A Importância do Reporte de Incidentes no contexto da Garantia de Qualidade em

RT

Neide Maria Camposneidefeng@hotmail.com

Índice

1. Introdução: PORQUÊ?

2. Gestão do Risco-uma garantia de qualidadde PARA QUÊ?

4. Gestão de Risco: COMO ?

– Proposta

NeideMariaCampos

“To Err is Human: Building a Safer Health System“(IOM, 1999)

Hospitais USA

• 44.000/98.000 mortes/ano em resultado de erros médicos

• 7.000 mortes evitáveis relacionadas com o medicamento

• Custos estimados de 17/29 biliões de dólares

• Erros clínicos no internamento - 8ª causa de morte

Estima-se que em Portugal (Fragata, 2004) o número de

mortes evitáveis seja 1.300/2.900, 30% superior do que com a SIDA.

Neide Maria Campos

Austrál ia (Wilson et al, 1995) 18.000 mortes/ano por erros médicos

Canadian Adverse Events Study (2004) 7% das admissões hospitalares ocorriam

eventos adversos, e estimou que 9.000/24.000 Canadianos morrem/ano após

um erro evitável (Roos Baker et al, 2004)

Nova Zelândia, Dinamarca e países desenvolvidos em colaboração com WHO, 1

em 10 pessoas que recebam cuidados de saúde sofrerão de danos evitáveis

Neide Maria Campos

Australian Council for Safety and Quality

in Health Care

http://www.npsa.nhs.ukhttp://www.who.int/patientsafety/

Recomendation Rec(2006)7

Council of Europe

Committee of ministers to member states on mangement of patient safety and prevention of adverse events in health care

Recomendações (11 áreas):

•Assegurar que a segurança do doente é factor prioritário nas políticas de melhoria da qualidade;

(ii) Desenvolver uma política de segurança do doente coerente e em rede que:a) promova uma cultura de segurança em todos os níveis de cuidados;b) adopte um desenho do sistema de forma pró-activa e preventiva;c) assumida como uma prioridade da liderança;d) enfatize a importância de aprender pelos incidentes

(iii) Promover o desenvolvimento de um sistema de notificação de incidentes

Neide Maria Campos

SegurançadoDoente

(vi) Desenvolver indicadores válidos

(vii) Criar plataformas de cooperação internacional para partilha de experiências e de

conhecimento

(viii) Promover a investigação

(ix) Produzir relatórios periódicos

(x) Implementar as medidas em apêndice

(xi) Traduzir este documento e desenvolver estratégias locais que permitam a sua

implementação

Neide Maria Campos

(iv) Analisar outras fontes de informação como “queixas” dos doentes

(v) Promover programas de formação para todos os profissionais

Health care is a complex system Health care is a complex system

Neide Maria Campos

ANÁLISE DE REPORTS EM RADIOTERAPIA

Neide Maria Campos

«Lessons learned from accidental exposures in radiotherapy»Report Series nº 17, IAEA, 2000

Trata-se de um relatório sobre um conjunto de acidentes ou incidentes (92) em RTE (52), BT (32) e ainda MN (8), reportados às autoridades competentes. O método adoptado neste relatório é o do anonimato, com a intenção de estimular a divulgação de situações anormais sem o medo de perseguição profissional.Conclui que um Departamento de RT tem que ter um nº de profissionais suficiente face ao nº de doentes e às modlidades de tratamento disponibilizadas. Um nº insuficiente conduz ao aumento de erros, bem como incorrecta distribuição de tarefas.14 erros tiveram como causa directa a falta de formação e treino de profissionais. 56 tiveram como causas, a falta de estabelecimento de procedimentos, protocolos e documentação conducentes à existência de uma prática de segurança adequada.

Neide Maria Campos

« Acc idental expos ure of Radiotherapy Patients in BiałyINTERNATIONAL ATOMIC ENERGY AGENCY, Vienna 2004

PART I. THE ACCIDENTAL OVEREXPOSURE«On 27 February 2001, a radiological accident occurred in the Białystok Oncology Centre (BOC) in Poland that affected five patients who were undergoing radiotherapy. The patients were given significantly higher doses than intended and, as a result, developed radiation induced injuries.The accident resulted from a transitory loss of electrical power that caused an automatic shutdown of the Polish built linear accelerator, an accelerator of the NEPTUN 10P® type. The power cut occurred during the radiation treatment of a patient. Following the restoration of electrical power, the machine was restarted after its controls had been checked. The treatments were resumed and the patient receiving radiotherapy at the time of the power cut and four additional patients were treated.Two patients experienced itching and burning sensations during their irradiation. This prompted the staff to halt the treatment. Subsequent dosimetry measurements revealed that the machine’s output was significantly higher than expected. Further checks revealed that the dose monitoring system of the accelerator was not functioning properly, and that one of the electronic components of the safety interlock system was damaged. Subsequently, al l f ive patients developed local radiation injuries of varying severity.The International Basic Safety Standards for Protection against Ionizing Radiation and for the Safety of Radiation Sources establish the requirements for protection and safety, including those for the protection of patients. Recommendations on how to comply with these requirements have been published.»The report produced by this mission team stated that it was not possible to determine precisely the doses given to the affected patients and emphasized that the doses to the individual patients ought not to have exceeded 25 Gy»

I

Neide Maria Campos

FIG. 15. Patient 2 on 1 December 2001: Depigmented area (14 cm × 10 cm) exhibiting poor epithelialization, marked exudation and multiple punctate areas of bleeding without obvious areas of necrosis or infection.

FIG. 13. Patient 1 in December 2001: Ulcerated lesion (3.5 cm × 1.5 cm) along the axis o f the surgical scar.

FIG. 14. Patient 2 on 4 June 2001: Moist desquamation area measuring 5 cm × 10 cm in the centre of a 10 cm × 14 cm depigmented field in the zone of the mastectomy.

Neide Maria Campos

FIG. 23. Patient 4 in May 2002: Local injury before reparative surgery.

INVESTIGATION OF NA ACCIDENTAL EXPOSURE OF RADIOTHERAPYPATIENTS IN PANAMA

Report of a Team of Experts, 26 May–1 June 2001 IAEA

Instituto Oncológico Nacional (ION) no Panamá. 28 doentes afectados entre Agosto de 2000 e Março de 2001. Zona pélvica (próstata e colo), 50 – 100% de incremento sobre a dose prescrita. Morbilidade e mortalidade aumentadas significativamente (8 mortes). No caso deste acidente a «divisão de profissionais por dois hospitais e a presença limitada de alguns deles» pode ter para um certo grau de dispersão no cuidado individual a cada paciente. O nº de doentes tratados por dia na unidade de tratamento, alguns já a horas avançadas também piorou a situação. A pressão resultante da carga de trabalho pode resultar num decréscimo da segurança e qualidade, se não forem criadas barreiras e procedimentos seguros.A dosimetria in-vivo deve ser promovida de acordo com as possibilidades de cada Serviço, mas para isso a preparação do respectivo programa exige a disponibilização de meios técnicos e humanos.

Neide Maria Campos

FIG. 22. Endoscopy of patient No. 22 showing ulcerations and destruction of mucosa (arrows).

FIG. 25. Endoscopy of the colon of the same patient (No. 3) showing haemorrhage two days before death.

«By the time of the mission eight patients had already died. At least five of thedeaths were probably radiation related. One death was assumed to be cancer relatedand in two cases there was not enough information to decide the cause of death. All20 surviving patients were examined by the medical team. Most of the injuries ofthese patients were related to the bowel, with a number of patients suffering persistentbloody diarrhoea, necrosis, ulceration and anaemia. About three quarters of them areexpected to develop serious complications, which in some cases may ultimately provefatal.»

Neide Maria Campos

INVESTIGATION OF NA ACCIDENTAL EXPOSURE OF RADIOTHERAPYPATIENTS IN PANAMA

Neide Maria Campos

Lições a aprender:

-O TPS é uma peça crítica do equipamento em questões de segurança.-O controlo de qualidade deve incluir o TPS- Os procedimentos devem ser escritos- Alterações nos procedimentos devem ser validados antes de serem postos em prática-Os cálculos dosimétricos devem ser verificados-A atenção do staff para parâmetros de tratamento não usuais, deve ser treinada e estimulada-A comunicação deve ser encorajada-Reacções fora do comum devem ser investigadas e testadas dosimetricamente

Module 2.6: Miscalibration of beam

(Costa Rica) IAEA

. Error in calculation

• Overdosage

• 115 patients affected

• Person in charge ofdosimetry not appropriatelyQualified

• Failure to act on advice

Neide Maria Campos

Patient No Tissue

54 Toracic 71 spinal cord

8 Brain 59 67 10 Brain 68 75

109 Brain 58 72

Total absorbeddose (Gy)

Equivalent treatmentwith 2 Gy/fraction (Gy)

52

Neide Maria Campos

• Child affected byoverdose to brainand spinal cord

• Loss of ability tospeak and walk

Neide Maria Campos

• Young womanwho becamequadriplegic as aresult ofaccidentaloverexposure tothe spinal cord

Neide Maria Campos

Neide Maria Campos

Lições a aprender:

-Assegurar um adequado nível de treino e competência dos profissionais -A atenção do staff para parâmetros de tratamento não usuais, deve ser treinada e estimulada (ex: uma nova fonte radioactiva é suposto exigir tempos de tratamento mais curtos )-Os procedimentos devem ser escritos- Alterações nos procedimentos devem ser validados antes de serem postos em prática-Verificação independente de aspectos críticos de segurança antes da implementação clínica-Grande incidência e severidade de efeitos secundários devem ser investigados e testados dosimetricamente

Module 2.6: Miscalibration of beam Costa Rica

«Unintended overexposure of patient Lisa Norris during radiotherapy treatment at the Beatson Oncology Center, Glasgow, in January 2006»Report of na investigation by the Inspector appointed by the Scotish Minister for The Ionising Radiation (Medical Exposure) Regulations 2000, 2006

Beatson Oncology Center (BOC) em Glasgow, Janeiro de 2006. O erro foi detectado quando a doente tinha já recebido 19 das 20 fracções. O excesso de dose ascendeu a 58%.O relatório sobre o acidente conclui que há evidência de uma inadequada provisão de profissionais para o estabelecimento e manutenção de um sistema de gestão da qualidade relativa aos tratamentos em RT no BOC. Estabeleceu ainda uma relação entre o erro ocorrido e a carga de trabalho face aos níveis de provisão de profissionais (isto é, nº adequado de profissionais mas tarefas mal distribuídas).

Neide Maria Campos

SegurançadoDoente

«Lessons learned from accidental exposures in radiotherapy»Report Series nº 17, IAEA, 2000

Trabalhar com Consciência e Espírito de Alerta

As exposições acidentais têm ocorrido devido a desatenção nos detalhes, falta de consciencialização e alerta. Os r iscos aumentam quando as condições de trabalho favorecem a distracção.

Procedimentos

As exposições acidentais têm ocorrido quando há falta de procedimentos e verificações ou quando eles não são compreensíveis/ adequados, bem documentados e/ou bem implementados.

Neide Maria Campos

SegurançadoDoente

«Lessons learned from accidental exposures in radiotherapy»Report Series nº 17, IAEA, 2000

Formação e treino

As exposições acidentais têm ocorrido quando há falta de pessoal qualificado e bem treinado, com o necessário treino especializado.

Responsabilidades

As exposições acidentais têm ocorrido quando há falhas e ambiguidades na definição de funções e linhas de resonsabilidade e autoridade, favorecendo a cobertura insuficiente de aspectos críticos de segurança.

Neide Maria Campos

SegurançadoDoente

Índice

1. Introdução: PORQUÊ?

2. Gestão de Risco – uma garantia de qualidade: PARA QUÊ?

4. Gestão de Risco: COMO ?

– Notas finais e Conclusões

NeideMariaCampos

SegurançadoDoente

PARA QUÊ?

«How safe are we in our Department?

CULTURA DE SEGURANÇA E PREVENÇÃO

Neide Maria Campos

Se não tememos o erro é porque estamos sempre

dispostos corrigi-lo

(Bento Jesus Caraça)

Neide Maria Campos

O Indivíduo

SegurançadoDoente

Factores individuais de predisposição para o erro

capacidade de memória limitada; fadiga; stress; doença; estados emocionais; factores culturais; factores linguísticos.

Neide Maria Campos

Se estiveres:

P reocupado…A trasado…R abugento…A nsioso…

PÁRA!

• ambiente de elevada complexidade

• gestão de recursos

• interdependência entre homens e tecnologia

• interacção entre vários profissionais

• expectativas do doente/família/acompanhante

• formação e treino do staff

• ambiente externo nacional e internacional (político, social)

Neide Maria Campos

O Sistema

SegurançadoDoenteI

Complexidade aumento da ₌probabil idade de alguma coisa correr mal!

Há múltiplos factores envolvidos

• o doente;

•o profissional;

•a tarefa;

•a tecnologia;

•o trabalho em equipa;

•o ambiente;

•a organização

• falta de clareza na descrição de procedimentos

• confiança excessiva nos procedimentos automáticos

• comunicação ineficiente e falta de trabalho em equipa

• estrutura hierárquica

• deficiente distribuição de recursos humanos

• ambientes de trabalho

• mudanças nos processos de trabalho

• formação e treino

Neide Maria Campos

SegurançadoDoenteI

Neide Maria Campos

A Cultura

Característ ica dos sistemas de Característ ica dos sistemas de saúde:saúde:

• Dificuldade em aprender com os próprios erros

• Falta de partilha da informação

SegurançadoDoenteA Segurança do Doente como contri

Modelo do “queijo suíço”(Reason, 2000)

http://faalessons.workforceconnect.org/l1/tool/did

Neide Maria Campos

Garantia de Qualidade (GQ)

Identificação de buracos no

Sistema

A Organização

SegurançadoDoentePrevenção dos erros cl ínicos

«The belief that one day it may be possible for the bad experience suffered by a patient in one part of the

world to be a source of transmitted learning that benefits future patients in many countries is a powerful

element of the vision behind the WHO World Alliance for Patient Safety.»

Porque:Porque:• O mesmo erro ocorre muitas vezes• O mesmo erro ocorre em muitos ambientes diferentes• Os doentes continuam a sofrer danos evitáveis

SegurançadoDoente

A Segurança do doente deverá envolver:

3.A avaliação do risco

5.A identificação e gestão de riscos relacionados com o doente

7.A notificação e análise de ocorrências (acontecimentos)

9.A capacidade de aprender através das ocorrências

11.Implementar soluções para minimizar o risco de recorrência

Neide Maria Campos

SegurançadoDoente

.

Neide Maria Campos

MEDIDAS PREVENTIVAS

Os aspectos mais importantes que devem ser cobertos são:

Organização

Educação e treino

Seguimento das falhas de equipamento

Comunicação

.ICRP 86-2000 :

Uma exposiçao acidental é aquela em que há uma discrepância substancial entre a prescrição e a execução (identificação do doente, definição do volume-alvo, fraccionamento, distribuição de dose,…)

. AAPM TG35 (1993) :

Tipo A : sobredosagem ≥ 25% : pode causar complicações directas que ameaçam a vida do doente.

Tipo B : sobredosagem ≥ 5% e < 25 % ou subdosagem: aumenta a probabilidade de uma consequência inaceitável do TT (no 2º caso, maior Non Tumor Control Probability – NTCP)

SegurançadoDoente

Conceitos básicos

O QUE É UM ACIDENTE EM RADIOTERAPIA?

Neide Maria Campos

SegurançadoDoenteIntrodução aos Conceitos

Fundamentais

Grav i dade

Eventosentinela

Evento adverso

Incidente

Near miss

Neide Maria Campos

Pirâmide de Heinrich

A pirâmide de Heinrich

revela que por cada incidente fatal,

existemcerca de 30 incidentes

minor e cerca de 300

near misses.

Probabilidade

SegurançadoDoente

Neide Maria Campos

Nível 0 Nível 1 Nível 2 Nível 3

Nível 4 Nível 5 Nível 6

Nível 7

Sem efeito

Efeitossuaves

Efeitos moderados

Efeitosseveros

Efeitos Sérios (potencial ris-co de vida)

Morte Acidente sério

AcidenteMajor

INCIDENTES ACIDENTES

A Escala ASN / SFRO

Nota: a escala toma em conta os efeitos não esperados devido a doses inapropriadas ou volumes irradiados. Para efeitos de grau 5 confirmados: + 1, se nº de doentes é inferior a 10 + 2 , se nº de doentes é superior a 10

Para efeitos de graus 2, 3 ou 4, ao respectivo grau é crescentado o sinal + quando o nº de doentes é superior a 1.

DATA Nº PACIENTES

ASN / SFRO score

2003 1 4

2004 1 5

2004 1 4

Maio 2004-Maio 2005

24 6

2001 - 2006 397 3

1987 - 2000 312 n.d.

Abril 2006 – Abril 2007

145 n.d.

Acidentes declarados em França desde 2005

Neide Maria Campos

SegurançadoDoente

Neide Maria Campos

Incidents (near misses)

4616• planning stage 9%

• transfer information 38%

• treatment delivery 18%

• other and combined 35%

«Incidents not resulting in harm (near misses)», IAEA, de 1976 a 2007

SegurançadoDoente

Garantia de Qualidade em RT (WHO, 1988)

- O conjunto de procedimentos que asseguram

consistência à prescrição médica e o

cumprimento seguro dessa prescrição no que

respeita tanto à dose no volume-alvo como à

poupança dos tecidos normais, para além da

exposição mínima do pessoal e o adequado

seguimento do doente por forma a determinar o

resultado f inal do tratamento.

Neide Maria Campos

Pos

ition

ing

&im

mob

iliza

tion

Sim

ulat

ion

& im

agin

gC

omm

issi

onin

g

SegurançadoDoente

Garantia de Qualidade nos Departamentos RT

BENEFÍCIOS:

Para o Departamento: Para o doente:

Melhor gestão Procedimentosoptimizados Melhor comunicação

Mais segurança

Menos gastos e desperdícios

Neide Maria Campos

SegurançadoDoente

Índice

1. Introdução: PORQUÊ?

2. Gestão de Risco – uma garantia de qualidade: PARA QUÊ?

4. Gestão de Risco: COMO ?

– Notas finais e Conclusões

NeideMariaCampos

SegurançadoDoente

COMO?

Reporte de Incidentes

CULTURA DE SEGURANÇA E PREVENÇÃO

Neide Maria Campos

SegurançadoDoente

O que podemos fazer?

10.Identificar alterações e melhorias que precisam de ser implementadas11.Implementar primeiro soluções simples12.Desenhar um plano13.Demonstrar que a mudança vale a pena14.Mostrar liderança efectiva15.Envolver todos os profissionais e os doentes16.Aprender através de situações já existentes (na saúde ou noutras áreas)

Neide Maria Campos

SegurançadoDoente

A prestação de cuidados de saúde é complexa;

Assumir que os erros são inevitáveis;

Identificar as circunstâncias mais predispostas ao erro;

Um erro é o acto final numa cadeia de eventos que se tivessem sido identificados a tempo, podia ter-se evitado o resultado final trágico;

Compreender a cadeia do erro;

Dizer não a uma cultura de culpa;

Valorizar a importância da comunicação e do trabalho em equipa;

Identificar a necessidade de discutir abertamente as ocorrências e aprender com elas

Neide Maria Campos

A Cultura

SegurançadoDoente

7 Passos para a Segurança do Doente:

3.Construir uma cultura de segurança

4.Liderar e apoiar os profissionais

5.Gerir o risco de forma integrada

6.Promover a notificação

7.Envolver e comunicar com os doentes e público

8.Aprender e partilhar lições de segurança

9.Implementar soluções para a prevenção de danos

Neide Maria Campos

«Process Tree»

Compreender o processo é o primeiro passo

SegurançadoDoente

Neide Maria Campos

DiagnósticoeEstudo clínico

Decisãoterapêutica

Imobilização eposicionamento

Delineamento deestruturas

Planeamento dosimétrico

Aprovação do plano

Transferência do Plano R& V

Entrada doenteNa base de dados RT

Agendamento

Aquisição de imagens

Transf. imagens

Verif. – dia 1

Tratamento – dia 1

Verif. – dia nTratamento dia n

SegurançadoDoente

Eventos de partida

Exposição acidental

Eventos de partida

Exposição acidental

Interpondo umnível de segurança,muitos eventos nãoconduzirão a expo-sições acidentais

Um só nível não ésuficiente para evitar o acidente

Neide Maria Campos

SegurançadoDoente

Eventos de partida

Exposição acidental

O termo “ defesa em profundidade” édefinido como a aplicação de mais doque uma medida preventiva relativamentea um dado objectivo de segurança de forma a que este seja atingido mesmoque falhe uma das medidas. (IAEA)

“ Defesa em profundidade” pode ser vistacomo o conjunto de vários níveis de segurança.

Neide Maria Campos

Neide Maria Campos

REPORTAR INCIDENTES – um dos níveis da prevenção

O ênfase deve ser dado à melhoria da segurança:

o Os mecanismos desenvolvidos devem assegurar que a informação e as «lições aprendidas» são partilhadas de forma efectiva

o O sistema de registo deve permitir a análise e a selecção dos meios mais eficientes de melhorar a segurança.

oO registo deve ser completo e preciso para facilitar a investigação e a acção.

Há sistemas obrigatórios e voluntários, internos e externos. Estes diferentes sistemas têm diferentes âmbitos e objectivos mas todos são importantes.

SegurançadoDoente

Neide Maria Campos

SISTEMAS DE REGISTO VOLUNTÀRIO E INTERNO:

1 – As «liçoes aprendidas» tornam-se mais próximas e directas2 – Tornam possível o follow – up dos doentes afectados3 – Devem sofrer processos de evolução quer internos quer estimulados externamente.

FOMENTAM O DESENVOLVIMENTO DE UM AMBIENTE DE SEGURANÇA E PREVENÇÂO

SISTEMAS DE REGISTO VOLUNTÀRIO E EXTERNO:

ROSIS Radiation Oncology Safety Information System (www.rosis.info)

PRISMA ( Prevention and Recovery system for monitoring and Analisys) – Reporting systems

SAFRON – Safety in Radiation Oncology ( como o apoio IAEA)

SegurançadoDoente

MÉTODO PRÓ – ACTIVO DE ANÁLISE DO RISCO:

As diferentes etapas

6.Identificação do risco

2 . Quantificacão do risco (avaliar a frequência e a severidade)

3. Análise dos resultados

4. Tomada de decisões

5. Implementação de medidas de redução do risco

Neide Maria Campos

SegurançadoDoente

1 - IDENTIFICAÇÃO DO RISCO

FMEA – Failure Mode and Effect Analisys é um dos métodos de identificação do risco

• Identificação de falhas de equipamentos e erros humanos em todos os passos de um processo

•Para cada falha identificada, analisam-se as causas, as consequências e as barreiras de segurança existentes.

•Exige a participaão de uma equipa multidisciplinar

Risk Probability Number (RPN) será : RPN= 0*S*D

0, probabilidadeS,severidadeD,detectabilidade

SegurançadoDoente

2 - QUANTIFICAÇÃO DO RISCO

Equação geral do risco:

Risco= f * c

f = probabilidade de ocorrência de uma sequência de eventos.c = magnitude das consequências

2 MÉTODOS:

PSA (Probability Safety Assessment)

Risk Matrix

SegurançadoDoente

PSA – Probability Safety Assessment (exemplo:)

Omissão do commissioning de uma actualização do TPS ou alteração da sua utilização

45,5%

Omissão ou erro no CQ mensal do TPS

32%

Omissão na avaliação dos efeitos adversos de um doente

3,9%

Omissão de verificação independente por outro físico

2,7%

Omissão de observação do doente durante o posicionamento/tratamento

2,4 %

Erro relacionado com execução de imagem portal

1,9%

Contribuição do erro humano para a frequência de acidentes envolvendo vários doentes (88,4%)

SegurançadoDoente

Princípios da gestão do risco:

• assegurar que os profissionais e o público são adequadamente protegidos;

• avaliar riscos e benefícios, com enfoque na redução dos riscos (os mais

frequentes e os mais graves);

• facilitar a inovação e a aprendizagem organizacional;

• lidar com os riscos com responsabilidade;

• disponibilizar aos profissionais o direito à protecção e motivar atitudes

responsáveis.

Gestão do risco?

Neide Maria Campos

SegurançadoDoente

Objectivo das guidelines:

Facilitar o desenvolvimento ou melhoria de sistemas de notificação

Sistemas de notificação

Principais princípios dos sistemas de notificação:(ii) Aprender a partir de falhas dos sistemas de saúde;(iii) Deve ser seguro (sem consequências para os profissionais);(iv) Deve ser confidencial e independente(v) A notificação só é válida se conduzir a uma resposta construtiva;(vi) Deve disseminar informação, criar recomendações de mudança e propor

soluções

Neide Maria Campos

SegurançadoDoente

Metodologia

1-Elaboração, discussão e aprovação da folha de registo interno de incidentesNota: desenvolvimento de garantia de confidencialidade dos registos

2-Reunião Geral de Departamento para apresentação do projecto e apresentação das folhas de registo

3-Análise mensal dos registos e feedback trimestral aos colaboradores, na forma de relatório, com sugestões de medidas a implementar, a analisar em Reunião de Serviço.

Neide Maria Campos

SegurançadoDoenteMétodos para uma Segurança do Doente mais

efectiva

Envolvimento dos profissionais desde o início do processo

Feedback a todos os profissionais e doentes envolvidos num incidente

Ênfase num sistema não burocrático

Implementação de uma “learning organisation”

Publicitação de acções e resultados

Avaliação quantitativa contínua das políticas de segurança do doente

Linhas de financiamento a nível nacional

SegurançadoDoente