raport final - guvernul romaniei · 2019-04-29 · triciclu prevăzut cu carenaje la roțile...

RAPORT FINAL de investigație privind siguranța aviației civile

CLASIFICARE Accident

Proprietar S.C. Sky Tour Transilvania S.R.L.

Operator Privat

Constructor Cessna

Aeronava 172N

Țara de înregistrare România

Înmatriculare: YR-FLY

Locaţie: Aerodrom Măgura-Cisnădie, jud. Sibiu

Data şi ora: 24.03.2018 / 14:00 UTC (16:00 LT)

Nr. A 18 – 14 Data: 28.12.2018

Telefon: +4.021.222.05.35, Fax: +4.0378.107.106 E-mail: [email protected]

[email protected] Șoseaua București – Ploiești nr. 40, Sector 1, București - 013695 www.cias.gov.ro

mailto:[email protected]

mailto:[email protected]

http://www.cias.gov.ro/

Accident – Cessna 172 – YR-FLY – Aerodrom Măgura Cisnădie – Jud. Sibiu – 24.03.2018 –

AIAS

RAPORT FINAL

RATAREA DECOLĂRII DE PE O PISTĂ CONTAMINATĂ

Aeronava Cessna 172N / YR-FLY Data și ora 24.03.2018 / 14:00 UTC (16:00 LT) Proprietar S.C. Sky Tour Transilvania S.R.L. Operator PRIVAT Tipul zborului Zbor privat Persoane la bord Pilotul, copilotul Victime Nu este cazul Comandant HU.FCL.000..., în termen de valabilitate Copilot RO.FCL/CPL/000.../A, în termen de valabilitate Avarii produse Aeronava a fost distrusă în totalitate Locul evenimentului Aproximativ 250 m de capătul Pistei 15 a aerodromului Măgura-

Cisnădie, jud. Sibiu Coordonate: 45°43' 58.31"N 24°10' 7.67" E

1. ISTORICUL EVENIMENTULUI

În data de 24.03.2018, în jurul orei 14.00 LT, pilotul s-a întâlnit cu copilotul aeronavei tip Cessna 172, înmatriculată YR-FLY, la Aerodromul Măgura – Cisnădie, jud. Sibiu, cu intenția de a efectua un zbor în zona aerodromului pentru acomodarea cu învelișul de iarnă (suprafețe acoperite cu zăpadă). În acest scop, a fost verificată condiția pistei înierbate a aerodromului. Aceasta era acoperită cu un strat de zăpadă care, conform declarației pilotului, părea a fi înghețată dedesubt.

După pregătirea aeronavei pentru zbor, în jurul orei 15:30 LT a fost consultată informarea METAR a aeroportului Sibiu (LRSB), iar la 15:45 LT pilotul a pornit motorul aeronavei pentru a efectua verificările corespunzătoare înainte de zbor. La 10 minute de la pornirea motorului aeronava a început rulajul pentru alinierea pe pista 15 în vederea decolării. Pilotul a declarat că de data aceasta manevrarea la sol a aeronavei a implicat o acționare mai amplă a palonierelor. Conform declarațiilor piloților, pentru a beneficia de o distanță maximă de decolare, axarea s-a efectuat în fața pragului pistei 15, mai aproape de drumul de acces la aerodromul Măgura – Cisnădie.

După obținerea aprobării de la TWR Sibiu (zborul urma să se desfășoare în CTR Sibiu), pilotul a selectat poziția flapsurilor la 10º și a început rulajul pentru decolare în jurul orei 16:00 LT. Odată cu creșterea vitezei aeronavei, pilotul a acționat manșa în vederea ridicării roţii de bot a aeronavei de pe sol. Aeronava nu ajunsese încă la jumătatea pistei când pilotul a simțit o înfrânare și, conform propriei declarații, întrucât mai avea suficientă pistă rămasă, a continuat să ridice botul aeronavei în speranța că avionul va prinde viteză și va reuși să decoleze. După

of 13


AIAS

parcurgerea unei distanțe de 3/4 din pistă, la trecerea printr-o denivelare mai amplă, pilotul a decis să desprindă aeronava, la viteza minimă, și să efectueze un zbor orizontal (palier) pentru a câștiga viteză. Zborul în palier a fost efectuat cu pierdere de înălţime urmând profilul terenului. La 60 m după capătul pistei 15 aeronava a atins cu roțile principale solul, viteza reducându-se din nou. Considerând că va câștiga portanță, pilotul a intenționat să scoată și mai mult flapsul, însă a acționat accidental maneta de flaps în poziția maxim scos (40º), ceea ce a avut ca efect reducerea vitezei aeronavei, aceasta nemaiputând fi controlată.

Aeronava a avut o evoluție descendentă în valea din capătul pistei 15. La aproximativ 200 m față de capătul acesteia aeronava a lovit violent solul pe 3 puncte, apoi a lovit cu aripa dreaptă, aproape de încastrare, un pom pe care l-a retezat. În urma impactului cu pomul, aeronava s-a rotit spre dreapta 220º, oprindu-se după încă 22 m după ce profundorul stâng a lovit un arbust. Aeronava s-a oprit la 240 m de capătul pistei 15, orientată pe direcția 010º.

Pilotul comandant a decuplat contactele, apoi cei doi piloţi au părăsit singuri aeronava, nefiind răniți.

Aeronava a fost distrusă în totalitate.

Coordonatele locului accidentului sunt următoarele:

Latitudine: 45°43'58.31"N

Longitudine: 24°10'7.67"E

Cota: 438 m

Fig. 1 – Locul accidentului

of 13


AIAS

Fig. 2 – Evoluția aeronavei după depășirea pistei

Fig. 3 – Urme de contact pe 3 puncte

Fig. 4 – Pomul secționat

of 13


AIAS

Fig. 5 – Aeronava YR-FLY

2. INFORMAȚII SUPLIMENTARE

2.1 Date despre piloți

Pilot Bărbat, 34 ani

Licenţa HU.FCL.000..., calificare în clasa SEP (land) în termen de valabilitate

Certificat medical Clasa 2, în termen de valabilitate Experienţă de zbor 109 ore de zbor, toate pe Cessna 172

Copilot Bărbat, 61 ani

Licenţa RO.FCL/CPL/000.../A, calificări în clasa SEP(land) și FI(A) – SEP(land) în termen de valabilitate

Certificat medical Clasa 1/2/LAPL, în termen de valabilitate Experienţă de zbor 10200 ore de zbor, din care 1800 ore pe Cessna 172

of 13


AIAS

2.2 Situația meteorologică

Informarea METAR emisă pentru aeroportul international SIBIU (LRSB), aflat la 7 km distanță de aerodromul Măgura-Cisnădie, valabilă la data producerii accidentului, pentru ora 14:00 UTC, era următoarea:

METAR LRSB 241400Z 25004KT 9999 BKN050 03/M03 Q1007=

Fig. 6 – Evoluția METAR și TAF în intervalul 11:00 – 16:30 UTC

2.3 Date despre aerodrom

Aerodromul Măgura-Cisnădie (LRCD) deține ʺCertificatul de autorizare aerodromʺ nr. AP19/2014 emis de către Autoritatea Aeronautică Civilă Română. Conform acestui certificat, este autorizat pentru operațiuni de aviație generală, pentru categoria de apropiere neinstrumentală și nu este dotat cu balizaj luminos, fiind aprobat doar pentru operații pe timpul zilei și zboruri executate conform regulilor zborului la vedere. Pista este înierbată.

Caracteristicile pistei decolare-aterizare sunt următoarele: 600 m (1968 ft) lungime, 18 m (59 ft) lățime, cota 641 m (1500 ft), zona de siguranță la capătul 150 este de 50 m.

În ziua producerii accidentului, atât pista înierbată cât și căile de rulare erau acoperite de un strat mixt de zăpadă și gheață. De-a lungul pistei existau zone de bălți din cauza lipsei unui sistem de drenaj.

Deși aerodromul LRCD este unul certificat, zborul aeronavei YR-FLY din data de 24.03.2018 s-a desfășurat sub prevederile H.G. nr. 912/2010, serviciile specifice unui astfel de aerodrom nefiind disponibile în ziua respectivă. În acest sens era valabil un NOTAM.

of 13


AIAS

Pentru utilizarea pistei de decolare/aterizare, echipajul a obținut telefonic aprobarea de la administratorul aerodromului.

Fig. 7 – Starea pistei în data de 25.03.2018 dimineața

Fig. 8 – Starea pistei în data de 25.03.2018 dimineața

of 13


AIAS

Deși, în general, urmele traiectoriei pe pistă a aeronavei pot fi identificate ușor pe zăpadă, în acest caz stabilirea exactă a traseului urmat de YR-FLY a fost îngreunată de faptul că unitățile de intervenție pentru situațiile de urgență s-au deplasat către locul accidentului chiar pe urmele lăsate de aeronavă.

Fig. 9 – Traiectoria aproximată a aeronavei pe pista de decolare/aterizare

2.4 Date despre aeronavă

Fabricantul şi tipul aeronavei Cessna Aircraft Co. / Cessna 172N Număr de serie 17273159 Motor Lycoming O-320-H2AD Statul şi marca de înmatriculare România / YR-FLY Proprietar S.C. Sky Tour Transilvania S.R.L.

Tren principal Triciclu prevăzut cu carenaje la roțile trenului principal

Număr total de ore 9081

Pentru calculul distanței necesare pentru decolare s-au folosit datele din Pilot’s Operating Handbook – Secțiunea 5, ținând cont de greutatea aeronavei la decolare de 2067 lbs (937 kg) și cota aerodromului de 1500 ft (641 m).

Greutatea aeronavei la decolare s-a calculat folosind următoarele date:

- Greutatea la gol: 1393 lbs (632 kg) - Greutate combustibil: 43 gallon (US) x 6,38 lbs/gallon (US) = 274 lbs (124 kg)

(conform declarației pilotului aeronava era alimentată la capacitate maximă) - Greutate echipaj: 2 x 200 lbs (90Kg) = 400 lbs (180 kg)

(greutatea medie a echipajului cu îmbrăcăminte de iarnă)

of 13


AIAS

Astfel, distanța calculată pentru decolare cu flapsul selectat la 10º, conform fig. 10, este de 755 ft (230 m) + 15% datorită pistei înierbate (vezi nota 4 din fig. 11), rezultând o distanță necesară pentru decolare de 868 ft (264 m), la o viteză de desprindere de 50 KIAS. Această distanță necesară a fost calculată în condițiile unei piste înierbate uscate.

Fig. 10 – Extras din Pilot’s Operating Handbook – Secțiunea 5– distanțe de decolare

Fig. 11 – Extras din Pilot’s Operating Handbook – Secțiunea 5 – Distanța de decolare în funcție de suprafață

of 13


AIAS

Pentru calculul distanței pentru pistă contaminată trebuie adăugat un factor de 1.25 la distanța rezultată pentru pista uscată (vezi CAT.POL.A.305 Take-off din Regulamentul (UE) nr. 965/2012 și UK CAA Safety Sense Leaflet No. 7). Rezultă, în acest caz, o distanță necesară pentru decolare pe pistă înierbată contaminată de 1085 ft (330 m).

3. ANALIZĂ

În ziua accidentului, temperatura aerului de 3º C, combinată cu o acoperire parţială a cerului pe fondul unui vânt de intensitate foarte mică și cu faptul că zborul s-a desfășurat în a doua jumătate a zilei, a permis ca zăpada existentă pe pistă să se dezghețe parțial și să formeze un strat de zăpadă umedă de 5 – 10 cm grosime.

Dacă piloții ar fi analizat evoluția situației meteorologice (vezi fig. 6) și având în vedere că decolarea era planificată pentru ora 16:00 LT, aceștia ar fi trebuit să ia în considerare o pistă contaminată care să îngreuneze accelerarea în timpul rulajului pentru decolare.

Conform declarațiilor piloților, aceștia au verificat starea pistei și, totuși, au decis să efectueze zborul pe care îl planificaseră. În opinia comisiei de investigație, evaluarea a fost sumară, probabil efectuată în prima parte a pistei 15, unde terenul este mai nivelat.

Conform constatărilor investigațiilor unor evenimente similare pe acest aerodrom, a doua jumătate a pistei 15 are o configurație care nu permite drenarea apei de pe pistă, facilitând astfel formarea unor zone de noroi care afectează obținerea vitezei necesare decolării de către unele aeronave.

Și în acest caz trecerile prin aceste zone au avut ca efect frânarea aeronavei și explică faptul că, deși distanța de decolare necesară pentru pista înierbată contaminată este de 1085 ft (330 m), iar pista aerodromului Măgura - Cisnădie are o lungime de 1968 ft (600 m), aeronava nu a atins viteza de desprindere.

Un alt factor contributiv care a dus la întârzierea atingerii performanțelor de decolare a fost echiparea trenului principal cu carenaje care au favorizat acumularea de noroi pe roți (vezi fig. 12).

of 13


AIAS

Fig. 12 – Tren principal cu carenaj

Distanța de decolare înseamnă distanța de rulaj pe sol pentru accelerare, însumată cu distanța parcursă în zbor până la atingerea înălțimii de 50 ft, înălțime considerată ca punct de trecere la faza a doua – zborul în urcare. Aeronava se poate desprinde la sfârșitul rulajului pentru decolare, dar se poate afla, în anumite condiții, în imposibilitatea de a urca, fie din cauza menținerii cu greutate într-un zbor în palier, fie din cauza capabilității reduse a acesteia de a urca, ceea ce va conduce la o distanță de decolare mai mare.

Majoritatea accidentelor de aviație care se petrec în faza de decolare sau aterizare se produc ca urmare a pierderii controlului aeronavei sau a utilizării unei proceduri necorespunzătoare. Pe o pistă scurtă, care solicită la maxim performanțele aeronavelor, nu este ieșit din comun ca producerea unui accident să fie ca urmare a faptului că pilotul nu a reușit să desprindă aeronava de pe sol. De aceea, este esențial pentru pilot nu numai să calculeze corect distanța necesară pentru decolare ci și, de asemenea, să înțeleagă performanțele care ar putea să fie sau nu menționate în manualul de operare al aeronavei.

Luând în considerare condiții mai puțin ideale, la datele obținute din calcule trebuie aplicate diferite corecții pentru a obține performanțele reale ale aeronavei. Manualul de operare specifică doar factorii de temperatură, presiune, vânt, pistă înierbată uscată, însă nu face referire la alți factori variabili, cum ar fi panta pistei, pista udă, pistă contaminată și solul moale care pot afecta substanțial performanțele de decolare. Pilotul este responsabil să ia în calcul și aceste variabile care nu sunt trecute în manualul de operare.

of 13


AIAS

Pe timpul acestei decolări ratate nici unul dintre piloți nu a luat decizia de a întrerupe decolarea când au constat că au trecut de jumătatea pistei şi viteza nu creştea corespunzător pentru a se realiza o decolare în siguranţă.

Având în vedere că persoana cu cea mai mare experienţă la bord era copilotul care, de altfel, i-a fost şi instructor pilotului, comisia de investigație consideră că acesta ar fi trebuit să intervină prin comunicarea deciziei de a întrerupe decolarea.

De asemenea, comisia de investigație apreciază ca în timpul briefing-ului pentru zbor echipajul trebuie să revadă procedurile de urgenţă şi să stabilească momentul întreruperii decolării şi modul de acţiune, mai ales având în vedere starea pistei.

4. CONCLUZII

4.1 Constatări

1. Pilotul deținea calificare în clasa SEP (land) și certificat medical, ambele în termen de valabilitate, cu experiență de zbor de 109 ore, toate pe acest tip de aeronavă;

2. Copilotul deținea calificări în clasa SEP(land) și FI(A) – SEP(land) și certificat medical în termene de valabilitate, cu experiență de 10200 ore de zbor, din care 1800 ore pe acest tip de aeronavă;

3. Aerodromul Măgura-Cisnădie (LRCD) este certificat și autorizat pentru operațiuni de aviație generală, categoria de apropiere neinstrumentală și nu este dotat cu balizaj luminos, fiind aprobat doar pentru operații pe timpul zilei și zboruri executate conform regulilor zborului la vedere;

4. În ziua producerii accidentului, atât pista înierbată cât și căile de rulare erau acoperite de un strat de zăpadă apoasă.

5. Din analiza evoluției situației meteorologice rezultă faptul că temperatura constant pozitivă, combinată cu un cer parțial acoperit, a favorizat dezghețarea stratului de zăpadă;

6. De-a lungul pistei existau zone de noroi cauzate de lipsa unui sistem de drenaj; 7. Zborul aeronavei YR-FLY din data de 24.03.2018 s-a desfășurat sub prevederile

H.G. nr. 912/2010; 8. La data producerii accidentului era în vigoare un NOTAM prin care era transmisă

lipsa serviciilor administrative pentru acest aerodrom; 9. Pentru utilizarea pistei de decolare/aterizare, echipajul a obținut telefonic

aprobarea de la administratorul aerodromului; 10. Distanța necesară calculată pentru decolare, ținând cont de performanțele

aeronavei, a condițiilor meteo și de condiția suprafeței pistei, este de 1085 ft (330 m);

11. Pista aerodromului Măgura - Cisnădie are o lungime de 1968 ft (600 m); 12. Aeronava era echipată cu carenaje la roțile trenului principal.

of 13


AIAS

4.2 Cauza producerii accidentului

Cauza producerii acestui accident constă în imposibilitatea atingerii performanțelor de decolare ale aeronavei, pe fondul aprecierii eronate a stării pistei de decolare/aterizare și a echipării aeronavei cu carenaje la roțile trenului principal.

4.3 Recomandări de siguranță

Se recomandă Autorității Aeronautice Civile Române (AACR) abordarea în cadrul întâlnirilor pe teme de siguranță în aviația civilă a subiectului privind importanța evaluării corecte a condițiilor suprafețelor de decolare/aterizare.

Observaţie: Documentele şi obiectele de analiză folosite pentru întocmirea Raportului de investigaţie privind siguranţa zborului sunt confidenţiale şi sunt arhivate la Autoritatea de Investigaţii şi Analiză pentru Siguranța Aviației Civile (AIAS), conform prevederilor legale.

of 13

raport final - guvernul romaniei · 2019-04-29 · triciclu prevăzut cu carenaje la roțile...

Documents