radiologia do abdome 2 -...

RADIOLOGIA DO ABDOME 2

FEMPAR 5º Periodo

Prof. Lucas Gennaro

ABDOME AGUDO NÃO TRAUMÁTICO

ABDOME AGUDO NÃO TRAUMÁTICOINTRODUÇÃO:

Síndrome caracterizada por dor abdominal de inicio súbito, que necessita de intervenção médica (clínica ou cirúrgica) de urgência.

Representa uma das síndromes clínicas mais comuns na prática diária, correspondendo a cerca de 5 – 10 % dos atendimentos em serviços de urgência de emergência, exigindo abordagem rápida e precisa.

O diagnóstico etiológico é de extrema importância, pois o atraso na identificação e tratamento, piora o prognóstico, aumentando a morbidade e mortalidade.

Diagnósticos diferenciais incluem uma variedade de doenças.

ABDOME AGUDO NÃO TRAUMÁTICODIAGNÓSTICO SINDRÔMICO:

De acordo com a localização da dor e sintomas associados

ABDOME AGUDO NÃO TRAUMÁTICODIAGNÓSTICO SINDRÔMICO:

Com base achados clínicos e laboratoriais, devemos decidir se exames de imagem são necessários para confirmar a suspeita diagnóstica e decidir o tratamento

O tipo de exame solicitado depende exclusivamente da suspeita clínica.

De acordo com a etiologia, o abdome agudo é classificado em:

- Inflamatório

- Perfurativo

- Obstrutivo

- Vascular / Hemorrágico

- Ginecológico


CLASSIFICAÇÃO: (varia conforme autores diferentes)

INFLAMATÓRIO PERFURATIVO OBSTRUTIVO VASCULAR / HEMORRÁGICO

GINECOLOGICO

Apendicite Ulcera péptica Invaginação Isquemia mesentérica DIP

Diverticulite Diverticulo colônico Tumor Infarto omental Torção ovariana

Colecistite Tumor Bridas / Volvo Rotura de AAA Gestação ectópica

Pancreatite DII Hernia Coagulopatias Cisto hemorrágico

ABDOME AGUDO NÃO TRAUMÁTICODIAGNÓSTICO POR IMAGEM:

Não existe consenso sobre a melhor abordagem.

1) Radiologia convencional

Comumente utilizado na avaliação inicial (baixo custo e amplamente disponível.)

Baixa sensibilidade para a maioria das causa de dor abdominal

Especialmente útil em 3 situações:

- Obstrução intestinal

- Perfuração de viscera oca

- Ingestão de corpo estranho.



2) Ultrassonografia

Baixo custo, ausência de radiação, possibilidade de realização a beira do leito.

Importante papel na avaliação das vias biliares, aparelho urinário, emergências ginecológicas e apendicite.

Distensão abdominal / obesidade / experiência do médico radiologista são fatores limitantes.

Otimiza e racionaliza o uso da TC



3) TOMOGRAFIA COMPUTADORIZADA

Método que apresenta a maior acurácia para identificação da causa de dor abdominal (sensibilidade / especificidade de 95%)

Maior sensibilidade que radiologia convencional na determinação da presença, nível e causa dos quadros obstrutivos.

Uso de TC sem contraste tem sido proposto como método alternativo à radiologia simples para avaliação inicial de pacientes com quadro de abdome agudo.

Não esquecer de pesar risco/benefício de acordo com a suspeita clínica (radiação ionizante e uso de contraste iodado)



4) RESSONÂNCIA MAGNÉTICA:

Alternativa em situações que US foi inconclusiva e TC deve ser evitada

- GESTANTES / CRIANÇAS

Acurácia semelhante a TC para abdome agudo inflamatório.

Alto custo e baixa disponibilidade

Maior tempo de exame

ABDOME AGUDO NÃO TRAUMÁTICOINCIDÊNCIAS PARA O ESTUDO DO ABDOME AGUDO (ROTINA DE ABDOME AGUDO – RAA)A rotina radiológica é composta pelas seguintes incidências: radiografia de tórax em PA ortostática, AP de abdome em decúbito dorsal e AP de abdome em posição ortostática.

ABDOME AGUDO NÃO TRAUMÁTICOINCIDÊNCIAS PARA O ESTUDO DO ABDOME AGUDO

(ROTINA DE ABDOME AGUDO – RAA)

Por que é feita radiografia de tórax?

- Determinar doenças do tórax que podem cursar com dor abdominal e simular quadro de abdome agudo (ex: pneumonia de lobos inferiores, pneumotórax, dissecção de aorta)

- Algumas afecções abdominais podem cursar com complicações pulmonares (ex: derrame pleural em pacientes com pancreatite aguda)

- Pneumoperitônio pode ser observado no contorno inferior do diafragma na incidência em PA de tórax (paciente deve permanecer em ortostase previamente ao exame para que o gás ocupe a região subdiafragmática).




- Determinar doenças do tórax que podem cursar com dor abdominal e simular quadro de abdome agudo




- Algumas afecções abdominais podem cursar com complicações pulmonares

ABDOME AGUDO NÃO TRAUMÁTICOINCIDÊNCIAS PARA O ESTUDO DO ABDOME AGUDO (ROTINA DE ABDOME AGUDO – RAA)Por que é feita radiografia de tórax?- Pneumoperitônio pode ser observado no contorno inferior do diafragma na

incidência em PA de tórax (paciente deve permanecer em ortostasepreviamente ao exame para que o gás ocupe a região subdiafragmática).



Incidências complementares:

- Pacientes debilitados ou incapazes de ficar sentado ou em pé, pode ser realizada radiografia de tórax em AP (decúbito dorsal) e exame de abdome em decúbito lateral esquerdo com raios horizontais (DLERH) – incidência que também pode demonstrar peumoperitônio inclusive em casos duvidosos.



Sinais que devem ser buscados nas radiografias quando da suspeita de abdome agudo:

- Pneumoperitônio ou sinal do crescente: traduz rotura de víscera oca

(em casos duvidosos e com forte suspeita, realizar incidência complementar DLERH)




- Apagamento / Velamento da borda externa do psoas e lojas renais : traduz acometimento do retroperitônio




- Ausência de gás na ampola retal / presença de níveis líquidos / distensão de alças intestinais: traduz obstrução

ABDOME AGUDO NÃO TRAUMÁTICOINCIDÊNCIAS PARA O ESTUDO DO ABDOME AGUDO (ROTINA DE ABDOME AGUDO – RAA)Sinais que devem ser buscados nas radiografias quando da suspeita de abdome agudo:- Alça sentinela: alça que se encontra fixa, edemaciada e distendida.




- Volvo ou sinal do grão de café: ocorre secundariamente à torção de alça sobre o próprio eixo.




- Sinal de Riegler: ocorre pela presença de ar entre alças no caso de perfuração intestinal




- Retropneumoperitônio: ar no espaço retroperitoneal (pode destacar bem o rim e o psoas)


CASOS CLÍNICOS:

ABDOME AGUDO NÃO TRAUMÁTICOCASO 1 :

# ID: 55 ANOS. MASCULINO

# QP: DOR ABDOMINAL

# HMA: DOR ABDOMINAL DE FORTE INTENSIDADE, LOCALIZADA NA REGIÃO EPIGÁSTRICA, COM INÍCIO HÁ 12 HORAS APÓS JANTAR, ASSOCIADA A VÔMITOS E SUDORESE.

# HMP: HAS

# EF: REG. TAQUIPNEICO, ESCLERAS ICTÉRICAS +/IV, AFEBRIL. ABDOME DISTENDIDO, COM DOR DIFUSA A PALPAÇÃO, SEM SINAIS DE IRRITAÇÃO PERITONEAL. MV DIMINUIDO EM BASE ESQUERDA.

# HD: ?

# CONDUTA:?


# LABORATÓRIO:

- Hemáceas: 6.150.000 / mm³

Hb: 14, 8 g/dL

Hct (VG): 45 %

CHCM: 33,0 g/dL

RDW: 12%

- Leucócitos – Global : 15.000/ mm³

Neutrófilos 88% (10.200/ mm³)

Bastões 2%

Linfócitos 5%

Monócitos 4%

Eosinófilos 1%

- Plaquetas : 180.000 / mm³

Parcial de urina:VHS: 60 mm/hPCR: 15mg/dLBilirrubinas totais:BD: 1,5 mg/dLBI: 0,30 mg/dLLipase: 180 U/LAmilase: 800 U/LALT (TGP): 25AST (TGO): 20

ABDOME AGUDO NÃO TRAUMÁTICOCASO 1:

# DISCUSSÃO

O diagnóstico de pancreatite aguda é geralmente baseado nos sintoma clínicos e na elevação acima de três vezes o valor normal dos níveis séricos de amilase e lipase (que podem ser normais em até 10 % dos pacientes com pancreatite aguda).

Como etiologia destacam-se duas condições: origem biliar (obstrução da papila duodenal por cálculo) ou não biliar (álcool, hipertrigliceridemia, hipercalcemia, trauma, auto-imune...).

Diagnóstico diferencial inclui isquemia mesentérica, úlcera gástrica ou duodenal perfurada, cólica biliar.

Clinicamente pode se apresentar sob a forma edematosa (cerca de 80 - 90% dos casos) ou associada a necrose.

Exames de imagem são realizados com o intuito de detectar cálculos biliares, obstrução biliar, confirmação diagnóstica quando a situação clínica não está clara e avaliação das complicações.

US

O exame ultrassonográfico deve ser realizado inicialmente em todos os pacientes com pancreatite aguda para detectar cálculos na vesícula biliar ou no colédoco (pancreatite biliar x não-biliar), embora este método seja mais limitado na avaliação do colédoco distal e para visualização do pâncreas.


# DISCUSSÃO


# DISCUSSÃO

RAA

Exames radiológicos convencionais não são capazes de demonstrar afecções diretamente relacionadas ao pâncreas e a grande maioria dos achados são inespecíficos (ex: distensão de alças.) podendo em ate 2/3 dos casos serem normais

Neste contexto, o exame radiográfico convencional é utilizado para excluir outras morbidades como obstrução e perfuração intestinal, podendo mostrar:

- Derrame pleural / Atelectasias nas bases pulmonares

- Distensão de alças e “alça sentinela”

- Sinal do cólon amputado (cut-off): ocorre distensão gasosa do cólon transverso até a flexura esplênica, onde abruptamente desaparece (inflamação do ligamento freno-cólico)

- Indefinição do contorno do músculo psoas esquerdo

- Calcificações pancreáticas (casos de pancreatite crônica)


# DISCUSSÃO

RAA


# DISCUSSÃO

CT

Avaliar gravidade e complicações da pancreatite. Os principais achados incluem:

- Aumento focal ou difuso do pâncreas, com redução da densidade do parênquima.

- Presença de líquido peri-pancreático.

- Calcificações pancreáticas (pancreatite crônica)

- Espessamento da fáscia renal (fáscia de Gerota)

- Derrame pleural à esquerda

- Dilatação de vias biliares

- Eventual presença de áreas não impregnadas pelo meio de contraste (traduz rotura da microcirculação e hipoperfusão do parênquima, indicando a presença de necrose).


# DISCUSSÃO

CT

Score de Balthazar: Proposto em 1985, sistema de graduação de gravidade da pancreatite aguda com base nas alterações inflamatórias peripancreáticas observadas a CT (índice morfológico)

A – Pancreas normal

B – Aumento nas dimensões do pâncreas

C – Alterações inflamatórias do parênquima e gordura peri-pancreática

D – Coleção peri-pancreática única e bem definida

E – Duas ou mais coleções peri-pancreáticas.

(sem contraste)


# DISCUSSÃO

CT

Score de Balthazar:


# DISCUSSÃO

CT

Classificação de Atlanta:

Pancreatite edematosa intersticial

Pancreatite necrotizante (estéril / infectada)

(Presença de gás é o único achado de imagem confiável para indicar infecção sobreposta a necrose)

Na presença de coleções fluídas associadas:

- Coleções fluídas associadas a pancreatite edematosa intersticial

a) Coleção fluida peri-pancreática aguda (nas primeiras 4 semanas)

b) Pseudocisto (desenvolve-se a partir de 4 semanas, tem aspecto encapsulado)

- Coleções fluidas associadas a pancreatite necrotizante

a) Coleção necrótica aguda (nas primeiras 4 semanas)

b) Walled-off necrose


# DISCUSSÃO

CT

Classificação de Atlanta:

a) Coleção fluida peri-pancreática aguda (nas primeiras 4 semanas)

b) Pseudocisto (desenvolve-se a partir de 4 semanas, tem aspecto encapsulado)

c) Coleção necrótica aguda (nas primeiras 4 semanas)

d) Walled-off necrose


# DISCUSSÃO

CT

-Nota 1: Alterações inflamatórias pancreáticas e peri-pancreáticas + presença e extensão de necrose são os principais indicadores da gravidade da pancreatite sob o ponto de vista de imagem.

-Nota 2:Necrose pancreática desenvolve-se dentro das primeiras 48 horas do início dos sintomas. Assim, idealmente, os exames para estadiamento da pancreatite devem ser realizados após 48 a 72 horas após o início dos sintomas para maior acurácia diagnóstica.


# ID: 68 ANOS. FEMININO

# QP: DOR ABDOMINAL E VOMITOS

# HMA: DOR ABDOMINAL BAIXA, COM INÍCIO HÁ 3 DIAS. REFERE DIARRÉIA HÁ 1 DIA E VÔMITOS FREQUENTES COM INÍCIO HOJE.

# HMP: HAS, DM, HISTERECTOMIA HÁ 10 ANOS POR HEMORRAGIA.

# EF: REG. DESIDRATADA, TAQUIPNEICO, AFEBRIL. ABDOME DISTENDIDO, INDOLOR A PALPAÇÃO, SEM SINAIS DE IRRITAÇÃO PERITONEAL. RHA AUMENTADOS COM TIMBRE METÁLICO

# HD: ?

# CONDUTA:?


# LABORATÓRIO:

- Hemáceas: 4.900.000 / mm³

Hb: 11, 8 g/dL

Hct (VG): 35 %

CHCM: 29,0 g/dL

RDW: 15%

- Leucócitos – Global : 9.000/ mm³

Neutrófilos 87% (10.200/ mm³)

Bastões 3%

Linfócitos 5%

Monócitos 4%

Eosinófilos 1%

- Plaquetas : 270.000 / mm³

Parcial de urina:VHS: 50 mm/hPCR: 12mg/dLBilirrubinas totais:BD: 0,10 mg/dLBI: 0,20 mg/dLLipase: 25 U/LAmilase: 120 U/LALT (TGP): 25AST (TGO): 20


# DISCUSSÃO

Abdome agudo obstrutivo:

1) Obstrução funcional (íleo adinâmico): sem que haja obstrução mecânica do intestino. O distúrbio está na peristalse. Relacionado a alterações metabólicas, pós-operatório de cirurgias abdominais, pacientes críticos (Síndrome de Ogilvie) .

2) Obstrução mecânica: as causas e quadro clínico diferem em relação ao ponto de obstrução (delgado ou cólon) e se há sinais de estrangulação (comprometimento vascular) ou em “alça fechada” (alça ocluída no ponto distal e proximal – líquido e o ar acumulam-se progressivamente , sem a possibilidade de refluir para os segmentos proximais)


# DISCUSSÃO

Abdome agudo obstrutivo:

20% dos casos de abdome agudo

Diferenciar obstrução delgado x cólon:

- Haustrações x valvas coniventes

- Posicionamento anatômico

(central x periférica)

- Calibre das alças


# DISCUSSÃO

Obstrução do intestino delgado

Principais causas: bridas (aderências pós-cirúrgicas – principal causa e obstrução de delgado); invaginação intestinal, hérnias, tumor...

Quadro clínico: dor abdominal em cólica, vômitos (precoces nas obstruções mais altas) e constipação

Achados de imagem à radiologia convencional:

- Distensão de alças (deglutição de ar + formação de gás + secreção de líquidos e eletrólitos –distensão – estímulo da atividade secretora intestinal – distensão )

- Níveis líquidos: ocorrem em diferentes alturas, com localização mais central. Observada na incidência em AP ortostática. Redução da quantidade de gás nos segmentos colônicos.

- Sinais do empilhamento de moedas: espessamento das pregas coniventes por edema.


# DISCUSSÃO

Obstrução do intestino delgado


# DISCUSSÃO

Obstrução do cólon

Principais causas: adenomacarcinoma de cólon (principal), diverticulite, invaginação, fecaloma...

Funcionalmente divide-se quanto ao comportamento da válvula ileocecal:

Se está competente, não ocorrendo retorno do conteúdo intestinal para o delgado, a obstrução passa a ser considerada também em “alça fechada”, aumentando o risco de comprometimento vascular e perfuração.

Em pacientes com valva incompetente, observa-se também dilatação do íleo terminal (e eventualmente, demais segmentos conforme o tempo de obstrução).

Quadro clínico: distensão abdominal. Demais sintomas variam conforme a causa. Vômitos ocorrem tardiamente.


# DISCUSSÃO

Obstrução do cólon


# DISCUSSÃO

RAA e CT sensibilidade e especificidade semelhantes na identificação dos graus de obstrução.

TC pode ser realizada sem contraste oral e venoso (distensão líquida funciona como contraste)

Sinais tomográficos incluem:

- Dilatação de alças de delgado (calibre > 2,5 cm) com nível hidroaéreo.

- Desproporção com o segmento distal, que tem calibre normal (indicando o nível da obstrução).

- Uso de contraste pode indicar sofrimento de alça (segmentos estrangulados).

Principal papel da TC

- Planejamento cirúrgico (Identificação do nível da obstrução + avaliação de alterações extra-intestinais).


# DISCUSSÃO

RAA e CT


# DISCUSSÃO

Intussuscepção (invaginação intestinal):

Prolapso de um segmento de alça intestinal e mesentério (intussuscepto) para dentro da luz de um segmento contínuo (intussuscipiente).

Em adultos, cerca de 90% tem alguma causa demonstrável (ponto condutor). Quando relacionada ao delgado, geralmente relacionada a lesão benigna e no cólon, a etiologia mais comum é maligna.

Em crianças representa uma das causas mais comuns de abdome agudo (segunda emergência abdominal mais comum depois da apendicite) – (95% de todos os casos de intussuscepção)

Tríade clássica inclui: dor abdominal, massa palpável e hematoquezia.


# DISCUSSÃO


RAA

O diagnóstico pode ser feito por meio de radiografia simples em cerca de 40-50% (pode ser normal em 25 %). No entanto, mesmo quando não diagnóstico, torna-se útil para excluir outras causas de obstrução intestinal ou perfuração. Os principais achados são:

- Massa no QSD, obscurecendo o contorno hepático (Sinal do pseudo-rim)

- Ausência de gás ou fezes no cólon ascendente.

- Distensão de alças de delgado

- Sinal do alvo ****


# DISCUSSÃO


RAA

- Massa no QSD, obscurecendo o contorno hepático

- Ausência de gás ou fezes no cólon ascendente.

- Distensão de alças de delgado

- Sinal do alvo


# DISCUSSÃO


US

Considerado método de eleição para o diagnóstico inicial (principalmente em crianças).

- Sinal do alvo: anéis concêntricos de ecogenicidade diferente (corte axial formada por paredes de alça e mesentério intercalados).

- Sinal do pseudo-rim: imagem obtida no plano longitudinal.


# DISCUSSÃO


CT

Papel na identificação da intussuscepção e da causa subjacente (em adultos).

Ao contrário do US, não tem sensibilidade reduzida no caso de pacientes com distensão abdominal considerável.

Padrão em alvo

Padrão do pseudo-rim

Padrão em salsicha

Estes padrões progressivos estão correlacionados com os estágios da intussuscepção (aspecto em alvo – estágio inicial).


# DISCUSSÃO


CT

Padrão em alvo

Padrão do pseudo-rim

Padrão em salsicha

OBRIGADO!

Dr. Lucas GennaroCentro Diagnóstico Agua VerdeRua Goiás, [email protected]

mailto:[email protected]

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