zehİrlenmİŞ hastaya yaklaŞim

Türkiye Acil Tıp DerneğiAsistan Oryantasyon Eğitimi

ZEHİRLENMİŞ HASTAYA YAKLAŞIM

Türkiye Acil Tıp Derneği

Asistan Oryantasyon Eğitimi

http://www.tatd.org.tr

A s i s t a n O r y a n t a s y o n E ğ i t i m i ‐ 2012

Yrd. Doç. Dr. Özlem Yiğit

Akdeniz Üniversitesi Tıp FakültesiAcil Tıp Anabilim DalıÖğretim Üyesi

Sunumu Hazırlayan

Son Güncellenme Tarihi: Şubat 2011





Olgu 1

29 yaşında kadın evde boş ilaç kutularıyla bulunmuş ve acil servise getirilmiş

Acil serviste bilinci kapalı, yüzeyel solunumu var ve hipotansif….

İlk yaklaşım ne olmalıdır?Türkiye Acil Tıp Derneği




Olgu 2

18 yaş erkek bipolar bozukluk tanısıyla lityum kullanıyor.

İlacın bir kutusunu içtiği için getirilmiş…

Geliş vital bulguları stabil….

Tedavi yaklaşımı ne olmalıdır?Türkiye Acil Tıp Derneği




Olgu 3

35 yaşında erkek, sanayide çalışıyor,

Üst raftan almaya çalışırken asit dolu bidonu düşürmüş…

Asit üzerine dökülmüş, gözüne de sıçramış, aşırı yanma ve sulanmadan yakınıyor

Tedavi yaklaşımı nasıl olmalıdır?





Kaynaklar





Giriş

Zehirlenme; canlı bir organizmada herhangi bir sistemin fonksiyonlarının, maruz kalınan madde nedeniyle olumsuz etkilenmesidir

Mesleksel yada çevresel maruziyet, eğlence amaçlı alınan maddeler yada ilaçlar zehirlenmeye yol açabilir

Toksik madde katı, sıvı, gaz, buhar olabilir

Maruziyet yutma, inhalasyon, enjeksiyon, cilt yada mukozadan emilim yoluyla gerçekleşebilir





Giriş

Tüm kimyasallar potansiyel olarak zehirdir. ‘Bir maddenin zehir olup olmamasını belirleyen şey dozdur’

Paraselsus Zehirlenmiş bir hastada tedaviyi yönlendiren ana unsur, toksinin içeriğinden ziyade hastanın klinik durumu olmalıdır

’’Toksini değil hastayı tedavi et ve zarar verme’’





İlk yaklaşım

Hayatı tehdit eden durumların varlığını araştır Havayolu açık mı?

Solunum zorluğu var mı?

Dolaşım problemi var mı? Hipotansiyon, ciddi disritmiler

Bilinç değişikliği var mı?

Hayatı tehdit eden durumlar yoksa; maddeye maruziyeti gerçekten toksik alım mı?





Toksik Olmayan Maruziyetler

Alımın toksik olmadığına karar verebilmek için; İyi ve yeterli öykü alınabilmeli Öykü güvenilir olmalı Sadece tek madde alınmış olmalı Maddenin tüm özellikleri bilinmeli Madde ambalajında, dikkat, tehlikeli uyarıları olmamalı Alım kaza sonucu olmalı Alınan yaklaşık miktar ve alım yolu net olarak bilinmeli Hasta asemptomatik olmalı Hastanın yanında ona bakacak ve takibe getirecek birileri olmalı





Toksik alım riski yüksek hastalar

Klinik yaklaşımda ‘şüphe’ çok önemli yer tutar Çocuklar Kronik hastalığı olanlar Psikiyatrik hastalar Endüstri çalışanları Doğa ile doğrudan temas halinde yaşayanlar Madde bağımlıları Nedeni bilinmeyen mental durum değişiklikleri...vs





Öykü

Etkiyen maddenin Ne olduğu Miktarı Maruziyet yolu Ne zaman maruz kalındığı

Etkilenen insan sayısıHastanın Davranış paterni Eşlik eden hastalıkları Özel alışkanlıkları, mesleği

Olayın Nedeni (intihar, kaza…) Etrafta bulunan boş ilaç kutuları, enjektör vb. kanıtlar

Ortamda anormal koku Bir mektup varlığı Hastanın yakınları, getiren tıbbi personel ya da olayın şahitlerinin ifadeleri





Fizik Muayene

Vital bulguların değerlendirilmesi Kalp hızı, tansiyon, solunum sayısı, ateş

Hasta tamamen soyulmalı, giysi ceplerine, vücut kıvrımlarına, anormal koku varlığına bakılmalı

Cilt muayenesinde Adli açıdan önemli olabilecek darp izleri, siyanoz, terleme,

kuruluk, enjeksiyon izleri, morluklar değerlendirilmeli

Pupil çapı, ışık refleksi, nistagmus, artmış yada azalmış gözyaşı değerlendirilmeli

Oral mukoza kuruluğu yada hipersalivasyon





Toksidromlar

Hastada alınan ilaca bağlı olarak bir arada görülen fizik muayene bulguları

Klinik olarak öykü yetersizken potansiyel toksik maddenin tanınmasını sağlar

Toksidromlar

Opioid

Sempatomimetik

Kolinerjik

Antikolinerjik

Salisilatlar Hipoglisemi Serotonin sendromu Halüsinojenik Ekstrapiramidal





ToksidromlarToksidrom Etkileyen madde Sık görülen bulgular Ek bulgular Yaklaşım

Opiat Eroin, morfin, fentanil

SSS depresyonuMiyozisSolunum depresyonu

Hipotermi BradikardiSolunum arresti

VentilasyonNaloksan

Sempato‐mimetik

Kokain, amfetaminZayıflama ilaçlarıDekonjestanların içindeki alfa mimetikler

Psikomotor ajitasyon•Midriazis, terleme•Taşikardi•Hipertansiyon•Hipertermi

NöbetRabdomiyolizMI, kardiak arrest

SoğutmaHidrasyonSedasyon (Benzodiazepinler)

Kolinerjik OrganofosfatlarKarbamatlar

•Salivasyon•Lakrimasyon•Terleme•Bulantı, kusma•Ürinasyon•Defekasyon•Bronkore Kas fasikülasyonları (Nikotinik etki)

BradikardiMiyozis/MidriazisNöbetSolunum yetmezliğiParalizi

Havayolu korunmasıVentilasyonAtropinPralidoksim (PAM)






Antikolinerjik

AtropinSkopolamin TCA (erken dönem)AntipsikotikAntiparkinsonAntihistaminik

Bilinç değişikliğiMidriasisKuru, kırmızı ciltÜriner retansiyonBarsak sesleri azalmasıHipertermi

NöbetDisritmiRabdomiyoliz

Sedasyon (Benzodiazepinler)FizostigminSoğutma

Salisilatlar Aspirin Bilinç değişikliğiSolunumsal alkalozMetabolik asidozTinnitusTerlemeBulantı, kusma

AteşKetonüri Serebral ödem

Aktif kömürİdrar alkalinizasyonuHemodiyaliz

Hipoglisemi Sülfonilürelerİnsülin

Bilinç değişikliği TerlemeTaşikardi Hipertansiyon

Konuşma bozukluğuDavranış bozukluğuNöbet

Glukoz verilmesiOral/IV






Serotonin send

SSRIMeperidinMAO inh.TCAAmfetaminler

Bilinç değişikliğiKas tonus artışıHiperrefleksi Hipertermi

Aralıklı tüm vücut tremoruHipertermi nedenli ölüm

Sedasyon (Benzodiazepinler)Soğutma Siproheptadin?

Halüsinojenler

FensiklidinLSDPsilosibinMescalin

HalüsinasyonlarDisforiAnksiyete

HipertermiMidriazisBulantısempatomimetikler

Genel destek

Ekstrapiramidal

HaloperidolFenotiyazinlerRisperidonOlanzapin

DistoniTortikollisTremorKas rijiditesi

KoreatetozHiperrefleksiNöbet

DifenhidraminBenztropinBenzodiyazepin





Toksikolojik laboratuvar

Birçok hastada kan ve idrarda

bakılan ilaç düzeyleri hasta

yönetiminde belirleyici rol oynamaz

İdrar testleri haftalarca yüksek

kalabilir

Kronik kullanıcıysa pozitif test

akut maruziyeti açıklamaz

Serum düzeyi tedaviyi etkileyen ilaçlar Parasetamol Salisilat Lityum Digoksin Antikonvülzanlar

Fenitoin, Karbamazepin, Valproat

Teofilin Karbon monoksit Methemoglobin Etilen glikol Demir, parakuat





Toksik Alım Şüpheli, Bilinç Değişikliği OlanHastanın Birincil Bakısı

1. Havayolunun açılması ve servikal sabitleme2. Solunumun yeterliliğinin değerlendirilmesi

Hız? Derinlik? Düzenli mi?

3. Solunum düzensiz ve yetersizse Ambu ile %100 O2 solut Trakeal entübasyon (Solunum kontrolü ve aspirasyonun önlenmesi)

4. Dolaşımın değerlendirilmesi Hız? Zayıf‐Güçlü? Düzenli mi? Tansiyon ölçümü, EKG monitörizasyonu





Toksik Alım Şüpheli, Bilinç Değişikliği OlanHastanın Birincil Bakısı

5. Kan gazı alınması Oksijenasyon yeterli mi? (PO2 ve O2 satürasyonu) Ventilasyon yeterli mi? (PCO2) Koma nedeni? (pH, CO düzeyi, PCO2)

6. 12 derivasyon EKG Disritmiler (Elektrolit bozuklukları, hipoksi) QRS’de uzama ve aks deviasyonu (TCA)

7. Ateş ölçümü Hipertermi – Hızla soğutma Hipotermi – Normal ısıya gelmeden etkisiz olan ilaçlar kullanılmaz





Toksik Alım Şüpheli, Bilinç Değişikliği OlanHastanın Birincil Tedavileri

8. Hipotansif hasta, akciğerlerde ral yok % 0.9 SF solüsyonu başlanması

Kan örneklerinin alınması BUN, glikoz, elektrolit, tam kan sayımı

Dirençli hipotansiyon yada sıvı verilemiyorsa vazopressörler

9. İlk 5 dakika içinde 0.5‐1 gr/kg %50 dekstroz (Hipoglisemi varsa)

100 mg Tiamin (Alkolik ve malnütre kişilerde)

0.4‐2 mg IV Naloksan (Narkotik ajan alımı şüphesinde)

8‐10 lt/dak oksijen (Hipoksik hastalara)





Toksik Alım Şüpheli, Bilinç Değişikliği OlanHastanın İkincil Bakısı

Ayrıntılı öykü ve fizik muayene

Toksidromların değerlendirilmesi

Pupil çapı, glaskow skoru, fokal defisitler

Karakteristik cilt, soluk kokusu varlığı

Tüm sistemlerin değerlendirilmesiTürkiye Acil Tıp

Derneği




Oskültasyon Akciğerde sekresyon ralleri, kalp seslerinin ritmi, düzeni dinlenmeli

Batın muayenesi Duyarlılık, rijidite, kitle, barsak sesleri, glob mesane değerlendirilmeli

Ekstremiteler Rijidite, fasikülasyonlar, tremor ve tonus

Nörolojik muayene Bilinç, kranial sinirler, tendon refleksleri, kas tonusu, yürüyüş, koordinasyon

Toksik Alım Şüpheli Hastanın İkincil Bakısı





Toksik Alım Şüpheli Hastanın İkincil Tedavileri

Hasta dekontaminasyonu Cilt Göz Gastrointestinal

Gastrik boşaltma Toksin emiliminin azaltılması Barsak pasajının hızlandırılması

İleri eliminasyon teknikleri İdrar asidifikasyon ve alkalinizasyonu Zorlu diürez Hemodiyaliz, hemoperfüzyon





Genel dekontaminasyon

Cilt kontaminasyonu varsa Hastanın kıyafetleri çıkarılır

Bol su ve sabun ile vücudu yıkanır Mümkünse acilin içine girmeden önce

Göz dekontaminasyonu Topikal anestetik damladan sonra her göz 1‐2 lt SF ile yıkanır

Alkali ajanlarda göz içi pH<8 olana kadar 1‐2 saat sürekli irrigasyon gerekebilir.





Gastrik boşaltmaKusturma = İpeka şurubu

Potansiyel zararları çok fazla ve tedaviye belirgin ek katkısı olmadığından ipeka şurubu kullanılması

önerilmiyor





Gastrik boşaltmaOrogastrik Lavaj

Sadece hayatı tehdit eden toksin alımlarının erken döneminde yapılması faydalı olabilir?? En az 36‐40F orogastrik tüplerle, nazogastrik değil!!!

200‐300 ml oda sıcaklığında sıvı verilip geri alınarak yapılır Sıvı tamamen berrak olana kadar

En iyi deneysel çalışmalarda bile ilaçların %50’si geri alınabilmiş

Kostik alımlarda, hayatı tehdit etmeyen ilaç alımlarında, havayolu baskılanma riski olan hastalarda kontrendike





Toksin emiliminin azaltılmasıAktif Kömür

Barsak lümeninde toksinleri bağlayarak emilmelerini önler Enterohepatik dolaşımı da böler

İlk 1 saat içinde verilmesi aktivitesini artırır Özefagus veya gastrik perforasyon şüphesi varsa, yada acil

endoskopi yapılacaksa verilmez Aktif kömürün bağlamadığı alımlarda verilmez

Kostik alımlar Yanık alanlarında birikir, endoskopik görüntüyü engeller

Ağır metaller (Demir, kurşun) Hidrokarbonlar (Asıl toksisite inhalasyonla olur) Lityum





Toksin emiliminin azaltılmasıAktif Kömür

İlk doz 1 gr/kg verilir

“Teofilin, karbamazepin, fenobarbital, kinin, dapson”alımlarında

Tekrarlayan doz

0.25‐0.5 gr/kg dozunda, 1‐4 saatlik aralarla, 1‐3 kez tekrarlanabilir

İlacın absorbsiyon fazı uzunsa

Potansiyel toksisite çok yüksekse





Barsak pasajının HızlandırılmasıKatartikler

Aktif kömürün ilk dozu ile birlikte kullanılabilir Magnezyum Sülfat (MgSO4) = 250 mg/kg Sorbitol = % 70’lik solüsyondan 1‐2 ml/kg

Tekrarlanan dozlar önerilmez Özellikle çocuklarda ciddi sıvı ve elektrolit bozukluklarına yol açabilir

Renal yetmezlikte, intestinal obstrüksiyonda kontrendike





Barsak pasajının HızlandırılmasıTüm Barsak İrrigasyonu

Ozmotik olarak dengelenmiş bir elektrolit solüsyonu içinde yüksek hacimde polietilen glikol NGS’den verilerek uygulanır Yetişkinlerde 1.5‐2 lt/h

Klinik yarar çok tartışmalı Geç salınımlı tablet alımlarında Yavaş çözünen maddelerde (Bezoarlar, demir tabletleri) Kokain – eroin paket yutulmalarında Aktif kömürün bağlamadığı alımlarda (demir, lityum)





İleri eliminasyon teknikleri

Sodyum bikarbonatla idrar alkalinizasyonu Salisilat, fenobarbital, klorpropamid, metotreksat

Zorlu diürez Artık önerilmiyor Hastayı pulmoner ödeme sokabilir

Hemodiyaliz Salisilat, metanol, etilen glikol, lityum

Hemoperfüzyon Teofilin, fenobarbital, fenitoin, karbamazepin





Zehirlenmiş Hasta AlgoritmiEvet Hastanın solunum zorluğu var mı?

Havayolu ve servikal sabitlemeVentilasyon‐oksijenizasyon

Pulse oksimetreVital bulguların değerlendirilmesiHayatı tehdit eden durum var mı?

Kardiyak monitorizasyon, EKGArteriyel kan gazı, başlanmadıysa O2

IV yol açılmasıGlikoz, elektrolit

Gerekli ilk tedaviler:Dekstroz, Tiamin, Naloksan

Gerekli hastalarda;Nöbet tedavisiPsikomotor ajitasyon tedavisiÖlümcül disritmilerin tedavisi

Hızlı fizik muayene Spesifik bir toksidrom var mı?

Toksidromun tedavisiAyrıntılı öykü ve fizik muayeneKan tetkikleri, halen çekilmediyse EKG

Gastrik boşaltma düşünOrogastrik lavaj

Toksin emiliminin azaltılmasıAktif kömür, katartikler, tüm barsak yıkama

İleri eliminasyon teknikleriTekrarlayan doz aktif kömür, alkalinizasyonHemodiyaliz, hemoperfüzyon

Yatış – yoğun bakım ihtiyacı,taburculuk kararı?Psikiyatrik değerlendirme, sosyal servis desteği gerekliliği

Hayır

Evet Hayır

Evet

Hayır Türkiye Acil Tıp Derneği




Özet Hava yolu stabilizasyonu ve destek tedavi her zaman önceliklidir

Toksidromların tanınması ne aldığı bilinmeyen hastaların tedavisinde kolaylık sağlar

Toksin emilimini azaltmaya yönelik tedaviler uygulanmalıdır

Gecikmiş olgularda orogastrik lavajın etkinliği belirsiz. İlk 2 saat içinde uygulanmalı





zehİrlenmİŞ hastaya yaklaŞim

Documents