Pulmoner Hipertansiyon

Dr. Bahri AKDENİZ

Dokuz Eylül Üni Tıp Fak

Kardiyoloji AD

Ocak 2016 Antalya

Türk Toraks Derneği Kış Olulu

Dr. Can SEVİNÇ Dokuz Eylül Üni Tıp Fak

Göğüs Hastalıkları AD

Olgu

s  21 yaşında Kadın

s  Yakınması Çabuk yorulma, efor dispnesi

s  Öykü Yaklaşık 2 yıldır bu yakınması var. Fazla önemsememiş, son 1 ay içinde yakınmaları artmış, daha çabuk yorulmaya başlamış. Başka bir poliklinikten hastanemize yönlendirildi.

s  Özgeçmiş Özellik yok

s  İlaç Kullanımı Yok

s  Sigara kullanmıyor

Fizik Muayene

s  T.A.: 110/80 mmHg s  Nabız: 90/dk ritmik. s  Baş Boyun: Boyun venöz dolgunluk yok.

s  Solunum Sist: Normal solunum sesleri, ral -ronküs yok

s  KVS: Kalp ritmik, S2 hafif sertleşme mezokardiyak ve triküspit odaklarda 1. derece sistolik üfürüm.

s  Abdomen: Karaciğer ve dalak non-palpabl

s  Ekstremite: Pretibial ödem yok, periferik nabızlar açık

EKG

Ön Tanı ?

A) Kalp yetmezliği B) Bronş astımı C) Kalp kapak hastalığı D) Pulmoner arteriyel hipertansiyon E) Konjenital kalp hastalığı

Hangi tetkikleri istersiniz?

A) Solunum fonksiyon testleri B) Arter kan gazı C) Ekokardiyografi D) Akciğer grafisi E) Hepsi

SFT & Arteriyel Kan gazları

P-A akciğer grafisi

Ekokardiyografik bulgular

Soru

A) Bu ekokardiyografi bulguları ile PAH tanısı konulabilir. Başka bir tetkike gerek yoktur B) Hemen sağ kalp kateterizasyonu (SKK) yapılarak PHT tanısı doğrulanmalıdır. C) Öncesinde PAH dışı pulmoner hipertansiyon nedenleri ekarte edilir. Sonra SKK yapılır

Tanıda Eko’nun yeri

PH ile uyumlu semptomları olan; PAH ya da KTEPH risk faktörü taşıyan ya da taşımayan hastalarda Ekokardiyografik olarak PH olasılığına göre önerilen tanı yaklaşımı

KTEPH = kronik tromboembolik pulmoner hipertansiyon; EKO = ekokardiyografi; PAH = pulmoner arteriyel hipertansiyon; PH = pulmoner hipertansiyon; SKK = sağ kalp kateterizasyonu. aÖneri sınıfı. bKanıt düzeyi. cBu öneriler, difüz parankim akciğer hastalığı ya da sol kalp hastalığı olan hastalar için geçerli değildir. d2., 3. ya da 5. PH grubu için risk faktörlerinin varlığına bağlı olarak. Ek araştırma

stratejisi, risk faktörlerinin/ilişkili durumların, daha yüksek PAH ya da KTEPH asılığına işaret etmesine bağlı olarak farklılık gösterebilir – bkz. tanı algoritması.

PH tanısal algoritma

Tanı algoritması

Akciğer Ventilasyon-Perfüzyon sintigrafisi

•  1 den fazla lober veya segmenter

alanda; ventilasyonun normal

olduğu bölgelerde perfüzyonun

bozulması

Toraks BT Anjiyografi

Toraks BT PAH bulguları

s  PAH •  PA çapında artış

-  Ao/PA < 1 •  Akciğerde mozaik perfüzyon

s  Diğer bulgular •  Fibrozis •  Septal kalınlaşma & Med LAP

s  Genişlemiş sağ ventrikül

Pulmoner hipertansiyon kriterleri

s  Ortalama basınç ! Sağ kalp kateterizasyonu esnasında ölçülen

•  20 mm Hg…………… üst sınır •  20-25 mmHg……….. borderline •  > 25 mmHg…………. manifest

s  PVR > 240 (>3 wood) s  IPAH için

•  PCWP < 15 mmHg

Kalp Kateterizasyonu

KTEPH = kronik tromboembolik pulmoner hipertansiyon; SVEDB = sol ventrikül diyastolik sonu basıncı; PAUB = pulmoner arter uç basıncı; PH = pulmoner hipertansiyon; SKK = sağ kalp kateterizasyonu. aÖneri sınıfı. bKanıt düzeyi

Vazoreaktivite testi için öneriler

Soru

s  Kateterizasyon ile PAH tanısı konuldu. Sonraki aşamada ne yapalım ?

a) Hemen PAH spesifik tedaviye geçerim

b) Önce konvansiyonel tedavi denerim c) PAH tiplerinin ayırıcı tanısı için ileri araştırmalar

yaparım

İlaç / toksin

s  Hangi ilaçlar PH gelişmesine neden olur ?

TÖE

Diğer laboratuvar tetkikleri

s  Romatolojik tetkikler:

Fonskiyonel kapasitenin değerlendirilmesi

Class I Fiziksel aktivitede kısıtlanma yok, Günlük fiziksel aktivite dispne, göğüs ağrısı veya halsizliğe neden olmaz.

Class II Fizik aktivitede hafif bir kısıtlanma var, İstirahatte bir semptom yok. Günlük aktiviteler ile dispne, göğüs ağrısı veya halsizliğe olur.

Class III Fizik aktivitede ciddi bir kısıtlanma var, İstirahatte bir semptom yok. Günlük aktivitelerden daha az bir aktivite ile bile dispne, göğüs ağrısı veya halsizlik olur.

Class IV En küçük bir fizik aktivite bile semptoma neden olur. Sağ kalp yetmezliği bulguları vardır. İstirahatte bile dispne ve halsizlik vardır. Fiziksel aktivite ile yakınmalar artar.

Fonksiyonel kapasite değerlendirilmesi

360 360 360

6

PAH risk değerlendirmesi

öngör. = öngörülen; Önerilen değişkenlerin ve sınır değerlerinin çoğu, uzman görüşlerine dayanmaktadır. Prognostik bilgiler sağlayabilir ve tedavi kararlarını yönlendirmek için kullanılabilirler; ancak bunların tek tek hastalara uygulanması dikkatlice yapılmalıdır. Bu değişkenlerin çoğunun, çoğunlukla İPAH için onaylandığı ve yukarıda kullanılan sınır değerlerinin diğer PAH tipleri için geçerli olmayabileceği unutulmamalıdır. Ayrıca, onaylı tedavilerin kullanılması ve bunların değişkenler üzerine etkisi, risk değerlendirmesi sırasında göz önüne alınmalıdır. bTempolu ya da ağır egzersiz sırasında bazen senkop ya da başka şekilde stabil hastada bazen ortostatik senkop. C Az ya da düzenli aralıklarla fiziksel aktiviteyle dahi tekrarlayan senkop atakları.

Prognoz Faktörleri (1 yıllık beklenen mortalite)

Düşük risk <%5

Orta risk %5-10

Yüksek risk >%10

Sağ kalp yet. klinik bulguları Yok Yok VarSemptomların ilerleyişi Yok Yavaş Hızlı

Senkop Yok Nadiren Sık WHO FS I,II III IV6DYT >440 m 165-440 m <165 m

KPET Zirve VO2>15 ml/dk/kg

(bekln. >%65)VE/VCO2 eğim <36

Zirve VO2 11-15 ml/dk/kg (bekln. %35-65)

VE/VCO2 eğim 36-44.9

Zirve VO2 <11 ml/dk/kg (bekln. <%35)

VE/VCO2 eğim ≥45

BNP NT-proBNP

BNP <50 ng/l NT-proBNP <300 ng/ml

BNP 50-300 ng/lNT-proBNP 300-1400 ng/ml

BNP >300 ng/lNT-proBNP >1400 ng/ml

EKO’’da SağA alanı Perikardiyal sıvı

SağA alanı <18 cm2

Perikard effüzyonu yokSağA alanı 18-26 cm2

Perikard effüzyonu yok / azSağA alanı >26 cm2

Perikard effüzyonu var

Hemodinami SağAB <8 mmHg

Kİ ≥2.5 l/dk/m2

SvO2 >%65

SağAB 8-14 mmHgKİ 2.0-2.4 l/dk/m2

SvO2 %60-65

SağAB >14 mmHgKİ <2.0 l/dk/m2

SvO2 <%60

PAH tedavi algoritması

A Bazı DSÖ-FS III hastalar yüksek riskli olarak değerlendirilebilir (bkz. Tablo 13). B Ambrisentan artı tadalafil ile yapılan başlangıç kombinasyonunun, klinik başarısızlığı geciktirmede, ambrisentan veya tadalafil ile yapılan başlangıç monoterapisine üstün olduğu kanıtlanmıştır. C  Yüksek  riskli  PAH  hastalarında  epoprostenol  monoterapi  olarak  da  3  aylık  mortalite  oranını  düşürdüğünden,  iv  epoprostenol  öncelikli  olarak  düşünülmelidir.    

Genel önlemlere ilişkin öneriler

Destek tedavisine ilişkin öneriler

Akut vazoreaktivite testine yanıt veren hastalarda KKB tedavisi için öneriler

ilaç Başlangıç dozu (mg)

Maks günlük doz (mg)

Nifedipine 60 120-240 1

Diltiazem 120 240-720 2

Amlodipine 5 20 1

Riociguat

Masitentan (doku ERA)

Selexipag (oral IP agonisti)

NO

GTP cGMP GMP

guanilat siklaz

Vazodilatasyon Antiproliferatif ,antiremodelling

tromboz ve ,inflamasyonu inhibe eder

PDE5i

PD5 inh sildenafil, tadalafil,

Verdenafil

Soluble guanilat siklaz stimülatörü Riociguat

Nitrik Oksit yolağı

Kombinasyon tedavisi ile ilgili bilinmesi gereken noktalar

A İlacı

A + B İlaçları

Yetersiz yanıt

B ilacı Ardışık ekleme kombinasyon (sequentinal add on)

Başlangıç kombinasyon Up front

PAH tedavi algoritması

A Bazı DSÖ-FS III hastalar yüksek riskli olarak değerlendirilebilir (bkz. Tablo 13). B Ambrisentan artı tadalafil ile yapılan başlangıç kombinasyonunun, klinik başarısızlığı geciktirmede, ambrisentan veya tadalafil ile yapılan başlangıç monoterapisine üstün olduğu kanıtlanmıştır. C  Yüksek  riskli  PAH  hastalarında  epoprostenol  monoterapi  olarak  da  3  aylık  mortalite  oranını  düşürdüğünden,  iv  epoprostenol  öncelikli  olarak  düşünülmelidir.    

1

2

PAH Risk Değerlendirmesi

Dünya Sağlık Örgütü fonksiyonel sınıfına göre PAH için (1. Grup) başlangıçta kombinasyon tedavisinin etkinliğine ilişkin öneriler. Sıralama dereceye göredir

ERA = endotelin reseptör antagonisti; iv = intravenöz; PDE-5i = fosfodiesteraz tip 5 inhibitörü; RCT = rastgele yöntemli kontrollü çalışma; sc = subkütan; DSÖ-FS = Dünya Sağlık Örgütü fonksiyonel sınıfı. aÖneri sınıfı. bKanıt düzeyi. cRKÇ’lerinde primer son nokta olarak klinik başarısızlığa kadar geçen süre olan ya da tüm nedenlere bağlı ölümde azalma (ileriye dönük tanımlanan) sağladığı gösterilmiş ilaçlar.

Dünya Sağlık Örgütü fonksiyonel sınıfına göre PAH için (1. Grup) ardışık kombinasyon tedavisi

etkinliğine ilişkin öneriler. Sıralama, dereceye ve alfabetik sıraya göredir

Dünya Sağlık Örgütü fonksiyonel sınıfına göre PAH için (1. Grup) yoğun bakım ünitesi tedavisi, BAS ve akciğer naklinin etkinliğine

ilişkin öneriler

PAH tedavi algoritması devam

D Balonlu atriyal septostomiyi de düşünün.

3

PAH merkezi önemi

Poliklinikte yılda 200 hasta görülmesi