reacciones alÉrgicas a antibiÓticos betalactÁmicos - dr. ricardo cardona villa
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Conferencia dictada en el XVII Congreso Latinoamericano de Alergia, Asma e Inmunología, Cartagena, 2012TRANSCRIPT
Presenta: Ricardo Cardona Villa M.D.
Profesor Titular U. de A.
REACCIONES ALÉRGICAS A
ANTIBIÓTICOS BETALACTÁMICOS
<1 hora
IgE
>1 hora
Celular
No inmediatas
Romano A, Torres MJ, Castells M et al. J Allgy Clin Immunol 2011;127:s67-73
Inmediatas
Son la causa más común de reacciones adversas a medicamentos mediadas inmunológicamente
Cualquier betalactámico: penicilina → aztreonam
Cada vez más sujetos expuestos
Gran diversidad de estructuras químicas: Múltiples conjugados hapteno-transportador
Blanca M, Romano A, Torres MJ et all. Allergy 2009;64:183-193
10% población historia de RAM
90% toleran
El 1% no tolera
El tratamiento de pacientes con presunta
alergia a penicilina:
Grandes costos por uso de A/B amplio espectro
Incremento de la resistencia microbiana
Incremento de efectos tóxicos
Evaluación de pacientes con presunta alergia a
penicilina :
Reducción de uso de A/B de amplio espectro
Reducción de costos
Drug Allergy: An updated practice parameter. Annals of allergy, asthma and immunology;2010:105
Penicilina
Anticuerpos contra BP
Cadena lateral
Determinante antigénico
Anillo Tiazolidina
Ep
íto
pe
s
Tratado de alergología clínica. SEIAC. 2007
Diferencia entre
diferentes penicilinas
Epítopos común para
todos los BL
Tratado de alergología clínica. SEIAC. 2007
Amoxicilina
Selectivos cadena lateral de AX
Cadena lateral y parte del núcleo
Cadena lateral con reactividad cruzada con otras BP y CP
Región nuclear
Ep
ítop
es
¿Síntomas y signos compatibles con reacción tipo B?
¿Relación temporal entre administración y el evento adverso?
¿La clase y estructura química del fármaco ha sido asociado con reacciones tipo B?
¿Exposición previa al medicamento?
¿Hay otra causa que pueda explicar las manifestaciones de hipersensibilidad, diferentes al medicamento?
Incluir todos los sistemas posiblemente
afectados
Caracterización detallada de
lesiones cutáneas
Urticaria Angioedema Broncoespasmo
Anafilaxia
Exantema Erupción fija
medicamentosa
PEGA
Vasculitis leucocitoclastica
SSJ - NET Eritema multiforme
Método más confiable para evaluar reacciones
mediadas por IgE
PPL
MDM
PEN G
Mediadas IgE
VPN: 100%
VPP: 40-100%
Drug Allergy: An updated practice parameter. Annals of allergy, asthma and immunology;2010:105
PPL
MDM
AX
Uso frecuente de AX
Adicionar el medicamento
implicado
En EEUU no se comercializan determinantes menores.
En Colombia no tienen registro INVIMA ni PPL ni MDM ni AX
Se realiza “Previa prueba de penicilina negativa” como medida empírica
Pacientes con historia de reacción adversa a penicilinas compatible con una reacción
mediada por IgE
Electivo Necesidad
Drug Allergy: An updated practice parameter. Annals of allergy, asthma and immunology;2010:105
Paciente “sano” sin necesidad inminente de tratamiento
Facilidad para interpretar la prueba
No esta utilizando otros medicamentos
Programación adecuada del paciente para la prueba
Drug Allergy: An updated practice parameter. Annals of allergy, asthma and immunology;2010:105
Potencial de inducir sensibilización durante la prueba o luego recibir un curso de A/B
Dificultad de hacerlo si el paciente esta en estado agudo de enfermedad • Tiempo requerido
• Dificultad para interpretar la prueba
• Puede estar recibiendo otras terapias A/B
Drug Allergy: An updated practice parameter. Annals of allergy, asthma and immunology;2010:105
1,3% en todos los pacientes
8,8% en los pacientes con
prueba (+)
Factor riesgo:
ANAFILAXIA
Precauciones en paciente con riesgo de anafilaxia:
Usar mayores diluciones 1:1000
Realizar cada determinante individualmente
Se puede considerar test in vitro primero
Torres MJ, Blanca M. Med Clin N Am 2010;94:805-20
En los casos de reacciones inmediatas,
hasta 1 de cada 3 pacientes requiere una prueba adicional
para confirmar el diagnóstico
¿Neo sensibilización?
¿Cambios al azar en la región hipervariable de la IgE que alteran la fuerza de unión. “Evaluar región hipervariable
por tetrámeros”?
¿Estimulación de clonas de linfocitos de memoria?
Re-evaluar 1 mes
Allergy 2009;64:183-193; Annals of allergy, asthma and immunology;2010:105
• IgE específica • Immunoassay: Phadia Cap
System
• TAB
• Técnicas complementarias
• Primera elección en pacientes con reacciones severas
Blanca M, Romano A, Torres MJ. Et al. Allergy 2009;64:183-193
ImmunoCAP Phadia
Blanca M, Romano A, Torres MJ. Et al. Allergy 2009;64:183-193
Rango 0.01-100 kUA/L
>0,10 : Sensibilizado
> 0.35: Positivo
Sensibilidad: 12.5-25%
Especificidad: 83.3 –
100%
RAST
Sensibilidad: 42.9-75%
Especificidad: 66.7-
83.3%
Test cutáneo (-) +
historia anafilaxia:
Sens y Esp 75%
“Estándar de oro en el diagnóstico”
Captar hasta 30.7% de los negativos
Confirma el diagnóstico
Permite identificar medicamentos implicados y
opciones terapéuticas
Administración de dosis incrementales cada 30
– 60 min
Torres MJ, Blanca M. Med Clin N Am 2010;94:805-20
SPT: Generalmente son negativos
IDR: mejor sensibilidad • Lectura 24 - 48 - 72 horas • Positivo si la lesión es >5 mm • Tipo de lesión: eritema, pápula, vesícula, eccema
Prueba de parche (BP, AX, AM, BL implicado) • 5% en petrolato • Parche 48-72-96 horas
Torres MJ, Blanca M. Med Clin N Am 2010;94:805-20
Puede realizarse en la evaluación de reacciones exantematosas
Contraindicado para reacciones severas • SJS, TEN, DRESS, PEGA
• Reacciones órgano-específicas
Torres MJ, Blanca M. Med Clin N Am 2010;94:805-20
J Investig Allergol Clin Immunol 2012; Vol. 22(1): 41-47
EN EL ESCENARIO EN EL CUAL NO EXISTE DISPONIBILIDAD DE DETERMINANTES MAYORES Y
MENORES DE PENICILINA
Caso Clínico 1
• Niño de 3 años
• Infección respiratoria aguda
• Manejo: Amoxicilina
• Exantema maculo papular generalizado, 3 días después. Remitió al suspender el tratamiento, no consumo de betalactámicos posteriores.
Remitido por Pediatría para estudio
Solo si:
Escenario 1
Caso Clínico 2
• Niño de 8 años
• Faringoamigdalitis hace 7 meses
• Manejo: Amoxicilina
• Urticaria generalizada más angioedema de párpados, 1 hora después
• No compromiso respiratorio
Remitido por Pediatría para estudio
Reacción MENOR de un 1 año, Inmediata no severa
¿Esta disponible el medicamento implicado para prueba cutánea?
NO SI
SPT e IDR con medicamento implicado
Positiva Negativa
PEC con medicamento implicado
No disponible IgE específica sérica Amoxicilina - Penicilina V - Penicilina G
Descarta alergia Medicamento irremplazable: Desensibilizar
Educar al paciente y evaluar opciones terapéuticas
Escenario 2
Positiva Negativa
Caso Clínico 3
• Paciente de 15 años
• Forunculosis hace 3 años
• Manejo: Dicloxacilina
• Urticaria gigante 30 minutos después, sin angioedema
• No compromiso respiratorio
Remitido por Medicina General para estudio
Reacción MAYOR de un año, Inmediata no severa
¿Esta disponible el medicamento implicado para prueba cutánea?
NO SI
SPT e IDR con medicamento implicado
Positiva Negativa
PEC con medicamento implicado
Amoxicilina - Penicilina V - Penicilina G
Descarta alergia Medicamento irremplazable: Desensibilizar
Educar al paciente y evaluar opciones terapéuticas
Escenario 3
Positiva Negativa
Citar en 4 semanas
PEC con medicamento implicado
Positiva Negativa
No disponible IgE específica sérica
Caso Clínico 4
• Paciente de 25 años
• Fractura abierta en accidente de tránsito hace 3 meses
• Prueba cutánea con penicilina en urgencias negativa hace 10 años
• Manejo: penicilina cristalina IV
• Urticaria generalizada más angioedema, dificultad respiratoria, dolor abdominal y diarrea, 10 minutos después de quinta dosis
Remitido por Ortopedia para estudio
Reacción MENOR de un año, Inmediata SEVERA
¿Esta disponible el medicamento implicado para prueba cutánea?
NO SI
SPT e IDR con medicamento implicado
Negativa Positiva
Amoxicilina - Penicilina V - Penicilina G
Descarta alergia Medicamento irremplazable: Desensibilizar
Educar al paciente y evaluar opciones terapéuticas
Escenario 4
PEC con medicamento implicado en UCE vs UCI
Negativa Positiva
¿NO PROVOCAR ? PEC en UCI
Esquema de inducción de tolerancia
Negativa Positiva
No disponible IgE específica sérica
Caso Clínico 5
• Paciente de 56 años
• Neumonía adquirida en la comunidad hace 3 años
• Manejo: Ambulatorio con Cefuroxima tabletas
• Urticaria generalizada más angioedema, dificultad respiratoria severa, hipotensión, 30 minutos después de primera dosis de tercer día de tratamiento
Remitido por Medicina Interna para estudio
Reacción MAYOR de una año, Inmediata SEVERA
¿Esta disponible el medicamento implicado para prueba cutánea?
NO SI
SPT e IDR con medicamento implicado
Negativa Positiva
Amoxicilina - Penicilina V - Penicilina G
Descarta alergia Medicamento irremplazable: Desensibilizar
Educar al paciente y evaluar opciones terapéuticas
Escenario 5
PEC con medicamento implicado en UCE
Negativa Positiva
Repetir SPT/IDR/PEC en 4 semanas en UCE
Positiva Negativa
¿NO PROVOCAR ? PEC en UCI
Esquema de inducción de tolerancia
Negativa Positiva
No disponible IgE específica sérica
Caso Clínico 6
• Paciente de 34 años
• Sinusitis hace 20 días, sin estudio de penicilina previo
• Manejo: Amoxicilina
• Exantema maculo papular generalizado después de 1 semana de tratamiento
Remitido por Otorrinolaringología para estudio
Reacción tipo tardía no severa ¿Esta disponible el medicamento implicado para prueba cutánea?
NO SI
Parche e IDR con lectura tardía con medicamento implicado
Positiva Negativa
Descarta alergia
Medicamento irremplazable: Inducir tolerancia
Educar al paciente y evaluar opciones terapéuticas
Escenario 6
PEC con medicamento implicado curso 3-5 días
Positiva Negativa
Caso Clínico 7
• Adulto de 39 años
• Quemadura en miembro inferior, sobre infectada, previamente toleraba dicloxacilina y amoxicilina
• Manejo: Dicloxacilina
• Malestar general, fiebre, pústulas generalizadas, después de 4 dosis
Remitido por Dermatología para estudio
Reacción tipo tardía severa
PEGA SSJ, NET, Reacciones Órgano
Específicas
Prueba de parche con medicamento implicado
Positiva
Educar al paciente y buscar alternativas terapéuticas
Confirma diagnóstico
Negativa
No descarta alergia
Nu
nca
pro
vo
car
Escenario 7
Nunca provocar
Caso Clínico Especial 1
• Gestante de 25 años
• Sífilis gestacional en primer control realizado a las 18 semanas de gestación
• Antecedente: Prueba cutánea para penicilina positiva hace 1 mes realizado en urgencias de primer nivel.
Remitido por Gineco-Obstetricia para estudio
Inducción de tolerancia con
Penicilina
Caso Clínico Especial 2
• Paciente de 72 años
• Infección urinaria, prueba cutánea para penicilina dudosa hace 30 años
• Manejo: Cefalexina.
• Eritema generalizado, con lesiones ampollosas en tronco, con compromiso de mucosa oral y genital, a la semana de tratamiento
Remitido por Medicina Interna para estudio
Educar paciente y buscar opciones
terapéuticas
Provocaciones