pulmoner nodüllü hastaya...

Pulmoner Nodüllü Hastaya Yaklaşım

Pınar Çelik

TTD Kış Okulu

14-18 Şubat 2018, Antalya

Soliter pulmoner nodül (SPN) - tanım

Çapı ≤ 3 cm, tek, sınırları belirli, yuvarlak lezyon

Tamamen AC parankimi ile çevrili

Eşlik eden lezyon yok (atelektazi, LAP, plörezi)

SPN özellikleri

Morfoloji

Boyut

Kenar özelllikleri

Lokalizasyonu

Amfizem ve fibrozis

Büyüme hızı

İç yapı özellikleri

Dansite

Kalsifikasyon

Kavitasyon

Yaş, cinsiyet, aile öyküsü

Tütün ve diğer karsinojenler ile ilişki

Morfoloji

Boyut-malignite prevalansı

<5 mm : %0-1

5-10 mm: %6-28

0-20 mm: %33-64

20-30 mm : %64-82

> 30 mm : %93-97

Şekil-malignite prevalansı

Düzgün sınırlı: %17-30

Lobüle: %50-69

Düzensiz spiküler kenar : %78-94

Wahidi et al. Chest 2007; 132; 94-107

Lokalizasyonu

Üst lob lokalizasyonu risk faktörüdür (OR: 2) (öz sağ üst lob)

AdenoCa ve metastazlar periferik

Skuamöz hücreli Ca santral

McWilliams A et al. N Engl J Med 2013;369(10):910–919 (Pan Can trial)

Amfizem ve fibrozis

Amfizem dominant KOAH

Amfizemin şiddeti

Parankimal fibrozis özellikle IPF, AC CA için risk faktörleri

Kwak N et al. Respir Med 2014;108(3):524–530.

İç yapı özellikleri-dansite

Homojen - Heterojen

Benign lezyonların %55’i homojen

Malign lezyonların %20’si homojen

Sıklıkla lezyon içinde farklı dansiteler

buzlu cam

yumuşak doku

yağ veya kalsifikasyon

kavitasyon veya hava bronkogramı

Cardinale L et al. Radiol Med 2009; 114: 871-89

İç yapı özellikleri-kistik havalı alanlar

Fintelmann FJ et al. Journal Thoracic Imaging 2017: 32; 176-88

SPN özellikleri – buzlu cam

Buzlu cam özelliklerine göre

malignite prevelansı

Solid nodül: %7-9

Pür buzlu cam: %18-59

Mikst (buzlu cam + solid): % 49-73

Wahidi et al. Chest 2007;132;94-107

Park CM et al. Radiograpics 2007; 27: 391-408

Adeno CA AAH

diffüz santral katmanlı patlamış mısır

Kalsifikasyon

O’Keefe AJR 1957

eksantrik noktasal

Malign

Bütünüyle kalsifiye nodül GranülomYuvarlak, santral, hedef, konsantrik lamine kalsifikasyon TüberkülomPatlamış mısır kalsifikasyon HamartomEksantrik, dağınık kalsifikasyon Bronş CA

Benign

Kalsifikasyon

MacMahon H et al. Radiology. 2017 Jul;284(1):228-43

1 mm kesit kalınlığında solid nodül,

yağ ve kalsifikasyon içermekte,

hamartom ile uyumlu, izlem önerilmemiş

Kavitasyon / duvar varlığı

≤ 4 mm benign

4 -16 mm muhtemelen malign

≥ 16 mm malign

Yaş, cinsiyet, aile öyküsü

İleri yaş

Siyah ırk

Subsolid nodüllerde kadın olma

Ailede AC Ca öyküsü


Tütün ve diğer karsinojenler

Solid nodüller için 30 paket-yıl sigara ve son

15 yıl içinde sigara bırakma yüksek risk

faktörü (NLST tarama programında)

Asbestos, uranyum ve radon maruziyeti de

bilinen diğer risk faktörleridir.


Nodül - damar bulgusu

18 yaşında

Nörofibrosarkomu olan bir erkek olgu

Sol alt lobta nodül damar bulgusu

(hematojen metastaz)

Shroff GS et al. Semin Ultrasound CT MRI 38:594-603

55 yasında, opere meme Ca (kontrol altında), ağır sigara içicisi,

Ocak 2017 BT’sinde sağ alt lob medial bazal segment yerleşimli 10 mm capta nodül,

PET-BT’de SUV max 3.9 olan nodül

Haziran 2016 2017 BT’si

Ön tanı: 2. primer AC Ca?, metastaz?

Meme Ca - soliter AC metastazı

Konsey kararı: operasyon

Nodül eksizyonu ve mediastinal lenf bezi diseksiyonu

Opere olan hastanın nodül patolojisi

Taşlı yüzük hücrelerinden zengin müsinöz adenoCa (öncelikle meme ca

metastazı oncelikli düşünülmüştür)

Mediastinal LAP leri reaktif lenf nodları

İki nodülün çevresindeki damarların üç boyutlu görüntülenmesi A-B malign tm, C-D benign tm

1 mm kesit kalınlığında BT

a. Minör fissüre komşu nodüler opasite, b. Koronal kesitte benign lineer skar veya lenfoid doku

AC içi lenf nodu

OLGU 1

18 yaşında, erkek olgu

İş başvurusu için çekilen akciğer grafisinde nodül saptanması üzerine

araştırılıyor

Rutin kan tetkikleri olağan

Özgeçmiş ve soygeçmişte özellik yok

Ne düşünürsünüz?

Kistik / Solid?

Benign / Malign?

Bir sonraki basamakta hangi tetkik?

Solid pulmoner nodül - ayırıcı tanı

Malign tümörler

Primer akciğer kanseri

KHDAK

KHAK

Karsinoid

Lenfoma

Soliter metastaz

Kolon

Meme

Böbrek

Bas ve boyun

Germ hücreli

Sarkom

Tiroid

Melanom

Benign tümörler

Hamartom

AVM

İnfeksiyonlar

Granülom

Yuvarlak pnömoni

Apse

Septik emboli

Nonenfeksiyöz

İntrapulmoner lenf bezi

Romatoid nodül

Wegener granülamatozu

Amiloidoma

Fokal skar

Enfarkt

Konjenital

Bronkojenik kist

Sekestrasyon

Bronşiyal atrezi

1 yıl önceki toraks BT ile karşılaştırma

28/07/2014 01/07/2015


Benign / Malign?

Bir sonraki basamakta hangi tetkik?

Kontrast tutulum özelliği

Pre-kontrast ve 1., 2. 3., 4. dakika çekim

3 mm kesit kalınlığı

Vücut ağırlığı göre kontrast

2 ml/saniye enjeksiyon hızı

Değerlendirme

•En yüksek nodül boyanması

•Zaman kontrast eğrisi

Sınır 15 HU artış

Duyarlılık % 98

Özgüllük % 58

Doğruluk % 77

Kontrast tutulum özelliği

Swensen SJ et al. Radiology 2000; 214:73-80

Büyüme hızı

Ortalama hacmin ikiye katlanma zamanı: 4.2 ile 7.3 ay

Solid nodüller için 100-400 gün

Subsolid nodülleri için 3-5 yıl

Hacmin ikiye katlanma zamanı çapta % 26’lık artışa denk gelmekte

Hacim olarak ikiye katlanma

30 günden kısa veya

450 günden uzun ise malignite olasılığı düşük

2 yıl ve üzerinde boyut artışı göstermeyen nodüller(solid) genellikle benign kabul

edilirler.

Karsinoid, eski BAC istisna olabileceği unutulmamalıdır



Dinamik BT’de 20 HU dansite artımı

Büyüme hızı: Bir yıl içinde ortaya çıkmış

Hangi tetkiki istersiniz?

Olası tanılarınız nelerdir?

SUVmax: 18

PET-BT’nin tanı değeri

Sensitivite: % 80-100

Spesifite: % 40-100

Wahidi et al. Chest 2007;132;94-107

Olası tanılarınız nelerdir?

Bir sonraki tanısal basamak?

Olası Tanılar

Soliter metastaz (germ hücreli, melanom…)

Primer akciğer malignitesi

Tüberküloz

Vaskülit

…

Tetkikler

Dermatolojik muayene: N

Genitoüriner sistem muayenesi ve USG: N

Hastanın babası ile görüşme

ACCP 2013

Gould MK et al. Chest 2013;143(5) suppl: 93S-120S

Operasyon

İNFLAMATUAR PSÖDOTÜMÖR

Pulmoner Nodüller İçin Fleischner Society 2017 Rehberi

Solid Nodüller

BOYUT

Nodül Tipi <6 mm (<100 mm3) 6-8 mm (100-250 mm3) >8 mm (>250 mm3) Yorum

Tek

Düşük riskRutin izlem yok BT (6-12 ayda,

sonra 18-24 ayda)

BT (3. ayda),

PET-BT veya doku

örneklemesi

6 mm’den küçük

nodülleri düşük riskli

hastalarda rutin

izlemeye gerek

yoktur (1A).

Yüksek riskBT (12 ayda,

opsiyonel)

BT (6-12 ayda,

sonra 18-24 ayda)

BT (3. ayda),

PET-BT veya doku

örneklemesi

Şüpheli nodül

morfolojisi ve/veya

üst lob yerleşimi

olan belirli hastalar

12 ay arayla

izlenmelidir (1A)

OLGU 2

60 yaşında, erkek hasta

40 paket-yıl sigara içmiş, 5 yıldır içmiyor.

Tesadüfen çekilen AC grafisinde nodül saptanıyor.

1 mm lik kesit / buzlu cam şeklinde 2 cm’ lik nodül

Mediasten penceresinde nodül görülmüyor

PET-BT’de nodül 3.3 mm kesit kalınlığı ile çekiliyor ve solid görünümde ayrıca FDG tutmuyor

1 mm lik kesit

3.3 mm lik kesit

Subsolid pulmoner nodül - ayırıcı tanı

Malign tümörler

AC adenokarsinomu

Preinvaziv lezyon

AAH

Adenokarsinoma insitu

Metastaz

Melanom

RCC

Pankreas, meme, GIS adenokarsinomu

Lenfoproliferatif hast.

Benign tümörler

OP

Fokal interstisyel fibrozis

Endometriozis

Fokal hemoraji

Aspergillozis

Fokal enflamatuar lezyon

Buzlu Cam Dansitesi - malignite kriterleri

Büyük çapta olması (>15 mm)

Spiküle kenar

Sabun köpüğü şeklinde lusensi oluşu

Nodülün şekil ve dansite değiştirmesi

Subsolid nodül (buzlu

cam+solid), Adeno CaBeigelman-Aubry. Eur Radiol

2007; 17: 449–466

Solid nodul, Adeno CaBeigelman-Aubry. Eur Radiol

2007; 17: 449–466

Pür buzlu cam,

Adeno CaBrandman, J Cardinale,

Radiol Med 2009;

114:871


a. Sağ orta lobta 10 mm pür buzlu cam nodülü

b. 15 ay sonrası minimal büyüme

c. 10 ay sonrası solid kısımda büyüme



a. Sağ orta lobta 10 mm pür buzlu cam nodülü

b. 15 ay sonrası minimal büyüme

c. 10 ay sonrası solid kısımda büyümeCerrahi: evre IA invaziv lepidik predominant adenoCa


Fokal interstisyel fibrozis

Park CM et al. Radiographics 2007; 27: 391-408

Fokal enflamatuar lezyon

Kim HY et al Radiology 2007; 245:267-275

Risk Hesaplama

İleri yaş (odds ratio [OR], 1.04 her yıl için)

Aktif smoker ya da ex-smoker (OR, 2.2)

Nodül saptanmasından >5 yıl önce toraks dışı kanser öyküsü (OR, 3.8)

Nodül çapı (OR, 1.14 her mm için)

Spikülasyon (OR, 2.8)

Üst lob lokalizasyonu (OR, 2.2)


Tanı nedir?

Tedavi kararı?


Subsolid Nodüller

BOYUT

Nodül Tipi <6 mm (<100 mm3) ≥6 mm (>100 mm3) Yorum

Tek

Buzlu cam Rutin izlem yokBT (konfirmasyon için;

6-12 ayda, sonra 5 yıl

boyunca her 2 yılda)

< 6 mm’den şüpheli nodüllerde

2 ve 4 yıllarda izlem.

Nodül veya solid

komponent(ler) büyürse

rezeksiyon (3A ve 4A).

Kısmi-solid Rutin izlem yokBT (konfirmasyon için;

3-6 ayda. Değişme olmazsa

veya solid komponent <6

mm kalırsa

5 yıl boyunca her yıl)

Pratikte kısmi-solid nodüller 6

mm’den büyük olmadıkça

tanımlanamazlar.

6 mm’den küçükler

izlenmezler.

Sebat eden ve solid

komponenti 6 mm’den büyük

kısmi-solid nodüller yüksek

şüpheli kabul edilmelidir

(4A, 4C)

Operasyon

Adenokarsinom

Buzlu Cam Dansitesi

Görülebilmesi için mutlaka ince kesit ve tanısal doz çekim yapılmalıdır.

3 mm’den kalın kesitlerde ve düşük doz BT çekimlerinde solid görülebilir.

Geçici / kalıcı ayrımı için pür buzlu cam nodüllerinde(>6 mm) 6-12 ay sonra

kontrol BT (önceki rehberde 3 ay idi), kısmı solid nodüllerde 3-6 ay sonra

kontrol BT cekilmeli.

Buzlu Cam Nodülleri

Çok yavaş büyürler.

Uzun zaman stabil kalırlar.

Buzlu cam büyüyor ise

Solid komponent içeriyor ve solid komponent büyüyor ise

Saf buzlu cam içinde solid komponent gelişiyor ise malign olma olasılığı çok yüksektir.

Saf buzlu cam nodüllerinin yaklaşık % 20’si

Kısmi solid buzlu cam nodüllerinin % 40’ı büyür veya solid komponentleri artar. Diğerleri

yıllarca değişmeden kalır.

OLGU 3

63 yaşında, erkek hasta

Sigara 25 paket-yıl sigara içme öyküsü

Toraks BT de sol alt lobta 5 mm subsolid(kistik) nodül saptanıyor.

Öneriniz nedir?


OLGU 3 – 1.6 yıl sonra


OLGU 3 – 2.6 yıl sonra


OLGU 3 - 5.5 yıl sonra

17 mm multiloküler havalı kistik alan



Tanı: AdenoCa

Küçük hava yollarındaki daralma sonucu (check valf mekanizması yoluyla ) oluşan kistik alanlar


Sigara içenlerde, akciğer parankimi içinde

özellikle üst loblarda periferik yerleşimli

kistik lezyonlar saptandığında hastalar

yakından uzun süre izlenmeli.

Amfizemli alanlarda lepidik büyüme

gösteren adenoCa, dejenerasyonun neden

oldugu kistik degisiklikler, önceki bül

duvarında büyüyen adenoCa vb check valf

mekanizması ile kistik değişiklikler

olusturabileceği akılda tutulmalıdır.


OLGU 4

60 yaşında, kadın hasta

Solunumsal yakınması yok

Sağ kasığında ağrı (inguinal herni op planı)

Çekilen AC grafisinde nodül saptanıyor.

Toraks BT

SUV max: 3.8

FDG PET BT - nodülde ılımlı FDG tutulumu var, vücudun diğer alanları normal


Tanı ?

Tanısal işlem ?

Transtorasik ince iğne aspirasyon biyopsisi

KARSİNOİD TM

Tedavi planınız nedir?

68Ga PET-BT

68Ga DOTATATE PET-BT

Nöroendokrin tm - Ga 68 PET-BT

Az sıklıkla görülen

Farklı organlardan kaynaklanabilen

Farklı klinik bulgular ile ortaya çıkabilen

Semptom ve bulguları diğer hastalıklarla kolaylıkla karışabilen

Tanı konması zor tm’ lerdir.

Nöroendokrin tümörlerin tanısı ve evrelendirilmesinde Ga-68 Peptid Reseptör PET/BT

kullanımı günceldir.

Somatostatin reseptörü (SST) içeren nöroendokrin tümörlerin tanısı ve tedavisini

yönlendirmede Ga-68 Peptid Reseptör PET-BT yüksek hassasiyet ve özgüllüğe sahiptir.

Nöroendokrin tm - Ga 68 PET-BT endikasyonları

Tümörleri lokalize etme ve metastazların tespitinde

Bilinen hastalığın reziduel, rekürrens veya progresyonunu takip etmede,

Octreotide tedavisine yanıt verecek reseptörlerin varlığını saptamada,

Reseptör radyonüklid tedavisi görecek hasta seçiminde,

Cerrahi, KT, RT veya “SST reseptör radyonüklid” tedavisine yanıtın takibinde Ga-68 PET-

BT kullanılır.

Sonuç

Risk faktörleri degerlendirilmeli

Büyüme özelliklerine bakılmalı

Solid nodüller için ileri tetkik dinamik BT ya da PET-BT olmalı

Subsolid nodüller için ileri tetkik olarak dinamik BT ya da PET-BT önerilmemekte

Subsolid nodüller için adeno Ca olasılığı nedeniyle 5 yıl izlem ve/veya doku tanısı elde edilmesi

önerilmekte

Nöroendokrin tm saptandığında FDG PET-BT’de tutulum olmayacağı gözönünde

bulundurularak olanak varsa evreleme için 68 Ga PET- BT çekilmeli

Multipl pulmoner nodüller - tanım

Bir ya da iki akciğerde akciğer dokusuyla çevrili

İyi sınırlı, birden çok, farklı şekillerde nodüllerdir


Solid Nodüller

BOYUT

Nodül tipi <6 mm (<100 mm3) 6-8 mm (100-250 mm3) >8 mm (>250 mm3) Yorum

Multipl

Düşük riskRutin izlem yok BT (3-6 ayda,

sonra 18-24 ayda)

BT (3-6 ayda,

sonra 18-24 ayda)

Tedavi için en

kuşkulu nodülü

rehber al. İzlem

aralığı boyuta ve

riske göre değişir

(2A).

Yüksek riskBT (12 ayda,

opsiyonel)

BT (3-6 ayda,

sonra 18-24 ayda)

BT (3-6 ayda,

sonra 18-24 ayda)

Tedavi için en

kuşkulu nodülü

rehber al. İzlem

aralığı boyuta ve

riske göre değişir

(2A).


Subsolid Nodüller

BOYUT

Nodül tipi <6 mm (<100 mm3) ≥6 mm (>100 mm3) Yorum

MultiplBT (3-6 ayda.

stabilse 2-4 yılda)

BT (3-6 ayda.

sonraki tutum en şüpheli

nodüller temelindedir)

Multipl < 6 mm’den buzlu-cam

nodülleri genellikle benigndir,

fakat yüksek riskteki seçilmiş

hastalarda 2 ve 4 yıllarda

izlem. (5A).

Etyoloji

Metastatik hastalık (en sık neden)

Sarkoidoz

Diğer imflamatuar nedenler (mantar, nokardia, Tb)

Septik emboli

Romatoid nodüller

Wegener granülamatozu

Amiloidoz

AVM

Hamartom

Parazitik hastalıklar

Düz kas tümörleri (leiomyom, BML)

En sık hematojen yayım yapan tümörler

Sarkomlar

RCC

Gestasyonel trofoblastik tümörler

Tiroid ca

Meme Ca

Akciğer Ca

Pulmoner metastaz radyolojisi

Genellikler bilateral, multipl , alt loblarda ve periferik yerleşimli nodülller

Tiroid Ca metastazları

Fibulada giant hücreli tm olan 24 yasında kadın hastada hematojen AC metastazları

Litik fibuler lezyon ve sol alt lobta metastatik nodüller

Hematojen metastazlar

Shroff GS et al. Semin Ultrasound CT MRI 2017; 38:594-603

Melanomun hemorajik metastazları İnvaziv aspergiloziste hemorajik nodüller

(nodül etrafında buzlu cam halosu) (nodül etrafında buzlu cam halosu)

(anjiosarkom, RCC, Kaposi sark, koriokarsinom)

Hemorajik metastazlar ve nodüller

Shroff GS et al. Semin Ultrasound CT MRI 2017: 38:594-603

40 yasında kadın hasta

Servikal adenokarsinomanın kaviter

metastazı

(skuamöz, transizyonel hücreli Ca,

adenoCa ve sarkomlar)

Kaviter metastazlar

Sol alt lobta kolanjiokarsinom

metastazı

(KT öncesi ve sonrası)


Multipl kaviter nodüller

A:Enfeksiyon, septik emboli B: Romatoid hastalık C: Polianjitisli granülamatozis

Kaviter nodüller


6 yasında erkek çoçuğu femurun osteoblastik oateosarkomunun parankim ve plevra metastazları

(osteosarkom, kondrosarkom, sinovial sarkom, tiroid Ca, müsinöz adenoCa)

Kalsifiye metastatik nodüller


1 mm kalınlık BT

Multipl, bilateral farklı boyutlarda üst loblarda subsolid nodüller

(sol üst lobta subsolid, alt kesitte sağ üst lobta 10 mm buzlu cam nodülü)

MacMahon H et al. Radiology. 2017 ;284(1):228-43

1 mm kalınlık BT

Multipl, bilateral farklı boyutlarda üst loblarda subsolid nodüller

(sol üst lobta subsolid, alt kesitte sağ üst lobta 10 mm buzlu cam nodülü)

Multifokal primer adenoCa

MacMahon H et al. Radiology. 2017 ;284(1):228-43

Olgu 5

69 yasında kadın hasta (menopoz sonrası), multipl AC nodülleri saptanıyor.

Sigara hiç içmemiş, mesleksel maruziyet tanımlamıyor. Gecirilmiş AC hast yok.

2008 yılında meme Ca tanısı almış, tanı ile eşzamanlı çekilen toraks BT’de multipl AC

nodüllleri saptanmış.

PET-BT’de patolojik tutulum saptanmamış.

Olgu 5

Olgu 5

Meme CA patolojisi: infiltratif duktal karsinom

Tanısal nodül eksizyonu

Tanısal nodül eksizyonu

LAM

Tanı

2009 ‘da farklı merkezde patoloji preperatları konsülte ediliyor.

Patoloji konsültasyonu

BML (Pulmoner benign metastaz

yapan leiomyoma)

Sonuç

2009’daki patoloji konsültasyonunda BML tanısı alıyor.

Uterusta multipl leiomyomlar saptanıyor, izleme alınıyor.

Sonuç

Multipl pulmoner nodüllerde benign malign ayrımı yapmak önemli

Risk faktörleri degerlendirilmeli (yaş, başka malignite, sigara)

Radyolojik değerlendirme (AC gr, toraks BT, PET-BT)

Tanısal girişim yapılmalı (doku biyopsisi elde edilmeli)

pulmoner nodüllü hastaya...

Documents