RADIOLOGIA ÓSSEA

IntroduçãoExame completo:

Cortical, medular, superfície a articular.

Epífise, metáfase e diáfase (lesões podem ser mais seletivas)

Alinhamento articular (se a articulação está alinhada ou não – pós-fratura ou não.)

Epífise/linha epifisária (especialmente em crianças) – Responsáveis pelo crescimento

Partes moles (calcificação, enfisema de partes moles)

Número de ossos da lesão: Limitado/múltiplos ossos

Tipo de lesão (forma, destrói, mistas)

Correlação com dados clínicos

Cintilografia:

Tecnécio 99 captado nas áreas de turnover ósseo

Boa sensibilidade e pouca especificidade

Muito usada

Pesquisa de lesões secundárias

Áreas de maior formação ósssea/destruição óssea tem maior captação – turnover

ósseo.

Boa sensibilidade e baixa especificidade.

Tomografia Computadorizada:

Cortical, medular (vê bem), partes moles (mal visualizadas)

Em lesões musculares não se faz TC.

Ressonância Magnética:

Avalia todas as estruturas menos a cortical

Mais informações quanto a partes moles e ósseas

Excelente para partes moles

Ultrassom:

Somente para partes moles superficiais (ligamentos, tendões...)

Raio-X:

Epífises ao nascimento (tíbia proximal e fêmur distal) aparecem como partes moles,

pois é cartilagem.

Importante avaliar placa epifisária (especialmente em trauma)

Lesões traumáticasRx:

Ap/lateral

Obliquo dependendo do segmento: mão, pé.

Tem que pegar epífise proximal e distal para ver o alinhamento -> traumas mais

complexos.

A fratura aparece, em geral, como uma linha radiotransparente, podendo se

manifestar como uma linha esclerótica nas fraturas compressivas. A presença de

alterações em partes moles podem sugerir a fratura em casos sutis, porém não são

achados obrigatórios, podem ou não estar associados a fraturas.

Cintilografia:

Fratura de estresse (pode ser oculta – geralmente aparece na medular), fratura oculta,

múltiplas fraturas.

Menor uso

Pode ser feita em múltiplas fraturas, para evitar muita irradiação.

TC:

Usa-se em ossos com dificuldade de sobreposição, como fraturas faciais, da pelve, da

coluna, do acetábulo.

Em ossos longos ou esqueleto apendicular não é usada, pois uma fratura vista em TC é

geralmente visível em RX.

RM:

Lesões associadas, fraturas ocultas, fraturas medulares.

Menor uso -> lesão traumática aguda.

Associada a partes moles

Microfraturas: lesão meduçar, fraturas osteocondrais, ecróse pós-traumatica de

fragmentos ósseos, etc.

Custo muito alto, por isso não é utilizada como primeira escolha. TC e Rx são melhores

em caso de estadiamento.

Pode ser indicada em casos de o Rx vir normal e ainda houver suspeita de fratura

devido à clinica (fratura oculta).

Tipos de fratura:

Aberta: Apresenta lesão de pele associada com ou sem exposição óssea. Preocupar-se

com osteomielite.

Fechada: Fratura que apresenta pele adjacente intacta.

Terminologia: fragmento distal em relação ao proximal (proximal é a referencia)

Tipos:

Fratura Características Imagem

Completa Solução de

continuidade em todo o

diametro ósseo

(dividida em simples e

cominutiva)

Simples – Uma linha de

fratura (2 fragmentos)

Incompleta Segmento cortical

intacto. Não lesa todo o

osso.

Oculta

Microfratura

Cominutiva Duas ou mais linhas de

fratura, com pelo

menos três fragmentos

ósseos.

Avulsão Em ligação ligamentar

ou tendinosa –

arrancamento do osso

Impactada Ossos fraturados que

impactam. Fica mais

denso. (Ossos extra-

vertebrais).

Galho verde Característico de jovens

e crianças. Osso

enverga mas não

quebra. Arqueamento

do osso.

Patológica Decorrente de lesões

ósseas focais (benignas

ou malignas). Ossos

previamente doentes.

Lesões ósseas tumorais.

Uma força que um osso

normal agüentaria.

Stress Osso saudável

submetido a uma carga

constante e excessiva.

Geralmente vê calo

ósseo

Insuficiencia

(osteoporose,

osteomalácia)

Osso normal, mas tem

menos osso que

deveria

Fraturas cranianas:

Fratura óssea é diferente de lesão intracraniana

Apenas 20% das fraturas lineares são vistas no CT

Estado clínico do paciente é determinante

Tipos:

Fratura Características Imagem

Linear

Afundamento

Diastática Abertura das

suturas (suturas

são denteadas,

por isso dá pra

diferenciar de

fraturas, que se

caracterizam por

serem retas.

Fratura da base Não vê no Raio-x

Pneumoencáfalo

Cefalohematoma

Cisto

leptomeníngeo

(complicações)

Lesões traumáticas da coluna vertebral:

Mais comuns entre C4-C7, T10-L2 e na junção craniovertebral

Tentar ver até no mínimo C7

Corpo vertebral com ou sem o arco posterior

o Estáveis: lesão de arco posterior ou corpo

o Instáveis: Ambas as estruturas juntas

Altura do corpo vertebral

Alinhamento

Discos intervertebrais

Facetas articulares

Análise radiológica:

o Incidência lateral para excluir subluxação AP e obliquas

o CT: Avalia bem parte óssea. fragmentos ósseos no canal vertebral; Arco

posterior

o RM: Quando pode haver comprometimento de canal. Relações

vertebrais/disco intervertebral. Avaliar danos da corda espinhal.

Doenças das articulações: Anormalidades das margens ósseas

Mudanças do tamanho do espaço articular

Desalinhamento articular

Edema periarticular

Distribuição do acometimento

Artrite infecciosa:

Hematogênica, osteomielite, pós-operatória

Progressão variável

Crianças – grandes articulações periféricas, infecções de pele e trato respiratório

Adulto – pós-trauma ou pós-operatório de circulação vascular

Uso de drogas – sítios não usuais.

Achados radiológicos:

o Edema de partes moles

o Redução do espaço articular

o Destruição óssea

o Anquilose (fusão de articulações).

Tuberculose articular:

Infecção crônica e indolente

Feralmente monoarticular

Hematogênica ou por contiguidade

Sinovite – lesão cartilaginosa – destruição óssea

Maior preservação das áreas de sustentação.

Espondilite infecciosa:

Origem hematogênica

Redução do espaço discal

Erosão dos platôs

Massa paravertebral (proliferação de

partes moles)

Pedir RM (TC só sugere).

Espondilite tuberculosa:

Tendência a se disseminar

Forma massa de partes moles

Erosão óssea

Não infecciosas:1. Artrite reumatoide:

Idade: 20-60 anos (40-50)

Mais comum em mulheres

Insidiosa e simétrica

Inicio nas articulações periféricas (IFP/MCF)

Sinovite – derrame – pannus – degeneração articular.

Aumento das partes moles

Osteoporose periarticular

Redução simétrica do espaço articular

Erosão marginal

Desalinhamento

Destruição articular – anquilose

2. Espondilite anquilosante:

Homens 15:1 Mulheres

Inicia no esqueleto axial (70-80%)

Articulações sacro-ilíacas

30% afetam o esqueleto apendicular

Doença mesenquimal com artrite inflamatória

Afeta articulações sacro-ilíacas inicialmente (diminui espaço, margem articular

irregular)

Vertebras quadradas

Sindesmófitos (ossificação do anulo fibroso) – Proliferação da vertebra

Osteoporose

3. Artrite psoriática:

10% das psoríases

Articulação interfalangeas dos pés e das

mãos

Assimétrica e sem osteoporose

Erosões Peri-articulares

Anquilose

4. Síndrome de Reiter:

Uretrite/conjuntivite/lesões

musculocutâneas/artrite (50%)

Envolvimento assimentrico dos

MMII

Lesões periarticulares

Reação periosteal

Ver só pelo Raio-x é difícil

Predomina em homens

5. Lupus eritematoso sistêmico:

Artralgia frequente

1/3 com Raio-x positivo

Atrofia de partes moles

Osteoporose/desalinhamento articular

Necrose avascular mais frequente no fêmur devido ao corticoide.

RM é melhor

6. Osteoartrose:

Doença de idosos

Artidulações infertalangeanas (?) distais, coluna, quadril, joelho (mais usadas)

Primária ou secundária

Achados radiológicos:

o Redução assimétrica dos espaços articulares

o Esclerose subcontral (devido à carga e pressão) /osteofitose

(Proliferação marginal do osso – tenta responder à degradação)

o Cistos subcondrais.

7. Osteoartropatia diabética:

Tornozelo e pé

Fraturas e deslocamentos

Osteólise/fragmentação

Esclerose/reação periosteal

Calcificação arterial

TumoresCritérios diagnósticos:

Idade

Localização

Destruição medular

Lesão cortical:

Osso específico

Margens internas

Reação periosteal

Calcificação da matriz

Destruição das margens da lesão:

Se tem margens bem definidas: menor a densidade, benigno.

Se tem contornos mal definidos: agressivos. Não quer dizer que sejam malignos.

Métodos de imagem:

Tomografia, tomografia computadorizada, RM, Cintilografia, Angiografia (estadiamento de

metástase), Biópsia por agulha.

1. Endocondroma:

10-50 anos

Mãos e punhos

Diafisário/diametafisário

Margens esclerótica fina

Insuflativo

Calcificação interna

2. Osteocondroma:

10-20 anos

Ossos tubulares (fêmur distal/tíbia proximal)

Metafisáro

Protusão excêntrica da medular

Continuidade da medular

3. Osteoma: ***

Crescimento ósseo cortical

Geralmente no crânio

Seios frontal e etmoidal

S. de Gardner (polipose colônica, tumor desmóide, nódulos cutâneos)

4. Enostose:

Não tem sintomatologia

Nódulos radiopacos

Assimtomáticos

Osso cortical compacto na medular

Diagnostico diferencial com metástases blásticas

Muito freqüente

5. Osteoma Osteóide:

10-30 anos

Fêmur e tíbia

Nidus central

Esclerose periférica

Reação periosteal

6. Defeito cortical fibroso – fibroma não ossificante:

10-20 anos

Fêmur e tíbia

Metadiafisário/diafisário

Lise com margem esclerótica

Excêntrico com pouca insuflação

7. Cisto ósseo simples:

5-15 anos

Úmero e fêmur proximal

Metafisário

Lítico com margem esclérótica

Expansivo e central

8. Hemangioma ósseo:

Comuns no crânio e na coluna vertebral

Podem ser múltiplos na coluna

9. Metástases ósseas ***

Acima de 45a – metástase ou mieloma múltiplo

Mama (2/3) e próstata (50%)

Pulmão e rim(25%)

Esqueleto axial e fêmur/úmero proximal

Cintilografia/CT/RM

Líticas

Blásticas

Mistas

10. Mieloma múltiplo:

Neoplasia de células plasmáticas

40-70 anos, + em homens

Hipergamaglobulinemia

Proteina de Bence-Jones na urina

Sítios de medula vermelha

Plasmocitoma

Osteossarcoma

Condrossarcoma

11. Osteomielite:

Menos frequente atualmente

Hematogênica/lesão penetrante/inf. de partes moles

Stafilococcus aureus

Diagnóstico através de cultura

Diagnóstico precoce

Hematogênica:

o S.aureus, Strepto, H.influenzae, Pneumococco

o Menor que 1a e ½ atinge a epífise e a articulação

o No adulto atinge a epífise

o Na criança é metafisária

Por implantação:

o Ferida penetrante

o Procedimento cirúrgico

o Fraturas abertas

o S.aureus, Strepto, Gram -

Secundária:

o Associada a insuficiência vascular

o Pacientes diabéticos

o Sempre associada a celulite e a úlcera cutânea

o S.aureus, Strepto

Aspectos radiológicos:

o 10-12 dias de latência entre clínica e Rx + (RM dá mais detalhes)

o Cintilografia na suspeita

o Edema de partes moles

o Rarefação metafisária

o Reação periosteal

o Lise óssea

Aguda e crônica

Mensuração da densidade óssea:

Subjetiva ao Rx

30-50% do osso mineral são removidos antes do Rx+

Densitometria óssea

Dual-energy X-ray absortiometry

TC quantitativa

Densitometria óssea:

Intensidade do raio bem baixa

Raio-x sem filme

Geralmente feita na coluna lombar e na cabeça do fêmur

Aferição em relação com a média da população para determinada faixa etária.

Osteoporose generalizada: Doença óssea metabólica mais comum

Primária Tipo I - Menopausa

Tipo II - Relacionado com idade

Secundária a doença endócrina, congênita, nutricional, droga

Alteração quantitativa (diminui osso)

Reabsorção óssea em três locais :

Superfície endosteal – afilamento cortical

Canais haversianos – porosidade cortical

Trabéculas intramedulares – redução do suporte estrutural

Aumento da fragilidade óssea (morbi/mortalidade elevada)

Síndrome de Cushing Osteopenia é a principal manifestaçaão óssea

Osteopenia principalmente vertebral

Vértebras bicôncavas

Fraturas costais/quadril

Necrose isquêmica do fêmur/úmero

Osteoporose regional: Imobilização e desuso

Distrofia simpática reflexa

Osteoporose regional transitória

Artrite inflamatória

Osteoporose de desuso: Aguda / após 5 semanas

Geralmente após imobilização por fratura

Inicia junto a fratura e progride distalmente

Reversível

Condições variadasDoença de Paget:

Caracterizada por remodelação óssea excessiva e anormal

Rara antes dos 40 a;50-55 a

2x mais comum em homens

Causa desconhecida; mono ou poliostótica

Predomina no esqueleto axial(coluna 75%, crânio 55%,quadril 40%, fêmur proximal

75% )

Somente 25% dos pacientes são sintomáticos-dor

Fosfatase alcalina aumentada 15-20 vezes

Três estágio: ativa(osteolítica)

osteolítica e osteoesclerótica

inativa(osteoesclerótica)

Raio-X

o Espessamento cortical

o Irregularidade das trabéculas

o Alargamento do osso

o Áreas líticas

o Áreas densas

o “Amolecimento ósseo”

Necrose avascular:

Perda de suprimento sanguíneo

Compromete as extremidades ósseas

Cabeças femural e umeral são os sítios mais frequentes

Trauma, corticóide, dçs sistêmicas(alcoolismo, pancreatite, colagenoses, radiação,

etc )

Raio-x:

o Sinal do crescente

o Colapso e perda de volume

o Impactação e aumento da densidade

o Pequenas áreas radioluscentes

Infarto ósseo diafisário:

Pode ser assintomático

Rx normal na fase aguda

Aumento da densidade quando da revascularização

Margem esclerótica e irregular

D.d com encondroma

Necrose Isquemica:

Compromete o centro de ossificação epifisário

Crianças e adolescentes

Vários epônimos:

o Perthes(cabeça femural) – Mais frequente, geralmente associado à trauma.

o Köhler(navicular),

o Osgood Schlatter(tuberosidade tibial)

Ressonância

Anemias:

Alterações esqueléticas decorrentes da hiperplasia da medula óssea

Talassemia

Anemia falciforme

Esferocitose hereditária

Injurias ósseas por radiação (radioterapia):

Dose mínima de 1500 rads

Dose média de 4000-5000 rads

Tto de tus de colo uterino, próstata, mama, orbitário e neuroblastoma/Wilms

Inflamação e necrose

Variações anatômicas:

Reconhecer para evitar estudos desnecessários

Desenvolvimento supranumerário(mãos e pés)

Falha no desenvolvimento(hipoplasi/aplasia)

Defeitos de segmentação(coluna)

Luxação congênita do quadril:

É o sítio mais comum de luxação congênita

6-10 vezes mais comum em mulheres

Ocorre geralmente durante o primeiro ano de vida

Manobra de Ortolani

Tecidos moles: Podem ser visualizados ao Rx

Planos gordurosos usados como densidade de contraste

Atenção com artefatos(mamilos, verrugas, etc)

Miosite ossificante:

Músculos reto femural e braquial mais frequentemente

Calcificação com consequente ossificação pós trauma

1/3 dos casos não há história de trauma

Injuria muscular:

Estudo radiológico geralmente não necessário

Delimitar extensão da lesão principalmente em atletas

R.M é o melhor método de imagem

Ultrassom

Lesões associadas

Tumores de partes moles:

RM é o método de escolha devido ao melhor contraste entre as partes moles

Geralmente difícil a distinção entre benigno e maligno

Geralmente com hipossinal em T1 e hipersinal em T2

D.d mais difícil após intervenção

Benignos:

o Homogêneos

o Margens regulares

o Sem edema regional

o Não há invasão óssea ou neurovascular

o Neuroma

Malignos:

o Sarcomas: caráter muito infiltrativo

o Sarcoma de Ewing

o Cursa com febre

o DD: Ostomielite aguda (clínica, radiológica e biópsia). Diferença é que

ostomielite aguda não afeta muito partes moles.

Lipoma

o Densidade radiológica baixa.