puc-chile. examen físico abdominal

8/3/2019 PUC-Chile. Examen fsico abdominal

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Del examen fsico segmentario

Examen del abdomen

En el abdomen se ubican distintas vsceras, entre las que destacan el hgado y vas biliares, gran parte del

tubo digestivo; el bazo; riones, urteres, vejiga; glndulas suprarrenales; adems, en la mujer: tero,trompas de Falopio y ovarios y, en el hombre, la prstata. Cada una de estas estructuras tiene una ubicacin

y tamao, desempea funciones y es fuente de alteraciones y enfermedades. El detalle conviene revisarlo entextos de anatoma y fisiopatologa.

El examen mismo conviene efectuarlo en dos etapas:

A. Un examen generalB. El examen de las vsceras, propiamente tal

Se debe tener el cuidado de incluir las regiones inguinales. Adems, se puede complementar con el examen

rectal y el ginecolgico.

Referencias anatmicas:

Algunos puntos de referencia, son:

los rebordes costales

el apndice xifoides el ombligo

las espinas ilacas ntero-superiores en cada lado las regiones inguinales

el borde superior del pubis

Divisin del abdomen por cuadrantes:

Se trazan dos lneas imaginarias perpendiculares que pasan por el ombligo. De esta forma se delimitan cuatrocuadrantes:

superior derecho

superior izquierdo

inferior derecho inferior izquierdo

Divisin del abdomen en nueve sectores:

Se trazan dos lneas verticales y dos horizontales. Las dos primeras son la continuacin de las lneas

medioclaviculares que se prolongan hacia abajo hasta los lados del pubis. De las dos lneas horizontales, unapasa por el reborde costal (aproximadamente la 10 costilla), y la otra pasa por las crestas ilacas ntero-

superiores. Se constituyen as nueve sectores (entre parntesis se indican las estructuras intra-abdominales
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que se ubican en esos sectores):

en el tercio ms alto:

- hipocondrio derecho (lbulo heptico derecho, vescula biliar, parte del rin derecho, glndula

suprarrenal, ngulo heptico del colon).- epigastrio (estmago, duodeno, pncreas, parte del hgado, aorta, vena cava inferior)

- hipocondrio izquierdo (bazo, cola del pncreas, ngulo esplnico del colon, polo superior del rinizquierdo, glndula suprarrenal)

en el tercio medio:

- flanco derecho (parte del rin derecho y del colon ascendente)

- regin umbilical (porcin inferior del duodeno,

intestino delgado, aorta, vena cava inferior

-flanco izquierdo (parte del rin izquierdo y del colon descendente)

en el tercio inferior:

- fosa ilaca derecha (ciego, apndice, extremo inferior del leon, ovario, desembocadura del urter,canal inguinal)

- hipogastrio (tero, vejiga, colon sigmoides)- fosa ilaca izquierda (colon sigmoides, ovario, desembocadura del urter, canal inguinal)

En la pared posterior del abdomen se reconocen fundamentalmente las regiones lumbares (se extienden

desde las ltimas costillas hasta las crestas ilacas). El tercio superior de los riones queda a la altura de lascostillas flotantes (11 y 12).

Irradiacin de los dolores:

Conviene tener presente dnde se proyecta el dolor que se genera en distintas estructuras. Algunos ejemplos


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son los siguientes:

de la vescula: en el hipocondrio derecho, pero tambin en epigastrio del estmago y duodeno: en el epigastrio y, eventualmente, en la regin umbilical. Una lcera

penetrante hacia el retroperitoneo puede generar dolor en la regin lumbar.

del bazo: en el hipocondrio izquierdo

del intestino delgado: clicos intestinales provenientes del intestino delgado producen dolor en la

regin umbilical o en todo el abdomen del colon: clicos intestinales provenientes del colon producen dolor en el hipogastrio o en todo el

hemiabdomen inferior; las diverticulitis del colon descendente producen dolor en la fosa ilaca

izquierda y el flanco izquierdo; las apendicitis duelen de preferencia en la fosa ilaca derecha. del rin: duele especialmente en la fosa lumbar correspondiente, pero tambin el dolor puede tener

una irradiacin hacia el flanco correspondiente. Si el dolor se genera del urter (por ejemplo, por unalitiasis), el dolor se irradia hacia la regin inguinal y genitales externos.

vejiga: molesta en el hipogastrio. A veces, se presentan dolores irradiados. Por ejemplo: una neumona basal puede proyectar dolor hacia el hipocondrio del mismo lado

un infarto agudo de la cara inferior del corazn puede doler en el epigastrio un herpes zster intercostal, a veces se asocia a dolores referidos al abdomen

un neumoperitoneo o un proceso anexial, puede proyectar dolor a un hombro.

Examen del abdomen.

Aspectos que conviene tener presentes al realizar el examen:

colocar al paciente en decbito dorsal

examinar por el lado derecho (pero conviene tener la capacidad de examinar por ambos lados) disponer de una iluminacin adecuada

tratar de no tener las manos ni el instrumental fros

pedir al paciente que se relaje (tener una delicadeza especial en personas que sufren de cosquillas)

exponer el abdomen en forma amplia de modo de efectuar una buena observacin (desde la parte bajadel trax hasta las regiones inguinales). Conviene tener cuidado por el pudor del paciente, pero sin

dejar de examinar en forma adecuada. no olvidar de examinar las regiones inguinales

las zonas dolorosas conviene examinarlas al final


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Inspeccin.

Conviene fijarse en lo siguiente:

la forma del abdomen

identificar reas ms prominentes o asimtricas

cicatrices hernias

lesiones de la piel

presencia de circulacin colateral latidos

los movimientos respiratorios: lo normal es que con la inspiracin se produzca un abombamiento delepigastrio al descender el diafragma. En algunas insuficiencias respiratorias, el diafragma no se

contrae y es arrastrado hacia el trax en la inspiracin, con lo que el abdomen en vez de abombarsese deprime: esto se conoce como respiracin paradojal.

Laforma del abdomen puede ser diferente. Esto depende de la edad, de la relacin entre el peso y la talla, de

la constitucin del cuerpo, de lo atleta o sedentaria que sea la persona y de alteraciones que puedan existir:tumores, ascitis, meteorismo (gas aumentado en el intestino). Normalmente tiene una forma redondeada oplana. En personas delgadas y en decbito dorsal se aprecia un abdomen excavado (escafoide o cncavo). Si

se aprecia abultado se habla de un abdomen globuloso oprominente. Cuando en decbito supino el abdomenimpresiona que se "rebalsa" hacia los lados se le llama en alforjas; si estando de pie, se aprecia un gran

pliegue que cuelga del hemiabdomen inferior se llama en delantal.

La presencia de tumores o masas es otra importante observacin. El aumento de volumen por un terogrvido es algo bien conocido. Algo parecido, pero localizado en el hipogastrio, ocurre con una vejiga

distendida que no puede vaciarse (globo vesical). Una gran esplenomegalia podr dar un abultamiento en elcuadrante superior izquierdo; una hepatomegalia, en el cuadrante superior derecho.

En ocasiones se ven estras de distensin que corresponden a rotura de fibras elsticas de la piel. Se

encuentran en los flancos y partes bajas del abdomen. Se ven en mujeres que han tenido embarazos y enobesos que han bajado de peso y son de color blancas. A veces, se encuentran estras de color prpura las

que en el contexto de una obesidad de predominio central e hipertensin arterial, pueden ser manifestacinde una enfermedad de Cushing.

En hemorragias que afectan el retroperitoneo (por ejemplo, en una pancreatitis grave), pueden aparecerequmosis en la regin umbilical (signo de Cullen) o en los flancos (signo de Turner).

En cuadros de obstruccin intestinal, especialmente en personas delgadas, es posible ver los movimientos

peristlticos de las asas intestinales.

El ombligo normalmente es umbilicado (hundido) o plano. Cuando existe ascitis se puede ver evertido(protruye hacia afuera). Una onfalitis es una inflamacin del ombligo que se manifiesta por enrojecimiento y

secrecin.

La distribucin del vello pubiano es diferente en el hombre que en la mujer. En el primero tiene una

distribucin romboidal, llegando hasta el ombligo. En la mujer es de tipo triangular (ginecoide), sinextensin del vello hacia el obligo. Esta distribucin se altera en algunas enfermedades (por ejemplo, en los


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hombres con cirrosis heptica tiende a adquirir una distribucin ginecoide)

Hernias:

La presencia de hernias se hace ms evidente cuando la persona puja y/o se pone de pi. Las ms frecuentesson las hernias umbilicales, inguinales y crurales. Menos frecuente es la hernia de la lnea blanca o alba

(lnea entre el ombligo y el apndice xifoides). Esto es diferente de la ditesis de los rectos abdominales, en

la que se aprecia un abombamiento a nivel de la lnea alba cuando la persona puja.

Una hernia incisional ocurre en relacin a la cicatriz de una operacin, cuando los planos profundos no

cerraron bien. Una evisceracin es cuando la herida se abre totalmente y se logran ver las vsceras.

Cicatrices:

Tradicionalmente se han distinguido varias cicatrices quirrgicas, pero con la introduccin de las cirugas a

travs de laparoscopas, esto ha cambiado. En todo caso, conviene saber reconocer:

cicatriz deMcBurney: usada en apendicectomas (se ubica en el cuadrante inferior derecho y tiene

una orientacin oblcua). A veces, algunas apendicectomas se efectan a travs de unalaparotomaparamediana derecha infraumbilidal.

cicatriz de Kocher: usada en colecistectomas y cirugas hepticas (es una incisin subcostal derecha,

paralela al reborde costal). Para estas operaciones tambin se usa una incisinparamediana derechasupraumbilical.

incisin mediana supraumbilical: usada para operaciones del estmago y otras estructuras delhemiabdomen superior.

cicatriz de Pfannenstiel: usada para cesreas y operaciones ginecolgicas (es una incisin arqueadapor encima de la snfisis pubiana). Aos atrs, era frecuente que estas operaciones se hiciera a travs

de una incisin mediana infraumbulical cicatrices de laparoscopas: son pequeas cicatrices, de aproximadamente 1 cm, que se ubican en

dos o tres sitios (frecuentemente en el ombligo y en uno o dos sitios ms de la pared abdominal)

Tipos de circulacin venosa colateral:

Las circulaciones venosas colaterales anormales que se pueden observar son del siguiente tipo:

de tipoporto-cava: se notan venas que se irradian desde el ombligo hacia la periferia; se observa enobstrucciones de la vena porta, situacin en la que la sangre busca camino por otros territorios (en

este caso, las venas periumbilicales).


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de tipo cava-cava: se notan venas por los flancos de la pared abdominal que siguen un cursoascendente; se observa en obstrucciones de la vena cava inferior.

Para determinar la direccin del flujo sanguneo de una vena, se apoyan los dedos ndices de cada mano

sobre un segmento de la vena, en un trayecto que no reciba tributarias colaterales. Estando los dedos juntos yaplicando un poco de presin, se separan de modo de exprimir toda la sangre de ese segmento. A

continuacin, se levanta uno de los dedos y se ve la rapidez con la que la vena vuelve a llenarse de sangre: si

ocurre inmediatamente, la sangre fluye en ese sentido. Se repite la maniobra levantando uno u otro dedohasta estar seguro de la direccin de la sangre.

Auscultacin.

Lo que se trata de auscultar son ruidos que derivan de la movilidad del intestino y posibles soplos vasculares.Se efecta antes de la percusin y la palpacin ya que stas pueden alterar los ruidos intestinales o ruidos

hidroareos. La auscultacin debe ser metdica y cubrir los distintos cuadrantes del abdomen.

Mediante la prctica, es necesario familiarizarse con las caractersticas de los ruidos intestinales para poder

distinguir cundo estn normales, aumentados o disminuidos. Por ejemplo, en las diarreas estn aumentados

en frecuencia e intensidad (es conocido el "ruido de tripas" de las personas en estas situaciones); enobstrucciones intestinales en que el intestino lucha por vencer una obstruccin ( leo mecnico), los ruidosintestinales tienden a ser ms frecuentes y con un tono elevado (es necesario haberlo escuchado para

"grabrselo" en la mente); en parlisis intestinales (leo paraltico), los ruidos estn ausentes. En estos casosconviene escuchar durante un rato prolongado antes de sacar conclusiones.

Otros ruidos que es posible escuchar tienen relacin con situaciones en las que se acumula mucho lquido

mezclado con gas, ya sea en el estmago o en el intestino. Esto puede ocurrir en obstrucciones de la salidadel estmago (sndrome pilrico) o en parlisis u obstrucciones intestinales (cuadros de leo): si se sacude al

paciente teniendo la membrana del estetoscopio apoyado en el abdomen es escuchan ruidos semejantes a losque se producen al agitar un tonel parcialmente lleno de lquido. Esta caracterstica se llama bazuqueo

gstrico, cuando es por sndrome pilrico, y ruidos de sucusin intestinal, cuando se relaciona con un leo(pero en la prctica, la mayora de los mdicos generalizan y hablan de ruidos de bazuqueo). A veces estos

ruidos se escuchan como algo normal si la persona ha ingerido recientemente una bebida o un vaso de agua.Tambin se podran escuchar, a veces, en cuadros de diarrea, como un fenmeno pasajero, sin que tenga las

implicancias de una obstruccin intestinal.

Otros ruidos que se pueden auscultar son soplos por flujos turbulentos dentro de las arterias:

en relacin a la aorta abdominal o por irradiacin desde el corazn: se auscultan en la lnea media del

epigastrio

en relacin a una estenosis de una arteria renal: en el epigastrio, pero un poco lateral a la lnea media,

o en las regiones lumbares (ngulo costo-lumbar); esta es una maniobra que puede rendirespecialmente en pacientes hipertensos (pero es poco frecuente de encontrar).

otros soplos: por estenosis de arterias ilacas (por debajo del ombligo, lateral a la lnea media) o dearterias femorales (en las regiones inguinales).

En mujeres embarazadas se pueden auscultar los latidos cardacos fetales a partir de las 16 a 18 semanas. Se

escuchan mejor con una corneta especial que usan los obstetras y matronas o mediante dispositivos conamplificacin.


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Percusin.

Normalmente al percutir el abdomen se escuchan ruidos sonoros que reflejan el contenido de aire en el tubo

digestivo.

Frente a un abdomen distendido, la percusin puede ayudar a diferenciar si la distensin es por acumulacin

de gas (meteorismo), lquido en el peritoneo (ascitis), o un aumento de volumen anormal (tumor, globo

vesical, tero miomatoso, etc.).

La forma de interpretar estos sonidos es la siguente:

si el problema es acumulacin de gas en el intestino: se escucha hipersonoridad o timpanismo

si el paciente tiene acumulacin de lquido en el peritoneo (ascitis), se recurre a las siguiente

maniobras: -la que ms rinde es cambiar de posicin a la persona, de un decbito lateral al opuesto, y

vice-versa: en cada posicin se busca en cada flanco el lmite entre lo sonoro (donde todava hay aire) y lomate (donde predomina el lquido). Como se comprender, al estar la persona hacia un lado, en el lado que

est abajo se tiende a acumular lquido y en el de arriba se encuentran ruidos sonoros; al cambiar de

posicin, se invierte la situacin. Si se tuvo la precaucin de hacer una pequea marca con un lpiz del lmitesonoro-mate, se ver un desplazamiento. Esto se conoce en la jerga mdica como matidez desplazable. Si ladiferencia entre una marca y otra en uno u otro lado es mayor de 4 cm, sera significativo como para pensar

que existe ascitis. En un cuadro de leo paraltico, en que se acumula lquido en las asas intestinales, tambinse puede encontrar matidez desplazable. En este caso, se deben considerar otros aspectos clnicos para hacer

el diagnstico diferencial.

- otras maniobras, pero menos confiables para detectar ascitis, son:

percutir estando la persona en decbito dorsal: el rea de sonoridad se tiende a concentrar en la

regin ms central del abdomen y el lquido se reparte en la periferia.

efectuar un pequeo golpe en un flanco para producir "ondulaciones" del lquido y ver si se propaganhacia el otro flanco; para evitar que lo que "ondule" sea el tejido adiposo de la pared abdominal, secoloca el canto de una mano en la lnea media del abdomen. La propagacin de estas ondas

constituyen el signo de la ola. No es un signo confiable. si el problema es un tero aumentado de volumen o una vejiga distendida (globo vesical) se

encuentra una matidez en el hipogastrio que tiene una curvatura hacia arriba siguiendo la forma de lavscera dilatada

la percusin tambin se usa para delimitar vsceras como el hgado (se ver ms adelante).

Palpacin.

Se comienza efectuando unapalpacin superficial mediante la cual se buscan puntos dolorosos y se evalasi la pared abdominal es depresible. Cuando existe resistencia muscular, puede ser voluntaria o involuntaria.

En el primer caso puede deberse a tensin nerviosa, temor a sentir dolor, fro o cosquillas. Es necesariotranquilizar al paciente y solicitarle que se relaje. El examinador debe poner su antebrazo y mano en posicin

horizontal, y los dedos van examinando ejerciendo una presin suave y uniforme. Se recorre el abdomen entodos sus cuadrantes teniendo presente qu se puede llegar a palpar en cada sector de acuerdo a la anatoma

normal.

A continuacin se efectan unapalpacin profunda mediante la cual se identifican con ms detalles lasestructuras intraabdominales. Es frecuente que se pueda desencadenar una molestia al presionar sobre el


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ciego, colon sigmoides o la aorta. Si se repite la palpacin con ms cuidado es posible que la molestia noocurra. La palpacin profunda se puede efectuar con una o las dos manos. En esto influye mucho la

experiencia que el examinador se haya ido formando y finalmente lo que a l le resulte mejor.

Un examinador delicado trata de provocar el menor dolor posible, sin perder informacin necesaria para eldiagnstico.

Si se siente una masa, se debe precisar:

localizacin tamao

forma

consistencia

si es sensible a la palpacin si tiene latido

si se desplaza al palparla o con la respiracin si forma parte de una vscera

Finalmente, con la informacin recogida, se trata de interpretar a qu corresponde: una vescula inflamada?un globo vesical? una esplenomegalia? un aneurisma de la aorta? etc.

Ocasionalmente podra ocurrir que se palpa algo, pero no queda claro si forma parte de la pared abdominal oes intra abdominal. Una maniobra que ayuda a hacer esta diferenciacin es pedir a la persona que se intente

sentar mientras uno est palpando la masa: si es de la pared se sigue palpando ms o menos igual y si es intraabdominal, tiende a palparse menos o desaparecer.

Puntos dolorosos:

Cada afeccin duele en sitios especficos. Algunos de ellos son:

apendicitis: lateral al punto medio de una lnea imaginaria entre el ombligo y la espina ilaca ntero-superior

colecistitis aguda: bajo el reborde costal derecho, lateral al borde externo del msculo rectoabdominal

diverticulitis: duele en el cuadrante inferior izquierdo o la fosa ilaca y el flanco izquierdo

Lasperitonitis se deben a una irritacin del peritoneo. Con frecuencia se deben a la perforacin de unavscera hueca (por ejemplo, como complicacin de una apendicitis o por perforacin del intestino). Puede ser

localizada o difusa, segn el proceso logre ser contenido o no.

El abdomen en estas condiciones es muy sensible y una palpacin suave es capaz de desencadenar dolor.Incluso, las sacudidas que se producen al percutir el abdomen desencadenan dolor. Tambin cuando elpaciente tose. Se encuentra un signo que tiende a ser bastante caracterstico que consiste que despus de

presionar el abdomen y soltar bruscamente, la persona experimenta un intenso dolor. Este es el signo deBlumberg. Duele ms al retirar la presin que al ejercerla.

Examen de las vsceras abdominales:

Hgado:


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El hgado se ubica preferentemente en la regin del hipocondrio derecho, pero su lbulo izquierdo seproyecta al epigastrio.

Al examinarlo se determina:

su lmite superior

el borde inferior

la proyeccin heptica (o sea, la distancia entre el lmite superior y el borde inferior, lo que da unaidea de su tamao)

Determinacin del lmite superior del hgado: se efecta fundamentalmente mediante percusin.Se percute a nivel de la lnea medio clavicular, desde los pulmones (rea sonora) hacia el hgado. En

el punto que el sonido cambia de sonoro a mate se ubica el lmite superior del hgado. Esa ubicacinse precisa contando el estacio intercostal correspondiente partiendo desde el segundo espacio

intercostal (que est a la altura del ngulo de Louis) hacia abajo. Lo normal es que est a nivel delquinto espacio intercostal derecho, en la lnea medio clavicular.

De lo anterior se puede ver que el hgado en contacto con la pared abdominal da una matidez. Estesigno podra no encontrarse si se interpone un asa de colon entre el hgado y la pared. Tambin se

pierde la matidez heptica en cuadros depneumoperitoneo en que entre aire a la cavidad peritoneal(por ejemplo, en una perforacin gstrica o intestinal).

Determinacin del borde inferior del hgado: seefecta mediante la palpacin. Estando el paciente

en decbito dorsal, se va con la mano al encuentro del borde inferior al momento que el pacienteefecta una inspiracin. Algunas personas prefieren palpar con la punta de sus dedos, con la mano en

direccin al trax. Otros lo hacen "enganchando" el borde inferior con la mano en direccin alabdomen y los dedos flectados. Conviene partir palpando unos cuantos centmetros por abajo del

reborde costal e ir subiendo hasta lograr sentir el borde inferior (si el hgado fuera muy grande y nose palp suficientemente bajo, podra no captarse el borde inferior).


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Al mismo tiempo de palpar el borde inferior del hgado se aprovecha de precisar otras caractersticas:

cuntos centrmetros se proyecta por debajo del reborde costal

qu consistencia tiene el hgado (lo normal es que sea blando y elstico; los hgados cirrticos son

ms duros) cmo es el borde (lo normal es que sea redondo; un hgado cirrtico puede ser ms cortante)

en el caso de hgados que se proyectan varios centmetros bajo el reborde costal, y en personasdelgadas, podra llegara ser posible palpar la superficie de la vscera (lo normal es que sea liso;

hgados cirrticos o tumorales podra tener una superficie algo irregular o nodular) crecimiento lbulo izquierdo hacia el epigastrio

Es frecuente que el borde inferior del hgado no se logre palpar, especialmente en personas consobrepeso. Cuando la palpacin es positiva y el hgado es normal, se palpa de consistencia blanda

pero bien definida, y la maniobra no es dolorosa. En algunas enfermedades estas caractersticascambian, por ejemplo:

en la cirrosis heptica el borde es ms cortante y la consistencia es ms dura si fuera un hgado tumoral, se podra encontrar grande, firme y nodular.

si se trata de un paciente con insuficiencia cardiaca, se puede llegar a palpar un borde redondo,blando y podra ser algo sensible a la palpacin

en cuadros de hepatitis aguda muchas veces se logra palpar el borde inferior blando y doloroso a lapalpacin.

una variante anatmica que se considera normal es el lbulo de Riedel que consiste en una lengetadel lbulo derecho del hgado que desciende hasta al cresta ilaca.

Proyeccin heptica: el la altura del hgado determinada por la diferencia entre el lmite superior y el bordeinferior; se expresa en centmetros. Lo normal es que la proyeccin heptica sea de 10 a 12 cm. Valores

superiores estaran reflejando una hepatomegalia. Una consideracin respecto a esta medicin es tenerpresente que si el lmite superior se determin estando el paciente en espiracin y el borde inferior estando

en inspiracin, artificialmente estaramos aumentando el tamao del hgado.

Respecto a la vescula biliar, normalmente no se palpa. Cuando se inflama (colecistitis), el signo cardinal esel dolor que aumenta con la palpacin (signo de Murphy positivo). En estados ms avanzados el proceso

inflamatorio lleva a una reaccin local de los tejidos vecinos y se forma un plastrn vesicular. En estos casosse palpa una masa subcostal, dolorosa, de lmites difciles de precisar. Incluso, puede ser difcil de diferencia

de un tumor de la va biliar. A veces la vescula est dilatada por obstruccin del conducto cstico o a nivel

del bacinete por un clculo y se palpa como una pera (hidrops vesicular). Una palpacin parecida podra

ocurrir si existe una obstruccin a nivel de la ampolla de Vater por un tumor (signo de Courvoisier): estasvesculas habitualmente no duelen y el paciente est ictrico.


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Examen del bazo:

El bazo tambin se explora mediante la percusin y la palpacin. Se encuentra bajo la parrilla costal, entre la

6 y la 10 costilla, a nivel de la lnea medio axilar, en una posicin oblicua. Lo habitual es pedir al pacienteque respire profundo e ir al encuentro del polo inferior con la punta de los dedos (con la inspiracin se

contrae el diafragma y el bazo desciende). Normalmente no se palpa en adultos, salvo excepciones. Estohace que cuando es posible palpar el polo inferior se piense que existe una esplenomegalia. En distintas

condiciones se puede presentar un bazo grande: hipertensin portal (que determina una congestin venosa),tumores (ej.: linfoma, leucemia mieloide crnica), infecciones (ej.: endocarditis bacteriana, fiebre tifodea),hemlisis crnicas, etc.

Cuando no es posible palpar el polo inferior, se puede recurrir a la percusin del rea esplnica a nivel de

la lnea medio axilar, percutiendo un poco por delante y por detrs, en la regin costal baja. Si se pesquizauna matidez que se proyecta por delante de la lnea axilar anterior, se estima que el bazo puede estar grande.

Indudablemente si se palpa el borde inferior es ms confiable como signo de esplenomegalia que la

percusin.

Si el bazo no se logra palpar en decbito dorsal, se puede recurrir a poner al paciente en decbito lateral

derecho (se le pide que flecte un poco su pierna izquierda y relaje la pared abdominal). En esa posicin(conocida comoposicin de Shuster), y ubicndose por detrs del enfermo, se intenta enganchar el polo

inferior del bazo durante una inspiracin profunda.

Examen de los riones.


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Se ubican en la parte ms posterior del abdomen (en el retroperitoneo). Se examinan mediante la palpacin.Generalmente no se logran palpar, salvo en personas delgadas. El rin derecho se ubica un poco ms bajo

que el izquierdo y su polo inferior tiene ms posibilidades de palparse (el resto de los riones queda bajo laparrilla costal).

Cuando alguno de ellos est aumentado de tamao es ms factible que se pueda palpar (por ejemplo, enhidronefrosis, rin poliqustico, tumor renal, etc.).

Para examinarlos, el examinador trata de palparlos poniendo una mano bajo la regin lumbar y la otra sobreel flanco: se ejerce presin entre las dos manos y se trata de sentir si se interpone una masa compatible conel polo inferior de alguno de los riones. La posicin de las manos depende del lado que se ubique el

examinador. Se habla que la masa tienecontacto lumbarcuando al empujar hacia arriba, el movimiento setransmite hacia la mano superior. Este signo es bastante propio de los riones.

Otro signo que se busca en el examen de los riones es la puo percusin; rinde especialmente en cuadros de

pielonefritis aguda. Estando el paciente sentado, se golpea con la mano en forma de puo sobre las fosaslumbares. Cuando existe una inflamacin aguda del uno de los riones se desencadena dolor.

Palpacin de la aorta.

Se logra palpar en personas de contextura delgada o cuando est muy dilatada. Lo que es ms frecuente es

sentir un latido en la regin del epigastrio. El dimetro normal de la aorta no supera los 3 cm (en promedio,2,5 cm). Para delimitar su dimetro se palpa primero la aorta por un borde y luego por el otro, o con las dos

manos se aprecia la distancia de un borde al otro. Esta pesquisa es ms importante en personas mayores de50 aos ya que con los aos aumenta la posibilidad de encontrar un aneurisma. Si se sospecha un problema

de este tipo, conviene solicitar una ecotomografa para definir mejor las caractersticas de la aorta.

Examen de las regiones inguinales.

Una de las partes que con alguna frecuencia no son examinadas bien son las regiones inguinales porque sedespeja el abdomen solamente hasta ese nivel. Con esto se pueden escapar del examen fsico alteraciones

como las hernias y adenopatas de esta regin.

Hernias inguinales y crurales.

En el trayecto del canal inguinal pueden aparecer dos tipos de hernias:

hernias inguinales indirectas (porque protruyen por el anillo inguinal interno y bajan por el canal

inguinal). Son ms frecuentes en nios y jvenes de sexo masculino.


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hernias inguinales directas (porque protruyen a travs de la pared posterior del canal inguinal). Sonms frecuentes en personas mayores.

Si el contenido de estas hernias desciende en el hombre hasta el escroto, se habla de una hernia inguino-escrotal.

Por debajo del ligamento inguinal y medial a los vasos femorales, puede aparecer una hernia pequeita, peroque puede dar problemas grandes si se atasca (ej.: obstruccin intestinal) y es la hernia crural ofemoral. Esms frecuente en mujeres de la tercera edad.

Estas hernias se examinan mediante la inspeccin y la palpacin. Conviene solicitar al paciente que puje.Tambin ayuda mucho repetir el examen estando el paciente de pie y solicitndole que puje. Con esto las

hernias tienden a protruir y se vuelven ms evidentes.

Al presionar una hernia que no est complicada, es posible reducirla y desplazar el contenido de ella hacia elinterior de la cavidad abdominal. Muchas veces esto se acompaa con una sensacin palpable de

desplazamiento y ocasionalmente, gorgoteo, que ayuda mucho a convencerse que se trata de una hernia.

Una hernia atascada es aquella que no se puede reducir (que los tejidos vuelvan a su sitio original). Unahernia estrangulada tiene adems la condicin de poder tener compromiso vasculary por lo tanto no se

debe intentar reducir.

Una conclusin importante de esta parte del examen es: No se olvide de examinar las regiones inguinales.

Tacto rectal.

El tacto rectal debe ser considerado como parte del examen del abdomen ya que puede aportar informacin

valiosa.

Se puede efectuar con el paciente en distintas posiciones:

en decbito lateral, habitualmente sobre el lado izquierdo:

_con la extremidad de ms abajo extendida y la de ms arriba semiflectada (posicin de Sims)_con ambas piernas flectadas a nivel de las caderas y rodillas

estando el paciente en decbito dorsal con ambas extremidades inferiores flectadas y separadas

estando el paciente boca abajo:_de pie, inclinado hacia delante y apoyando sus manos o codos sobre la camilla


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_en una posicin genupectoral (apoyndose sobre las rodillas y codos)

Cualquiera sea la posicin elegida, se debe respetar el pudor del paciente.

En la inspeccin de la regin anal se aprecia el aspecto de la piel y alteraciones que puedan existir:hemorroides externos, fisuras, orificios de fstulas perianales, etc. En algunas ocasiones se le solicita al

paciente que puje para ver si se produce un prolapso rectal o se asoman hemorroides internos.

Luego se efecta la palpacin colocndose un guante desechable y lubricando el dedo ndice con vaselina,

dejando en la punta un poco ms. Antes de introducir el dedo, conviene lubricar un poco la entrada delorificio anal. Luego se introduce con cuidado tratando de no producir dolor. En la entrada se aprecia

el tono del esfnter anal (presin que ejerce sobre el dgito). Si el examen provoca dolor, o en personas muytensas, el tono aumenta; en cambio, en ancianos o pacientes con lesiones neurolgicas, se encuentra

disminuido. La presencia de una fisura o un hemorroide trombosado produce tanto dolor que el examen noes posible efectuar. Un absceso perianal puede dar una zona abultada y dolorosa.

Introducido el dedo, se aprecia la cavidad de la ampolla rectal, sus paredes y el contenido de deposiciones.

En los hombres, en la pared anterior, se palpa la prstata, y en las mujeres, el cuello del tero. Es importante

fijarse si existe alguna estrechez, dureza o crecimiento exoftico en las paredes de la ampolla que sugiera delcrecimiento de un tumor. En las apendicitis aguda, se desencadena dolor la presionar hacia la pared derecha.

La prstata, en condiciones normales, se palpa como una nuez de un dimetro de unos 3 a 4 cm. Se

distinguen dos lbulos laterales y un surco central. La superficie es lisa y la consistencia cauchosa. A vecesse palpan las vesculas seminales en la regin ms alta. Es frecuente que con los aos, especialmente pasados

los 50 aos, la prstata crezca llegando en algunas personas a constituir un adenoma prosttico. Cuando sepalpan durezas o crecimientos como ndulos se debe pensar en la posibilidad de un cncer de la prstata.

El aspecto de la deposicin que mancha el dedo del guante al terminar el examen puede ayudar

especialmente cuando existe la sospecha que el paciente est sangrando:

se aprecia sangre fresca, roja, si el sangramiento es bajo

la deposicin es de color negro cuando existe una hemorragia digestiva alta a veces, aunque la deposicin aparece de aspecto normal, puede ser aconsejable efectuar un test de

sangre oculta (test de Weber o de Guayaco): en un tarjetn diseado para esa finalidad, se pone unpoco de deposicin sobre la que se agrega un reactivo qumico y si existe sangre se produce un

cambio de color.

Glosario de trminos: ascitis, bazuqueo, colecistitis, esplenomegalia, leo, esplenomegalia,


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neumoperitoneo, peritonitis, signo de Cullen.

Preguntas:

1. Cules son las nueve regiones del abdomen que se usan para ubicar sus estructuras?2. Qu es el bazuqueo gstrico y cundo se encuentra?3. Cmo se busca la matidez desplazable cuando existe ascitis?

4. Cmo se determina la proyeccin heptica?5. Cmo palpa el bazo?6. Qu signos se encuentran en el abdomen cuando existe una peritonitis aguda?7. Cmo se diferencia una hernia inguinal de una crural8. Cmo se efecta un tacto rectal y qu se puede encontrar?

Actualizada por elDr. Ricardo Gazita, Septiembre 2007.
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puc-chile. examen físico abdominal

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