radiologia de tórax - doenças em imunocomprometidos
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DOENÇAS TORÁCICAS EM PACIENTES
IMUNOCOMPROMETIDOS I
Mon Norberto Weber WerleDr Carlos Jesus Pereira Haygert
Serviço de Radiologia do Hospital Universitário de Santa Maria
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HIV/AIDS
Grande desafio médico no século 21; Introdução de ARV nos anos 90 diminuiu
a morbimortalidade; População desprovida de acesso continua
com alta taxa de mortalidade País Subdesenvolvido;
Com a introdução da terapia ARV, o padrão de doenças alterou! Veja!
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quadros
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FISIOPATOGENIA
Contato Incorporação nas glicoproteínas celulares de parede Penetração intracelular Indução de síntese de DNA viral via RNA celular Incorporação de DNA viral na carga genética celular Over-produção viral com destruição celular.
Comprometimento da imunidade celular CD4+; O tipo de infecção varia com o nível de
comprometimento celular. Como dimensioná-lo? CITOMETRIA DE FLUXO Qual o CD4+ do paciente em questão?
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ATENTE PARA AS DOENÇAS
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ADVERTÊNCIAS
Pedidos de exame sempre devem conter o CD4+;
CD4+ normal é acima de 500 células; AIDS em geral compreende CD4+ menor
que 200 e há conjuntamente déficit de CD8+;
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AIDS+ FEBRE + TOSSE
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AIDS + FEBRE + TOSSE
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AIDS+ FEBRE + TOSSE
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INFECÇÃO BACTERIANA PIOGÊNCIA
Principal causa de admissão hospitalar em paciente em uso de ARV;
Não só CD4+ é afetado na infecção por HIV; Anticorpos e Linf B também estão diminuídos.
FATORES DE RISCO: Déficit de Linf B associado; Obstrução endobrônquica por S. Kaposi; Supressão da medula óssea por terapia anti-CMV; Neutropenia Sepse por GN; Uso de droga EV;
6 X MAIS COMUM
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INFECÇÃO BACTERIANA PIOGÊNCIA
Etiologia bacteriana: 1) S. pneumoniae; 2) H. influenzae 3) P. aeruginosa; 4) Nocardia e Rodococcus; 5) Legionella; Raro!
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INFECÇÃO BACTERIANA PIOGÊNCIA
Raio X é o principal guia diagnóstico inicial; TC auxilia na melhor elucidação de achados e nas
complicações;
PADRÃO PRINCIPAL: Consolidações segmentares ou lobares; Broncopneumonia multifocal; H. influenzae e P. aeruginosa podem implicar em
opacidades difusas indistinguíveis da pneumocistose;
Derrame pleural; Cavitações, nódulos ou massas são menos comuns;
Quanto mais baixo o CD4+, mais difusas as
opacidades!
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FEBRE ALTA, DISPNEIA, HIV + USO DE DROGAS EV
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INFECÇÃO BACTERIANA PIOGÊNCIA DISSEMINAÇÃO HEMÁTICA
Mais relacionada à AIDS, comparativamente à HIV+ não imunodeprimido;
Muito relacionada ao uso de drogas EV; Embolia pulmonar séptica múltipla se caracteriza por
opacidades múltiplas e nódulos pulmonares periféricos de paredes finas;
Sepse + Infeccção Pulmonar Lembre da SARA!
Complicações: Embolia séptica sistêmica para pele e órgãos nobres; Infecção pulmonar multifocal; Choque séptico;
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INFECÇÃO BACTERIANA PIOGÊNICA NOCARDIOSE
Característica de pacientes com CD4+ menor que 80;
Lavado, escarro ou biópsia fazem o Dx;
PADRÃO: Consolidações; Grandes massas; Múltiplos nódulos que podem cavitar; Preferência por lobos superiores; Muito associada à efusão pleural; Atentar para a possibilidade de infecção do SNC;
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INFECÇÃO BACTERIANA PIOGÊNICA NOCARDIOSE
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FEBRE BAIXA, TOSSE CRÔNICA + EMAGRECIMENTO
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INFECÇÃO MICOBACTERIANA
Prevalência em diminuição até 1985; Franco aumento após, devido à
disseminação do HIV; Maior causa de morte em pacientes com
AIDS na África; ARV tem diminuído a incidência
significativemente em países desenvolvidos; O risco de infecção depende da
concentração de pacientes bacilíferos no ambiente circundante Dependente de condições socioeconômicas;
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DADOS IMPORTANTES:
Vem aumentando o número de M. tuberculosis multirresistentes tanto em população HIV +/-;
Gasto extremamente alto em ATB;
PACIENTES TB + HIV: Usualmente não-brancos; Usualmente heterossexuais; Usualmente usuários de drogas;
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INFECÇÃO MICOBACTERIANA
Diagnóstico:O FATOR MAIS IMPORTANTE É A
SUSPEITA CLÍNICA!!! POR QUÊ?
Mais de 10% dos casos de TB avançada tem raio X normal;Metade dos pacientes com cultura + tem LBA e escarro negativos;50-70% dos Mantoux são – devido à deficiência imune;
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INFECÇÃO MICOBACTERIANA
Apresentação clínico-radiológica depende do nível de CD4+;
Moderadas reduçõesde CD4+ ou uso de ARV são relacionados à TB pulmonar similar à população imunocompetente Pós primária!
Graves reduções manifestam-se com padrões atípicos e disseminados. 60% dos pacientes com AIDS tem um ou mais sítios extrapulmonares de tuberculose;
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INFECÇÃO MICOBACTERIANACD4+>200 OU ARV
Padrão ao RX: TB Pós-Primária Opacidades lineares e nodulares em lobo
superior e cavitação;
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INFECÇÃO MICOBACTERIANACD4+ <200
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INFECÇÃO MICOBACTERIANACD4+<200
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INFECÇÃO MICOBACTERIANACD4+<200
Padrão ao RX: Cavitação incomum; Espessamento brônquico e nódulos
centrolobulares - Disseminação endobrônquica; Consolidações multifocais ou até mesmo lobares; Nódulos miliares; Alargamento hilar e ou de linfonodos mediastinais; Linfadenomegalia isolada pode ser achado;
Geralmente com baixa atenuação central e tênue realce periférico;
CT Apenas para corroborar achados de RX!
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CURIOSIDADE
Depois do Dx e instituição do tratamento com antituberculosos as radiografias seriadas mostram melhora em meses, usualmente sem evidenciar achados residuais;
Não melhora dos RX seriados? TB multirresistente; Infecção oportunista; Tumor; Tratamento errátil;
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INFECÇÃO MICOBACTERIANACD4+<200
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INFECÇÃO MICOBACTERIANACD4+<200
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PERDA DE PESO+ FEBRE BAIXA + HEMOPSTISE
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INFECÇÃO MICOBACTERIANA NÃO TUBERCULOSA
Microrganismos encontrados na água e no solo;
Menos comum que a TB, mas é uma importante causa de morbimortalidade no HIV/SIDA com grave depleção de CD4+;
MAC e M. kansaii são os mais comuns; Em imunodeprimidos usualmente é
doença disseminada extratorácica; Organismo pode ser encontrado em
cultura de fezes, urina, sangue, escarro e LBA;
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INFECÇÃO MICOBACTERIANA NÃO TUBERCULOSA
ACHADOS RADIOGRÁFICOS: Usualmente RX normal na infecção por MAC
disseminada;
Opacidades difusas e mal definidas predominando em lobos superiores;
Linfadenomegalia hilar e mediastinal; Cavitação é achado muito raro; Nódulo ou massa intrapulmonar e efusão são
achados incomuns;
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INFECÇÃO MICOBACTERIANA NÃO TUBERCULOSA
ACHADOS TOMOGRÁFICOS: Espessamento de parede brônquica; Espessamento septal interlobular; Opacidades difusas em vidro-fosco;
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INFECÇÃO MICOBACTERIANA NÃO TUBERCULOSA
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INFECÇÃO
MICOBACTERIANA
NÃO TUBERCU
LOSA
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TAQUIDISPNEIA, FEBRE E HIPOXEMIA
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PNEUMOCISTOSE
P. carini P. jirovecii; PCP Abreviatura da PMN causada por P.jirovecii; É agora considerado um fungo; Principal causa de infecção oportunista pulmonar
em HIV; Atingia metade dos HIV/SIDA antes dos ARV e
profilaxia com ATB; PMN bacteriana piogênica responde por um maior
número de internações absolutas quando comparada à PCP;
PCP continua importante causa de hospitalização e morte em países subdesenvolvidos;
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PNEUMOCISTOSE
Condições para ocorrer em geral: CD4+ < 200 Não ingesta de ARV ou profilaxia;
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PNEUMOCISTOSE
Achados RX: Opacidades em vidro fosco mal definidas e
reticulares finas peri-hilares ou difusas; Se não tratadas podem evoluir para não
opacidades difusas em 3-4 dias; Linfadenopatia e efusão são raras; 6% são encontrados RX normal;
Achados atípicos como consolidações lobares, cavitações com opacidades periféricas ou nódulos podem confundir o Dx;
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PNEUMOCISTOSE
ACHADOS TOMOGRÁFICOS: Opacidades em vidro fosco focais ou difusas; Consolidações esparsas; Espessamento de septos interlobulares;
LEMBRE: VF é mais agudo; Opacidade reticular é mais crônico!
TC não é necessária de clínica + RX compatível. Útil se clínica e RX normal ou se achados atípicos ao RX;
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PNEUMOCISTOSE
Mais de um terço dos pacientes formam pneumatoceles residuais pós pneumocistose; (38%)
Usualmente são formações císticas múltiplas, de paredes finas, 1-8,5 cm, predominando em lobos superiores;
Geralmente desaparecem em 7 meses; Se subpleurais atentar para o risco de
pneumotórax como complicação;
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PNEUMOCISTOSE
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PNEUMOCISTOSE
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PNEUMOCISTOSE
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CANDIDÍASE PULMONAR
Candida é comensal da pele e da boca; Em situações de AIDS pré-terminal,
candida pode implicar em candidíase esofágica e oral;
Deglutograma com Bário pode ser útil no Dx;
Apesar de ser isolada em 2% dos escarros, Candidíase pulmonar é rara e configura condição terminal;
Achados de RX não tem similaridade e podem incluir consolidações focais ou esparsas, homo ou heterogêneas;
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CRIPTOCOCOSE
C. neoformans infecta 2% dos casos de HIV; É condição definidora de AIDS; Usualmente requer CD4+ menor que 100
para se manifestar; É causa usual de infecção sistêmica ou de
meninges com curso crônico de astenia e alterações cognitivas;
Corresponde 2-15 % de todas as infecções de via áerea no HIV;
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CRIPTOCOCOSE
ACHADOS RADIOLÓGICOS: Opacidades reticulonodulares heterogêneas
difusas são comuns; Nódulo sólido ou múltiplos nódulos variando
de mm a cm com ou sem cavitação; Doença miliar TB-like tem sido descrita; RX normal não exclui o DX;
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CRIPTOCOCOSE
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HISTOPLASMOSE
Em imunocompetentes causa síndrome gripal e cura espontaneamente;
Infecção ocorre em 2-5% dos pacientes em regiões endêmicas;
Déficit de imunidade T mediada Histoplasmose disseminada progressiva;
Não está claro se a infecção pulmonar é fruto de infecção latente ou re-exposição;
Intradermorreação, assim como na TB, geralmente implica em resultado falso -;
Dx vem da biópsia de medula óssea e LBA;
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HISTOPLASMOSE
ACHADOS RADIOGRÁFICOS: Mais da metade com histoplasmose
disseminada tem RX normal; Pequenos nódulos difusos (Miliar); Opacidades lineares; Opacidades difusas ou focais homogêneas; Pequenas efusões pleurais podem ser vistas; Espessamento septal evidente;
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HISTOPLASMOSE
ACHADOS TOMOGRÁFICOS: Nódulos subpleurais, parasseptais e
perivasculares; Espessamento septal intra e interlobular; Linfadenopatia mediastinal; Calcificações linfonodais (13%);
Depois do tratamento usualmente há regressão total da distorção parenquimatosa;
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ASPERGILOSE
Incidência baixa comparada aos pacientes com leucemia aguda; Destruição do aspergilus depende da efetividade neutrofílica inicialmente;
Usualmente ocorre apenas com CD4+<50;
Doença grave que pode evoluir ao óbito após episódio continuado de hemoptise;
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ASPERGILOSE
ACHADOS RADIOGRÁFICOS: Padrão variado de achados incluindo inúmeros
estágios infecciosos da mesma doença; Aspergilose Necrotizante Crônica é o achado mais
comum: Pneumonia cavitária crônica em lobos superiores. Micetomas nas cavidades necróticas podem ocorrer.
1/3 dos casos apresenta nódulos não-cavitados secundários à invasão tecidual com ou sem infarto.
Aspergilose invasiva pode causar consolidação pulmonar com infarto pulmonar associado.
Aspergilomas incluem achados de colonização em cavidades pré-existentes.
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ASPERGILOSE
Achados como efusões pleurais ou pericárdicas, linfadenomegalias, pneumotórax e cardiomegalia podem estar presentes;
ASPERGILOSE BRONCOPULMONAR OBSTRUTIVA:
Grande via aérea é obstruída pela aspergilose invasiva, com formação de pseudomembranas e plugs mucosos;
RX pode evidenciar normalidade, ou impactação mucosa, atelectasia e pneumonia obstrutiva;
TC pode mostrar espessamento circunferência de via aérea impactada;
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INFECÇÕES POR PROTOZOÁRIOS
TOXOPLASMOSE: Causa comum de achados centrais mas muito
rara de acometimento pulmonar; Severa imunodepressão ( Média de CD4+=32) Dx vem do LBA ou biópsia; Sorologias -;
ACHADOS RADIOGRÁFICOS: Padrão similar ao da PCP; Padrão nodular mais frequente; Pequenas efusões pleurais, usualmente sem
linfonodomegalias presentes;
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INFECÇÕES POR PROTOZOÁRIOS
CRIPTOSPORIDIOSE: Infecção comum em fazendeiros e pessoas
que ingerem água contaminada; Em pacientes HIV-AIDS pode gerar diarreia
protraída, assim como invasão de árvore biliar e colangite esclerosante.
Em casos de vômitos devido à gastroenterite e aspiração, trofozóitas podem se depositar na via aérea.
RX Opacidades de via aérea focais ou difusas inespecíficas;
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INFECÇÕES POR HERPES-VÍRUS
Das 8 variedades de herpes vírus, 3 cursam com infecção pulmonar: CMV, Herpes simples e Varicella zoster;
CMV é causa de infecção mono-Like em imunocompetentes sem grandes repercussões;
Em imunodeprimidos cursa com retinite, encefalite, pneumonite, colite e radiculopatia;
CMV em HIV se manifesta apenas se CD4+<60; Dx advém de biópsia mostrando inclusões
citomegálicas;
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INFECÇÕES POR HERPES-VÍRUS
ACHADOS RADIOLÓGICOS: Massas ou nódulos múltiplos e/ou solitários; Tamanho usual de 2mm-3cm Opacidades em VF difusas; Opacidades lineares e reticulares; Espessamento brônquico; Efusão pleural;
Reativação em HIV/AIDS de Varicela e Herpes são em geral cutâneas; As formas pulmonares são muito raras e mantém padrão análogo ao CMV;
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PNEUMONIA INTERSTICIAL LINFÓIDE
Espectro de doenças que incluem: Bronquiolite linfocítica; Alveolite linfocítica; LIP;
Complicações HIV na ausência de infecção e neoplasia;
Concentrar-se na LIP:
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LIP
Definidor de AIDS em crianças abaixo de 13 anos;
Infiltração sistêmica associada; Reação imune à infecção por EBV; Responde bem aos ARV; Pacientes usualmente assintomáticos ou
com dispneia leve;
LEMBRE: Patologia prevalente em crianças e incomum em público adulto +HIV/AIDS;
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LIP
Achados radiográficos de imagem: Opacidades reticulonodulares difusas; Nódulos variando de 1-5 mm; Opacidades lobares ou segmetares homogêneas;
Achados tomográficos de imagem: Pequenos nódulos randômicos; Espessamento brônquico; Vidro-fosco difuso; Bronquiectasias devido infiltração bronquilar; Pode haver pequenos cistos difusos; Linfadenopatia 25 % dos casos;
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NEOPLASIAS RELACIONADAS AO HIV EM TÓRAX;
Sarcoma de Kaposi; Linfoma-Relacionado ao HIV; Câncer de Pulmão;
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SARCOMA DE KAPOSI
Muitíssimo rara anteriormente aos anos 80; Neoplasia policlonal multifocal ; Proliferação de células endoteliais vasculares ou
linfáticas com francas mitoses atípicas; Coloração arroxeada por aprisionamento de
eritrócitos devido à histologia em fendas da neoplasia à microscopia;
Comum em homens homo ou bissexuais; Raro em infeccção transplacentária ou
parenteral ; ARV e sexo protegido tem diminuído sua
incidência;
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SARCOMA DE KAPOSI
Associação íntima com HHV-8; Maioria dos pacientes com AIDS terão
doença cutânea e mais da metade terão doença orofaríngea antes da manifestação pulmonar;
Doença pulmonar muito menos prevalente;
Clínica febril e PAC recorrente na mesma topografia;
Relacionada à grave imunossupressão ( CD4+ médio de 34);
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SARCOMA DE KAPOSI
Achados radiográficos: Consolidação segmentar, lobar ou massa-like; Pneumonia Pós-Obs e atelectasias podem
estar presentes; Doença pulmonar disseminada é a forma mais
comum Disseminação nodular peribroncovascular e hilar ( característica broncocêntrica);
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SARCOMA DE KAPOSI
Achados tomográficos: Lesões nodulares com bordos mal ou bem
definidos; 1-2 cm usualmente; Lesões massa-like poderão ser revestidas por
VF difuso e conter broncograma aéreo; Espessamento broncovascular em 2/3 dos
casos; Efusões pleurais uni ou bilaterais em mais da
metade dos casos; Espessamento interlobular e nodularidades
são comuns; Geralmente linfadenopatia volumosa;
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SARCOMA DE KAPOSI
Achados em RM; Hiperssinal em T1; Hipossinal em T2; Produtos de degradação de HMG podem estar
presentes; Realce intenso em T1 com gadolíneo;
LEMBRE: DX só de biópsia transtorácica ou transbrôquica com HP confirmando;
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![Page 101: Radiologia de Tórax - Doenças em imunocomprometidos](https://reader038.vdocuments.net/reader038/viewer/2022102706/55b1bf75bb61ebbe208b4665/html5/thumbnails/101.jpg)
![Page 102: Radiologia de Tórax - Doenças em imunocomprometidos](https://reader038.vdocuments.net/reader038/viewer/2022102706/55b1bf75bb61ebbe208b4665/html5/thumbnails/102.jpg)
LINFOMA RELACIONADO AO HIV
Linfoma Não-Hodgkin predomina no HIV comparado aos Hodgkin;
Geralmente de alto grau e células B; Geralmente extranodal e relacionada ao
HBV; Associada também ao HHV-8; ARV não tem mudado incidência de
Linfoma, contudo se associa a tênue aumento na sobrevida;
Envolvimento pulmonar em 40% dos casos;
![Page 103: Radiologia de Tórax - Doenças em imunocomprometidos](https://reader038.vdocuments.net/reader038/viewer/2022102706/55b1bf75bb61ebbe208b4665/html5/thumbnails/103.jpg)
LINFOMA RELACIONADO AO HIV
Envolvimento pulmonar extranodal disseminado é o padrão mais comum;
Linfoma parenquimatoso usualmente se manifesta com nódulos solitários ou múltiplos ou massas de vários tamanhos;
Cavitação é rara; Efusão pleural é bastante comum, uni ou
bilateral de moderado a grande volume; Linfadenopatia mediastinal ou hilar ao
contrário do LNH em imunocompetentes é bastante prevalente;
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![Page 105: Radiologia de Tórax - Doenças em imunocomprometidos](https://reader038.vdocuments.net/reader038/viewer/2022102706/55b1bf75bb61ebbe208b4665/html5/thumbnails/105.jpg)
![Page 106: Radiologia de Tórax - Doenças em imunocomprometidos](https://reader038.vdocuments.net/reader038/viewer/2022102706/55b1bf75bb61ebbe208b4665/html5/thumbnails/106.jpg)
![Page 107: Radiologia de Tórax - Doenças em imunocomprometidos](https://reader038.vdocuments.net/reader038/viewer/2022102706/55b1bf75bb61ebbe208b4665/html5/thumbnails/107.jpg)
![Page 108: Radiologia de Tórax - Doenças em imunocomprometidos](https://reader038.vdocuments.net/reader038/viewer/2022102706/55b1bf75bb61ebbe208b4665/html5/thumbnails/108.jpg)
CÂNCER DE PULMÃO
Neoplasia muito comum no HIV/AIDS; Aumento nos últimos anos, especialmente em
mulheres; Câncer de pulmão não tem relação com nível de
imunosupressão; Paradoxalmente incidência aumento no
subgrupo de pacientes que usa ARV; Geralmente fumantes com média de idade de 40
anos; Neoplasia de mais rápida evolução em HIV; Predomina em lobos superiores e se espalham
comumente para linfáticos;
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![Page 110: Radiologia de Tórax - Doenças em imunocomprometidos](https://reader038.vdocuments.net/reader038/viewer/2022102706/55b1bf75bb61ebbe208b4665/html5/thumbnails/110.jpg)
![Page 111: Radiologia de Tórax - Doenças em imunocomprometidos](https://reader038.vdocuments.net/reader038/viewer/2022102706/55b1bf75bb61ebbe208b4665/html5/thumbnails/111.jpg)
Pirapó-RS
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REFERÊNCIAS BIBLIOGRÁFICAS