Aspiracin de SecrecionesIntroduccinPara mantener limpias las vas areas, la aspiracin de secreciones es un procedimiento efectivo cuando el paciente no puede expectorar las secreciones, ya sea a nivel nasotraqueal y orotraqueal, o bien la aspiracin traqueal en pacientes con va area artificialConceptoEs la succin de secreciones a travs de un catter conectado a una toma de succin.

Objetivos1. Mantener la permeabilidad de las vas areas.2. Favorecer la ventilacin respiratoria.3. Prevenir las infecciones y atelectacias ocasionadas por el acumulo de secreciones.IndicacionesLa tcnica est indicada cuando el paciente no puede por s mismo expectorar las secreciones.

Contraindicaciones En estas condiciones, se tomarn en cuenta las condiciones del paciente y bajo criterio mdico. Trastornos hemorrgicos (coagulacin intravascular diseminada, trombocitopenia, leucemia). Edema o espasmos larngeos. Varices esofgicas. Ciruga traqueal. Ciruga gstrica con anastomosis alta. Infarto al miocardio.Material y equipo Aparato de aspiracin (sistema para aspiracin de secreciones de pared). Guantes desechables estriles. Solucin para irrigacin. Jeringa de 10 ml (para aplicacin de solucin para irrigacin y fluidificar las secreciones) Sondas para aspiracin de secreciones (para adulto o peditrica). Solucin antisptica. Rin estril. Jalea lubricante. Gafas de proteccin y cubrebocas. Amb.

Las secreciones aspiradas deben vaciarse en un recipiente especial.

La verificacin del equipo deaspiracin es un paso que nunca se debe de olvidar.Procedimiento para la aspiracin nasotraqueal y orotraqueal1. Explicar al paciente el procedimiento que se le va a realizar.2. Checar signos vitales.3. Corroborar la funcionalidad del equipo para aspiracin, ajustarlo a:

4. Corroborar la funcionalidad del sistema de administracin de oxgeno.5. Colocar al paciente en posicin Semi-Fowler, sino existe contraindicacin.6. Lavarse las manos.7. Disponer el material que se va a utilizar, siguiendo las reglas de asepsia.8. Colocarse cubrebocas, gafas protectoras.9. Pedir al paciente que realice cinco respiraciones profundas o bien conectarlo al oxgeno.10. Activar el aparato de aspiracin (o el sistema de pared).11. Colocarse el guante estril en la mano dominante. Pueden colocarse en ambas manos y considerar contaminado el guante de la mano no dominante.12. Con la mano dominante retirar la sonda de su envoltura, sin rozar los objetos o superficies potencialmente contaminados. Enrollar la sonda en la mano dominante.13. Conectar la sonda de aspiracin al tubo del aspirador, protegiendo la sonda de aspiracin con la mano dominante y con la otra mano embonar a la parte de la entrada del tubo del aspirador, comprobar su funcionalidad oprimiendo digitalmente la vlvula de presin.14. Lubricar la punta de la sonda.15. Introducir la sonda suavemente en una de las fosas nasales, durante la inspiracin del paciente. Cuando se tiene resistencia al paso de la sonda por nasofaringe posterior, se rota suavemente hacia abajo, si an contina la resistencia intentar por la otra narina o por va oral. No se debe aspirar la sonda en el momento en que se est introduciendo, para evitar la privacin de oxgeno al paciente, adems de disminuir el traumatismo a las membranas mucosas.16. Pedir al paciente que tosa, con el propsito de que facilite el desprendimiento de las secreciones.17. Realizar la aspiracin del paciente, retirando la sonda 2-3 cm (para evitar la presin directa de la punta de la sonda) mientras se aplica una aspiracin intermitente presionando el dispositivo digital (vlvula) con la mano no dominante. Durante la aspiracin se realizan movimientos rotatorios con la sonda tomndola entre los dedos ndice y pulgar.

La aspiracin continua puede producir lesiones de la mucosa, limitar de 10 a 15 segundos y despus extraer poco a poco la sonda y esperar, al menos 5 minutos antes de intentar una nueva aspiracin.18. Pedirle al paciente que realice varias respiraciones profundas.19. Limpiar la sonda con una gasa estril y lavarla en su interior con solucin para irrigacin.20. Repetir el procedimiento de aspiracin de secreciones en tanto el paciente lo tolere, dejando 5 minutos como periodo de recuperacin entre cada episodio de aspiracin.21. Desechar la sonda, guantes, agua y envases utilizados.22. Auscultar el trax y valorar los ruidos respiratorios.23. Realizar la higiene bucal al paciente.24. Lavar el equipo y enviarlo para su desinfeccin y esterilizacin.25. Documentar en el expediente clnico la fecha, hora y frecuencia de la aspiracin de las secreciones y la respuesta del paciente. Asimismo anotar la naturaleza y caractersticas de las secreciones en lo que se refiere a su consistencia, cantidad, olor y coloracin

Aspiracin traqueal con cnula de traqueostoma o tubo endotraquealLa aspiracin de secreciones a un paciente con va area artificial, es un procedimiento que se debe manejar con tcnica estril. Se debe tener en consideracin que la acumulacin de secreciones en la va area artificial o rbol traqueal puede causar estrechamiento de las mismas, insuficiencia respiratoria y estasis de secreciones.1. Evaluar la frecuencia cardiaca del paciente y auscultar los ruidos respiratorios. Si el paciente est conectado a un monitor, vigilar constantemente la frecuencia cardiaca y presin arterial, as como valorar los resultados de gases arteriales. Es importante valorar las condiciones del paciente, ya que la aspiracin debe suspenderse para administrar oxgeno a travs de la respiracin asistida manual.2. Explicar al paciente el procedimiento que se le va a realizar, cuando esto sea posible.3. Corroborar la funcionalidad del equipo para aspiracin, ajustarlo a:

4. Corroborar la funcionalidad del sistema de reanimacin manual, adaptado al sistema de administracin de oxgeno a concentracin del 100%.5. Colocar al paciente en posicin semi-Fowler, con el cuello en hiperextensin, si no existe contraindicacin.6. Lavarse las manos.7. Disponer el material que se va a utilizar siguiendo las reglas de asepsia.8. Colocarse el cubrebocas y las gafas protectoras.9. Si el paciente est sometido a respiracin mecnica, probar para asegurarse, que no existe dificultad para desconectarse con una mano del ventilador.10. Activar el aparato de aspiracin (o del sistema de pared).11. Colocarse guante estril en la mano dominante. Puede colocarse en ambas manos y considerar contaminado el guante de la mano no dominante.12. Con la mano dominante enrollar la sonda en la mano dominante.13. Conectar la sonda de aspiracin al tubo de aspiracin, protegiendo la sonda de aspiracin con la mano dominante y con la otra embonar a la parte de entrada del tubo del aspirador, comprobar su funcionalidad oprimiendo digitalmente la vlvula de presin.14. Desconectar al paciente del ventilador, del orificio de entrada del tubo endotraqueal, dispositivo de CPAP u otra fuente de oxigenacin. Poner la conexin del ventilador sobre una compresa de gasa estril y cubrirla con un extremo de la misma para evitar el escurrimiento, con esta medida se previene la contaminacin de la conexin.15. Ventilar y oxigenar al paciente antes de la aspiracin para prevenir la hipoxemia, con el amb de 4 a 5 respiraciones, intentando alcanzar el volumen de ventilacin pulmonar del paciente. En caso de que el paciente respire en forma espontnea, coordinar las ventilaciones manuales con la propia inspiracin del paciente. Al intentar ventilar al paciente en contra de sus propios movimientos respiratorios se puede producir barotrauma (lesin pulmonar debida a presin). Este procedimiento de preferencia realizarlo por dos enfermeras (os).16. Lubricar la punta de la sonda con la jalea lubricante.17. Introducir la sonda de aspiracin en el orificio del tubo de traqueostoma o endotraqueal (segn corresponda) suavemente, durante la inspiracin del paciente, hasta encontrar una ligera resistencia.18. Realizar la aspiracin del paciente, retirando la sonda 2 - 3 cm, una vez introducida (para evitar la presin directa de la punta de la sonda) mientras se aplica una espiracin intermitente presionando el dispositivo digital (vlvula de presin) utilizando la mano no dominante. Durante la aspiracin se realizan movimientos rotatorios con la sonda, tomndola con los dedos pulgar e ndice. La aspiracin continua puede producir lesiones de la mucosa, limitar de 10 a 15 segundos que es el tiempo mximo de cada aspiracin. Si existe alguna complicacin suspender el procedimiento.19. Oxigenar al paciente utilizando el amb conectado al sistema de administracin de oxgeno al 100%, realizando de 4 a 5 ventilaciones manuales, antes de intentar otro episodio de aspiracin.20. En este momento se puede administrar en la trquea la solucin para irrigacin estril a travs de la va area artificial si las secreciones son espesas. Inyectar de 3 a 5 cm de solucin durante la inspiracin espontnea del paciente y posteriormente oxigenar al paciente con el propsito que al realizar la reanimacin manual, con ello se estimula la produccin de tos y se distribuye la solucin logrando despegar las secreciones. (La utilidad de este procedimiento es muy controvertida).21. Aspirar las secreciones de acuerdo a las instrucciones anteriores.22. Limpiar la sonda con una gasa estril y lavar la sonda en su interior con solucin para irrigacin.23. Continuar con la aspiracin de secreciones, hasta que las vas areas queden sin secreciones acumuladas, realizando la reanimacin manual entre cada aspiracin. Otorgar de cuatro a cinco ventilaciones, con esto se permite la expansin pulmonar y previene la atelectasia.24. Conectar nuevamente al paciente al ventilador o aplicar CPAP u otro dispositivo de suministro de oxgeno.25. Desechar el material de acuerdo a lo estipulado en la NOM 087-ECOL-1995.26. Aspirar las secreciones orofarngeas utilizando una nueva sonda de aspiracin.27. Observar y valorar la cifra de los signos vitales en el monitor, y/o realizar la tcnica de verificacin.28. Auscultar el trax y valorar los ruidos respiratorios.29. Realizar la higiene bucal del paciente.30. Documentar en el expediente clnico la fecha, hora y frecuencia de la aspiracin de las secreciones y la respuesta del paciente. Asimismo, anotar la naturaleza y caractersticas de las secreciones en lo que se refiere a su consistencia, cantidad, olor y coloracin.

La sonda de aspiracin ayuda a evitar la acumulacin de secreciones.

Las cnulas tienen diferentes formas dependiendo de las necesidades particulares que se requieran.

Se tiene en algunos hospitales el sistema de aspiracin con circuito cerrado. En ste, la sonda de aspiracin est contenida en la tubera que es parte del aparato de ventilacin. El sistema cerrado de aspiracin permite realizar la tcnica sin el uso de guantes y sin desconectar al paciente del ventilador. Las ventajas que presenta son eliminar la desconexin del ventilador, disminuir la exposicin del personal de enfermera a los desechos corporales (secreciones), el catter puede utilizarse por 24 horas y ahorra tiempo. La desventaja es que existe un peso agregado al sistema, incrementando la traccin sobre la va respiratoria artificial, por lo que se requiere asegurar y estabilizar el tubo endotraqueal. Entre cada aspiracin el paciente recibe de cuatro a cinco respiraciones de oxgeno al 100% a travs del ventilador mecnico.Consideraciones especiales en la aspiracin de secreciones No intentar forzar la entrada de la sonda de aspiracin cuando hay resistencia, ya que puede ocasionar traumatismos de las membranas o plipos nasales. Si existen datos de hemorragia notificar al mdico La aspiracin repetida puede producir irritacin de las membranas mucosas, edema, dolor, edema larngeo y traumatismo. Suspender la aspiracin si sta es difcil o existe obstruccin. Determinar la necesidad de aspirar las secreciones del rbol traqueobronqueal, valorando el estado del paciente, y evitar una acumulacin excesiva de las secreciones. Mantener una tcnica estril para reducir el riesgo de infecciones. El procedimiento de la aspiracin de secreciones no debe durar ms de 10 segundos en cada aspiracin, y debe haber un intervalo de uno a dos minutos entre cada episodio para dar tiempo al paciente a respirar. Tener amb para oxigenar los pulmones del paciente antes y despus de aplicar la tcnica, para reducir el riesgo de hipoxemia, disrritmias y microatelectasias. Control de los signos vitales antes y despus de realizar el procedimiento, para detectar problemas respiratorios, disrritmias e hipotensin. Evitar los traumatismos de la mucosa traqueal durante la aspiracin, utilizando sondas de aspiracin estril de material blando con mltiples orificios (las sondas con un solo orificio pueden adherirse a la mucosa adyacente, aumentando posteriormente el traumatismo local). Utilizar solucin estril para el lavado traqueal cuando las secreciones estn espesas.Consideraciones especiales para la prevencin de infecciones La sonda utilizada para aspirar la trquea, no debe utilizarse para aspirar la nariz y la boca. Utilizar una sonda estril nueva para cada episodio de aspiracin. Esta recomendacin es para el uso nico estricto, debe tenerse en cuenta como medida importante para la prevencin de infecciones, mejor atencin en el cuidado del paciente. En caso de que no se pueda llevar a cabo la tcnica con el uso de nueva sonda, se recomienda la desinfeccin de la siguiente manera:

a) Enjuagar la sonda en solucin estril (colocar en un recipiente estril la cantidadnecesaria de solucin para utilizar por nica vez) para dejarla libre de secreciones.b) Sumergir la sonda en solucin antisptica.c) Cambiar las soluciones (para irrigacin y antisptica) cada ocho horas. Las sondas y los sistemas de aspiracin deben ser transparentes para que puedan ser observables las secreciones residuales. Es esencial el uso de guantes estriles, ya que se considera a la tcnica de aspiracin de secreciones una tcnica estril. La tcnica de aspiracin se debe realizar suavemente, ya que la aspiracin en forma vigorosa (brusca) puede interrumpir la barrera protectora de moco y producir abrasiones locales, aumentando la susceptibilidad a la infeccin. El aspirador de secreciones debe contar con un filtro para disminuir la aerosolidacin de microorganismos o partculas de materias de la bomba de vaco. Cambiar los frascos del sistema de aspiracin cada ocho horas en caso de equipos porttiles, y el contenedor desechable en caso de equipos fijos cada 24 horas o antes de ser necesario.

Lavado bronco-alveolar no broncoscpicoIntroduccin El lavado broncoalveolar (LBA) es un procedimiento sencillo y bien tolerado que permite obtener informacin acerca de los constituyentes celulares y bioqumicos de la superficie epitelial del tracto respiratorio inferior, a travs de la instilacin y posterior aspiracin de lquido en uno o varios segmentos o subsegmentos pulmonares. Se estima que con la realizacin del LBA se toma muestra de alrededor de un milln de alvolos (1 % de la superficie pulmonar), obtenindose aproximadamente 1 ml de secreciones reales pulmonares en el total del lquido recuperado. Se diferencia del lavado o aspirado bronquial en el que se aspiran pequeas cantidades de suero fisiolgico instilado en las vas respiratorias grandes. Generalmente el LBA se efecta a travs del broncoscopio (LBA broncoscpico [LBA-B]), aunque en ocasiones se realiza directamente con una sonda a travs de un tubo endotraqueal (LBA no broncoscpico [LBA-NB]). En la infancia, la aplicacin de la tcnica se ha visto limitada por el inadecuado tamao de los fibrobroncoscopios disponibles en relacin al calibre de la va area de los nios de menor edad y por su mayor grado de "invasividad", cuando se utilizaba bajo anestesia. Sin embargo, tanto el LBA-NB como el uso creciente de sedacin han favorecido su utilizacin en cualquier nio, sea cual sea su edad o condicin. A pesar de ello, hasta el ao 2000 no exista ninguna normativa peditrica que estandarizara su metodologa y aplicaciones clnicas. Desde ese ao, gracias a la labor desarrollada por el Grupo de Trabajo en Lavado Broncoalveolar en nios de la Sociedad Europea Respiratoria (ERS), se dispone de una gua peditrica que recoge todos estos aspectos, los valores de normalidad en la infancia y las futuras lneas de investigacin. A ella se har referencia completando sus contenidos con las aportaciones de la literatura mdica en estos ltimos 2 aos y con nuevos apartados, como el referido al LBA-NB.Indicaciones y aplicaciones diagnsticas y teraputicas1. Nios inmunocomprometidos, trasplantados o con problemas oncolgicos que comienzan a presentar de forma aguda taquipnea, disnea e hipoxemia con hallazgos radiogrficos de nuevos infiltrados intersticiales difusos en la radiografa de trax. En este caso, la tcnica se debe efectuar antes de iniciar antibioterapia y siempre que no exista mejora tras 48 h de tratamiento, tanto si tenan o no un LBA positivo previo.2. Neumonas intersticiales crnicas o bronconeumonas recurrentes o crnicas en nios infectados por el virus de la inmunodeficiencia humana en las que no se detecta el posible organismo causal por tcnicas no invasivas.3. Enfermedad pulmonar intersticial de nios inmunocompetentes y en trasplantados con enfermedad pulmonar, junto a biopsia transbronquial o abierta.4. Neonatos.El LBA es una tcnica muy til para la investigacin de procesos respiratorios en este grupo de edad. Es segura y fcil de realizar, incluso en los nios sometidos a ventilacin mecnica. Hasta el momento slo se cuenta con valores de referencia obtenidos en recin nacidos ventilados, mediante LBA-NB, por lo que no pueden considerarse estrictamente normales. En Pediatric Pulmonology existe una excelente revisin al respecto.Procedimiento Sus aplicaciones se dirigen especialmente a recin nacidos o lactantes intubados con tubos endotraqueales menores de 3,5-4 mm de dimetro interno en los que, como se ha comentado anteriormente, es imposible la utilizacin de fibrobroncoscopios con canal de trabajo. En ellos, algunos autores han desarrollado mtodos sencillos y reproducibles para realizar la tcnica del Lavado Bronco-Alveolar (LBA) sin fibrobroncoscopio, siempre que se trate de una enfermedad pulmonar difusa, que no precisa un lugar de lavado concreto. Tambin se puede realizar en nios mayores intubados. Las principales indicaciones son el estudio de las neumonas de mala evolucin, neumonas nosocomiales en pacientes intubados y neumonas en pacientes inmunodeprimidos. Se han utilizado catteres de presin, en cua, 4F, con baln incorporado, simples sondas de alimentacin, 8F, de 2,5 mm de dimetro externo, catteres de succin, o incluso, en los neonatos ms pequeos, catteres para canalizacin de la arteria umbilical. Lo ms adecuado es utilizar un doble catter protegido. En cualquier caso, se introducen, a travs de un adaptador, por el tubo endotraqueal, manteniendo la cabeza inclinada hacia el lado opuesto al pulmn que va a ser estudiado, hacindolo avanzar hasta notar una pequea resistencia. Se retira entonces unos 3 mm, reintroducindolo de nuevo hasta el lugar de resistencia, considerado ya como posicin en cua. La cantidad de lquido que se debe instilar no est estandarizada. Recomendamos realizar 3 instilaciones de suero fisiolgico de 1 ml/kg, hasta un mximo de 10 ml en cada instilacin. La aspiracin del lquido introducido se puede realizar manualmente con la jeringa, o utilizando un aspirador con una presin de succin continua, con la que el porcentaje de lquido recuperado es mayor.Complicaciones y efectos secundarios del LBA El LBA es un procedimiento seguro que no incrementa el riesgo de la fibrobroncoscopia y puede ser aplicado a nios de cualquier edad o enfermedad pulmonar, o incluso con hipoxemias relativamente graves. En lactantes o nios pequeos la impactacin del fibrobroncoscopio es ms proximal, por lo que la proporcin de pulmn lavado y obstruido es mayor. Esto explica, en ellos, la mayor tendencia a la hipoxia, causada por el desequilibrio entre ventilacin y perfusin, circunstancia que se evita con la aplicacin de oxgeno durante la realizacin de la tcnica. Aunque en la mayor parte de casos no se describen efectos adversos en un pequeo porcentaje pueden producirse elevaciones pasajeras de la temperatura, generalmente no superiores a 38,5 C, 4-6 h despus del procedimiento. En general se trata de una fiebre autolimitada no relacionada con agentes infecciosos.Pensamiento Crtico Las obstrucciones del rbol bronquial en neonatos que necesitan de ventilacin mecnica, es muy frecuente, es por ello que los enfermeros debemos de identificar tanto su determinacin por medio de la auscultacin respiratoria, como por medio de la radiologa simple de trax Hoy da con la fluidificacin de la va area por medio de cascadas hmedas calientes ha disminuido la incidencia de estas obstrucciones bronquiales, es por ello que siempre que ventilamos a un nios con riesgos de obstruccin por secreciones debemos de utilizar este tipo de dispositivosFijacin de Tubos EndotraquealesComo enfermero de la Unidad de Cuidados Intensivos, siempre me ha llamado la atencin el tema de la fijacin "correcta" del tubo orotraqueal (TOT), debido a las grandes controversias de riesgos - beneficios que estos representan; tanto es mi inters por el tema, que lo he escogido como problema de investigacin.

Existen varios mtodos de fijacin y se debe optar por el queofrezca mayor comodidad y efectividad para el paciente y para el equipo de salud que lo asiste. los requisitos que deben cumplirse son:Otorgar estabilidad al TOTPermitir la aspiracin de la laringe y la higiene bucal frecuente.Permitir el cambio de posicin del TOT con frecuencia.Evitar la compresin del cuello que impida el retorno venoso adecuado del cerebro altrax.Ubicar, en la medida de lo posible, en la posicin medial dentro de la boca.Provocar el mnimo de lesiones drmicas y por presin.Para dilucidar un poco sobre la forma ideal de fijar los TOT, se presentaran algunas de las formas mas comunes de fijacin.Fijadores Comerciales:Permite fijar el tubo endotraqueal impidiendo que se mueva, salga, etc.Elimina los engorrosos procedimientos de utilizar vendas.Es de aplicacin muy sencilla.Adems estandariza el proceso, ya que la fijacin no depende de la mayor o menor habilidad para atar con una venda. Es siempre igual y ms seguro.Son efectivos para pacientes alrgicos a la tela adhesiva y alltex.Representa un alto costo para las instituciones de salud.La disposicin del producto en algunos pases es muy escasa.

Estos dispositivos, segn la Advanced Cardiac Life Support (ACLS) representan la forma "Ideal" de fijacin, para prevenir desplazamientos; pero debido a su alto costo (5 a 8$ c/u)y ladifcildistribucin y accesibilidad en algunas regiones complican la masificacin de su uso.

Ajustando este procedimiento a la realidad de nuestra regin, donde los presupuestos para las instituciones hospitalarias sonlimitados, se har mencin a las tcnicas de fijacin ms populares que describe la literatura.Mtodos con tela Adhesiva.Uno de ellos es el recomendado por la Sociedad Argentina de Terapia Intensiva (SATI) que consiste en:1. Cortar una tela adhesiva de 2,5 cm de ancho, lo suficientemente larga para rodear la cabeza del paciente.2. Cubrir el lado adhesivo de la tira con un trozo ms corto de tela hipoalergnica, dejando un mnimo de 8 cm descubierto en cada extremo.3. Cortar por la mitad los extremos de la tela adhesiva no cubierta.4. Colocar la tira de tela adhesiva alrededor de la cabeza del paciente, por debajo de las orejas.5. Asegurarse de que sea la tela hipoalergnica la quede en contacto con la piel.6. Servirse de los extremos cortados de tela adhesiva para fijar el tubo. Se pueden colocar parches hidrocoloidal o gasas sobre las mejillas para proteger la piel.

Otro mtodo con tela adhesiva consiste en:1. Cortar dos tiras de 15 cm de tela adhesiva con 2,5 cm de ancho.2. Tomar yenrollarlaen forma cruzada alrededor del tubo, dejando un mnimo de 5 cm de cada extremo.3. Extender los extremos hacia arriba y adherirlos a las mejillas del paciente.4. Con la misma tcnica, enrollar la segunda tira alrededor del tubo, pero en esta ocasin llevando los extremos hacia abajo.Este mtodo proporciona una fijacin de alta seguridad, ya que la tela adhesiva ejerce igual presin hacia arriba que hacia abajo.

Otra de las tcnicas de fijacin es conocida como el "Tridente" consiste en:1. Tomar una o dos tiras de tela adhesiva de 5 cm de ancho y 15 cm de largo.2. Dividir longitudinalmente en tres la tira adhesiva.3. Adherir en una de las mejillas yenrollarla tira central en el TOT hacia la comisura.4. Adherir las tiras restante en la parte inferior y superior de la boca.5. Si se desea puede colocarse en un solo lado, segn el nivel de sedacin del paciente.

La ltima tcnica que les traigo por el da de hoy se llama:Nudos o Cinta Umbilical. Y consiste en:1. Cortar aproximadamente 60 cm de cinta de algodn, puede ser de cinta adhesiva plegadas entre s (con el adhesivo hacia dentro).2. Colocar la cinta por debajo del cuello del paciente. Centrando la cinta por debajo de la regin media del cuello.3. Situar los extremos a lo largo de la cabeza y anudarlos al TOT.4. Hacer un nudo suspendido alrededor del TOT, y a continuacin enrollar de nuevo los extremos en el TOT.5. Para finalizar el procedimiento, hacer otro nudo suspendido, y luego un nudo cuadrado.6. Tras su fijacin, reconfirmar la posicin del TOT

Bueno colegas... aun tengo otros tipos ms de fijacin... en losprximosdas los estar anexando a esta entrada. No olviden suscribirse y comentar este articulo; su opinin es importante.