1

ACİL SERVİSTE

HASTAYA

YAKLAŞIM

MECBURİ HİZMETE GİDECEK PRATİSYENLER İÇİN ÇEŞİTLİ

KİTAPLARDAN, İNTERNET SİTELERİNDEN, KENDİMİN VE DİĞER

HEKİMLERİN DENEYİMLERİNDEN DERLENEREK HAZIRLANMIŞTIR.

2

Ateş................................................................................................16

Baş ağrısı...........................................................................................3

Baş dönmesi..................................................................................10

Bel ağrısı...........................................................................................9

Bilinç bulanıklığı..............................................................................13

Boğaz enfeksiyonlu hasta.................................................................18

Boğaza yabancı cisim kaçması..........................................................40

Böcek sokması.................................................................................32

CPR.................................................................................................42

Çarpıntı...........................................................................................13

Diş ağrısı..........................................................................................12

Döküntülü hasta...............................................................................19

Eklem ağrısı......................................................................................11

Ele iğne batması...............................................................................37

GİS kanaması....................................................................................14

Göğüs ağrısı......................................................................................5

Göz yaralanmaları.............................................................................25

Hematüri.........................................................................................15

İnsan / hayvan ısırığı........................................................................35

Karın ağrısı........................................................................................7

KİBAS bulguları................................................................................26

Kulağa yabancı cisim kaçması...........................................................24

Nefes darlığı.....................................................................................6

Ölü muayenesi................................................................................50

Pnömotoraks...................................................................................26

Travmalı hasta..................................................................................20

Vaginal kanama................................................................................14

Yanık...............................................................................................27

Zehirlenmeler.................................................................................30

3

BAŞ AĞRISI

Baş ağrısı ile gelen hastada öncelikle ağrının nasıl başladığı öğrenilmelidir. Ani bir başlangıç mı yoksa yavaş

yavaş artan bir ağrı mı olmuş. Ani bir başlangıç ciddi bir durum olduğunu gösterir.

Ardından muayenede mutlaka ense sertliği ve ateş bakılmalıdır. Bulantı, kusma sorgulanmalıdır. Bunların

varlığında hasta acilen subaraknoid kanama ? ve menenjit ? öntanılarıyla sevk edilmelidir.

Kısa bir nörolojik muayene unutulmamalıdır. Mutlaka hastanın pupilleri değerlendirilmelidir. Pupillerin tek tek

ışığa tepki verip vermediğine bakılır ve ardından iki pupil arasında ışık gezdirilerek ikisinde de aynı oranda

açıklık olup olmadığına bakılmalıdır. İki pupil arasında az da olsa genişlik farkı varsa bu çok önemli bir

bulgudur. Ayrıca ışık refleksi alınmayan yani ışığa rağmen genişliği değişmeyen pupil varlığı da sevk gerektirir.

Ayrıca acilde yapılacak kısa pratik nörolojik muayenede şu birkaç noktaya daha dikkat edilirse büyük oranda

doğru değerlendirme yapılmış olur. Öncelikle daha önce de dediğim gibi pupiller normal mi diye bakılır.

Ardından vücutta sağ ve sol yarıda duyu ve kas gücü bakımından uyumsuzluk yani lateralizan bulgu var mı

diye bakılır.

Yukarıdan başlayarak kaslar arasındaki güç farkına bakılır. Önce kaşlarını sımsıkı yumması söylenir, sonra iki

kaşını da tamamen kaldırması, sonra dişlerini göstermeye çalışması, dilini dışarıya çıkararak iki yana oynatması,

ellerini havaya doğru avuç içleri kendisine bakacak şekilde kaldırarak bir süre tutması (bu süre içinde iki koldan

biri daha önce düşerse o tarafta güçsüzlük vardır. İki tarafın aynı anda düşmesi önemli değildir), aynı şekilde

bacaklarını da kaldırması (kalçadan ve dizden fleksiyon yapacak şekilde) ve yaklaşık 10 saniye kadar havada

hiçbir yere ve birbirine temas etmeden tutması istenir. Bir bacak daha önce düşerse o tarafta güçsüzlük vardır.

Yani önemli olan iki taraftan birinde diğerine göre farklı bir bulgu olmasıdır, iki taraf aynı anda düşerse çok da

önemli bir bulgu değildir.

Son olarak hastanın yüzünün iki yanına aynı anda elimizle hafifçe dokunarak iki taraf arasında duyu farkı olup

olmadığı sorulmalıdır. Aynı şekilde ellere, ön kollara, ayaklara ve tibiaya da benzer şekilde dokunarak iki taraf

arasında duyu farkı araştırılmalıdır.

Bunlar, yani

1.) pupil muayenesi

2.) iki taraflı kas gücü karşılaştırması

3.) iki taraflı duyu karşılaştırması, acilde yapılabilecek en hızlı nörolojik muayene yöntemidir. Eğer gerekli

görürsek hastada cerebellumda hasar var mı diye hastayı düz çizgide biraz yürütüp, parmak burun testi de

yaparak denge problemi olup olmadığından emin olabiliriz.

Çok uzun bir muayene gibi görünse de aslında birkaç kez yapılınca pratiklik kazanılıyor ve artık düşünmeden

her şüpheli hastada kısaca nörolojik muayene yapılabiliyor.

4

Başağrısında ciddiyeti anlamamızı sağlayan çok önemli bir soru vardır:

“ Bu ağrı daha önceki baş ağrılarınıza nitelik olarak benziyor mu? ”

Bu soru aslında sorulması gereken en önemli sorudur. Eğer hastanın bu tür bir ağrısı daha önce de olmuşsa

menenjit, SAK ihtimallerini dışlama şansımız daha yüksektir. Çünkü hastanın hayatında ikinci kez menenjit ya

da SAK olması çok da mümkün değildir (fakat olabilir tabi ki). Özellikle ek olarak herhangi bir pupil anormalliği,

ense sertliği, nörolojik bulgu da yoksa hastaya rahatlıkla ağrı kesici reçete edebiliriz.

Ama genelde bu soruda sorulmak isteneni tam olarak anlayabilen hasta sayısı az oluyor. Hastaların çoğu daha

önce böyle bir ağrım olmamıştı derler. Pek çoğu da ağrılarını abartmayı sever. Bu durumda muayene

bulgularını da dikkate alarak en doğru kararı vermek gerekir.

Örn: Gerilim tipi başağrıları her zaman benzer ağrılardır fakat her ataktaki yoğunluğu farklı olabilir. Mesele

hasta her gerilim tipi başağrısı yaşadığında zonklayıcı tarzda ağrısı olur, yani niteliği benzerdir. Fakat hasta her

atakta farklı şiddetlerde ağrı çeker. Bize geldiğinde belki de en şiddetli gerilim tipi ağrıyı yaşıyordur. O yüzden

bu sorunun cevabına dikkat edilmelidir.

Böyle bir hastaya “daha önce buna benzer bir ağrınız olmuş muydu?” diye sorduğumuzda hasta hayır hiç bu

kadar şiddetli olmamıştı der. Dikkat edilirse hasta nitelikten değil nicelikten bahsetmiş oluyor. Daha önce de

dediğim gibi, ağrının niteliği önemlidir. O durumda hastaya “ Bu ağrınız öncekilerden daha şiddetli olabilir,

ama önceki ağrılarınıza şekil olarak benziyor mu, yoksa ömrünüzde buna benzer bir tür ağrıyı hiç yaşamamış

mıydınız? ” şeklinde bir soru sorulabilir.

Başağrılarında bizi en çok yanıltabilecek durum migren oluyor. Çünkü migrenli hastalarda bulantı, kusma, ışığa

hassasiyet, çok şiddetli ağrı ve ağrı nedeniyle başlayan görme bozukluğu gibi belirtiler olur. Eğer hasta daha

önce benzer bir atak geçirmişse zaten kendisi “Benim yine migren ağrılarım başladı” diye ipucu veriyor. Ama

ilk atakla gelmişse durum zorlaşıyor. Böyle bir durumda hiç riske girilmeden, acil şartlarında migren mi yoksa

menenjit benzeri bir tablo mu diye ayırıcı tanı yapmaya çalışarak zaman kaybetmeden hasta sevk edilmelidir.

Eğer başağrısının herhangi bir organik nedeni olmadığından emin olmuşsak ağrıyı kesmek için hastaya 1 amp

dikloron (IM) yaptırılarak hasta yarım saat gözlenerek gönderilebilir. Ayrıca gerekirse hastaya migren reçetesi

de yazılabilir. (Yapılan her enjeksiyonda hasta en az yarım saat gözlenmelidir, çünkü her türlü ilaca karşı

anafilaksi gelişebilir. Başka bir acil serviste buscopan yapılan hasta anafilaksiye girmiş ve o sırada hazır olarak

bekletilen adrenalin sayesinde hasta kurtarılmış.)

Baş ağrılarının bir diğer sebebi de tansiyon yüksekliğidir. Akla gelmelidir. Tansiyon yüksekse 25 mg kapril

verilerek hasta takip edilir. Düşmezse tekrar 25 mg kapril, olmazsa lasix, yine olmazsa nidilat ve son çare olarak

da perlinganit seçilir.

5

GÖĞÜS AĞRISI

Göğüs ağrısı ve göğüste sıkışma hissi şikayetleriyle gelen hastalarda ilk akla gelen tanı MI oluyor genelde. Ama

başka tanılar da olabilir. Örn: pnömoni, pulmoner emboli, perikardit, aort anevrizması ya da aort diseksiyonu

olabilir. Aort diseksiyonunda genelde ani bir ağrı, tansiyon düşüklüğü, senkop, kalp durması gibi bulgular olur.

(bizim acile MI tablosuyla gelen hastanın, EKG’sinde ve kardiyak enzim ve elektrolitlerinde anormallik

çıkmaması üzerine hasta bekletilmiş. Daha sonra şikayetlerinde artma olması üzerine hasta yine de sevk

edilmiş. Ve gönderildiği hastanede aort anevrizması teşhis edilmiş. Bu konuda dikkatli olunmalıdır.

Bekletilmemelidir. Hastanın şikayetleri önemsenmelidir, laboratuar bulgularında anormallik olmaması çok da

önemli değildir.)

Ama şöyle bir durum da var ki bu da önemlidir. Mesela hasta tipik bir reflü veya bel ağrısı şikayetiyle gelebilir.

Ama aslında MI geçiriyordur. Özellikle yaşlı hastalar veya diabeti olan hastalar duyu kaybı nedeniyle ağrıyı

hissetmeyebiliyorlar. Ve aslında çok ciddi bir MI’ı mide ağrısıymış gibi yorumlayabiliyorlar.

(yine benim bulunduğum yerdeki bir doktor arkadaşa, daha önce bypass olduğunu söyleyen bir hasta yeni

başlayan hafif bir bel ağrısıyla geldi, tam ağrı kesici verip gönderilecekken son anda riske girmemek için EKG

çekti ve çok tipik bir MI görüntüsüyle karşılaştık, hasta hemen sevk edildi.

Benzer bir şey benim de başıma geldi. Diabetli bir hastada karın yan taraflarında başlayan ağrı hafifçe toraksta

iki taraflı yanlara doğru yayılmış. Çok tipik rahatsızlığı yoktu. Riske girmeden çektiğim EKG’de bariz bir MI

tablosuyla karşılaştım. Hasta diabetli olduğu için ağrı duyusu azalmış ve geçirdiği kalp krizini hissedememiş.)

Yani kısaca her bel ağrısında, her göğüs ağrısında, her şüpheli karın ağrısında, her diabetlide;

EKG + kardiak enzimler + elektrolitler görülmelidir. Ve hastalar sonuçları normal çıksa bile hemen eve

gönderilmemelidir.Özellikle yaşlı, diabetli, daha önce kalp şikayeti olan hastalarda daha da dikkatli olunmalıdır.

Bir diğer dikkat edilecek nokta: MI hemen EKG ‘ye ya da kana yansımayabilir. İlk yükselen kardiyak enzimler

bile MI’dan 3 saat sonra kanda tespit edilebiliyor. EKG de aynı şekilde hemen yansıtamayabilir kalpteki

elektriksel bozulmaları. Bu nedenle bu tür hastalar yarım saatte bir EKG çekilerek takip edilmelidir. Saat başı da

kan tahlili istenmelidir. Hasta ne kadar uzun süre gözlem altında tutulursa hem hasta hem de doktor o kadar az

riske girer.

MI’dan şüphelenildiği zaman hastaya hemen

300 mg ‘lık aspirin çiğnetilir (coraspin),

Tansiyonu düşük değilse 5 mg isordil verilir (tansiyon kontrol altında tutulmalıdır),

Oksijen takılır,

Hemen sevk edilir.

Eğer MI olmadığından eminsek, reflü (ağza doğru gelen acı ekşi tat, yanma, daha çok uzanırken olan yanma

olur), p.ülser (midede kazınıyormuş gibi olan ağrı, yemek yenildiğinde azalan veya artan yani yemekle alakalı

ağrı, PPI ile ağrıda azalma olması) gibi durumlar düşünülebilir. Veya kas iskelet sistemine ait bir ağrı olabilir.

Kostaların kıkırdak ve kemik kısımlarının birleşim yerlerinde basınca ağrı artıyorsa kostokondrit olabilir.

Son olarak hasta eğer ağrıyan yerini tam olarak eliyle parmak ucuyla gösterebiliyorsa, bu genelde ağrının kas

iskelet sistemine ait olduğunu gösterir. Fakat tam yerini gösteremiyorsa, bir nokta değil de geniş bir alanı

tarifliyorsa, ağrıyı içerden geliyor gibi belli belirsiz tarif ediyorsa o ağrının kaynağı iç organlardır.

6

NEFES DARLIĞI

Nefes darlığıyla gelen hasta ya astım krizindedir, ya KOAH alevlenmesidir, ya MI’dır, ya pulmoner embolidir, ya

da anafilaksidir. Ya da derin anemi’dir.

Bu durumda hastanın öyküsü önemlidir. Yapılan bir enjeksiyon, alınan bir ilaç, bir böcek sokması, yenilen

değişik bir yiyecek öyküsü akla anafilaksiyi getirmelidir. Özellikle dudaklarda gözlerde ani şişme, nefes darlığı,

ürtiker, kaşıntı gibi bulgular varsa hemen adrenalin + avil + dekort ile anafilaksi tedavisi yapılmalı ve hasta

düzelirse en az 12 saat bekletilmelidir. Çünkü ilk atak düzelse bile saatler sonra oluşabilecek geç reaksiyonlar

nedeniyle ikinci bir atak olabilir. Atak tekrarladığında yine aynı tedavi yapılmalıdır.

Ama verilen tedavi anafilaksiyi yüzde yüz düzeltecek diye bir şart yok, mutlaka CPR yapılabilecek şartlar hazır

tutulmalıdır.

En acil durum olan anafilaksi olmadığından emin olunduğunda diğer tanılar üzerine yoğunlaşılmalıdır. Hastanın

daha önceden astım ya da KOAH tanıları varsa, bu atak da önceki ataklarına benziyorsa ventolin + pulmicort +

oksijen verilmelidir. Aynı zamanda damaryolu açılmalıdır. Hasta biraz rahatladığında durum tekrar

değerlendirilerek SF içinde prednol ve antibiyotik eklenerek hastaya takılabilir. (KOAH’ta oksijen çok

verilmemelidir, solunum merkezini deprese edebilir.)

(nöbetçiyken tam bir astım krizi gibi duran bir hasta geldi, tam ventolin pulmicort takacakken hasta dudaklarım

uyuşuyor dedi. Ventolin pulmicort’u vermedim ve öykü almaya başladım, “iki gün önce astım tanısı konuldu ve

ağza sıkılan ilaçlardan ve bir tane de antibiyotik verildi” dedi hasta. Bugün ilk dozu aldıktan sonra böyle oldum

dedi. Hastada allerji olduğunu düşünerek ve belki de bu allerjinin ventoline bağlı olabileceğini düşünerek

sadece avil + dekort yaptım. Ventolin + pulmicort vermedim. Hasta 15-20 dakika sonra tamamen rahatladı,

dudaklarımdaki uyuşukluk azaldı dedi. Tansiyonu ölçtüm, düşük çıktı, baş dönmesi vardı hastada, kan şekeri

normaldi, 1000 cc SF taktım, hasta yarım saat sonra tamamen normale döndü. Bir süre daha beklettim,

herhangi bir sorun çıkmayınca gönderdim.

Yani demek istediğim her türlü ilaca karşı anafilaksi gelişebilir. Her an tetikte olmak lazım. Hasta dudak

uyuşukluğundan bahsetmeseydi benim aklıma sadece astım krizi gelecekti.)

Hastada benzer şekilde KOAH alevlenmesi de olabilir. Zaten hem hastanın görünüşünden hem de öyküsünden

kolayca anlaşılabilir. Hasta ya enfeksiyon nedeniyle atak geçirmiştir ya da ilaçlarını bıraktığı için atak geçirmiştir.

Gelen her beş KOAH alevlenmesinden bir tanesinde iyice sorguladıktan sonra hastanın ilacını birkaç gündür

bıraktığını öğreniyorum, genelde ilaç bittiği için tekrar yazdırmaya üşeniyorlar ya da sürekli ilaç kullanmaktan

sıkıldıkları için doktora haber vermeden ilaçları kesiyorlar.

Yine ciddi durumlardan olan pulmoner emboli de olabilir nefes darlığının sebebi. Pulmoner embolide

pulmoner damarların tıkanması sonucu ani bir nefes darlığı başlar, hastada hemoptizi olabilir. Aynı zamanda

göğüs ağrısı da olabilir. Hastanın prognozu tıkanan damara bağlıdır. Eğer daha periferdeki bir damar tıkanmışsa

hastada çok fazla nefes darlığı olmaz ama tıkanmanın olduğu tarafta yan ağrısı olur. EKG’ler, kan tahlilleri

normal çıkar (pek sanmıyorum ama eğer d-dimer bakma şansınız varsa işiniz kolaylaşır, ama pek çok acilde

sadece hemogram ve TİT dışında imkan yokken d-dimer biraz imkansız kalıyor.) Hasta clexane yapılarak sevk

edilmelidir.

7

KARIN AĞRISI

Acile karın ağrısı şikayetiyle her gün onlarca hasta gelir. Bunların pek çoğu basit ağrılardır, ya gastroenterittir ya

da parazitozdur.

Burda önemli olan hastada akut batın olup olmadığıdır. Akut batın varsa hasta acilen ameliyata alınması için

sevk edilmelidir.

Akut batınlı hastaların kliniği aslında çok tipiktir, bir kez gördüğünüzde asla unutmazsınız. Hasta kesinlikle

kıpırdayamaz, karnını hiç hareket ettirmemeye çalışır, kasar. Uzanmasını söylediğinizde uzanamaz ağrı

nedeniyle. Karnına dokunduğunuzda taş gibidir. Defans vardır. Elinizle bastırıp aniden çektiğinizde hasta çok

ciddi bir ağrı ile yerinden sıçrar, yani rebound da vardır. Bu durumdaki bir hastada zaman kaybetmeden

damaryolu açılmalı, 1000 cc SF takılmalı (vücut boşluklarına sıvı kaçışı nedeniyle sıvı kaybı olduğu için), hastanın

oral alımı kesilmelidir. Kendisine de kesinlikle bir yudum bile su içmemesini, bir şey yememesini söyleyin. Hasta

ısrarla ağrısını kesmenizi isteyecektir, fakat eğer ağrı kesici yaparsanız, hastayı gönderdiğiniz hekimi yanıltmış

olursunuz, muayenede sağlıklı bulgular elde edemez ağrı azaldığı için. Hastayı hemen sevk edin.

Akut batınla karışabilecek ve oldukça da sık karşılaşılan diğer bir durum renal kolik’tir. Renal kolik ağrısı da çok

şiddetlidir. Fakat acil cerrahi gerektirmediği için sevk etmeye gerek yoktur.

Renal kolik ağrısını ve akut batını aynı anda gördüğünüzde hemen farkedilecek şey akut batınlı hastanın hiç

kıpırdayamamasına rağmen renal kolikli hastanın kendisini ağrı nedeniyle yerlere atmasıdır. Renal kolikli

hasta ağrı nedeniyle yerinde duramaz, kalkar oturur kıvranır. Muayenede defans saptanabilir, ama rebound

yoktur. Rebound farkedilirse hasta akut batın şüphesiyle yine de sevk edilmelidir.

Taş düşüren hastaya idrarında kan olup olmadığı ve daha önce de benzer ağrısı oldu mu diye sorulmalıdır.

Benzer ağrı olduysa işimiz daha kolaydır. Tam idrar tetkiki istenerek idrarda lökosit eritrosit varlığı araştırılır. Bu

şikayetlerle gelen hastada idrarda eritrosit varsa çok büyük ihtimalle hasta taş düşürüyordur. Yani ağrısı renal

kolik ağrısıdır. Lökosit de yüksekse enfekte olmuş demektir.

Hastaya ya IM olarak dikloron + buscopan, ya da 500 cc SF içine buscopan ve arveles katılarak IV olarak

verilir ve bir süre gözlem altında tutularak ağrısı kontrol altına alınır. (SF içine novalgine katılması da özellikle

ilçelerde sıklıkla yapılıyor fakat novalgine’in ciddi yan etkileri olabilir, bu nedenle ben hastalarda mümkün

olduğunca tercih etmiyorum. Ancak son çare olarak kullanıyorum.)

Hastalardaki ağrı konstipasyona bağlı da olabilir. Bu durumda hasta lavman ile genellikle rahatlar.

Hasta akut batın ya da renal kolik değilse gastroenterit olabilir. Özellikle temizliğe dikkat etmeyen ailelerde kirli

ellerle yenilen yemekler ve kirli sular sonucunda gastoenterit sık görülüyor. Ailede benzer öykü varsa, hastada

ishal kusma varsa, semptomlar yeni başladıysa ihtimal daha da yüksektir.

Mümkünse hemogram ve biyokimya istenerek lokosit artışı ya da herhangi bir başka anormallik olup

olmadığına bakılır. Eğer tahliller normalse hastanın ishal ve kusmasının kesilmesi için kesinlikle ilaç vermeyin.

Vücut aldığı zararlı maddeleri kusma ve ishal yoluyla atmaya çalışırken bu durumun kesilmeye çalışılması son

derece yanlıştır. Hastalığın uzamasına da sebep olur. Hastaya bol miktarda su almasını, tuzlu bişeyler içmesini

söyleyin. Çünkü önemli olan hastanın kaybettiği sıvıyı ve elektrolitleri almasıdır. Hastalar genelde kusmaktan

hiçbir şey yiyemiyorum kusmamı keser misiniz diyeceklerdir. Kesinlikle gastroenterit düşündüğünüz hastada

metpamid benzeri ilaçlarla bu durumu engellemeyin ve hastaya bunun bir savunma mekanizması olduğunu,

vücudun kendi sağlığı için onun iştahının kapanmasına kusmasına sebep olduğunu söyleyin. İçiniz tamamen

temizlenmeden yemek yemeniz doğru olmaz diyerek de hastayı ikna etmeye çalışın :)

8

Çünkü zaten bir süre yemek yenmemesi çok da büyük bir sorun değildir. Önemli olan su kaybıdır.

Eğer hasta su bile içemeyecek durumda ve ciddi dehidrate ise mümkünse IV olarak ringer laktat ya da SF takın.

Hastayı gözleyin.

Hastada ateş, kanlı mukuslu ishal, 4 gün geçtiği halde ishal devam ediyorsa, tenesmus varsa antibiyotik

başlanmalıdır. İki gün antibiyotik verilmesine rağmen düzelme olmazsa antiparaziter bir ilaç başlanmalıdır.

(gastoenterite yaklaşım ve reçeteler “Reçete Defterim” de yazıyor. Oradan bakılabilir.)

Karın ağrısı parazite bağlıysa hastaya anüs çevresinde iştah kaybı, kaşıntı olup olmadığı, kurt düşürüp

düşürmediği, uzun süredir mi sürdüğü sorulmalıdır. Gerekli ilaçlar verilerek (oksiyür, askaris reçeteleri) hasta

gönderilir.

Hastada akut apandisit de olabilir. Apandisit farkedilmezse büyük oranda akut batına dönüşebilir. Bu nedenle

başlangıçta farkedilmesi gereklidir. Ultrason olan merkezlerde bu durumu anlamak kolaydır fakat ilçelerde

tamamen muayeneye ve hemograma bakılarak sadece tanıdan şüphelenmek zorunda kalınıyor.

Muayenede iştahsızlık, başlangıçta göbek çevresinde olan ağrı, bu ağrının daha sonra yer değiştirerek sağ

alt kadrana yerleşmesi, palpasyonla hassasiyet, hemogramda lökositoz varsa tanıdan şüphelenilmelidir.

Hastada ishal ve benzeri belirtiler de yoksa apandisit ihtimali daha yüksektir. Hasta sevk edilmelidir.

Akut apandisit ağrısının tam simetriğinde olan ve apandisitle aynı belirtilere sebep bir hastalık vardır, daha çok

yaşlılarda görülür: akut divertikülit. Belirtiler tamamen apandisitteki gibidir fakat sadece hastanın sol

tarafındadır. Bu durum da akılda tutulmalıdır. Yaklaşım apandisitteki gibidir. Bu hastalar da sevk edilmelidir.

Şüpheli tüm karın ağrılarında, tanıdan emin olunamayan durumlarda hastaya ağrı kesici vermekten

kaçınılmalıdır. Mümkünse hasta gözlem altında tutulur, ya da hiç ilaç almadan ağrısını takip etmesi söylenir.

Ağrıda herhangi bir değişme olduğunda hemen tekrar acile başvurması söylenir. Ve hastaya böyle bir öneride

bulunulduğu mutlaka yazılı olarak kayıt altına alınmalıdır.

(benzer şekilde hastada tanıdan tam emin olunamadığı için hastaya ağrısı arttığında mutlaka gelmesini

söyleyen ama bunu kayıt altına almayan bir doktor, hastanın ağrısının artmasına rağmen gelmemesi ve

sonucunda da akut apandisit çıkması üzerine bayağı sorun yaşamıştı. Bu kayıt meselesine dikkat edilmelidir,

yoksa hiçbir şekilde kendimizi kurtaramayız.)

Bazı farklı muayene bulgularına dikkat ederek diğer durumların da ayırıcı tanısı yapılabilir:

Hastada sarılık, sağ üst kadranda karaciğer üstünde palpasyonla hassasiyet varsa akut hepatit olabilir.

Sol üst kadranda ağrı, sırta yayılan, öne eğilmekle azalan ağrıda akut pankreatit olabilir.

Sağ üst kadranda, genellikle yağlı bir yemek sonrasında oluşan, safra taşı öyküsü olan hastada, kosta

hattının tam ortasına bastırırken hastadan derin nefes alması söylendiğinde ağrısı artıyorsa (murphy

bulgusu) akut kolesistit olabilir.

Genelde adetin ilk günlerinde en şiddetli olan, suprapubik bölgede hassasiyet, kramp tarzında bir ağrı

varsa, defans rebound yoksa, dismenore olarak değerlendirilebilir.

İdrar yaparken yanma, ateş, böbrek üzerine vurulduğunda hassasiyet varsa pyelonefrit olabilir. İdrarda

yanmaya ek olarak sadece mesane üstünde hassasiyet, sık idrara çıkma varsa, sistit olabilir.

Kusma ve ateş varlığında akla menenjit de gelmelidir. Menenjite yönelik muayene yapılmalıdır.

9

BEL AĞRISI

Bel ağrısı ile gelen hastada hemen EKG çekilerek yansıyan ağrıya sebep olabilecek bir MI ekarte edilmelidir.

Ardından bel fıtığı ekarte edilmelidir. Hastaya son zamanlarda ağır bir şey kaldırıp kaldırmadığı, ağrısının

aniden mi başladığı sorulmalıdır.

Bel fıtığı çok ilerlediği zaman ve nörolojik bulgulara sebep olduğu zaman cerrahi gereklidir. Bu nedenle hastaya

idrarınızı dışkınızı tutabiliyor musunuz, yürürken sorun yaşıyor musunuz diye nörolojik semptomlar

sorulmalıdır. Hastada bacaklarda his kaybı ya da güç kaydı olup olmadığı tespit edilmelidir. Eğer bu bulgulardan

biri bile varsa hasta sevk edilmelidir çünkü meydana gelen bir nörolojik hasar erken müdahale edilmediği

zaman kalıcı hale gelebilir.

Eğer bel ağrısı dışında bir sorun yoksa, hasta tipik bir ağrı ile gelmişse ağrı kesici yapılarak hasta gönderilebilir.

Normalde kas gevşetici de yapılıyor ama ben pek tercih etmiyorum. Çünkü belde bir incinme olduğu zaman o

bölgedeki kaslar kasılarak belin hareket ederek daha fazla hasar görmesini engeller. Bu sırada hasta ağrı da

çekerek hareketini daha da kısıtlar. Böylece hasarlı bölge sabit tutulmuş olur. O bölge zamanla iyileştikçe

kasılma azalır ve hasta rahatlar. Eğer bu tür hastalara kas gevşetici yapılırsa o kaslar gereğinden önce

gevşeyerek oluşan hasarın tamirini olumsuz etkiler. Yani kas gevşetici yapmamak daha çabuk iyileşmeyi

sağlayabilir. Hatta eğer hastaların daha da erken iyileşmesini istiyorsak mümkünse ağrı kesici bile yapmamamız

gerekir, çünkü ağrısı azalan hasta beldeki hasarı tamamen unutarak gereğinden fazla hareket edebilir. Ama

hastalar bunu kesinlikle kabul etmiyor.

Bunlar dışında beldeki ağrı uzun süreliyse mutlaka akla tümör de gelmelidir. Şüphelenildiğinde hasta mutlaka

uzmana yönlendirilmelidir.

Ayrıca beldeki ağrı böbreklerden de kaynaklanabilir. O durumda gerekli tetkiler ve muayene yapılmalıdır.

Sırt ağrısı aniden oluşmuş ve çok şiddetliyse aort diseksiyonuna bağlı olabilir. Dikkatli olunmalıdır.

Akut pankreatit de bele yansıyan ağrıya neden olabilir.

10

BAŞ DÖNMESİ

Başım dönüyor diye gelen hastada hemen tansiyon, kan şekeri ve EKG görülmelidir.

Tansiyon düşükse 1000 cc SF takılmalıdır.Şeker düşükse 20 cc %10 dekstroz puşe yapılmalı ve ardından da 100

ya da 250 cc %5 dekstroz takılmalıdır.

Baş dönmeleri kalp nedeniyle de olabilir. Herhangi bir aritmi, kalp yetmezliği veya MI sebep olabilir. EKG

değerlendirilerek bu durumlar da ekarte edilmelidir.

Bazen atriumdaki elektrik uyarısı ventriküle geçemeyebilir ve bu durumda kalpte geçici bir durma olur. Uyarı

gelmemesi nedeniyle ventriküldeki hücrelerden bir kısmı baskın hale geçerek kendileri uyarı çıkarır ve böylece

ventrikül kasılır. Bu durum EKG’de kısa bir duraklamadan sonra diğer QRS’lerden farklı olarak geniş bir QRS

oluşması şeklinde farkedilebilir. Ve hastada baş dönmesi, göz kararması hatta senkop olabilir. Burda önemli

olan kalpteki duraklamaya sebep olan olayı anlamaktır. Şikayeti geçmişse kardiyoloji polikliniğine yönlendirilir,

devam ediyorsa sevk edilir. (pacemaker takılmalıdır.)

Bunlar yoksa bu sefer de vertigo üzerinde durulmalıdır. Vertigo eğer santral sinir sisteminden kaynaklanıyorsa

“santral vertigo”, kulaktan kaynaklanıyorsa “periferik vertigo “ olarak adlandırılır.

1.) PERİFERİK TİP :

Şiddetli baş dönmelerine genellikle kusmanın eşlik ettiği tablolardır. Hasta açısından çok sıkıntı verici

bir kliniği vardır. Genellikle ani başlar. Süresi değişkendir. Sıklıkla pozisyon değişiklikleri ile baş

dönmesi artar. *Hastada meniere hastalığı veya benign paroksismal pozisyonel vertigo (BPPV) olabilir.]

Hasta KBB polikliniğine yönlendirilmelidir.

2.) SANTRAL TİP :

Nöbetler halinde gelmez. Genelde süreklidir. Ancak dalgalı bir seyir ile şiddetlenme ve hafifleme

gösterebilir. Horizontal nistagmusun yanısıra vertikal veya rotatuvar nistagmus bulunur. Vertigoya

nörolojik muayene bulguları eşlik eder. Kulak çınlaması ve işitme bozukluğu yoktur. *Hastada SSS’de

tümör, damar tıkanıklığı, multipl skleroz olabilir.+

Acil durumdur. Nörolojiye sevk edilmelidir.

Baş dönmesi şikayeti olan hastalara 500 cc SF içinde 2 amp nootropil ve 1 amp metpamid (dramamine de

olabilir) katılarak 2 saatte gidecek hızda ayarlanır. Çoğu hasta bu ilaçlarla rahatlar.

Baş dönmelerinde akla gebelik, anemi gibi durumlar da gelmelidir. Anemi çok derinse hasta sevk edilmelidir

çünkü uzun süre derin anemi olursa hasta kalp yetmezliğine girebilir.

Gebelik tespit edilirse ve hasta bulantılara dayanamıyorsa 1 amp metpamid IM veya 100 - 250 cc SF içinde

yapılabilir. Ve kadın doğum polikliniğine yönlendirilir.

11

EKLEM AĞRISI

Eklem ağrısı ile gelen hastalarda bu ağrı özellikle tek eklemdeyse akla travma, septik artrit ya da tümör

gelmelidir.

Bu durumların atlanmaması için hastanın en azından o ekleminin direkt grafisi istenmelidir. Grafide herhangi

bir kırık ya da tümoral oluşum, kemikte hasar tespit edilebilir. Eğer kırık travmaya bağlı olmamışsa tümör

nedeniyle ya da osteoporoz nedeniyle olabilir. Hasta mutlaka uzmana yönlendirilmelidir.

Eğer grafi normalse, eklemde şişlik kızarıklık sıcaklık yoksa hastaya ağrı kesici verilir, 7-10 gün kullanması

söylenir, buna rağmen düzelme olmazsa mutlaka ortopedi uzmanına gitmesi söylenir. Çünkü direkt grafinin

normal çıkması tümör olasılığını dışlamaz. Pek çok hasta osteoartrit denilerek ağrı kesicilerle oyalanmış ve

sonunda tümörün etrafa yayılmasıyla telafisi olmayan sonuçlara neden olunmuştur.

Bazı hastalar gerçekten de osteoartrit olabilir. Eklem aralığında daralma, osteofit varlığı, subkondral erozyon ve

skleroz osteoartrit için klasik radyolojik bulgulardır.

Eğer hastanın ağrıları mesela iki dizindeyse ciddi bir patoloji olma ihtimali düşüktür.

Çocukta birkaç eklemde ağrı varsa ve bu ağrı bazen bir eklemde bazen diğer eklemdeyse yani gezici ise, akla

ARA da gelmelidir. ARA’nın diğer kriterleri aranmalıdır. Çünkü ARA tanısı laboratuar testleriyle konulmaz,

sadece klinik bulgulardan yola çıkılarak tanı koyulur.

ARA demek için hastada mutlaka son bir ay içinde geçirilmiş streptokok enfeksiyonu kanıtı olmalıdır. Bu

bulguya ek olarak:

2 major bulgu ya da

1 major 2 minör bulgu varsa ARA tanısı konur.

MAJOR KRİTERLER:

Artrit - (Gezicidir. Hastalığın en sık karşılaşılan bulgusudur. Ayak, el, diz gibi büyük eklemler sık tutulur.

Eklemde şişlik kızarıklık ısı artışı olur)

Kardit - (Kalp kaslarının ya da kapaklarının tutulması sonucu gelişir. Kalp yetmezliğinden, kalp kapağı

rahatsızlıklarına kadar bir çok belirti ile görülebilir)

Kore - (Bu bulgu sinir sistemini etkileyen istemsiz hareketlerdir. Sakarlık, ellerde, yüzde istemsiz

hareketler şeklinde genellikle kızlarda görülen bir durumdur. Tek başına bile ARA tanısı koydurur)

Döküntüler - (eritema marginatum denir. Ortası beyaz etrafı pembe-kırmızı renkte, genelde deri altı

nodülleriyle birlikte bulunan, kaşıntı yapmayan tarzdadır)

Deri altı nodüller - (Dirsekte ve el bileğinde sıklıkla görülen sert, hareket ettirilebilen, ağrısız kitlelerdir)

12

MİNÖR KRİTERLER:

Artralji

Ateş

Sedimentasyon ve CRP artışı

EKG’de PR aralığında uzama

GEÇİRİLMİŞ STREPTOKOK ENFEKSİYONU KANITLARI:

Boğaz kültürü ya da hızlı antijen testiyle streptokok saptanması

ASO titresinin artması

DİŞ AĞRISI

Maalesef toplumda diş bakımı çok önemsenmediği ve küçük yaşlardan itibaren çok şeker yenildiği için diş

ağrılarına diş abselerine çürüklere sık rastlanıyor.

Dişi çürüten şey şekerdir. Yani şeker sıfırlanırsa dişler fırçalanmasa bile çürümez. Bu nedenle özellikle çocukluk

yaşlarından itibaren şeker tüketimi azaltılmalıdır.

Diş ilk çürümeye başladığında ağrı olmaz, sadece soğuğa sıcağa hassasiyet olur. çürük ilerleyip sinirlere

yaklaştığında artık ağrı başlar. İlerleme devam ederse ağrı dayanılmaz boyutlara gelir. Ve bu dönemde gerekli

önlem alınmazsa, sadece ağrı kesicilerle diş uyuşturulup ağrısı farkedilmezse bu çürük daha da ilerleyerek

abseye neden olur. abse durumunda artık diş kökünde şişlik vardır, ağrılar çok şiddetlidir.

Diş çürükleri ilaçlarla tedavi edilemez. En güçlü antibiyotik bile verilse çürük düzelmez. Çürüğün ve absenin tek

tedavisi dolgu ya da son çare olarak çekimdir. Bu nedenle ağzında çürük olan hastalar mutlaka diş hekimine

yönlendirilmelidir.

Diş kanla çok yakın ilişkide olduğu için çekim ve ciddi çürüklere yapılacak dolgu öncesi antibiyotik tedavisi

başlanmalıdır. Bu sayede ağızdaki mikroorganizmaların kana geçerek kalbe zarar vermesi önlenmiş olur.

Ama bu antibiyotik tedavisi çürüğü tedavi etmez. Hastalar diş ağrısı ile geldiğinde genelde ağrı kesici ve

antibiyotik reçete edilerek hastalar hiç bilgilendirilmeden gönderiliyor. Bu durumda da hastalar antibiyotik

bitince tekrar gelerek ağrılarının geçmediğini çürüklerin düzelmediğini söylüyorlar. O nedenle hastalara

mutlaka bunun kalbi korumak için verildiği ve asıl tedavinin diş hekimi tarafından uygulanacağı anlatılmalıdır.

Dişte sadece ağrı varsa bu diş çürüğüdür. Eğer şişlik de eklenmişse artık bu diş absesidir.

Antibiyotik 5 gün süreyle verilmelidir.

Yetişkinde amoklavin 625 mg tb 2x1

6 yaş üstünde amoklavin 400 mg süsp 2x1

6 yaş altında amoklavin 200 mg süsp 2x1

13

ÇARPINTI:

Çarpıntı ile yani kalp atışlarımı hissediyorum diye gelen hastada aritmi ihtimali nedeniyle öncelikle EKG

çekilmelidir. Çarpıntı kısa süreli de olabilir, uzun süre devam da edebilir. EKG’de o an anormallik saptanmazsa

hasta rahatlatılarak kardiyoloji polikliniğine yönlendirilir. Fakat böyle şikayetleri olan her hastadan en azından

hemogram istenmelidir. Çünkü özellikle anemi çarpıntıya neden olabilir . Biyokimya, hormon (bakılabiliyorsa)

tahlilleri de istenebilir. Hipertiroidi de çarpıntıya neden olabilir çünkü.

Anemide ek olarak hastada solukluk, kanama öyküsü, gebelik/ düşük öyküsü, beslenme yetersizliği olabilir.

Hipertiroidide hastada sıcak basması, ellerde titreme vb olur.

Eğer EKG’de anormallik varsa; mesela atrial fibrilasyon varsa, hastaya bu tanının daha önce konulup

konulmadığı, ilaç kullanımı sorgulanmalıdır. Eğer kullanmıyorsa 300 mg aspirin verilmelidir çünkü atrial

fibrilasyon sonucu atriumların kasılamaması sonucu içinde biriken kan pıhtılaşabilir ve embolilere sebep

olabilir. Atrial fibrilasyonun bir diğer sebep olacağı şey taşikardidir. Normalde atriumlardan gelen uyarı

ventrikülü kasar, fakat atriumlardan çok sayıda uyarı gelirse ve bu uyarılar ventriküle geçerse ventrikül de çok

sayıda kasılabilir. Bu durum da taşikardiye sebep olabilir. Atriumdan çıkan bu düzensiz ve sayıca çok uyarıların

ventriküle geçişini düzene sokmak için hastaya 1 amp digoksin yavaş puşe şeklinde yapılır. Nabız 80 olunca

durulur. Böylece kalp hızı kontrol altına alınmış olur. dipoksin atriyumdaki uyarıların ventriküle geçişini azaltır.

Eğer hastada taşikardi farkedilirse 1 amp diltizem 10 cc’ye sulandırılır ve bu karışımın önce 3 cc’si yapılır.

Düzelmezse 2 cc daha yapılır (10 dkda bir tekrarlanabilir.) düzelmzse yarım amp beloc yapılır. ve hasta mutlaka

monitore bağlanarak gözlemek şartıyla kalp atışları yavaşlatılabilir. Diltizem kalp hızını azaltır. Düzelince de

kardiyoloji polikliniği kontrolü önerilerek gönderilir.

Taşikardide önemli olan bu taşikardinin daha da hızlanarak ventriküler fibrilasyona ilerlemesini engellemektir.

Bu nedenle dikkat edilmelidir.

BİLİNÇ BULANIKLIĞI:

Hastada tansiyon, kan şekeri, EKG görülmeli, nörolojik muayene yapılmalıdır. Bunları yapacak zaman pek yok

ise hastanın durumu ciddi ise hemen ampirik olarak puşe dekstroz (örn: 50 ml %20’lik dekstroz) yapılmalı,

oksijen takılmalı, nalokson (0,4 – 0,8 mg yani 1 – 2 amp nalokson IV olarak) yapılmalıdır.

Nalokson narkotik analjeziklerin (örn: morfin) antidotudur. Hasta böyle bir ilaç kullanımına bağlı bilinç kaybı

yaşamışsa nalokson sayesinde düzelebilir. Narkotik aşırı dozunda pupillerde ileri derecede myozis olur.

Tüm bunlara rağmen düzelme olmazsa CPR şartları hazırlanmalı ve hasta damaryolu açık bir şekilde hemen

sevk edilmelidir.

Bunlar dışında bilinç problemi olan hastalarda nörolojik muayenede anormallik lateralizan bulgu saptanırsa

hemen sevk edilmelidir.

Hastada bradikardi varsa nabız 40’ın altına inmişse 2 amp atropin yapılır.

Eğer bir bebek uzun süre ağladıktan sonra morarak bilinci kapandı diye getirilirse buna katılma nöbeti denir,

sadece oksijen verilir. Bebek zaten kendine gelecektir, endişelenecek bir durum olmadığı ve bu durumun uzun

süre ağlamaya bağlı olduğu aileye anlatılmalıdır.

14

VAGİNAL KANAMA

Vaginal kanama şikayetiyle gelen hastada öncelikle gebelik sorulur. Bazı hastalarda gebe değilim demelerine

rağmen onlara haber vermeden yaptığım tahlil sayesinde gebelik tespit ettim. Siz yine de hasta istemese bile

gebelik testi (beta HCG) yaptırın. Ve gebe olan hastada kanama varsa hasta düşük yapıyor olabilir, sevk

edilmelidir hemen.

Bunun dışındaki hastalarda kanamanın miktarı sorgulanmalıdır. Kanama fazlaysa, hemodinamik durumu

bozmuşsa hastaya sıvı takılmalı ve hemen sevk edilmelidir. Kanama azsa, sızıntı şeklindeyse, tansiyon nabız

hemogram bozulmamışsa hasta kadın doğum polikliniğine yönlendirilmelidir.

GİS KANAMASI

Tüm kanamalarda olduğu gibi hemen hastanın tansiyon, nabız gibi vital bulgularına hemogramına bakılmalı ve

öncelikle bunlar stabil halde tutulmalıdır. Ciddi bir kanama varsa damaryolu açıp mümkünse kolloid, olmazsa

ringer laktat takılarak hasta hemen sevk edilmelidir.

Durum bu kadar acil değilse genel değerlendirme yapılabilir.

GİS kanaması ağızdansa yani hematemez ise öncelikle bu kanın tam olarak nerden geldiğinden emin

olunmalıdır. Burundan da, akciğerden de, boğazdan da, mideden de gelebilir. Hasta çok kustuktan sonra biraz

kan geldi diyorsa özofagustaki mukozanın kusma nedeniyle hasarlanması sonucu kanama olmuş olabilir

(mallory weiss).

Mümkünse nazogastrik sonda takılarak midedeki kan durumuna bakılabilir. Sondayla mideye sıvı verilip tekrar

çekilir. Eğer kan varsa kanama GİS’ten kaynaklanıyordur. Mide yıkama işlemi arka arkaya birkaç kez yapılarak

kanamanın aktif olarak devam edip etmediğine karar verilir. Sıvının rengi gittikçe açılıyorsa kanama durmuş

demektir, renk hep aynıysa kanama aktif olarak devam ediyor demektir, hasta hemen sevk edilmelidir. Aslında

her iki durumda da GİS kanaması veya şüphesi olan tüm hastalar sevk edilmelidir, nasogastrik sonda sadece

durumun ciddiyetine karar vermemizi sağlar. Zorunlu bir basamak değildir ilçe acillerinde.

Kanama eğer üst GİS’tense ve çok fazlaysa sindirilir ve melena haline gelir, yani melena varlığı üst GİS kanaması

olduğunu ve miktarının fazla olduğunu gösterir, hasta hemen sevk edilmelidir.

Kanama anüsten, parlak kırmızı, damla damla ve genelde defekasyondan sonra oluyorsa (hematokezya)

hemoroide bağlıdır. Hastanın genelde kabızlığı da vardır. Çok şiddetli kanama ise sevk edilir. Şiddetli değilse

gerekli reçete verilerek genel cerrahi polikliniğine yönlendirilir.

15

HEMATÜRİ

Eğer hastada anemiye ve volüm kaybına sebep olmamışsa acil serviste acil tedaviye gerek yoktur. Taş

nedeniyle olmuşsa ağrı kesici, enfeksiyon nedeniyleyse antibiyotik verilerek gönderilir.

Hematüride ayırıcı tanıda yardımcı olacak belirti ve bulgular:

1.) Hematüri yanında idrar sıklığında artma ve idrar yaparken yanma (disüri) sıklıkla idrar yolu enfeksiyonu

varlığını düşündürür. Piyüri ile birlikte hematüri bulunduğunda daha çok üriner sistem enfeksiyonu

akla gelir.

2.) İdrar yapmaya başlamada zorluk olması (hesitancy), idrar akımının yetersiz, zayıf olması, idrarın damla

damla gelmesi (dribbling) bir taş, tümör veya büyümüş bir prostat aracılığı ile mesane çıkışının

obstrüksiyonunu akla getirir.

3.) Yan ağrısı yakınmasının varlığında eğer kolik şeklindeki bu ağrı kasıklara ve uyluğa doğru yayılıyorsa

sıklıkla üreteral bir taş veya üreter içerisinde pıhtı olabilir.

4.) Bilateral, yanlarda, bazen karın sağ ve sol üst ve orta kadranda da hissedilebilen ağrı akut

glomerülonefrit, renal infarktüs, renal ven trombozu gibi durumlarda da hematüri ile birlikte oluşabilir.

5.) Hematüri yanında artralji, artirit, ciltte döküntü gibi yakınma ve bulguların olması Henoch-Schonlein

purpurası SLE ve sistemik vaskülitler gibi hastalıkları düşündürür.

6.) Hematüri öncesinde kanlı ishal ile seyreden bir hastalığın geçirilmiş olması hemolitik üremik sendromu

akla getirir.

7.) Makroskopik hematürinin ortaya çıkmasından yaklaşık 2 hafta önce boğaz ağrısı, akut üst solunum yolu

enfeksiyonu veya cilt enfeksiyonu gibi bir rahatsızlığın geçirilmiş olduğunun öğrenilmesi

poststreptokoksik glomerülonefrit varlığını akla getirir.

8.) Hematürisi olan bir olguda işitme kaybının olması, ailede hematüri, böbrek yetmezliği, sağırlık gibi

özelliklerin bulunması Alport sendromunu düşündürür.

9.) Egzersiz gibi ağır fiziksel aktivite sonrası ortaya çıkan geçici (24-48 saat) hematürilerin olabileceği

hatırlanarak anamnezde bu durum sorgulanmalıdır.

10.) Nefrolitiyazisin ailesel özellik göstermesi nedeni ile ailede böbrek taşı hikayesinin varlığı hematürik

olgularda sorgulanmalıdır.

11.) Hematürinin özellikle hastanın sağ veya sol yanının belirli bir travmaya maruz kalmasından sonra

ortaya çıkması böbrekte arteriovenöz malformasyon gibi doğumsal vasküler anomalilerin varlığını

hatırlatmalıdır.

12.) Tropikal bölgelere seyahat sonrası hematüri gelişmesi mesanenin Shistosoma haematobium

enfeksiyonunu akla getirir.

13.) Persistan mikrohematürisi olan bir olguda zaman zaman ataklar şeklinde makroskopik hematürinin

görülmesi ön planda glomerüler hastalığı düşündürürken, devamlı veya intermittant asemptomatik

mikrohematüri bulunan veya gros hematüri atakları dışında hematürisi olmayan olgularda glomerüler

bir patoloji olasılığı daha azdır. Özellikle IgA nefropatisinde hafif bir üst solunum yolu enfeksiyonu ile

makroskopik bir hematüri atağının gelişmesi sık karşılaşılan durumlardandır. Kahverengi veya kola

renginde bir hematürik idrar orijin olarak böbrekleri akla getirirken pembe veya kırmızı renkli bir idrar

öncelikle böbrek dışı nedenleri düşündürür. Hematüriye eşlik eden proteinüri varlığında glomerüler

hastalık düşünülür. Proteinüri gibi eritrosit silendirlerinin de varlığı glomerüler orijinli hematüriler

lehinedir, ancak eritrosit silendirlerini ortaya koymak her zaman kolay olmamaktadır.

14.) Dismorfik eritrositlerin varlığı renal parenkimal hastalık, yokluğu ise ekstra renal kaynaklı

hematürileriler lehine değerlendirilmektedir.

Hasta ikinci basamağa yönlendirilir ve ikinci basamakta ayırıcı tanı yapılarak hastanın hematürisinin glomerüler

mi yoksa nonglomerüler mi olduğuna karar verilir.

16

ATEŞ

Ateş yüksekliği ile gelen hastada öncelikle menenjit olasılığı dışlanmalıdır. Hastada aynı zamanda fışkırır tarzda

kusma, ense sertliği, baş ağrısı (hayatındaki en şiddetli başağrılarından biri) varsa hiç vakit kaybetmeden

hastanın damaryolu açılır. 2 gr seftriakson (rocephin veya iesef) verilir, oksijen takılır ve menenjit? öntanısıyla

sevk edilir. Bu sırada da hem kendimizin hem diğer sağlık personelinin hem de hasta ile aynı ortamda

bulunmuş kişilerin hastalığı kapmış olma ihtimaline karşı profilaktik tedavi verilir.

Hasta ile aynı ambulansta gidecek kişilere ve hastaya maske takılır.

Eğer hastanın vücudunda küçük küçük döküntüler varsa meningokok kaynaklı menenjit ihtimali çok yüksektir,

hasta hiç vakit kaybetmeden sevk edilmelidir.

Bunun dışındaki durumlar için eğer hasta yetişkinse ateş yüksekliğinin herhangi bir yan etkisi olmaz (hasta

epilepsi hastası ise dikkatli olunmalıdır). Hatta ateş yüksekliğinin tedavi edici etkisi vardır. Sağlıklı bir insanda

normalde ateş yükselmez. Gerek yoktur. Fakat ne zaman ki vücuda mikroorganizma girer, o zaman ateş

yükselmeye başlar. Çünkü lökositler yüksek sıcaklıkta daha etkin bir şekilde çalışırlar. Yani ateş yükselince

vücutta bağışıklık en üst düzeydedir. Herhangi bir inflamasyon durumunda vücutta aynı zamanda ferritin de

artarak ortamdaki demiri azaltır. Bu sayede bakterilerin kullanabileceği demir azalmış olur. Bu da bakterilerle

savaşmada önemlidir. Yine inflamasyon durumunda bakterilerin glukoz kullanımını azaltabilmek amacıyla

hastanın iştahı kesilir. Bu sayede yemek yemediği için vücuda glukoz girişi azalır, bu sırada hasta yağ yakar ve

hastalık süresince yağdan elde ettiği enerjiyi kullanır. Bakteriler ise glukoz bulamayınca daha çabuk yok olmaya

başlarlar. Hastayken olan bir diğer durum halsizlik yorgunluktur. Bu durum da hastanın gereksiz enerji

kaybetmeyerek vücudun tamamen inflamasyon ile uğraşmasını sağlar.

Yani, ateşli halsiz iştahsız hastalarda ağrı kesici ateş düşürücü verilirse tüm bu durumlar engellenir. Bunun

sonucunda vücut aktif olarak çalışamaz. Mikroorganizmalar daha kolay yayılır. Lökositler yeterli sıcaklıktaki

ortamı bulamayınca etkin olarak hareket edemez. Bu nedenle ateş düşürücüler verilmişse, yanında antibiyotik

de başlanarak mikroorganizmalar yapay yollarla dışardan öldürülmelidir.

Fakat bu yapay öldürme sonucunda hem vücut savaşmadığı için o mikrobu tanıyamaz, yani bir daha

karşılaştığında hızlı bir şekilde savaşamaz (normalde vücut ikinci ve daha sonraki seferlerde aynı mikropla

karşılaştığında çok daha hızla tepki verir), hem de verilen ilaçlar böbreğe karaciğere toksik etkili olur. Aynı

zamanda sadece zararlı bakteriler değil, zararsız bakteriler de ölerek floranın bozulmasına neden olur. Flora

bozulması ilerisi için iyi değildir.

Bu nedenle mümkünse hastaların ateşleri düşürülmemeli, iştahları açılmaya çalışılmamalı, canları istemediği

sürece yemek yememeleri, halsizlik çekiyorlarsa dinlenmeleri önerilmeli, inflamasyon çok şiddetliye, hastanın

ek hastalığı varsa, yaşı ileriyse ek antibiyotikle durum hızlandırılmaya çalışılmalıdır.

Fakat özellikle 5 yaş altındaki çocuklarda beyindeki yapının tam olarak olgunlaşmaması yüksek ateşe

dayanamamaya sebep olur. Bu çocuklarda ateş yükselince beyindeki elektriksel aktivite kontrolsüz bir şekilde

yayılır ve epileptik nöbetlere sebep olur. Fakat bu her çocukta olmaz. Yani aslında her ateş yüksekliği eşittir

konvülziyon demek değildir. Her 100 çocuktan sadece 2-3 çocukta konvülziyon görülür.

Konvülziyon beyinin oksijensiz kalmasına neden olabilir. Özellikle uzun sürerse bu ihtimal daha da yüksektir. O

yüzden genellikle bu risk göze alınmayarak, hangi çocukların konvülziyon geçireceği önceden tahmin

edilemediği için ateşi yükselen her çocuğun ateşi düşürülmeye çalışılır. Yine özellikle epilepsili çocuklarda, daha

önce havale geçirmiş çocuklarda, ailesinde havale öyküsü olanlarda daha da dikkatli olunmalıdır.

17

Kısaca, acil servise ateş yüksekliği ile gelen özellikle 5 yaş altı çocukların ateşi düşürülmeden acil servisten

gönderilmemelidir.

Bunun için çocuğun kilosu sorulur. Her 10 kg için 100 mg yani bir ölçek dolven veya pedifen verilir. Veya yine

her 10 kg için 125 mg calpol veya tamol verilir. Bir ölçek 5 cc demektir. Acillerde kaşık olmadığı için şuruplar

enjektöre çekilerek veriliyor. Enjektöre 5 cc çekilerek verilir. Çocuk 15 kg ise 7,5 cc çekilir.

Dolven – pedifen’in içinde ibuprofen vardır.

Calpol – tamol’ün içinde parasetamol vardır.

Şuruplar verilirken bir ölçekte ne kadar etken madde olduğuna bakılmalıdır. Mesela calpol’de bir ölçekte 120

mg parasetamol varken, calpol – 6 – plus ‘ta bir ölçekte 250 mg vardır. Yani ikisinden de bir kaşık verildiğinde

birindeki doz diğerinin iki katı olacaktır. Dikkat edilmelidir.

Ateş düşürücüler 4 saatten önce tekrar verilmemelidir. Hem ek bir etkisi olmaz, yani ateşi daha da düşürmeye

yardımcı olmaz, hem de toksik etkisi artar.

Genellikle ibuprofen ile parasetamol dönüşümlü olarak verilir. Yani ilk doz ibuprofen olarak verilmişse 4 saat

sonra ikinci doz parasetamol olarak verilir. Üçüncü doz yine ibuprofen olarak verilir. Böylece yan etki ihtimali

azaltılır.

Ateş düşürmek için bir de fitiller (supozituvar) vardır. Örnek olarak paranox fitil. Şurup içirmekte zorlanılan

çocuklara bu fitil uygulanabilir. Paranox’un içinde 120 mg ya da 250 mg parasetamol ve ek olarak konvülziyonu

önlemek için fenobarbital vardır.

Çocuklara acil serviste gerekli miktarda ateş düşürücü verildikten sonra ateş çok yüksekse üstündekilerin bir

kısmını çıkarması ve gerek görülürse koltukaltlarına ıslatılmış pamuk koymaları istenir. Evde de gerekli

görüldüğünde ılık banyo yaptırılması önerilir (soğuk değil, ılık. Çünkü soğuk su ile yaptırılırsa vazokonstrüksiyon

daha da artarak ısı kaybını engelleyecektir, yani ters etki yapacaktır.)

Fakat üstü çıkarılan ılık duşa sokulan çocuklara çok fazla eziyet edilerek soğuktan titremelerine sebep

olunmamalıdır. Çünkü bu tür yöntemler ateşi etkin olarak zaten düşüremez. Ateşi asıl düşüren verilen ateş

düşürücülerdir. Etkisi de 30 dk içinde görülmeye başlar. Bu süre içinde çocuğun üstü kalın olsa bile ateşi zaten

düşecektir, çünkü şuruplar ile kimyasal olarak ateş yükselten maddelerin oluşması engellenmektedir.

Ateşi düşürülen çocuğun ayrıntılı muayenesi yapılarak enfeksiyon odağı aranmalıdır. Bu odak boğazda,

akciğerde, bağırsaklarda, idrar yolunda vb olabilir. Tanıya yaklaşıldığında uygun antibiyotik ve ateş düşürücü

verilerek hasta gönderilebilir.

Çocukların anneleri mutlaka her 4-6 saatte bir tekrar acile gelir. Her gelişte de bu çocuğun ateşi yine yükseldi

derler. Sebebi de acilde 4 saat önce verilen şurubun etkisinin geçmesidir. Ateş düşürücülerin etki süresi 4- 6

saattir. Bu nedenle bu bilgi ailelere anlatılmalı vurgulanmalıdır. Onlara şurubu verdikleri anda ateşin bir anda

düşmeyeceği, bu nedenle şuruptan sonra yarım saat kadar sabırlı olmaları, bu sırada ateş aşırı yükselirse ılık

duş yaptırmaları anlatılmalıdır. Ve ateş yükselmeden her 4-6 saatte bir düzenli olarak şurupları vermeleri

söylenmelidir.

Yetişkinlerde ateş düşürmeye gerek yoktur fakat hiçbir hasta bunu kabul etmez. Mutlaka özellikle de iğne

şeklinde ateş düşürücü isterler. Bir amp dikloron veya voltaren yaptırılabilir. Novalgine riskli bir ilaç olduğu için

tercih edilmemelidir. Ve yine enfeksiyon odağı aranıp gerekli antibiyotik ve ateş düşürücü verilebilir. Aslında

hiçbir antibiyotiği ve ateş düşürücüyü vermesek bile hastalar kendiliğinden birkaç gün içinde hem de

bağışıklıkları daha da güçlenerek iyileşeceklerdir.

18

BOĞAZ ENFEKSİYONU OLAN HASTA

Acile özellikle de hava soğukken en çok gelen hasta grubu boğaz enfeksiyonu olan hastalardır.

Boğaz ağrısı halsizlik ateş vb gibi semptomlarla gelen hastalarda, eğer tahlil imkanı yoksa, ya da yeterli zaman

yoksa şöyle tahmini olarak tanı koyulabilir.

Normalde hastadaki etken virüs ise öncelikle bağışıklık sistemi çok fazla uyarılamayacağı için ateş çok

yükselmez, yani subfebril olur. Yani ateş 38’i pek geçmiyorsa etkenin virüs olma ihtimali yüksektir.

Ayrıca virüsler hücreleri bozarak fazla sıvı sagılanmasına neden olurlar. Yani hastada seröz burun akıntısı,

gözlerde sulanma, hapşırık, kısa kısa olan öksürük varsa bu hastalarda yine etken viraldir diyebiliriz.

Virüslerden EBV, tonsiller üzerinde büyük büyük kriptlere sebep olur. Yani her kriptte aklımıza streptokok

gelmemelidir.

Virüsle enfekte olduğunu düşündüğümüz hastaya, bunun tedavisinin henüz bulunmadığını, en az 7-10 gün

kadar böyle hasta olacağını, bu dönemde vücudun enfeksiyona karşı savaşacağını, çok rahatsız olursa ağrı kesici

kullanabileceğini, fakat kullanmamasının daha iyi olduğunu, ilaç kullanmamasının iyileşmeyi hızlandırdığını,

burun akıntısından şikayetçiyse en fazla 5 gün olmak şartıyla burun damlası (örneğin otrivine sprey)

kullanabileceğini, fakat bu damlayı 5 günden fazla kullanırsa buna bağımlı olacağı ve o damla olmadan

burundan nefes alamayacağı anlatılmalıdır. Eğer hastanın ateşi çok yükselmeye başlarsa, burun akıntısı müköz

olursa, öksürüğü artıp balgamlı olursa üzerine bakteriyel enfeksiyon eklenmiş demektir. Bu durumda

antibiyotik tedavisi işe yarar.

Bunların tersi bulgularda etken bakteriyeldir. Yani gelen hastada ateş çok yüksekse, prodromal dönem uzun

sürmeden hasta bir gün içinde bu kadar ağırlaşmışsa, tonsillerde küçük küçük kriptler varsa, öksürüğü çok fazla

ve akciğerden gelen bir öksürükse, balgam varsa etken büyük ihtimalle bakteriyeldir.

(virüs enfeksiyonlarında hasta hemen kötüleşmez, birkaç gün hafif semptomlar hapşırık vb olur, ardından

hastalık ilerler. Bu da ipucu olarak kullanılabilir.)

Tonsillerdeki kriptler ne kadar büyükse, boğaz ne kadar kötüyse etkenin EBV olma ihtimali o kadar yüksektir.

Streptokok kriptleri daha küçük noktasal tarzdadır. EBV ile enfekte hastalarda hepatosplenomegali olabilir, yani

karın ağrısı olabilir. Fakat diğer etkenlerde de karın ağrısı olabilir, bu ağrı karındaki lenf bezlerinin de enfeksiyon

süresince büyümesinden kaynaklanmaktadır.

EBV enfeksiyonlu hastaya yanlışlıkla etken bakteriyel düşünülerek ampisilin verilirse hastada döküntüler başlar.

Bu da ipucudur.

19

DÖKÜNTÜLÜ HASTA

Döküntü ile gelen hastalarda öncelikle allerji olasılığı ve meningokok menenjiti olasılığı gözden geçirilmelidir.

Eğer menenjit bulguları da varsa yani meningokoksa hasta acilen gerekli ilaçlar verilerek bulaşmaması için

önlemler alınarak sevk edilmelidir.

Allerji ise hastanın durumu incelenmelidir. Eğer anafilaksi ihtimali varsa gerekli tedavi verilmelidir. Ayrıca

allerjinin neye karşı olduğu sorgulanmalıdır. İlaca karşı, yiyeceğe karşı veya bir böcek sokmasına karşı olabilir.

Allerji olduğu kesinleşirse yine tedavi verilip gönderilir.

Döküntünün sebebi viral hastalıklar da olabilir. Mesela kızamık, kızamıkçık, su çiçeği. Bu hastalıkların tedavisi

yoktur. Öncelikle bulaştırıcılık için önlem alınmalıdır. Ateş kontrol altına alınmalıdır. Su çiçeğinde hastanın

kaşıntısını engellemek için antihistaminik verilebilir. Hastanın kaşımaması hastalığın bulaşmasını engeller.

Kızamıkçık döküntüsü kızamık döküntüsüne benzer fakat daha az yaygındır. Kızamıkçık, kızamıktan

döküntünün daha hafif olması, nezle, fotofobi (ışıktan rahatsız olmak) ve öksürük olmamasıyla ayırt edilir.

Kızamıklı hasta daha ağır durumdadır ve hastalık daha uzun sürer.

Su çiçeğinde döküntüler vezikül şeklindedir. Bir süre sonra kabuklanır. Su çiçeğinde aynı kişide aynı anda hem

kabuklanmış hem de vezikül şeklinde döküntü olabilir.

Kızıl da döküntü yapabilir. Kızıl bakteriyel bir enfeksiyondur. Penisilin tedavisi verilir.

Kızıl’da boğaz ağrısı ve boğazda kızarıklık vardır ve lökosit sayısı yükselmiştir. Lökosit sayısı kızamıkçıkta

normaldir. Kızamıkta azalmış olabilir.

Meningokoktaki döküntüler purpuriktir. Yani morarma gibidir. Fakat her meningokok menenjitinde ddöküntü

olacak diye bir şart yoktur.

20

TRAVMALI HASTA

Öncelikle hastanın boynu stabil hale getirilerek boyunluk takılmalıdır. Çünkü en ufak bir hasarda hasta

tamamen felç olabilir. Aksi kesin olarak ispatlanana kadar her travmada boyun travması varmış gibi kabul edilir.

Boyun travması olan ya da şüpheli hastaları yan çevirmek gerektiğinde çok dikkatli olunmalıdır. Çevrilmesi

gerekiyorsa birkaç kişi tutmalıdır. Başı özel olarak korunmalıdır. Omurga düzlemi bozulmamalıdır.

Ardından hastanın solunumu ve dolaşımı değerlendirilir. Birinden biri durursa, diğeri devam etse bile bir süre

sonra o da etkilenir ve durur. Yani solunum yoksa, kalp de bir süre sonra duracaktır. Kalp durmuşsa, solunum

da yine duracaktır. O nedenle CPR şartları mutlaka hazır olmalıdır.

Eğer solunum ve dolaşım devam ediyorsa, yani hastada nabız düzenli olarak alınabiliyor ve nefes alış verişi de

düzenliyse, sıradaki adım olarak aktif kanama varlığı araştırılmalı ve kanayan yerlere basınçlı tampon

koyulmalıdır. Tampon kanla dolduğunda, kirli tampon kaldırılmadan üzerine yeni bir tampon koyulmalıdır,

böylece kanama daha kolaylıkla kontrol edilebilir. Kanama durursa oluşan pıhtıya karışılmamalıdır

temizlenmemelidir, tamponlar kaldırılmamalıdır, yoksa kanama tekrarlayabilir. Tampon ile kanama kontrol

altına alınamazsa yarım saatte bir gevşetmek şartıyla turnike yapılabilir. Fakat bu son çaredir. Hastada arter

kesisi mevcutsa ilçede turnike yapılarak, arterin dikilmesi amacıyla hasta plastik cerrah bulunan bir merkeze

sevk edilmelidir.

Turnike kollarda “dirsekle omuz arasında”, bacaklarda ise “diz ile kalça arasında” uygulanır.

Turnike, uygulandığı bölgenin hemen altına giden kanın tamamen kesilmesine veya deride yaralanmanın

meydana gelmesine, dokularda hasarlar oluşmasına sebep olabilir. Bu nedenle turnikenin, ancak çok ciddi,

hayati tehlikenin olduğu kanamalarda, başka bir yöntemle kanamanın durdurulamadığı durumlarda

uygulanması gerekir.

Kişinin üzerine, hangi saatte turnikenin yapıldığı ve vücudun hangi bölgesine yapıldığını anlatan bir yazı

konulmalıdır. Turnikeli bölge açıkta bırakılmalıdır (unutulmasın diye). Turnikeyi sıkmak için tahta parçası,

kalem gibi malzemeler kullanılabilir.Turnike kanama duruncaya kadar sıkılır, kanama durduktan sonra daha

fazla sıkılmaz.

21

Tüm kanamalarda kanayan bölge kalp seviyesinden yukarıda tutulmalıdır böylece kanama azalır, hatta

durabilir.

Eğer yaraya büyük yabancı cisimler batmışsa bu yabancı cisimler çıkarılmaya çalışılmamalı, şekilde görüldüğü

gibi sabitlenmek üzere kalın bir pansuman malzemesi kullanılmalı ve hasta o şekilde sevk edilmelidir. Ve her

türlü yarada olduğu gibi tetanoz aşısı yapılmalıdır.

Organ kopması (amputasyon) söz konusu ise kopan kısım mutlaka temiz, nemli ve soğuk bir ortamda

muhafaza edilerek götürülmelidir (asla ıslatılmamalı ve dondurulmamalıdır).

Bunun için;

1.) Kopan organ, SF ile nemlendirilmiş steril gazlı beze (yoksa temiz su ile

ıslatılarak iyice sıkılmış temiz kumaş parçasına) sarılır.

2.) Delik olmayan bir naylon torbaya konularak ağzı sıkıca kapatılır.

3.) Bu naylon torba, buzlu su içine konarak, hastayla birlikte gönderilir.

Burada önemli olan nokta organın ıslatılmadan ve dondurulmadan ulaştırılmasıdır. O nedenle organ doğrudan

su içine veya buz üzerine konmaz. Hasta ve kopan organ uygun koşullarda 6 -12 saat içinde gönderildiğinde

organın düzelerek eski işlevini yerine getirme şansı çok yüksektir.

22

Delici göğüs yaralanması varsa pnömotoraks ihtimali vardır, dikkat edilmelidir. Ayrıca hastanın bilinci açık ise

yarı oturur pozisyonda oturtulmalıdır

Delici karın yaralanması varsa ve eğer bazı organlar dışarıya çıkmışsa içeriye sokulmaya çalışılmaz, üzerine

geniş ve nemli temiz bir gazlı bez örtülür. Hastanın bilinci açık ise sırt üstü pozisyonda bacaklar bükülmüş

olarak yatırılır, ısı kaybını önlemek için üzeri örtülür.

Bunlardan sonra, travmaya uğrayan hastada hemen acil norölojik muayene yapılarak ilk olarak bilinç durumu,

koma durumu tespit edilmelidir. Hastanın komada olup olmadığını ve eğer komadaysa derinliğini anlamak için

Glasgow koma skalası kullanılır. Hastanın bilinç durumunu değerlendirmek için pratik olarak şunlar yapılır:

1.) Öncelikle hastanın gözlerine bakılır. Hastanın gözü spontan olarak açık mı diye bakılır. Kapalıysa

“gözünü aç” denir, açmazsa sternuma bastırarak veya burun köküne ağrı vererek ağrılı uyaranla açıp

açmadığına bakılır. Ve puanlama yapılır.

Gözler spontan olarak açıksa: 4

Gözünü aç deyince açıyorsa: 3

Ağrılı uyaran verince açıyorsa: 2

Gözler kesinlikle açılmıyorsa: 1

2.) Ardından “beni duyuyor musun”, “adın ne”, “burası neresi”, “hangi aydayız, hangi yıldayız” gibi

sorular sorularak bizi duyup, anlayıp, oryante olup olmadığı yani sözel durumu anlaşılmaya çalışılır.

Eğer hiç bir tepki alınamıyorsa bu hastada sözlü uyarana yanıt yok denir. Hasta sadece anlamı olmayan

sesler çıkarabilir, veya cümle kuramasa bile sadece kelimeleri düzgün olarak söyleyebilir fakat bunlar

uygunsuz anlamsız kelimelerdir, veya cümleleri düzenli olarak kurabilir fakat bunlar yer ve zamana

uyumsuz cümlelerdir yani hasta içinde bulunduğu duruma adapte oryante değildir. Veya hastada sorun

yoktur ve “yer – kişi – zaman” olarak bulunduğu konuma tam olarak oryantedir. Tüm bunların

sonucunda hastaya yine puan verilir.

Yer – kişi – zaman olarak tam oryante ise: 5

Cümle kurabiliyor fakat oryantasyonu tam değilse, yer zaman uyumsuzluğu varsa: 4

Sadece uygunsuz kelimeler söylüyorsa: 3

Anlamı olmayan sesler çıkarıyorsa: 2

Hiç yanıt yoksa: 1

3.) Sözel tepki alınabilen hastaya “elini kaldır” gibi komutlar verilerek bunlara uyup uymadığına yani

bizimle koopere olma durumuna bakılır. Hasta tüm emirlere uyabilir veya uyamayabilir. Eğer

dediğimizi yapamazsa ekstremitelerine dokunularak hastanın bu uyarıya yönelip yönelmediğine bakılır.

Bunu da yapamıyorsa ekstremiteye ağrılı uyaran verilir ve ağrıya tepkisi ölçülür. Hasta ağrıdan

kaçınmak için o bölgeyi bilinçli olarak çekebilir veya çekemez. Hastaya ağrılı uyaran merkezi olarak da

verilir, yani sternumun ortasına basılır ve ağrı ile ekstremitelerde bilinçsiz olarak fleksiyon veya

ekstansiyon olabilir. Veya hiçbir motor yanıt olmayabilir. Tüm bu tepkiler de puanlanır.

Hasta istenen komutlara uyuyorsa: 6

Komutlara uyamıyor fakat verilen dokunma uyarısına yönelebiliyorsa: 5

Sadece ağrıdan kaçınıyorsa: 4

Merkezi ağrı ile ekstremitelerde bilinçsizce fleksiyon oluyorsa: 3

Merkezi ağrı ile ekstremitelerde bilinçsizce ekstansiyon oluyorsa: 2

Hiçbir motor yanıt yoksa: 1

23

Tümünden tam puan alınırsa yani 15 puan alınırsa bu hasta “koopere ve oryante”dir. Puanların toplamı 8 veya

daha düşük çıkarsa hasta komadadır. Entübe edilmelidir.

(Beyinde önce korteks etkilenir, eğer sadece korteks hasar görüp etkilenmişse hasta “dekortike” olur.

Dekortike olan hasta ağrılı uyarana karşı bilinçsizce içgüdüsel olarak kendisini korumak için fleksiyon hareketi

yaparak ekstremitelerini kendine çekmeye çalışır. Bunun daha ileri aşamasında artık tüm beyin etkilenir. Bu

durumda hasta “deserebre” olur. Böyle bir hasta ağrılı uyarana karşı anormal olarak ekstansiyon cevabını

verir.)

(Not: Locked İn Sendromu’nda hastanın bilinci tamamen açıktır fakat tüm kasları felçlidir. Hastanın

yapabileceği tek hareket gözlerini vertikal yönde yani aşağı yukarı yönde oynatabilmektir. Hasta tüm

söylenenleri duyar, anlar, fakat gözünü bile açamaz, tepki veremez. Böyle hastalara çoğu zaman beyin ölümü

teşhisi bile konulabiliyor. O nedenle hastanın göz kapakları kendi ellerimizle açılarak göz hareketleriyle verdiği

tepkilere dikkatle bakılmalıdır.)

Hastanın Glasgow koma skalasına göre puanı belirlendikten sonra hızlıca pupillerine bakılır, öncelikle iki pupil

arasında genişlik farkı aranır, ardından da iki pupilde ışığa reaksiyon aranır. Normalde bir pupile ışık

tutulduğunda diğer pupilde de myozis olur. Bu nedenle bir pupilin ışık yanıtı incelendikten sonra hastanın iki

gözü birkaç saniyeliğine kapatılarak pupillerde karanlık sayesinde tekrar midriazis olması sağlanır. Ve ardından

gözler açılarak ikinci pupildeki ışık yanıtı da değerlendirilir.

Pupil yanıtları nörolojik sistemi değerlendirmede çok önemli ve pratik muayene bulgularıdır. Pupillerdeki

herhangi bir anormallik ciddiye alınması gereken bir durumdur ve başka bir bulgu olmasa bile acilde pupil

anormalliği saptanan her hasta hemen sevk edilmelidir.

Pupil yanıtı değerlendirildikten sonra hastalarda vücudun iki yarısını birbiriyle karşılaştırarak iki yarı arasında

farklılık aranmalıdır. Bu farklılığa lateralizan bulgu denir. Mesela avuç içleri kendisine bakacak şekilde kolları

havaya kaldırılarak bekletilen hastada bir kol daha önce düşüyorsa bu hastada lateralizan bulgu var demektir.

Veya aynı şekilde kalçadan ve dizden fleksiyon yapılarak bacakları havada birkaç saniye bekletilen hastada bir

bacak daha erken yoruluyorsa ve düşüyorsa yine lateralizan bulgu vardır. Lateralizan bulgu yüz kaslarında da

aranmalıdır. Kaşlarını kaldırması, gözlerini sımsıkı yumması, dişlerini göstermesi istenerek iki yüz yarısı

karşılaştırılır. Anormallik varsa yine çok önemli bir bulgudur. Aynı şekilde duyu muayenesi de iki vücut yarısında

değerlendirilmeli ve karşılaştırılmalıdır. Hastanın mesela iki el sırtına aynı anda dokunularak aynı şekilde

algılayıp algılamadığı değerlendirilmelidir. Kollar bacaklar ve yüz, duyu yönünden karşılaştırmalı olarak

değerlendirilmelidir.

Son olarak Babinski bulgusuna bakılır. Sağlıklı bir insanda ayak tabanı lateralden ayak parmaklarına doğru

gelecek şekilde künt bir cisimle çizildiği zaman koruma refleksiyle parmaklar ayak tabanına doğru içeriye kıvrılır

ve hasta ayağını kendisine çekiyor gibi olur. Eğer bu durum bozulursa yani hastanın ayağında hiç tepki olmazsa

(buna babinski ilgisiz denir), veya ayak parmakları dışa doğru kıvrılarak açılırsa (buna babinski pozitif denir)

hastada santral sinir sisteminde ciddi bir patoloji var demektir. Yani babinski mutlaka negatif olmalıdır, ilgisiz

olması bile önemli bir bulgudur. Babinskide anormallik saptanan her hasta başka anormal bulgu saptanmasa

bile hemen sevk edilmelidir.

24

Bu muayenelerde hiçbir anormallik saptanmayan hasta eğer kafa travması almışsa yine de mümkünse sevk

edilmelidir. Hastanın o an bilincinin normal olması beyinde patoloji olmadığı anlamına gelmez. Ve bazı

durumlarda belirtiler saatler sonra başlar ve hastanın bilinci zaman içinde kapanabilir.

Anormal bulgu saptanmayan hastayı sevk etme imkanı yoksa hasta en az 6 saat müşahade altında tutulmalı ve

yakında gözlenerek bulantı, kusma, baş dönmesi, nörolojik bulgu, bilinçte bulanma, uyandırılamama gibi

durumlarda CPR şartları hazır tutularak hemen sevk edilmelidir. Sevk edilirken iki damar yolu açık tutularak,

1000 cc ringer laktat takılmalıdır. Gerekirse entübe edilmelidir.

Basit travmalarda bile mesela düşme gibi durumlarda da öncelikle yine kafa ve boyun travması yönünden

hasta incelenmelidir. BT varsa BT çekilmelidir, yoksa eğer şüpheli durum varsa hasta mümkünse hemen sevk

edilmelidir, sevk edilemiyorsa yine en az 6 saat hastanede gözlenerek yukarıdaki bulgular oluştuğunda hemen

sevk edilmelidir.

Trafik kazası ya da şüpheli her travmada adli rapor tutulmalıdır ve rapora olayın olduğu ve hastanın acile

geldiği saat, tarih, hastadaki tüm bulgular yazılmalıdır. İlçe şartlarında kesin rapor verilmemeli, hastanın

bulguları tamamen yazıldıktan sonra “Hastada kafa travması olduğu için hayati tehlikesinin olup olmadığına

beyin cerrahı bulunan bir merkez tarafından karar verilmesi uygundur. Durumu bildirir geçici hekim

raporudur.” şeklinde açıklama yazılmalıdır.

Yani özet olarak:

1- Boynu stabil hale getir.

2- Solunum ve dolaşımı kontrol et.

3- Aktif kanamaya müdahale et.

4- Glasgow puanını değerlendir.

5- Pupil muayenesi yap.

6- Lateralizan bulgu ara.

7- Babinski bulgusunu değerlendir.

8- Gerekliyse, damaryolu açıp sıvı takarak sevk et.

9- Adli rapor tut.

KULAĞA YABANCI CİSİM KAÇMASI

Kulağa yabancı cisim kaçmalarında eğer cisim dışarıya çok yakınsa çıkarılabilir. Fakat derinse KBB’ye sevk

edilmelidir.

Kulağa böcek kaçmışsa ve kulak zarına yakın bir yerdeyse ilçe şartlarında onu çıkarmak mümkün değildir.

Hastaya gliserin damla (4x1) reçete edilerek KBB’ye başvurması önerilir. Gliserin, böceğin ölmesini

sağlayacaktır. KBB’ye gidene kadar böceğin olduğu kulağı aşağıya gelecek şekilde (yerçekimi için) uzanması

önerilir, ayrıca kulağa el feneri tutulduğunda ışık böceğin bulunduğu yerden dışarı çıkmasını sağlayabilir.

Nohut vb kaçmışsa su damlatmamaya dikkat edilmelidir çünkü suyu çekerek daha da şişerler ve çıkarılmaları

daha zor olur.

25

GÖZ YARALANMALARI

Göze yabancı cisim kaçması:

Göz kesinlikle ovuşturulmamalıdır. Göz kırpma ve göz sulanması yabancı cismin çıkmasını sağlayabilir. Kırpma ile

çıkmayacak kadar gömülmüş ise çıkarılması için lokal anestetik gerekir çünkü kornea dokunmaya ve ağrıya çok hassastır.

Lokal anestezik damla (alcaine damla) damlatıldıktan sonra birkaç dakika beklenir ve göz SF ile yıkanır. Mutlaka göz

kapağının altına da bakılmalıdır. Eğer cisim göz kapağının altındaysa, göz kapağı ters çevrilerek pamuklu çubukla

uzaklaştırılabilir. Göze kaçan yabancı cisimler yüzeyi bozarak enfeksiyona sebep olabilir bu nedenle bu tür hastalarda

yabancı cisim çıkarıldıktan sonra antibiyotikli damla ve pomad reçete edilmelidir. Eğer çıkarılamamışsa, bulanık görme

veya korneada hasar olduğu düşünülüyorsa hasta göz hekimine sevk edilmelidir.

Yabancı cisim batmışsa / yırtılma veya delinme olmuşsa :

Göze batmış olan cisimler çıkarılmaz, sabitlenir. Penetran bir göz yaralanmasında en önemli şey göz ve kapaklara bası

yapılmamasıdır. Hastanın gözünü silmesine izin verilmemelidir. Çünkü bunu yaparken göze basınç yapılırsa gözün

boşalmasına neden olur. Gözde kanama olsa bile bası yapılmamalıdır. Mümkünse bir kapakla göz kapatılmalıdır. Kağıt bir

fincanın yarısı kesilip kenarlarını aşağıya doğru kestikten sonra yanlara doğru açarak bir kapak yapılabilir. Gözler birlikte

hareket ettiğinden sağlam göz de kapatılmalıdır. Ve hasta sevk edilmelidir.

Kimyasal Yanıklar:

Tek ve ilk acil tedavi yıkamaktır. Yıkamak için serum fizyolojik tercih edilmelidir. Yıkama süresi en az 15 dakika olmalıdır.

Gözü yıkarken suyun akış yönü içten dışa doğru olmalıdır, yoksa sağlam göz de etkilenebilir. Daha sonra her iki göz de

kapatılarak hasta sevk edilmelidir.

Isı (alev) yanıkları:

Göz kapakları genellikle kapanır ve yapışabilir. O nedenle her iki göz yıkandıktan sonra ıslak pansumanla kapatılarak sevk

edilmelidir.

Işın yanıkları:

Kızılötesi ışınlar, çıplak gözle güneş tutulmasının izlenmesi, lazer ışını, retinada ağrısız ancak kalıcı görme kaybına neden

olur. Kaynak yapmak, uzun süreli güneş lambasına, ultraviyole ışınlarına ve parlak ışınlara (karla kaplı alanlar, çöl, durgun

deniz gibi) maruz kalmak gözde yüzeysel yanıklara neden olabilir. İlk anda fazla belirti görülmezken, 3-5 saat sonra

kızarıklık, şişlik, aşırı gözyaşı salgılanması görülebilir. Gözler yine ıslak pedlerle kapatılarak mümkünse sevk edilmelidir.

Sevk edilemiyorsa suni gözyaşı, ağrı kesici damla (voltaren damla), yabancı cisim şüphesi varsa antibiyotikli damla ve

pomad yazılır ve hastadan gözlerini kapalı olarak dinlendirmesi istenir. Hastaya kesinlikle anestezik damla reçete edilmez.

(Not: Hangi tip göz yaralanması olursa olsun, yaralı gözün yanı sıra sağlam göz de mutlaka kapatılmalıdır, yaralı

gözün daha fazla zarar görmemesi için. Ve antibiyotik mümkünse eklenmelidir, özellikle sevk edilmeyen

evlerine gönderilen hastalara. Hastalara KESİNLİKLE anestezikli damlalar (alcaine veya novesin) reçete

edilmemelidir. Çünkü bunları kullanan hastalar bir süre alışkanlık haline getirerek aşırı dozda kullanmaya

başlıyorlar, bu da korneada ciddi hasara hatta körlüğe neden olabilir. Bu tür damlalar sadece hastane

koşullarında acil müdahale etmek için kullanılmalıdır.)

26

PNÖMOTORAKS

Pnömotorakslı hastaların büyük bir kısmında göğüs ağrısı ve nefes darlığı görülür. Göğüs ağrısı pnömotoraks

tarafına lokalizedir. Nefes darlığı pnömotoraksın miktarına yani çöken akciğer miktarına bağlı olarak değişir.

Pnömotoraksın büyüklüğüne göre pnömotoraks olan tarafta solunum seslerinde azalma ya da kaybolma

olabilir.

Tanı için akciğer grafisi çekilmelidir. Hastaya ekspiryum yaptırılarak çekilirse minimal pnömotoraksların da

görülme ihtimali artar.

Kollabe olan akciğer miktarı ile paralel olarak gelişen ventilasyon perfüzyon dengesizliği hipoksemiye ve bu da

nefes darlığına yol açar. Pnömotoraks devam etse bile kollabe olan akciğerde zamanla gelişen hipoksik

vazokonstrüksiyon nedeniyle ventilasyon perfüzyon dengesizliği düzelir ve düzelen hipoksemi ile birlikte nefes

darlığı şikayeti de azalır. Yani akciğerde hava gitmeyen bir yere bir süre sonra kan da gitmeyeceği için

dengesizlik azalır, o bölgeye gidip oksijenlenemeyecek kan öbür akciğere giderek oksijenlenebilir. Bu durum da

nefes darlığını azaltır.

Pnömotoraks küçükse hiçbir belirti olmayabilir. Küçük pnömotorakslarda ağrı varsa tedavi edilmese de 24 saat

içinde ağrı azalır.

KOAH' lı bir hastada nefes darlığının artması ile birlikte tek taraflı göğüs ağrısı mutlaka pnömotoraks

düşündürmelidir.

Normalde küçük pnömotorakslarda hava yaklaşık bir haftada emilir. Eğer hastada nefes darlığına neden

olmamışsa istirahat önerilerek grafilerle hasta takip edilerek havanın emilmesi beklenir. Eğer büyükse iğne

aspirasyonu ile boşaltılabilir veya kapalı sualtı drenajı (tüp torakostomi) denilen yöntem uygulanabilir. Kapalı

sualtı drenajı sayesinde içerideki hava boşalırken dışarıdaki hava içeriye giremez. Bunların yapılması için hasta

sevk edilmelidir.

Tansiyon pnömotoraks acil bir durumdur. Giren hava çıkamayacağı için akciğerlere baskı yaparak solunumun

kısa sürede daha da zorlaşmasına neden olur. Bu nedenle hemen açık pnömotoraksa dönüştürülmelidir.

Böylece giren havanın çıkması sağlanır. Bunun için etkilenmiş tarafta ikinci interkostal aralıktan büyük delikli

bir iğne ile girilerek dekompresyon yapılır.

Eğer tansiyon pnömotoraks açık pnömotoraks yarası örtüldükten sonra oluştuysa, bu örtünün çıkarılmasıyla

plevral boşlukta basınçlı olarak biriken hava yaradan dışarı çıkacaktır.

KİBAS BULGULARI

Fışkırır tarzda kusma

Başağrısı

Papilödem

Bilinç bulanıklığı

Anizokori (iki pupil arasında genişlik farkı)

KİBAS acil bir durumdur. Çünkü hastada herniasyon olabilir. Hastada hipoksi önlenmelidir. Çünkü hipoksi

beyindeki kan akımını arttırarak kafa içi basıncı daha da arttırır. Mümkünse hiperventilasyon yaptırlmalıdır. Baş

30-40 derece eğimle tutulmalıdır. Hemen sevk edilmelidir.

27

YANIK

YÜKSEK ISI YANIKLARI:

Hasta alev almışsa, alevlerin havayla teması kesilecek şekilde hasta (ya da alevli bölge) battaniye, giysi vb ile

sarılır; ya da su varsa suyla söndürülür. Saracak bir şey yoksa, kişi yerde yuvarlandırılarak alev söndürülür. Kişi

giysisinde alev varken asla koşturulmaz ve ayakta durmasına izin verilmez (aksi halde alev şiddetlenir, saçlar

tutuşabilir ve hatta duman solunabilir).

Takı (künye, yüzük, saat, bilezik, kolye vb) ve sıkı giysiler, oluşacak ödemde dolaşımı engellememeleri için

mutlaka çıkarılmalıdır.

Yangınlarda meydana gelen ölümlerin nedeni genellikle yanık değildir; ya pulmoner yaralanmalar ya da

solunan zehirli gazlardır. Özellikle doğrudan solunan çok sıcak buhar alt solunum yollarının, bronşiyollerin ve

alveolerin zarar görmesi sonucu pulmoner yaralanmalara neden olur. Karbonmonoksit gibi zehirli gazlar

zehirlenme sonucu ölümlere yol açar. O nedenle, yangın ortamında kalan herkese oksijen verilmelidir.

Ağır yanıklı hastalarda, hem deri yoluyla hem de hasar gören damarlardan hücreler arasına sızıntıdan dolayı

aşırı sıvı kaybı oluşur. Bu nedenle mümkünse iki ayrı damaryolu açılarak yetişkinlere ve 5 yaş üstü çocuklara

saatte 500 ml, 5 yaş altına 150 ml ringer laktat takılmalıdır.

Distal nabızların tümü ve kapiller geri dolum zamanı değerlendirilmelidir.

Birinci ve ikinci derece kaynar su yanıklarında, vücut veya organ hemen soğuk musluk suyuna tutulur. Yıkama

işlemi en az yarım saat sürmelidir.

İkinci derece yanıklarda büller patlatılmamalı, deri soyulmamalı çünkü bu deriler en iyi yanık pansumanıdırlar,

yarayı enfeksiyonlara karşı pansuman malzemesinden daha iyi korurlar.

Ödemin artmasını önlemek için yanan ekstremiteler yükseğe kaldırılmalıdır.

Yanık derinliğine göre üçe ayrılır:

1.) 1. Derece: Sadece epidermis etkilenir, bir haftada düzelir, iz bırakmaz. Ağrılıdır, kızarıktır. (Örn: güneş

yanıkları)

2.) 2. Derece: Artık dermisin de bir kısmı yanmıştır. Bül oluşur. Çok ağrılıdır. Yüzeyel ya da derin olabilir.

Eğer derinse iz kalır. Derin 2. derece yanıklar, dikkat edilmezse büller patlatılırsa enfekte olarak 3.

derece yanığa dönüşebilir.

3.) 3. Derece: Yanık ciltaltı dokuya kadar ilerlemiştir. Deri sert soluk kuru bir haldedir. Deri grefti olmadan

düzelmez. Eğer ağır ise aşırı sıvı ve elektrolit kaybı olur. Genelde ağrı olmaz.

28

Yanığın şiddetini değerlendirirken derinliğinin yanı sıra kapladığı alanın saptanması da çok önemlidir. Bunun

için “dokuzlar kuralı” geliştirilmiştir. Vücut yüzeyi % 100 e tamamlanacak şekilde % 9’ luk bölümlere

ayrılmıştır. Geniş alanların yüzdesi bu yöntemle hesaplanabilir. (bu kural yetişkinler ve sadece 10 yaş üstü

çocuklar için geçerldir.)

Baş: % 9

Her bir kol: % 9

Her bir bacak: % 18

Gövde ön kısım: % 18

Gövde arka kısım: % 18

Genital: % 1

Çocuklarda baş-vücut-bacak oranları erişkine göre farklı olduğundan dokuzlar kuralındaki oranlar da farklıdır.

Fark sadece baş ve bacaklardaki oranlarda görülür. Diğerleri aynıdır.

Baş: % 18

Her bir bacak: % 13,5

Daha pratik hızlı değerlendirme için küçük bir yanık alanının yüzdesini saptamak üzere kullanabileceğimiz

“avuç içi” yöntemi vardır. Hastanın kendi avuç içi, vücut yüzeyinin ortalama % 1’ i kadardır. Bu sayede hastanın

avuç içinin boyutunu yanık yeri ile karşılaştırarak yanık yüzdesini kabaca hesaplayabiliriz.

Aşağıdaki durumlarda yanık ciddi demektir ve hasta hemen sevk edilmelidir.

1.) El, ayak tabanı, yüz, solunum organları, genital organ yanıkları

2.) <10 yaş ve >50 yaş

3.) Ek hastalık varlığı,

4.) Yanıklarla birlikte kemik kırıklarının olması,

5.) Solunum yolu yanıkları, duman inhalasyonu,

6.) % 10 ‘dan fazla 3.derece yanık

7.) %20 ’den fazla 2.derece yanık

8.) Elektrik yanığı

29

ELEKTRİK YANIKLARI:

Akıma kapılmış kişiye kesinlikle dokunulmamalıdır. Aksi halde yardım etmek isteyen kişi devreyi

tamamlayacağından kendisi de akıma kapılabilir.

Gerilim hatlarında ve yüksek enerji kablolarında elektrik dağıtım şirketi aranarak akımın kesilmesi sağlanır.

Evde ve işyerinde ise, yine öncelikle akım kesilir, bunun için şalter indirilir veya eski tip sigorta ise tamamen

çıkartılır. Eğer sigorta ve şaltere ulaşma olanağı yoksa, yalıtkan bir madde ile (kuru giysi, kuru tahta, lastik,

plastik) akıma kapılan kişi elektrik kaynağından, ya da elektrik kaynağı (kablo vb ) kişiden uzaklaştırılır.

Doku hasarı, dıştan görülen kısmın küçüklüğünün aksine iç kısımda (derin dokularda) çok fazla olabilir. Giriş

yarası küçük ama çıkış yarası tam tersine çok geniş ve derin olabilir. Yüksek voltajlı elektrik enerjisi kasları ve

deriyi, organ amputasyonu gerektirecek ölçüde harap edebilir.

Yanığa ilaveten (birkaç saat sonrasında bile) oluşabilecek kardiyak aritmi (ventriküler fibrilasyon)

nedeniyle kalp durabilir. Bu nedenle her hastada EKG çekilmelidir.

Oluşan tetanik kasılmaların solunum kaslarını tutması sonucu asfiksi meydana gelebilir. Oksijen

verilmelidir.

Şiddetli tetaniler sonucu çıkıklar, kırıklar oluşabilir. Şiddetli tetanilerde boyunluk takılmalıdır.

Akımın girdiği ve çıktığı yerlerde olmak üzere en az iki yanık alanı olur.

Kas hasarına bağlı ortaya çıkan myoglobin, böbrek hasarına neden olabilir. Diürezi sağlayarak

myoglobinin atılımını kolaylaştırması için kg başına 0,5 – 1 g mannitol verilir.

Hastalara yapılacaklar:

1.) Yanık yaraları varsa kuru steril pansumanla kapatılır.

2.) Olası kırıklar tespit edilerek atellenir.

3.) Hasta monitöre bağlanarak, EKG ‘si sürekli takip edilir

4.) Damar yolu açarak Ringer Laktat başlanır.

5.) 0,5 – 1 g mannitol verilir. (acilde yoksa verilmeyebilir.)

6.) Sevk edilir.

Yıldırım çarpması da elektrik çarpmasının aynısıdır.

Yıldırımdan korunmak için açık alanda bulunulduğunda yere uzanılmalıdır, koşulmamalıdır. Yukarı doğru

uzanan nesnelerden (ağaç, çit) uzak durulmalıdır. Su birikintilerinden uzak durulmalıdır. Arabada bulunuluyorsa

camlar kapalı tutulmalıdır.

KİMYASAL MADDE YANIKLARI:

Yapılacak en önemli tedavi lezyon bölgesini su ile bolca ve uzun süre (yarım saat) yıkamaktır ve hemen sevk

etmektir.

30

ZEHİRLENMELER

Tüm zehirlenmelerde 114 Zehir Danışma Merkezi (ZDM) aranmalıdır. Aradığında 9'a basılması istenecek.

Telefonda arayan hekimin adı, soyadı, bulunduğu şehir, ilçe sorulmaktadır. Ayrıca hasta bilgileri de ayrıntılı

olarak istendiği için aramadan önce hastanın adı, yaşı, zehirli maddeyi aldığı saat, kliniği, aldığı miktar, ve

aldığı maddenin türü, ismi bir kağıda yazılarak hazırlanmış olmalıdır. Bu bilgiler alındıktan sonra uzmana

bağlanılarak arayan hekimlere öneriler sunuluyor. Tüm konuşma ZDM tarafından sesli kayıt altına alınmaktadır.

Öneriler not edilerek yerine getirilmelidir.

Ulaşılamadığı durumlarda zehirlenme vakasıyla karşılaşıldığında şu durumlara dikkat edilmelidir:

1.) Öncelikle hemen damaryolu açılmalı ve damar yolu açık kalacak şekilde yani yavaş hızda SF veya Ringer

laktat takılmalıdır.

2.) Hastanın bilinci kapalıysa aspire etmesini önlemek için yan yatırılmalıdır. Bilinci açıksa kusma sırasında

aspire etmemesi için mümkünse dik oturtulmalıdır. Bebekler yüz üstü uzandırılmalıdır.

3.) Hastalara nazogastrik sonda takılarak mide yıkanmalıdır (not: kostik madde içimlerinde takılmalıdır,

özofagusa ve mideye daha çok zarar verilebilir.) hasta mümkünse kusturulmalıdır. Normalde bu iş için

ipeka şurubu kullanılır, fakat Türkiye’de bu şuruptan yoktur. O nedenle kusturma işlemi manuel olarak

yaptırılmalıdır. Bunun için zehirlenen kişi kendi parmağını boğazının arka kısmına (yumuşak damağa)

değdirerek, öğürme refleksini uyararak kusabilir.

Şu durumlarda hasta kesinlikle kusturulmamalıdır:

Bebek 6 aylıktan küçükse

Hasta stupor veya komada ise (kusmuk akciğere girerek pnömoniye neden olabilir)

Hastada öğürme refleksi yoksa

Hasta nöbet geçiriyorsa veya daha önce nöbet geçirmişse

Hastada akut MI belirtileri varsa

Korozif madde (kuvvetli asit veya baz) içilmişse

Petrol ürünü = hidrokarbon türevi (gaz yağı, benzin, mobilya cilası vb) içilmişse

Striknin içeren madde (örnek: fare zehri) içilmişse (kusturma konvülsiyona yol açabilir)

Hasta 3.trimesterda olan bir gebe ise

Hastalara “koma kokteyli” denilen yani bilinç kapalılığı olan hastalarda ampirik olarak verilen bir kaç madde

vardır. Bunlar “yüksek konsantrasyonda dekstroz, nalokson, tiamin” ‘dir. Tiaminin verilme amacı olası bir alkol

bağımlılığı ya da beslenme yetersizliği gibi bir durum varsa oluşabilecek wernicke ensefalopatisini önlemektir.

Nalokson, morfin gibi narkotik ilaçların (opioidlerin) yüksek dozlarda meydana getirdiği komplikasyonları

düzelten bir antidottur. Narkotikler solunum merkezini etkiler ve aşırı dozda alındığında solunum depresyonu

yapar, ayrıca pupiller toplu iğne başı büyüklüğünde yani ileri derecede daralmış olur. Dekstroz da hipoglisemi

ihtimaline karşı verilmelidir. Tiaminle birlikte verilmelidir.

Dekstroz............. 50 ml % 30 veya % 50’lik dekstroz

Nalokson............. 1 - 2 amp IV

Tiamin................. 100 mg IV

31

Besin zehirlenmesi gibi bir durum söz konusuysa yine öncelikle hasta hidrate edilmelidir. Besin zehirlenmeleri

kolera, tifo, paratifo, şigella olarak karşımıza çıkabilir. Ayrıca stafilococcus aerus’un ve Clostidium botulinum

(botulizm)’un toksinleri de zehirlenmeye yol açar. Bunlar arasında en ciddi olanı botulizm’dir. Hastaların yarısı

en geç on gün içinde solunum kaslarının felci ve dehidratasyon nedeniyle ölür. Botulizm iyi sterilize edilmemiş

konservelerin yenmesiyle bulaşır. Yendikten en geç iki gün sonra belirti vermeye başlar. Besin

zehirlenmelerinde gerekli önlemler alınarak vital bulgular takip edilerek sevk edilmelidir.

İnhalasyonla yani zehirli gazların solunmasıyla oluşan zehirlenmelerde yüksek yoğunlukta oksijen verilir fakat

bazı tarım ilaçlarının inhalasyonunda yüksek yoğunlukta oksijen ölüme neden olabilir. Bu nedenle oksijen

hemen verilmemeli ve hemen en kısa zamanda zehir danışma merkezi aranarak danışılmalıdır.

Karbonmonoksit tatsız, renksiz, kokusuz ve tahriş etme özelliği olmayan bir gazdır. Bu nedenle suicid amacıyla

veya farkedilmeden zehirlenmelere yol açabilir. Bütan gazı, kömürlü ocak ve ısıtıcılar, sigara dumanı, otomobil

egzosu (küçük ve kapalı bir garajda çalıştırılan bir araba, 15-30 dakika içinde öldürücü düzeyde karbonmonoksit

üretir) karbonmonoksit salınımına sebep olurlar. Bu durumlar sorgulanmalıdır. Hiç zaman kaybetmeden oksijen

verilip damaryolu açılarak hasta sevk edilmelidir.

Organik fosfat, böcek öldürücü ilacın ve tarım ilaçlarının yapısında bulunur. Organik fosfat zehirlenmesinde

parasempatik bulgular görülür: aşırı tükürük salgılanması, bradikardi ve kaslarda fasikülasyonlar. Bu nedenle

organik fosfat ile zehirlenmelerde bu parasempatik etkiyi ortadan kaldırmak için antidot olarak hemen atropin

(2 mg IM ve 1 mg IV aynı anda verilmelidir. Çocuk dozu: 0.05 mg/kg’dır.) Hastada atropin etkileri yani

pupillerde genişleme, ağız kuruluğu, nabız artışı meydana gelene kadar IV dozu 5 - 10 dakika aralıklarla

tekrarlanabilir.

Hastaya yavaş hızda %5’lik dekstroz takılır ve eğer konvülziyonlar başlarsa diazem (çocukta 5 mg, yetişkinde 10

mg IM ya da SF içinde yavaş infüzyon ile)

Hastada aritmi olabilir, mutlaka monitorize edilmeli veya EKG görülmelidir.

Organik fosfat zehirlenmesi erken dönemde fark edilmeyebilir, çünkü tipik olmayan belirtileri vardır. Hasta baş

ağrısı, baş dönmesi, bulantı, halsizlik gibi genel semptomlarla gelebilir ve bu belirtiler ÜSYE sanılarak çoğu

zaman hasta atlanabilir. Ciddi zehirlenmelerde karında kramplar, kusma, ishal, bazı durumlarda idrar ve gaita

kaçırması (inkontinans) görülür. Hastaların diğer şikayetleri: bulanık görme, göğüste sıkışma hissi ve solunum

güçlüğüdür.

Hastanın sendeleyerek yürüyebilir, aşırı terler, bradikardi vardır, pupillerde daralma, tükürük salgısında artış

vardır.

Adli rapor tutulmalıdır. Olay, alınan maddeler, klinik vb ayrıntılı olarak yazılmalıdır. 114’ün arandığı

eklenmelidir.

32

BÖCEK SOKMALARI

Her türlü böcek sokmasında anafilaktik şoka hazırlıklı olunmalı ve el altında avil + dekort + adrenalin

hazır olarak enjektöre çekili halde bulundurulmalıdır. (yılan ısırmalarında avil yapılmamalıdır)

Tüm böcek sokmalarında tetanoz aşısı yapılmalıdır.

Hastalara damaryolu açılarak SF veya RL verilmelidir.

Soğuk uygulama yapılmalıdır.

Gerekli görüldüğünde antibiyotik reçete edilebilir.

Yetişkin..............Amoklavin 625 mg tb 2x1 (5 gün)

6 yaş üstü..........Amoklavin 400 mg süsp 2x1 (5gün)

6 yaş altı............Amoklavin 200 mg süsp 2x1 (5 gün)

ARI SOKMASI:

Arının iğnesi dokunun içinde kalmışsa çekerek çıkarılmamalıdır. Çünkü böyle yapılırsa iğne içinde kalan zehir

dokuya salınmaya başlar. Künt bir cisimle iğne yavaşça dokudan sıyrılarak çıkarılabilir.

Etkilenen bölgeye soğuk uygulama yapılır ve bulunduğu kol veya bacak hareket ettirilmemeye çalışılır.

Arı sokmalarını önlemek için hastaya arının bulunduğu bölgeden uzaklaşması, parlak giysiler giymemesi,

tatlımsı kokular kullanmaması, dışarda tatlı şeyler yememesi içmemesi, açıkta bıraktığı şekerli içecekleri

kesinlikle içmemesi gerektiği hatırlatılmalıdır.

(Kısa süreliğine bir yere gittiği için kutu kolasını balkonda bırakan, döndüğünde içine girmiş olan arıyı

farketmeyip kolayı içen ve anafilaktik şok nedeniyle ölen hasta vardı.)

1.) 1 amp avil + 1 amp dekort ‘u aynı enjektöre çekerek IM olarak yap.

2.) Tetanoz aşısı yap.

3.) Anafilaksiye karşı hastayı 6 saat gözlem altında tut

AKREP SOKMASI (scorpionizm):

Sokulan bölgede genelde kızarıklık, şişlik hissizlik veya kısmi ağrı olabilir. İğnenin sokulan bölgede bıraktığı

deliğin derinliği zehirlenmenin şiddetini etkiler.

Bütün akrepler, kardiyotoksik ve nörotoksik bir zehire sahiptir. Bu nedenle hastalarda kalp ve sinir sistemine ait

bulgular olabilir.

Akrep sokmasında;

1.) 1 amp avil + 1 amp dekort ‘u aynı enjektöre çekerek IM olarak yap.

2.) Akrep serumunun yarısını yara çevresine, kalan yarısını IM olarak yap.

3.) Tetanoz aşısı yap.

4.) Hemogram, kanama zamanı, pıhtılaşma zamanı, PZ, APTZ gibi tüm kanama testlerini gör.

5.) EKG çek.

6.) Hastayı anafilaksiye karşı 6-12 saat müşahade altında tut. Hastayı gönderirken ağrı kesici reçete

et (parol tb 4x1 çocukta calpol süsp 4x1 veya 4x2)

7.) 3 gün sonra kontrole çağır, gelince aynı testleri tekrar etsin. hasta yara çevresinde çok ağrı

olduğundan bahsediyorsa anestezik pomad reçete et (anestol pomad 2x1)

33

ÖRÜMCEK SOKMASI:

Zehirleri nörotoksik etkili olup solunum organlarında felçlere yol açabilir. Bazı türleri çok zehirlidir. Kramplara,

konvülziyonlara, felçlere, bilinç kapanmasına neden olabilir.

1.) Isırılan yere soğuk uygulama yapılmalıdır.

2.) Hastada kasılmalar varsa çocukta 5 mg, yetişkinde 10 mg diazem sulandırılarak IV olarak

yapılır. Solunum depresyonu yapabilir dikkat edilmelidir.

3.) Tansiyon takip edilmelidir. Aşırı yükselmeler olabilir. Bu durumda hemen panzehir

yapılmalıdır.

4.) İlçelerde örümcek panzehiri bulunamıyorsa hastada en ufak bir sistemik bulgu olduğunda CPR

şartları hazır bulundurularak sevk edilmelidir.

KENE SOKMASI:

Keneler hayvanlar aracılığıyla evlere girerler. Üzerinde bulundukları hayvanın kanıyla beslendikten sonra,

oradan ayrılarak kapı pencere kenarları ve süpürgeliklerde barınırlar. Ev içindeki bir çatlağa veya yarığa, dişisi

yumurta bıraktığında bir hafta içerisinde yüzlerce kene oluşur

Başta köpekler olmak üzere birçok diğer hayvanın ve insanlar üzerinde yaşarlar. Doğada bitki ve otların

üzerinde durup, oradan geçecek bir hayvanın üzerine atlarlar. Hiç beslenmeden sekiz aya kadar yaşayabilirler.

Vücuda yapışmış keneler ;

Ezilmeden, ağızdan veya başından tutularak bir cımbız veya pens

yardımıyla sağa sola oynatarak alınmalıdır. Kesinlikle karnından

tutulmamalıdır.

Çıkarıldığı esnada etrafa fırlamasını önlemek için dikkatli olunmalı,

üzerine koruyucu bir poşet vb koyulmalıdır.

Isırılan yer alkolle temizlenmelidir.

Çıkarılan kene tür tayini ve KKKA virüsü tayışıp taşımadığını test etmek

için alkolle doldurulmuş bir tüpün içinde hastaya teslim edilmeli ve

incelemeye gönderilmelidir.

Kene çıkarıldıktan sonra hasta 10 gün boyunca halsizlik, baş ağrısı, kas ağrısı, kanama, belirgin

iştahsızlık, bulantı, kusma, karın ağrısı ve ishal gibi belirtiler yönünden takip altında tutulmalı,

hastaya bu belirtiler olduğunda hemen gelmesi söylenmelidir. Ve bu belirtilerle gelen hasta

hemen sevk edilmelidir.

34

Kene çıkarmak için diğer bir yöntem yandaki gibi enjektör kullanmaktır.

Enjektörün uç kısmı bıçakla kesilerek kenarları düzeltilir ve içine 3 damla

sabunlu su koyulur.

Daha sonra ucu kesilmiş enjektör kenenin bulunduğu bölgeye koyularak

vakum etkisi yaptırılır.

Deri keneyle birlikte vakumun etkisiyle şişer ve yapışan kene bir süre sonra

basıncın etkisiyle yapıştığı yerden çıkar.

Bu yöntem de denenebilir.

Son bir yöntem de herhangi bir röntgen filminin V şeklinde kesilerek

kenenin araya alınarak çıkarılmasıdır.

Keneden korunmak için;

Kenelerin yoğun olabileceği çalı, ve gür otların bulunduğu yerlerden uzak durulmalı bu alanlardayken böcek

kaçırıcı kremler spreyler kullanılmalı, lastik çizmeler giyilmeli, paçalar pantolon içine koyulmalıdır. Bu

alanlardayken vücut belirli aralıklarla kene varlığı açısından kontrol edilmelidir.

Risk grubundaki sağlık çalışanları bu hastalara müdahale ederken çok dikkatli olmalı, mutlaka eldiven önlük

maske gözlük kullanmalıdır.

35

İNSAN / HAYVAN ISIRMASI

YILAN ISIRMASI:

Hiç bir yılan rahatsız edilmedikçe insanlara saldırmaz ve ısırmaz, tersine insanlardan kaçar. Her yılan ısırması

zehirli yılan ısırması anlamına gelmez, çoğu kez insanlar zehirsiz yılanlar tarafınsan ısırılır. Hatta zehirli yılan

ısırsa bile her zaman zehir enjekte etmeyebilir.

Türkiye’de ki zehirli yılanların çoğu engerek yılanıdır. Aslında ısıran yılanın cinsini tayin etmek önemli değildir

çünkü tedavi cinsine göre değişmemektedir.

Yılan zehiri özellikle eritrositleri ve diğer doku komponentlerini parçalar. Pıhtılaşma sistemini de etkilediğinden,

sokulan yerde, kanama, doku nekrozu ve infarkt oluşur. Yani en önemli etkisi kangrene sebep olmasıdır. Bu

nedenle ısırılan bölgenin kan dolaşımına çok dikkat edilmeli, dolaşımı daha da bozacak girişimlerden

kaçınılmalıdır.

Ölüm genelde yılan sokmasından en erken 24 saat sonra olsa da şiddetli bir sokma sonucu oluşan şoku takiben

30 dakika içinde de ölüm görülebilir.

Zehirlenme derecesine bakılmaksızın bütün hastalar en az 3 saat boyunca gözlem altında tutulmalıdır.

Yılan ısırması ile karşılaşıldığında ;

Yara bol su ile yıkanmalıdır.

Yaraya buz uygulanmamalıdır. Dolaşımı kötüleştirir.

Damaryolu açılmalıdır.

Yaralı kol ya da bacağın hareket etmesi engellenmelidir. Hastaya hiçbir tedavi uygulanmasa bile ölüm

genelde 24 saatten önce gerçekleşmez, bu nedenle acele edip hareket ettirmekten kaçınılmalıdır.

Isırılan bölge kalbin aşağısında tutulmalıdır. Böylece kanın kalbe ve diğer organlara geri dönüşü

azaltılmış olur.

Kol ve bacaklarda ısırığın 5 - 10 cm yukarısından dolaşımı engellemeyecek şekilde (nabız alınacak

şekilde) bandaj uygulanır (Turnike uygulanmaz). Burada amaç lenf akımını durdurmak fakat kan

akımını durdurmamaktır. Çünkü arteriyel akımın durması iskemiyi arttırır. Koldaysa radial arterden

bacaktaysa dorsalis pedisten nabızlar kontrol edilmelidir.

Yara baş ve boyunda ise yara çevresine baskı uygulanır.

Yara üzerine herhangi bir girişimde bulunulmaz, Zehirin ağızla veya bir pompayla emilmesi işe

yaramaz ve etkilenmiş bölgeye zarar verebilir. Ayrıca ağızla emme, ağzın mukoza dokusu yoluyla yeni

zehirlenmelere yol açabilir.

Sızıntı şeklinde olan kanama durdurulmaz.

Hastaya kesinlikle antihistaminik (avil) uygulanmaz. Sadece anafilaksi olursa uygulanır.

Isırılma derecesine göre yeterli miktarda yılan serumu uygulanır. Serum nedeniyle anafilaksi olabilir,

dikkat edilmelidir.

a.) 0. Derece:.....(yok).................. diş izleri, ısırık bölgesinde hafif ağrı veya hassasiyet, ödem yok.

b.) 1. Derece:.....(hafif)................. sadece ısırık bölgesinde ağrı ve şişme vardır. (1 amp serum IM yapılmalı)

c.) 2. Derece:......(orta)................. belirtiler sistemik hale gelmiştir. (1 amp serum IM, 1 amp serum IV yapılmalı)

d.) 3. Derece:......(şiddetli)............ doku nekrozu, şiddetli kanama, şok ve diğer sistemik semptomlar olur. (5 amp serum IV yapılmalı)

e.) 4. Derece:......(çok şiddetli)..... 3.derecenin daha da ağırlaşmış halidir. Türkiyedeki yılanların zehirleriyle olmaz.

36

KÖPEK ISIRMASI:

Köpek ısırığı, kuduz bulaşmasına neden olabilir. Sadece köpek değil, kedi, sincap, yarasa, fare, fok, kokarca,

rakun gibi evcil olan ve olmayan hayvan ısırmaları ile de kuduz virüsü bulaşabilir. Her köpek ısırması tehlike

yaratmaz, özellikle hayvanın sahibi var ve aşısı düzenli yapılmışsa bu ihtimal azdır. Ancak hayvan durup

dururken saldırmışsa, ağzından salya akıyorsa, sahibi belli değilse ve ısırıp kaçmışsa, o zaman hemen gerekli

önlemler alınmalıdır. Çünkü kuduzun tedavisi yoktur ve antibiyotikler etkisizdir.

Şu soruların cevabı aranmalıdır:

1.) Köpek durup dururken mi ısırdı? Yoksa karışıldıktan sonra mı?

2.) Köpeğin sahibi var mı? Aşıları yapılmış mı?

3.) Köpek şimdi nerde? Kaçtı mı sahibinde mi?

Isırılan bölge incelenir ve yara var mı diye araştırılır. Çünkü hayvanın tükürüğünde bulunan virüs, ancak cilt

bütünlüğü bozulduğunda vücuda girerek sinir sistemine ulaşır. Eğer virüs bulaşmışsa kuduz belirtileri 2 hafta

sonra görülmeye başlar. Kuluçka süresi bazen 8 haftaya kadar uzayabilir.

Isırılan bölge hareket etmeyecek şekilde sabitlenerek bol su ve sabunla köpürtülerek yıkanır. Sabun virüsteki

lipit yapıyı bozarak inaktive olmasını sağlar. Ardından yara batticon ile silinmelidir.

Yara temizliği yapıldıktan sonra ısırıktan sonra 72 saat içinde kuduz immunglobulini uygulanmalıdır. Böylece

pasif bağışıklık sağlanır ve aşı ile aktif antikor yanıtı ortaya çıkıncaya kadar yeterli koruyucu antikor düzeyi

sağlanmış olur. İmmunglobülinin bir kısmı yara içine ve çevresine bir kısmı da kas içine (gluteus) olacak

şekilde yapılır. İki çeşit Ig vardır, biri insan kaynaklı diğeri at kaynaklıdır. At kaynaklı olanın yan etkileri daha

fazla olduğu için insan kaynaklı olan 20 IU/kg dozda uygulanmalıdır. (çocuk ve yetişkin dozu aynıdır.)

At kaynaklı olan kullanılmak zorunda kalırsa 40 IU/kg dozunda uygulanmalıdır. Ig’ler bu dozlardan daha fazla

uygulanmamalıdır çünkü fazla uygulanması vücutta aktif antikor sentezini azaltır.

Yaraya sütur atılmamalıdır, çünkü atılan her sütur virusun nöronlara yerleşmesine sebep olabilir. Mutlaka

atılması gerekiyorsa yara çevresine ve içine Ig uygulanmış olmasına dikkat edilmelidir.

İmmunglobulin uygulandıktan sonra aşılama yapılmalıdır. Bir ay içinde beş doz aşı yapılır.

Kuduz aşısı 0 – 3 – 7 – 14 – 28. günlerde uygulanır.

Köpeğin gözaltına alınması, kuduz olup olmadığının saptanması açısından önemlidir. Yakalanan köpek 10 gün

yiyecek, içecek verilerek gözetim altında tutulur; eğer 10 gün içinde ölmezse, kuduz değildir ve aşılamaya daha

fazla devam edilmesine gerek yoktur.

Risk altındaki kişilere (veterinerler hayvan bakıcıları postacılar kuduz merkezlerinde çalışanlar) profilaksi

olarak da kuduz aşısı yapılabilir. 0 – 7 – 28. günlerde 1 ml deltoid kas içine veya 0.1 ml subkutan olarak

uygulanır. Ve her 6 ayda bir tek doz olarak tekrarlanır.

Tüm hayvan ısırıklarında antibiyotik reçete edilmeli ve tetanoz aşısı da yapılmalıdır.

37

İNSAN ISIRMASI:

İnsan ısırması köpeğinkinden daha tehlikelidir. Isırık, cilt altına veya daha derin dokulara indiği takdirde ısırık

bölgesi ve civarında selülit başlar, birkaç gün içinde abseleşir ve tedavi edilmezse yaygın nekrozlar oluşur.

Özellikle anaerob bakterilerin etkisiyle enfeksiyon tehlikeli boyutlara ulaşabilir. Bu nedenle, insan ısırığı

vakalarında erken dönemde etkin bir tedavi gerekir.

Isırılan kısım, hemen su ve sabun ile köpürtülerek yıkanır. Sabun batticondan daha iyi temizlik sağlayacaktır.

Yara sabunla yıkadıktan sonra batticon ile temizlenir.

Tetanoz aşısı yapılmalı ve antibiyotik tedavisi başlanmalıdır.

Yaranın primer dikiş ile kapatılmasından mümkün olduğu kadar kaçınmak gerekir. Kozmetik açıdan önemli olan

baş ve yüzdeki yumuşak doku yaralar gereken şekilde temizlenip debridman uygulandıktan sonra ilk 6 saat

içerisinde dikilebilir. Bunun dışında kalan diğer bütün insan ısırığı yaraları genellikle açık bırakılarak sekonder

iyileşme tercih edilir. (ilçe şartlarında bunlar yapılmamalı, hasta plastik cerrahi olan bir hastaneye sevk

edilmelidir.)

Adli rapor tutulmalıdır.

ELE KULLANILMIŞ İĞNE BATMASI

Sağlık çalışanlarının büyük çoğunluğunun eline kazayla hastaya kullanılmış iğne batmaktadır. İğne batması HBV,

HCV, HIV bulaşmasına sebep olabileceği için önemsenmelidir. Sadece iğne batması değil mukozalara göze kan

veya vücut sıvılarının sıçraması da bir o kadar önemli ve bulaştırıcıdır.

İğne batması durumunda yara yeri hemen bol su ve sabun ile köpürtülerek yıkanır ve ardından batticon ile

iyice temizlenir. Yıkama süresi uzun olmalıdır.

Yıkama işleminden sonra hem hastaya hem de kendimize HbsAg, AntiHbs, AntiHCV ve AntiHIV teslerini

yaptırmalıyız. Böylece hastanın ve kendimizin durumunu görebiliriz. Eğer hastanın tüm testleri normal çıkarsa

endişelenecek bir şey yok demektir, fakat yine de kendimize bir ay sonra aynı testleri tekrar yaptırmakta fayda

vardır.

38

1.) Karşı tarafın HbsAg testi pozitif çıkarsa;

Hastada dolaşımda hepatit B virüsü var demektir, bu durumda kendi korunma düzeyimizi

anlamak için AntiHbs düzeyimize bakmalıyız. AntiHbs’miz 10 ‘un üzerindeyse yeterli koruma

mevcut demektir, hepatit B kapma yönünden tedirgin olmamıza gerek yoktur. HbsAg

düzeyimiz yüksek çıkarsa yine tedirgin olmaya gerek yoktur çünkü o durumda biz zaten

hepatit B taşıyıcısıyız demektir, hastadan kapsak da bizde zaten virüs var demektir.

Eğer bizim korunma düzeyimiz yani AntiHbs düzeyimiz 10 ‘un altındaysa bu durumda risk

altındayızdır ve hastanın hepatit B ile ilgili diğer testleri yapılarak bulaştırıcılık düzeyi

anlaşılmalıdır. Eğer hastanın HbeAg’si pozitifse bulaştırıcılığı çok yüksek demektir. HbeAg’si

negatifse bile bulaştırıcılık vardır fakat daha azdır.

Bu durumlarda ilk 7 gün içinde tek doz olarak 0.06 ml/kg Hepatit B Immünglobulin (HBIG)

yapılmalıdır. Aynı anda hepatit B aşısının diğer dozları da diğer koldan yapılmalıdır. İkinci doz

1 ay sonra, üçüncü doz 5 ay sonra yapılmalıdır. (0 – 1 – 6. aylarda)

Bu tedaviye başlanmasıyla % 75 oranında korunma sağlanabilir.

Aşılamalara rağmen aşılar tutmuyosa, böyle iğne batmasıyla bulaşma riskinin olduğu

durumlarda Hepatit B Immünglobulin (HBIG) 1 ay ara ile iki doz şeklinde yapılmalıdır.

2.) Karşı tarafın AntiHCV testi pozitif çıkarsa;

Bu durumda hastalığın bize bulaşma ihtimali % 7 ‘dir. Hastanın HCV RNA düzeyine baktırarak

bulaşma ihtimalinin çok mu az mı olduğu anlaşılabilir. HCV RNA yüksekse hastanın kronik

hepatit C hastası olduğu kesindir. Hepatit C ‘nin profilaksisi olmadığı için bizim için

yapılabilecek bir şey yoktur, sadece bekleyerek izlem yapılmalıdır.

İlk 3 hafta içinde kendi HCV RNA’mıza, ilk 12 hafta içinde de AntiHCV’mize baktırarak

bulaşıp bulaşmadığını, bulaşmışsa ALT, AST değerlerimize baktırarak karaciğerin etkilenme

düzeyini düzenli olarak takip ettirmemiz gerekmektedir. Çünkü enfeksiyon gelişirse yani

Hepatit C virüsü kesin olarak bulaşmışsa ve erken enfeksiyon döneminde tedavi alırsak

kronikleşme durumu ortadan kalkabilir.

HCV kaptığımız kesinleşirse öncelikle 2-4 ay kadar hiçbir tedavi verilmeden izlem yapılır. Bu

süre sonunda virüs miktarı negatifleşebilir. Eğer negatifleşmemişse bu durumda 6 ay boyunca

interferon tedavisi verilir. Bu tedaviye yanıt çok iyidir.

39

3.) Karşı tarafın AntiHIV testi pozitif çıkarsa;

Hastada HIV pozitifliği saptandığında kendimize hemen ilk iki saat içinde antiretroviral tedavi

profilaktik olarak başlanmalıdır. Profilaksi süresi 4-6 haftadır.

İğne batmasından 72 saat sonra başlanacak profilaksinin yararlı olmadığı düşünülmektedir bu

nedenle böyle bir durumda zaman kaybedilmeden enfeksiyon hastalıkları uzmanına

başvurulmalıdır.

4.) Karşı tarafın kim olduğunu bilmiyorsak;

Bu durumda sadece kendi hepatit ve HIV tahlillerimizi yaptırmalıyız.

Hepatit B ‘ye karşı korunmasız çıkarsak hemen aşılama programına başlamalıyız. (0 – 1 – 6.ay)

Ayrıca bulaşmanın olup olmadığını tam olarak anlamak için HbsAg veya HBV DNA baktırarak

takip altında olmalıyız.

Hepatit C için ilk 3 hafta içinde HCV RNA ve ilk 12 hafta içinde AntiHCV bakılmalıdır.

HIV için 6 hafta içinde antiHIV bakılmalıdır.

İğne batmalarından korunmak için en önemli şey iğneleri kapatırken dikkat etmektir. Mümkünse iğneler

kapatılmadan güvenli enjektör çöp kutularına atılmalıdır. Eğer böyle bir şey mümkün değilse ve kapatılması

gerekiyorsa bir ele kapak diğer ele enjektör alınarak kapatılmamalıdır, çünkü yanlışlıkla iğne, kapak olan elimize

batabilir. Yani kesinlikle aşağıdaki gibi kapatılmamalıdır.

Doğru kapatma şekli aşağıdaki gibi olmalıdır, yani kapak bir yüzeye bırakılmalı ve iğne kapağa değdirilerek tek

elle kapatılmalıdır.

40

BOĞAZA YABANCI CİSİM KAÇMASI

Mümkünse hasta öne eğilerek öksürebildiği kadar öksürmelidir. Buna rağmen çıkmazsa hasta öne eğdirilerek

sırtına 5 kez vurulmalıdır. Yine çıkmazsa 5 kez Heimlich manevrası uygulanmalıdır.

Heimlich manevrasını uygularken hastanın arkasına geçilerek ellerimizi hastanın karnında şu şekilde

kenetlememiz gerekir.

Eller böyle kenetledikten sonra hastanın karnına aşağıdan yukarıya gelecek şekilde güçlü bir şekilde 5 kez

basılır. Bu sırada hasta öne doğru eğilmelidir. Karnın bu şekilde sıkıştırılmasıyla 1 litre kadar hava hızla

boşaldığından solunum yolundaki yabancı cisim kolayca atılabilir. Bu manevra çocuklara da yapılabilir.

Bilinci kapalı olan hastalarda öncelikle hastanın ağzında bulunan yabancı cisimler görülüyorsa çıkarılır, görülen

bir şey yoksa hasta yere yatırılır, yan pozisyonda sırtına 5 kez vurulur.

Tıkanma açılmazsa hasta düz bir zeminde başı biraz yana çevrilir , hastanın önünde ata biner gibi durulur, ve

bir elle öbür elin yumruğu kavranır, eller hastanın yüzüne doğru itilerek karnına güçlü ve ani bir şekilde 5 kez

basılır. Daha sonra ağız kontrol edilir. Nabız ve solunum kontrol edilir. Cisim henüz çıkmamışsa çıkana kadar

işlem tekrarlanır. Uzun süre nefes alamayan hastada kalp her an durabileceği için CPR’a hazır olunmalıdır.

41

Bebeklerde uygulanan heimlich manevrası biraz daha farklıdır.

Bebeklerde başarılı olunacağından emin olmadıkça ağıza parmak sokarak cismi

yakalamaya kalkışılmamalıdır, çünkü bu hareket cismi daha derine itebilir.

Ancak yabancı cisim görülebiliyorsa elle çıkarılmalıdır. Yoksa elle çıkarmak için

uğraşılmamalıdır.

Eğer elle çıkarılamamışsa bebek şekildeki gibi bacağımızın üzerine uzatılarak

hafifçe öne doğru eğilir ve bebeğin sternumunun ortasına 5 kez basılır.

Ardından elimizin üzerinde bebek, yüzü yere bakacak şekilde ve aşağı eğimli

olarak ters çevrilerek sırtına 5 kez vurulur.

Yukarıdaki iki işlem cisim çıkana kadar tekrarlanır. Her döngüde ağız kontrol edilmelidir. Eğer cisim ağızdaysa

dikkatle alınmalıdır yoksa yanlışlıkla yine içeriye itilebilir.

Bilinç kapanırsa tüm hastalarda CPR’a başlanmalıdır.

Kendimizin boğazına yabancı cisim kaçmışsa, bir sandalyenin arkasına doğru durup yumruğumuzu umblikusla

sternum arasına yerleştirmeliyiz. Daha sonra sandalyeye doğru hızlıca aşağı eğilerek yumruğumuzun karın

boşluğuna ve yukarıya omuzlara doğru bir baskı yapmasını sağlamalıyız. Nesnenin fırlamasına, normal nefes

alana veya yardım gelene kadar hareketi tekrarlamalıyız.

42

CPR

Bilinci kapalı hasta karşımıza geldiğinde şu iki soruya 10 saniye içinde yanıt bulmalıyız:

1.) Solunumu var mı? (bak – dinle – hisset)

2.) Nabzı var mı? (yetişkinde karotisten bebekte brakiyal arterden)

Hem nabız hem solunum varsa, hasta, aspirasyon olmasın diye recovery pozisyonuna getirilir. Bu pozisyona

getirmek için aşağıdaki resimde görüldüğü gibi sağ kolu yana doğru açılır, sol bacağı dizden fleksiyona getirilir,

sol kolu sağa doğru kıvrılarak başının altına doğru getirilir. Ve sol omuzdan ve sol dizden tutularak hasta sağa

doğru çevrilir. Sol eli başının altına sıkıştırılarak destek yapılır. Soluk alıp almadığı kontrol edilir.

Bebeklerdeki recovery pozisyonu daha farklıdır. Eğer bebek bilinçsiz fakat nabzı ve solunumu normalse

şekildeki gibi başı aşağıya gelecek şekilde eğilerek tutulur.

43

Nabız var fakat solunum yoksa her 5 saniyede bir suni solunum yapılır. Mümkünse hasta entübe edilmelidir.

Bu sırada nabız her 2 dakikada bir kontrol edilmelidir. Çünkü solunumun olmaması bir süre sonra kalbin de

durmasına neden olacaktır. Baş ekstansiyona getirilip çene öne çekilerek solunum yolu açılır.

Entübasyon için laringoskop, endotrakeal tüp, içinde 10 cc hava bulunan enjektör gereklidir. Endotrakeal

tüpün daha rahat ilerletilmesi için stile de kullanılabilir. Tüpün ucunda balon vardır, trakeaya yerleştirildikten

sonra balon 10 cc hava ile şişirilmelidir.

LARİNGOSKOP ENDOTRAKEAL TÜP

Laringoskop sol el ile tutulmalıdır. Hastanın başının altına yükselti koyulur ve boynu arkaya doğru eğilerek

soluk yolunun açılması sağlanır. Laringoskop hastanın ağzının sağ tarafından yerleştirilmeli ve dil sol tarafa

çekilmelidir. Daha sonra vokal kordları görmek için laringoskop öne doğru değil yukarı doğru hareket

ettirilmelidir. Yoksa hem vokal kordları görmek zorlaşır hem de dişler zarar görebilir.

44

Laringoskop sol elle ilerletildikten sonra vokal kordlar görüldükten sonra endotrakeal tüp sağ ele alınır ve

trakeaya doğru ilerletilir ve bu sırada laringoskop çıkarılır.

Tüp takılırken bir kişi de hastanın önden krikoid kıkırdağına bastırarak (Sellick manevrası) entübasyonu

kolaylaştırabilir. Bu yöntem boyun travması düşünülen hastalarda boynun ekstansiyona getirilmeden

entübasyonun yapılabilmesini de sağlar.

Endotrakeal tüp takıldıktan sonra ambu ile hava verilir ve akciğerler dinlenerek tüpün doğru yerde

olduğundan emin olunur. Her iki akciğer de dinlenmelidir, çünkü tüp çok ileriye gidip sadece bir akciğeri

havalandırıyor olabilir. İki akciğerden de ses geldiğinden emin olunmalıdır. Ses sadece birinden geliyorsa tüp

biraz dışarıya çekilerek tekrar dinlenir. Eğer hiç ses yoksa tüpün özofagusa gitmiş olma ihtimali vardır.

Çıkarılmalıdır.

Entübasyon denemesinde 30 saniye içinde başarılı olunamamışsa durulmalı ve hasta ambu ile bir süre ventile

edilmelidir. Birkaç ventilasyondan sonra tekrar 30 saniyeliğine entübasyon denenmelidir.

Hastada hem solunum hem nabız yoksa hasta hemen entübe edilmeli ve hemen defibrilatör hazırlanarak

kalp ritmi kontrol edilmelidir.

45

Defibrilatörü yerleştirmek için sağ klavikula altına ve solda kalp apeksine jel sürülür. Defibrilatör kaşıkları bu

bölgelere yerleştirilir.

Öncelikle defibrilatör ile ritm değerlendirilir. Eğer hiç sistol görülmüyorsa (asistoli) veya nabza yansımayacak

kadar hafif elektriksel dalgalanmalar (nabızsız elektriksel aktivite – NEA) varsa defibrilatör ile şok vermek işe

yaramaz.

NABIZSIZ ELEKTRİKSEL AKTİVİTE

ASİSTOLİ

Nabızsız elektriksel aktivite asistoliden bir önceki dönemdir. Ventrikülde elektrik akımı oluşuyor fakat bu çok

zayıftır ve ventrikülün kasılmasını sağlayamaz. Bir süre sonra bu elektrik de bitecektir, kalp asistoli durumuna

geçecektir.

Yukarıdaki durumlarda şok vermeyip hemen göğüs kompresyonlarına başlanmalıdır. Çünkü şok, varolan

düzensiz elektrik akımını düzene sokar, fakat burada elektrik akımı yok denecek kadar az hatta yoktur. O

nedenle şok verilmeyip kalp masajına başlanır.

Her 30 kompresyondan sonra 2 solunum verilir.

CPR boyunca her 3 dakikada bir 1 mg adrenalin IV olarak verilir. (Çocukta adrenalin 0,001 mg//kg

dozunda verilir.)

Adrenalinden sonra damar içine 10 cc SF verilmelidir.

Eğer IV yol açılamıyorsa endotrakeal tüp içine IV verilen dozun iki üç katı dozda adrenalin verilebilir.

Bu işleme döngü halinde 2 dk boyunca devam edilir. CPR süresince de mutlaka 3 dk’da bir adrenalin IV yoldan

verilmeye devam edilir. (her seferinde 1 mg verilir.)

46

2 dk sonunda yine defibrilatör ile ritm değerlendirilir. Yine benzer ritmler çıkarsa aynı döngüye 2 dk boyunca

devam edilir. 2 dk sonra yine ritm değerlendirilir.

Eğer herhangi bir anda, hastada ventriküler fibrilasyon ya da nabızsız ventriküler taşikardi farkedilirse hemen

elektrik şoku verilerek ventriküldeki bu dağınık şekilde titreşmeye sebep olan düzensiz elektrik düzene sokulur

ve ventrikül titreşmek yerine düzenli olarak kasılmaya başlar. Yani şok, elektrik olmayan bir kalbi çalıştıramaz

fakat elektriği düzensiz olan kalbin elektriğini düzene sokabilir.

NABIZSIZ VENTRİKÜLER TAŞİKARDİ (düzenli dalgalar)

VENTRİKÜLER FİBRİLASYON (düzensiz dalgalar)

Ventriküler taşikardide de ventriküler fibrilasyonda da QRS dalgaları vardır, fakat, olmaları gerektiğinin aksine

çok geniştir. Bu genişlik, elektriğin ventrikülden kaynak aldığını gösterir. Nabızsız ventriküler taşikardi ile

ventriküler fibrilasyon birbirine benzese de arada şöyle bir fark vardır: Taşikardide dalgalar birbirine çok

benzer. Her dalganın şekli normal ince QRS gibi olmasa da hepsi aynı kaynaktan gelmiştir ve bu yüzden de

birbirine tamamen benzer. Fakat fibrilasyonda elektrik kalbin farklı bölgelerden geldiği için kasılma düzensizdir,

güçsüzdür. Dalgalar birbirine hiç benzemez. Hemen şok verilerek bu düzensizlik düzeltilmeye çalışılır.

Şok için verilecek elektriğin belli bir düzeyi vardır. Eğer az verilirse etkisiz olur, eşiği geçemez. Fazla verilirse

aritmilere ve myokard hasarına neden olabilir. Bu miktarın vücut büyüklüğü ile orantılı olması gerekir.

Çocuklarda ve bebeklerde kg başına 2 joule’luk enerji verilirken, bu miktar yetişkinlerde yetersizdir.

Yetişkinlerde 200 joule ile başlanır. Eğer işe yaramazsa tekrar 200 joule ve yine olmazsa son kez 360 joule

daha verilir. Şok verileceği zaman 3 kez arka arkaya verilir. Bir dögüde üç soktan daha fazla tekrarlanmaz.

3 şok verildikten sonra yine 30 göğüs kompresyonu ve 2 solunuma devam edilir. 2 dk sonunda tekrar ritm

değerlendirilir, eğer asistoli veya nabızsız elektriksel aktivite oluşmuşsa şok verilmeden 2 dk’lık CPR ‘a devam

edilir. Fakat fibrilasyon ya da taşikardi varsa yine ardarda 3 şok verilir. Bu seferki şok verilmesinden sonra IV

olarak amiodaron da verilir (300 mg). (fakat yine de 3 dk’da bir adrenalin verilmesi aksatılmamalıdır).

Amiodaron’un ikinci kez verilmesi gerekirse bu kez 150 mg verilir. Ve bir daha asla verilmez. Yani amiodaron

tüm CPR süresince sadece iki kez verilebilir.

Not : CPR 'da normalde sadece adrenalin kullanılır. Amiodaron eğer adrenalin işe yaramazsa, yani fibrilasyon

veya taşikardi dirençliye uygulanır. Eğer amiodaron yoksa yerine lidokain kullanılabilir. Lidokain 100 mg IV

uygulama sonrası gerekirse ikinci doz olarak 50 mg daha uygulanabilir. Maksimum doz 1 saatte 3mg/kg’ı

geçmemelidir.

Bunlardan sonra tekrar 2 dk’lık CPR yapılır. Tekrar ritm değerlendirilir.

47

Göğüs kompresyonları yapılırken eller birbirinin üzerine kenetlenmelidir. Kollar dirsekten bükülmemeli

tamamen düz tutulmalıdır. Eller hiçbir zaman hastanın üstünden kaldırılmamalıdır. Toraks 5 cm kadar

çöktürülmelidir.

Bebeklerde göğüs kompresyonu iki parmakla yapılır. Ya aynı elin iki parmağı ile ya da iki elimizin de başparmağı

ile yapılabilir.

Resüsitasyon sırasında hastanın nabzı solunumu mutlaka kontrol edilmelidir. Nabız alınması resüsitasyonun

başarılı olduğunu gösterir.

Yasal CPR süresi 45 dakikadır. Fakat daha uzun süreler devam eden CPR'la dönen hastalar da vardır.

Not: CPR’da önemli olan defibrilasyon ihtiyacını hemen belirlemek ve gerekliyse hiç vakit kaybetmeden şok

vermektir. Çünkü kaybedilen her dakikada kalbin düzelme şansı çok çok azalır.

PREKORDİYAL DARBE: Eğer hasta gözümüzün önünde arrest olmuşsa hemen sternumun üstüne 30 cm

yukarıdan sert bir şekilde vurarak kalbi yeniden çalıştırmak mümkündür. Bu darbe elektroşok kadar etkilidir.

Fakat önemli olan bunu arrestin üzerinden zaman geçmeden yapmaktır. Yoksa etkili olmaz.

48

Asistoli ve nabızsız elektriksel aktivite yani kalp durması, genelde geri döndürülebilen bazı nedenlerden

kaynaklanmaktadır.

Yani mesela hasta aşırı soğukta kalmışsa, kan kaybetmişse, oksijensiz kalmışsa, potasyum düzeyi artmış ya da

azalmışsa, koronerlerde ya da pulmoner damarlarda tromboz varsa, kardiyak tamponad ya da tansiyon

pnömotoraks varsa hastada kalp durabilir ya da nabızsız elektriksel aktivite olabilir.

O yüzden kalbi duran hastalarda bu nedenler dikkatle gözden geçirilmeli ve hemen düzeltilmeye çalışılmalıdır.

Bu sayede kalp normale dönebilir.

Tekrar amacıyla ritmleri arka arkaya koyuyorum:

NABIZSIZ VENTRİKÜLER TAŞİKARDİ

NABIZSIZ VENTRİKÜLER TAŞİKARDİNİN

FİBRİLASYONA DÖNÜŞMESİ

VENTRİKÜLER FİBRİLASYON

VENTRİKÜLER FİBRİLASYON

NABIZSIZ ELEKTRİKSEL AKTİVİTE

VENTRİKÜLER FİBRİLASYON

49

ASİSTOLİ

P DALGALI ASİSTOLİ

VENTRİKÜLER FİBRİLASYON (İNCE)

VENTRİKÜLER FİBRİLASYON

ASİSTOLİ

VENTRİKÜLER TAŞİKARDİ

VENTRİKÜLER TAŞİKARDİ

Eğer dalgalar birbirine tamamen benziyorsa bu kesinlikle ventriküler fibrilasyon değildir.

İnce ventriküler fibrilasyon nabızsız elektriksel aktivite ile karışabilir. Nabızsız elektriksel aktivitede dalgalar

daha düzdür. Fibrilasyonda daha sivridir. Fakat yine de ayrım yaparken dikkatli olunmalıdır. Çünkü birinde şok

gerekirken diğerinde şok işe yaramaz.

50

ÖLÜ MUAYENESİ

Adli nöbetlerde pratisyenlerin otopsi yapması istenmese de ölü muayenesi istenmektedir.

Ölü muayenesinde önemli olan şey vücutta görülen her lezyonun kaydedilmesidir. Mesela ası ile ölmüştür

fakat sağ dizde de hafif bir sıyrık vardır. Bu sıyrık da not edilmelidir. Çünkü bunlar ölmeden önce birileriyle

boğuştuğunu saldırı aldığını gösterebilir.

Aynı şekilde parmaklar da tek tek incelenmelidir. Vücuttaki tüm kesi izleri yaklaşık cm olarak belirtilmelidir.

Mesela birkaç jilet izi varsa "en büyüğü 4 cm uzunluğunda olmak üzere 4-5 adet kesi izi vardır" şeklinde

yazılabilir.

Ayrıca dövme, ameliyat izi, skarlar da yazılmalıdır.

Yara varsa bunların eski mi yeni mi olduğu tahmin edilmeye çalışılmalıdır. Yaranın üzerindeki kan tazeyse yani

kırmızıysa bu yara yenidir. Kabuk bağlamışsa eskidir.

Gözlere de bakılmalıdır. Gözler kapalı mı yarı aralık mı, ağzı açık mı, dili dışarıda mı, bunlar da eklenmelidir.

Kafatası elle yoklanarak kemik kırığı var mı diye bakılır. Aynı şekilde vücuttaki diğer kemikler de yoklanmalıdır.

Koltuk altları da bakılması gereken alanlardandır. Gizli bir kurşu deliği olabilir mesela.

Aynı şekilde genital organlar da incelenmelidir.

Ölü morluklarının vücudun hangi bölgesinde oluştuğu, mesela ası ise vücudun alt yarısında, ya da diğer

durumlarda vücudun arka tarafında olur, önemlidir. Rengi de belirtilmelidir. Açık kırmızı, koyu kırmızı vb. Ölü

lekeleri ile ekimoz karıştırılmamalıdır.

Ölümden sonra oluşan ölü katılığı da tarif edilmelidir. Cümle olarak “vücudun alt yarısında ölü katılığı

başlamıştır” ya da ” tüm vücutta ölü katılığı vardır” şeklinde yazılabilir.

Ölü katılığı, bir bölgede başlayıp sonra tüm vücuda yayılıp çürümenin başlamasıyla sonlanır. Yani ölümün

üzerinden daha bir gün bile geçmemişse vücudun sadece yarısında katılık varsa bu ölü katılığının çözülmeye

başladığını değil oluşmaya başladığını gösterir. Çünkü yaklaşık 36-48 saatte çürüme başlar yani katılık bitmeye

başlar.

Asıda boyunda oluşan telemi (ip izi) de tarif etmek gerekir. Düğümün boynun neresinde kaldığı, telemin

uçlarının açıklığının nereye baktığı, uçlara doğru yüzeyelleşip yüzeyelleşmediği yazılmalıdır..

Kesinlikle kesin ölüm tarihi veya kesin ölüm nedeni diye bir şeyden bahsedilmemelidir. Ölüm tarihi için

katılaşmaya çürümeye bakarak "tahmini ölüm zamanı yaklaşık 12 saat öncedir" denilebilir.

Her şeyi belirtilmelidir, uzunluğuyla şekliyle lokalizasyonuyla. Fazla yazılırsa kimse niye çok yazdın demez ama

az yazılırsa ileride sorun olabilir.

Ölü muayenesine giderken mutlaka eldiven bulundurulmalıdır. Kesinlikle eldivensiz dokunulmamalıdır.

51

Not:

Ölü katılığı

3 saatte başlar,

10 saatte tüm vücudu tutar,

36 saatte çözülmeye başlar,

böylece çürüme sağ iliak fossadan başlar.

Ölü lekeleri

3 saatte başlar,

10 saatte belirginleşir. Ve sabitlenir. Artık ölü hareket ettirilse bile yeri değişmez.

***************************************************************************************

AŞAĞIDAKİ SİTELERDEN BAZI KONULARDA ÇOK YARARLANDIM. EMEĞE SAYGI OLARAK LİNKLERİNİ EKLİYORUM.

http://www.acilveilkyardim.com/acilbakimmenu.htm

http://reptile.fisek.com.tr/ilkyardim.htm

http://anesteziseminerleri.com/cpr.htm

http://yogunbakimdergisi.org/managete/fu_folder/2005-03/html/2005-5-3-147-161.html