zehi̇rlenen hastaya yaklaşim(fazlası için )
TRANSCRIPT
Zehirlenmiş Hastaya Yaklaşım
Plan
• Toksik hastaya genel
yaklaşım
• Dekontaminasyon
• Eliminasyon
• Ajanlar ve antidotlar
• Toksidromlara genel bakış
• Kardiyovaskuler ilaçlar
• Analjezikler
• Antidepresanlar
• Organofosfatlar
• Alkol/ ilaç suistimali
• Hipoglisemikler
• Antikoagulanlar
• Kostikler- Asid/Alkali
• Hidrokarbonlar
• Karbon Monoksit
Öykü• NE içti?
– Akut vs. kronik
• NE ZAMAN içti?
– Zamanlama müdahale kararını etkiler
• NEDEN içti?
– Suisidal hastalar doğruyu söylemeyebilir
• DİĞER İÇTİĞİ İLAÇLAR nedir?
– Diğer ilaçlarla etkileşim zehirlenmeyi arttırabilir!
• Hastanın sahip olduğu MEDİKAL DURUMLAR?
Fizik Muayene
• Vital bulgular
• Gözler
• Nörolojik muayene
• Deri muayenesi
• Kokular
• Toksidrom var mı?
Testler
• EKG
• Laboratuvar testleri
– Anion gap
– Delta gap
– Osmolar gap
• Toksikolojik tarama
• İlaç düzeyleri
Kardiak Monitorizasyon
• Sempatomimetikler
• Siklik antidepresanlar
• Kardiak ilaçlar
• Antihipertansifler
• Karbon monoksit
• vb
EKG
• Uzamış QT
– Siklik antidepresanlar
– Fenotiazinler
– Lityum
– Difenhidramin
• Geniş QRS
– Siklik antidepresanlar
– Kinin, kinidin
– Bazı beta blokerler
– Kokain
– Karbamazapin
– Antihistaminikler
– Fenotiazin
EKG
• Sinus Bradikardisi
– Digitalis
– Organofosfatlar
– Karbamatlar
– Beta blokerler
– Ca kanal blokerleri
– Opioidler
– Sedatif - hipnotikler
• Diğerleri
– Karbon monoksit
– Kokain
– Halojenli hidrokarbonlar
– Propranolol
– Teofilin
Laboratuvar
• Elektrolitler
– Anion ve osmolar gap
• Glukoz
• BUN
• Kreatinin
• Osmolalite
• Klinik olarak endike ise:
– Hemogram
– AKG
– CK
Metabolik Asidoz
• Anion Gap
– Na- (Cl + HCO3)
– Normal 12 +/-4mEq/L
– Düşük Gap: Lityum, Bromide
Metabolik Asidoz, ↑ Anion Gap(METAL ACID GAP)
• Metanol/Metformin
• Etilen glikol
• Toluene
• Alkolik Ketoasidoz
• Laktik Asidoz
• Aminoglikozidler
• Cyanide
• Isoniazid, Iron
• Diabetik ketoasidoz
• Generalize nöbet,
toksinlerin neden olduğu
• Aspirin/diğer salisilatlar
• Paraldehit, phenformin
Osmolar Gap
• Osmolar Gap= 2Na + Glucose/18 + BUN/2.8 + ETOH/4.6
– Methanol/3.2 Ethylene Glycol/6.2 Isopropanol/6.0
• Normal fark, ölçülen ve hesaplanan arasındaki= 10
• Toksinlerin neden olduğu ↑ osmolar gap:
– Alkoller (etil, metil, isopropil, etilen glikol)
– Gliserol
– Mannitol
– Propilen glikol
Toksikolojik taramalar/Düzeyler
• Kalitatif tarama
• Kantitatif tarama
• İdrar analizi
Kalitatif Tarama
• Multipl farklı ilaçların varlığını test eder
• Sonuçlar nadiren acil müdahaleyi etkiler
Kantitatif Tarama
• Parasetamol
• Salisilatlar
• Teofilin
• Lityum
• Kurşun (lead)
• Demir
• Karbon monoksit
• Methemoglobin
• Toksik alkoller
• Antikonvulzanlar
• Digoksin
Spesifik İlaç Düzeyleri
İdrar Analizi
• İdrar Ferrik Klorid Test
– Salisilatlar, fenotiazinler
– toksisiteyi GÖSTERMEZ!!
• Dipstick idrar analizi
– Myoglobin veya hemoliz
• İdrar pH
– Salisilat toksisitesi
– Bikarbonat tedavisinin
monitorizasyonu
Radiolojik Tetkikler
• Batın grafisi :COINS
– Cloral hidrat
– Opiat paketleri
– Iron ve ağır metaller
– Nöroleptikler
– Sustained release/
enteric coated
paketler
• Akciğer grafisi– Hipoksemi nedenlerini ara
• Pulmoner ödem- MOPS
– Meprobamate, Methadone
– Opiods, Organofosfatlar
– Phenobarbital,
propoxyphene.
phenoxanthines
– Salicylates
Temel Prensipler
• ABC
• Maruziyeti azalt
• Absorbsiyonu azalt
• Eliminasyonu arttır
• Destek tedavi
• Antidotlar ve uygun olduğunda tedavi et
ABC
• Airway- hava yolu, koruyucu refleksler
• Breathing- solunum
• Circulation- damar yolu, kalp ritmi ve kan basıncı
• Disability- mental durum değişikliği?
– Gerekirse O2, glukoz, Nalokson düşün
• Exposure- toksidromları değerlendir
Maruziyeti Azalt
• Kuru Dekontaminasyon
• Islak Dekontaminasyon
• Göz Dekontaminasyonu
– Asit ve alkalilere okuler maruz kalma
– Normal salinle bol irrigasyon
– pH monitorizasyonu- okuler pH 7.4 olana dek
irrige et
Absorpsiyonu Azalt
• Emezis: İpeka şurubu- KULLANMA
• Gastrik lavaj
• Aktif kömür
• Tüm barsak irrigasyonu
Aktif Kömür
• Potansiyel toksik alımlarda
• En iyi sonuç alımın ilk saati
• Doz:
– 50g veya 1g/kg
– 10:1 oranda aktif kömür toksine bağlanır- ama
hesaplamak zordur
Aktif Kömür
• KULLANMA:
– Nonmotil GI trakt
– Ağır metal alımları
– Hidrokarbon alımları
– Asid/alkali alımları
– Alkoller
Multi-doz Aktif Kömür
• Yararlı
– Teofilin
– Karbamazepin
– Fenobarbital
– Salisilat
– Digoksin
• Kontrendikasyonlar
– Korunaksız hava yolu
– Nonmotil GI trakt
Gastrik Lavaj
• YALNIZCA HAYATI TEHDİT EDEN
ALIMLARDA İLK 60 DAKİKA içinde.
• Gastrik lavajın sonuçları düzelttiğine dair
veri yoktur.
• Komplikasyonlarını bildiren raporlar vardır.
Gastrik Lavaj
• Kontrendikasyonlar
– Nonlethal alımlar
– Korunaksız hava yolu
– Kostikler
– Hidrokarbonlar
Tüm Barsak İrrigasyonu
• Büyük volumde (100 cc/kg) glikol elektrolit
solusyonu ile diare temiz çıkana kadar
• Kullan:
– Demir (seçilecek metod)
– Yavaş salınımlı, enterik kaplı ilaçlar
– Body packers ve taşıyıcılar
Eliminasyonu Arttır
• Hemodializ
• Hemoperfuzyon/hemofiltrasyon
• pH manipulasyonu
Hemodializ
• Küçük, suda çözünebilir, proteine
bağlanmayan, dağılım volümü düşük ilaçlar
– Methanol
– Etilen Glikol
– Aspirin
– Teofilin
– Lityum
– Valproik Asit
pH Manipulasyonu
• İdrar asidifikasyonu
– Renal komplikasyonlara sebep olabilir
– KULLANMA
Alkalinizasyon
• SERUM
– Siklik antidepresanlar
– Sodiyum kanal blokerleri
• İDRAR– Salisilatlar– Fenobarbital – Klorpropamid – INH
Sodyum bikarbonat IV
- Serum alkalinizasyonu - pH 7.45-7.5 bolus
- İdrar alkalinizasyonu - pH 7-8
- bolus 1-2 mEq/kg
- infüzyon 150mEq NaHCO3 + 850 ml
Alkalinizasyon
• Nonkardiyojenik pulmoner ödem
varlığında idrar alkalinizasyonu yapmayın.
Toksidromlar
• Antikolinerjikler
• Kolinerjikler
• Sempatomimetikler
• Sedatif Hipnotikler
• Opiadlar
• Withdrawal (çekilme)
• Klinik :
– Delirium
– Kuru cilt ve flushing
– Eleve temperature
– Dilate pupiller
– Uriner retansiyon
– Konstipasyon
– Nöbet
Antikolinerjikler (Antimuskarinik)
• ilaçlar
– Antihistaminikler
– Skopolamin
– Antiparkinsonianlar
– Antipsikotikler
– Siklik antidepresanlar
(erken)
– Miyorelaksanlar
Kolinerjikler
DUMBELLSDUMBELLS (diare, urinasyon, miosis, bradikardi/bronkospasm, emesis,
lakrimasyon, salivasyon)
• Muskarinik Etkiler
– SLUDGESLUDGE= salivasyon, lakrimasyon, urinasyon, diare, GI
kramplar, emezis
– Tedavi: Atropin
• Nikotinik Etkiler
– Kas güçsüzlüğü, miosis
– Tedavi: Benzodiazepin, Pralidoxime (2-PAM)
Kolinerjikler
• Organofosfat ve karbamatlı insektisitler
– malathion, sevin
• Pilokarpin, Fizostigmin, edrofonium
• Bazı mantarlar
• Sinir gazları
Sempatomimetikler• Klinik :
– SSS stimulasyonu -
(toksik psikoz, paranoid
şizofreniye
benzeyebilir)
– Hipertansiyon
– Taşikardi
– Pireki
– Terleme
– Dilate pupiller
• İlaçlar :
– Amfetamin
– Kokaine
• Tedavi
– Benzodiazepin
– Hipertermi için
soğutma
– Rabdomyoliz, ICH, MI
için kontrol et
Opiatlar
• Koma
• Solunum depresyonu
• Miyosis
• Risk: Nonkardiojenik pulmoner ödem
• Tedavi: Nalokson
Çekilme
• Toksidromları taklit edebilir
• Opioid kesilmesi– Hayatı tehdit edici değildir
• Tedavi– Destek
– Klonidin
– Methadone
Alkol Çekilmesi
• Toksik aciller ile karışabilir
• 6-8 saat:
– Visual halusinasyonlar
• 6-48 saat: Alkolik nöbet
– Tedavi: Benzodiazepinler
• Delirium Tremens: konfuzyon, ateş,
taşikardi, hipertansiyon
– Tedavi: IVF, Tiamin, Multivitamin,
Magnesium, Folik Asid, Benzodiazepin
Referanslar
• Erickson, TB, Aks SE, Gussow L, et al. Toxicology Update: A Rational Approach to
Managing the Poisoned Patient. Emerg Med Practice 2001;3:8.
• Goldfrank LR, Flomenbaum NE, Lewin NA et al. Goldfrank's Toxicologic Emergencies
(7th Edition). McGraw-Hill.
• Mahadevan SV, Garmel GM. An Introduction to Clinical Emergency Medicine.
Cambridge University Press 2005:531-543.
• Pietrazak, MP, Kuffner EK, Morgan DL, et al. Clinical Policy for the Initial Approach to
Patients Presenting With Acute Toxic Ingestions or Dermal or Inhalational
Exposure. Ann Emerg Med 1999;33:735-761.
• Rivers CS, Dorfman T. Preparing for the Written Board Exam in Emergency Medicine.
Emergency Medicine Educational Enterprises, Inc. 2003:721-788.
• Tinitnalli JE, Kelen GD, Stapczynski JS. Emergency Medicine: A Comprehensive Study
Guide 6th Ed. McGraw Hill 2003.
İLAÇLARA KISA BİR BAKIŞ
Ne arıyoruz?
Ne yapalım?
Kardiovaskuler İlaçlar
• Beta Blokerler
• Ca Kanal Blokerleri
• ACE İnhibitörleri
• Digoksin
Klinik:
• Koma/Nöbet
• Hipotansiyon ve bradikardi
– Av nod ileti bozukluğu
– Uzamış PR/QT, geniş QRS
• Hipoglisemi çocuklarda
• Delirium (lipofilik ajanlar: propanolol)
Beta Bloker
Beta Bloker - Tedavi
• Destek tedavi
• GI dekontaminasyon
– Aktif kömür
– Tüm barsak irrigasyonu
• Epinefrin
• Sıvı-dikkat
• Atropin
• Glukagon
– 2-5 mg/30-60 sn
– 4-10 mg/5 dk
• Kalsiyum klorid
• Insulin ve glukoz
• Pacing
• Intraaortik balon
pompa
Ca Kanal Blokerleri
• Kalp kası ve düz kası
etkiler
• Ölüm riskini artıran:
– Uzun yarılanma ömrü
– Yavaş salınımlı
tabletler
Üç sınıf:
• Dihidropiridin
– Nifedipine
– Amlodipine
• Benzotiapin
– Diltiazem
• Fenilalkilamin
– Verapamil
Ca Kanal Blokerleri
Klinik:
• Koma/nöbet
• Hipotansiyon/bradikardi
• Hiperglisemi/metabolik asidoz
• Pulmoner ödem
• Ileus
• EKG- AV disosiasyon, uzun PR
– Bradiardi, bradidisritmi
Ca Kanal Blokerleri - Tedavi
• Destek tedavi
• GI dekontaminasyon
– Orogastrik lavaj
– Aktif kömür
– Tüm barsak
irrigasyonu
• Atropin
• Kalsiyum
• Katekolaminler
• Glukagon
• Insulin ve glukoz
Ca
• Ca Klorid
• Dozaj tam belli değil
• Doku nekrozuna neden olur
– 1 g, 5 dk, q10-20 dk x 3-4 doz
• 10 mL, 10% solusyon = 1 gram
• Pediatrik kardiak arrest doz:– 20 mg/kg/doz (0.2 mL/kg/doz)
IV q10 dk
• Ca Gluconate
• Dozaj tam belli değil
– 3 g, 5 dk, q10-20 dk x
3-4 doz
• Pediatrik kardiak arrest
doz:– 100 mg/kg/doz (1
mL/kg/doz) IV q10 dk
ACE İnhibitörleri
• Genellikle hayatı tehlike
yaratmaz
• Klinik
– Hipotansiyon
– Mental durumda azalma
– Miosis
• Tedavi
– Destek
– GI dekontaminasyon
– IV sıvı
Digoxin
• Toksisiteyi artıran riskler:
– Volum açığı
– Yaşlılık
– Renal yetmezlik
– Elektrolit bozukluğu
• Hipokalemi, hiperkalsemi, hipomagnesemi
– Hipoksi, asidoz
– İlaç- ilaç etkileşimleri (Ia, CCB)
– Miyokardial iskemi
Digoxin
Nonkardiak
• GI: kusma, karın ağrısı
• Nörolojik: baş dönmesi,
halsizlik, görme
bozukluğu /renkli görme,
halo
• Elektrolitler (hiperkalemi):
anoreksi, bulantı
Kardiak
• Bradiaritmi (sinus, AV
block)
• Taşiaritmi (atrial/
junctional/ ventricular,
bloklu PAT)
• Bidirectional V-tach
Digoxin
• Düzeyler
– Toksik ve nontoksik düzeyler üstüste binebilir
– <6 saat toksisiteyi göstermez
– Serum potasyum en iyi prognostik değer
• Ciddi kardiak arrest riski– >10 mg - erişkin, >4 mg -çocuk
– Düzey >10 ng/mL, alımdan 6 saat sonra
asemptomatik olsa bile
Digoxin - Tedavi
• Multidoz aktif kömür
• Digoxin spesifik antibody fragments (Fab)
• Diğer
– Fab uygulamasından sonra “free Digoxin level”
– Monitorizasyon
– Gerekirse Fab tekrarla
– Disritmiler veya KKY’i alevlendirebilir
Analjezikler
• Parasetamol
• Salisilat
• NSAIDS
Parasetamol
• Toksik doz
– > 7.5 g/24 h – erişkin
– > 150mg/kg/24 h – çocuk
– Düzey > 150ug/ml , 4. saat (Nomogram)
Parasetamol
• Evre 1 (30 dak- 24 st) –
GI semptomlar
– solgun, diaforetik
– bulantı, kusma
– İştah kaybı
• Evre 2 (24 - 48 st)-
Hepatik ve renal işlev kaybı
– abdominal ağrı
– LFT artışı
– BUN/Cr artışı
• Evre 3 (72-96 st)- Pik KCFT, GI bulgular geri
gelir
– Aşama 1 bulguları
– Sarılık
– Hepatik yetmezlik
– Böbrek yetmezliği
• Evre 4 (4 gün-2 hafta)- İyileşme dönemi
– Hepatik yetmezlik
– koma
– Ölüm
Parasetamol - Tedavi
• GI dekontaminasyon
• Aktif kömür
• N-Acetylcysteine
• Fulminant kc yetmezlik, ensefalopati/
koagulopati
• persistent asidoz (<7.3)
• Kc transplant
N-Asetilsistein (NAC)• Başla:
– Yüksek düzey şüphesi
– Düzey yüksek, AST yüksek
– Parasetamola sekonder ileri hepatik yetmezlik
– 140 mg/kg yükleme, 70 mg/kg her 4 saatte, 17 doz po
– 150 mg/kg 1 saatte yükleme, 50 mg/kg/ 4h, 100
mg/kg/16h ıv
• Pediatrik:
– >150 mg/kg/ 24h alımda, lab tetkilerini yap ve NAC başla
Salisilatlar• Toksik Doz:
– Akut alım >200mg/kg
– Potansiyal lethal alım
>500mg/kg
• Akut ve kronik alımlar
– Akut- hafif, orta, ciddi tox.
– Kronik- yaşlılarda
açıklanamayan SSS
disfonksiyonu
• Başlangıç klinik– Akut GI irritasyon, bulantı,
kusma, karın ağrısı
– Tinnitus
– Respiratuvar alkaloz
• Sonraki klinik– Anion gap metabolik asidoz
– Hipertermi
– SSS toksisitesi
– Hipokalemi
– Hipoglisemi- pediatrik
Salisilat Tedavi
• Destek tedavi
• Aktif kömür- Multidoz- her 2-4 saat
• IV sıvı- idrar çıkışını devam ettir
• İdrar alkalinizasyonu- pH 5-8
• Potasyum düzeyi
• Dializ– Koma, SSS depresyonu
– Pulmoner ödem
– Renal veya hepatik yetmezlik
– Düzey >90-100mg/dL (semptom ne olursa olsun)
NSAIDS
• Klinik
– GI irritasyon
– Renal yetmezlik
– Hipersensitivite
reaksiyonu
• Genellikle hayatı
tehlike yaratmaz
• Tedavi
– Destek
– Aktif kömür, erken
– PPI (GI irritasyon için)
Antidepresanlar/Antipsikotikler
• Trisiklik Antidepresanlar
• SSRI
• MAOIs
Trisiklik Antidepresanlar
• Antikolinerjik toksidrom
– ajitasyon, ağız kuruluğu, midriazis, sedasyon,
deride kuruluk, barsak seslerinde azalma,
ateş yükselmesi
• QRS genişlemesi
– sodyum kanal blokajı
Trisiklik Antidepresan - Tedavi
• Aktif kömür
– Multidoz
• Kan alkalinizasyonu
– pH 7.45-7.5, IV NaHCO3
• Antikolinerjik tedavisi
– Tedavi: Destekleyici
• QRS genişlemesi
– Tedavi: NaHCO3
• QT genişlemesi- Torsad
– Tedavi: Mg, Kalp pili
• Hipotansiyon
– Tedavi: IV sıvı, presör-
Norepinefrin
• Nörolojik: Konfüzyon,
koma, nöbet
– Tedavi: Benzodiazepin
SSRI
• SSRI OD
– Hafif SSS depresyonu
– Sinus taşikardisi
– GI sempromlar (n/v/d)
– Nöbet
• Tedavi
– Aktif kömür
– 6 saat monitorizasyon
– Diazepam/Lorazepam
nöbet için
Serotonin Sendromu
• Beraber alınırsa
Serotonin Sendromu
riski:
– MAOI
– L-Tryptophan
– Lityum
– Meperidine,
Dextromethorphan
• Serotonin Sendromu
– Değişen mental durum
– Hipertermi
– Sinus taşikardisi
– Hipertansiyon
– Kas rijiditesi
– Rabdomyoliz
– Laktik asidoz
• NÖROLEPTİK MALIGN
SENDROMU TAKLİT EDER
Serotonin Sendromu Tedavisi
• Yoğun bakım monitorizasyonu
• IV kristalloidler- idrar çıkışı 1-2mL/kg/h
• Aktif soğutma - hipertermi
• Kas rijiditesi- benzodiazepinler, fenobarbital
RSI için gerekebilir
Antikoagulanlar
• Heparin
• Warfarin
Heparin
• Trombini nötralize eder
• PTT takibi
• LMWH- benzer etki
– PTT takibi yapma
• Tedavi:
– Protamine Sulfate
1mg/100 Unit Heparin
• Heparinin induklediği
Trombositopeni
– Tromboz ile ilişkili
Warfarin
• Toksik doz değişkendir
• Akut veya kronik toksisite
• Ekimoz, subkonjunktival hemoraji, epistaksis,
hematuri, vb
• PT, INR yükselir
• Alımdan 24-48 saat sonra PT normal ise ciddi doz
aşımı dışlanır.
Warfarin - Tedavi
• İlk 24-48 saat tekrarlayan PT, INR ölçümleri
• Aktif kömür
• Kronik toksisite de GI dekontaminasyondan sakın
• Semptom varsa- K vit
• Akut kanamada taze donmuş plazma
Organofosfatlar/Karbamatlar
• Asetilkolinesteraz (AChE) inhibisyonu
• AChE inh. permanent
• SevenR (carbamate)- permanent değil
• Klinik:
– Muskarinik Etkiler = DUMBELSDUMBELS
– Nikotinik Etkiler =fasikulasyonlar, kramplar, güçsüzlük,
paralizi, hipoventilasyon, diaforez, taşikardi
– SSS Etkileri = huzursuzluk, koma, konvulziyon,
anksiyete, ataksi, insomnia
Organofosfatlar/Karbamatlar
• Dekontaminasyon– Cildi yıka, sil
• Lavaj
• Aktif kömür
• Plazma veya RBC kolinesteraz düzeyi
• Atropin– Muskarinik etkileri bloke eder
– Kas paralizisini geri döndürmez
– 2-5 mg 5-10 dk tekrar
– 0,05 mg/kg 5-10 dk tekrar
• Pralidoxime (2-PAM)– 24 saat içinde verilirse
kolinesterazı reaktive eder
– SEMPTOMLAR ORTAYA
ÇIKARSA VER– Erişkin: 1gm IV, 15-30 dk, 8
mg/kg/h inf
– Çocuk: 20-50 mg/kg IV, 15-30
dk, 10-20mg/kg/h inf.
– Hayati tehlike- 2 dk’da ver
– Karbamatlarda VERME
“Superwarfarins”
• Warfarin ile benzer etki mekanizması
• 100 kat daha potent, uzun etkili
• Küçük alımlar nadiren ciddi
• Suisidal alımlarda ciddi uzamış koagülopati riski
• Tedavi:
– Vitamin K
– Taze donmuş plazma
Hipoglisemikler
• Insulin
• Oral antidiyabetikler
– Sulfonylureas
– Glinides
– Metformin
– Glitazone, alpha-glucosidease inhibitors
Insulin
• Yarılanma ömrü
insulin tipine bağlıdır
• Endojen insulin c-
peptide bölünür
• Tedavi:
– Dekstroz
– çocuklar: D10/D25
– Glukagon
– Octreotide
OAD-Tedavi
• Gecikmiş hipoglisemi
• Rekurren hipoglisemi
• Minimum 8 saat
gözlem
• Tedavi:
– Dekstroz
– Octreotide- rekurren
hipoglisemi, 50-100mg
Sc/IV
– Glukagon
OAD - Metformin
• HİPOGLİSEMİ YOK
• Periferik glukoz
uptakeni artırır
• Laktik asidoz
• Renal yetmezlik
riskini artırır
• Tedavi
– Dializ
Alkoller ve İlaç Suistimali
• Etanol
• Isopropanol
• Metanol
• Etilen Glikol
• Propilen Glikol
• Amfetaminler
• Kokain
Etanol
• İçeren maddeler:– Öksürük şurupları
– Temizleme solusyonları
– Parfümler
• Klinik – SSS depresyonu
– GI irritasyon
– Hipoglisemi
– Alkolik Ketoasidoz
– Kardiak Toksisite
– Ölüm
• Metabolizma: 15-20
mg/dl/hr
• Tedavi
– IV sıvı
– Dekstroz
– Tiamin
– Elektrolit Replasmanı
Isopropanol
• İçeren maddeler:– Saç bakım ürünleri
– Ev aerosolleri
– Endüstriyel solventler
• klinik:– Ketoz
– Metabolik asidoz YOK
– GI Irritasyon
– SSS depresyonu
– Vasodilatasyon
• Tedavi:
– Destek
– IV sıvı
– Elektrolit replasmanı
Metanol
• İçeren maddeler:– Solventler
– Fotokopi mürekkebi
– antifriz
• Klinik:– Anion Gap Metabolik Asidoz
– Papilödem/körlük
– GI Irritasyon
– SSS depresyonu
– ölüm
• Tedavi
– Destek
– Asidoz için NaHCO3
– Etanol infuzyonu (100-150
mg/dl) po/ıv
– Fomepizole (15mg/kg)
– Dializ, AG düzey >25
– Folat 50 mg ıv, her 4 saatte
Etilen Glikol
• İçeren maddeler:– Antifriz
– Endüstriyel soventler
• Klinik:– AG Metabolik Asidoz
– Kristalüri - oxalic asit
– Renal yetmezlik
– GI irritasyon
– SSS depresyonu
• Tedavi:
– Destek
– Tiamin
– Piridoksin
– Etanol infuzyonu
– Fomepizole
– Dializ
Propilen Glikol
• İçeren maddeler:
– Çevre dostu antifreeze
– Fenitoin için çözücü
• Klinik:
– SSS depresyonu
– Vasodilatasyon
– Kardiotoksisite
• Tedavi – Destek
Amfetaminler
• Yaygın suistimal
• Kesilme-
– başağrısı, yeme artışı,
abdominal kramplar, diare
• Toksisite -sempatomimetik
– triad: hipertansiyon, taşikardi,
hipertermi
• Tedavi
– Aktif kömür
– Sıvı- elektrolit
dengesizliğini düzelt
(SIADH)
– Agresif soğutma
– Diazepam/Lorazepam
– Nitroprusside/fentolamin
– Beta blokerlerden kaçın
Kokain
Klinik:
– Sempatomimetik
toksidrom
– Na kanal blokajı-
• >QRS, > QT
– Artmış MI riski
• Tedavi:
• Disritmi
– NaHCO3
• Göğüs ağrısı– Benzodiazepine
– Nitrogliserin
– Fentolamin
– PCI over Thrombolytics
– Beta blokerlerden KAÇIN
Hidrokarbonlar
• Hidrokarbonlar
• Hidroflourik Asit
Hidrokarbonlar
• Petrol, kömür deriveleri
• Halojenli ve aromatik hidrokarbonlar
– Kardiovaskuler ve SSS etkileri
• Aspirasyon riski:
– Viskozite = koyuluk** en önemli faktör
– Uçuculuk = gaz haline gelme eğilimi
– Düşük vizkozite ve YÜKSEK uçuculuk ile ARTAR
Hidrokarbonlar
• Aspirasyon semptomları– Kimyasal pnömoni
• SSS– AMS, sedasyon, koma, nöbet
• Kardiak – **katekolaminlere hassasiyet
artışı- tedavide kullanma!
– Disritmi
• GI- bulantı, kusma, karın
ağrısı, diare
Tedavi
• Dekontaminasyon
– cilt- çok önemli
– GI- aspirasyon riskini
artırmayın
– Disritmi- beta blokerler
yararlı olabilir
Hidrofluorik Asit
• Zayıf asit, oldukça
penetran
• Ca ve Mg’a bağlanır
• Muayene ile uyumsuz ağrı
• Hipokalsemi
• Hipomagnesemi
• Hiperkalemi
• Dermal maruziyet
– Suyla yıka
– Kalsiyum GLUCONATE- jel
veya lokal enjeksiyon
– Opioidler
• Alımı
– Potensiyal fatal
– NG aspirasyon
– Elektrolit anormaliğine dikkat
Kostikler- Asit/Alkali
• Asitler
• Alkali
• Düğme pil
Asitler
• Sulfurik asit– Batarya asidi,
– Lağım temizleyicileri
• Hidroklorik asit– Yüzme havuzu temizleyicileri
• Hidrofluorik asit– Metal temizleyicir
– Cam işçileri
• KOAGULASYON
NEKROZU
• Skar dokusu
yaralanmanın
progresyonunun
durduğunu gösterir
Alkali
• Güçlü – Na hidroksit – kostik,
temizlik tabletleri, düğme piller
– K hidroksit – temizlik tabletleri, düğme piller
– Amonyum hidroksit – gübre
• Zayıf – Ev tipi amonyak–
amonyum hidroksit– Ev tipi ağartıcılar – Na
hipoklorit– Deterjanlar – Na fosfat
• LIKEFAKSİYON
NEKROZU
• Oldukça penetran
• Skar formasyonu ile
nekroz oluşur
Tedavi
• Cilt maruziyeti
– Dekontaminasyon
– Bol irrigasyon
– Kimyasal yanıkları
termal yanıklar gibi
tedavi et
• Okuler maruziyet
– Hemen irrigasyon
– 20-30 dk
– Konjuntival pH 7
– Tam göz muayenesi
– Oftalmoloji gerekebilir
Oral alım
• Hava yolu tıkanıklığı
– Ciddi ödem
• GI hasar
– Oral yanıklar için ağız
– Özefagial perforasyon
semptom ve bulguları
– Gastrik perforasyon
semptom ve bulguları
• Endoskopi
– Erişkin
• Asit/alkali alımı
– Çocuk
• Asit alımı
• Alkali alımı ve stridor
ve 2+:– 2/3 derecede oral yanık
– Ağız suyunun akması
– Kusma
Kostik Alım - Tedavi
• Hava yolu-
– krikotirotomi
– Kör nasotrakeal entübasyon
yapma
• ABC, Oksijen, IV
• CVP
• CBC
• Kan grubu ve cross-match
• AKG ve koagülasyon
testleri
• Akciğer ve batın x-ray
• Ağrı kontrolu
• Endoskopi
• Dilusyon (süt veya su)
YANLIZCA SOLID
ALKALİ alımlarında
• GI Dekontaminasyon
metodlarını KULLANMA
Düğme Piller
• Özefagusa kostiktir
• Özefagusta takılmışsa acilen çıkarılmalı
• Özefagusu geçmişse seri abdominal x-ray
Karbon Monoksit
• Tam yanmama ürünüdür
• Zehirlenmelerden ölümlerin en sık nedenidir
• Yangınlarda en sık ölüm nedeni
• CO düzeyi <5 normal fizyolojik
• Acil servisteki düzeyler, alandaki pik düzeyleri
göstermeyebilir
Karbon Monoksit
• Pulse oksimetre
– Güvenilir değil
• AKG
– Eşlik eden asidoz için
• Gebelik-
– Fetal hemoglobin- CO
affinitesi yüksek
– SSS disfonksiyonu ve
fetal ölümlerle ilişkili
• 100 % O2
– CO yarılanma ömrü 30-
80 dk
• Hiperbarik Oksijen
– SSS
anormalliği/semptomlar
– Senkop
– Gebelik
References
• Erickson, TB, Aks SE, Gussow L, et al. Toxicology Update: A Rational Approach to Managing the Poisoned Patient. Emerg Med Practice 2001;3:8.
• Goldfrank LR, Flomenbaum NE, Lewin NA et al. Goldfrank's Toxicologic Emergencies (7th Edition). McGraw-Hill.
• Hendy GW, Hendry PL. Harwood-Nuss’ Clinical Practice of Emergency Medicine. Lippincott Williams & Wilkins 2005.
• Mahadevan SV, Garmel GM. An Introduction to Clinical Emergency Medicine. Cambridge University Press 2005:531-543.
• Marx JA, Hockberger MD. Rosen's Emergency Medicine: Concepts and Clinical Practice. Mosby 2002.
• Pietrazak, MP, Kuffner EK, Morgan DL, et al. Clinical Policy for the Initial Approach to Patients Presenting With Acute Toxic Ingestions or Dermal or Inhalational Exposure. Ann Emerg Med 1999;33:735-761.
• Rivers CS, Dorfman T. Preparing for the Written Board Exam in Emergency Medicine. Emergency Medicine Educational Enterprises, Inc. 2003:721-788.
• Tinitnalli JE, Kelen GD, Stapczynski JS. Emergency Medicine: A Comprehensive Study Guide 6th Ed. McGraw Hill 2003.