Quimioterapia Adjuvante em

Pacientes com Câncer de Mama HER-

2 negativo

Debora de Melo GagliatoOncologista Clínica Centro Oncológico Antonio Ermírio de Moraes

Beneficência Portuguesa de São Paulo

Ex Fellow Departamento de Câncer de Mama MD Anderson Cancer Center

1. Câncer de Mama Triplo Negativo (TN)

Debora M Gagliato et al, Am J Clin Pathol November 2015;144:1-9

Biancini et al, Nature Reviews 13:674, 2015

2. Câncer de Mama Receptor Hormonal Positivo

Basal Like

HER2 enriched

Luminal ALuminal B

Normal like

Classificação dos Tumores TN por PAM50

R Therialt et al, Clinical Breast Cancer 11:325, 2011

HR+

TNBC

HER2+

Série MDACC em pacientes com

tumores menores de 1 cm sem

tratamento sistêmico à

exceção de HT em tumores

HR+

Evolução da doença subcentimétrica sem

tratamento citotóxico adjuvante

Tempo para Início de Quimio Adjuvante após cirurgia Coorte de Pacientes com CM Triplo Negativo

31-60 dias pós cx

Acima de 60 dias pós cx

Até 30 dias após cirurgia de mama

Sobrevida Global

Debora Gagliato et al, J Clin Oncol 32:735, 2014

RS, Recurrence Score result

Pro

po

rtio

n w

ith

ou

t d

ista

nt

rec

urr

en

ce

Years

1.0

0.9

0.8

0.7

0.6

0.5

0.4

0.3

0.2

0.1

2 4 6 8 10 120

ALTO ESCORE DE

RECORRÊNCIA

28% benefício absoluto do

acréscimo de quimioterapia

N Engl J Med 351:2817, 2004.

MAS, há também tumores hormonais que são agressivos e necessitam quimioterapia

Baixo RS QuimioBaixo RS sem Quimio

Intermediário RS QuimioIntermediário RS sem Quimio

Alto RS Quimio

Alto RS sem Quimio

NSABP B20

Todos pacientes (B20)

TAM ± (±C)MF (N=668)

10-year DRFS

88% vs. 92%, p=0.02

Recidiva Idade<50 anosControle

53.5%

Quimio

41.1%

Controle

57.6%

Quimio

53.4%

Ganho absoluto em 15 anos

12.3% P>0.00001

Ganho absoluto em 15 anos

4.3% P>0.00001

Poliquimioterapia no

tratamento adjuvante de CM

- Risco de Recidiva -

Lancet. 2005;365(9472):1687- 1717

Recidiva Idade>50 anos

Quimioterapia Adjuvante

Imprescindível para Tumores Triplo Negativos

Importante para um subgrupo de pacientes com tumores hormonais

Qual regime?

Recid

iva %

Recid

iva %

Recidiva %Antraciclina vs

Tax+Antraciclina

Lancet 379:432, 2012

Recidiva %4AC versus CMF

EBCTCG Meta análise de

Dados Individuais

Jones et al, JCO 20019 DOI: 10.1200/JCO.2008.18.4028

DFS 6% de Diferença

TC

AC

OS 5% de Diferença

TC

AC

Journal of Clinical Oncology 27:1177, 2009

CM Localizado para Quimio Adjuvante

4 Ciclos de AC versus 4 Ciclos de TC

Regime Antraciclina versus Taxano

US Oncology

DFS

OS

Regimes de Quimioterapia

Primeira geração Segunda Geração Terceira Geração

AC 4 ciclos

CMF clássico 6 ciclos

TC 4 a 6 ciclos AC 4 ciclos → 12w

Paclitaxel Semanal

A grande questãoAC+T versus TC

CMF melhor que nada (NSABP B20)

AC convencional semelhante CMF Clássico (EBCTCG meta analysis)

TC >>> AC (US Oncology)

AC+T >>> AC (GEICAM 9906 e muitos outros)

ABC TrialsJoint Analysis de 3 Estudos de Quimioterapia

Adjuvante

Câncer de Mama Localizado HER-2 neg

Linfonodo Positivo ouLinfonodo Negativo com

Fatores de riscoN 4156

6 ciclos de Docetaxel e Ciclofosfamida (TC)

4 ciclos de AC a cada 2 ou 3 semanas

seguido de Paclitaxel Semanal

6 ciclos de Docetaxel ,Ciclofosfamida e Doxo(TAC)

Desfecho PrimárioDemonstrar não inferioridade de TC em relação a esquema com Antraciclina

Desfechos SecundáriosToxicidade, Sobrevida Global

Presented By Joanne Blum at 2016 ASCO Annual Meeting

Joanne Blum et al, JCO 35:1, 2017

ABC Trial:

Sobrevida livre de doença invasiva

100

80

60

40

20

00 1 2 3 4 5 6 7

Tratamento N EventosSLDI4 anos

TC 2094 220 88,2%

TaxAC 2062 179 90,7%

= 2,5%

HR = 1,23, IC 95% CI (1,01-1,50) P = 0,04

20051965

15991575

10141007

858847

594566

358317

136132

Anos de Randomização

Viv

os

e S

em

Do

en

ça In

vasi

va (

%)

Blum JL, et al. J Clin Oncol 35:2647, 2017.

Tax-AC

TC

ABC Trials: SLD Status hormonal e linfonodal

Análise exploratória

100

80

60

40

20

00 1 2 3 4 5 6 7

N- TaxAC, 459 Pts, 37 EventosN- TC, 488 Pts, 52 Eventos1-3N+ TaxAC, 153 Pts, 21 Eventos1-3N+ TC, 119 Pts, 21 Eventos4+N+ TaxAC, 42 Pts, 11 Eventos4+N+ TC, 40 Pts, 16 Eventos

Anos da Randomização

Viv

os

e Se

m D

oen

ça I

nva

siva

(%

)

RH Negativo100

80

60

40

20

00 1 2 3 4 5 6 7

N- TaxAC, 358 Pts, 29 EventosN- TC, 378 Pts, 22 Eventos1-3N+ TaxAC, 771 Pts, 46 Eventos1-3N+ TC, 789 Pts, 53 Eventos4+N+ TaxAC, 279 Pts, 35 Eventos4+N+ TC, 280 Pts, 49 Eventos

Anos da Randomização

Viv

os

e S

em

Do

en

ça In

vasi

va (

%)

RH Positivo

Blum JL, et al. J Clin Oncol 35:2647, 2017.

Baseados no estudo ABC

TC não se mostrou não inferior a Antracilina +Taxano

Principalmente para tumores de alto risco

Presented by Nadia Harbeck at 2017 ASCO Annual Meeting

PlanB: Design

Câncer de mama localizado HER-2 neg

TNBC

HR+

RECURRENCE

SCORE

0-3 LN andRS > 11

or ≥ 4 LN

0-3 LN andRS ≤ 11

RANDOMIZADOS

Doc75C600 x 6*

E90C600x4 → Doc100 x 4*

Terapia Endócrina*

*de acordo com escolha do médico

pN+ pN0 e fatores/risco

GH3Idade <35 anos

T=2 cm ou acimaN 3198

HR+

Realização:

German Plan B Trial – Resultados

TC EC -> Docetaxel

5 y DFS 89.9% 90.2% p NS

5y OS 94.7% 94.6% p NS

Journal of Clinical Oncology 35, no. 15_suppl (May 20 2017) 504-504

Presented by Nadia Harbeck at 2017 ASCO Annual Meeting

PlanB: Sobrevida Global de Acordo

com tipo de quimioterapia

ABC Trial German Plan B

Triplo Negativo 31% 19%

Receptor Hormonal Positivo 69% 81%

Linfonodos Acometidos

0 40% 60%

1-3 45% 35%

4 ou mais 15% 5%

Grau Histológico

I 10% 65%

II 40%

III 50% 35%

Características dos Pacientes

Maior Risco

EORTC-BIG MINDACT 6,693 Todos subtipos (inclui TNBC e HER-2) T1-T3 (operável) N0-N1

Risco clínico e Assinatura Genômica de 70 Genes

ALTO

Risco Clínico

e Genômico

Clinico Alto

70-gene Baixo

Quimio Sem Quimio

Quimioterapia

Adjuvante

N= 1806 (27%) N=2142 (32%)

Clinico Baixo

70-gene Alto

Principal Questão

788 pacientescom ER e PR negativos

Sendo 688 no Grupo Alto Risco clínico e GenômicoF Cardoso et al, NEJM 375:717, 2016JCO 35, no. 15_suppl 516-516, 2017

R

Quimio baseada em Antraciclina

Docetaxel e Capecitabina

JCO 35, no. 15_suppl 516-516, 2017

Antraciclina

Docetaxel- Cape

DFS

DDFS

OS

Portanto

AC seguido de Taxano é superior a Docetaxel e Ciclofosfamida, em

pacientes de alto risco, como aqueles com tumores Triplo Negativos.

Parece não haver diferenças importantes no paciente com CM RH+ de

risco intermediário

No entanto,

ABC Trial

German Plan B

MINDACT

Todos usaram esquema regimes a cada 3 semanas, não Dose

Densa...

EBCTCG Meta AnalysisDose Densa versus Terapia Padrão

N 34122HR 0,85 p<0.00001

Ganho em 10 anos 3,6%N 34122

HR 0,87 p<0.00001Ganho em 10 anos 2,7%

2017 San Antonio Breast Cancer Symposium.Abstr GS1-01

EBCTCG Meta AnalysisDose Densa versus Terapia Padrão de acordo Com status de Receptor Hormonal

N 9209HR 0,82 p<0.00001

Ganho em 10 anos 4,7% N 23495HR 0,86 p<0.00001

Ganho em 10 anos 3,1%

2017 San Antonio Breast Cancer Symposium.Abstr GS1-01

Câncer de Mama Receptor Hormonal Positivo

• Recomendo uso de antracíclico, em regime Dose Densa seguido de

Taxano Semanal para pacientes com comprometimento axilar de

maior volume ou tumores de alto risco*

• Docetaxel e Ciclofosfamida por 4 a 6 ciclos é opção para aqueles

com axila negativa ou comprometimento linfonodal limitado

Conclusões – Quimioterapia Adjuvante

Câncer de Mama TN

• Recomendo uso de antracíclico, em regime Dose Densa seguido de

Taxano Semanal para T > 1 cm ou qualquer N+.

• Discussão individualizada para tumores subcentimétricos

*de acordo com RS, idade, IAL+, multifocalidade, comprometimento axilar

Obrigada

dgagliato@gmail.com