rapport final d'evaluation du système tiers payants dans la région atsimo andrefana

8/7/2019 Rapport Final d'Evaluation du Systme Tiers Payants dans la Rgion Atsimo Andrefana

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RAPPORT FINAL DELEVALUATION STP AA


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TABLE DES MATIERES

RESUME EXECUTIF ..................................................................................................................................................... 3LISTE DES TABLEAUX ................................................................................................................................................ 8LISTE DES FIGURES .................................................................................................................................................. 10LISTE DES ANNEXES ................................................................................................................................................. 101. INTRODUCTION ............................................................................................................................................ 111.1.

Contexte ........................................................................................................................................................ 11

1.2. Object ifs de l'valuat ion .............................................................................................................................. 121.2.1. Objectif gnral de l'valuation.................................................................................................................. 121.2.2. Objectifs spcifiques................................................................................................................................... 121.2.3. Objectifs oprationnels............................................................................................................................... 131.3. Rsultats attendus ....................................................................................................................................... 132. METHODOLOGIE .......................................................................................................................................... 132.1. Type d'tude................................................................................................................................................. 132.2. Champs de lEtude....................................................................................................................................... 132.3. Priode de l'valuation................................................................................................................................ 142.4. Dmarches mthodologiques..................................................................................................................... 142.5. Mthode de col lecte de donnes et outils................................................................................................. 142.6. Traitement et analyse de donnes.............................................................................................................. 172.7. Les Cibles de l'valuation........................................................................................................................... 172.8. Equipe d'valuation..................................................................................................................................... 182.9. Contraintes et limites de l'tude................................................................................................................. 182.10. Le droulement de l'enqute....................................................................................................................... 193.

PRESENTATION DES RESULTATS ............................................................................................................ 19

3.1. LES RESULTATS DESCRIPTIFS ................................................................................................................. 193.1.1. Les inputs..................................................................................................................................................... 193.1.2. Disponibili t des services........................................................................................................................... 193.1.3. Disponibilit des ressources...................................................................................................................... 233.1.4. Textes et Direct ives ..................................................................................................................................... 363.1.5 Evolu tion des donnes dans les trois annes (2007, 2008, 2009) ........................................................... 363.1.5.1 La consultation externe............................................................................................................................... 373.1.5.2 Donnes sur les accouchements............................................................................................................... 383.1.5.4 Les donnes de la CPN................................................................................................................................ 393.1.5.5 Les admissions dans les sites STP............................................................................................................ 413.1.5.6 Les Oprations csariennes....................................................................................................................... 433.1.5.7 Les cas pris en charge par le STP sur les 3 annes ................................................................................. 45 3.1.6 Processus de gestion et de prestations .................................................................................................... 46 3.1.6.1 ONG et Assistantes sociales....................................................................................................................... 463 1 6 2 P t ti d i 49


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3.1.6.6 . Implication des diffrentes entits au dmarrage et la mise en uvre........................................... 1023.1.6.7 Apprciation et connaissance du STP par les clients et non clients.................................................... 1033.1.6.8

Rsultats de processus de mise en place et suivi.................................................................................. 105

3.2. LES RESULTATS ANALYTIQUES DES PRINCIPAUX INDICATEURS .................................................... 1073.2.1. Analyse des Rsultats de Prise en charge des patient s lus STP ........................................................ 1073.2.2. Analyse de la Pert inence ........................................................................................................................... 1103.2.3. Analyse de leff icaci t ................................................................................................................................ 113 3.2.4. Analyse de leff ic ience ............................................................................................................................... 116 3.2.5. Analyse de la capacit technique des Etablissements fournir des soins durgence aux patientsligibles STP ............................................................................................................................................................. 1183.2.6. Analyse de qualit de service de soins .................................................................................................... 119 3.2.7. Analyse des impacts .................................................................................................................................. 119 4. DISCUSSION ET COMMENTAIRES ........................................................................................................... 1204.1 Streng Weakness Opportunity Threat ou Forces Faiblesses- Opportunit Menace (FFOM ouSWOT) 1204.2 Elments de discussion............................................................................................................................ 1274.2.1 Document de Projet ......................................................................................................................................... 1274.2.2 Coordination, Suivi et valuation ............................................................................................................. 1274.2.3 ONG ............................................................................................................................................................. 1284.2.4

SONU ........................................................................................................................................................... 128

4.2.5 Accessibi li t ............................................................................................................................................... 128 4.2.6 Avantages et inconvnients des cots for faitaires et des cots rels ................................................. 1294.3 Stratgies pour la prennisation.............................................................................................................. 1315 RECOMMANDATIONS ................................................................................................................................ 1316 CONCLUSION ............................................................................................................................................. 142

ANNEXES .................................................................................................................................................................. 145


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RESUME EXECUTIF

Afin de contribuer la rduction de mortalit maternelle et infantile en gnral et plusparticulirement dans la Rgion Atsimo Andrefana, le Gouvernement malgache a mis en place un systmeTiers Payant pour oprationnaliser la prise en charge gratuite et universelle des urgences obsttricales etnonatales (STP/FPCU) dans les centres hospitaliers de la rgion travers la contractualisation desprestations dune ONG. Un fonds provenant de lUNFPA est destin couvrir les cots affrents cetteprise en charge. La sensibilisation de la population a t planifie pour accompagner ce processus de priseen charge.

Pour chaque groupe de pathologies ligibles dans le cadre du FPCU, un forfait est attribu selon legroupe de pathologies

Une valuation savre ncessaire aprs une anne environ de mise en uvre et sest base surlanalyse simultane des offres et des demandes de service. Ltude consiste apprcier les ralisations, leprocessus de mise en place et de gestion, les rsultats, et identifier les problmes afin de proposer dessolutions destines apporter une amlioration du systme.

Une enqute a t effectue au niveau central et surtout sur terrain auprs des principaux acteursdes centres de sant de rfrence et au niveau de quelques Centres de sant de base et mme auprs des

clients et non clients.Des informations ont t collectes comme :

- le degr dimprgnation de certains responsables- le degr de connaissance du STP/FPCU par une partie de la population- la situation en disponibilit des ressources- ltat financier de la prise en charge des patients

Ltude a permis de mettre en vidence les lments suivants :

Sur le plan processus

- LONG mise en place pour assurer la gestion du fonds a rpondu ses termes de rfrence, sauf quellea besoin de formation et ses TDR mritent une rvision pour quelle puisse mener dautres activitsimportantes comme la vrification de lligibilit des patients.- Les responsables centraux ne sont pas compltement impliqus dans la mise en uvre lexception deceux de DSH, et un seul atelier de suivi a t organis avec la participation de plusieurs personnes

centrales et rgionales et priphriques- Le circuit des patients tabli dans linstruction nest pas compltement respect du fait en partie dumanque dATU bien structur et fonctionnel.- Certains prestataires de soins ne respectent pas les protocoles de soins notamment sur le plan quantitatifdes mdicaments prescrits.- Les ralisations des activits dIEC ne sont pas trs videntes lexception de confection et de diffusiond t i l t d t IEC


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- Le nombre et ltat des infrastructures sont relativement acceptables dans tous les centres de rfrence- Le nombre et la qualit des quipements et des matriels essentiels pour la prise en charge des urgences

ne sont pas en norme.

Sur le plan rsultats

- Les cots forfaitaires couvrent les cots rels autour de 100% engendrant ainsi de la plus value aubnfice de lEtablissement.- Le taux de besoin satisfait par rapport au nombre thorique de complications obsttricales et nonatalesattendues slve 29,42 %, alors quen 2007 ce taux ntait que de 4,36 %

- Malgr le nombre insuffisant des accouchements dystociques pris en charge dans les centres derfrence par rapport aux objectifs dont 41,80% seulement sont raliss, le taux de csariennes obtenu parrapport au nombre thorique attendu est de 14,32% (qui est de 8,12% en 2007)-Un fait amliorer : les dcs nonataux restent levs, surtout au niveau du CHRR de Toliara et ducentre priv dEjeda.

Ainsi, limpact du STP sur la rduction de mortalit maternelle et nonatale au niveau de lapopulation parat moindre, car il dpend du nombre durgences dpistes et rfres aux centres. En effet,70,58% des complications obsttricales et nonatales nont pas daccs aux services de prise en charge du

fait dun ct que les patients ne sont pas assez informs et sensibiliss sur la gratuit de soins, et surtout cause du manque de systme de rfrence assurant le transport des malades vers les centres derfrence.- Les clients sont surtout satisfaits de laccueil et de la prise en charge financire

Par rapport aux autres indicateurs :- une pertinence vidente car le STP/FPCU rpond aux besoins du pays en gnral et particulirement ceux de la rgion dont la situation socio-conomique parat assez prcaire.- une efficience peu vidente car avec un fonds si important les rsultats devraient tre meilleurs- taux de ltalit lev concernant la prise en charge des urgences nonatales et surtout au niveau duCHRR de Toliara et du CHD2 dEjeda.

A lissue de cette tude, des recommandations ont t mises aux diffrentes entits concernes par leProjet dont ci-dessous les plus importantes.

Recommandations gnrales- Garder le rgime forfaitaire qui est plus facile grer et contrler- Le recours aux prestations dONG est primordial ce temps o le systme de sant malgache est encorefragile en matire dorganisation- Le systme doit mettre un accent particulier sur laugmentation des demandes depuis les communautsvillageoises, sans oublier la disponibilit des offres, car la mise en uvre du STP/FPCU doit aller de pair

l li ti d litd i i i t l f t ti d t


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- Appuyer financirement la ralisation daudit financier au niveau des centres de rfrence qui doitseffectuer avant la reprise.

- Financer les plans de communication locaux labors, ainsi que les descentes pour la reprisedinformation/formation au niveau des centres de rfrence- Etudier un procd permettant un remboursement rapide des factures surtout pour les prestataires privs

Directions centrales (DSH, DSME, DSSB)Participer activement la mise en uvre dans les activits suivantes- suivi priodique (les trois directions)- supervision : dans le cadre de mise en uvre des SONU dans les centres (DSME), supervision desdistricts pour vrifier si les activits dIEC sont bien menes (DSSB), contrle du processus de gestion dans

les centres (DSH)- Reprendre les sances dinformation/formation par centre pour mieux impliquer le personnel de sant(DSH)- Organiser un atelier de consensus largi sur la rvision des protocoles de soins.(DSH)- Rviser la baisse les cots forfaitaires avec UNFPA en tenant compte des cots rels unitaires (DSH)- Rviser les TDR de lONG afin quon puisse ajouter dans ses attributions la vrification de lligibilit despatients.- Former les membres de lONG et les responsables des centres ltablissement des rapports travers

les activits de supervision Direction Rgionale de Sant

- Renforcer la coordination par limprgnation du responsable rgional du STP/FPCU au processus degestion et de suivi (supervision priodique)- Faire le suivi des engagements des autorits locales

Responsables des centres de rfrence- Appliquer le STP dans le centre (Ankazoabo sud, Betioky sud, Benenitra) et envoyer les rapports mme

avec des cas nants (tous les centres)- Faire respecter le circuit tabli dans linstruction (CHRR, CHD2 Bezaha, CHD2 Ejeda)- Faire des rapports mensuels mme avec des cas nants- Assurer le stock en Mdicaments et Consommables mdicaux en effectuant des commandesconvenables aux protocoles de soins

ONG et assistantes sociales- Prendre en compte les rapports mme avec des cas nants- Renforcer le contrle deffectivit des prestations de service et la qualit/quantit des services rendus

comme le nombre de repas servis dans les restaurants.- Raliser des activits dIEC tout au moins travers les stations radio et tl locales

En conclusion, le Systme Tiers Payant/FPCU de la rgion Atsimo Andrefana a sa place dans lapolitique de sant de reproduction en favorisant laccs des patients aux soins des complicationsobsttricales et nonatales. Il permet ainsi dpargner les ressources financires des mnages des charges


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LISTE DES ABREVIATIONS

AD Accouchement Dystocique

AMIU Aspiration Manuelle Intra-utrine

ASV Agent de Sant Villageois

ATU Accueil Triage Urgence

CHD1 Centre Hospitalier de District de niveau 1

CHD2 Centre Hospitalier de District de niveau 2CHRR Centre Hospitalier de Rfrence Rgional

CSB Centre de Sant de Base

CSBU Centre de Sant de Base Urbain

DRS Direction Rgionale de Sant

DSH Direction de Systme Hospitalier

DSME Direction de Sant de la Mre et de l'Entant

DSSB Direction de Service de Sant de Base

FFOM Force Faiblesse Opportunit MenaceMAP Madagascar Action Plan

UNFPA Fonds des Nations Unies pour la Population

FPCU Fonds de Prise en Charte Universelle

IDH Indice de Dveloppement Humain

IEC Information Education Communication

IPH Indice de Pauvret Humaine

MI Mdecin Inspecteur

OC Opration Csarienne

OMD Objectifs de Millnaire pour le DveloppementONG Organisation non Gouvernementale

OMS Organisation mondiale de la Sant

PEC Prise EN Charge Correcte

PDSSPSPlan de Dveloppement Secteur Sant et deProtection Sociale

SONU Soins Obsttricaux et Nonataux d'Urgence

SPSS Statistical Package Service Science

SR Sant de Reproduction

STP Systme Tiers Payant

SWOT Strengh Weakness Opportunity Threat

UNFPA United Nations Found for Population

UNN Urgence Nonatale

UPD Urgence Pdiatrique


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LISTE DES TABLEAUX

Tableau1:TechniquesetOutilsdecollectededonnesselonlesobjectifsspcifiques..............................................15Tableau2: Disponibilit des services au niveau des centres de rfrence..........................................................................21Tableau3 : Infrastructures..............................................................................................................................................24Tableau4 Disponibilit des matriels...............................................................................................................................25Tableau5:Mdicaments en tat de rupture de stock........................................................................................................31Tableau6:Disponibilit de Personnel.............................................................................................................................32Tableau7:Nombre d'Agents de sant forms en SONU dans la Rgion Atsimo Andrefana.................................................33Tableau8:Budget de fonctionnement...............................................................................................................................34Tableau

9:Recettes

relles

Recettes

STP

.................................................................................................................

35

Tableau10:Disponibilitdautresressources.............................................................................................................35Tableau11: Consultations Externes des trois annes dans les Centres de sant de Base de la Rgion Atsimo Andrefana......37Tableau12: Accouchements dans les centres de sant de Base dans la Rgion Atsimo Andrefana......................................38Tableau13: Naissances vivantes sur les 3 annes au niveau des centres de rfrence......................................................39Tableau14:EvolutiondesConsultationsprnatalesdanslesCentresdeSantdeBasedurant3ans......................40danslargionAtsimoAndrefana.................................................................................................................................40Tableau15: Admissions dans les CHD et CHRR..............................................................................................................42Tableau16

: Evolution du nombre de Csariennes dans les 3 annes au niveau des trois centres de rfrence de niveau 2...43

Tableau17: Evolution du nombre de cas de Pathologies obsttricales durant les 3 annes.................................................45Tableau18 : Evaluation de la capacit de lONG..............................................................................................................48Tableau19: Nombre de prestataires de soins interrogs par centre et par service...............................................................49Tableau20 : Corps professionnel et spcialisation............................................................................................................50Tableau21: Fonction actuelle et spcialisation.................................................................................................................50Tableau22: Fonction actuelle et Formation SONU au niveau des centres de rfrence........................................................51Tableau23: Fonction actuelle et Formation en SONU de tous les Agents interrogs (y compris les agents de Centre de sant

de base).........................................................................................................................................................................51

Tableau24: Satisfaction des prestataires de soin

.............................................................................................................

52

Tableau25: Corps professionnel et satisfaction des prestataires de soins au niveau des centres de rfrence.......................52Tableau26: Rpartition des personnes interroges par service (Pharmacie, Laboratoire, Echographie).................................53Tableau27: Disponibilit en instructions..........................................................................................................................54Tableau28: Collaboration avec lONG.............................................................................................................................54Tableau29: Satisfaction du mode de remboursement par lONG........................................................................................54Tableau30:Prestations de services des restaurateurs.....................................................................................................55Tableau31: Disponibilit en instructions STP par le restaurateur........................................................................................55Tableau32: Problme du restaurateur vis--vis du STP....................................................................................................56

Tableau33: Impression sur la satisfaction des patients vis--vis de prestation de restaurateur

..............................................

56

Tableau34:Raison de satisfaction des patients................................................................................................................56Tableau35: Collaboration de restaurateur avec ONG........................................................................................................57Tableau36: Satisfaction sur le mode de remboursement par ONG.....................................................................................57Tableau37: Compltude des rapports des centres de rfrence........................................................................................60Tableau38Rpartition des patients pris en charge par centre de rfrence dans le cadre du STP........................................63Tableau 39: Rpartition des patients selon leur origine par rapport aux trois centres de rfrence (CHRR CHD2 Bezaha CHD2


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Tableau46 Rpartition des patients par groupe de pathologie et par mois- Maternit- CHD2 Bezaha....................................72Tableau47: Rpartition des patients par groupe de pathologie et par mois Pdiatrie - Novembre 2008 Fvrier 2009 - CHD2

Bezaha..........................................................................................................................................................................74Tableau

48: Rpartition des patients par groupe de pathologies et par mois Novembre 2008 Fvrier 2010 CHD2 Ejeda..

76

Tableau49: Patients la Pdiatrie au CHD2 d'Ejeda........................................................................................................77Tableau50: Taux de ltalit par centre............................................................................................................................79Tableau51: Dure moyenne de sjour par pathologie au niveau de Maternit et Pdiatrie CHRR Toliara............................82Tableau52: Dure Moyenne de sjour Maternit et Pdiatrie CHD2 Bezaha.................................................................83Tableau53: Dure Moyenne de sjour Maternit et Pdiatrie CHD2 Ejeda....................................................................84Tableau54: Cots forfaitaires Cots rels Maternit - CHRR Toliara..............................................................................88Tableau55Cots forfaitaires Cots rels Pdiatrie CHRR Toliara...............................................................................89Tableau56: Cots forfaitaires Cots rels Maternit CHD2 Bezaha...........................................................................93

Tableau57:CotsforfaitairesCotsrelsPdiatrieCHD2Bezaha.....................................................................94Tableau58: Cot forfaitaires Cot rels Maternit- CHD2 Ejeda....................................................................................95Tableau59: Cots forfaitaires Cots rels Pdiatrie CHD2 Ejeda...............................................................................96Tableau60: Cot rel moyen par pathologie Maternit et Pdiatrie - CHD1.......................................................................98Tableau61: Comparaison des cots rels moyens par pathologie et par centre et moyenne des cots des trois centres par

pathologie....................................................................................................................................................................100Tableau 62 : Comparaison des cots rels moyens par pathologie et par centre et moyenne des cots des trois centres parpathologie....................................................................................................................................................................101

Tableau

63:

Attitude

des

Agents

de

sant

de

Base

devant

un

cas

durgence

............................................................

103Tableau64: Connaissance du STP et Satisfaction des clients et non clients ......................................................................104Tableau65: Ralisations des activits de mise en place et de suivi..................................................................................105Tableau66:Rsultatsparcentrederfrenceetpargroupedepathologie.............................................................107Tableau67: Comparaison des rsultats des trois annes................................................................................................108Tableau68:Apprciation de contribution de STP latteinte des OMD............................................................................111Tableau69: Apprciation de conformit du STP la Politique nationale de sant..............................................................112Tableau70:Comparaison des rsultats attendus avec les rsultats obtenus du Projet STP................................................113Tableau71:Taux de gurison des patients aux centres de rfrence...............................................................................114

Tableau72

:Coefficient

daugmentation

des

oprations

csariennes

.......................................................................

115

Tableau73: Coefficient daugmentation des pathologies..................................................................................................115Tableau74: Ratio cot/Efficacit...................................................................................................................................117Tableau75: Cots forfaitaires attendus..........................................................................................................................117Tableau76:Diagnostic SWOT sur lvaluation du STP dans la Rgion Atsimo Andrefana- par site......................................120Tableau77: Diagnostic SWOT sur lvaluation du STP dans la Rgion Atsimo Andrefana- Autres thmes..........................125Tableau78 : Avantages et Inconvnients des cots forfaitaires et de cots rels...............................................................129Tableau79: Recommandations.....................................................................................................................................132


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LISTE DES FIGURES

Figure1 Evolution du nombre de csariennes au CHRR de Toliara....................................................................................44

Figure2 : Evolution du Nombre de Csariennes au CHD2 de Bezaha.................................................................................44

Figure3 : Evolution des OC au CHD 2 Ejeda....................................................................................................................45

Figure4: Rpartition des patients par rapport aux centres de rfrence...............................................................................64

Figure5:Rpartitiondespatientspargroupedepathologiesetparmois laMaternit CHRRToliara du

Novembre2008Fvrier2010....................................................................................................................................71

Figure6:

Rpartition

des

patients

par

groupe

de

pathologies

en

Pdiatrie

CHRR

Toliara

Novembre

2008

Fvrier

2010.............................................................................................................................................................................72

Figure7:UnepatienteauCentredeRfrencedeBezaha..........................................................................................73

Figure8:RpartitiondespatientspargroupedepathologiesetparmoisMaternitCHD2Bezaha........................74

Figure9: Rpartition des patients par groupe de pathologies et par mois en Pdiatrie CHD2 Bezaha De Novembre 2008

Fvrier 2010...................................................................................................................................................................75

Figure10: Rpartition des patients par groupe de pathologies et par mois Maternit CHD2 Ejeda De Novembre 2008

Fvrier 2010...................................................................................................................................................................76

Figure11: Rpartition des patients par groupe de pathologie et par mois au niveau du CHD2 de Bezaha Novembre 2008

Fvrier 2010...................................................................................................................................................................

77

Figure12: Contraste entre les demandes et les malades rellement pris en charge...........................................................128

LISTE DES ANNEXES

ANNEXE 1 : Prix forfaitaires par centre et par groupe de pathologies.................................................................................145

ANNEXE 2 : Dure de rupture de stock des mdicaments et consommables mdicaux.......................................................146

ANNEXE 3 : Rles et attribution de chaque acteur...........................................................................................................149

ANNEXE 4 : Types de questions poses aux personnes interroges..................................................................................150

ANNEXE 5 : Liste des personnes interroges..................................................................................................................

152

ANNEXE 6 : Outils de collecte de donnes...................................................................................................................... 153


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1. INTRODUCTION

1.1. Contexte

Les problmes de sant de lenfant, notamment la mortalit infantile, ont constitu les principalesproccupations de la communaut internationale et des pays africains pendant de nombreuses annes.Cest seulement en 1987 que linitiative de la Maternit Sans Risque est lance lors de la ConfrenceMondiale de Nairobi. Faire reculer la mortalit maternelle et amliorer la sant des femmes devient alorsune priorit au niveau international. Lobjectif fix tait de rduire la mortalit maternelle de 50% entre 1990et 2000. Cet objectif a t ensuite adopt par dautres confrences dont le Sommet Mondial pour lesEnfants organis New York en 1990, la Confrence Internationale sur la Population et le Dveloppementtenue au Caire en 1994, et la quatrime Confrence Mondiale sur Les Femmes qui a eu lieu Beijingen1995.

Lanalyse par des experts internationaux des diffrentes interventions mises en uvre au cours des 10dernires annes en faveur de la rduction de la mortalit maternelle dans le monde a permis daboutir

un consensus sur les axes fondamentaux dvelopper en vue de rduire les dcs maternels et no-natals. Les efforts devront viser le long terme et tre planifis en concertation avec les diffrentsintervenants. Ils recommandent notamment une approche globale de prise en charge des problmes tenantcompte des aspects lgislatifs, politiques et sanitaires avec une implication effective de la communaut etde la socit civile. Lobjectif est de crer une dynamique de changement et adopter de nouvellesapproches.

A Madagascar, les responsables ne se sont rellement proccups de la rduction de la mortalit

maternelle qu partir de la fin des annes 1990. La politique nationale en Sant de la Reproduction avaitpour but damliorer le bien tre familial par une meilleure disponibilit des services et une amlioration dela qualit. Lobjectif spcifique tait de rduire le taux de mortalit maternelle de 488 285 pour 100 000naissances travers le dpistage des cas risque et leurs rfrences, le traitement des complications, et leplanning familial.Lanalyse de la situation ralise en Novembre 2004 sur la base des informations fournies par EDS III quidonne les taux de mortalit maternelle (2003/2004) et ltude des dficits en interventions obsttricalesmajeures ralise dans la mme anne ont t dterminants dans la rdaction de la feuille de route pour

renforcer la stratgie de rduction de la mortalit maternelle Madagascar (469 dcs pour 100 000naissances vivantes). Les chiffres rvlent une situation alarmante Ceci correspond plus de 3 300 dcsmaternels chaque anne ou 9 10 dcs par jour. Laccouchement reprsente la priode la plus vulnrable: 21% des mres dcdent au cours de la grossesse, 33% au moment de laccouchement et 46% aprslaccouchement. La situation est dautant plus grave, quen plus des dcs, on note une grande frquencedescasdemorbiditmaternellequipeuventtreresponsablesdhandicapsphysiquesetmentaux


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Ainsi, afin de contribuer latteinte des objectifs du millnaire pour le dveloppement, concernant la mre etlenfant en terme de rduction de la pauvret par le biais de laugmentation de lutilisation des Hpitaux de

rfrence, le Gouvernement Malgache a mis en place un projet pilote de Fonds de Prise en ChargeUniverselle (FPCU) dans les rgions de Boeny, Diana et Atsimo Andrefana. Ce fonds prend en charge lespathologies de la grossesse, les complications de laccouchement et les Urgences pdiatriques de 0 6mois. Mise en place dans les rgions de Boeny et de Diana en Aot 2008, cette nouvelle stratgie a tinitie depuis fin novembre 2008 dans la Rgion Atsimo Andrefana (Sud Ouest) dont le contexte socio-conomique et sanitaire permet de classer cette rgion comme prioritaire.

Le FPCU est bas sur les principes globaux du systme tiers payant sans pour autant quil y ait

actuellement une participation effective des bnficiaires. Voil bientt un an que le systme fonctionnedans cette rgion et une valuation simpose pour apprcier les difficults, les premiers rsultats etproposer des solutions pour le dveloppement et lamlioration du systme tant dans son processus quelatteinte des objectifs prvus.

1.2. Objectifs de l'valuation

1.2.1.Objectif gnral de l 'valuation

Apprcier la situation de l'initiative par rapport la rduction de la mortalit maternelle et infantile dans laRgion Atsimo Andrefana, et identifier les dterminants lis aux ventuels dysfonctionnements duSTP/FPCUDterminer lefficacit globale de la stratgie et des activits ralises

1.2.2.Objectifs spcifiques

Procder l'valuation:- des structures, des ressources, de l'organisation notamment en ce qui concerne l'ONG, les formationssanitaires de rfrence, les infrastructures d'accueil- du processus dans les diffrentes composantes du systme, la stratgie de communication et desensibilisation pour les membres de la communaut- des rsultats obtenus qualitativement et quantitativement en termes d'utilisation de services,

d'accessibilit, de prestations de soins- de la pertinence du Projet vis--vis de la politique nationale de la sant notamment en matire derduction de la mortalit maternelle et nonatale- de lefficacit du Projet pour rduire la mortalit maternelle et infantile- de lefficience- des procdures de mise en place, de limplication des diffrents responsables de sant du niveau central


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1.2.3.Objectifs oprationnels

Collecter les informations relatives au fonctionnement du systme STP/FPCU

Analyser les informations collectes pour identifier les ventuels goulots d'tranglement pouvant causer ledysfonctionnement du systme et identifier les forces et faiblesses du systme

Emettre des recommandations adquates et ralisables pour rsoudre les problmes identifis

1.3. Rsultats attenduso Au niveau des structures :- Rpondre si elles sont suffisantes, adquates et appropries pour le fonctionnement dusystme ?o Au niveau du processus :- Quel est le niveau de ralisation des diffrentes activits dans la mise en uvre dusystme ?o Au niveau des rsultats :

- Description et amlioration apporter.

2. METHODOLOGIE

2.1.Type d'tude

Il s'agit d'une tude transversale vise valuative et sommative, incluant la priode se trouvant entre le

mois de Novembre 2008, date du dbut du Projet jusqu' Fvrier 2010. Mais les deux premiers mois del'anne 2010 qui prcdent cette tude seront aussi considrs pour apprcier les rsultats aprs uneintense crise sociopolitique de l'anne 2009. Dans cette perspective, elle combine la collecte et lanalysedes donnes quantitatives et qualitatives afin d'identifier les problmes et les points forts relatifs aufonctionnement du systme

2.2.Champs de lEtude

LEvaluation consiste en lapprciation de :- les inputs : la politique, les directives, les plans stratgiques dimplantation, la coordination,- la disponibilit des infrastructures, les quipements, la disponibilit des ressources humaines et desintrants, prvus pour prendre en charge les patients ligibles STP-la disponibilit des services prvus pour prendre en charge les patientsl t di l ti it li tt l P j t


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2.3.Priode de l'valuation

Cette tude a dbut le 8 Mars 2010 par des entretiens avec les responsables du Ministre concernes.L'enqute sur terrain a commenc le 15 Mars 2009 et a dur 23 jours.

2.4.Dmarches mthodologiques

L'quipe d'valuateurs a adopt une approche systmique en collectant et analysant les donnes relativesaux diffrentes composantes du systme. Le protocole dtude ayant t valid par le comit technique, il

comporte lanalyse des lments suivants :- Les inputs: ressources matrielles (infrastructure, matriels techniques,), les donnes financires, lesmdicaments et consommables, le personnel- Le processus: collecte d'informations relatives aux activits des diffrents acteurs du systme- Les rsultats: Malades pris en charge aux centres de rfrence, les effets des activits de sensibilisation.Ainsi, des indicateurs ont t analyss comme:- La pertinence et l'efficience du Projet- La disponibilit des ressources

- La disponibilit des services- L'implication des diffrents responsables tous les niveaux- Le degr de connaissance et de satisfaction de la population travers les entretiens aux clients et les nonclients

2.5.Mthode de collecte de donnes et outils

A. Consultation de documents

Les documents consults sont constitus de :- documents de base comme linstruction qui renferme les diffrentes directives sur le processus degestion et de prestation et le plan dintervention qui doit retracer les activits prvues pour la mise en placedu Projet- les diffrents rapports sur la mise en place et le suivi- les rapports mensuels dactivit des servicesPour les deux mthodes prcdentes, des canevas sont utiliss pour enregistrer les donnes relatives aux

ressources, l'observation directe et aux donnes de statistique de routine des centres de sant

B. Observation

Elle consiste en lobservation directe:- du circuit des malades depuis lentre jusqu la prise en charge mdicale


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C. Les interviews

L'quipe d'valuation s'est servie de fiches d'enqute pour enregistrer les informations obtenues lors desentretiens avec responsables de chaque niveau (central, rgional, district, CSB) ainsi quavec diffrentsacteurs du systmeLes types de questions poses lors des interviews varient selon les niveaux, les professions et lescatgories de personnes. Ce sont principalement les questions relatives :- Politique nationale de sant, stratgie et STP- Elaboration du Projet- Mise en place du Projet

- Suivi- Coordination- Implication des autorits et du comit de pilotage- Processus de gestion et de prise en charge- Connaissance du STP- Satisfaction au service- Satisfaction de prise en charge- Formation reue en SONU

- Attitude devant une urgence obsttricale ou nonatale

D. Le focus group

Des sances de focus group ont t organises dans deux endroits avec la participation de femmes gesde 15 49 ans

Le tableau ci-aprs donne une vue synoptique des techniques et outils de collecte des donnes utiliser

dans le cadre de ltude :

Tableau 1 : Techniques et Outils de collecte de donnes selon les objectifs spcifiques

Objectifsspcifiques

Informations collecter SourcesTechniques decollecte

Outils

Evaluer les inputs - Existence de Politique- Directives sur les procdures

de gestion des fonds- Protocoles de soins- Mcanisme de coordination,de suivi et valuation

Directions/servicescentraux,

rgionaux, locaux

- Consultation desdocuments

Canevas decollecte de

donnes

Evaluer ladisponibilit des

i

Existence des servicesconformes la prise en charged l d STP

Centres derfrence

ObservationdirecteC lt ti d

Canevas decollecte ded


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Objectifsspcifiques


Outils

Mdicaments etconsommables mdicaux- Disponibilit des fonds

Evaluer le processusSTP

- Existence de procdures deslection des patients prendre en charge- Accueil des patients- Circuit des patients- Application des protocoles de

prise en charge mdicale despatients- Instruction sur la Gestionadministrative des patients- Procdure de gestionfinancire

- Les diffrentsservices desCentres derfrence

Entretien individuelObservationdirecte

Formulairedenqute

Evaluer les rsultats Rsultats immdiats :-Fournitures de service :Nombre de FS ayant appliqule STP dans la rgion- CAP :- Le degr de connaissance depopulation sur les avantagesde frquenter les formationssanitairesEffetsUtilisation de service :

- Nombre de personnes prisesen charge dans le cadre duSTP- Frquence des pathologies)-Nombre de cas rfrs-Evolution du taux dutilisationdes servicesQualit de service- Nombre de dcs, de guris

Centres derfrence

Consultation dedocumentsInterviewindividuelle

Canevas decollecte dedonnes

Evaluer laPertinence du Projet

- Point de vue des diffrentsresponsables- Lien entre le Projet et laPolitique nationale de sant- Situation socio-conomiquede laRgion

- Directionscentrale- Directionrgionale- MdecinInspecteur

- Consultation desdocumentsInterviewindividuelle

Formulairedenqute


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Objectifsspcifiques


Outils

Evaluer lefficacit etlefficience

- Nombre de personnes prisesen charges dans le cadre duSTP- Nombre de vies sauves- Cots rels des intrants etdes services par rapport auxcots forfaitaires- Adquation des rsultatsavec les objectifs du projet

Centres derfrence- Plan dAction duProjet

Consultation dedocuments

Canevas decollecte dedonnes

Evaluer lesprocessus de miseen place

- Engagement de lEtat

- Imprgnation des diffrentsacteurs locaux et centraux

Documents - consultationdocumentaire

2.6.Traitement et analyse de donnes

Les donnes obtenues partir des entretiens ont t saisies dans un masque de saisie confectionn sousCSPro 3.3, et ensuite exportes vers SPSS 13.0 pour tre traites et analysesLes donnes collectes travers les questionnaires, ainsi que celles collectes dans des canevas pour lesressources et autres, ont t regroupes et synthtises par niveau et par type de centre et analysesselon les variables juges pertinentes pour cette tude afin d'identifier les tendances centrales sur le planstatistique. On a effectu des croisements entre variables indpendantes (centres de rfrence, service oudirection, professions, annes d'exprience) et quelques variables dpendantes (satisfaction, implication au

STP, connaissance du systme, apprciation de la place du Projet par rapport aux objectifs du Millnaire, la politique nationale de la sant, participation la mise en place et la mise en uvre, etc.)La liste et les catgories des personnes qui ont t interroges se trouvent lannexe.Des donnes relatives aux patients ont t tudies selon les mthodes suivantes:- Analyse temporelle et spatiale des patients selon les pathologies et groupe de pathologies, leur origine,les groupes d'ge, le sjour d'hospitalisation- Etude comparative des factures sur les cots forfaitaires et les cots rels- Les modes de sortie des patientsLes rsultats de ces analyses ont fait l'objet de discussion entre les membres de l'quipe d'valuation afind'identifier les Forces, les Faiblesses, les Opportunits et les Menaces du Projet.

2.7.Les Cibles de l'valuation

C tt l ti l i t l R i At i A d f t i l P j t STP


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- Centres de sant de Base de Belalanda, Tongobory, Andranovory, CSBU de Toliara, CSB de BezahaLes personnes cibles de l'valuation sont composes :

- des diffrents responsables centraux des Directions du Ministre de la sant concernes par le Projet(Direction du Systme Hospitalier, Direction de sant de la Mre et de lEnfant, Direction de Soins de Santde Base)- La Direction Rgionale de Sant Atsimo Andrefana- Les Mdecins Inspecteurs des 7 Districts sanitaires de la Rgion- Les principaux acteurs du STP dont Le Mdecin chef de chaque Etablissement, les prestataires de soins,les responsables de Pharmacie, d'Echographie, de Cession., lONG recrute pour grer le fonds aveclAssistante sociale, les Agents de sant de quelques Centres de sant de Base, les personnes clientes et

non clientesLa liste dtaille des personnes interroges se trouve en Annexe

Le responsable du sous-bureau de lUNFPA na pas t cibl par lenqute car lvaluation vise lesprincipaux acteurs du STP, et celui-l ne fait que partie de lorganisme qui assure le financement du Projet.

2.8.Equipe d'valuation

L'valuation est assure par un Consultant national, Mdecin de Sant Publique qui assure la coordination

gnrale de l'tude, et qui est assist par :- Un mdecin ayant une exprience en enqute de sant- Deux gographes expriments dans les enqutes socio-conomiques- Un informaticien a t recrut pour appuyer l'quipe dans le traitement et l'analyse des donnes

2.9.Contraintes et limites de l'tude

Les personnes prvues tre interroges n'ont pas t avises temps du fait de la non disponibilit

des coordonnes tlphoniques des diffrents responsables locauxAinsi, certaines personnes cibles de l'enqute ont t absentes lors de la descente sur terrain. Le MdecinChef du CHRR et les Mdecins Chefs de certains CHD1 et CHD2 de Ejeda ont t regroups Antananarivo pour une formation sur la gestion du paludisme. Mais l'quipe d'valuation a pu rencontrer surplace le Mdecin Chef par intrim de CHD2 de Ejeda et des CHD1 de Morombe et Beroroha. L'intrimairedu Mdecin Chef de CHD2 priv de Ejeda interview sur place est la personne cl en matire de STP cecentre. La dfaillance du systme d'information sanitaire (rapports incomplets, incohrence de donnes) au

niveau des centres de sant et aux Bureaux de Districts sanitaires a rendu difficile la collecte de certainesinformations. En outre la non existence de la gestion automatise du stock de mdicaments a rendu difficilel'tude de la disponibilit des mdicaments. Les documents de base disponibles sur le Projet paraissent insuffisants Malgr la difficult de laccessibilit, l'quipe d'enquteurs a visit tous les chefs-lieux de District etquelquesCSBsetrouvantdans lesaxesroutiersetunautred'accsfacile


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2.10. Le droulement de l'enqute

a) Au niveau central

L'enqute a dbut le 8 Mars 2010 auprs des diffrents responsables centraux Antananarivo aux directionssuivantes: Direction du Systme de Hospitalier, Direction de la Sant de la Mre et de l'Enfant. Au niveau de laDirection de Soins de Sant de Base, aucun responsable n'a t disponible pour recevoir les enquteurs, mme auretour aprs descente sur terrain.Mais d'aprs l'information reue auprs des deux autres directions, les responsables de cette direction qui ontparticip la mise en place du systme n'y sont plus, et ceux qui y sont prsents actuellement n'ont particip ni laconception, ni la mise en place et non plus la mise en uvre du STP

b) Au niveau priphrique

La descente sur terrain s'est effectue le 14 Mars 2010 et l'enqute a commenc dans la ville de Toliara le 15 Mars2010. Ensuite, les membres de l'quipe d'enqute se sont partags en deux quipes de deux personnes chacune surles deux axes de la Rgion (Nord et Sud).Malgr le mauvais tat des routes, l'quipe d'enquteurs a pu visiter tous les chefs-lieux de District et quelques CSBse trouvant dans les axes routiers et un autre d'accs facile.

3. PRESENTATION DES RESULTATS

3.1.LES RESULTATS DESCRIPTIFS

3.1.1.Les inputs

Il sagit de vrifier lexistence de Politique, de Directives sur les procdures de prise en charge des maladeset des fonds, les protocoles de soins, de mcanisme de coordination et dvaluation.

A. Les personnes interroges

Au niveau central, les personnes interroges sont parmi celles les plus impliques tout au moins audmarrage du Projet. Dans la Direction de Sant de Sant de Base, aucun haut responsable na pu tredisponible pour linterview, dailleurs lentretien avec les responsables des deux autres Directions centralesa rvl que les hauts responsables de DSSB sont nouveaux et ntaient pas impliqus durant toutes lesphases de mise en uvre du Projet.

La liste dtaille des personnes interroges se trouve lannexe 5.

3.1.2. Disponibilit des services

Il sagit des services dont les activits se ralisent au niveau des centres de rfrence concerns par leSTP.L t bl i d t d i l di ibilit d i i li STP t di l tif


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On apprcie aussi la disponibilit des 7 fonctions essentielles de SONU dans ce tableau ajoutes deservice de transfusion sanguine et de prise en charge des enfants malades.On a mis aussi dans cette liste dautres services inhrents la prise en charge des urgences afindapprcier lintgralit de la qualit de service. En effet, la prise en charge des patients lus STP esttroitement lie aux normes des services SONU, mais aussi certains lments permettant au personnelde ragir de faon approprie aux urgences dune manire rpondant aux besoins.


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Tableau 2 : Disponibilit des services au niveau des centres de rfrence

Dsignation de service/ActivitCHRRToliara

CHD2Bezaha

CHD2Ejeda

CHD1Sakaraha

CHD1Morombe

CHD1Ankazoabosud

CHD1Beroroha

CHD1Betioky sud

CHD1Benenitra

CHD1Ampanihy

Total

%

Service d'accouchement 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 10 100

Service de ranimation 1 0 1 0 0 0 0 0 0 0 3 30

Service d'hospitalisation pour femmesaccouches 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 10 100

Service d'hospitalisation pour enfants 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 9 90

ATU 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 2 20

Service de restauration 1 1 1* 0 0 0 0 0 0 0 3 30

Service d'ambulance 1 1 0 0 0 0 0 0 0 0 2 20

Service de laboratoire 1 1 1 0 0 0 0 0 0 0 3

Service dimagerie 1 1 1 0 0 0 0 0 0 0 3

Banque de Sang 1 1 1 0 0 0 0 0 0 0 3Services SONU 0 0

Bloc opratoire 1 1 1 0 0 0 0 0 0 0 3 30

Antibiotiques par voie parentrale 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 10 100

Ocytociques par voie parentrale 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 10 100

Anticonvulsivants et antihypertenseurs parvoie parentrale 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 10 100

Extraction manuelle du placenta 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 10 100Aspiration manuelle intra utrine (AMIU) 1 0 1 0 0 0 0 0 0 0 2 20

Accouchement par voie basse assist(forceps, ventouses obsttricales) 1 1 1 1 1 0 1 0 0 0 4 40

Transfusion sanguine 1 1 1 0 0 0 0 0 0 0 3 30

Csariennes 1 1 1 0 0 0 0 0 0 0 3 30Prise en charge des nouveau-nsmalades 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 10 100


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Dsignation de service/ActivitCHRRToliara

CHD2Bezaha

CHD2Ejeda

CHD1Sakaraha

CHD1Morombe

CHD1Ankazoabo

sud

CHD1Beroroha

CHD1Betioky sud

CHD1Benenitra

CHD1Ampanihy

Tot

al

%

Autres Services 0 0

Utilisation de partogramme 1 0 0 0 0 1 1 0 0 0 3 30

Contrle des infections: 0 0- Approvisionnement permanent en eau 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 10 100

- Utilisation de gants 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 10 100

- Utilisation de savon 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 10 100- Prcautions universelles pour laprvention de VIH 1 1 1 1 1 1 1 1 0 0 8 80

- Utilisation de vtements protecteurs nonstriles

1

1 1 1 1 1 0 0 0 0 6 60

- Utilisation d'antiseptiques 1 1 1 1 1 0 1 1 1 1 9 90

- Dpistage de VIH 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 10 100

- Dpistage d'hpatite virale B 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0

Service de Planification familiale: 0 0

- Mthode barrire 1 1 1 1 1 0 0 0 0 0 5 50

- Implants sous -cutans 1 1 1 0 0 0 0 0 0 0 3 30

- Contraceptifs oraux 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 10 100

- Contraceptifs injectables 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 10 100

- Dispositif intra -utrin 1 1 1 0 0 0 0 0 0 0 3 30

Consultation prnatale de rfrence 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 10 100Consultation post-natale 1 1 1 0 0 0 0 0 0 0 3 30

*Le CHD 2 BEZAHA ne dispose pas de salle de restauration mais il collabore avec un restaurateur externe qui assure le service de restauration pour les malades STP1=Le service ou lactivit existe, 0=Le service ou lactivit nexiste pas


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Service de MaternitTrois centres de rfrence assurent les activits de bloc opratoire. Il sagit du Centre Hospitalier Rgionalde Toliara (CHRR), du Centre Hospitalier de District de niveau 2 de Bezaha, du Centre Hospitalier deDistrict de niveau 2 dEjeda. Ces activits consistent en lexcution des oprations csariennes indiquespour certains cas de pathologies de grossesse. Tous les centres effectuent des accouchements etdisposent de salle dhospitalisation pour femmes accouches. Tous les centres utilisent des antibiotiques,des ocytociques, des anticonvulsivants et antihypertenseurs par voie parentrale. Lextraction manuelle duplacenta est aussi pratique dans tous les centres.20 % des centres seulement pratiquent de lAspiration manuelle intra utrine (AMIU)40 % seulement pratiquent des accouchements instrumentaux. Cette situation est cause par deux

lments :- le manque ou linsuffisance de matriels (tableau 4 :matriel )- Personnel non form en accouchements instrumentaux (tableau sur Formation en SONUIl existe un service de garde 24H/24H au bloc opratoire et la Maternit de chaque centreService pdiatriqueConcernant le CHRR, il est le seul disposer dun service de Pdiatrie. Pour les autres centres, la prise encharge des enfants malades seffectue dans le service de Mdecine gnrale et assure par une quipe quiprend en charge aussi les adultes malades de Mdecine gnrale.

Les membres du personnel assurent par tour la garde de 24H/24HATUDurant le Projet, aucun centre ne dispose de service ATU proprement dit, mais la prise en charge de toutesles urgences se fait de manire diffrente selon le centre :- Au niveau du CHRR, il existe un service permanent durgence qui donne les premiers soins aux patients.Mais certains types durgence dont les urgences obsttricales et nonatales sont orients directement auxservices dhospitalisation.- Au niveau des CHD, il ny a pas de service durgence permanent, les urgences sont achemines

directement aux services dhospitalisation o il y a une garde 24H/24H.

3.1.3. Disponibilit des ressources

Lquipe de DSH a effectu une mission en vue de ltude de faisabilit de la mise en place et deloprationnalisation du systme Tiers Payant/FPCU dans la Rgion Atsimo Andrefana et dont lobjectif taitdtablir un tat de lieu des Centres Hospitaliers de la Rgion Atsimo Andrefana, pour la mise en place duProjet Systme Tiers Payant FPCU. Deux centres de la Rgion seulement ont t visits et ont fait lobjetde cette tude dtat de lieu. Il sagit du CHRR de Toliara et de CHD1 de Morombe. A lissue de cettetude, ltat des ressources a t dtermin dans ces centres, concernant notamment les infrastructures,les matriels, les Mdicaments et Consommables Mdicaux pour les deux centres, et concernant aussi lepersonnel pour le centre de Morombe .Lvaluation post oprationnelle de la disponibilit des ressourcesdurant la priode du Projet savre donc utile afin dapprcier la capacit doffres de soins de qualit dansles centres de rfrence concerns par le STP/FPCU.


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Tableau 3 : Infrastructures

Dsignation del'infrastructure/Salles

CHRR CHD2 CHD2 CHD1 CHD1 CHD1 CHD1 CHD1 CHD1 CHD1

Toliara Bezaha Ejeda Sakaraha Morombe Ankazoabosud

Beroroha Betioky sud BenenitraAmpanihy

Nb sales Etat Nbsales

Etat Nbsales

Etat Nbsales

Etat Nb sales Etat Nbsales

Etat Nbsales

Etat Nbsales

Etat Nbsales

Etat Nbsales

Etat

Salle *d'accouchement 1 2 1 1 1 1 1 1 1 2 1 2 1 1 1 2 1 2 1 1Local d'hospitalisationpour femmes accouches

4 en sallescommunes,4 en 1recat,

1 2 1 2 1 2 1 1 1 1 2 1 1 1 2 1 1 1 2

Salle pour servicegyncologique

1 1 0 0 0 0 0 0 0 0 0

Local d'hospitalisationpour enfants

1 1 1 1 1 1 0 0 0 0 0 0 0

Salle d'opration 1 0* 1 2 1 1 0 0 0 0 0 0 0ATU

0 0 0 0 0 0 0Salle de ranimation(pdiatrique)

0

0

0

0

0

0

0Bureau de l'ONG 1 1 1 2 1 1 0 0 0 0 0 0 0Salle de restauration 1 1 0 0 0 0 0 0 0

0 0 0 0 0 0 0Toilette 4 2 2 1 0 1 0 0 0 0 0 0Gte d'accueil desaccompagnateurs etconvalescents

0 2 1 0 0 0 0 0 0 0

Source : Fiche dobservation1= bon tat, 2 = Moyennement bon, 0 = Mauvais tat, * Salle dopration provisoire -

* La salle daccouchement se trouve dans le mme btiment que la salle dhospitalisation pour les femmes accouches pour tous les centresLe CHRR de Toliara, le CHD2 de Bezaha, le CHD2 dEjeda disposent chacun de local pour le service doprations chirurgicales. A Toliara, un blocopratoire provisoire (en mauvais tat) est oprationnel et se trouve dans le btiment qui abrite le service de Maternit (rez-de-chausse) ; unnouveau btiment est en cours dachvement destin pour recevoir le service de bloc opratoire et dATU.


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Tableau 4 Disponibilit des matriels

Dsignation deMatriels


Toliara Bezaha Ejeda Sakaraha MorombeAnkazoabo

sud Beroroha Betioky sud Benenitra Ampanihy

Nb Etat Nb Etat Nb Etat Nb Etat Nb Etat Nb Etat Nb Etat Nb Etat Nb Etat Nb Etat

1 - Salle detravail/d'accouchement

Trousses striles

d'accouchement

6 0 4 1 5 1 3 1 2 1 3* 1 3 1 1 1 1 1 1 1

Table d'accouchementavec trier

4 0 2 1 1 1 1 1 1 1 2 1 1 1 1 1 1 1 1 1

gants striles D 1 D 1 D 0 0 0 D 1 D 1 D 1 D 1 D 1 D 1lingerie propre

18 0 D 0 0 0 0 0 0 0 0 0Jeu de forceps/pincesstriles

I 1 2 1 1 1 1 1 1 1 0 0 1 0 0 1 1

ventouse obsttricale

1 1 2 1 0 0 0 0 0 1 1 0 1 1

Kit d'aspiration manuelleintra-utrine (AMIU)

1 1 0 1 1 0 0 0 0 1 1 0 0Machine succion avectube de succion

1 0 1 1 1 1 0 0 0 0 0 0 0

Aspirateur de mucositspour nouveau-ns

1 0 1 1 1 1 0 0 0 0 1 1 0 0


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26






Cylindre d'oxygne pleinavec son chariot et sacl

0 0 0 0 0 0 0 0 0 0

ballons de type Ambu

0 0 0 0 0 0 0 0 0

Appareil de tension

artrielle

0 1 1 0 0 1 1 0 0 1 1 1 1 0

Stthoscope 1 1 1 1 0 0 1 1 0 0 1 1 1 1 1 1

Thermomtre 1 1 2 1 0 0 1 1 0 0 1 1 1 1 1 1Poteaux pourintraveineuse, aiguilles intraveineuses etcanules

1 1 D 1 1 1 4 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1

Civire ou chariot

1 1 1 1 0 0 0 0 0 0 1 1

Tableaux murauxindiquant les directivessur les SONU

0 0 0 0 0 0 0 0 0 02 - Vestiaire/salle debrossage

Blouse de salled'opration 6 0 D 5 0 0 0 0 0 0 0


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Chaussures/couvre -chaussures de salled'opration

12 0 D 4 1 0 0 0 0 0 0 0

Bonnets et masques

12 0 D 1 0 0 0 0 0 0 0 0

eau courante et vier robinets aveccommandes cubitales

1 1 1 1 1 1 0 0 0 0 0 0 0

Brosse et savon denettoyage

1 1 1 1 1 1 0 0 0 0 0 0 0

3 - Salle d'opration

Jeux strilissdinstruments pourcsarienne

2 2 1 1 1 1 0 0 0 0 0 0 0Jeux d'instruments pourla dilatation et le

curetage

0 0 0 0 0 0 0 0 0Paquets de lingeriestrile 9 1 1 0 3 1 0 0 0 0 0 0 0Gants D D D 0 0 0 0 0 0 0Blouses 4 1 1 0 0 0 0 0 0 0 0 0


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Tubes succion etembouts striliss

0 1 1 0 0 0 0 0 0 0 0Eclairage de salled'opration avecampoule de rechange

1 1 1 1 1 1 0 0 0 0 0 0 0Table de chirurgie

1 1 0 1 1 1 0 0 0 0 0 0 0Machine succion

1 0 0 1 1 0 0 0 0 0 0 0Ballon de ranimation/detype Ambu

1 0 1 1 0 0 0 0 0 0 0 0Laryngoscope avec pileset ampoules derechange

4 1 0 4 1 0 0 0 0 0 0 0Tubes endotrachaux

C 1 1 C 1 0 0 0 0 0 0 0Appareil d'anesthsie

avec cylindre derechange remplid'oxygne

1 1 0 1 1 0 0 0 0 0 0 0Matriel pour suture

C 1 1 1 C 1 0 0 0 0 0 0 0


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29






Appareil de tensionartrielle

0 1 1 0 0 0 0 0 0 0 0Stthoscope 1 1 1 1 1 1 0 0 0 0 0 0 0Thermomtre 0 1 1 0 0 0 0 0 0 0 0Supports et aiguilles

pour IV et canules1 1 1 1 1 1 0 0 0 0 0 0 0

Civire ou chariot

1 1 1 1 1 1 0 0 0 0 0 0 04 -Salle d'obsttrique(hospitalisation desfemmes enceintes ouaccouches)

Lits installs: matelascouverts d'une toilecaoutchoute propresavec drap

28 0 12 0 3 1 1 1 3 0 3 0 3 1 3 0 0

Banc ou fauteuil pouraccompagnateur

2 1 0 1 1 0 0 0 0 0 0 1 1


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30






Appareil de tensionartrielle

0 1 1 1 1 1 1 0 0 1 1 1 1 0 0

Stthoscope 1 1 1 1 1 1 1 1 0 0 1 1 1 0 0

Thermomtre 0 1 1 1 1 1 1 0 0 1 1 1 0 1 1

Supports et aiguilles

pour IV et canules1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 0 1 1 1 1 1 0

Cylindre d'oxygne pleinavec son chariot et sacl

0 0 0 0 0 0 0 0 0 0

5 Salledhospitalisation pourenfants

Lits installs: matelascouverts d'une toilecaoutchoute propresavec drap

10 1 ** ** ** ** ** ** ** ** **Stthoscope 1 1 1 1 1 1 1 1 1 0 0 0 0 0

Thermomtre 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 0

Source : Fiche dobservation*C = complet, I = Incomplet Etat : 1=bon ; 0=mauvais ** Lits de service de Mdecine gnrale non couvertsD = Disponible dans Kit accouchement ou en pharmacie


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Selon le tableau ci-dessus, bon nombre de matriels techniques font dfaut et dautres en mauvais tat, cequi aurait pu entraver le bon fonctionnement du Systme en vue dune qualit et dune efficacit meilleure.Par exemple, un seul appareil tensiomtre est partag entre le service dhospitalisation de Maternit et lasalle de travailDisponibilit des mdicaments et des consommables mdicauxLa dure de rupture de stock des mdicaments et consommables mdicaux dans les 3 centres derfrence de niveau 2 est prsente de faon dtaille lannexe 2.Le tableau suivant prsente les mdicaments en tat de rupture de stock durant le Projet au niveau de cescentres.

Tableau 5 : Mdicaments en tat de rupture de stock

Dsignation de mdicamentsDure de ruptur e de stock

CHRR Toliara CHD2 Bezaha CHD2 Ejeda

Acide folique comp 7 mois Non command

Aminophylline inj 1 mois

Amoxicilline 250 Non command

Ampicilline 1g Non command

Atropine 1mg Non command

Btadine jaune 2 mois

Bupivacane rachi 20mg Non command

Cachter G24 3 mois

Captopril 25mg 2 mois 1 mois

Cathter N18 G 3 semaines

Ceftriaxone 500mg Non command

Ceftriaxone 500mg Non command

Dexamethasone 4mg 2 mois NC

Diazpam 10mg 3 mois 1 mois

Dicldunac amp 3 mois

Dicldunac comp Non command

Digoxine gtte Non command 5 mois

Ephdrine 30mg Non command

Epicrnienne Bleu Non command

Exacyl 2 mois Non commandHydrocortisone 100mg 6 mois Non command

Loxen 10mg Non command Non command

Methergin inject Non command

Metronidazole perf 5 mois


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SGH 10% 3 mois

Sonde vesicale CH16 15 jours

Spasfon 1 mois

SSI 9 Non command

Parmi les mdicaments prconiss pour la prise en charge des patients STP et prsents dans ledocument de protocole thrapeutique, il y en a ceux qui nont pas t commands par le centre, donc nondisponibles, ce cas se trouve surtout au CHD2 dEjeda o la commande de mdicaments ne parat paspertinente par rapport STP, en effet 63% des mdicaments et consommables mdicaux prvus dans lesprotocoles nont pas t commands par le centre durant le Projet, tandis quau CHRR de Toliara, 18% nese trouvent pas dans la liste des mdicaments commands. Les autres mdicaments et consommables

mdicaux ont t commands par ces centres mais ont connu une rupture de stock durant un certainmoment variant de 1 6 mois (Annexe 2)Au niveau des CHD1, du fait que le nombre de patients pris en charge dans le cadre du STP est peunombreux, on ne rencontre pas de rupture de stock de mdicaments et de consommables mdicauxutilisables dans ces centres de rfrence.Le respect de protocole de soins dpend troitement de disponibilit des mdicaments et consommablesmdicaux recommands

B. Disponibilit du Personnel et Formations reues

D1. Disponibi lit de Personnel

Il sagit du personnel technique impliqu directement dans la prise en charge des patients lus STP.

Tableau 6 : Disponibilit de Personnel

Catgories depersonnel

Centres Chirurgien

Pdiatre

Mdecingnraliste(travaillant pourPEC despatients STP)

Paramdicauxgnralistes(travaillant pourPEC des patientsSTP)

Infirmier/Sagefemmespcialiste(travaillantpour PEC despatients STP) A

ssistant

social

CHRR Toliara 01 01 04 06 03 02CHD2 Bezaha 01 0 01 05 02 01CHD2 Ejeda 01 0 02 04 02 01

CHD1 Morombe 0 0 01 03 0CHD1 Ankazoabo 0 0 01 03 0CHD1 Beroroha 0 0 01 03 0CHD1 Ampanihy 0 0 01 02 0CHD1 Betioky sud 0 0 01 2 0CHD1Benenitra 0 0 01 1 0


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- de mdecins gnralistes- des paramdicaux spcialistes en ranimation et anesthsie- des paramdicaux qui assurent les soins et les tours de garde

Le personnel est relativement suffisant pour ces centres, sauf pour les paramdicaux qui sont obligsdassurer quelquefois des tours de deux (1 agent tous les deux jours), ce qui pourrait entraver la continuitde service surtout dans les services o les soins sont intensifs avec un besoin de surveillance 24h/24, etune ncessit de continuit 7j/7j. Si le tour de deux est acceptable au niveau des CHD1 ce moment o lacarence en personnel est aigu, et que le volume de travail apparat moins volumineux donc le nombre depersonnel est relativement suffisant, les centres de rfrence de niveau 2 o le nombre des admissions estplus important exigerait un tour de trois pour rendre permanent le service

D.2 Comptences des prestataires de soins par rapport la prise en charge des patients STP

Le tableau ci-dessous prsente le nombre dAgents de sant forms en SONU par District sanitaires

Tableau 7 : Nombre d'Agents de sant forms en SONU dans la Rgion Atsimo Andrefana

District Nombre d'Agents formsEnAmpanihy

Ankazoabo Sud

Benenitra

Beroroha

Betioky

MorombeSakaraha

Toliara I

Toliara II

04

01

01

01

04

0201

04

06Source : Responsable SR Atsimo Andrefana

La prise en charge des patients en tat durgence obsttricale ou nonatale par du personnel form enSONU constitue un des piliers qui soutiendraient un service de qualit. Le tableau ci-dessus montre quil y aaumoinsunagentpardistrict formenSONUquivaassurer lessoinsdescasdepathologiesobsttricales


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Chaque centre bnficie du budget de fonctionnement, dot par lEtat pour les centres publics. Pour lesCHD de Bezaha et du CHRR de Toliara, le budget est gr par la chefferie du centre, tandis que les CHD1publics bnficient du budget de fonctionnement gr par le District sanitaire.

Tableau 8:Budget de fonctionnement

Centres Anne 2007 Anne 2008 Anne 2009

CHRR Toliara 339 393 000 Ar 390 302 000 Ar 452 750 000 Ar

CHD2 Bezaha 60 673 000 Ar 66 740 000 Ar 116 796 000 Ar

CHD2 Ejeda ND ND ND

Source : Rapport financier des Etablissements

ND : Non Disponible

Le budget de fonctionnement des Etablissements sert financer lacquisition de biens et services destinspour lensemble du centre. Il ny a donc pas dengagement financier spcifique pour tel ou tel service.

Fonds dquitChaque centre public dispose aussi du fonds dquit servant pour financer la prise en charge des patientsdmunis. Le Montant rel de ces fonds na pas t aussi disponible durant la descente sur terrain, et lamise en uvre de son utilisation ncessite encore un claircissement surtout concernant les critresdligibilit des patients dmunis, et sur la cration dun ventuel comit de suivi

Fonds de Prise en Charge UniverselleLes centres dans lesquels le STP est implant, disposent du Fonds de Prise en Charge Universelle grpar lONG SPC dont le bureau se trouve dans lenceinte du CHRR de Toliara. Les.Ce fonds est dbloqu trimestriellement sous forme de remboursement des factures mises par les centreset correspondant aux frais de prestations bnficies par les patients. Dans le CHRR de Toliara, des CHD2de Bezaha et dEjeda, le remboursement seffectue au montant des cots forfaitaires fixs pour chaquetype de Pathologie. LUNFPA assure la disponibilit permanente du fonds durant le Projet.

Le montant du fonds vir par lUNFPA au compte bancaire de lONG du 31/12/08 au 05/01/10 sest lev 228 550 771,08 Ariary dont 7%(9% partir du mois dAvril) ont servi pour le fonctionnement de lONG quien a aussi utilis une partie pour la confection des outils de gestion.

Recettes rapportes par les centresL tt ll t ll d l ti i l d d t t i t d


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Tableau 9 : Recettes relles Recettes STP

Centre Anne 20073 Anne 20083 Anne 20093 Recettes STP

% Augmentationdes recettesglobales de 2007 2009

% de couverture

des recettesglobales de 2009par recettesSTP2

CHRR 99 879 280 84 901 865 112 577 770 42 828 244 12,7 38

CHD2

Bezaha

54 573 441 dontActes : 741 803

etMdicaments :53831 638

32 722 691 32 620 402 24 183 500 - 40,2 74

CHD2Ejeda1

ND ND ND 63 819 000 ND ND

Sources : Rapports financiers des EtablissementsND : Non dtermin

1. Les informations sur les recettes relles du CHD2 dEjeda n'taient pas disponibles au moment de l'enqute du fait du problmed'ordinateur. Elles n'existent pas aussi dans les RMA

2. Couverture des recettes relles par les recettes thoriques STP3. Recettes rapportes par le Gestionnaire du centre

Le CHRR de Toliara prsente une augmentation de 12,7% de recettes rapportes en 2009 par rapport l'anne 2007. Les 38 % de ces recettes de 2009 ont t obtenues travers les recettes gnres par leSTPLe CHD2 de Bezaha n'a pas trouv une augmentation par rapport l'anne 2007, malgr le taux decouverture de recettes de 2009 74% par les recettes. STP

Les recettes relles de lEtablissement priv dEjeda ne sont pas connuesF Autres ressourcesTableau 10 : Disponibilit dautres ressources

Source deau fonctionnelle Source dclairage

Centres Existence (1=oui, 0 = non)

Disponibiliten 24H(heure)

Observations Existence(1= oui, 0 = non) Disponibil iten 24 H

Observations

CHRR

Toliara

1 24 1 24

CHD2Bezaha

1 24 1 24

CHD2 Ejeda 1 24 1 14 De 9h 23 h

CHD1 1 24 1 15 De9h12h


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Source deau fonctionnelle Source dclairage

Centres Existence (1=oui, 0 = non)

Disponibiliten 24H

(heure)

Observations Existence(1= oui, 0 = non) Disponibil iten 24 H

Observations

CHD1Ampanihy

1 24 1 15 De 9 h 12 h

CHD1Betiokysud

1 24 1 15 De 9 h 12 h

CHD1Benenitra

1 24 1 15 De 9 h 12 h

CHD1Sakaraha

1 24 1 20

Tous les centres disposent de source deau utilise pour boisson et toilette.Deux centres disposent dlectricit 24H sur 24H67% des centres ont de llectricit disponible durant 15 heures seulement

3.1.4. Textes et DirectivesLes documents relatifs aux directives de la mise en place et mise en uvre du STP sont les suivants :

a) Note de service N 666 - SANPF/VM/SG du XXXrgissant la mise en place du STP dans largion Atsimo Andrefana. Ce document renferme les directives sur la mise en uvre du STP au niveau descentres de rfrence, dont :- les objectifs- les rles et attributions de chaque acteur

- les modalits de la prise en charge avec les protocoles de soins- les procdures financiresb) convention de partenariat entre lONG et le Ministre de la santCette convention contient entre autres les obligations des deux parties dans le cadre de mise en uvre duSTP.c) Convention de partenariat entre le Ministre de la Sant et lhpital dEjedaCette convention contient les obligations deux parties et les objectifs atteindred)Termes de rfrence des diffrents acteurs des districts dans le cadre du Systme Tiers Payant

Ce document contient les rles des mdecins inspecteurs, des CHD et les CHD ainsi que ceux des agentsde sant villageois dans le cadre de la mise en uvre du STP

3.1.5 Evolut ion des donnes dans les trois annes (2007, 2008, 2009)


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3.1.5.1 La consultation externe

Le Centre de Sant de Base travers la consultation externe constitue le premier point de contact de la population qui prsente les problmesmdicaux, ainsi la frquentation des services de consultation externe peut reflter le besoin de la population dentrer dans le systme STP enpassant dabord par la confirmation de diagnostic durgences obsttricales ou nonatales par le personnel de CSB.Lintrt de prsenter ces donnes ici est de pouvoir vrifier limpact du STP sur lutilisation du service de consultation externe dans les Centres deSant de Base en gnral et sur les besoins de soins aux nouveau-ns en particulier.

Tableau 11: Consultations Externes des trois annes dans les Centres de sant de Base de la Rgion Atsimo Andrefana

Anne 2007 Anne 2008 Anne 2009

Populationtotale

NbNouveauxcas

Tauxd'utilisation deConsultationsexternes

Populationtotale

NbNouveauxcas


Populationtotale

NbNouveauxcas


SSD Toliara I 117937 114165 96,80 121239 119604 98,65 124634 106588 85,52SSD Toliara II 213751 82669 38,68 219736 75584 34,40 225889 60669 26,86Ankazoabo sud ND ND ND 244814 24453 9,99 251669 25327 10,06SSD Ampanihy Ouest 238146 26752 11,23 57185 11784 20,61 58786 14691 24,99SSD Benenitra 30530 9917 32,48 31385 8377 26,69 32264 7170 22,22SSD Beroroha 45523 15327 33,67 46798 12779 27,31 48108 11054 22,98SSD Betioky Sud 191645 39403 20,56 197011 33952 17,23 202527 38895 19,20SSD Morombe 112256 25334 22,57 115399 22712 19,68 118630 23270 19,62SSD Sakaraha 78735 18319 23,27 80940 14756 18,23 83206 14897 17,90Total 1028523 331886 32,27 1114507 685331 61,49 1145713 627378 54,76

Sources : Services des Statistiques sanitaires des Districts

ND : Donnes non dterminesLe tableau prcdent montre que le nombre de nouveaux cas aux consultations externes des CSB a augment de 89% en 2009 par rapport cellesde lanne 2007 et le taux dutilisation de ce service a connu une volution positive avec un taux partant de 32,27% en 2007 54,76% en 2009. Il estainsi probable que le STP travers les activits de sensibilisation, a contribu lobtention de ces rsultats.


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3.1.5.2 Donnes sur les accouchements

Tableau 12: Accouchements dans les centres de sant de Base dans la Rgion Atsimo Andrefana

Nb

Grosses

ses

attendue

s

Nb

Accouch

ements

Taux de

couvertu

re

Dcs

maternel Ltalit

Nb

Grosses

ses

attendue

s

Nb

Accouch

ements

Taux de

couvertu

re

Dcs

maternel Ltalit

Nb

Grosses

ses

attendue

s

Nb

Accouch

ements

Taux de

couvertu

re

Dcs

maternel Ltalit

Toliary I 5307 508 9,57 0 0,00 5456 904 16,57 0 0,00 5609 1153 20,56 1 0,09

Toliary II 9619 2450 25,47 4 0,16 9888 3089 31,24 3 0,10 10165 2653 26,10 0 0,00Ampanihy

Ouest 10717 1013 9,45 1 0,10 11017 1613 14,64 3 0,19 11325 1502 13,26 2 0,13

Ankazoabo

sud ND ND ND ND ND 2573 458 17,80 3 0,66 2645 472 17,84 0 0,00

Benenitra 1374 211 15,36 0 0,00 1412 382 27,05 0 0,00 1452 280 19,28 0 0,00

Beroroha 2049 328 16,01 2 0,61 2106 417 19,80 8 1,92 2165 368 17,00 0 0,00

Betioky Sud 8624 1184 13,73 1 0,08 8865 1656 18,68 8 0,48 9114 1752 19,22 0 0,00

Morombe 5052 1277 25,28 2 0,16 5193 1332 25,65 2 0,15 5338 1552 29,07 2 0,13

Sakaraha 3543 406 11,46 3 0,74 3642 605 16,61 2 0,33 3744 834 22,28 3 0,36Total 46285 7377 15,94 13 0,18 50152 10456 21 29,00 0,28 51557 10566 20,49 8 0,08

DISTRICT

Anne 2009Anne 2008Anne 2007

Sources : Services des Statistiques sanitaires des Districts

Le nombre de femmes qui ont dcid daccoucher aux Centres de Sant de Base (Tableau 12) a significativement augment de lanne 2007(15%) lanne 2008 (21%) et lanne 2009 (20%). Le taux de ltalit des accouchements dans les CSB a diminu manifestement de 2007 (0,10%) 2009 (0,08%), malgr quon a pu enregistrer 8 cas de dcs en 2009, ce sont probablement ceux qui nont pas pu tre rfrs dans les CHD ouCHRR pour des raisons diverses. (retard de la rfrence, assistance passive de la famille dans la culture de la Rgion). Ces dcs sont lis aux

accouchements ayant eu lieu dans les Centres de sant de base. La baisse du nombre de dcs au cours des accouchements dans ces centrespermet de poser une hypothse quil y a eu dtection des cas risque et rfrence aux centres hospitaliers, ce qui par consquent, a augment lenombre de cas durgences obsttricales au niveau des centres de rfrence.


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3.1.5.3 Naissances vivantes dans les centres de rfrence

Tableau 13: Naissances vivantes sur les 3 annes au niveau des centres de rfrence

CENTRES 2007 2008 2009

Accouchements

Naissancesvivantes

Proportion(%)

Accouchements

Naissancesvivantes

Proportion(%)

Accouchements

Naissancesvivantes

Proportion(%)

CHD 1494 1392 93,17 1255 1346 107,2 2382 2255 94,67

CHRR 952 882 92,65 955 1010 105,7 1285 1277 99,38

Total 2446 2274 92,97 2210 2356 106,6 3667 3532 96,32

Sources : Annuaires des Statistiques sanitaires

Par rapport lanne 2007, le nombre daccouchements se passant dans les centres de rfrence a augmentrgulirement avec un taux daugmentation de 50%, et la proportion des naissances vivantes a connu aussi unevolution positive allant de 92,97% en 2007 96,32% en 2009.Laugmentation de proportion de naissancesvivantes tmoigne de lamlioration de la qualit de prise en charge des accouchements au niveau de ces centresde rfrence, induite par la mise en uvre du STP.

3.1.5.4 Les donnes de la CPN

Ces donnes permettent dapprcier limpact dactivit de sensibilisation sur lutilisation de service de ConsultationPrnatale. Elles indiquent donc le degr de conviction de la population entrer dans le systme par lafrquentation des CPN qui visent dpister temps les complications obsttricale


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Tableau 14 : Evolution des Consultations prnatales dans les Centres de Sant de Base durant 3 ans dans la rgion

Atsimo Andrefana

Anne 2007

DISTRICT Nb Grossesses attendues Nouvelles inscrit es CPN Taux dUtilisation

SSD Toliara I 5307 4041 76,14

SSD Toliara II 9619 9187 95,51

SSD Ankazoabo Atsimo 7873 5245 66,62

SSD Ampanihy Ouest 10717 7586 70,78

SSD Benenitra 1374 1255 91,34

SSD Beroroha 2049 1832 89,41

SSD Betioky Sud 8624 7437 86,24

SSD Morombe 5052 5050 99,96

SSD Sakaraha 5193 4918 94,70

Total 55808 46551 83,4