rationale antibiotikatherapie -...
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Rationale Antibiotikatherapie
Dr. Christina DörbeckerMVZ für Laboratoriumsmedizin Koblenz-Mittelrhein
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Grundlagen der rationalen Antibiotikatherapie
• Korrekte Diagnosestellung• Kritische Indikation zum Antibiotika-Einsatz
– z.B. obere Atemwegsinfektionen sind vorwiegend durch Viren verursacht
• Wahl des geeigneten Antibiotikums– Welches sind die häufigsten Erreger und deren Resistenz?– Wirkspektrum / Pharmakokinektik u. -dynamik / Verträglichkeit
des Antibiotikums– Schonung von Reservesubstanzen bzw. von Substanzen, die die
Resistenzentwicklung fördern– Risikoprofil des Patienten (Alter, Impfstatus, Allergien,
Grunderkrankungen)
• Festlegung der Behandlungsdauer, ggf. Verlaufskontrolle
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Grundlagen der rationalen Antibiotikatherapie
• Patienten-Gespräch
– Information über den natürlichen Verlauf des Krankheitbildes
– Erwartungshaltung des Patienten? Sind Antibiotika erwünscht?
– Falls ja (aber nicht indiziert): Aufklärung!• Antibiotika sind wirkungslos bei viralen Infekten
• Einnahme von Antibiotika führt zur Veränderung der normalen bakteriellen Flora von Haut und Schleimhäuten mit Nebenwirkungen wie z.B. Diarrhoe
• Häufiger Gebrauch von Antibiotika führt zu höherem Risiko antibiotika-resistenter Infektionen
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Grundlagen der rationalen Antibiotikatherapie
Studien zeigen, dass die Zufriedenheit der Patienten mehr von einer guten Beratung als von der Verschreibung von Antibiotika abhängt!
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„Bitten Patienten mit Halsschmerzen, die auf ein Antibiotikum hoffen, in Wirklichkeit um
Schmerzlinderung?“
„Unsere Studie legt nahe, dass
Patienten mit Halsschmerzen, die
Antibiotika erhoffen, eigentlich eine
Behandlung ihrer Schmerzen
wünschen.“
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Akute Tonsillopharyngitis
Rationale Antibiotikatherapie
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Akute Tonsillopharyngitis: Erreger
• Viren (50-80%)– Rhinoviren (ca. 20%), Coronaviren, Adenoviren,
Parainfluenza-Viren, EBV
• Bakterien– Streptococcus pyogenes (GAS) (15-30%)
– ß-häm. Streptokokken der Gruppe C u. G (5%)
• Kein Erregernachweis (bis zu 30%)
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Akute Tonsillopharyngitis: Diagnose
• Virale und bakterielle Pharyngitiden sind nicht sicher unterscheidbar
• GAS-Nachweis im Rachen: keine sichere Unterscheidung zwischen Erreger- u. Trägerstatus
• GAS-Schnelltests im Rachenabstrich: Spezifität 95%, Sensitivität 70-90%
• Centor-Score und McIsaac-Score: Abschätzung der Wahrscheinlichkeit, ob eine Infektion mit A-Streptokokken vorliegt:
– Centor-Score 4 (50-60%)
– McIsaac-Score 4-5 (50%)
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Akute Tonsillopharyngitis: Antibiotika-Therapie
• Antibiotikatherapie nur bei Nachweis / hochgradigem Verdacht bakterieller Genese und schwerer Erkrankung
• Erste Wahl:
– Penicillin V für 7 (-10) Tage
Alternativen:
– Cephalosporine Gr. 1 (z.B. Cefaclor) für 5 Tage
– Makrolid (ca. 6% der GAS sind resistent) oder Clindamycin
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Akute Tonsillopharyngitis: Verlauf und Risiken
• Halsschmerzen dauern im Mittel 3,5-5 Tage Krankheitsverkürzung um 1-1,5 (-2,5) Tage bei klinischen Zeichen einer GAS-Pharyngitis (und GAS-positivem Rachenabstrich)
• Eitrige Komplikationen wie Peritonsillarabszess, Otitis media und Sinusitis sind sehr selten: Prävention durch Antibiotika nicht gesichert
• Akutes Rheumatisches Fieber und Akute Poststreptokokkenglomerulonephritis sind extrem selten: Prävention durch orale Antibiotika nicht gesichert
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Akute Tonsillopharyngitis: Fazit
Das extrem niedrige Risiko einer Folgekrankheit rechtfertigt nicht die routinemäßige Antibiotikatherapie bei akuter Tonsillopharyngitis
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Akute Otitis media
Rationale Antibiotikatherapie
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Akute Otitis media: Erreger
• meist Viren
– RS-, Rhino-, Influenza-, Parainfluenza-, Adenoviren
• Bakterien
– Streptococcus pneumoniae
– Haemophilus influenzae
– Seltener: Moraxella catarrhalis, A-Streptokokken
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Akute Otitis media: Verlauf
• In der Regel selbstlimitierend:
80% der Fälle heilen innerhalb von 7 Tagen
• Symptomatische Therapie (Schonung, Trinken, Analgesie, abschwellende Nasentropfen)
• Antibiotika-Therapie ist in den meisten Fällen NICHT indiziert
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Akute Otitis media: Verlauf
Indikationen für Antibiotikatherapie
– Kindern < 6 Monate
– Kindern mit starken Allgemeinsymptomen (hohes Fieber, starke Schmerzen, Erbrechen) oder mit perforierter oder beidseitiger Otitis
– Vorliegen einer schweren Grundkrankheit
– Bei Kindern 6-24 Monaten kann eine abwartende Verordnung eines Antibiotikums erwogen werden
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Akute Otitis media: Komplikationen
In erster Linie:
• Mastoiditis, Mastoidabszess
Seltener:
• Meningitis
• Thrombose
• Fazialisparese
• Rezidivierende Otitis media
• Länger anhaltende Hörminderung und dadurch Sprachentwicklungsverzögerung
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Akute Otitis media: Komplikationen
• Frage: Verhindert die antibiotische Therapie bei akuter Otitis media das Auftreten von Mastoiditis und Mastoidabszess?
• Antwort: Nein!
– Mastoiditis als Komplikation ist extrem selten
– Antibiotika schützen nicht vor dieser Komplikation
– Hinweise, dass Antibiotika eine Mastoiditis verschleiern kann
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Akute Otitis media: Antibiotika
Erste Wahl
• Amoxicillin– > 90% der Hämophilus-Stämme in Deutschland sind empfindlich
(Labor Koblenz 2011: 94% empfindlich)
– Moraxella catarrhalis ist meist resistent
Alternativen
• Amoxicillin + ß-Laktamase-Inhibitor
• Cephalosporin Gr. 2
• Makrolide
(weniger wirksam bei Hämophilus influenzae, Resistenzen bei
Pneumokokken und Moraxella catarrhalis möglich)
Therapiedauer 5-7 Tage
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Akute Rhinosinusitis
Rationale Antibiotikatherapie
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Akute Rhinosinusitis
• Eine der 10 häufigsten Erkrankungen in der hausärztlichen Praxis
• Fünfhäufigster Anlass für die Verschreibung von Antibiotika
• Auch bakterielle Sinusitiden haben eine gute Spontanheilungsrate
Quelle: DEGAM-Leitlinie „Rhinosinusitis“ 2008
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Akute Rhinosinusitis: Erreger
• meist Viren:
– Rhino-, Influenza-, Parainfluenzaviren
• Bakterien:
– Streptococcus pneumoniae
– Haemophilus influenzae
– Moraxella catarrhalis
– Staphylococcus aureus
– A-Streptokokken
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Akute Rhinosinusitis: Verlauf
• Spontanheilungsraten (bakteriell/viral)
– > 50% nach einer Woche
– 60-80% nach 2 Wochen
– > 90% nach 4 Wochen
• Antibiotika-Therapie ist in den meisten Fällen NICHTindiziert
• Antibiotika haben keinen günstigen Effekt auf Rezidivquote oder Auftreten von Komplikationen
• Symptomatische Therapie:
– NSAR, Wärmeanwendungen/Inhalationen, Sekretolytika, abschwellende Nasentropfen können lindern
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Akute Rhinosinusitis: Verlauf
Antibiotikatherapie indiziert:
• Eitriges Nasensekret und Schmerzen über 10 Tage ohne Besserung oder deutliche Verschlechterung nach 5-7 Tagen
• Schwere Krankheitszeichen wie hohes Fieber, starke Kopfschmerzen bzw. Schmerzen über dem erkrankten Sinus, Rötung und Schwellung über den NNH und sichtbare Eiterstraße an der Rachenhinterwand
• Quelle: Wirkstoff aktuell 01/2012
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Akute Rhinosinusitis: Verlauf
„Erfolgversprechende Indikationen“ für Antibiotika
• Sekretspiegel oder totale Sinusverschattung im NNH-CT
• Starke Schmerzen plus erhöhtes CRP oder BSG
• Keimnachweis von Pneumokokken, Haemophilus influenzae od. Moraxella catarrhalis im Nasenabstrich
Verkürzung der durchschnittlichen Krankheitsdauer um mindestens 3 Tage
Quelle: DEGAM-Leitlinie „Rhinosinusitis“ 2008
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Akute Rhinosinusitis: Antibiotika
Erste Wahl
• Amoxicillin
Alternativen
• Doxycyclin (nicht < 8 Jahre)
• Amoxicillin + ß-Laktamase-Inhibitor
• Cephalosporin Gr. 2
• Makrolide (bei Betalaktam-Allergie)
Therapiedauer 5-7 Tage
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Nichtspezifische Infektion der oberen Atemwege (common
cold, grippaler Infekt)
Rationale Antibiotikatherapie
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Nichtspezifische Infektion der oberen Atemwege (common cold, grippaler Infekt)
Erreger:
• Viral (90-95%)
– Ca. 200 versch. respiratorische Viren
– Häufig: Rhino-, RS-, Parainfluenza, Adeno-, Corona-, Enteroviren
• Bakteriell (<10%)
– Bordetella pertussis, Chlamydophila pneumoniae, Mycoplasma pneumoniae
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Nichtspezifische Infektion der oberen Atemwege: Symptome
• Kein oder geringes Fieber
• Mäßige Halsschmerzen/Husten
• Schnupfen (anfangs wässrig, nach 3-4 Tagen purulent)
• Kopf-/Gliederschmerzen, Abgeschlagenheit
• Nachlassen der Beschwerden nach 2-3 Tagen
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Nichtspezifische Infektion der oberen Atemwege: Therapie
Keine Antibiotikatherapie indiziert:
• Halsschmerzen, Niesen, milder Husten, Fieber über weniger als drei Tage, Temperatur <39°C, Schnupfen, selbstlimitierender nasaler Sekretstau (5–14 Tage)
Quelle: KBV: Wirkstoff aktuell 1/2012: Rationale Therapie bei Infektionen der oberen Atemwege
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Nichtspezifische Infektion der oberen Atemwege: Therapie
Antibiotikatherapie indiziert:
• Nur bei Nachweis / hochgradigem Verdacht primär bakterieller Genese: Pertussis oder Infektionen mit Chlamydophila pneumoniae und Mycoplasma pneumoniae
• In Ausnahmen bei sekundärer bakterieller Superinfektion (z. B. Haemophilus influenzae oder Staphylokokken)
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Nichtspezifische Infektion der oberen Atemwege: Antibiotika
• V.a. primär bakterielle Genese
– Makrolide
– Doxycyclin (nicht unter 8 Jahren)
• In Ausnahmen bei sekundärer bakterieller Superinfektion
– Amoxicillin
Alternativ:
– Amoxicillin + ß-Laktamase-Inhibitor
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Akute unkomplizierte Harnwegsinfektion
Rationale Antibiotikatherapie
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Akute unkomplizierte Harnwegsinfektion
• Typische Symptome: Dysurie, Pollakisurie, imperativer Harndrang, fehlender vaginaler Ausfluss
• Keine komplizierenden Faktoren wie z.B.– Kinder, Männer, Schwangere
– Funktionelle/anatomische Besonderheiten
– Immunsuppression
– Fieber, Flankenschmerz
– Urologische/renale Erkrankung
– In den letzten 2 Wochen: Urinkatheter, Krankenhaus-/Pflegeheim-Aufenthalt, Antibiotika
aus DEGAM-S3-Leitlinie „Brennen beim Wasserlassen“ 2009
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Akute unkomplizierte Harnwegsinfektion: Ist eine antibiotische Therapie erforderlich?
• Antibiotika führen zu einer signifikanten Verkürzung der Beschwerdedauer
JEDOCH
• Beim akuten unkomplizierten Harnwegsinfekt sind abwendbar gefährliche Verläufe nicht zu befürchten
• Hohe Spontanheilungsrate unter symptomatischer Therapie (nach einer Woche 30-50%)
• Unkritische Verschreibung insbesondere von Reserve-Antibiotika fördert die Entstehung von Resistenzen
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Akute unkomplizierte Harnwegsinfektion: Ist eine antibiotische Therapie erforderlich?
• S3-Leitlinie „Harnwegsinfektionen bei erwachsenen Patienten, unkomplizierte bakterielle ambulant erworbene: Epidemiologie, Diagnostik, Therapie und Management“ (Fachgesellschaft DGU):
„Bei der akuten unkomplizierten Zystitis sollte eine antibiotische Therapie empfohlen werden.“
• Minderheitenvotum der Deutschen Gesellschaft für Allgemein- und Familienmedizin:
„Bei der akuten unkomplizierten Zystitis stellt die alleinige symptomatische Therapie eine vertretbare Alternative zur sofortigen antibiotischen Behandlung dar.“
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ARESC-Studie: ErregerPatientinnen 18-65J. in 9 europäischen Ländern u. Brasilien 2003-2006 mit
unkomplizierter Harnwegsinfektion (meist Zystitis)
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ARESC-Studie: EmpfindlichkeitPatientinnen 18-65J. in 9 europäischen Ländern u. Brasilien 2003-2006 mit
unkomplizierter Harnwegsinfektion (meist Zystitis)
![Page 40: Rationale Antibiotikatherapie - labor-koblenz.delabor-koblenz.de/wp-content/uploads/2012/08/Rationale... · –Makrolid (ca. 6% der GAS sind resistent) oder Clindamycin. Akute Tonsillopharyngitis:](https://reader030.vdocuments.net/reader030/viewer/2022032615/5c8c3e8609d3f245088b5143/html5/thumbnails/40.jpg)
AntibiotikatherapieEmpfehlungen der S3-Leitlinie „Harnwegsinfektionen bei erwachsenen
Patienten, unkomplizierte bakterielle ambulant erworbene: Epidemiologie, Diagnostik, Therapie und Management“
![Page 41: Rationale Antibiotikatherapie - labor-koblenz.delabor-koblenz.de/wp-content/uploads/2012/08/Rationale... · –Makrolid (ca. 6% der GAS sind resistent) oder Clindamycin. Akute Tonsillopharyngitis:](https://reader030.vdocuments.net/reader030/viewer/2022032615/5c8c3e8609d3f245088b5143/html5/thumbnails/41.jpg)
AntibiotikatherapieUnkomplizierte Harnwegsinfektionen
Empfehlungen der DEGAM S3-Leitlinie „Brennen beim Wasserlassen“
• Antibiotische Therapie anbieten
• Trimethoprim 2 x 100-200mg für 3 Tage
• Nitrofurantoin ret 2 x 100mg für 3 (-5) Tage (off-label)
• Alternativ auch Fosfomycin 1 x 3000 mg
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Antibiotikatherapie bei der unkomplizierten Harnwegsinfektionen: Fazit
• Mittel erster Wahl
– Trimethoprim, Cotrimoxazol, Fosfomycin, Nitrofurantoin
• Nicht Mittel erster Wahl
– Fluorchinolone, Cephalosporine Gruppe 3
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Literatur-Quellen
• KBV: Wirkstoff aktuell 1/2012: Rationale Therapie bei Infektionen der oberen Atemwege (www.kbv.de - Mediathek)
• DEGAM-Leitlinien (www.degam.de – Leitlinien)
• AWMF-Leitlinien (www.awmf.org – Leitlinien)
• PEG-Empfehlungen (Paul-Ehrlich-Gesellschaft)
(www.p-e-g.org – Leitlinien/Empfehlungen
und Resistenzdaten)