Le Linee Guida sul controllo del dolore durante il travaglio e il parto vaginale tramite procedure analgesiche

Negli ospedali italiani il parto sarà senza dolore

IL RUOLO CENTRALE DELL’ANESTESISTA RIANIMATORE

“T

utelare la scelta

della donna per-

ché durante il tra-

vaglio e il parto

possa usufruire di un controllo effi-

cace del dolore mediante le più ap-

propriate procedure analgesiche at-

tualmente disponibili, nel massimo

della sicurezza propria e del nasci-

turo”. È questo l’obiettivo del do-cumento, appena approvato dal-la Commissione nazionale suiLea che promuove il “controllodel dolore durante il travaglio eil parto vaginale tramite proce-dure analgesiche” tra i livelli es-senziali garantiti dal Ssn.I Lea sul parto senza dolore seguono

di qualche mese l’approvazione in

Consiglio dei Ministri del Ddl che tu-

tela i “diritti della partoriente, la

promozione del parto fisiologico e la

salvaguardia della salute del neo-

nato”. Il documento definisce i crite-

ri essenziali “strategici, gestionali e

organizzativi” per l’attivazione e

l’organizzazione di un servizio di

anestesia in ostetricia.

Dopo la descrizione delle procedure

analgesiche più efficaci per il con-

trollo del dolore nel travaglio e nel

parto naturale (blocco perdurale,

blocco subaracnoideo, blocco com-

binato spino-peridurale) il docu-

mento mette in luce il ruolo delle di-

verse figure professionali coinvolte

(lo specialista in anestesia e riani-

mazione, l’ostetrico-ginecologo, l’o-

stretica) e la necessità di fornire alle

donne un’informazione adeguata e

completa sulle tecniche disponibili.

Ma anche l’opportunità di sviluppa-

re protocolli clinici, l’importanza di

promuovere programmi di forma-

zione aziendale specifica.

L’obiettivo finale è quello di garanti-

re (il parto analgesico entrerà di di-

ritto nel Drg associato al parto) e

rendere accessibile la procedura al

maggior numero possibile di donne

e la sua concreta attuazione non po-

trà che avvenire gradualmente, “in

funzione delle scelte programmato-

rie delle Regioni e delle risorse di-

sponibili“ e tenendo conto, in primo

luogo, della grave carenza di ane-

stesisti-rianimatori all’interno del

Servizio sanitario nazionale.

Il documento suggerisce, quindi, di

individuare prioritariamente le

strutture di ricovero che effettuano

più di 1.200 parti l’anno, assicuran-

do comunque, in ogni Regione, la

presenza di una o più strutture che

possano fornire risposte adeguate e

avviando, se necessario, fasi di spe-

rimentazione.

IL TESTO DELLE LINEE GUIDA

1. Motivazione

e strategie generali

II Comitato nazionale di bioetica nel

documento del 30 marzo 2001, aven-

te per titolo “La terapia del dolore:

orientamenti bioetici”, afferma che

“II dolore del parto ha caratteristiche

del tutto peculiari perché si verifica in

un organismo sano, ha una sua dura-

ta, dopo di che ritorna il benessere e

sopravviene la gratificazione della na-

scita... Per molte donne comunque il

dolore del parto è un grosso scoglio da

superare, un passaggio che assorbe

molte energie limitando le possibilità

di una partecipazione più concentrata

e serena all’evento, partecipazione

che costituisce l’optimum da realizza-

re per le vie più varie. L’analgesia (co-

me peraltro ogni preparazione al par-

to), per realizzare al meglio questo fi-

ne, dovrebbe però far parte di un pro-

gramma di assistenza alla gravidanza

che si propone una visione globale del

nascere e non porsi come un evento

isolato, “scarsamente informato”, che

viene proposto in sala parto. Con que-

sta visione più ampia il ricorrere alla

sedazione del dolore del parto non si

porrebbe come alternativa al parto

naturale, ma come mezzo che la me-

dicina offre per compiere una libera

scelta e per realizzare con la sedazio-

ne del dolore un maggior grado di

Gli Anestesisti Rianimatori italiani

mobilitati a difesa delle proprie

competenze professionaliLe iniziative per bloccare la Scuola di Specializzazione in Medicina di Emergenza Urgenza

C

ome è ormai a tutti noto,

nel mese di maggio 2006,

con Decreto del Ministero

dell’Università, è stata isti-

tuita la Scuola di Specializzazione in

Medicina di Emergenza Urgenza. Tale

provvedimento, anche se in certa mi-

sura atteso, ha colto di sorpresa i rap-

presentanti delle Associazioni più rap-

presentative della nostra disciplina e

ha indotto i Presidenti di AAROI,

SIAARTI, SIARED e CPOAR a chiederne

la sospensione cautelare attraverso un

ricorso al TAR del Lazio.

C’è il rischio che la nostra disciplina

possa essere mutilata di qualche com-

petenza che ormai è parte integrante

del nostro patrimonio, penalizzando le

aspettative professionali e di carriera di

molti anestesisti rianimatori italiani.

Il 28 settembre 2006 abbiamo dato in-

carico ai nostri legali di rinunziare alla

richiesta di sospensione d’urgenza

chiedendo invece di fissare l’udienza

di merito in tempi non troppo lunghi

e, comunque, prima dell’estate 2007,

con lo scopo di anticipare i tempi di ef-

fettiva esecuzione del decreto, ciò per

evitare che l’istituzione della nuova

Scuola da parte delle singole Universi-

tà abbia concreto avvio nell’anno ac-

cademico 2007-2008.

Contro il nostro ricorso si sono costituiti

ad opponendum, oltre alla SIMEU (So-

cietà Italiana di Medicina Emergenza

Urgenza), anche la SIMI (Società Italia-

na di Medicina Interna) e la CUMI (Con-

federazione Unitaria Medici Italiani).

In sostanza, abbiamo molti avversari che

rendono il giudizio difficile ed incerto.

Molti e legittimi sono i motivi della no-

stra impugnazione:

1) la mancata audizione e consulta-

zione delle Società ricorrenti am-

piamente rappresentative degli

anestesisti rianimatori italiani.

2) La violazione delle norme comu-

nitarie che non prevedono in alcu-

no dei 15 Paesi membri Scuole di

Specializzazione in Medicina di

Emergenza Urgenza. La Direttiva

che entrerà prossimamente in vi-

A PAGINA 5

IL PROGRAMMA, IL CALENDARIO E LE SEDI

COPERTURA ASSICURATIVA

SERVIZIO DI CONSULENZA TELEFONICADal 1º marzo 2007 è stato attivato, per gli anestesisti rianimatori italiani iscritti all’AAROI che usufruiscono

della copertura assicurativa, il servizio di consulenza telefonica per ricevere risposte tempestive in caso di

incidente professionale. Il numero da selezionare è il seguente:

334 2480994

(tutti i giorni dalle ore 08.00 alle ore 20.00)

Per informazioni su adesione, revoca, rinnovo e chiarimenti sui contenuti della polizza assicurativa

AAROI-CARIGE tramite WILLIS resta sempre attivo anche il numero verde:

Continua alle pagine 6 e 7

LA POSIZIONE DELL’AAROI

SUL CASO WELBYDocumento approvato dal Consiglio Nazionale il 24 febbraio 2007

L

a vicenda di Piergiorgio

Welby ha sollevato l’atten-

zione della pubblica opi-

nione su una serie di pro-

blematiche relativamente ai temi del-

l’accanimento terapeutico, del con-

senso informato, del testamento bio-

logico e dell’eutanasia.

Gli Anestesisti Rianimatori sono una

categoria di medici professionisti che

da sempre si trova ad operare in situa-

zioni cliniche di estrema gravità, su

quella stretta linea di confine che se-

para la vita dalla morte, concentrando

ogni energia nell’impegno di sostene-

re le funzioni vitali delle persone loro

affidate, consentendone il miglior re-

cupero psicofisico possibile e comun-

que di alleviarne le sofferenze.

Questo risultato viene perseguito nelle

450 Rianimazioni e Terapie Intensive

Italiane, nelle 5.000 Sale Operatorie, nei

Reparti di degenza (si pensi all’“ospeda-

le senza dolore”), negli Ambulatori di te-

rapia del dolore e, sempre più spesso,

anche a domicilio, applicando precisi

protocolli terapeutici ed instaurando

con i pazienti (laddove possibile) e con i

loro familiari un profondo rapporto in-

terpersonale, finalizzato alla cultura del-

la vita ed al trattamento del dolore, non

solo nel suo contenuto fisico, ma in

quello di “dolore totale” che coinvolge

ogni aspetto della persona.

Il non abbandonare il paziente ingua-

ribile alla propria sofferenza, garan-

tendone la dignità con ogni strumento

utile a sottrarlo ad una inutile ed in-

giusta sofferenza è atto doveroso.

Non è, invece, proponibile alcun atto

medico che volontariamente soppri-

ma la vita.

L’esperienza ci insegna che molto

spesso l’idea di porre fine alla vita na-

sce da una inadeguata risposta alle

sofferenze.

Gli Anestesisti Rianimatori non accet-

tano, quindi, di sposare quella linea

rinunciataria che sembra minare l’al-

leanza terapeutica tra medico e pa-

Continua a pagina 3

AL VIA SABATO 14 APRILE

CORSO ITINERANTE

AAROI-SIARED

ECM anno 2007

Continua a pagina 3

IL SERVIZIO

È GRATUITO

2

SEDE NAZIONALE•ViaXX Settembre, 98/E •00187 Roma•Tel. 06.47825272 •Fax 06.47882016 •e-mail: aaroi@aaroi.it

PRESIDENTE NAZIONALE •Dott. VINCENZOCARPINO•ViaE. Suarez, 12 •80129 Napoli •Tel. 081.5585160 •Fax 081.5585161 •e-mail: carpino@aaroi.it

VICE PRESIDENTE NORD •Dott. GIANMARIOMONZA •ViaC. Franchi, 120 •21040 Cislago (Va) •Tel. e Fax 02.96409202 •e-mail: lombardia@aaroi.it

VICE PRESIDENTE CENTRO •Dott.MARCOCHIARELLO•ViaCav.diV.Veneto,34•62027S.SeverinoM.(Mc)•Tel.0733.633601•Fax0733.646140•e-mail:marchiarello@virgilio.it

VICE PRESIDENTE SUD •Dott. MARIORE •ViaMichelangelo, 450 •90135 Palermo •Tel. 091.6662927 •Fax 091.6662920 •e-mail: a.a.r.o.i.sicilia@libero.it

PRESIDENTE SIARED •Dott. GIUSEPPE MARRARO•ViaMarco Polo, 55 •20049 Concorezzo (Mi) •Tel. 039.6042128 •Fax 02.700404589 •e-mail: gmarraro@picu.it

PRESIDENTE SIAARTI •Prof. LUCIANOGATTINONI •Piazzadei Daini, 3 •20126 Milano •Tel. 02.55033231 •Fax 02.55033230 •e-mail: gattinoni@policlinico.mi.it

COORDINATORE UFFICIO ESTERI•Dott.ssaRAFFAELLA PAGNI •ViaZuccari, 6/A •60129 Ancona•Tel. 071.33271 - 5962313 •Fax 071.5962310 •e-mail: pagnir@tin.it

SEGRETARIO•Dott. UMBERTOVINCENTI •Corso Garibaldi, 47 •84123 Salerno •Tel. 089.223093 •Fax 081.8234797 •e-mail: u.vincenti@libero.it

TESORIERE•Dott. MAURIZIOGRECO•ViaA. Minichini, 8 (IV Trav ersa) •80035 Nola (Na) •Tel. 081.5585160 - 081.5124497 •Fax 081.5585161 •e-mail: m.greco@aaroi.it

ABRUZZO •Dott. Stefano MINORA •ViaGalilei, 13 •64015 Nereto (Te) •Tel. 0861.855371 •Tel. e fax 0861.810476 •e-mail: s.minora@tiscalinet.it

BASILICATA •Dott. NicolaSCACCUTO•Largo Mercato, 4 •85057 Tramutola (Pz) •Tel. 0975.353750 •Fax 0975.612596 •e-mail: niscac@tiscali.it

CALABRIA •Dott. Guido MINUTO•ViaS. Lucia al Parco, 6 •89124 Reggio Calabria•Tel. 0965.28039 - 0982.977356 •Fax 0982.977270 •e-mail: guidominuto@yahoo.it

CAMPANIA •Dott. Elio RECCHIA •ViaE. Suarez, 12 •80129 Napoli •Tel. 081.5585160 •Fax 081.5585161 •e-mail: eliorecchia@virgilio.it

EMILIA ROMAGNA •Dott.ssaTeresaMATARAZZO•ViaDe’ Romiti, 16 •44100 Ferrara•Tel. 0532.769596 •Fax 0532.711453 •e-mail: aaroier@hotmail.com

FRIULI-VENEZIAGIULIA•Dott.SergioCERCELLETTA•ViaS.Slataper,2/A•33100Udine•Tel.0432.530144-0432.552428•Fax0432.231977•e-mail:sergio.cercelletta@libero.it

LAZIO•Dott. Quirino PIACEVOLI •ViaAndreaBarbazza, 154 •00168 Roma•Tel. e Fax 06.6149007 •e-mail: aaroiregionelazio@hotmail.com

LIGURIA •Dott. Pasquale DE BELLIS•Viadi S. Zita, 1/14D •16129 Genova•Tel. 010.565263 -010.5552539 •Fax 010.5556860 •e-mail: debellispasquale@fastwebnet.it

LOMBARDIA •Dott. Gianmario MONZA •ViaC. Franchi, 120 •21040 Cislago (Va) •Tel. e Fax 02.96409202 •e-mail: lombardia@aaroi.it

MARCHE •Dott. Marco CHIARELLO•ViaCav. di V. Veneto, 34 •62027 S. Severino M. (Mc) •Tel. 0733.633601 •Fax 0733.646140 •e-mail: marchiarello@virgilio.it

MOLISE•Dott. Roberto GRAMEGNA •Viadelle Orchidee, 23 •86039 Termoli (Cb) •Tel. 0875.83660 - 0875.7159323 •Fax 0875.702484 •e-mail: rob-gram@libero.it

PIEMONTE - VALLE D’AOSTA •Dott. Bruno BARBERIS•Corso Re Umberto, 138 •10128 Torino •Tel. e Fax 011.3186439 •e-mail: brunobarberis@hotmail.com

PROVINCIA DI BOLZANO •Dott. Massimo BERTELLI •ViaHoertmoos, 33 •39018 Terlano (Bz) •Tel. 0471.933267 - 0471.908675 •e-mail: massimo.bertelli@asbz.it

PROVINCIA DI TRENTO•Dott. Giorgio CESARI •ViaMan di Sant’Antonio, 17/2 •38100 Trento •Tel. 0461.921472 - 0461.755289 •Fax 0461.921472 •e-mail: pgtces@tin.it

PUGLIA •Dott. Antonio AMENDOLA •PiazzaA. Diaz, 11 •70121 Bari •Tel. e Fax 080.5540557 •e-mail: amendolaantonio@libero.it

SARDEGNA •Dott. Paolo CASTALDI •ViaEinaudi, 40 •09127 Cagliari •Tel. 070.664440 - 6094345 •Fax 070.42939 •e-mail: paolo.castaldi@tiscali.it

SICILIA •Dott. Mario RE •ViaMichelangelo, 450 •90135 Palermo •Tel. 091.6662927 •Fax 091.6662920 •e-mail: a.a.r.o.i.sicilia@libero.it

TOSCANA •Dott. Fabio CRICELLI •ViaS. Donato, 24-4 •50127 Firenze •Tel. 055.360415 - 055.3245661 •Fax 055.39069595 •e-mail: toscana@aaroi.it

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Organo Ufficiale dell’A.A.R.O.I.

L’A.A.R.O.I. su INTERNET: www.aaroi.it

MEDICI ITALIANI AL SERVIZIO

DI SUA MAESTÀ

Negli ultimi 4 anni sono stati oltre 1.000 i camici bianchi

del Belpaese che si sono iscritti al General Medical Council

Sarà il fascino della Regina o, più probabilmente, le maggiori possibilità di crescita

professionale e gli stipendi alti, ma sempre più medici italiani emigrano per lavoro

nel Regno Unito. Negli ultimi 4 anni sono stati oltre 1.000 i camici bianchi Italiani

che si sono iscritti al Gmc (General Medical Council) l’Ordine dei medici britanni-

co, condizione necessaria per esercitare la professione Oltremanica.

Per la precisione 1.048, a fronte però di una richiesta molto più alta: diversi infatti

non superano l’esame di ammissione, arenandosi soprattutto contro lo scoglio

della lingua. Pescare tra i camici bianchi italiani è infatti diventata una pratica

sempre più diffusa da parte del servizio sanitario inglese.

I più richiesti: psichiatri e neuropsichiatri infantili. Per la sua campagna acquisti, il

servizio sanitario britannico ha lanciato, dopo il 2000, una campagna internazio-

nale di reclutamento in collaborazione con l’Ambasciata britannica a Roma. Ma

cosa spinge i nostri medici a oltrepassare la Manica?

Secondo l’Ambasciata i motivi sono diversi. In primo luogo le condizioni di lavoro.

Lo stipendio mensile può toccare anche i 7.000 euro netti. La percentuale dell’impo-

sta sul reddito è più bassa (per questa fascia è del 39%) ma, soprattutto, sono ga-

rantite ottime possibilità di crescita professionale, avanzamento di carriera, studio e

ricerca. L‘Ambasciata è riuscita a collocare, con contratti anche a tempo indetermi-

nato, 120 medici. Un numero però che non tiene conto di tutti quei camici bianchi

che agiscono per proprio conto o appoggiandosi ad agenzie di reclutamento.

3

gore prevede che le Scuole di Specializzazio-

ne debbano essere presenti in almeno due

quinti degli Stati membri e, quindi, in alme-

no 10 su 27.

3) Il parere del Ministero dell’Università sull’i-

stituzione della nuova Scuola, sostanzial-

mente privo di motivazione.

4) Il CUN (Consiglio Universitario Nazionale)

non ha espresso alcun parere favorevole al-

l’adozione del provvedimento che istituisce

la Scuola di Specializzazione, così come ri-

sulta dai resoconti delle sedute del Consiglio.

5) Il parere del Consiglio Superiore di Sanità del

28/4/2005, che ancora non è dato di cono-

scere e che sarebbe in contraddizione con i

precedenti pareri dello stesso organo relati-

vamente all’assetto stabilito dal D.M. del-

l’1/8/2005.

6) Il Ministero dell’Università con il D.M.

1/8/2005, pubblicato sulla Gazzetta Ufficiale il

5/11/2005, ha provveduto al riassetto com-

pleto delle Scuole di Specializzazione di area

sanitaria adeguandosi alla normativa comu-

nitaria ed a quella dei Paesi europei, nonché

in aderenza alla disciplina generale degli studi

universitari (D.M.270/2004).Aseguitodiuna

complessa istruttoria sono state individuate le

tre aree (medica, chirurgica e dei servizi) al-

l’interno delle quali sono state identificate 52

tipologie di Scuole di Specializzazione tra le

qualinonèstataprevistaunaSpecializzazione

in Medicina di Emergenza Urgenza, in quanto

nonconformeaiparametri europeienonpre-

vista specificatamente dalla normativa del

Dlgs. 368 del 17/8/1999, allegato C.

7) La mancata previsione, sia nell’elenco del-

l’allegato C al Dlgs. 368/1999 che nel D.M.

1/8/2005, di una Scuola di Specializzazione

in Medicina di Emergenza Urgenza si spiega

agevolmente. Questa specializzazione non

corrisponde né ai reali interessi scientifici e

didattici universitari, né alle esigenze del

Servizio Sanitario Nazionale. Interessi ed esi-

genze che vengono invece soddisfatti dalla

Scuola di Specializzazione in Anestesia e Ria-

nimazione, che presenta un ordinamento

coerente che prevede una serie di studi ap-

profonditi di alto profilo oltre che esperienze

pratiche nei diversi settori dell’emergenza.

L’Emergenza Urgenza non è una disciplina, ma

soltanto una condizione clinica che può presen-

tarsi in tutte le discipline medico chirurgiche,

per cui è assurdo prevedere una specializzazione

che affronti tutte le emergenze proprie delle spe-

cifiche discipline.

Un’attenta lettura delle finalità e degli obiettivi

formativi di questa specializzazione, attribuisce

a questo nuovo specialista un diploma di “tutto-

logo” che spazierebbe dalla cardiologia alla aller-

gologia, dalla terapia intensiva alla ematologia,

dalla gastroenterologia alla oncologia, dalla psi-

chiatria alla radiologia.

Per non parlare delle “attività professionalizzanti

obbligatorie”, previste dagli obiettivi formativi

che richiedono tra l’altro:

a) la gestione di almeno 50 traumatizzati

maggiori;

b) almeno 10 disostruzioni delle vie aeree;

c) 30 ventilazioni con pallone Ambu;

d) 20 intubazioni orotracheali in urgenza;

e) saper praticare tracheotomie e ventila-

zioni invasive e non invasive, con l’uso di

ventilatori meccanici pressometrici e vo-

lumetrici.

Tutte prestazioni che duplicherebbero in peggio

le competenze acquisite in molti anni di attività

dalla disciplina di Anestesia e Rianimazione con

elevati livelli di professionalità.

È del tutto evidente, allora, che non permettere-

mo che gli anestesisti rianimatori italiani siano

privati un poco alla volta delle competenze di

parti della propria disciplina, mettendo in cam-

po tutte le risorse disponibili fino ad arrivare alla

mobilitazione generale della categoria, anche

con forti ed intransigenti iniziative sindacali.

VincenzoCarpino

Continuadalla prima pagina

Gli Anestesisti Rianimatori italiani mobilitati a difesa ...

ziente e tenta di far rientrare l’eutanasia attiva

tra i compiti della professione medica.

Ben diversa è la problematica relativa all’accani-

mento terapeutico, situazione con la quale gli

Anestesisti Rianimatori si confrontano spesso e

che si concretizza da una parte nella desistenza a

continuare cure evidentemente inutili a causa

dell’evoluzione terminale della malattia, dall’al-

tra nel sostegno del proprio paziente fino agli ul-

timi istanti della sua esistenza terrena.

La nostra legislazione, il nuovo Codice deontologi-

co, i documenti della Chiesa e le linee guida delle

Società Scientifiche degli Anestesisti Rianimatori,

sono esaustive in merito ed appaiono ben chiare

nel discriminare, non approvandolo, l’atto che

provoca intenzionalmente la morte (eutanasia at-

tiva), dalla desistenza terapeutica.

Merita, invece, un approfondimento legislativo il

tema del testamento biologico che, opportuna-

mente modulato, deve essere inquadrato come

un preventivo consenso/dissenso informato del-

la persona, relativamente a possibili futuri tratta-

menti di mantenimento in vita in situazioni di

patologie croniche irreversibili e che trova il suo

sostegno in primis nel dettato costituzionale,

che, all’aricolo 32 recita: “Nessuno può essere

obbligato a un determinato trattamento sanita-

rio se non per disposizione di legge. La legge non

può in nessun caso violare i limiti imposti dal ri-

spetto della persona umana”.

Anche in questo caso, tuttavia, la persona sofferente

ha diritto di ricevere, e il medico ha il dovere di of-

frire, secondo scienza e coscienza, tutto il sostegno

ed il supporto che l’ammalato è disposto ad accet-

tare, con la finalità di attenuarne le sofferenze.

Seppure in tale situazione estrema infatti, il rap-

porto è quello fiduciario dell’alleanza terapeuti-

ca fra medico e paziente, nel rispetto della cen-

tralità del paziente e dell’autonomia professio-

nale ed etica del medico, non confinabile al me-

ro compito di esecutore materiale del volere del

paziente, stante il fatto che non appare possibile

sistematizzare, generalizzandola, l’evoluzione

della malattia.

Gli Anestesisti Rianimatori Italiani riconoscono

la dignità dell’esistenza ed il valore unico ed irri-

petibile di ogni essere umano, punto di partenza

e di riferimento di una società che difende il va-

lore dell’uguaglianza e si impegna affinché la

malattia e la disabilità non siano criteri di discri-

minazione sociale e di emarginazione. Questo ri-

conoscimento richiede anche concreti investi-

menti sia sul piano economico che su quello cul-

turale, per favorire un’idea di cittadinanza allar-

gata che comprenda tutti.

Da sempre questi professionisti si impegnano af-

finché la medicina, i servizi sociosanitari e, più

in generale, la società, forniscano adeguate e più

esaustive risposte ai differenti problemi posti dal

dolore e dalla sofferenza, evitando di creare le

condizioni per l’abbandono di tanti malati e del-

le loro famiglie a se stessi.

Occorre rinsaldare nel Paese la certezza che

ognuno riceverà cure adeguate e che, prima di

pensare alla sospensione dei trattamenti, verrà

garantita al malato, alla persona con disabilità e

alla sua famiglia ogni possibile, proporzionata e

adeguata forma di trattamento, cura e sostegno.

Solo così lo sviluppo della medicina viene reso

possibile: la concezione “positiva” dell’esistenza

umana, capace di accettare la sfida dell’assisten-

za e della cura, anche di fronte alla patologia più

severa e al declino fisico e psichico della vecchia-

ia, rappresenta per gli Anestesisti Rianimatori

Italiani il cardine della loro professionalità.

Non si può chiedere a questi medici specialisti

dell’area critica di fare il possibile per salvare vite

umane e nello stesso tempo di staccare la spina

spegnendole.

Questioni di vita o di morteI principi fondamentali di un testamento biologico o direttiva anticipata di fine vita, prevedono

che ogni cittadino, nel pieno delle proprie facoltà, possa redigere un documento che abbia un

valore giuridico nel quale indicare i trattamenti sanitari che intende accettare nell’eventualità di

non essere più in grado di dare il proprio consenso.

L’obiettivo è quello di evitare l’accanimento terapeutico, ma anche di sollevare medici e familia-

ri da decisioni prese in modo paternalistico in un momento di grave difficoltà.

Nella realtà concreta delle cose, la redazione di un testamento biologico è auspicata da e per co-

loro che, prefigurando ipotesi tragiche di fine vita, ritengono che in situazioni estreme possa es-

sere un bene morire piuttosto che essere curati.

Da anni su questo argomento bioetico si è sviluppata una forte dialettica. I giuristi tendono, dal

loro punto di vista, a ridurre questo dibattito in termini formali e si interrogano sulla validità che è

possibile riconoscere a simili direttive anticipate, nel contesto di un ordinamento giuridico. La

vita infatti non può essere considerata alla stregua di un bene disponibile.

I medici, da parte loro, si interrogano sulla compatibilità dei testamenti di vita con i loro doveri

deontologici. I bioeticisti discutono se, nella sfera di insindacabile autodeterminazione del ma-

lato, (quella nella quale si fa comunemente rientrare l’atto suicida che alcuni arrivano a qualifi-

care come un vero e proprio diritto dell’uomo), si possa far rientrare la pratica eutanasica, con-

cepita come forma di suicidio assistito non solo auspicata, ma in qualche modo prescritta da un

testamento biologico.

L’argomento, indubbiamente spinoso, è l’esempio emblematico di come sia facile, in “questioni

di vita e di morte” inoltrarsi in un pendio scivoloso che, nel legalizzare situazioni estreme, pro-

blematiche e tutto sommato rare (l’eutanasia praticata su esplicita e consapevole richiesta, an-

che anticipata, del paziente), può finire per estendere la legalizzazione a casi solo apparente-

mente analoghi (l’eutanasia senza esplicita e consapevole richiesta).

La posizione degli anestesisti rianimatori dell’AAROI è chiara: un netto “no” all’eutanasia nel

senso di morte volontariamente procurata, un netto e forte “no” all’accanimento terapeutico.

Nella sofferenza più grave ognuno sa quello che e’ disposto a tollerare o ad accettare in termini

di cure per la propria salute e per la propria vita.

Per noi medici il rispetto delle decisioni del paziente è un fondamento deontologico.

Siamo pertanto pronti a rispettare una legge che riconosca al paziente questa sua potestà, pe-

raltro mai messa in discussione e sancita dalla stessa Costituzione, ma chiediamo che anche le

norme penali e civili, che attualmente non sembrano riconoscere tale potestà, siano riviste.

L’esonero dalla responsabilità sul piano penale e civile non può comunque esimere il medico, di

fronte ad un tema così delicato, dal dovere di essere il portatore di un progetto e il promotore di

una armonica relazione medico-paziente.

LaRedazione

Continuadalla prima pagina

La posizione dell’AAROI sul caso Welby

Il discutibile provvedimento dell’Ordine dei Medici di Cremona

L

a Commissione disciplinare dell’Or-

dine dei Medici di Cremona ha archi-

viato il “caso Riccio” ritenendo inec-

cepibile l’operato del medico.

Ciò che mi ha sbigottito è stata l’unanimità della

decisione, presa dopo lunghe ore di camera di con-

siglio, e mi è venuto da chiedermi come mai poteva

accadere che in una città italiana, civilissima e di

grande cultura, nessuno abbia avanzato dubbi su

che cosa si chiedeva alla commissione di decidere.

Poi sono andato con la mente ad altre “unanimi-

tà” e ne ho tratto il convincimento che pur cam-

biando tempi, latitudini e situazioni in genere,

su certe cose si raggiunge l’accordo d’insieme se

non altro per stanchezza, provocata da discus-

sioni snervanti e spesso ripetitive.

Ma sono le postille del provvedimento assoluto-

rio (“ci auguriamo che finisca la strumentaliz-

zazione, specie da parte della sinistra radicale

chiaramente interessata ad utilizzare il caso

per far passare l’eutanasia ...” ed ancora “...

questa archiviazione non crea alcun prece-

dente: nessuno si sente autorizzato d’ora in

poi a seguire l’esempio di Riccio, finché non

esiste una legge in materia”) ad aver suscitato

in me maggior sconcerto, perché non sono riu-

scito a trovare un filo logico di collegamento tra

loro ed il merito del provvedimento.

In realtà quelle precisazioni contraddicono ed in

buona misura smentiscono la decisione di archi-

viazione, pur denunciando l’intero travaglio dei

componenti la commissione, che hanno dimo-

strato di non avere quel coraggio e quell’amore

per la verità che era legittimo attendersi da loro.

Esse hanno avallato e rafforzato la mia convinzio-

ne che il verdetto è del tutto opinabile e risponde

solo ad una logica di compromesso, che se ha

tranquillizzato il dott. Riccio e coloro che ne han-

no condiviso l’iniziativa, ha insinuato seriamente

il dubbio sull’attendibilità dei componenti la com-

missione cremonese. I quali, pur avendo ricono-

sciuta innegabile rilevanza alla volontà di Welby di

farla finita, non si sono chiesti da dove, come e

perché sia comparso all’improvviso e da lontano

questo professionista, che non è mai stato medico

curante dell’infermo, non ha convissuto con lui i

giorni del suo dramma psicologico, spirituale ed

umano, ed è arrivato a staccare la spina animato

da un malinteso spirito umanitario, forse solo per

attrarre su di sé consenso ed approvazione da par-

te della platea mediatica, fortemente condizionata

dall’ideologia politica.

Molti altri, prima di lui, si erano dichiarati disposti ad

intervenire, ma nessuno lo ha fatto: tutti hanno pre-

ferito attendere che giungesse il “paladino” di turno,

che li cavasse da ogni impaccio e li mettesse a riparo

da implicazioni di ordine giuridico e morale.

Grazie alla capillare informazione dei mass-media

è risaputo che la sospensione dell’attività del respi-

ratore automatico porta in 1-3 minuti alla morte

cerebrale. Il dott. Riccio ne era ben a conoscenza,

dato che professionalmente svolge l’attività di ane-

stesista rianimatore e, quindi, ha specifica compe-

tenza al riguardo. Ed è anche noto che la sedazione

farmacologia indotta prima dell’interruzione venti-

latoria artificiale è somministrata come provvedi-

mento terapeutico nuovo e volontario, al fine di

non far percepire al paziente (nella specie, al pove-

ro Welby) la sospensione della ventilazione artifi-

ciale ed il successivo ingresso nel “tunnel del nul-

la” (per chi non crede). Con ciò si realizza la morte

serena. In altre parole: l’eutanasia!

La somministrazione del farmaco ipnotico è un

trattamento medico che entra a far parte, in questo

caso, di un tutt’unico con la sospensione dell’attivi-

tà ventilatoria artificiale. L’induzione dell’ipnosi era

pertanto un atto illegale, perché tendeva con il resto

del programma alla morte della persona.

Parlare quindi di ineccepibilità dell’azione da un

punto di vista deontologico mi pare sia più che

opinabile, se non piuttosto ingiustificabile, perché

azione volontaria finalizzata alla soppressione del-

la vita di una persona, ancorché consenziente.

Malgrado la dichiarata consensualità del pazien-

te, il dott. Riccio sapeva benissimo che avrebbe

procurato la sua morte, contro i principi etici che

sono da millenni a presidio e fondamenta della

professione di medico ed in quella più recente di

anestesista-rianimatore. E vorrei ricordare che

la specializzazione in anestesia e rianimazione

non dà licenza di sopprimere velocemente la vi-

ta, sia pure giunta allo stato terminale, ma a lot-

tare fino in fondo per salvarla.

AdolfoRuggiero

Primario Emerito diAnestesia e Rianimazione

Ospedale Cardarelli diNapoli

4

I Centri Grandi Ustionati in Italia

S

econdo il Ministero della

Salute, i Centri Grandi

Ustionati (CGU) sono:

“strutture autonome di

cure intensive dedicate alla cura di

soggetti vittime di gravi traumi ter-

mici e/o lesioni dell’apparato cuta-

neo, generalmente inserite nell’am-

bito di DEA di 2º livello”.

In Italia attualmente sono presenti 20

Centri Grandi Ustionati, distribuiti su

tutto il territorio nazionale nella mi-

sura di:

� 9 nel nord;

� 3 nel centro;

� 4 nel sud;

� 4 nelle isole.

Otto sono i centri attrezzati anche per

il trattamento ventilatorio dei pazienti

ustionati in modo da non trasferire il

paziente in un Centro di rianimazione

ed evitare così il rischio di gravi infe-

zioni. Nei centri in questione la gestio-

ne del paziente intubato avviene in

stretta collaborazione tra chirurgo

plastico e anestesista rianimatore.

Quest’ultimo specialista si occupa an-

che di praticare la narcosi nel caso in

cui si debba procedere alla medicazio-

ne del grande ustionato.

PIEMONTE

A Torino esistono 2 CGU. Quello pres-

so il CTO per pazienti adulti dotato di

9 posti letto attrezzati per la terapia in-

tensiva, gestiti da medici rianimatori e

chirurghi plastici. Quello per bambini

(0-16 anni) si trova presso l’Azienda

Ospedaliera Regina Margherita e ha

4 posti letto attrezzati per la terapia in-

tensiva, gestiti in collaborazione con il

reparto di rianimazione pediatrica

dello stesso ospedale.

LOMBARDIA

A Milano l’unico CGU è ubicato presso

l’A.O. Niguarda Cà Granda, inserito

nel trauma center dell’ospedale. Di-

spone di 10 posti letto di terapia

sub-intensiva, attualmente è in corso

la riorganizzazione per poter accettare

pazienti portatori di protesi ventilato-

ria. Il centro è gestito da chirurghi pla-

stici in collaborazione con anestesisti

rianimatori.

VENETO

Sono presenti 2 CGU: Padova e Vero-

na. Quello di Padova è ubicato presso

l’Azienda Ospedaliera e dispone di 8

posti letto di terapia sub-intensiva; i

bambini vengono gestiti presso la divi-

sione di chirurgia pediatrica dello

stesso ospedale. Quello di Verona è

operante presso l’Ospedale di Borgo-

trento e dispone di 7 letti di terapia

sub-intensiva.

LIGURIA

Sono presenti 2 CGU: quello del-

l’Ospedale di Genova Sanpierdare-

na con 8 posti letto di terapia intensi-

va e sub-intensiva e quello dell’Ospe-

dale pediatrico Gaslini che dispone

di alcuni posti letto nella divisione di

chirurgia pediatrica, in regime di tera-

pia sub-intensiva.

EMILIA-ROMAGNA

Sono presenti 2 CGU: quello di Cesena

dislocato presso l’Ospedale Bufalini

che dispone di 8 posti letto di terapia

intensiva e sub-intensiva e quello di

Parma che è appena stato inaugurato.

La nuova struttura dispone di 8 posti

letto di terapia intensiva.

TOSCANA

Sono presenti 2 CGU: quello di Pisa è

situato presso l’Azienda Ospedaliera

e dispone di 7 posti letto di terapia in-

tensiva e quello di Firenze che è situa-

to presso l’Ospedale Pediatrico Me-

yer e dispone di 4 posti letto di terapia

sub-intensiva.

LAZIO

L’unico CGU della regione è a Roma

presso l’Ospedale S. Eugenio e dispo-

ne di 22 posti letto suddivisi in 10 posti

letto di terapia intensiva e 12 di terapia

sub-intensiva. È presente anche una

sezione pediatrica con 8 posti letto.

CAMPANIA

A Napoli i CGU presenti in città sono

due. Quello per adulti situato presso

l’Azienda Ospedaliera Cardarelli

che dispone di 15 posti letto suddivisi

in 6 posti di terapia intensiva e 9 posti

di terapia sub-intensiva. Quello pedia-

trico è gestito dall’Azienda Ospeda-

liera Santobono e dispone di 4 posti

letto di terapia sub-intensiva inseriti

nell’U.O. di chirurgia pediatrica.

PUGLIA

Sono presenti 2 CGU: quello di Bari è

situato presso il Policlinico Consor-

ziale e dispone di 8 posti letto suddivi-

si in 3 di terapia intensiva e 5 di tera-

pia sub-intensiva. Quello di Brindisi è

situato presso l’Azienda Ospedaliera

di Summa e dispone di 10 posti letto di

terapia intensiva e sub-intensiva. È

presente anche una sezione pediatrica.

SICILIA

Sono presenti 2 CGU: quello di Paler-

mo si trova presso l’Azienda Ospeda-

le Civico e dispone di 30 posti letto di

cui 12 di terapia intensiva. Quello di

Catania è ubicato presso l’Azienda

Ospedaliera Cannizzaro e dispone di

16 posti letto suddivisi in 7 di terapia

intensiva e 9 di terapia sub-intensiva.

SARDEGNA

Sono presenti 2 CGU: quello di Caglia-

ri è localizzato presso l’Ospedale SS.

Trinità e dispone di 12 posti letto di

terapia intensiva e sub-intensiva; i

bambini vengono trattati presso l’U.O.

di chirurgia pediatrica. Quello di Sas-

sari si trova presso l’Ospedale SS.

Annunziata e dispone di 5 posti letto

di terapia sub-intensiva.

Il paziente grande ustionato è un malato

da terapia intensiva ad alto contenuto

tecnologico e con personale sia medico

che infermieristico addestrato e dedicato.

In questo ambito bisogna favorire la

collaborazione attiva tra chirurghi

plastici e anestesisti rianimatori e

contestualmente creare una forma-

zione specialistica per il personale in-

fermieristico, definendo i requisiti

tecnico strumentali e di personale ne-

cessari a far funzionare al meglio que-

ste importantissime strutture.

I medici di altri reparti

non sono obbligati a collaborare

alle attività di Pronto SoccorsoIl medico che lavora in un reparto di chirurgia genera-

le ma anche in altri reparti non ha alcun obbligo di col-

laborare alle attività di Pronto Soccorso. È illegittima,

infatti, la delibera del Policlinico Umberto I di Roma

che ha stabilito l’obbligo del personale medico strut-

turato di supportare le attività del Dipartimento Emer-

genza Accettazione (DEA).

Lo ha deciso il TAR del Lazio, accogliendo il ricorso di

un gruppo di medici dei dipartimenti interni di chirur-

gia generale che, essendo stati inseriti nei turni di

guardia del Dea, lamentavano il fatto che, attraverso

una decisione aziendale ad effetto permanente e non

transitorio, “le attività di chirurgia d’urgenza, si avva-

lessero della collaborazione del personale dirigente

medico appartenente ad altre strutture chirurgiche

non più su base volontaria”.

Con sentenze n. 8387 e 8396/2003 la terza sezione ha

annullato la delibera del 27 giugno 2002 perché regola

con modalità permanente una fattispecie transitoria,

in contrasto alle specifiche prescrizioni organizzative

della Regione.

Il Tar ha sostanzialmente affermato che il DEA deve

avere un suo organico autonomo e pur riconoscendo

che, in via provvisoria il suo funzionamento può avve-

nire anche utilizzando altro personale, ha escluso che

si possa trasformare una forma di libera partecipazio-

ne, in uno specifico obbligo assistenziale del persona-

le medico strutturato.

5

CORSO ITINERANTE A.A.R.O.I.-S.I.A.R.E.D.

ECM anno 2007

SEDI E REFERENTI REGIONALI

PUGLIA – BASILICATA BARI (tutti i moduli)KURSAAL SANTALUCIA (Sala Giuseppina)

Largo Adua – BariDott. Marcello DI FONZO

LOMBARDIA

MILANO (modulo 3)Aula Magna VILLA MARELLI

Viale Zara – MilanoDott. Carlo CAPRA

MILANO (moduli 1 e 2)Aula Magna A.O. NIGUARDA CÀ GRANDA

P.za Maggiore, 3 – Milano

CAMPANIA NAPOLI (tutti i moduli)HOTEL DELLE TERME DI AGNANO

Via Agnano Astroni, 24 – NapoliDott. Antonio TROIANO

SARDEGNA ORISTANO (tutti i moduli)HOTEL CARLO FELICE

Statale 131, Km 102 – Tramazza (OR)Dott. Giovanni Maria PISANU

TOSCANA

FIRENZE (modulo 1)HOTEL UNAWAY – Subito all’uscita del casello

di Firenze Nord della A1Dott. Paolo FONTANARI

FIRENZE (moduli 2 e 3)HOTEL ALEXANDER

Viale Guidoni, 101 – Firenze.

VENETO – FRIULI VENEZIA GIULIA

TRENTO – BOLZANOVICENZA (tutti i moduli)

Centro Congressi VIEST HOTEL

Strada Pelosa, 241 (Uscita autostrada Vicenza

Est)

Dott. Flavio MICHIELAN

PIEMONTE – LIGURIA

ALESSANDRIA (moduli 1 e 2)Aula Magna LICEO SCIENTIFICO “G. GALILEI”

Spalto Borgoglio, 49 – AlessandriaDott. Gian Maria BIANCHI

GENOVA (modulo 3)Aula Magna OSPEDALE SAN MARTINO

Largo Rosanna Benzi, 10 – Genova

EMILIA ROMAGNA BOLOGNA (tutti i moduli)Auditorium REGIONE EMILIA ROMAGNA

Via Aldo Moro, 18 – BolognaDott.ssa Teresa MATARAZZO

CALABRIA LAMETIA TERME (tutti i moduli)Sala Congressi GRAND HOTEL LAMETIA

Piazza Lametia – Lametia TermeDott. Guido MINUTO

SICILIA PALERMO (tutti i moduli)Sala Congressi ALBERGO ATHENEUM

Viale delle Scienze – PalermoDott. Emanuele SCARPUZZA

LAZIO – UMBRIA TERNI (tutti i moduli)Sala Conferenze A.O. “S. MARIA TERNI”

Via Tristano di Joannuccio, 1 – TerniDott. Luigi RINALDI

MARCHE – ABRUZZO – MOLISE S. BENEDETTO DEL TRONTO (tutti i moduli)Sala Convegni HOTEL CALABRESI

Lungomare C. Colombo (Isola Pedonale Rotonda)

San Benedetto del Tronto

Dott. Mario NARCISI

IL CALENDARIO

14 APRILE

BARI modulo 2

FIRENZE modulo 1

MILANO modulo 3

23 GIUGNO

BARI modulo 3

FIRENZE modulo 2

MILANO modulo 1

27 OTTOBRE

BARI modulo 1

FIRENZE modulo 3

MILANO modulo 2

19 MAGGIO

NAPOLI modulo 1

ORISTANO modulo 2

VICENZA modulo 3

29 SETTEMBRE

NAPOLI modulo 2

ORISTANO modulo 3

VICENZA modulo 1

24 NOVEMBRE

NAPOLI modulo 3

ORISTANO modulo 1

VICENZA modulo 2

5 MAGGIO

ALESSANDRIA modulo 1

BOLOGNA modulo 2

LAMETIA TERME modulo 3

8 SETTEMBRE

ALESSANDRIA modulo 2

BOLOGNA modulo 3

LAMETIA TERME modulo 1

10 NOVEMBRE

GENOVA modulo 3

BOLOGNA modulo 1

LAMETIA TERME modulo 2

9 GIUGNO

PALERMO modulo 1

TERNI modulo 2

S. BENEDETTO DEL T. modulo 3

13 OTTOBRE

PALERMO modulo 2

TERNI modulo 3

S. BENEDETTO DEL T. modulo 1

15 DICEMBRE

PALERMO modulo 3

TERNI modulo 1

S. BENEDETTO DEL T. modulo 2

I MODULI

MODULO 1

NUOVE POSSIBILITÀ DI ASSISTENZA

DELLA GRAVIDA DURANTE IL PARTO:

LA PARTO ANALGESIA QUALE POSSIBILE

REALTÀ OPERATIVA QUOTIDIANA

Adriana Paolicchi – Stefano Brauneis – Agostino Brizzi

Daniela Del Santo – Piero Filice – Pino Pasqua.

MODULO 2

“SURVIVING SEPSIS CAMPAIGN”:

DAL RICONOSCIMENTO CLINICO

DELLA SEPSI AI SUOI POSSIBILI

ATTUALI TRATTAMENTI

Massimo Girardis – Fabio Baratto – Marco Marietta

Antonio Pesenti – Giorgio Tulli – Abele Donati.

MODULO 3

UPDATE SULLE NUOVE POSSIBILITÀ

DI IMPIEGO DELLA VENTILAZIONE

ARTIFICIALE IN DIFFERENTI

CONTESTI PATOLOGICI

Carlo Capra – Antonella Manieri – Giuseppe A. Marraro

Tiziana Principi – Cristian Romani.

Il corso è patrocinato dalla FISM (Federazione delle Società Medico Scientifiche Italiane)

6

consapevolezza e di partecipazione all’evento.

La realizzazione di tale progetto richiede una

mobilitazione su vari piani. Quello che attual-

mente si fa è lasciato alla buona volontà delle

strutture ..., non esiste infatti, per questo tipo di

assistenza alcun incentivo di natura economica

né per le aziende ospedaliere né per gli anestesi-

sti rianimatori. Le Unità Operative come nume-

ro di personale coprono le attività essenziali,

laddove sarebbe necessario, per realizzare una

analgesia 24 ore su 24, un servizio di anestesia

ostetrica a tempo pieno. Il diritto della parto-

riente di scegliere una anestesia efficace dovreb-

be essere incluso tra quelli garantiti a titolo

gratuito nei livelli essenziali di assistenza.

Il documento del Comitato di bioetica sulla tera-

pia del dolore si è maturato in un periodo in cui

le problematiche connesse al controllo del dolo-

re, nel rispetto della dignità del paziente, hanno

trovato riscontro in varie iniziative anche di ca-

rattere normativo. Il decreto-legge 28 dicembre

1998, n. 450, convertito, con modificazioni, nel-

la legge 26 febbraio 1999, n. 39 ha introdotto nel

Ssn una nuova struttura, l’“hospice” e ha deli-

neato le linee organizzative della rete assisten-

ziale per le cure palliative, individuando tra i su-

oi obiettivi specifici: “Assicurare ai pazienti una

forma di assistenza finalizzata al controllo del

dolore e degli altri sintomi, improntata al rispet-

to della dignità, dei valori umani, spirituali e

sociali di ciascuno di essi e al sostegno psicologi-

co e sociale del malato e dei suoi familiari”.

Il 24 maggio 2001, per migliorare l’organizzazio-

ne di processi assistenziali in funzione del con-

trollo del dolore, lo Stato e le Regioni hanno stipu-

lato l’accordo “Linee guida per la realizzazione

dell’Ospedale senza dolore”, definendo gli indi-

rizzi che consentono la realizzazione, a livello re-

gionale, di progetti indirizzati al miglioramento

del processo assistenziale specificamente rivolto

al controllo del dolore di qualsiasi origine.

In sintonia con quanto sopra riportato, il pre-

sente documento nasce dalla volontà di tutelare

la scelta della donna perché durante il travaglio e

il parto possa usufruire di un controllo efficace

del dolore mediante le più appropriate procedu-

re analgesiche attualmente disponibili, nel mas-

simo della sicurezza propria e del nascituro.

In particolare, il documento si muove nell’ottica

dei principi espressi a tale proposito nell’ambito

del Piano sanitario nazionale 2006-2008 (Dpr 7

aprile del 2006) e tiene conto di quanto previsto

nel disegno di legge recentemente presentato al

Parlamento “Norme per la tutela dei diritti della

partoriente, la promozione del parto fisiologico e

la salvaguardia della salute del neonato” che fa

riferimento tra l’altro al citato Psn.

In questo quadro è necessario soprattutto defi-

nire le modalità operative per praticare l’analge-

sia nel quadro di un articolato programma di as-

sistenza alla gravidanza che si ritiene indispen-

sabile. Per una migliore organizzazione, gestio-

ne e impiego delle risorse nell’ambito del pro-

getto sulla gravidanza protetta è necessario indi-

viduare e condividere a livello nazionale e regio-

nale, regole attraverso le quali le diverse profes-

sionalità operanti nel sistema si confrontino,

sulla base delle rispettive competenze.

Nell’ambito di questa visione complessiva sulla

tutela della gravidanza, il Ssn si fa promotore del-

la diffusione e dell’utilizzo delle tecniche di pro-

cedure analgesiche durante il travaglio e il parto

per via vaginale nelle proprie strutture, definendo

il percorso assistenziale, le linee di responsabilità

e gli indicatori, per garantire quell’apertura cultu-

rale e sociale che è necessaria per affrontare una

gestione moderna del travaglio e del parto, per

rendere più umano il percorso stesso e, soprat-

tutto, per aumentarne la sicurezza.

La mortalità e morbosità materna correlate al tra-

vaglio e/o al parto sono fenomeni sempre più rari

nei Paesi socialmente avanzati. Tuttavia, le inda-

gini confidenziali e i comitati sulla mortalità ma-

terna istituiti in diversi Paesi europei rilevano un-

’incidenza del fenomeno maggiore di quanto le

notifiche volontarie riportano, e stimano che cir-

ca la metà delle morti materne rilevate potrebbe

essere evitata grazie a migliori standard assisten-

ziali. Il tasso di mortalità materna rilevato in Italia

dall’Istat per il quinquennio 1998-2002 è pari a 3

x 100.000 nati, tuttavia da indagini regionali è

stato riscontrato un tasso di mortalità materna

per il triennio 96/98 di 13 morti materne su

100.000 nati, che è molto superiore al dato na-

zionale Istat ed è in linea con quello rilevato nel-

la gran parte dei Paesi socialmente avanzati.

La partecipazione dell’anestesista rianimatore al

percorso nascita deve essere vista, quindi, non

solo come la possibilità di abolire il dolore, ma

come garanzia in caso di emergenza, così come

accade in tutte le altre specialità chirurgiche. La

gravidanza e il parto sono infatti eventi fisiologici

che possono talora complicarsi in modo non

prevedibile e con conseguenze gravi per la don-

na, per il nascituro e per il neonato.

L’effettuazione delle procedure anestesiologiche

comporta la presenza dell’anestesista-rianima-

tore nei dipartimenti materno-infantili, il quale

collabora/si integra con neonatologi e/o pediatri

oltre che con gli ostetrico-ginecologi e le ostetri-

che in tutte le strutture di ricovero a tale scopo

individuate. La presenza dell’anestesista è indi-

spensabile in particolar modo nelle gravidanze e

nei parti a rischio e pertanto si rendono necessa-

rie la stesura e l’applicazione di percorsi diagno-

stico-terapeutici condivisi che prevedano, un co-

involgimento precoce dell’anestesista-rianima-

tore, la cui professionalità è comunque coinvol-

ta nei parti cesarei; a questo proposito si ricorda

che i parti cesarei nel 2003 erano in Italia pari al

36,9% del totale dei parti e che l’eccessivo e

inappropriato ricorso a tale procedura sottrae

risorse qualificate che potrebbero essere desti-

nate allo sviluppo delle tecniche di controllo del

dolore nel parto vaginale.

Perché il programma assistenziale alla gravidan-

za possa avere successo è necessario promuove-

re una forte interdisciplinarietà e la creazione di

meccanismi interni di “protezione” degli opera-

tori coinvolti, che vanno garantiti da una scelta

coerente degli organi istituzionali che tengano

conto di obiettivi generali di promozione della

salute, di umanizzazione dell’assistenza, di con-

tenimento del dolore, come più volte concordato

in vari documenti dallo Stato e dalle Regioni, e

non esclusivamente di obiettivi di contenimento

della spesa e incoraggino l’adozione di appro-

priate misure assistenziali e organizzative per

evitare o minimizzare l’insorgenza di eventi av-

versi nell’assistenza al parto e al post-partum in

modo da ridurre la mortalità e morbosità poten-

zialmente evitabile. Il presente documento defi-

nisce pertanto i criteri essenziali strategici, ge-

stionali e organizzativi, per l’attivazione e l’orga-

nizzazione di un servizio di anestesia in ostetri-

cia, nell’ambito delle più complessive misure

dirette a rendere più sicura l’assistenza al trava-

glio/parto, predisponendo un programma assi-

stenziale condiviso che individui i percorsi omo-

genei e gli standard di sicurezza necessari per la

tutela delle partorienti e degli operatori.

L’interesse per il controllo del dolore durante il

travaglio e il parto vaginale si è molto esteso ne-

gli ultimi venti anni in tutto il mondo: si stima

che negli Stati Uniti vi faccia ricorso più della

metà delle donne che partoriscono. Sono state

sollevate alcune perplessità legate sia a ragioni

di ordine culturale, sia a supposti eventi avversi

legati alla dinamica del parto, al suo espleta-

mento e/o all’outcome neonatale, tuttavia un

documento ufficiale recente (6 giugno 2006) da

parte di un qualificato organismo scientifico si

esprime nei seguenti termini. L’American Colle-

ge degli ostetrici/ginecologi riafferma l’opinione

già pubblicata congiuntamente con la Società

americana di anestesiologia nella quale è stata

espressa la seguente dichiarazione: “II travaglio

comporta notevole dolore per molte donne. Non

ci sono altri casi nei quali viene considerato ac-

cettabile che un individuo debba sopportare un

dolore severo, senza trattamento, quando è pos-

sibile invece intervenire in modo sicuro sotto

controllo medico. In assenza di una controindi-

cazione medica la richiesta della madre è di per

sé una indicazione sufficiente per alleviare il do-

lore durante il travaglio”. L’American College ri-

conosce che “sono disponibili molte tecniche di

analgesia nelle pazienti in travaglio. Nessuna di

queste tecniche è associata con un accresciuto

rischio di parto cesareo. La scelta della procedu-

ra, dei farmaci e dei dosaggi dipende da molti

fattori, tra i quali la preferenza della donna, le

condizioni mediche e le controindicazioni”.

2. Definizione tecnica delle procedure

L’analgesia per il travaglio e il parto vaginale può

essere ottenuta con tecniche farmacologiche;

esistono, tuttavia, altre tecniche di assistenza al

parto vaginale che comprendono la psicoprofi-

lassi, il parto in acqua, l’agopuntura, l’ipnosi

ecc. Attualmente la letteratura corrente concor-

da nel ritenere che la tecnica più efficace per l’a-

nalgesia nel travaglio e nel parto sia quella otte-

nuta con l’anestesia locoregionale e più propria-

mente con i blocchi centrali eseguiti a livello

lombosacrale. Per blocco centrale si intendono

una serie di tecniche locoregionali che permet-

tono la somministrazione di anestetici locali e

oppioidi in prossimità del midollo spinale (cor-

na posteriori dove sono posizionati i neuroni che

trasmettono il dolore).

Le tecniche di uso comune sono attualmente: il

blocco peridurale (o epidurale), il blocco suba-

racnoideo (detto anche spinale) e il blocco com-

binato spino-peridurale.

� Blocco peridurale. La procedura si ottiene

con l’introduzione di un cateterino nello spa-

zio peridurale (spazio ripieno di grasso e vasi

posto anteriormente alle meningi) attraverso

un ago (ago di Tuohy) posizionato precedente-

mente in detto spazio. A seconda del momento

del travaglio si introducono oppioidi, anesteti-

ci locali o miscela dei due che bloccano la tra-

smissione del dolore. La procedura deve esse-

re eseguita da un anestesista-rianimatore. La

somministrazione dei farmaci può essere ese-

guita a boli refratti (top-up) con pompe in infu-

sione continua o con pompe preimpostate e re-

golate nella somministrazione dalla partorien-

te, tramite un pulsante alla comparsa del dolore

(Patient Controlled Epi-dural Analgesia).

� Blocco subaracnoideo. Il blocco si ottiene

con l’introduzione di oppioidi e/o anestetici lo-

cali direttamente nel liquido cefalo-rachidiano

(Lcr), attraversando con un ago di piccole di-

mensioni (ago da spinale; ne esistono diverse

versioni) le due meningi che proteggono il mi-

dollo spinale, la dura madre e l’aracnoide. La

somministrazione in questo caso è unica e

non può essere ripetuta come per il blocco pe-

ridurale. In realtà esiste la possibilità di ese-

guire una cateterizzazione dello spazio suba-

racnoideo, ma attualmente la letteratura ha

ancora delle riserve per questa tecnica nella

sua attuazione in caso del travaglio di parto.

� Blocco combinato spino-peridurale (o

epiduro-spinale). La procedura è la combi-

nazione delle due precedenti, cioè: reperta-

mento dello spazio peridurale tramite ago di

Tuohy, introduzione dell’ago spinale attraver-

so detto ago e somministrazione della dose su-

barac-noidea, estrazione dell’ago spinale e in-

troduzione del catetere peridurale attraverso

l’ago di Tuohy. Questa procedura permette i

vantaggi delle due precedenti senza aumentar-

ne i rischi. Come tutte le tecniche invasive

queste procedure possono avere delle contro-

indicazioni che ne impediscono l’attuazione e

dar luogo a complicanze.

3. Attuale ricorso alla procedura

Per quanto già da oltre quindici anni in alcuni

ospedali italiani sia stata introdotta la tecnica

dell’analgesia durante il travaglio e il parto vagi-

nale, prima in via sperimentale, poi in modo ro-

utinario, non si dispone di dati sicuri sul suo ef-

fettivo utilizzo, dal momento che nei flussi infor-

mativi correnti spesso non viene registrato il ri-

corso a tecniche analgesiche in corso di travaglio

di parto. L’analisi delle Schede di dimissione

ospedaliera (Sdo) relative all’anno 2003 rileva

che la procedura “Iniezione di anestetico nel ca-

nale vertebrale per analgesia” risulta praticata

nel 12,4 per mille parti vaginali (4.141 su

332.759) e nel 3,6 per mille dei parti cesarei

(705 su 198.261 ). Il dato è certamente sottosti-

mato ma conferma comunque le difficoltà di ac-

cedere a questo tipo di analgesia.

4. Obiettivo

Attraverso l’adozione dei necessari standard di si-

curezza per l’unità materno-fetale e per il team

sanitario dedicato, successivamente indicato,

omogenei su tutto il territorio nazionale si inten-

de garantire la possibilità di rispondere in manie-

ra adeguata alla richiesta di controllo del dolore

durante il travaglio e il parto, mediante un percor-

so organizzativo e clinico che valuti il ricorso alla

procedura in termini di rischio/beneficio e che si

realizza attraverso le seguenti azioni.

5. Il modello organizzativo

� II responsabile della procedura clinica aneste-

siologica, per quanto riguarda le competenze

specifiche e per tutta la durata della stessa, è lo

specialista in anestesia e rianimazione dell’a-

rea materno-infantile. I responsabili della pro-

cedura clinica ostetrico-ginecologica per tutta

la durata del travaglio e del parto sono, in rela-

zione alle proprie competenze, l’ostretico-gi-

necologo e l’ostetrica. Questi possono avvaler-

si, ove lo reputino necessario, della collabora-

zione di personale infermieristico specificata-

mente istruito nel monitoraggio della parto-

riente, comunque definito nell’ambito di pro-

cedure e protocolli specifici, elaborati secondo

Ebm, codificati, condivisi e validati. La richie-

sta di analgesia da parte della donna deve esse-

re sempre validata dal parere favorevole del gi-

necologo ostetrico e dell’anestesista.

� Alle gestanti, per una scelta libera, consapevole

e responsabile, devono essere fomite informa-

zioni adeguate e complete sulle metodiche di

analgesia e sulle tecniche di supporto, farmaco-

Continuadalla prima pagina

Negli ospedali italiani il parto sarà senza dolore

7

La mozione della FISM

a difesa delle società scientifiche

L

a Federazione delle Società Medico Scientifiche Italia-

ne (FISM) affiliate, riunite in Assemblea Straordinaria,

intende sottoporre all’attenzione del Ministro della Sa-

lute e della società civile, lo stato di profondo disagio in

cui versano le società stesse dopo la dichiarazione, da parte della

Consulta, di incostituzionalità del decreto 31.05.2004 che stabili-

va i criteri per il riconoscimento delle società scientifiche ai fini

della formazione.

FISM richiede al Ministro della Salute, Senatrice Livia Turco,

all’Onorevole Ignazio Roberto Marino, Presidente della XII

Commissione Permanente (Igiene e Sanità) del Senato e all’Ono-

revole Lucà, Presidente della XII Commissione Affari Sociali del-

la Camera, un’audizione per esporre le difficoltà che le società

scientifiche si trovano ad affrontare nella presente situazione.

Intanto invia una proposta contenente i requisiti per l’accredita-

mento, ritenuti fondamentali dalle Società Medico Scientifiche.

� FISM propone alla Federazione Nazionale degli Ordini dei Medi-

ci e degli Odontoiatri (FNOM-CeO) la costituzione di un tavolo

permanente di lavoro per affrontare i seguenti temi:

– Formazione medica;

– Riconoscimento delle esigenze individuali di formazio-

ne e qualità;

– Ruolo delle Società Medico-Scientifiche a tutela della

formazione medica;

– Riconoscimento alle Società Medico-Scientifiche del ruo-

lo di Provider nazionali di formazione.

� FISM dichiara di aver dato inizio alla realizzazione di un nuovo

codice deontologico della Federazione all’interno del quale

troveranno spazio istanze relative all’autoregolamentazione

delle attività congressuali, per ciò che concerne la valutazione

della qualità scientifica degli eventi e la compilazione dei budget

necessari alla realizzazione degli stessi.

� FISM propone alla FNOM-CeO, all’AIFA, a Farmindustria e ad

Assobiomedica la costituzione di un tavolo di lavoro perma-

nente per identificare soluzioni condivise al problema del fi-

nanziamento degli eventi formativi e congressuali ed al proble-

ma della gestione dei potenziali conflitti d’interessi.

� FISM, recepite le proposte di moralizzazione e di riduzione del

numero degli eventi congressuali in partenza da Farmindustria

e ad Assobiomedica chiede alle due associazioni di ritirare le

delibere unilaterali con le quali è stato sospeso il finanziamen-

to delle attività di formazione congressuali al fine di favorire un

clima di lavoro il più possibile sereno al tavolo di concertazione

di cui al punto precedente.

Milano, 31 gennaio 2007

logico e non, per il controllo del dolore. Tali in-

formazioni devono comprendere le relative in-

dicazioni, i possibili benefici per la madre e per

il feto, le controindicazioni, nonché le eventuali

complicanze. Deve essere altresì fatto presente

che il ricorso a una analgesia farmacologica può

modificare l’andamento temporale della curva

di dilatazione/discesa della testa fetale, rispetto

a quello di riferimento attuale (curva di Fried-

man/Zhang) senza comunque alterare la di-

namica del parto.

Dette informazioni, fornite dall’anestesista,

devono essere parte integrante dei corsi di ac-

compagnamento alla nascita, organizzati dai

consultori familiari in collaborazione con le

équipes ospedaliere, finalizzati a garantire la

continuità assistenziale tra ospedale e territo-

rio in aderenza a quanto previsto dal Progetto

obiettivo materno-infantile. In ogni caso, le ge-

stanti che intendono usufruire di una proce-

dura anestesiologica durante il travaglio e il

parto devono essere preventivamente sottopo-

ste a visita specialistica preferibilmente duran-

te l’ultimo mese di gravidanza, e/o prima, ove

sussistano patologie comprovate legate o no

alla gravidanza. Durante la visita deve essere

compilata una cartella con i dati anamnestici e

clinici della gestante e dopo adeguata informa-

zione deve essere richiesto e sottoscritto il con-

senso all’effettuazione della procedura. Detta

cartella verrà integrata successivamente con i

dati relativi alla analgesia, durante la sua

effettuazione. In assenza di visita preventiva, la

cartella verrà compilata all’atto della richiesta

dell’analgesia e verranno valutati il rischio/be-

neficio e la possibilità di esecuzione.

Come complemento al colloquio informativo

della gestante è opportuno consegnare un

opuscolo che illustri le tecniche, le indicazio-

ni, le controindicazioni e gli eventuali effetti

collaterali delle procedure analgesiche.

� Per l’esecuzione delle procedure devono esse-

re elaborati protocolli clinici, organizzativi e

assistenziali a cura degli ostetrici-ginecologi,

degli anestesisti rianimatori e delle ostetriche

e del personale infermieristico ove presente. I

protocolli devono essere condivisi a livello

multidisciplinare, approvati dagli organi istitu-

zionali, adeguati alle caratteristiche della

struttura, facilmente consultabili e periodica-

mente aggiornati, oltre che continuamente ve-

rificati per quanto riguarda la loro adozione e i

risultati ottenuti, secondo i principi di governo

clinico localmente adottati.

� È indispensabile un programma di formazio-

ne specifica aziendale che coinvolga anestesi-

sti, ginecologi neonatologi/pediatri e ostetri-

che, le cui finalità devono essere:

� acquisizione di capacità clinico-diagnostiche

nell’ambito dell’Anestesia in ostetricia;

� prevenzione delle situazioni di rischio mater-

no e neonatali tendenti a diminuire morbilità

e mortalità;

� miglioramento dell’organizzazione diparti-

mentale in funzione della costruzione di per-

corsi diagnostico-terapeutici che favoriscano

l’integrazione e la collaborazione multidisci-

plinare (governo clinico);

� lagestionedel rischioclinicoasalvaguardiae tu-

teladella sicurezzadeipazienti edelpersonale.

Detti programmi, da considerare propedeutici

all’attivazione del progetto, devono essere con-

dotti nell’ambito dei programmi Ecm privile-

giando, oltre a sistemi tradizionali, la formazio-

ne sul campo in centri specifici di riferimento,

moltiplicando esperienze multiprofessionali e

interdisciplinari, con la previsione di personale

esperto che, per fini didattici, presti per un pe-

riodo di tempo definito, la propria attività presso

l’ospedale dove opera il personale da formare.

Le strutture in cui sono già in attività servizi di

anestesia ostetrica, possono fungere da riferi-

mento per le altre strutture per il training prati-

co specifico purché dimostrino il riscontro dei

criteri del modello organizzativo proposto e una

pregressa esperienza pluriennale nell’ambito

dell’applicazione delle tecniche e procedure

precedentemente menzionate.

Preferibilmente dovrebbero essere centri con ol-

tre 2.500 parti/anno adeguati alla gestione di

tutte le patologie della gravidanza in cui le tecni-

che di controllo del dolore del parto siano pre-

senti e applicate in misura maggiore o uguale al

35 per cento.

La formazione specifica di tutto il personale co-

involto: anestesisti rianimatori, ostetrici-gineco-

logi, ostetriche, neonatologi/pediatri, personale

sanitario non medico, deve essere codificata, at-

tuata e verificata, soprattutto per quanto attiene

al riconoscimento degli effetti collaterali e delle

complicanze. È assolutamente indispensabile

evidenziare che l’anestesista, inserito nel per-

corso nascita e nel controllo del dolore da parto,

deve avere una formazione specifica nel settore

ostetrico e un alto livello di esperienza, per pote-

re affrontare con equità e competenza le proce-

dure del controllo del dolore da parto, secondo i

principi della medicina basata sull’evidenza

(Ebm) e della buona pratica clinica.

� L’elenco delle strutture che assicurano il con-

trollo del dolore durante il travaglio e il parto

vaginale secondo i criteri descritti deve essere

disponibile a livello regionale e portato a cono-

scenza dei servizi per la maternità in particola-

re dei consultori; inoltre, nella Carta dei servizi

dei singoli ospedali deve essere specificato an-

che il tipo di analgesia fornito durante il trava-

glio e il parto vaginale.

� Deve essere attivato un registro regionale, ag-

giornato annualmente sulle procedure di con-

trollo del dolore durante il travaglio e il parto

epidurale e le complicanze.

6. Attuazione del programma

nelle Regioni

Le Regioni, tenendo conto delle realtà locali e

dell’organizzazione in essere, provvederanno a

individuare le strutture di ricovero in cui attuare

le misure necessarie per assicurare il controllo

del dolore durante il travaglio e il parto vaginale

alle gestanti che hanno effettuato tale scelta,

senza vanificare l’equità di accesso alle presta-

zioni garantite dal Ssn per ragioni dipendenti

dalla collocazione geografica e dalle modalità di

funzionamento delle strutture di ricovero.

Nella definizione dei piani operativi, le Regioni

perseguiranno l’obiettivo di assicurare una ri-

sposta alla richiesta del controllo del dolore du-

rante il travaglio e il parto in tutte le strutture di

ricovero con oltre 1.200 parti /anno mentre, ove

tali strutture non fossero presenti, si opererà in

modo che vi siano una o più strutture che possa-

no assicurare una risposta adeguata.

Il servizio potrà essere realizzato solo ove sia

presente per 24 ore al giorno una équipe multi-

disciplinare competente che comprenda un

anestesista-rianimatore, l’ostetrico-ginecologo,

il neonatologo-pediatra, e l’ostetrica, pur tenen-

do conto che tale modello organizzativo deve es-

sere contestualizzato rispetto al numero di parti

e di procedure richieste. In ogni caso si deve

prevedere la guardia attiva o la pronta di-

sponibilità nelle 24 ore di un anestesi-

sta-rianimatore esclusivamente dedicato

alla sala parto.

Per il raggiungimento di tale obiettivo possono

rendersi necessario fasi di sperimentazione, te-

nuto conto che il servizio, a regime, deve essere

garantito 24 h al giorno con un anestesista dedi-

cato, secondo una soluzione organizzativa con-

testualizzata al numero di parti e di procedure

richieste.

Si può quindi avviare gradualmente la realizza-

zione operativa del progetto utilizzando fasi spe-

rimentali transitorie, attraverso la introduzione

di una pronta disponibilità dedicata che diventa

presenza attiva in caso di conduzione di travaglio

in analgesia.

Il programma potrà essere così attuato gradata-

mente nel tempo:

� I fase:

� nelle strutture dove ancora non è effettuata di

routine la procedura: avvio formativo del per-

sonale coinvolto;

� definizione dei protocolli e dei percorsi, orga-

nigramma e funzionigramma;

� II fase:

� completamento della formazione di tutto il

personale coinvolto;

� III fase:

� effettuazione routinaria della procedura se-

condo i criteri di inclusione definiti dai proto-

colli e dai percorsi.

7. Criticità

Appare del tutto evidente che per realizzare il pro-

gramma è necessario un incremento di attività da

parte della figura del medico della disciplina ane-

stesia e rianimazione che si traduce in un au-

mento del fabbisogno in ore di tali professionisti.

È altrettanto noto che nel Paese sussiste una

complessiva grave carenza di anestesisti-riani-

matori all’interno del Ssn e che è altrettanto

scarso il numero di specialisti nella disciplina

che aspirano a entrare nel mondo del lavoro.

Per superare tale criticità è richiesta una partico-

lare attenzione da parte dei soggetti che concor-

rono alla individuazione dei fabbisogni di perso-

nale specialistico (ministro della Salute e Regio-

ni) e del ministro dell’Università e della ricerca

in sede di definizione del numero dei posti delle

scuole di specializzazione, incrementando ade-

guatamente quelli per anestesia e rianimazione.

In non poche realtà non tutte le figure professio-

nali interessate al programma sono in grado di

affrontarne la operatività su un piano di interdi-

sciplinarietà, anche per la carenza di una forma-

zione specifica relativa all’argomento e per la

non ancora consolidata abitudine a operare

secondo i metodi e lo spirito del lavoro in team.

Manca un riconoscimento economico della pro-

cedura. L’inserimento della codifica 0391 “Inie-

zione di anestetico nel canale vertebrale per

analgesia”, associato al Drg del parto, dovrebbe

poter modificare il riconoscimento economico

del Drg 373, 374, 375. Inoltre l’inserimento di

tale codice permetterà di avere un indicatore di

risultato quantitativo sull’applicazione della me-

todica. Per quanto attiene alla visita anestesiolo-

gica ambulatoriale prenatale può essere utilizza-

ta la codifica 89.7 e 89.03.

8. Indicatori di risultato

II riferimento esplicito al controllo del dolore

durante il travaglio e il parto vaginale come pro-

cedura compresa nell’ambito delle prestazioni

garantite dai Livelli essenziali di assistenza sug-

gerisce la necessità che l’erogazione di questa

procedura possa essere sistematicamente misu-

rata su tutto il territorio nazionale.

L’indicatore di riferimento è rappresentato dal

numero di parti vaginali con procedura di con-

trollo del dolore durante il travaglio e il parto va-

ginale rapportato al numero complessivo di par-

ti effettuati in ciascun ambito territoriale.

Ai fini della misurazione sistematica a livello na-

zionale, lo strumento di raccolta delle informa-

zioni è rappresentato dalla Scheda di dimissione

ospedaliera (Sdo). Per questo è indispensabile

che venga esplicitata la necessità di codificare

sempre nella Sdo l’esecuzione della procedura

di controllo del dolore durante il travaglio e il

parto vaginale, anche nei casi in cui questo sia

ininfluente ai fini della determinazione del Drg e

della valorizzazione economica del ricovero.

Ai fini della individuazione di soglie di accettabi-

lità al di sotto delle quali si deve considerare che

la procedura non può considerarsi erogata (nel

senso di garantire che in ciascun ambito territo-

riale, opportunamente dimensionato, la proce-

dura venga effettivamente erogata ad almeno

una certa percentuale delle donne che devono

partorire), è opportuno che venga messa a pun-

to una metodologia per il monitoraggio, nel cor-

so del tempo, della variabilità esistente nella ri-

sposta alla domanda di questa procedura, con

riferimento sia alla metodologia di analisi della

variabilità messa a punto nell’ambito della Com-

missione nazionale per la definizione e l’aggior-

namento dei Livelli essenziali di assistenza, sia

agli standard individuati a livello internazionale.

È poi necessario che, a livello di singola struttura,

il sistema degli indicatori e la conseguente raccol-

ta di dati specifici venga opportunamente amplia-

to ai fini delle valutazioni di qualità, efficacia e si-

curezza e che gli ospedali alimentino il flusso in-

formativo sugli eventi sentinella, predisposto dal

ministero della Salute. Gli indicatori che possono

inizialmente essere monitorati, sono:

� % di donne che ricevono il controllo del dolore

durante il travaglio e il parto vaginale sul totale

delle donne viste in ambulatorio, che hanno

chiesto di essere sottoposte alla procedura;

� % di complicanze legate alle tecniche usate sul

totale delle procedure eseguite;

� % di donne preventivamente visitate presso gli

ambulatori di anestesiologia sul totale delle

donne sottoposte a procedura.

Una delle problematiche più controverse

in anestesia pediatrica riguarda la deci-

sione di eseguire l’anestesia e l’inter-

vento chirurgico nel bambino che pre-

senta un’infezione delle vie respiratorie superiori

(URI). In passato, si riteneva che i bambini con

URI dovessero rinviare l’intervento fino alla

scomparsa dei sintomi dell’infezione. Il razio-

nale per tale comportamento era basato su dati

empirici che suggerivano un’associazione tra l’e-

secuzione dell’anestesia e la comparsa di compli-

canze respiratorie. Anche se recenti dati clinici

confermano che alcuni bambini con URI pre-

sentano un rischio maggiore di complicanze

perioperatorie, queste possono, per la maggior

parte, essere riconosciute in anticipo e trattate.

Nonostante che il bambino con un URI rappre-

senti ancora una sfida, gli anestesisti si trova-

no in una condizione migliore per valutare e

gestire questi bambini, per cui il rinvio genera-

lizzato dell’intervento era una pratica che ri-

guardava il passato.

Tradizionalmente, nei bambini che si presentava-

no per la chirurgia d’elezione con un’infezione

delle vie aeree superiori, l’intervento era rinviato

fino alla completa scomparsa dei sintomi. Il ra-

zionale per questo comportamento era basato su

dati empirici relativi all’associazione tra la som-

ministrazione dell’anestesia ad un bambino con

URI e la comparsa di complicanze respiratorie.

Dati scientifici più recenti, in sostanza, hanno

confermato queste osservazioni, anche se, per al-

cune popolazioni di chirurgia pediatriche, il ri-

schio non sembra essere aumentato. Questi studi

inoltre hanno evidenziato che, nonostante un au-

mento nell’incidenza delle complicazioni respi-

ratorie perioperatorie nei bambini con URI, la

maggior parte di queste è stata risolta con la com-

parsa di una minima morbilità.

Nonostante l’importanza di questo problema cli-

nico, non c’è ancora consenso sulla gestione

anestesiologica dei bambini con URI che neces-

sitano di chirurgia d’elezione. Anche se parec-

chi studi hanno affrontato quest’argomento, è

stato difficile ricavarne delle linee guida basate

sull’evidenza clinica in quanto gli studi differiva-

no in modo importante nel disegno, nella defini-

zione di URI e nei risultati.

Il dibattito relativo alla decisione di annullare o

procedere alla chirurgia d’elezione nel paziente

con URI non è nuovo. In un commento del 1955,

Ellis, mentre riconosce il rischio di complicanze,

prospetta una ragione per procedere alla chirur-

gia anche in presenza di un URI: “Sebbene l’ane-

stesia non è una buona cura per il comune raf-

freddore, è corretto aspettare che il raffreddore

sia passato?„

Anche se pochi studi hanno affrontato il proble-

ma delle complicanze associate alle infezioni re-

spiratorie, la prima indicazione ad annullare la

chirurgia nei bambini affetti da URI è venuta dopo

una serie di casi descritti da McGill ed altri nel

1979. Questo studio ha rilevato che 11 bambini

avevano sviluppato complicanze perioperatorie

importanti, compresa l’atelettasia. Di questi 11,

tutti tranne 1 avevano avuto un’infezione respira-

toria nel mese precedente l’intervento.

Nel 1987, Tait e Knight hanno studiato 2 serie di

bambini che necessitavano di chirurgia d’elezio-

ne. Nel primo sono stati rivalutati in modo retro-

spettivo 3585 casi dalle cartelle cliniche. I risultati

non hanno evidenziato un rischio aumentato di

complicazioni nei bambini con URI, ma hanno

mostrato un aumento di 3,5 volte della frequenza

delle complicanze respiratorie in bambini con un

episodio recente URI (~2 settimana) rispetto ai

bambini del gruppo di controllo. Per la possibile

presenza di errori di selezione dei pazienti in que-

sto studio, è stato eseguito uno studio successivo.

Questo comprendeva 489 bambini sottoposti ad

anestesia con alotano in maschera per inter-

vento di miringotomia e posizionamento di

drenaggio timpanico. Questi bambini sono stati

divisi in tre gruppi (controllo, URI recente e URI

in atto) sulla base della presenza o assenza di

sintomi definiti in precedenza.

I risultati non hanno messo in evidenza diffe-

renze fra questi gruppi relative al rischio di la-

ringospasmo, di broncospasmo, o di apnea pe-

rioperatoria. Gli autori concludono che l’an-

nullamento generalizzato della chirurgia nei

bambini sottoposti a procedure brevi con l’ane-

stesia con alotano senza intubazione della tra-

chea potrebbe essere inutile.

In apparente contrasto tra questi due studi, De

Soto con altri ha evidenziato che i bambini con

sintomi d’URI hanno avuto un aumento rilevante

del rischio di desaturazione arteriosa postopera-

toria. Altri ricercatori successivamente hanno

confermato questa osservazione, anche se occor-

re rilevare che tutti i bambini in questi studi han-

no risposto velocemente alla somministrazione

di ossigeno. In uno studio relativo a questo pro-

blema, Kinouchi con altri ha evidenziato che i

bambini con URI desaturavano più velocemen-

te dei bambini senza infezione dopo un episo-

dio di apnea. Altre complicazioni specifiche sono

state associate con la presenza di un URI, com-

preso il broncospasmo e il laringospasmo. In uno

studio longitudinale di Cohen e Cameron che ha

interessato più di 20.000 bambini, quelli con i

sintomi d’URI presentavano una probabilità di

manifestare complicanze respiratorie 2-7 volte

maggiori e 11 volte maggiori se erano intubati.

Anche se importante, questo studio presenta i li-

miti di una documentazione incompleta del tem-

po di comparsa e dei sintomi dell’URI.

Nonostante l’importanza di tutti questi studi nella

determinazione dell’outcome nei bambini con

URI, non sono stati individuati i fattori di rischio

che hanno determinato questi risultati. Tuttavia,

Parnis ed altri, in uno studio di 2.051 pazienti di

chirurgia pediatrica, ha identificato 8 indici clini-

ci di complicanze anestesiologiche. Questi indici,

comprendevano la modalità di controllo della

ventilazione (tubo endotracheale, maschera la-

ringea, maschera facciale) la dichiarazione dei

genitori che il bambino aveva avuto “un raffred-

dore”, una storia di russare, fumo passivo, ane-

stetico d’induzione (tiopentone-alotano-sevoflu-

rano-propofol), presenza d’espettorato, presenza

di congestione nasale, uso di un’anticolinesterasi

(blocco muscolare antagonizzato-non antagoniz-

zato). La presenza di un’infezione respiratoria

inoltre è stata implicata come un fattore di rischio

per le complicazioni della via aerea in uno studio

di Bordet ed altri.

Come negli studi di Parnis, Tait con altri ha valu-

tato l’incidenza ed i fattori di rischio per le patolo-

gie respiratorie in 1078 bambini sottoposti a di-

versi tipi d’interventi chirurgici. I risultati hanno

indicato che i bambini con URI attivo e recente

(nelle ultime 4 settimane) hanno avuto molti più

episodi di affezioni respiratorie generali, come ri-

dotta ventilazione, desaturazione arteriosa del-

l’ossigeno (Spo2

~90%) e tosse intensa rispetto

ai bambini senza URI. I fattori di rischio indi-

pendenti per complicanze respiratorie in bam-

bini con URI in fase attiva comprendevano l’u-

so di un tubo endotracheale (ETT) in un bambi-

no di circa di 5 anni, la prematurità (circa 37

settimana), l’anamnesi positiva per facile irri-

tabilità delle vie aeree, il fumo paterno, la chi-

rurgia delle vie respiratorie, la presenza di se-

crezioni abbondanti e la presenza di congestio-

ne nasale.

Tutti gli studi eseguiti in precedenza descrivono i

bambini che, nonostante la presenza di un URI,

erano in buona salute. Per questi bambini, po-

sporre la chirurgia ha scarso effetto sulla loro

condizione clinica o sul risultato. Tuttavia, ci so-

no molti bambini nei quali i benefici di una

chirurgia rapida possono superare i rischi po-

tenziali connessi con l’URI. I bambini che neces-

sitano di un intervento urgente o di chirurgia pal-

liativa per malattia cardiaca congenita, per esem-

pio, possono compromettere gli apparati car-

dio-polmonari che possono in aggiunta essere ul-

teriormente aggravati dall’URI. Tuttavia sono di-

sponibili molto pochi dati sull’outcome dei bam-

bini che si presentano per la chirurgia cardiaca in

presenza di un episodio di URI. In uno studio re-

cente da Malviya con altri, la presenza di un URI è

risultata predittiva di infezioni batteriche posto-

peratorie e di diverse complicanze nei bambini

sottoposti a chirurgia cardiaca correttiva.

Tuttavia, la presenza di un URI non sembra in-

teressare la durata totale della degenza dei pa-

zienti in ospedale o lo sviluppo di complicanze

di lunga durata.

Nonostante il rischio aumentato di complicanze

respiratorie nei bambini con URI, sembra che la

morbosità residua sia molto scarsa. Effettivamen-

te, in anestesia pediatrica e dell’adulto non ci so-

no casi di richiesta di risarcimento relativi a gravi

complicanze associate all’URI. Anche se sono de-

scritti casi di atelettasie in bambini con URI, due

ampi studi con bambini affetti da URI hanno rive-

lato una morbosità minima. In uno di questi, 3

bambini su 1078 hanno avuto complicanze che

ne hanno richiesto il ritorno in ospedale per il ri-

covero. Due bambini con URI in atto sono stati

ammessi per polmonite dopo l’intervento ed un

bambino con anamnesi positiva per URI recente è

stato ricoverato per stridore laringeo. Tutti i bam-

bini hanno recuperato senza complicanze.

Nonostante l’evidente rara morbosità, ci sono se-

gnalazioni di morti in bambini con URI dopo l’in-

tervento. In un case report una ragazza di 15 an-

ni, con una storia di URI comparsa 2 settimane

prima dell’intervento ha manifestato laringospa-

smo dopo l’estubazione tracheale e successiva-

mente un arresto cardiaco. Anche se nella causa

di morte è stata implicata l’URI, probabilmente

hanno contribuito parecchi altri fattori, compresa

l’estubazione tracheale prematura e l’insufficien-

te controllo. In un altro case report, un bambino

di 3 anni è morto dopo l’anestesia per cauterizza-

zione nasale. Il bambino aveva avuto una storia di

URI 2 settimane prima dell’intervento. L’autopsia

ha evidenziato la presenza di una miocardite vira-

le. Fra i bambini ad alto rischio con URI sottoposti

a chirurgia cardiaca, Malviya con altri non ha rile-

vato un aumento della mortalità.

IPERREATTIVITÀ DELLA VIA AEREA

Tipicamente, i bambini vanno incontro a sei-otto

episodi d’URI l’anno e questo può essere ancor

più frequente fra bambini in giovane età che fre-

quentano la scuola materna. Di queste infezioni,

circa 95% sono ad eziologia virale e determinate

da una grande varietà di virus. Circa il 30%–40%

delle URI sono causate da rinovirus; tuttavia, altri

virus, compreso il coronavirus, il virus respirato-

rio sinciziale e il virus parainfluenzale contribui-

scono in modo significativo all’eziologia della ma-

lattia. La diagnosi differenziale di un URI è inoltre

difficile in quanto molte malattie sono caratteriz-

zate da sintomi simili all’URI. Oltre al raffreddore

comune (nasofaringite), i pazienti possono pre-

sentare infezioni non diagnosticate compreso la

laringo-tracheo-bronchite, l’influenza, la bron-

chiolite, l’herpes simplex, la polmonite, l’epiglot-

tide e la faringite da streptococco. Inoltre, i pa-

zienti possono presentare sintomi di un URI ad

eziologia non infettiva, come rinite allergica o va-

somotoria. Anche se la maggior parte delle URI vi-

rali sono autolimitate, possono determinare un’i-

perreattività della via aerea che persiste per pa-

recchie settimane dopo l’infezione. Parecchi stu-

di hanno dimostrato diminuzioni significative

della conduttanza della via aerea in volontari con

URI se esposti all’aria fredda, all’istamina, o all’a-

erosol con acido citrico. Si è visto che questi effetti

persistono fino a 6 settimane dopo l’URI e così

possono avere implicazioni importanti per i bam-

bini che necessitano di anestesia nella fase acuta

o di convalescenza, soprattutto se è necessaria

l’intubazione tracheale.

L’invasione virale della mucosa respiratoria può

rendere le vie aeree sensibili alle secrezioni o ai

gas anestetici potenzialmente irritanti. Inoltre vi è

una crescente evidenza che i mediatori chimici

ed i riflessi nervosi svolgono un ruolo importante

nell’eziologia della broncocostrizione. Per esem-

pio, il rilascio dei mediatori dell’infiammazione,

come la bradichinina, le prostaglandine, l’istami-

na e l’interleukina sui tessuti interessati dall’infe-

zione virale, è stato correlato alla broncocostrizio-

ne. Alcuni studi hanno evidenziato che l’iperreat-

tività bronchiale da infezioni virali può essere

mediata da vie nervose.

Si è visto ad esempio che l‘atropina è in grado di

bloccare l’iperreattività vagale e questo indica

una componente vagale nella risposta. Normal-

mente, lo stimolo dei ricettori muscarinici (M2

)

sulle terminazioni nervose vagali inibisce il rila-

scio di acetilcolina; tuttavia, nell’individuo infet-

tato, si pensa che questi recettori possano essere

inibiti dalle neuraminidasi virali, con conseguen-

te aumento nel rilascio dell’acetilcolina e bronco-

costrizione. Sono stati ipotizzati altri meccanismi

di induzione virale dell’iperreattività della via ae-

rea. Per esempio, alcuni studi suggeriscono che

le infezioni virali aumentano la risposta del mu-

scolo liscio della via aerea alle tachikinine.

Le tachikinine sono un gruppo dei neuropeptidi

che risiedono nelle fibre afferenti vagali C delle vie

aeree e sono importanti nella contrazione del

muscolo liscio. In circostanze normali, le tachiki-

nine sono inattivate dall’endopeptidasi; tuttavia,

si pensa che durante le infezioni virali, l’attività di

quest’enzima sia inibita per questo la risposta co-

strittrice del muscolo liscio alle tachikinine è au-

mentata.

Anche se per definizione l’URI implica un’infe-

zione limitata alle vie aeree superiori, parecchi

studi hanno indicato che URI può anche deter-

minare alterazioni della funzione polmonare.

In uno studio di Collier con altri, i bambini con

URI hanno evidenziato modificazioni spirome-

triche, compresa una riduzione della capacità

vitale forzata del volume espiratorio massimo

in 1 secondo, e del picco di flusso espiratorio.

Cate con altri ha visto che in volontari infettati con

rinovirus vi era una rilevante riduzione della ca-

pacità di diffusione. Ancora, Dueck con altri, ha

trovato che nelle pecore le modificazioni polmo-

nari connesse con l’anestesia (per esempio, ridu-

zione della capacità funzionale residua ed au-

mento degli shunt intrapolmonari), aumentano

durante l’infezione parainfluenzale.

VALUTAZIONE PREOPERATORIA

Un algoritmo suggerito per la valutazione e il trat-

tamento del bambino con un URI è riportato nella

figura 1. Se il bambino richiede un intervento

d’emergenza, la presenza di un URI dovrebbe

se possibile essere evidenziata, perché questa

conoscenza allerta l’anestesista sulle possibili

complicanze e può consentire di modificare il

trattamento anestesiologico per ridurre al mi-

nimo il rischio. I bambini che si presentano per

interventi d’elezione con i sintomi di un URI ri-

chiedono un’attenta valutazione preoperato-

ria, con anamnesi e visita dettagliata. I polmo-

ni dovrebbero essere auscultati per escludere

eventuali interessamenti delle basse vie aeree e

dovrebbe essere eseguita una radiografia del to-

race se la valutazione clinica lascia dei dubbi.

Dovrebbe essere rilevata l’eventuale presenza

di febbre, dispnea, tosse produttiva, produzio-

ne d’espettorato, congestione nasale, sonnolen-

za e difficoltà respiratoria. In due ampi studi

prospettici, la congestione nasale, la produzione

dell’espettorato e un’anamnesi positiva per ma-

lattia infiammatoria della vie aeree sono stati

identificati come fattori predittivi delle compli-

canze respiratorie. Informazioni importanti re-

lative alla modalità di comparsa dei sintomi

possono essere apprese dai genitori, in quanto

di solito seguono con attenzione lo stato di salu-

te del loro bambino e possono essere d’aiuto

nella distinzione di una condizione infettiva o

non infettiva. In uno studio di Schreiner con al-

tri, si è visto che la conferma da parte di un ge-

8

Anestesia nel bam

delle vie respira

nitore di un URI ha una capacità predittiva per

laringospasmo migliore rispetto ai soli rilievi

clinici. Nei bambini con cardiopatie congenite, la

diagnosi di un URI può essere ulteriormente diffi-

cile in quanto i sintomi dell’URI possono essere

confusi con quelli di insufficienza cardiaca con-

gestizia.

Generalmente, i bambini che si presentano con

sintomi di un URI non complicata, senza feb-

bre, senza secrezioni e al contrario apparente-

mente in buona salute, o quelli ad eziologia

non infettiva, dovrebbero poter essere sottopo-

sti all’intervento. Rolf e Cote´ suggeriscono che

“il bambino con un URI lieve può essereanestetizzato con sicurezza, poiché even-tuali problemi generalmente si trattanofacilmente e senza conseguenze di lungadurata. “I bambini con sintomi più gravi,secrezioni muco-purulente, tosse produt-tiva, febbre -38°C, sonnolenza, o segni diinteressamento polmonare devono rin-viare gli interventi d’elezione di almeno4 settimane. Analogamente, se si sospettaun’infezione batterica, i pazienti dovreb-bero essere sottoposti a terapia antibioti-ca ed il loro intervento dovrebbe essererinviato di 4 settimane”.

Anche se è relativamente facile decidere di rinviare

o eseguire l’intervento nei bambini in buona salute

con pochi sintomi o chiaramente ammalati, la de-

cisione diventa più difficile per i bambini che, per

esempio, si presentano con alcuni sintomi quali

congestione nasale e una tosse non produttiva mo-

desta per un intervento che richiede l’uso dell’in-

tubazione tracheale.

L’analisi dei tamponi rino-faringei o dell’aspi-

rato per l’isolamento virale non è pratica e può

essere scarsamente sensibile in relazione alle

modalità di campionamento e alla fase dell’in-

fezione. La conta dei globuli come indice d’in-

fezione ha un’utilità limitata, in quanto i pa-

zienti con URI non sempre presentano un au-

mento dei globuli bianchi. La radiografia del

torace è inoltre di scarsa utilità per i bambini

con URI tranne che in circostanze particolari

(per esempio, chirurgia cardiaca). Inoltre, nei

bambini con infezioni delle basse vie aeree le

modificazioni nella radiografia del torace

compaiono di norma con ritardo rispetto alla

comparsa dei sintomi clinici.

Nel valutare l’idoneità alla chirurgia dei bam-

bini con un URI, è importante valutare il rap-

porto rischio/beneficio. Ciò dovrebbe interessare

i sintomi presenti e l’età del bambino, l’urgenza

chirurgica, la presenza di comorbilità (per esem-

pio, asma o cardiopatie) ed il tipo di chirurgia. Un

altro elemento da considerare è la frequenza di

episodi di URI. Nel caso del bambino che mani-

festa da sei a otto episodi di URI l’anno, può es-

sere difficile individuare con precisione un pe-

riodo in cui il bambino è senza sintomi per un

intervento d’elezione. La decisione di annulla-

re o eseguire l’intervento nei bambini con URI

dovrebbe essere presa caso per caso sulla base

della presenza di precisi fattori di rischio e con-

siderando i consigli dell’anestesista e la sua

esperienza con i bambini con URI sottoposti ad

anestesia. La consapevolezza dei fattori di rischio

e di possibili complicazioni in questi bambini è di

importanza fondamentale per un trattamento ot-

timale e per rispondere in modo adeguato qualo-

ra compaiono.

ANNULLAMENTO DELL’INTERVENTO

NEL BAMBINO CON URI

Come accennato in precedenza, il rinvio dell’in-

tervento per un URI una volta era molto frequen-

te. Anche se l’annullamento generalizzato del-

l’intervento per un URI evita la possibilità di

complicanze, tuttavia comporta preoccupazio-

ne e un peso economico per i genitori. Inoltre,

l’annullamento generalizzato non può sempre

essere praticato nella sanità moderna per l’ele-

vato numero di pazienti e la tendenza per una

chirurgia rapida. Effettivamente, una indagine

nazionale suggerisce che gli anestesisti oggi

sembrano meno inclini ad annullare la chirur-

gia a causa di un URI. In questa indagine,

40,4% dei anestesisti con ~10 anni di pratica

hanno indicato di annullare “raramente„

(1-25% dei casi) l’intervento per un URI, rispet-

to al 27,2% degli anestesisti con più di 10 anni

di esperienza.

La decisione di quanto tempo rinviare l’interven-

to richiede un equilibrio fra la necessità di proce-

dere all’intervento, il tempo richiesto per la riso-

luzione dei sintomi e la riduzione del rischio.

Purtroppo, non c’è consenso sul tempo ottimale

d’attesa prima della riprogrammazione dell’in-

tervento. In un’indagine tra gli anestesisti, la

maggior parte attende 3-4 settimane prima di

procedere all’intervento.

Il razionale per questo tempo d’attesa è fondato

sull’osservazione che l’iperreattività della via ae-

rea persiste per parecchie settimane dopo un

URI. Effettivamente, alcuni studi suggeriscono

che i pazienti che recuperano da un URI hanno

un rischio simile o aumentato di complicazioni

rispetto a coloro che presentano un quadro

acuto. Skolnick ed altri hanno dimostrato che il

rischio di complicazioni respiratorie era più gran-

de nei 3 giorni dopo un URI e rimaneva aumenta-

to fino a 6 settimane dopo. Tait con altri ha trova-

to che il rischio resta aumentato per 4 settimane

dopo un URI. Anche se questi dati indicano che è

prudente il rinvio dell’anestesia e dell’intervento

per 4 settimane, Berry suggerisce che un rinvio

di 1-2 settimane può essere adeguato per tutti i

bambini con una nasofaringite semplice.

TRATTAMENTO ANESTESIOLOGICO

Il trattamento del bambino con un URI ha lo sco-

po di minimizzare le secrezioni ed evitare la sti-

molazione delle vie aeree potenzialmente sensi-

bili. Poiché l’espettorato e le secrezioni abbon-

danti sono stati identificati come fattori di rischio,

è importante aspirare le vie aeree (in anestesia

profonda) per rimuovere le eccessive secrezioni.

Ciò non solo riduce l’irritazione delle vie aeree

ma può essere anche importante nel prevenire

che un tappo di muco ostruisca un bronco o il tu-

bo endotracheale.

Poiché le infezioni virali modificano la quanti-

tà e la qualità delle secrezioni, è importante ac-

certarsi che il paziente sia idratato adeguata-

mente. L’idratazione endovenosa dovrebbe esse-

re messa in atto in tutti i pazienti sempre che l’in-

tervento non sia molto corto. L’umidificazione

può anche essere importante in bambini con

URI, specialmente per gli interventi lunghi.

Anche se non ci sono dati con studi controllati a

sostegno dell’efficacia di questa pratica in bambi-

ni con URI, l’umidificazione può contribuire a

minimizzare l’essiccamento e l’addensamento

delle secrezioni determinate dagli anestetici e

dai gas di trasporto e mantenere integro il mec-

canismo ciliare. In uno studio, il 35,2% degli

anestesisti ha affermato di usare l’umidificazione

spesso per i bambini con URI. L’uso degli antico-

linergici come glicopirrolato o atropina può esse-

re utile nella riduzione delle secrezioni e nell’at-

tenuazione dell’iperreattività mediata dal vago.

Un terzo degli anestesisti ha affermato di far uso

frequentemente di anticolinergici, tuttavia la di-

mostrazione dei benefici degli anticolinergici sul-

l’outcome perioperatorio nei bambini con URI,

richiede nuovi studi. E’ stato ipotizzato che la pre-

medicazione con broncodilatatori può ridurre le

complicanze respiratorie mediate dal sistema ne-

urovegetativo. Tuttavia, in uno studio, Elwood con

altri rileva che la premedicazione con albuterolo

o ipratropio non ha avuto alcun effetto sulle com-

plicanze respiratorie correlate all’URI. Recente-

mente, tuttavia, Silvanus con altri ha evidenziato

che nei pazienti adulti con iperreattività bron-

chiale, il trattamento pre-operatorio con i corti-

costeroidi associati al salbutamolo minimizza

la broncostrizione evocata dall’intubazione in

modo più efficace dell’inalazione del salbuta-

molo da solo.

L’uso di un’intubazione endotracheale dovreb-

be, se possibile, essere evitata, perché il suo uso,

specialmente nei bambini più piccoli, aumenta

significativamente il rischio di complicazioni

della via aerea. Anche se l’uso della maschera

facciale comporta una minore incidenza di com-

plicanze, in alcuni casi non è adeguata. Per esem-

pio, un tubo endotracheale è probabilmente il

presidio di scelta per il controllo delle vie aeree

nella chirurgia dell’orofaringe e del collo, della

chirurgia maggiore toracica e addominale e della

chirurgia che dura più di 2 ore. Tuttavia si è visto

che la maschera laringea (LMA), rappresenta

un’alternativa sicura per alcuni interventi in

cui può essere utilizzata l’intubazione trachea-

le. Uno studio ha evidenziato che la LMA è asso-

ciata ad un minor numero di episodi di compli-

canze respiratorie, compreso il broncospasmo e

la desaturazione arteriosa dell’ossigeno. In un al-

tro studio, Tartari evidenzia che l’uso della LMA è

associato ad un’incidenza significativamente ri-

dotta di complicanze post-operatorie. Comun-

que, tutti i pazienti dovrebbero essere controllati

in continuo con la pusoossimetria, specialmente

durante il posizionamento e la rimozione di un

tubo endotracheale e nell’immediato periodo po-

stoperatorio.

La scelta degli anestetici per induzione e il mante-

nimento è importante nei bambini con URI. Nel

passato, l’alotano è stato considerato l’anestetico

volatile di scelta in questi bambini; tuttavia, oggi in

molti ospedali l’alotano è stato sostituito in gran

parte dal sevoflurano, specialmente per induzione.

Rieger con altri indica che l’incidenza delle com-

plicazioni nei bambini con URI lieve è simile fra se-

voflurano e alotano, ma il sevoflurano ha eviden-

ziato una cinetica di recupero più rapida. Altri stu-

di, tuttavia, suggeriscono che il sevoflurano deter-

mina un numero minore di complicanaze rispetto

all’alotano, soprattutto se il sevoflurano è usato sia

per l’induzione che per il mantenimento.

Indipendentemente dal farmaco d’induzione

usato, è d’importanza fondamentale che la pro-

fondità dell’anestesia sia sufficiente per deprime-

re i riflessi delle vie aeree, specialmente quando è

introdotto il tubo endotracheale. La profondità

ottimale dell’anestesia cui l’estubazione tra-

cheale dovrebbe avvenire è meno chiara. Anche

se alcuni clinici preferiscono estubare sotto

anestesia profonda per evitare i riflessi di bron-

cocostrizione riflessa delle vie aeree, altri prefe-

riscono estubare quando il paziente è sveglio,

credendo che un paziente con i riflessi intatti sia

più in grado di eliminare le secrezioni e risponde-

re alla stimolazione tattile della rimozione del tu-

bo endotracheale. Nei bambini senza URI, i dati

sull’estubazione da sveglio rispetto ad un’estuba-

zione in anestesia profonda non sono univoci. In

uno studio, Patel con altri non ha trovato differen-

za nelle complicanze al risveglio con l’estubazio-

ne dopo un completo risveglio rispetto all’estuba-

zione in anestesia profonda, mentre Pounder con

altri ha evidenziato che l’estubazione da svegli ha

comportato un rischio di desaturazione arteriosa

aumentato. Kitching con altri ha rilevato che la ri-

mozione da sveglio della LMA determina una

maggiore incidenza di tosse. Pappas con altri ha

visto che le complicanze delle vie aeree non erano

diverse dopo rimozione dell’LMA da svegli con l’a-

nestesia con sevoflurano, ma erano maggiori

usando l’isoflurano. Anche se non ci sono studi

randomizzati relativi a questo problema nei

bambini con URI, uno studio osservazionale ha

mostrato che non vi era alcuna differenza nel-

l’incidenza di complicanze fra i bambini con

URI estubati sotto l’anestesia profonda rispetto

a quelli svegli.

ORIENTAMENTI FUTURI

Tradizionalmente, la risposta alle complicanze

dell’URI è stata di tipo reattivo; cioè, identificato

un problema, si esegue un’azione correttiva. Tut-

tavia poiché abbiamo una migliore comprensio-

ne dei rischi connessi con l’anestesia nel bambi-

no con un URI e dei meccanismi di induzione vi-

rale dell‘iperreattività della via aerea, può essere

possibile una prevenzione per minimizzazione i

rischi. Anche se gli anticolinergici attualmente di-

sponibili possono avere un valido aiuto per i bam-

bini con URI, essi non sono selettivi riguardo al

loro effetto sui ricettori muscarinici (M2

e M3

) re-

sponsabili della reattività della via aerea. Jacoby e

Hirshman hanno dimostrato la possibilità di pre-

parare farmaci anticolinergici che bloccano selet-

tivamente i recettori M3

della muscolatura liscia

della via aerea che causano broncocostrizione

senza bloccare i recettori vagali M2

responsabili

dell’inibizione dell’acetilcolina. Altri sviluppi pro-

mettenti comprendono l’uso delle endopeptidasi

neutre umane ricombinanti per sostituire quelle

naturali perse durante l’infezione virale.

9

bino con infezione

atorie superiori.

Figura 1

10

Consenso informato

Secondo la Cassazione il paziente deve conoscere anche il grado di efficienza della struttura

N

on basta informare il paziente dei rischi “tecnici”

dell’intervento che si appresta a subire. Occorre an-

che che il malato conosca adeguatamente lo stato di

efficienza e le dotazioni della struttura in cui è ricove-

rato. A fare il punto sull’ampio ventaglio dei doveri di informazio-

ne del medico è la terza sezione civile della Corte di cassazione

(sentenza n. 14638/2004), respingendo la richiesta di risarci-

mento di un paziente.

L’uomo aveva riportato un deficit fonetico, in seguito all’intuba-

zione effettuata dagli anestesisti per un’operazione di protesi al-

l’anca. A suo avviso, i medici erano responsabili del danno, per

mancanza di consenso informato sui rischi legati all’anestesia.

Poiché la questione verteva sulla violazione delle regole di infor-

mazione e non sulla diretta responsabilità professionale del ca-

mice bianco, i supremi giudici hanno potuto soffermarsi sul tema

delicato del consenso informato. Precisandone i limiti e l’esten-

sione, già oggetto in passato di numerose pronunce, in una sorta

di vero e proprio decalogo.

Nella prima parte della sentenza, la Corte ricorda doveri noti (si

veda la sentenza n. 364 del 15 gennaio 1997): il dottore ha l’obbli-

go di informare il paziente dei problemi tecnici legati all’operazio-

ne, dalla natura dell’intervento ai possibili rischi, dalla portata dei

risultati alle probabilità di successo.

Ma il sanitario, precisa la Corte, non è tenuto ad informare il ma-

lato degli esiti anomali dell’intervento, degli “incidenti” al limite

del fortuito. Devono infatti essere contemperate l’esigenza di in-

formazione con la necessità di evitare che l’assistito rifiuti di sot-

toporsi all’intervento.

Se l’operazione è particolarmente complessa, l’obbligo di infor-

mazione si estende ai rischi specifici rispetto a determinate scelte

alternative, in modo che il paziente, con l’ausilio tecnico-scientifi-

co del sanitario, possa orientarsi verso l’una o l’altra delle opzioni

possibili, attraverso una cosciente valutazione dei rischi relativi e

dei corrispondenti vantaggi. Se l’intervento si compone di più fasi,

dotate di autonomia gestionale, il malato va inoltre informato dei

rischi specifici legati ai diversi momenti.

Non solo. I supremi giudici ribadiscono quanto già affermato nel

2000 (si veda la sentenza n. 6318 del 16 maggio 2000): il pazien-

te, oltre ai pericoli connessi all’intervento, deve conoscere ade-

guatamente lo stato della struttura in cui è ricoverato. Il medico,

in altre parole, deve informarlo delle dotazioni e delle attrezzature

dell’ospedale in cui opera e del suo livello di efficienza. La ratio è

chiara: la consapevolezza di eventuali carenze mette il malato in

condizione di rivolgersi ad una struttura sanitaria più attrezzata.

H2O di sorgente

Come la cerva anela ai corsi d’acqua,

così l’anima mia anela a te, o Dio.

L’anima mia ha sete di Dio ...

Nel salmo 42 intitolato “Lamento del levita esilia-

to” la traduzione non può rendere la bellezza del

testo: in ebraico c’è una parola – nefesh – che vu-

ol dire contemporaneamente “anima” e “gola”.

Aver sete con la gola oppure con l’anima è una

cosa che agli umani capita diverse volte.

E si anela all’acqua pura, all’acqua di sorgente.

Che è sì chimicamente acca-due-o, ma non è

l’acqua distillata. È fresca, è buona, va giù legge-

ra e dissetante.

L’acqua. Quando arriva nelle nostre case è stata

filtrata, potabilizzata, incanalata e trasportata ai

rubinetti da tanti acquedotti.

Oggi, però – chissà perché – la stragrande mag-

gioranza degli italiani non beve l’acqua del rubi-

netto. Beve l’acqua “minerale”. Le “danno a be-

re” e “si beve” le acque minerali. Come si fa a

non berle?

Si chiamano vera, panna, levissima, oppure

hanno nomi di santi, Sant’anna, Sanpellegrino,

Sanbernardo, Sanbenedetto (proprio il Santo

patrono d’Europa).

La pubblicità le ha fatte diventare più salutifi-

canti dei medicinali: è detto tutto.

Queste cosiddette “acque della salute” sono tut-

te “imbottigliate”.

E noi? Noi medici, intendo dire.

A vent’anni eravamo freschi e puri come l’acqua

di sorgente.

La scelta di fare il medico. Scelta. In latino elec-

tio. Elezione. Eravamo dunque degli “eletti”.

Eravamo stati chiamati. Vocati. Vocazione? Sì,

vocazione.

Chiamati a un compito importante. Oggi la chia-

mano “mission”. Sì, missione.

Vocazione? Missione? Ma che, scherziamo?

Il “Medico” è un operatore sanitario, un profes-

sionista iscritto ad un Ordine, dipendente di un

Servizio Sanitario che è Nazionale. È uno specia-

lista filtrato, poi “potabilizzato” con un concor-

so, incanalato in una struttura operativa (SOS

semplice o SOC complessa? – c’è da farsi venire

un complesso) e trasportato ai rubinetti della

Sanità pubblica che “eroga” (proprio come la

Società dell’Acqua e Gas) assistenza sanitaria e

farmaceutica.

Ma ... siamo dissetanti?

Forse, se veniamo imbottigliati come l’acqua

minerale, andrà meglio?

E allora ci vestiamo con una bella etichetta (un

camice o una divisa verde o azzurra), diventia-

mo minerali (senza cuore e senza cervello) na-

turali o, meglio, gassati (meglio sempre essere

un pò gasati).

E chi è che ci imbottiglia?

Provate a leggere sull’etichetta di ogni buona ac-

qua minerale.

Chi ha fatto l’analisi chimico-fisica delle sostanze

disciolte e ha rilasciato il diploma? L’Università.

È l’Università che dice quanto sale abbiamo (in

zucca?), quanto – in gradi francesi – sia la no-

stra “durezza”, quanto sia il nostro “residuo”

(di vocazione?) e quanta la nostra “purezza” (se

ne è rimasta dopo oltre sei anni).

Se dopo il controllo all’origine (della nostra vita

professionale) è rimasta una sola particella di

sale di sodio (quella che dice “C’è nessuno?”),

allora siamo i migliori.

E poi c’è il vero e proprio “imbottigliamento”.

Una volta si riusciva ad arrivare molto presto al

posto di lavoro.

Oggi c’è l’imbottigliamento del numero chiuso,

della specialità, del blocco delle assunzioni. Per

fortuna sono saltati fuori i “canali” della grande

distribuzione (di incarichi e di contratti a termi-

ne, di convenzioni, di cooperative) e tutte le

Aziende Pubbliche “fanno acqua” da ogni parte.

E le ”chiare fresche e dolci acque” (Petrarca,

memorie del liceo) della nostra scelta-vocazione

effervescente naturale?

Purtroppo, la nostra “ansia di aiutare l’umanità

sofferente” non sgorga più come un tempo. Sia-

mo acqua stagnante. Acqua bollita e ribollita.

Oppure acqua bi-distillata, per la lavatrice o il

ferro da stiro. Senza calcare. Nel senso di senza

calcare (verbo) le orme dei nostri padri fondato-

ri. Ippocrate, Galeno e tutti gli altri.

Opus divinum est sedare dolorem.

Noi Anestesisti, da tanto tempo, ci occupiamo di

terapia del dolore (molti tipi di dolore), di cure

intensive, di cure palliative.

È una disciplina che affronta molto da vicino il

discorso della sofferenza e della morte.

Primum non nocere. Futilità e invasività di tante

procedure ...

Dovremmo essere acqua frizzante, con tante

bollicine, che placa la sete di chi ha la gola secca

e non ha più voce. Potremmo ridare voce a chi

non ne ha e non può – quindi – esprimere la

sua volontà (perché è anestetizzato, o in coma, o

sotto sedazione, o con la tracheotomia, o con la

depressione e il “dolore totale” del neoplastico

in fase avanzata).

Non è questione di “attaccare” o “staccare” la

spina. Di fare o di non fare la morfina.

E allora?

I Have a dream. Martin Luther King sognerebbe

un mondo con dei Medici preparati professio-

nalmente ed eticamente a fare il loro lavoro. E

anche a “sentire” insieme con l’essere che stan-

no curando (cum patire, en pathos).

E se pensiamo ad un nostro simile in difficoltà

estrema, che si sta affidando a noi, forse che un

gran giurì, o una commissione di esperti, o uno

specialista (come per l’IVG) sono in grado di dire

che cosa sia lecito fare?

Noi Medici dovremmo sentire il dovere di essere

dei protagonisti, attenti e generosi di gesti e di pa-

role chiare, fresche e dolci ... Dei creatori di mes-

saggi forti, non dei corrieri anonimi e indifferenti.

“Venne data la possibilità di scegliere fra di-

ventare re o corrieri del re. Come bambini,

vollero tutti essere corrieri. Per questo ci sono

soltanto corrieri, scorrazzano per il mondo e,

poiché di re non ce ne sono, gridano i messag-

gi ormai privi di senso l’uno all’altro”. (Franz

Kafka – “Aforismi di Zürau”).

GianMariaBianchi

11

Le cure palliative in Italia

L

a medicina palliativa è nata per ri-

spondere ai bisogni delle persone af-

fette da tumori in fase avanzata, in

particolare per il controllo del dolore.

La sopravvivenza dei pazienti oncologici si è netta-

mente prolungata negli ultimi anni grazie alla

maggiore precocità della diagnosi ed ai nuovi

mezzi terapeutici. Tuttavia, quando la malattia

progredisce e diviene inguaribile gli obiettivi del-

l’assistenza diventano quelli di migliorare la qua-

lità della vita e di accompagnare il paziente ad una

morte dignitosa. La qualità della vita è un concet-

to soggettivo, ragione per cui in questa fase della

malattia il vero protagonista deve essere il malato

e la sua volontà deve essere rispettata prima di

quella di chiunque altro, familiari compresi.

L’attività terapeutica palliativa è volta alla cura

dei sintomi (dolore, nausea, vomito, stipsi) e

contemporaneamente il malato deve ricevere

ogni attenzione che possa rendergli più soppor-

tabile la propria condizione: conservazione, per

quanto possibile, dell’autonomia fisica, del pro-

prio ruolo familiare e sociale, delle proprie abi-

tudini alimentari, fino al rispetto del silenzio o

dell’isolamento, se richiesti dal malato stesso.

Le cure palliative hanno avuto una definizione uf-

ficiale nel 1987 in Inghilterra quando ne è iniziata

la specializzazione universitaria: “Medicina pal-

liativa è lo studio e la gestione dei pazienti con

malattia avanzata, in progressione e a prognosi li-

mitata. L’assistenza è focalizzata essenzialmente

al miglioramento della qualità di vita”.

Nel 1990 l’Organizzazione Mondiale della Sanità

ha così definito le cure palliative “L’assistenza

globale attiva ai pazienti affetti da malattia non

guaribile. L’obiettivo fondamentale è il controllo

del dolore, dei sintomi e dei problemi psicologi-

ci, spirituali e sociali”.

Ci sono malati inguaribili, ma non esistono malati

incurabili. I malati terminali hanno diritto a cure e

attenzioni come e più di altri pazienti, nel tentativo

di rendere meno doloroso possibile il loro ultimo

tratto di vita. Le cure palliative costituiscono così un

campo in cui la medicina moderna può manifesta-

re la sua vocazione profonda nel prendersi cura e

nel farsi carico in senso globale (fisico, psicologico

ed esistenziale) dei sofferenti”.

I trattamenti palliativi possono essere erogati

con varie modalità: a domicilio, in ospedale op-

pure in strutture residenziali specificatamente

ideate e organizzate per favorire l’attenzione al

morente denominate “hospice”.

Si può ricercare l’origine degli hospitia che, lun-

go le vie delle crociate e dei pellegrinaggi ai san-

tuari della cristianità fornivano accoglienza per

poveri, per malati e per morenti. Ma la nascita

delle cure palliative è generalmente fatta risalire

alla metà del secolo scorso e alla figura di Cecily

Sanders che nel 1967 fondò il St. Christopher’s

Hospice a Londra e promosse il movimento ho-

spice cioè una modalità di approccio al paziente

che ha come obiettivo un’assistenza globale che

coniuga l’estrema attenzione al lato umano con

le più moderne conoscenze mediche e tecnolo-

giche e viene fornita da più figure professionali

organizzate in equipe mulidisciplinare. Oltre al-

l’assistenza residenziale, il movimento hospice

ha diffuso le cure domiciliari e si è esteso rapida-

mente: i servizi o le unità di cure palliative sono

ora presenti in tutto il mondo e la medicina pal-

liativa si sta sviluppando e approfondendo anche

nel campo della ricerca di base. Pur nella diver-

sità delle singole realizzazioni tutte le strutture

che si richiamano al movimento hospice hanno

caratteristiche comuni di attenzione alla dignità

della fase terminale della vita.

La letteratura internazionale, sulla base delle

esperienze dei centri che ormai da più di 30 anni

seguono la filosofia hospice, ha dimostrato che

l’intervento di un’equipe multidisciplinare di

cure palliative (medici, infermieri, psicologo, fi-

sioterapista, assistente spirituale, volontari) ga-

rantisce il miglior tipo di assistenza ai pazienti e

alle famiglie, consentendo inoltre di ridurre il

numero delle giornate di ricovero in ospedale e

di contenere i costi assistenziali.

Anche se le cure palliative hanno avuto un parti-

colare sviluppo in campo oncologico, il concetto

di palliazione deve essere applicato anche alle

altre patologie inguaribili.

La storia delle cure palliative nel nostro Paese

inizia alla fine degli anni ’70 quando il Servizio

di Terapia del dolore dell’Istituto Nazionale dei

Tumori di Milano, con la Fondazione Floriani,

ha dato vita alla prima unità di cure domiciliari.

Nel decennio successivo il modello si è esteso in

Lombardia e in altre regioni.

I modelli residenziali sono almeno due. Alcune

strutture, soprattutto in Inghilterra, hanno scel-

to l’autonomia dagli ospedali, eleggendo a pro-

pria sede edifici di abitazione privata, spesso im-

mersi nel verde delle periferie, al fine di ricreare

e conservare gli aspetti quotidiani e familiari del-

la vita del malato. Altri hospice, invece, seguen-

do il modello canadese, sono nati all’interno di

ospedali in modo da poter conciliare l’aspetto

umano e psicologico con una maggiore disponi-

bilità di risorse tecnologiche avanzate. Un altro

tipo di servizio è quello delle Unità Operative di

Cure Palliative (UOCP) legate ai centri di terapia

del dolore che negli ospedali offrono servizi di

consulenza e di supporto ai reparti di degenza.

Negli ultimi due anni le leggi promulgate dal Mini-

stero della Salute e le delibere delle varie regioni

hanno avviato l’attuazione di un programma na-

zionale per la realizzazione di una rete di assisten-

za ai pazienti terminali. Nuove unità di cure pallia-

tive e servizi di assistenza domiciliare si stanno or-

ganizzando un po’ ovunque in Italia e, secondo un

censimento effettuato dalla Commissione ministe-

riale per le cure palliative, sono attive sul nostro

territorio più di 200 strutture hospice.

Il Dlgs 450 convertito in legge n.39 del febbraio

1999 ed il decreto 28 settembre 1999 (apparso

sulla Gazzetta Ufficiale n. 55 del 7 marzo 2000)

concordemente prevedono una “aggregazione

funzionale ed integrata di servizi distrettuali,

ospedalieri e di istituzioni di solidarietà sociale e

di volontariato operanti sul territorio perché

venga garantito l’accompagnamneto del malato

oncologico nel suo percorso sanitario ed umano

con particolare attenzione alla fase terminale

della malattia”.

Gli obiettivi specifici delle cure palliative e le mo-

dalità di erogazione sono così definiti dalla legge

n.39 e dal successivo decreto:

� “assicurare ai pazienti una forma di assistenza

finalizzata al controllo del dolore e degli altri

sintomi, improntata al rispetto della dignità,

dei valori umani, spirituali e sociali di ciascu-

no di essi ed al sostegno psicologico e sociale

del malato e dei suoi familiari;

� agevolare la permanenza dei pazienti presso il

proprio domicilio garantendo ad essi e alle lo-

ro famiglie la più alta qualità di vita possibile;

� ottenere una riduzione significativa e program-

mata dei ricoveri impropri in ospedale” (...).

“La rete di assistenza ai pazienti terminali si arti-

cola nelle seguenti linee organizzative differen-

ziate e nelle relative strutture dedicate alle cure

palliative:

� assistenza ambulatoriale;

� assistenza domiciliare integrata;

� assistenza domiciliare specialistica;

� ricovero ospedaliero in regime ordinario o di

day hospital;

� assistenza residenziale nei centri residenziali

di cure palliative”.

Il decreto del 28 settembre 1999 (artt.1 e 2) pre-

vede un programma nazionale per la realizza-

zione in ogni regione e provincia autonoma di

strutture per le cure palliative-hospice che devo-

no essere parte integrante della rete di assisten-

za ai malati terminali e devono avere un’ubica-

zione territoriale tale da consentire un’agevole

accessibilità da parte dei pazienti e delle fami-

glie. I requisiti minimi strutturali tecnologici e

organizzativi sono stati definiti dal decreto del 21

marzo 2000 con il relativo allegato. Viene de-

mandata alle regioni la definizione dei program-

mi di integrazione, dei protocolli operativi, la

formazione del personale e la verifica della qua-

lità e dei risultati.

Il contenuto della legge, che risponde ad un’esi-

genza sempre più pressante in campo sanitario,

riflette da un lato le idee della Commissione mi-

nisteriale per le cure palliative e dall’altro ha do-

vuto tenere conto delle diversissime realtà locali,

delle esigenze e del ruolo dei medici di famiglia,

dell’organizzazione dei servizi territoriali per

cui, necessariamente molti aspetti sono risultati

poco definiti e demandati alle regioni. Invece, i

requisiti minimi strutturali dei centri di cure

palliative-hospices sono indicati in modo molto

dettagliato e seguono la normativa prevista per le

strutture di ricovero. Poco margine quindi vi è

alla sperimentazione di strutture residenziali

più simili a quelle anglosassoni.

Si dice “noi moriamo come viviamo” e l’approc-

cio al problema dell’assistenza ai malati termi-

nali riflette il nostro approccio alla morte.

Erogare cure ai malati in fase terminale più che

per qualsiasi branca della medicina deve tenere

presente alcuni nodi fondamentali:

1) affrontare il problema della morte è difficile

per ognuno di noi: tuttavia “la palliazione del

morente prevede una riflessione degli opera-

tori sul morire e la morte individuale che do-

vrà condurre a una nuova presa di coscienza

nei confronti delle esigenze dei malati”;

2) il mondo medico vede la morte come una

sconfitta, un insuccesso e il senso di impoten-

za può condizionare le scelte degli operatori;

3) il mondo sanitario ha spesso difficoltà ad af-

frontare in modo olistico i problemi dei pa-

zienti, non è preparato ed è tentato di de-

mandare la soluzione allo psicologo, all’ope-

ratore sociale, ai volontari;

4) c’èuna grandedifficoltà adaccettare il lavorodi

équipe che spesso richiede la rinuncia di ogni

operatorealleprerogativedelproprio ruolo;

5) manca l’abitudine di comunicare la verità al

paziente;

6) si è diffusa una generica sfiducia verso la me-

dicina ed in particolare verso i protocolli di

chemioterapia.

Questi nodi in modo diretto o indiretto hanno

condizionato alcune posizioni della Commissio-

ne ministeriale che ha elaborato il testo di legge

e probabilmente condizioneranno le scelte ope-

rative nelle varie realtà regionali.

La sede migliore dove erogare l’assistenza ai ma-

lati terminali è il loro domicilio. In una recente

indagine su più di 700 partecipanti a corsi di for-

mazione destinati ad una popolazione ampia ed

eterogenea sulle cure palliative e su “Vivere il

morire”, più del 65% ha detto che desiderava

morire a casa e vicino a chi si ama, e solo l’1% ha

preferito l’ospedale.

Il problema di chi deve effettuare le cure palliati-

ve è aperto non essendoci corsi ufficiali di for-

mazione e non essendo definito dalla legge il

curriculum formativo degli operatori sanitari. La

collaborazione tra le unità operative di cure pal-

liative, i servizi di assistenza domiciliare integra-

ta e la rete oncologica è probabilmente da speri-

mentare nelle varie realtà locali. Molto come già

detto, è lasciato all’iniziativa autonoma delle re-

gioni che devono elaborare dei modelli di inter-

vento che, necessariamente, devono coinvolgere

le associazioni di volontariato. Infatti, sino ad

ora, sono state soprattutto queste ultime che

hanno svolto in modo continuativo e organizzato

l’assistenza palliativa.

Occorre anche tenere presente che la cultura e

le relazioni interfamiliari in Italia e nei Paesi

mediterranei sono differenti da quelle dei Paesi

anglosassoni. Questo rende difficile, se non im-

possibile, di adottare tali e quali modelli organiz-

zativi per esempio inglesi o canadesi. Molto più

spesso che in Inghilterra, da noi, soprattutto nel-

le campagne, esistono per esempio famiglie che

vivono in gruppo e che si assicurano un sostegno

reciproco rendendo più facile l’organizzazione

delle cure domiciliari. D’altra parte è difficile

prospettare il ricovero in strutture che non fan-

no ancora parte del “conosciuto”, dell’”immagi-

nario” e delle consuetudini della popolazione.

Per tutti questi motivi possiamo dire che la si-

tuazione in Italia è in una fase di evoluzione e di

sperimentazione. Sicuramente ci sarà una gran-

de diffusione della cultura della medicina pallia-

tiva e delle iniziative. Se è vero che per una buo-

na attuazione della filosofia hospice devono es-

sere integrati aspetti tecnologici innovativi (tera-

pia del dolore e delle complicanze), aspetti on-

cologici (continuità dell’assistenza, la rete) e

aspetti relazionali (attenzione prevalentemente

alla persona e ai problemi sociali, psicologici e

spirituali) esiste il rischio che, nella fase di orga-

nizzazione, prevalgano interessi corporativi e

passi in secondo piano quello che deve essere

invece l’obiettivo primario: dare dignità al mori-

re. Dare dignità al morire significa vivificare ogni

nuovo giorno e considerarlo non uno in più nel-

l’attesa dell’evento morte ma un tempo da arric-

chire di significati, un tempo per amare, per ri-

cevere e scoprire l’amore in un clima che deve

improntare tutte le attività in modo che si possa

dire quello che è stato detto in occasione dei 30

anni di attività del St. Christopher’s Hospice:

“per molte persone visitare un hospice significa

la strana scoperta di vita e di gioia dentro la mor-

te e la sofferenza. Ed è forse in questo paradosso

il segreto delle cure palliative. Il paradosso è il ri-

sultato di un lavoro fondato su un abile nursing

e controllo dei sintomi, sul superamento dell’in-

dividualismo professionale nel lavoro di équipe,

sulla condivisione e sul sostegno psicologico. Le

fondamenta dell’hospice sono l’accoglienza e la

considerazione, il cemento, la speranza, la sin-

cerità e l’onestà”.

12

Recupero difficile per gli specialisti ricorrenti

S

i affievoliscono le speranze di poter

ricevere il pagamento della borsa di

studio degli anni del corso di specia-

lizzazione per i medici che hanno,

negli anni passati, fatto ricorso per ottenerne il

riconoscimento.

Con la sentenza n. 427 del 6 febbraio 2007, il

Consiglio di Stato si è, infatti, pronunciato nega-

tivamente sul ricorso in appello di alcuni medici

che avevano frequentato i corsi di specializzazio-

ne fra il 1982 e il 1991.

La questione lungamente dibattuta, fra alterne

pronunce del Ministero dell’Istruzione, dell’uni-

versità e ricerca e del TAR, è stata risolta negati-

vamente dai giudici del secondo grado ammini-

strativo fornendo alcune chiare risposte ai pro-

blemi connessi alla tardiva attuazione da parte

dello Stato italiano della direttiva 82/76/Cee.

In primo luogo, la Corte ha affermato che dal

momento che la formazione professionale del

medico è da qualificare come servizio pubblico,

in quanto consiste in un’attività di istruzione

svolta dalla pubblica amministrazione per forni-

re ai partecipanti una utilità di carattere stru-

mentale, nel caso di specie, si tratta di giurisdi-

zione esclusiva.

Inoltre, la Corte ha precisato che “non può rite-

nersi che le direttive comunitarie (75/263/CEE e

82/76/CEE) contengano disposizioni incondi-

zionate e sufficientemente precise immediata-

mente applicabili nell’ordinamento interno ed

ostative all’applicazione delle norme interne

con esse confliggenti, in quanto dotate di carat-

tere vincolante soltanto nella parte riguardante

le finalità perseguite e, nella restante parte, solo

alle condizioni stabilite, lasciando liberi gli Stati

nella scelta delle modalità di realizzazione delle

finalità in caso di mancato rispetto delle condi-

zioni stesse”.

Dal momento che, secondo i giudici contabili, le

direttive in argomento non hanno la caratteristi-

ca di essere immediatamente applicabili nell’or-

dinamento interno, i singoli non possono recla-

mare la corresponsione degli emolumenti senza

che sia provata la sussistenza di tutte le caratteri-

stiche e limitazioni organizzative introdotte dalle

direttive con riferimento alle specializzazioni

mediche europee.

L’argomento con cui in sostanza la Corte ha re-

spinto l’appello si basa essenzialmente sulla dispa-

rità di trattamento che il suo accoglimento avrebbe

ingenerato fra gli specializzandi ante 1991 ed i fre-

quentanti i corsi a quella data successivi.

Ed infatti, “la tardiva attuazione delle direttive

comunitarie in materia ha comportato la man-

cata imposizione ai medici, che abbiano fre-

quentato i corsi di specializzazione prima del-

l’anno accademico 1991/92, di tutte le limitazio-

ni e le incompatibilità introdotte con il decreto

legislativo 257/1991, di attuazione delle anzidet-

te direttive”.

Ciò ha determinato l’ingenerarsi di situazioni

non compatibili fra loro, con riferimento al fatto

che agli specializzandi successivamente al 1991

è stato imposto l’obbligo di frequenza e di parte-

cipazione alla totalità delle attività mediche del

servizio, comprese le guardie, con ciò implican-

dosi che tutta l’attività professionale per l’intera

durata del corso fosse dedicata esclusivamente

alla formazione specialistica.

La stessa cosa non era prevista per gli specializ-

zandi prima del 1991, né è stata dedotta prova

del contrario dai ricorrenti, per cui, astratta-

mente, essi avrebbero potuto prestare la propria

opera professionale anche al di fuori della

scuola di formazione professionale.

Pertanto, la Corte afferma che “il riconoscimen-

to di emolumenti in favore dei medici frequen-

tanti i corsi di specializzazione (...) assume ca-

rattere incondizionato e sufficientemente preci-

so con riguardo alla retribuibilità in astratto dei

corsi che si sono svolti” ma nel rispetto delle

condizioni previste dalle medesime direttive di

cui si reclama l’attuazione tardiva.

Inoltre una diversa decisione, secondo la Corte,

determinerebbe una disparità di trattamento

anche nei confronti degli specializzandi destina-

tari delle sentenze del TAR Lazio, i quali hanno

invece ottenuto il riconoscimento di quanto ri-

chiesto, con il congelamento però degli interessi

e della rivalutazione monetaria, che nel ricorso

in appello esaminato dalla sentenza 427/2007

era stato richiesto di applicare alla cifra da

liquidare a titolo di retribuzione.

Ultimo punto affrontato dalla sentenza, e di par-

ticolare importanza, è quello dei tempi di pre-

scrizione delle retribuzioni, che sono indicate in

cinque anni “trattandosi di somme da corri-

spondersi ad anno, ai sensi dell’art. 2948 c.c.”. Il

quinquennio dovrà essere computato a partire

dalla data di verificata maturazione del diritto e,

pertanto, essa coinciderà con la conclusione di

ciascun anno accademico.

AlessandraTestuzza

L’Europa chiama i cervelli l’Italia, invece, li respinge

Sul fronte della ricerca ci sono due notizie di segno diverso che vale la

pena analizzare. Durante una conferenza stampa organizzata da Farmin-

dustria, è stato presentato anche in Italia il progetto affidato ad un nuovo

organismo europeo: il Consiglio Europeo delle Ricerche (Erc). La Com-

missione Europea ha affidato all’Erc, per il periodo 2007-2013, un bud-

get molto elevato che ammonta a 7,5 miliardi di euro, all’incirca 14 mila

miliardi delle vecchie lire. Soldi che dovranno servire a rilanciare un set-

tore strategico come quello della ricerca, sperando che l’Europa possa

tornare competitiva nei confronti degli Stati Uniti, Giappone e delle nuo-

ve realtà come Cina e India.

La novità però non è solo questa. La cosa rivoluzionaria, specie se guar-

data da un Paese come l’Italia, è come verranno distribuiti questi fondi e

chi deciderà come distribuirli. Per questa ragione è stato nominato un

Consiglio scientifico composto da 22 membri, scelti però non dai singoli

Paesi o per nomina politica, ma attraverso una rigorosa selezione fatta in

base ad una rosa di nomi proposta dalla comunità scientifica internazio-

nale. Tra questi 22 membri spiccano due italiani: il direttore dell’istituto

scientifico San Raffaele di Milano, il genetista Claudio Bordignon, e Sal-

vatore Settis, direttore della Scuola Normale Superiore di Pisa. Il board

avrà l’onere di scegliere, nella più assoluta libertà, i progetti di ricerca da

finanziare nei prossimi 7 anni, divisi in due sezioni, per giovani ricercato-

ri e per studiosi avanzati. Ovviamente ci sono criteri selettivi trasparenti

che prediligono l’innovazione della ricerca e il merito, in termini di curri-

culum, del capo progetto. Mentre non esiste un’area tematica specifica,

essendo i fondi destinati a qualsiasi materia comprese le scienze sociali

e umanistiche.

Il primo bando dedicato ai giovani ricercatori (entro 8-10 anni) scade in

febbraio. I termini tecnici possono essere reperiti sul sito http://erc.eu-

ropa.eu. Per questo primo step, il budget è di 300 milioni di euro che ser-

viranno a finanziare giovani ricercatori europei o provenienti dal resto

del mondo che vogliono però trasferirsi in Europa. Sono previsti finan-

ziamenti singoli fino a 2 o 3 milioni di euro per progetti fino a cinque anni

che saranno gestiti direttamente dal giovane ricercatore per sé o per il

proprio team. Cosa che, si spera, dovrebbe fare arrivare da tutto il mon-

do i migliori talenti sul mercato; si stima circa 1500 nuovi gruppi di ricer-

ca all’avanguardia nei campi strategici dell’innovazione.

Per la prima volta dunque, i fondi europei non verranno distribuiti pro-

quota in base ai singoli conferimenti dei paesi membri, ma in base al me-

rito del singolo progetto. “criterio che ha trovato in Italia, notoriamente

un paese poco competitivo, numerose resistenze” sottolinea il profes-

sor Bordignon e che rischia di non fare tornare qui da noi un quantum

pari a quello che abbiamo versato. Ma è un rischio da correre, “perché è

necessario svecchiare il mondo della ricerca” sottolinea il presidente di

Farmindustria, Sergio Dompè, che ha voluto sponsorizzare come parte

interessata la divulgazione del progetto dell’Erc. Siamo interessati come

comparto leader nel campo dell’innovazione e della ricerca, leader in

termini di budget investiti e risorse umane, a far sì che il sistema Italia mi-

gliori al livello generale. Perché se il sistema Paese migliora in termini ge-

nerali ne trarranno benefici tutte le aziende, comprese quelle del nostro

settore che vive e prospera soprattutto grazie all’innovazione. Il Presi-

dente di Farmindustria Dompè approva l’iniziativa dell’UE.

Note meno positive sul fronte Italia. Se non rischiassimo di apparire trop-

po ossequiosi del professor Settis, rimanderemmo semplicemente ad un

suo articolo (“Ricerca, se il merito fosse un obbligo”) in cui si analizza il di-

sastro del nostro Paese. Settis che è tecnico di sinistra, ma che ha collabo-

rato in precedenza anche con il governo Berlusconi, mette in luce le pec-

che del governo Prodi che in campagna elettorale aveva promesso mag-

giori risorse per gli investimenti in ricerca e che invece in Finanziaria ha ta-

gliato i fondi pubblici per le università e non ha previsto nessuna agevola-

zione per le donazioni private. In più, dice Settis, “il merito e il talento han-

no poca cittadinanza in un sistema universitario inquinato dal localismo

delle carriere, moltiplicazione dei corsi di laurea, autoreferenzialità dei ceti

accademici”. Pochi giorni fa, per paradosso, sono stati respinti al mittente

anche quei pochi ricercatori di qualità che avrebbero voluto rientrare in

Italia e avevano risposto a un bando che prometteva l’integrazione nel no-

stro sistema universitario, bando in seguito non finanziato. Cose incredi-

bili che possono succedere solo da noi.

13

Imparare ad invecchiare beneCome vivere al meglio i vent’anni di media che ci attendono dopo i 65

L

a salute, come sottolineato dall’OMS,

non dipende solo dalla condizione

dell’organismo ma anche dallo stato

psico-affettivo e dai rapporti sociali

dell’individuo. Non si considerano più, dunque,

gli anziani come soggetti “diversi”, magari da ac-

cudire e curare, bensì persone con una vita sem-

pre più lunga da riempire di significato.

All’inizio del secolo scorso l’aspettativa di vita

era 40 anni, mentre oggi è 77 anni circa per gli

uomini e 83 per le donne; un grande traguardo

conquistato non solo grazie ai progressi della

medicina ma anche, e soprattutto, grazie ai

grandi miglioramenti sanitari: l’aumento di ca-

lorie nella dieta, la sanitarizzazione delle acque

e degli ambienti, le vaccinazioni.

I progressi scientifici fanno intravedere nuove

prospettive attraverso lo studio continuo delle

cellule staminali e della biologia molecolare in

generale, ma per il momento i risultati sono an-

cora in fase di sperimentazione in laboratorio.

Studi recenti indicano che la condizione dell’an-

ziano dipende solo per il 30% dal corredo cro-

mosomico, per il 70% dipende da ambiente e

stile di vita. In realtà, non esiste un gene specifi-

co della longevità, esistono geni che ottimizzano

il sistema e cioè, operando nel metabolismo in-

termedio, i geni protettivi della riparazione e del-

la difesa dell’organismo funzionano per preser-

vare dal rischio di ammalarsi. Certo, in alcuni

soggetti essi funzionano meglio che in altri, così

come esistono pure geni che aumentano il ri-

schio di ammalarsi, ma il dato importante resta:

il 70% della mortalità evitabile dipende dall’am-

biente e dagli stili di vita. Si dovrebbe spostare

dunque il punto di riferimento della nostra so-

cietà, che oggi è il soggetto di età media, verso i

soggetti più anziani.

Sappiamo che invecchiare significa perdita di

struttura e funzioni dell’organismo, ma non tutti

gli anziani sono uguali, da un lato troviamo l’an-

ziano attivo, prestigioso e in buona salute, dall’al-

tro il fragile o il malinconico che si lascia andare.

La società deve tener conto di coloro che hanno

ancora voglia di fare, ecco perché anche l’età

pensionabile non può essere rigorosamente defi-

nita dallo stato anagrafico ma dev’essere una

scelta personale e legata al singolo individuo.

Successful aging, invecchiare bene: sta in que-

ste due parole la sfida della moderna geriatria

che punta a migliorare la qualità della vita, più

che a rincorrere il mito della longevità estrema,

e che suggerisce regole e stili di vita per diventare

un anziano di successo. Questi suggerimenti si

possono raggruppare sotto tre aspetti da osser-

vare con cura: alimentazione, ambiente e socia-

lità, attività fisica.

La dieta ideale di un anziano dovrebbe prevede-

re 25% di proteine (privilegiando pesce e carni

bianche), 25% di grassi (con una forte quota di

oli vegetali) e 50% di carboidrati. Indispensabile

si rivela la riduzione dell’apporto calorico: oltre i

60 anni bastano 1.700-2.200 calorie e per idra-

tarsi 2-3 litri di acqua al giorno (compresa

quella contenuta nella frutta e nella verdura).

La razza, il sesso, l’educazione, lo stato sociale,

la personalità, sono tutti fattori personali coin-

volti nell’invecchiamento dell’individuo. Lo so-

no altrettanto i fattori ambientali come la casa, il

lavoro, le attività sociali, la famiglia. Ad esempio,

un anziano che perde una persona cara ha un ri-

schio molto maggiore di ammalarsi rispetto ad

un coetaneo.

Infine, la forma fisica; questa è naturalmente

soggetta ad un declino medio dell’8-9% per de-

cade di vita, ma i soggetti che praticano attività

sportiva a livello amatoriale riducono tale decli-

no ad un 5% e quelli allenati fino al 3%. L’eserci-

zio moderato e continuativo riduce comunque il

rischio di ammalarsi.

Per l’anziano c’è dunque bisogno di una medici-

na della complessità, il cui centro dev’essere la

salute globale del soggetto non avulsa dal suo

vissuto personale. Questa visione implicherebbe

una rivoluzione dell’organizzazione sanitaria,

servirebbero unità valutative geriatriche sparse

sul territorio capaci di offrire un’assistenza inte-

grata dal punto di vista socio-sanitario. O meglio,

l’assistenza sull’uscio di casa, la doorstep medi-

cine, di cui ha parlato Claude Lenfant dei Natio-

nal Institutes of Health degli USA.

Secondo il medico, la sfida della moderna geria-

tria non sta tanto nella rimozione della malattia

quanto nel raggiungimento dell’autosufficienza

del soggetto. In effetti, la salute dell’anziano si-

gnifica anche autonomia, pur in presenza di

malattie croniche.

Perciò, maggiore attenzione alla volontà dell’an-

ziano, rapporti più umani tra medico e paziente,

terapie del dolore accessibili a tutti coloro che ne

vogliano fare uso, invito a non lasciarsi andare e

a non sentirsi abbandonati.

Chi è il garante della sicurezza del paziente?

È

ormai opinione comune tra gli

esperti che troppo poco è stato fatto

per migliorare la sicurezza dei pa-

zienti negli ospedali, anche a sette

anni di distanza dalla pubblicazione del report

“To err is human” da parte dell’istitute of Medici-

ne di Washington. Nel report veniva ampiamente

chiarito che “la sicurezza del paziente deve essere

considerata come un obiettivo organizzativo

esplicito della Direzione dell’Ospedale, la quale

deve dimostrare una chiara leadership in questo

campo”. Molti esperti affermano che le denunce

ed i processi per negligenza rappresentano una

barriera per lo sviluppo negli ospedali di pro-

grammi efficienti di sicurezza del paziente. Altri

affermano che esiste un oggettivo “diritto alla si-

curezza” dei pazienti ricoverati, che configura co-

me dovere dell’ospedale l’implementazione di

adeguate misure per garantirne la sicurezza.

Gli ospedali che non adottano politiche ed azioni

specifiche in tal senso potrebbero essere consi-

derati colpevoli di negligenza e, come tali, passi-

bili di azioni legali dirette.

I professionisti che lavorano nelle corsie e negli

ambulatori ospedalieri, e che garantiscono la

fornitura delle cure, non sono sempre in grado

di controllare tutti i possibili rischi di danno al

paziente presenti in ospedale, specialmente

quelli che derivano dal management inadegua-

to. Le decisioni prese ai livelli direzionali dell’o-

spedale generano difetti che si manifestano nei

processi di cura e che non sono sempre governa-

bili dai professionisti.

Negli USA si sta diffondendo il concetto di una re-

sponsabilità soggettiva nel caso in cui i danni

che avvengono nell’azienda sono causati da ne-

gligenze organizzative, per le quali gli ospedali

possono essere chiamati direttamente in causa.

Viene considerata negligenza organizzativa non

solo l’errore o il danno derivanti dalle cure, ma

anche il non avere adottato in tempo tecnologie

di comprovata utilità e di costo ragionevole,

esponendo i pazienti a rischi evitabili.

Le cause più frequenti di denuncia negli USA so-

no costituite dalla inadeguatezza del personale

infermieristico e dai servizi scadenti.

Una condanna esemplare è stata quella inflitta al

Charleston Community Memorial Ospital, quan-

do un paziente si era visto amputare una gamba a

causa del gesso troppo stretto. La causa del danno

fu attribuita alla scarsità del personale.

Un ospedale USA è stato condannato per negli-

genza in quanto non aveva tenuto in stand-by

una sala operatoria per pazienti sottoposti a ca-

teterismo cardiaco che potevano necessitare di

un intervento di emergenza. Purtroppo, a causa

dell’indisponibilità di una sala operatoria, un

paziente era deceduto.

La Suprema Corte della Pennsylvania ha stabili-

to che “il comportamento negligente a livello

aziendale rappresenta una carenza organizzati-

va per la quale l’ospedale può essere chiamato

in causa nel caso non sia riuscito a garantire ai

pazienti standard di cura adeguati”. Anche altre

Corti hanno proposto il concetto secondo il qua-

le è dovere aziendale la garanzia della sicurezza

del paziente negli ospedali.

Questa garanzia deve comprendere alcune atti-

vità-chiave quali:

� il mantenimento di servizi e apparecchiature

sicuri e adeguati;

� la selezione e l’incentivazione di personale

medico competente;

� il controllo diretto delle pratiche di cura in

ospedale;

� l’adozione e il monitoraggio di regole e politi-

che che garantiscono la qualità delle cure.

Queste posizioni sono certamente avanzate e in

linea con teorie attuali relative alla genesi del ri-

schio clinico: va sottolineato, infatti, che final-

mente un sistema giudiziario ha “sposato” entu-

siasticamente il concetto che errori e danni sono

causati da cattive condizioni di lavoro e da ma-

nagement inadeguato.

LA CITAZIONE

«La vita sarebbe infinitamente più felice se nascessimo a 80

anni e gradualmente ci avvicinassimo ai 18».

Marc Twain

14

Le saline da salvare

ALLE SALINE DI TRAPANI E PACECO DA CENTINAIA DI ANNI IL LAVORO DEGLI UOMINI CONVIVE CON UNA NATURA E UN ECOSISTEMA RICCHISSIMI

N

oi siamo il sale della Terra. Ce lo dice il Vangelo, for-

nendoci, con l’ispirata metafora, anche un dato che

ha un riscontro scientifico: raramente gli esseri uma-

ni si comportano come se fossero il sale della Terra,

ma certo ne contengono una buona parte, circa 250 grammi a te-

sta. Oggi, dopo anni di pubblicità negativa, tendiamo a guardare al

sale come a un nemico della salute; ma in realtà il cloruro di so-

dio (NaCl) è indispensabile alla vita cellulare di ogni organismo

vivente. Gli animali lo sanno per istinto. Se i carnivori traggono il

loro fabbisogno di sale dalla carne delle prede, gli erbivori lo van-

no a cercare dove si trova in natura nelle pozze salate, negli affio-

ramenti di salgemma.

C’è addirittura chi sostiene che le tortuose strade secondarie degli

Stati Uniti ricalchino le migrazioni delle mandrie di bisonti in cer-

ca di sale da mangiare ...

Per noi uomini il sale è però molto più di un mattone indispensa-

bile della chimica corporea. Per circa sette millenni – dall’inizio

delle civiltà agricole all’invenzione della congelazione, nel 1925 –

è stato inestimabile perché conservava i cibi. Grazie a lui, carne e

pesce si mantenevano durante i mesi invernali e potevano essere

trasportati lontano.

Questa sua virtù lo ha caricato di valenze simboliche profondissi-

me, testimoniate da un’infinità di tracce nella storia e nella lingua:

l’uomo saggio ha “sale in zucca”; il “salario” deriva dalla paga in sa-

le dei soldati dell’antica Roma; e la prima delle grandi strade conso-

lari, la Via Salaria, serviva a portare all’Urbe il sale prodotto sulla co-

sta, in saline spesso fondate dagli Etruschi o dai Fenici.

Erano cartaginesi – cioè fenicie – le saline di Trapani, le più gran-

di della Sicilia occidentale, che divennero romane alla fine del III

secolo a.C., dopo la prima guerra punica. Nell’antichità il sale tra-

panese era famoso: con esso si salava il pregiato tonno pescato a

Favignana e si conservavano i gustosi capperi di Pantelleria. Nel

Medioevo era commerciato fino in Norvegia, dove serviva per sala-

re i merluzzi di Bergen.

L’attività di estrazione fu favorita dalla presenza, lungo la costa, di

lagune e aree paludose: i primi salinai non dovettero far altro che

regimare il giro delle acque di marea in modo che alimentassero

una serie di vasche poco profonde, e poi aspettare che il sole co-

cente dell’estate mediterranea compisse la sua opera: a fine ago-

sto, evaporata l’acqua, si rastrellava con pale il fior di sale dalle va-

sche asciutte.

Oggi alle Saline di Trapani c’è anche la tecnologia: nelle “caselle

salanti” più estese si adoperano le pale meccaniche. Ma tutt’in-

torno decine di piccoli salinai continuano a raccogliere il sale a

mano, mantenendo viva una tradizione millenaria. E contraria-

mente a quanto ci si aspetterebbe, una ricchissima vita animale

popola questa scacchiera liquida: tanto che dal 1995 le Saline di

Trapani e Paceco sono una Riserva naturale regionale gestita dal

WWF. I due mulini a vento che torreggiano sopra la distesa di la-

ghetti multicolori risalgono al XVII secolo, quando s’iniziò a usare

l’energia eolica per pompare l’acqua di mare nelle caselle: oggi

sono uno il centro visite dell’Oasi, l’altro un Museo del sale, che

racconta la storia delle saline trapanesi in età moderna.

Gennaio e febbraio sono i mesi migliori per visitare le saline per-

ché nelle loro acque basse sverna una quantità di uccelli: circa

200 specie, tra cui quelle che si riconoscono a occhio e sanno af-

fascinare anche il turista meno birdwatching-oriented: dai grandi

aironi bianchi ai maestosi fenicotteri rosa che incedono lenti nel-

l’acqua salmastra, impegnati a filtrare col becco (dotato di appo-

siti “pettini”) quei microscopici gamberetti che danno al contem-

po il colore rosato alle piume dei trampolieri e fantasmagoriche

sfumature rosse, dal cinabro al mattone, alle varie tessere di que-

sto geometrico mosaico d’acqua.

I fenicotteri se ne vanno solo in primavera, per nidificare altrove,

forse infastiditi dall’attività della salina che ricomincia ogni anno

in coincidenza con la stagione riproduttiva. Per questo, benché le

specie censite siano numerose, quelle nidificanti sono 15-20, tra

cui l’avocetta, il piccolo limicolo simbolo dell’Oasi, dall’inconfon-

dibile becco ricurvo. Loro, i fenicotteri e le decine di anatre, dal

comune germano alla volpoca, che svernano nelle Saline, prospe-

rano sull’apparente contraddizione che già meravigliava Darwin

in Patagonia (“È incredibile come nell’acqua salata possano esi-

stere delle creature”). In realtà l’ambiente della salma non è così

ostile come sembra: per tutto l’autunno le vasche ricevono l’ac-

qua del mare, e la bassa concentrazione marina salina permette

la vita di numerose alghe, microorganismi e pesciolini.

Solo d’estate, quando nelle vasche più interne l’acqua comincia a

evaporare, gli uccelli si spostano da quelle pozze ormai sterili ver-

so altre meno salate. Così ogni anno, stagione dopo stagione, si ri-

pete quella pacifica coesistenza di uomini e animali che fa delle

saline di Trapani una sorta di incarnazione esemplare dello scopo

ultimo del WWF: un mondo in cui l’umanità possa vivere in ar-

monia con la natura.

15

FIAT PANDA 100HP

È cattiva ma non fa paura

A

ccelerazioni brillanti, elevata tenuta

di strada e frenate efficaci mantengo-

no quanto promesso dal look aggres-

sivo della Panda 100HP. Sportivi an-

che i consumi. Migliorabile lo sterzo. Prezzo:

13.400 euro.

A tre anni dal debutto, la famiglia della Panda si è

ampliata in maniera consistente e, se vogliamo,

inaspettata. Almeno stando ai canoni seguiti dal-

l’illustre progenitrice, una perfetta city car che al

massimo si era concessa il vezzo delle quattro

ruote motrici. Ora, invece, la Panda offre la pos-

sibilità di combinarne di tutti i colori e, ovvia-

mente, non si parla tanto delle possibilità legate

alle tinte vivaci e trendy della carrozzeria o del-

l’arredamento, quanto delle opportunità di scel-

ta fra svariati allestimenti, numerose motorizza-

zioni (benzina, diesel e ora anche quella a meta-

no dell’ecologica NaturalPower) e trazione ante-

riore o integrale. E se a questo quadro s’aggiunge

anche l’evoluzione corsaiola PanDakar il discorso

si amplia a parametri sino a poco tempo fa davve-

ro impensabili. Meno “impensabile” ma comun-

que stuzzicante risulta la 100HP protagonista di

questa prova, la versione più potente della Panda,

il secondo modello più venduto in Italia nel 2006.

Benché il suo motore 1.4 litri sia il più grosso ed

esuberante mai montato sulla piccola di casa Fiat,

rimane però sempre adeguato a non fare scontra-

re le ambizioni dei figli con le perplessità dei pa-

dri. Infatti, “cavalleria” e cubatura rientrano nello

stesso ambito in cui oggi si collocano anche molti

turbodiesel. E lo stesso si può dire per il prezzo.

COM’È FATTA

Le ambizioni da piccola sportiva della Panda

100HP sono ben trasmesse dall’aspetto della

carrozzeria, che si distacca con decisione da

quello delle altre versioni. Infatti, si presenta con

una corporatura più muscolosa cui si accompa-

gna un portamento meno dinoccolato. Meriti dei

quasi 2 cm in meno di statura dovuti all’assetto

sportivo, dei cerchi in lega (a sette razze) da 15

pollici che “calzano” pneumatici ribassati

195/45 e, ovviamente, dello specifico abbiglia-

mento riservato al consueto corpo vettura. Este-

ticamente questa pepata Panda si riconosce so-

prattutto per gli scudi paraurti che integrano am-

pie grigliature, sebbene non tutte... autentiche.

Anteriormente, quelle centrali sono raggruppate

in una mascherina di colore nero che, includen-

do anche la zona portatarga, produce una grande

calandra, simile a quella di alcune GTI “made in

Germany”. Inferiormente è affiancata da quelle

(finte) che accolgono i fendinebbia. L’insieme

imprime alla 100HP un’espressione intrigante e

vivace.

La sua forma atletica è messa in risalto sia dalle

appendici aerodinamiche inferiori in polipropi-

lene nero – gli accenni di spoiler sotto gli scudi

paraurti, le minigonne laterali e i profili sui bordi

dei passaruota – sia dal piccolo spoiler all’estre-

mità del padiglione e dal motivo, incastonato

nello scudo paraurti posteriore, che richiama

l’estrattore aerodinamico. Il body-kit è comple-

tato dalla vetratura posteriore oscurata, che tenta

di mimetizzare le porte posteriori, e nel com-

plesso non degenera nell’eccessivo. Tuttavia, chi

volesse caratterizzare la 100 HP in maniera an-

cora più marcata può ricorrere al pacchetto op-

zionale Pandemonio (pinze freno rosse, gusci

dei retrovisori cromati, cerchi in lega color cro-

mo): un nome, una garanzia. Come su tutta la

gamma del model year 2007, anche l’interno

della 100HP presenta un allestimento in cui si

nota lo sforzo profuso per valorizzare la qualità

percepibile.

Infine, benché l’equipaggiamento sia piuttosto

ricco per la categoria e il prezzo di questa Panda,

non avrebbe nemmeno guastato un piccolo sfor-

zo per offrire di serie gli airbag laterali.

SI GUIDA DALL’ALTO

La personalizzazione dell’interno della Panda

100HP è affidata a pochi elementi e non intacca

più di tanto l’aspetto dell’arredamento. Infatti,

gli interventi principali riguardano la strumenta-

zione, dalla grafica specifica, e l’applicazione dei

profili effetto titanio attorno ai quadranti del cru-

scotto, alle bocchette e ai comandi della climatiz-

zazione che, nel caso dell’esemplare provato, è

dell’efficiente tipo automatico. Un po’ più carat-

terizzante risulta la selleria anteriore, ben profi-

lata lateralmente per assicurare un buon soste-

gno al corpo degli occupanti. Peccato, però, che

proponga sempre un piano di seduta sopraeleva-

to. A dispetto della presenza della regolazione in

altezza ne deriva che l’impostazione di guida è a

gambe piegate. Quindi, è in contrasto con quan-

to ci si aspetterebbe di trovare su una vettura di

simile indole e da quanto promette il tasto Sport

sulla plancia, destinato a determinare un miglio-

re dialogo fra avantreno e guidatore, con la ridu-

zione dell’assistenza dello sterzo, e a imprimere

maggiore prontezza di riflessi all’acceleratore.

Tuttavia, la corretta disposizione dei comandi

principali e la regolazione in altezza del piantone

dello sterzo facilitano la ricerca della posizione

più comoda.

MOTORE PIÙ POTENTE E FRENI DELLA 4X4

Il motore che equipaggia la più vivace delle Pan-

da deriva dal 1.4 Starjet. Al collettore d’aspirazio-

ne dei condotti associa la distribuzione a fasatu-

ra variabile.

Dall’unità originaria si distingue per il disegno

dei condotti d’aspirazione definito in maniera ta-

le da premiare il “sound”, il leggero incremento

della compressione, la rimappatura della centra-

lina, la crescita della potenza di 5 cv, da 95 a 100

cavalli, e l’andamento della curva di coppia, con

un valore massimo di 13,4 kgm a 4250 giri inve-

ce di 12,7 kgm a 4500 giri. Anche il cambio a sei

marce, dalla specifica spaziatura, deriva da quel-

lo di alcune Fiat di stazza media. Prestazioni e

temperamento di questa Panda hanno imposto

sia una maggiorazione dell’impianto frenante

(come quello della 4x4) a quattro dischi sia una

ridefinizione dell’assetto – irrigidito, ribassato e

integrato da cerchi da 15” – e del servosterzo

elettrico. Quest’ultimo, s’avvale di un sistema

DualDrive rovesciato. In pratica, la logica “city”

con cui si ottiene la riduzione dello sforzo al vo-

lante è sostituita da quella “sport”, un’esclusivi-

tà della 100HP che decreta una diminuzione del-

la servoassistenza. S’imposta sempre con un ta-

sto sulla plancia e influisce anche sulla reattività

dell’acceleratore che, a parità di pressione sul

pedale, incrementa l’angolo d’apertura della far-

falla dell’alimentazione.

COME VA

Alla guida della 100HP il vivace rendimento del

motore si riscontra in fretta. Infatti, questa unità

vanta un’erogazione piena sin dai regimi più

bassi, che si fa apprezzare nell’uso cittadino. Ma

a partire da 3000 giri sfodera anche una vivacità

che assicura divertimento e buoni margini di di-

simpegno. La brillantezza del 1.4, sempre ac-

compagnata da una tonalità appagante ma tal-

volta elevata, è ben supportata dal peso ridotto

(attorno ai mille chili) e dal cambio a sei marce.

Caratterizzato dalla manovrabilità morbida, ma

anche da innesti leggermente contrastati, propo-

ne una spaziatura corta dei rapporti bassi e inter-

medi che, pur determinando in quinta marcia

una punta massima rilevata molto inferiore a

quella dichiarata, favorisce la rapidità delle acce-

lerazioni. E, difatti, nei nostri test strumentali la

100HP si è rivelata più scattante di quanto pro-

messo dal costruttore e, non utilizzando la sesta,

abbastanza reattiva nelle riprese. Il rapporto su-

periore non è lungo ma, di fatto, è di ... riposo,

presente per limitare la rumorosità e il consumo

alle velocità costanti. Tuttavia, dai nostri rileva-

menti risulta che fatica a centrare gli obiettivi,

Infatti, già a 130 all’ora si registrano nell’abitaco-

lo quasi 75 dB e le percorrenze s’attestano a po-

co più di 11 chilometri con un litro. Risultano un

po’ basse per una vettura che, pur essendo spor-

tiveggiante ma di certo non estrema, si colloca

sempre tra le utilitarie e che, avendo un serbato-

io da 35 litri, finisce con il disporre di un… ran-

ge operativo limitato. Non è nemmeno esaltante

la media che scaturisce dall’uso extraurbano au-

tostradale e cittadino – 12,9 chilometri con un li-

tro – dovuta anche all’aerodinamica non ottima-

le e alla gommatura extra-large.

Sui fondi irregolari la rigidità dell’assetto e i fianchi

bassi delle gomme si riflettono sulla guidabilità,

perché propiziano il pattinamento delle ruote mo-

trici con le marce basse, e ancor più sul comfort.

In compenso il set-up generale supporta adegua-

tamente il lavoro dell’impianto frenante, il cui

mordente non è mai inficiato da fenomeni che

possono penalizzare gli spazi d’arresto (molto

validi) e il dinamismo della 100HP. Che, infatti,

grazie anche all’assenza di qualsiasi accenno di

rollio, s’appoggia con decisione, tiene la strada

bene e mantiene un buon self-control nelle im-

provvise situazioni d’emergenza. E, quindi, istin-

tivo controllare il sottosterzo che affiora nelle fasi

d’iscrizione in curva e apportare eventuali corre-

zioni di ... rotta. Che, se non si ricorre alla logica

Sport sono tutt’altro che episodiche. Infatti, la

servoassistenza standard dello sterzo limita l’ef-

ficacia del dialogo fra avantreno e volante, infi-

ciando la precisione di guida. E, a proposito di

sterzo, va ancora aggiunto che non ci sarebbe di-

spiaciuto un raggio di svolta più contenuto per

facilitare le manovre in spazi ristretti e una mag-

giore omogeneità d’azione, per armonizzare an-

che il ritorno sottosforzo.

Il comportamento, comunque, è sempre onesto,

tanto che la 100HP può mettere in campo tutta

l’agilità suggerita dal rapporto fra mole e potenza

della vettura.