Quand la grossesse n’est plus

physiologique….

Ph. Gillard, Fl. Biquard, S. Madzou, J. De Freitas,

L. Sentilhes, Ph. Descamps

Pôle Femme Mère Enfant

CHU Angers

18 ème Journées Scientifiques

La Baule nov 2014

Quand la grossesse n’est plus physiologique….

• Mme B. G1P0, 28 ans

Neutropénie auto- immune

DG 03/02/2012 ; 1ère CS le 19/04/2012

Avis Hémato le 21/06/2012

Quand la grossesse n’est plus physiologique….

• Mme B. G1P0, 28 ans

Neutropénie auto- immune

DG 03/02/2012 ; 1ère CS le 19/04/2012

Avis Hémato le 21/06/2012

• Mme D. G1P0, 27ans

Patiente bi-polaire suivie par son psychiatre,

1ère CS à 23 SA

Pas de courrier, pas de lien fait avec les Psys du CHU

Traitement non suivi signalé à 33SA

Quand la grossesse n’est plus physiologique….

• Mme S., 36 ans G5P3

1999, AVB garçon 3295g

2002, AVS

2004, AVB, MFIU; MTHFR hétérozygote

2006, AVB, 3200g; G sous aspégic

2014, 1ère CS 18SA ; grossesse sous préviscan???, pas

écho morpho, pas dépistage T21

Thrombose cérébrale en 2011 Bilan Nl

Sous Préviscan depuis 2011 plus Statines

Quand la grossesse n’est plus physiologique….

• Mme D, 24 ans G2P0

Thrombophlébite cérébrale en 12/2012

CS en 09/2013

DG en 05/2014

Quand la grossesse n’est plus physiologique….

• Mme D., 24 ans G2P0

Thrombophlébite cérébrale en 12/2012

CS en 09/2013

DG en 05/2014

• Mme B., 23 ans G1P1

Césarienne 07/2012 pour RCIU HELLP Fille 1300g

CS en 11/2014 pour avis avant grossesse

Quand la grossesse n’est plus physiologique….

• Mme D., 24 ans G2P0

Thrombophlébite cérébrale en 12/2012

CS en 09/2013

DG en 05/2014

• Mme B., 23 ans G1P1

Césarienne 07/2012 pour RCIU HELLP Fille 1300g

CS en 11/2014 pour avis avant grossesse

Bilan prescrit en post cesarienne mais non fait

Quand la grossesse n’est plus physiologique….

• Définitions

- Physiologique : grossesse d’évolution normale

peut se produire chez une femme avec des

facteurs de risques

- Bas risque : grossesse d’évolution normale

chez un femme en bonne santé et qui le reste

( à posteriori)

Risques liés au terrain

– Age : <18 ans et > 35 ans

– Poids : IMC ≤ 17.5 kg/ m² et IMC ≥ 40

– Vulnérabilité (isolement, rupture, deuil)

– Risque professionnel (exposition avérée à des

produits toxiques ou tératogènes)

– Antécédents familiaux (génétiquement

transmissibles ou génétiques)

Toxiques

– Sevrage alcoolique

– Médicaments potentiellement tératogènes

Antécédents personnels Médicaux et pathologies préexistantes

• Usage de drogues illicites (sauf cannabis) et substituts (méthadone) et sevrage

• Hypertension artérielle

• Diabète

• Thrombose veineuse profonde, embolie pulmonaire

• Affections thyroïdiennes équilibrées et maladie de basedow

• Epilepsie

• Asthme ou pathologie pulmonaire (avec incidence sur fonction respiratoire)

• Maladies inflammatoires digestives (Crohn ou rectocolite hémorragique)

• Drépanocytose ou autres hémoglobinopathies

• Anomalies de la coagulation, thrombopénie maternelle et Purpura Thrombopénique Idiopathique

• Maladies de système et maladies rares (SEP, Addison, Cushing, LED, SAPL, sclérodermie, polyarthrite rhumatoïde)

• Néphropathies

• Uropathies

• Affections hépatiques

• Chimiothérapie et radiothérapie

• Maladies psychiatriques sévères (schizophrénie, troubles bipolaires, syndromes dépressifs sévères)

Infectieux

Chirurgicaux et neuro chirurgicaux

– Maladies infectieuses• HIV

• Portage AgHBs

• Hépatite B ou C active

– Chirurgicaux et neurochirurgicaux• Fracture du bassin ou du rachis

• Chirurgies, pathologies cardiaques (avec retentissement hémodynamique) dont Marfan, Elhers Danlos et autres

• Pathologie rétinienne

• Hémorragie cérébrale, anévrysme

Antécédents gynécologiques

– Pathologies utero-vaginales • Malformations

• Mutilations

– Chirurgies cervico-utérines• Prolapsus

• Conisation

• Myomectomie, utérus cicatriciel

• Distilbène syndrome

Antécédents Obstétricaux

– Antécédents médicaux• Infections urinaires récidivantes (>2)• Diabète gestationnel

– Antécédents obstétricaux• Césarienne• Incompatibilité fœto-maternelle

(érythrocytaire ou plaquettaire)• Béance cervicale ou cerclage• Hypertension gravidique, pré éclampsie• HELLP syndrome• Fausses couches à répétition du 1er

trimestre (avec ou sans SAPL)• Fausses couches tardives du 2nd trimestre• Accouchement prématuré• IVG, IMG• Hématome rétro placentaire• Retard de croissance intra-utérin sévère

(< 3°p)• Mort fœtale in utero d’origine vasculaire

– Antécédents liés à l’accouchement précédent• Hémorragies du post partum sévères

• Déchirure du sphincter anal

• Dépression du post partum

• Psychose puerpérale

• Dystocie des épaules

– Antécédents liés à l’enfant à la naissance• Asphyxie périnatale avec séquelles

• Mort périnatale inexpliquée

• Anomalie congénitale ou génétique

Quand la grossesse n’est plus physiologique…

• Quand apprécier le niveau de risque?

- Avant la grossesse : suivi gynécologique, consultation pré conceptionnelle,

consultation post natale, avant la sortie de la maternité

- Avant 10 SA

- Tout au long de la grossesse : consultation du 9ième mois

Quand la grossesse n’est plus physiologique…

Quand la grossesse n’est plus physiologique…

Quand la grossesse n’est plus

physiologique…

Quand la grossesse n’est plus

physiologique…

Quand la grossesse n’est plus physiologique…

Quand la grossesse n’est plus physiologique…34 ans G3P2

• Pas d’ATCD médico-chirurgicaux

• Diabète Gestationnel à la première grossesse

• Suivi?

• 34ans G3P2

• Pas d’ATCD médico-chirurgicaux

• Diabète gestationnel pour cette troisième grossesse

• Suivi?

34 ans G3P2

• Pas d’ATCD médico-chirurgicaux

• HPP 2l lors du deuxième accouchement ( Nalador)

• Suivi?

• 34 ans G3P2

• Pas d’ATCD médico-chirurgicaux

• Dystocie des épaules lors du deuxième accouchement (Jacquemier) 3.8kg

• Suivi?

Quand la grossesse n’est plus physiologique…34 ans G3P2

• Pas d’ATCD médico-chirurgicaux

• Diabète Gestationnel à la première grossesse

• Suivi?

• 34ans G3P2

• Pas d’ATCD médico-chirurgicaux

• Diabète gestationnel pour cette troisième grossesse

• Suivi?

34 ans G3P2

• Pas d’ATCD médico-chirurgicaux

• HPP 2l lors du deuxième accouchement ( Nalador)

• Suivi?

• 34 ans G3P2

• Pas d’ATCD médico-chirurgicaux

• Dystocie des épaules lors du deuxième accouchement (Jacquemier) 3.8kg

• Suivi?

A

Quand la grossesse n’est plus physiologique…34 ans G3P2

• Pas d’ATCD médico-chirurgicaux

• Diabète Gestationnel à la première grossesse

• Suivi?

• 34ans G3P2

• Pas d’ATCD médico-chirurgicaux

• Diabète gestationnel pour cette troisième grossesse

• Suivi?

34 ans G3P2

• Pas d’ATCD médico-chirurgicaux

• HPP 2l lors du deuxième accouchement ( Nalador)

• Suivi?

• 34 ans G3P2

• Pas d’ATCD médico-chirurgicaux

• Dystocie des épaules lors du deuxième accouchement (Jacquemier) 3.8kg

• Suivi?

A

A2

Quand la grossesse n’est plus physiologique…34 ans G3P2

• Pas d’ATCD médico-chirurgicaux

• Diabète Gestationnel à la première grossesse

• Suivi?

• 34ans G3P2

• Pas d’ATCD médico-chirurgicaux

• Diabète gestationnel pour cette troisième grossesse

• Suivi?

34 ans G3P2

• Pas d’ATCD médico-chirurgicaux

• HPP 2l lors du deuxième accouchement ( Nalador)

• Suivi?

• 34 ans G3P2

• Pas d’ATCD médico-chirurgicaux

• Dystocie des épaules lors du deuxième accouchement (Jacquemier) 3.8kg

• Suivi?

A

A2

A1

Quand la grossesse n’est plus physiologique…34 ans G3P2

• Pas d’ATCD médico-chirurgicaux

• Diabète Gestationnel à la première grossesse

• Suivi?

• 34ans G3P2

• Pas d’ATCD médico-chirurgicaux

• Diabète gestationnel pour cette troisième grossesse

• Suivi?

34 ans G3P2

• Pas d’ATCD médico-chirurgicaux

• HPP 2l lors du deuxième accouchement ( Nalador)

• Suivi?

• 34 ans G3P2

• Pas d’ATCD médico-chirurgicaux

• Dystocie des épaules lors du deuxième accouchement (Jacquemier) 3.8kg

• Suivi?

A

A2

A1

Quand la grossesse n’est plus physiologique…34 ans G3P2

• Pas d’ATCD médico-chirurgicaux

• Diabète Gestationnel à la première grossesse

• Suivi?

• 34ans G3P2

• Pas d’ATCD médico-chirurgicaux

• Diabète gestationnel pour cette troisième grossesse

• Suivi?

34 ans G3P2

• Pas d’ATCD médico-chirurgicaux

• HPP 2l lors du deuxième accouchement ( Nalador)

• Suivi?

• 34 ans G3P2

• Pas d’ATCD médico-chirurgicaux

• Dystocie des épaules lors du deuxième accouchement (Jacquemier) 3.8kg

• Suivi?

A

A2

A1

A1

Quand la grossesse n’est plus

physiologique…

Quand la grossesse n’est plus

physiologique…

Quand la grossesse n’est plus

physiologique…

Une grossesse à bas risque?

Mme G. Angélique

• Age: 42 ans

• Groupe A -

• Sérologies: – rubéole +,

– toxo +

– hépatite B –

– CMV -, Syphilis -, HIV -

• Atcd: sd dépressif

• Tabac: 3-4 cig/j

• G6P4

• 1996: déroulement normal

•AVB, extraction par forceps,

PN 3500g

• 1998: déroulement normal

•AVB, PN 3200g

• 2001: déroulement normal

•AVB, extraction par forceps,

Périnée complet non

compliqué

PN 3200g

• 2004: déroulement normal

•AVB, PN 3200g

• 2013: ASP, curetage

• Déroulement de la grossesse:

– Grossesse spontanée

– HT21 1/3160

– Surveillance échographique:

• Fœtus eutrophe, EPF 1844g (50ep, A. EGO)

• Pas d’anomalie morphologique

• Présentation céphalique

Mme G. Angélique

Mme G. Angélique

• Cs à 38SA + 5j pour CU:– Poids= 70kg,

PP=+12kg

– HU= 31cm

– TA 134/83mmHg,

– BU –

– TV: col postérieur, court, tonique, 2 doigts justes, présentation appliquée, membranes intactes RCF: Rdb 140bpm, oscillant et

Réactif sans décélération

• Arrêt de l’enregistrement 16h30

• Début de travail probable, autorisée à

déambuler

• Revient 17h05

• Installation en Salle de naissance

Mme G. Angélique

Mme G. Angélique

• Pose ERCF 17h13:

– Ralentissements répétés,

tardifs profonds nadir à

70bpm avec perte des

oscillations

– TV= 4cm, RAM, pas de

procidence

– Ralentissement prolongé à

70bpm sévère avec perte

d’oscillation

– Décision de césarienne

• Rythme enregistré au bloc: 70bpm

• Césarienne: naissance à 17h30

– Garçon 3050g

– Absence de latérocidence ou de circulaire

– Apgar: 6.10

– pH= 7,01; lactates= 8,8mmol/L

– Controlé à 1h: pH 7,31 lactates=5,7

Mme G. Angélique

Quand la grossesse n’est plus physiologique…

MERCI POUR VOTRE ATTENTION