docx

BAB ILAPORAN KASUS

A. IDENTITAS PASIENNama:RikawarsihTanggal lahir:17 November 1993Umur:21 tahunNo. Rekam medik:686264Alamat: Jl Kalumpang Lr 8 No 9 MakassarRuang Perawatan:Lontara 1 atas belakangTanggal Pemeriksaan:2 Juni 2015B. ANAMNESIS Keluhan utama:Sesak nafas Anamnesis terpimpin:Seorang pasien perempuan 21 tahun didiagnosis dengan efusi pleura dan diminta untuk dilakukan foto thoraks oleh bagian interna dengan keluhan sesak.Sesak dirasakan sejak 1 bulan sebelum masuk rumah sakit, disertai nyeri dada saat bernafas.Sesak bertambah setelah beraktivitas.Sebelumnya pasien mengeluh batuk, dahak (+), warna dahak putih.Pasien juga ada keluhan bengkak seluruh badan dialami sejak 1 minggu terakhir.Sebelumnya pasien pernah dirawat di RS Pelamonia dan didiagnosis dengan sindroma nefrotik. Riwayat penyakit hipertensi ada. Riwayat penyakit diabetes melitus tidak ada. Riwayat minum OAT disangkal Riwayat trauma tidak ada.

C. PEMERIKSAAN FISIS Keadaan umum:sakit sedang Kesadaran:GCS 15 (E4M6V5) Status gizi:gizi cukup Tanda vitalTekanan darah:140/100 mmHgNadi:82 kali/menitPernapasan:28 kali/menitSuhu:36,8C Status general1. Kepalaa. Bentuk:mesocephalb. Rambut:warna hitam dan tidak mudah dicabut, c. Wajah:simetris, eritem (-), luka (-).d. Mata:konjungtiva palpebra anemis (-/-), sklera ikterik (-/-), edema palpebra (-/-), pupil isokor (2,5mm/2,5mm), refleks cahaya (+/+),perdarahan subkonjungtiva (-/-).e. Telinga:sekret (-), darah (-), pendengaran baikf. Hidung:deviasi septum nasi (-), epistaksis (-), nafas cuping hidung (-), sekret (-).g. Mulut:sianosis (-), gusi berdarah (-)2. Leher:leher simetris, pembesaran kelenjar limfe (-),pembesaran kelenjar tiroid (-).3. Dada1. Paru-Paru Inspeksi:normochest, pergerakan dada simetris kiri dankanan, jejas (-). Palpasi:nyeri tekan (-), massa tumor (-). Perkusi:pulmo dextra pekak, pulmo sinistra sonor. Auskultasi:bronkovesikuler, ronki di basal paru

2. Jantung Inspeksi:ictus cordis tidak tampak. Palpasi:thrill tidak teraba. Perkusi:batas jantung sulit dinilai Auskultasi:bunyi jantung I/II murni regular, bising tidak ada 4. Abdomen Inspeksi:udem (+) Palpasi:lemas, nyeri tekan (-), hepar tidak teraba, lien tidak teraba. Perkusi:shifting dullness Auskultasi:peristaltik (+) kesan normal. 5. EkstremitasUdem ekstremitas bawah (+/+), pigmentasi normal

D. PEMERIKSAAN LABORATORIUM

Pemeriksaan Darah Rutin (1 Juni 2015)HasilNilai RujukanSatuanRBC3,04 3.80-5.80106/ uLHGB8,012.0-16.0g/dLHCT24.437.0-47.0%MCH26.427.0-32.0pgPLT404150-400103/uLRDW21.311.0-16.0%WBC 8.14-10103/mm3Kesan : - Anemia

Pemeriksaan Urinalisa (1 Juni 2015)HasilNilai RujukanSatuanUrinalisa Warnakuning kuning muda pH 6.04.5 8.0 BJ1.015 1.005 1.035 Protein++ / 100Negatif mg/dl GlukosaNegatifNegatif mg/dl BilirubinNegatifNegatif UrobilinogenNormalNormal mg/dl KetonNegatifNegatif mg/dl NitritNegatifNegatif mg/dl Blood+++/200Negatif RBC/ ul Leukosit+- / 15Negatif WBC/ul Vit. CNegatif mg/dl Sedimen Lekosit 5< 5 lpb Sedimen Eritrosit100< 5 lpb Sedimen TorakGranula kasar (+) lpk Sedimen Kristal - lpk Sedimen Epitel Sel 5 lpk Sedimen Lain-lainBakteri (+) ul Urin Kehamilan (HCG)NegatifNegatifKesan : - Hematuria- Proteinuria

Pemeriksaan Urinalisa (4 Juni 2015)HasilNilai RujukanSatuanUrinalisa Protein Esbach 4(Vol = 1000cc/24 jam) negatif gr/24 jam

Pemeriksaan Kimia Darah (5 Juni 2015)Hasil Nilai Rujukan SatuanFungsi Hati Bilirubin Total 0.68< 1.1 mg/dl Bilirubin Direk0.29< 0.30 mg/dl Protein Total3.2 6.6 8.7 gr/dl Albumin1.9 3.5 5.0 gr/dl Globulin1.3 1.5 5 gr/dlFraksi Lipid Kolesterol Total215200 mg/dl Kolesterol HDL 45L (>55), P (> 65) mg/dlKolesterol LDL144 Limfosit,morfologi normal, sel muda (-)TrombositJumlah cukup, morfologi normalKesan:Anemia normositik normokrom dengan tanda-tanda hemolitikSaran:Coombs test, bilirubin I/IIE. PEMERIKSAAN RADIOLOGI

Gambar 1.Hasil foto thoraks AP pasien.

Hasil Pemeriksaan :Foto thoraks AP Posisi asimetris, kondisi film baik, inspirasi cukup. Perselubungan homogen pada hemithoraks kanan setinggi ICS IV kanan depan yang menutupi sinus, diafragma, dan batas kanan jantung. Cor : sulit dinilai, kesan membesar, aorta normal Sinus dan diafragma kiri baik. Tulang-tulang intak. Kesan: - Efusi pleura dextra. CardiomegalyF. DIAGNOSIS Efusi pleura dextra Hipertensi Grade IG. PENATALAKSANAAN Aspirasi cairan pleura (thoracocentesis). Oksigen via non-rebreathing mask 4-6 liter/menit.BAB IITINJAUAN PUSTAKA

A. DEFINISIDalam keadaan normal, pleura parietalis menghasilkan cairan yang direabsorpsi oleh pleura viseral. Kelebihan produksi cairan (misalnya akibat inflamasi) atau gangguan reabsorpsi menyebabkan terjadi akumulasi cairan pada rongga pleura sehingga efusi pleura dapat diartikan sebagai penimbunan cairan pada rongga pleura atau efusi pleura adalah suatu keadaan dimana terdapatnya cairan pleura dalam jumlah yang berlebihan di dalam rongga pleura, yang disebabkan oleh ketidakseimbangan antara pembentukan dan pengeluaran cairan pleura.[1,2]Efusi pleura merupakan salah satu kelainan yang mengganggu sistem pernafasan.Efusi pleura bukanlah diagnosis dari suatu penyakit, melainkan hanya merupakan gejala atau komplikasi dari suatu penyakit. Efusi pleura adalah suatu keadaan dimana terdapat cairan berlebihan di rongga pleura, jika kondisi ini dibiarkan akan membahayakan jiwa penderita. Dalam keadaan normal seharusnya tidak ada rongga kosong di antara kedua pleura, karena biasanya hanya terdapat sekitar 10-20 cc cairan yang merupakan lapisan tipis serosa yang selalu bergerak secara teratur.[3]

B. ANATOMI PLEURAPleura merupakan membran serosa yang melingkupi parenkim pulmo, mediastinum, diafragma, serta tulang iga yang terdiri dari pleura viseral dan pleura parietalis.Rongga pleura terisi sejumlah tertentu cairan yang memisahkan kedua pleura tersebut sehingga memungkinkan pergerakan kedua pleura tanpa hambatan selama proses respirasi.[4]Cairan pleura berasal dari pembuluh-pembuluh kapiler pleura, ruang interstitial pulmo, kelenjar getah bening intrathoraks, pembuluh darah intrathoraks, dan rongga peritoneum. Jumlah cairan pleura dipengaruhi oleh perbedaan tekanan antara pembuluh-pembuluh kapiler pleura dengan rongga pleura serta kemampuan eliminasi cairan oleh sistem limfatik pleura parietalis.[4,5]Tekanan pleura merupakan gambaran dari tekanan di dalam rongga thoraks. Perbedaan tekanan yang ditimbulkan oleh pleura berperan penting dalam proses respirasi. Karakteristik pleura seperti ketebalan, komponen selular, serta faktor-faktor fisika dan kimiawi penting diketahui sebagai dasar pemahaman patofisiologi kelainan pleura dan gangguan proses respirasi.[4]Pleura merupakan membran serosa yang tersusun dari lapisan sel yang embriogenik berasal dari jaringan rongga intraembrional yang memungkinkan organ yang diliputinya mampu berkembang, mengalami retraksi, atau deformasi sesuai dengan proses perkembangan anatomis dan fisiologis suatu organisme. Pleura viseral membatasi permukaan luar parenkim pulmo termasuk fissura interlobaris, sementara pleura parietalis membatasi dinding dada yang tersusun dari otot dada dan tulang iga, serta diafragma, mediastinum, dan struktur cervical.[2,4]Pleura viseral dan parietal memiliki perbedaan inervasi dan vaskularisasi.Pleura viseral diinervasi saraf-saraf otonom dan mendapat aliran darah dari sirkulasi pulmoner, sementara pleura parietalis diinervasi saraf-saraf intercostalis dan nervus frenikus serta mendapat aliran darah sistemik. Pleura viseral dan pleura parietalis terpisah oleh rongga pleura yang mengandung sejumlah tertentu cairan pleura.[4]

Gambar 2.Pleura.[4] InnervasiPulmo diinnervasi oleh saraf parasimpatis nervus vagus dan saraf simpatis.Pleura parietalis diinnervasi oleh nervus interkostalisdan nervus frenikus, sedangkan pada pleura viseral tidak terdapat innervasi.[6]C. ETIOLOGIRuang pleura normal mengandung sekitar 1 ml cairan, hal ini memperlihatkan adanya keseimbangan antara tekanan hidrostatik dan tekanan onkotik dalam pembuluh darah pleura viseral dan parietalis dan drainase limfatik luas. Efusi pleura merupakan hasil dari ketidakseimbangan tekanan hidrostatik dan tekanan onkotik.[2,7]Terjadinya penumpukan cairan pleura dalam rongga pleura dapat disebabkan hal-hal sebagai berikut:[5,7] Meningkatnya tekanan hidrostatik dalam sirkulasi mikrovaskuler. Menurunnya tekanan onkotik dalam sirkulasi mikrovaskuler. Menurunnya tekanan negatif dalam rongga pleura. Bertambahnya permeabilitas dinding pembuluh darah pleura. Terganggunya penyerapan kembali cairan pleura ke pembuluh getah bening. Perembesan cairan dari rongga peritoneum ke dalam rongga pleura. Sedangkan efusi pleura pada penyakit keganasan dapat terjadi melalui: Implantasi sel-sel tumor pada permukaan pleura. Pleuritis yang disebabkan pneumonitis sekunder akibat tumor pulmo. Akibat obstruksi aliran limfe atau pembuluh darah. Erosi pembuluh darah atau limfe sehingga pembentukan cairan pleura meningkat. Invasi langsung tumor ke rongga pleura melalui dinding thoraks.

D. KLASIFIKASIEfusi pleura umumnya diklasifikasikan berdasarkan mekanisme pembentukan cairan dan kimiawi cairan menjadi 2, yaitu transudat dan eksudat. Transudat merupakan hasil dari ketidakseimbangan antara tekanan onkotik dengan tekanan hidrostatik, sedangkan eksudat adalah hasil dari peradangan pleura atau drainase limfatik yang menurun. Dalam beberapa kasus mungkin terjadi kombinasi antara karakteristk cairan transudat dan eksudat.[7]Klasifikasi berdasarkan mekanisme pembentukan cairan:[7]a. TransudatDalam keadaan normal cairan pleura yang jumlahnya sedikit itu adalah transudat. Transudat terjadi apabila terjadi ketidakseimbangan antara tekanan kapiler hidrostatik dan koloid osmotik, sehingga terbentuknya cairan pada satu sisi pleura melebihi reabsorpsinya oleh pleura lainnya.Biasanya hal ini terjadi pada:[7]1. Meningkatnya tekanan kapiler sistemik2. Meningkatnya tekanan kapiler pulmoner3. Menurunnya tekanan koloid osmotic dalam pleura4. Menurunnya tekanan intra pleuraPenyakit-penyakit yang menyertai transudat, antara lain:[7]1. Gagal jantung sinistra2. Sindrom nefrotik3. Obstruksi vena cava superior4. Asites pada sirosis hati (asites menembus suatu defek diafragma atau masuk melalui saluran getah bening).b. EksudatEksudat merupakan cairan yang terbentuk melalui membran kapiler yang permeabelnya abnormal dan berisi protein berkonsentrasi tinggi dibandingkan protein transudat. Bila terjadi proses peradangan makapermeabilitas kapiler pembuluh darah pleura meningkat sehingga sel mesotelial berubah menjadi bulat atau kuboidal dan terjadi pengeluaran cairan ke dalam rongga pleura.[7]Penyebab pleuritis eksudatif yang paling sering adalah karena mycobacterium tuberculosis dan dikenal sebagai pleuritis eksudatif tuberkulosa.Protein yang terdapat dalam cairan pleura kebanyakan berasal dari saluran getah bening. Kegagalan aliran protein getah bening ini (misalnya pada pleuritis tuberkulosis) akan menyebabkan peningkatan konsentasi protein cairan pleura, sehingga menimbulkan eksudat.[7]Penyakit yang menyertai eksudat, antara lain:[7]a. Infeksi (tuberkulosis, pneumonia) b. Tumor pada pleurac. Infark pulmo, d. Karsinoma bronkogenike. Radiasi, f. Penyakit dan jaringan ikat/ kolagen/ SLE (sistemic Lupus Eritematosis).E. MANIFESTASI KLINIK1. AnamnesisKeluhan pasien dengan efusi pleura sangat luas, tergantung dengan penyakit atau gangguan yang mendasarinya. Namun secaraumum, efusi pleura dapat berupa nyeri dada pleuritik dan sesak yang kadang disertai batuk.Nyeri dada pleuritik digambarkan sebagai nyeri tajam atau menusuk terutama saat inspirasi dalam, dan terlokalisasi pada dinding dada atau abdomen atas. [8,9]Adanya timbunan cairan yang berlebih dalam cavum pleura mengakibatkan timbul nyeriakibat pergesekan yang menimbulkan iritasi. Setelah cairan cukup banyak nyeri mulai berkurang, namun mulai timbul sesak. Hal ini disebabkan karena berkurangnya kemampuan dari pulmo untuk merenggang saat inspirasi. [8,9]Selain itu, gejala lain yang mungkin menyertai dapat berupa hemoptisis, malaise, demam, penurunan berat badan, bahkan hingga hipoksia.[8,9]2. Pemeriksaan FisisHasil pemeriksaan dapat bervariasi, tergantung dari jumlah cairan pada cavum pleura.Pada kondisi dengan jumlah cairan < 300 ml, belum dapat ditemukan hasil yang cukup berarti pada inspeksi.Namun, jika jumlah cairan mencapai 500 ml, dapat ditemukan pergerakan dada yang melambat pada sisi yang mengalami efusi. [8,9]Selain itu, vokal fremitus kesan menurun terutama pada dasar pulmo posterior. Suara perkusi menjadi pekak (dullness) dan suara napas pada auskultasi terdengar melemah walaupun sifatnya masih vesikuler.Pada kondisi yang masif (jumlah cairan > 1000 ml), dapat ditemukan adanya pelebaran sela-sela iga dan pergeseran pada organ mediastinum ke arah pulmo yang sehat seperti terdorongnya trakea akibat desakan dari efusi pleura. [1,8]3. Pemeriksaan LaboratoriumPemeriksaan laboratorium dapat dilakukan dengan caradrainase cairan pleura dan dilanjutkan dengan pemeriksan laboratorium. Dengan dilakukan thoracocentesis dapat dinilai karakteristik cairan pleura untuk menentukan kemungkinan penyebabnya.Untuk membedakan antara cairan transudat ataupun eksudat, dapat dinilai dari komposisi cairan pleura yang ditemukan. [8,9]F. PEMERIKSAAN RADIOLOGIPada pemeriksaan foto thoraks posisi tegak, cairan pleura tampak berupa perselubungan homogen menutupi struktur pulmo inferior yang biasanya radioopak dengan permukaan atas cekung, berjalan dari lateral atas ke arah medial bawah. Karena cairan mengisi ruang hemithoraks sehingga jaringan paru akan terdorong ke arah sentral/hilus, dan kadang-kadang mendorong mediastinum ke arah kontralateral. Jumlah cairan minimal yang dapat terlihat pada foto thoraks tegak adalah 250-300 ml. [9,10]Pemeriksaan radiografi paling sensitif mengidentifikasi cairan pleura yaitu dengan posisi lateral dekubitus, yang mampu mendeteksi cairan pleura kurang dari 5 ml dengan arah sinar horizontal dimana cairan akan berkumpul di sisi samping bawah. Apabila pengambilan foto toraks pasien dilakukan dalam keadaan berbaring (AP), maka penilaian efusi dapat dilihat dari adanya gambaran apical cup sign. Gambaran radiologi tidak dapat membedakan jenis cairan mungkin dengan tambahan keterangan klinis atau kelainan lain yang ikut serta terlihat sehingga dapat diperkirakan jenis cairan tersebut. [9,10] Posisi tegak posteroanterior (PA)Pada tahap awal dengan pasien posisi tegak, cairan akan cenderung untuk terakumulasi pada posisi infrapulmonal jika rongga pleura tidak terdapat adhesi dan paru-parunya sehat, sehingga membentuk efusi subpulmonal. Hal ini akan menyebabkan bergesernya titik tertinggi dari diafragma pada sisi yang mengalami efusi.Namun, diperlukan volume cairan lebih dari 300 cc agar sinus costofrenikus tampak tumpul pada foto tegak PA.[9]

Gambar 3.Efusi pleura dextraminimal pada foto tegak PA.[10]

Gambar 4.Efusi pleura massif dextra.[10]

Gambar 5.Loculated pleural effusion. Sering disebabkan oleh empiemadengan perlekatan pleura. [10]

Foto tegaklateralFoto tegak lateral dapat digunakan untuk mendeteksi efusi minimal dengan volume cairan 75 ml.[9]

Gambar 6.Efusi pleura pada foto tegak lateral.[10] Posisi dekubituslateralPosisi ini dapat digunakan untuk mendeteksi efusi yang lebih minimal yaitu volume cairan 15-20 ml. Selain itu, dapat digunakan untuk menentukan apakah efusi dapat mengalir secara bebas atau tidak sebelum dilakukan aspirasi cairan pleura dan melihat bagian paru yang sebelumnya tertutup cairan sehingga kelainan yang sebelumnya terselubung dapat terlihat.[9]

Gambar 7.Efusi pleura sinistra pada foto dekubitus lateral.[10]

Foto supine efusi pleuraFoto AP yang normal tidak menyingkirkan adanya efusi. Foto AP ini merupakan yang paling sensitif untuk mendeteksi efusi pleura. Sejumlah cairan yang cukup banyak diperlukan untuk menghasilkan temuan radiografi yang dapat terdeteksi, terutama di efusi bilateral. [10]Dalam sebuah penelitian, volume minimal 175ml diperlukan untuk menghasilkan perubahan penting pada foto supine. Cairan terakumulasi di aspek posterior hemithorax tersebut. Efusiawalnya menyebabkan gambaran opak kabur dengan tepi yang tidak jelas. Gambaran opak terlihat pertama kali pada paru bawah. Dengan adanya akumulasi cairan yang meningkat, gamabaran opak dari seluruh hemithorax meningkat, dan hilangnya diafragma menjadi jelas. [10]

Gambar 8. Ada densitas asimetris dengan peningkatan kekaburan pada hemithorax kanan bawah (panah biru).[10]

Tidak adanya air-bronchogram sign juga membantu dalam diferensiasi. Adanya gambaran opak apical ipsilateal kadang ditemukan terutama pada efusi massif. Gambaran opak ini dipercaya sebagi kapasitas sekunder paru pada apex dengan pelebaran cairan bagian lateral dan superior terhadap jaringan paru. Adanya meniskuss sign ditemukan pada lebih dari 50% efusi massif. [10]

e. EmpiemaEmpiema paling sering terjadi akibat pneumonia bakteri. Kira-kira20-60% dari semua kasus pneumonia berhubungan dengan efusi parapneumonik. Dengan terapi antibiotik yang tepat, efusi parapneumonik paling sering sembuh tanpa komplikasi. Namun, beberapa efusi tidak sembuh; ini disebut efusi berkomplikasi. Infeksi yang dihasilkan dan respon inflamasi dapat berlanjut sampai band adhesif terbentuk. Cairan yang terinfeksi menjadi pus yang terlokalisasi dalam rongga pleura. [11]Diagnosis empiema ditegakkan ketika cairan pleura purulen, pada pewarnaan gram dapat didekteksi organisme, atau ketika hitung sel darah putih pada cairan pleura lebih dari 5 x 109 sel / l 5,6. Ketika empiema semakin berkebang maka terjadi peningkatan produksi dan penurunan penyerapan cairan pleura. [11]Secara radiologi, empiema terlihat sebagai cairan pleura yang biasanya terlihat unilateral. Ketika terjadi efusi bilateral, bagian yang terinfeksi menjadi lebih lebar. Efusi yang tidak terlokalisasi memiliki gambaran opak yang homogen, berubah sesuai dengan perubahan posisi, dan memiliki meniskus sign. Loculated efusi diartikan sebagai efusi yang bergerak bebas dalam kavum pleura dan terjadi pada anak-anak dengan empiema ketika terjadi adhesi antara pleura viseralis dan pleura parietal. [11]

Gambar 9. Kekeruhan parenkim paru bilateral menunjukkan pneumonia. Sudut kostofrenikuskiri yang hilang menunjukkan efusi pleura kiri.[11]

f. Hemothoraks Pada foto thoraks PA diagnosisi hemothorax dapat ditegakkan bila terlihat adanya sudut kostofrenikus yang menjadi tumpul atau adanya gambaran air-fluid level yang menggambarkan adanya pneumothoraks. Jika pasien tidak dapat diposisikan tegak, maka dengan posisi supine akan menunjukkan gambaran apical capping dari cairan yang mengelilingi bagian superior dari paru. Densitas dari ekstrapulmoner lateral dapat menggambarakan cairan berada pada ruang pleura. [12]Pada pleura yang tidak ada jaringan parut, hemothoraks digambarkan sebagai meniskus cairan yang membuat sudut kostofrenikus atau permukaan diafragma menjadi tumpul dan tracking up tepi pleura pada dinding thoraks yang terlihat pada foto PA. Gambaran ini sama dengan gambaran efusi pleura. [12]Dalam kasus trauma tumpul, hemotoraks sering dikaitkan dengan cedera dada lain yang terlihat pada foto toraks, seperti fraktur kosta. [12]

Gambar 10. Hemothoraks pada paru kiri dan fraktur iga[12]

g. CT-ScanCT scan akan memperlihatkan adanya perbedaan densitas cairan dengan jaringan sekitarnya. CT-Scan dapat menentukan jenis efusi apakah eksudat atau transudat dengan menilai densitas yang diukur dengan satuan HU (Hounsfield Unit). Efusi pleura eksudat diperkirakan mempunyai HU 18 2. [9,13]

Gambar 11. CT-Scan thorax pada seorang pria 20 tahun dengan limfoma non-Hodkindan efusi pleura yang ditunjukkan tanda panah. [10]h. UltrasonografiPenampilan khas dari efusi pleura merupakan lapisan anechoic antara pleura visceral dan pleura parietal.Bentuk efusi dapat bervariasi dengan respirasi dan posisi. Kriteria USG untuk menetukan efusi pleura adalah: Setidaknya zona anechogenic memiliki ketebalan 3 mm diantara pleura parietal dan visceral dan atau perubahan ketebalan lapisan cairan pleura antara ekspirasi dan inspirasi. [10]Gambaran anechoic terutama diamati pada transudat.Dalam sebuah penelitian terhadap 320 pasien dengan efusi, transudat memberikan gambaran anechoic, sedangkan anechoic dapat transudat atau eksudat.Adanya penebalan pleura dan lesi parenkim di paru-paru menunjukkan adanya eksudat.Cairan pleura yang memberikan gambaran echoic dapat dilihat pada efusi hemoragik atau empiema. [10]

Gambar 12. Ultrasonogram dari kiri dada bagian bawah pada wanita dengan efusi pleura metastase. Cairan anechoic (E) dapat dilihat pada hemithorax kiri. Perhatikandiafragma lengkung Echogenic (panah). [10]

Gambar 13. Ultrasonogram dari kiri dada bagian bawah . Cairan Echogenic (E) dapatdilihat pada hemithorax kiri. Perhatikan diafragma lengkung Echogenic (panah). [10]

G. KOMPLIKASI1. InfeksiPengumpulan cairan dalam ruang pleura dapat mengakibatkaninfeksi (empiema primer) dan efusi pleura dapat menjadi terinfeksi setelahtindakan thoracocentesis (empiema sekunder).Empiema primer dan sekunder harus didrainase dan diterapi dengan antibiotik untuk mencegah reaksi fibrotik.Antibiotik awal dipilih berdasarkan gambaran klinik atau broad spectrum, dan pilihan antibiotik dapat diubah setelah hasil biakan diketahui. [7]2. FibrosisFibrosis pada sebagian pulmodapat mengurangi ventilasi denganmembatasi pengembangan pulmo. Pleura yang fibrotik juga dapat menjadi sumber infeksi kronis, menyebabkan demam. Dekortikasi-reseksi pleura lewat pembedahan mungkin diperlukan untuk mengatasi infeksidan mengembalikan fungsi pulmo. Dekortikasi paling baik dilakukandalam 6 minggu setelah diagnosis empiema ditegakkan, karena selamajangka waktu ini lapisan pleura masih belum terorganisasi dengan baik(fibrotik) sehingga pengangkatannya lebih mudah. [7]

H. DIFFERENTIAL DIAGNOSISBeberapa differential diagnosis untuk efusi pleura pada gambaran radiologi foto konvensional adalah:1. AtelektasisAtelektasis adalah suatu keadaan pulmo atau sebagian pulmo yang mengalami hambatan berkembang secara sempurna sehingga aerasi pulmoberkembang atau sama sekali tidak terisi udara. Tanda-tanda radiografik atelektasis meliputi tanda langsung (direct signs) dan tanda tidak langsung (indirect signs). [2]Tanda langsung meliputi bergesernya fisura mayor atau minor ke arah atelektasis, dan peningkatan densitas pada bagian pulmo yang mengalami atelektasis.Sedangkan tanda-tanda tidak langsung meliputi pergeseran struktur yang bergerak di dalam mediastinum ke arah atelektasis, elevasi hemidiafragma ke arah atelektasis, penyempitan ruang sela iga (ICS), serta overinflasi pada segmen atau lobus pulmo yang tidak terlibat.[2]

Gambar 14. Atelektasis pada paru-paru dekstra[10]

2. PneumoniaPneumonia merupakan penyakit peradangan akut pada pulmo yang disebabkan oleh infeksi mikroorganisme dan sebagian kecil disebabkan oleh penyebab non-infeksi yang akan menimbulkan konsolidasi jaringan pulmo dan gangguan pertukaran gas setempat. Gambaran radiologi pada foto thoraks yaitu tampak perselubungan homogen atau inhomogen sesuai lobus atau segmen pulmo, berbatas tegas,disertai gambaran air bronchogram sign.[1]

Gambar 15. Pneumoni pada anak. Tampak konsolidasi pada lobus kanan atas.[14]3. Tumor PulmoGambaran radiologi pada tumor pulmo yaitu tampak bayangan massa dengan densitas tinggi, dan biasa tampak bintik-bintik kalsifikasi di dalamnya. Pada tumor pulmo juga disertai pendorongan organ di sekitarnya oleh massa tumor.[1]

Gambar 16. Tampak massa tumor pada paru kiri atas.[14]

I. TERAPIPengobatan efusi pleura dengan mengidentifikasi penyebab dan mengobati proses penyakit yang mendasarinya. Pada efusi transudat diterapi dengan mengatasi penyebab efusinya sedangkan efusi eksudat dengan aspirasi cairan untuk mengurangi gejala.Hal ini dapat dilakukan dengan torakosentesis.Aspirasi cairan pleura selain bermanfaat untuk memastikan diagnosis, aspirasi juga dapat dikerjakan dengan tujuan terapeutik.Torakosentesis dalam dilakukan sebagai berikut:[7] Penderita dalam posisi duduk, jika tidak memungkinkan dapat dilakukan dalam posisi tidur terlentang Aspirasi dilakukan pada bagian bawah paru sela iga garis aksilaris posterior dengan memakai jarum abbocath 14 atau 16. Pengeluaran cairan pleura sebaiknya tidak melebihi 1000-1500 cc pada setiap kali aspirasi . Aspirasi sebaiknya dilakukan berulang-ulang dan pada satu kali aspirasi sekaligus yang dapat menimbulkan pleura shock (hipotensi) atau edema paru akut.BAB IIIDISKUSI KASUS

1. RESUME KLINISSeorang pasien perempuan 21 tahun didiagnosis dengan efusi pleura dan diminta untuk dilakukan foto thoraks oleh bagian interna dengan keluhan sesak.Sesak dirasakan sejak 1 bulan sebelum masuk rumah sakit, disertai nyeri dada saat bernafas.Sesak bertambah setelah beraktivitas.Sebelumnya pasien mengeluh batuk, dahak (+), warna dahak putih.Pasien juga ada keluhan bengkak seluruh badan dialami sejak 1 minggu terakhir.Sebelumnya pasien pernah dirawat di RS Pelamonia dan didiagnosis dengan sindroma nefrotik.Riwayat hipertensi ada.Dari hasil pemeriksaan fisis, terlihat pasien sakit sedang, gizi cukup, GCS 15 (E4M6V5).Tekanan darah 140/100 mmHg, nadi 82x/menit, pernapasan 28x/menit, dan suhu36,8oC. Pemeriksaan kepala dan leher dalam batas normal.Pada pemeriksaan paru ditemukan pulmo dextra pekak, pulmo sinistra sonor dan didapatkan bronkovesikuler dan ronki di basal paru.Pada pemeriksan abdomen ditemukan adanya udem dan shifty dullness.Pada pemeriksaan ekstremitas bawah ditemukan adanya udem.Pemeriksaan laboratorium, kadar protein ++ / 100, RBC, 3,04 106/uL, HGB 8,0 g/dL, HCT 24.4 %, MCH 26,4 pg, PLT 404 103/ul, RDW 21.3 %.2. DISKUSI RADIOLOGIa. Foto thoraksAP normalFoto thoraks adalah metode pemeriksaan sistem respirasi bagian bawah dimana dilakukan pemotretan dengan menggunakan sinar-x dan film roentgen.Foto thoraks adalah pemeriksaan radiologi yang paling banyak dilakukan untuk sistem respirasi bagian bawah.

Gambar 17. Posisi foto thoraks AP.

Adapun syarat-syarat foto thoraks yang baik adalah:1. Posisi penderita harus dalamkeadaan inspirasi yang cukup. Untuk mengetahuinya kita dapat melihat letak daridiafragma kanan minimal setinggi costa IX-X posterior atau costa VI anterior.2. Foto harus simetris, ini dapat dilihat dengan membandingkan letak dari keduaujung medial clavicula terhadap processus spinosus vertebra.3. Kondisi foto harus baik.Kondisi sebuah foto thoraks dikatakan baik, jika corpus vertebra thoracal hanya terlihat jelas sampai T4-T5, sebelum carina/trakea dipercabangkan menjadi bronkus pricipalis. Vertebra thoracal VI (T6) kebawah hanya boleh terlihat samar-samar.4. Lapangan foto harus mencakup seluruh lapangan pulmo, termasuk kedua apex dan kedua sinus costofrenikus.5. Scapula, logam-logam yang berada didalam kantong baju, dan sebagainya, tidak boleh superposisi sehingga menganggu pembacaan foto.

Gambar 18. Foto thoraks AP normal.Adapun gambaran foto thoraks yang normal adalah sebagai berikut:1. Parenkim pulmo memberikan gambaran radiolusen, densitas kedua parenkim pulmo haruslah relatif sama. Corakan brochovascular hanya sampai 2/3 medial dari lapangan pulmo, dengan distribusi pembuluh darah yang tapering.2. Sinus costofrenikus sinistra dan dextra tampak lancip.3. Diafragma kanan lebih tinggi atau sama dengan diafragma sinistra, dengan perbedaan kurang dari 3 cm.4. Hilus sinistra lebih tinggi dari hilus kanan dengan perbedaan kurang dari 2,5 cm.5. Pleura tidak tampak.6. Jantung bentuknya seperti buah pear, dengan Cardiac thoracic Index (CTI) kurang atau sama dengan 50%.

b. Foto thoraks AP pada kasus efusi pleura

Gambar 19. Foto thoraks AP pada kasus. Perselubungan homogen pada hemithoraks dextra setinggi ICS IV anterior yang menutupi sinus, diafragma, dan seluruh batas kanan jantung. Pada keadaan ini akumulasi cairan pleura jauh melebihi 250 cc, maka akan terlihat gambaran radiologis yang klasik, berupa perselubungan homogen dengan sinus yang tertutup, permukaan atas cairan yang berbentuk konkaf (gambaran meniscus sign). Bila cairan cukup banyak akan mendorong jantung, mediastinum, atau trakea menjauhi lesi. Pada tampilan foto thoraks ini, tampak perselubungan homogen pada seluruh lapangan hemithoraks kanan yang menutupi sinus dan diafragma dextra, namun belum menyebabkan pendorongan organ mediastinum. Cor: cardiothoracic index sulit dinilai. Cardiothoracic index (CTI) adalah perbandingan diameter tranversa terbesar jatung terhadap diameter tranversa terbesar cavum thoraks. Normalnya nilai CTI kurang dari 0,50. Pada foto thoraks ini, CTI sulit dinilai sebab terdapat perselubungan homogen yang menutupi batas kanan jantung, sehingga diameter tranversa terbesar jantung tidak dapat dinilai. Sinus costofrenicus dan diafragma sinistra baik. Diafragma berbentuk kubah yang membatasi rongga thoraks dan rongga abdomen. Diafragma kanan lebih tinggi dari sinistra. Sinus costofrenicus yaitu sudut antara dinding dada dengan diafragma yang normalnya berbentuk lancip. Pada foto ini, sinus dan diafragma dextra tertutup oleh perselubungan homogen, sedangkan sinus dan diafragma sinistra baik. Tulang-tulang intak Walaupun pemeriksaan foto thoraks terutama dimaksudkan untuk menyelidiki organ intratorakal seperti jantung dan pulmo, namun semua tulang-tulang penyusun thoraks dan sekitarnya dapat terlihat. Sternum biasanya tidak terlihat jelas oleh karena superposisi dengan vertebra torakal. Pada foto thoraks ini tulang-ulang intak, tidak tampak adanya fraktur dan deformitas.Dari hasil anamnesis, pemeriksaan fisik, pemeriksaan laboratorium, dan pemeriksaan radiologi dapat disimpulkan diagnosis sementara pasien tersebut yaitu efusi pleura dextra, namun untuk memastikan lebih lanjut perlu dilakukan CT-Scan Thorax, dan untuk mengetahui etiologi dan menentukan penatalaksanaan farmakologi dapat dilakukan analisis dan kultur dari cairan pleura.

DAFTAR PUSTAKA

1. Davey P. Pleural effusion. In: Medicine at a glance. 4th ed. USA: Blackwell Publishing; 2014. Pg. 45.2. Price SA, Wilson LM. Patofisiologi: konsep klinis proses-proses penyakit. 6th ed. Jakarta: EGC; 2006. Pg. 799-800.3. Somantri I. Keperawatan medikal bedah: asuhan keperawatan pada pasien dengan gangguan sistem pernafasan. Jakarta: Salemba Medika; 2007. Pg. 95-100.4. Pratomo IP, Yunus F. Anatomi dan fisiologi pleura. Jakarta: CDK; 2013;40: 1-6.5. Garrido VV, Sancho JF, Blasco H, Gafas AP, et al. Diagnosis and treatment6,9 of pleural effusion. La Coruna: SEPAR; 2006; 42: 349-72.6. Djojodibroto D. Respirologi (respiratory medicine). Jakarta: EGC; 2009. Pg. 5-21, 172-82.7. Halim H. Penyakit-penyakit pleura. In: Sudoyo AW, Setiyohadi B, Alwi I, et al.Buku ajar ilmu penyakit dalam. 5th ed. Jakarta: Interna Publishing; 2010. Pg. 2329-36.8. McGrath EE, Anderson PB. Diagnosis of pleural effusion: a systematic approach. USA: AJCC; 2011; 2: 119-26.9. Soetikno RD. Radiologi emergensi. Bandung: Refika Aditama; 2011. Pg. 62-7210. Lababedeb O. Pleural Effusion Imaging. Medscape Oct 18, 2013. Available from URL: http://emedicine.medscape.com/article/355524-overview 11. Tobler M. Empyema Imaging. Medscape Updated: Nov 1, 2013. Available from URL: http://emedicine.medscape.com/article/355892-overview#a1912. Mancini MC. Hemothorax Workup. Medscape Updated: Oct 15, 2014. Available from URL: http://emedicine.medscape.com/article/2047916-workup13. Herlambang KS. Karakteristik Jenis Kanker Paru Berdasrkan Peningkatan densitas Dengan Menggunakan CT-Scan. Fakultas Kedokteran Universitas Diponegoro; 2003. Pg. 1314. Sutton D. Textbook of radiology and imaging. 7th ed. London: Churchill Livingstone; 2003; 1: 87-93.