Qual è la condizione della Sanità Regionale?

Federico Tremoloso, Fabio Cassanelli

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Il Federalismo e la Sanità Regionale

Con il Decreto Legislativo 56 del 2000 e leggi successive la Sanità è diventata di competenza regionale.

Questo passaggio rientra in quello che viene chiamato “Federalismo fiscale”, secondo cui “I Comuni, le Province, le Città metropolitane e le Regioni hanno autonomia finanziaria di entrata e di spesa”, come sancito dall'articolo 119 della costituzione, modificato nel 2001.

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I Servizi Sanitari Regionali

Strutture che garantiscono l'assistenza primaria al cittadino:

- Aziende Sanitarie Locali (ASL) operano prevenzione, coordinano i medici di base, offrono attività di consultorio e servizi di specialistica ambulatoriale

Strutture di assistenza ospedaliera:

- Presidi ospedalieri (PO), ospedali a bassa specialità con autonomia direttiva ma contabilità interna al bilancio dell'ASL di appartenenza

- Aziende Ospedaliere (AO), ospedali ad alta specializzazione completamente indipendenti dalle ASL

- Aziende Ospedaziere Universitarie (AOU), ospedali ad alta frequentazione universitaria costituiti in azienda con le Università di Medicina e Chirurgia 3

La qualità della prestazione sanitaria è uniforme tra tutte le Regioni?

Per analizzare questo punto ci rifacciamo ai Livelli Essenziali di Assistenza (LEA) affrontati nella prima puntata. Attraverso l’utilizzo di un set di 21 indicatori è possibile definire il punteggio di una regione rispetto al mantenimento dei LEA: (Regioni in bianco non sottoposte a verifica)

- “adempiente” > 160

- “adempiente con impegno” 130 - 160

- “critica” < 130

Le differenze sono notevoli, in particolare è evidente un grosso divario tra nord e sud.

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Fonte: Ministero della salute, Comitato LEA Anno 2010

La qualità del Servizio dipende solo dalla spesa?Come vediamo i tre gruppi di Regioni hanno spese sanitarie pro capite molto simili, ma il livello di qualità sanitaria è ben diverso. Ciò è dovuto al fatto che il servizio è meno efficiente, ovvero esistono più sprechi e forse corruzione.

51700 1750 1800 1850 1900 1950 2000 2050 2100 2150 2200

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Spesa sanitaria pro capite 2010 (Fonte: ISTAT)

Sotto il profilo sanitario le Regioni italiane possono essere suddivise sommariamente in 3 gruppi, ovvero:

- Regioni con debito importante e servizio erogato di bassa qualità

- Regioni con debito rilevante e servizio erogato di buona qualità

- Regioni “virtuose” con debito contenuto ed ottima qualità dei servizi erogati

Prendiamo ora in esame una Regione per ogni gruppo: Campania, Piemonte, Emilia Romagna.

Sprechi ed inefficienze nel concreto: 3 Regioni in esame

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1) Campania - quale situazione?La Campania, dopo diversi anni di bilancio sanitario in deficit, ha adottato il Piano di rientro nel 2007 assieme a Liguria, Lazio, Abruzzo, Molise, Sicilia e Sardegna.

Ma cosa vuol dire?

Sono tenute ad adottare un Piano di rientro le Regioni che presentano un deficit nella spesa pari al 5% delle risorse stanziate per la Sanità regionale o che non abbiano le risorse fiscali o di bilancio sufficienti a coprire il deficit.

Le Regioni che adottano il piano hanno l’obbligo di attivare a livello massimo consentito dalla legislazione le leve fiscali regionali come IRAP, IRPEF, accise e ticket in modo da recuperare risorse aggiuntive da destinare alla copertura dei disavanzi.

Nel caso in cui il Piano venga ritenuto inadeguato e/o i programmi previsti non siano attuati, si procede al commissariamento della Regione.

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Campania - Il Piano di rientro

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A causa del forte debito la Campania è stata commissariata nel 2010 e dovrebbe rimanere tale fino a fine 2013.Nel grafico vediamo che il saldo del bilancio sanitario sta migliorando ed è stato annunciato il raggiungimento del pareggio di bilancio per il 2012. Il debito accumulato negli anni tuttavia continua ad essere elevato, perciò il risanamento completo è ancora lontano dall'essere raggiunto.

2001 2002 2003 2004 2005 2006 2007 2008 2009 2010 2011

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-8

-6

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Saldo bilancio sanitario % Spesa sanitaria pubblica corrente 2001 - 2011

Fonti: Istat; elaborazioni uneba su dati RGSEP

Campania – Le condizioni della Sanità

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Un indice utile per l'analisi della prestazione sanitaria è la mobilità sanitaria interregionale, ovvero quanto le persone si spostano per curarsi.

In questo caso si tratta delle prestazioni sanitarie erogate a persone che dalla Campania vanno a curarsi in un'altra Regione in rapporto a quelle erogate dalla Campania per pazienti di altre Regioni.

In base al costo delle prestazioni sostenuto vengono calcolate la mobilità passiva (il totale che la Campania deve ad altre regioni) e la mobilità attiva (il totale dovuto dalle altre regioni alla Campania). La differenza costituisce il saldo di mobilità, che per il 2011 risulta in passivo di 311.540.728€ (fonte: il Sole 24 Ore)

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Mobilità attiva 2011

Mobilità passiva 2011Mln€

Fonte: il Sole 24 Ore

Campania - Cosa non funziona?

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Il piano di rientro ha richiesto buona parte dei proventi della tassazione regionale incidendo negativamente sui livelli essenziali di assistenza; il solo blocco del turnover, ovvero la mancata assunzione del personale in base ai pensionamenti, ha provocato una riduzione del 5% sul costo del personale, già pesantemente sotto organico in precedenza. Il risultato è che per contenere l'indebitamento sono stati tagliati i servizi. Ma da dove derivano tutti i debiti? Malagestione, truffe e corruzione hanno avuto un ruolo importante. Facciamo alcuni esempi, tutti riscontrabili dall'audizione della Corte dei Conti del 30/10/2012.

• L'Ospedale del Mare di Ponticelli, opera faraonica la cui consegna era prevista per il 2009, si trova ancora in stato di abbandono con possibile ripresa dei lavori a settembre 2013; i danni erariali legati alla sua costruzione sono stimati intorno ai 28 Mln€.

• Falsi ricoveri (esempio all'Ospedale Moscati di Avellino) con richiesta di rimborsi al sistema sanitario regionale da parte di strutture private

• L'acquisto di farmaci a prezzi maggiorati (AO Cardarelli di Napoli)

Campania – Quali prospettive?

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Le difficoltà del Sistema Sanitario campano si inseriscono in un contesto in cui debito complessivo della Regione Campania raggiunge i 13 Mld€.

Si stima che tra indebitamenti ed interessi relativi saranno richiesti 808 Mln€ l'anno per i prossimi trent'anni affinché tale debito venga sanato (Clicca qui per approfondire).

- I margini di manovra sono praticamente inesistenti, sarà dunque molto difficile rimediare alle carenze del Servizio Sanitario Regionale senza che vi siano stanziamenti straordinari da parte del Fondo nazionale.

- Qualora venissero stanziati nuovi fondi, gli investimenti andrebbero comunque affiancati ad interventi strutturali di riorganizzazione del Sistema Sanitario.

- Sarebbe molto importante trarre vantaggio dall'applicazione delle recenti norme anti-corruzione e per la trasparenza al fine di ridurre gli sprechi.

2) Piemonte – Quale situazione?

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Anche il Piemonte ha adottato il Piano di rientro nel 2010, tuttavia questo è legato in buona parte al buco di 865Mln€ generatosi nel 2007 quando parte dei fondi destinati alle ASL furono dirottati per ripianare il bilancio regionale (Clicca qui per approfondire)

La Corte dei Conti ha recentemente stabilito che tale somma rientra di fatto nel deficit sanitario per l'anno 2012 e verrà coperto dal Piano di rientro 2013 – 2015.

2001 2002 2003 2004 2005 2006 2007 2008 2009 2010 2011

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0

2Saldo bilancio sanitario % Spesa sanitaria pubblica corrente 2001 - 2011

considerando buco

Fonti: Istat; elaborazione uneba su dati RGSEP

Piemonte – Quale strategia?

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Nel Luglio 2013 è stato approvato il nuovo piano di rientro 2013-2015 in cui sono stati inseriti alcuni provvedimenti di natura economica:

- La definizione dei tetti di spesa per il personale impiegato dalle Aziende Sanitarie per gli anni 2013 – 2015 con l'obiettivo di risparmiare mediamente il 2,7% sul suo costo

- Il blocco per il secondo semestre 2013 del turn-over per il personale.

- La copertura del buco del 2007-08 attraverso un'anticipazione da parte dello Stato, tagli alle spese e l’aumento dell’addizionale Irpef

È stato inoltre decretato il superamento delle Federazioni sanitarie, ovvero consorzi di ASL che suddividevano il Piemonte in 6 aree consortili .

Tali enti avevano ruoli nell'acquisto del materiale, nella gestione immobiliare e del patrimonio tecnologico e nell'organizzazione informatica, costituendo così una sovrastruttura che in parte ricopriva delle funzioni già di competenza regionale.

Piemonte – Quale strategia?

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Una delle possibilità che sono state discusse riguarda lo sfruttamento del patrimonio immobiliare del Sistema Sanitario piemontese.

Tra i provvedimenti proposti dall'ex assessore alla Sanità Monferino figurava infatti l'istituzione di un fondo immobiliare a partecipazione mista pubblica delle ASL (67%) e privata (33%) in cui sarebbero dovuti confluire tutti i beni immobili, disponibili (strutture dismesse) ed indisponibili (strutture attualmente in funzione) per un valore stimato di circa 1Mld€.

Cosa avrebbe significato?

Le ASL sarebbero rimaste titolari delle proprietà dovendo corrispondere un canone di locazione al socio privato, ovvero una sorta di affitto che avrebbe compreso anche la manutenzione e la gestione del patrimonio tecnologico .

Questa proposta, che ha sollevato molte polemiche, è stata scartata.

3) Emilia Romagna – Quale situazione?

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Ora passiamo all'Emilia Romagna. Questa Regione ha i conti in buono stato e pertanto non ha dovuto adottare alcun Piano di rientro.Il saldo di mobilità del 2011 è in attivo di €342.487.528

Sostanzialmente la Sanità in questa Regione gode di buona salute!

2001 2002 2003 2004 2005 2006 2007 2008 2009 2010 2011

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-5

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-1

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1Saldo bilancio sanitario % Spesa sanitaria pubblica corrente 2001 - 2011

Fonti: Istat; elaborazione uneba su dati RGSEP

Emilia Romagna – Come fa?

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L'attuale condizione del Sistema Sanitario dell'Emilia Romagna è dovuto a decenni di investimenti e ad una politica sanitaria assai lungimirante e stabile che ha permesso di costruire un modello basato su alcuni principi cardine:

- Prevenzione

- Potenziamento della medicina territoriale

- Aumento delle prestazioni erogate a domicilio

- Riduzione del tasso di ospedalizzazione (ricovero) e dell'accesso in pronto soccorso

- Edilizia ospedaliera e costruzione di strutture moderne ed efficienti

- Integrazione dei centri diagnostici e di analisi

Emilia Romagna – Alcuni esempi

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• Il costo sanitario della scarsa attività fisica è stato calcolato per l'Italia attorno ai 60 Mld€ annui (AIFA) ed è possibile risparmiare circa 1500€ per persona attiva.

Il programma sanitario regionale dell'Emilia Romagna promuove appuntamenti bisettimanali di corsa (ASL Modena, Ferrara, Cesena) ed attività di palestra per anziani.

• Gli infortuni come la rottura della testa del femore sono un enorme problema per l'anziano, che spesso non si rimette del tutto.

Il servizio di assistenza domiciliare per anziani (AUsl Parma) prevede visite domiciliari da parte di tecnici delle ASL per individuare i pericoli e proporre soluzioni sicure.

• I centri analisi richiedono macchinari costosi e non danno sempre risultati identici se confrontati tra centri diversi.

L'Emilia Romagna ha un unico centro analisi all'avanguardia, ottenendo analisi accurate e standardizzate a costi contenuti. Analizzando i dati è anche possibile avviare indagini statistiche per ridurre gli sprechi ed individuare correlazioni tra i risultati ed il territorio.

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Conclusioni – Quale direzione?Gli ambiti di intervento per la Sanità sono approssimativamente:• La gestione del debito e degli sprechi• La coordinazione di ASL ed Aziende OspedalierePer quanto riguarda questo secondo punto è necessario intraprendere due direzioni:

1) Delocalizzazione, dando maggiore appoggio alla popolazione sul proprio territorio in modo da ridurre gli accessi in ospedale:- garantendo l'apertura 24h/24h degli ambulatori medici di base attraverso il consorzio, offrendo così un servizio migliore senza ingolfare gli ospedali - erogando più servizi a domicilio, soprattutto per persone anziane che possono essere raggiunte a casa per prestazioni semplici evitandone il ricovero- lavorando sulla prevenzione

2) Centralizzazione dei servizi ospedalieri e dei centri analisi, puntando ad avere: - strutture efficienti con dotazioni all'avanguardia che lavorino a pieno regime - erogazione di servizi standardizzati di buona qualità a costi contenuti.

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Conclusioni – In che modo?• Come in ogni processo di ristrutturazione anche per il Servizio Sanitario sono necessari degli investimenti iniziali in strutture e prevenzione per poter avere un risparmio sul lungo termine. Attualmente tuttavia non si parla che di ulteriori tagli al budget.

• È necessario combattere gli sprechi; questa battaglia non necessita di molti stanziamenti ma di una normativa efficace ed una sua applicazione rigorosa. Le leggi della pubblica amministrazione anticorruzione 190/2012 e sulla trasparenza 33/2013 vanno nella giusta direzione.

• Un'altra necessità è la stabilità politica. Dal momento che queste pianificazioni vanno elaborate sul lungo termine bisogna individuare degli obiettivi e puntare a perseguirli nel modo più stabile possibile. In questo senso si sono riuniti 10 tavoli di lavoro per discutere un nuovo “Patto della Salute” con le Regioni

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Bibliografia1. Libro bianco sui principi fondamentali del SSN, Centro di ricerca sulle amministrazioni pubbliche “V. Bachelet”, Luiss, http://www.salute.gov.it/imgs/C_17_pubblicazioni_808_allegato.pdf

2. Noi Italia 2013 – ISTAT http://noi-italia.istat.it/index.php?id=7&user_100ind_pi1[id_pagina]=432&cHash=e92dffa8e3b7988b531609bbc6fdcd73

3. Monitoraggio LEA – Ministero della Salute http://www.salute.gov.it/programmazioneSanitariaELea/paginaInternaMenuProgrammazioneSanitariaELea.jsp?menu=lea&id=1302&lingua=italiano

3. Piano di rientro Piemonte 2013 http://pdpiemonte.cdn.fluidworks.it/wp/wp-content/uploads/2013/07/piano_rientro_PO_2013.pdf

4. Audizione del Procuratore regionale della Corte dei conti per la Campania 30/10/2012 http://documenti.camera.it/_dati/leg16/lavori/stenbic/60/2012/1030/s030.htm

5. Delibera della corte dei conti su Piemonte 2013 http://www.corteconti.it/export/sites/portalecdc/_documenti/controllo/piemonte/delibere/2013/delibera_276_2013_relazione.pdf

PER APPROFONDIRE:

- Quaderni di monitor – la mobilità sanitaria agenas- L190/2012 - L33/2013

Grazie!

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