radiología de las enfermedades alergicas respiratorias
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Sesión Conjunta
Alergia e Inmunología Clínica
Radiología e Imagen
24 de agosto del 2016
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Diagnóstico por imagen en la enfermedad respiratoria alérgica
Mauricio Gerardo Ochoa Montemayor
Residente de 1er año de Alergia e Inmunología Clínica
Profesor Asesor: Dr. José Ignacio Canseco Villarreal
Ana Elisa Kohn Gutiérrez
Residente de 3er año de Radiología e Imagen
Dra. Kohn/Dr. OchoaCRAIC Mty
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Introducción
• Con el advenimiento de los avances en radiología, es importante para el alergólogo el apoyo en los estudios de imagen para un complemento en el diagnóstico y tratamiento de las enfermedades respiratorias alérgicas.
• Los estudios de radiodiagnóstico permiten confirmar o descartar diagnósticos diferenciales, así como ofrecer una mejor visualización de las estructuras de las vías aéreas.
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Objetivos
• Identificar las características clínicas de las enfermedades alérgicas respiratorias
• Identificar los puntos clave para el diagnóstico
• Definir indicaciones para los estudios de imagen correspondientes.
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Rinitis
• Se define como una inflamación del revestimiento de la nariz, caracterizado por rinorrea, estornudos, congestión nasal y/o prurito nasal.
• Debido a la continuidad con los senos paranasales, la congestión del ostium puede resultar en sinusitis.
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Rinitis - Clasificación
Rinitis
Alérgica
Intermitente Persistente
OcupacionalInducida por
medicamentosHormonal Otras causas Idiopática
Infecciosa
Viral Bacteriana
Otras
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Rinitis alérgica
• Diagnóstico
• Se basa en la historia clínica y pruebas diagnósticas
• Antecedente de rinorrea, estornudos, prurito y obstrucción
• Frecuentemente acompañado de síntomas oculares
• Las pruebas diagnósticas se basan en la evidencia de reacción alérgeno-IgE en piel o sangre.
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Síntomas sugestivos de rinitis alérgica
2 o más de los siguientes síntomas,
más de 1 hora la mayoría de los días:
Rinorrea hialina
Estornudos paroxísticos
Obstrucción nasal
Prurito nasal
Con o sin conjuntivitis
Síntomas NO asociados con rinitis alérgica
Síntomas unilaterales
Obstucción nasal en ausencia de otros síntomas
Rinorrea mucopurulenta
Descarga retronasal espesa
Dolor
Epistaxis recurrente
Anosmia
Rinitis alérgica
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Rinitis alérgica
• Diagnósticos diferenciales
• Rinosinusitis con/sin pólipos nasales
• Factores mecánicos
• Tumores
• Granulomas
• Defectos ciliares
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Rinitis alérgica
• Diagnósticos diferenciales
• Rinosinusitis con/sin pólipos nasales• Factores mecánicos
• Desviación septal• Hipertrofia de cornetes• Hipertrofia adenoidea• Cuerpo extraño• Atresia coanal
• Tumores• Granulomas• Defectos ciliares
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• Se define como la inflamación de la nariz y los senos paranasales, caracterizada por dos o más de los siguientes síntomas:• Congestión
• Descarga anterior o posterior
• Dolor o sensación de opresión facial
• Disminución o pérdida del olfato
• Uno de los síntomas debe ser obstrucción nasal o descarga
Rinosinusitis
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• Además deben presentarse:
• Signos endoscópicos• Pólipos
• Descarga purulenta del meato medio
• Edema u obstrucción del meato medio
• TAC• Cambios en la mucosa del complejo osteomeatal
Rinosinusitis
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Rinosinusitis
• TAC es el gold standard para la evaluación de pacientes con RSC.
• Combinación ideal en conjunto con endoscopía nasal.
• Visualización de variantes anatómicas:• Desviación septal
• Espolón
• Concha bulosa
• Celdillas de ager nasi
• Cornete medio paradójico
• Lateralización del proceso uncinado
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Tiwari R, Goyal R. Study of Anatomical Variations on CT in Chronic Sinusitis. Indian J Otolaryngol Head Neck SurgDra. Kohn/Dr. Ochoa
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Anatomía
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CORNETES
•Meato superior: Celdillas etmoidales posteriores.
•Meato medio: Celdillas etmoidales anteriores, seno maxilar, seno frontal.
•Meato inferior: Conducto nasolagrimal.
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Celdillas etmoidales
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SENOS FRONTALES
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SENO ESFENOIDAL
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SENOS MAXILARES
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CONDUCTO NASOLAGRIMAL
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UNIDAD OSTEOMEATAL
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Variantes anatómicas
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Desviación septal
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Disposición paradójica
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Concha bullosa
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Diagnóstico por imagen
• RX sensibilidad 67.7%
Especificidad 87.6%
• TC• Descartar otras patologías• Exclusión de RSC (después de uso de dispositivos ópticos)• Eliminar complicaciones de rinitis• Pacientes con falla al tratamiento• Pacientes con rinitis unilateral
• RM• Sinusitis fúngica, tumores y encefalocele
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• Radiografía simple
• Se consideran criterios radiológicos para definir la rinosinusitis:
• 3 mm de engrosamiento mucoperióstico
• Nivel hidroaéreo
• Completa opacificación del seno afectado
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Diagnostico por imagen: RX
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Diagnostico por imagen: RX
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Diagnostico por imagen: RX
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Sinusitis aguda: RX
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• Engrosamiento de la mucosa.
• Nivel hidroaéreo burbujas de aire.
• Obstrucción de los complejos osteomeatales.
Sinusitis aguda en TAC
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Sinusitis aguda en RMN
• T1: mucosa isointensa a los tejidos blandos y líquido hipointensa.
• T2: hiperintensa.
• T1+C: Mucosa inflamada realza.
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Complicaciones
• Absceso subperióstico (tumor de Pott)
• Trombosis de seno dural
• Celulitis periorbitaria
• Meningitis
• Absceso cerebral
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Sinusitis crónica
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Sinusitis crónica en TAC
• Esclerosis ósea de la pared del seno y reacción mucoperióstica.
• Engrosamiento de la mucosa sin expansión del seno.
• Densidad variable de las secreciones.
• Cambios polipoides .
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Hallazgos por RM
• T1: mucosa engrosada isointensa.
• T2: Mucosa normalmente hiperintensa.
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SECRECIONES SPN RM
PROTEINAS
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Sinusitis odontogénica
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Sinusitis fúngica alérgica
• Forma grave de la rinosinusitis crónica con poliposis.
• 5-10% Px con sinusitis crónica.
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Hallazgos por imagen
• Opacificación y expansión de los senos.
• Hiperdensa en el centro, hipodensa a la periferia.
• Remodelación y erosión ósea
• CT contrastado
Realce periférico de la mucosa.
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Hallazgos por imagen
• T1: Intermedio a alta
• T2: Señal hipointensa centralizada debido a concreciones hongos y metales pesados; puede imitar aire
• T1 + C : Realza mucosa inflamada periféricos
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Mucocele
• Colección de secreciones mucoides rodeado por epitelio respiratorio secretor de moco.
• Se desarrolla a partir de la obstrucción de un ostium del seno o un compartimento de un seno septado.
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EVOLUCIÓN DEL MUCOCELE
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Hallazgos por imagen
• CT
• Opacificación del seno con márgenes expandidos.
• MRI
• T1: señal baja
• T2: señal intermedia-alta.
• T1 C + (Gd): realce sólo en la periferia
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Asma
• Se define como una enfermedad crónica de las vías respiratorias caracterizada por sibilancias, disnea, opresión torácica y/o tos.
• Los síntomas varían en intensidad y con el tiempo
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Asma
• Diagnóstico• Se basa en la identificación de el patrón característico de los síntomas
respiratorios con variación en el flujo aéreo.
• Las características que aumentan la probabilidad diagnóstica:• Más de un síntoma (sibilancias, disnea, tos, opresión torácica)
• Síntomas empeoran por la noche o en la mañana
• Síntomas que varían en intensidad y con el tiempo
• Síntomas desencadenados por infecciones, ejercicio, exposición a alérgenos, cambios de temperatura, risa, o irritantes.
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Asma
• Confirmación de la variabilidad de la limitación del flujo aéreo• Reversibilidad con broncodilatador
• Variabilidad
• Aumento en la función pulmonar después de 4 semanas de tratamiento
• Prueba de reto con ejercicio positiva
• Prueba de reto bronquial
• Variación excesiva en función pulmonar entre consultas*
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Asma
• La radiografía simple de tórax es de baja utilidad para diagnóstico de asma, sin embargo ayuda a descartar patologías que semejan o complican asma:• Edema
• Neumonía
• Neumotórax
• La TAC detecta enfermedades como• Aspergilosis broncopulmonar
• Neumonitis por hipersensibilidad
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Hartley R, Baldi S, Brightling C, Gupta S. Novel imaging approaches in adult asthma and their clinical potential. Expert Rev Clin Immnol. 2016
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Enfermedad pulmonarobstructiva crónica
• Enfermedad pulmonar obstructiva crónica (EPOC): enfermedad prevenible y tratable caracterizada por limitación del flujo aéreo persistente progresivo, asociado a una respuesta inflamatoria crónica.
• Se provocan cambios estructurales con estrechamiento de las vías aéreas pequeñas.
• Hay destrucción del parénquima pulmonar que lleva a la pérdida de anexos alveolares.
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• Se debe considerar el diagnóstico de EPOC en un paciente con disnea, tos crónica o productiva, y antecedente de exposición a factores de riesgo (humo de tabaco, exposición a biomasa, exposición ocupacional).
• El criterio espirométrico para la limitación del flujo aéreo se establece como una relación FEV1/FVC menor al 70% post-broncodilatador.
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• Imagenología:• Radiografía simple:
• No es útil para establecer el diagnóstico
• Validez para excluir diagnósticos diferenciales
• Comorbilidades o enfermedades concomitantes:• Fibrosis pulmonar
• Bronquiectasias
• Enfermedad pleural
• Enfermedad cardiaca
• TAC• Complementario en el diagnóstico cuando existen enfermedades concomitantes.
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Asma
• Engrosamiento de la pared bronquial o manguitos peribronquiales.
• La hiperinflación: transitoria o fija
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Complicaciones
• Atelectasia• A menudo relacionada con impactación mucoide• No se correlaciona con los síntomas agudos o progresión de la enfermedad• lóbulo medio derecho afectado comúnmente
• El neumotórax y neumomediastino
• Neumopericardio, pneumoretroperitoneo
• Neumonía
Asma
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Bronquiectasias
• Valoración de la extensión y gravedad del engrosamiento de la pared de las vías respiratorias / estrechamiento luminal
Asma
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Bronquiolitis (atenuación en mosaico durante la inspiración )
Asma
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Aspergilosis broncopulmonaralérgica
• Enfermedad micótica ocasionada por Aspergillus spp
• El asma es el principal factor contribuyente, sin embargo puede presentarse con fibrosis quística o enfermedades bronquiectásicas.
Criterios Mayores Criterios Menores
Antecedente de asma Eosinofilia >500/mm3
Bronquiectasias proximales (centrales) Anticuerpos contra A. fumigatus
Reactividad cutánea a Aspergillus Opacidades/infiltrados pulmonares
IgE sérica >1000ng/ml Tapones de moco
IgE o IgG elevada para Aspergillus Broncolitos
Cultivo bronquial + para Aspergillus
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Conclusiones
• Es importante identificar los diagnósticos diferenciales en la patología alérgica respiratoria y conocer el estudio indicado para el proceso diagnóstico.
• La actualización en las indicaciones para la realización de un estudio de imagen ayuda a reconocer el riesgo-beneficio para la enfermedad en estudio.
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Referencias
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• Tiwari R, Goyal R. Study of Anatomical Variations on CT in Chronic Sinusitis. Indian J Otolaryngol Head Neck Surg
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• Kauczor HU et al: Computed tomographic imaging of the airways in COPD and asthma. J Thorac Imaging. 26(4):290-300, 2011
• Agarwal R: Allergic bronchopulmonary aspergillosis: Lessons for the busy radiologist. World J Radiol. 3(7):178-81, 2011
• Aribandi M et al: Imaging features of invasive and noninvasive fungal sinusitis: a review. Radiographics. 27(5):1283-96, 2007.
• Jeong YJ et al: Eosinophilic lung diseases: a clinical, radiologic, and pathologic overview. Radiographics. 27(3):617-37; discussion 637-9, 2007.
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