SON DÖNEM HASTAYA YAKLAŞIM

“Improving the Quality of Homecare in Europe” Erasmus+ Project 2017-1-TR01-KA204-046828

Bu sunum Avrupa’da Evde Bakım Hizmetleri Kalitesinin İyileşQrilmesi projesi kapsamında hazırlanmışRr.Bu proje Erasmus+ Programı kapsamında Avrupa Komisyonu taraTndan desteklenmektedir. Ancak burada yer alan görüşlerden Avrupa Komisyonu ve Türkiye Ulusal Ajansı sorumlu tutulamaz.

ÖLÜM KAVRAMI• Ölüm; bireyin psikolojik, fizyolojik anlamdaki son evresidir. Yüzyıllardan beri insanın ilgisini çeken ölüm

kavramının ne olduğunu anlamak güçtür. • Her disiplin ölümü farklı anlamlandırır. Bazı disiplinler ve felsefeler ölümü “tüm olarak yok olma” şeklinde

nitelendirirken, kimi felsefeler de “biçim değişQrme” olarak açıklar. Bu nedenle ölümü algılamada ve anlamlandırmada disiplinler arası farklılıklar görülür.

• Tıbbi açıdan ölümün en basit tanımı; tüm yaşam fonksiyonlarının iki merkezi olan kalp ve beynin işlevlerinin geri dönüşümsüz olarak son bulması olayıdır. İnsanlık tarihi boyunca, insan düşüncesinin gelişimine paralel olarak bu konuda çeşitli görüşler ortaya çıkmışRr.

• Farklı kültürlerde ve toplumlarda ölümle ilgili değişik inanışlar ve dini yorumlamalar vardır. Ölümü bazı felsefeler her şeyin biQşi olarak kabul ederken, bazıları da onu ruhun bedenden ayrılması olarak yorumlar. MisQk anlayışa göre ölüm yeni bir yaşamın başlangıcıdır; bir yok oluş, ayrılma değildir ve ölüm sonrası hesap verme zamanıdır. Tek Tanrılı dinlerin çoğunda ise ölüm “Tanrıya kavuşma” demekQr.

• Ruhun varlığına inanmayanlar, ölümü mutlak bir son ve yok oluş olarak görür. Ruhun varlığına inananlar ise, ölümü ruhun beden ile ilişkisinin kesilmesi ve dünyadaki gelişimini tamamlamış, yaşamının gereğini yerine geQrmiş olan ruhun tanrıya ulaşma gününü beklemesi olarak tanımlarlar.

• Ölüm doğal olmasına rağmen yaşamın bir döneminde gelişir. Bilimsel ve Rbbi ilerlemeler ölümü gecikQrmekte ve buna bağlı olarak terminal dönem, yaşam sonu bakım kavramları önem kazanır.

TERMİNAL DÖNEMDE HASTA BAKIMI

• Terminal dönem yaşamsal fonksiyonların belirli bir süre içinde sonlanmasının beklendiği süre olarak tanımlanır. Hastalığın son evresinde bulunan ve herhangi bir nedenle ölmek üzere olan, yaşamsal fonksiyonlarını geriye dönüşüz olarak kaybetmiş olan ve belirli bir süre içinde ölümü beklenen hastaya “terminal dönem hastası” denir.

• Terminal dönemdeki hasta; başkalarına yük olma, ölürken fiziksel ve zihinsel yeteneklerin kaybolması, ölüm ile ilgili ağrı beklenQsinde olma ve önemli yaşam hedeflerini başaramadan erken ölme korkusu içinde olabilir. Ölüm sürecinde olan hastalar sağlık sorunları ile başa çıkmada ve gereksinimlerini karşılamada yardıma ihQyaç duyarlar ve bu dönemde yaşam sonu bakım kavramı önem kazanır.

• Yaşam sonu bakım; tedavinin mümkün olmadığı durumlarda ölüme yaklaşan hasta ve ailesinin beklenQ ve gereksinimlerini karşılamak için psikolojik ve sosyal beceri ve tekniklerin kullanılmasını gerekQren bir kavramdır.

• Yaşam sonu bakım; ölüm sürecinde olan hastaların yaşam kalitesini arRrmayı, ağrıyı ve diğer sağlık sorunlarını azaltmayı ya da ortadan kaldırmayı, kişisel, kültürel ve dinsel değerlere, inançlara ve alışkanlıklara duyarlı kalarak bakım vermeyi, bireyin mümkün olduğunca bağımsızlığını sürdürmeyi, saygıdeğer ya da iQbarlı bir şekilde ölümünü amaçlar. Yaşam sonu bakım, hasta/ailesine en kaliteli hizmeQ, rahatlığı ve saygınlığı sağlamayı hedeflemektedir.

• Terminal dönemde olan hastaların bakımı fiziksel ve psikososyal gereksinimlerin karşılanmasını içermektedir. Bu hastaların fiziksel gereksinimleri ağrının giderilmesine; nörolojik, solunum, gastrointesQnal, üriner, kardiyovasküler fonksiyonların, sıvı-elektrolit dengesinin, bireysel bakımın ve cilt bütünlüğünün sürdürülmesine ilişkin uygulamaları içerir.

• Terminal dönemde olan hastaların yaşam kalitesi fiziksel gereksinimlerinin yanı sıra psikolojik ve sosyal gereksinimlerinin karşılanmasıyla artar. Bu hastalar genel durumları kötüleşQkçe acı çekmemeyi, kontrolünü kaybetmemeyi, bağımsızlığını sürdürmeyi ve saygılı bir ölümü ümit ederler.

Terminal Dönemdeki Hasta ve Ailesini Etkileyen Faktörler

• Fiziksel Faktörler: Ölümün kendisi fiziksel bir olaydır, kalp aRmı ve solunum durduğunda ölüm gerçekleşir.• Psikolojik Faktörler: Ölümün psikolojik boyutunu tanımlamak çok zordur. Çoğu

insanda yaklaşan ölüm yoğun bir korkuya neden olur. • Sosyokültürel Faktörler: Toplumun ölüm ve yaşamı tehdit eden hastalığa

gösterdiği tepki kültür, inanış, etnik köken gibi değişkenlere bağlı olarak farklılık gösterir. • Çevresel Faktörler: Günümüzde ölüm sürecinin ev yerine kurumda yaşanması

eğilimi artmışRr. Yapılan araşRrmalar hastaların ölümü evde yaşamak istediklerini göstermişQr. Ancak bu fikir özellikle ailede anksiyete yaraRr.• Poli6k ve Ekonomik Faktörler: Ülkenin ekonomik düzeyi toplumun yaşam süresini

ve ölüm nedenlerini belirleyen önemli faktörlerdendir. Gelişmiş ülkelerde en sık ölüm nedenleri;kanser, kalp hastalıkları ve felçler; gelişmekte olan ülkelerde ise bebek ölümleri, önlenebilir enfeksiyon hastalıklarıdır.

Terminal Dönemdeki Hastada Görülen BelirG ve Bulgular

• Sindirim sistemi: BulanR, kusma, yutma güçlüğü, kabızlık (konsQpasyon), yutma güçlüğü, kilo kaybı, karında şişkinlik (distansiyon), ishal, ağız yaraları, ajlar • Boşal=m sistemi: İdrar ya da gayta tutamama (inkonQnas) • Dolaşım sistemi: Nabzın yükselmesi (dakikada 100’ün üstünde), nabzın düşmesi

(dakikada 60’ın alRna), kan damarlarında pıhR oluşumu, oksijen yetersizliğinden dolayı morarma, yorgunluk, bacak ve kollarda şişlik (ödem)• Solunum sistemi: Hızlı ve derin solunum, yavaş solunum, solunum güçlüğü• Hareket sistemi: Kaslarda zayıflık ve güçsüzlük • Sinir sistemi: Ağrı, ateş, Qtreme, terleme, şuur bulanıklığı, dikkat, bellek ve

haTzada bozulma, vücut sıcaklığının düşmesi, huzursuzluk, uykusuzluk • Duyu organları: Görmede bulanıklık, gözde ülser ve kuruluk, cille yaralar ve duyu

bozuklukları

TERMİNAL DÖNEMDEKİ HASTANIN BAKIMI

Bireysel Öz Bakım• Terminal dönemdeki hastalar kendi bakımlarını yapamayabilir. Hasta bakıcı

hastanın gereksinimlerinin karşılanmasına yardımcı olmalı, gerekQğinde kendi yapmalıdır.• Ağız burun ve gözlerin bakımı yapılmalıdır. Ağız mukozasının nemlendirilmesi,

hastanın rahatlamasını sağlar. Ağız mukozasının çok kuru olması, hastanın konuşma güçlüğünü arRrır. Her 30 dakikada bir bikarbonatla ya da temiz su ile ağzı silinmelidir. • Burun delikleri nemlendirilmelidir. Hastaya yan yaRş pozisyonu verilmelidir. Çatlak

oluşumunu engellemek için dudaklara nemlendirici kremler sürülmelidir. Takma dişler varsa çıkarRlmalı, eQketlenerek güvenli bir yere kaldırılmalı ya da aileye teslim edilmelidir. • Gözlerde oluşan çapaklar temizlenmeli, eğer gözler açık kalıyorsa kurumasını

önlemek için serum fizyolojik damlaRlmalı ya da göz pomatları sürülmelidir.

Ağrılı Hastada Bakım• Ağrı, terminal dönemdeki hastaların çoğunda özellikle kanser hastalarında görülür. Hastaların çoğu ölümden

çok ağrıdan korkar. Hastanın kişilik ve sosyo-kültürel yapısı, yaşı, hastalığı ve hastalığın evresi, bireyin daha önce kullandığı baş etme yöntemleri ve beklenQleri ağrının değerlendirilmesi ve yöneQlmesinde önemli yer tutar.

• Ağrı kesicilerin miktarı, veriliş yöntemi hekim taraTndan belirlenir. Kanser hastalarına güçlü ağrı kesiciler, ağrı pompaları, sinir blokları kullanılır. İlaçların yanı sıra ağrının kontrolünde hasta ile iş birliğinin sağlanması da çok önemlidir.

• Ağrı kontrolünde temel amaç ağrının hafifleQlmesi, ortadan kaldırılması ya da şiddeQnin azalRlmasıdır.Yorgunluğu Olan Hastada Bakım• Yaşamın sonuna yaklaşan hastalarda görülen en rahatsız edici belirQlerden biride güçsüzlük ve yorgunluktur.

Kanser ve diğer kronik hastalıklarda ortaya çıkan bu belirQnin nedeni, doku oksijenlenmesinin azalmasıdır. • Güçsüzlüğün ve yorgunluğun fiziksel nedeni ağrı, enfeksiyonlar ve uykusuzluktur. Psikolojik nedeni ise

anksiyete ve depresyondur. Bu hastaların dinlenmesi sağlanmalı, temel ihQyaçlarının giderilmesine yardımcı olunmalıdır

Bulan= Ve Kusması Olan Hastada Bakım• BulanR ve kusma terminal dönem hastalarında görülen önemli bir

sorundur. Özellikle yemeklerden sonra artar ve hastayı rahatsız eder. Bu durumdaki hastalara yemeklerden önce bulanR giderici ilaçlar ve ağız bakımı verilir. Ağız bakımı hastayı rahatlaRr, iştahını açar.• Ölümü yaklaşan hastanın birkaç gün yemek yememesi sorun

yaratmayabilir. Hasta yemek yemesi için zorlanmamalı, yutma sorunu yoksa az miktarda sevdiği gıdalar verilmelidir.

Yutma Güçlüğü Olan Hastada Bakım• Yutma güçlüğü nedeniyle hastalar ağızdan gıda almak istemeyebilir. Bu

durumda zorlanmamalı, doktoru önerdiği sıvılarla damar yolundan beslemeye geçilmelidir.

Kilo Kaybı Ve İştahsızlığı Olan Hastada Bakım• Kilo kaybı ve iştahsızlık terminal dönem hastalarının çoğunluğunda görülür. İştahsız hastalar damar

yolundan beslenir. Hastaların aldığı ve çıkardığı sıvı kontrol edilir. Almaları gereken kalori miktarı hesaplanarak hastaların beslenmesi sağlanır.

• Ölümü yaklaşan hasta yiyecek ve içeceklere pek ilgi duymaz. Eğer hasta yutabiliyorsa sık aralıklarla yudum yudum su içirilir. Yutmakta güçlük çekiyorsa gazlı bez ıslaRlarak emmesi sağlanır.

Kabızlık, İshal, İdrar Kaçırma/Tutamama, İdrar Yapamama ve Karında Şişkinlik Şikâye6 Olan Hastada Bakım• Bu bulgular yaşlı hastalarda, kanser hastalarında ve terminal dönem hastalarında görülen

bulgulardır. İdrar kaçırma durumlarında hastalara sağlık personeli taraTndan idrar sondası takılmalı ya da emici alt bezleri kullanılmalıdır.

• Kabız olan hastalara doktor taraTndan önerilen laksaQfler verilebilir. Şişkinliği (distansiyonu) olan hastalara gaz giderici uygulamalar yapılır. Kabızlık sorunu olan hastaya sürgü verildiğinde uzun süre üstünde kalmaması gerekir. Hasta yardım etmese de pozisyonu sık sık değişQrilmelidir.

Şuur Bulanıklığı ve Uykusuzluğu Olan Hastada Bakım• Hastalara uyku problemleri için doktor taraTndan önerilen

sakinleşQrici ilaçlar (sedaQfler) verilebilir.• Hastaların şuur bulanıklığı nedeniyle çeşitli kazalara maruz

kalmamaları için gerekli önlemler alınmalıdır. Görme Bozukluğu Olan Hastada Bakım• Görmede azalma ve bulanıklık olabilir. Göz kapaklarının açık kalmasına

bağlı olarak gözde kuruma ve yaralar (kornea ülseri) gelişebilir. Göze serum fizyolojik damlaRlmalıdır. Hastalara göz bakımı yapılmalıdır.

Kol ve Bacakta Ödem (Şişlik) Olan Hastada Bakım• Daha çok damar yolunun açıldığı yerlerde, bacaklarda ve kuyruk sokumu bölgesinde

ödem görülür. Ödemli bölgede deri bütünlüğü kolay bozulacağından cilt bakımına önem verilir. Ödemli bölge yüksekte tutulmalıdır.

Hareket Kabiliye6nin Azaldığı Durumlarda Bakım• Hareket azalmasına bağlı olarak kaslarda zayıflama, basınç yaraları görülür. Hastalar

mümkün olduğu kadar yardım ve destek verilerek hareket eprilmelidir.• Sık sık pozisyonları değişQrilmeli, yatak yaralarını önlemek için havalı yataklar

kullanılmalıdır. Hastalara egzersiz yapRrılmalı, yatakla temas eden bölgelere masaj yapılmalıdır.

• Basınç yaralarının oluşumunu engellemek için hastanın pozisyonu sık sık değişQrilmelidir. Yatak yaralarını önlemek için kemik çıkınRlarının üzerindeki deri sık sık gözlenmelidir.

Solunum Sıkın=sı Olan Hastada Bakım• Hastaların solunum sıkınRsını gidermek için doktor taraTndan önerilen oksijen tedavisi uygulanır. Bilinci

yerinde olan hastanın solunumunu desteklemek için dik oturur ya da yarı dik oturur pozisyon, bilinci yerinde olmayan hastada ise rahat edebileceği ve sekresyonlarını aspire etmesini engelleyecek pozisyon verilmelidir.

• Ağızda salgı birikmemesi için ağız ve boğaz aspire edilmelidir. Gerekirse solunan hava nemlendirilmelidir. Yatak pencere yanına yakın olmalı, hasta yalnız bırakılmamalıdır. Gürültülü solunum var ise, salgıları azaltan ilaçlar kullanılabilir.

Ateş, Titreme ve Terlemesi Olan Hastada Bakım• Terminal dönemdeki hastaların çoğunda ateş görülür. Yüksek ateşi olanlara soğuk uygulama yapılmalıdır.

Hastalar, periferik dolaşım bozulduğu için yüksek ateşe rağmen üşür. Hastaya, uygun anQpireQkler (ateş düşürücü ilaçlar) verilmelidir. Terleyen hastaların yatak takımları değişQrilmelidir. Terleyen hastanın giysileri ve yatağı sık sık değişQrilerek kuru tutulmalıdır.

Taşikardisi Olan Hastada Bakım• Hastaların nabzında bozulmalar görülür. Terminal dönem hastalarında özellikle ölüme yakın dönemde

nabızda yükselme ve sonrasında düşme görülür. Hastaların yaşam bulguları sık sık alınmalı ve hasta dikkatle izlenmelidir.

Damarlarda Pıh= Oluşumu ve Patolojik Cilt Bulguları Olan Hastada Bakım• Terminal dönem hastalarında dolaşım bozukluğuna bağlı olarak cilt

bütünlüğünde bozulma, damarlarda pıhR oluşumu gelişebilir. • Yatağa bağımlı hastalarda ise en önemli sorun yatak yaralarıdır.

Hastalara sık sık pozisyon değişikliği yapılmalıdır. Mümkünse hastalar hareket eprilmeli, basınç noktalarına simitler konmalı ve masaj yapılmalıdır.

TERMİNAL DÖNEMDE HASTANIN TEPKİLERİ

Ölüme karşı gösterilen tepkiler her bireyin inançları, yaşam şekli, yaşama bakışı ve kişisel özelliklerine göre değişir. Ölümü yaklaşan kişinin çevresindeki insanların davranışlarının değişmesi, terminal dönemdeki hastaların davranışlarını etkiler.Ölümü yaklaşan hastanın yaşadığı duygular:• İnkâr (izolasyon)• Öse (kızgınlık)• Pazarlık• Depresyon• Kabullenme’dir.

İnkâr Evresi: Hastanın terminal dönemde olduğunun bilinmesi ya da hastalığın seyrinin kötü olduğu durumlarda inkar yaşanabilir. İnkâr durumu “yok sayma“ çabasıdır ve bir savunma mekanizmasıdır. “Hayır, bu doğru olamaz!”,” Bu benim başıma gelmemeliydi “ gibi ifadelerle karşılaşılır.

ÖZe (Kızgınlık) Evresi: Bireyin içinde bulunduğu durumu kabul etmeye başladığında ortaya çıkan bir duygudur.-Durumu kendi yetersizliklerinin bir sonucu gibi görerek suçluluk, bunun neden kendisinin başına geldiğini düşünerek öse yaşar. -BiQrilemeyen işler, karşıdaki kişi ile çözüme ulaşmayan ya da tam olarak paylaşılamayan duygular suçluluğa yol açmaktadır. Öse eşe, çocuğa, aileye, sağlık personeline ya da Tanrı’ya duyulabilir.

Pazarlık Evresi: Hasta bu evreyi gizlilik içinde yapar, ancak paylaşmak isterse dinlenmelidir. “Evet.......ama!” şeklinde başlayan pazarlığa girme ifadeleri gerçekte bir erteleme çabasıdır. Bu noktada hasta iyi davranma karşılığında sağlıklı olma gibi daha farklı stratejiler için öseyi bir yana bırakır. -Bir başka deyişle hasta ölüm gerçeğini görse de, daha uzun süre yaşamak için pazarlığa girer. Bir haja, bir ay ya da bir yıl daha fazla yaşamak için iyi bir insan olmaya ya da iyi davranışlarda bulunmaya söz verir.

Depresyon Evresi: Bu evrede hastanın ailesinden ve çevresinden ayrılmaya karşı tuluğu yasa izin verilmeli, konuşma gereksinimi duyduğunda yanında olmalıdır. Bu aşamada yaşanan depresyonun kendi akışına bırakılması, müdahale edilmemesi ancak, sosyal uyaranlara yanıt alınamaz ise gerekli müdahalenin yapılması önerilir.

Kabullenme Evresi: Birey arRk öselenemeyecek kadar zayıjır ve “ölüm” gerçeği olduğu gibi kabul eder. İlgi alanı daralmış, dış dünya ile ilgisini kesmiş, ziyaretçilerle daha kısa süre birlikte olmak ister. Elini tutarak, sessizce yanında oturulmasını isteyebilir. Konuşamadığı zaman yalnız olmamak ona güven verebilir. Duygularını ifade etme gücü varsa onları açıklar, yakınları ile paylaşır ya da yazılı olarak ifade eder.

TERMİMAL DÖNEMDEKİ HASTAYA YAKLAŞIM• Hastaya planlı zaman ayrılmalıdır.• Hasta ile ileQşim açık tutulmalıdır.• Hasta ile mümkün olduğu kadar birlikte olunmalıdır.• Hasta duygularını ifade etmesi için cesaretlendirilmelidir.• Hastaya güven içinde olduğu hisseprilmelidir.• Yanında TsılR ile konuşulmamalıdır.• Sürdürebildiği akQvitelerin devam eprilmesi desteklenmelidir.• Daha önce kullandığı baş etme yöntemleri işler hale geQrilmelidir.• Aile ile beraberliği sağlanmalıdır.• Destek sistemlerini harekete geçirmede yardım edilmelidir.• Gelecekte onun adına neler yapılmasını istediği konuşulmalı ve ölüm sonrasını planlamaya yardım edilmelidir.• Yalnızlığın önlenmesi için hastanın çevresini düzenlemelidir.• Hasta özel odaya alınmamalı, odası canlı renkler ve çiçeklerle düzenlenmeli ve hasta kaRlım için desteklenmelidir.• Yalnızlık duygusunu azaltmada en önemli faktör hastanın ziyaretçilere izin verilmelidir.

Ölümü Yaklaşan Hastada Görülen BelirGler

• Hastanın teni kül renginde, gözler içeriye kaçmış, burun ince sivrilmiş, çene öne doğru Trlamış, çene ve yüz kasları gevşemiş, yanaklar gevşemiş bir hâldedir.

• Gözler yarı açık cam gibidir, görme azalır. Ölüm gerçekleşQğinde pupillalar sabitleşir, ışığa reaksiyon yoktur.

• İşitme duygusu azalmış ama tamamen kaybolmamışRr. En son kaybolan duyu, işitme duyusudur. Konuşma azalır ve giderek zorlaşır.

• Duyu ve hareketler azalır. Özellikle ekstremitelerde (kol ve bacaklarda) duyu kaybı oluşur. Refleksler kaybolmuştur.

• Sindirim sistemi hareketleri azalır. • Vücut ısısı yükselir ancak eller ve ayaklar soğuktur. Hasta üşür. Deri morumsu ve solgundur. • Nabız düzensiz ve zayıjır. • Solunum gürültülüdür, ölüm hırılRsı vardır. • Kan basıncı düşüktür. • Mesane ve bağırsak inkonQnansı (idrar ya da dışkı kaçırma) gelişebilir

Kesin Ölüm BelirGleri

• Kalp aRşı yoktur. • Solunum durmuştur. • Göz bebekleri genişlemişQr.• Refleksler kaybolmuştur.• Beyin dalgaları yoktur • Çene ve yüz kasları gevşer, gözler açık kalabilir. Bu belirQler

gözlendiğinde hekime haber verilir ve hasta ailesi psikolojik olarak desteklenir.

Ölüm Sonrası Yapılması Gereken İşlemler

• Hastanın üzerindekiler çıkarRlır, kol ve bacakları uzaRlır, gözler açıksa kapaRlır ve çenesi bağlanarak ağzı kapaRlır. Takma dişleri varsa alınır, yüzük ve bilezik gibi mücevherleri ve saç tokaları çıkarRlır.• Varsa, sondası, tüpleri, damar yolu ve mayi seQ çıkarRlır. Kirli pansumanlar

değişQrilir.• Vücudun kan lekeleri, akınR varsa silinip, açık yarası varsa temiz bir pedle kapaRlır.• Ayak başparmakları gazlı bezle bağlanır. Ayağına kimliğini gösteren bir kart

bağlanır ve çarşafla üzeri örtülür.• Ölü sedyeye konularak morga gönderilir.• Tüm bu işlemler yapılırken her zaman olduğu gibi hastanın mahremiyeQ korunur.

Eğer hasta ayrı bir odaya alınmadıysa, yatağın kenarına perde çekilir. •

Ölüme Karşı Hasta Yakınlarının Tepkileri

• Ölüme karşı olumlu ya da olumsuz tepkiler olabilir. Bazı kişiler ölümü, teskin, uyku, yeniden doğuş, kavuşma (tanrı sevdiklerini) olarak kabul ederken bazıları ayrılık, kayıp, son, travma veya ceza olarak kabul edebilir. Hastaların bu tutumları yaş, kültür, dini inançlar vb. faktörlerden etkilenir.