baŞaĞrili hastaya yaklaŞim
DESCRIPTION
TATD,SUNUMTRANSCRIPT
Türkiye Acil Tıp DerneğiAsistan Oryantasyon Eğitimi
BAŞAĞRILI HASTAYA YAKLAŞIM
Türkiye Acil Tıp Derneği
Asistan Oryantasyon Eğitimi
http://www.tatd.org.tr
A s i s t a n O r y a n t a s y o n E ğ i t i m i ‐ 2012
Uzm. Dr.Yusuf Ali Altuncı
Ege Üniversitesi Tıp FakültesiAcil Tıp Anabilim Dalı
Sunumu Hazırlayan
Son Güncellenme Tarihi: Şubat 2012
Türkiye Acil Tıp Derneği
Asistan Oryantasyon Eğitimi
http://www.tatd.org.tr
A s i s t a n O r y a n t a s y o n E ğ i t i m i ‐ 2012
Olgu 1
45 yaş kadın, 1 saattir başının sağ tarafında şiddetli ağrıdan şikayetçi Ağrı zonklayıcı karakterde, Işıktan rahatsız, gözlerini açamıyor. Nörolojik muayenesi doğal, ense sertliği yok
Ön Tanınız Nedir?Bu hastaya beyin tomografisi çekelim mi?
Türkiye Acil Tıp Derneği
Asistan Oryantasyon Eğitimi
http://www.tatd.org.tr
A s i s t a n O r y a n t a s y o n E ğ i t i m i ‐ 2012
Olgu 2
18 yaş erkek, Şiddetli baş ve yüz ağrısından şikayetçi, Yüksek ateş ve pürülan balgamı var, Yüzünde başını kaldıramayacak kadar dolgunluk hissi tarifliyor,
Nörolojik muayene doğal, ense sertliği yok
Hastaya Lomber ponksiyon yapalım mı?
Türkiye Acil Tıp Derneği
Asistan Oryantasyon Eğitimi
http://www.tatd.org.tr
A s i s t a n O r y a n t a s y o n E ğ i t i m i ‐ 2012
Olgu 3
57 yaşında erkek, Ani başlayan bulantı, kusma ve baş ağrısı Yakınları şuurunun giderek kötüleştiğini söylüyor, GKS 12, kooperasyonu kısıtlı Ense sertliği yok
Bu hastaya tetkik yapılmalı mı?a) Yapılmamalı b) LP c) Beyin tomografisi
Türkiye Acil Tıp Derneği
Asistan Oryantasyon Eğitimi
http://www.tatd.org.tr
A s i s t a n O r y a n t a s y o n E ğ i t i m i ‐ 2012
Kaynaklar
Türkiye Acil Tıp Derneği
Asistan Oryantasyon Eğitimi
http://www.tatd.org.tr
A s i s t a n O r y a n t a s y o n E ğ i t i m i ‐ 2012
Başağrısı
Birincil nedenler (%90)Migren Küme tipi baş ağrısı Gerilim tipi
İkincil nedenler (%10) Semptomları arasında baş ağrısı olan organik nedenler
Türkiye Acil Tıp Derneği
Asistan Oryantasyon Eğitimi
http://www.tatd.org.tr
Baş ağrısı sınıflamasıACEP (Amerikan Acil Tıp Cemiyeti)
Baş ağrısı tipleri Örnek
Kritik ikincil baş ağrıları(Acil tedavi gerektirir)
SAH, subdural hematomKitle (Kafa içi basınç artışı var)Menejit, venöz trombozlar,
Kritik ikincil baş ağrıları (Acil tedavi gerektirmez)
Kitle (Kafa içi basınç artışı yok)
Benign ikincil baş ağrıları Sinüzit, hipertansiyon, LP sonrası başağrısı
Birincil baş ağrıları Migren, gerilim, küme
Türkiye Acil Tıp Derneği
Asistan Oryantasyon Eğitimi
http://www.tatd.org.tr
A s i s t a n O r y a n t a s y o n E ğ i t i m i ‐ 2012
Kritik ikincil baş ağrıları (Vasküler)
Kanama (parankim içi, subdural, SAK) İskemik inme Kavernöz sinüs trombozu Temporal arterit Karotid arter diseksiyonuTürkiye Acil Tıp
Derneği
Asistan Oryantasyon Eğitimi
http://www.tatd.org.tr
A s i s t a n O r y a n t a s y o n E ğ i t i m i ‐ 2012
Kritik ikincil baş ağrıları
Tümör Pseudotümör serebri Glokom Nitratla ilişkili baş ağrısı Alkol çekilmesi CO zehirlenmesi Toksik metabolik durumlar
(Hipoksi, hipoglisemi, hiperkapni gibi)
Preeklemsi
Türkiye Acil Tıp Derneği
Asistan Oryantasyon Eğitimi
http://www.tatd.org.tr
A s i s t a n O r y a n t a s y o n E ğ i t i m i ‐ 2012
Kritik olmayan ikincil baş ağrıları
Hipertansif başağrısı Sinüzit Diş abseleri Otit, mastoidit Uzun süreli analjezik kullanımı LP sonrası başağrısı
Türkiye Acil Tıp Derneği
Asistan Oryantasyon Eğitimi
http://www.tatd.org.tr
A s i s t a n O r y a n t a s y o n E ğ i t i m i ‐ 2012
Öykü / Tuzakları yakalayın !
Ağrı tipinin sorgulanması Eski tanılar Eski ağrılar Aile hikayesi Çevresel maruziyetler (CO maruziyeti) Türkiye Acil Tıp
Derneği
Asistan Oryantasyon Eğitimi
http://www.tatd.org.tr
A s i s t a n O r y a n t a s y o n E ğ i t i m i ‐ 2012
Öykü / Tuzakları yakalayın ! Egzersiz sırasında ani başlangıç? Ağrının yayılımı
‐ Tek taraflı, iki taraflı, ense ağrısı?‐ Yüz ağrısı?‐ Temporo‐parietal bölge?
Ek semptomlar‐ Çene kladikasyosu? ‐ Görme alanı bozuklukları? Göz ağrısı? ‐ Boyundan yayılan ağrı?
Türkiye Acil Tıp Derneği
Asistan Oryantasyon Eğitimi
http://www.tatd.org.tr
A s i s t a n O r y a n t a s y o n E ğ i t i m i ‐ 2012
Öykü / Tuzakları yakalayın !
İlaçlar?‐ Nitrat, antikoagülan, östrojen kullanımı
Malignite‐Metastaz
Yakın zamanlı travma‐ Subdural hematomTürkiye Acil Tıp
Derneği
Asistan Oryantasyon Eğitimi
http://www.tatd.org.tr
A s i s t a n O r y a n t a s y o n E ğ i t i m i ‐ 2012
Muayene Ense sertliği Ateş Hipertansiyon Sinüs hassasiyeti, postnazal akıntı Nörolojik bulgular
Yan güçsüzlüğü, bilinç bozukluğu Kafa çiftleri, serebellar testler (dizartri, ataksi)
Temporal arter trasesinde hassasiyet Göz muayenesi
Türkiye Acil Tıp Derneği
Asistan Oryantasyon Eğitimi
http://www.tatd.org.tr
A s i s t a n O r y a n t a s y o n E ğ i t i m i ‐ 2012
Muayene
Tedavi takibi ve dokümentasyonda “numerik ağrı skalası” kullanılmalıdır (Baş ağrısı 10/7’den 10/2’ye geriledi)
“Red flag”leri not edin (olup / olmadığını)Türkiye Acil Tıp Derneği
Asistan Oryantasyon Eğitimi
http://www.tatd.org.tr
A s i s t a n O r y a n t a s y o n E ğ i t i m i ‐ 2012
Red flags
Hayatın en şiddetli baş ağrısı Ani başlangıç Egzersiz ile oluşan ağrı Bilinç durum değişikliği Açıklanamayan ateş ve bradikardi Menings irritasyonu Lateralizan nörolojik bulgu Yakın zamanlı travma ve malignite öyküsü
Türkiye Acil Tıp Derneği
Asistan Oryantasyon Eğitimi
http://www.tatd.org.tr
A s i s t a n O r y a n t a s y o n E ğ i t i m i ‐ 2012
Kritik Hastalarda Yönetim
Hava yolu güvenliği sağlanmalı (Entubasyon) Yatak başı glukoz (Bilinci kapalı hastalarda) Oksijen Vital bulguların düzeltilmesi (ateş / kan basıncı) Seftriakson (menenjit şüphesinde) Fenitoin (nöbet geçirenler için) Erken görüntüleme
Türkiye Acil Tıp Derneği
Asistan Oryantasyon Eğitimi
http://www.tatd.org.tr
A s i s t a n O r y a n t a s y o n E ğ i t i m i ‐ 2012
Kimlere Görüntüleme Yapalım?
Yeni nörolojik bulgusu olan hastalar;‐ fokal nörolojik bulgu‐ değişken mental durum ‐ kognutif fonksiyonlarda bozulma
Yeni, ani başlangıçlı, şiddetli başağrısı Yeni başlangıçlı başağrısı şikayeti olan HIV pozitif
hastalarDüşün; 50 yaş üstünde yeni başlangıçlı başağrısı olan ve
nörolojik muayenesi normal hastalar
Türkiye Acil Tıp Derneği
Asistan Oryantasyon Eğitimi
http://www.tatd.org.tr
A s i s t a n O r y a n t a s y o n E ğ i t i m i ‐ 2012
Görüntüleme
Her zamanki tipik baş ağrısı ise Nöbet, travma, ateş gibi ek semptomlar yoksa Herhangi bir fokal nörolojik semptom veya anormal nörolojik fizik muayene bulgusu yoksa
Nörolojik görüntülemeye gerek yokTürkiye Acil Tıp Derneği
Asistan Oryantasyon Eğitimi
http://www.tatd.org.tr
A s i s t a n O r y a n t a s y o n E ğ i t i m i ‐ 2012
Migren Yaygın başvuru nedeni Sıkılıkla genç erişkinlerde Daha çok bayan (E/K= 1/3)
Türkiye Acil Tıp Derneği
Asistan Oryantasyon Eğitimi
http://www.tatd.org.tr
A s i s t a n O r y a n t a s y o n E ğ i t i m i ‐ 2012
Migren
Tipik bulgular‐ Tek taraflı‐ Pulsatil‐ Bulantı‐kusma‐ Işık / ses hassasiyeti‐ 4‐72 saat süreli‐ Egzersiz ile ağrı artar
Bulunmaz ise başka
ayırıcı tanı düşününTürkiye Acil Tıp
Derneği
Asistan Oryantasyon Eğitimi
http://www.tatd.org.tr
A s i s t a n O r y a n t a s y o n E ğ i t i m i ‐ 2012
MigrenKesin kanıtlı bir tedavisi yoktur
Metokloropamid (10 mg, i.v. İnfüzyon)(Acil servislerde kolay erişilebilir, etkin ve antiemetik etkisi yüzünden tercih edilir)
Dihidro ergotamin (5HT seratonin reseptör agonisti) Sumatriptan OlanzapinHasta için karanlık, sessiz bir oda daha iyi olabilir
Türkiye Acil Tıp Derneği
Asistan Oryantasyon Eğitimi
http://www.tatd.org.tr
A s i s t a n O r y a n t a s y o n E ğ i t i m i ‐ 2012
Gerilim tipi baş ağrısı
En sık birincil baş ağrısı nedeni İki taraflı Sıkıştırıcı Hafif‐orta düzeyde Bulantı/kusma/ışık ve ses hassasiyeti beklenmez Egzersizle ilişkisi yok
Türkiye Acil Tıp Derneği
Asistan Oryantasyon Eğitimi
http://www.tatd.org.tr
A s i s t a n O r y a n t a s y o n E ğ i t i m i ‐ 2012
Küme tipi baş ağrısı
Tek taraflı, göz çevresinde Araklar 15 dk‐3 saat sürebilir Ataklar şiddetli Günde 1‐8 atak olabilir (küme) Konjuktival hiperemi Burun akıntısı Pitozis Miyozis Fasiyal ödem
Spesifik bulgular
Türkiye Acil Tıp Derneği
Asistan Oryantasyon Eğitimi
http://www.tatd.org.tr
A s i s t a n O r y a n t a s y o n E ğ i t i m i ‐ 2012
Küme tipi baş ağrısı
Erkek cinsiyet Aile hikayesi (+) Geceleri sık, alkol alımı tetikler Tedavi
‐ Oksijen 8L/dk 10 dakika yada %100 maskeyle(%70 iyileşme, erken kullanılırsa)
‐ Sumatriptan (imigran Subject 6 mg/0.5 mg )‐ Dihidroergotamin‐ NSAİİ, kortikosterdoidler
Türkiye Acil Tıp Derneği
Asistan Oryantasyon Eğitimi
http://www.tatd.org.tr
A s i s t a n O r y a n t a s y o n E ğ i t i m i ‐ 2012
Karbon monoksit zehirlenmesi
Etkileri maruziyet süresine bağlıdır Şuur bulanıklığı, baş ağrısı bulantı kusma ABC sağla Saturasyonu ne olursa olsun yüksek akım oksijen Hiperbarik oksijeni düşün
CO>25 (gebelerde 20) Şuur kaybı Ciddi metabolik asidoz (pH<7.1) End organ iskemi bulgusu varsa (EKG değişikliği, göğüs ağrısı vb)
Türkiye Acil Tıp Derneği
Asistan Oryantasyon Eğitimi
http://www.tatd.org.tr
A s i s t a n O r y a n t a s y o n E ğ i t i m i ‐ 2012
Trigeminal nevralji
“Şiddetli”, 1‐2 sn’lik ağrı “Şimşek çakması” Trigeminal sinir trasesinde Sıklıkla 2 ve 3. dal Ataklar arası ağrısız BT çekilmeli Karbamazepin 100mg X 2
(tegretol 200 mg tb)
Türkiye Acil Tıp Derneği
Asistan Oryantasyon Eğitimi
http://www.tatd.org.tr
A s i s t a n O r y a n t a s y o n E ğ i t i m i ‐ 2012
Temporal arterit
50 yaş üzeri, kadın Tek taraflı, arter trasesinde ağrı Temporal arter pulzasyonu Görme kaybı Çene kladikasyosuTanı ESH / BiopsiTedavi Prednizolon (40‐60 mg /gün)
Türkiye Acil Tıp Derneği
Asistan Oryantasyon Eğitimi
http://www.tatd.org.tr
A s i s t a n O r y a n t a s y o n E ğ i t i m i ‐ 2012
Glokom
Aile öyküsü 40‐50 yaş arası Kadın Görmede bulanıklık Baş ve göz ağrısı Bulantı kusma Genelde tek göz tutulur Işık refleksi azalmış mid dilate pupil hızlı ve yüksek basınç artışı habercisi
Türkiye Acil Tıp Derneği
Asistan Oryantasyon Eğitimi
http://www.tatd.org.tr
A s i s t a n O r y a n t a s y o n E ğ i t i m i ‐ 2012
Subaraknoid kanama (SAK)
Olguların yarısında fizik muayene normal “Hayatımdaki en şiddetli baş ağrısı” “Egzersiz sırasında ortaya çıktı” Fotofobi, kusma (migren benzeri) Öncü (sentinel) kanama olabilirTürkiye Acil Tıp
Derneği
Asistan Oryantasyon Eğitimi
http://www.tatd.org.tr
A s i s t a n O r y a n t a s y o n E ğ i t i m i ‐ 2012
Subaraknoid kanama (SAK)
BT olguların %6‐8’ini atlıyor İlk 12 saatten sonra %10 atlama 3‐5 gün sonrasında %20 atlama
Türkiye Acil Tıp Derneği
Asistan Oryantasyon Eğitimi
http://www.tatd.org.tr
A s i s t a n O r y a n t a s y o n E ğ i t i m i ‐ 2012
Subaraknoid kanama (SAK)
Lomber ponksiyon İlerleyen zamanlarda LP daha tanısal Ksantrokromik görünüm tanıda altın standart
Türkiye Acil Tıp Derneği
Asistan Oryantasyon Eğitimi
http://www.tatd.org.tr
A s i s t a n O r y a n t a s y o n E ğ i t i m i ‐ 2012
Subaraknoid kanama (SAK)
Lomber ponksiyon Acil servise yeni başlangıçlı, şiddetli başağrısı şikayetiyle başvuran ve kontrastsız BT’de patoloji saptanmayan tüm hastalara SAK’ı dışlamak için
rutin yapılmalı
Level B öneri ACEP
Türkiye Acil Tıp Derneği
Asistan Oryantasyon Eğitimi
http://www.tatd.org.tr
A s i s t a n O r y a n t a s y o n E ğ i t i m i ‐ 2012
Subaraknoid kanama (SAK)
Hunt ve Hess subaraknoid kanama sınıflamasıEvre I Asemptomatik yada hafif baş ağrısı, ense sertliği
bulunmayabilirEvre II Orta /ciddi baş ağrısı, ense sertliği mevcut, kraniyal
sinir dışında nörolojik bulgu yokEvre III Uyuşukluk, konfüzyon, hafif fokal defisitEvre IV Stupor, orta veya ciddi hemiparezi, dekortike postür EvreV Derin koma, deserebre postür
Türkiye Acil Tıp Derneği
Asistan Oryantasyon Eğitimi
http://www.tatd.org.tr
A s i s t a n O r y a n t a s y o n E ğ i t i m i ‐ 2012
Subaraknoid kanama Öyküdeki püf noktalar
İlk kez bu kadar ciddi başım ağrıyor, Hayatımın en şiddetli baş ağrısı, Birden başladı, Kuvvetlice öksürdüm ondan sonra başladı, Birkaç gündür dinmiyor, giderek kötüleşiyor, Eskiden ağrı olur geçerdi, şimdi geçmiyor, Baş dönmesi ve bulantı da eklendi
Türkiye Acil Tıp Derneği
Asistan Oryantasyon Eğitimi
http://www.tatd.org.tr
A s i s t a n O r y a n t a s y o n E ğ i t i m i ‐ 2012
Sonuçlar: Son Söz
Normal BT, SAK’ı dışlamaz Çevresel etmenler akılda tutulmalı (CO!) İlaç kullanım önemli (antikoagülan) SAK / menejit şüpheliler için LP yapılmalı Gebe ve lohusalarda serebral ven trombozu akılda tutulmalıdır
Türkiye Acil Tıp Derneği
Asistan Oryantasyon Eğitimi
http://www.tatd.org.tr
A s i s t a n O r y a n t a s y o n E ğ i t i m i ‐ 2012
Sonuçlar: Son Söz
İkincil nedenleri atlamayın İyi anamnez ve sistemik muayene = Doğru tanı “Red flag”leri akıldan çıkartmayın Gereksiz görüntüleme tetkiki kullanmayın Her şeyi belgeleyin Hastayı ilgili polikliniklere yönlendirin.
Türkiye Acil Tıp Derneği
Asistan Oryantasyon Eğitimi
http://www.tatd.org.tr