AKUT GASTROİNTESTİNAL KANAMALI HASTAYA YAKLAŞIM

Prof.Dr.Ahmet Dobrucalı

Cerrahpaşa Tıp Fakültesi

Gastroenteroloji Bilim dalı

Üst GİS kanamaları

Varis kanamaları ve portal

hipertansiyona bağlı diğer kanamalar

Varis dışı kanamalar

Alt GİS kanamaları

Akut gastrointestinal sistem (GİS) kanamaları

Üst gastrointestinal sistem kanamalarının nedenleri (İnsidens: 100-200/ 100.000)

Boonpngmanee S.Gastrointestijnal Endosc 2004

Şiddetli üst gastrointestinal sistem kanama nedenleri

(Dieulafoy lezyonu; Epiteli erode ederek yüzeye ulaşan dilate submukozal damarlar)

Boonpngmanee S.Gastrointestijnal Endosc 2004

Üst gastrointestinel sistem kanamalarının nadir görülen nedenleri

• Aort anevrizması• Portal hipertansif gastropati• Hemobili• Pankreatit, pankreas kanserive kistleri (Hemosuccus pancreaticus)

• Duodenum ve jejunum divertikülleri• Henoch-Schonlain purpurası• Gastrointestinal stromal tümörler (GIST)• Polipler (Peutz-Jeghers vb.)

0

10

20

30

40

70

Sıklık / 10.000 hospitalizasyon

1970–1974

1975–1979

1980–1984

1985–1989

1990–1995

50

60

0

20

40

80

120

180

1970–1974

1975–1979

1980–1984

1985–1989

1990–1995

140

160

100

60

Gastrik ülser Duodenal ülser

El-Serag HB & Sonnenberg A. Gut 1998;43:327–33

Peptik ülserin görülme sıklığı azaldığı halde …….

13.4 19931994

2000-2003

10.89.7

0

2

6

8

10

14

4

1212.0

Duodenal ülser kanaması

Gastrik ülser kanaması

ns

ns

İnsidens ( /100,000)

Van Leerdam ME, et al. Am J Gastroenterol 2003;98:1494–9

…… peptik ülser kanama sıklığında anlamlı bir azalma yok.

Peptik ülser kanaması ciddi bir sağlık sorunu olma özelliğini sürdürmektedir.

Insidens

Mortalite Maliyet

Nüks

Peptik ülser kanaması

Lau JY Gastroenterollogy 2008Bini EJ.Gastrointestinal End 2003

Chiu PW Gut 2003Sonneberg A. Am J Gastroenterol 2003

20-80 vaka/100.000/yıl

USA 6,5 milyon & / yılOrtalama mortalite %8-10/ 30 gün

- %15-30-Tekrar kanamaların %90 ı ilk 4-5 gün içinde olur.

Peptik ülser kanamasında risk faktörleri

• Yaş > 65• Bilinen peptik ülser hastalığı varlığı• Aspirin ve/veya NSAEİ kullanımı

Gabriel T. Ann Intern Med 1991,Garcia R. Lancet 1994,Silverstein L. Ann Intern Med

Üst GIS kanamasında klinik bulgular

• Hematemez ve Melena (%50)• Bulantı, hematemez (%30)• Melena (%30)

• Volüm kaybı belirtileri (Hipotansiyon, taşikardi, terleme, solukluk,nörolojik bulgular vb.)

• Hematoşezi (%5-15) (Alt GIS kanaması sanılabilir)

Dolaşımın stabilizasyonu IV sıvı ve kan transfüzyonu

Kanamanın durdurulması IV PPI, Endoskopik hemostaz

Tıbbi tedavinin yetersiz kalması Cerrahi tedavi

Varis dışı üst GIS kanamalarında tedavi

Leontiadis GI, et al. Health Technol Assess 2007;11:1–164

PPI, H.pylori eradikasyonu (?) Endoskopinin tekrarı Tekrar kanamanın önlenmesi

>10mmHg postüral hipotansiyon kan volümünün %20 veya daha fazla oranda kaybedildiğinin göstergesidir.

Hb ve Htc seviyeleri hemodilüsyondan sonra düşeceğinden (6-8 saat) ilk saatlerde transfüzyon ihtiyacının belirlenmesinde yardımcı değildir.

Hastaneye ilk başvuru sırasında Htc seviyesinin düşük olması daha önceden kronik kan kaybına neden olan bir hastalığın varlığını

düşündürmelidir.

Melena sonrasında hematochesia oluşması kanamanın şiddetli olduğunun göstergesidir.

İdrar volümünün azalması ciddi volüm kaybının belirtisi olarak kabul edilmelidir.

Serum üre seviyesinin artması kanamanın 1L veya üzerinde olduğunu düşündürür. Bu gözlem yaşlı hastalarda daha belirgindir.

GIS kanamalarda klinik bulguların değerlendirilmesi

Hemorajik sınıflama 1 2 3 4

Kan kaybı %15 veya 750ml

%20-25 veya 1000-1250ml

%30-35 veya 1500-1800ml

%40-50 veya 2000-3000cc

Kalp hızı <100 >100 >120 >140

Solunum sayısı 14-19 20-29 30-40 >40

Kan basıncı (mmHg) Normal 110-80 70-60 <60

Kapiller dolum zamanı Normal Artmış Artmış Artmış

İdrar (ml/dk) 35-50 30-25 25-5 0

Nörolojik bulgular Hafif huzursuz Belirgin

huzursuz Konfüzyon Letarjik

Hemorajik şok !!

Hb<8g/dl, Htc<%30, CVP<7 mmHg, idrar volümü < 1ml/dk

Kan transfüzyonu

• Hastanın hemodinamik durumu (Hemorajik skorlama, ortostatik hipotansiyon ,aşırı halsizlik vs.)

• Kanamanın şiddeti

• İzleme süresince Hb değerindeki değişim

• Hastanın yaşı (>60) ve komorbid hastalıkların varlığı (Kardiyovasküler, serebrovasküler, renal, serebral vb.)

• Coumadin ve/veya aspirin kullanımı

Yan etki Sıklık

İnfeksiyonlar Hepati B ………………………………………………… 1:63.000 Hepati C ………………………………………………… 1:103.000 HIV………………………………………………… 1:493.000 HTLV 1 ve 2 …………………………………………………. 1:641.000

Bakteriyel kontaminasyon Eritrosit süsp. ……………………………………………… 1:500.000 Trombosit süsp. ………………………………………… 1:12.000

Akut hemolitik reaksiyon ………… 1:250.000-1:1.000.000

Geç hemolitik reaksiyon ………… 1:1000

Maltz GS. Gast Clin N Am 2000;29:169-87

Kan transfüzyonunun komplikasyonları

Dolaşımın stabilizasyonu IV sıvı ve kan transfüzyonu

Kanamanın durdurulması IV PPI, Endoskopik hemostaz

Tıbbi tedavinin yetersiz kalması Cerrahi tedavi

Peptik ülser kanamasında tedavinin amacı;

Leontiadis GI, et al. Health Technol Assess 2007;11:1–164

PPI, H.pylori eradikasyonu (?) Endoskopinin tekrarı Tekrar kanamanın önlenmesi

pH=6.0Disagregasyon = %77

pH=6.4Disagregasyon = %16

pH=7.3Disagregasyon =%0

Zaman (dk)

ADP

Buffer

Agregasyon (%)

pH ve Trombosit agregasyonu

ADP : Adenosine Diphosphate

Green FW, et al. Gastroenterology 1978

6.7–7.0

6.0

5.4

5.0

4.0

Normal koagülasyon

Koagülümüm %77 si 3 dk da erir

Trombosit agregasyonu tamemen inhibe olur

Plasma koagülasyonu tamemen inhibe olur

Oluşmuş pıhtı peptik aktivite ile erir

pH Etki

Patchett S, Gut 1989, Low J,. Thromb Res 1980

Değişik dozlarda pantoprazolün iv verilmesinden sonra mide asit sekresyonu

Acid Related Disease, Biology and Treatment.Eds: Modlin I,Sachs G.Schnetzor-Verlag,Milano,1998,pp:257-262

İnfüzyon

Oral ve iv omeprazolün mide asit sekresyonu üzerindeki etkisi

n = 9

Cederberg C,Scand J Gastroenterol 1993

Endoskopi öncesinde iv PPI tedavisi uygulanması

( n = 57 ) ( n =109 )

p = 0.01

Andrews CH,CanJ Gastroenterol 2005

24 (9,5-35)

saat sonra

endoskopi

11,3 (3,7-17,2)

saat sonra endoskopi

Endoskopik tedavi sonrasında İV pantoprazol (80mg bolus ve 8mg/saat perf.)

n= 102 n= 101

p= 0.01

p= 0.12

p= 0.45

A Zargar S, J Gastroenterol Hepatol 2006

Endoskopik tedavi sonrasında İV pantoprazol (80mg bolus ve 8mg/saat perf.)

Tran

sfüz

yon

sayı

sı /

Has

tane

de

kalım

sür

esi (

gün)

p= 0.003

p= 0.0003

A Zargar S, J Gastroenterol Hepatol 2006

Dolaşımın stabilizasyonu IV sıvı ve kan transfüzyonu

Kanamanın durdurulması IV PPI, Endoskopik hemostaz

PPI, H.pylori eradikasyonu (?) Endoskopinin tekrarı

Tıbbi tedavinin yetersiz kalması Cerrahi tedavi

Peptik ülser kanamasında tedavinin amacı;

Leontiadis GI, et al. Health Technol Assess 2007;11:1–164

Tekrar kanamanın önlenmesi

Epinephrine injeksiyonu

Haemoclip

Heater probe

Argon plasma koagülasyonu (APC)

Endoskopik tedavi yöntemleri

Ülserde tekrar kanama oranları

Tek

rar

kana

ma

ola

sılığ

ı( %

%)

Endoskopide görülme sıklığı

Peptik ülserde tekrar kanama olasılığını artıran faktörler

• Yaş > 60• Koagülopati ( Kronik haraciğer, böbrek ve kan hastalıkları, ASA kulanım vb.)

• Tıbbi ve cerrahi ciddi komorbid hastalıkların varlığı• Persistan hematoşezi veya ağızdan kırmızı renkte kan çıkarma

(Kusarak veya NGT ile)

• İnatçı hipotansiyon ve şok ve/veya >6 ünite kan transfüzyonu • Inpatient hemoraji

(Başka bir tıbbi veya cerrahi nedenle hastanede yatış sırasında ortaya çıkan kanama)

Varis kanamalarında tedavi

Kısa gastrik venler

Fundus varisleri

Vena Porta

SMV

Splenik ven

Pan

krea

s

Dalak

Gastroepiploik ven

Coronar

ven

Özofagus varisleri

Portal hipertansiyon; 1-Karaciğer sirozu

2- Nonsirotik portal hipertansiyon -Portal ven trombozu

Dolaşımın stabilizasyonu IV sıvı ve kan transfüzyonu

Kanamanın durdurulması - Portal basıncın düşürülmesi - Koagülopatinin ve trombositopeni- nin düzeltilmesi - Endoskopik hemostaz

Tekrar kanamanın önlenmesi Tıbbi tedavinin sürdürülmesi ve Endoskopinin tekrarı

Tıbbi tedavinin yetersiz kalması TIPS, Cerrahi tedavi

Varis kanamalarında tedavi

Leontiadis GI, et al. Health Technol Assess 2007;11:1–164

!

Sirozlu hastalarda Antibiyotik tedavisi SBP önlenmesi

Portal ven basıncı <10mmHg (6-8mmHg)>20mmHg Varis kanamasıSplenik ven basıncı <15mmHg

Serbest hepatik ven basıncı 2mmHgHepatit ven uç basıncı (WHVP) 5mmHg

Varis duvar gerilimi = (Varis içi basınç – Özofagus lümen basıncı) x r Varis duvarı kalınlığı

Farmakolojik ajanlar - Vazopressin (0.4-0.6U/dk iv infüzyon) - Vazopressin + Nitrogliserin ( 40-100micg/dk iv infüzyon veya 30-60dk da bir dil altı 0.5mg) - Glypressin (Uzun etkili vazopressin analoğu) (2mg bolus + 4 saatte bir 1-2mg iv - Somatostatin (250 micg iv bolus + satte 250micg iv) - Octreotide (Sandostatin) (50-100mg iv bolus + 25-50mg/saat iv pefüzyon)

Varis kanamalarında portal basıncın düşürülmesi

Balon tamponadı Sengstaken – Blakemore tüpü Endoskopik hemostaz Endoskopik band ligasyonu TIPS (Transjuguler Intrahepatik Portosistemik Şant) (?) Shunt operasyonları

Akut varis kanamasında tıbbi tedavinin yetersiz olmasında etkili faktörler

- Fışkırır tarzda kanayan varis (Spurting varices) - İleri evre karaciğer sirozu (Yüksek Child-Pugh skoru) - Yüksek hepatik venöz basınç gradienti - Enfeksiyon - Portal ven trombozu

Özofagus balonu (60-80cc)

Mide balonu (200cc)

Özofagus balonu (60-80cc)

Mide ve özofagus aspirasyon kanalları

Sengstaken - Blakemore tüpü

Varis kanamalarında endoskopik tedavi

Endoskopik band ligasyonu (EVL) Skleroterapi

Endoskop

Varisler

Endoskop ucundaki band atma

sistemi

Bağlanmış varisler

Endoskop

Bağlanmış varis

Özofagus

Skleroterapi iğnesi

Farmakolojik ajanlar - Vazopressin (0.4-0.6U/dk iv infüzyon) - Vazopressin + Nitrogliserin ( 40-100micg/dk iv infüzyon veya 30-60dk da bir dil altı 0.5mg) - Glypressin (Uzun etkili vazopressin analoğu) (2mg bolus + 4 saatte bir 1-2mg iv - Somatostatin (250 micg iv bolus + satte 250micg iv) - Octreotide (Sandostatin) (20-100mg iv bolus + 25-50mg/saat iv pefüzyon)

Varis kanamalarında portal basıncın düşürülmesi

Balon tamponadı Sengstaken – Blakemore tüpü Endoskopik hemostaz Endoskopik band ligasyonu TIPS (Transjuguler Intrahepatik Portosistemik Şant) (?) Shunt operasyonları

Balon

Kateter

Röntgen

Juguler venden sokularak sağ hepatik ven içine ilerletilen kateter

Balonla dilate edilerek şant genişletilir

Vena cava inferior

Varisler

Vena Porta

Varisler

TIPS (Transjuguler Intrahepatik Portosistemik Şant)

Dolaşımın stabilizasyonu IV sıvı ve kan transfüzyonu

Kanamanın durdurulması - Portal basıncın düşürülmesi - Koagülopatinin ve trombositopeni- nin düzeltilmesi - Endoskopik hemostaz

Tekrar kanamanın önlenmesi Tıbbi tedavinin sürdürülmesi ve Endoskopinin tekrarı

Tıbbi tedavinin yetersiz kalması TIPS, Cerrahi tedavi

Varis kanamalarında tedavi

Leontiadis GI, et al. Health Technol Assess 2007;11:1–164

Sirozlu hastalarda Antibiyotik tedavisi SBP önlenmesi

Erken dönemde kanama tekrarında risk faktörleri (%50 si 3-4 gün içinde olur)

- İlk kanamanın şiddetli olması- Aşırı sıvı ve albumin infüzyonu- Gastrik varis kanaması- Enfeksiyon- Yüksek hepatik venöz basıç gradienti- Endoskopik tedavi komplikasyonları- Böbrek yetersizliği

Geç dönemde kanama tekrarında risk faktörleri (Hastaların %70 inde 1. yıl içinde tekrarlar)

- İleri evre KC sirozu - Varislerin geniş olması- Alkol kullanımının sürdürülmesi- Hepatosellüler karsinom

Toubia N.Med Clin N America 2008

Ryan. Gastroenterology 2004

%10* %55* %78* %10*

(*) Tekrar kanama oranları

Üst GİS kanaması olan sirozlu hasta

Resüssitasyon

IV Antibiyotik ve Ocreotid

Endoskopi

Endoskopik varis ligasyonu

Varis kanaması

Octreotid tedavisini kes ve uygun tedavi düzenle

Varis dışı kanama

12-24 saatte endoskopik tedaviyi tekrarlamayı düşün

Balon tamponadı (SB tüpü)

Kanama durdumu?

TIPS ? / Cerrahi

- Octreotid tedavisini 3-5 gün daha sürdür- Antibiyotik tedavisini 7 güne tamamla- Tüm varisler eradike oluncaya kadar -Endoskopik varis ligasyonunu tekrarla

Şiddetli kanama

VARİS K

ANAMASIN

DA

TEDAVİ ALG

ORİTM

İ

Evet

Hayır

Sharara AIN Engl J Med 2001

- Portal hipertansif gastropati- Peptik ülser- Hemorajik gastrit- Antral vasküler ektazi (GAVE)

• Alt Gİ kanama üst Gİ kanamaya göre 4-5 kez daha seyrek görülür.

İnsidens; 20-27 / 100.000

• Görülme sıklığı yaşlanma ile artar. (Ortalama yaş; 63-77)

• Mortalite %2-5 civarındadır. Ciddi komorbiditesi olan yaşlı hastalarda mortalite %20 ye çıkabilir

• Hastaların %80-85 inde kanama 24-48 saatte spontan durur.

• Vakaların %10-15 inde kanama üst gastrointestinal sistemden kaynaklanır.

0

100

200

300

İnsidens

Yaş20 80

x200

Akut alt gastrointestinal kanamalar

30%

14%12%9%8%

7%

6%6% 9%

Divertikülozis

Hemoroid

İskemik kolit

Rektal ülser

İBH

Postpolipektomi

Polip-Kanser

Anjioma-Rx kolitis

Diğer%48

Hematochezialı hastalarda kanama nedenleri (n=300)

*

Zuccaro G. Am. J. Gastroenterol 1998

Alt GİS kanama

Kolonoskopi

Hemodinamik durum

Hastanın durumu tıbbi tedavi ile stabilize edilebildimi?

Şiddetli kanama

nedeniyle optimal

inceleme yapılamıyor

Gastroskopi Kanama yeri tesbit edildi

Endoskopik tedavi

Endoskopik tedavi

Lezyon görülmedi

Başarısız

Gastroskopi ile kanama yeri

saptanamıyor

Evet

Evet

Sintigrafi, Anjiografi +/- Embolizasyon Cerrahi

Kapsül endoskopi veya enteroskopi

Kanama yeri tesbit edildimi?

Barnert J.Rev Gastroenterol Hepatol 2009.

ALT GİS K

ANAMASINA

YAKLAŞIM A

LGORİTMİ

İyiKötü

HayırHayır

Tc-99m’ le işaretli eritrosit sintigrafisi

ve/veyaAnjiografi

Endoskopi tekrarı(Gastroskopi

ve/veyaKolonoskopi)

İnce barsaklarda darlık veya kitle

şüphesi ?

Bilgisayarlı tomografive/veya

Meckel sintigrafisive/veya

Anjiografi

Intraoperatif enteroskopi

Testlerin tekrarı?

Tedavi et

Aktif kanama

Tedavi et

Sebebi belli olmayan aşikar GİS kanaması (Obscure-overt bleeding)

EnteroclysisM2A veya

enteroskopi

Tedavi et

Tedavi et

_

+

+

+

+

+

+

_

_

_

_

_

+

Cerrahpaşa bahçesinde çiçek açmış ağaçlardan