règlement intérieur avril 2018 sommaire général...

Règlement intérieur – Avril 2018

Sommaire Général 1/1

Direction des Affaires Juridiques

Cellule Règlementation Générale

Règlement Intérieur

Sommaire Général



Sommaire Général




Sommaire Général



PARTIE A - DISPOSITIONS GENERALES1

FICHE A.1. L’ASSISTANCE PUBLIQUE - HOPITAUX DE MARSEILLE (AP HM) 1

A.1.1. L’ASSISTANCE PUBLIQUE – HOPITAUX DE MARSEILLE, ETABLISSEMENT PUBLIC DE

SANTE 1

A.1.2. LES MISSIONS ET OBLIGATIONS DE L’ASSISTANCE PUBLIQUE – HOPITAUX DE

MARSEILLE ....................................................................................................................................................................2

A.1.3. LES INSTANCES ET LEURS ACTEURS.............................................................................................5

A.1.3.1 Le conseil de surveillance, le directoire, le directeur général et le president de La

commission medicale d’etablissement ........................................................................................................... 5

A.1.3.2 Les instances représentatives centrales ................................................................................... 10

A.1.3.3 Structure organisationnelle centrale relative à la qualite et à la sécurite des soins, ainsi

qu'aux conditions d'accueil et a la prise en charge des usagers ............................................................ 15

A.1.3.4 Les instances locales de concertation et de consultation .................................................... 21

A.1.4. LE GROUPEMENT HOSPITALIER DE TERRITOIRE ................................................................. 23

FICHE A.2. L'ORGANISATION DES SOINS

A.2.1. LES STRUCTURES MEDICALES .........................................................................................................1

A.2.2. LES ATTRIBUTIONS DU CHEF DE POLE.......................................................................................1

A.2.3. LES STRUCTURES INTERNES DES POLES .....................................................................................2

A.2.4. LA PERMANENCE DES SOINS ET LA CONTINUITE DES SOINS MEDICAUX .................2

A.2.5. LES FONCTIONS DES INTERNES ....................................................................................................3

Sommaire Général




Sommaire Général



A.2.6. LES FONCTIONS DES ETUDIANTS HOSPITALIERS ..................................................................4

A.2.6.1 Les étudiants en médecine ............................................................................................................ 4

A.2.6.2 Les élèves et étudiants des écoles et instituts paramedicaux ............................................... 4

A.2.7. LE ROLE DU MEDECIN TRAITANT ................................................................................................5

A.2.8. LES SERVICES DE SOINS ......................................................................................................................5

A.2.9. LA COORDINATION DES SOINS PARAMEDICAUX ................................................................5

A.2.10. LA PRESTATION ALIMENTAIRE .......................................................................................................6

A.2.11. LES STRUCTURES MEDICO-SOCIALES ..........................................................................................7

FICHE A.3. SECURITE ET HYGIENE1

A.3.1. FINALITE ET PORTEE DES REGLES ..................................................................................................1

A.3.2. LA SECURITE GENERALE ....................................................................................................................2

A.3.2.1 L’accès a l’hôpital ............................................................................................................................. 2

A.3.2.2 Le calme au sein de l’hôpital ......................................................................................................... 2

A.3.2.3 Les personnels de sécurité générale ........................................................................................... 3

A.3.2.4 Les matériels de sécurité générale .............................................................................................. 3

A.3.2.5 La sécurité générale – les règles de responsabilité .................................................................. 4

A.3.2.6 Sécurité et protection des personnels ....................................................................................... 4

A.3.2.7 Les rapports avec l’autorité judiciaire ......................................................................................... 4

A.3.2.8 Les rapports avec les autorités de police .................................................................................. 4

A.3.2.9 Les circonstances exceptionnelles ............................................................................................... 5

A.3.2.10 Actes de violences envers le personnel hospitalier ................................................................. 5

A.3.3. LA SECURITE DE FONCTIONNEMENT ........................................................................................6

A.3.3.1 La gestion des risques ..................................................................................................................... 6

A.3.3.2 Le personnel technique et la continuité du service ................................................................. 7

A.3.3.3 La sécurité incendie ......................................................................................................................... 7

A.3.3.4 Interdiction de fumer ...................................................................................................................... 7

A.3.4. LA CIRCULATION ET LE STATIONNEMENT AUTOMOBILES ..............................................8

A.3.4.1 La nature de la voirie hospitalière ............................................................................................... 8

A3.4.2 Les modalités de circulation et de stationnement ................................................................... 8




Sommaire Général



A.3.4.3 Signalisation et sanctions ................................................................................................................ 9

FICHE A.4. L’AMELIORATION DE LA QUALITE1

A.4.1. LA MISE EN ŒUVRE DE LA POLITIQUE QUALITE .....................................................................1

A.4.2. L’ORGANISATION DE LA DEMARCHE DE CERTIFICATION ET D’ACCREDITATION

………………………………………………………………………………………………………… ..2

A.4.3. LA GESTION DES RISQUES LIES AUX SOINS ..............................................................................3

A.4.3.1 L’organisation de la gestion des risques ..................................................................................... 3

A.4.3.2 Les principales vigilances ................................................................................................................ 4

A.4.3.3 La déclaration des évènements indésirables ............................................................................. 5

A.4.3.4 La gestion des réclamations et des plaintes............................................................................... 5

A.4.3.5 Les représentants des usagers ...................................................................................................... 6

A.4.3.6 Les rencontres avec le médiateur ................................................................................................ 6

A.4.3.7 La Commission Des Usagers (CDU) .......................................................................................... 7

A.4.3.8 La réparation des dommages sanitaires (commission de conciliation et

d’indemnisation) ................................................................................................................................................. 8

ANNEXE 1 : REGLEMENT INTERIEUR DU CONSEIL DE SURVEILLANCE ..................................................... 2

ANNEXE 2 : REGLEMENT INTERIEUR DE LA COMMISSION MEDICALE D’ETABLISSEMENT (CME) .... 8

ANNEXE 3 : REGLEMENT INTERIEUR DU COMITE TECHNIQUE D’ETABLISSEMENT (CTE) ............... 28

ANNEXE 4 : REGLEMENT INTERIEUR DES COMMISSIONS DE SOINS INFIRMIERS, DE

REEDUCATION ET MEDICO-TECHNIQUES LOCALES ET CENTRALE DE L’AP-HM

D’ETABLISSEMENT (CSIRMT) – Version 2013 .................................................................................................... 34

ANNEXE 5 : REGLEMENT INTERIEUR DES COMMISSIONS MEDICALES D’ETABLISSEMENTS

LOCALES (CMEL) ....................................................................................................................................................... 44

ANNEXE 6 : CHARTE DEFONCTIONNEMENT DES BLOCS OPERATOIRES VERSION 5 MARS 2013 ... 59




Sommaire Général



PARTIE B - CONSULTATION ET HOSPITALISATION1

FICHE B.1. LES PRINCIPES REGISSANT L’ACCES AUX SOINS ........................................................................ 1

B.1.1. LE DROIT A LA PROTECTION DE LA SANTE ............................................................................1

B.1.2. L’EGALITE D’ACCES AUX SOINS ....................................................................................................1

B.1.3. LE LIBRE CHOIX DU MALADE..........................................................................................................2

FICHE B.2. L’ADMISSION DU PATIENT1

B.2.1. LA DECISION D’ADMISSION ............................................................................................................1

B.2.2. LES FORMALITES D’ADMISSION ......................................................................................................1

B.2.3. LE SECRET DE L’ADMISSION .............................................................................................................2

B.2.3.1 Le mineur et le secret de l’admission ......................................................................................... 2

B.2.3.2 Le secret de la grossesse ou de la naissance ............................................................................. 2

B.2.3.3 Le patient toxicomane .................................................................................................................... 3

B.2.4. LES DOCUMENTS REMIS AU PATIENT .........................................................................................3

B.2.5. LES MODES D’ADMISSION .................................................................................................................3

B.2.5.1 L’admission a la demande d’un medecin traitant ou suite a une consultation .................. 3

B.2.5.2 L’admission programmee ............................................................................................................... 4

B.2.5.3 Le transfert apres les premiers secours ..................................................................................... 4

B.2.6. L’HOSPITALISATION SANS CONSENTEMENT EN PSYCHIATRIE .......................................4

B.2.6.1 L’hospitalisation a la demande d’un tiers ou en cas de peril imminent ............................... 5

B.2.6.2 L’admission en soins psychiatriques a la demande du representant de l’etat (sdre) ....... 6

FICHE B.3. L’ACCUEIL EN URGENCE DU PATIENT ........................................................................................... 1

B.3.1. LE ROLE DU SAMU ET LE SMUR A L’AP-HM ..............................................................................1

B.3.1.1 Le SAMU ............................................................................................................................................ 1

B.3.1.2 Le SMUR ............................................................................................................................................ 1




Sommaire Général



B.3.2. L’ORGANISATION SPECIFIQUE EN SITUATION EXCEPTIONNELLE : LE PLAN

BLANC 2

B.3.3. L’INTERVENTION DES PERSONNELS EN CAS D’URGENCE OU D’ACCIDENT

SURVENANT A PROXIMITE IMMEDIATE DU SITE HOSPITALIER .............................................................3

B.3.4. ACCUEIL ET ADMISSION EN URGENCE ......................................................................................3

B.3.4.1 Cas des malades amenes par la police en urgence .................................................................. 3

B.3.4.2 Organisation de la prise en charge en urgence ........................................................................ 3

B.3.4.3 Information sur les malades hospitalises en urgence .............................................................. 4

B.3.4.4 L’inventaire a l’admission en urgence.......................................................................................... 5

FICHE B.4. CONSULTATIONS ET SOINS EXTERNES ......................................................................................... 1

FICHE B.5. L’ACTIVITE LIBERALE DES MEDECINS AU SEIN DE L’HOPITAL ............................................... 1

B.5.1. L’ORGANISATION ET L’EXERCICE DE L’ACTIVITE LIBERALE ..............................................1

B.5.2. LA PRISE EN CHARGE DU PATIENT ..............................................................................................2

B.5.3. LE CONTROLE DE L’ACTIVITE LIBERALE ....................................................................................2

FICHE B.6. LES STRUCTURES ALTERNATIVES A L’HOSPITALISATION ..................................................... 1

FICHE B.7. L’HOSPITALISATION A DOMICILE .................................................................................................... 1

FICHE B.8. LES DISPOSITIONS PARTICULIERES AUX MALADES MINEURS................................................ 1

B.8.1. LA PROTECTION DES MINEURS .....................................................................................................1

B.8.2. LES CONSULTATIONS POUR MINEURS .......................................................................................1

B.8.3. L’ADMISSION DES MALADES MINEURS ........................................................................................2

B.8.3.1 Les mineurs présentés en urgence .............................................................................................. 3

B.8.3.2 Les soins confidentiels à la demande du mineur ...................................................................... 3

B.8.3.3 L’admission des mineures désirant subir une interruption volontaire de grossesse

(IVG) 4

B.8.3.4 Les mineurs en situation de rupture familiale ........................................................................... 4

B.8.4. L’ACCOMPAGNEMENT DES MINEURS EN HOSPITALISATION ..........................................5




Sommaire Général



FICHE B.9. LES DISPOSITIONS PARTICULIERES AUX FEMMES ENCEINTES .............................................. 1

B.9.1. L’ADMISSION EN MATERNITE .........................................................................................................1

B.9.2. L’ACCOUCHEMENT ANONYME - L’ACCES AUX ORIGINES PERSONNELLES .............1

B.9.3. L’ADMISSION DES FEMMES POUR UNE INTERRUPTION DE GROSSESSE .......................2

FICHE B.10. LES DISPOSITIONS PARTICULIERES A D’AUTRES PATIENTS ................................................. 1

B.10.1. LES DISPOSITIONS PARTICULIERES AUX PERSONNES DETENUES ...................................2

B.10.2. LES PERSONNES RETENUES DANS LES CENTRES DE RETENTION ADMINISTRATIVE

3

PARTIE C - INFORMATION ET CONSENTEMENT AUX SOINS1

FICHE C.1. LA DELIVRANCE DE L’INFORMATION ............................................................................................. 1

C.1.1. DROIT A L’INFORMATION DU PATIENT ....................................................................................1

C.1.2. LES OBLIGATIONS DU PATIENT HOSPITALISE .........................................................................2

C.1.3. L’INFORMATION DU MALADE ET LES DOMMAGES LIES AUX SOINS .............................3

C.1.4. L’INFORMATION DES PERSONNES AUTRES QUE LE MALADE ...........................................3

C.1.5. LA PERSONNE DE CONFIANCE ......................................................................................................4

C.1.6. LA QUESTION DE L’ACCES AU DOSSIER PATIENT .................................................................5

C.1.6.1 Le dossier patient ............................................................................................................................ 5

C.1.6.2 La communication du dossier patient au patient ..................................................................... 7

C.1.6.3 La communication du dossier patient a des tiers..................................................................... 8

FICHE C.2. LE CONSENTEMENT AUX SOINS .................................................................................................... 10

C.2.1. LES PRINCIPES GENERAUX ............................................................................................................ 10

C.2.2. LE RECUEIL DU CONSENTEMENT ET LES DIRECTIVES ANTICIPEES ............................. 10

C.2.2.1 Le recueil du consentement ........................................................................................................ 10




Sommaire Général



C.2.2.2 Les directives anticipées ............................................................................................................... 10

C.2.3. LE REFUS DE SOINS ........................................................................................................................... 12

C.2.4. LES MALADES ET LA FIN DE VIE ................................................................................................... 12

C.2.4.1 L’interdiction de toute obstination déraisonnable ................................................................. 13

C.2.4.2 Les droits pour tout malade à l’abstention ou l’arrêt de tout traitement ....................... 13

C.2.4.3 Les décisions pour le patient hors d’état d’exprimer sa volonté ....................................... 14

C.2.4.4 Traitement et soulagement de la douleur et de la souffrance ............................................ 14

C.2.4.5 L’ancrage des soins palliatifs dans les politiques de santé publique ................................... 14

C.2.4.6 Droit à la sédation profonde et continue ................................................................................ 15

FICHE C.3. LES DISPOSITIONS PARTICULIERES AUX PATIENTS MINEURS............................................... 1

C.3.1. L’INFORMATION ET LE CONSENTEMENT AUX SOINS .........................................................1

C.3.1.1 Le desaccord parental et la délivrance des soins ..................................................................... 1

C.3.1.2 Le défaut d’accord parental et la délivrance des soins ........................................................... 2

C.3.1.3 Le consentement aux soins et le tiers mandaté ....................................................................... 2

C.3.2. LE REFUS DE SOINS ..............................................................................................................................3

FICHE C.4. LES DISPOSITIONS APPLICABLES AUX MAJEURS PROTEGES .................................................. 1

C.4.1. L’INFORMATION ET LE CONSENTEMENT .................................................................................1

C.4.2. LE REFUS DE SOINS ..............................................................................................................................2

FICHE C.5. LE DON ET L’UTILISATION DU SANG .............................................................................................. 1

C.5.1. LE DON DU SANG ...............................................................................................................................1

C.5.2. LES TRANSFUSIONS SANGUINES ...................................................................................................1

C.5.3. LA SECURITE TRANSFUSIONNELLE ...............................................................................................1

FICHE C.6. LES DONS ET LES PRELEVEMENTS D’AUTRES ELEMENTS ET PRODUITS DU CORPS ....... 1

C.6.1. LES PRINCIPES GENERAUX ...............................................................................................................1

C.6.2. LES PRELEVEMENTS SUR UNE PERSONNE VIVANTE ...............................................................2




Sommaire Général



C.6.2.1 Les dons et les prélèvements d’organes sur une personne vivante .................................... 2

C.6.2.2 Les dons et les prélèvement de tissus, de cellules et d’organes lors d’interventions

chirurgicales à des fins therapeutiques .......................................................................................................... 3

C.6.3. LES PRELEVEMENTS SUR UNE PERSONNE DECEDEE ..............................................................5

C.6.3.1 Objectifs et modalités du prélèvement d’organes ................................................................... 6

C.6.3.2 Les modalités du recueil de refus de prélèvement .................................................................. 6

C.6.4. LES PRELEVEMENTS DE SANG PLACENTAIRE A VISEE ALLOGENIQUE ...........................8

FICHE C.7. LA PARTICIPATION AUX RECHERCHES IMPLIQUANT LA PESONNE HUMAINE ................ 1 C.7.1 LES CONDITIONS RELATIVES AUX RECHERCHES IMPLIQUANT LA PERSONNE

HUMAINE 1

C.7.2 LES INVESTIGATEURS ET PROMOTEURS...............................................................................................2

ANNEXE 1 : COMPOSITION DU DOSSIER PATIENT .......................................................................................... 2

ANNEXE 2 : DURÉE D’UTILITE ADMINISTRATIVE (DUA) DES ARCHIVES HOSPITALIERES ................. 1

PARTIE D - LE SEJOUR DES PATIENTS1

FICHE D.1. LES DROITS DU PATIENT HOSPITALISE ......................................................................................... 1

D.1.1. LE RESPECT DE LA DIGNITE ET DE L’INTIMITE .........................................................................1

D.1.2. LA LIBERTE D’ALLER ET VENIR ........................................................................................................2

D.1.3. LES DROITS CIVIQUES ........................................................................................................................3

D.1.3.1 LE DROIT DE VOTE PAR PROCURATION ........................................................................... 3

D.1.3.2 LE MARIAGE IN EXTREMIS ......................................................................................................... 3

D.1.4. LA NEUTRALITE ET LA LAICITE DU SERVICE PUBLIC ...........................................................3

D.1.5. L’EXERCICE DES CULTES ...................................................................................................................4

D.1.6. L’EGALITE ENTRE LES HOMMES ET LES FEMMES - LE PRINCIPE DE NON

DISCRIMINATION ......................................................................................................................................................4

D.1.7. LES INTERVENTIONS DU SERVICE SOCIAL ................................................................................5




Sommaire Général



FICHE D.2. LES REGLES DE VIE AU SEIN DE L’ETABLISSEMENT .................................................................... 1

D.2.1. LES REGLES GENERALES .....................................................................................................................1

D.2.2. LE DEPOT DES BIENS APPARTENANT AU PATIENT - RESPONSABILITE EN CAS DE

VOL, PERTE OU DETERIORATION D’UN BIEN APPARTENANT AU MALADE...................................2

D.2.3. LA GESTION DES BIENS ET LA PROTECTION DES MAJEURS ..............................................2

D.2.4. LA POURSUITE DE LA SCOLARITE .................................................................................................2

D.2.5. LES AUTORISATIONS DE SORTIE EN COURS D’HOSPITALISATION ...............................3

D.2.6. LES AUTORISATIONS DE SORTIE DES MINEURS EN COURS D’HOSPITALISATION ..3

D.2.7. LE SIGNALEMENT DES TRAITEMENTS MEDICAMENTEUX ...................................................3

D.2.8. L’INTERDICTION DES GRATIFICATIONS ....................................................................................4

D.2.9. PRODUITS TOXIQUES ET ILLICITES ..............................................................................................4

D.2.10. LES EFFETS PERSONNELS ...................................................................................................................4

D.2.11. LES JOUETS ..............................................................................................................................................4

D.2.12. LES ANIMAUX.........................................................................................................................................4

FICHE D.3. L’ACCES DES PERSONNES ETRANGERES A L’HOPITAL ............................................................. 1

D.3.1. LES VISITES ...............................................................................................................................................1

D.3.2. LES RECOMMANDATIONS AUX VISITEURS ...............................................................................2

D.3.3. LES STAGIAIRES EXTERIEURS ...........................................................................................................2

D.3.4. LES ASSOCIATIONS CONVENTIONNEES ET BENEVOLAT A L’HOPITAL .......................2




Sommaire Général



D.3.5. L’ACCES DES PROFESSIONNELS DE LA PRESSE .........................................................................3

D.3.6. L’INTERDICTION D’ACCES AUX DEMARCHEURS, REPRESENTANTS ET

ENQUETEURS ..............................................................................................................................................................3

D.3.7. ACCES DES AGENTS COMMERCIAUX AGISSANT AU NOM D’ENTREPRISES

PRODUISANT OU COMMERCIALISANT DES PRODUITS DE SANTE « VISITEURS MEDICAUX »

………………………………………………………………………………………………………………………….….4

D.3.8. L’INTERVENTION DES NOTAIRES ..................................................................................................4

FICHE D.4. LES PRESTATIONS DE SERVICE AU SEIN DE L’ETABLISSEMENT ........................................... 1

D.4.1. LE COURRIER..........................................................................................................................................1

D.4.2. LE TELEPHONE .......................................................................................................................................1

D.4.3. LA TELEVISION .......................................................................................................................................2

PARTIE E - LA SORTIE DES PATIENTS1

FICHE E.1. LA SORTIE DES PATIENTS EN FIN DE SEJOUR ............................................................................... 1

E.1.1. LA DECISION DE SORTIE ...................................................................................................................1

E.1.2. L’ORGANISATION DE LA SORTIE DES MALADES ADULTES ................................................1

E.1.3. LA SORTIE DES MINEURS EN FIN D’HOSPITALISATION ..................................................2

E.1.4. LA SORTIE DES MINEURS CONTRE AVIS MEDICAL.................................................................3

E.1.5. LA SORTIE DES NOUVEAU-NES ......................................................................................................3

FICHE E.2. LES CAS PARTICULIERS DE SORTIE .................................................................................................. 1

E.2.1. LA SORTIE CONTRE AVIS MEDICAL ..............................................................................................1

E.2.2. LA SORTIE SANS AVIS MEDICAL (A L’INSU DU SERVICE) .....................................................1

E.2.3. LA SORTIE DISCIPLINAIRE .................................................................................................................2




Sommaire Général



E.2.4. LES AUTORISATIONS DE SORTIE DES PATIENTS HOSPITALISES EN PSYCHIATRIE....2

PARTIE F.LES NAISSANCES ET LES DECES 1

F.1.1. LA DECLARATION DE NAISSANCE - CAS GENERAL ..............................................................1

F.1.2. LES DECLARATIONS SPECIFIQUES AUX ENFANTS DECEDES DANS LA PERIODE

PERINATALE ................................................................................................................................................................1

FICHE F.2. LES DISPOSITIONS RELATIVES AUX DECES ................................................................................... 1

F.2.1. L’ATTITUDE A L’APPROCHE DU DECES ......................................................................................1

F.2.2. L’INFORMATION SUR LE DECES .....................................................................................................1

F.2.3. LES FORMALITES ENTOURANT LE DECES ..................................................................................2

F.2.4. LA GESTION DES BIENS DU DEFUNT ...........................................................................................2

F.2.5. LE DON DU CORPS A LA SCIENCE ...............................................................................................3

F.2.6. LA LIBERTE DES FUNERAILLES - LES DISPOSITIONS TESTAMENTAIRES ..........................3

F.2.7. LE DEPOT DES CORPS A LA CHAMBRE MORTUAIRE .............................................................4

F.2.8. L’ORGANISATION DES OPERATIONS FUNERAIRES – LE LIBRE CHOIX DES

OPERATEURS ...............................................................................................................................................................4

F.2.9. LA MISE EN BIERE ET LE TRANSPORT APRES MISE EN BIERE ..............................................5

F.2.10. LE TRANSPORT DE CORPS SANS MISE EN BIERE .....................................................................5

F.2.11. LES DISPOSITIONS SPECIFIQUES AUX ENFANTS DECEDES DANS LA PERIODE

PERINATALE ................................................................................................................................................................6

PARTIE G LES DISPOSITIONS FINANCIERES 1

FICHE G.1. LES TARIFS DES CONSULTATIONS EXTERNES ............................................................................ 1




Sommaire Général



FICHE G.2. LES FRAIS DE SEJOUR HOSPITALIER ................................................................................................ 1

G.2.1. LES TARIFS DES PRESTATIONS ........................................................................................................1

G.2.2. LE FORFAIT JOURNALIER ..................................................................................................................1

G.2.3. LE PAIEMENT DES FRAIS DE SEJOUR ET PROVISIONS ............................................................1

G.2.4. LES DISPOSITIONS PARTICULIERES A CERTAINS PATIENTS ...............................................2

G.2.5. LES PRESTATIONS FOURNIES AUX ACCOMPAGNANTS......................................................2

G.2.6. LES HONORAIRES DES MEDECINS AU TITRE DE LEUR ACTIVITE LIBERALE .................2

PARTIE H - LES DISPOSITIONS RELATIVES AUX PERSONNELS1

FICHE H.1. LES REGLES FONDEES SUR LE RESPECT DU PATIENT ............................................................... 1

H.1.1. LES DEVOIRS GENERAUX DU PERSONNEL ................................................................................1

H.1.1.1L’obligation de discrétion professionnelle ...................................................................................... 1

H.1.1.2 Le devoir de réserve .....................................................................................................................................1

H.1.1.3 La liberté de conscience et d’opinion .......................................................................................................2

H.1.1.4 L’obligation de neutralité .............................................................................................................................2

H.1.1.5 Le respect du principe de laicite ................................................................................................................2

H.1.1.6 Le principe d’égalite et de non discrimination ........................................................................................3

H.1.2. LE SECRET PROFESSIONNEL .............................................................................................................3

H.1.2.1. Le partage d’informations couvert par le secret professionnel ............................................... 6

H.1.2.2. L’échange d’informations personnelles couvertes par le secret professionnel entre

professionnels de santé .................................................................................................................................... 7

H.1.2.3. Le droit d’opposition du patient au partage et a l’échange d’informations le concernant 7

H.1.3. LE DEVOIR D’INFORMATION DU PUBLIC ..................................................................................7

H.1.4. LA DIGNITE ET L’INTEGRITE DU MALADE HOSPITALISE .....................................................8

H.1.5. LE RESPECT DU CONFORT DES MALADES ................................................................................8

H.1.6. DEONTOLOGIE .....................................................................................................................................8




Sommaire Général



H.1.7. L’EXIGENCE D’UNE TENUE PROFESSIONNELLE ......................................................................8

H.1.8. L’ACCUEIL ET LE RESPECT DU LIBRE CHOIX DES FAMILLES ...............................................9

H.1.9. LA PROMOTION DE LA BIENTRAITANCE ..................................................................................9

FICHE H.2. LES PRINCIPES DE BONNE CONDUITE PROFESSIONNELLE – PRINCIPE DE

DESINTERESSEMENT ................................................................................................................................................. 1

H.2.1. L’OBLIGATION DE DECLARATION D’INTERETS......................................................................1

H.2.1.1 L’obligation de desinteressment....................................................................................................... 1

H.2.1.2 Prevention des conflits d’interet ...................................................................................................... 1

H.2.2. L’INTERDICTION D’EXERCER UNE ACTIVITE PRIVEE LUCRATIVE ...................................2

H.2.3. L’INTERDICTION DE BENEFICIER D’AVANTAGES EN NATURE OU EN ESPECES .......3

H.2.4. L’OBLIGATION DES AGENTS CONCOURANT AUX ACHATS PUBLICS .........................3

FICHE H.3. LES REGLES DE COMPORTEMENT AU SEIN DE L’ETABLISSEMENT ...................................... 1

H.3.1. L’EXECUTION DES INSTRUCTIONS REÇUES ..........................................................................1

H.3.2. L’ASSIDUITE – LA PONCTUALITE ET LES HORAIRES DE TRAVAIL ...................................1

H.3.3. L’INFORMATION DU SUPERIEUR HIERARCHIQUE ..................................................................2

H.3.4. L’OBLIGATION DE SIGNALEMENT DES INCIDENTS OU RISQUES ....................................2

H.3.5. LE TEMOIGNAGE EN JUSTICE OU AUPRES DE LA POLICE..............................................2

H.3.6. LE BON USAGE DES BIENS DE L’HOPITAL ..................................................................................3

H.3.7. LA BONNE UTILISATION DU SYSTEME D’INFORMATION...................................................3

H.3.8. L’OBLIGATION DE DEPOSER LES BIENS CONFIES PAR LES MALADES OU TROUVES

DANS L’HOPITAL .......................................................................................................................................................3

H.3.9. LE RESPECT DES REGLES D’HYGIENE ET DE SECURITE .........................................................3

H.3.10. L’INTERDICTION DE FUMER ............................................................................................................4




Sommaire Général



H.3.11. ALCOOL ETAUTRES SUBSTANCES PSYCHOACTIVES (SPA) ................................................4

H.3.12. TELEPHONES PORTABLES .................................................................................................................6

H.3.13. LES ASTREINTES MEDICALES ............................................................................................................6

ANNEXE 1 : REGLEMENT INTERIEUR DU FONCTIONNEMENT DES ASTREINTES MEDICALES A

L’ASSISTANCE PUBLIQUE-HOPITAUX DE MARSEILLE .................................................................................... 2

ANNEXE 2 : CHARTE D'ACCES ET D'USAGE DES SYSTEMES D'INFORMATION « CAUSI » ................. 11

PARTIE I. LA PROCEDURE D’ADOPTION ET DE MODIFICATION ................. 1

FICHE I.1. LA PROCEDURE D’ADOPTION DU REGLEMENT INTERIEUR ...................................................... 1

FICHE I.2. LA PROCEDURE DE MODIFICATION DU REGLEMENT INTERIEUR ........................................... 1

ANNEXE : DEMANDE DE MODIFICATION DU REGLEMENT INTERIEUR ................................................... 1




Partie A : Dispositions Générales

- Partie A -

Dispositions

Générales





Règlement intérieur - Décembre 2015 – Version 1

Partie A : Dispositions Générales 2/2

Instances Date de présentation

Comité

médicale

d’établissement

(CME)

20 décembre 2017

Comité

d'hygiène, de

sécurité et des

conditions de

travail

(CHSCT)

9 novembre 2017

Comité

technique

d’établissement

(CTE)

21 novembre 2017

Directoire 6 novembre 2017

Conseil de

Surveillance 22 décembre 2017

22 décembre 2017 Décision du Directeur Général n°331





Table des Matières

Règlement intérieur – Janvier 2018

Partie A : Dispositions Générales – Table des Matières 1/4

TABLE DES MATIERES

FICHE A.1. L’ASSISTANCE PUBLIQUE - HOPITAUX DE MARSEILLE (AP –

HM)

A.1.1. L’ASSISTANCE PUBLIQUE – HOPITAUX DE MARSEILLE, ETABLISSEMENT PUBLIC DE

SANTE 1

A.1.2. LES MISSIONS ET OBLIGATIONS DE L’ASSISTANCE PUBLIQUE – HOPITAUX DE

MARSEILLE .................................................................................................................................................................... 2

A.1.3. LES INSTANCES ET LEURS ACTEURS ............................................................................................ 5

A.1.3.1 Le Conseil De Surveillance, Le Directoire, Le Directeur General Et Le President De

La Commission Medicale D’etablissement ....................................................................................................5

A.1.3.2 Les instances representatives centrales ................................................................................... 10

A.1.3.3 Structure organisationnelle centrale relative à la qualite et à la sécurite des soins, ainsi

qu'aux conditions d'accueil et a la prise en charge des usagers ............................................................ 15

A.1.3.4 Les Instances Locales De Concertation Et De Consultation .............................................. 21

A.1.4. LE GROUPEMENT HOSPITALIER DE TERRITOIRE ................................................................. 23

FICHE A.2. L'ORGANISATION DES SOINS

A.2.1. LES STRUCTURES MEDICALES ......................................................................................................... 1

A.2.2. LES ATTRIBUTIONS DU CHEF DE POLE ...................................................................................... 1

A.2.3. LES STRUCTURES INTERNES DES POLES ..................................................................................... 2

A.2.4. LA PERMANENCE DES SOINS ET LA CONTINUITE DES SOINS MEDICAUX ................. 2

A.2.5. LES FONCTIONS DES INTERNES .................................................................................................... 3

A.2.6. LES FONCTIONS DES ETUDIANTS HOSPITALIERS .................................................................. 4

A.2.6.1 Les étudiants en médecine .............................................................................................................4





Table des Matières


Partie A : Dispositions Générales - Table des Matières - 2/5

A.2.6.2 Les élèves et étudiants des écoles et instituts paramedicaux ................................................4

A.2.7. LE ROLE DU MEDECIN TRAITANT ................................................................................................ 5

A.2.8. LES SERVICES DE SOINS ...................................................................................................................... 5

A.2.9. LA COORDINATION DES SOINS PARAMEDICAUX ................................................................ 5

A.2.10. LA PRESTATION ALIMENTAIRE ....................................................................................................... 6

A.2.11. LES STRUCTURES MEDICO-SOCIALES .......................................................................................... 7

FICHE A.3. SECURITE ET HYGIENE

A.3.1. FINALITE ET PORTEE DES REGLES .................................................................................................. 1

A.3.2. LA SECURITE GENERALE .................................................................................................................... 2

A.3.2.1 L’accès a l’hôpital ..............................................................................................................................2

A.3.2.2 Le calme au sein de l’hôpital ..........................................................................................................2

A.3.2.3 Les personnels de sécurité générale ............................................................................................3

A.3.2.4 Les matériels de sécurité générale ...............................................................................................3

A.3.2.5 La sécurité générale – les règles de responsabilité ...................................................................4

A.3.2.6 Sécurité et protection des personnels ........................................................................................4

A.3.2.7 Les rapports avec l’autorité judiciaire..........................................................................................4

A.3.2.8 Les rapports avec les autorités de police ...................................................................................4

A.3.2.9 Les circonstances exceptionnelles ................................................................................................5

A.3.2.10 Actes de violences envers le personnel hospitalier..................................................................5

A.3.3. LA SECURITE DE FONCTIONNEMENT ........................................................................................ 6

A.3.3.1 La gestion des risques ......................................................................................................................6

A.3.3.2 Le personnel technique et la continuité du service ..................................................................7

A.3.3.3 La sécurité incendie ..........................................................................................................................7

A.3.3.4 Interdiction de fumer .......................................................................................................................7

A.3.4. LA CIRCULATION ET LE STATIONNEMENT AUTOMOBILES .............................................. 8

A.3.4.1 La nature de la voirie hospitalière ................................................................................................8

A3.4.2 Les modalités de circulation et de stationnement ....................................................................8





Table des Matières



A.3.4.3 Signalisation et sanctions .................................................................................................................9

FICHE A.4. L’AMELIORATION DE LA QUALITE

A.4.1. LA MISE EN ŒUVRE DE LA POLITIQUE QUALITE..................................................................... 1

A.4.2. L’ORGANISATION DE LA DEMARCHE DE CERTIFICATION ET D’ACCREDITATION

2

A.4.3. LA GESTION DES RISQUES LIES AUX SOINS .............................................................................. 3

A.4.3.1 L’organisation de la gestion des risques ......................................................................................3

A.4.3.2 Les principales vigilances .................................................................................................................4

A.4.3.3 La déclaration des évènements indésirables ..............................................................................5

A.4.3.4 La gestion des réclamations et des plaintes ...............................................................................5

A.4.3.5 Les représentants des usagers .......................................................................................................6

A.4.3.6 Les rencontres avec le médiateur.................................................................................................6

A.4.3.7 La Commission Des Usagers (CDU) ...........................................................................................7

A.4.3.8 La réparation des dommages sanitaires (commission de conciliation et

d’indemnisation) ..................................................................................................................................................8

ANNEXE 1 : REGLEMENT INTERIEUR DU CONSEIL DE SURVEILLANCE ..................................................... 2

ANNEXE 2 : REGLEMENT INTERIEUR DE LA COMMISSION MEDICALE D’ETABLISSEMENT (CME) .... 8

ANNEXE 3 : REGLEMENT INTERIEUR DU COMITE TECHNIQUE D’ETABLISSEMENT (CTE) ............... 28

ANNEXE 4 : REGLEMENT INTERIEUR DES COMMISSIONS DE SOINS INFIRMIERS, DE

REEDUCATION ET MEDICO-TECHNIQUES LOCALES ET CENTRALE DE L’AP-HM

D’ETABLISSEMENT (CSIRMT) – Version 2013 .................................................................................................... 34

ANNEXE 5 : REGLEMENT INTERIEUR DES COMMISSIONS MEDICALES D’ETABLISSEMENTS

LOCALES (CMEL) ....................................................................................................................................................... 44

ANNEXE 6 : CHARTE DEFONCTIONNEMENT DES BLOCS OPERATOIRES VERSION 5 MARS 2013 ... 59





Table des Matières







Fiche A.1. L’Assistance Publique - Hôpitaux de Marseille

Règlement intérieur - Avril 2018

Partie A : Dispositions Générales - Fiche A.1- 1/23

PARTIE A - DISPOSITIONS GENERALES

FICHE A.1. L’ASSISTANCE PUBLIQUE - HOPITAUX DE

MARSEILLE (AP – HM)

A.1.1. L’ASSISTANCE PUBLIQUE – HOPITAUX DE

MARSEILLE, ETABLISSEMENT PUBLIC DE SANTE

L’Assistance Publique – Hôpitaux de Marseille est un établissement public de santé, régi par le Code

de la Santé Publique1, qui gère des groupements d’hôpitaux2, des sites hospitaliers et des services

généraux composant le plus important des deux Centres Hospitaliers Universitaires de la région

Provence-Alpes-Côte d’Azur. L’AP-HM se compose de :

Trois groupements d’hôpitaux :

Groupe hospitalier de la Timone,

Groupe Hospitalier Nord,

Groupe Hospitalier Conception-Sud.

Quatre sites hospitaliers :

Le Centre Hospitalier de la Timone (Adultes et Enfants),

L’Hôpital de la Conception,

L’Hôpital Nord,

Les Hôpitaux Sud (Sainte Marguerite et Salvator).

Chaque site hospitalier comprend des structures médicales dont la liste est consultable auprès des

directions respectives.

Une Administration centrale, siège de l’institution, située à Marseille

au 80, rue Brochier (13354 cedex 05),

Une plateforme logistique,

1 Articles R.6147-1, R.6141-14, D.6141-15 du Code de la Santé Publique, R.6147-41 à R.6147-56 du Code de la Santé Publique (Décret

n°2007-1555 du 30 Octobre 2007), L.6142-3, R.6142-1 à R.6142-18 Code de la Santé Publique. 2 Article R.6147-4 du Code de la Santé Publique.

Règlement intérieur - Janvier 2018


Des écoles et des centres de formation :

Institut de formation des cadres de santé,

Ecoles IADE, IBODE, PDE, AP, AS, Ambulanciers,

Formation continue (CESU, Centre de simulation)

Centre de formation des préparateurs en pharmacie, situé dans les locaux de la faculté de

pharmacie.

Trois Instituts de formation en Soins Infirmiers, situés à Nord, Sud et Centre.

L’AP-HM est dotée d’une identité visuelle (logo et charte graphique) qui l’identifie et témoigne de ses

responsabilités.

A.1.2. LES MISSIONS ET OBLIGATIONS DE

L’ASSISTANCE PUBLIQUE – HOPITAUX DE MARSEILLE3

L’Assistance Publique – Hôpitaux de Marseille est un Centre Hospitalier Universitaire qui exerce ses

missions sur le plan local et régional, et pour certaines d’entre elles, sur le plan national et

international.

L’Assistance Publique - Hôpitaux de Marseille est parvenue à concrétiser les ambitions définies par le

plan stratégique institutionnel. Soutenue par une logique de changement, l'institution a pour objectif

de moderniser les infrastructures, de développer l’innovation médicale et de rééquilibrer l'offre de

soins au profit des grandes zones d'attractivité de la région, ceci pour mieux répondre aux besoins

de la population.

La restructuration de l'AP-HM s'articule autour de la constitution de centre d'excellence médico-

chirurgicaux permettant de développer les soins de proximité, les soins spécialisés ainsi que la

médecine de pointe. Cette nouvelle dynamique vient renforcer l’action innovante du centre

hospitalo-universitaire marseillais en matière de soins, d’enseignement et de recherche.

L’AP-HM participe au service public hospitalier qui constitue l’ensemble des missions dévolues aux

établissements de santé par le chapitre 1er du titre 1er de la sixième partie du code de la santé

publique, ainsi que l’aide médicale urgente, dans le respect des principes d’égalité d’accès et de prise

en charge, de continuité, d’adaptation et de neutralité et conformément aux obligations définies à

l’article L. 6112-2 du code de la santé publique.

L’AP-HM participe aux missions de service public hospitalier9 que sont :

1. La permanence des soins

En tant que Centre Hospitalier Régional et Universitaire10, l’AP-HM assure les soins courants à la

population appréciée par le Schéma Régional d’Organisation des Soins11.

En tant qu’établissement de santé, elle exerce les activités générales de soins : prévention, diagnostic,

surveillance et traitement des malades, blessés et femmes enceintes.

3 Articles L.6111-1, L.6111- 2 et L.6112-1 ; L.1112-4 du Code de la Santé Publique. 9 Article L.6112-1 du Code de la Santé Publique. 10 Articles R.6142-1 à R.6142-11 du Code de la Santé Publique. 11 Article L.6112-2 du Code de la Santé Publique.

Situés à Houphouët Boigny



Elle délivre les soins avec hébergement, sous forme ambulatoire, ou à domicile dans le cadre de

l’HAD.

Elle participe à la coordination des soins en relation avec les membres des professions de santé

exerçant en pratique de ville et les établissements et services médico-sociaux, dans le cadre défini

par l'Agence Régionale de Santé12 en concertation avec les conseils généraux pour les compétences

qui les concernent.

2. La prise en charge des soins palliatifs

L’activité de soins prend en compte la prise en charge des soins palliatifs (Cf. Article C.2.4 du présent

règlement intérieur).

L’AP-HM dispose de trois modes de prise en charge de cette activité :

- Une unité de soins palliatifs située à la Timone,

- Deux unités mobiles intra hospitalières de soins palliatifs (UMIHSP), dont l’une se situe à

l’hôpital Nord et l’autre à la Timone (secteur centre) : ces unités sont appelées à établir un

partenariat avec les réseaux de ville. Elles participent à la formation des professionnels

(démarche palliative et développement de la "culture palliative").

- Des lits identifiés « soins palliatifs » situés dans certaines unités de différentes spécialités.

L’activité de soins palliatifs ne se limite pas à la cancérologie. Elle concerne la pédiatrie, la neurologie

et les pathologies chroniques évoluées de toute nature. Elle nécessite l’interconnexion avec les

réseaux douleur et la formation des professionnels des services concernés.

3. L'enseignement universitaire et postuniversitaire

L’enseignement est l’une des missions de l’AP-HM. L’institution est un lieu d’apprentissage pour les

étudiants des filières de soins.

4. La recherche

La recherche médicale et pharmaceutique est organisée en son sein dans le respect des malades.

5. Le développement professionnel continu des praticiens

hospitaliers et non hospitaliers

6. La formation initiale et le développement professionnel

continu des sages-femmes et du personnel paramédical et la

recherche dans leurs domaines de compétence

L'AP-HM assure la formation initiale et spécialisée des professionnels de santé grâce à ses écoles et

centres de formation. Cette mission est renforcée par une étroite collaboration avec la faculté de

médecine de Marseille et les écoles de formation paramédicales. Les services hospitaliers de l’AP-HM

assurent la formation pratique des futurs professionnels de santé.

7. Les actions d'éducation et de prévention pour la santé et

leur coordination

8. L'aide médicale urgente, conjointement avec les praticiens

et les autres professionnels de santé, personnes et services

concernés

12 Articles L.1431-1 à L.1431-4 et L.1435-7 du Code de la Santé Publique.



9. La lutte contre l'exclusion sociale, en relation avec les autres

professions et institutions compétentes en ce domaine ainsi

que les associations qui œuvrent dans le domaine de

l'insertion et de la lutte contre l'exclusion et la

discrimination

10. Les actions de santé publique

L'Assistance Publique - Hôpitaux de Marseille participe à la mise en œuvre de la politique de santé

publique et des dispositifs de vigilance destinés à garantir la sécurité sanitaire.

11. La prise en charge des personnes faisant l’objet de soins

psychiatriques sans leur consentement

Cette prise en charge a lieu au sein des pôles de psychiatrie Centre et Sud.

12. Les soins dispensés aux détenus en milieu pénitentiaire et, si

nécessaire, en milieu hospitalier :

- En milieu hospitalier : l'Unité Hospitalière Sécurisée Interrégionale (UHSI) est destinée à

l’hospitalisation de personnes incarcérées en PACA ou en Corse et se trouve sous l’autorité

d’un médecin de l’Assistance Publique - Hôpitaux de Marseille,

- En milieu carcéral : le personnel hospitalier assure les soins aux personnes détenues aux

Baumettes (UCSA - SMPR).

13. Les soins dispensés aux personnes retenues en application

de l'article L. 551-1 du code de l'entrée et du séjour des

étrangers et du droit d'asile : ces soins sont dispensés au sein du

centre de rétention administrative du Canet à Marseille.

L’AP-HM veille au respect des principes de valeur constitutionnelle

- Toutes les activités de service public sont empreintes de grands principes essentiels tels

que l’égalité, la neutralité et la continuité du service public.

- Le principe d’égalité, de valeur constitutionnelle, impose l’égalité d’accès aux emplois

publics sans discrimination des candidats et l’égalité de traitement des usagers du service

public. Le principe de neutralité a été qualifié par le Conseil Constitutionnel de corollaire

au principe d’égalité : tout agent collaborant au service public doit s’abstenir de tout acte

de nature à faire douter de sa neutralité.

- Ce devoir de neutralité interdit toute discrimination fondée sur des convictions

politiques, philosophiques, religieuses, syndicales ou autres.

- Le Directeur Général de l'Assistance Publique – Hôpitaux de Marseille se porte garant du

respect par l'Institution de ce principe de neutralité. En particulier, pour tout ce qui

concerne les manifestations publiques et les relations avec les élus, ce principe trouve sa

déclinaison dans "la charte des relations publiques de l'AP-HM", procédure appliquée

strictement par le service Communication de l'AP-HM et consultable sur le site Internet

de l'Institution.

L’AP-HM mène également au niveau de l’Espace Ethique Méditerranéen13 une réflexion sur l'éthique

liée à l'accueil et la prise en charge médicale.

13Article L.1412-6 du Code de la Santé Publique.



A.1.3. LES INSTANCES ET LEURS ACTEURS

A.1.3.1 LE CONSEIL DE SURVEILLANCE, LE DIRECTOIRE, LE DIRECTEUR

GENERAL ET LE PRESIDENT DE LA COMMISSION

MEDICALE D’ETABLISSEMENT

L’Assistance Publique – Hôpitaux de Marseille est dotée d'un Conseil de Surveillance. Elle est dirigée

par un Directeur Général nommé en conseil des ministres assisté d'un Directoire.

Le Conseil de Surveillance (Cf. le règlement intérieur du Conseil de

Surveillance en annexe n°1)

Composition :

Le Conseil de Surveillance est présidé par l'un de ses membres, représentant des collectivités

territoriales ou de leur groupement ou par une personnalité qualifiée24.

Il est composé de trois collèges25 :

- Le collège des « élus » ;

- Le collège des représentants des personnels médicaux et non médicaux ;

- Le collège des personnalités qualifiées ; deux d’entre elles sont désignées par le Directeur

Général de l’ARS, les trois autres dont au moins deux représentants des usagers sont

désignées par le préfet.

Missions :

Le Conseil de Surveillance26 se prononce sur la stratégie et exerce le contrôle permanent de la

gestion de l’établissement. Il délibère27 et donne son avis sur les matières qui lui sont attribuées par la

Loi.

Il délibère sur :

1. Le projet d’établissement mentionné à l’article L.6143-2 du Code de la Santé Publique ;

2. La convention constitutive des centres hospitaliers universitaires et les conventions passées

en application de l’article L.6142-528 du Code de la Santé Publique ;

3. Le compte financier et l’affectation des résultats ;

4. Toute mesure relative à la participation de l'établissement à un groupement hospitalier de

territoire ainsi que tout projet tendant à la fusion avec un ou plusieurs établissements

publics de santé ;

5. Le rapport annuel sur l'activité de l'établissement présenté par le directeur ;

24Articles R.6143-5 et R 6143-6 du Code de la Santé Publique. 25Article R.6143-3 du Code de la Santé Publique, Instruction DGOS/PF1/2010/155 du 7 mai 2010 relative à la représentation du personnel

au sein du Conseil de Surveillance des Etablissements Public de Santé. 26 Article L.6143-1, L6132-2 du Code de la Santé Publique. 27 Article L.6143-1 du Code de la Santé Publique. 28 Article L.6142-5 du Code de la Santé Publique dispose « Des conventions peuvent être conclues par les universités et par les centres

hospitaliers régionaux, agissant conjointement, avec d’autres établissements de santé ou organismes publics ou privés susceptibles d’êtres associés aux diverses missions définies à l’article L.6142-1 ».



6. Toute convention intervenant entre l'établissement public de santé et l'un des membres de

son Directoire ou de son Conseil de Surveillance ;

7. Les statuts des fondations hospitalières créées par l'établissement.

8. Les prises de participation et les créations de filiales mentionnées à l'article L. 6145-7.29

En outre, le Conseil de Surveillance approuve la désignation de l’établissement siège du un

groupement hospitalier de territoire dont l’établissement est membre30.

Par ailleurs, le Conseil de Surveillance s’est prononcé sur l’adoption du principe d’aliénation du

patrimoine immobilier privé31.

Il a également une compétence consultative sur :

1. La politique d'amélioration continue de la qualité, de la sécurité des soins et de la gestion des

risques ainsi que les conditions d'accueil et de prise en charge des usagers ;

2. Les acquisitions, aliénations, échanges d'immeubles et leur affectation, les baux de plus de dix-

huit ans portant sur le domaine public hospitalier, les baux emphytéotiques et les contrats de

partenariat mentionnés à l'article L.6148-2 du Code de la Santé Publique , les opérations de

cession du domaine public nécessitant un déclassement et une désaffectation préalable ;

3. Le règlement intérieur de l'établissement.

Il peut également proposer au Directeur Général de l’Agence Régionale de Santé la conclusion d’une

convention de groupement hospitalier de territoire 32 et est informé sur l’Etat Prévisionnel des

Recettes et des Dépenses (E.P.R.D.) ainsi que sur le programme d’investissements33.

En outre, une information annuelle est présentée devant cette instance reprenant chacune des

opérations d’acquisitions, d’aliénation, d’échange et de baux de plus de dix-huit ans, de baux

emphytéotiques ou de contrat de partenariat passés sur le patrimoine immobilier privé.

Fonctionnement

Il se réunit sur convocation de son Président au moins 4 fois par an, et davantage si nécessaire, à la

demande du tiers de ses membres34. Ses modalités de convocation sont fixées par son règlement

intérieur.

29

Loi n° 2015-990 du 6 août 2015 pour la croissance, l'activité et l'égalité des chances économiques - Article 177, Article L6143-1 du

Code Santé Publique. 30 Article L.6132-2 Code de la Santé Publique. 31

Délibération n°33 du 24 Octobre 2008 portant adoption du principe d’aliénation du patrimoine utilisé à titre privé 32 Article L.6132-2 dernier alinéa du Code de la Santé Publique. 33 Article L.6143-1 dernier alinéa du Code de la Santé Publique. 34 Articles R.6143-8 à R.6143-16 du Code Santé Publique (décret 2010-361 du 8 avril 2010 relatif au Conseil de Surveillance des

établissements publics de santé) et instruction DGOS/PF1/2010/112 du 7 avril 2010 relative à la mise en place des conseils de surveillance des établissements publics de santé suite à la loi portant réforme de l’hôpital et relative aux patients, à la santé et aux territoires.



Le Directoire35

Missions

Le Directoire, présidé par le Directeur Général, approuve le projet médical et prépare le projet

d'établissement, notamment sur la base du projet de soins infirmiers, de rééducation et médico-

techniques. Il conseille le directeur dans la gestion et la conduite de l’établissement.

Cette instance de dialogue éclaire en amont les décisions du Président du Directoire, en assure le

relais, et en facilite la déclinaison au niveau des pôles.

Conformément aux dispositions du Code de Santé Publique, le Directoire est saisi, par son président

pour concertation préalable sur des sujets relatifs à la stratégie de l’établissement, aux affaires

financières, au patrimoine et aux coopérations ainsi qu’à des questions touchant à l’organisation

interne de l’établissement, aux ressources humaines, à l’organisation du travail ainsi qu’à la politique

de la qualité et de la sécurité des soins.

Composition et fonctionnement

Le Directoire se réunit mensuellement. Il est composé de 9 membres du personnel de

l'établissement, dont 5 membres de droit et 4 membres nommés par le président du Directoire.

Cette nomination se fait après information du Conseil de Surveillance et sur proposition du

président de la CME et du directeur de l’UFR (ou du président du Comité de coordination de

l’enseignement médical) pour les membres qui appartiennent aux professions médicales.

En sont membres de droit, outre le Directeur Général36 :

- Le président de la Commission Médicale d’Etablissement, premier vice-président du

Directoire ;

- Le Directeur de l’UFR médicale, vice-président doyen ;

- Le Directeur chargé de la recherche, vice président ;

- Le président de la Commission des Soins Infirmiers, de Rééducation et Médico-Techniques.

Le Directeur Général37

Missions

Président du Directoire, il conduit la politique générale de l’établissement avec le Secrétaire Général

et le Directeur Général Adjoint.

Pour l’organisation interne de l’établissement, le Directeur Général peut, après concertation avec le

Directoire :

- constituer un groupement d’hôpitaux placés sous une même direction ;

- créer des pôles autres que ceux mentionnés à l’article L.6146-1 du Code de la Santé

Publique, dénommés pôles d’intérêt commun.

Il est assisté par des Directeurs responsables, sous son autorité, du fonctionnement de l’institution

dans un secteur fonctionnel, pour des pôles d’activités ou des secteurs géographiques déterminés, en

application de l’organigramme de Direction ; des délégations de signature sont mises en œuvre.

Concernant les directeurs de site, il convient de préciser que chaque site hospitalier est dirigé par un

Directeur assisté de directeurs adjoints affectés par le Directeur Général.

35 Article L.6143-7-4 du Code de la Santé Publique. 36 Article L.6143-7-5 du Code de la Santé Publique. 37 Articles R.6147-2, L.6143-7, L.6146-1 du Code de la Santé Publique.



Le Directeur de site et ses adjoints assurent la conduite opérationnelle de l’hôpital dont ils sont

chargés sous l’autorité et conformément aux directives du Directeur Général, avec le concours des

directions fonctionnelles centrales.

A cet effet, il a autorité, sauf situations spécifiques, sur le personnel du site, ceci dans le respect des

délégations données aux pôles d’activités, dans le cadre de la contractualisation interne. L’autorité

hiérarchique du directeur de site devra également prendre en compte les règles déontologiques ou

professionnelles qui s’imposent aux professionnels de santé, les responsabilités qui sont les leurs dans

l’administration des soins et l’indépendance professionnelle des praticiens dans l’exercice de leur art.

Le Directeur Général38 dispose d’une compétence générale dans la conduite de l’établissement. Il

applique les délibérations du Conseil de surveillance dans le champ prévu par la loi, à savoir :

1° Le projet d’établissement mentionné à l’article L.6143-2 du Code Santé Publique,

2° La convention constitutive des Centres Hospitaliers Universitaires et les conventions passées en

application de l’article L.6142-5 ;

3° Le compte financier et l’affectation des résultats

4° Toute mesure relative à la participation de l’établissement à une communauté hospitalière de

territoire dès lorsqu’un Centre Hospitalier Universitaire est partie prenante, ainsi que tout projet

tendant à la fusion avec un ou plusieurs établissements publics de santé

5° Le rapport annuel sur l’activité de l’établissement présenté par le directeur général

6° Toute convention intervenant entre l’établissement public de santé et l’un des membres de son

directoire ou de son conseil de surveillance ;

7° Les statuts des fondations hospitalières créés par l’établissement.

Ainsi, il est qualifié pour :

- Assurer la conduite de la politique générale de l’établissement ;

- Représenter l’établissement dans tous les actes de la vie civile ;

- Agir en justice au nom de l’établissement ;

- Exercer son autorité sur l’ensemble de personnels dans le respect des règles déontologiques

ou professionnelles qui leur sont propres ;

- Ordonner les recettes et les dépenses de l’établissement ;

- Déléguer sa signature ;

- Transiger ;

- Participer aux séances du Conseil de Surveillance et applique ses délibérations dans le champ

prévu par la loi40

- Proposer au Directeur Général du centre national de gestion :

la nomination des directeurs adjoints et des directeurs des soins. La commission

administrative paritaire compétente émet un avis sur ces propositions.

la nomination et la mise en recherche d'affectation des personnels médicaux,

pharmaceutiques et odontologiques mentionnés au 1° de l'article L. 6152-1 dans les

conditions fixées par voie réglementaire (sur proposition du chef de pôle ou, à

défaut, du responsable de la structure interne, et après avis du président de la

Commission Médicale d’Etablissement communiqué au Directeur Général du Centre

national de gestion).

En outre, le Directeur Général dispose de compétences de gestion, après concertation du

Directoire, dans les domaines de la stratégie de l’établissement, de la qualité, des finances, de la

gestion du patrimoine et de la politique sociale.

38

Article L.6143-7 2e alinéa du Code de la Santé Publique. 40

40 Article L.6143-1 du Code de la Santé Publique



Il élabore le projet médical avec le président de la CME.

Après concertation avec le Directoire qu’il préside, le Directeur Général41 :

- Conclut le contrat pluriannuel mentionné à l'article L.6114-1 du Code de la Santé Publique ;

- Décide, conjointement avec le président de la Commission Médicale d’Etablissement, de la

politique d'amélioration continue de la qualité et de la sécurité des soins, ainsi que des

conditions d'accueil et de prise en charge des usagers ;

- Arrête le bilan social et définit les modalités d'une politique d'intéressement ;

- Détermine le programme d'investissement après avis de la Commission Médicale

d’Etablissement en ce qui concerne les équipements médicaux ;

- Fixe l'état des prévisions de recettes et de dépenses prévu à l'article L.6145-1 du Code de la

Santé Publique, le plan global de financement pluriannuel et les propositions de tarifs de

prestations mentionnés à l'article L.174-3 du code de la sécurité sociale et, le cas échéant, de

ceux des activités sociales et médico-sociales ;

- Arrête le compte financier et le soumet à l'approbation du Conseil de Surveillance ;

- Arrête l'organisation interne de l'établissement et signe les contrats de pôles d'activités en

application de l'article L.6146-1 du Code de la Santé Publique ;

- Peut proposer au Directeur Général de l'Agence Régionale de Santé, ainsi qu'aux autres

établissements et professionnels de santé, la constitution et la participation à une des formes

de coopération (prévues au titre III du livre Ier de la sixième partie du Code de la Santé

Publique) ou des réseaux mentionnés à l'article L.6321-1 du Code de la Santé Publique ;

- Conclut les acquisitions, aliénations, échanges d'immeubles et leur affectation ainsi que les

baux de plus de dix-huit ans ;

- Conclut les baux emphytéotiques en application de l'article L.6148-2, les contrats de

partenariat en application de l'article 19 de l'ordonnance n° 2004-559 du 17 juin 2004 sur les

contrats de partenariat et les conventions de location en application de l'article L. 6148-3 du

Code de la Santé Publique ;

- Soumet au Conseil de Surveillance le projet d'établissement ;

- Conclut les délégations de service public42;

- Arrête le présent règlement intérieur ;

- A défaut d'un accord sur l'organisation du travail avec les organisations syndicales

représentant le personnel de l'établissement, décide de l'organisation du travail et des temps

de repos ;

- Présente à l'Agence Régionale de Santé le plan de redressement mentionné au premier alinéa

de l'article L.6143-3 du Code de la Santé Publique ;

- Arrête le plan blanc de l'établissement mentionné à l'article L.3131-7 du Code de la Santé

Publique.

41

Article L.6143-7 6e alinéa du Code de la Santé Publique.

42 Article 38 de la loi n° 93-122 du 29 janvier 1993 relative à la prévention de la corruption et à la transparence de la vie économique et

des procédures publiques.



Le Président de la Commission Médicale d'Etablissement (C.M.E)43

Missions

Le Président de la CME, vice-président du Directoire, élabore avec le Directeur Général et en

conformité avec le contrat pluriannuel d'objectifs et de moyens, le projet médical de l'établissement.

Il en assure le suivi de la mise œuvre et en dresse le bilan annuel.

Le projet médical est élaboré pour une période de cinq ans. Il peut être modifié par voie d'avenant. Il

définit la stratégie médicale de l'établissement et précise les mesures qui doivent être prises en

application des dispositions du contrat pluriannuel44. Il comprend notamment :

- Les objectifs médicaux, en cohérence avec le schéma régional d'organisation sanitaire et le

contenu de l'offre de soins ;

- Les objectifs de l'établissement en matière d'amélioration de la qualité et de la sécurité des

soins ;

- Les objectifs en matière de recherche et de démarches innovantes ;

- L'organisation des moyens médicaux ;

- Une annexe spécifique précisant l'articulation entre les pôles d'activités pour garantir la

cohérence du parcours de soins du patient ;

- Un volet relatif à l'activité palliative des services ou unités fonctionnelles identifiant les

services de l'établissement au sein desquels sont dispensés des soins palliatifs.

A.1.3.2 LES INSTANCES REPRESENTATIVES CENTRALES

L’Assistance Publique – Hôpitaux de Marseille est dotée à titre principal des instances suivantes au

niveau central :

- La Commission Médicale d’Etablissement (CME) ;

- Le Comité Technique d’Etablissement (CTE) ;

- La Commission centrale des soins infirmiers, de rééducation et médico-technique

(CCSIRMT) ;

- Le Comité central d’hygiène de sécurité et des conditions de travail (CHSCT) ;

La Commission Médicale d’Etablissement : CME45 (Cf. le règlement

intérieur de la CME en annexe n°2)

Composition et Fonctionnement46

La CME représente les personnels médicaux de l’établissement. Une représentation minimale et

équilibrée de l’ensemble des disciplines est assurée. Désormais les sages-femmes et les internes et

étudiants pour chaque spécialité (médecine, pharmacie, odontologie, maïeutique) ont des

représentants (et non plus un seul)47. Les représentants des étudiants hospitaliers sont désignés pour

deux ans par le président du directoire48.

43 Articles D.6143-37-1 et D.6143-37-2 du Code de la Santé Publique. 44 Articles L.6114-1et L.6114-2 du Code de la Santé Publique. 45

Articles L.6144-1 et R.6144-2-2 du Code de la Santé Publique. 46

Articles L.6144-2 et R.6144-3-1 à R.6144-6 du Code de la Santé Publique. 47 Articles R.6144-3-1 6°, 7°et 8° du Code de la Santé Publique. 48 Articles R.6144-4 du Code de la Santé Publique.

http://www.legifrance.gouv.fr/affichCodeArticle.do?cidTexte=LEGITEXT000006072665&idArticle=LEGIARTI000006690721&dateTexte=&categorieLien=cid



Conformément aux dispositions du Code de la Santé Publique49, la répartition et le nombre de sièges

au sein de la CME sont déterminés par le présent règlement intérieur de l’établissement50. Celui-ci

prend en compte le règlement Intérieur de la CME.

Le président de la CME veille au bon fonctionnement de la commission conformément aux

dispositions de son règlement Intérieur.

Missions51

Désormais, la CME est consultée sur les matières sur lesquelles le CTE est également consulté, c’est-

à-dire :

1° Les projets de délibération mentionnés à l’article L. 6143-1 c’est-à-dire ceux qui ressortent de la

compétence du conseil de surveillance ;

2° Les orientations stratégiques de l’établissement et son plan global de financement pluriannuel ;

3° Le plan de redressement mentionné à l’article L. 6143-3 ;

4° L’organisation interne de l’établissement mentionnée au 7° de l’article L. 6143-7 (contrat de pôle

arrêté par le directeur en concertation avec le directoire). A ce titre, la commission se prononce

notamment sur la cohérence médicale et la conformité au projet médical de l'organisation en pôles

de l'établissement ;

5° Les modalités d’accueil et d’intégration des professionnels et étudiants ;

6° La gestion prévisionnelle des emplois et compétences.

La commission médicale d’établissement est également consultée sur les matières suivantes :

1° Le projet médical de l’établissement ;

2° La politique en matière de coopération territoriale de l’établissement ;

3° La politique de la recherche clinique et de l’innovation de l’établissement ;

4° La politique de formation des étudiants et internes;

5° La politique de recrutement des emplois médicaux;

6° Le contrat pluriannuel d’objectifs et de moyens;

7° Les modifications des missions de service public attribuées à l’établissement ;

8° Le plan de développement professionnel continu relatif aux professions médicales, maïeutiques,

odontologiques et pharmaceutiques ;

9° Les modalités de la politique d’intéressement et le bilan social ;

10° Le règlement intérieur de l’établissement ;

11° Le programme d’investissement concernant les équipements médicaux.

Elle est informée uniquement sur :

1° Le rapport annuel portant sur l’activité de l’établissement ;

2° Les contrats de pôles ;

3° Le bilan annuel des tableaux de service ;

4° Le projet de soins infirmiers, de rééducation et médico-techniques ;

5° La programmation de travaux, l’aménagement de locaux ou l’acquisition d’équipements

susceptibles d’avoir un impact sur la qualité et la sécurité des soins.

49 Article R.6144-3-2 du Code de la Santé Publique. 50 Article R.6147-6 du Code de la Santé Publique. 51

Articles R.6144-1 à R.6144-2 Code de la Santé Publique.

http://www.hopitalex.com/?action=afficheart&th=577&doc=1095570

http://www.hopitalex.com/?action=afficheart&th=98&doc=1095600



Le Comité Technique d’Etablissement : CTE (Cf. le règlement

intérieur du CTE en annexe n°3)

Le CTE est une instance consultative de l'hôpital sur les questions d'intérêt général communes à

l'ensemble des hôpitaux de l'Assistance Publique - Hôpitaux de Marseille et relatives aux matières

définies par le Code de la Santé Publique62.

Missions 63

Le CTE est obligatoirement consulté sur des matières sur lesquelles la Commission Médicale

d’Etablissement est également consultée (et inversement) :

1° Les projets de délibération70 soumis au Conseil de Surveillance ;

2° Les orientations stratégiques de l’établissement et son plan global de financement

pluriannuel ;

3° Le plan de redressement mentionné à l’article L.6143-3 du Code de la santé publique ;

4° L'organisation interne de l’établissement 71 ;

5° Les modalités d’accueil et d’intégration des professionnels et étudiants ;

6° La gestion provisionnelle des emplois et des compétences ;

7° La convention constitutive d’un groupement hospitalier de territoire.

Le CTE est également consulté sur les matières suivantes :

1° Les conditions et l'organisation du travail dans l'établissement, notamment les programmes

de modernisation des méthodes et techniques de travail et leurs incidences sur la situation

du personnel ;

2° La politique générale de formation du personnel, et notamment le plan de formation ainsi

que le « plan de développement professionnel continu » ;

3° Les critères de répartition de la prime de service, de la prime forfaitaire technique et de la

prime de technicité ;

4° La politique sociale, les modalités de la politique d'intéressement ainsi que le bilan social ;

5° La politique d'amélioration continue de la qualité, de la sécurité des soins et de la gestion

des risques, ainsi que les conditions d'accueil et de prise en charge des usagers ;

6° Le présent règlement intérieur.

Le Comité est régulièrement tenu informé de la situation budgétaire et des effectifs prévisionnels et

réels de l'établissement. Il est également informé du contrat pluriannuel d'objectifs et de moyens72,

ainsi que du budget73. Aussi, il est avisé de la constitution et de la participation à une des formes de

coopération74 ou à des réseaux75.

62

Article L.6144-3 Code de la Santé Publique. 63

Articles L.6144-3 et R6144-40 Code de la Santé Publique. 70

Article L.6143-1 du Code de la Santé Publique, Décret n°2010-436 du 30 avril 2010. 71

Article L.6143-7 7° du Code de la Santé Publique. 72

Article L. 6114-1 Code de la Santé Publique. 73

Article R.6145-1 Code de la Santé Publique. 74

Article L.6143-7 8° du Code de la Santé Publique, Chapitre 3 Livre 1 de la Loi HPST du 21 juillet 2009. 75

Article L.6321-1 du Code de la Santé Publique.



Composition76

Le Comité est présidé par le Directeur Général ou son représentant. Il comprend :

- 15 membres titulaires et 15 membres suppléants77, avec voix délibérative, représentant le

personnel non médical,

- 1 représentant de la Commission Médicale d'Etablissements avec voix consultative.

Il élit parmi ses membres titulaires un secrétaire et un représentant siégeant avec voix consultative à

la CME.

La Commission Centrale des Soins Infirmiers, de Rééducation et

Médico-Technique : CCSIRMT (Cf. le règlement intérieur de la

CCSIRMT en annexe n°4)

Compétences

La commission est consultée pour avis sur toutes les questions relatives à l’organisation des soins :

- Le projet de soins infirmiers, de rééducation et médico-techniques élaboré par le

Coordonnateur Général des Soins ;

- L'organisation générale des soins infirmiers, de rééducation et médico-techniques ainsi que

l'accompagnement des malades ;

- La politique d'amélioration continue de la qualité, de la sécurité des soins et de la gestion des

risques liés aux soins ;

- Les conditions générales d'accueil et de prise en charge des usagers ;

- La recherche et l'innovation dans le domaine des soins infirmiers, de rééducation et médico-

techniques ;

- La politique de développement professionnel continu.

Elle est informée sur :

- Le présent règlement intérieur ;

- La mise en place de la procédure79 concernant la participation des auxiliaires médicaux

exerçant à titre libéral ;

- Le rapport annuel portant sur l'activité de l'établissement.

76

Article R.6144-42 du Code de la Santé Publique. 77

Article R6144-42 du Code Santé Publique modifié par le décret n°2014-822 du 18 juillet 2014 relatif au Comité Technique

d’établissement des Etablissement Public de Santé. 79




Composition80

La CCSIRMT est présidée par le Coordonnateur Général des Soins infirmiers, de rééducation et

médico-techniques. Le président est membre de droit du Directoire.

Cette commission centrale, représente au sein de l’établissement les différentes catégories de

personnels participant à la mise en œuvre des soins infirmiers, de rééducation et médico-techniques.

Elle est composée de 40 membres répartis en trois collèges : cadres de santé ; personnels infirmiers,

de rééducation et médico-techniques, aides-soignants selon la répartition des sièges définie par son

propre Règlement Intérieur.

Les membres avec voix consultative sont :

- Les directeurs de soins (sites, instituts de formation et écoles paramédicales) ;

- Un représentant des étudiants de 3ème année d’un institut de formation paramédicale ;

- Un élève aide-soignant nommé par un directeur d’établissement ;

- Un représentant de la CME.

En outre, toute personne qualifiée peut être associée aux travaux de la Commission à l’initiative du

Président ou d’un tiers de ses membres.

Un Comité Central d’Hygiène, de Sécurité et des Conditions de

Travail : CHSCT 81

Missions

Le CHSCT a pour mission de contribuer à la prévention et à la protection de la santé physique et

mentale et de la sécurité des salariés de l’établissement et de ceux mis à sa disposition par une

entreprise extérieure. Il coordonne l’activité des CHSCT locaux (Cf. Article A1.3.4 du présent

règlement intérieur). Il définit les orientations institutionnelles générales dans les domaines

ressortant des attributions du CHSCT et assure dans ce cadre le suivi des démarches réalisées sur

les sites.

Ce Comité peut procéder à l’analyse des risques auxquels peuvent être exposés les agents de

l’établissement (exemple : risques liés à l'exposition aux rayonnements ionisants). Il procède

également à l'analyse des risques professionnels auxquels peuvent être exposées les femmes

enceintes. Il procède à l'analyse de l'exposition des salariés à des facteurs de pénibilité82.

Il contribue également à la promotion de la prévention des risques professionnels et à l’amélioration

des conditions de travail dans l'établissement et suscite toute initiative qu'il estime utile dans cette

perspective. Il peut proposer notamment des actions de prévention du harcèlement moral et du

harcèlement sexuel83. Le refus de l’employeur est motivé.

D’autre part, il est amené à étudier l’incidence de l’introduction de nouvelles technologies dans le

cadre hospitalier en lien avec les conditions de travail que celles-ci pourraient modifier, et

notamment l’adaptation des postes de travail pour faciliter l’accès des personnes handicapées à tous

les emplois84.

80

Article R6146-11 du Code de la Santé Publique. 81

Article L4612-1 à 7 ; L 2381-1 ; R 4615-1 à R4615-21 du Code du Travail. 82

Article L4612-2 du Code du Travail. 83

Article L4612-3 du Code du Travail.



Pour l’exercice de ses missions, le CHSCT peut être amené à réaliser des contrôles et à effectuer

des inspections. Il réalise des enquêtes en matière d’accidents du travail ou de maladies

professionnelles ou à caractère professionnel.

Le CHSCT peut faire appel à un expert agréé85 :

- Lorsqu'un risque grave, révélé ou non par un accident du travail, une maladie professionnelle

ou à caractère professionnel est constaté dans l'établissement ;

- En cas de projet important modifiant les conditions de santé et de sécurité ou les conditions

de travail, prévu à l'article L. 4612-8-1.

Par-delà ses missions d’analyses et de contrôle, le CHSCT dispose d’un droit d’alerte lorsqu’il est

constaté un danger grave et imminent par l’un de ses membres.

Composition

Le CHSCT est présidé par le Chef d’établissement86 ou son représentant.

Il est composé87 de :

- 9 représentants des personnels non médicaux,

- 2 représentants des personnels médicaux.

Outre les médecins du travail, assistent aux réunions du Comité à titre consultatif, lorsqu'ils

existent88:

1° Le responsable des services économiques ;

2° L'ingénieur ou, à défaut, le technicien chargé de l'entretien des installations ;

3° Le Directeur de soins;

4° Un professeur des universités-praticien hospitalier chargé de l'enseignement de l'hygiène.

Fonctionnement

Les réunions du CHSCT ont lieu au moins une fois par trimestre à l’initiative du Directeur des

Ressources Humaines et des Relations Sociales. Des réunions extraordinaires peuvent avoir lieu en

cas d’incidents ou à la demande motivée d’au moins deux membres représentants du personnel.

A.1.3.3 STRUCTURE ORGANISATIONNELLE CENTRALE RELATIVE A LA

QUALITE, SECURITE DES SOINS, RECHERCHE AINSI

QU'AUX CONDITIONS D'ACCUEIL ET DE PRISE EN

CHARGE DES USAGERS

L'AP-HM est dotée d’une structure organisationnelle centrale « Pôle Qualité » : POLQUA (Cf.

Article A.4.1 du présent règlement intérieur) chargée de la politique d'amélioration continue de la

qualité et de la sécurité des soins ainsi que des conditions d'accueil et de prise en charge des usagers.

Cette structure coordonne les Comités et commissions suivants :

85

Article L4614-12 du Code du Travail. 86

Article R4615-12 du Code du Travail. 87

Article R4615-9 du Code du Travail. 88

Article R4615-9 du Code du Travail.



- Le Comité de Lutte contre les Infections Nosocomiales : CLIN

- Le Comité de Lutte contre la Douleur : CLUD

- Le Comité de Liaison en Alimentation et en Nutrition : CLAN

- La Commission des usagers: CDU

- La Coordination des vigilances et des risques associés aux soins : ViGeRiS

- Le Comité de Sécurisation des Produits de Santé : COSEPS.

Le Comité de Lutte contre les Infections Nosocomiales : CLIN

Le Comité de lutte contre les Infections nosocomiales (CLIN) est dans notre établissement,

l’instance en charge de l’organisation de la lutte contre les infections nosocomiales.

A cet effet, son Président en lien avec le coordonnateur de la gestion des risques associés aux soins,

propose un programme d’actions validé par la CME et la Direction Générale.

Missions :

Ces actions se déclinent à travers les missions suivantes :

- Prévention du risque infectieux : promotion de bonnes pratiques d’hygiène (élaboration et

diffusion de protocoles), mesures d’isolement ;

- Surveillance : des infections nosocomiales, des Bactéries Multi Résistantes (BMR) aux

antibiotiques, du risque infectieux environnemental ;

- Formation et information sur le risque infectieux nosocomial pour les professionnels, les

patients et les usagers ;

- Evaluation des pratiques de soins et des actions entreprises.

Pour ces différentes missions, le CLIN central s’appuie, en coordination avec les CLIN locaux, sur les

équipes opérationnelles d’hygiène hospitalière.

Le Comité de Lutte contre la Douleur : CLUD

L’appartenance de l’Assistance Publique- Hôpitaux de Marseille au Réseau Douleur Paca Ouest

engage l’institution en sa qualité de membre du réseau à conduire une politique d’amélioration

continue de la prise en charge de la douleur, régulièrement évaluée.

En effet, le Réseau Douleur Paca Ouest a pour mission d’aider à la définition, la mise en œuvre et la

promotion d’une politique d’évaluation et de prise en charge de la douleur des patients hospitalisés

dans les établissements membres du réseau.

Chaque établissement membre s’engage à mettre en place un programme d’amélioration de la qualité

pour la prise en charge de la douleur, ensemble de principes et méthodes visant à mobiliser tous les

acteurs de l’établissement. L’objectif de ce programme est centré sur le soulagement du patient.

Le préalable à la mise en place d’un tel programme est la constitution au sein de chaque

établissement d’un Comité de Lutte contre la Douleur (CLUD).

Le CLUD, instance transdisciplinaire de réflexion et de proposition, est présidé par un représentant

du corps médical et se compose de personnels médicaux, paramédicaux et de personnes ressources

en fonction des ordres du jour des séances.

Missions :

Les missions du CLUD se déclinent comme suit :



- Bilan de l’existant et organisation de l’évaluation des pratiques et de la satisfaction ;

- Mise en place de moyens d’évaluation et de traitement de la douleur ;

- Extension et généralisation des bonnes pratiques du traitement de la douleur ;

- Formation des soignants ;

- Information des patients ;

- Coordination de l’ensemble des actions visant à mieux organiser la prise en charge de la

douleur ;

- Actions de communications internes et externes ;

- Mise en place de réunions des Référents douleur autour de différents thèmes (enquête, aide

méthodologique auprès des équipes…) ;

- Démarche de certification.

Le Comité de Liaison en Alimentation et en Nutrition : CLAN

Le Comité de Liaison Alimentation Nutrition (CLAN) est une instance consultative d’appui auprès de

la Commission Médicale d’Etablissement (CME) et du directeur d’établissement. Ce Comité a pour

objectif de décliner la politique nutritionnelle du Programme National Nutrition Santé au sein de

l’Assistance Publique - Hôpitaux de Marseille, afin de garantir l’amélioration continue de la qualité des

soins95.

La nutrition doit être considérée comme un soin à part entière, au même titre que les autres

thérapies. Tout établissement de santé doit veiller à ce que les patients bénéficient d’une

alimentation adaptée à leurs besoins et objectifs thérapeutiques. Il est de ce fait nécessaire de définir,

avec l’ensemble des corps de métier, l’organisation des soins impliquant la dimension nutrition-

alimentation dans sa globalité afin d’éviter les effets délétères d’une nutrition-alimentation inadaptée.

Le CLAN réunit l’ensemble des acteurs engagés dans la prise en charge nutritionnelle et alimentaire à

l’APHM. Sa mission est de définir et de coordonner les actions d’amélioration d'une part du soin

nutritionnel des patients et d’autre part de la prestation alimentation-nutrition.

Missions :

Les missions du Comité sont les suivantes :

- Elaborer un guide de dépistage et de prise en charge de la dénutrition ;

- Former des professionnels paramédicaux et médicaux ;

- Mener des audits de la prestation alimentaire ;

- Mener des audits des outils de mesure ;

- Mettre en place un support unique de traçabilité du soin nutritionnel.

La Commission des usagers: CDU96 (Cf. article A4.3.2 du présent

règlement intérieur)

La Coordination des vigilances et des risques associés aux soins :

ViGeRiS (Cf. article A.4.3.1 du présent règlement intérieur)

Le Comité de Sécurisation des Produits de Santé : COSEPS

Le Comité de Sécurisation des Produits de Santé est chargé de la réflexion, des propositions et du

suivi des actions sous le contrôle de la CME.

Ses activités concernent les domaines suivants :

95

Circulaire de la DHOS n°2002/186 du 29 mars 2002, relative à l’alimentation et à la nutrition dans les établissements de santé. 96

Article L1112-3 du Code de la Santé Publique.



- Le référencement :

- des médicaments ;

- des dispositifs médicaux stériles ;

- des anti-infectieux et la politique des antibiotiques ;

- des produits de santé dans le livret thérapeutique ;

- L’élaboration des règles de bon usage des produits de Santé et de lutte contre l’iatrogénie.

Le Comité se compose de personnels médicaux, soignants, pharmaceutiques ainsi que de

représentants des directions de la qualité et du contrôle de gestion.

Missions :

Le Comité exerce en priorité les missions suivantes :

- Proposer à la CME une politique générale des produits de Santé en tenant compte des

impératifs de sécurité et des impératifs médico-économiques, et assurer le suivi de cette

politique ;

- Anticiper les innovations ou les changements de stratégie thérapeutique ;

- Coordonner l’information et les formations sur les Produits de Santé ;

- Assurer le recueil des indicateurs et faire un bilan des actions d’amélioration ;

- Assurer le suivi des consommations de médicaments et Dispositifs Médicaux Stériles et

mettre en place des dispositifs d’alerte.

Le Comité stratégique de la recherche en santé

Parmi ses missions de service public de Centre Hospitalier Universitaire, l’AP-HM organise la

recherche en santé dans le respect des patients.

La recherche s’exerce dans plusieurs champs : médical, pharmaceutique, odontologique, en soins

infirmiers.

Elle est exercée en coordination avec les institutions partenaires.

La politique de recherche en santé est arrêtée par le directoire sur propositions du Comité

Stratégique de la Recherche en Santé (CSRS) de l’AP-HM dont il est issu et qui lui est rattaché.

Missions du Comité Stratégique de la Recherche en Santé (CSRS) :

- Il élabore et suit la mise en œuvre de la politique de recherche de l’AP-HM en définissant les

thématiques, les moyens humains, médico-techniques et financiers afférents et en

coordonnant les structures transversales d’aide à la recherche

- Il propose au directoire la stratégie de la recherche en santé et lui présente annuellement un

bilan d’activité.

La composition du Comité Stratégique de la Recherche en Santé (CSRS) est arrêtée ainsi

qu’il suit :

o Membres du Directoire :

Le directeur général, président du directoire

Le président de la commission médicale d’établissement (CME), vice-président

Le doyen de la faculté de médecine, vice-président

Le vice-président chargé de la recherche

Le secrétaire général de la CME représentant la communauté médicale

Le directeur général adjoint chargé de la recherche



o Représentants de la Délégation à la Recherche Clinique et à l’Innovation :

Le président de la délégation à la recherche clinique et à l’innovation (DRCI)

Le directeur de la recherche en santé

o Personnalités qualifiées :

Le président du comité de la recherche biomédicale en santé publique

Le directeur de la performance économique et du contrôle de gestion de l’AP-HM

o Peuvent être également invités en tant que de besoin :

Le doyen de la faculté de pharmacie

Tout autre personne scientifique ou représentant de l’activité économique en santé.

Le Comité Stratégique de la Recherche en Santé se réunit mensuellement sur convocation du

président du directoire qui en établit l’ordre du jour.

Il se réunit également à la demande d’au moins deux de ses membres. Il est informé ou concerté sur

tout point sollicité par l’un quelconque de ses membres.

Le compte rendu des séances du Comité Stratégique de la Recherche en Santé est établi par le

directeur de la recherche en santé et validé à la prochaine séance du Comité.

Au moins une fois par an, le Comité Stratégique de la Recherche en Santé est concerté sur le bilan

financier de l’année écoulée. Dans le courant du 1er semestre de l’année, il arrête s’il y a lieu le

montant du financement des appels d’offres internes dédié à la recherche en santé.

Dans le courant du 2ème semestre, il fixe les propositions d’inscription des crédits de la recherche à

l’EPRD de l’année N+1.

D’autres Comités ou commissions existent dans des domaines d’activités spécifiques des sites

hospitaliers, tels que :

La Commission de l’Urgence et des Admissions Non Programmées :

CUANP

Cette Commission97émane de la CME et associe non seulement le service des urgences, mais tous

les services concernés.

Cette commission doit permettre de dégager des solutions consensuelles garantissant la fluidité de la

prise en charge en aval au sein de l'établissement accueillant les urgences. Elle constitue la

reconnaissance institutionnelle de l’implication de l’établissement dans la prise en charge des

urgences.

97 Circulaire N° 195/DHOS/01/2003/ du 16 Avril 2003 relative à la prise en charge des urgences



Missions :

Créée en septembre 2003 à l’AP-HM, la Commission de l’Urgence et des Admissions Non

Programmées « CUANP » (anciennement Commission des Admissions et des Consultations Non

Programmées) a pour objectifs de :

- Veiller à la mise en place d’une évaluation précise des capacités d’accueil, par type de

pathologie, par secteur sanitaire et par établissement ;

- Etablir un recueil précis et quotidien des capacités disponibles en temps réel ;

- Organiser et évaluer la prise en charge des urgences ;

- Prévoir la contribution de chaque service à la prise en charge des urgences : partage entre

l’activité programmée et celle non programmée ;

- Valider les propositions de fermetures temporaires de lits ;

- Définir les capacités à maintenir des lits disponibles pour les urgences ;

- Valider et évaluer les protocoles organisant les filières spécifiques ;

- Valider et évaluer les modalités d’hospitalisation en zone de surveillance de très courte

durée.

Fonctionnement :

La Commission se réunit deux à quatre fois par an et émet des avis sur des sujets relevant de sa

compétence.

Composition :

Elle est présidée par un représentant de la Commission Médicale d’Etablissement, et est co-pilotée

par un représentant de la Direction Générale.

Pluridisciplinaire, la Commission est composée :

- des représentants de la CME ;

- les Chefs des services des Urgences ;

- les directeurs des sites ;

- les présidents des CMEL ;

- les directeurs des soins ;

- les représentants des directions fonctionnelles suivantes : la Direction de la Stratégie, la

Direction du Contrôle de Gestion et de la Contractualisation Interne, la Direction des

Affaires Financières, la Direction des Affaires Médicales, la Direction de la Qualité et de la

Gestion des Risques ;

- les responsables des Service de Santé Publique et d'Information Médicale : « SSPIM », ou

leurs représentants.

Le Centre de coordination en Cancérologie : 3C

Le Centre de Coordination en Cancérologie de l’AP-HM, en relation étroite avec la Commission

Médicale d’Etablissement et le Directoire, participe à l’élaboration du Projet Stratégique en

Cancérologie et à sa mise en œuvre, il assure la généralisation d'une approche concertée et

pluridisciplinaire du patient au sein de l’AP-HM, en sa qualité d’établissement de santé autorisé en

cancérologie98.

98 Mesure 32 du Plan Cancer, Circulaire du 22 février 2005.



Objectifs :

- Garantir une démarche d’assurance qualité en cancérologie ;

- Renforcer la visibilité de l’organisation interne de la cancérologie ;

- Structurer la traçabilité des pratiques ;

- Développer un suivi adapté et individualisé à chaque patient.

Missions principales :

- Mettre à disposition des médecins et des soignants des référentiels validés et actualisés par le

réseau ONCORéP auquel adhère l’AP-HM ;

- Poursuivre un travail d’identification, de cohésion et de vérification de la qualité des

réunions de concertations pluridisciplinaires (R.C.P) ;

- Organiser l’information des patients, la mise en œuvre du processus d’annonce et du

programme personnalisé des soins ;

- Informer sur les activités cancérologiques, médico-chirurgicales et pharmaceutiques de l’AP-

HM, la participation de l’AP-HM au réseau de cancérologie, et la recherche Clinique.

A.1.3.4 LES INSTANCES LOCALES DE CONCERTATION ET DE

CONSULTATION

Chaque site hospitalier comprend :

- Une Commission Médicale d’Etablissement Locale : CMEL (Cf. le règlement

intérieur des Commissions Médicales d’Etablissements Locales ANNEXE n°4).

Chaque site de l’Assistance Publique- Hôpitaux de Marseille possède une CMEL. Par exception, les

Hôpitaux de la Timone comportent deux CMEL : une CMEL pour l’Hôpital d’adultes et une CMEL

pour l’Hôpital d’enfants99.

Ces Commissions sont consultées par la Commission Médicale d’Etablissement pour le traitement de

divers dossiers, et elles peuvent l’être par le Président du Conseil de Surveillance, le Président de la

Commission Médicale d’Etablissement et le Directeur Général sur toutes questions relevant des

attributions de la Commission Médicale d’Etablissement. Sa composition et ses modalités de

fonctionnement sont fixées par référence aux règles de composition de la CME.

- Un Comité d’Hygiène, de Sécurité et des Conditions de Travail local : CHSCTL

Celui-ci a la plénitude des attributions du CHSCT central en ce qui concerne l’hygiène, la sécurité et

les conditions de travail.

D’autres Comités, Commissions ou Cellules interviennent dans le fonctionnement des sites

hospitaliers :

CLIN Local : Comité de Lutte contre les Infections Nosocomiales :

présent dans chaque site, un CLIN local veille à la mise en œuvre des objectifs

institutionnels en cohérence avec les spécificités et les problématiques propres à

99 Articles R6147-6 et R6147-7 du Code de la Santé Publique ; Constitution des CME Locales par Décision du Directeur Général du 7

mars 2011.



chaque hôpital, en étroite collaboration avec l’équipe opérationnelle en hygiène

hospitalière (EOHH) ;

CLUD Local : Comité local de Lutte contre la Douleur ;

Commission locale de l’activité libérale100 ;

Comité Qualité et Sécurité des Soins de site (CQSSS) : relais de la

politique qualité institutionnelle dans les divers domaines concernés et traités par

des Comités internes : politique du médicament, nutrition, lutte contre les

infections nosocomiales, prise en charge de la douleur, sécurité transfusionnelle,

diverses vigilances sanitaires.

A l’identique des Comités et commissions créées au niveau central en fonction des activités

spécifiques recensés au sein de l’Assistance Publique- Hôpitaux de Marseille, des structures sont

constituées au niveau local pour répondre aux besoins des sites :

Commission des Blocs Opératoires : créée par la CME, elle est présidée par

un praticien désigné par le président de la CME après avis de celle-ci. Elle

regroupe les présidents des trois Conseils de Blocs Opératoires, les médecins

coordinateurs, les référents médicaux de secteurs ainsi que le cas échéant des

membres élus de la CME désignés par leur Président. Elle inclut les directeurs

opérationnels et des représentants des cadres-chefs de blocs.

Elle est chargée de la mise en œuvre et du suivi de la charte de fonctionnement

des blocs opératoires. Elle définit la politique générale du fonctionnement des

Blocs Opératoires et assume le suivi des indicateurs d’activité et qualité. Elle rend

compte à la CME et aux CMEL de ses actions. Elle établit un rapport annuel

d’activité.

La charte de fonctionnement des blocs opératoires101, adoptée par les

instances, est opposable aux personnels médicaux et soignants des blocs

opératoires. Elle est déclinée sur chaque site par le règlement intérieur des blocs

opératoires et définit un schéma de fonctionnement permettant d’évoluer vers

la sécurité des soins et l’efficience des organisations. Elle s’applique aux blocs

opératoires fonctionnels et de chirurgie ambulatoire, ainsi qu’aux plateaux

techniques, d’endoscopie, de radiologie et cardiologie interventionnelle.

Conseil des blocs opératoires (par exception, deux Conseils au niveau

de la Timone): les missions du Conseil de blocs102 visent à favoriser la mise en

place d’une organisation rationnelle du travail en tenant compte des moyens

humains et matériels, de la réglementation du temps de travail, de l’exercice

professionnel et des règles de sécurité sanitaire et anesthésique.

Commission locale de surveillance et de distribution des gaz à usage

médical103 : créée au sein de chaque site de l’institution, cette commission

comprend un représentant du personnel médical anesthésiste, un pharmacien

responsable, le responsable technique chargé de l’entretien des installations et du

100

Article L6154-1 et R6154.13 du Code Santé Publique. 101

Charte est en annexe 6 du présent règlement intérieur. 102

Circulaire DH/FH n°2000-264 du 19 mai 2000 relative à la mise en place de Conseils de blocs opératoire dans les établissements

publics de santé. 103

Circulaire DGS/3A/667 bis du 10 Octobre 1985 relative à la distribution des gaz à usage médical et à la création d’une commission

locale de surveillance de cette distribution.



matériel de distribution des gaz à usage médical. Elle est chargée de vérifier la

conformité des matériels et installations aux normes et règlements existants ainsi

que la conformité de la nature du gaz distribué. En effet, aucune installation ne

pourra être mise ou maintenue en service sans avis conforme de cette

commission.

Sont précisées dans le Code de la Santé Publique ou dans les décisions du Directeur Général après

concertation du Directoire, portant règlement intérieur ou charte, la composition et les attributions

de ces instances (avec pour les Commissions Médicales d’établissement locales, les modalités

d’élection des membres, du Président et du Vice-président).

Les listes nominatives des membres de ces Comités, Commissions et Cellules sont arrêtées en

application des textes par décision du Directeur Général ou, sur délégation de sa part, par le

Directeur du Site.

D’autres instances peuvent être créées sur décision ou avec l’accord du Directeur Général.

A.1.4. LE GROUPEMENT HOSPITALIER DE

TERRITOIRE

L’Assistance Publique - Hôpitaux de Marseille est membre du Groupement Hospitalier de Territoire

des Bouches du Rhône (GHT 13). L’APHM est l’établissement support du GHT13.





Fiche A.2. Organisation des soins


Partie A : Dispositions Générales – Fiche A.2- 1/7

FICHE A.2. ORGANISATION DES SOINS

A.2.1. LES STRUCTURES MEDICALES104

Les structures de référence en matière d’organisation médicale sont les pôles hospitalo-

universitaires.

L’organisation en pôle relève d‘une décision du Directeur Général prise après avis du président de la

Commission Médicale d’Etablissement et du doyen de la faculté de médecine. Elle fait

systématiquement l’objet d’une préparation conjointe entre la Commission Médicale d’Etablissement

et le pôle Performance, et est soumise à la concertation du Directoire.

L’évolution du découpage des pôles fait l’objet d’une proposition globale soumise chaque année à la

concertation du Directoire avant décision du Directeur Général.

Les pôles hospitalo-universitaires de l’Assistance Publique - Hôpitaux de Marseille peuvent être des

pôles intersites. Les objectifs qui leur sont confiés et les moyens qui leur sont délégués sont définis

dans le cadre d’un contrat interne signé entre le chef de pôle, le Directeur Général, le président de la

CME et le doyen de la faculté.

Le contrat interne d’objectifs et de moyen constitue l’outil privilégié de gestion interne et de dialogue

entre les pôles et l’institution. Il permet de garantir la cohérence entre les objectifs des pôles et la

politique générale de l’établissement, ainsi qu’une meilleure lisibilité sur les objectifs et les moyens

assignés aux différents pôles hospitalo-universitaire du CHU.

A.2.2. LES ATTRIBUTIONS DU CHEF DE POLE105

Les chefs de pôle sont nommés par le Directeur Général sur proposition conjointe du président de

la Commission Médicale d’Etablissement et du doyen de la faculté.

Le chef de pôle est responsable :

- de la mise en œuvre au sein du pôle la politique générale de l’établissement ;

104

Articles L 6146-1 et suivants du Code de la Santé Publique. 105

Articles L 6146-3, L 6146-6 du Code de la Santé Publique.


Partie A : Dispositions Générales – Fiche A.2 - 2/7

- de l’élaboration du contrat de pôle selon le contrat interne type et les règles internes de

contractualisation interne telles qu’elles sont définies dans le Guide de gestion et référentiels de

la nouvelle gouvernance ;

- de la mise en œuvre des engagements définis dans le contrat interne d’objectifs et de

moyens ;

- du fonctionnement du pôle en lien avec les équipes médicales du pôle sur lesquelles il a une

autorité fonctionnelle.

Le chef de pôle est également responsable de l’organisation de la concertation au sein du pôle, selon

les modalités d’organisation générales définies au sein du Guide de Gestion et référentiels de la nouvelle

gouvernance à l’Assistance Publique - Hôpitaux de Marseille.

Pour l’exercice de ses missions, le chef de pôle est assisté par un cadre supérieur de santé (ou s’il y a

lieu d’une sage-femme cadre supérieur) et d’un cadre administratif. Un directeur référent,

représentant le Directeur Général, veille au bon fonctionnement du pôle.

A.2.3. LES STRUCTURES INTERNES106 DES POLES

Les responsables médicaux sont nommés par le Directeur Général sur proposition du chef de pôle,

après avis du président de la CME.

L’organisation interne des pôles et les objectifs des structures internes de pôles relèvent de la

responsabilité du chef de pôle dans le cadre du contrat interne d’objectifs et de moyens, qui

détermine la structuration interne des pôles.

Les modalités de création et de suppression des structures internes de pôle et de nomination de

leurs responsables médicaux sont définies au sein du Guide de gestion et référentiels de la nouvelle

gouvernance à l’Assistance Publique - Hôpitaux de Marseille.

Le cadre général de l’organisation interne des pôles hospitalo-universitaires (détermination des

différents niveaux de structure et des missions qui leur sont confiés) est également défini au sein du

Guide de Gestion et référentiels de la nouvelle gouvernance à l’APHM.

A.2.4. LA PERMANENCE DES SOINS ET LA

CONTINUITE DES SOINS MEDICAUX

La Permanence des soins concerne l’ensemble des activités médicales de nuit et de week-end

accomplies par les praticiens de l’APHM auprès des nouveaux malades accueillis et pris en charge au

sein de l’établissement au cours de ces mêmes périodes.

La continuité des soins concerne l’ensemble des activités médicales réalisées au cours des périodes

de nuit et week-end pour assurer la prise en charge des malades déjà présents au sein de

l’établissement.

106

Articles L 6146.1, L 6146-4, L.6146-5, L. 6146-5-1, Délibération CA n°35 AJ3 du 22.06.2007



Les activités de permanence et de continuité des soins sont organisées au sein des Pôles d’activités et

sur chaque site de l’APHM conformément au Tableau Général annuel des services, qui présente, pôle

par pôle et site par site :

- pour chaque service, ses amplitudes horaires diurnes et nocturnes, 7 jours sur 7, ainsi que la

couverture en garde et/ou en astreinte dont il dispose éventuellement ;

- la liste des gardes et astreintes de chaque site et de chaque pôle ;

Sur proposition du Pôle d’activité, après avis de la CME locale, de la Commission de la Permanence

des Soins, du Président de la Commission Médicale d’Etablissement, le tableau général annuel des

services est mis à jour annuellement et fait l’objet d’une validation par le Directeur Général.

Le Directeur Général et le Président de la CME veillent à la conformité du Tableau Général annuel

des services avec :

- le schéma territorial de la permanence des soins ;

- les organisations mutualisées avec les établissements du territoire de santé ou de la région ;

- les conditions réglementaires d’organisation des activités de permanence et de continuité des

soins réglementées.

Les Pôles d’activité sont tenus d’organiser et de transmettre à la Direction pour justification de

l’accomplissement des obligations de service des praticiens, et pour versement des émoluments

correspondants :

- Les tableaux de service ;

- Les tableaux nominatifs de présence ;

- Les tableaux de garde et d’astreinte ;

L’informatisation des tableaux est rendue obligatoire sur le logiciel de gestion du temps de travail et

doit être exhaustive.

A.2.5. LES FONCTIONS DES INTERNES107

Les internes en médecine, en pharmacie ou en odontologie sont des praticiens en formation générale

ou spécialisée qui, à l’hôpital, consacrent la totalité de leur temps à leurs activités médicales et à leur

formation. Ils remplissent leurs fonctions sous l’autorité du chef de service.

Les internes sont soumis au règlement des établissements ou organismes dans lesquels ils exercent

leur activité. Ils s’acquittent des tâches qui leur sont confiées et participent à la continuité des soins

ou à la permanence pharmaceutique108.

Au sein des services cliniques, les internes en médecine assurent la visite médicale complémentaire

des malades (contre-visite), aux jours et heures arrêtés par le chef de service.

Ils ne peuvent procéder à des actes ou interventions à caractère invasif, sous la responsabilité du chef

de service, que s’ils sont habilités par celui-ci et à condition qu’un praticien autorisé par la

réglementation 109 soit en mesure d’intervenir à tout moment.

107

Article R.6153-1 et suivants du Code Santé Publique. 108

Article R.6153-46 et suivants Code Santé Publique. 109

Article L 4111-1 du Code Santé Publique.



Les internes affectés dans les services cliniques sont habilités à prescrire des examens biologiques et

des actes d’imagerie s’ils reçoivent une délégation expresse validée par le chef de service

d’affectation.

Les internes affectés dans un service clinique sont habilités à prescrire des médicaments et dispositifs

médicaux sous les réserves suivantes :

- Avoir reçu une délégation de signature délivrée par le chef du service d’affectation ;

- Avoir cosigné cette délégation transmise chaque semestre à la pharmacie du site

d’affectation.

Au sein des services médico-techniques, ils participent à l’exécution et à la validation des examens de

diagnostic.

Les internes en pharmacie concourent à la préparation et à la dispensation des médicaments et des

dispositifs médicaux stériles, ainsi qu’à l’exécution des analyses de substances médicamenteuses et

toxiques.

Les internes participent au service de garde médicale ou pharmaceutique en dehors du service

normal de jour.

A.2.6. LES FONCTIONS DES ETUDIANTS

HOSPITALIERS110

A.2.6.1 LES ETUDIANTS EN MEDECINE

Les étudiants en médecine participent à l’activité hospitalière sous la responsabilité des praticiens et

sous la surveillance des internes. Ils sont soumis aux règles déontologiques et éthiques de la

profession médicale au cours des fonctions hospitalières qu’ils exercent, dans le cadre de leur

formation.

Ils sont chargés de la tenue des observations et de certains actes médicaux de pratique courante.

Ils sont associés au service de garde.

Ils suivent les enseignements dispensés au sein de l’hôpital et doivent se conformer aux obligations

de présence qui leur sont fixées.

A.2.6.2 LES ELEVES ET ETUDIANTS DES ECOLES ET INSTITUTS

PARAMEDICAUX

Les élèves et étudiants en soins médico-techniques et rééducation ou infirmiers suivent des

enseignements théoriques et pratiques dispensés au sein de l'hôpital et dans les écoles

paramédicales.

En stage, ils participent à l'activité de soins sous la responsabilité des cadres paramédicaux soignants

et pédagogiques et des professionnels qui les encadrent.

110

Décret n°70.931 du 8.10.1970 modifié.



Ils doivent se conformer :

- aux obligations règlementaires ainsi qu’aux règles professionnelles des professions pour

lesquelles ils se forment ;

- aux obligations fixées par le règlement intérieur de leur école ainsi que par le présent

règlement intérieur ;

- aux obligations de présence correspondant au cursus scolaire.

A.2.7. LE ROLE DU MEDECIN TRAITANT

Le médecin traitant peut, après accord du chef de service concerné, du médecin pratiquant l’acte et

du malade ou de ses représentants légaux, assister aux actes médicaux à caractère invasif que le

malade subit éventuellement au cours de son hospitalisation.

En cours d’hospitalisation, le praticien hospitalier en charge du patient communique au médecin

désigné qui en fait la demande, toutes les informations relatives à l’état du patient.

A.2.8. LES SERVICES DE SOINS111

Les services de soins, ainsi que toute structure élémentaire d’organisation des soins aux patients,

accueillent les personnes soignées en hospitalisation, en consultation ou lors des examens et

explorations.

Les cadres de santé coordonnent et organisent les soins et les équipes. Ils font partie des

interlocuteurs privilégiés du patient.

Les personnels qualifiés de filière infirmière, de rééducation et médico-techniques, accomplissent des

soins techniques, relationnels, éducatifs et d’accompagnement.

Ils sont assistés, dans cette prise en charge, par d’autres professionnels qualifiés (aide-soignant,

auxiliaire de puériculture, …) qui participent notamment aux soins d’hygiène et de confort de la

personne soignée.

L’entretien des chambres est assuré par des agents de bionettoyage (agent de service hospitalier

qualifié) intervenant sur l’environnement du patient.

Les cadres supérieurs de santé assurent des missions d’organisation des activités de soins au niveau

d’un pôle d’activité.

A.2.9. LA COORDINATION DES SOINS

PARAMEDICAUX112

La coordination des soins est confiée à un directeur des soins, Coordonnateur Général des Soins

infirmiers, de rééducation et médico-technique.

Les missions de ce dernier se décomposent en cinq grandes activités :

111 Article R. 6146-5.1 Code Santé Publique. 112 Décret n° 2010-1138 du 29 septembre 2010 modifiant le décret n° 2002-550 du 19 avril 2002 portant statut particulier du corps de

directeur des soins de la fonction publique hospitalière.

http://www.legifrance.gouv.fr/affichTexte.do?cidTexte=JORFTEXT000022866206&dateTexte=&categorieLien=id

http://www.legifrance.gouv.fr/affichTexte.do?cidTexte=JORFTEXT000022866206&dateTexte=&categorieLien=id



La participation à la définition des orientations institutionnelles ;

La définition des moyens nécessaires à la mise en œuvre de celles-ci ;

La coordination des Directeurs des Soins ;

L’accompagnement et la valorisation de l’encadrement ainsi que des professionnels du service

des soins ;

L’évaluation de la mise en œuvre du projet de soins.

Le Coordonnateur Général des Soins, membre de l’équipe de direction, préside la Commission

Centrale des Soins Infirmiers, de Rééducation et Médico-Technique. A ce titre, il est membre de

droit du Directoire. Sous son autorité, l’activité des professionnels hospitaliers paramédicaux est

organisée, coordonnée et centrée autour des besoins des patients.

Les Directeurs des soins exercent leurs activités sur un site ou en inter sites, en liaison avec le(s)

directeur(s) de site, les directeurs référents des pôles et directions fonctionnelles.

A.2.10. LA PRESTATION ALIMENTAIRE

La prestation alimentaire fait partie intégrante du séjour hospitalier.

L’alimentation est un soin qui tient compte des besoins individuels des patients.

Sur prescription médicale et propositions de la diététicienne, le patient se verra proposer un menu

adapté à son état de santé.

La possibilité est offerte à chaque patient d’indiquer les aliments qu’il ne souhaite pas consommer

(par goût, par choix culturel ou cultuel). Des aliments de substitution lui seront alors proposés dans

le respect des contraintes nutritionnelles et de l’organisation du service de restauration.

La sécurité alimentaire, de l’approvisionnement à la distribution en barquettes à usage unique, est

garantie par un agrément délivré à l’AP-HM par la Direction Départementale de la Protection des

Populations.

Le service des repas est organisé en trois temps principaux (petit déjeuner, déjeuner, diner) sous

réserve des nécessités d’ordre médical ou des contraintes d’organisation.

Certains patients bénéficient également d’un goûter servi dans l’après-midi en fonction de leurs

besoins nutritionnels (enfants, personnes âgées …)

Les repas sont servis individuellement au lit du malade ou dans des locaux de séjour, en fonction des

possibilités ou des pratiques internes au service. Une carte individuelle posée sur le plateau indique à

chaque patient le menu qui lui est servi. Le patient sera informé des éventuelles modifications

apportées à ce menu (rupture d’approvisionnement, problème sanitaire, incident de production …).

Il n’est pas souhaitable, pour des raisons sanitaires et nutritionnelles, que le patient consomme des

denrées provenant de l’extérieur de l’hôpital. L’AP-HM ne pourrait assumer aucune responsabilité en

cas de problème lié à la consommation de ces produits.

Il est interdit d’introduire des boissons alcoolisées au sein de l’établissement.

Un repas peut être servi aux visiteurs dans la chambre du patient, à leur demande la veille et

moyennant paiement (tarif forfaitaire fixé chaque année) ; d’autres possibilités de restauration des

visiteurs peuvent exister au sein du site.



A.2.11. LES STRUCTURES MEDICO-SOCIALES

-C.A.A.R.U.D. : Centre d’accueil et d’accompagnement à la réduction des risques pour les usagers de

drogues

Il est rattaché aux hôpitaux Sud (Hôpital Sainte-Marguerite). C’est un établissement public régional

d’hospitalisation dont l’AP-HM est gestionnaire. Il accueille en consultation pluridisciplinaire et

propose un hébergement d’urgence « à bas seuil d’exigences d’accès » à des usagers de drogues

actifs en situation de grande vulnérabilité sociale.

-C.S.A.P.A. : Centre de soins d’accompagnement et de prévention en addictologie.

Ce centre se situe à l’hôpital Sainte Marguerite.

Un centre de soins, d'accompagnement et de prévention en addictologie (CSAPA) est une structure

plurididisciplinaire qui a pour mission d'assurer les actions de prévention et de soins aux personnes

atteintes d'addiction.

Le CSAPA a aujourd'hui la vocation d’apporter une prise en charge plurididisciplinaire et

conceptuelle sur toutes conduites addictives, quel qu’en soit l’objet.

-C.A.M.P.S. : Centre d’action médico sociale précoce

Le C.A.M.P.S est un lieu de dépistage et d’accompagnement des enfants jusqu’à 6 ans. Son équipe

pluridisciplinaire travaille en réseau avec l’ensemble des acteurs impliqués auprès de l’enfant.

Son action, menée en étroite collaboration avec les familles, permet l’accomplissement d’un projet de

vie pour chaque enfant qu’elle prend en charge.

L’AP-HM est gestionnaire.





Fiche A.3. Sécurité et hygiène



FICHE A.3. SECURITE ET HYGIENE

A.3.1. FINALITE ET PORTEE DES REGLES

Les règles de sécurité (sécurité générale et sécurité du fonctionnement) ont pour but de limiter les

risques accidentels ou intentionnels, susceptibles de nuire à la permanence, à la sûreté et à la qualité

des prestations d’accueil et de soins que l’hôpital assure à ses usagers. Elles visent aussi à assurer le

calme et la tranquillité des usagers et la protection des personnes et des biens contre les risques

d’origine intentionnelle. Elles doivent être en permanence proportionnées aux besoins de l’hôpital en

fonction des circonstances. Elles visent également à protéger les personnels et leur outil de travail

ainsi que le patrimoine hospitalier et son environnement.

Ces règles prennent en compte les besoins des personnes handicapées, usagers ou personnels113.

En tant que responsable de la conduite générale de l’hôpital114, le Directeur de chaque site par

délégation du Directeur Général avec le concours des directeurs de pôles, édicte ces règles par voie

de notes de service portant règlement intérieur spécifique et de recommandations générales ou

consignes particulières, prises en vertu de son pouvoir de police et d’organisation du service, dans le

respect des lois, des règlements et des principes généraux du droit.

Le Directeur du site veille, en tant que responsable du bon fonctionnement du site, au respect de ces

règles sur le site et coordonne leur mise en œuvre.

Quelle que soit la raison de sa présence au sein du site hospitalier, toute personne y ayant pénétré

doit se conformer aux règles de sécurité, dans l’intérêt général. Elle doit respecter les indications qui

lui sont données et, le cas échéant, obéir aux injonctions des personnels habilités.

Dans la mesure où les conventions qui lient l’hôpital à certains organismes hébergés sur son domaine

n’en décident pas autrement, les règles de sécurité en vigueur au sein du site sont opposables à ces

organismes. Ils en sont informés et sont tenus de porter à la connaissance du Directeur de site les

règles de sécurité spécifiques qu’ils ont établies pour les locaux qu’ils sont autorisés à occuper.

113

Loi n° 2005-102 du 11.02.2005 pour l’égalité des droits et des chances, la participation et la citoyenneté des personnes handicapées

(notamment article L 111-7-3 du Code de la Construction et de l’habitation et article L 323-8-6-1 du Code du Travail). 114

Article L 6143-7 du Code de la Santé Publique.



A.3.2. LA SECURITE GENERALE

A.3.2.1 L’ACCES A L’HOPITAL

L’accès dans l’enceinte du site hospitalier est réservé à ses usagers, à leurs accompagnants, à leurs

visiteurs et à ceux qui y sont appelés en raison de leur travail.

Les conditions matérielles de l’accès de ces diverses catégories de personnes sont organisées par le

Directeur qui, le cas échéant, peut prendre dans l’intérêt général les mesures restrictives qui lui

paraissent nécessaires. L’accès de toute personne n’appartenant pas à une de ces catégories est

subordonné à l’autorisation du Directeur qui veille aussi à ce que les tiers dont la présence au sein du

site hospitalier n’est pas justifiée soient signalés, invités à quitter les lieux, et au besoin reconduits à

la sortie de l’hôpital.

De même, pour des raisons de sécurité, le Directeur peut préciser et organiser les conditions

d’accès à certains secteurs ou à certains locaux. Lorsqu’elles concernent les tiers, les limitations ou

interdictions d’accès doivent être clairement affichées, avec mention explicite des risques encourus

et des responsabilités éventuelles.

Il est interdit d’introduire à l’hôpital, de l’alcool, des armes, des explosifs, des produits incendiaires,

toxiques, dangereux ou prohibés par la loi. Toutefois si des objets, produits dangereux ou prohibés

par la loi sont introduits à l’hôpital, ils seront remis aux autorités de police contre récépissé par

l’administration hospitalière.

La dissimulation du visage est également interdite dans l’enceinte des hôpitaux115. Afin d’informer le

public sur ces dispositions, des affiches et des dépliants sont mis en place dans les locaux accueillant

le public ou ouverts au public. En cas de refus d’obtempérer, la direction de l’établissement devra en

être informée et prendra les mesures prévues par la réglementation.

A.3.2.2 LE CALME AU SEIN DE L’HOPITAL

Tout accompagnant ou visiteur qui crée un trouble au sein du site hospitalier est invité à mettre un

terme à ce trouble. S’il persiste, il lui est enjoint de quitter l’hôpital. Si nécessaire, il peut être

accompagné à la sortie du site, avec en cas de besoin, appel aux autorités de police.

115

Circulaire du 2 Mars 2011 relative à la mise en œuvre de la loi n°2010-1192 du 11 octobre 2010 interdisant la dissimulation du visage

dans l’espace public



A.3.2.3 LES PERSONNELS DE SECURITE GENERALE

A.3.2.4 Tous les personnels assurant la sécurité générale, exercent leurs fonctions sous l’autorité du

Directeur de site, dans le strict respect de la loi et des textes pris pour son application116et le cas

échéant, des contrats de service éventuellement conclus par la direction fonctionnelle en charge du

marché de gardiennage.

Leurs possibilités d’intervention sur les personnes sont limitées aux cas prévus par le Code Pénal

(obligation d’assistance aux personnes en péril117, légitime défense ou état de nécessité118) et par le

Code de Procédure Pénale (crime ou délit flagrant)119.

Ils ne peuvent intervenir dans les services de soins qu’à la demande du Directeur du site ou des

personnes responsables de ces services.

Ils sont habilités à retenir durant le temps nécessaire toute personne en situation de flagrant délit

(pour remise aux autorités de police) et tout patient désorienté ou susceptible visiblement de courir

un danger à l’extérieur du site (en attendant sa prise en charge par un service de soins).

En dehors du cas de péril grave et imminent évoqué à la rubrique « circonstances exceptionnelles »

(Cf. Article A3.2.9 du présent règlement intérieur), ils ne peuvent, sans l’accord de l’intéressé,

procéder ni à l’ouverture d’une armoire ou d’un vestiaire, ni à des investigations, ni à l’inspection du

contenu d’un véhicule personnel.

A.3.2.5 LES MATERIELS DE SECURITE GENERALE

L’installation de matériels de télésurveillance, de vidéo protection120, de contrôle d’accès informatisé

et de sécurité informatique, doit avoir lieu dans le cadre d’un plan préalablement soumis par le

Directeur de site aux instances locales compétentes du site.

Le fonctionnement de ces installations doit permettre de respecter le secret médical, la dignité des

patients et le droit à la vie privée des usagers et du personnel ; il doit rester conforme aux règles

énoncées par la Commission Nationale de l’Informatique et des Libertés121.

L’installation, le fonctionnement et l’exploitation des matériels de vidéoprotection doivent observer

les dispositions de la loi et des textes pris pour son application122.

116

Loi n°2003-239 du 18.03.03 relative à la sécurité intérieure; Loi n° 2011-267 du 14 mars 2011 d'orientation et de programmation pour

la performance de la sécurité intérieure ; 117

Article 223-6 du Code Pénal. 118

Articles 122-5 à 122-7 du Code Pénal. 119

Article 73 du Code Procédure Pénale. 120

Loi n° 2011-267 du 14 mars 2011 d'orientation et de programmation pour la performance de la sécurité intérieure. 121

Loi n°78.17 du 6.01.1978 sur l’informatique, les fichiers et les libertés ; délibération CNIL du 21.06.1994 ; Code Pénal : article 226-16 à

226-20 ; circulaire DH/AF1 n°91.71 du 26.12.1991. 122

Loi n°95-73 du 21.01.95 ; décret n°96-926 du 17.10.96 modifié par décret n° 2012-112 du 27 janvier 2012.



A.3.2.6 LA SECURITE GENERALE – LES REGLES DE RESPONSABILITE123

La mise en œuvre par l’hôpital de mesures de protection et de surveillance, pour éviter dans la

mesure du possible que n’y surviennent des événements préjudiciables à son bon fonctionnement, ne

modifie pas les règles normales de la responsabilité hospitalière.

Les faits de délinquance, de malveillance et de violence perpétrés dans l’enceinte de l’hôpital engagent

totalement la responsabilité de leurs seuls auteurs, qu’ils soient identifiés ou non.

L’AP-HM assure en cas de menaces, violences, voies de fait, injures, diffamations ou outrages, la

protection de ses agents qui en sont victimes à l’occasion de leurs fonctions et, le cas échéant, la

réparation du préjudice qui en résulte.

A.3.2.7 SECURITE ET PROTECTION DES PERSONNELS

Les patients et leurs proches doivent en toutes circonstances garder un comportement correct et

respectueux vis-à-vis de l’établissement hospitalier et des personnels hospitaliers. Toute agression

physique ou verbale envers le personnel hospitalier est passible de poursuites judiciaires. Les victimes

de dommages de toute nature peuvent porter plainte en leur nom personnel ; le directeur ou son

représentant porte plainte pour les dommages subis par l’établissement.

L’AP-HM assure en cas de menaces, de violences, de voies de fait, de diffamations ou d’outrages la

protection des agents qui en sont victimes à l’occasion de leur fonction et, le cas échéant, la

réparation du préjudice qui en résulte.

Dans tous les cas, l’Assistance Publique – Hôpitaux de Marseille assiste et soutient ses personnels

dans les démarches entreprises pour la défense optimale de leurs droits.

A.3.2.8 LES RAPPORTS AVEC L’AUTORITE JUDICIAIRE125

Le Directeur informe sans délai le Procureur de la république des crimes et délits qui sont portés à sa

connaissance. Il avise l’officier de la police judiciaire territorialement compétent en cas de mort

violente ou suspecte.

A.3.2.9 LES RAPPORTS AVEC LES AUTORITES DE POLICE

Seul le Directeur du site a la responsabilité d’organiser les relations avec les autorités de police.

123

Loi n° 83.634 du 13.07.1983 (article 11) portant droits et obligations des fonctionnaires, Loi dite loi Le Pors, article 11 modifié par la

Loi n° 2011-525 du 17 mai 2011 de simplification et d'amélioration de la qualité du droit. 125

Articles 40 et 74 Code de Procédure Pénale ; Article 81 du Code Civil.



Il lui revient de décider – en accord avec le Directeur Général – s’il y a lieu de demander au sein du

site une intervention de la police, l’autorité de police appréciant si cette intervention est possible ou

nécessaire.

En cas d’enquête de police judiciaire, le Directeur du site est systématiquement informé des

situations et des conditions dans lesquelles cette enquête intervient. Il veille à ce que soient pris en

considération, dans les meilleures conditions possibles, les impératifs et les garanties tirés de

l’application de la loi pénale, du secret professionnel, des dispositions relatives aux droits des

malades126 et d’une manière générale des droits du citoyen.

A.3.2.10 LES CIRCONSTANCES EXCEPTIONNELLES

En cas de circonstances exceptionnelles, le Directeur prend toutes les mesures justifiées par la

nature des événements et proportionnées à la gravité de la situation.

Le Comité local d’hygiène, de sécurité et des conditions de travail en est informé pour les matières

relevant de sa compétence.

Le Directeur peut ainsi faire procéder, avec l’accord et en présence des intéressés, à l’ouverture des

vestiaires, armoires individuelles, véhicules, ou à des investigations dans les chambres

d’hospitalisation.

Il peut ainsi faire interdire l’accès du site hospitalier à toute personne qui refuserait de se prêter aux

mesures générales éventuellement décidées (ouverture des sacs, bagages ou paquets, véhicules …)

ou à justifier le motif de son accès sur le site.

En cas de péril grave et imminent pour le site, pour son personnel ou pour un ou plusieurs de ses

usagers, le Directeur peut, sans le consentement des intéressés, faire procéder en urgence à

l’inspection de certains locaux et à l’examen de certains mobiliers ou véhicules. Il peut aussi décider

d’un périmètre de sécurité ou d’une évacuation.

En situation de catastrophe ou lors du déclenchement de plans d’urgence (plan Blanc d’établissement

Cf. Article B.3.5 du présent règlement intérieur) ou en application de plans de Vigilance et de

sécurité générale (tel que Vigipirate), le Directeur prend toutes les mesures indispensables à

l’exécution de la mission du service public hospitalier, notamment quant à l’accueil, l’accès, la

circulation ou le stationnement.

A.3.2.11 ACTES DE VIOLENCES ENVERS LE PERSONNEL

HOSPITALIER

Toute personne étant à l’origine de violences verbales, violences physiques ou toutes autres formes

de violences envers le personnel de l’Assistance Publique - Hôpitaux de Marseille recevra un courrier

type de la Direction Générale sanctionnant cette attitude qualifiée d’inacceptable pouvant donner lieu

à une sortie disciplinaire et à une saisine de la justice.

Conformément aux dispositions des procédures institutionnelles V2014 relatives à

l’accompagnement des plaintes des agents de l’APHM victimes de violences, et à la mise en œuvre de

leur protection fonctionnelle, tout agent victime d’actes de violence verbale et physique en lien direct

126

Loi n° 02-303 du 04.03.2002 (droits des usagers et qualité du système de santé).



avec sa qualité d’agent public, bénéficie d’un accompagnement et d’une protection organisés par

l’APHM. Il bénéficiera ainsi des mesures de prévention et de soutien relevant du dispositif de la

protection fonctionnelle offerte à tous les personnels de l’APHM en application ou par référence à

l’article 11 de la loi n°83-634 du 13 juillet 1983.

Ce dispositif, déployé de manière adaptée à la situation de chaque agent, inclut notamment les

mesures suivantes :

-Le soutien de la hiérarchie et de la DRH ou la DAM, au travers d’une écoute toute particulière et

de mesures permettant si besoin la prise en compte médico-psychologique des conséquences de

l’incident, et l’adaptation du poste ou un changement d’affectation ;

-Le signalement de l’évènement indésirable et l’édiction de mesures permettant de faire cesser le

risque pour la sécurité, tant vis-à-vis de l’agent (mesures conservatoires et/ou coercitives contre

l’agresseur), que vis-à-vis de l’APHM (gestion a priori des risques) ;

-L’accompagnement de l’agent par le responsable sécurité de site, au dépôt de plainte à l’encontre de

l’agresseur, cette plainte pouvant être renforcée par une plainte de l’APHM en fonction des

conséquences de l’agression sur le bon fonctionnement du service public hospitalier ;

-La protection juridique, incluant à minima la mise à disposition à l’agent, par le service des affaires

juridiques, d’un avocat lui permettant de l’accompagner dans l’instruction de sa plainte et sa

constitution de partie civile (prise en charge assurée par l’APHM totalement ou selon un barème de

remboursement), et pouvant s’étendre jusqu’à la prise en charge directe de son indemnisation en lieu

et place de la justice, lorsque l’exécution du jugement se sera révélée impossible (agresseur

insolvable ou se soustrayant à ses obligations).

A.3.3. LA SECURITE DE FONCTIONNEMENT

A.3.3.1 LA GESTION DES RISQUES127

Le Directeur Général et les équipes de direction prennent les mesures nécessaires pour assurer la

sécurité et protéger la santé des malades et des autres personnes fréquentant chaque site.

A cet effet, sur la base d’une évaluation des risques (document unique), ils définissent et mettent en

œuvre une politique de maîtrise des risques, avec le concours et l’avis des instances concernées.

Ils informent régulièrement ces instances de l’application des plans d’action et de prévention.

Ils organisent la mise en œuvre de cette politique de façon à ce qu’elle soit accompagnée des

autorisations nécessaires et qu’elle soit régulièrement soumise aux vérifications et contrôles

obligatoires.

Ils prévoient un programme visant à former les personnels aux mesures de prévention qui

nécessitent leur participation et à informer les usagers ou les tiers des mesures qu’ils ont à connaître,

dans leur intérêt.

127

Articles L4121-1 à 5 du Code du travail.



A.3.3.2 LE PERSONNEL TECHNIQUE ET LA CONTINUITE DU SERVICE

A.3.3.3 Suivant les instructions du Directeur Général, et dans les domaines relevant de leurs compétences

réciproques, les Directions concernées organisent la continuité du service sur le plan technique afin

que l’institution puisse faire face en permanence aux circonstances dans lesquelles une intervention

technique d’urgence est nécessaire pour assurer la sécurité du fonctionnement du site. Elles

désignent respectivement les agents qui assurent ces interventions.

A.3.3.4 LA SECURITE INCENDIE

L’ensemble des sites de l’AP-HM est assujetti aux règles de sécurité contre les risques d’incendie et

de panique applicables à tous les établissements recevant du public128. Les dispositions législatives

relatives aux installations classées pour la protection de l’environnement sont appliquées à certaines

de ses installations (dépôt de liquides inflammables, de produits radioactifs, etc.…).

Les sites tiennent un registre de sécurité sur lequel sont reportés les renseignements indispensables

à la bonne marche du service de sécurité incendie.

Ce registre de sécurité est présenté à la Commission de Sécurité lors de ses passages au sein du site.

A.3.3.5 INTERDICTION DE FUMER129

Les établissements de santé sont soumis à une interdiction totale de fumer dans l’intégralité de leur

enceinte134.

Les établissements publics ont également l’interdiction d’installer dans leur sein un emplacement pour

fumer.

Les contrevenants s’exposent à des sanctions pénales (amendes de 135 à 750 euros)135.

Le vapotage (cigarette électronique) est strictement interdit dans les lieux accueillant des mineurs,

ainsi que dans les lieux clos et couverts à usage collectif136.

128 Arrêté du 25.06.1980 ; Arrêté du 10.12.2004 (type «U»). 129 Articles L 3511-7 Code Santé Publique, R 3511-1 et suivants du Code Santé Publique ; circulaire ministérielle 8.12.2006 (établissements de santé), circulaires DHOS/02 n° 2006 – 551 du 29.12.2006 et DGS/SDGB n°2007 – 44 du 25.01.2007 ; arrêté du 22.01.2007. 134

Décret 2006-1386 du 15 novembre 2006 et article R3511-1 et R3511-2 du Code de la Santé Publique, Décret 2016-1117 du 11 août

2016 relatif à la fabrication, à la présentation, à la vente et à l'usage des produits du tabac, des produits du vapotage et des produits à fumer

à base de plantes autres que le tabac 135 Note de service n°JCP/MAP/221/09 DQGRC du 10 mars 2009 interdiction de fumer à l’hôpital. 136 Ordonnance n°2016-623 du 19 mai 2016 portant transposition de la directive 2014/40/UE sur la fabrication, la présentation et la vente

des produits du tabac et des produits connexes



A.3.4. LA CIRCULATION ET LE STATIONNEMENT

AUTOMOBILES

A.3.4.1 LA NATURE DE LA VOIRIE HOSPITALIERE

A.3.4.2 Les voies de desserte et les parcs de stationnement automobile situés dans l’enceinte hospitalière

constituent des dépendances du domaine privé de l’Assistance Publique – Hôpitaux de Marseille ; en

principe ouverts seulement aux personnels et aux usagers de l’hôpital, ils ne peuvent être regardés

comme des voies ouvertes à la circulation publique et au stationnement.

En cas de vol, de dommage ou d’accident dans ces espaces, les règles et procédures générales de la

responsabilité et de l’indemnisation s’appliquent dans les conditions précisées par ailleurs (Cf. A.3.2.5

du présent règlement intérieur).

A.3.4.3 LES MODALITES DE CIRCULATION ET DE STATIONNEMENT

A.3.4.4 Le code de la route s’applique au sein des sites hospitaliers. Toutefois, des règles spécifiques de

circulation et de stationnement des automobiles sont définies par les directions de chaque site en lien

avec la direction des services techniques.

Dans ce cadre, le directeur réglemente l’accès, la circulation, l’arrêt et le stationnement des diverses

catégories de véhicules, afin d’assurer le bon fonctionnement du service public, sa maintenance et sa

protection.

En matière de circulation, le directeur peut délivrer des autorisations d’accès, limiter la vitesse (les

véhicules ne peuvent excéder la vitesse de 30 km/h dans l’enceinte hospitalière), préciser les

priorités, interdire, réduire ou réserver l’usage de certaines voies, interdire ou réglementer l’entrée

de certains véhicules.

En matière de stationnement, il peut définir les conditions de dépose ou d’arrêt, délivrer des

autorisations de stationnement, interdire ou réserver des lieux de stationnement.



A.3.4.5 SIGNALISATION ET SANCTIONS

Toutes les dispositions concernant les règles de circulation et de stationnement doivent être

matérialisées ou signalées, et tous les automobilistes sont tenus de s’y conformer ainsi qu’aux

dispositions du Code de la route. La direction de l’établissement peut faire appel aux autorités de

police pour sanctionner le non respect des règles de circulation et de stationnement.

L’attention des automobilistes doit être appelée sur les faits suivants :

- les facilités de circulation et de stationnement qui sont consenties ne constituent pas un droit

et, sauf dans l’hypothèse d’une faute de l’hôpital, elles ne sauraient donc engager sa

responsabilité, notamment en cas de vols ou dommages ;

- une conduite dangereuse ou un stationnement interdit peuvent entraîner un retrait d’office

des autorisations accordées ;

- un stationnement gênant peut – s’il compromet le fonctionnement du service public

hospitalier – entraîner une mise en fourrière aux frais du contrevenant ;

- un stationnement dangereux (par exemple sur une voie réservée aux véhicules de secours)

peut conduire à des actions judiciaires à l’encontre du contrevenant ;

- un stationnement abusif, et notamment un stationnement d’une durée supérieure à 24

heures, peut entraîner une mise en fourrière aux frais du contrevenant, dans les conditions

prévues par la réglementation137.

137

Avis C.E. du 28.04.1977 ; Circulaire n° 2719 du 17.11.1977 du Ministère de la Santé ; Article 122-7Code pénal.





Fiche A.4. L’amélioration de la qualité


Partie A Dispositions Générales – Fiche A.4- 1/10

FICHE A.4. L’AMELIORATION DE LA QUALITE

Afin d’assurer l’amélioration continue de la qualité et de la sécurité des soins, les établissements de

santé définissent et mettent en œuvre une politique adéquate, évaluent leur activité et font l’objet,

périodiquement, d’une procédure externe d’évaluation dénommée « certification » (précédemment

« accréditation »).

A.4.1. LA MISE EN ŒUVRE DE LA POLITIQUE

QUALITE

Le projet d’établissement contribue à dynamiser les politiques entreprises dans les domaines de la

qualité et de la gestion des risques, avec pour objectif essentiel de poursuivre l’excellence du service

rendu au patient.

La Loi HPST a introduit en la matière une obligation de résultats et a placé la CME au cœur de la

stratégie et de l’élaboration des programmes d’amélioration de la qualité et de la sécurité des soins.

La nouvelle gouvernance de la qualité se décline à l’AP-HM sous une approche médico-administrative

conduisant à la mise en place d’un pôle d’intérêt commun intégrant l’ensemble des structures

partenaires agissant dans le domaine de la qualité et de la gestion des risques.

Le pôle qualité (POLQUA) est dirigé par un binôme : médecin/directeur. Il a en charge la rédaction

de la politique qualité et le suivi de l’exécution des décisions d’amélioration qui en résultent. Il

détermine avec le bureau de la C.M.E. et la Direction générale les axes prioritaires de cette politique.

Il élabore le programme d’amélioration de la qualité et de la sécurité des soins (PAQSS). Il identifie

et suit les indicateurs.

Le PAQSS est dynamique : des actions d’amélioration sont ajoutées en fonction des résultats des

audits, des recommandations, des visites d’organismes extérieurs, des conclusions des enquêtes

nationales, des bilans des indicateurs, des propositions des représentants des patients et de l’analyse

des plaintes. Ces actions sont suivies par des chefs de projet. Un bilan est réalisé tous les trimestres

par le pôle qualité.

Ce pôle coordonne avec les sites hospitaliers les actions d’amélioration en participant aux audits et

aux Commissions Qualité Sécurité des Soins de Sites (CQ3S). Les présidents des CQ3S ou leurs

représentants participent aux réunions du pôle qualité chaque fois qu’ils sont concernés par l’ordre

du jour (par exemple certification, PAQSS,…)

En effet, chaque établissement dispose d’un Comité qualité et sécurité des soins de site (CQ3S) qui

coordonne les acteurs locaux impliqués dans la qualité, la gestion des risques et la clientèle et anime

des équipes projets (exemple : groupe de travail sur la procédure de certification….).



En outre, des référents qualité et gestion des risques sont opérationnels au niveau de chaque

direction de site. Ils travaillent en collaboration et coordination avec les structures élémentaires du

pôle qualité et des CQ3S.

Pour améliorer sa démarche qualité, l’institution forme des auditeurs internes dans toutes les

catégories professionnelles La liste nominative de ces auditeurs internes est disponible sur le site

intranet de la DQGRC et est actualisée chaque année.

Chaque pôle d’activité médicale dispose de référents qualité et gestion des risques (médical, soignant

et administratif), et d’un référent pour les évaluations des pratiques professionnelles (EPP).

Des indicateurs qualité sont intégrés dans les contrats de pôle.

A.4.2. L’ORGANISATION DE LA DEMARCHE DE

CERTIFICATION ET D’ACCREDITATION

La certification des établissements est une procédure externe obligatoire qui a pour objectif de

porter une appréciation indépendante sur la qualité du service rendu au patient. Elle concerne tous

les établissements privés et publics.

Elle porte sur les domaines suivants :

- Management de l’établissement : stratégie, ressources, qualité et sécurité des soins ;

- Stratégie en faveur des patients : droit et place du patient, gestion des données des patients,

le parcours des patients, la prise en charge spécifique et l’évaluation des pratiques

professionnelles ;

La certification contribue à délivrer une information accessible et claire aux usagers de l’hôpital, et

renforce sa place en tant qu’outil de management interne. Les rapports de certification sont

consultables par le public sur le site de l’Haute Autorité de Santé138.

La certification évalue :

1. La mise en place d’un système de pilotage incluant l’existence d’un processus d’amélioration

continue de la qualité et de la sécurité des soins ;

2. L’atteinte d’un niveau de qualité sur des critères jugés essentiels dont les Pratiques Exigibles

Prioritaires (PEP).

Les objectifs de la procédure de certification de la version 2010 modifiée en avril 2011 sont :

- renforcer l’efficacité de la procédure en termes d’amélioration de la qualité et de la sécurité

des soins,

- accroitre la garantie fournie aux patients,

- inscrire la certification comme élément majeur de la politique qualité de l’établissement.

Le pôle qualité pilote la procédure de Certification. La direction de la qualité, de la gestion des

risques et de la clientèle (DQGR-C) est chargée de la mise en œuvre de l’autoévaluation, du suivi des

actions d’amélioration, de la coordination intersites, de l’organisation de la visite ainsi que des

relations avec l’H.A.S. La mise en œuvre de la démarche se fait avec la direction des établissements,

les professionnels opérant dans les différentes thématiques, et les CQ3S.

L’établissement a la faculté d’engager d’autres démarches d’accréditation (ISO-COFRAC).

138

Site internet de l’Haute autorité de Santé www.HAS-santé.fr



Les contrats de pôles comprennent des engagements en matière d’amélioration de la qualité.

L’établissement renseigne les indicateurs nationaux de qualité (ICALIN pour les infections

nosocomiales, indicateurs HAS …).

A.4.3. LA GESTION DES RISQUES LIES AUX SOINS

A.4.3.1 L’ORGANISATION DE LA GESTION DES RISQUES

La coordination des vigilances et des risques associés aux soins (ViGeRiS) est sous la responsabilité

d’un médecin.139

Un Bureau Permanent de la Gestion des Risques se réunit régulièrement. Il est présidé par le

coordonnateur de la Gestion des Risques associés aux soins. Il est composé de représentants des

différentes instances : Direction Qualité et Gestion des Risques, ViGeRiS (Coordination des

Vigilances et des Risques associés aux soins), la CEM (Cellule d’Evaluation Médicale), la coordination

générale des soins, la D.T.S.T. (techniques), La DSIO (système d’information), la DRH (Direction des

Ressources Humaines), les représentants de la Matériovigilance, de la Pharmacovigilance et de

l’Hémovigilance. En outre, y participent un pharmacien et un médecin du travail.

Le bureau centralise les informations relatives aux événements indésirables, assure le suivi statistique

des évènements, et peut procéder à des analyses secondaires.

L’analyse des évènements indésirables associés aux soins se fait à plusieurs niveaux, pour assurer la

meilleure complémentarité dans les réponses à apporter :

- Sous l’impulsion des correspondants de service, pour la lutte contre les évènements

indésirables associés aux soins, les équipes mettent en œuvre des revues morbidité-mortalité

(RMM), selon une méthodologie et des critères de qualité qui répondent à un Label APHM.

Ce label définit des indicateurs de résultats pour la production des RMM. ViGeRiS

coordonne les comptes-rendus des RMM et la traçabilité des actions que les professionnels

ont énoncées. Les équipes sont plus particulièrement concernées par les évènements

indésirables associés aux soins.

- Au niveau du pôle, le correspondant de pôle pour la lutte contre les évènements

indésirables associés aux soins transmet les éléments d’analyse qui appellent une décision du

bureau ou du conseil de pôle.

- Un correspondant de site pour la lutte contre les évènements indésirables associés aux soins

préside le Comité Qualité et Sécurité des Soins de Site (CQ3S). Le CQ3S met en place un

groupe opérationnel : celui-ci prend connaissance des évènements déclarés et effectue

l’analyse systémique avant la mise en œuvre des mesures de maîtrise. Avec la présence

d’experts thématiques, ce groupe est à même de répondre aux évènements non directement

associés aux parcours de soins, aux actes de malveillance, et aux évènements qui

concrétisent le risque professionnel sur le site hospitalier.

La gestion des risques non (directement) associés aux (processus de) soins est sous la responsabilité

de la Direction Qualité.

139

Articles L.6111-1 à L6111-4 du Code Santé Publique, décret N°2010-1408 du 12 novembre 2010, Décision N°187-2011.



A.4.3.2 LES PRINCIPALES VIGILANCES

La vigilance fait partie de la qualité garantie à l'hôpital. Il en existe différents types :

- La pharmacovigilance a pour objet la surveillance du risque d’effet indésirable résultant de

l’utilisation des médicaments. C’est l’ensemble des techniques d’identification, d’évaluation et

de prévention du risque d’effet indésirable des médicaments mis sur le marché à titre

onéreux ou gratuit. La pharmacovigilance contribue largement au bon usage du médicament.

En effet, ayant pour objet la surveillance du risque d'effet indésirable, elle permet de mieux

évaluer le rapport bénéfice / risque, stratégie à la base de toute prescription

médicamenteuse.

- La matériovigilance , comme tous les autres mécanismes de vigilance créés depuis une dizaine

d'années, intervient dans la surveillance des incidents pouvant résulter de l'utilisation de

dispositifs médicaux après leur mise sur le marché. Le dispositif médical140 est tout

instrument, appareil, équipement matière, produit (sauf produits issus du corps humain) ou

tout article seul ou en association, destiné par le fabricant à être utilisé par l'homme à des

fins médicales, c'est-à-dire de diagnostic, de prévention, de contrôle, de traitement,

d'atténuation d'une maladie ou d'une blessure.

- L’Hémovigilance, c’est l’ensemble des procédures de surveillance et d’évaluation des

incidents, ainsi que des effets indésirables survenant chez les donneurs ou les receveurs de

Produits sanguins Labiles (PSL). Elle porte sur l’ensemble de la chaîne transfusionnelle allant

de la collecte des PSL jusqu’au suivi des receveurs. L’Hémovigilance comprend également le

suivi épidémiologique des donneurs.

- La biovigilance concerne le prélèvement, la collecte, la fabrication, la préparation, la

transformation, la conservation, le transport, la distribution, la cession, l'importation,

l'exportation, la répartition, l'attribution, la greffe ou l'administration d'éléments et produits

du corps humain. Il s'agit donc d'une veille sanitaire très complexe sur tous les maillons de la

chaîne allant des donneurs (patients vivants) aux receveurs. Par ailleurs, cette vigilance est

d'autant plus importante que le cadre juridique concernant ces éléments s'intensifie.

- La toxicovigilance a pour objet la surveillance des effets toxiques pour l'homme d'un produit,

d'une substance ou d'une pollution aux fins de mener des actions d'alerte, de prévention, de

formation et d'information141 .

- L'identito-vigilance a pour but d'anticiper les erreurs et risques qui pourraient découler d'une

mauvaise identification des patients. Pour fiabiliser cette identification, des consignes ont été

rédigées en vue de rendre homogènes les pratiques. L'objectif : une identification fiable et

unique du patient dans le système d'information car une erreur d'identité peut entrainer des

conséquences graves sur la prise en charge médicale. Cette unicité doit permettre de

garantir la qualité, la continuité des soins et la sécurité des échanges.

140

Directive 93/42/CEE du 14 juin 1993 relatif aux dispositifs médicaux. 141

Article R.1341-11 Code de la Santé Publique.



A.4.3.3 LA DECLARATION DES EVENEMENTS INDESIRABLES

La déclaration des événements indésirables avec un outil électronique dédié permet d’établir une

cartographie a posteriori des évènements avérés.

Un événement indésirable lié aux soins est un événement Clinque ou para Clinique non désiré pour

le patient, consécutif à l’exécution ou à la non exécution des actes de prévention, de diagnostic, de

traitement ou de surveillance relatifs à la prise en charge du patient.142

La déclaration des événements indésirables est une démarche qui doit être effectuée par tous les

professionnels. La déclaration se fait par voie électronique : http://intranet/vigeris/ .

Le déploiement de ce logiciel déclaratif (ViGeRiS) implique que tous les professionnels suivent

l’enseignement à l’outil (ViGeRiS).

Pour les risques associés aux soins, les professionnels concernés (référents de service/pôle/site),

doivent suivre une formation interne à la méthodologie analytique (ViGeRiS). Ce sont des préalables

indispensables.

Les infections nosocomiales doivent être déclarées à l’Agence Régionale de Santé.

Pour les spécialités à risques, les principes sont régis par le décret de 2006143 concernant la nécessité

pour les praticiens souhaitant être certifiés, de déclarer les événements porteurs de risques (EPR).

A.4.3.4 LA GESTION DES RECLAMATIONS ET DES PLAINTES

Indépendamment de leur faculté de répondre aux questionnaires de sortie, les patients, leurs

représentants légaux ou leurs ayants droit peuvent faire part au directeur du site de leurs

observations et s’il y a lieu de leurs réclamations ou plaintes.

Les plaintes ou réclamations peuvent être reçues par le service qui a pris en charge le patient, la

Direction de l’établissement ou la Direction Générale de l’AP-HM. Les modalités d’enregistrement

doivent être identiques quel que soit le lieu de réception de l’expression des usagers. Pour cela, un

espace sur serveur dédié est mis à la disposition des Directions de sites, de la Direction Qualité,

Gestion des Risques et Clientèle et de la Direction des Affaires Juridique pour l’enregistrement. Il

comprend notamment le fichier unique d’enregistrement que doivent remplir les Responsables des

Relations avec les Usagers (RRU) désignés sur site et au sein de la DQGR-C144.

Les Responsables des Relations avec les Usagers au sein des sites et de l’administration centrale sont

chargés du traitement des plaintes. Ils doivent veiller tout particulièrement au respect des délais de

réponses apportées aux usagers. Ils peuvent :

- envoyer une réponse type en fonction de la catégorie de la réclamation (gravité faible ou

délais pour obtenir des compléments d’information) ;

- saisir le service concerné pour éléments de réponse ;

- saisir le médiateur médical ou non médical.

142

Etude nationale sur les événements indésirables liés aux soins ; Docteur P. MICHEL N°67 juillet 2007 143

Décret n°2006-909 du 21 juillet 2006 144

Intranet DQGRC/Clientèle/Procédures/Procédure générale des plaintes et réclamation

http://intranet/vigeris/



Dans tous les cas, ils réalisent :

- Une copie de la plainte/ réclamation et l’envoient au service concerné.

- L’envoi d’un accusé de réception au courrier du patient et selon le cas ils intègrent une

information sur la possibilité de rencontrer ou de saisir un médiateur médical ou non médical

et les voies de recours possibles. L’envoi du premier courrier au patient est réalisé dans les 8

jours.

Lors de recherches des causes du mécontentement exprimé par le patient, il est rappelé au service

interrogé les délais relatifs à la fourniture des éléments d’explications.

Si le patient ou ses ayants droit estiment dommageable à leur égard la prise en charge par l’hôpital, ils

peuvent saisir d’une demande d’indemnisation soit le directeur, soit la Commission Régionale de

Conciliation et d’Indemnisation, soit directement la juridiction compétente (Cf. Article A.4.3.8 du

présent règlement intérieur).

A.4.3.5 LES REPRESENTANTS DES USAGERS

Les deux représentants des usagers au Conseil de Surveillance de l’AP-HM ont pour mission de

veiller au respect des droits des usagers, à l'amélioration de la vie des patients à l'hôpital, et à la

recherche de l'excellence des soins. Tout sujet relatif à des réflexions, des suggestions ou à des

éventuelles réclamations concernant des questions d'ordre général pourra être traité. Ils reçoivent

sur rendez-vous à l’Hôpital de la Timone145.

A.4.3.6 LES RENCONTRES AVEC LE MEDIATEUR

Le rôle du médiateur est d'écouter les patients ou leurs familles. L'essentiel de son travail est de

restaurer une communication qui a fait défaut.

Lorsque le patient évoque son désir de rencontrer le médiateur médical ou non médical, le

Responsable des Relations avec les Usagers (RRU) prend un rendez-vous avec le médiateur

concerné.

Une réponse systématique est envoyée dans les 8 jours en avertissant le patient ou ses ayants droits

que l’on fait une enquête. Le médiateur rencontrera le patient ou ses ayants droit lorsqu’il aura tous

les éléments nécessaires pour apporter une réponse.

Le rendez-vous doit pouvoir être pris dans les plus brefs délais, ainsi les services fournissent

l’ensemble des documents nécessaires dans les huit jours de la demande du RRU. Tout retard de

transmission d’information devra être justifié par le service auprès du responsable des usagers et du

médiateur.

Dans les huit jours suivant la rencontre avec l'auteur de la plainte ou de la réclamation, le médiateur

adresse le compte rendu au président de la CRUQPC qui le transmet sans délai, accompagné de la

plainte ou de la réclamation, aux membres de la commission ainsi qu'au plaignant.

En cas de préjudice ou de faute médicale, le médiateur oriente les plaignants vers la Commission

régionale de conciliation et d'indemnisation (CRCI).

145

Contact rendez-vous : usagers.conseil.surveil [email protected]

mailto:[email protected]



A.4.3.7 LA COMMISSION DES USAGERS (CDU)146

La Commission des Usagers (CDU) veille au respect des droits des usagers et facilite leurs

démarches.

A cet effet, l'ensemble des plaintes et réclamations adressées à l'établissement de santé par les

patients ou leurs proches ainsi que les réponses qui y sont apportées par les responsables de

l'établissement sont tenues à la disposition des membres de la commission. Celle-ci examine les

plaintes et réclamations qui ne présentent pas le caractère d'un recours gracieux ou juridictionnel et

veille à ce que toute personne soit informée sur les voies de recours et de conciliation dont elle

dispose.

La CDU contribue par ses avis et propositions à l'amélioration de la politique d'accueil et de prise en

charge des personnes malades et de leurs proches. Elle reçoit toutes les informations nécessaires à

l'exercice de ses missions :

- une synthèse des réclamations et plaintes adressées à l'établissement de santé par les usagers

ou leurs proches au cours des douze mois précédents ;

- le nombre de demandes de communication d'informations médicales formulées147 ainsi que

les délais dans lesquels l'établissement a satisfait à ces demandes ;

- les résultats des enquêtes concernant l'évaluation de la satisfaction des usagers et les

appréciations formulées par les patients dans les questionnaires de sortie ;

- le nombre, la nature et l'issue des recours gracieux ou juridictionnels formés contre

l'établissement par les usagers ;

- la prise de mesures relatives à la politique d'amélioration continue de la qualité.

-

- A partir de ces informations, la CDU :

- procède à une appréciation des pratiques de l'établissement concernant les droits des

usagers et la qualité de l'accueil et de la prise en charge ;

- recense les mesures adoptées en ce qui concerne les droits des usagers et la qualité de

l'accueil et de la prise en charge, et évalue l'impact de leur mise en œuvre ;

- formule des recommandations

La commission rend compte de ses analyses et propositions dans un rapport annuel.

Le Conseil de Surveillance délibère sur le rapport annuel de la CDU, après passage en CME pour

information. Ce rapport est ensuite transmis à l’Agence Régionale de Santé.

La commission est composée 148 comme suit :

- Le représentant légal de l'établissement ou la personne qu'il désigne à cet effet, président de

la commission ;

- Deux médiateurs et leurs suppléants, désignés par le représentant légal de l'établissement

dans les conditions prévues par le Code Santé Publique 149 ;

- Deux représentants des usagers et leurs suppléants, désignés par le Directeur Général de

l'Agence Régionale de Santé dans les conditions prévues par le Code Santé Publique150.

La commission comporte les membres suivants151 :

146

Décret n° 2005-213 du 2 mars 2005 147

Article L. 1112-1 Code de la Santé Publique 148

Article R1112-81 du Code Santé Publique.

149 Article R.1112-82 du Code Santé Publique.

150 Article R.1112-83 du Code de la Santé Publique.

151 Article R1112-81 du Code Santé Publique.



- Le président de la Commission Médicale d’Etablissement ou le représentant qu'il désigne

parmi les médecins membres de cette commission;

- Un représentant de la commission des soins infirmiers, de rééducation et médico-techniques

et son suppléant, désignés par le directeur des soins infirmiers, de rééducation et médico-

techniques parmi les membres mentionnés au b de l'article R. 714-62-2;

- Un représentant du personnel et son suppléant, choisis par les membres du Comité

Technique d’Etablissement en son sein;

Un représentant du Conseil de Surveillance et son suppléant, choisis par et parmi les représentants

des collectivités locales et les personnalités qualifiées.

A.4.3.8 LA REPARATION DES DOMMAGES SANITAIRES (COMMISSION

REGIONALE DE CONCILIATION ET

D’INDEMNISATION)

Toute personne ou le cas échéant son représentant légal s’estimant victime d’un dommage résultant

d’un accident médical, d’une affection iatrogène ou d’une infection nosocomiale, et le ou les ayants-

droits de la victime décédée, peuvent saisir le Tribunal Administratif d’une demande d’indemnisation

pour faute imputable à l’établissement de santé ou pour infection nosocomiale sans cause étrangère à

l’établissement156 ; cette démarche peut intervenir après le rejet d’une demande d’indemnisation

auprès de la Direction de l’AP-HM ou après l’échec d’une tentative de transaction à ce sujet.

Dans le même objectif et directement ou parallèlement, et que le dommage résulte ou non de la

faute d’un professionnel, les mêmes personnes peuvent saisir la Commission de Conciliation et

d’Indemnisation (CCI)157, qui a été créée pour faciliter à titre principal le règlement amiable des

litiges relatifs aux accidents médicaux, aux affections iatrogènes et aux infections nosocomiales.

La CCI compétente pour les demandes d’indemnisation concernant l’AP-HM a son secrétariat

implanté à Lyon158.

Elle doit être saisie directement avec, parmi les pièces à joindre à la demande établie sur un

formulaire type, un certificat médical décrivant le dommage subi. Cette procédure peut, après

expertise médicale et avis de la CCI, conduire à une indemnisation accélérée par l’assureur ou à une

indemnisation par l’office National d’Indemnisation au titre de la solidarité nationale, sous réserve -

dans le 2ème cas - que le dommage soit directement imputable à une activité soignante ayant eu des

conséquences anormales et qu’il présente un degré minimum de gravité défini suivant les modalités

réglementairement arrêtées159.

L’objectif de cette procédure – gratuite et ne nécessitant pas l’intervention d’un avocat- est de

permettre un versement accéléré des indemnités dues aux victimes (délai de l’ordre de 12 mois).

156

Article L 1142-1 du Code Santé Publique. 157

Articles L 1142-2 à 1142-24 du Code Santé Publique. 158

Coordonnées postales et téléphoniques disponibles auprès de la Direction du site. 159

Articles R 1142-5 et suivants ; R 1142-42 et suivants du Code Santé Publique.



A défaut de transaction avec l’assureur, la saisine du Tribunal Administratif redevient la voie de

recours en cas de difficultés dans le règlement amiable d’un dommage pour faute et en cas de

dommage sans faute d’un degré de gravité inférieur au minimum requis réglementairement. A noter

qu’au titre de sa mission de conciliation, la CCI est aussi chargée de faciliter le règlement amiable de

tous les autres litiges entre usagers et professionnels ou établissements de santé . Dans ce cadre, elle

peut être saisie par toute personne de contestations relatives au respect des droits des malades et

des usagers du système de santé. En accord avec l’intéressé, le Président de la CCI peut se dessaisir

de la demande et la transmettre à la Commission des Relations avec les Usagers et de la Qualité de

la prise en charge ou une instance professionnelle (par exemple Conseil de l’Ordre des Médecins), si

cela est de nature à favoriser la solution du litige160.

160

Articles L 1114-4 et L 1142-5, R 1142-21 du Code Santé Publique.





Annexes


Partie A : Dispositions Générales – Annexes : Règlement Intérieur des instances - 1/1

Annexes



ANNEXE 1 : REGLEMENT INTERIEUR DU CONSEIL DE

SURVEILLANCE

Chapitre 1 Attributions du Conseil de Surveillance

Le Conseil de Surveillance est une instance décisionnelle qui se prononce sur la stratégie de

l’établissement et exerce un contrôle permanent sur sa gestion.

Missions :

Le Conseil de Surveillance161 se prononce sur la stratégie et exerce le contrôle permanent de la

gestion de l’établissement. Il délibère162 et donne son avis sur les matières qui lui sont attribuées par

la Loi.

Il délibère sur :

-Le projet d’établissement mentionné à l’article L.6143-2 du Code de la Santé Publique ;

-La convention constitutive des centres hospitaliers universitaires et les conventions passées en

application de l’article L.6142-5163 du Code de la Santé Publique ;

-Le compte financier et l’affectation des résultats ;

-Toute mesure relative à la participation de l'établissement à un groupement hospitalier de

territoire ainsi que tout projet tendant à la fusion avec un ou plusieurs établissements publics de

santé ;

-Le rapport annuel sur l'activité de l'établissement présenté par le directeur ;

-Toute convention intervenant entre l'établissement public de santé et l'un des membres de son

Directoire ou de son Conseil de Surveillance ;

-Les statuts des fondations hospitalières créées par l'établissement.

-Les prises de participation et les créations de filiales mentionnées à l'article L. 6145-7.164

En outre, le Conseil de Surveillance approuve la désignation de l’établissement siège du un

groupement hospitalier de territoire dont l’établissement est membre165.

Par ailleurs, le Conseil de Surveillance s’est prononcé sur l’adoption du principe d’aliénation du

patrimoine immobilier privé166.

Il a également une compétence consultative sur :

-La politique d'amélioration continue de la qualité, de la sécurité des soins et de la gestion des

risques ainsi que les conditions d'accueil et de prise en charge des usagers ;

-Les acquisitions, aliénations, échanges d'immeubles et leur affectation, les baux de plus de dix-

huit ans portant sur le domaine public hospitalier, les baux emphytéotiques et les contrats de

161 Article L.6143-1, L6132-2 du Code de la Santé Publique. 162 Article L.6143-1 du Code de la Santé Publique. 163 Article L.6142-5 du Code de la Santé Publique dispose « Des conventions peuvent être conclues par les universités et par les centres

hospitaliers régionaux, agissant conjointement, avec d’autres établissements de santé ou organismes publics ou privés susceptibles d’êtres

associés aux diverses missions définies à l’article L.6142-1 ». 164

Loi n° 2015-990 du 6 août 2015 pour la croissance, l'activité et l'égalité des chances économiques - Article 177, Article L6143-1 du

Code Santé Publique. 165 Article L.6132-2 Code de la Santé Publique. 166

Délibération n°33 du 24 Octobre 2008 portant adoption du principe d’aliénation du patrimoine utilisé à titre privé



partenariat mentionnés à l'article L.6148-2 du Code de la Santé Publique , les opérations de

cession du domaine public nécessitant un déclassement et une désaffectation préalable ;

-Le règlement intérieur de l'établissement.

Il peut également proposer au Directeur Général de l’Agence Régionale de Santé la conclusion d’une

convention de groupement hospitalier de territoire 167 et est informé sur l’Etat Prévisionnel des

Recettes et des Dépenses (E.P.R.D.) ainsi que sur le programme d’investissements168.

En outre, une information annuelle est présentée devant cette instance reprenant chacune des

opérations d’acquisitions, d’aliénation, d’échange et de baux de plus de dix-huit ans, de baux

emphytéotiques ou de contrat de partenariat passés sur le patrimoine immobilier privé.

Chapitre 2 Membres du Conseil de Surveillance

Les membres du Conseil de Surveillance de l’Assistance Publique - Hôpitaux de Marseille

sont nommés par arrêté de Monsieur le Directeur Général de l’Agence Régionale de Santé.

Le Conseil de surveillance se compose de :

Membres avec voix délibérative

Le Conseil de Surveillance se compose de 15 membres répartis en 3 collèges de 5

membres chacun.

Membres avec voix consultative

Invités permanents

167 Article L.6132-2 dernier alinéa du Code de la Santé Publique. 168 Article L.6143-1 dernier alinéa du Code de la Santé Publique.



Article 3 : Incompatibilités et incapacités

Nul ne peut-être membre du Conseil de Surveillance :

- à plus d’un titre ;

- s’il a été privé du droit de vote par une décision judiciaire ;

- s’il est membre du directoire ;

- s’il a personnellement ou par l’intermédiaire de son conjoint, de ses ascendants ou

descendants en ligne directe un intérêt, direct ou indirect, dans la gestion d’un

établissement de santé privé ;

- s’il est lié à l’établissement par contrat ;

- s’il est agent salarié de l’établissement, sauf en ce qui concerne les représentants du

personnel ;

- s’il exerce une autorité sur l’établissement en matière de tarification ou s’il est

membre du Conseil de Surveillance de l’Agence Régionale de Santé ;

- s’il est membre de la commission départementale des hospitalisations

psychiatriques.

Les membres qui tombent sous le coup des incompatibilités et incapacités démissionnent de

leur mandat. A défaut, ils sont déclarés démissionnaires d’office par le Directeur Général de

l’Agence Régionale de Santé.

Article 4 : Durée du mandat

La durée du mandat des membres du Conseil de Surveillance est de 5 ans.

Article 5 : Fin de mandat et cessation de fonctions

5.1 Fin de mandat

Le mandat des membres du Conseil de Surveillance prend fin en même temps que le

mandat ou les fonctions au titre desquels les intéressés ont été désignés :

- membres désignés par les assemblées délibérantes des collectivités territoriales : fin

de mandat lors de chaque renouvellement de ces assemblées. Toutefois, ces membres

continuent de siéger jusqu’à la désignation de leurs remplaçants par la nouvelle

assemblée.

- membres désignés sur proposition des organisations syndicales : fin de mandat lors de

chaque renouvellement du CTE. Toutefois, ces membres continuent de siéger jusqu’à

la désignation de leurs remplaçants.



5.2 Cessation de fonctions

- Tout membre des collèges 2 et 3 qui, sans motif légitime, s’abstient pendant un an

d’assister aux séances du Conseil de Surveillance est réputé démissionnaire. Le Directeur

Général de l’Agence Régionale de Santé constate cette démission et la notifie à l’intéressé

qui est remplacé dans un délai d’un mois à compter de cette notification.

- Si un membre cesse ses fonctions avant l’expiration de son mandat, il est pourvu, dans le

délai de 3 mois à son remplacement dans les mêmes conditions. Dans ce cas, le mandat du

nouveau membre prend fin à la date où aurait cessé celui du membre qu’il a remplacé.

Article 6 : Obligations des membres du Conseil de Surveillance

6.1 Engagements contractuels

- Toute convention entre l’Assistance Publique - Hôpitaux de Marseille et l’un des

membres de son Conseil de Surveillance fait l’objet d’une délibération du Conseil de

Surveillance.

- Il en est de même des conventions auxquelles l’un des membres du Conseil de

Surveillance est directement intéressé ou dans lesquelles il traite avec l’établissement par

personne interposée.

Sous peine de révocation de ses fonctions au sein de l’établissement, la personne intéressée

est tenue, avant la conclusion de la convention, de déclarer au Conseil de Surveillance

qu’elle se trouve dans l’une des deux situations mentionnées ci-dessus.

6.2 Confidentialité

Les membres du Conseil de Surveillance, ainsi que les autres personnes présentes, sont

tenus à une obligation de discrétion à l’égard des informations présentant un caractère

confidentiel.

Article 7 : Gratuité des fonctions

Les fonctions de membre du Conseil de Surveillance sont exercées à titre gratuit.



Toutefois, les intéressés peuvent être indemnisés au titre des frais de déplacement engagés

dans le cadre de leurs fonctions selon les règles et les tarifs applicables à la fonction

publique hospitalière.

Chapitre 3 Fonctionnement du Conseil de Surveillance

Article 8 : élection du Président et désignation du Vice-Président

Avant l’élection du Président, la présidence de séance et le secrétariat de séance sont

assurés respectivement par le doyen d’âge et par le membre le plus jeune du Conseil de

Surveillance.

→ Le Président du Conseil de Surveillance est élu pour une durée de 5 ans parmi les

membres des collèges 1 (représentant les collectivités territoriales) et 3 (personnalités

qualifiées) (1)

Le vote a lieu au scrutin uninominal secret et à la majorité absolue des suffrages exprimés

au 1er tour (éventuellement au 2ème tour). Au 3ème tour, la majorité relative suffit ; en

cas d’égalité entre les candidats ayant obtenu le plus grand nombre de voix, le plus âgé

d’entre eux est déclaré élu.

→ Le Président du Conseil de Surveillance désigne un Vice-Président parmi les représentants

des collèges 1 et 3.

Le Vice-Président préside le Conseil de Surveillance en l’absence du Président.

En cas de vacance des fonctions de Président de Conseil de Surveillance et de Vice-

Président (1), ou en l’absence de ces derniers, la Présidence est assurée par le doyen d’âge

des membres parmi les représentants des collèges 1 et 3.

Article 9 : Organisation des réunions

9.1 : Périodicité

(1)

Lorsque ses fonctions de membre du Conseil de Surveillance prennent fin, son mandat prend également fin. (1)

un nouveau Président est élu selon les mêmes modalités pour la durée du mandat du Président restant à courir.



Le Conseil de Surveillance se réunit au moins 4 fois par an selon un calendrier

prévisionnel établi en début d’année.

Les séances du Conseil de Surveillance ne sont pas publiques

9.2 : Convocation

Le Conseil de Surveillance est réuni :

- sur convocation du Président

- ou à la demande du tiers de ses membres : dans ce cas, la demande est adressée

par écrit au Président du Conseil de Surveillance, avec copie au Directeur

Général de l’Etablissement, en précisant les questions devant être inscrites à

l’ordre du jour de cette séance extraordinaire.

Les convocations à la première réunion du Conseil de Surveillance sont adressées par

le Président du Directoire.

9.3 : Ordre du jour

L’ordre du jour est arrêté par le Président et adressé au moins 15 jours à l’avance à

l’ensemble des membres siégeant avec voix délibérative et avec voix consultative (2).

Les documents afférant à l’ordre du jour sont adressés à chacun des membres du

Conseil de Surveillance par voie postale ou par le canal interne de l’Assistance

Publique-Hôpitaux de Marseille.

9.4 : Quorum

Le Conseil de Surveillance ne peut délibérer valablement qu’en présence de 8 membres

présents au minimum.

Lorsque ce quorum n’est pas atteint, une nouvelle réunion du Conseil de Surveillance est

organisée dans un délai de 3 à 8 jours : à l’occasion de cette seconde réunion, la

délibération est réputée valable quelque soit le nombre de membres présents.

9.5 : Suspension ou renvoi de séance

(2)

En cas d’urgence, ce délai peut-être abrégé par le Président.



Le Président peut suspendre la séance ou prononcer son renvoi. Dans ce cas, le Conseil de

Surveillance est réuni à nouveau dans un délai compris entre 3 et 8 jours.

9.6 : Modalités de vote

Lorsqu’il est procédé à un vote, celui-ci a lieu au scrutin secret si l’un des membres

présents en fait la demande.

En cas de partage égal des voix, un second tour de scrutin est organisé ; en cas de nouvelle

égalité, la voix du Président est prépondérante.

Le vote par correspondance ou par procuration n’est pas admis.

9.7 : Absences

En cas d’empêchement ne lui permettant pas d’assister à une réunion du Conseil de

Surveillance, le membre du Conseil de Surveillance devra, hors cas de force majeure, en

informer au préalable le Directeur Général.

Article 10 : Présence de personnalités invitées

Le Président du Conseil de Surveillance, en concertation avec le Directeur Général, peut

inviter des personnalités réputées pour leur compétence ou leur expertise soit à titre

permanent soit à titre ponctuel au regard des questions inscrites à l’ordre du jour.

Article 11 : Diffusion des comptes-rendus de séance

Les membres du Conseil de Surveillance reçoivent un compte-rendu de séance dans les 15

jours suivant chaque réunion.

Article 12 : Conservation et publicité des délibérations



Les délibérations sont conservées dans un registre placé sous la responsabilité du

Président du Directoire.

Ce registre est tenu à la disposition des membres du Conseil de Surveillance et du

public qui peuvent le consulter sur place.

En outre, les intitulés des délibérations sont affichés sur des panneaux d’information

aménagés à cet effet afin d’être consultés par les personnels et les usagers.

Article 13 : Transmission des délibérations à l’Agence Régionale de Santé

Les délibérations sont transmises sans délai au Directeur Général de l’Agence Régionale de

Santé.

Article 14 : Moyens de fonctionnement

Le Conseil de Surveillance dispose de moyens matériels, financiers et humains mis à sa

disposition par le Directeur Général.

Le secrétariat du Conseil de Surveillance est assuré sous la responsabilité du Directeur

Général.



Article 15 : La Commission permanente du Conseil de Surveillance

La préparation des séances du Conseil de Surveillance donne lieu à l’organisation d’une

Commission préparatoire, présidée par le Vice-Président du Conseil de Surveillance, se

déroulant en présence des membres du Conseil de Surveillance.

Cette Commission se déroule en préalable à toute séance du dit Conseil et examine les

différentes questions inscrites à l’ordre du jour.

Par ailleurs, cette Commission est un organe permanent d’information et de concertation

entre le Directoire et le Conseil de Surveillance : elle se réunit à la demande du Président

du Conseil de Surveillance ou de son Vice-Président ou du Président du Directoire sur un

ordre du jour précis.

Article 16 : Entrée en vigueur et modifications du Règlement Intérieur

Le présent Règlement Intérieur entre en vigueur pour une période indéterminée dès la

date de son adoption par le Conseil de Surveillance.

Le présent Règlement Intérieur est communiqué à l’ensemble des membres du Conseil de

Surveillance.

Le présent Règlement Intérieur peut être modifié, en tant que de besoin, par décision du

Président après avis des membres du Conseil de Surveillance pris à la majorité simple.



ANNEXE 2 : REGLEMENT INTERIEUR DE LA COMMISSION

MEDICALE D’ETABLISSEMENT (CME) - VERSION 2012

Préambule

La loi n°2009-879 du 21 Juillet 2009 dite « Hôpital, Patients, Santé, Territoires » modifie de manière

importante l’organisation et la gouvernance des établissements publics de santé.

Dans le cadre de cette dernière, les instances consultatives disposent de nouvelles compétences,

dont en particulier la Commission Médicale d’Etablissement.

La CME, organe représentatif et d’expression des personnels médicaux

L’APHM, comme tout établissement public de santé, est tenue de disposer d’une Commission

Médicale d’Etablissement (article L 6144-1 du Code de la Santé Publique).

Cette instance est composée des représentants des personnels médicaux, odontologiques et

pharmaceutiques de l’établissement (article L 6144-2 du CSP) et doit élire son Président.

La CME est en premier lieu en charge de contribuer à l’élaboration de la politique d’amélioration

continue de la qualité et de la sécurité des soins ainsi que de l’accueil et la prise en charge des

usagers.

Sa composition et ses règles de fonctionnement sont définies par voie réglementaire, et en particulier

par le règlement intérieur de la CME intégré au règlement intérieur de l’établissement.

L’élection, la composition et le mode de fonctionnement de la CME

Les CME mises en place avant la promulgation de la Loi du 21 Juillet 2009 sont demeurées en

fonction jusqu’au terme du mandat des élus en fonction.

Leur mandat s’achevant au plus tard le 1er octobre 2011, la CME de l’APHM voit quant à elle son

propre mandat s’achever le 31 août 2011 au soir.

La nouvelle Commission Médicale d’Etablissement de l’APHM sera par conséquent en fonctions à

compter du 1er Septembre 2011.

Il s’agit aujourd’hui de préciser les règles qui régissent :

- Le mode de composition de la CME

- les modalités d’organisation des séances de la CME

- les attributions de la Commission Médicale d’Etablissement

Ces règles se déclinent en application du décret n°2010-439 du 30 avril 2010 relatif à la Commission

Médicale d’Etablissement dans les établissements publics de santé, et plus particulièrement les articles

L 6144-1 et suivants, et R 6144-1 et suivants du Code de la Santé Publique.



Article 1. Objet du règlement intérieur

Le présent règlement intérieur a pour objet de préciser les dispositions législatives et réglementaires

régissant le mode de composition de la CME de l’APHM, ses modalités de fonctionnement ainsi que

le détail de ses attributions.

Il s’impose à l’ensemble des personnels de l’établissement dès que le présent document aura été

arrêté selon les dispositions réglementaires en vigueur.

Article 2. Attributions consultatives de la CME

Conformément aux dispositions de l’article R 6144-1 du Code de la Santé Publique, l’avis de la CME

est préalablement requis pour les sujets relevant des domaines suivants :

1° Le projet médical de l'établissement ;

2° Le projet d'établissement ;

3° Les modifications des missions de service public attribuées à l'établissement ;

4° Le règlement intérieur de l'établissement ;

5° Les programmes d'investissement concernant les équipements médicaux ;

6° La convention constitutive des centres hospitaliers et universitaires et les conventions conclues

conjointement par le CHU, l’Université et les EPST

7° Les statuts des fondations hospitalières créées par l'établissement ;

8° Le plan de développement professionnel continu relatif aux professions médicales, maïeutiques,

odontologiques et pharmaceutiques ;

9° Les modalités de la politique d'intéressement et le bilan social.

Une fois que la CME s’est réunie, son avis formalisé est transmis dans les meilleurs délais au

Directeur Général.

Article 3. Attributions particulières de la CME dans le domaine de la politique

d'amélioration continue de la qualité et de la sécurité des soins

Les décrets d’application de la loi HPST confèrent à la CME un champ de compétences particulier

dans le domaine de la qualité et de la sécurité des soins.

C’est ainsi que, conformément aux dispositions de l’article R 6144-2 du Code de la Santé Publique, la

CME doit contribuer à l’élaboration de la politique d’amélioration de la qualité et la sécurité des soins

dans les domaines suivants :

Chapitre 1 : Attributions et compétences de la Commission Médicale

d’Etablissement



1° La gestion globale et coordonnée des risques visant à lutter contre les infections associées aux

soins et à prévenir et traiter l'iatrogénie et les autres événements indésirables liés aux activités de

l'établissement ;

2° Les dispositifs de vigilance destinés à garantir la sécurité sanitaire ;

3° La politique du médicament et des dispositifs médicaux stériles ;

4° La prise en charge de la douleur ;

5° Le plan de développement professionnel continu pour le personnel médical, maïeutique,

odontologique et pharmaceutique.

Article 4. Attributions particulières de la CME dans l'élaboration de projets relatifs

aux conditions d'accueil et de prise en charge des usagers

L’article R 6144-2-1 du Code de la Santé Publique est venu préciser la nature des projets auxquels la

CME doit contribuer :

1° La réflexion sur l'éthique liée à l'accueil et à la prise en charge médicale ;

2° L'évaluation de la prise en charge des patients, et en particulier des urgences et des admissions

non programmées ;

3° L'évaluation de la mise en œuvre de la politique de soins palliatifs ;

4° Le fonctionnement de la permanence des soins, le cas échéant par secteur d'activité ;

5° L'organisation des parcours de soins.

Article 5 Les plans d’actions et rapports d’activité de la CME

La CME est tenue de proposer au Directeur Général un programme d’actions dans les domaines de

la qualité, la sécurité des soins, l’amélioration des conditions d’accueil et de prise en charge des

usagers. L’ensemble doit faire l’objet, conformément aux dispositions de l’article R 6144-2-2 du Code

de la Santé Publique :

1° de la présentation d’un programme d'actions quadriennal ajusté annuellement et assorti

d’indicateurs de suivi :

- prenant en compte le bilan des améliorations mises en œuvre à la suite de l'analyse des

événements indésirables

- comprenant les actions nécessaires pour répondre aux recommandations du rapport de

certification

- mettant en œuvre les objectifs et les engagements fixés dans le contrat pluriannuel d'objectifs

et de moyens de l'établissement en matière de sécurité des soins et d'amélioration continue

de la qualité.

La commission des relations avec les usagers et de la qualité de la prise en charge ainsi que la

commission des soins infirmiers, de rééducation et médico-techniques contribuent à l'élaboration de

ce programme d'actions.



2° d’un rapport annuel présentant notamment l'évolution des indicateurs de suivi.

Le programme d'actions et le rapport annuel sont mis à la disposition du Directeur Général de

l'Agence Régionale de Santé par le Directeur Général de l’APHM.

Article 6. Informations de la CME

Conformément aux dispositions de l’article R 6144-1-1 du Code de la Santé Publique, la CME est

informée régulièrement sur les sujets qui concernent les domaines d’activité suivants :

1° L'état des prévisions de recettes et de dépenses initial et ses modifications, le compte financier et

l'affectation des résultats ;

2° Le contrat pluriannuel d'objectifs et de moyens de l'établissement ;

3° Le rapport annuel portant sur l'activité de l'établissement ;

4° Les contrats de pôles ;

5° Le bilan annuel des tableaux de service ;

6° La politique de recrutement des emplois médicaux ;

7° L'organisation de la formation des étudiants et internes et la liste des postes que l'établissement

souhaite leur ouvrir ;

8° Le projet de soins infirmiers, de rééducation et médico-techniques ;

9° L'organisation interne de l'établissement ;

10° La programmation de travaux, l'aménagement de locaux ou l'acquisition d'équipements

susceptibles d'avoir un impact sur la qualité et la sécurité des soins.

L’ensemble de ces informations est présenté par le Directeur Général ou son représentant au

minimum une fois par an.

Article 7. Attributions déléguées

La Commission Médicale d’Etablissement est habilitée à déléguer aux commissions médicales

d’établissement locales certaines de ses compétences consultatives (article R 6147-7).

La décision par la Commission Médicale d’Etablissement de déléguer de nouvelles attributions aux

commissions médicales d’établissement locales fera l’objet d’un avenant au présent règlement

intérieur.



Conformément aux dispositions du Code de la Santé Publique (article R 6144-3-2), la répartition et

le nombre de sièges au sein de la CME sont déterminés par le règlement intérieur de l’établissement.

Une représentation minimale et équilibrée de l’ensemble des disciplines doit demeurer assurée.

Article 8. Membres avec voix délibérative

La Commission Médicale d’Etablissement est composée de 64 membres répartis en sept collèges.

Chacun de ces collèges comprend un nombre précis de membres.

Collège 1 Chefs de pôle 10

Collège 2 Présidents de CME Locales 5

Collège 3 HU titulaires 20

Collège 4 H titulaires 20

Collège 5 personnels temporaires 4

Collège 6 internes 4

Collège 7 sages-femmes 1

Total 64

Collège 1 : 10 chefs de pôle de l’APHM

Le 1er collège assure la représentation des chefs de pôle de l’établissement. C’est ainsi que 10 chefs

de pôle représentent la totalité des chefs de pôle de l’établissement, et sont élus par et parmi ces

derniers. Les autres chefs de Pôles sont des membres invités permanents à la CME, mais ne

disposent pas du droit de vote.

Collège 2 : L’ensemble des Présidents de CME Locales

Les Présidents des 5 CME Locales sont membres de droit de la CME de l’APHM. Ils siègent en tant

que tel dès la première réunion de la Commission consécutive à leur élection par la CME locale.

Collège 3 : 20 représentants des personnels enseignants et hospitaliers titulaires

Le collège 3 assure la représentation des personnels enseignants et hospitaliers titulaires répartis par

grandes disciplines (médecine, chirurgie, biologie, anesthésie-réanimation, pharmacie, odontologie).

Chapitre 2 : Composition de la Commission Médicale d’Etablissement



Le nombre de membres de ce collège doit être strictement identique au nombre de membres du

collège des représentants des praticiens hospitaliers titulaires.

Collège 4 : 20 représentants des praticiens hospitaliers titulaires

Le collège 4 assure la représentation des praticiens hospitaliers titulaires répartis par grandes

disciplines (médecine, chirurgie, biologie, anesthésie-réanimation, pharmacie, odontologie).

Le nombre de membres de ce collège doit être strictement identique au nombre de membres du

collège des représentants des personnels enseignants et hospitaliers titulaires.

Collège 5 : 4 représentants des personnels temporaires

Le collège 5 assure la représentation des personnels médicaux à statut temporaire (praticiens à statut

hospitalier d’une part, et enseignants et hospitaliers temporaires d’autre part : PHU, CCA, AHU,

praticiens contractuels, praticiens attachés, assistants spécialistes et généralistes.)

C’est ainsi que sont membres élus :

- 2 Représentants des PHU, CCA, AHU, assistants spécialistes et généralistes

- 2 Représentants des praticiens contractuels et praticiens attachés

Médecine 8

Chirurgie 5

Biologie 4

ARE 1

Odontologie 2

Pharmacie 0

Total 20

Médecine 9

Chirurgie 4

Biologie 1

An Réa 5

Odontologie 0

Pharmacie 1

Total 20



PHU/CCA/AHU/assistants 2

Praticiens contractuels et

praticiens attachés

2

Total 4

Collège 6 : 4 représentants des internes

La CME doit comprendre des représentants des internes désignés chaque semestre par le Directeur

Général de l’ARS.

Ils sont nommés à chaque début de stage après avis des organisations représentatives des internes

siégeant au sein de la commission de subdivision.

C’est ainsi qu’à l’APHM 4 internes doivent être présents à la CME, ces derniers devant représenter :

- la filière de médecine générale

- les filières de médecine des autres spécialités

- la filière de pharmacie

- la filière d’odontologie

Collège 7 : un représentant des sages-femmes

Le collège 7 assure la représentation des sages-femmes de l’APHM au sein de la CME. Le

représentant est élu par et parmi l’ensemble des sages-femmes de l’établissement.

Article 9. Membres avec voix consultative

Conformément aux dispositions du Code de la Santé Publique (article R 6144-3-1), la Commission

Médicale d’Etablissement comprend des membres disposant d’une voix consultative.

Ces derniers sont :

- Le Président du Directoire ou son représentant ;

- Le Directeur de l’UFR de Médecine ;

- Le Directeur de l’UFR de Pharmacie ;

- le Directeur de l’UFR d’Odontologie ;

- Le Président de la commission des soins infirmiers, de rééducation et médico-techniques;

- Le praticien responsable de l'information médicale ;

- Le représentant du Comité Technique d’Etablissement, élu en son sein ;

- Le praticien responsable de l'équipe opérationnelle d'hygiène ;

- Un représentant des pharmaciens hospitaliers désigné par le directeur de l’établissement.

Le Président du Directoire peut se faire assister de toute personne de son choix.

Chacun de ces membres reçoit l’ordre du jour de la CME et la convocation à la séance de cette

dernière dans les conditions identiques à celles de l’ensemble des membres ayant une voix

délibérative au sein de cette instance.



Article 10. Les Présidents de CME Locales, Membres de droit

Les Présidents de CME Locales sont membres de droit de la Commission Médicale d’Etablissement à

compter de la validation par le Directeur Général ou de son représentant du procès-verbal de la

séance au cours de laquelle ils sont élus.

Ils sont à même de siéger au sein de la Commission Médicale d’Etablissement lors de la première

session qui suit la validation par le Directeur Général ou son représentant du procès-verbal qui

confirme leur élection.

Article 11. Les internes, membres désignés

Les représentants des internes sont désignés chaque période de 6 mois lors du début d’une nouvelle

période de stage.

Ils sont nommés par le Directeur Général de l’Agence Régionale de Santé après avis des

organisations représentatives des internes siégeant au sein de la commission de subdivision dont

relève l’APHM.

Article 12. Les membres élus

Les sièges des membres élus à la Commission Médicale d’Etablissement sont pourvus pour chaque

catégorie de représentants par la voie de l'élection au scrutin secret uninominal majoritaire à deux

tours :

- Pour être élu au premier tour du scrutin, le candidat doit réunir la majorité absolue des

suffrages exprimés et un nombre de suffrages au moins égal à 20 % du nombre des électeurs

inscrits

- Un deuxième tour de scrutin est organisé si l’ensemble des sièges des titulaires et suppléants

n’a pas été pourvu au premier tour. L'élection s'effectue alors à la majorité relative des

suffrages exprimés. Si plusieurs candidats obtiennent un même nombre de suffrages, le plus

âgé est déclaré élu.

Nul ne peut être électeur ou éligible à plus d’un titre. La durée du mandat est fixée à quatre ans

renouvelables.

Article 12-1 Les électeurs

Sont électeurs les praticiens, titulaires ou contractuels, en fonction

dans l’établissement à la date du scrutin à l’exclusion :

- des chefs de pôle, qui sont membres de droit de la CME et siègent au sein de cette dernière

ès-qualité

- des Présidents de CME Locales, membres de droit de la CME, et qui siègent au sein de cette

dernière ès-qualité

Chapitre 3 : Désignation des membres de la Commission Médicale d’Etablissement



- des internes, désignés par le Directeur Général de l’ARS chaque période de 6 mois.

Les personnels placés en position de disponibilité ne sont ni électeurs,

ni éligibles.

Chaque électeur est inscrit sur l’une des listes électorales établies, pour chaque collège, selon la

discipline et la catégorie auxquelles il appartient conformément au tableau suivant :

HU H Nombre de listes d’électeurs à

établir

Nombre de listes d’éligibles à

établir

Médecine 8 9 2 2

Chirurgie 5 4 2 2

Biologie 4 1 2 2

ARE 1 5 2 2

Odontologie 2 0 1 1

Pharmacie 0 1 2 2

Total 20 20 11 11

Nombre de

sièges à

pourvoir

Nombre de listes

d’électeurs à

établir

Nombre de listes

d’éligibles à

établir

PHU/CCA/AHU/assistants 2 1 1

praticiens contractuels et

praticiens attachés

2 1 1

Total 4 2 2

Article 12-2. Les membres éligibles

Toute personne inscrite sur une liste électorale peut présenter sa candidature pour être titulaire de

l’un des sièges offert à la catégorie dont elle dépend hormis les personnes en situation

d’inéligibilité.

Article 13. Les membres invités

Les chefs de pôle non élus à la Commission Médicale d’Etablissement sont membres invités

permanents de cette instance.



Ils sont destinataires des ordres du jour, assistent à chacune des séances et peuvent être amenés à

intervenir lors des débats.

Article 14. Déroulement des élections

Article 14-1 Etablissement des listes électorales

Les listes électorales sont établies au moins 1 mois avant la date du scrutin par la Direction des

Affaires Médicales et affichées sur les panneaux prévus à cet effet, ainsi que sur le site INTRANET de

l’institution dédié à cet effet. Il est précisé lors de cet affichage :

- la date retenue pour le vote

- la liste des électeurs et des éligibles

- le nombre de sièges de représentants titulaires et suppléants à pourvoir dans les différents

collèges et pour chaque catégorie.

A compter de la date d’affichage des listes et durant le délai de 8 jours francs, les électeurs et les

éligibles peuvent présenter des réclamations à la Direction des Affaires Médicales, afin de faire

rectifier les éventuelles erreurs ou omissions sur les listes. A l’expiration de ce délai, les listes sont

définitivement closes.

Chaque liste d’électeurs est établie par collège, catégorie, discipline ou groupe de discipline.

Sont éligibles l’ensemble des personnels inscrits sur la liste électorale prévue et appartenant au

collège, à la discipline, au groupe de disciplines ou à la catégorie concernés, à l’exception des :

- personnels HU effectuant une année de stage (MCU-PH)

- personnels HU en position de délégation

- personnels effectuant une période probatoire d’un an (praticiens hospitaliers nommés à titre

probatoire)

- assistants associés et praticiens attachés associés

- praticiens attachés exerçant sur une quotité de temps de travail inférieure à 40%

- (4 demi-journées)

- personnels en congé de maladie depuis plus d’un an ou en congé parental à la date de clôture

de la liste.

- personnels en détachement ou mis à disposition totale d’une autre structure.

Les personnels enseignants et hospitaliers du C.H.U. affectés dans un établissement associé par

convention en application de l’article R. 6144-5 du Code de la Santé Publique, sont électeurs dans le

C. H.U. et dans l’établissement où ils sont affectés. Ces personnels sont éligibles uniquement dans

l’établissement où ils sont affectés.

La répartition des électeurs et éligibles entre les disciplines ou groupe de disciplines s’établit comme

suit : pour les Personnels Enseignants et Hospitaliers : par référence aux disciplines universitaires

telles qu’elles figurent dans les sections et sous section du Conseil National des Universités pour les

disciplines médicales et odontologiques.

Toutefois, lorsqu’il n’y a pas concordance entre la discipline universitaire et la discipline ou spécialité

hospitalière, seule cette dernière est prise en compte, au regard de l’affectation occupée. Lorsque les

Praticiens Hospitaliers partagent leurs activités entre deux établissements, ils sont électeurs et

éligibles à l’AP –HM – Commission Médicale d’Etablissement Centrale pour autant que l’activité qu’ils

exercent soit au moins égale à 4 demi-journées.



Les personnes ayant définitivement quitté l’établissement depuis la date d’affichage perdent leur

qualité d’électeurs et d’éligibles.

Article 14-2 Date de l’élection

La date de l’élection est fixée par le Directeur Général de l’APHM qui la communique par voie

d’affichage au moins un mois avant la date du scrutin.

Article 14-3 Recueil des candidatures et publicité

Toute personne souhaitant se porter candidate en informe le directeur des affaires médicales qui

vérifie la recevabilité de cette candidature au regard des listes électorales. L’information au Directeur

des Affaires Médicales doit être effectuée au plus tard 15 jours avant la date du scrutin, le cachet de

la poste ou le récépissé de dépôt à la Direction, en cas de remise en main propre, faisant foi. Aucune

candidature ne peut être déposée ou retirée après cette date.

Les déclarations de candidature dûment signées doivent comporter l’indication des noms, prénoms,

qualité ainsi que du collège, de la catégorie ou du corps de la discipline ou du groupe de disciplines au

titre desquels se présentent les intéressés.

La liste des candidats est affichée par le directeur au plus tard 10 jours avant la date du scrutin.

Article 14-4 Déroulement du scrutin

Les élections ont lieu au scrutin secret uninominal majoritaire à deux tours.

L’électeur fait figurer sur son bulletin de vote au maximum autant de noms que de membres titulaires

et suppléants à élire dans le collège ou la catégorie ou par corps dans la discipline ou le groupe de

disciplines auquel il appartient. Il peut rayer autant de noms qu’il le souhaite.

Il place son bulletin de vote dans une enveloppe non cachetée ne comportant aucun signe distinctif.

Les bulletins de vote sont valables même s’ils ne contiennent pas le même nombre de noms que les

membres à élire.

Les enveloppes qui ne remplissent pas les conditions prévues ci-dessus ne sont pas prises en compte

pour le scrutin (bulletins comportant plus de noms que de membres à élire, bulletins blancs, bulletins

ou enveloppes comportant des signes de reconnaissance, bulletins comportant des noms de

candidats ne correspondant pas à la discipline, au groupe de disciplines, au collège ou à la catégorie

de l’électeur ou le nom de personnes ne figurant pas sur la liste des candidats).

Le dépouillement du scrutin a lieu en présence du Président de la C.M.E. en exercice et de deux

candidats désignés par voie de tirage au sort.

Toute personne prenant part au scrutin doit justifier, auprès du bureau de vote, qu’elle est en droit

de le faire. Elle présente à cet effet sa carte professionnelle ou, à défaut, un justificatif d’identité.



Toute contestation est immédiatement soumise à un membre du bureau de la CME et au directeur

des affaires médicales, ou son représentant, qui statuent sur le champ en vérifiant la qualité

d’électeur.

Article 14-5 Vote par procuration et par correspondance

Le vote par procuration n’est pas admis.

Le vote peut par contre se faire par correspondance au moyen du matériel mis à disposition par

l’APHM et conformément aux instructions données à l’occasion du scrutin.

Le bulletin de vote doit être inséré dans une première enveloppe de petit format (dite enveloppe

n°1) non cachetée à placer dans une enveloppe (dite n°2) sur laquelle figurent, au recto, le logo et

les coordonnées de l’APHM et bénéficiant de la franchise postale et, au verso, une étiquette au nom

de l’électeur. Cette enveloppe n°2 doit être cachetée et signée par l’électeur au verso sur l’étiquette

à son nom.

Cet envoi doit parvenir, exclusivement par la voie postale, à la Direction des Affaires Médicales au

plus tard 48 heures avant la date de clôture du scrutin, le cachet de la poste faisant foi.

Article 14-6 Proclamation des résultats

Le dépouillement s’effectue en public dès la clôture du scrutin.

Les contestations sont immédiatement soumises au bureau de la CME et au directeur des affaires

médicales qui statuent sans délai.

Tout bulletin utilisé à d'autres fins que celles prévues est considéré comme nul. Sera aussi considéré

comme nul tout bulletin comportant soit le nom d’une personne qui n’est pas candidate, soit une

mention ou un signe distinctif quelconque.

Le Directeur Général proclame les résultats et arrête la liste des membres de la Commission

Médicale d'Etablissement ainsi que la liste des suppléants.

Au premier et au second tour, si plusieurs candidats ont obtenu un nombre égal de voix leur

permettant de prétendre à un même siège de titulaire ou de suppléant, l’élection est acquise au plus

âgé.

Un procès-verbal des opérations électorales est établi pour chaque tour de scrutin. Il est affiché

pendant 5 jours francs au cours desquels les réclamations sur la validité des opérations électorales

peuvent être adressées au Directeur Général.

A l’issue du délai prévu ci-dessus, le Directeur Général proclame les résultats définitifs du scrutin et

convoque les membres de la Commission Médicale d’Etablissement en vue de l’élection de son

Président.



Article 15. Titulaires et Suppléants

Article 15-1- Titulaires

Sont d’abord déclarés élus, en qualité de titulaires, les candidats ayant obtenu le plus grand nombre

de voix dans la limite du nombre de sièges à pourvoir

Article 15-2- Suppléants

Les sièges de suppléants ne donnent pas lieu à candidatures distinctes. Le nombre de sièges de

suppléants est égal au nombre de sièges de titulaires à pourvoir dans chaque collège, discipline,

groupe de disciplines ou catégorie.

La désignation des suppléants est faite selon l’ordre décroissant du nombre de voix obtenues par

chacun des candidats ayant ensuite obtenu le plus grand nombre de voix, par ordre décroissant.

Article 16. Durée du mandat

La durée du mandat est fixée à quatre ans. Ce mandat est renouvelable.

Article 17. Cessation des fonctions

Lorsqu'un membre titulaire démissionne ou cesse d'appartenir à la catégorie ou à la discipline qu'il

représente en cours de mandat, il est remplacé par le premier suppléant inscrit sur la liste prévue à

l’article 14 du présent règlement intérieur.

Les fonctions des nouveaux membres prennent fin à l’issue du mandat des membres qui ont été

remplacés.

En cas d’insuffisance du nombre de suppléants, il est procédé à des nouvelles élections dans la

catégorie et la discipline concernée.

Article 18. Modalités d’élection du Président de la Commission Médicale

d’Etablissement

La Commission élit son Président parmi les membres élus du collège des personnels enseignants et

hospitaliers titulaires.

Le vote a lieu au scrutin uninominal secret et à la majorité absolue. Si cette majorité n’est pas

atteinte aux deux premiers tours, un troisième tour est organisé pour lequel la majorité relative

suffit.

En cas d’égalité entre les candidats ayant obtenu le plus grand nombre de voix, le plus âgé d’entre

eux est déclaré élu.

Les fonctions de président de la Commission Médicale d’Etablissement sont réglementairement

incompatibles avec les fonctions de chef de pôle.

Un chef de pôle ne peut pas se porter candidat à la fonction de Président de la Commission Médicale

d’Etablissement.



Article 19. Modalités d’élection du Vice-président de la Commission Médicale

d’Etablissement

La Commission élit son Vice-président parmi les membres élus du collège des praticiens hospitaliers

titulaires.



suffit.



Les fonctions de Vice-président de la CME sont compatibles avec les fonctions de chef de pôle.

Article 20. Durée du mandat du Président de la Commission Médicale

d’Etablissement

Les fonctions de président de la Commission Médicale d’Etablissement sont de quatre ans. Le mandat

est renouvelable une seule fois.

Article 21. Cessation de fonction et fin de mandat

Les fonctions de président de la Commission Médicale d’Etablissement prennent fin sur présentation

de sa démission par l’intéressé au président du Directoire ou au terme du mandat de la Commission

Médicale d’Etablissement qui l'a élu.

En cas d'empêchement, d'absence prolongée ou de démission du président de la Commission

Médicale d’Etablissement, ses fonctions au sein de la Commission Médicale d’Etablissement sont

assumées par le vice-président de cette commission jusqu'à la désignation d'un nouveau président.



Article 22. Le Président de la CME, Vice-Président du Directoire

Le Président de la Commission Médicale d’Etablissement, Vice-président du Directoire est chargé

- conjointement avec le Directeur Général, de la politique d’amélioration continue de la

qualité et de la sécurité des soins ainsi que des conditions d’accueil et de prise en charge

des usagers, sous réserve des attributions de la Commission Médicale d’Etablissement,

conformément aux dispositions de l’article D. 6143-37 du Code de la Santé Publique ;

- du suivi de cette politique. Il peut organiser des évaluations internes à cette fin. Il veille à

la mise en œuvre des engagements de l’établissement en matière d’amélioration de la qualité

et de la sécurité des soins, qui résultent notamment des inspections des autorités de tutelle

et de la procédure de certification ;

- de présenter au Directoire le programme d’actions proposé au directeur par la

Commission Médicale d’Etablissement en vue de conduire la politique d’amélioration

continue de la qualité et de la sécurité des soins ;

- d’élaborer avec le Directeur Général et en conformité avec le contrat pluriannuel d’objectifs

et de moyens, le projet médical de l’établissement. Il en assure le suivi de la mise en

œuvre et en dresse le bilan annuel ;

- de coordonner la politique médicale de l’établissement. A cette fin, il assure

notamment les missions suivantes :

il contribue à la diffusion et à l’évaluation des bonnes pratiques médicales,

il veille à la coordination de la prise en charge du patient,

il contribue à la promotion de la recherche médicale et de l’innovation thérapeutique,

il coordonne l’élaboration du plan de développement professionnel continu des personnels

médicaux ;

- de présenter au Directoire ainsi qu’au Conseil de Surveillance un rapport annuel sur la mise

en œuvre de la politique médicale de l’établissement.

-

Article 23. La valorisation de la fonction de Président de la Commission Médicale

d’Etablissement

Le temps consacré aux fonctions de Président de la Commission Médicale d’Etablissement est

comptabilisé dans ses obligations de service.

A ce titre, le Président de la Commission Médicale d’Etablissement bénéficie d’une indemnité

mensuelle.

Une formation est proposée au Président de la Commission Médicale d’Etablissement à l’occasion de

sa prise de fonctions.

Chapitre 5 : Fonctions du Président de la Commission Médicale d’Etablissement



Article 24. Fonctionnement de la Commission

Le président de la Commission Médicale d’Etablissement veille au bon fonctionnement de la

commission.

L'établissement met à sa disposition des ressources humaines et matérielles pour l’aider à y parvenir.

Article 25. Réunions

La commission se réunit au moins quatre fois par an sur convocation de son président qui en fixe

l'ordre du jour, selon un calendrier prévisionnel établi en début d’année.

Elle est également réunie à la demande soit d'un tiers de ses membres, soit du président du

Directoire, soit du Directeur Général de l'Agence Régionale de Santé sur l'ordre du jour qu'ils

proposent.

Article 26. Ordre du jour

Sauf urgence, l'ordre du jour est arrêté par le Président de la Commission après concertation avec le

Directeur Général et envoyé au moins sept jours à l'avance par messagerie Internet aux membres de

la commission et aux personnes qui sont conviées à la séance en qualité d'experts.

Le secrétariat des séances de la CME est assuré par le secrétariat du Président de CME, qui est en

outre en charge de la préparation et la rédaction des procès-verbaux.

Article 27. Experts invités

Des personnalités extérieures ou des professionnels de santé compétents sur des questions inscrites

à l'ordre du jour et dont l'expertise est utile au bon déroulement des travaux de la commission ou

des différentes commissions qui lui sont associées peuvent être appelés à intervenir en séance à

l’invitation du Président de la Commission Médicale d’Etablissement.

Article 28. Conditions d’exercice et obligation de discrétion

Les membres de la commission ainsi que les personnes éventuellement entendues par elle sont tenus

à l'obligation de discrétion professionnelle à l'égard des informations présentant un caractère

confidentiel dont ils ont eu connaissance au cours de leurs travaux.

Article 29. Quorum

La commission ne peut délibérer valablement que lorsqu’au moins la moitié de ses membres ayant

voix délibérative est présente.

Chapitre 6 : Fonctionnement de la Commission Médicale d’Etablissement



Lorsque le quorum n’est pas atteint, une nouvelle réunion est organisée dans un délai de 3 à 10 jours

avec le même ordre du jour. La commission peut alors valablement délibérer quel que soit le nombre

de membres présents.

Le Vice-président n’assure la présidence que si le Président en exercice est empêché. Il ne peut, si

ces fonctions deviennent vacantes, remplacer le Président pour le temps du mandat restant à courir.

Toutefois, ce principe ne s’oppose pas à ce que le Vice-président assure l’intérim du Président

pendant le délai raisonnable nécessaire à la désignation d’un nouveau président.

Article 30. Bureau de la CME

La CME constitue un bureau dont le mode de composition sera défini postérieurement à l’élection

de son Président.

Article 31. Dispositions relatives aux avis de la CME

Sur les points pour lesquels la CME est consultée, elle émet un avis qui s’exprime par des votes.

Les résultats des votes sont acquis à la majorité des suffrages exprimés. Pour le calcul de cette

majorité, il n’est pas tenu compte des abstentions.

Les votes s’opèrent à main levée, sauf décision contraire de l’assemblée ou de son Président.

S’il y a partage égal des voix, la voix du président est prépondérante.

Si un membre de la CME le demande, le vote peut être réalisé à bulletins secrets.

Article 32. Conservation des documents relatifs à l’activité de la CME

Les procès verbaux de la commission ont une durée d’utilité administrative permanente.

Les pièces relatives aux élections à la commission ont une durée d’utilité administrative de 4 ans à

l’issue de laquelle sont seuls conservés les procès verbaux des élections.

Les ordres du jour, convocations, correspondances et listes d’émargement ont une durée d’utilité

administrative d’un an, à l’issue de laquelle ils sont éliminés.

Article 33. Droit d’accès aux documents de la C. M. E.

Les documents élaborés par la C.M.E. ou relatifs à son activité sont susceptibles d’être communiqués

aux personnes qui en font la demande, dans les conditions prévues par la loi n°78-753 du 17 juillet

1978 modifiée portant diverses dispositions d’amélioration des relations entre l’administration et le

public et diverses dispositions d’ordre administratif, social et fiscal.

Le Directeur Général du C.H.U. apprécie, en concertation avec le Président de la Commission

Médicale d’Etablissement, si les documents sont communicables à des tiers, et en assure, selon les

cas, les modalités de leur consultation sur place ou de la délivrance des copies.



Article 34. Les commissions de la Commission Médicale d’Etablissement :

Dans le cadre de ses attributions réglementaires, la Commission Médicale d’Etablissement décide de

s’appuyer sur trois commissions thématiques :

1°) La commission qualité, sécurité des soins et prise en charge des usagers

2°) La commission du Développement Professionnel Continu

3°) La commission de l’Organisation de la Permanence des Soins et des Urgences

Article 35. Présidence des commissions

La Commission Médicale d’Etablissement désigne en son sein un président et un ou plusieurs vice-

présidents pour chacune des commissions. Les fonctions de président de commission sont

incompatibles avec les fonctions de chef de pôle.

Article 36. Composition des sous-commissions

La composition des commissions est arrêtée par le Président de la Commission Médicale

d’Etablissement en concertation avec le Directeur Général.

Article 37. Les commissions co-présidées par la Direction Générale et la Commission

Médicale d’Etablissement :

Afin de favoriser le meilleur pilotage de l’institution et associer étroitement les représentants

médicaux et administratifs à la définition des orientations stratégiques, il est décidé de créer trois

commissions co-présidées par le Directeur Général et le Président de la Commission Médicale

d’Etablissement, ou leurs représentants. Il s’agit des instances suivantes :

1°) La commission de suivi du projet médical et de suivi du projet d’établissement

2°) La commission des investissements et des équipements biomédicaux

3°) La commission Gouvernance

Article 38. Présidence des commissions

Le Directeur Général désigne pour chacune de ces instances un représentant de la Direction en

charge de co-présider chacune des commissions. Le Président de la Commission Médicale

d’Etablissement désigne un président et un ou plusieurs vice-présidents pour chacune de ces

commissions. Les fonctions de président de commission sont incompatibles avec les fonctions de chef

de pôle.

Article 39. Composition des commissions

La liste définitive des membres composant chacune des commissions est arrêtée par le Directeur

Général après concertation du Directoire.

Chapitre 7 : Les Commissions de la Commission Médicale d’Etablissement

Chapitre 8 : Les Commissions co-présidées par la Direction Générale et la

Commission Médicale d’Etablissement



Article 40. Entrée en vigueur

Conformément aux dispositions de l’article L 6143-1 du Code de la Santé Publique, le règlement

intérieur de la Commission Médicale d’Etablissement entre en vigueur par décision du Directeur

Général après avis :

De la Commission Médicale d’Etablissement

Du Directoire

Du Conseil de Surveillance

Le règlement intérieur de la Commission Médicale d’Etablissement est intégré au règlement intérieur

de l’Assistance Publique – Hôpitaux de Marseille.

Article 41. Communication

Le présent règlement intérieur fera l’objet d’une communication interne auprès de l’ensemble des

instances de l’établissement. Il sera également consultable sur le site Intranet de l’Assistance

Publique-Hôpitaux de Marseille.

Article 42. Modalités de révision

Le présent règlement peut faire l’objet de révisions par avenant. La procédure de révision est

identique à celle relative à l’élaboration et à l’adoption du règlement intérieur.

Chapitre 9 : Dispositions Finales



ANNEXE 3 : REGLEMENT INTERIEUR DU COMITE

TECHNIQUE D’ETABLISSEMENT (CTE) - VERSION 2012

Le présent règlement intérieur est établi conformément au Code de la Santé Publique

et aux textes d'application.

L'ensemble de ces dispositions législatives et réglementaires ont vocation à préciser les modalités

d'organisation et de fonctionnement du Comité Technique d’Etablissement (C.T.E.) de l'Assistance

Publique des Hôpitaux de Marseille (A.P-H.M.).

Ces textes sont disponibles auprès de la Direction des Ressources Humaines et du Projet Social.

ARTICLE 1 - ATTRIBUTIONS

Le C.T.E. est consulté sur les questions d'intérêt général communes à l'ensemble des hôpitaux ou

groupes hospitaliers de l'Assistance Publique - Hôpitaux de Marseille et relatives aux matières

définies aux articles L 6144-3, R 714-18-1 et R 710-1-9 du Code de la Santé Publique.

ARTICLE 2 - COMPOSITION

Il est présidé par le Directeur Général ou son représentant. Il comprend :

18 membres titulaires, avec voix délibérative, représentant le personnel non médical,

1 représentant de la Commission Médicale d'Etablissement (C.M.E.), avec voix

consultative.

Il élit parmi ses membres titulaires un secrétaire et un représentant siégeant avec voix consultative à

la C.M.E.

Ces élections ont lieu au premier tour à la majorité absolue des membres présents et s'il y a lieu, au

deuxième tour, à la majorité relative. En cas d'égalité, c'est le candidat le plus âgé qui est élu.

En cas d'absence du secrétaire, il sera procédé à l'élection d'un secrétaire de séance.

ARTICLE 3 - RÉUNIONS

Le Comité se réunit une fois par mois, sur convocation de son Président, sauf pendant les vacances

d’Eté (Juillet et Août).

Un CTE extraordinaire peut être décidé par le Président ou sur demande écrite de la moitié au

moins des membres titulaires. Dans ce dernier cas, le C.T.E. doit être réuni dans un délai d'un mois.

ARTICLE 4 - ORDRE DU JOUR – CONVOCATIONS

L'ordre du jour est fixé par le Président. Doivent y être inscrites les questions dont l'examen a été

demandé par la moitié des membres titulaires.

La convocation, accompagnée de l'ordre du jour de la séance, est envoyée au moins 15 jours avant la

date de réunion du C.T.E. à tous les membres titulaires.



Tout membre titulaire qui ne peut répondre à la convocation doit en informer le Président. La

convocation est alors adressée au membre suppléant qui remplacera le titulaire.

ARTICLE 5 - DOCUMENTS PREPARATOIRES

Les documents préparatoires doivent être communiqués aux membres titulaires au plus tard 15 jours

avant la date de la séance.

Deux exemplaires supplémentaires de ces documents sont communiqués, simultanément, à chaque

organisation syndicale.

ARTICLE 6 - MEMBRE SUPPLÉANT REMPLAÇANT UN MEMBRE TITULAIRE

Lorsqu'un membre titulaire est dans l'impossibilité d'assister à une réunion du C.T.E., il peut être

remplacé par l'un des suppléants figurant sur la liste au titre de laquelle il a été élu.

Si aucun suppléant n'est disponible dans le collège considéré, l'organisation syndicale peut désigner un

suppléant d'un autre collège. Le suppléant sera destinataire d'une convocation.

Lorsqu’un représentant titulaire ou suppléant change de catégorie, tout en demeurant dans

l’établissement, il continue à représenter le collège au titre duquel il a été élu.

ARTICLE 7 - MEMBRE SUPPLÉANT SANS VOIX DÉLIBÉRATIVE

Les membres suppléants peuvent assister aux séances sans pouvoir prendre part aux débats ni aux

votes.

Dans ce cas, les organisations syndicales veilleront à informer le Président du C.T.E., au plus tard la

veille de la séance, de la présence de suppléants en indiquant leurs noms.

ARTICLE 8 - DUREE DU MANDAT

La durée du mandat des représentants du personnel est fixée à quatre ans. Ce mandat est

renouvelable.

La durée du mandat peut être exceptionnellement réduite ou prorogée, dans l’intérêt du service, par

arrêté du ministre chargé de la santé pris après avis du Conseil Supérieur de la Fonction Publique

Hospitalière. Cette réduction ou prorogation ne peut excéder une durée d’un an.

ARTICLE 9 - CESSATION DE MANDAT

Lorsqu'un membre titulaire cesse ses fonctions en cours de mandat, pour cause de décès, de

démission ou de mutation hors A.P.-H.M., ou s’il est frappé par l’une des causes d’éligibilité, il est

remplacé par un suppléant pris dans l'ordre de la liste au titre de laquelle il a été élu ; le suppléant

devenant titulaire est alors remplacé par le premier candidat restant non élu figurant sur la liste

présentée aux élections par l'organisation syndicale concernée au titre du même collège.



Lorsqu'un membre titulaire ou suppléant change de catégorie, tout en demeurant à l'Assistance

Publique de Marseille, il continue à représenter le collège au titre duquel il a été élu.

ARTICLE 10 - PERSONNES QUALIFIEES

Le Président, à son initiative ou à la demande des membres titulaires, peut convoquer des personnes

qualifiées pour qu'elles soient entendues sur un point à l'ordre du jour.

Les propositions de désignations des personnes qualifiées doivent parvenir au Président au moins 8

jours avant la séance du C.T.E. Le Président convoque les personnes qualifiées et adresse télécopie

de la convocation aux membres du C.T.E.

Les personnes qualifiées n'ont pas voix délibérative. Ils ne peuvent assister qu'à la partie des débats

relatifs aux questions motivant leur présence.

ARTICLE 11 - CONVOCATION D’EXPERTS

Le Président du Comité, à son initiative ou à la demande de membres titulaires du Comité, peut

convoquer des experts afin qu’ils soient entendus sur un point inscrit à l’ordre du jour.

Les experts n’ont pas voix délibérative. Ils peuvent assister qu’à la partie des débats relative aux

questions motivant leur présence sans pouvoir participer au vote.

ARTICLE 12 - MÉDECIN DU TRAVAIL

Lorsque l'ordre du jour comporte des questions intéressant l'hygiène, la sécurité et les conditions de

travail, les Médecins du Travail concernés par une ou plusieurs affaires inscrites à l’ordre du jour

assistent avec voix consultative à la réunion du C.T.E. dans le respect des compétences du Comité

d'Hygiène, de Sécurité et des Conditions de Travail (C.H.S.C.T).

ARTICLE 13 - COLLABORATEURS DU DIRECTEUR

Le Directeur de la Direction des Ressources Humaines assiste avec voix consultative aux séances du

C.T.E. Les Directeurs d'établissements ou de services centraux (ou leurs représentants) directement

concernés par une ou plusieurs affaires inscrites à l'ordre du jour peuvent être convoqués par le

président en qualité de rapporteur pour les affaires examinées. Ils ne participent pas aux débats et

n'assistent qu'à la partie de la séance relative aux questions motivant leur présence.

ARTICLE 14 - DÉROULEMENT DES RÉUNIONS

Les séances du C.T.E. ne sont pas publiques. Les personnes participant, à quelque titre que ce soit,

aux travaux du C.T.E. sont tenues à l'obligation de discrétion professionnelle.

L’ordre du jour comprend d’abord les avis et ensuite les points d’information.



ARTICLE 15 - QUORUM

Le C.T.E. ne délibère valablement que si la moitié au moins de ses membres ayant voix délibérative

sont présents lors de l'ouverture de la réunion.

Lorsque ce quorum n'est pas atteint, une nouvelle réunion est organisée dans un délai de 8 jours. Le

C.T.E. siège alors valablement sur le même ordre du jour, quel que soit le nombre de membres

présents.

ARTICLE 16 - PROCÈS-VERBAL

Le procès-verbal est signé par le Président et le Secrétaire et transmis dans les 30 jours aux

membres qui ont siégé en tant que titulaires. Il est soumis à approbation lors de la séance suivante.

ARTICLE 17- DECISIONS DE MISE EN OEUVRE

Un relevé de décisions prises après que le CTE ait exprimé son avis est réalisé par l’Administration,

signé du Directeur Général ou de son représentant. Les relevés sont affichés sur le panneau

d’information de la DRH-PS, rue Brochier.

ARTICLE 18 - QUESTIONS DIVERSES

A la fin de chaque réunion, les membres titulaires peuvent soumettre des questions diverses et

formuler des questions à mettre à l'ordre du jour de la prochaine séance.

ARTICLE 19 - REPRÉSENTANT À LA C.M.E

Le représentant du C.T.E. qui siège avec voix consultative à la C.M.E. doit rendre compte de son

mandat.

ARTICLE 20 - AVIS, VŒUX ET MOTIONS

Le C.T.E. émet des avis ou des vœux à la majorité des suffrages exprimés. Les motions sont traitées

à la fin du CTE, après épuisement des questions à l’ordre du jour.

Le vote a lieu à main levée, sauf s'il est demandé un vote à bulletin secret. Le Président ne prend pas

part au vote.

En cas de partage égal des voix, l'avis est réputé avoir été donné ou la proposition formulée.

Lorsqu’un projet ou une question recueille un vote défavorable (à l’unanimité ou à la majorité) de la

part des représentants du personnel, membres du Comité, le projet ou la question fait l’objet d’un

deuxième examen et d’une nouvelle délibération lors du prochain CTE.

Les avis et vœux émis par le C.T.E. sont portés par le Président à la connaissance du Conseil de

Surveillance

Si les avis ont donné lieu à un vote, y figure le résultat des votes et l'origine syndicale.



Ils sont également portés à la connaissance du personnel dans un délai de 15 jours par affichage. (Au

siège de l'Administration Centrale, dans les établissements et dans les directions fonctionnelles centrales).

Dans un délai de 2 mois après chaque séance, le Président adresse à chaque membre du C.T.E. une

communication écrite des suites données à ses avis ou ses vœux.

ARTICLE 21 - MOYENS

Toutes facilités doivent être données aux membres titulaires et suppléants du C.T. E. pour exercer

leurs fonctions.

Les membres suppléants bénéficient, de droit, d'une autorisation d'absence exceptionnelle s'ils

désirent assister à la séance.

La Direction des Affaires Juridiques de l'Assistance Publique - Hôpitaux de Marseille pourra

communiquer aux membres titulaires ou suppléants du C.T.E., sur leur demande, les textes et

documents souhaités.

Dans le cadre de la discussion de l’EPRD, le C.T.E. détermine les moyens nécessaires pour remplir sa

mission et fait ses propositions au Conseil de Surveillance.

Les membres titulaires bénéficient d'une formation, liée à l'exercice de leur mandat, pouvant aller

jusqu'à 5 jours.

ARTICLE 22 - ADOPTION DU RÈGLEMENT INTERIEUR

Le présent règlement, résultant des votes intervenus lors de la réunion du 07 février 2012 sera remis

à chaque membre titulaire ou suppléant. Les propositions de modifications ultérieures seront

adressées au Président en vue de leur inscription à l'ordre du jour.

Toute modification se fera après vote à la majorité simple.

Le règlement intérieur demeurera en vigueur jusqu'à ce qu'une modification soit apportée par le

C.T.E. dans les conditions ci-dessus définies et notamment en fonction de textes apportant

modification ou précision relatifs à cette instance.



ANNEXE 4 : REGLEMENT INTERIEUR DES COMMISSIONS

DE SOINS INFIRMIERS, DE REEDUCATION ET MEDICO-

TECHNIQUES LOCALES ET CENTRALE DE L’AP-HM

D’ETABLISSEMENT (CSIRMT) – VERSION 2013

1. L’objet du règlement intérieur des Commissions des Soins infirmiers, de Rééducation

et Médico-Techniques locales et centrale

En application des décrets n° 2010-426 du 29 avril 2010 relatif à l'Assistance publique-hôpitaux de

Paris, aux Hospices civils de Lyon et à l'Assistance publique-hôpitaux de Marseille et n°2010-449 du

30 avril 2010, Art.R.6146-10 à R.6146-16 relatif à la commission des soins infirmiers, de rééducation

et médico-techniques dans les établissements de santé , le règlement intérieur des commissions

centrale et locales fixe les modalités de fonctionnement de cette instance.

2. Textes de références

-Décret n°2010-449 du 30 avril 2010, Art. R.6146-10 à R.6146-16 relatif à la commission des soins

infirmiers, de rééducation et médico techniques dans les établissements de santé

-Décret n° 2010-426 du 29 avril 2010 relatif à l'Assistance publique-hôpitaux de Paris, aux Hospices

civils de Lyon et à l'Assistance publique-hôpitaux de Marseille

3. Les destinataires

-Le Directeur Général.

-Les Directeurs des Soins présidents des Commissions des soins locales chargés de la diffusion à

l’ensemble de l’encadrement et des soignants.

-Le président de la CME.

-Le Directoire

-Les Directeurs de sites.

-La direction des Ressources Humaines et des Relations Sociales.

-La Direction de la Communication.

-Les Directeurs des soins des écoles et instituts de formation paramédicaux.

4. La Commission des Soins Infirmiers, de Rééducation et Médico-Techniques

(CSIRMT)

4.1. Les attributions

Le Décret n°2010-449 du 30 avril 2010, Art.6146-10 à R.6146-16 indique que la CSIRMT est

consultée pour avis sur :

-L’organisation générale des soins infirmiers, de rééducation et médico - techniques et

l’accompagnement des malades dans le cadre du projet de soins IRMT

-La politique d’amélioration continue de la qualité - sécurité des soins et gestion des risques liés aux

soins



-Les conditions générales d’accueil et de prise en charge des usagers

-La recherche et innovation dans le domaine des soins infirmiers, de rééducation et médico -

techniques et l’accompagnement des malades

-La politique de développement professionnel continu (DPC)

La CSIRMT est informée de la mise à disposition :

-du règlement intérieur de l’Etablissement

-de la procédure de participation des auxiliaires médicaux exerçant à titre libéral (art. 6146. 2 de la

Loi n°2009-879 du 21 juillet 2009 portant réforme de l’hôpital et relative aux patients, à la santé et

aux territoires)

-du rapport annuel d’activité de l’Etablissement

4.2. La représentation

4.2.1. Au Conseil de Surveillance

La désignation s’effectue par scrutin uninominal secret et à la majorité absolue, au 1er tour en

présence de l’ensemble des membres de la Commission (décret n° 92-371 et n° 92-372 du 1er avril

1992 relatif aux Conseils d’Administration des établissements publics de santé).

Si la majorité absolue n’est pas atteinte au premier tour, un deuxième tour est organisé. La majorité

relative suffit pour le second tour. En cas d’égalité des voix, le plus âgé est élu.

4.2.2. Autres instances et comités

La CSIRMT est représentée ou peut être représentée - sur la base du volontariat :

-au CLIN, selon le décret n°99-1034 relatif à l’organisation de la lutte contre les infections dans les

établissements de santé.

-au CLUD, selon la circulaire DHOS/E n° 2002-2666 du 30 avril 2002 relative à la mise en oeuvre du

programme national de lutte contre la douleur 2000-2005 dans les établissements de santé.

-au CLAN, selon la circulaire DHOS/E1 n°2002-186 du 29 mars 2002 relative à l’alimentation et à la

nutrition dans les établissements de santé.

-à la CRUQPC, selon le décret n°2005-213 du 2 mars 2005.

-au comité local des usagers

-au comité de pilotage de la qualité

Les membres de la Commission qui siègent au sein de ces instances rendent compte régulièrement

aux présidents des commissions locales et centrale des points traités et des décisions prises.

4.3. Les avis

4.3.1. Le quorum

Le quorum est atteint lorsque la moitié des membres de la CSIRMT avec voix délibératives est

atteint. Il est apprécié en début de réunion.

L’avis de la CSIRMT émis n’est valable que lorsque le quorum est atteint. En cas d’égalité des voix

celle du Président est prépondérante.

Lorsque le quorum n’est pas atteint, une deuxième convocation est faite à 8 jours d’intervalle. L’avis

émis est alors valable quel que soit le nombre des membres présents.



4.3.2. Le vote

Les délibérations peuvent faire l’objet d’un vote à main levée. Cependant si l’un des membres

demande un vote à bulletin secret le Président organise le scrutin en séance.

4.3.3. Le secret des délibérations

Toute personne qui assiste aux délibérations de la CSIRMT est tenue à la discrétion sur la teneur des

échanges et des délibérations.

5. L’organisation

L’Assistance publique-Hôpitaux de Marseille est composée de quatre sites. De fait, il est institué :

-une commission centrale des Soins Infirmiers, de Rééducation et Médico-Techniques de 40

membres titulaires et de 40 suppléants.

-au groupe hospitalier de la TIMONE. une commission locale des Soins Infirmiers, de Rééducation et

Médico-Techniques de 32 membres titulaires et de 32 suppléants

-à l’hôpital de la CONCEPTION tout comme à l’Hôpital NORD, une commission locale des Soins

Infirmiers, de Rééducation et Médico-Techniques de 24 membres titulaires et 24 membres

suppléants

-aux hôpitaux SUD, une commission locale des Soins Infirmiers, de Rééducation et Médico-

Techniques de 16 membres titulaires et 16 membres suppléants

Il est précisé que :

-des liens étroits devront exister entre les Commissions locales et la Commission centrale.

-peuvent participer, avec voix consultative, les Directeurs des Soins, les étudiants de 3ème année des

instituts de formation suivants :

-IFSI de la Capelette rattaché au groupe hospitalier de la TIMONE.

-IFSI SUD rattaché aux hôpitaux SUD

-IFSI NORD et l’IFAS d’Houphouët Boigny rattachés à l’hôpital NORD.

-IFMEM d’Houphouët Boigny rattaché à l’hôpital NORD

5.1. Les modalités de scrutin

5.1.1. La constitution des listes d’électeurs et des éligibles

-Les électeurs

Sont électeurs dans chaque collège les personnels titulaires, stagiaires et contractuels relevant de ce

collège en fonction dans l’établissement à la date du scrutin.

-Les éligibles

Sont éligibles les électeurs à l’exception de ceux qui sont en congé de maladie depuis plus d’un an à la

date de clôture des listes électorales.

5.1.2. Les suppléants

-Le nombre des sièges de suppléants à pourvoir est égal par collège au nombre de titulaires.

-Les sièges de suppléants ne donnent pas lieu à des candidatures distinctes.



-Les membres suppléants siègent au sein de la Commission en lieu et place des membres titulaires

momentanément empêchés de siéger.

5.1.3. La désignation des titulaires et des suppléants

-Les membres des CSIRMT locales et centrale sont élus au scrutin plurinominal majoritaire à un tour.

-La désignation des suppléants est faite selon l’ordre décroissant du nombre de voix obtenues.

5.2. La Composition

Chaque CSIRMT locales et centrale comprend : Coordination Générale des Soins – 2013 8

5.2.1. Les membres de droit

-Le Directeur Général ou son représentant.

-Le Directeur des Soins :

-le Coordonnateur des soins présidera la CSIRMT centrale

-les directeurs de soins de sites présideront les CSIRMT locales de leur site

5.2.2. Les représentants des personnels élus

Les personnels participants à la mise en oeuvre des soins infirmiers, de rééducation et médico-

techniques sont répartis en trois groupes et collèges.

-1er Groupe : les personnels d’encadrement :

I. Collège des infirmiers et infirmiers spécialisés :

Cadres Supérieurs de santé et cadres de santé

II. Collège des rééducateurs :


III. Collège des médico-techniques :


-2ème Groupe : les personnels :

I. Collège des infirmiers et infirmiers spécialisés :

Infirmiers, IBODE, IADE, PUER.

II. Collège des rééducateurs :

Diététiciens, ergothérapeutes, masseurs-kinésithérapeutes, orthophonistes, orthoptistes, pédicures-

podologues et psychomotriciens.

III. Collège des médico-techniques :

Manipulateurs d’électroradiologie médicale, préparateurs en pharmacie et techniciens de laboratoire.

-3ème Groupe : les aides-soignants et auxiliaires de puériculture:

I. Collège des aides-soignants



II. Collège des auxiliaires de puériculture.

La répartition et le nombre des sièges à pourvoir sont présentés en annexe. Coordination Générale

des Soins – 2013 9

5.2.3. Les membres siégeant avec voix consultatives

-Commission locale

-le Directeur des Soins de l’IFSI.

-un représentant des étudiants en soins infirmiers de 3ème année nommé par le directeur de

l’établissement sur proposition du directeur de l’IFSI rattaché au site.

-un représentant des étudiants de dernière année des écoles paramédicales spécialisées, nommé par

le directeur de l’établissement sur proposition du directeur de l’école rattachée au site.

-un élève aide-soignant ou auxiliaire de puériculture, nommé par le directeur de l’établissement sur

proposition du directeur de l’institut de formation rattaché au site s’il y a lieu.

-un représentant de la Commission Médicale d’Etablissement Locale de site.

-Commission centrale

-les Directeurs des soins qui assistent la Coordinatrice Générale des Soins.

-les Directeurs des instituts de formation des paramédicaux.

-un des étudiants infirmiers de 3ème année siégeant en commission locale.

-un des étudiants de dernière année des écoles paramédicales spécialisées, siégeant en commission

locale.

-un élève aide-soignant ou auxiliaire de puériculture, siégeant en commission locale.

-un représentant de la CME.

La désignation de l’étudiant et de l’élève appelés à siéger à la Commission centrale se fera par tirage

au sort parmi les élèves ou étudiants siégeant aux Commissions locales. Les résultats seront transmis

aux Directeurs des sites concernés, à la Direction des Ressources Humaines et des Relations

Sociales.

5.2.4. Les invités ponctuels

Pour enrichir la réflexion et le débat, en fonction de l’évolution des structures et des travaux en

cours, la CSIRMT peut inviter des experts ou s’élargir à d’autres personnels non élus sur proposition

du Président de la CSIRMT ou d’1/3 de ses membres.

5.3. Le bureau de la CSIRMT

Selon l’article R.6146-14 (Décret n° 2010-449 du 30 avril 2010), la Commission se dote d’un bureau.

5.3.1. La composition du bureau

Le bureau de la CSIRMT est composé de 10 membres. Coordination Générale des Soins – 2013 10

Les membres de droit :

I. le Président de la CSIRMT

II. le représentant de la CSIRMT au Conseil de surveillance, issu des membres élus



Les membres élus :

Elus parmi les membres titulaires des différents groupes et collèges, ils se répartissent comme suit :

I. 1er Groupe

Collège des cadres des infirmiers et spécialisés : 2 membres.

Collège des cadres de rééducation : 1 membre.

Collège des cadres des médico-techniques : 1membre.

II. 2ème Groupe

Collège des infirmiers et spécialisés : 2 membres.

Collège des rééducateurs : 1 membre.

Collège des médico-techniques : 1 membre.

III. 3ème Groupe

Collège des aides-soignants et auxiliaires de puériculture : 1 membre.

Les invités ponctuels, lorsque nécessaire.

5.3.2. L’élection des membres du bureau

Dans chaque filière de chaque groupe, une élection à deux tours, à la majorité absolue et à bulletin

secret permet de désigner les membres du bureau. En cas d’égalité de suffrage, le plus âgé des

candidats est élu. Cette élection a lieu lors de la 1ère réunion de l’instance.

5.3.3. Les missions des membres

Préparer les ordres du jour des réunions plénières avec les présidents :

Préparer les interventions des représentants de la CSIRMT centrale au Conseil de surveillance, au

CLIN, à la CRUQPC, au CLAN, au CLUD et autres instances (comité de pilotage de la qualité,

comité local des usagers …).

Echanger sans distinction de grade et de fonction avec les membres de la CSIRMT.

Participer à la dynamisation de la Commission :

Demander des réunions ou des travaux à mener en commun avec le bureau ou les commissions de la

CME.

Tenir compte dans les réflexions des priorités institutionnelles du projet d’établissement, de la mise

en œuvre du projet de soins et des valeurs prégnantes qui doivent guider les actions et les

comportements de chaque professionnel.

5.4.4. La périodicité des réunions

Avant chaque séance plénière et en fonction des nécessités ou lors de réunions extraordinaires, les

membres du bureau se réunissent pour préparer et étudier les dossiers mis à l’ordre du jour de la

CSIRMT.

6. Le fonctionnement

6.1. La présidence et la continuité de la présidence

La présidence est assurée par la Coordinatrice Générale des Soins pour la CSIRMT centrale et par

les Directeurs des Soins de site pour les CSIRMT locales.



En cas d’empêchement de la Coordinatrice Générale des Soins, la présidence de la CSIRMT centrale

est assurée par le Directeur des Soins désigné ou par un cadre supérieur de santé désigné pour les

commissions locales.

6.2. Le calendrier des réunions

Les CSIRMT locales et centrale se réunissent au moins 3 fois par an.

Le Président convoque les membres à partir d’un calendrier harmonisé entre les réunions des

CSIRMT locales et centrale.

Au-delà de l’obligation réglementaire, l’instance peut se réunir en séance extraordinaire sur

demande:

du président du Directoire

de la totalité des membres du bureau.

de la moitié des membres de la commission + 1.

du directeur général de l’ARS.

6.3. L’ordre du jour

L’ordre du jour est fixé par le Président, sur proposition du bureau, et est adressé à :

Pour les CSIRMT locales :

aux membres de la CSIRMT et aux invités

au Directeur d’établissement

au Président du CCM.

au Directeur des Soins

au Coordinateur Général des Soins.

Pour la CSIRMT centrale :

aux membres de la Commission et aux invités

au Directeur Général

au Président de la CME

aux Directeurs des Soins

Les questions proposées pour examen doivent parvenir au moins 21 jours avant la séance. A défaut

elles seront reportées à l’ordre du jour de la prochaine séance. Si elle présente un caractère

d’urgence elle sera portée à l’ordre du jour par le Président de la CSIRMT.

La CSIRMT en accord avec le Président peut procéder à l’examen de questions diverses. Dans ce cas

le Président doit en être averti au moins 48 heures à l’avance. Ces questions ne peuvent pas faire

l’objet d’un vote sauf décision contraire du Président.

En cas de nécessité le Directeur Général ou le Directeur de site peut demander qu’une question soit

inscrite à l’ordre du jour.

L’ordre du jour fixé par le Président de la CSIRMT doit parvenir par e-mail ou par courrier aux

membres 15 jours avant la date de la réunion, en même temps que le procès verbal et la convocation

de la réunion.

6.4. Les délibérations

La CSIRMT délibère valablement lorsqu’au moins la moitié des membres élus est présente.

Si ce quorum n’est pas atteint, une seconde réunion a lieu après un délai de 8 jours ; L’avis est alors

émis valablement quel que soit le nombre des présents.



6.5. Le procès verbal

Chaque séance de la CSIRMT fait l’objet d’un procès verbal rédigé par la secrétaire du Directeur des

Soins. Le procès verbal de la séance est validé par le Président.

Il est ensuite adressé par e-mail ou par courrier :

Pour les CSIRMT locales :

aux membres titulaires et suppléants de la CSIRMT et aux invités.

Pour la CSIRMT centrale :

aux membres titulaires et suppléants de la CSIRMT et aux invités

au Directeur Général.

Les procès verbaux sont mis à disposition sur l’intranet dans « Espace soins ».

6.6. Le rapport d’activité

Le Président rend compte chaque année au directoire de l’activité de CSIRMT.

Chaque membre de la CSIRMT s’engage à faire connaître le contenu du bilan d’activité.

6.7. L’archivage

L’archivage des documents relatifs à la CSIRMT est réalisé par les secrétariats des Directions des

Soins de site et centrale.

7. La participation aux séances

7.1. La durée du mandat

Le mandant des membres des CSIRMT locales et centrale est de quatre ans renouvelable.

7.2. L’assiduité

Les représentants des différents collèges doivent participer régulièrement aux réunions.

Par respect vis-à-vis des pairs et de leur engagement, les membres sont priés de signaler et de

motiver leur absence éventuelle.

Tout membre absent lors de 3 réunions consécutives non justifiées auprès du président de la

Commission pourra être considéré comme démissionnaire.

7.3. Le renouvellement des membres

En fin du mandat, de nouvelles élections permettent de renouveler les membres des CSIRMT locales

et centrale.

En cas de cessation de fonction avant la fin du mandat :

-En cas d’empêchement temporaire de membres titulaires, leur remplacement ponctuel est fait en

référence à la liste des membres suppléants de chaque collège.

-La cessation anticipée du mandat d’un membre titulaire. Celui-ci est remplacé pour la durée du

mandat par le suppléant ayant obtenu le plus grand nombre de voix au sein du même collège.

-Au-delà de 7 mois, avant le renouvellement général de la Commission, le dernier suppléant est

nommé titulaire et de nouvelles élections se déroulent afin de remplacer les suppléants de ce collège.



8. L’évaluation du règlement intérieur

Le règlement intérieur est réexaminé et réajusté annuellement.

9. La communication du règlement intérieur

Un exemplaire du présent règlement est obligatoirement remis à chaque membre des CSIRMT

locales et centrale lors de la mise en place de la commission.

TABLEAU DES ANNEXES RI CSIRMT 2013

ANNEXE 1 :

1-1. REPARTITION QUANTITATIVE GENERALE DES SIEGES PAR

SITE, GROUPE, COLLEGE



1-2. REPARTITION QUANTITATIVE DES SIEGES EN CSIRMT

CENTRALE



ANNEXE 5 : REGLEMENT INTERIEUR DES COMMISSIONS

MEDICALES D’ETABLISSEMENTS LOCALES (CMEL -

VERSION 2012)

Préambule La loi n°2009-879 du 21 Juillet 2009 dite « Hôpital, Patients, Santé, Territoires » modifie de manière

importante l’organisation et la gouvernance des établissements publics de santé.

Dans le cadre de cette dernière, les instances consultatives disposent de nouvelles compétences,

dont en particulier la Commission Médicale d’Etablissement.

Les trois Assistances Publiques (Assistance Publique – Hôpitaux de Paris, Hospices Civils de Lyon,

Assistance Publique – Hôpitaux de Marseille) disposent de particularités complémentaires.

C’est ainsi que ces trois établissements ont la possibilité de créer des CME Locales conformément

aux dispositions du décret n° 2010-426 du 29 avril 2010.

Les CCM (Comité Consultatif Médicaux) sont par conséquent supprimés et les CME Locales se

substituent à ces derniers.

La création d’une CME Locale est désormais soumise à la décision du Directeur Général de

l’établissement après concertation du Directoire, conformément aux dispositions de l’article R 6147-

6 du Code de la Santé Publique.

C’est ainsi qu’après la concertation du Directoire du 28 février 2011 il est constitué par décision du

Directeur Général en date du 7 mars 2011 cinq CME Locales, soit :

- la CME Locale de l’Hôpital Sainte Marguerite

- la CME Locale de l’Hôpital Conception

- la CME Locale de l’Hôpital Timone Adultes

- la CME Locale de l’Hôpital Timone Enfants

- la CME Locale de l’Hôpital Nord

Conformément aux dispositions de l’article R 6147-6 du Code de la Santé Publique, la composition et

les modalités de fonctionnement des CME Locales sont fixées par le règlement intérieur de

l’établissement par référence aux règles de composition de la CME.

C’est l’objet du présent document, qui vise à préciser pour chaque CME Locale :

- Son mode de composition,

- Ses modalités d’organisation,

- Ses attributions.



Article 1. Objet du règlement intérieur

Le présent règlement intérieur a pour objet de préciser les dispositions législatives et réglementaires

régissant le mode de composition des 5 CME Locales de l’APHM, leurs modalités de fonctionnement

ainsi que le détail de leurs attributions.

Il s’impose à l’ensemble des personnels de l’établissement dès que le présent document aura été

arrêté selon les dispositions réglementaires en vigueur.

Article 2. Attributions déléguées aux CME Locales par la Commission Médicale

d’Etablissement

La Commission Médicale d’Etablissement est habilitée à déléguer aux commissions médicales

d’établissement locales certaines de ses compétences consultatives (article R 6147-7).

Toute compétence déléguée par la Commission Médicale d’Etablissement aux commissions médicales

d’établissements locales devra faire l’objet d’un avenant au présent règlement intérieur.

Article 3. Informations des CME Locales

Conformément aux dispositions de l’article R 6147-7 du Code de la Santé Publique, les CME Locales

sont informées régulièrement sur les sujets qui concernent les domaines d’activité suivants :

1° Les contrats de pôles signés au sein du site concerné,

2° Le bilan annuel des tableaux de service des Pôles d’activité et structures internes du site,

3° Le bilan de recrutement des emplois médicaux affectés dans les Pôles d’activité et structures

internes du site.

Les avis émis par les Commissions Médicales d’Etablissement Locales sont transmis à la Commission

Médicale d’Etablissement 15 jours après la réunion de la CME Locale.

Chaque année, les Commissions Médicales d’Etablissement Locales rendent compte à la Commission

Médicale d’Etablissement et au Directeur Général du bilan des actions et de la synthèse des résultats

liés à la mise en œuvre des compétences qui leur sont déléguées.

Conformément aux dispositions du Code de la Santé Publique (article R 6147-6), le mode de

répartition et le nombre de sièges des CME Locales sont déterminés par le règlement intérieur de

l’établissement.

La composition et les modalités de fonctionnement de ces dernières doivent être envisagées par

référence aux règles de composition de la Commission Médicale d’Etablissement.

Chapitre 1 : Attributions et compétences des Commissions Médicales

d’Etablissement Locales

Chapitre 2 : Composition de la Commission Médicale d’Etablissement



Article 4. Membres avec voix délibérative

Les Commissions Médicales d’Etablissement locales sont composées de sept collèges, ou de huit

collèges pour les sites qui disposent d’une représentativité des sages femmes dans un collège dédié.

Chacun de ces collèges comprend un nombre précis de membres (cf décompte par site en annexe au

présent règlement intérieur) et parmi eux le Président de la CMEL élu détient voix prépondérante.

Collège 1

Chefs de pôle

ou leur représentant

L’ensemble des pôles présents sur le

site

Collège 2 Responsables des structures

internes (SERVICES)

L’ensemble des services présents ou

rattachés au site

Collège 3 HU titulaires Un nombre équivalant 50% du nombre des

responsables des structures internes du site

Collège 4 H titulaires Un nombre équivalant 50% du nombre des

responsables des structures internes du site

Collège 5 personnels temporaires :

CCA/AHU 1

Collège 6

personnels temporaires :

praticiens attachés et

praticiens contractuels

1

Collège 7 internes 1

Collège 8

(pour les sites qui

disposent d’une

représentativité des

sages-femmes)

sages-femmes 1

Collège 1 : Les chefs de pôle

Le collège est composé de l’ensemble des chefs de pôle. Le rattachement des pôles

géographiquement aux sites est par l’affectation principale de son chef de pôle. Les chefs de pôles

intersites sont invités permanents des CMEL des sites au(x)quel(s) ils ne sont pas rattachés en

principal et, à ce titre, n’ont pas la capacité de vote sur ces sites.

Le chef de pôle peut siéger en tant que tel au sein de la CME Locale, ou être représenté par un

praticien affecté dans son pôle (y compris non élu) et auquel il délègue sa compétence.



Collège 2 : Les responsables de structures internes

Les structures internes représentées au sein des CME Locales sont les services dont la liste est

reconnue et validée par le Directeur Général après avis de chaque Chef de Pôle concerné, de la CME

et après concertation du Directoire.

L’ensemble des structures internes d’un site est représenté au sein de la CME Locale par les

responsables de structures internes selon validation expresse des chefs de pôles.

Les responsables de structures internes ainsi désignés le sont es qualité : la création ou la

suppression d’un service dans un pôle d’activité conduit à modifier la représentation des

responsables de structures internes au sein du collège.

Collège 3 : Les représentants des personnels enseignants et hospitaliers titulaires

Le nombre de membres de ce collège doit :

- Etre strictement identique au nombre de membres du collège des représentants des

praticiens hospitaliers titulaires

- Représenter 50% du nombre de responsables de structures internes habilité à siéger au sein

de la CME Locale du site concerné

Collège 4 : Les représentants des praticiens hospitaliers titulaires

Le nombre de membres de ce collège doit :

- Etre strictement identique au nombre de membres du collège des représentants des

personnels enseignants et hospitaliers titulaires

- Représenter 50% du nombre de responsables de structures internes habilité à siéger au sein

de la CME Locale du site concerné

Collège 5 : Le représentant des CCA et AHU

Le collège des représentants des CCA et AHU d’une CME Locale dispose d’un siège.

L’élection a lieu par et parmi les CCA et AHU affectés à titre principal dans l’un des services localisés

sur le site concerné ou rattachés à ce dernier.

Collège 6 : Le représentant des praticiens attachés et des praticiens contractuels

Le collège des représentants praticiens attachés et des praticiens contractuels d’une CME Locale

dispose d’un siège. L’élection a lieu par et parmi les praticiens contractuels et les praticiens attachés

au minimum à 40% (4 ½ journées) affectés dans l’un des services localisés sur le site concerné ou

rattachés à ce dernier.

Collège 7 : Les représentants des internes

Le collège des représentants des internes d’une CME Locale dispose d’un siège. La désignation

s’effectue parmi les internes de spécialités, de médecine générale, d’odontologie et de pharmacie



affectés au cours du semestre dans l’un des services localisés sur le site concerné ou rattachés à ce

dernier

Collège 8 : Un représentant les sages-femmes

Le collège des représentants des sages-femmes d’une CME Locale dispose d’un siège si et seulement

si le site dispose d’une activité de gynécologie – obstétrique. L’élection a lieu par et parmi les sages-

femmes dont le rattachement au site a été validé par les directions de sites, le Président de la CME et

le Directeur Général.

Article 5. Membres avec voix consultative

Conformément aux dispositions du Code de la Santé Publique (article R 6144-3-1), la Commission

Médicale d’Etablissement comprend des membres disposant d’une voix consultative.

Ces derniers sont :

1. Le Président du Directoire ou son représentant désigné par le Directeur Général,

2. Le Président de la Commission Médicale d’Etablissement Centrale ou le représentant qu’il

désigne,

3. Le Président de la commission des Soins Infirmiers, de Rééducation et Médico-techniques ou

son représentant désigné par le Président de la CSSI,

4. Un praticien responsable de l'équipe opérationnelle d'hygiène désigné par le Directeur de site

sur délégation du Directeur Général,

Le Président du Directoire ou son représentant peut se faire assister de toute personne de son

choix (appui technique), cette dernière n’ayant pas voix consultative.

La désignation des membres avec voix consultative intervient dans les quinze jours suivant la

validation des résultats des élections de la CME.

Chacun de ces membres reçoit l’ordre du jour de la CME Locale et la convocation à la séance de

cette dernière dans les conditions identiques à celles de l’ensemble des membres ayant une voix

délibérative au sein de cette instance.

Article 6. Les internes, Membres désignés

Le représentant des internes de chaque CME Locale est désigné chaque période de 6 mois lors du

début d’une nouvelle période de stage.

Il est nommé par le Directeur Général de l’Agence Régionale de Santé après avis des organisations

représentatives des internes siégeant au sein de la commission de subdivision dont relève l’AP-HM.

Chapitre 3 : Désignation des membres de la Commission Médicale d’Etablissement



Article 7. Les membres élus

Les sièges des membres élus à la Commission Médicale d’Etablissement locale sont pourvus pour

chaque catégorie de représentants par la voie de l'élection au scrutin secret uninominal majoritaire à

deux tours :

- Pour être élu au premier tour du scrutin, le candidat doit réunir la majorité absolue des

suffrages exprimés et un nombre de suffrages au moins égal à vingt pour cent du nombre des

électeurs inscrits,

- Un deuxième tour de scrutin est organisé pour les sièges n’ayant pu être pourvus au premier

tour. L'élection s'effectue alors à la majorité relative des suffrages exprimés. Si plusieurs

candidats obtiennent un même nombre de suffrages, le plus âgé est déclaré élu.

Nul ne peut être électeur ou éligible à plus d’un titre.

Article 7-1 Les électeurs

Sont électeurs les praticiens, titulaires ou contractuels, ainsi que les consultants en fonction dans

l’établissement à la date du scrutin à l’exclusion :

- des chefs de pôle, qui sont membres de droit de la CME locale et siègent au sein de cette

dernière dès qu’il dispose d’une structure interne sur le site et qu’ils sont affectés à titre

principal sur ce site,

- des responsables des structures internes affectées ou rattachées au site concerné,

- des internes, désignés par le Directeur Général de l’ARS chaque période de 6 mois.

Chaque électeur est inscrit sur l’une des listes électorales établies, pour chaque collège, selon la

discipline et la catégorie auxquelles il appartient conformément au tableau établi en annexe au

présent règlement intérieur pour le site considéré.

Les personnels placés en position de disponibilité ne sont ni électeurs ni éligibles.

Article 7-2 Les membres éligibles

Toute personne inscrite sur une liste électorale peut présenter sa candidature pour être titulaire de

l’un des sièges offert à la catégorie dont elle dépend, à l’exclusion des situations d’inéligibilité

présentées à l’article 8-1 du présent règlement intérieur.

L’ensemble des mandats est renouvelable, à l’exclusion de celui de Président de la CME Locale qui

n’est renouvelable qu’une seule fois.



Article 8. Déroulement des élections

Article 8-1 Etablissement des listes électorales

Les listes électorales sont établies au moins 25 jours avant la date du scrutin par la Direction des

Affaires Médicales.

La Direction du site assure l’affichage les listes sur les panneaux prévus à cet effet ainsi que sur le site

Intranet dédié par l’institution. L’affichage débute au moins 25 jours avant la date du scrutin et donne

lieu à consolidation des listes d’électeurs et d’éligibles durant 10 jours francs.

A compter de la date d’affichage et durant le délai de 10 jours francs, les électeurs et les éligibles

peuvent présenter des réclamations à la Direction des Affaires Médicales, afin de faire rectifier les

éventuelles erreurs ou omissions sur les listes.

L’ensemble des remarques et/ou réclamations doit être exprimé par écrit, adressé à la Direction des

Affaires Médicales avec information à chacun des directeurs de site concernés par tout moyen (mail,

fax ou courrier).

A l’expiration de ce délai, les listes sont définitivement closes. A l’issue de cette phase, l’affichage des

listes des collèges d’électeurs et d’éligibles est finalisé. Cet affichage des listes finalisées intervient en

même temps que l’affichage des listes de candidats au moins 14 jours avant le scrutin. Il est également

précisé :

- la date du scrutin

- la liste des électeurs et des éligibles

- le nombre de sièges de représentants titulaires et suppléants à pourvoir dans les différents

collèges et pour chaque catégorie.

Chaque liste d’électeurs est établie par collège et par catégorie.

Sont éligibles l’ensemble des personnels inscrits sur la liste électorale prévue et appartenant au

collège et à la catégorie concernés à l’exception des :

- consultants

- personnels HU effectuant une année de stage (MCU-PH),

- personnels HU en position de délégation,

- personnels effectuant une période probatoire d’un an (praticiens hospitaliers

nommés à titre probatoire),

- assistants associés et praticiens attachés associés,

- praticiens attachés exerçant sur une quotité de temps de travail inférieure à 40% (4

demi-journées),

- personnels en congé de maladie depuis plus d’un an ou en congé parental à la date

de clôture de la liste,

- personnels en détachement ou mis à disposition totale d’une autre structure,

Lorsque les praticiens partagent leurs activités entre plusieurs sites de l’APHM, ils sont électeurs et

éligibles au sein de la Commission Médicale d’Etablissement Locale de leur site principal d’affectation.

Lorsqu’ils exercent au sein de plusieurs établissements, les praticiens sont électeurs sur leur site

d’affectation principale à l’APHM, et ne sont éligibles que s’ils exercent au moins à 40% au sein de

l’APHM.

Les personnes ayant définitivement quitté l’établissement depuis la date d’affichage perdent leur

qualité d’électeurs et d’éligibles.



Article 8-2 Date de l’élection

La date de l’élection est fixée par le Directeur Général de l’APHM qui la communique par voie

d’affichage au moins un mois avant le déroulement du scrutin.

Article 8-3 Recueil des candidatures et publicité

Toute personne souhaitant se porter candidate exprime sa volonté d’être candidate par écrit et en

utilisant le formulaire disponible sur le site de la CME et/ou auprès de la direction de site dont il

relève. Ce formulaire doit être dûment daté et enregistré.

Le candidat adresse son acte de candidature au directeur des affaires médicales avec copie au

directeur de site. La candidature doit être déposée au plus tard 14 jours francs avant la date du

scrutin, soit le 11 avril 2011, le cachet de la poste ou le récépissé de dépôt à la Direction, en cas de

remise en main propre faisant foi. Aucune candidature ne peut être déposée ou retirée après cette

date.

Le Directeur des affaires médicales vérifie la recevabilité de chaque candidature au regard des listes

électorales.

Les déclarations de candidature dûment signées doivent comporter l’indication des noms, prénoms,

qualité ainsi que du collège, de la catégorie ou du corps de la discipline ou du groupe de disciplines au

titre desquels se présentent les intéressés. La liste des candidats est affichée par le directeur au plus

tard 10 jours avant la date du scrutin.

Article 8-4 Déroulement du scrutin

Les élections ont lieu au scrutin secret nominal majoritaire à deux tours.

L’électeur fait figurer sur son bulletin de vote au maximum autant de noms que de membres titulaires

et suppléants à élire dans le collège ou la catégorie auxquels il appartient. Il peut rayer autant de

noms qu’il le souhaite.

Il place son bulletin de vote dans une enveloppe non cachetée ne comportant aucun signe distinctif.

Les bulletins de vote sont valables même s’ils contiennent un nombre de noms inférieur au nombre

de membres à élire.

Les enveloppes qui ne remplissent pas les conditions prévues ci-dessus ne sont pas prises en compte

pour le scrutin (bulletins comportant plus de noms que de membres à élire, bulletins blancs, bulletins

ou enveloppes comportant des signes de reconnaissance, bulletins comportant des noms de

candidats ne correspondant pas au collège ou à la catégorie de l’électeur ou le nom de personnes ne

figurant pas sur la liste des candidats, ou bulletins comportant tout autre ajout).

Toute personne prenant part au scrutin doit justifier, auprès du bureau de vote, qu’elle est en droit

de le faire. Elle présente à cet effet sa carte professionnelle ou, à défaut, un justificatif d’identité.

Le dépouillement du scrutin a lieu en présence :

- du Directeur de site,

- du Président de la CME Locale en exercice ayant procédé à l’ouverture et la fermeture du

bureau de vote,



- de l’assesseur médical de chaque collège ayant assisté à l’ouverture et la fermeture du

bureau de vote au titre du collège auquel il appartient,

- et des deux candidats désignés en qualité d’assesseurs superviseurs par le Directeur du site

et le Président de la CME Locale en exercice.

Au cours de la journée de scrutin, toute contestation relative aux conditions de vote, de tenue du

bureau de vote est immédiatement soumise au directeur des affaires médicales et au Président de la

CME centrale, ou son représentant, qui statuent sur le champ en vérifiant la qualité d’électeur et le

cas échéant le présent règlement intérieur pour les questions pratiques.

Article 8-5 Vote par procuration et par correspondance

Le vote par procuration n’est pas admis.

Le vote peut par contre se faire par correspondance au moyen du matériel mis à disposition par

l’APHM et conformément aux instructions données à l’occasion du scrutin.

Le bulletin de vote doit être inséré dans la petite enveloppe de couleur (dite n° 1) non cachetée qui

sera à placer dans une enveloppe (dite n°2) sur laquelle figurent, au recto, les nom-prénom –collège-

pôle et site de l’électeur.

Cet ensemble sera à insérer dans une grande enveloppe déjà pré-identifiée à l’adresse de la direction

du site, enveloppe à transmettre par voie postale.

Cet envoi doit parvenir, exclusivement par la voie postale, à la Direction des Affaires

Médicales au plus tard 48 heures avant la date de clôture du scrutin, le cachet de la

poste faisant foi.

Article 8-6 Proclamation des résultats :

Le dépouillement s’effectue en public dès la clôture du scrutin, soit au plus tôt dès la fermeture du

bureau de vote prononcée par le Directeur de site et le Président de la CME Locale en exercice.

Les contestations sont immédiatement soumises au directeur des affaires médicales et au Président

de la CME ou son représentant qui statuent sans délai.

Tout bulletin utilisé à d'autres fins que celles prévues est considéré comme nul. Sera aussi considéré

comme nul tout bulletin comportant soit le nom d’une personne qui n’est pas candidate, soit une

mention ou un signe distinctif quelconque (cf infra article 8.4).

La proclamation des résultats intervient une fois que sur chaque site et pour chaque CMEL :

1. le dépouillement par collège élu a été valablement enregistré, validé par les assesseurs, le

Président de CME Locale en activité et le Directeur de site et que le scrutin ne donne lieu à

aucune contestation ni réclamation

2. Le décompte des voix permet de départager les candidats sachant que, au premier comme au

second tour, si plusieurs candidats ont obtenu un nombre égal de voix leur permettant de

prétendre à un même siège de titulaire ou de suppléant, l’élection est acquise au plus âgé.



3. Les procès verbaux de chaque collège sont dûment remplis et adressés à la Direction des

Affaires Médicales qui – après contrôles – les transmet simultanément au Président de la

CME en exercice et au Directeur Général.

Le Directeur Général proclame les résultats et arrête la liste des candidats élus par site et par

collège au premier tour selon les règles d’éligibilité énoncées à l’article 8.1.

Pour les collèges et les candidats n’ayant pas recueilli le nombre de voix nécessaires, un second tour

est organisé selon les modalités identiques au premier tour.

Un procès-verbal des opérations électorales est établi pour chaque tour de scrutin. Il est affiché

pendant 5 jours francs au cours desquels les réclamations sur la validité des opérations électorales

peuvent être adressées au Directeur des Affaires Médicales et au Directeur du site.

A l’issue du délai prévu ci-dessus, le Directeur Général proclame les résultats définitifs du scrutin.

A l’issue du scrutin complet, le Directeur de site convoque les membres de la Commission Médicale

d’Etablissement Locale en vue de l’élection de son Président.

Article 9. Titulaires et Suppléants

Article 9-1- Titulaires

Sont d’abord déclarés élus, en qualité de titulaires, les candidats ayant obtenu le plus grand nombre

de voix dans la limite du nombre de sièges à pourvoir.

Article 9-2- Suppléants

Les sièges de suppléants ne donnent pas lieu à candidatures distinctes.

Le nombre de sièges de suppléants est égal au nombre de sièges de titulaires à pourvoir dans chaque

collège et catégorie.

Article 10. Durée du mandat

La durée du mandat est fixée à quatre ans.

Article 11. Cessation des fonctions

Lorsqu'un membre titulaire démissionne ou cesse d'appartenir à la catégorie qu'il représente en

cours de mandat, il est remplacé par le premier suppléant inscrit sur la liste prévue à l’article 9 du

présent règlement intérieur.

Les fonctions des nouveaux membres prennent fin à l’issue du mandat des membres qui ont été

remplacés.



En cas d’insuffisance du nombre de suppléants, il est procédé à des nouvelles élections dans la

catégorie. Ces dispositions s’imposent nonobstant l’article final du présent règlement.

Article 12. Modalités d’élection du Président de la Commission Médicale d’Etablissement

Locale

Dès sa première réunion plénière, la Commission élit son Président parmi les membres des collèges

des chefs de pôles* (sous réserve infra) et des responsables de structures internes et les membres

élus du collège des personnels enseignants et hospitaliers titulaires.



suffit.



Les fonctions de président de la commission médicale locale d'établissement sont compatibles avec

les fonctions de chef de pôle.

Si toutefois la Commission Médicale d’Etablissement locale comprend plus de 2/3 des membres d’un

même pôle d’activité (décompte des membres du collège des responsables de structures internes et

des membres élus des collèges des personnels enseignants, des personnels hospitaliers titulaires et

non titulaires), les fonctions de chef du pôle* concerné et de Président de Commission Médicale

d’Etablissement locale sont incompatibles.

Article 13. Modalités d’élection du(s) Vice-Président(s) de la Commission Médicale

d’Etablissement Locale

La CMEL en composition plénière et selon l’ordre du jour fixé par son Président élit un bureau

proposé par le président :

- lequel compte obligatoirement un vice président PH (collègue 4) et un secrétaire général.

Le cas échéant le bureau peut compter un deuxième vice-président HU (collège 3) pour répondre à

l’objectif de représentation au sein de la vice présidence de la filière universitaire d’une part et de la

filière non universitaire d’autre part.

Dans l’hypothèse de double représentation de vice-présidents, le Président de la CMEL doit signifier

lequel des vice-présidents serait appelé à assurer son intérim (article 15).

Le vote de la CMEL intervient sur la proposition de composition entière du bureau.

Le nombre de membres du bureau est fixé par le Président.



Article 14. Durée du mandat du Président de la Commission Médicale

d’Etablissement Locale

Les fonctions de président de la Commission Médicale d’Etablissement locale sont de quatre ans. Le

mandat est renouvelable une seule fois.

Article 15. Cessation de fonction et fin de mandat

Les fonctions de président de la Commission Médicale d’Etablissement locale prennent fin sur

présentation de sa démission au président du Directoire ou au terme du mandat de la Commission

Médicale d’Etablissement qui l'a élu.

En cas d'empêchement, d'absence prolongée ou de démission du président de la Commission

Médicale d’Etablissement locale, ses fonctions au sein de la Commission Médicale d’Etablissement

locale sont assumées par le Vice-président de cette commission jusqu'à la désignation d'un nouveau

président élu selon les dispositions indiquées à l’article 12 du présent règlement intérieur.

Article 16. Fonctionnement de la Commission

Le président de la Commission Médicale d’Etablissement locale veille au bon fonctionnement de la

commission. Le Directeur de site met à sa disposition des ressources humaines et matérielles pour

l’aider à y parvenir.

Article 17. Réunions

La Commission Médicale d’Etablissement locale se réunit au moins quatre fois par an sur convocation

de son président qui en fixe l'ordre du jour, selon un calendrier prévisionnel établi en début d’année

avec le directeur d’établissement.

Elle est également réunie à la demande soit d'un tiers de ses membres, soit du président du

Directoire, soit du Directeur du site, soit du président de la CME.

Article 18. Ordre du jour

Sauf urgence, l'ordre du jour est arrêté par le Président de la Commission après concertation avec le

Directeur du site et envoyé au moins sept jours à l'avance par messagerie Internet aux membres de

la commission et aux personnes qui sont conviées à la séance en qualité d'experts.

Le secrétariat des séances de la CME Locale est assuré selon l’organisation décidée conjointement

par le Président de la CME Locale et le Directeur du site concernés. Le secrétariat de séance a la

charge de la préparation des ordres du jour et la rédaction des procès-verbaux, lesquels doivent être

adressés dans un délai raisonnable après toute réunion de la CMEL.

Article 19. Experts invités

Des personnalités extérieures ou des professionnels de santé compétents sur des questions inscrites

à l'ordre du jour et dont l'expertise est utile au bon déroulement des travaux de la commission

peuvent être appelés à intervenir en séance à l’invitation du Président de la Commission Médicale

d’Etablissement Locale.



Article 20. Conditions d’exercice et obligation de discrétion

Les membres de la Commission Médicale d’Etablissement locale ainsi que les personnes

éventuellement entendues par elle sont tenus à l'obligation de discrétion professionnelle à l'égard des

informations présentant un caractère confidentiel dont ils ont connaissance au cours de leurs

travaux.

Article 21. Quorum

La commission ne peut délibérer valablement que lorsqu’au moins la moitié de ses membres ayant

voix délibérative est présente.

Lorsque le quorum n’est pas atteint, une nouvelle réunion est organisée dans un délai de 3 à 10 jours

avec le même ordre du jour. La commission peut alors valablement délibérer quel que soit le nombre

de membres présents.

Le Vice-président n’assure la présidence que si le Président en exercice est empêché. Il ne peut, si

ces fonctions deviennent vacantes, remplacer le Président pour le temps du mandat restant à courir.

Toutefois, ce principe ne s’oppose pas à ce que le Vice-président assure l’intérim du Président

pendant le délai raisonnable nécessaire à la désignation d’un nouveau président.

Article 22. Bureau de la CME Locale

La CME Locale constitue un bureau dont le mode de composition sera défini postérieurement à

l’élection de son Président.

Article 23. Dispositions relatives aux avis de la CME Locale

Sur les points pour lesquels la CME locale est consultée, elle émet un avis qui s’exprime par des

votes. Les résultats des votes sont acquis à la majorité des suffrages exprimés. Pour le calcul de cette

majorité, il n’est pas tenu compte des absentions.

Les votes s’opèrent à main levée, sauf décision contraire de l’assemblée ou de son Président.

S’il y a partage égal des voix, la voix du président est prépondérante.

Article 24. Conservation des documents relatifs à l’activité de la CME Locale

Les procès verbaux de la commission ont une durée d’utilité administrative permanente.

Les pièces relatives aux élections à la commission ont une durée d’utilité administrative de 4 ans à

l’issue de laquelle sont seuls conservés les procès verbaux des élections. Les ordres du jour,

convocations, correspondances et listes d’émargement ont une durée d’utilité administrative d’un an,

à l’issue de laquelle ils sont éliminés.



Article 25. Droit d’accès aux documents de la C. M. E. Locale

Les documents élaborés par la C.M.E. Locale ou relatifs à son activité sont susceptibles d’être

communiqués aux personnes qui en font la demande, dans les conditions prévues par la loi n°78-753

du 17 juillet 1978 modifiée portant diverses dispositions d’amélioration des relations entre

l’administration et le public et diverses dispositions d’ordre administratif, social et fiscal.

Le Directeur du site apprécie, en concertation avec le Président de la Commission Médicale

d’Etablissement Locale, si les documents sont communicables à des tiers, et en assure, selon les cas,

les modalités de leur consultation sur place ou de la délivrance des copies. En cas d’incertitude sur la

conduite à tenir, le Directeur du site et le Président de la CME Locale s’en remettent à l’avis du

Président de la CME et à la décision du Directeur Général.

Article 26. Entrée en vigueur

Conformément aux dispositions de l’article L 6143-1 du Code de la Santé Publique, le règlement

intérieur de la Commission Médicale d’Etablissement Locale entre en vigueur par décision du

Directeur Général après avis :

De la Commission Médicale d’Etablissement centrale

Du Directoire

Du Conseil de Surveillance

Le règlement intérieur de la Commission Médicale d’Etablissement Locale est intégré au règlement

intérieur de l’Assistance Publique – Hôpitaux de Marseille.

Article 27. Communication

Le présenté règlement intérieur fera l’objet d’une communication interne auprès des instances de

l’établissement. Il sera également consultable sur le site Intranet de l’Assistance Publique-Hôpitaux de

Marseille.

Article 28. Modalités de révision

Le présent règlement peut faire l’objet de révisions par avenant(s). La procédure de révision est

identique à celle relative à l’élaboration et à l’adoption du règlement intérieur.

Chapitre 4 : Dispositions finales



Article 29. Actualisation du projet médical

Les compositions des Commissions Médicales d’Etablissement locales peuvent donner lieu à révision

avant la fin des mandats de leurs membres selon les évolutions :

- d’une part du schéma directeur du projet médical,

- d’autre part des changements d’affectation des membres élus (variations et migration sur un autre

site de plus de 20% des effectifs dans leur affectation principale).



ANNEXE 6 : CHARTE DEFONCTIONNEMENT DES BLOCS

OPERATOIRES VERSION 5 MARS 2013

Charte des Blocs

La charte de fonctionnement des blocs opératoires de l’Assistance Publique ‐ Hôpitaux de Marseille,

déclinée dans chaque établissement par le règlement intérieur des blocs opératoires, définit un

schéma de fonctionnement permettant d’évoluer vers la sécurité des soins et l’efficience des

organisations. Elle prend en compte les missions universitaires d’enseignement et de recherche de

l’Institution. Elle s’applique aux blocs opératoires conventionnels et de chirurgie ambulatoire, ainsi

qu’aux plateaux techniques d’endoscopie et de radiologie & cardiologie interventionnelle.

La CME met en place une commission des Blocs Opératoires chargée de la mise en œuvre et du suivi

des éléments de la présente charte. Elle est présidée par un praticien désigné par le Président de la

CME, après avis de la CME.

La Commission des Blocs Opératoires regroupe les Présidents des 3 conseils de blocs opératoires de

l’APHM, les médecins coordinateurs et les référents médicaux de secteur ainsi que, le cas échéant,

des membres élus de la CME désignés par leur Président. Elle inclut les directeurs opérationnels et

des représentants des cadres chefs de bloc.

La commission des Blocs Opératoires définit la politique générale du fonctionnement des Blocs

Opératoires. Elle assume le suivi des indicateurs d’activité et qualité. Elle rend compte à la CME et

aux CMEL de ses actions. Elle établit un rapport annuel d’activité.

ARTICLE 1 : GOUVERNANCE

Les plateaux de radiologie interventionnelle de l’APHM sont regroupés en une entité unique dont la

gouvernance est de la responsabilité du pôle transversal d’imagerie.

Les blocs d’hémodynamique et électrophysiologie de l’APHM sont regroupés en une entité unique

dont la gouvernance est de la responsabilité du pôle cardiovasculaire et thoracique.

Les blocs opératoires et d’endoscopies de l’APHM sont regroupés en 3 plateaux pluridisciplinaires

(voir annexe page 41) dont l’unité d’organisation est le secteur, lui‐même constitué de 3 à 6 salles

interventionnelles. Ils constituent des centres de gestion dont la gouvernance repose sur les

instances suivantes :

A. Le Conseil de Bloc :

Un conseil de bloc est mis en place sur chacun des 3 sites hospitaliers (le bloc des Hôpitaux sud est

rattaché à celui de la Timone)

1. Sur chaque site, il a pour rôle d’élaborer les règles de fonctionnement du bloc opératoire

relatives à l’organisation du plateau technique dans un but d’optimisation des ressources et des

moyens au service des activités de recours qui y sont réalisées, à la qualité et la sécurité de la prise

en charge des patients, aux conditions de travail des personnels, aux conditions d’exercice des

praticiens opérateurs et anesthésistes, et aux impératifs de formation des personnels médicaux et

paramédicaux en raison du statut universitaire de l’Institution.

2. Le Conseil de Bloc est constitué de membres de droit et de membres invités. Les

membres de droit sont: les chefs de service des disciplines utilisatrices du bloc opératoire ou leurs

représentants, les chefs de service d'anesthésie ou leurs représentants, les médecins opérateurs et

anesthésistes référents des secteurs, l'ensemble des cadres de santé du bloc et de la stérilisation, le

Président du Comité de Lutte contre les Infections Nosocomiales (CLIN) ou son représentant, le

chef du pôle Santé Publique et Information Médicale ou son représentant (SSPIM), le coordonnateur

de la gestion des risques associés aux soins ou son représentant, le Directeur des Soins ou son

représentant, le pharmacien responsable de la stérilisation ou son représentant, le Directeur du site

hospitalier et le Directeur opérationnel en charge des blocs opératoires désigné par lui, le Président

de la CMEL ou son représentant.



Les membres invités sont : un représentant des IADE, un représentant des IBODE, un représentant

des AS & ASH & AEQ & ASB, et le responsable du service de brancardage si ce dernier ne dépend

pas du bloc, le cadre du service de radiologie, les cadres des services de chirurgie et autres services

cliniques utilisateurs du bloc opératoire, le responsable du service biomédical, le responsable des

services techniques, et le responsable de l’informatique du site hospitalier. Le Conseil de Bloc peut

faire appel à un expert en fonction des sujets inscrits à l'ordre du jour.

3. Le Conseil de Bloc est l’instance où sont communiquées et validées les orientations

stratégiques pour le bloc opératoire. Le Conseil de Bloc procède à l’élection d'un Président faisant

partie du corps médical hospitalier ou hospitalo‐universitaire, l’élaboration du règlement intérieur à

partir de la charte, la validation de ses modifications, l’adoption des principes de planification, la mise

en œuvre locale des priorités de la politique institutionnelle qualité & sécurité, la validation des

périodes de fermeture de salles d'opération, et l’arbitrage des conflits.

4. Le Conseil de Bloc se réunit une fois par trimestre en Assemblée Générale, de préférence

lors des journées de maintenance.

5. L’ordre du jour des réunions du Conseil de Bloc est préparé par le directeur opérationnel

et validé par le président du Conseil de Bloc.

6. Les décisions sont prises à la majorité simple des membres de droit présents. En cas

d’égalité des suffrages, la voix du Président du Conseil de Bloc est prépondérante.

7. Le quorum est fixé au 2/3 des membres de droit.

B. Le Président du Conseil de Bloc :

1. Le Président du Conseil de Bloc est l’un des membres de droit du Conseil de Bloc. Il s’agit d’un

praticien utilisateur du bloc opératoire. Il ne peut pas être simultanément Chef d’un Pôle d’Activités

Médicales. Il ne peut pas être non plus coordinateur médical du bloc. Il est installé pour 4 ans dans

ses fonctions par le Directeur Général et le Président de la CME, auxquels il rend compte de

l’activité du bloc opératoire.

2. Le Président du Conseil de Bloc réunit le Conseil de Bloc et son bureau aux échéances prévues

par le règlement intérieur.

3. Le Président du Conseil de Bloc promeut l’harmonisation et l’analyse des pratiques

professionnelles au sein des blocs opératoires et des actions de formation des équipes de bloc. Il

s’assure du bon fonctionnement du Conseil de Bloc par un suivi de la mise en œuvre Charte des

Blocs des référentiels et des bonnes pratiques, et une revue mensuelle des résultats au travers des

Indicateurs de pilotage tels que définis au chapitre 18.

4. Le Président du Conseil de Bloc est responsable du respect du règlement intérieur et de son

actualisation, dans le cadre de la charte institutionnelle des blocs opératoires. Il conduit les arbitrages

sur la répartition des vacations opératoires, les dysfonctionnements ou les conflits. Il s’assure de la

mise en œuvre de revues de morbi‐mortalité (RMM) «bloc opératoire ».

5. Le Président du Conseil de Bloc veille à la bonne utilisation des ressources humaines et matérielles

allouées au bloc à partir des tableaux de bord fournis par le contrôle de gestion.

6. Le Président du Conseil de Bloc présente le rapport annuel du bloc à la CMEL.

7. Le Président du Conseil de Bloc exerce un rôle de veille et d’alerte auprès du Directeur

Général et du Président de la CME.

8. En cas d’absence ou d’indisponibilité temporaire, les prérogatives du Président du Conseil de

Bloc sont assumées par le Coordonateur Médical.

9. Le Président du Conseil de Bloc est membre de droit de la commission des blocs de la CME.

C. Le coordonnateur médical

1. Le coordonnateur médical est un médecin utilisateur du bloc, praticien opérateur ou anesthésiste.

2. Le coordonnateur médical ne peut pas être le Président du Conseil de Bloc.



3. Le coordonnateur médical est un médecin anesthésiste si le Président du Conseil de Bloc est un

praticien opérateur, et inversement.

4. Le coordonnateur médical est désigné par les médecins du bureau du Conseil de Bloc, parmi les

médecins utilisateurs du bloc opératoire, expérimentés et dont l’autorité est reconnue.

5. Le coordonnateur médical est membre du bureau du Conseil de Bloc.

6. Le coordonnateur médical arbitre les priorités médicales relatives à la prise en charge immédiate

des patients, sur requête du chef du bloc lors de la période d’activité programmée du bloc

opératoire, ou des praticiens concernés en période de permanence des soins. Il rend compte de ses

arbitrages mensuellement en bureau de Conseil de Bloc.

7. Le coordonnateur médical analyse rétrospectivement la prise en charge des urgences effectuées en

période de permanence des soins, avec une attention particulière sur celle des urgences multiples. Il

en fait un rapport mensuel au bureau du Conseil de Bloc.

8. Le coordonnateur médical est formé aux méthodes de gestion des risques proposées par le

coordonnateur de gestion des risques.

9. Le coordonnateur médical veille au respect de la Charte.

10. En son absence, c’est le Président du Conseil de Bloc qui assume cette responsabilité.

11. Le coordonnateur médical est membre de droit de la commission des blocs de la CME.

D. Le Directeur Opérationnel

1. Le directeur opérationnel du bloc opératoire est désigné par le directeur du site et installé dans

cette fonction par le Directeur Général pour une durée de 4 ans.

2. Le directeur opérationnel est membre du conseil de bloc. Il accompagne le Conseil de Bloc dans la

conduite de ses projets et le dénouement des obstacles administratifs à la réalisation de ses

ambitions. Il prépare, en lien avec le président du Conseil de Bloc, l’ordre du jour des réunions du

Conseil de Bloc.

3. Le directeur opérationnel est membre du bureau du Conseil de Bloc et, à ce titre, prépare en lien

avec le chef de bloc l’ordre du jour des réunions du bureau du Conseil de Bloc.

4. Le directeur opérationnel est le responsable de la cellule administrative d’appui logistique et d’aide

à la gestion déléguée auprès du président du Conseil de Bloc et composée du secrétariat du bloc et

de son cadre administratif.

5. Le directeur opérationnel informe et conseille le président du Conseil de Bloc sur tout sujet en

rapport avec la bonne utilisation des ressources humaines et matérielles allouées au bloc à partir des

tableaux de bord fournis par le contrôle de gestion.

6. Le directeur opérationnel conduit le dialogue social de proximité. Il est l’interlocuteur privilégié du

CHSCT (Comité d’Hygiène, de Sécurité et des Conditions de Travail) de l’établissement pour tout

sujet concernant le bloc opératoire.

7. Le directeur opérationnel participe au recrutement des agents du bloc opératoire, en lien avec le

chef de bloc et la direction des soins.

E. Les référents médicaux de secteur

1. Chaque secteur est représenté sur le plan médical par un praticien opérateur et un médecin

anesthésiste.

2. Ces référents sont membres du bureau du Conseil de Bloc.

3. Ils représentent, avec les chefs de service concernés, les interlocuteurs privilégiés des disciplines

utilisatrices pour tout problème organisationnel en rapport avec l’activité opératoire des disciplines

concernées.

4. Ils sont désignés par les chefs de service de ces disciplines utilisatrices et d’anesthésie.

F. Le bureau du Conseil de Bloc

1. Le bureau du Conseil de Bloc, comité opérationnel, est l’instance de pilotage du bloc. Il a pour but

de suivre la performance du bloc opératoire dans ses trois dimensions : qualité et sécurité de prise

en charge des patients, satisfaction de l‘ensemble des personnels, efficacité du bloc et amélioration de

son bilan économique.



2. Le bureau du Conseil de Bloc assure l’évaluation quantitative et qualitative de l’activité, pilote le

processus de résolution de problèmes, propose au Conseil de Bloc les changements de

fonctionnement du bloc et les actions d’amélioration issues des groupes de résolution de problèmes

ou d’autres groupes de travail, et suit l’avancement des actions d’amélioration qui ont été lancées.

3. Le bureau du conseil du bloc met en œuvre les démarches d’investissement en dispositifs

médicaux restérilisables (DMR) afin de pouvoir répondre en toute sécurité au niveau de l’activité à

réaliser. Il prépare l’identification des besoins de renouvellement et/ou d’augmentation du parc de

DMR afin de répondre à l’évolution de l’activité.

4. Le bureau du Conseil de Bloc est composé du Président du Conseil de Bloc, du Directeur

opérationnel désigné par le directeur du site hospitalier, du coordinateur médical du bloc opératoire,

des praticiens opérateurs référents des secteurs, des anesthésistes référents des secteurs, du Cadre

Supérieur IADE, du Cadre Supérieur IBODE, et des cadres de secteur. Il désigne en son sein deux

correspondants qualité/sécurité des soins, l’un médical et l’autre paramédical.

5. Les correspondants qualité/sécurité des soins sont les promoteurs de l’amélioration de la qualité

au bloc opératoire, ils s’assurent que les déclarations d’évènement indésirables sont réalisées par

tout agent du système de soins. Ils bénéficient de la formation institutionnelle à la gestion des risques.

6. Les correspondants qualité/sécurité des soins mettent en œuvre l’organisation de revues de

morbi‐mortalité (RMM) « bloc opératoire » parmi celles réglementairement requises pour chaque

service de chirurgie et d’anesthésie. Ils recensent, trient et hiérarchisent, les évènements indésirables.

Les événements sélectionnés sont analysés selon la méthode systémique ALARM pour laquelle les

acteurs de soins, médicaux et paramédicaux, ont été formés. Les professionnels concernés par

l’événement sont conviés à la RMM. A l’issue de la séance RMM, un compte rendu est rédigé et

transmis à ViGeRiS. Les actions d’amélioration proposées en séance sont suivies (réalisation effective

et efficacité des actions) par les correspondants qualité‐sécurité des soins pour mise en œuvre avec

le logiciel BlueMedi. Les correspondants qualité/sécurité des soins participent à l’élaboration de la

cartographie des risques a priori.

7. Les correspondants qualité/sécurité des soins suivent le processus de la certification. Ils recensent

et s’assurent de l’accessibilité de la documentation concernant les référentiels, les bonnes pratiques,

les fiches de postes, les fiches techniques, les protocoles et les procédures, ou en coordonne la

rédaction le cas échéant, en lien avec le pôle qualité (POLQUA) de l’APHM. Les correspondants

qualité/sécurité des soins sont les interlocuteurs privilégiés du POLQUA qui est en charge de la

certification, du Comité de Lutte contre de la Douleur (CLUD), du Comité de Lutte contre les

Infections Nosocomiales (CLIN) et de la Commission de Relation avec les Usagers et de la Qualité

de prise en charge (CRUQ PC) pour les évènements ayant eu potentiellement leur origine au bloc

opératoire.

8. Le bureau du Conseil de Bloc se réunit une fois par mois. Cette réunion est préparée par le chef

de bloc, les cadres de bloc, et le directeur opérationnel qui en établissent et diffusent l’ordre du jour

après validation par le Président du conseil de Bloc, et en rédigent le compte rendu.

ARTICLE 2 – COORDINATION & CELLULE DE REGULATION

La coordination du bloc opératoire est assurée par le Cadre‐Chef de Bloc qui dirige la cellule de

régulation en charge de la régulation au quotidien de l’activité opératoire, et le Coordinateur Médical

qui arbitre les priorités médicales relatives à la prise en charge immédiate des patients.

A. Le cadre chef de bloc

1. Le chef de bloc est un cadre supérieur du bloc IBODE ou IADE. Il est responsable de la Cellule de

Régulation et assure les missions de cette Cellule.

2. Le chef de bloc encadre l’ensemble du personnel non médical du Bloc : IDE / IBODE / IADE /



AS/ASH/AEQ/ASB, et son encadrement de proximité.

3. Le chef de bloc est responsable de la coordination et du contrôle de l’ensemble des activités de

soins au niveau de l’ensemble du plateau technique.

4. Le chef de bloc valide le programme hebdomadaire proposé par la cellule de régulation.

5. Le chef de bloc co‐anime le Conseil du Bloc avec son Président et, à ce titre, présente les

dysfonctionnements mis à la discussion du Conseil de Bloc et participe à la mise en œuvre du plan

d’action issu des Conseils de Bloc.

6. Le chef de bloc participe aux Revues de Morbi‐Mortalité. Il participe également aux plans d’action

de cette RMM et encourage le recueil des événements indésirables qui permettent d’animer ces

RMM. A ce titre, le chef de bloc est formé aux méthodes de gestion des risques proposées par le

coordonnateur de gestion des risques.

7. Le chef de bloc organise la maintenance des dispositifs médicaux du Bloc Opératoire en

collaboration avec l’ingénieur biomédical et l’encadrement du service de stérilisation.

8. Le chef de bloc organise la maintenance préventive des contenants utilisés pour la stérilisation des

dispositifs médicaux utilisés dans les actes de chirurgie en collaboration avec les cadres de secteurs

et l’encadrement de la stérilisation.

9. Le chef de bloc organise le suivi, la réparation ou le remplacement des dispositifs médicaux

restérilisables défectueux, ou détériorés.

10. Le chef de bloc organise la mise en place d’une démarche qualité sur les étapes du processus de

traitement des DMR qui sont réalisées dans ses locaux en lien avec les responsables du service de

stérilisation

11. Le chef de bloc met en place une politique de formation de l’ensemble des agents exerçant au

bloc opératoire et en assure le suivi. Cette formation porte sur tous les domaines en rapport avec la

sécurité des soins, des patients et des personnels. Elle concerne aussi la prise en charge des DMR et

les conditions de stockage en lien avec les responsables de la stérilisation, afin d’assurer une prise en

charge conforme à la réglementation et aux procédures qualité, tout au long des différentes étapes.

12. Le chef de bloc organise la vérification des conformités des salles avec l’ingénieur des services

techniques et le CLIN. Il coordonne avec eux les travaux réalisés dans le bloc opératoire et ses

annexes.

13. Le chef de bloc est le garant des procédures de sécurité, et veille au respect de la charte.

14. Le chef de bloc organise la prise en charge des étudiants paramédicaux en lien avec les cadres de

secteur et les centres de formation, dans un souci de promotion du bloc opératoire.

15. Le chef de bloc participe aux recrutements des personnels paramédicaux du bloc opératoire.

16. En cas d’absence ou d’indisponibilité, le chef de bloc peut déléguer toute ou partie de ses

prérogatives aux cadres de secteurs.

B. La cellule de régulation :

1. La cellule de régulation est composée des médecins anesthésistes et chirurgiens référents de

secteur, du cadre supérieur de santé IBODE, du Cadre Supérieur IADE, et des cadres de secteurs.

2. La mission de la cellule de régulation est de gérer et de recenser quotidiennement: 1) les

modifications qui interviennent après la validation des propositions de programme et jusqu’au jour de

l’intervention, 2) les aléas rencontrés lors du déroulement du programme (absence d’un personnel,

durée réelle d’une intervention supérieure à sa durée prévisionnelle, prise en charge d’une

intervention urgente, indisponibilité d’un matériel…).

3. Les modifications de programme sont transmises à la cellule de régulation sur la base d’un support

unique, identique à la proposition d’intervention, en précisant s’il s’agit d’une annulation, d’un report,

d’une modification de la nature de l’intervention ou de la technique anesthésique.

4. La cellule de régulation veille à l'appel et à l'arrivée des patients au bloc en fonction des heures ou

ordre d'appel tels que définis sur le programme opératoire actualisé et organise l'aspect logistique du

brancardage.

5. La cellule de régulation a la possibilité de modifier l’ordonnancement des interventions pour pallier

les aléas et éviter toute déprogrammation. Les changements d’horaires proposés doivent respecter

les autres activités hospitalières et universitaires des praticiens opérateurs et anesthésistes.

6. L’intégralité du personnel (IBODE, IDE, IADE, brancardiers, ASH… intervenants au bloc) relève



de l’autorité effective de la cellule de régulation qui réalise sa mission conformément aux règles

définies par le Conseil de Bloc : cette cellule supervise au sens précis du terme l’ensemble des

activités et donc du personnel y contribuant.

7. Les décisions de la cellule de régulation s’imposent aux praticiens opérateurs et aux anesthésistes.

En cas de conflit relatif à la détermination d’une urgence médicale, cette cellule s’appuie sur

l’arbitrage du coordonnateur médical. Pour les conflits d’une autre nature, c’est le Conseil de Bloc

qui est l’instance de recours.

C. Les cadres de secteur

1. Le cadre de secteur organise la présence et la répartition des moyens pour la réalisation du

déroulement du programme opératoire validé par la cellule de régulation.

2. Le cadre de secteur participe aux réunions de programmation des disciplines du secteur dont elle

a la charge. En cas d’absence ou d’indisponibilité temporaire, il organise et veille à son remplacement.

3. Le cadre de secteur informe, en temps réel, la cellule de régulation des modifications et de

l’avancée du déroulement quotidien.

4. Le cadre de secteur développe une compétence spécifique pour le secteur dont il a la charge

(techniques opératoires, matériels).

5. Le cadre de secteur veille à la répartition optimale des moyens selon les activités à assurer

(fonction d’IBODE en salle instrumentiste/circulante, affectation sur tâches annexes).

6. Le cadre de secteur propose, suit et met en place les procédures, les recommandations et réalise

l’évaluation des ressources de fonctionnement (humains et matériels) ;

7. Le cadre de secteur établit le suivi et les commandes pour les matériels ;

8. Le cadre de secteur s’assure que les moyens en dispositifs médicaux restérilisables nécessaires à la

réalisation du programme opératoire sont bien disponibles, en état de fonctionner et stériles pour la

réalisation de chaque intervention

9. Le cadre de secteur organise l’arrivée des ancillaires de prêt au moins 72h et l’envoi à la stériliser

au moins 48h avant la date de l’intervention et veille au respect des règles émises par la stérilisation

et la pharmacie.

10. Le cadre de secteur s’assure que les documents accompagnant le prêt sont complets (listing

de composition avec références quantité et préconisation de traitement du fabricant et fiche

navette réglementaire : stérilisation, fiche Maladie Creutzfeldt Jacob… )

11. Le cadre de secteur harmonise les pratiques et les organisations pour l’amélioration des

conditions de travail.

12. Le cadre de secteur veille au développement professionnel continu des personnels paramédicaux

du bloc opératoire dans les domaines en rapport avec la fonction occupée, en lien avec les

organismes en charge de la formation initiale des agents.

13. Le cadre de secteur s’assure de la formation de l’ensemble des agents du bloc concernés par les

questions liées à la restérilisation des DMR et il en assure le suivi et la mise à jour régulière.

14. Le cadre de secteur s’assure de la participation de l’ensemble des agents du bloc opératoires aux

formations institutionnelles transversales obligatoires, et à celles en rapport avec l’évolution du

projet d’établissement.

15. La qualité de l’information utilisée pour le calcul de l’occupation des salles est essentielle : le

cadre de secteur veille en permanence à l’exhaustivité et à la qualité des saisies.

16. Les cadres de proximité organisent pour le secteur dont ils ont la charge, les plannings, les

horaires et l'attribution du personnel infirmier en salle, selon le tableau opératoire transmis par la

cellule de régulation.

17. Le cadre de secteur met en place une organisation, un suivi et une traçabilité des envois et des

retours en stérilisation. Il déclare les non conformités identifiées

18. Le cadre de secteur fait respecter les règles concernant les modifications de composition établies

et validées entre l’équipe opératoire et la stérilisation centrale

19. Le cadre de secteur participe aux réunions de régulation et de suivi avec le Service de

Stérilisation



ARTICLE 3 – CELLULE ADMINISTRATIVE

1. La cellule administrative d’appui logistique et d’aide à la gestion déléguée auprès du président du

Conseil de Bloc est dirigée par le directeur opérationnel et composée du secrétariat du bloc et de

son cadre administratif.

2. Le secrétariat du bloc opératoire est l’unité opérationnelle chargée des missions de secrétariat du

bloc. Il est placé sous la responsabilité d’un cadre administratif. Son texte de référence est la Charte

du bloc opératoire.

3. Le secrétariat du bloc assure le secrétariat du Conseil de Bloc. Il diffuse les comptes rendus des

groupes de travail et les procès verbaux des réunions du Conseil de Bloc.

4. Le secrétariat du bloc est doté d'un matériel informatique et de téléphonie permettant la saisie et

l'utilisation des données recueillies.

5. Le secrétariat du bloc compile les plannings des personnels et médecins utilisateurs du bloc

opératoire, les procédures, textes réglementaires, règles et charte, les programmes prévisionnels qui

lui sont transmis par les différentes disciplines.

6. Le secrétariat du bloc dispose des tableaux de service et de la liste de gardes & astreintes des

chirurgiens, des anesthésistes et du personnel non médical.

7. Le secrétariat du bloc assure la production du programme opératoire et sa diffusion.

8. Le secrétariat du bloc détient le registre des blocs (CRO) et s’assure de son exhaustivité. Les

CRO sont transmis au secrétariat du bloc au plus tard dans les 2 jours ouvrables après l’acte.

9. Le secrétariat du bloc recense, met en forme et diffuse les résultats des indicateurs de pilotage du

bloc.

10. Le secrétariat du bloc s’assure de l’exhaustivité du codage CCAM de l’activité en lien avec le

SSPIM.

11. En lien avec la direction des ressources humaines et le contrôle de gestion, il collige les

informations en rapport avec l’utilisation des ressources humaines et matérielles allouées au bloc

opératoire.

12. La cellule de coordination des pôles assure le suivi de la gestion en relation avec chacune des

cellules administratives et le président du conseil de bloc.

ARTICLE 4 ‐ PROGRAMMATION

Le nombre de jours ouvrés et les amplitudes horaires sont précisés par le règlement intérieur.

Chaque fois que possible, elles doivent être identiques pour chaque secteur. Les prévisions de

fermeture des salles d'opération pendant les périodes d’absence et de congés sont proposées au

Conseil de Bloc et validées par celui‐ci.

A. Planification

1. Les absences médicales (pour vacances ou de nature professionnelle) supérieures à 5 jours

consécutifs doivent être connues au plus tard 3 mois à l’avance ; les absences médicales comprises

entre 2 et 5 jours consécutifs doivent être connues au moins 1 mois à l’avance ; les absences

médicales égales à 1 jour doivent être connues au moins 1 semaine à l’avance.

2. Les absences du personnel non médical sont édictées par la Direction des Ressources Humaines,

conformément à la réglementation en vigueur. Elles sont récapitulées dans une note annuelle de

service.

3. Les cadres IBODE/IADE du bloc opératoire établissent le planning prévisionnel du personnel non

médical dans le respect de ces règles à partir des critères suivants, dans l’ordre décroissant

d’importance : éviter toute déprogrammation d’activité prévue ; respecter les plages d’ouverture des

salles telles qu’arrêtées en Conseil de Bloc et définies pour chaque spécialité; permettre la réalisation

d’actes efficients et de qualité (instrumentation, préCharte des Blocs induction…); respecter les

participations aux groupes de travail et aux actions d’amélioration en cours; éviter l’accumulation

d’heures supplémentaires pour les personnels.

4. Une journée de maintenance, dont la rythmicité est précisée par le règlement intérieur, est

programmée. Pendant cette journée de maintenance, la prise en charge de l’activité non programmée

est organisée, de même que la maintenance ultérieure des salles opératoires où est assurée cette

activité non programmée. Cette programmation est annuelle et validée en Conseil de Bloc, au plus



tard en décembre de l’année en cours, pour l’année suivante. Lors de chaque journée de

maintenance, un temps de réunion d’équipe est programmé en alternance, soit réunion plénière, soit

réunion par discipline.

B. Programmation

1. La programmation est quotidienne sur la base d’un prévisionnel hebdomadaire.

2. Chaque discipline s’organise pour proposer un programme opératoire cohérent à la réunion de

programmation. Chaque semaine, le programme opératoire de la semaine à venir est validé lors

d’une réunion de programmation unique pour les disciplines d’un même secteur et dont la date de

tenue est précisée par le règlement intérieur. La présence à ces réunions d’un chirurgien et d’un

anesthésiste de la discipline est obligatoire, de même que celle d’un représentant de la cellule de

régulation. Le programme opératoire est validé par les participants à la réunion, dans l’intérêt du

patient, dans le respect des obligations réglementaires, des indications médicales particulières et

conformément aux règles contenues dans la présente charte.

3. Un programme est considéré comme étant valide si les horaires d’ouverture du bloc et de chaque

salle et de travail du personnel sont respectés, l’ensemble du personnel nécessaire pour chaque

opération est planifié et disponible, une chambre ou un lit est disponible pour chacun des patients, et

le matériel est disponible notamment celui dont l’utilisation est mutualisée.

4. Lors de l’élaboration du programme opératoire, les membres de la cellule de régulation s’assurent

de la présence en quantité suffisante des plateaux d’instrumentation ainsi que de l’ensemble des

dispositifs médicaux nécessaires à la réalisation en sécurité des interventions prévues.

5. L’inscription au programme opératoire se fait par le même outil informatique unique, ce qui donne

accès au seul programme opératoire reconnu. L’inscription se fait dès que possible après la double

validation issue des consultations de chirurgie et d’anesthésie avec les éléments suivants: la date du

jour opératoire, le nom patronymique, marital, et le prénom du patient, sa date de naissance, son

numéro identifiant (IPP) attribué par le système informatique, le nom du service d'origine ; le nom du

service de retour, le nom de l'opérateur ou à défaut le nom de l’opérateur responsable de la

vacation, le nom de l’anesthésiste ou à défaut le nom de l’anesthésiste responsable de la vacation,

l’intitulé précis de l’intervention, son côté le cas échéant, la durée prévisionnelle de l’intervention (ou

TOS : temps d’occupation de la salle), définie de l’entrée du patient en salle jusqu’à la remise en état

de celle‐ci permettant la prise en charge du patient suivant, la spécificité de l’intervention nécessitant

la mise à disposition d’une salle particulière, la spécificité de l’intervention nécessitant un matériel

particulier complémentaire, la technicité de l’intervention nécessitant impérativement un(e) aide

instrumentiste.

6. Les temps de transfert du patient depuis les différentes unités d’hospitalisation ou de chirurgie

ambulatoire sont régulièrement évalués et pris en compte dans la programmation par le règlement

intérieur.

7. L’affectation dans les salles et l’ordre des interventions dans la vacation sont proposés lors de la

planification hebdomadaire, arrêtés lors de la planification quotidienne, éventuellement ajustés par la

cellule de régulation en fonction des aléas rencontrés lors du déroulement de la vacation après

concertation entre les différentes parties. Ils tiennent compte du temps de transfert des patients

depuis leur unité d’hospitalisation. Les changements d’horaires respectent les activités hospitalières

et universitaires annexes des médecins utilisateurs. La référence des agendas des médecins

utilisateurs est le tableau de service disponible par l’outil informatique unique de gestion du temps

médical de l’APHM.

Tout changement validé est alors signifié aux unités d’hospitalisation concernées.

8. Sont signalés : les interventions septiques (classes 3 et 4 d’ALTEMEIER), les patients présentant des

facteurs de risque d’encéphalite spongiforme transmissible (EST) ainsi que ceux suspects ou atteints

(cf. fiche de dépistage MCJ.), les patients porteurs de bactéries multi‐résistantes (BMR), ainsi que les

autres situations d’isolement septique (ex : tuberculose), et les patients nécessitant un lit d’aval en

réanimation/USC.

9. Chaque discipline fournit un thésaurus le plus exhaustif possible des gestes chirurgicaux prévus,

des voies d’abord envisagées, du matériel et ou table opératoire spécifique nécessaire, des techniques

d’anesthésies générales et/ou loco‐régionales éventuellement requises. La durée prévisionnelle des



interventions fait l’objet d’un réajustement régulier, selon les valeurs réelles observées. La somme

des durées prévisionnelles d’intervention du jour considéré ne doit pas excéder la durée de la

vacation, avec un écart de +/‐ 10%.

10. Toute proposition d’intervention, hors urgence, transmise ou modifiée, conduisant à un écart de

+30% par rapport à la durée prévisionnelle initiale est soumise à la validation de la cellule de

régulation. En cas de désaccord entre la cellule de régulation et un acteur de la programmation, ce

dernier ne peut en aucun cas aller à l’encontre de la décision de la cellule mais peut rapporter le litige

auprès du Conseil de Bloc.

C. Déprogrammation

1. La déprogrammation d’une intervention pour laquelle le patient est présent n’est effective qu’après

concertation entre le cadre de secteur, le chirurgien et l’anesthésiste. L’information est transmise à la

cellule de régulation.

2. Elle constitue la solution ultime, en l’absence de solution alternative et doit rester exceptionnelle.

Elle fait l’objet d’une déclaration d’évènement indésirable.

3. Nul ne peut s’opposer à la déprogrammation d’un patient si les motifs en sont les suivants :

état du patient incompatible avec l’intervention, personnel ou matériel nécessaire à la réalisation de

l’intervention dans des conditions de sécurité suffisantes indisponible, nécessité de prise en charge

d’urgence vitale ou fonctionnelle immédiate dans la salle.

4. Le taux de déprogrammation par secteur et par discipline est un indicateur suivi par le bureau du

Conseil de Bloc.

ARTICLE 5 ‐ REPARTITION DES SALLES ET VACATIONS OPERATOIRES

1. Le règlement intérieur précise le nombre de salles opératoires constituant chaque secteur, ainsi

que la répartition au sein de chaque secteur des vacations opératoires entre les différentes disciplines

utilisatrices. Cette répartition est illustrée par une grille d’allocation préétablie où figurent aussi les

périodes de maintenance, et qui est tacitement reconduite.

2. La répartition des salles opératoires prend en compte les contingences logistiques des disciplines

et activités concernées, en rapport en particulier avec leur technicité (utilisation d’appareils de

radiologie, de circulation extracorporelle, microscopes opératoires, robotique), la proximité avec

l’axe rouge (urgences & polytraumatismes) ou les accès du bloc opératoire (prélèvements d’organes).

3. La répartition des vacations par discipline tient compte conjointement du besoin en vacation par

discipline et des capacités d’hébergement post‐interventionnel : SSPI, Réanimations et unités

d’hospitalisation.

4. La répartition des vacations prend en compte nécessairement la saisonnalité de l’activité. Elle

intègre pour chaque discipline l’activité non programmée dont la proportion, la prédictibilité

hebdomadaire et la saisonnalité font l’objet d’une revue régulière.

5. La répartition des vacations est réalisée une fois par an, et validée en Conseil de Bloc. Le cas

échéant, une réévaluation semestrielle peut être programmée.

6. Si le remplissage réel est inférieur de 20 à 30% par rapport à la courbe de remplissage moyenne,

une réorganisation et/ou réallocation des plages concernées est effectuée.

7. Si le remplissage réel est supérieur de 20 à 30% par rapport à la courbe de remplissage moyenne,

la proposition de rajouter une vacation supplémentaire est étudiée.

8. En cas de disciplines en compétition par une demande d’accroissement de leur cadastre

fonctionnel, l’arbitrage est rendu en Conseil de Bloc au profit des disciplines assurant une activité de

recours (polytraumatismes, activités régulées par le SROS ou le SIOS, transplantation d’organes).

9. Chaque chef de service d’une discipline chirurgicale est responsable de l’allocation des vacations de

sa discipline entre les différents chirurgiens de son service. Chaque chef de service informe le chef de

bloc en cas de changement dans la grille d’allocation des vacations opératoires.

10. Lorsque le programme prévisionnel permet d’identifier deux salles faiblement occupées, les

interventions d’une même discipline peuvent être regroupées dans une seule. La cellule de régulation

propose la modification en conséquence des horaires des interventions et en informe les chirurgiens,

les anesthésistes ainsi que les unités d’hospitalisation concernées.



Cette réorganisation doit éviter toute déprogrammation. Elle doit aussi respecter les autres activités

hospitalières et universitaires des praticiens concernés.

11. Ponctuellement, une réallocation de vacations incomplètement remplies de 20 à 30% par la

durée prévisionnelle de l’activité programmée de la ou les disciplines concernées peut être

prévue et décidée par la cellule de régulation. Les chirurgiens/anesthésistes ne peuvent

s’opposer à cette réallocation. Cependant ils doivent être informés de l’intention de

réorganisation ou de réallocation de leurs vacations.

Charte des Blocs

ARTICLE 6 –COMPORTEMENT

1. Les professionnels du bloc opératoire observent les règles de confidentialité, de secret

professionnel, dans le respect de l’intimité du patient.

2. Les professionnels, personnels en formation et visiteurs du bloc opératoire observent strictement

les règles d’hygiène détaillées au chapitre 12.

3. Ils adoptent une attitude respectueuse, courtoise et solidaire entre eux.

4. Les rapports entre médecins sont respectueux des règles de déontologie.

5. La discrétion est de mise dans les faits, paroles et gestes afin de favoriser une ambiance sereine

indispensable au bon fonctionnement du bloc opératoire et à la rigueur professionnelle des acteurs.

Elle contribue au bien être du patient.

6. Les déplacements au sein du bloc et les entrées/sorties de salles sont limités autant que possible.

7. L’usage des téléphones mobiles pour des motifs non professionnels est interdit. Le volume de leur

sonnerie est réglé au minimum ou substitué par le mode vibreur.

8. L’usage de la musique en salle d’opération n’est autorisé qu’à la demande du patient, en cas

d’intervention conduite sous anesthésie loco‐régionale, à faible niveau sonore.

9. L’usage des ordinateurs est réservé aux tâches professionnelles, conformément à la charte des

utilisateurs APHM du réseau d’information.

10. L’interdiction de fumer est rigoureusement respectée dans tous les locaux du bloc opératoire, y

compris les espaces de détente.

11. Les règles d’hygiène, énoncées au chapitre 12, sont rigoureusement respectées par l’ensemble du

personnel intervenant au bloc opératoire.

ARTICLE 7 ‐ RESPECT DES HORAIRES

1. L'heure d'ouverture des salles d'opération de chaque secteur, pour l'activité programmée, est fixée


2. L’ensemble des personnels du bloc respecte les horaires de son activité, que ce soit le matin, ou

en cours de journée.

3. Le médecin anesthésiste est présent au bloc à temps pour accueillir son premier patient, à l’heure

précisée par le règlement intérieur.

4. Le chirurgien arrive en salle d’opération suffisamment à l’avance pour pouvoir participer à

l’installation (si nécessaire) et participer à la check‐list HAS.

5. L’heure effective d’entrée en salle du premier opéré est un indicateur dont le suivi est analysé par

le bureau du Conseil de Bloc.

ARTICLE 8 ‐ CIRCUIT DU PATIENT.

A. Description du cadastre

1. Les blocs de l’APHM sont des blocs pluridisciplinaires dont l’unité d’organisation est le secteur,

lui‐même constitué de 3 à 6 salles interventionnelles polyvalentes. Le règlement intérieur décrit le

nombre de salles, la constitution des secteurs et leur topographie.

2. Le cas échéant, le Conseil de Bloc identifie la ou les salles spécifiques : salle d’urgence, salle de

prélèvement d’organe, salle de greffe d’organe, salle de robotique, salle hybride, salle hyperaseptique,

salle équipée spécifiquement pour une spécialité et ne répondant pas à la subsidiarité.

3. Le règlement intérieur identifie les circuits‐patients/matériel/personnels entrants et sortants pour

l’activité programmée conventionnelle et ambulatoire, les urgences, les polytraumatisés, les

prélèvements d’organes et tissus, ou toute autre filière spécifique.



4. Les circuits respectent le principe de « la marche en avant », en allant du plus sale (zone 1) vers le

plus propre (zone 4). Le règlement intérieur précise sur le cadastre la localisation des 4 zones

d’asepsie différente et croissante depuis l’extérieur du bloc opératoire jusqu’à la table d’opération, et

des « douanes ».

5. Le règlement intérieur précise le cadastre des locaux annexes : salles de préparation des équipes

chirurgicales, salles d’induction anesthésique ou d’anesthésie loco‐régionale, locaux de

décontamination et locaux de stockage, bureau du chef de bloc, salle de repos, vestiaires et différents

locaux de rangement.

6. La Salle de Surveillance Post‐Interventionnelle (SSPI) est intégrée au bloc opératoire (zone 3) et

répond aux règles de sécurité et d’hygiène édictées pour cette zone. Sa capacité est fonction du

nombre de salles opérationnelles, au moins 1,5 place par salle. Son dimensionnement permet la mise

en œuvre d’un isolement septique. Les modalités de transfert des opérés brancard/lit sont précisées


B. Transport du patient

1. Le personnel affecté au transfert du patient au bloc opératoire et à son retour dans l’unité

d’hospitalisation est identifié par le règlement intérieur.

2. La programmation est transmise au responsable des transferts de façon hebdomadaire puis

quotidienne.

3. Les temps de transfert depuis les différentes unités d’hospitalisation ou de chirurgie ambulatoire

sont évalués et pris en compte dans la programmation par le règlement intérieur.

4. Pour chaque patient, le dossier est préparé par l’IDE de l’unité d’hospitalisation. Il doit

impérativement comporter :

‐ Les étiquettes code‐barres d’identité correspondant au séjour en cours du patient,

‐ Le cas échéant, l’autorisation d’opérer, signée par le ou les représentants légaux de l’enfant,

‐ Dans tous les cas, le dossier médical du patient.

‐ La fiche de liaison « Unité/Bloc/Unité » « avant départ au bloc » pour chaque unité d’hospitalisation

conventionnelle ou ambulatoire concernant l’hygiène générale et la préparation cutanée du patient.

‐ La fiche de dépistage Encéphalite Spongiforme Transmissible (MCJ).

‐ L’identification du lit et du patient porteur d’un bracelet

C. Accueil du patient au bloc opératoire

1. En fonction des effectifs, un ou plusieurs agents sont affectés en permanence au sas d’accueil. Ce

sont eux qui préparent les tables ou chariots brancards pour les opérations à venir, et qui

préviennent la salle et le médecin anesthésiste de l’arrivée du patient.

2. Le patient est accueilli conjointement par l’IBODE et l’IADE de la salle qui s’enquièrent de

l’identité du patient, de la nature de l’intervention et le cas échéant de son côté avec la participation

du patient.

3. Le dossier informatique « bloc opératoire » est renseigné conjointement par l’IBODE/l’IADE

s’agissant de l’identification de la salle, et des différents intervenants, la classe de contamination de

l’intervention, sa criticité (urgence/programmée), le contexte spécifique (polytraumatisme, greffe

d’organe…), ainsi que des horaires des différents temps au fur et à mesure de la progression de

l’intervention (entrée en salle, induction, incision, fermeture, réveil, sortie). Le score ASA et le type

d’anesthésie, sont saisis sous contrôle des médecins opérateurs et anesthésistes.

4. Le patient est transféré sur la table d’opération préparée à cet effet, puis emmené en salle dès que

l’autorisation en est donnée par le médecin anesthésiste ou le praticien opérateur et que le

personnel paramédical est prêt.

D. L’induction anesthésique

1. Elle est précédée de la vérification des items de la check‐list avant induction.

2. Elle se déroule soit en salle de préparation anesthésique sur décision du médecin anesthésiste, soit

en salle d’intervention.

3. Quand une salle d’induction (ou d’anesthésie loco‐régionale) est partagée entre plusieurs

salles d’opération, les médecins anesthésistes concernés organisent la programmation des inductions.



E. Installation et positionnement de l’opéré

1. L’installation de chaque patient sur la table d’opération est effectuée conjointement par l’équipe

chirurgicale et d’anesthésie

2. L’installation est validée conjointement par le médecin anesthésiste et le chirurgien lesquels en

sont responsables.

F. Fin d’opération et transfert du patient en SSPI

1. L’équipe d’anesthésie appelle l’unité d’hospitalisation du patient suivant avant la fin de l’opération

précédente pour s’assurer de la préparation du patient suivant.

2. L’équipe chirurgicale renseigne le dossier « bloc opératoire » s’agissant des consignes concernant

les pansements et drainages.

3. L’équipe d’anesthésie renseigne le dossier du patient s’agissant des consignes particulières de

surveillance et d’analgésie postopératoires.

4. A la fin de l’opération, le transfert du patient en salle de suivi post interventionnel se fait sous la

responsabilité du médecin anesthésiste si le malade n’a pas été réveillé en fin d’intervention, et sous

la responsabilité conjointe de l’IADE et de l’IBODE de la salle dans le cas contraire.

5. A la fin de l’intervention, les instruments à re‐stériliser seront triés, comptés, puis immergés

rapidement dans un bain de détergent‐désinfectant, avant d’être placés en laveur et acheminées vers

la stérilisation centrale (cf. procédure stérilisation).

G. Temps inter opératoire

1. Le temps interopératoire est utilisé pour le bio‐nettoyage de la salle.

2. L’agent référent ASH de la salle est responsable du nettoyage en temps et heure de la salle. Il trace

le bio‐nettoyage.

3. L’IBODE de salle contrôle visuellement le bio‐nettoyage.

H. La salle de surveillance post‐interventionnelle (SSPI)

1. L’ensemble des patients relevant d’une surveillance post‐anesthésique et ayant bénéficié d’une

intervention chirurgicale est accueilli en SSPI (sauf mutation immédiate en réanimation).

2. L’intégralité des informations recueillies lors de la surveillance continue post interventionnelle est

transcrite dans le dossier médical du patient.

3. Le départ de SSPI est autorisé par le médecin anesthésiste.

4. Le transfert des patients de la salle de SSPI vers l’extérieur du bloc relève de personnels identifiés


5. L’heure d’autorisation de sortie et l’heure réelle de sortie de la SSPI sont renseignées par les IADE

et IDE de la SSPI dans le système d’information.

Cas particulier de la chirurgie pédiatrique : présence des parents

1. Les parents peuvent accompagner leur enfant jusqu’au sas de transfert du bloc opératoire.

2. Une salle d’attente est mise à leur disposition durant le temps de présence de l’enfant dans

le bloc opératoire.

3. Les conditions de la présence des parents en SSPI sont décrites par le règlement intérieur.

ARTICLE 9 – URGENCES

1. Les urgences regroupent l’ensemble de l’activité chirurgicale non programmée. Elles incluent les

activités de prélèvements d’organes et de greffes, qui font l’objet d’un article distinct. La prise en

charge des urgences vitales et des urgences fonctionnelles est priorisée. L’urgence vitale est définie

comme toute détresse neurologique, respiratoire ou circulatoire pouvant conduire à tout instant à

un arrêt cardio‐respiratoire. L’urgence fonctionnelle est définie comme toute détresse pouvant

conduire à la perte d’un organe et/ou à l’installation irréversible d’un handicap.

2. Le règlement intérieur précise pour chaque discipline œuvrant dans le bloc opératoire la liste des

urgences vitales et fonctionnelles qu’elle est amenée à prendre en charge.

3. Les règles d’intégration des urgences dans l’activité opératoire programmée sont les suivantes :



a. Les urgences vitales ou fonctionnelles sont prises en charge dans la salle identifiée comme la salle

des urgences si le règlement intérieur l’a prévue comme telle.

b. Dans le cas contraire, les urgences vitales ou fonctionnelles sont prises en charge dans la première

salle opérationnelle momentanément libre, au mieux parmi celles habituellement attribuées à la

discipline principalement concernée par l’urgence considérée, à défaut dans n’importe quelle salle

équipée de façon adéquate.

c. La prise en charge d’un polytraumatisé, nécessitant l’intervention successive de plusieurs

disciplines, s’effectue dans une salle opératoire identifiée par le règlement intérieur et choisie en

fonction de critères de surface et de proximité à l’ «axe rouge ». Ce dernier relie les plateformes

d’accès routier ou aérien, la structure de déchocage, l’imagerie, la réanimation et le bloc opératoire.

d. Les urgences différables sont définies comme toutes autres urgences n’entrant pas dans le cadre

indiqué par l’article 9‐1. Elles sont intégrées dans ou à l’issue de l’activité programmée selon la

méthode décrite à l’article n°4.

4. La cellule de régulation, placée sous l’autorité du chef de bloc, a pour mission d’ajuster le

programme opératoire dépendamment des aléas liés à la prise en charge des urgences. Cet

ajustement se fait d’abord dans le périmètre des vacations attribuées ce jour là à la discipline Charte

des Blocs chirurgicale concernée, puis en l’absence de solution dans le secteur auquel appartient

cette discipline, et enfin dans l’ensemble du bloc opératoire.

5. Le coordonnateur médical a pour mission de rendre les arbitrages médicaux relatifs à la prise en

charge des urgences.

6. Le règlement intérieur précise la procédure de prise en charge des urgences pendant le temps de

permanence des soins (nuits, jours fériés, WE).

a. Il détaille la liste des personnels médicaux et paramédicaux de garde et d’astreinte avec les

procédures d’appel respectives.

b. Il prévoit l’éventualité de la prise en charge simultanée de plusieurs urgences vitales ou

fonctionnelles et en détaille l’organisation.

c. La mobilisation des équipes d’astreintes est une décision médicale qui résulte de la spécificité de

l’urgence à traiter, ou de l’afflux de malades multiples. Cette décision peut être portée selon les cas

par les médecins utilisateurs du bloc opératoire de garde, par les médecins urgentistes et

réanimateurs de garde dans l’établissement, ou par les médecins d’astreintes pour chaque tableau

eux‐mêmes.

d. La régulation des urgences multiples « différables » et consommatrices de la même ressource

anesthésique est la responsabilité du médecin anesthésiste concerné. Il décide, le cas échéant, de la

mobilisation d’une ou plusieurs astreintes d’anesthésie supplémentaires.

e. En cas de litige portant sur la priorisation de la prise en charge des urgences, et en cas

d’indisponibilité du coordinateur médical du bloc opératoire, c’est le médecin sénior réanimateur de

garde sur l’établissement qui en assure l’arbitrage. Le litige fait l’objet d’une déclaration d’EI par

BlueMédi, et est signalé aux correspondants Qualité & Sécurité du Conseil de Bloc.

f. Même en l’absence de litige, l’organisation de la prise en charge des urgences multiples fait

systématiquement l’objet d’une analyse critique rétrospective par le coordinateur médical du bloc

opératoire qui saisit, le cas échéant, le Conseil de Bloc, pour mesures organisationnelles correctives

éventuelles.

7. Le délai entrée du patient dans l’établissement/entrée du patient en salle est un indicateur de cette

activité de permanence des soins suivi par le bureau du Conseil de Bloc mensuellement

ARTICLE 10 – PRELEVEMENTS MULTI‐ORGANES

1. Le règlement intérieur identifie une ou plusieurs salles possibles pour l’activité de prélèvements

multi‐organes, dont la localisation est choisie en fonction de leur superficie et proximité aux accès

par l’extérieur du bloc opératoire.

2. L’activité de prélèvements multi‐organes est assimilée à une urgence vitale. En conséquence, les

dispositions de l’article 9 s’y appliquent.

3. La cellule de régulation ajuste le cas échéant le programme opératoire de la discipline impactée par

l’occupation de la salle, d’abord dans le périmètre des vacations attribuées ce jour là à la discipline



chirurgicale concernée, puis en l’absence de solution dans le secteur auquel appartient cette

discipline, et enfin dans l’ensemble du bloc opératoire.

4. Lorsque cette activité de prélèvement est possible dans plusieurs salles du bloc opératoire, un tour

est organisé dans un souci d’équité pour les disciplines possiblement impactées.

ARTICLE 11 – CHECK‐LIST “SECURITE DU PATIENT AU BLOC OPERATOIRE”

1. L’utilisation de la check‐list est une obligation réglementaire qui concerne tous les acteurs du bloc

opératoire. Elle est basée sur la vérification croisée partagée entre membres de l’équipe avec la

participation du patient à ces vérifications dans la mesure du possible. Cette utilisation doit être

conforme aux recommandations de l’HAS.

2. Le patient est prévenu préalablement de la démarche par les personnels des secteurs cliniques ou

du bloc opératoire, avant l’entrée en salle d’opération. Cette information est écrite dans le livret

d’accueil remis au patient lors de son admission dans l’établissement.

3. S’il est en état de comprendre, le patient doit participer aux vérifications, notamment pour

l’identité, l’intervention, le site.

4. Le coordonnateur de la check‐list est identifié : il peut s’agir d’un médecin ou d’un personnel

paramédical.

5. A chaque temps (avant l’induction anesthésique, avant l’intervention chirurgicale, avant la sortie de

salle), chaque acteur du bloc procède aux vérifications qui le concernent à haute et intelligible voix; le

coordonnateur coche les items sur le support électronique intégré au dossier patient. En cas

d’indisponibilité, une procédure dégradée‐papier est utilisée, dont la traçabilité dans le dossier patient

est assurée.

6. Les évènements indésirables sont identifiés et signalés via la procédure décrite à l’article 17.

7. Une évaluation formative de l’utilisation de la check‐list au bloc opératoire est effectuée une fois

par an par le pôle Qualité de l’APHM, dont les résultats sont utilisés sur chaque site pour développer

des solutions locales d’amélioration adaptées aux spécificités de l’établissement.

8. Les résultats de l’évaluation quantitative du renseignement de la check‐list (nombre de CL remplies

par rapport au nombre d’interventions réalisées ; nombre de CL complètement remplies par rapport

au nombre de CL remplies ; du taux d’exhaustivité du renseignement des items 7 et 8) sont recueillis

tant pour l’activité programmée, que l’activité non programmée. Ils constituent les indicateurs du

suivi de l’utilisation de la check‐list retenus pour figurer dans le rapport annuel d’activité produit par

le Conseil de Bloc.

ARTICLE 12‐ PREVENTION DU RISQUE INFECTIEUX

A. Dispositions générales

1. Les dispositions concernant l’hygiène doivent être en conformité avec les recommandations en

vigueur, validées par le CLIN et consultables sur son site institutionnel (http://pole‐infectieux/CLIN).

Elles concernent le patient, les professionnels, les personnels en formation, les visiteurs, les

équipements, les locaux et l’environnement. Elles doivent être portées à la connaissance des

utilisateurs qui s’engagent à les respecter dans leur pratique au quotidien.

2. Les chefs de service et l’encadrement de bloc opératoire et d’anesthésie sont garants de l'hygiène

au bloc opératoire. L'infirmière responsable IBODE et/ou IADE de la salle d'opération a autorité

pour faire respecter les règles d’hygiène auprès de tous les intervenants. Tout manquement répété

au respect des règles d'hygiène fera l'objet d'un signalement.

3. Chaque spécialité chirurgicale s’engage à effectuer une surveillance des ISO, avec production de

taux d’infection pour 100 interventions. Les résultats sont présentés à la CME, au CLIN, au service

clinique et au conseil de bloc (CF. procédure CLIN de surveillance des ISO (en annexe). Ils serviront

de base à la réalisation d’audits à la demande du conseil de bloc ou du CLIN. De plus, au moins une

spécialité chirurgicale est surveillée dans le cadre de réseau ISO du C‐CLIN Sud‐est, avec restitution

des résultats.

4. L'Equipe Opérationnelle en Hygiène Hospitalière et les services techniques accompagnés par un

des chirurgiens membres du groupe chirurgie du CLIN et du cadre du bloc opératoire, effectue

régulièrement un contrôle portant sur un état des lieux des blocs opératoires et sur les non



conformités en rapport avec l'hygiène hospitalière. Un contrôle technique annuel est effectué par un

prestataire externe. Un rapport est présenté au Conseil de Bloc.

B. Risques liés au patient

1. La détection des facteurs de risques infectieux est effectuée lors des consultations médicales

(chirurgicale et anesthésique) : infection intercurrente en cours de traitement, appréciation de

l’hygiène bucco‐dentaire, détection des patients porteurs de bactéries multi‐résistantes (BMR),

questionnaire tracé et actualisé de dépistage de la maladie de Creutzfeldt‐Jakob, dûment renseigné

préalablement.

2. En cas d’interrogatoire positif au risque de Creutzfeldt‐Jacob, l’information est tracée dans le

dossier. Elle est prise en compte au moment de la validation du programme opératoire

hebdomadaire et en fonction du type de chirurgie, les mesures réglementaires concernant le matériel

sont mises en oeuvre. Le CLIN est prévenu, ainsi que l’encadrement de la stérilisation.

3. L’équilibre diabétique, la préparation respiratoire des BPCO, l’incitation au sevrage tabagique font

partie des éléments qui permettent de limiter le risque infectieux opératoire, tous ces éléments sont

pris en compte lors de la consultation d’anesthésie et tracés dans le dossier médical.

4. La recherche de porteurs chroniques de staphylocoque aureus par des prélèvements

nasopharyngés est recommandée chez les patients devant faire l’objet de l’implantation de matériels

prothétiques.

5. Tout patient accueilli au bloc opératoire ou en radiologie interventionnelle, doit avoir une

préparation préopératoire conforme aux recommandations du CLIN, réalisée dans l’unité de soins

puis en salle d’intervention et faisant l’objet d’une traçabilité. Toute non‐conformité à ce protocole

est relevée, tracée et analysée.

6. A l’accueil du patient dans l’unité de soins, la douche pré‐opératoire est effectuée la veille et le

jour même du geste opératoire. Les consignes concernant la douche de la veille sont données au

patient en cas de prise en charge ambulatoire lors des consultations préopératoires, car elle est

réalisée à domicile (cf fiche CLIN « Règles d’hygiène avant une intervention chirurgicale » disponible

Site CLIN).

7. Le cas échéant, une décontamination orale est réalisée.

8. A l’accueil, s’assurer de la réalité de la bonne tolérance de la préparation colique avant endoscopie

et certains gestes en chirurgie digestive.

9. La dépilation de la zone opératoire est protocolisée et réalisée le matin de l’intervention dans

l’Unité de Soins avant la 2ème douche préopératoire.

10. Tout patient accueilli au bloc opératoire doit avoir une préparation pré opératoire conforme aux

règles édictées dans le protocole « préparation pré opératoire de l'opéré en hospitalisation et au

bloc opératoire » incluant la traçabilité de ce soin. Toute non-conformité à ce protocole est relevée,

tracée et analysée.

11. Au départ de l’unité, le patient opéré est revêtu d’une tenue vestimentaire spécifique (casaque +

pantalon en non tissé). Les prothèses amovibles, bijoux, vernis, faux ongles et piercings sont retirés.

12. A l’arrivée au bloc opératoire, la réalité de la préparation du malade est vérifiée ainsi que le

respect des consignes de jeûne.

C. Risques liés à l’environnement

1. Le bloc est conçu sur un modèle de circuit unique propre‐sale avec asepsie progressive et au

moins deux douanes : une douane vestiaire‐patient‐décartonnage et une 2ème douane qui donne

accès à un regroupement des salles d’opération sanctuarisé. Les lavages de main chirurgicaux ou une

désinfection chirurgicale avec un Produit Hydro Alcoolique PHA se font après la 2ème douane. Le

port du masque est obligatoire à ce niveau pour tous les personnels. La zone de détente est isolée

entre la 1ère et la 2ème douane.

2. Le traitement de l’air est conforme avec renouvellement d’air et surpression (>15 KPa) dans les

salles d’opération ainsi que maintien d’une température comprise entre 19° et 26°C, et d’une

hygrométrie entre 45% et 65%.

3. Les salles du bloc répondent aux normes ISO‐7 ou ISO ‐5, avec filtration, surpression et

renouvellement horaire de 25 à 30 volumes/heure (ISO7) ou 50 volumes /heure (ISO 5). Le contrôle

des paramètres aérauliques est réalisé au moins une fois par an (cf. procédure CLIN/DTST de



prévention du risque aspergillaire). Un carnet sanitaire de chaque salle est tenu par les services

techniques.

4. L’eau pour le lavage chirurgical des mains est bactériologiquement maîtrisée par microfiltration au

point d’usage (à l’aide d’un filtre à usage unique). Le suivi de la qualité de l’eau est réalisé tous les

trimestres. Les opérations de maintenance sont décrites dans le règlement intérieur.

5. Le bionettoyage des locaux est tracé et fait l’objet de procédures écrites. Le bionettoyage des

salles d’interventions concerne les surfaces hautes, le mobilier et équipements (table opératoire,

respirateur, tables …) et le sol. Cet entretien est réalisé : en début de journée opératoire (essuyage

humide des surfaces planes et balayage humide du sol), entre 2 interventions, en fin de journée

opératoire, et en programmé pour un nettoyage « à fond ».

6. Après le bio nettoyage de la salle d’opération, son accès doit être limité et s’effectuer qu’après

port de tenue réglementaire et friction hydro alcoolique des mains afin de préserver la qualité de

l’environnement.

7. Une salle d'opération ne peut être ouverte que si les paramètres d'hygiène hospitalière sont

validés par l'infirmière diplômée d'état responsable de la salle.

D. Risques liés aux personnels

1. L'entrée du personnel et des visiteurs au bloc opératoire se fait par le vestiaire. Toute personne

devant se rendre au bloc opératoire, devra effectuer une friction hydro‐alcoolique ou un lavage des

mains, se dévêtir et se vêtir de la tenue réglementaire, c'est à dire : tenue de bloc opératoire, sur

chaussures ou sabots de bloc opératoire, coiffe à usage unique recouvrant intégralement la chevelure,

retrait complet des bijoux, piercings, vernis et faux ongles, montres, bracelets, y compris alliances. Le

port du masque correctement positionné et couvrant le nez et la bouche est obligatoire en salle

d'opération.

2. Le port tenue couleur spécifique au bloc opératoire est limité exclusivement à cette enceinte. De

façon exceptionnelle, le transfert d’un patient en réanimation ou en SSPI avec la même tenue est

autorisé, à condition que tout retour au bloc opératoire entraine un change automatique de tenue.

3. Un code couleur différent (tenue blanche) régit les déplacements hors du bloc opératoire pour

d’autres activités hospitalières vers d’autres services.

4. Une tenue de ville est requise pour les déplacements vers le restaurant du personnel, la crèche, la

cafétéria et hors de l'hôpital.

5. La tenue chirurgicale stérile (casaque opératoire, gants) est mise et retirée dans la même salle

d'opération.

6. Une désinfection chirurgicale des mains par friction ou à défaut un lavage chirurgical des mains est

réalisé par les opérateurs avant l'acte chirurgical et renouvelé avant tout autre intervention

chirurgicale selon le protocole d'hygiène des mains validé par le CLIN et porté à la connaissance des

utilisateurs.

7. La circulation dans le bloc opératoire et le circuit d'accès aux salles d'opération sont strictement

respectés. Les déplacements entre les salles d'opération et au sein des salles d'opération sont

strictement limités. La circulation entre les salles de chirurgie contaminée et les salles de chirurgie

propre est strictement interdite sauf urgence vitale.

8. La présence en salle d'opération est limitée aux personnes nécessaires à l'intervention.

Cependant, la présence de visiteurs en nombre restreint peut être tolérée pour des besoins de

formation après concertation entre l'encadrement et le chirurgien responsable de l'intervention.

9. La prévention des Accidents Exposant au Sang (AES) est organisée pour les patients et l'équipe

soignante. Chaque membre de l'équipe opératoire doit participer à l'application des précautions «

standard » et s'engage à respecter les procédures définies. Le protocole relatif à la conduite à tenir

après A.E.S. doit être affiché, et porté à la connaissance de chaque membre de l'équipe opératoire et

respecté.

10. Il est recommandé à l'équipe opératoire de porter des lunettes de protection ou masques à

visière, et de changer de gants toutes les heures.

11. La vaccination antigrippale des personnels du bloc opératoires est recommandée et fait l’objet de

campagnes d’information pluriannuelles menées par l’équipe Opérationnelle en Hygiène Hospitalière.

12. Le respect de ces principes fait l’objet d’audits réguliers menés par l’équipe Opérationnelle en

Hygiène Hospitalière et la médecine du travail.



E. Risques liés aux instruments et dispositifs médicaux

1. Le service Production et Assurance Qualité en Stérilisation est une Pharmacie à usage intérieur.

Elle est placée sous la responsabilité technique et l’autorité hiérarchique du Pharmacien chef de

service de Pharmacie hospitalière, qui en définit l’organisation et le fonctionnement. Il est en lien avec

les responsables du bloc opératoire afin que les règles affectant le traitement des DMR soient

respectées et tracées pour les étapes réalisées au sein du bloc avant envoi en stérilisation et à

réception pour et les règles de conservation, stockage et de contrôle avant utilisation.

2. Des audits périodiques de contrôle sont effectués par le service de stérilisation en lien avec les

cadres de santé des blocs opératoires. Le fonctionnement de cette unité conditionne la disponibilité

de l'instrumentation chirurgicale.

3. A la fin de l’intervention, les instruments à re‐stériliser seront triés, puis immergés rapidement

dans un bain de détergent‐désinfectant, avant d’être placés en laveur pour prédésinfection manuelle

ou mécanisée dans un local spécifique, et acheminées vers la stérilisation centrale (cf. procédure

stérilisation). Une fois nettoyés et pré‐désinfectés, les instruments chirurgicaux sont comptés,

vérifiés, rassemblés dans leur boîte en respectant la composition pré établie et informatisée. Ils sont

préparés pour être acheminés dans des conditions conformes à la réglementation et accompagnés

des documents réglementaires et de liaison définis.

4. Des procédures spécifiques permettent un cycle de désinfection pour l’ensemble des endoscopes.

5. Les dispositifs médicaux stériles sont maintenus dans leur état dans des arsenaux à l’intérieur de

l’enceinte du bloc entre la 1ère douane et la 2ème douane. Une vérification de l’intégrité du

conditionnement et de la date de péremption est réalisée avant chaque utilisation.

6. Concernant, les dispositifs médicaux implantables, l’enregistrement par l’outil informatique de leur

implantation assure une traçabilité permettant d’identifier le patient, le produit (dénomination,

numéro de série ou de lot, nom du fabricant ou de son mandataire), la date d’implantation et

l’opérateur qui a réalisé l’implantation. Cette traçabilité est visible dans le dossier informatisé du

patient. Ces informations sont transmises au patient.

F. Risques liés aux déchets

1. Le tri est réalisé au niveau de la salle d’opération. Il permet de distinguer les DASRI (déchets

d’activité de soins à risque infectieux) qui sont représentés par les dispositifs médicaux et linge à

usage unique souillé, les objets piquants, coupants, dans leur boîte spécifique, les DAOM (déchets

assimilés aux ordures ménagères), et les pièces anatomiques humaines.

2. Des emballages correspondent à chaque catégorie triée distingués par des conditionnements et

des codes couleurs différents que précise le règlement intérieur.

3. Il existe au sein du bloc opératoire un local de stockage intermédiaire.

4. Les procédures sont décrites et accessibles. Elles sont régulièrement révisées.

G. Risques liés au processus opératoire

1. L’antibioprophylaxie est protocolisée avec un accès à l’information dans chaque salle d’opération.

Elle est conforme aux recommandations de la SFAR ou des sociétés savantes des spécialités. Elle est

réalisée de façon intra‐veineuse à l’arrivée du malade en salle dans l’heure qui précède l’incision.

2. Les recommandations du respect des règles d’hygiène en anesthésie sont appliquées selon les

recommandations de la SFAR : utilisation des solutions hydro‐alcooliques, utilisation large de matériel

à usage unique en particulier au niveau des voies aériennes (lame de laryngoscope, masque laryngé,

circuit du respirateur, masque facial), utilisation d’un filtre anti‐bactérien changé pour tous les

patients, changement de seringue après chaque patient, sans aucune réutilisation d’une seringue

remplie pour un 2ème patient.

3. Après dépilation dans le service, la zone opératoire fait l’objet d’un savonnage (savon

antiseptique), rinçage à l’eau stérile, essuyage et badigeonnage avec un antiseptique, selon

les protocoles validés.

4. Le sondage urinaire, l’intubation, la mise en place de cathéters veineux et artériel, les ponctions

péri médullaires sont des gestes procédurés quant à l’environnement nécessaire pour la prévention

des risques infectieux.

ARTICLE 13 ‐PREVENTION DES RISQUES TECHNIQUES

A. Electricité



1. Les salles d’opérations sont munies de prises électriques en nombre suffisant. Les prises se situent

pour partie sur le bras technique d’anesthésie et pour partie sur le tableau technique mural.

L’ensemble des dispositifs médicaux utilisé pour l’anesthésie dispose d’une alimentation électrique

reliée à une alimentation de secours.

2. Un certain nombre de dispositifs médicaux sont pourvus d’une batterie de secours, comme

seringues électriques, les pompes perfusions, les scopes de transports.

3. Les bistouris électriques sont branchés et vérifiés à l’ouverture des salles puis lors de la check‐list. Ces dispositifs sont branchés sur des prises sécurisées. Les prises pour le matériel informatique sont

sécurisées par onduleur.

4. Le matériel informatique est conforme aux instructions du CLIN, en particulier s’agissant des

systèmes de refroidissement et les claviers.

B. Gaz à usage médicaux

1. Les gaz médicaux sont des médicaments sous la responsabilité du Pharmacien du site hospitalier.

2. L’alimentation aux gaz médicaux est assurée à partir d’une centrale de stockage doublée, au niveau

du bloc, d’une armoire centrale de secours en cas de défaillance. Un obus d’oxygène est disponible

dans chaque salle d’opération intégrée à la station d’anesthésie. La pression des gaz est affichée sur

chaque station d’anesthésie. Les prises de gaz médicaux sont au niveau des bras techniques de

l’anesthésie et sont doublées sur le panneau technique mural.

Toutes les stations d’anesthésie intègrent la mesure en continue de la FIO2 des gaz inhalés. Il existe

sur toutes les stations d’anesthésie un système d’évacuation des gaz anesthésiants.

3. Un contrôle de mesures de concentration résiduelle de gaz anesthésiques est régulièrement

réalisé. Ces contrôles sont réalisés et tracés par les services techniques dans leur plan de

maintenance.

C. Dispositifs médicaux

1. Le règlement intérieur liste les dispositifs médicaux critiques du bloc opératoire tant pour

l’équipement d’anesthésie que pour les dispositifs chirurgicaux comme le bistouri électrique, les

colonnes d’imagerie vidéo, les tables d’opération, le matériel de circulation extracorporelle, les

pompes pour chimiothérapie intracavitaire, ou les équipements opératoires robotisés.

2. La fonctionnalité de ces dispositifs est vérifiée selon les recommandations réglementaires et les

instructions des fabricants: lors de la 1ère mise en service, après intervention de dépannage, avant

l’utilisation sur un patient. Ces vérifications sont réalisées à l’ouverture des salles d’opération et

tracées. Les équipements de la SSPI sont soumis à la même procédure.

3. Le règlement intérieur détaille le cas échéant les dispositions spécifiques concernant certains

dispositifs comme le robot chirurgical, concernant sa maintenance et sa décontamination.

4. Les opérations de maintenance sont organisées selon une périodicité détaillée selon les différents

dispositifs, et sont tracées par les services techniques et le biomédical.

5. Deux journées par an sont organisées afin d’assurer la maintenance des bistouris électriques,

respirateurs, tables d’opération.

6. Avant toute acquisition de DMR, le pharmacien responsable est informé afin que les documents du

fabricant soient vérifiés concernant leur retraitement et compatibilité pour la stérilisation

7. Toute nouvelle acquisition de DMR fait l’objet d’un référencement dans l’outil informatique de

traçabilité de la stérilisation avant sa mise en service ainsi que la formation des différents acteurs

intervenant dans les étapes de son retraitement.

8. Le bloc opératoire et la stérilisation décident dans le règlement intérieur de leur rôle respectif

s’agissant de la fourniture en produits spécifiques entrant dans le cas échéant dans la maintenance des

DMR (lubrification par exemple).

9. Le bloc opératoire fournit les contenants permettant d’y disposer le matériel en prêt ou en dépôts

pour les opérations de stérilisation et n’ayant pas servi à leur transport, conformément à la

réglementation.

10. Les conditions de prêt ou de dépôt de matériel en prêt font l’objet d’une convention entre le

laboratoire prestataire et l’AP HM, selon le modèle institutionnel en annexe, qui précise l’obligation

de déclaration à la pharmacie du site hospitalier du dépôt du matériel au bloc

opératoire, de la mise à disposition des documents nécessaires à l’utilisation et à la maintenance du

matériel, et de gestion des stocks d’implants partagée avec la pharmacie du site. Cette convention



décrit en outre le circuit de la traçabilité des implants, et les conditions du remplacement/réparation

par le laboratoire prêteur en cas de détérioration ou de perte du matériel en lien avec la

matériovigilance institutionnelle.

D. Radio‐protection

1. Les mesures ci‐après concernent tant les actes radioguidés invasifs diagnostiques et/ou

thérapeutiques que les actes chirurgicaux utilisant des rayonnements ionisants en peropératoire.

2. Les actes de radiologie interventionnelle doivent faire également l’objet d’une information des

patients conformément à l’article L1111‐2 du code de la santé publique. Cette information concerne

en particulier l’utilité des actes, leurs conséquences, les risques qu'ils comportent. Le compte rendu

des actes de radiologie interventionnelle mentionne les éléments de justification de l’acte, la

procédure réalisée et toutes les informations utiles à l’estimation de la dose reçue par le patient.

Cette disposition nécessite que l’équipement de radiologie soit équipé d’un dispositif d’indication de

la dose de rayons X émis au cours de la procédure. S'il n'en est pas équipé, les paramètres du

faisceau doivent être tracés.

3. La cellule de radioprotection de l’APHM désigne une personne compétente en radioprotection

dont les missions sont définies dans le code du travail.

4. Il est procédé, dans le cadre de l'évaluation des risques, à une analyse des postes de travail.

L’évaluation des risques permet également de délimiter une zone surveillée et/ou une zone contrôlée

autour de la source, précisée dans le règlement intérieur.

a. Zone surveillée : lorsque les travailleurs sont susceptibles de recevoir, dans les conditions

normales de travail une dose efficace dépassant 1 mSv par an ou une dose équivalente dépassant 1/10

de l’une des limites fixées par l’art. R231‐76.

b. Zone contrôlée : lorsque les travailleurs sont susceptibles de recevoir, dans les conditions

normales de travail une dose efficace dépassant 6 mSv par an ou une dose équivalente dépassant 3/10

de l’une des limites fixées par l’art. R231‐76. Son accès est réservé aux travailleurs ayant reçu de la

part de l’APHM une notice rappelant les risques particuliers au poste, les règles de sécurité, les

instructions à suivre en cas de situation accidentelle (art. R231‐90). A l’intérieur des zones, un

affichage signalant les risques de rayonnements ionisants doit être remis à jour périodiquement (art.

231‐82).

5. Il est procédé au classement en catégorie A ou B des travailleurs exposés aux rayonnements

ionisants.

a. Catégorie A : les travailleurs sont susceptibles de recevoir, dans les conditions normales de travail

une dose efficace dépassant 6 mSv par an ou une dose équivalente dépassant 3/10 de l’une des limites

fixées par l’art. R231‐76. Son accès est réservé aux travailleurs ayant reçu de la part de l’employeur

une notice rappelant les risques particuliers au poste, les règles de sécurité, les instructions à suivre

en cas de situation accidentelle (art. R231‐82).

b. Catégories B : les travailleurs exposés aux rayonnements ionisants ne relevant pas de la catégorie

A sont classés en catégorie B.

6. Un suivi médical des travailleurs exposés aux rayonnements ionisants est organisé, et les mesures

de protection collective –et individuelle‐ adaptées à la nature de l'exposition sont précisées.

a. Chaque travailleur intervenant en zone surveillée fait l’objet de mesures individuelles de

l’exposition externe à l’aide d’une dosimétrie passive et, le cas échéant, des mesures permettant

d’évaluer l’exposition interne.

b. Chaque travailleur intervenant en zone contrôlée fait l’objet d’un suivi par dosimétrie passive et

d’une dosimétrie opérationnelle et, si besoin, des mesures permettant d’évaluer l’exposition interne.

7. Il est procédé à un contrôle technique de radioprotection des appareils émetteurs de

rayonnements ionisants, des dispositifs de protection et d'alarme, des instruments de mesure utilisés

ainsi que des ambiances de travail. Une copie de l'inventaire actualisé des appareils émettant des

rayonnements ionisants utilisés ou stockés dans l'établissement est transmise à l’Institut de

Radioprotection et de Sûreté Nucléaire.

8. Dans le but de sensibiliser les travailleurs aux risques des rayonnements ionisants, la formation de

ceux opérant en zone réglementée est organisée. Cette formation est renouvelée au moins tous les

3 ans.



9. Tout évènement indésirable dans le domaine de la radioprotection susceptible de porter atteinte à

la santé des personnes par exposition aux rayonnements ionisants est l’objet d’une déclaration par

l’outil institutionnel Blue Medi puis à l’Autorité de sûreté nucléaire.

ARTICLE 14 – PREVENTION DES RISQUES MEDICAMENTEUX :

A. Prévention des risques de constitution

1. Conformément aux recommandations de la SFAR, une liste restreinte et régulièrement révisée des

médicaments disponible au bloc opératoire est éditée et diffusée. Le stockage et l’agencement des

médicaments de chaque salle d’opération sont identiques. Une standardisation des dilutions des

médicaments est observée. Cette standardisation concerne aussi le type de seringue utilisée et la

concentration des médicaments dans leur conditionnement initial. Chaque médicament reconstitué

est étiqueté en utilisant un code couleur identique sur l’ensemble des chantiers d’anesthésie de

l’institution, avec mention de la concentration en mg/ml.

2. L’alimentation des médicaments dans les tiroirs est organisée par les IADE. Un tableau de

péremption des médicaments est disponible.

3. La prescription se fait à l’aide de l’outil informatique institutionnel. Une procédure dégradée est

prévue en cas d’indisponibilité.

B. Prévention des risques d’administration

1. L’administration des médicaments d’anesthésie générale ou loco‐régionale se fait par

l’intermédiaire de tubulures avec un code couleur identique sur l’ensemble des chantiers d’anesthésie

de l’institution.

2. Des valves anti‐retour sur les tubulures des lignes intra‐veineuses sont systématiquement utilisées

pour réduire le risque de reflux des morphiniques.

ARTICLE 15 – PREVENTION DES RISQUES PRIORISES PAR LA HAS

A. Erreur d’identité et de côté

1. Le contrôle d’identité (nom patronymique et marital, prénom et date de naissance), et le cas

échéant du côté à opérer, se fait à l’accueil au bloc opératoire, par le personnel infirmier qui fait

décliner au patient son identité, le côté à opérer le cas échéant, en vérifiant que ces informations

sont conformes à celles accessibles par le bracelet du patient et le dossier de soins qui l’accompagne.

Un deuxième contrôle est effectué à l’arrivée en salle d’opération, par le personnel médical et

paramédical présent en salle à voix haute et intelligible.

2. A l’arrivée du patient en salle d’opération, l’ensemble des étiquettes préétablies est contrôlé avec

le bracelet et entreposé dans un bac unique.

3. L’étiquetage de tous les prélèvements à visée d’analyse anatomopathologique ou biologique, est

contrôlé à haute voix par le personnel paramédical et médical présent en salle.

B. Accès aux produits sanguins labiles en urgence

1. Les procédures de commande des produits sanguins labiles sont protocolisées. Le système repose

sur une commande par l’outil informatique institutionnel qui parvient par fax à l’établissement

français du sang.

2. Il existe par ailleurs, en cas d’urgence vitale immédiate, un dépôt d’urgence à proximité du bloc

opératoire. Il existe donc une organisation de commande protocolisée en considérant les quatre

situations : sans urgence, l’urgence relative de 3h, l’urgence vitale 15 mn et urgence vitale immédiate

ouverture du dépôt d’urgence.

C. Prise en charge de l’ « AIRWAY »

1. Le risque d’intubation oro‐trachéale difficile est systématiquement recherché et mentionné dans le

dossier d’anesthésie du patient. En sa présence, un algorithme conforme aux recommandations de la

SFAR est édité, disponible, connu et appliqué. Il fait mention des besoins en endoscope et autre

matériel dédié disponible dans des chariots mobiles.

2. Les critères prédictifs d’une ventilation au masque difficile sont également recherchés et

mentionnés dans le dossier patient (IMC supérieur à 26, édentation, ronflements, barbe, protrusion

mandibulaire limitée).

3. Le risque d’estomac plein est également mentionné pour limiter la possibilité d’inhalation

bronchique, et la réalisation d’une induction à séquence rapide est proposée.

4. L’évaluation est faite selon les recommandations actuelles de la SFAR avec recherche des trois

critères minimums recommandés (ouverture de bouche, Mallampati, DTM). Les risques particuliers



liés au cancer (adénopathie cervicale, radiothérapie cervicale, lésion ORL…) sont également

mentionnés.

5. L’état bucco‐dentaire est également spécifié, et le risque de traumatisme dentaire est mentionné.

ARTICLE 16 – SURVEILLANCE ENVIRONNEMENTALE

A. Air

1. Il existe une surpression devant aller en décroissant, de la salle d’opération vers la zone d’entrée.

2. Le maintien de la surpression nécessite la fermeture permanente de portes critiques, ce qui est

vérifié régulièrement par audit.

3. Les appareils non spécifiquement conçus pour un usage en bloc opératoire qui nécessiteraient

d’être installés en zone 1 (ex : ordinateurs) ne peuvent l’être qu’après accord du Comité de lutte

contre les infections nosocomiales et de l’équipe opérationnelle d’hygiène.

4. L’installation fait l’objet d’entretiens et de contrôles réguliers, effectués par un organisme agréé et

indépendant, et dont la rythmicité est précisée par le règlement intérieur.

5. Des prélèvements bactériologiques de l’air seront effectués par l’EOHH , avec une périodicité, un

seuil d’alerte et une conduite à tenir en cas de résultats non satisfaisants déterminés par le CLIN

(procédure CLIN/DTST de prévention du risque aspergillaire).

6. Il en est de même lors de problèmes épidémiques ou lors de la réalisation de travaux, avec dans ce

dernier cas une vigilance particulière, que les travaux soient à proximité ou a fortiori au sein du bloc

opératoire.

7. Il est fortement recommandé d’impliquer et de réunir avant tout début de travaux les

représentants des services techniques, du bloc opératoire, du CLIN et de l’équipe d’hygiène

opérationnelle.

B. Eau

1. Elle doit satisfaire aux critères d’une « eau propre destinée à des soins standards ».

2. Des critères non respectés impliquent le recours à des traitements supplémentaires, chimiques ou

physiques, pour obtenir une eau bactériologiquement maîtrisée.

3. La désinfection du matériel thermosensible « critique » se fait exclusivement à l’eau stérile

embouteillée.

4. Des prélèvements sont effectués selon une fréquence trimestrielle, avec des techniques et des

lieux de prélèvements établis selon les recommandations en vigueur.

5. Les résultats sont communiqués au chef de bloc pour diffusion aux cadres et agents concernés, et

mise en place d’éventuelles actions correctrices.

C. Surfaces

1. Le nettoyage de surface des locaux est identifié selon la zone du bloc opératoire (de 1 à 4) et le

type de nettoyage, tracé et fait l’objet de procédures écrites, comme décrit par l’article 12.

2. Ces prélèvements sont effectués en cas de travaux concernant le bloc opératoire ou en cas de

problèmes épidémiques.

3. Ces prélèvements sont réalisés selon le protocole CLIN.

4. La périodicité est définie par le règlement intérieur, de même que les techniques et les zones

à prélever.

5. Les résultats sont communiqués au chef de bloc pour diffusion aux cadres et agents concernés, et

mise en place d’éventuelles actions correctrices. Ils sont archivés par le secrétariat du bloc

opératoire.

ARTICLE 17– GESTION A POSTERIORI DES EVENEMENTS INDESIRABLES

1. Chaque utilisateur du bloc opératoire, quelle que soit sa catégorie professionnelle, est encouragé à

signaler tout évènement indésirable dont il aura été témoin, qu’il ait été associé ou non aux soins, ou

qu’il concrétise un risque professionnel.

2. Le signalement se fait par un outil informatique unique institutionnel (Blue Médi) via l’intranet, avec

le cas échéant l’aide méthodologique de ViGeRiS (gestion des risques et des vigilances – poste

45725). La cellule de régulation, ainsi que les correspondants qualité/sécurité du bureau du Conseil

de Bloc sont systématiquement co‐destinataires de l’information.

3. L’analyse factuelle de ces événements est effectuée par les correspondants qualité/sécurité.



4. Le bureau du Conseil de Bloc, à l’occasion de chacune de ses réunions mensuelles, prend

connaissance des EI déclarés et des réponses et propositions d’actions proposées par les déclarants,

et décide de leur validation et mise en œuvre. Les actions énoncées sont transmises à ViGeRiS.

5. Le bureau du Conseil de Bloc veille à ce que chaque équipe médico‐chirurgicale utilisateur du

bloc retienne au moins un EI impliquant le bloc opératoire parmi ceux analysés au cours de leurs

RMM réglementairement obligatoires et méthodologiquement conformes aux recommandations de la

cellule de gestion des risques (label APHM). A l’issue de ces RMM « bloc opératoire », une ou

plusieurs actions d’amélioration sont proposées pour mise en œuvre, et dont le suivi sera assuré par

le bureau du Conseil de Bloc.

6. En cas de dommage lié aux soins survenu au bloc opératoire, l’information du patient sur les

circonstances et les causes du dommage est délivrée par l’opérateur et/ou l’anesthésiste ayant assuré

les soins, dans le cadre d’un entretien individuel, et tracée dans le dossier médical.

7. Le rapport nombre d’EI déclarés/nombre d’interventions est un indicateur suivi par le bureau du

Conseil de Bloc mensuellement pour l’ensemble du bloc et par secteur.

8. Les EI qui relèvent des thématiques traitées par les chapitres 4 à 16 sont déclarés dans BlueMedi

afin de constituer une cartographie a posteriori des risques.

ARTICLE 18 – INDICATEURS DE PILOTAGE

Le bureau de Conseil de Bloc utilise 3 catégories d’indicateurs de pilotage : indicateurs de

ressources, indicateurs de processus et indicateurs de résultats.

A. Les indicateurs de ressources sont disponibles en temps réel. Ils renseignent sur le nombre de

salles disponibles, le personnel médical et paramédical mobilisable, le matériel à disposition, les

ressources en lits d’hospitalisation conventionnelle et ambulatoire, ainsi qu’en lits d’aval spécialisés,

en SSPI, USC et réanimations.

B. Les indicateurs de processus sont ceux développés par l’ANAP. Ils reposent sur la capacité

d’utilisation du temps. Le temps dévolu à l’activité programmée dit « temps conventionnel» est

distingué de celui consacré à l’activité non programmée dit «temps‐permanence des soins ». A

l’intérieur du temps conventionnel sont définis : le "temps de mise à disposition" (TMD), le « temps

de vacation offerte » (TVO), et le « temps réel d’occupation des salles » (TROS). Le TMD est calculé

en fonction des plages d'ouverture des salles et procède d’une décision de l’établissement, consignée

dans le règlement intérieur et détaillée si nécessaire pour chaque secteur et pour chaque salle. Le

TVO correspond au temps pendant lequel l’équipe chirurgicale peut réellement produire, c'est‐à‐dire

au TMD auquel est soustrait le temps "ouverture, fermeture et aléas" qui est d'ordre technique et

correspond aux temps de maintenance (y compris le temps d’ouverture/fermeture de la salle) et/ou

de panne des matériels. Ce temps de maintenance est standardisé avec comme valeurs cibles 30

minutes en début et en fin de vacation offerte. Le TROS correspond à la part du TVO réellement

occupée par une intervention (part définie par l'intervalle de temps compris entre l'arrivée du

patient en salle et la fin de remise en état de ladite salle). Le dépassement du temps de l’intervention

au‐delà de l’amplitude maximale du TVO correspond au temps de débordement.

Le temps de remise en l’état est supposé standardisé, avec comme valeurs cibles quel que soit le

type d’établissement, d’environ 5 minutes dans les blocs dédiés aux actes «légers» (durée

intervention de moins de 30 minutes), et d’environ 15 à 20 minutes dans les blocs dédiés aux actes

«lourds» (durée d’intervention de 30 minutes et plus).

1. Le ratio TVO/Temps conventionnel ou « Taux d’Ouverture » objective l’utilisation des locaux

et du matériel et permet le pilotage de la planification des ressources humaines. Le ratio TROS/TVO

ou « Taux d’Occupation », ainsi que le ratio Temps de Débordement / TVO ou « Taux de

Débordement » objectivent l’efficience de l’organisation en place et permettent le pilotage de la

programmation et de la régulation. Les valeurs cibles sont respectivement de 85% et plus, et de 5% et

moins. Le ratio TROS/temps conventionnel illustre la productivité du plateau technique. Tous ces

ratios sont exprimés en pourcentage. Ils sont suivis dans chaque secteur et pour chaque discipline.

2. L’heure effective d’entrée en salle du premier patient de la vacation, ainsi que le taux de

déprogrammation sont ajoutés à ce groupe d’indicateurs de processus concernant l’activité

programmée.

3. Le délai entrée du patient dans l’établissement/entrée du patient en salle est un indicateur de suivi

de l’activité des urgences.



4. Les données nécessaires au calcul des indicateurs de bloc sont saisies par les différents acteurs

(IBODE et IADE) en temps réel sur l’outil informatique institutionnel mis en place au bloc.

5. Les cadres de secteurs veillent à l’exhaustivité de la saisie des données temps () dans l’outil

informatique institutionnel.

6. Le bureau du Conseil de Bloc met en œuvre le contrôle qualité pluriannuel de la saisie des

données nécessaires au calcul de ces indicateurs.

C. Les indicateurs de résultats incluent des indicateurs quantitatifs et qualitatifs. Le bureau du Conseil

de Bloc analyse mensuellement ces indicateurs qui sont ensuite publiés en toute transparence sur

l’Intranet. Une analyse comparative des blocs opératoires par la CME et la direction générale est

régulièrement effectuée sur la base de ces indicateurs afin d’ajuster les moyens attribués, en

particulier en personnels.

1. Les indicateurs quantitatifs impliquent les opérateurs et anesthésistes qui saisissent leurs

actes dès la fin de l’intervention, et au plus tard dans les 2 jours ouvrés suivant la réalisation des

actes, sur l’outil informatique institutionnel. Ils comprennent le nombre d’interventions réalisées, le

nombre d’ICR produits, et les recettes afférentes (valorisation des séjours et des actes externes). La

productivité par salle et par secteur est évaluée par le ratio ICR (Indices de Coût Relatifs)/100 heures

de TROS. La productivité rapportée aux ressources humaines disponibles est évaluée pour le bloc

opératoire par le ratio nombre d’ETP « ressource » pour 100 000 ICR.

2. Les indicateurs qualitatifs concernent la gestion des risques‐patients et l’impact sur les

personnels. Ils incluent le nombre de Check‐list remplies par rapport au nombre d’interventions

réalisées, le nombre de check‐list complètement remplies par rapport au nombre de check‐list remplies, le taux d’exhaustivité du renseignement des items 7 et 8 de la check‐list, le taux

d’instrumentation moyen des interventions, le pourcentage moyen de personnels infirmiers diplômés

IADE et IBODE, le nombre d’EIG/ 1000 interventions, le nombre d’EIG analysés / nombre EIG

déclarés, le taux d’infections du site opératoire. Le Conseil de Bloc tient à jour un baromètre de

satisfaction trimestriel sur la base du formulaire en ligne. Le solde annuel des heures supplémentaires

par catégorie de personnel, y compris des SSPI est de même analysé.

ARTICLE 19 – RESPECT DE LA CHARTE

1. Chacun des utilisateurs du bloc opératoire, chirurgiens, anesthésistes, autres médecins, et

personnels paramédicaux, s’engage personnellement à respecter la charte en signant le registre de

recueil des consentements.

2. Tout non respect de la charte est signalé au Conseil de Bloc qui peut proposer à la gouvernance

de l’institution, CME et Direction Générale, de prendre des sanctions disciplinaires à l’encontre des

agents concernés, quels qu’en soient la catégorie ou le grade.

3. Le Pole Qualité de l’APHM réalise régulièrement des audits portant sur l’application des

règlements intérieurs de blocs déclinés à partir de la charte.

4. Le constat par audit de manquements à la Charte des Blocs Opératoires est signalé à la

Gouvernance de l’Institution et s’accompagne de recommandations dont la mise en application est

vérifiée par un nouvel audit au terme de l’échéance précisée dans ces recommandations.

5. Le constat de manquements graves persistants, mettant en péril la sécurité des patients et/ou des

personnels, peut amener la Gouvernance de l’Institution à décider de sanctions à l’encontre de la

gouvernance du Bloc Opératoire.

ARTICLE 20 – REVISION DE LA CHARTE

1. Une révision de la charte basée sur l’actualisation des données réglementaires ou de bonnes

pratiques professionnelles promues par l’HAS est proposée par le pole Qualité de l’Assistance

Publique - Hôpitaux de Marseille et/ou la Commission des Blocs Opératoires au président de la CME

et au Directeur général.

2. Toute proposition de modification fait l’objet d’une analyse en Conseil de Blocs.

6. Une fois validées par le Directeur Général et le Président de la CME, les modifications de la charte

sont déclinées dans les règlements intérieurs des blocs de l’APHM.

7. Toute modification est notifiée à l’ensemble des utilisateurs du bloc opératoire et des personnels

concernés.



8. La charte est communiquée au Pole Qualité et au coordonnateur de la gestion des risques associés

aux soins.

Marseille, le

Professeur Guy MOULIN Monsieur Jean Jacques ROMATET

Président de la CME Directeur Général

ANNEXES

CADRE REGLEMENTAIRE

Sa légitimité repose sur un cadre réglementaire.

1. La Loi n° 91‐748 du 31 Juillet 1991 portant réforme hospitalière stipule :

-Art. L‐710‐4 "les établissements de santé, publics ou privés, développent une politique d'évaluation

des pratiques professionnelles, des modalités d'organisations des soins et de toute action concourant

à une prise en charge globale du malade afin d'en garantir la qualité et l'efficience."

-Art. L‐714‐23 : "le chef de service ou de département assure la conduite générale du service ou du

département et organise son fonctionnement technique. Il est assisté par un cadre paramédical pour

l'organisation, la gestion et l'évaluation des activités qui relèvent de leurs compétences".

2. L’arrêté du 7 Janvier 1993 :

Bien que destiné initialement aux structures pratiquant l’anesthésie ou la chirurgie ambulatoire,

l’article 8 retient l’attention des instances judiciaires en cas de dysfonctionnement graves. Celui‐ci

préconise « l’organisation du secteur opératoire doit être précisée et consignée dans un document

prévu à cet effet. Ce document doit être porté à la connaissance de l’ensemble du personnel

intervenant dans la structure pratiquant l’anesthésie ou la chirurgie ambulatoire. »

3. Le décret n°94‐1050 du 5 Décembre 1994 précise :

-Art. D‐712‐42 : "le tableau fixant la programmation des interventions est établi conjointement par

les médecins réalisant les interventions, les médecins anesthésistes et le responsable de l'organisation

du secteur opératoire, en tenant compte notamment des impératifs d'hygiène, de sécurité et

d'organisation du fonctionnement du secteur opératoire ainsi que les possibilités d'accueil en

surveillance post‐interventionnelle. "

4. L'ordonnance n° 96‐346 du 24 Avril 1996 souligne :

« En effet, tous les personnels médicaux, paramédicaux, techniques et administratifs doivent

ensemble participer à l'organisation et à la gestion de l’hôpital. Pour allier la qualité des soins et une

bonne organisation, la participation active des médecins et des équipes paramédicales de l'hôpital est

indispensable.»

5. Circulaire DGS‐SPI‐SQ/DH‐AF/98/674 du 17 Novembre 1998

6. Circulaire DGS‐SPI‐SQ/DH‐EC‐AF2/n°99‐627 du 16 Novembre 1999

7. Circulaire n°DH/FH/2000/264 du 19 Mai 2000 relative à la mise en place des conseils de bloc :

- « Le directeur arrête la composition nominative du Conseil de Bloc opératoire. Celui-ci doit

comprendre au minimum :

‐ un chirurgien intervenant au niveau du bloc opératoire

‐ un médecin anesthésiste réanimateur, désignés sur proposition de la CME

‐ un responsable de l’organisation du secteur opératoire ; ce responsable pouvant être le cadre de

santé infirmier

‐ le cadre de santé infirmier anesthésiste

‐ le responsable du CLIN ou son représentant y participe en tant que de besoin.

Les membres sont désignés pour une durée de trois ans renouvelable. »

� « Le président du Conseil de Bloc opératoire est le responsable de l’organisation du secteur

opératoire. Cette instance doit se réunir au moins une fois par mois sur convocation de son

président….D’autres membres peuvent être invités à titre consultatif en leur qualité d’experts selon

l’ordre du jour. »

� « Les missions du Conseil de Bloc opératoire portent notamment sur :



a) la programmation du tableau opératoire en tenant compte des moyens en personnels, des règles

de sécurité anesthésique, du type d’intervention et des caractéristiques des patients, en liaison avec

les services annexes

b) la résolution des dysfonctionnements dans les établissements publics de santé

c) la mise en place des protocoles

d) la rédaction d’une charte de fonctionnement et d’organisation interne du bloc opératoire

e) la proposition d’actions de formation continue médicale et paramédicale en lien avec l’évolution

des techniques, l’adaptation des compétences et des objectifs de développement de l’établissement.

Chaque année le Conseil de Bloc opératoire établit un rapport d’activité du bloc opératoire et le

transmet à la CME. »

8. LOI n° 2009‐879 du 21 juillet 2009 portant réforme de l'hôpital et relative aux patients, à la santé

et aux territoires

« Art.L. 6111‐2.‐Les établissements de santé élaborent et mettent en œuvre une politique

d'amélioration continue de la qualité et de la sécurité des soins et une gestion des risques visant à

prévenir et traiter les évènements indésirables liés à leurs activités.

« Dans ce cadre, ils organisent la lutte contre les évènements indésirables, les infections associées

aux soins et l'iatrogénie, définissent une politique du médicament et des dispositifs médicaux stériles

et mettent en place un système permettant d'assurer la qualité de la stérilisation des dispositifs

médicaux. »

9. Le manuel de certification des établissements de santé édité par l'HAS en 2010 rappelle :

-chapitre 1 / partie 1 : L’organisation et les modalités de pilotage interne / référence

2: « Les indicateurs et les tableaux de bord sont des outils indispensables au pilotage d’un

établissement, d’une équipe, d’un processus pour atteindre les objectifs visés. Des bilans périodiques

doivent être organisés pour permettre à la direction et aux responsables d’évaluer la bonne

réalisation et l’efficacité des actions mises en œuvre. Les établissements doivent mettre en place des

indicateurs en fonction des priorités que l’établissement s’est fixées, telles que : des indicateurs

d’activité (ou indicateurs de gestion) qui apportent des informations sur l’activité des services ou sur

la fréquence de certaines opérations (taux d’occupation, nombre de réorientations, nombre de

transferts, etc.)

-chapitre 2 / Prise en charge du patient – partie 4 / Prise en charge spécifique / référence 26 Le

fonctionnement des secteurs d'activité interventionnelle / critère 26.a

Organisation du bloc opératoire : « Afin de rendre l’intervention plus sure et de réduire l’occurrence

des évènements indésirables évitables, l’organisation du bloc opératoire doit prévoir la mise en place

d’outils… tels que la check‐list de l’OMS, sur la sécurité chirurgicale».

-chapitre 2 / Critère 28a/ Mise en oeuvre des démarches d'évaluation des pratiques professionnelles

(EPP). Des analyses de la mortalité‐morbidité sont organisées dans les secteurs de chirurgie,

d’anesthésie‐réanimation et de cancérologie

10. Décret n° 2006‐1497 du 29 novembre 2006 fixant les règles particulières de la matériovigilance

«Art. R. 5212‐40. ‐ Doivent figurer dans le dossier médical mentionné à l'article R. 1112‐2 :

‐ l'identification du dispositif médical : dénomination, numéro de série ou de lot, nom du fabricant

ou de son mandataire ;

‐ la date d'utilisation ;

‐ le nom du médecin ou du chirurgien‐dentiste utilisateur.

« Art. R. 5212‐42. ‐ A l'issue des soins mettant en œuvre un dispositif médical figurant sur la liste

prévue à l'article R. 5212‐36, est transmis au patient un document mentionnant :

‐ l'identification du dispositif médical utilisé : dénomination, numéro de série ou de lot, nom du

fabricant ou de son mandataire ;

‐ le lieu et la date d'utilisation ;

‐ le nom du médecin ou du chirurgien‐dentiste utilisateur




Partie B : Consultation et Hospitalisation

Règlement intérieur - Janvier 2018 – Version 1

Partie B : Consultation et hospitalisation 1/2

- Partie B -

Consultations

et

Hospitalisation






Partie B : Consultation et hospitalisation 2/2


Comité

médicale

d’établissement

(CME)

20 décembre 2017

Comité

d'hygiène, de

sécurité et des

conditions de

travail

(CHSCT)

9 novembre 2017

Comité

technique

d’établissement

(CTE)

21 novembre 2017


Conseil de


Décision du Directeur Général n°331





Table des Matières


Partie B : Consultation et hospitalisation - Table des Matières - 1/4

TABLE DES MATIERES

PARTIE B - CONSULTATION ET HOSPITALISATION

FICHE B.1. LES PRINCIPES REGISSANT L’ACCES AUX SOINS……………………………………1

B.1.1. LE DROIT A LA PROTECTION DE LA SANTE ............................................................................ 1

B.1.2. L’EGALITE D’ACCES AUX SOINS .................................................................................................... 1

B.1.3. LE LIBRE CHOIX DU MALADE ......................................................................................................... 2

FICHE B.2. L’ADMISSION DU PATIENT……………………………………………………………………………1

B.2.1. LA DECISION D’ADMISSION ............................................................................................................ 1

B.2.2. LES FORMALITES D’ADMISSION ...................................................................................................... 1

B.2.3. LE SECRET DE L’ADMISSION ............................................................................................................. 2

B.2.3.1 Le mineur et le secret de l’admission ........................................................................................................... 2

B.2.3.2 Le secret de la grossesse ou de la naissance .............................................................................................. 2

B.2.3.3 Le patient toxicomane ...................................................................................................................................... 3

B.2.4. LES DOCUMENTS REMIS AU PATIENT ......................................................................................... 3

B.2.5. LES MODES D’ADMISSION................................................................................................................. 3

B.2.5.1 L’admission à la demande d’un médecin traitant ou suite à une consultation ................................... 3

B.2.5.2 L’admission programmée ................................................................................................................................. 4

B.2.5.3 Le transfert aprés les premiers secours ....................................................................................................... 4

B.2.6. L’HOSPITALISATION SANS CONSENTEMENT EN PSYCHIATRIE ....................................... 4

B.2.6.1 L’hospitalisation à la demande d’un tiers ou en cas de péril imminent ................................................ 5

B.2.6.2 L’admission en soins psychiatriques à la demande du représentant de l’état (SDRE)...................... 6





Table des Matières



FICHE B.3. L’ACCUEIL EN URGENCE DU PATIENT……………………………………………………….1

B.3.1. LE ROLE DU SAMU ET LE SMUR A L’AP-HM .............................................................................. 1

B.3.1.1 Le SAMU .............................................................................................................................................1

B.3.1.2 Le SMUR .............................................................................................................................................1

B.3.2. L’ORGANISATION SPECIFIQUE EN SITUATION EXCEPTIONNELLE : LE PLAN

BLANC 2

B.3.3. L’INTERVENTION DES PERSONNELS EN CAS D’URGENCE OU D’ACCIDENT

SURVENANT A PROXIMITE IMMEDIATE DU SITE HOSPITALIER ............................................................. 3

B.3.4. ACCUEIL ET ADMISSION EN URGENCE ...................................................................................... 3

B.3.4.1 Cas des malades amenés par la police en urgence ...................................................................3

B.3.4.2 Organisation de la prise en charge en urgence .........................................................................3

B.3.4.3 Information sur les malades hospitalisés en urgence ...............................................................4

B.3.4.4 L’inventaire à l’admission en urgence ..........................................................................................5

FICHE B.4. CONSULTATIONS ET SOINS EXTERNES……………………………………………………1

FICHE B.5. L’ACTIVITE LIBERALE DES MEDECINS AU SEIN DE L’HOPITAL…………...1

B.5.1. L’ORGANISATION ET L’EXERCICE DE L’ACTIVITE LIBERALE .............................................. 1

B.5.2. LA PRISE EN CHARGE DU PATIENT .............................................................................................. 2

B.5.3. LE CONTROLE DE L’ACTIVITE LIBERALE .................................................................................... 2

FICHE B.6. LES STRUCTURES ALTERNATIVES A L’HOSPITALISATION…………………1

FICHE B.7. L’HOSPITALISATION A DOMICILE……………………………………………………………….1





Table des Matières



FICHE B.8. LES DISPOSITIONS PARTICULIERES AUX MALADES MINEURS……………1

B.8.1. LA PROTECTION DES MINEURS ..................................................................................................... 1

B.8.2. LES CONSULTATIONS POUR MINEURS ....................................................................................... 1

B.8.3. L’ADMISSION DES MALADES MINEURS ........................................................................................ 2

B.8.3.1 Les mineurs présentés en urgence ................................................................................................................ 3

B.8.3.2 Les soins confidentiels à la demande du mineur ........................................................................................ 3

B.8.3.3 L’admission des mineures désirant subir une Interruption Volontaire de Grossesse (IVG) ........ 4

B.8.3.4 Les mineurs en situation de rupture familiale ............................................................................................. 4

B.8.4. L’ACCOMPAGNEMENT DES MINEURS EN HOSPITALISATION .......................................... 5

FICHE B.9. LES DISPOSITIONS PARTICULIERES AUX FEMMES ENCEINTES…………1

B.9.1. L’ADMISSION EN MATERNITE ......................................................................................................... 1

B.9.2. L’ACCOUCHEMENT ANONYME - L’ACCES AUX ORIGINES PERSONNELLES ............. 1

B.9.3. L’ADMISSION DES FEMMES POUR UNE INTERRUPTION DE GROSSESSE ....................... 2

FICHE B.10. LES DISPOSITIONS PARTICULIERES A D’AUTRES PATIENTS……………1

B.10.1. LES DISPOSITIONS PARTICULIERES AUX PERSONNES DETENUES ................................... 2

B.10.2. LES PERSONNES RETENUES DANS LES CENTRES DE RETENTION ADMINISTRATIVE

3





Table des Matières







Fiche B.1. Les principes régissant l’accès aux soins

Règlement intérieur - Avril 2018 – Version 1

Partie B : Consultation et hospitalisation – Fiche B.1. 1/2

PARTIE B - CONSULTATION ET HOSPITALISATION

FICHE B.1. LES PRINCIPES REGISSANT L’ACCES AUX

SOINS

B.1.1. LE DROIT A LA PROTECTION DE LA SANTE

La protection de la santé est un droit fondamental de la personne169.

Les professionnels, les établissements et réseaux de santé, les organismes d'assurance maladie ainsi

que les autorités sanitaires participent à la prévention et aux soins. Ils contribuent également, avec

les représentants des usagers, à développer la prévention et à garantir l'égal accès de tous aux soins

nécessités par leur état de santé. En outre, ils permettent le maintien de la continuité des soins et

garantissent la meilleure sécurité sanitaire possible.

B.1.2. L’EGALITE D’ACCES AUX SOINS

Aucune personne ne peut faire l’objet de discrimination dans l’accès à la prévention aux soins170.

Ainsi l’hôpital a pour mission et devoir d’accueillir en permanence et sans discrimination, en

consultation comme en hospitalisation, tous les malades dont l’état exige des soins hospitaliers en

faisant abstraction de toutes les considérations économiques et sociales. Son accès est adapté aux

personnes qui souffrent d’un handicap, que celui-ci soit physique, mental ou sensoriel.

Le personnel de l’hôpital est formé à l’accueil des malades et de leurs accompagnants. Il donne aux

malades et à leurs accompagnants, si nécessaire avec l’aide du service social et d’interprètes, tous les

renseignements utiles leur permettant de faire valoir leurs droits.

L’AP-HM a mis en place par ailleurs une permanence d’accès aux soins de santé (PASS171) adaptée

aux personnes en situation de précarité172.

169

Article L1110-1 du Code Santé Publique. 170


Les coordonnées de la permanence d’accès aux soins de santé :

http://fr.ap-hm.fr/patients-public/informations-pratiques/hospitalisation/pass 172

Article L6112-6 du Code Santé Publique.

http://fr.ap-hm.fr/patients-public/informations-pratiques/hospitalisation/pass




Partie B : Consultation et hospitalisation - Fiche B.1 - 2/2

B.1.3. LE LIBRE CHOIX DU MALADE

Le droit du malade au libre choix de son praticien et de son établissement de santé est un principe

fondamental de la législation sanitaire173. Cette disposition s’applique en dehors des cas d’urgence.

Ce principe est nuancé par la récente jurisprudence qui considère que les patients d’un établissement

public de santé ne sont pas placés dans une situation contractuelle ni avec cet établissement ni a

fortiori avec un praticien dudit établissement, sauf à ce que celui-ci exerce pour partie en secteur

privé. Ils ne sont pas en droit d’exiger un médecin plutôt qu’un autre les prenne en charge174.

Ce libre choix doit être concilié avec les règles de fonctionnement de l’hôpital : organisation des

équipes médicales, gestion du service, coordination des soins. En effet, le patient hospitalisé est pris

en charge par une équipe médicale sous la responsabilité du chef de service. Ce droit ne permet pas

aux malades ou à d’autres personnes de s’opposer à ce qu’un professionnel de santé procède à un

acte pour des motifs connus ou supposés, d’origine religieuse. Il ne leur permet pas non plus d’exiger

une adaptation du fonctionnement de l’hôpital pour ces mêmes motifs175.

Les patients ou autres personnes ne peuvent, en raison de leurs convictions, récuser un agent ou la

présence d’autres usagers, ni exiger une adaptation du fonctionnement de l’hôpital176, basé sur la

mixité des équipes.

Le droit au libre choix du malade s’exerce au sein de la spécialité médicale dont relève le patient,

sous réserve de l’existence de plusieurs services et dans les limites imposées par les situations

d’urgence et par les disponibilités en lits de l’hôpital177et des dispositions citées au précédent

paragraphe.

L’exercice de ce droit peut avoir des conséquences sur les conditions de la prise en charge financière

au titre de la Sécurité Sociale.

Pour les patients hospitalisés en psychiatrie, ce droit s’exerce également dans le respect du principe

de sectorisation178.

173


Cour administrative d’Appel de Paris, 27 mai 2013, n°12PA01842. 175

Circulaire n°DHOS/G/2005/57 du 2 févier 2005 relative à la laïcité dans les établissements (circulaire non parue JO) 176

Charte de la laïcité 177

Article R1112-17 du Code Santé Publique. 178

Article R.3221-1 du Code de la Santé Publique.





Fiche B.2. L’admission du patient



FICHE B.2. L’ADMISSION DU PATIENT

B.2.1. LA DECISION D’ADMISSION

L’admission du patient est prononcée par le directeur d’établissement, sur avis d’un médecin ou d’un

interne de l’hôpital179.

L’admission peut être aussi prononcée par le Directeur Général de l’Agence Régionale de Santé en

cas de refus de l’établissement de recevoir un malade remplissant les conditions, alors qu’un lit est

disponible à cet effet180.

B.2.2. LES FORMALITES D’ADMISSION

Sous réserve des dispositions concernant les mineurs, les personnes toxicomanes et les parturientes

accouchant sous X (Cf. Article B.2.3.1 à B.2.3.3 du présent règlement intérieur), l’admission donne

lieu à l’ouverture d’un dossier administratif comportant des informations relatives à l’identité du

patient et aux conditions de prise en charge de son hospitalisation.

A cet effet, le patient ou, le cas échéant, son représentant doit présenter au bureau des admissions sa

carte d’assuré social, une pièce d’identité (comportant une photographie), le cas échéant des

documents attestant la prise en charge du ticket modérateur par un organisme tiers payant, et son

adresse récente (quittance d’électricité, téléphone, gaz…)

S’il y a lieu, une demande de prise en charge est adressée à l’organisme d’assurance maladie dont

relève le patient.

Si le patient n’est pas assuré social, et qu’il ne peut prétendre à la Permanence d’Accès aux Soins, il

est tenu de verser une provision d’un montant correspondant à la durée moyenne de séjour

déterminée par le médecin prescripteur de l’hospitalisation.

Le patient indique obligatoirement dès son admission le nom de la personne à prévenir et ses

coordonnées (téléphone et adresse en France et/ou à l’étranger) et précise les liens qui l’unissent à

cette personne.

Il est également proposé au patient, à chaque admission de désigner par écrit une « personne de

confiance» (Cf. Article C.1.4 du présent règlement intérieur ), sauf dispositions spécifiques applicables

aux personnes sous tutelle.

179

Article R1112-11 du Code Santé Publique. 180



Partie B : Consultation et hospitalisation - Fiche B.2 -2/7

Cette désignation est en principe valable pour la durée du séjour hospitalier, mais elle est révocable à

tout moment par le patient (ou par le Juge des Tutelles pour les majeurs placés sous protection).

La personne de confiance ne se confond pas nécessairement avec la « personne à prévenir » en cas

d’aggravation de l’état de santé (ou décès), sauf désignation d’une même personne par le patient.

B.2.3. LE SECRET DE L’ADMISSION

Le malade peut demander le respect de l’anonymat ou la confidentialité de l’hospitalisation.

Dans ce cas, le dossier d’admission est constitué normalement, avec une mention relative à

l’admission sous secret qui doit être signalée aux services concernés (service d’hospitalisation,

accueil, standard…) de façon à ce qu’aucune indication ne soit donnée sur la présence de l’intéressé

au sein du site.

Cette disposition ne fait toutefois pas obstacle à l’obligation de signalement dans les cas prévus par la

réglementation.

B.2.3.1 LE MINEUR ET LE SECRET DE L’ADMISSION

Par dérogation au principe de l’autorité parentale (article 371-1 du Code Civil), le médecin ou la

sage-femme peut se dispenser d'obtenir le consentement du ou des titulaires de l'autorité parentale

sur les décisions médicales à prendre lorsque l'action de prévention, le dépistage, le diagnostic, le

traitement ou l'intervention s'impose pour sauvegarder la santé d'une personne mineure, dans le cas

où cette dernière s'oppose expressément à la consultation du ou des titulaires de l'autorité parentale

afin de garder le secret sur son état de santé.

Toutefois, le médecin ou la sage-femme doit dans un premier temps s'efforcer d'obtenir le

consentement du mineur à la consultation du ou des titulaires de l’autorité parentale. Dans le cas où

le mineur maintient son opposition, le médecin ou la sage-femme peut mettre en œuvre l'action de

prévention, le dépistage, le diagnostic, le traitement ou l'intervention. Dans ce cas, le mineur se fait

accompagner d'une personne majeure de son choix181.

B.2.3.2 LE SECRET DE LA GROSSESSE OU DE LA NAISSANCE

La loi185 (Cf. Article B.9.2 du présent règlement intérieur) prévoit que la parturiente a la possibilité

de demander d’accoucher de manière anonyme. Ainsi, le secret de son admission et de son identité

sont préservés. Le directeur doit alors informer de cette admission le directeur du service

départemental de l’aide sociale à l’enfance.

L’intéressée est informée des conséquences juridiques de cette demande et de l'importance pour

toute personne de connaître ses origines et son histoire. Il lui est indiqué les modalités186 de la levée

du secret de son identité et la possibilité qu’elle a, à tout moment, de révéler son identité sous pli

fermé ou de compléter les renseignements qu’elle a donnés au moment de la naissance.

181


Articles L.222-6 du Code de l’action sociale et des familles. 186

Articles L.223-7 et L.222-6 du Code de l’action sociale et des familles.



B.2.3.3 LE PATIENT TOXICOMANE

Le malade toxicomane qui se présente dans un établissement afin d’y être traité peut bénéficier de

l’anonymat s’il en a expressément formulé la demande lors de son admission187.

B.2.4. LES DOCUMENTS REMIS AU PATIENT

Les documents suivants sont mis à dispositions des patients hospitalisés :

Le livret d’accueil188 : disponible sur le site internet de l’AP-HM, sur le canal interne de la

télévision de la chambre du patient, il peut également être consulté en version papier au sein

du service. Il contient tous les renseignements utiles sur les conditions de séjour et

l’organisation de l’hôpital ainsi que les dispositions de la Charte du patient hospitalisé.

Ce livret d’accueil mentionne l’existence du présent règlement intérieur et le fait qu’il est

tenu à la disposition de toute personne qui en fait la demande.

- Le questionnaire de satisfaction permet de recueillir librement les observations, critiques et

suggestions. Il peut être déposé lors de la sortie de l’unité. Il est également disponible sur le

site internet de l’Assistance Publique- Hôpitaux de Marseille.

- La liste nominative des membres de la Commission des Relations avec les Usagers et de la

Qualité de la Prise en Charge, cette liste étant accompagnée d’une information sur les

modalités d’expression et de traitement des doléances.

B.2.5. LES MODES D’ADMISSION

B.2.5.1 L’ADMISSION A LA DEMANDE D’UN MEDECIN TRAITANT OU

SUITE A UNE CONSULTATION

L’admission est décidée, hors les cas d’urgence médicalement constatés, sur présentation d’un

certificat médical189 attestant la nécessité de l’hospitalisation, accompagné d’une lettre cachetée du

médecin traitant ou appartenant au service de consultation de l’AP-HM à l’origine de la demande, à

l’attention du praticien hospitalier du service concerné.

Cette lettre peut indiquer les renseignements d’ordre médical utiles pour le diagnostic et le

traitement ainsi que la discipline dans laquelle devrait être admis l’intéressé sans toutefois mentionner

le diagnostic de l’affection.

187

Article L.3414-1 du Code Santé Publique. 188

Articles R.1112-41 et L.1112-2 alinéa 2du Code Santé Publique, Circulaire n°DHOS/E1/DGS/SD1B/SD1C/SD4A/2006-90 du 2 mars

2006 relative aux droits des personnes hospitalisées comportant tune charte de la personne hospitalisée. 189

Article R.1112-11 du Code Santé Publique.



B.2.5.2 L’ADMISSION PROGRAMMEE

Dans ce cas, une convocation est remise ou adressée au malade, après avis du chef de service. Le

malade est invité à se rendre au bureau des admissions du site où lui est remis un document

précisant les conditions de sa prise en charge et les pièces à présenter le jour de son admission.

Toutefois, il faut préciser qu’une admission programmée peut être annulée au dernier moment pour

lit indisponible suite à la réception de malades en urgence (cas de force majeure).

B.2.5.3 LE TRANSFERT APRES LES PREMIERS SECOURS

Lorsqu’un médecin du site constate que l’état d’un malade requiert des soins relevant d’une discipline

ou d’une technique non pratiquée au sein du site ou nécessitant des moyens dont le site ne dispose

pas, le Directeur de l’établissement doit prendre toutes les mesures nécessaires pour que le malade

soit dirigé au plus tôt vers un établissement susceptible de délivrer les soins requis, en assurant

l’information de la personne à prévenir (que le patient a désignée lors de son admission) ou à défaut

d’un membre de sa famille190.

Sauf cas d’urgence, le malade doit être informé au préalable de son transfert, provisoire ou définitif,

qui ne peut être effectué sans son consentement.

L’admission dans ce nouvel établissement est décidée, sauf cas d’urgence, par son Directeur après

entente entre les médecins concernés et au vu d’un certificat médical adéquat.

B.2.6. L’HOSPITALISATION SANS CONSENTEMENT EN

PSYCHIATRIE

La loi n°2011-803 du 5 juillet 2011 relative aux droits et à la protection des personnes faisant l’objet

de soins psychiatriques et aux modalités de leur prise en charge est applicable depuis le 1er Août

2011. Pour l’essentiel, le texte maintient, tout en les aménageant, les deux procédures historiques

d’admission sous contrainte des patients atteints de troubles psychiatriques :

- la procédure à la demande d’un tiers,

- la procédure sur décision du représentant de l’Etat.

Par ailleurs, le législateur crée un dispositif permettant la prise en charge des patients, même en

l’absence de tiers : la procédure d’admission en cas de péril imminent.

Cette loi ainsi que les décrets d’application et les circulaires explicatives ont prévu la possibilité de

mainlevée judiciaire de la procédure et ont organisé les modalités de mise en œuvre et de suivi des

contrôles opérés par le juge des libertés et de la détention (JLD).

En effet, la loi introduit le contrôle systématique par le juge de la liberté et de la détention des

mesures d’hospitalisation complète excédant une période de 15 jours, qui se cumulent avec les

recours qui existaient antérieurement à la loi du 5 juillet 2011 : la requête en fin de mainlevée de la

mesure de soins psychiatriques ouverte pour les intéressés ou les personnes habilitées à agir dans

190

Articles R1112-14 alinéa 1 et R1112-15 du Code Santé Publique.



leur intérêt à l’encontre d’une mesure de soins sans consentement,191 ainsi que la faculté pour le

juge de se saisir d’office192.

B.2.6.1 L’HOSPITALISATION A LA DEMANDE D’UN TIERS OU EN CAS DE

PERIL IMMINENT193

Une personne atteinte de troubles mentaux ne peut être admise en soins psychiatriques à la

demande d’un tiers (SDT) ou en cas de péril imminent (PI) que si les troubles mentaux rendent

impossible son consentement aux soins et imposent une surveillance médicale constante impliquant :

- soit une hospitalisation complète,

- soit une surveillance médicale régulière justifiant une prise en charge en soins ambulatoire.

Le directeur peut alors prononcer la décision d’admission.

La demande d’admission formulée par un tiers

Elle est présentée par écrit, les mentions obligatoires sont manuscrites.

Elle est réalisée, soit par un membre de la famille du malade, soit par une personne susceptible d’agir

dans l’intérêt de celui-ci (il peut s’agir du tuteur ou du curateur d’un majeur protégé). L’intérêt à agir

se définit par référence à l’existence de relations antérieures à la demande, entre le patient et la

personne qui sollicite son hospitalisation.

Le tiers ne peut être ni le(s) médecin(s), ni le(s) personnel(s) soignant(s) en fonction dans

l’établissement d’accueil prenant en charge le malade.

De la même manière, ne sont pas habilitées à demander l’admission, toutes les personnes ne

connaissant pas le patient avant son admission dans un tel régime d’hospitalisation.

La Haute Autorité de Santé a précisé que ces relations peuvent être de nature personnelle ou

professionnelle.

L’hospitalisation à la demande d’un tiers est conditionnée par la production de deux certificats

médicaux circonstanciés datant de moins de quinze jours dont un émane d’un médecin n’exerçant

pas dans l’établissement accueillant le malade.

Dans les situations d’urgence, quand il y a un risque grave d’atteinte à l’intégrité physique du malade,

le directeur de l’établissement peut prononcer à titre exceptionnel, à la demande d’un tiers,

l’admission en soins psychiatriques d’une personne malade au vu d’un seul certificat médical émanant

le cas échéant d’un médecin exerçant dans l’établissement.

191

Article L 3211-12 Code de la Santé Publique. 192

Articles L3211-12 et R3211-14 Code de la Santé Publique. 193

Articles L3212-1 et suivant du Code Santé Publique.



Cas du péril imminent (ne nécessite pas la demande d’un tiers)

Dans cette hypothèse, les conditions suivantes sont requises pour qualifier les circonstances de péril

imminent :

- Impossibilité de faire rédiger la demande par un tiers justifiant de relations antérieures avec

le patient ;

- Existence à la date de l’admission d’un péril imminent pour la santé de la personne dûment

constaté par un certificat médical circonstancié, datant de moins de 15 jours rédigé par un

médecin qui n’exerce pas dans l’établissement d’accueil de la personne. ;

- Nécessité pour le directeur de l’établissement de rédiger l’admission en précisant le péril

imminent et d’informer dans les 24h, sauf s’il existe des difficultés particulières, la famille de la

personne qui a fait l’objet de soins, la personne chargée de la protection juridique de

l’intéressé ou à défaut toute personne justifiant de relations avec le malade.

Dispositions communes à l’admission en soins psychiatriques à la demande d’un

tiers ou en cas de péril imminent :

- Les certificats médicaux ;

- Deux certificats médicaux doivent être établis distinctement à 24h et à 72h de l’admission ;

- Le certificat médical de 24h et celui de 72h peuvent être établis par le même psychiatre

sauf en cas d’urgence ou de péril imminent où les deux psychiatres doivent être différents du

psychiatre ayant rédigé le certificat initial.

B.2.6.2 L’ADMISSION EN SOINS PSYCHIATRIQUES A LA DEMANDE DU

REPRESENTANT DE L’ETAT (SDRE)

L’admission en soins psychiatriques sur décision du représentant de l’Etat ne peut être prononcée

que si deux conditions cumulatives sont remplies :

- Les troubles mentaux présentés par le patient nécessitent des soins ;

- Le patient compromet la sûreté des personnes ou porte atteinte, de façon grave à l’ordre

public.

Cette procédure correspond à une mesure administrative prononcée par le représentant de l’Etat

dans le département sous la forme d’un arrêté motivé et énonçant avec précision les circonstances

qui ont rendu l’admission en soins psychiatriques nécessaires. Cette décision s’impose au directeur

de l’établissement.



Deux procédures d’admission en soins psychiatriques sur décision du représentant de l’Etat sont

prévues par les textes :

La procédure courante qui correspond à la procédure de principe194 :

Le préfet prononce par arrêté l’admission en soins psychiatriques au vu d’un certificat médical

circonstancié. Celui-ci ne peut pas être établi par un médecin de l’établissement d’accueil.

La procédure d’urgence (mesures provisoires)195 :

En cas de comportement révélant des troubles mentaux manifestes et présentant un danger

imminent pour la sureté des personnes, attesté par certificat médical (avis médical pouvant être

donné par tout médecin) ou à défaut par la notoriété publique (rapport de police par exemple), le

maire peut prendre des mesures d’urgence et arrête à l’égard des personnes dont le comportement

révèle des troubles mentaux manifestes, toutes les mesures provisoires nécessaires dont il réfère au

préfet dans les 24h. Celui- ci statue sans délai et prononce, s’il y a lieu une admission en soins

psychiatriques.

L’arrêté du maire n’est valable que pour une durée maximale de 48h. A l’issue de ce délai, en cas de

silence du préfet, la mesure devient caduque.

En cas d’admission en soins psychiatriques à la demande du représentant de l’Etat, le directeur de

l’établissement veille à la transmission sans délai au représentant de l’Etat et à la commission

départementale de soins psychiatriques des documents suivants :

Le certificat médical des 24h établi par un psychiatre de l’établissement d’accueil.

Le certificat médical des 72h établi par un psychiatre de l’établissement (différent

du psychiatre ayant rédigé le certificat initial mais pouvant être le même

psychiatre que celui ayant rédigé le certificat des 24h), avec précision de la

forme de la prise en charge retenue.

194


Article L3213-2 Code de la Santé Publique.





Fiche B.3. L’accueil en urgence

Règlement intérieur – Janvier 2018 – Version 1


FICHE B.3. L’ACCUEIL EN URGENCE DU PATIENT

B.3.1. LE ROLE DU SAMU ET LE SMUR A L’AP-HM

B.3.1.1 LE SAMU

L’AP-HM a été désignée comme assurant la mission de service public du service d’aide médicale

urgente : SAMU, pour le département des Bouches du Rhône. Le SAMU des Bouches du Rhône a

une activité très importante : il assure de plus la coordination de la gestion des risques exceptionnels

sur la zone de défense civile du Sud de la France (évènement catastrophique, risques nucléaires,

radiologiques, biologiques et chimiques) et la coordination régionale des transports sanitaires

héliportés. Il a en outre une forme activité d’enseignement, de formation et de recherche.

Le SAMU organise la mission d’aide médicale urgente au Centre de Régulation et de Réception des

Appels (CRRA) en collaboration avec le Bataillon des Marins Pompiers de Marseille, des médecins

libéraux dans le cadre de la permanence des soins.

Le CRRA assure une écoute médicale permanente qui détermine et déclenche dans les délais les plus

brefs, la réponse la plus adaptée à la nature de l’appel. Il est amené à solliciter des moyens logistiques

variés (SMUR, VSAV, Médecin permanence des soins, ambulances privées …).

B.3.1.2 LE SMUR

Dans le cadre de la mission de service public, l’AP-HM est responsable du service mobile d’urgence

(SMUR). Le SMUR est un moyen hospitalier sous la responsabilité d’un chef de service hospitalier. Il

assure en permanence et en tout lieu, prioritairement hors de l’établissement, la prise en charge d’un

patient dont l’état requiert de façon urgente une prise en charge médicale et de réanimation.

Le cas échéant, et après régulation du CRRA, il assure le transport de ce patient vers un

établissement de santé.

Le SMUR a également pour mission d’assurer entre 2 établissements de santé le transfert de patient

nécessitant une prise en charge médicale pendant le trajet. Le SMUR de l’AP-HM a pour mission les

transferts inter départementaux et inter régionaux de longue distance entre 2 établissements de

santé par voie terrestre ou héliportée.

Le SMUR de l’AP-HM comporte 8 antennes dont 3 sont opérées par le Bataillon des Marins

Pompiers et une est gérée par le Service Départemental d’Incendie et de Secours conformément

aux dispositions fixées par les conventions respectives.


Partie B : Consultation et hospitalisation - Fiche B.3-2/5

L’AP-HM assure également un SMUR pédiatrique à vocation régionale.

L’établissement s’est engagé à maintenir le dispositif opérationnel avec des équipes adaptées en

nombre et composition pour répondre à la totalité des besoins de sa zone d’intervention définie dans

le SROS.

B.3.2. L’ORGANISATION SPECIFIQUE EN SITUATION

EXCEPTIONNELLE : LE PLAN BLANC

Dans chaque site de l’AP-HM, le Directeur d’établissement établit un plan d’organisation pour faire

face à un afflux de malades ou de victimes, à une évacuation de tout ou partie de l’établissement, ou à

un confinement de l’établissement196.

Ces plans locaux s’insèrent dans le dispositif général Plan Blanc d’Etablissement de l’AP-HM.

- Plan d’accueil de malades ou de victimes en grand nombre :

Dans chaque site de l’AP-HM, le Directeur, le Président de la Commission Médicale d’Etablissement

Locale et le Chef de service des urgences établissent conjointement un plan d’accueil en cas d’afflux

de malades ou de victimes nécessitant des soins urgents, y compris une prise en charge

psychologique.

En plus de la Cellule Locale de Crise réunie en la circonstance, une cellule d’urgence médico-

psychologique, rattachée au SAMU qui déclenche son intervention, prend en charge les conséquences

psychologiques des traumatismes liés aux sinistres impliquant de nombreuses victimes. Ces plans

locaux, qui assurent la mise en œuvre, le suivi et la répartition des moyens disponibles sur les sites

s’insèrent dans le dispositif général nommé PLAN BLANC d’Etablissement de l’AP-HM. La

coordination des mesures mises en œuvre est assurée par la Cellule Centrale de Crise197.

- Plan d'évacuation des établissements :

Au même titre que le Plan d’accueil des malades ou victimes en grand nombre, le Plan d’évacuation

de tout ou partie de l’établissement (évacuation liée ou non à une problématique d’évacuation

incendie) fait partie du Plan Blanc de l’Établissement.

Ce plan d’évacuation s’articule avec le Plan Blanc Elargi (départemental), en concertation avec les

autorités de tutelle (ARS).

- Plan de confinement des établissements :

Au même titre que le Plan d’accueil de malades ou victimes en grand nombre et le Plan d’évacuation

de tout ou partie de l’établissement, le plan de confinement de l’Etablissement fait partie du Plan

Blanc d’Établissement.

Les mesures opérationnelles de ce plan figurent dans les volets Risques Nucléaires et Chimiques du

Plan Blanc d’Etablissement.

196

Articles L.3131-7 et R.3131-4 du Code de la Santé Publique. 197

Décision n°221- 2011 du Directeur Général relative à la constitution des cellules de crise en cas de déclenchement du plan blanc.



B.3.3. L’INTERVENTION DES PERSONNELS EN CAS

D’URGENCE OU D’ACCIDENT SURVENANT A PROXIMITE

IMMEDIATE DU SITE HOSPITALIER

En cas d’urgence ou d’accident signalé à proximité immédiate d’un site hospitalier, les personnels

soignants du site, quels que soient leurs grades ou leurs fonctions, sont tenus de porter secours aux

malades ou aux blessés en péril sur la voie publique en mettant en œuvre les mesures adéquates.

B.3.4. ACCUEIL ET ADMISSION EN URGENCE

B.3.4.1 CAS DES MALADES AMENES PAR LA POLICE EN URGENCE

Dans le cadre d’une procédure pénale, le représentant légal de l’établissement est tenu d’organiser

les prises de sang et tous les autres examens figurant sur une réquisition établie en la forme légale

comme il est tenu de remettre aux autorités tout objet ou vêtement précisé sur cette réquisition.

Dans les cas où la convention conclue avec le Ministère de l’Intérieur198 ne s’applique pas et lorsque,

en conséquence les services de police ou de gendarmerie amènent à l’Hôpital une personne en état

d’ivresse manifeste, celle-ci doit faire l’objet d’un bilan médical précis de son état.

En cas de non admission de cette personne, celle-ci doit être remise aux services de police ou de

gendarmerie qui l’ont emmenée à l’Hôpital. Une attestation signée du médecin ayant examiné la

personne et indiquant que l’admission n’est pas jugée nécessaire est alors délivrée à ces services.

B.3.4.2 ORGANISATION DE LA PRISE EN CHARGE EN URGENCE

Sur avis médical, le Directeur de l’établissement prend toutes mesures, si l’état du patient nécessite

des soins urgents et sans préjudice des dispositions relatives au transfert199 , pour que ces soins

urgents soient assurés au sein du site, sous la responsabilité directe du médecin chef de service.

En cas de détresse vitale, le Directeur de l’établissement doit prononcer l’admission, même en

l’absence de toute pièce d’état civil et de tout renseignement sur les conditions de remboursement

des frais de séjour à l’établissement. Postérieurement à cette admission, tous les moyens seront mis

en œuvre pour permettre la récupération des éléments nécessaires à l’enregistrement de l’activité. Si

le patient n’est pas identifié et se trouve dans l’incapacité de décliner son identité, l’admission est

réalisée provisoirement sous X si les circonstances l’imposent, les informations nécessaires à la

constitution de son dossier devant être collectées le plus rapidement possible.

Tout patient hébergé dans une unité n’appartenant pas au service concerné par sa pathologie est pris

en charge médicalement par ce service qui confie les soins paramédicaux à l’unité d’hébergement en

lui apportant au besoin son concours.

198

Convention 1999-0297 AP-HM/Ministère de l’intérieur du 19 janvier 2000 sur les ivresses publiques manifestes. 199




Lorsqu’un malade admis aux urgences refuse de quitter l’hôpital après avoir reçu des soins sans que

son état justifie une admission en service d’hospitalisation, il peut être sur décision du Directeur de

l’établissement et après avis médical, soit reconduit à la sortie du site, soit adressé à un organisme à

caractère social, soit hospitalisé à titre exceptionnel pour une durée limitée.

Il appartient à chaque établissement de santé autorisé à la médecine d’urgence de mettre en place

une procédure simplifiée de signalement des évènements indésirables et des dysfonctionnements

d’ordre organisationnel et/ou logistique préjudiciables au patient qui interviendraient dans la chaîne

de prise en charge des urgences200. A cette fin et dans le cadre de la gestion des risques, tout

événement indésirable, est signalé dans le formulaire spécifique urgence disponible dans le logiciel

dédié (ViGeRiS). Le contenu du formulaire est analysé et fait l’objet en fonction de la gravité de

l’événement d’actions d’amélioration.

Tout malade ou blessé dont l'admission est prononcée en urgence201 et qui refuse de rester dans

l'établissement signe une attestation traduisant expressément ce refus. A défaut, un procès-verbal du

refus est dressé.

En cas d’urgence vitale avérée ou de risques de troubles à l’ordre public, le Directeur de

l’établissement, sur avis médical, prend toutes mesures appropriées dans le respect du droit des

malades.

Lorsqu’il n’existe pas au niveau du site un service individualisé d’accueil des urgences, le Directeur du

site et le Président de la Commission Médicale d’Etablissement Locale prévoient des modalités

d’organisation telles que si un patient se présente spontanément, les premiers soins puissent lui être

dispensés sans délai et que le cas échéant, après régulation par le SAMU, son transfert puisse être

organisé vers un site disposant d’un service d’accueil des urgences.

B.3.4.3 INFORMATION SUR LES MALADES HOSPITALISES EN URGENCE

Quel qu’ait été le mode d’arrivée du malade, les agents du service d’accueil des urgences engagent

immédiatement, sous la responsabilité du Directeur du site, toutes les démarches utiles à

l’identification et à l’information des familles ou proches du patient, en tenant compte de sa liberté

de demander le secret de l’hospitalisation202.

En cas de transfert dans un autre établissement ou d’aggravation de l’état de santé du patient, comme

en cas de décès, l’information des familles s’impose à tous les personnels.

Lorsque le malade a été amené par les autorités de police, il incombe aux personnels d’informer la

famille de l’admission du patient, sauf avis contraire de ces autorités.

Aucune information sur l’admission du patient et son état de santé ne peut être délivrée à des tiers

sans son accord express sur le contenu des informations diffusées.

200

Circulaire DHOS/01/2007/65 du 13 Février 2007 relative à la prise en charge des urgences. 201





B.3.4.4 L’INVENTAIRE A L’ADMISSION EN URGENCE

Un inventaire de tous les biens en possession du malade est dressé dans le service d’accueil des

urgences ou dans tout autre service d’accueil, et signé sans délai par un agent de l’établissement

habilité à le faire et par un accompagnant, ou à défaut par un témoin, y compris un personnel

hospitalier si aucune autre solution n’est possible.

L’inventaire est classé dans le dossier patient203.

Les sommes d’argent, titres et valeurs mobilières, les moyens de règlement ou les objets de valeur

sont remis au régisseur, les autres objets sont déposés entre les mains d’un agent désigné à cet effet

par le directeur de l’établissement204, avec inscription sur le registre des dépôts. Selon la durée de

conservation de ces biens, ils peuvent être transférés dans les services du Trésor Public.

Dès que son état de santé le permet, il est remis au malade l’inventaire des biens pris en dépôt, avec

la note d’information sur la réglementation applicable, la nature des biens qu’il peut conserver

pendant le séjour à l’hôpital et les conditions de retrait des biens déposés.

Il est invité à retirer du dépôt tous les objets considérés comme non utiles à son hospitalisation et à

les faire retourner à son domicile.

203

Articles R 1113 et s. Code de la Santé Publique. 204

Article R1113-2 du Code de la Santé Publique.





Fiche B.4. Consultations et soins externes



FICHE B.4. CONSULTATIONS ET SOINS EXTERNES

Chaque site hospitalier dispose de structures de consultations et de soins externes205 pour les

malades dont l’état ne justifie pas une hospitalisation ; leur liste et leur localisation sont indiquées à

l’entrée de chaque site.

Sous réserve des dispositions concernant les accouchements sous X et les patients toxicomanes206, la

facturation de la consultation donne lieu à l’ouverture d’un dossier administratif comportant des

informations relatives à l’identité du patient et aux conditions de sa prise en charge.

A cet effet, le patient ou, le cas échéant, son représentant doit présenter au bureau des admissions

ou à l’agent comptable sa carte d’assuré social, une pièce d’identité (comportant une photographie)

et le cas échéant un document attestant la prise en charge du ticket modérateur par un organisme

tiers payant et son adresse récente (quittance d’électricité, téléphone, gaz…).

Si le malade n’est pas assuré social, et sous réserve de l’intervention de la Permanence d’Accès aux

Soins, il est tenu de verser le montant de la consultation.

Les services établissent et tiennent à jour des tableaux qui précisent le fonctionnement (horaires-

praticiens-lieux) des consultations externes.

Afin de bénéficier du parcours de soins coordonnés, le patient doit déclarer à la Caisse Primaire

d’Assurance Maladie dont il dépend, les nom et prénom de son médecin traitant. A ce titre, un

médecin hospitalier peut être choisi et déclaré aux organismes de Sécurité Sociale comme médecin

traitant assurant le premier niveau de recours aux soins et orientant le patient dans le parcours de

soins coordonnés207.

205

Article R162-51 Code de la Sécurité Sociale 206

Articles B.2.3.1 et B2.3.2 du présent règlement intérieur (Accouchement sous X et Toxicomane) 207

Arrêté du 2 août 2005 relatif aux missions du médecin traitant salarié.





Fiche B.5. L’activité libérale des médecins au sein de l’hôpital



FICHE B.5. L’ACTIVITE LIBERALE DES MEDECINS AU SEIN

DE L’HOPITAL

B.5.1. L’ORGANISATION ET L’EXERCICE DE L’ACTIVITE

LIBERALE

Les praticiens statutaires exerçant à temps plein qui en font la demande (PU-PH, MCU-PH et PH

ayant validé leur année probatoire) sont autorisés à exercer au sein de l’hôpital une activité

libérale208 dans les conditions suivantes :

- Le praticien doit adresser sa demande auprès de son chef de pôle, qui évalue la compatibilité

de l’exercice de l’activité libérale avec la continuité du service public hospitalier ;

- Le praticien transmet sa demande accompagnée de l’avis de son chef de pôle à la Direction

des Affaires Médicales (DAM) ;

- La Direction des Affaires Médicales sollicite l’avis du Président de la Commission Médicale

d’Etablissement ;

- Le directeur des affaires médicales émet un avis sur la demande du praticien avec à l’appui,

les avis du chef de pôle et du président de la CME ;

- le dossier est transmis par la Direction des Affaires Médicales auprès du Directeur Général

de l’ARS pour approbation.

L’exercice de l’activité libérale ne peut débuter qu’à compter de la signature des contrats par

l’ensemble des parties et de leur approbation officielle du Directeur Général de l’ARS.

Le contrat d’Activité libérale est d’une durée de cinq années durant laquelle le praticien ne perçoit

pas l’indemnité de service public exclusif.

Le praticien qui exerce une activité libérale est habilité à pratiquer des actes de consultations, de

soins en hospitalisation et des actes médico-techniques dans la spécialité qu’il exerce.

Les périodes d’activité libérale sont mentionnées dans le tableau nominatif de présence qu’il est tenu

d’adresser mensuellement à la DAM.

Suivant son choix, le praticien perçoit ses honoraires directement ou par l’intermédiaire de

l’administration hospitalière.

Aucun lit, ni aucune installation médico-technique ne peut être réservé à l’exercice de l’activité

libérale ; aucun acte médical concernant directement ou indirectement un prélèvement ou une greffe

d’organes ou de tissus humains ne peut être accompli à ce titre.

208

Article L6154-1 et suivants du Code de la Santé Publique



B.5.2. LA PRISE EN CHARGE DU PATIENT209

La prise en charge médicale peut s’effectuer au titre de l’activité libérale sous réserve d’un choix

exprès et spontané du patient et d’un accord du médecin concerné.

Le malade doit recevoir préalablement de la part du praticien toutes indications utiles sur les règles

qui lui seront applicables du fait de ce choix, notamment sur la tarification et les conditions de

participation financière des organismes d’assurance maladie.

Les jours, heures d’ouverture et le montant des honoraires de chaque consultation privée doivent

faire l’objet d’un affichage précis qui doit être distinct de celui des consultations publiques.

Le montant des honoraires est fixé avec tact et mesure par entente directe entre le patient et le

médecin.

Lorsque le malade opte pour une prise en charge libérale en hospitalisation, une demande

d’admission à ce titre est signée par lui-même, dès son entrée, ou à défaut par un membre de sa

famille ou son accompagnant.

Lorsqu’il a été pris en charge dans le cadre de l’activité publique, le patient ne peut être réadmis au

cours du même séjour dans le cadre d’une activité libérale. Toutefois, le Directeur peut autoriser un

tel transfert à titre exceptionnel sur demande motivée du malade ou de ses ayants droit210.

B.5.3. LE CONTROLE DE L’ACTIVITE LIBERALE

L’AP-HM dispose de six commissions d’activité libérale :

- la commission centrale d’activité libérale, en charge d’établir la politique institutionnelle de

gestion et d’organisation de l’activité libérale au sein de l’établissement. Elle est également en

charge du traitement des litiges éventuels portant sur l’organisation de l’activité libérale d’un

praticien ;

- les cinq commissions d’activité libérale locales conformément aux dispositions réglementaires

qui structurent l’AP-HM en cinq sites hospitaliers : Nord, Timone Adultes, Timone Enfants,

Conception et Sainte-Marguerite.

Les commissions locales sont chargées de veiller au bon déroulement de l’activité libérale au sein de

l’établissement et plus particulièrement :

- le contrôle de la part d’activité libérale réalisée par chaque praticien au regard du volume de

son activité publique ;

- l’identification du temps d’activité libérale par chaque praticien titulaire d’un contrat

d’activité libérale sur son tableau de service ;

- le respect du tact et de la mesure ;

- l’affichage effectif des tarifs appliqués par les praticiens ;

- l’obligation d’information et de validation expresse par le patient du devis qui lui est

proposé ;

209

Articles R.1112-21 à 23 du Code Santé Publique. 210

Article R 1112-23 du Code de la Santé Publique



- le circuit du patient admis dans le cadre de l’activité libérale (conditions d’accueil,

d’hébergement et de prise en charge des patients), notamment au regard des conditions

d’admission des patients pris en charge dans le secteur public ;

- les plaintes et litiges éventuels portant sur l’exercice de l’activité libérale.

Les procédures, les conditions et la fréquence des contrôles sont déterminés par la commission

centrale d’activité libérale qui identifie les responsables en charge de les mettre en œuvre.

La commission centrale fixe également la nature des dispositions devant être contrôlées soit par les

commissions locales d’activité libérale directement, avec l’appui des directions des sites concernés,

soit par la commission centrale d’activité libérale avec l’appui de la direction des affaires médicales.





Fiche B.6. Les structures alternatives à l’hospitalisation



FICHE B.6. LES STRUCTURES ALTERNATIVES A

L’HOSPITALISATION

L’admission peut avoir lieu dans une structure de soins alternative à l’hospitalisation qui a pour objet

d’éviter une hospitalisation à temps complet et/ou d’en diminuer la durée.

Ces structures alternatives comprennent notamment les structures d’hospitalisation à temps partiel

(de jour ou de nuit y compris en psychiatrie), ainsi que les structures pratiquant l’anesthésie et la

chirurgie ambulatoires211.

Des structures spécifiques extrahospitalières212 sont organisées au sein des secteurs de psychiatrie,

par exemple :

- un Centre Médico Psychologique ;

- un Centre d’Activité Thérapeutique à Temps Partiel.

211

Article R 6121-4 du Code de la Santé Publique. 212






Fiche B.7. L’hospitalisation à domicile



FICHE B.7. L’HOSPITALISATION A DOMICILE

Le service d’hospitalisation à domicile (HAD) de l’AP-HM comprend des places autorisées et

propose au domicile du patient une prise en charge polyvalente dans les secteurs de la médecine, de

la chirurgie, de la gynéco-obstétrique, de la gériatrie et de la pédiatrie.

Le service d’hospitalisation à domicile (HAD) permet d'assurer au domicile du malade, pour une

période limitée et révisable213 en fonction de l'évolution de son état de santé, des soins médicaux et

paramédicaux continus et coordonnés.

213

Article R.6121-4-1 alinéa 1 Code de la Santé Publique.





Fiche B.8. Les dispositions particulières aux malades mineurs



FICHE B.8. LES DISPOSITIONS PARTICULIERES AUX

MALADES MINEURS

B.8.1. LA PROTECTION DES MINEURS

Lorsqu’un mineur, en l’absence d’un des deux parents titulaires de l’autorité parentale lui a été confié

pour des examens médicaux ou des soins, l’hôpital a une obligation de surveillance214. En effet, il lui

incombe de prendre en charge l’ensemble des besoins de l’enfant et de provoquer les mesures

appropriées qui s’imposeraient pour sa protection.

La séparation des parents est sans incidence sur les règles de dévolution de l'exercice de l'autorité

parentale. En outre, l’article 372 du Code Civil précise que les parents exercent en commun

l’autorité parentale.

Par conséquent, tant qu’une décision judiciaire n’est pas intervenue afin de régler ou modifier

l’exercice de l’autorité parentale, cet exercice demeure commun.

B.8.2. LES CONSULTATIONS POUR MINEURS

Lorsqu’un mineur non accompagné se présente aux consultations, il est accepté s’il s’agit d’une

urgence médicalement constatée, s’il est déjà suivi ou si le rendez-vous a été pris par ses parents ou

par son tuteur.

Si le mineur est seul après la consultation, il faut prévenir ses parents. Si ces derniers ne peuvent être

joints et si le mineur est sortant, il convient de saisir le directeur qui apprécie en fonction des

éléments donnés si l’enfant est capable de rentrer seul ou non. Il jugera au cas par cas des mesures à

prendre, le cas échéant il saisira le parquet pour signalement.

214

Article 373-4 du code civil.



B.8.3. L’ADMISSION DES MALADES MINEURS215

A l’exception de l’espace « Arthur » dédié aux jeunes de 11 à 18 ans (qui a comme vocation de

réhabiliter les adolescents en souffrance), les structures spécialisées en pédiatrie au sein de l’AP-HM

sont habilitées à recevoir des enfants d’un âge n’excédant pas 16 ans.

A noter qu’inversement, les mineurs âgés de moins de 16 ans ne peuvent être admis dans les services

d’adultes, s’il existe un service d’enfants susceptible de les accueillir.

Des dérogations à ces règles peuvent être toutefois exceptionnellement accordées par le Directeur,

après avis des chefs de service concernés.

Sous réserve des dérogations précédemment mentionnées, si un malade d’un âge supérieur à 16 ans

se présente en urgence dans un hôpital pédiatrique, les premiers soins lui sont donnés puis le patient

est dirigé, s’il est transportable, vers un hôpital d’adultes en mesure de le prendre en charge. De la

même manière, le mineur reçu en urgence dans un hôpital sans service pédiatrique reçoit les

premiers soins nécessaires, il est ensuite dirigé sur un hôpital ou un service d’enfants s’il est

transportable.

L’admission d’un mineur216 nécessite la production d’un certificat d'un médecin traitant ou

appartenant au service de consultation de l'établissement attestant de la nécessité du traitement

hospitalier.

L’admission est prononcée par le directeur de l’hôpital, sur avis d’un médecin ou d’un interne de

l’établissement217, à la demande :

- d’une personne exerçant l’autorité parentale 218 (père, mère ou tuteur légal), d’un tiers

détenteur d’un mandat exprès émis par un des titulaires de l’autorité parentale (oncle, tante,

sœur …) accompagné de la présentation des pièces d’identité appropriées, ou de l’autorité

judiciaire ;

- du directeur de l’établissement où est placé le mineur dans le cadre de l’assistance éducative

ou de l’enfance délinquante ;

- du particulier qui a la garde de l’enfant ;

- du Service de l’Aide Sociale à l’Enfance, (sauf si le mineur lui a été confié par ses père, mère

ou tuteur, joignables en temps utile)219.

Lors de l’admission, il convient de :

- vérifier systématiquement l’identité des accompagnants et le régime d’exercice de l’autorité

parentale ;

- recueillir les coordonnées (adresse, téléphone) des deux titulaires de l’autorité parentale ;

- s’assurer de l’accord des titulaires de l’autorité parentale pour l’admission (attention cet

accord ne se substitue pas à l’autorisation de soins).

La décision d’admission est attestée par la signature de la fiche individuelle d’admission, laquelle peut

être signée par un seul des titulaires de l’autorité parentale. En effet, la décision d’admission est

215

Fiches mineurs lien site direction des Affaires juridiques :

http://daj/Rglementation%20gnrale%20%20Documents%20dactualit%20II/Forms/AllItems.aspx 216 Articles R. 1112-34 à R. 1112-36 du Code de la Santé Publique. 217 Article R. 1112-11 du Code de la Santé Publique. 218 Article 372 du Code Civil. 219 Article R1112-34 du Code de la Santé Publique.

http://daj/Rglementation%20gnrale%20%20Documents%20dactualit%20II/Forms/AllItems.aspx



considérée comme un acte usuel220 (par opposition aux actes non usuels ou actes lourds221, pour

lesquels l’accord des deux titulaires de l’autorité parentale est requis).

B.8.3.1 LES MINEURS PRESENTES EN URGENCE

Toutes mesures utiles doivent être prises pour que les personnes exerçant l’autorité parentale sur le

mineur soient prévenues afin de pouvoir donner leur consentement à l’admission. Si elles ne peuvent

être jointes ou si elles sont opposantes aux soins, le mineur sera admis dans le service des urgences

afin de bénéficier des soins de premier secours nécessaires222 et toutes les démarches seront

entreprises auprès du procureur de la République et /ou du Tribunal de Grande Instance Section des

Mineurs afin de poursuivre la prise en charge.

Dans le cas ou l’admission en urgence ne se révèle pas nécessaire et n’est pas prononcée, le mineur

peut quitter l’hôpital selon la procédure prévue à l’article concernant l’autorisation de sortie des

mineurs en fin d’hospitalisation (Cf. Article E.1.3 du présent règlement intérieur).

B.8.3.2 LES SOINS CONFIDENTIELS A LA DEMANDE DU MINEUR

Lorsqu’une intervention ou un traitement s’impose pour sauvegarder la santé du mineur et que celui-

ci s’oppose expressément à ce que le médecin consulte les titulaires de l’autorité parentale, le

médecin peut se dispenser d’obtenir leur consentement223.

Le médecin n’a toutefois pas l’obligation d’accéder à cette demande.

S’il accepte, le consentement du ou des titulaires de l’autorité parentale à la délivrance des

soins ne sera pas exigé.

Dans ce cas, plusieurs conditions cumulatives doivent être réunies et tracées au dossier patient (Cf.

Article C.1.5.1 du présent règlement intérieur ) :

1. le médecin s’efforce d’abord d’obtenir le consentement du mineur à la consultation des titulaires

de l’autorité parentale.

2. Si le mineur maintient son opposition, le médecin le mentionne par écrit.

3. Les soins ne peuvent être mis en œuvre que s’ils s’imposent pour sauvegarder la santé du mineur

(traitements et interventions).

4. Le mineur est accompagné dans sa démarche thérapeutique par une personne majeure de son

choix. Il peut s’agir d’un ami, d’une assistante sociale, d’une infirmière scolaire, d’un frère ou d’une

sœur… Cette personne majeure n’est pas destinataire de l’information relative à l’état de santé du

mineur. Elle n’a pas à donner son consentement, ni à signer l’autorisation écrite d’opérer.

220 Actes usuels : il s’agit d’actes de la vie quotidienne sans gravité, prescriptions ou gestes de soin qui n’exposent pas le malade à un danger

particulier, tels que les soins obligatoires (vaccinations), les soins courants (blessures superficielles, infections bénignes), les soins habituels (poursuite d’un traitement). 221 Actes non usuels : il s’agit d’actes considérés comme lourds, dont les effets peuvent engager le devenir du malade et ayant une

probabilité non négligeable de survenir (hospitalisation prolongée, traitement comportant des effets secondaires ou ayant des conséquences invalidantes, actes invasifs tels qu’anesthésie, opération chirurgicale). 222

Article R4127-42 et R4127-43 du Code de la Santé Publique.

223 Article L. 1111-5 du Code de la Santé Publique.



Il est recommandé d’indiquer au médecin de consigner dans le dossier du patient mineur les

démarches entreprises pour le convaincre de contacter ses parents, ainsi que les raisons qui ont

conduit le professionnel de santé à accepter la prise en charge, ainsi que les éléments permettant de

considérer les soins comme nécessaires à la sauvegarde de la santé du mineur. Il est également

indiqué de contrôler la présence de la demande écrite de secret établie par le mineur, qui doit être

insérée par le médecin dans son dossier médical224.

Si le médecin n’accède pas à la demande du mineur, il doit lui indiquer qu’il n’accepte pas de

dispenser des soins sans le consentement du ou des titulaires de l’autorité parentale, et

tenter de trouver une solution alternative, sans abandonner le mineur à lui-même ni tromper

sa confiance.

B.8.3.3 L’ADMISSION DES MINEURES DESIRANT SUBIR UNE

INTERRUPTION VOLONTAIRE DE GROSSESSE (IVG)

Si la femme est mineure non émancipée, le consentement de l’un des titulaires de l’autorité parentale

ou, le cas échéant, du représentant légal, doit être recueilli.

Toutefois, si la mineure non émancipée désire garder le secret, le médecin doit s’efforcer dans

l’intérêt de celle-ci, d’obtenir son consentement pour que le ou les titulaires de l’autorité parentale

ou, le cas échéant, le représentant légal soit consulté, ou doit vérifier que cette démarche a été

effectuée lors de l’entretien préalable à l’intervention, réalisé dans les conditions légales.

Si le consentement de la mineure n’est pas obtenu, l’interruption volontaire de grossesse ainsi que

les actes médicaux et les soins qui lui sont liés peuvent être pratiqués à la demande de l’intéressée.

Dans ce cas, la mineure se fait accompagner par une personne majeure de son choix.

B.8.3.4 LES MINEURS EN SITUATION DE RUPTURE FAMILIALE

Les mineurs dont les liens de famille sont rompus peuvent bénéficier à titre personnel, à leur

demande et sur décision de la Caisse de Sécurité Sociale, de la couverture maladie universelle

(CMU)225. Dans ce cas, leur seul consentement est requis pour les décisions médicales les

concernant.

Pour régler le problème particulier des jeunes en rupture familiale avant 18 ans et favoriser leur

accès aux soins, la loi prévoit que dès 16 ans (et non plus 18 ans), les jeunes pourront obtenir le

statut d'ayants droit autonomes.

Ainsi, ils seront personnellement remboursés de leurs dépenses de santé sans passer par le compte

de l'assuré dont ils sont ayants droit.

De plus, à partir de 16 ans, les mineurs en rupture de vie familiale pourront également, sur leur

demande et après autorisation de l'autorité administrative, bénéficier de la protection

complémentaire en matière de santé.

224 Article R.1111-6 du Code de la Santé Publique : « Le médecin fait mention écrite de cette opposition ». 225

Article L.1111-5 du Code de la Santé Publique



B.8.4. L’ACCOMPAGNEMENT DES MINEURS EN

HOSPITALISATION

Lorsqu’une hospitalisation est décidée, le directeur d’établissement organise, avec les médecins chefs

de service concernés, les modalités d’accompagnement des mineurs par leurs parents au cours de

leur séjour.

Les parents ou toute autre personne qui s’occupe du mineur peuvent demeurer auprès de lui aussi

longtemps qu’ils le souhaitent, y compris la nuit, à condition de ne pas contrarier la dispensation des

soins, de ne pas exposer l’enfant à une maladie contagieuse et de ne pas troubler le repos des autres

malades.

Ils doivent pouvoir assister aux soins médicaux et infirmiers, si leur présence ou leur comportement

ne s’avère pas incompatible avec une bonne exécution de ces soins.

S’ils ne peuvent demeurer auprès de leur enfant pendant son hospitalisation, les parents ou toute

personne expressément autorisée, doivent avoir la possibilité de s’informer régulièrement de son

état de santé auprès du personnel qualifié. A cet effet, et lorsque son état le permet, ils peuvent

communiquer avec lui par téléphone.





Fiche B.9. Les dispositions particulières aux femmes enceintes


Partie B : Consultation et hospitalisation Fiche B.9 - 1/3

FICHE B.9. LES DISPOSITIONS PARTICULIERES AUX

FEMMES ENCEINTES

B.9.1. L’ADMISSION EN MATERNITE

Si des lits sont disponibles dans le service de maternité et dans le cadre de la protection de la femme

et de l’enfant, le Directeur d’établissement ne peut refuser la demande d’admission :

- d’une femme enceinte, dans le mois qui précède la date présumée de l’accouchement ;

- d’une femme accouchée et de son enfant, dans le mois qui suit l’accouchement226.

En l’absence de lit disponible au sein du site, le Directeur organise cette admission dans un autre

établissement assurant le service public hospitalier et pourvu d’un service médicalement adapté au

cas de l’intéressée.

B.9.2. L’ACCOUCHEMENT ANONYME - L’ACCES AUX

ORIGINES PERSONNELLES227

Une femme qui souhaite accoucher de façon anonyme doit être reçue dans la maternité sans

obligation de divulguer son identité.

S’il s’agit d’une mineure, l’admission a lieu dans les mêmes conditions, il n’y a pas d’obligation de

demander une autorisation parentale de soin, l’identité de la personne ne pouvant être recueillie.

Dans tous les cas, aucune pièce d’identité n’est demandée et il n’est procédé à aucune enquête.

Le secret de l’identité est préservé pendant toute la durée de son hospitalisation. Entre son

admission et jusqu’à la déclaration de naissance228, la patiente peut faire part soit de son souhait

d’anonymat, soit de son intention de le lever.

Elle est invitée à laisser - si elle l’accepte – lors de son séjour, tous renseignements, documents ou

objets qu’elle juge importants pour l’enfant et qu’elle souhaite lui transmettre sous pli fermé, qui

sera remis ensuite au correspondant départemental du conseil national pour l’accès aux origines

personnelles (CNAOP).

226

Article R1112-27 Code Santé Publique 227

Article 326 du Code Civil. 228

Articles L222-6 de l’Action sociale, article R1112-28 du Code de la Santé Publique, article 57 du Code Civil.



Elle est également informée des mesures instituées pour aider les parents à élever eux mêmes leurs

enfants, des conséquences juridiques de sa demande, des délais de rétractation, des conditions

suivant lesquelles l’enfant pourra être repris ainsi que sa possibilité de lever le secret à tout

moment229 pendant ledit délai prévu légalement.

B.9.3. L’ADMISSION DES FEMMES POUR UNE

INTERRUPTION DE GROSSESSE230

Des interruptions volontaires de grossesse (IVG) sont pratiquées conformément aux dispositions

légales et réglementaires avant la fin de la douzième semaine de grossesse.

Pour une femme mineure non émancipée qui désire garder le secret, le médecin doit s’efforcer

d’obtenir son consentement pour que le ou les titulaires de l’autorité parentale ou le représentant

légal soient consultés. Tout médecin intervenant doit vérifier que cette démarche ait été réalisée.

Si la mineure s’oppose à cette consultation ou si le consentement n’est pas obtenu, l’IVG ainsi que les

actes médicaux et soins liés peuvent être pratiqués à sa demande. Elle peut se faire accompagner par

une personne majeure de son choix dont l’identité doit être tracée dans le dossier patient. Dans ce

cas l’accompagnant se fera de l’admission de la mineure jusqu’à sa sortie. Si le médecin détermine que

des soins sont indispensables à la santé de la mineure, des dispositions légales prévoient deux

hypothèses :

La mineure consent au traitement mais ne veut pas que ses parents soient

informés de son état de santé : elle dispose d’un droit au secret opposable à ses

représentants légaux. Si la mineure a rompu les liens familiaux et bénéficie de la

CMU (majorité sanitaire), seul le consentement de celle-ci est requis,

La mineure refuse les soins, elle n’a pas la possibilité de s’opposer à ce que ses

parents soient informés de son état de santé.

Un médecin n’est jamais tenu de pratiquer une IVG mais il doit informer, sans délai, l’intéressée de

son refus et lui communiquer immédiatement le nom de praticiens susceptibles de réaliser cette

intervention dans les conditions réglementaires. Cette information doit aussi être donnée en cas de

manque de place sur le site, en orientant sur les autres structures situées à Marseille en priorité (et

en premier lieu au sein de l’AP-HM)231.

L’IVG est autorisée par la loi pour les femmes étrangères dans les mêmes conditions que pour les

femmes de nationalité française, sans conditions spécifiques de durée et de régularité du séjour en

France.

230

Articles L.2212-1 et suivant du Code Santé Publique, L.2212-13-1 et suivant du Code Santé Publique, L.2223-2 du Code Santé Publique,

article L132-1 du Code Sécurité Sociale. 231

Circulaire n°GCS/GHOS/2001/467 du 28 septembre 2001 relative à la mise en œuvre des dispositions de la Loi du 4 juillet 2001 sur

l’IVG et la contraception.



Toute personne qui empêche ou tente d’empêcher une IVG ou les actes ou soins préalables, de

quelque manière que ce soit, se rend coupable d’un délit pénalement sanctionnable232.

Lorsque cette infraction est commise, le Directeur du site est tenu de porter plainte233 contre son

ou ses auteurs pour délit d’entrave à l’interruption légale de grossesse.

Une interruption de grossesse peut être pratiquée, à toute période, pour motif médical dans les

conditions légales et réglementaires234.

232


Article 40 Code de Procédure Pénale 234

Articles L.2213-1 et suivant ; R.2213-1 du Code Santé Publique.





Fiche B.10. Les dispositions particulières à d’autres patients



FICHE B.10. LES DISPOSITIONS PARTICULIERES A

D’AUTRES PATIENTS

Des informations sur les conditions administratives et financières d’admission à l’hôpital peuvent être

demandées au Bureau des Admissions du site pour les patients suivants :

- Malades étrangers et débiteurs étrangers conventionnés235 ;

- Patients gardés à vue236 ;

Les mesures de surveillance et de garde incombent exclusivement aux personnels de police ou de

gendarmerie et s’exercent sous la responsabilité de l’autorité militaire ou de police. Elles ne doivent

pas entraîner de gêne pour l’exécution du service hospitalier ou pour les autres malades. En aucun

cas le service de sécurité du site n’est habilité à y participer.

- Militaires et victimes de guerre237 ;

L’admission de militaires en urgence dans un hôpital civil est signalée aux autorités militaires.

- Toxicomanes (cure de désintoxication)238 (Cf. Article B.2.3.2 du présent règlement intérieur);

Les toxicomanes se présentant spontanément peuvent demander à bénéficier de l’anonymat.

- Evacués sanitaires ;

- Malades avec enfants à prendre en charge provisoirement par le Service d’Aide Sociale239 ;

- Personnels de l’Assistance Publique - Hôpitaux de Marseille240.

235

Articles L.6112-1, L.6112-2 et L.6112-8 du Code Santé Publique ; Note Direction des Affaires Financières du 6 août 1998 ; Lettre

Direction Générale n°0243 du 15 juin 1994. Note Direction des Affaires Financières AOR/MJL 97.0764/3348-6400 du 18 novembre 1997.

Convention 2010/0259 entre l’AP-HM et la Caisse militaire de sécurité sociale et de prévoyance algérienne. 236

Loi n° 94-43 du 18.01.1994 ; Articles L 6112-1, R 6112-15, R 1112-30 et 31 ; Code de Procédure Pénale : articles D.365 et D.398 ;

Délibération du Conseil d’Administration AG 2 n° 47 du 28.06.1994 ; protocole de référence régional du 19.07.1995. 237

Articles L6145-13 et R1112-29 du Code Santé Publique, L115 Code des Pensions Militaires d’Invalidité et des victimes de guerre. 238

Articles L 3411-1, L 3412-1 et suivants, L 3413-1 et suivants, L 3423-1 ; R 1112-39, 239

Article L221-2 du Code de l’Aide Sociale et des Familles. 240

Note DRHPS n°36/2010 du 31 août 2010 ; Loi n° 86.33 du 9.01.1986 (article 44) ; Loi n° 85.772 du 25.07.1985 (article L6152-2)



B.10.1. LES DISPOSITIONS PARTICULIERES AUX PERSONNES

DETENUES

Les soins dispensés aux détenus en milieu pénitentiaire et, si nécessaire en milieu hospitalier font

partie des missions de service public dévolues aux établissements publics hospitaliers241.

Dans le cadre de la région, l’AP-HM a été désignée par le Directeur Général de l’Agence régional de

Santé pour dispenser les soins aux détenus, participer à l’accueil et au traitement des urgences et

concourir aux actions de prévention et d’éducation pour la santé organisées en milieu pénitentiaire.

Dans le cadre de la réforme de la prise en charge sanitaire des personnes détenues242, la mission de

service public de soins aux détenus s’applique tant en milieu pénitentiaire, sous la forme d’Unités de

Consultations et de Soins Ambulatoires (UCSA), de Services Médico-Psychologiques Régionaux

(SMPR), qu’en milieu hospitalier pour les examens nécessitant le recours à un plateau technique et

pour les hospitalisations (UHSI).

Les soins en milieu pénitentiaire :

- les unités de consultation et de soins ambulatoires (UCSA)

Les UCSA assurent des missions de diagnostic et de soins (par exemple : consultations médicales et

soins infirmiers courants) ainsi que la coordination des actions de prévention et d’éducation pour la

santé.

- Les services médico-psychologiques régionaux (SMPR)

Les SMPR sont des secteurs de psychiatrie en milieu pénitentiaire 243.Ils sont organisés pour

répondre aux besoins de santé mentale de la population incarcérée dans les établissements relevant

d’une région pénitentiaire.

Les UCSA et les SMPR sont composés d’équipes hospitalières pluridisciplinaires (personnels AP-

HM).Ces structures sont installées au sein de la prison des Baumettes, à l’intérieur de locaux

spécifiques mis en place par l’administration pénitentiaire qui en assure la maintenance.

Les soins en milieu hospitalier244 :

Les détenus malades ou blessés, nécessitant des soins hospitaliers, doivent en principe être

hospitalisés au sein d’un hôpital spécialisé dans des locaux spécialement aménagés à cet effet.

Toutefois, en cas d’urgence ou de nécessité de soins spécialisés, l’hôpital peut assurer leur

hospitalisation dans d’autres locaux245. Dans cette hypothèse, les mesures de surveillance et

de garde incombent exclusivement aux personnels de police ou de gendarmerie et s’exercent

sous leur responsabilité246.

241

Article L. 6112-1 du Code Santé Publique. 242

Loi n° 94-43 du 18 Janvier 1994. 243

Article R. 3221-1 du Code de la santé publique, 244

Article R. 6112-26 du Code de la santé publique 245

Article R. 1112-30 Code de la santé publique. 246

Article R. 1112-33 Code Santé Publique.



Pour des soins psychiatriques en hospitalisation complète sur décision du représentant de

l’Etat247 : par exception, l’administration hospitalière a la charge de la mise en œuvre des

mesures de surveillance et de garde des détenus hospitalisés en psychiatrie.

Les hospitalisations dans les unités hospitalières sécurisées inter-régionales (UHSI).

L’hospitalisation des détenus est assurée, pour des pathologies autres que les hospitalisations

des personnes atteintes de troubles mentaux, dans des locaux adaptés à l’admission des

détenus et notamment dans une « unité hospitalière sécurisée inter-régionale » (UHSI), placée

sous la responsabilité d’un praticien hospitalier et située à l’Hôpital Nord.

B.10.2. LES PERSONNES RETENUES DANS LES CENTRES DE

RETENTION ADMINISTRATIVE

En France, les centres de rétention administrative (CRA) sont utilisés pour retenir, le temps

nécessaire à leur départ, les étrangers auxquels l'administration ne reconnaît pas le droit de

séjourner sur le territoire français et a décidé de procéder à leur éloignement forcé. Pendant la

durée de la rétention, l’Etat a mis en place un dispositif sanitaire de nature à faire face à tout

problème de santé. Les établissements de Santé, au titre des missions de service public qui leur sont

confiées,248 assurent la prise en charge sanitaire des personnes retenues dans les CRA.

Le centre de rétention administrative du Canet à Marseille répond à cette définition, l’accès aux soins

y est assuré par le personnel médical et paramédical de l’Assistance publique des Hôpitaux de

Marseille qui donne des consultations et dispense des soins aux personnes retenues conformément

à la législation en vigueur.

247

Article D 398 Code de Procédure Pénale. 248

Article L. 6112-1 du Code de la santé publique.

http://fr.wikipedia.org/wiki/%C3%89tranger_en_situation_irr%C3%A9guli%C3%A8re#En_France

http://fr.wikipedia.org/wiki/%C3%89tranger_en_situation_irr%C3%A9guli%C3%A8re#En_France

http://fr.wikipedia.org/wiki/%C3%89loignement




Partie C : Information et consentement aux soins


Partie C : Information et consentement aux soins - 1/2

- Partie C -

Information et

Consentement

aux Soins






Partie C : Information et consentement aux soins - 2/2


Comité

médicale

d’établissement

(CME)

20 décembre 2017

Comité

d'hygiène, de

sécurité et des

conditions de

travail

(CHSCT)

9 novembre 2017

Comité

technique

d’établissement

(CTE)

21 novembre 2017


Conseil de







Table des Matières


Partie C : Information et consentement aux soins - Table des Matières - 1/4

TABLE DES MATIERES

FICHE C.1. LA DELIVRANCE DE L’INFORMATION ............................................................................................. 1

C.1.1. DROIT A L’INFORMATION DU PATIENT .................................................................................... 1

C.1.2. LES OBLIGATIONS DU PATIENT HOSPITALISE ......................................................................... 2

C.1.3. L’INFORMATION DU MALADE ET LES DOMMAGES LIES AUX SOINS ............................. 3

C.1.4. L’INFORMATION DES PERSONNES AUTRES QUE LE MALADE ........................................... 3

C.1.5. LA PERSONNE DE CONFIANCE ...................................................................................................... 4

C.1.6. LA QUESTION DE L’ACCES AU DOSSIER PATIENT ................................................................. 5

C.1.6.1 Le dossier patient .............................................................................................................................5

C.1.6.2 La communication du dossier patient au patient ......................................................................7

C.1.6.3 La communication du dossier patient a des tiers .....................................................................8

FICHE C.2. LE CONSENTEMENT AUX SOINS .................................................................................................... 10

C.2.1. LES PRINCIPES GENERAUX ............................................................................................................ 10

C.2.2. LE RECUEIL DU CONSENTEMENT ET LES DIRECTIVES ANTICIPEES ............................. 10

C.2.2.1 LE RECUEIL DU CONSENTEMENT ....................................................................................... 10

C.2.2.2 LES DIRECTIVES ANTICIPEES .................................................................................................. 10

C.2.3. LE REFUS DE SOINS ........................................................................................................................... 12

C.2.4. LES MALADES ET LA FIN DE VIE ................................................................................................... 12

C.2.4.1 L’interdiction de toute obstination déraisonnable ................................................................. 13

C.2.4.2 Les droits pour tout malade à l’abstention ou l’arrêt de tout traitement ....................... 13

C.2.4.3 Les décisions pour le patient hors d’état d’exprimer sa volonté ....................................... 14

C.2.4.4 Traitement et soulagement de la douleur et de la souffrance ............................................ 14

C.2.4.5 L’ancrage des soins palliatifs dans les politiques de santé publique ................................... 14

C.2.4.6 Droit à la sédation profonde et continue ................................................................................ 15





Table des Matières



FICHE C.3. LES DISPOSITIONS PARTICULIERES AUX PATIENTS MINEURS .............................................. 1

C.3.1. L’INFORMATION ET LE CONSENTEMENT AUX SOINS ......................................................... 1

C.3.1.1 Le desaccord parental et la délivrance des soins ......................................................................1

C.3.1.2 Le défaut d’accord parental et la délivrance des soins ............................................................2

C.3.1.3 Le consentement aux soins et le tiers mandaté ........................................................................2

C.3.2. LE REFUS DE SOINS .............................................................................................................................. 3

FICHE C.4. LES DISPOSITIONS APPLICABLES AUX MAJEURS PROTEGES .................................................. 1

C.4.1. L’INFORMATION ET LE CONSENTEMENT ................................................................................. 1

C.4.2. LE REFUS DE SOINS .............................................................................................................................. 2

FICHE C.5. LE DON ET L’UTILISATION DU SANG.............................................................................................. 1

C.5.1. LE DON DU SANG ............................................................................................................................... 1

C.5.2. LES TRANSFUSIONS SANGUINES ................................................................................................... 1

C.5.3. LA SECURITE TRANSFUSIONNELLE ............................................................................................... 1

FICHE C.6. LES DONS ET LES PRELEVEMENTS D’AUTRES ELEMENTS ET PRODUITS DU CORPS ....... 1

C.6.1. LES PRINCIPES GENERAUX ............................................................................................................... 1

C.6.2. LES PRELEVEMENTS SUR UNE PERSONNE VIVANTE ............................................................... 2

C.6.2.1 Les dons et les prélèvements d’organes sur une personne vivante .....................................2

C.6.2.2 Les dons et les prélèvement de tissus, de cellules et d’organes lors d’interventions

chirurgicales à des fins therapeutiques...........................................................................................................3

C.6.3. LES PRELEVEMENTS SUR UNE PERSONNE DECEDEE .............................................................. 5

C.6.3.1 Objectifs et modalités du prélèvement d’organes ....................................................................6

C.6.3.2 Les modalités du recueil de refus de prélèvement ...................................................................6





Table des Matières



C.6.4. LES PRELEVEMENTS DE SANG PLACENTAIRE A VISEE ALLOGENIQUE ........................... 8

FICHE C.7. LA PARTICIPATION AUX RECHERCHES IMPLIQUANT LA PESONNE HUMAINE ................ 1

C.7.1 LES CONDITIONS RELATIVES AUX RECHERCHES IMPLIQUANT LA PERSONNE

HUMAINE 1

C.7.2 LES INVESTIGATEURS ET PROMOTEURS .............................................................................................. 2

ANNEXE 1 : COMPOSITION DU DOSSIER PATIENT .......................................................................................... 2

ANNEXE 2 : DURÉE D’UTILITE ADMINISTRATIVE (DUA) DES ARCHIVES HOSPITALIERES ................. 1





Table des Matières







Fiche C.2. Le consentement aux soins


Partie C : Information et consentement aux soins - Fiche C.2 - 1/198

PARTIE C - INFORMATION ET CONSENTEMENT

AUX SOINS

FICHE C.1. LA DELIVRANCE DE L’INFORMATION

C.1.1. DROIT A L’INFORMATION DU PATIENT

Le droit à l’information du patient hospitalisé est axé sur son état de santé ainsi que sur les

conditions de sa prise en charge249 au sein de l’établissement et des frais auxquels il pourrait être

exposé à l’occasion d’activités de prévention, de diagnostic et de soins (Cf. Partie G relative

aux dispositions financières). L’information médicale est délivrée au cours d’un entretien individuel

par le médecin concerné dans le cadre de ses compétences et dans le respect des règles

déontologiques250. Elle doit être loyale, accessible, et appropriée à l’état du malade. Elle peut être

délivrée à la demande du patient en présence de la personne de confiance. Elle porte sur :

- L’état du patient et son évolution prévisible : des explications sur l’état de santé et son

évolution habituelle avec ou sans traitement.

- La description et le déroulement des investigations, soins, interventions envisagés avec leurs

alternatives.

- Les bénéfices escomptés, les conséquences et inconvénients. (Rapport bénéfices/risques)

- Les complications et les risques éventuels y compris exceptionnels.

- Les précautions recommandées au patient.

- les frais auxquels le patient pourrait être exposé à l'occasion d'activités de prévention, de

diagnostic et de soins et, le cas échéant, sur les conditions de leur prise en charge et de

dispense d'avance des frais.

La traçabilité de l’information médicale donnée au patient est assurée dans le dossier patient.

Le médecin s’assure que le patient a bien compris l’information donnée. Lorsqu’il existe des

documents écrits, il est souhaitable qu’ils soient remis au patient. Chaque médecin informe le patient

de l’ensemble des éléments relevant de sa discipline. Le patient peut se faire assister par un médecin

249

Article L.1111-3 Code Santé Publique. 250

Articles L.1111-2 et R.4127-1 et suivant du Code Santé Publique.



ou une autre personne de son choix251. Si le patient n’est pas en état de recevoir l’information ou de

faire un choix, le médecin s’adressera à la personne de confiance.

Les personnels paramédicaux participent à cette information dans leurs domaines de compétence et

dans le respect de leurs propres règles professionnelles.

Les personnes hospitalisées (ou consultantes) doivent être informées par tous moyens adéquats du

nom des médecins et autres professionnels appelés à leur donner des soins252.

Cette information incombe à tout professionnel de santé dans le cadre de ses compétences et dans

le respect des règles professionnelles qui lui sont applicables. Seules l'urgence ou l'impossibilité

d'informer peuvent l'en dispenser253.

La volonté d'une personne d'être tenue dans l'ignorance d'un diagnostic ou d'un pronostic doit être

respectée, sauf lorsque des tiers sont exposés à un risque de transmission.

En cas de litige, il appartient au professionnel ou à l'établissement de santé d'apporter la preuve que

l'information a été délivrée à l'intéressé dans les conditions légales et règlementaires prévues au

présent article. Cette preuve peut être apportée par tout moyen.

Lorsque, postérieurement à l'exécution des investigations, traitements ou actions de prévention, des

risques nouveaux sont identifiés, la personne concernée doit en être informée, sauf en cas

d'impossibilité de la retrouver.

C.1.2. LES OBLIGATIONS DU PATIENT

HOSPITALISE

La mise en œuvre de l’article L. 1111-4 du code de la santé publique qui stipule que toute personne

prend, avec le professionnel de santé et compte tenu des informations et des préconisations qu'il lui

fournit, les décisions concernant sa santé, implique que les usagers aient également des

responsabilités vis-à-vis des personnels soignants et médicaux de l’établissement de santé.

L’obligation d’information

Le patient est lié par le devoir d’informer le médecin de tous les évènements dont il a connaissance

et qui pourraient utilement permettre au praticien d’éclairer son diagnostic et d’envisager le

traitement. En effet, le diagnostic s’appuie sur un examen clinique. Par conséquent, si le patient passe

sous silence certaines informations, les constatations médicales peuvent être faussées.

C’est ici une obligation de loyauté du patient envers le médecin. En cas de dommage, la

responsabilité de celui-ci pourrait être écartée ou du moins exonérée en partie du fait des

informations cachées par les patients.

L’obligation de suivre le traitement prescrit

Le médecin est tenu d’une obligation de moyens, c'est-à-dire qu’il doit mettre en œuvre tous les

moyens à sa disposition pour soigner son patient.

Si le malade, après avoir accepté le traitement s’en écarte, l’arrête ou le modifie, il compromet d’une

part ses chances de guérison, mais d’autre part, il remet en cause par son comportement la décision

médicale adoptée.

251

Articles R.4127-35 alinéa 1, articles L1111-2 et L1111-4 du Code de la Santé Publique. 252


Articles L.1111-2 et R4127-1 et suivant du Code de la Santé Publique.



Par conséquent, l’arrêt d’un traitement doit se faire en accord avec le médecin. La responsabilité du

prescripteur ne saurait être engagée en cas d’arrêt ou de modification du traitement sans l’avis de ce

dernier.

C.1.3. L’INFORMATION DU MALADE ET LES

DOMMAGES LIES AUX SOINS

L’annonce d’un dommage associé aux soins est une obligation légale259. Cette exigence d’information

est rappelée dans le manuel de Certification de l’HAS en vigueur260.

Tout événement ayant entrainé un dommage physique et/ou psychologique fait l’objet d’une annonce,

qu’il soit consécutif à des complications de la pathologie du patient, à un aléa thérapeutique ou à une

erreur.

Cette démarche d’information doit être effectuée au plus tôt et dès que l’état physique ou

psychologique du patient le permet. Elle est obligatoire dans les quinze jours ayant suivi la découverte

du dommage. L’obligation d’information s’adresse :

- aux patients ou à ses représentants légaux (patient mineur ou sous tutelle),

- aux ayants droits en cas de décès du patient,

Il faut souligner que le patient peut donner son accord pour que l’information soit transmise à un

membre de la famille ou le cas échéant à la personne de confiance. L’entourage pourra être impliqué

dans le processus d’annonce. Si l’état physique et psychologique du patient ne lui permet pas de

recevoir l’information (tels les patients hospitalisés en réanimation), celle-ci devra être délivrée à la

personne de confiance.

C’est un professionnel sénior ou un autre médecin expérimenté qui effectue l’information de la

survenue de l’événement indésirable.

En lien avec les recommandations de l’HAS, l’information délivrée porte sur la description des faits

(connus et sûrs), sur la présentation de regrets voir d’excuses en cas d’erreur avérée, sur les actions

correctives mises en place pour que l’événement ne se reproduise plus, sur la proposition d’offre de

soutien. En cas de situation de crise aigüe, il est important de respecter le devoir de réserve envers

les médias et l’extérieur.

L’information délivrée au patient et/ou à ses ayants droit est tracée dans le dossier patient.

L’événement indésirable fait l’objet d’une déclaration, d’une analyse et d’une présentation en revue

mortalité morbidité (R.M.M) pour les services concernés afin d’éviter qu’il ne se reproduise.

C.1.4. L’INFORMATION DES PERSONNES AUTRES

QUE LE MALADE

Dans chaque service, les médecins reçoivent les familles des malades dans des conditions préservant

la confidentialité, soit sur rendez-vous, soit aux jours et heures portés à la connaissance des malades

et de leurs familles261.

259

Article L.1111.2 du code de santé publique, article 35 du code de déontologie médicale, Article R.4127-35 du Code de la Santé

Publique. 260 http://www.has-sante.fr.

http://www.has-sante.fr/



Avec l’accord du malade et dans le but de le faire bénéficier d’un soutien, les indications d’ordre

médical – telles que le diagnostic et l’évolution de la maladie – peuvent être données aux membres

de la famille par les médecins dans les conditions et limites définies par le Code de la Santé

Publique262 et le Code de Déontologie Médicale ;

Si le malade majeur a désigné par écrit une « personne de confiance » et dans la mesure où il devient

hors d’état de recevoir des informations, cette personne en sera destinataire263.

Sur demande écrite, les ayants droits d’un malade décédé peuvent notamment, en ayant accès aux

documents de son dossier patient, dans les mêmes conditions que l’intéressé, obtenir les

informations qui leur seraient nécessaires pour connaitre les causes de la mort, défendre la mémoire

du défunt, ou faire valoir leurs droits sauf opposition exprimée par la personne avant son décès264. Ils

doivent par ailleurs être informés sur les circonstances et les causes d’un dommage imputable à

l’activité soignante si la personne décédée en a été victime ou en est estimée victime.

En cours d’hospitalisation, à la demande du patient ou de son médecin, l’hôpital est tenu d’informer

par lettre le médecin désigné par le malade hospitalisé ou par sa famille de la date et de l’heure de

l’admission et du service concerné. Il l’invite en même temps à prendre contact avec le service

hospitalier, à solliciter tous les renseignements utiles sur le malade et à manifester éventuellement

le désir d’être informé sur l’évolution de l’état de ce dernier. En cours d’hospitalisation, le chef de

service communique au médecin désigné dans les conditions ci-dessus et qui en fait la demande

écrite, toutes les informations relatives à l’état du malade. L’ensemble des informations utiles sont

communiquées, avec les conclusions médicales, au patient et au médecin traitant à l’issue de

l’hospitalisation. Le double de ces documents est conservé dans le dossier du malade.

C.1.5. LA PERSONNE DE CONFIANCE

Toute personne majeure peut désigner une personne de confiance qui peut être un parent, un

proche ou le médecin traitant et qui sera consultée au cas où elle-même serait hors d'état

d'exprimer sa volonté et de recevoir l'information nécessaire à cette fin. Elle rend compte de la

volonté de la personne. Son témoignage prévaut sur tout autre témoignage. Cette désignation est

faite par écrit et cosignée par la personne désignée. Elle est révisable et révocable à tout moment269.

Si le patient le souhaite, la personne de confiance l'accompagne dans ses démarches et assiste aux

entretiens médicaux afin de l'aider dans ses décisions.

Toute personne majeure peut désigner une personne de confiance.270 Lors de toute hospitalisation, il

est proposé aux malades majeurs de désigner une personne de confiance. Cette désignation est

valable pour la durée de l’hospitalisation à moins que le malade n’en dispose autrement. La personne

de confiance peut être différente de la personne à prévenir.

Cette personne, désignée par écrit qui peut être un parent, un proche ou le médecin traitant, a

vocation à être consultée si le malade devenait hors d’état d’exprimer sa volonté et de recevoir

l’information nécessaire à cet effet. Si ce dernier le souhaite, elle peut aussi l’accompagner dans ses

démarches, assister aux entretiens médicaux et l’aider dans ses décisions. A tout moment, l’intéressé

261

Article R.1112-44 du Code Santé Publique. 262



Article L.1110-4 Code de la Santé Publique – Article L.1110-7 4 Code de la Santé Publique- Décret n°2002-637 du 29 Avril 2002. 269


Article L.1111-6 Code de la Santé Publique.



peut révoquer la désignation de la personne de confiance. La personne de confiance doit être

distinguée de la personne à prévenir271.

Si le patient n’a pas souhaité désigné de personne de confiance, son refus sera tracé dans le dossier

médical.

Lorsqu'une personne fait l'objet d'une mesure de tutelle, au sens du chapitre II du titre XI du livre Ier

du code civil, elle peut désigner une personne de confiance avec l'autorisation du juge ou du conseil

de famille s'il a été constitué. Dans l'hypothèse où la personne de confiance a été désignée

antérieurement à la mesure de tutelle, le conseil de famille, le cas échéant, ou le juge peut confirmer

la désignation de cette personne ou la révoquer272.

Le rôle de la personne de confiance est renforcé pour les malades en fin de vie : lorsque le malade

dans cette situation est hors d’état d’exprimer sa volonté et sauf urgence ou impossibilité, l’avis de la

« personne de confiance » qu’il a désignée prévaut sur tout autre avis non médical, à l’exclusion des

directives anticipées (Cf. article C.2.2.1 du présent règlement intérieur), dans les décisions

d’investigation, d’intervention ou de traitement prises par le médecin. Toutefois, en dernier lieu, c’est

au médecin qu’il revient de prendre les décisions médicales273.

Les directives anticipées peuvent être confiées à la personne de confiance.

Toutefois, à moins que le patient n’ait fait une procuration exprès dans ce sens, la personne de

confiance ne pourra obtenir la communication du dossier patient et ne pourra passer outre le

souhait du patient que certaines informations demeurent confidentielles.

A noter que le simple titre de personne de confiance ne donne aucun pouvoir de décision quant aux

mesures à prendre si le patient est décédé.

C.1.6. LA QUESTION DE L’ACCES AU DOSSIER

PATIENT

L’ensemble des informations médicales formalisées constitutives du dossier patient sont accessibles

en principe au seul patient sauf dérogations accordées à des tiers.

C.1.6.1 LE DOSSIER PATIENT274

Le dossier du patient est le lieu de recueil et de conservation des informations administratives,

médicales et paramédicales, formalisées et actualisées, enregistrées pour tout patient accueilli, à

quelque titre que ce soit.

Un dossier médical est constitué pour chaque patient hospitalisé dans un établissement de santé

public ou privé. Ce dossier contient au moins les éléments suivants, ainsi classés275:

271



Articles L.1111-4, L.1111-12 et L.1111-13 Code de la Santé Publique. 274


Article R1112-2 du Code de la Santé Publique.



1° Les informations formalisées recueillies lors des consultations externes dispensées dans

l'établissement, lors de l'accueil au service des urgences ou au moment de l'admission et au cours du

séjour hospitalier, et notamment :

La lettre du médecin qui est à l'origine de la consultation ou, en cas d'admission, la lettre de

liaison;

Les motifs d'hospitalisation ;

La recherche d'antécédents et de facteurs de risques ;

Les conclusions de l'évaluation clinique initiale ;

Le type de prise en charge prévu et les prescriptions effectuées à l'entrée ;

La nature des soins dispensés et les prescriptions établies lors de la consultation externe ou

du passage aux urgences ;

Les informations relatives à la prise en charge en cours d'hospitalisation : état clinique, soins

reçus, examens para-cliniques, notamment d'imagerie ;

Les informations sur la démarche médicale,

Le dossier d'anesthésie ;

Le compte rendu opératoire ou d'accouchement ;

Le consentement écrit du patient pour les situations où ce consentement est requis sous

cette forme par voie légale ou réglementaire ;

La mention des actes transfusionnels pratiqués sur le patient et, le cas échéant, copie de la

fiche d'incident transfusionnel;

Les éléments relatifs à la prescription médicale, à son exécution et aux examens

complémentaires ;

Le dossier de soins infirmiers ou, à défaut, les informations relatives aux soins infirmiers ;

Les informations relatives aux soins dispensés par les autres professionnels de santé ;

Les correspondances échangées entre professionnels de santé ;

Les directives anticipées, le cas échéant, la mention de leur existence ainsi que les

coordonnées de la personne qui en est détentrice.

2° Les informations formalisées établies à la fin du séjour. Elles comportent notamment :

La lettre de liaison remise à la sortie;

La prescription de sortie et les doubles d'ordonnance de sortie ;

Les modalités de sortie (domicile, autres structures) ;

La fiche de liaison infirmière ;

3° Les informations mentionnant qu'elles ont été recueillies auprès de tiers n'intervenant pas

dans la prise en charge thérapeutique ou concernant de tels tiers.

Sont seules communicables les informations énumérées aux 1° et 2°.

Le dossier du patient assure la traçabilité de toutes les actions effectuées. Il est un outil de

communication, de coordination et d'information entre les acteurs de soins et avec les patients. Il

permet de suivre et de comprendre le parcours hospitalier du patient. Il est un élément primordial

de la qualité des soins en permettant leur continuité dans le cadre d'une prise en charge pluri-

professionnelle et pluridisciplinaire. Le rôle et la responsabilité de chacun des différents acteurs pour

sa tenue doivent être définis et connus.



C.1.6.2 LA COMMUNICATION DU DOSSIER PATIENT AU PATIENT

La communication du dossier patient constitue un droit pour le patient, et une obligation pour

l’établissement de santé276.

Le patient peut y accéder soit directement, soit par l’intermédiaire d’un médecin de son choix. La

demande de communication du dossier se fait par écrit (accompagnée de justificatifs d’identité du

demandeur) à l’attention du Directeur de Site.

Au cas où la demande serait adressée directement au médecin chef de pôle, celui-ci devra en

informer le Directeur de site.

La personne chargée, sur les sites de la gestion des dossiers médicaux devra vérifier l’identité du

demandeur ou, le cas échéant, la qualité de médecin de la personne désignée comme intermédiaire

ou mandataire du patient en réclamant les pièces justificatives.

La consultation du dossier patient peut s’effectuer sur place au niveau du service et sur rendez-vous.

Dans ce cas, la consultation est gratuite. Le médecin ayant établi les informations médicales peut

recommander la présence d’une tierce personne, mais le patient peut refuser cet

accompagnement277.

En cas de demande de remise ou d’envoi de copie du dossier patient, le demandeur s’acquitte des

frais relatifs au coût de reproduction278 et le cas échéant des frais d’envoi de documents. Un

bordereau avec les pièces transmises au patient sera versé au dossier du patient. Le dossier sera

envoyé soit au patient lui-même, soit au médecin désigné par celui-ci par LRAR.

L’intéressé obtient communication du dossier patient au plus tard 8 jours à compter de la réception

de sa demande et au plus tôt après l’observation d’un délai de 48 heures. Ce délai est porté à deux

mois à compter de leur constitution pour les informations médicales datant de plus de 5 ans. En cas

d’impossibilité matérielle de respecter les délais ci-dessus, il conviendra d’adresser au patient un

courrier lui indiquant les modalités de communication des informations.

L’Etablissement n’est pas tenu de satisfaire aux demandes de communication manifestement abusives

par leur nombre ou leur caractère systématique.

En cas de refus de communication ou d’absence de réponse, le demandeur peut saisir la Commission

d’Accès aux Documents Administratifs (C.A.D.A.).

Le droit d’accès au dossier patient diffère selon les cas suivants :

- dans le cas d’une personne mineure, le droit d’accès est exercé soit par le ou les titulaires de

l'autorité parentale, soit par le tuteur dans l’hypothèse d’un mineur sous tutelle. Le mineur peut

demander à ce que cet accès ait lieu par l’intermédiaire d’un médecin.

Dans le cadre de la confidentialité des soins prévue à l’article L.1111-5 du Code de la Santé Publique,

le mineur peut s’opposer à ce que le médecin qui a pratiqué le traitement ou l’intervention

communique au(x) titulaire(s) de l’autorité parentale les informations médicales le concernant. Cette

opposition devra être spécifiée dans le dossier patient et précisera les données médicales

concernées.

- dans le cadre d'une hospitalisation sans consentement, la consultation des informations

recueillies, peut être subordonnée à la présence d'un médecin désigné par le demandeur en cas de

276

Articles L.1111-7 et R.1111-1 du Code Santé Publique. 277

Article L.1111-7 alinéa 3 du Code Santé Publique. 278

Arrêté du 1er octobre 2001 relatif aux conditions de fixation et de détermination du montant des frais de copie d'un document

administratif.



risques d’une gravité particulière. En cas de refus du demandeur de désigner un médecin, le

détenteur des informations saisit la commission départementale des hospitalisations psychiatriques.

- le droit d’accès des majeurs protégés s’exerce différemment selon le régime de

protection qui leur est applicable:

- les personnes sous curatelle, peuvent demander elles-mêmes la communication de leur

dossier patient. En effet, la curatelle impose à la personne protégée un régime de protection

moins sévère que la tutelle. Par conséquent, le curateur ne peut prétendre à exercer de

plein droit, le droit d’accès de sa pupille à son dossier patient. Ce n’est que si cette dernière

lui a délivré un mandat exprès en ce sens que son dossier patient peut être transmis au

curateur.

- pour les personnes sous tutelle, ces personnes devant être représentées de manière

continue dans les actes de la vie civile, c’est le tuteur qui exerce le droit d’accès au dossier

patient.

- en ce qui concerne l’administrateur légal, celui-ci est en droit d’obtenir le dossier patient du

majeur protégé.

C.1.6.3 LA COMMUNICATION DU DOSSIER PATIENT A DES TIERS

Toute personne dispose d’un droit d’accès aux informations formalisées la concernant qui sont

détenues par l’hôpital, à l’exclusion des informations concernant des tiers ou recueillies auprès de

tiers n’intervenant pas dans la prise en charge thérapeutique.

Ces informations figurent dans le dossier patient constitué pour le patient hospitalisé et conservé

conformément à la réglementation applicable aux archives hospitalières (Cf. annexe 2 de la partie C

relative à la durée d’utilité administrative « DUA » des archives hospitalières).

Dans tous les cas, l’hôpital est tenu d’assurer la garde et la confidentialité des informations et des

dossiers conservés, conformément notamment aux dispositions sur les traitements informatiques et

aux obligations de secret et de discrétion sur le plan professionnel.

Cependant des informations médicales peuvent être communiquées à certains tiers dans les

conditions déterminées par la réglementation en vigueur :

Médecin traitant : à la fin du séjour hospitalier, un compte rendu de l’hospitalisation ainsi

que toute autre pièce jugée nécessaire, sont adressées dans un délai de 8 jours au praticien

que le malade ou son représentant légal aura désigné afin d’assurer la continuité des soins. A

défaut, ces pièces sont remises directement au patient ; des doubles de ces documents sont

conservés dans le dossier du malade.

Transfert du malade dans un autre établissement : en cas de transfert du malade dans

un autre site hospitalier, les informations médicales nécessaires seront transmises à l’établissement

concerné pour assurer la continuité de la prise en charge.

Autorités judiciaires, services de police : le dossier patient peut être saisi ou consulté

dans le cadre d’une procédure judiciaire (information judiciaire279 enquête de flagrance280). En effet,

dans ces cadres d’enquête, les saisies s’imposent à la personne ou à l’établissement concerné (y

compris aux médecins), sans que puisse être opposé le secret médical. Ce dernier doit néanmoins

prendre toute mesure utile pour que soit assuré le respect du secret professionnel. En outre, la

279

Article 92, 94, 96 et 97 Code de Procédure Pénale. 280 Article 56, 56-3 et 57 Code de Procédure Pénale.



saisie doit en principe être réalisée en présence du médecin chef de service, du directeur et d’un

membre du conseil de l’ordre des médecins281. Quel que soit le cas de saisie du dossier patient, le

service devra garder une copie du dossier.

Les médecins conseils du service du contrôle médical de la sécurité sociale, les

médecins experts de la Haute Autorité de Santé et les médecins Inspecteurs Généraux des Affaires

Sociales ont accès à ces informations, dans le respect du secret médical, seulement si elles sont

strictement nécessaires à l’exercice de leurs missions.

Les ayants droit, le concubin attesté par un certificat de vie commune, ou le

partenaire lié par un pacte civil de solidarité (PACS) d’un malade décédé peuvent dans les

conditions prévues par la procédure institutionnelle avoir accès au dossier patient de la personne

décédée282.

En effet, le décès d’une personne ne met pas fin au secret protégeant sa vie privée, ni au secret

médical.

Plusieurs conditions doivent être remplies :

- la personne décédée ne doit pas, de son vivant, s’être opposée expressément à cette

communication.

- le demandeur doit avoir la qualité d’ayant droit (successeurs légaux et testamentaires du

défunt), de concubin ou de partenaire lié par un pacte civil de solidarité (PACS). Concernant

la personne de confiance, celle-ci n’a pas accès au dossier après le décès, sauf si elle est un

ayant droit du défunt, dans les conditions prévues par la loi.

- la demande doit viser à obtenir les informations qui leur seraient nécessaires pour connaître

les causes de la mort, défendre la mémoire du défunt ou faire valoir leurs droits, sauf

opposition exprimée par la personne avant son décès.

Il en résulte que sont uniquement communicables les seules informations nécessaires à la réalisation

de ces objectifs.

En cas de décès d'une personne mineure, les titulaires de l'autorité parentale conservent leur droit

d'accès à la totalité des informations médicales la concernant, à l'exception des éléments relatifs aux

décisions médicales pour lesquelles la personne mineure, le cas échéant, s'est opposée à l'obtention

de leur consentement.

Ne seront communicables que les seules informations nécessaires à la réalisation de cet objectif. A

cet effet, la décision de remettre telle ou telle pièce relève de l’appréciation de l’équipe médicale.

281 Circulaire CRIM 97-13 E1 du 24/11/97. 282

Article L1110-4 V du CSP + article L1111-7 du Code Santé Publique.



FICHE C.2. LE CONSENTEMENT AUX SOINS

C.2.1. LES PRINCIPES GENERAUX

Toute personne prend, avec les professionnels de santé concernés et compte tenu des informations

et des préconisations qu’ils lui fournissent, les décisions concernant sa santé287.

Il ne peut être porté atteinte à l'intégrité du corps humain qu'en cas de nécessité médicale pour la

personne ou à titre exceptionnel dans l'intérêt thérapeutique d'autrui. Les prélèvements d’éléments

et de produits du corps humain ne peuvent être pratiqués que dans les cas et les conditions prévus

par la loi.

Le consentement de l'intéressé doit être recueilli préalablement hors le cas où son état rend

nécessaire une intervention thérapeutique à laquelle il n'est pas à même de consentir288.

C.2.2. LE RECUEIL DU CONSENTEMENT ET LES

DIRECTIVES ANTICIPEES

C.2.2.1 LE RECUEIL DU CONSENTEMENT

Par principe, aucun acte ou traitement médical ne peut être pratiqué sans le consentement libre et

éclairé du malade, ou sans celui des titulaires de l’autorité parentale si le patient est mineur. Ce

consentement peut être retiré à tout moment.

Un consentement spécifique est prévu pour certains actes tels que le dépistage des maladies

contagieuses, les prélèvements, les recherches biomédicales289.

Lorsque le malade, en état d'exprimer sa volonté, refuse les investigations ou le traitement proposé,

le médecin doit respecter ce refus après avoir informé le malade de ses conséquences290.

Lorsque la personne est hors d’état d’exprimer sa volonté, aucune intervention ou investigation ne

peut être réalisée, sans que la personne de confiance, la famille, ou à défaut un de ses proches ait été

consulté, sauf en cas d’urgence ou d’impossibilité de le faire291.

C.2.2.2 LES DIRECTIVES ANTICIPEES

Modalités de rédaction des directives anticipées

287 Article L.1111-4 alinéa 1 du Code Santé Publique. 288 Article 16-3 du Code Civil. 289Circulaire DHOS/E1/DGS/SD1B/SDIC/SD41/2006/90 du 2 mars 2006 relative aux droits des personnes hospitalisées et comportant une charte du patient hospitalisé. 290 Article R.4127-36 alinéa 2 du Code Santé Publique. 291 Articles R.4127-36 alinéa 3 et L1111-4 alinéa 4 du Code Santé Publique.



Toute personne majeure peut rédiger des directives anticipées pour le cas où elle serait un jour hors

d’état d’exprimer sa volonté. L’objet de ces dernières est de permettre à la personne de faire

connaître ses volontés quant à sa fin de vie concernant les conditions de la poursuite, de la limitation,

de l’arrêt ou du refus de traitement ou d’acte médicaux294.

Lorsqu’une personne majeure fait l’objet d’une mesure de tutelle, elle peut rédiger des directives

anticipées avec l’autorisation du juge ou du conseil de famille295 s’il a été constitué. Le tuteur ne peut

ni l’assister ni la représenter à cette occasion.296

Lorsque l'auteur de ces directives, bien qu'en état d'exprimer sa volonté, est dans l'impossibilité

d'écrire et de signer lui-même le document, il peut s’il le souhaite, demander à deux témoins dont la

personne de confiance lorsqu'elle est désignée, d'attester que le document qu'il n'a pu rédiger lui-

même est l'expression de sa volonté libre et éclairée. Ces témoins indiquent leur nom et qualité et

leur attestation est jointe aux directives anticipées.

Les directives anticipées doivent être écrites, datées et signées. Leur auteur majeur doit être

clairement identifié (nom, prénom, date et lieu de naissance).

La validité des directives anticipées n’est pas limitée dans le temps, elles peuvent être, à tout

moment, soit révisées, soit révoquées. Elles sont révisées, selon les mêmes modalités que celles

prévues pour leur élaboration. En présence de plusieurs écrits répondant aux conditions de validité,

le document le plus récent l’emporte297.

Les modèles de directives anticipées de la Haute Autorité de Santé pris sur le fondement de l’arrêté

du 3 août 2016 relatif au modèle de directives anticipées prévu à l’article L. 1111-11 du code de la

santé publique sont disponibles ici.

Modalités d’application des directives anticipées

Les directives anticipées s’imposent au médecin pour toute décision d’investigation, d’intervention ou

de traitement, sauf en cas d’urgence vitale pendant le temps nécessaire à une évaluation complète de

la situation et lorsque les directives anticipées apparaissent manifestement inappropriées ou non

conformes à la situation médicale.

La décision de refus d’application des directives anticipées, jugées par le médecin manifestement

inappropriées ou non conformes à la situation médicale du patient, est prise à l’issue d’une procédure

collégiale définie par voie réglementaire298 et est inscrite au dossier médical. Elle est obligatoirement

portée à la connaissance de la personne de confiance désignée par le patient ou, à défaut, de la famille

ou des proches299. Cette information sera également indiquée dans le dossier médical du patient.

294 Article L1111-11 du Code Santé Publique. 295 Article 407 code civil. 296 Article R. 1111-17 du code de la santé publique modifié par le décret n° 2016-1067 du 3 août 2016. 297 Article R. 1111-17 du code de la santé publique. 298 Décret n°2006-120 du 6 février 2006 relatif à la procédure collégiale. 299 Article L1111-11du Code Santé Publique.

https://www.has-sante.fr/portail/upload/docs/application/pdf/2016-03/directives_anticipees_concernant_les_situations_de_fin_de_vie_v16.pdf



Lorsqu’il envisage de prendre une décision de limitation ou d’arrêt de traitement, le médecin, s’il ne

trouve pas de directives anticipées dans le dossier en sa possession, s’enquiert de leur existence

éventuelle auprès de la personne de confiance, si elle est désignée300, de la famille ou, à défaut, des

proches ou (et) le cas échéant, auprès du médecin traitant de la personne malade ou du médecin qui

la lui a adressée.

Modalités de dépôt et de conservation des directives anticipées

Les directives anticipées peuvent également être conservées301:

- Par un médecin de ville, qu’il s’agisse du médecin traitant ou d’un autre médecin choisi par la

personne qui les a rédigées ;

- En cas d’hospitalisation, dans le dossier médical du patient ;

- En cas d’admission dans un établissement médico-social, dans le dossier type de soins ;

- Par leur auteur ou confiées par celui-ci à la personne de confiance, à un membre de la famille

ou à un proche (article R. 1111-19 V du code de la santé publique modifié par le décret

n° 2016-1067 du 3 août 2016).

Dans les trois premiers cas, les dispositions relatives au secret professionnel et au partage du secret

entre les professionnels de santé sont applicables aux directives anticipées (Cf. Article H.1.2. du

présent règlement intérieur) (NBP : Article L. 1110-4 du code de la santé publique modifié par la loi

n° 2016-41 du 26 janvier 2016 de modernisation de notre système de santé).

Le Registre national des directives anticipées prévu à article L. 1111-11 alinéa 5 du code de la santé

publique n’existant pas encore. Pour le dépôt de directives anticipées, cliquez ici.

C.2.3. LE REFUS DE SOINS

Le médecin doit respecter la volonté de la personne après l’avoir informée des conséquences de ses

choix303.

Si la volonté du patient de refuser ou d’interrompre tout traitement (incluant l’alimentation

artificielle), met sa vie en danger, Il peut faire appel à un autre membre du corps médical. Le malade,

conscient, doit réitérer sa décision dans un délai raisonnable. L'ensemble de la procédure est inscrite

dans le dossier médical du patient304.

C.2.4. LES MALADES ET LA FIN DE VIE

La loi Leonetti du 22 avril 2005 relative aux droits des patients et à la fin de vie et la loi du 2 février

2016 créant de nouveaux droits en faveur des malades et des personnes en fin de vie, a ont permis

de nombreuses avancées à différents niveaux entre autres :

300 Article R.1111-20 du code de la santé publique modifié par le décret n° 2016-1067 du 3 août 2016 301

Article R. 1111-19 III du code de la santé publique modifié par le décret n° 2016-1067 du 3 août 2016. 303

Articles R.4127-36 alinéa 2 et L.1111-4 du Code Santé Publique.

304 Article L1111-4 du Code de la Santé Publique.



Le droit à une fin de vie digne305.

L’interdiction de toute obstination déraisonnable du point de vue du médecin;

Le droit pour tout malade à l’abstention ou l’arrêt de tout traitement ;

La mise en place d’un processus décisionnel collégiale en cas de patient hors d’état

de s’exprimer;

La limitation et l’arrêt des traitements reposant sur quatre mots clés : collégialité,

transparence de la décision et traçabilité des données (hydratation et alimentation)

et information ;

La prise en charge de la douleur et de la souffrance et la mise en place de soins

palliatifs;

Le droit à la sédation profonde et continue.306

C.2.4.1 L’INTERDICTION DE TOUTE OBSTINATION DERAISONNABLE

Les actes de prévention, d'investigation ou de soins ne doivent pas être mis en œuvre ou poursuivis

lorsqu'ils résultent d'une obstination déraisonnable. Lorsqu'ils apparaissent inutiles, disproportionnés

ou n'ayant d'autre effet que le seul maintien artificiel de la vie, ils peuvent être suspendus ou ne pas

être entrepris, conformément à la volonté du patient et, si ce dernier est hors d'état d'exprimer sa

volonté, à l'issue d'une procédure collégiale définie par voie réglementaire309.

La nutrition et l'hydratation artificielles constituent des traitements qui peuvent être arrêtés

conformément au premier alinéa du présent article.

Dans ce cas, le médecin sauvegarde la dignité du mourant et assure la qualité de sa vie en dispensant

les soins palliatifs visant à soulager la douleur, à apaiser la souffrance psychique, à sauvegarder la

dignité de la personne malade et à soutenir son entourage310.

Le(s) projet(s) de limitation, d’arrêt ou de poursuite du traitement est/sont notifié(s) aux personnes

auprès desquelles le médecin s’est enquis de la volonté du patient, dans des conditions leur

permettant d’exercer un recours en temps utile311.

C.2.4.2 LES DROITS POUR TOUT MALADE A L’ABSTENTION OU

L’ARRET DE TOUT TRAITEMENT

Lorsqu’un malade en fin de vie, en phase avancée ou terminale d'une affection grave et incurable, est

conscient et décide de limiter ou d’arrêter tout traitement, le médecin est tenu de respecter sa

305

Article L. 1110-5 du Code Santé Publique. 306 Article L. 1110-5-2 du Code Santé Publique. 309

Article L. 1110-5-1 du Code Santé Publique. 310

Article L. 1110-10 Code Santé Publique 311

Décision n°2017-632 QPC du 2 juin 2017, Union nationale des traumatisée crâniens et de cérébro-lésés.



volonté après l’avoir informé des conséquences de son choix. La décision du patient est inscrite dans

son dossier312.

C.2.4.3 LES DECISIONS POUR LE PATIENT HORS D’ETAT D’EXPRIMER SA

VOLONTE

Lorsque le malade en fin de vie est hors d’état d’exprimer sa volonté313, le médecin ne peut décider

de limiter ou d’arrêter un traitement considéré comme vain ou disproportionné, ou n’ayant d’autre

objet que la seule prolongation artificielle de la vie sans respecter les dispositions suivantes :

- Mise en œuvre de la procédure collégiale : la décision est prise par le médecin en charge du

patient, après concertation avec l’équipe de soins et sur l’avis motivé d’au moins un médecin

appelé en qualité de consultant. Il ne doit exister aucun lien de nature hiérarchique entre le

médecin en charge du patient et le consultant. L’avis motivé d’un deuxième consultant est

demandé par ces médecins si l’un d’eux l’estime utile.

- Information des proches et prise en compte des volontés du patient : la décision prend en

compte les souhaits que le patient aurait antérieurement exprimés, en particulier dans des

directives anticipées s’il en a rédigées. En l’absence de volonté exprimée, il sera tenu compte

de l’avis de la personne de confiance qu’il aura désignée ainsi que de celui de la famille ou à

défaut de celui d’un de ses proches.

C.2.4.4 TRAITEMENT ET SOULAGEMENT DE LA DOULEUR ET DE LA

SOUFFRANCE

Toute personne a le droit de recevoir des traitements et des soins visant à soulager sa souffrance.

Celle-ci doit être, en toutes circonstances, prévenue, prise en compte, évaluée et traitée.

Le médecin met en place l'ensemble des traitements analgésiques et sédatifs pour répondre à la

souffrance réfractaire du malade en phase avancée ou terminale, même s'ils peuvent avoir comme

effet d'abréger la vie. Il doit en informer le malade, la famille ou, à défaut, un des proches du malade.

La procédure suivie est inscrite dans le dossier médical.

Toute personne est informée par les professionnels de santé de la possibilité d'être prise en charge à

domicile, dès lors que son état le permet.315

C.2.4.5 L’ANCRAGE DES SOINS PALLIATIFS DANS LES POLITIQUES DE

SANTE PUBLIQUE

312

Loi nº 2002-303 du 4 mars 2002 art. 3 Journal Officiel du 5 mars 2002.

313 Articles L1111-10 et 13 du Code de la Santé Publique.

315 Article L1110-5-3 du Code Santé Publique.



Les traitements et soins entrepris dans le cadre d’une démarche palliative ont pour objectif d’offrir au

malade, en coordination avec d’autres acteurs, une fin de vie dans des conditions conformes à ses

aspirations. Ils prennent en compte les problèmes physiques, psychologiques sociaux et spirituels.

Les acteurs susceptibles d’intervenir aux côtés des équipes soignantes des services concernés par la

prise en charge des patients en fin de vie sont :

- Les psychologues des services ou de l’unité d’onco-psychologie ;

- L’assistante sociale ;

- Les bénévoles des associations d’accompagnement ;

- Les représentants des cultes.

Une attention particulière doit être portée à la famille et aux proches dont la présence auprès du

malade doit être facilitée et élargie. Ils doivent pouvoir bénéficier d’un dispositif de soutien et

d’accompagnement.

C.2.4.6 DROIT A LA SEDATION PROFONDE ET CONTINUE

A la demande du patient, d'éviter toute souffrance et de ne pas subir d'obstination déraisonnable, une

sédation profonde et continue provoquant une altération de la conscience maintenue jusqu'au décès,

associée à une analgésie et à l'arrêt de l'ensemble des traitements de maintien en vie, est mise en

œuvre dans les cas suivants :

-Lorsque le patient atteint d'une affection grave et incurable et dont le pronostic vital est engagé à

court terme présente une souffrance réfractaire aux traitements ;

-Lorsque la décision du patient atteint d'une affection grave et incurable d'arrêter un traitement

engage son pronostic vital à court terme et est susceptible d'entraîner une souffrance insupportable.

Lorsque le patient ne peut pas exprimer sa volonté et, au titre du refus de l'obstination

déraisonnable, dans le cas où le médecin arrête un traitement de maintien en vie, celui-ci applique

une sédation profonde et continue provoquant une altération de la conscience maintenue jusqu'au

décès, associée à une analgésie

La sédation profonde et continue associée à une analgésie est mise en œuvre selon la procédure

collégiale qui permet à l'équipe soignante de vérifier préalablement que les conditions d'application

prévues ci-dessus sont remplies.

A la demande du patient, la sédation profonde et continue peut être mise en œuvre à son domicile,

dans un établissement de santé ou un établissement ou service qui accueille des personnes âgées ou

qui leur apporte à domicile une assistance dans les actes quotidiens de la vie, des prestations de soins

ou une aide à l'insertion sociale.

L'ensemble de la procédure suivie est inscrite au dossier médical du patient.





Fiche C.3. Les dispositions particulières aux patients mineurs



FICHE C.3. LES DISPOSITIONS PARTICULIERES AUX

PATIENTS MINEURS

Les dispositions suivantes complètent pour les mineurs les dispositions générales qui ont été

précédemment décrites.

C.3.1. L’INFORMATION ET LE CONSENTEMENT

AUX SOINS

Le mineur, juridiquement incapable, est représenté par le ou les titulaires de l’autorité parentale ou

le tuteur pour les décisions relevant de sa santé316.

En conséquence, les titulaires de l’autorité parentale sont les dépositaires du droit à l’information, ils

consentent à la place du mineur317.

Par dérogation à ce principe, il existe des cas dans lesquels le recueil du consentement du mineur

sera obligatoire (I.V.G, Cf. article B.8.3.3 du présent règlement intérieur318, recherches biomédicales

Cf. article C.7 du présent règlement intérieur, prélèvements et dons d’organes, Cf. article C.6 du

présent règlement intérieur, prélèvements de tissus ou de cellules ou de produits du corps humains).

Les mineurs ont le droit de recevoir eux-mêmes une information et de participer à la prise de

décision les concernant de manière adaptée à leur degré de maturité. Le consentement du mineur ou

du majeur sous tutelle doit être systématiquement recherché s'il est apte à exprimer sa volonté et à

participer à la décision319 .

C.3.1.1 LE DESACCORD PARENTAL ET LA DELIVRANCE DES SOINS

Lorsque la santé de l’enfant n’est pas menacée de façon immédiate, le recueil du consentement des

titulaires de l’autorité parentale est impératif et, en cas de désaccord, les soins ne pourront être

dispensés. Si le désaccord persiste et provoque la paralysie de la délivrance de soins, l’équipe

médicale en liaison avec le médecin sénior, peut à tout moment saisir le ministère public si elle

estime que l’intérêt de la santé de l’enfant est mal compris ou mal préservé par son entourage. Dans

316

Articles 372 à 374-2 du Code civil.

317 Articles L.1111-2 et R. 4127-42 du Code de la Santé Publique. 318 Article L.2212-7 du Code de la Santé Publique. 319 Article L.1111-4 du Code de la santé publique.



l’hypothèse ou la santé de l’enfant serait menacée du fait de ce désaccord, le médecin donnera les

soins indispensables.

C.3.1.2 LE DEFAUT D’ACCORD PARENTAL ET LA DELIVRANCE DES

SOINS

Aussi, lors de l’admission, s’il apparaît que l’autorisation écrite d’anesthésier, d’opérer et de pratiquer

un acte invasif ne pourrait pas être obtenue à bref délai de ses pères - mères ou représentant légal

pour cause d’éloignement ou pour tout autre motif, ceux-ci sont sollicités dès l’admission pour signer

cette autorisation320.

Dans le cas où les père - mère ou représentant légal sont en mesure de donner une autorisation

écrite à bref délai, celle-ci leur est demandée aussitôt qu’une intervention chirurgicale se révèle

nécessaire. En cas de refus de signer cette autorisation (Cf. Article C.2.3 du présent règlement

intérieur), ou si le consentement du représentant légal du mineur ne peut être recueilli, il ne peut

être procédé à aucune intervention chirurgicale hors les cas d’urgence.

Si la personne mineure bénéficie à titre personnel d’un régime de couverture maladie incluant la

couverture maladie universelle,321seul son consentement sera exigé.

En cas d’intervention chirurgicale et lorsque la santé ou l’intégrité corporelle du mineur risquent

d’être compromises par le refus des titulaires de l’autorité parentale ou lorsqu’il y a impossibilité de

recueillir le consentement du mineur, il y a alors possibilité de saisir le ministère public322afin de

provoquer les mesures d’assistance éducative lui permettant de donner les soins qui s’imposent.

C.3.1.3 LE CONSENTEMENT AUX SOINS ET LE TIERS MANDATE

Dans tous les cas, il est préférable de recueillir le consentement des titulaires de l’autorité parentale.

Cependant, en ce qui concerne la possibilité pour un tiers ayant la garde de l’enfant, d’autoriser les

soins, il convient de distinguer les actes usuels des actes non usuels :

Actes non usuels : le recueil du consentement du ou des titulaires de l’autorité parentale sera

impérativement exigé. En cas de refus de signer cette autorisation ou si le consentement du

représentant légal du mineur ne peut être recueilli, il ne peut être procédé à aucune

intervention chirurgicale hors les cas d'urgence.

Actes usuels : trois hypothèses sont ouvertes :

- les professionnels tels les établissements scolaires, les centres de loisirs, les colonies de

vacances… disposent en principe d’un mandat exprès permettant la délivrance des soins

320


Article L.161-14-1 du Code de Sécurité Sociale. 322




- les tiers auxquels l’enfant a été confié par décision de justice323 : la personne à laquelle

l’enfant a été confié accomplit tous les actes usuels relatifs à sa surveillance et à son

éducation. Dans ce cas, le tiers peut consentir aux soins du mineur.

- A titre exceptionnel, les proches des parents du mineur (membre de la famille, amis ou

conjoint d’un des parents) peuvent disposer d’un mandat tacite (fondé sur la confiance) leur

permettant de donner leur consentement aux soins sur les mineurs dont ils ont

temporairement la garde (régime du mandat de droit commun).


En cas de refus de soins des titulaires de l’autorité parentale, de divergence de ces derniers ou si

leur consentement ne peut être recueilli, il ne peut être procédé à aucun acte invasif sauf urgence

médicalement constatée ou risque de conséquences graves pour la santé du mineur, justifiant la

délivrance des soins indispensables par le médecin.

Quand la personne mineure a sollicité l’application de l’article L1111-5(secret des soins) et que son

refus de soins est susceptible d’engager son pronostic vital, le médecin prend en conscience les

décisions nécessaires, et s’il y a lieu, accomplit l’acte indispensable à la survie du mineur et

proportionné à son état.

Le recueil de l’avis du titulaire de l’autorité parentale est nécessaire avant une décision médicale de

limitation ou d’arrêt de traitement ; le médecin ne peut tenir compte de « directives anticipées » qui

auraient été rédigées par une personne mineure.

323

Article 373-4 al. 1 du Code Civil.





Fiche C.4. Les dispositions particulières aux majeurs protégés



FICHE C.4. LES DISPOSITIONS APPLICABLES AUX

MAJEURS PROTEGES

C.4.1. L’INFORMATION ET LE CONSENTEMENT

Les majeurs sous sauvegarde de justice ou sous curatelle exercent personnellement leurs droits, ils

reçoivent directement l’information et consentent personnellement aux soins. Ce consentement est

révocable à tout moment. Dans ce cas, les dispositions générales décrites s’appliquent (Cf. articles

C.1 et C.2 du présent règlement intérieur).

Le curateur ne pourra recevoir des informations sur l’état de santé du majeur sous curatelle, que si

celui-ci l’y autorise.

S’agissant des majeurs sous tutelle, l’information est délivrée au tuteur324, mais le majeur sous tutelle

a le droit de recevoir directement l’information, celle-ci devant être adaptée à ses facultés de

discernement. La personne protégée prend seule la décision relative à sa personne dans la mesure où

son état le permet. En fonction des capacités de discernement du majeur sous tutelle, le

consentement du tuteur à l’acte de soin n’est plus obligatoire325.

Il conviendra au médecin de juger de ses capacités de discernement et de pouvoir motiver ce

jugement.

Ce consentement seul du majeur sous tutelle ne vaut que pour les actes de soins courants à visée

thérapeutique.

Par conséquent, la délivrance de soins en l’absence du représentant légal est aujourd’hui possible.

Pouvant donner son consentement, il est indispensable que le majeur sous tutelle ait reçu une

information complète, claire et appropriée sur son état de santé. Mais le médecin doit justifier du

consentement du majeur sous tutelle ainsi que de ses capacités de discernement.

Les majeurs sous sauvegarde de justice ou curatelle, peuvent librement désigner une personne de

confiance (Cf. article C.1.5 du présent règlement intérieur).

Les majeurs sous tutelle ne peuvent pas désigner de personne de confiance. Toutefois, si une

personne de confiance a été désignée avant la mise en place de la protection juridique, il appartient

au juge des tutelles de confirmer ou de révoquer cette mission.

324

Article L.1111-2 alinéa 5 du Code de la Santé Publique. 325

Loi n°2007-308 du 5 mars 2007 portant réforme de la protection juridique des majeurs complétée par les décrets du 6 février 2006.




Lorsque le refus de soins est opposé par le majeur sous sauvegarde de justice ou sous curatelle, le

médecin ne peut en principe passer outre son refus de soins (Cf. article C.2.3 du présent règlement

intérieur ).

En revanche s’agissant des majeurs sous tutelle, dans le cas où le refus d’un traitement risque

d’entrainer des conséquences graves pour la santé du majeur sous tutelle, le médecin délivre les

soins indispensables326.

326

Article L1111-4 al 6 du Code de la Santé Publique.





Fiche C.5. Le don et l’utilisation du sang



FICHE C.5. LE DON ET L’UTILISATION DU SANG

C.5.1. LE DON DU SANG

En France, le don du sang est régi par les principes fondateurs de la transfusion sanguine (loi du 21

juillet 1952 et repris par la loi du 4/01/1994). Ces principes fondateurs sont :

- L'anonymat : l'identité du donneur et du receveur de sang est seulement connue de l’Etablissement

Français du Sang ;

- Le bénévolat : le don de sang ne peut être rémunéré sous quelque forme que ce soit.

- Le volontariat : acte librement consenti, le don de sang n'est soumis à aucune contrainte.

- Le non-profit : le sang et les produits sanguins ne peuvent être sources de profit.

L’Etablissement Français du Sang (EFS) défend et promeut, en Europe et dans le monde, le modèle

éthique du don de sang. Les personnes peuvent se proposer pour donner leur sang en s’adressant

directement à l’Etablissement Français du Sang situé au 149 Bd Baille, afin de contribuer à faire face

aux besoins transfusionnels.

C.5.2. LES TRANSFUSIONS SANGUINES

L’EFS gère les activités de collecte, de préparation, de qualification, et de distribution des Produits

Sanguins Labiles (PSL), et fournit plus de 1900 établissements de santé (hôpitaux et cliniques) partout

en France. Il existe 3 types de PSL, le concentré de Globules Rouges (CGR), le concentré de

Plaquettes et le concentré plasmatique.

Au cours de son séjour hospitalier, le patient ou son représentant légal doit être informé des risques

résiduels infectieux lors de l’administration d’un PSL. Cette information, notée dans le dossier

médical, fait l’objet d’une remise d’un document expliquant ces risques. Dans le cadre du suivi post-

transfusionnel, une recherche d’anticorps irréguliers (RAI) est préconisée 1 mois après la transfusion

de CGR.

C.5.3. LA SECURITE TRANSFUSIONNELLE

Les analyses biologiques prévues par les textes réglementaires sont accomplies préalablement à toute

administration de PSL. Dans l’attente du déploiement du dossier transfusionnel informatisé, l’équipe

médicale soignante peut demander la fiche transfusionnelle du patient auprès du correspondant

d’Hémovigilance.



Si une pathologie susceptible d’être corrélée à une transfusion apparaît, une enquête transfusionnelle

sera diligentée par le correspondant d’Hémovigilance de l’AP-HM et le patient sera tenu informé de

la situation.





Fiche C.6. Les dons et les prélèvements d’autres éléments et

produits du corps



FICHE C.6. LES DONS ET LES PRELEVEMENTS D’AUTRES

ELEMENTS ET PRODUITS DU CORPS

C.6.1. LES PRINCIPES GENERAUX

Le don d’organes et de tissus en vue de greffes s’efforce de concilier le principe intangible de

l’inviolabilité du corps humain avec les besoins thérapeutiques. L’activité de greffe d’organes et de

tissus est dépendante des activités de recensement des donneurs cadavériques et de prélèvement. La

loi du 6 août 2004 relative à la bioéthique327 a érigé le prélèvement et la greffe d’organes comme une

priorité nationale.

Respect du corps humain : comme il est mentionné dans le Code civil328 au

chapitre II (Du respect du corps humain) :

- « La loi assure la primauté de la personne, interdit toute atteinte à la dignité de celle-ci et

garantit le respect de l'être humain dès le commencement de sa vie. »

- « Chacun a droit au respect de son corps. Le corps humain est inviolable. Le corps humain,

ses éléments et ses produits ne peuvent faire l'objet d'un droit patrimonial. »

- « Il ne peut être porté atteinte à l'intégrité du corps humain qu'en cas de nécessité médicale

pour la personne ou à titre exceptionnel dans l'intérêt thérapeutique d'autrui. »

Les lois bioéthiques329 ont encadré les prélèvements du corps humain par la proclamation de

principes :

Consentement : Le prélèvement d'éléments du corps humain et la collecte de

ses produits, sur une personne vivante ne peuvent être pratiqués sans le

consentement préalable du donneur.

Sur une personne décédée, le prélèvement d’organe peut être pratiqué sur une

personne majeure dès lors qu'elle n'a pas fait connaître, de son vivant, son refus

d'un tel prélèvement330.

Gratuité : « Aucune rémunération ne peut être allouée à celui qui se prête à

une expérimentation sur sa personne, au prélèvement d'éléments de son corps

327

Loi n°2004-800 du 6 Août 2004. 328

Article 16 du code civil. 329

Loi n°94-653 du 29 juillet 1994 - Loi n°2004-800 du 6 Août 2004 330

Article 192 de la loi n° 2016-41 du 26 janvier 2016 de modernisation de notre système de santé et Article L1232-1 du code de la santé

publique.



ou à la collecte de produits de celui-ci. » « Les frais afférents au prélèvement ou à

la collecte sont intégralement pris en charge par l'établissement de santé chargé

d'effectuer le prélèvement ou la collecte. »

Anonymat : « Aucune information permettant d'identifier à la fois celui qui a

fait don d'un élément ou d'un produit de son corps et celui qui l'a reçu ne peut

être divulguée. Le donneur (ou ses proches) ne peut connaître l'identité du

receveur ni le receveur celle du donneur. En cas de nécessité thérapeutique,

seuls les médecins du donneur et du receveur peuvent avoir accès aux

informations permettant l'identification de ceux-ci. La traçabilité est établie à

partir d’une codification (N° CRISTAL) préservant l’anonymat des personnes331.»

Publicité : « La publicité en faveur d'un don d'éléments ou de produits du corps

humain au profit d'une personne déterminée ou au profit d'un établissement ou

d’un organisme déterminé est interdite. Cette interdiction ne fait pas obstacle à

l'information du public en faveur du don d'éléments et produits du corps humain.

Les médecins s'assurent que leurs patients âgés de seize à vingt-cinq ans sont

informés des modalités de consentement au don d'organes à fins de greffe et, à

défaut, leur délivrent individuellement cette information dès que possible. »

Sécurité sanitaire : Le prélèvement d'éléments et la collecte de produits du

corps humain à des fins thérapeutiques sont soumis aux règles de sécurité

sanitaire en vigueur, concernant notamment les tests de dépistage (sérologies)

des maladies transmissibles.

C.6.2. LES PRELEVEMENTS SUR UNE PERSONNE

VIVANTE336

C.6.2.1 LES DONS ET LES PRELEVEMENTS D’ORGANES SUR UNE

PERSONNE VIVANTE

Aucun prélèvement d'organes, en vue d'un don, ne peut avoir lieu sur une personne vivante mineure

ou sur une personne vivante majeure faisant l'objet d'une mesure de protection légale.

Le prélèvement d'organes sur une personne vivante, qui en fait le don, ne peut être opéré que dans

l'intérêt thérapeutique direct d'un receveur. Le donneur doit être une personne majeure, informée,

libre de donner un consentement éclairé. Le champ des donneurs vivants pour les organes a été

élargi par la loi relative à la bioéthique337.

Le donneur doit avoir la qualité de père ou mère du receveur.

331

Arrêté du 27 février 1998 portant homologation des règles de bonnes pratiques relatives au prélèvement d’organes à finalité

thérapeutique sur personne décédée. 336

Article L.1231-1 à 4 du Code Santé Publique. 337

Loi relative à la bioéthique N° 2011-814 du 7 juillet 2011.



Par dérogation, peuvent être autorisés à se prêter à un prélèvement d'organe dans l'intérêt

thérapeutique direct d'un receveur son conjoint, ses frères ou sœurs, ses fils ou filles, ses grands-

parents, ses oncles ou tantes, ses cousins germains et cousines germaines ainsi que le conjoint de son

père ou de sa mère. Le donneur peut également être toute personne apportant la preuve d'une vie

commune d'au moins deux ans avec le receveur ainsi que toute personne pouvant apporter la preuve

d’un lien affectif étroit et stable depuis au moins deux ans avec le receveur.

En cas d’incompatibilité entre la personne ayant exprimé l’intention de don et la personne dans

l’intérêt de laquelle le prélèvement peut être opéré, rendant impossible la greffe, le donneur et le

receveur potentiels peuvent se voir proposer le recours à un don croisé d’organes. Celui-ci consiste

pour le receveur potentiel à bénéficier du don d’une autre personne ayant exprimé l’intention de don

et également placée dans une situation d’incompatibilité à l’égard de la personne dans l’intérêt de

laquelle le prélèvement peut être opéré, tandis que cette dernière bénéficie du don du premier

donneur. En cas de mise en œuvre d’un don croisé, les actes de prélèvement et de greffe sont

engagés de façon simultanée respectivement sur les deux donneurs et sur les deux receveurs. Dans

le cas d’un don croisé, l’anonymat entre donneur et receveur est respecté.

Le donneur, préalablement informé par le comité d'experts des risques qu'il encourt et des

conséquences éventuelles du prélèvement, doit exprimer son consentement devant le président du

tribunal de grande instance ou le magistrat désigné par lui, qui s'assure au préalable que le

consentement est libre et éclairé et que le don est conforme aux conditions prévues par la loi. Le

consentement est révocable sans forme et à tout moment. L'autorisation prévue est délivrée,

postérieurement à l'expression du consentement, par le comité d'experts. Les décisions prises par le

comité ne sont pas motivées.

Les textes réglementaires, dont la loi de bioéthique de 2011, garantissent la neutralité financière du

don pour le donneur. L'établissement de santé qui réalise le prélèvement prend en charge les frais de

santé occasionnés et rembourse certains frais engagés par le donneur d'organe sur présentation des

justificatifs de dépenses.

C.6.2.2 LES DONS ET LES PRELEVEMENT DE TISSUS, DE CELLULES ET

D’ORGANES LORS D’INTERVENTIONS

CHIRURGICALES A DES FINS THERAPEUTIQUES338

Ces prélèvements peuvent être réalisés dans un but thérapeutique ou scientifique, et sur un majeur

capable uniquement. De plus, le Code de la Santé Publique impose une restriction quant aux dons de

tissus à des fins thérapeutiques : ne pourront être prélevés que les tissus figurant sur une liste établie

par décret en Conseil d’état.339

Lorsqu’un résidu opératoire est conservé à des fins thérapeutiques, il est nécessaire d’informer le

donneur sur les contraintes relatives aux contrôles sérologiques imposés par l’utilisation de ces

éléments :

- Résidus opératoires issus du corps humain utilisés à des fins thérapeutiques :

Par résidus opératoires on entend les tissus, cellules et produits humains recueillis à l'occasion d'une

intervention médicale ou chirurgicale, lorsqu'ils sont conservés en vue d'une utilisation thérapeutique

338


Article L.1241-7 1° du Code de la Santé Publique.



ultérieure. Tout résidu opératoire prélevé à des fins thérapeutiques doit nécessairement être adressé

à une banque de tissus autorisée. Le médecin informe le patient avant l'intervention, du recueil des

résidus opératoires en vue de greffe et de la nécessité de pratiquer des examens sanguins permettant

d'éliminer certaines maladies qui pourraient être transmises par le greffon à un receveur. Il informe

également le patient des résultats de ces examens, dans le cadre d'un entretien médical (arrêté du 1er

avril 1997).

- Les organes prélevés à l'occasion d'une intervention chirurgicale :

Les organes prélevés lors d’une intervention chirurgicale pratiquée dans l'intérêt de la personne

opérée, peuvent être utilisés à des fins thérapeutiques ou scientifiques, sauf opposition exprimée par

elle, après qu'elle ait été informée de l'objet de cette utilisation. Lorsque cette personne est un

mineur ou un majeur sous tutelle, l'utilisation ultérieure des organes ainsi prélevés est en outre

subordonnée à l'absence d'opposition des titulaires de l'autorité parentale ou du tuteur, dûment

informés de l'objet de cette utilisation. Le refus du mineur ou du majeur sous tutelle fait obstacle à

cette utilisation.

- Les allogreffes de cellules hématopoïétiques font l’objet de dispositions spécifiques :

Pour cette activité le schéma d’organisation des soins est arrêté après avis de l’Agence de

Biomédecine340. Le donneur majeur se prêtant à un prélèvement de cellules hématopoïétiques

issues de la moelle osseuse devra être informé des risques physiques et psychologiques encourus et

des conséquences éventuelles sur sa vie personnelle, familiale et professionnelle. Le donneur devra

donner son consentement devant le président du TGI ou le procureur en cas d’urgence vitale.

Les majeurs faisant l’objet d’une mesure de curatelle, sauvegarde de justice, tutelle ainsi

que les mineurs bénéficient de mesures de protection particulière :

- Si le donneur fait l’objet d’une curatelle ou d’une tutelle : l’information sur les risques

encourus est également donnée au curateur ou au tuteur.

- Pour les personnes qui font l’objet d’une mesure de curatelle ainsi que celles faisant l’objet

d’une mesure de sauvegarde de justice341: l’ordonnance du juge des tutelles déclarant que la personne

est apte à consentir au prélèvement devra être jointe à la requête auprès du président du TGI ou

auprès de son délégué. Le magistrat ou le procureur de la république, en cas d’urgence vitale

pourront alors recueillir le consentement du donneur. La demande de prélèvement ainsi que le

consentement du donneur pourront alors être transmis au comité d’experts qui prendra une

décision définitive sur l’autorisation de prélèvement.

- Pour les personnes qui font l’objet d’une mesure de tutelle342 : le tuteur saisit le juge des

tutelles qui auditionne le « donneur » et son tuteur, et saisit pour avis le comité d’experts

compétent343.Le comité d’experts auditionne le donneur et adresse son avis motivé au juge des

tutelles. Celui-ci se prononce après avoir entendu la personne protégée et son tuteur.

En ce qui concerne les donneurs mineurs344 :

340

Article L1243-8 du Code de la Santé Publique. 341

Articles R1241-5 à R1241-11 du Code de la Santé Publique 342

Articles R1241-12 à R1241-15 du Code de la Santé Publique 343

Article R1231-5 du Code de la Santé Publique 344

Articles R1241-16 à R1241-19du Code de la Santé Publique



- L’information sur les risques encourus sera donnée à chacun des titulaires de l’autorité

parentale ou au représentant légal du mineur, une information appropriée sera également délivrée au

mineur si son âge et son degré de maturité le permettent.

- Chaque titulaire de l’autorité parentale ou le représentant légal du mineur exprime son

consentement devant le président du TGI ou son délégué. En cas d’urgence vitale, ce consentement

sera recueilli par le procureur de la république.

- Les titulaires de l’autorité parentale ou le représentant légal du mineur adressent au comité

d’experts compétent une demande d’autorisation de prélèvement. Celui-ci rend un avis motivé après

s’être assuré du consentement du mineur (s’il est apte à le donner), et du fait que tous les moyens

ont été mis en œuvre pour trouver un donneur majeur compatible avec le receveur.

C.6.3. LES PRELEVEMENTS SUR UNE PERSONNE

DECEDEE345

Le prélèvement d’organes et de tissus à des fins thérapeutiques est un acte chirurgical. Ayant pour

objet la greffe, il constitue une priorité de santé publique et ne peut être effectué que dans les

établissements de santé autorisés à cet effet par l'autorité administrative (Agence Régionale de Santé)

après avis de l'Agence de la Biomédecine.

L'organisation de l'activité de prélèvement d’organes et de tissus est confiée, sous l'autorité du

directeur de l'établissement, à un médecin coordinateur désigné à cet effet par le directeur de

l'établissement après avis de l'instance médicale consultative de l'établissement concerné.

Le prélèvement d'organes sur une personne dont la mort a été dûment constatée ne peut être

effectué qu'à des fins thérapeutiques ou scientifiques. Ce prélèvement peut être pratiqué dès lors que

la personne n'a pas fait connaître, de son vivant, son refus d'un tel prélèvement.

On distingue deux cas de prélèvement d’organes sur une personne décédée346 :

-Les prélèvements d’organes sur personne décédée en application des protocoles Maastricht I, II et IV.

Ces protocoles concernent respectivement les personnes qui font un arrêt circulatoire en dehors de

tout contexte de prise en charge médicalisée et qui sont déclarées décédées à la prise en charge

(catégorie Maastricht I), les personnes qui font un arrêt circulatoire avec mise en œuvre d’un

massage cardiaque et d’une ventilation mécanique efficaces mais sans récupération d’une activité

circulatoire (catégorie Maastricht II), et les personnes décédées en mort encéphalique qui font un

arrêt circulatoire irréversible au cours de la prise en charge en réanimation (catégorie Maastricht IV).

-Les prélèvements d’organes sur personne décédée après un arrêt circulatoire suite à la limitation

ou l’arrêt des thérapeutiques en application du protocole Maastricht III.

Les éventuels donneurs concernés par ce protocole sont :

345

Articles L.1232-1 à 6 du Code Santé Publique. 346

Guide de l’Agence de la Biomédecine relatif aux conditions à respecter pour réaliser des prélèvements d’organes sur donneurs décédés

après un arrêt circulatoire de catégorie II de Maastricht dans un établissement public de santé – Mai 2016.



-Les patients en réanimation pour lesquels un arrêt ou une limitation des thérapeutiques a été

décidée du fait de la gravité de leur pronostic vital, en conformité avec les sociétés savantes, et ne

réunissant pas les conditions de mort encéphalique.

-Les patients qui en raison de leur âge, de leurs antécédents médicaux et des résultats du bilan

d’évaluation sont compatible avec le don d’organe.

-Les patients n’ayant pas exprimé auprès des proches une opposition et n’étant pas inscrit sur le

registre national des refus.

-Les patients dont le décès par arrêt cardio-circulatoire est considéré comme imminent après l’arrêt

des supports.

Le refus de prélèvement peut concerner l’ensemble des organes et des tissus susceptibles d’être

prélevés ou seulement certains. Ce refus est révisable et révocable à tout moment. En cas de

pluralité de refus, l’équipe hospitalière de coordination des prélèvements prend en compte le refus

exprimé le plus récemment347.

C.6.3.1 OBJECTIFS ET MODALITES DU PRELEVEMENT D’ORGANES

La carte de donneur d’organes témoigne de la volonté de faire don après sa mort d’éléments de son

corps (organes, tissus) en vue de greffe. Pour autant, elle n’a aucune valeur légale et ne dispense pas

de transmettre à ses proches sa position sur le don d’organes et de tissus.

Si la personne décédée est un mineur ou un majeur sous tutelle, le prélèvement ne peut avoir lieu

qu'à la condition que chacun des titulaires de l'autorité parentale ou le tuteur y consente par écrit.

Toutefois, en cas d'impossibilité de consulter l'un des titulaires de l'autorité parentale, le prélèvement

peut avoir lieu à condition que l'autre titulaire y consente par écrit.

Le simple titre de personne de confiance ne donne aucun pouvoir de décision quant aux mesures à

prendre lorsque le patient est décédé.

Si la personne n’est pas de nationalité française, la loi qui s’applique est conditionnée par son statut :

Pour un résident, c’est la loi française qui s’applique, c’est le principe du consentement

présumé ;

Pour un non résident, c’est la loi du pays d’origine qui s’applique.

Les médecins ayant procédé à un prélèvement sur une personne décédée sont tenus de s'assurer de

la meilleure restauration possible du corps.

Les proches sont informés de la finalité des prélèvements envisagés et de leur droit à connaître les

prélèvements effectués.

Pour ce faire, le personnel médical, en collaboration avec le service de prélèvement multi-organe doit

suivre les règles de bonnes pratiques édictées par l’agence de la biomédecine relatives à l'entretien

avec les proches en matière de prélèvement d'organes et de tissus édictées pour parvenir à cette

information des proches348.

Les médecins qui établissent le constat de la mort, d'une part, et ceux qui effectuent le prélèvement

ou la greffe, d'autre part, doivent faire partie d'unités fonctionnelles ou de services distincts.

347

Décret n°2015-1168 du 11 aout 2016, article R1232-4-5 du Code Santé Publique et R1232-4-6 du Code Santé Publique. 348

Arrêté du 16 août 2016 portant homologation des règles de bonnes pratiques relatives à l'entretien avec les proches en matière de

prélèvement d'organes et de tissus



Dans tous les cas, l'établissement qui a procédé au prélèvement assure les frais de conservation et de

restauration du corps après l'acte de prélèvement à but thérapeutique. Il prend en outre, en charge

les frais de restitution du corps du donneur à sa famille dans des conditions telles que celle-ci n'ait

pas à exposer de dépenses supérieures à celles qu'elle aurait supportées si le prélèvement n'avait pas

eu lieu.

C.6.3.2 LES MODALITES DE RECUEIL DE REFUS

Les modalités de recueil de refus sont les suivantes349 :

- A titre principal, inscription du refus sur le registre national automatisé du refus de prélèvement.

La demande d’inscription sur ce registre est faite sur papier ou libre ou via un formulaire mis à

disposition par l’Agence de la Biomédecine. Ce document devra être daté, signé et accompagnée de

photocopies justifiant l’identité de l’auteur350.

Toute personne majeure ou mineure, âgée de treize ans au moins, peut s'inscrire sur le registre afin

de faire connaître qu'elle refuse qu'un prélèvement d'organes soit opéré sur son corps après son

décès, soit à des fins thérapeutiques (greffes), soit pour rechercher les causes du décès (autopsie

médicale), soit à d'autres fins scientifiques, soit dans plusieurs de ces trois cas.

Le refus de prélèvement peut concerner l'ensemble des organes et des tissus susceptibles d'être

prélevés ou seulement certains de ces organes ou tissus351.

Aucun prélèvement d'organes à des fins thérapeutiques, ou aux fins de recherche des causes du

décès, ou à d'autres fins scientifiques, ne peut être opéré sur une personne décédée âgée de plus de

treize ans sans interrogation obligatoire et préalable du registre sur l'existence éventuelle d'un refus

de prélèvement formulé par la personne décédée.

- Expression du refus par la personne dans un écrit, conservé par un proche. Ce document devra

être daté, signé par son auteur dument identifié (nom prénom, date et lieu de naissance)

Le refus de prélèvement des organes est révisable et révocable à tout moment. L'équipe de

coordination hospitalière de prélèvement prend en compte l'expression de volonté la plus récente352.

- Lorsque la personne, en état d’exprimer sa volonté, mais dans l’impossibilité d’écrire et de signer, à

sa demande, deux témoins pourront attester sa volonté libre et éclairée. Les témoins devront

indiquer leur identité et qualité é dans une attestation jointe au document de refus.

- Le document écrit sera transmis par un proche à l’équipe de coordination hospitalière de

prélèvement353

- Enfin, un proche peut faire valoir le refus de prélèvement d’organes du défunt, manifesté

expressément de son vivant. Le proche ou l’équipe de coordination transcrit ce refus par écrit en

précisant le contexte et les circonstances de l’expression de ce refus. Le document est daté et signé

par le proche qui fait valoir ce refus ainsi que par l’équipe de coordination de prélèvement354.

349

Article R1232-4-4 du Code Santé Publique modifié par le Décret n°2016-1118 du 11 août 2016 350

Article R1232-7 du Code Santé Publique modifié par le Décret n°2016-1118 du 11 août 2016 351

Article 1232-4-5 du Code Santé Publique 352

Article R1232-4-6 du Code Santé Publique. 353

Article R1232-4-4 II du Code Santé Publique modifié par le Décret n°2016-1118 du 11 août 2016 354

Article R1232-4-4 III du Code Santé Publique modifié par le Décret n°2016-1118 du 11 août 2016



Tout document écrit de refus sera déposé au dossier médical355.

C.6.4. LES PRELEVEMENTS DE SANG PLACENTAIRE

A VISEE ALLOGENIQUE357

Le sang placentaire issu du placenta est prélevé au niveau du cordon ombilical immédiatement après

la naissance de l’enfant. Ce don est libre, volontaire, anonyme et gratuit et ne peut être réalisé qu’à

des fins scientifiques ou thérapeutiques358.

Ce sang de cordon peut permettre de traiter des patients atteints de maladies graves du sang ou de

cancer.

La conservation à des fins personnelles ou intrafamiliales est exclue, sauf si une nécessité

thérapeutique a été reconnue au moment de la naissance et du prélèvement pour bénéficier à

l’enfant ou à un membre de sa fratrie. Dans tous les cas, la conservation pour un usage futur

hypothétique est interdite. Il en est de même pour le prélèvement et la conservation à des fins

autologues à l’étranger. Une information précise sur ce don est donnée lors d’une consultation en

Maternité.

355 Article R1232-4-4 IV du Code Santé Publique modifié par le Décret n°2016-1118 du 11 août 2016 357

Loi bioéthique n° 2011-814 du 07-07-2011 358

Article L1241-1 du Code Santé Publique issu de la Loi Bioéthique du 7 juillet 2011.





Fiche 7 : La participation aux recherches biomédicales



FICHE C.7. LA PARTICIPATION AUX RECHERCHES

IMPLIQUANT LA PESONNE HUMAINE359

C.7.1 LES CONDITIONS RELATIVES AUX RECHERCHES

IMPLIQUANT LA PERSONNE HUMAINE

Les recherches impliquant la personne humaine doivent toujours être réalisées dans les conditions

définies par la loi dans le respect des règles de bonnes pratiques cliniques (BPC).

La recherche doit être fondée sur le dernier état des connaissances scientifiques, étendre la

connaissance scientifique, réduire au minimum les inconvénients et tenir compte de la capacité de

compréhension. L’expérimentation préclinique doit être suffisante, le risque prévisible ne doit pas

être hors de proportion avec bénéfice escompté.

L’intérêt individuel du sujet de recherche doit toujours primer sur les intérêts de la science et de la

société. Le consentement libre, éclairé et exprès du patient ou le cas échéant de son représentant

légal doit toujours être recueilli, sauf cas d’urgence médicale360. Il est révocable à tout moment de la

recherche, sans que le participant ne puisse voir sa responsabilité mise en cause. Il doit être consigné

par écrit (ou attesté par un tiers en cas d’impossibilité), après délivrance d’une série d’informations à

l’oral361 et remise d’une notice d’information par le médecin investigateur.

Un examen médical préalable doit être réalisé pour les personnes souhaitant participer aux

recherches362 bénéficient d'un examen médical préalable adapté à la recherche.

Le législateur distingue 3 types de recherche qui impliquent la personne humaine363

- Les recherches interventionnelles qui comportent une intervention sur la personne non

justifiée par sa prise en charge habituelle ;

- Les recherches interventionnelles qui ne comportent que des risques et des contraintes

minimes, dont la liste est fixée par arrêté du ministre chargé de la santé, après avis du

directeur général de l'Agence nationale de sécurité du médicament et des produits de santé ;

- Les recherches non interventionnelles qui ne comportent aucun risque ni contrainte dans

lesquelles tous les actes sont pratiqués et les produits utilisés de manière habituelle.

359

Article L1121-1 et suivants jusqu’à L 1126-11, L 1142-3 du Code de la Santé Publique (Loi n°2004-806 du 09.08.04) ; R 1121-1 et

suivants jusqu’à R 1125-1 et suivants (Décret n° 2006-477 du 26.04.2006 ; Décret n°2012-597 du 27 avril 2012, Décret 2011-177 du 23

septembre 2011 et Décret n°2008-1273 du 5 décembre 2008) 360

Article L1122-1-3 du Code Santé Publique 361

Article L. 1111-2 alinéa 3 du Code Santé Publique. 362

Article L. 1121-1 du Code de la Santé Publique. 363

Article R. 1121-1 du Code Santé Publique.


Partie C : Information et consentement aux soins – Fiche C.7 - 2/2

C.7.2 LES INVESTIGATEURS ET PROMOTEURS

Les investigateurs de recherches impliquant la personne humaine : médecins, chirurgiens-dentistes et

toute autre personne qualifiée dirigent et surveillent la réalisation de la recherche biomédicale ; ils

peuvent proposer aux patients de participer à des recherches impliquant la personne humaine.

Ces recherches sont à l’initiative d’un promoteur364 (personne physique ou morale qui initie le projet

ou reprend à son compte le projet d’un médecin).

Avant de réaliser une recherche sur une personne, l’investigateur est tenu d’en soumettre le projet à

l’avis d’un Comité de Protection des Personnes365 (CPP). Le CPP donne son avis sur les conditions

de validité de la recherche au regard de la protection des personnes, notamment de la protection

des participants. Il se prononce en outre sur :

- Les modifications substantielles d’un protocole ;

- Les recherches sur les soins courants ;

- Les déclarations relatives aux collections biologiques ;

- Le changement substantiel de finalité d’une recherche par rapport à un consentement initial.

Suivant le domaine concerné, le promoteur de la recherche devra obtenir l’autorisation de l’Agence

Nationale de sécurité du médicament et des produits de santé (ANSM) ou de la Direction Générale

de la Santé (DGS)366

Les recherches sur l’embryon ou les cellules embryonnaires doivent faire l’objet d’une autorisation

de l’Agence de Biomédecine.

Le projet de recherche est toujours soumis à l’autorisation du Directeur Général qui doit signer une

convention avec le promoteur. Le consentement du pharmacien de l’établissement est requis

également si la recherche porte sur des médicaments, produits, dispositifs médicaux stériles ou

préparations hospitalières.

Lorsque l’AP-HM est promoteur d’une recherche, le dispositif décrit plus haut lui est applicable.

Enfin, l’investigateur est tenu d’en soumettre le projet à l’avis d’un Comité de Protection des

Personnes (CPP)367.

364

Article L1121-1 alinéa 6 du Code Santé Publique. 365

Article R.1123-30 du code de la santé publique. 366

Décret n° 2015-155 du 11 février 2015 relatif à la recherche sur l'embryon et les cellules souches embryonnaires et à la recherche

biomédicale en assistance médicale à la procréation). 367

Article L. 1121-4 du code de la santé publique.





Annexes


Partie C Information et consentement aux soins - Annexe 1 - 1/2





Annexes


Partie C : Information et consentement aux soins – Annexe 1 - 2/2

Annexes





Annexes


Partie C Information et consentement aux soins - Annexe 1 - 1/4





Annexes



ANNEXE 1 : COMPOSITION DU DOSSIER PATIENT

1. COMPOSITION DU DOSSIER PATIENT

Un dossier patient est constitué pour chaque personne hospitalisée. Ce dossier contient au moins les

éléments suivants :

A. Les informations formalisées recueillies lors des consultations externes dispensées

dans l’établissement, lors de l’accueil au service des urgences ou au moment de

l’admission et au cours du séjour hospitalier, notamment :

La lettre du médecin qui est à l’origine de la consultation ou de

l’admission ;

les motifs d’hospitalisation ;

la recherche d’antécédents et de facteurs de risques ;

les conclusions de l’évaluation clinique initiale ;

le type de prise en charge prévue et les prescriptions effectuées à

l’entrée, notamment la réévaluation du traitement personnel ;

la nature des soins dispensés et les prescriptions établies lors de la

consultation externe ou du passage aux urgences ;

les informations relatives à la prise en charge en cours

d’hospitalisation : état clinique, soins reçus, examens para-cliniques,

notamment d’imagerie ;

les informations sur la démarche médicale adoptée, dans les

conditions prévues par le Code de Santé Publique ;

le dossier d’anesthésie ;

le compte rendu opératoire ou d’accouchement ;

le consentement écrit du patient pour les situations où ce

consentement est requis sous cette forme par voie légale ou

réglementaire ;





Annexes



la mention des actes transfusionnels pratiqués sur le patient et, le cas

échéant, copie de la fiche d’incident transfusionnel ;

les éléments relatifs à la prescription médicale, à son exécution et aux

examens complémentaires ;

le dossier de soins ;

les informations relatives aux soins dispensés par les autres

professionnels de santé ;

les correspondances échangées entre professionnels de santé ;

Le cas échéant l’information concernant un éventuel dommage lié aux

soins.

Les directives anticipées ou, le cas échéant, la mention de leur

existence ainsi que les coordonnées de la personne qui en est

détentrice.

B. Les informations formalisées établies à la fin du séjour, notamment :

le compte rendu d’hospitalisation et la lettre rédigée à l’occasion de la

sortie ;

la prescription de sortie et les doubles d’ordonnance de sortie ;

les modalités de sortie (domicile, autres structures) ;

la fiche de liaison infirmière.

C. Les informations mentionnant qu’elles ont été recueillies auprès de tiers

n’intervenant pas dans la prise en charge thérapeutique ou concernant de tels tiers.

Observation :

SONT SEULES COMMUNICABLES LES INFORMATIONS ENUMEREES AUX

POINTS A. ET B.





Annexes



2. CLICHES D’IMAGERIE MEDICALE

Ces clichés font partie réglementairement des éléments constitutifs du dossier patient.

Dans le respect des dispositions précédentes il est délivré au malade qui en fait la demande, des

reproductions des clichés essentiels figurant dans son dossier patient (délivrés sur support CD). En

cas de nécessité, les clichés originaux peuvent être transmis en communication au médecin traitant,

sur demande adressée directement par celui-ci à son confrère hospitalier. Les clichés d’imagerie

médicale effectués en consultation externe sont remis au malade ou bien au médecin traitant lorsque

le malade le demande.

3. TRAITEMENT INFORMATIQUE DES DONNEES

Les informations nominatives d’ordre administratif ou médical recueillies à l’occasion de l’admission

et du séjour du malade font l’objet, dans leur majorité, de traitements par des moyens informatiques

mis en œuvre par les différents services hospitaliers.

L’hôpital veille à la sécurité matérielle et technique du traitement et de la conservation de ces

informations. Il applique les dispositions réglementaires concernant la conservation sur support

informatique des informations médicales et leur transmission par voie électronique entre

professionnels en vue de garantir leur confidentialité.

Ces traitements ne doivent porter atteinte ni à la vie privée, ni aux libertés publiques et individuelles.

Les dispositions légales relatives à l’informatique, aux fichiers et aux libertés ont pour but de veiller

au respect de ces principes ; elles prévoient un droit d’accès et de rectification par le malade, soit

directement, soit par l’intermédiaire d’un médecin désigné à cet effet, pour les informations

nominatives qui le concernent et qui sont contenues dans un traitement informatique. Une

information sur ces dispositions légales est affichée dans les services d’accueil des patients.

La Commission Nationale Informatique et Libertés est l’organisme officiel chargé de faire respecter

les dispositions légales. Tout traitement informatique spécifique mis en œuvre au sein de l’hôpital et

gérant des données nominatives doit être déclaré à cette Commission nationale avant d’être mis en

exploitation.

Pour tous renseignements à ce sujet, les malades peuvent s’adresser au correspondant informatique

et liberté de l’Assistance Publique- Hôpitaux de Marseille dont les coordonnées sont accessibles dans

les bureaux des admissions des sites hospitaliers.





Annexes


Partie C : Information et consentement aux soins - Annexe 2 - 1/16

ANNEXE 2 : DURÉE D’UTILITE ADMINISTRATIVE (DUA)

DES ARCHIVES HOSPITALIERES

TYPE DE DOCUMENTS DELAI DE CONSERVATION TEXTES DE REFERENCE

DELIBERATION DU

CONSEIL DE SURVEILLANCE

INDEFINIMENT ARRETE DU 11 MARS 1968 PORTANT

REGLEMENT DES ARCHIVES HOSPITALIERES: SERIE L

CHRONO

DIRECTION GENERALE

5 ANS

MARCHES PUBLICS

MARCHES PUBLICS DE FOURNITURES

OU DE SERVICES

MARCHES PUBLICS DE TRAVAUX, DE

MAITRISE D'ŒUVRE OU DE

CONTROLE TECHNIQUE

LES CANDIDATURES ET LES OFFRES

AINSI QUE LES DOCUMENTS RELATIFS

A LA PROCEDURE DE PASSATION

5 ANS

A COMPTER DE LA FIN DE L'EXECUTION DU MARCHE PUBLIC

10 ANS

A COMPTER DE LA FIN DE L'EXECUTION DU MARCHE PUBLIC

5 ANS A COMPTER DE LA DATE DE SIGNATURE DU MARCHE PUBLIC

DECRET N°2016-360 DU MARS 2016

RELATIF AUX MARCHES PUBLICS, ARTICLE 108.

CONVENTION DE FORMATION 5 ANS

BILAN SOCIAL INDEFINIMENT

STATISTIQUES GLOBALES INDEFINIMENT

ETUDES DE GRANDS PROJETS INDEFINIMENT

MEDAILLES DU TRAVAIL ET

HOSPITALIERES

INDEFINIMENT

DONS, LEGS, DOCUMENTS

PATRIMONIAUX TOMBES EN

INDEFINIMENT





Annexes



DESUETUDE

CHOIX DES INTERNES 20 ANS

TABLEAU DE GARDE 5 ANS

Service Administratif


BUREAU DES ENTREES 5 ANS

SOINS EXTERNES 5 ANS

REGIE DE RECETTE 5 ANS

CHRONOS DE SERVICE 5 ANS

MAINS COURANTES ET GARDIENNAGE 5 ANS

DOSSIER DE CONTENTIEUX 10 ANS CIRCULAIRE AD 94-11 DU 20 OCTOBRE 1994

DOSSIER DE RECLAMATION 10 ANS

Service de Soins





Annexes




DOSSIER MEDICAL DU PATIENT MAJEUR

(HOSPITALISATION EN ETABLISSEMENT ET A

DOMICILE)

20 ANS A COMPTER DE LA DERNIERE VENUE ARTICLE R 1112-2 DU CODE DE LA SANTE PUBLIQUE

ARTICLE R 1112-7 DU CODE DE LA SANTE PUBLIQUE

DOSSIER MEDICAL DU PATIENT MINEUR

28 ANS A COMPTER DE LA DERNIERE VENUE



DOSSIER MEDICAL DU PATIENT DECEDE

- 10 ANS A COMPTER DU DECES SI LE PATIENT EST

DECEDE MOINS DE 10 ANS APRES SA SORTIE

- 20 ANS A COMPTER DE LA SORTIE DU PATIENT SI

CELUI-CI EST DECEDE PLUS DE 10 ANS APRES SA SORTIE



DOSSIER TRANSFUSIONNEL

30 ANS

DIRECTIVE UE 2005/61/CE DU 30 SEPTEMBRE 2005

INSTRUCTION INTERMINISTERIELLE DU 14 AOUT 2007 RELATIVE

A LA CONSERVATION DU DOSSIER MEDICAL





Annexes




CONSULTATIONS EXTERNES PUBLIQUES ET PRIVEES

(DOSSIER REMIS AU PATIENT A L’ISSUE DE LA

CONSULTATION. SI LE PATIENT EST HOSPITALISE,

LE DOSSIER EST INTEGRE AU DOSSIER

D’HOSPITALISATION)

10 ANS ARTICLE R 1112-7 DU CODE SANTE PUBLIQUE

THESES ET ETUDES MEDICALES

AUCUN DELAI OFFICIEL

DOSSIER MEDICAL ISSU DE L’ACTIVITE PRIVEE

D’HOSPITALISATION

DUREE IDENTIQUE AU DOSSIER D’HOSPITALISATION

PUBLIQUE DU PATIENT

CLICHES RADIOGRAPHIQUES EFFECTUES EN

SERVICE DE CONSULTATION EXTERNE NON

RECLAMES

5 ANS CIRCULAIRE DU 2 AOUT 1960 RELATIVE A LA DELIVRANCE DES

CLICHES RADIOGRAPHIQUES AUX MALADES DES HOPITAUX ET

HOSPICES PUBLICS

LES CLICHES RADIOGRAPHIQUES EFFECTUES EN

SERVICE D’HOSPITALISATION = APPARTIENT AU

DOSSIER MEDICAL DU PATIENT

20 ANS ARTICLE R 1112-2 DU CODE DE LA SANTE PUBLIQUE ARTICLE R 1112-7 DU CODE DE LA SANTE PUBLIQUE

CIRCULAIRE DU 2 AOUT 1960 RELATIVE A LA DELIVRANCE DES

CLICHES RADIOGRAPHIQUES AUX MALADES DES HOPITAUX ET

HOSPICES PUBLICS

SCINTIGRAPHIES

DUREE IDENTIQUE AU DOSSIER D’HOSPITALISATION

DU PATIENT

PMA – DOSSIER MEDICAL DU COUPLE 20 ANS ARRETE DU 11 AVRIL 2008 RELATIF AUX REGLES DE BONNES

PRATIQUES CLINIQUES ET BIOLOGIQUES EN ASSISTANCE

MEDICALE A LA PROCREATION

AMP – DOSSIER DU DONNEUR (DON DE GAMETES,

OVOCYTE, SPERME)

40 ANS ARTICLE R 1244-5 DU CODE DE LA SANTE PUBLIQUE

AMP – INFORMATIONS RELATIVES AU COUPLE

AYANT CONÇU LES EMBRYONS ET INFORMATIONS






Annexes



PERMETTANT DE FAIRE LE LIEN ENTRE CE COUPLE

ET LES ENFANTS NES OU A NAITRE

MATERIOVIGILANCE

TRAÇABILITE DES DONNEES RELATIVES AUX

DISPOSITIFS MEDICAUX

POUR LES DISPOSITIFS MEDICAUX INCORPORANT

UNE SUBSTANCE POUVANT ETRE CONSIDEREE

COMME UN MEDICAMENT DERIVE DU SANG, SI ELLE

EST UTILISEE SEPAREMENT

10 ANS

40 ANS



SAMU

BANDES D’ENREGISTREMENT DES APPELS

20 ANS

RECOMMANDATION DE LA HAUTE AUTORITE DE SANTE (HAS)

DE MARS 2011

CENTRE ANTI-POISON

BANDES D’ENREGISTREMENT DES APPELS

3 MOIS

ARTICLE D. 6141-46 DU CODE DE LA SANTE PUBLIQUE

Ressources Humaines et Social





Annexes




DOSSIER DU PERSONNEL 100 ANS

DOSSIER DU SERVICE SOCIAL 70 ANS ARRETE DU 11 MARS 1968 PORTANT REGLEMENT DES

ARCHIVES HOSPITALIERES : SERIE R

ENQUETES SOCIALES INDEFINIMENT ARRETE DU 11 MARS 1968 PORTANT REGLEMENT DES


MEDECINE DU TRAVAIL – DOSSIERS DES AGENTS

PUBLICS

AU MINIMUM PENDANT TOUTE LA CARRIERE

PROFESSIONNELLE DE L’AGENT

JUSTIFICATIF DES PRESTATIONS SOCIALES 10 ANS OU 5 ANS A COMPTER DE LA DATE DE LA

PRESTATION

COMMISSIONS PARITAIRES INDEFINIMENT

ELECTIONS INDEFINIMENT

CONSEIL DE DISCIPLINE INDEFINIMENT

Registres





Annexes




REGISTRES D’ENTREES ET DE SORTIES INDEFINIMENT ARRETE DU 11 MARS 1968 PORTANT REGLEMENT DES


REGISTRES DE SUIVI DES CORPS DECEDES OU

ENFANTS SANS VIE

50 ANS ARTICLE R 1112-76-1 DU CODE DE LA SANTE PUBLIQUE

ARRETE DU 5 JANVIER 2007 RELATIF AUX PRESCRIPTIONS

TECHNIQUES APPLICABLES AUX CHAMBRES MORTUAIRES DES

ETABLISSEMENTS DE SANTE

REGISTRES D’ACCOUCHEMENTS INDEFINIMENT ARRETE DU 11 MARS 1968 PORTANT REGLEMENT DES

ARCHIVES HOSPITALIERES : SERIE Q

REGISTRES DES AUTOPSIES ET DES

PRELEVEMENTS A BUT THERAPEUTIQUE

INDEFINIMENT ARRETE DU 11 MARS 1968 PORTANT REGLEMENT DES

ARCHIVES HOSPITALIERES : SERIE Q

LIVRES DE LA LOI (PSYCHIATRIE) INDEFINIMENT

PMA – REGISTRES D’ENREGISTREMENT DES

DONS

40 ANS APRES UTILISATION CLINIQUE

ARRETE DU 11 AVRIL 2008 RELATIF AUX REGLES DE BONNES

PRATIQUES CLINIQUES ET BIOLOGIQUES EN ASSISTANCE

MEDICALE A LA PROCREATION

AMP – REGISTRES RELATIFS AUX GAMETES,

AUX TISSUS GERMINAUX ET AUX EMBRYONS

HUMAINS

40 ANS APRES L’INSEMINATION DES GAMETES, LA

GREFFE DES TISSUS GERMINAUX OU LE TRANSFERT

D’EMBRYONS

ARTICLE R 2141-21-2 DU CODE DE LA SANTE PUBLIQUE

LIVRES REGISTRES D’ORDONNANCES 10 ANS

ARTICLE R 5125 -45 DU CODE DE LA SANTE PUBLIQUE

REGISTRES RELATIFS AUX MEDICAMENTS

DERIVES DU SANG


LIVRES DE REGISTRE DE LABORATOIRE 20 ANS ARRETE DU 26 NOVEMBRE 1999 RELATIF A LA BONNE

EXECUTION DES ANALYSES DE BIOLOGIE MEDICALE MODIFIE

PAR L’ARRETE DU 26 AVRIL 2002 (GBEA)

REGISTRES DE MAINTENANCE DES BLOCS INDEFINIMENT ARRETE DU 11 MARS 1968 PORTANT REGLEMENT DES





Annexes



OPERATOIRES ARCHIVES HOSPITALIERES : SERIE J

Recherches cliniques





Annexes




DOSSIERS ET ESSAIS CLINIQUES :

-DOCUMENTS ET DONNEES RELATIVES A LA

RECHERCHE (DISPOSITIFS MEDICAUX ET

MEDICAMENTS A USAGE HUMAINS)

-DOCUMENTS RELATIFS AUX RECHERCHES

BIOMEDICALES PORTANT SUR UN MEDICAMENT

DERIVE DU SANG

-DOCUMENTS RELATIFS AUX RECHERCHES

BIOMEDICALES PORTANT SUR DES DISPOSITIFS

MEDICAUX INCORPORANT UNE SUBSTANCE

QUI, SI ELLE EST UTILISEE SEPAREMENT, EST

SUSCEPTIBLE D’ETRE CONSIDEREE COMME UN

MEDICAMENT DERIVE DU SANG

-DOCUMENTS RELATIFS A DES RECHERCHES

PORTANT SUR DES PRODUITS SANGUINS

LABILES, DES ORGANES, DES TISSUS D’ORIGINE

HUMAINE OU ANIMALE OU DES PREPARATIONS

DE THERAPIE CELLULAIRE

-DOCUMENTS RELATIFS A UNE RECHERCHE

PORTANT SUR DES DISPOSITIFS MEDICAUX ET

DES DISPOSITIFS MEDICAUX DE DIAGNOSTIC IN

VITRO

-DOCUMENTS RELATIFS A UNE RECHERCHE NE

PORTANT PAS SUR UN PRODUIT MENTIONNE A

L’ARTICLE L 5311-1 DU CODE DE LA SANTE

15 ANS APRES LA FIN DE LA

RECHERCHE OU SON INTERRUPTION

ANTICIPEE

POSSIBILITE DE CONSERVATION PLUS

LONGUE SI ACCORD

PROMOTEUR/INVESTIGATEUR


RECHERCHE OU SON ARRET ANTICIPE








ARTICLE R 1123-61 DU CODE DE LA SANTE

PUBLIQUE

ARRETE DU 8 NOVEMBRE 2006 FIXANT LA DUREE DE

CONSERVATION PAR LE PROMOTEUR ET

L’INVESTIGATEUR DES DOCUMENTS ET DONNEES

RELATIFS A UNE RECHERCHE BIOMEDICALE

PORTANT SUR UN MEDICAMENT A USAGE HUMAIN


PUBLIQUE

ARRETE DU 8 NOVEMBRE 2006 FIXANT LA DUREE DE



RELATIFS A UNE RECHERCHE BIOMEDICALE

PORTANT SUR UN MEDICAMENT A USAGE HUMAIN


PUBLIQUE

ARRETE DU 11 AOUT 2008 FIXANT LA DUREE DE



RELATIFS A UNE RECHERCHE BIOMEDICALE AUTRE

QUE CELLE PORTANT SUR DES MEDICAMENTS A

USAGE HUMAIN


PUBLIQUE






USAGE HUMAIN


PUBLIQUE






Annexes



PUBLIQUE

-DOSSIERS, RAPPORTS, DELIBERATIONS ET AVIS

DU COMITE DE PROTECTION DES PERSONNES








USAGE HUMAIN

ARTICLE R 1123-61 SU CODE DE LA SANTE

PUBLIQUE






USAGE HUMAIN


PUBLIQUE

Pharmacie





Annexes




ETATS DES PREPARATIONS PHARMACEUTIQUES 20 ANS ARRETE DU 11 MARS 1968 PORTANT REGLEMENT DES


BONS DE MEDICAMENTS, PRODUITS CHIMIQUES

ET TOXIQUES

10 ANS ARRETE DU 11 MARS 1968 PORTANT REGLEMENT DES


REGISTRE OU ENREGISTREMENT INFORMATIQUE

DE SUBSTANCES ET DE MEDICAMENTS

STUPEFIANTS

10 ANS A COMPTER DE LEUR DERNIERE MENTION ARTICLE R 5132-36 DU CODE DE LA SANTE PUBLIQUE

(DERNIER ALINEA)

ORDONNANCES DE PRODUITS SANGUINS ET DE

MEDICAMENTS DERIVES DU SANG

30 ANS

COPIE DES ORDONNANCES 5 ANS

COPIE DES FACTURES ET PIECES COMPTABLES 5 ANS

MARCHES PUBLICS

MARCHES PUBLICS DE FOURNITURES OU DE

SERVICES

MARCHES PUBLICS DE TRAVAUX, DE MAITRISE

D'ŒUVRE OU DE CONTROLE TECHNIQUE

LES CANDIDATURES ET LES OFFRES AINSI QUE LES

DOCUMENTS RELATIFS A LA PROCEDURE DE

PASSATION

5 ANS

A COMPTER DE LA FIN DE L'EXECUTION DU MARCHE

PUBLIC

10 ANS

A COMPTER DE LA FIN DE L'EXECUTION DU MARCHE

PUBLIC

5 ANS A COMPTER DE LA DATE DE SIGNATURE DU MARCHE

PUBLIC

DECRET N°2016-360 DU MARS 2016

RELATIF AUX MARCHES PUBLICS, ARTICLE 108.

GRAND LIVRE DES STOCKS 10 ANS





Annexes



Laboratoires et tissus





Annexes




CAHIERS, DOSSIERS ET LIVRES DE LABORATOIRE 20 ANS ARRETE DU 11 MARS 1968 PORTANT REGLEMENT DES


BONS DE DEMANDES 18 MOIS RECOMMANDATION COFRAC

BLOCS, LAMES 30 ANS

RESULTATS D’ANALYSES ANAPATHOLOGIQUES (INCLUS DANS LE DOSSIER PATIENT)

20 ANS APRES LA DERNIERE VENUE POUR LE

PATIENT MAJEUR

28 ANS APRES LA DERNIERE VENUE POUR LE

PATIENT MINEUR



DONS D’ORGANES 30 ANS CIRCULAIRE AD 94-11 DU 20 OCTOBRE 1994

RELEVES CHRONOLOGIQUES DES ANALYSES DE

BIOLOGIE

10 ANS ARTICLE R. 6211-23 DU CODE DE LA SANTE PUBLIQUE

ARRETE DU 26 NOVEMBRE 1999 RELATIF A LA BONNE



RESULTATS NOMINATIFS DES ANALYSES DE

BIOLOGIE (CONSERVES DANS LE LABORATOIRE)

5 ANS ARTICLE R. 6211-24 DU CODE DE LA SANTE PUBLIQUE




DOSSIERS ET LIVRES DE REGISTRE 20 ANS ARRETE DU 26 NOVEMBRE 1999 RELATIF A LA BONNE



RESULTATS DES ANALYSES EXECUTEES POUR LES

BESOINS DE CONTROLE QUALITE

5 ANS

DECRET DU 2 DECEMBRE 1994 RELATIF AU CONTROLE DE

QUALITE DES ANALYSES DE BIOLOGIE MEDICALE PREVU PAR

L’ARTICLE L 761-14 DU CODE DE LA SANTE PUBLIQUE

COMPTES RENDUS DES MESURES PRISES POUR

CORRIGER LES ANOMALIES OBSERVEES SUITE AU

CONTROLE QUALITE

5 ANS ARRETE DU 26 NOVEMBRE 1999 RELATIF A LA BONNE







Annexes



RESULTATS DES CONTROLES QUALITE INTERNES 3 ANS ARRETE DU 26 NOVEMBRE 1999 RELATIF A LA BONNE




EXEMPLAIRE DES PROCEDURES ET MODES

OPERATOIRES AINSI QUE LEURS CONTRATS ET LES

DOCUMENTS RELATIFS A L’ENLEVEMENT DES

DECHETS

3 ANS ARRETE DU 26 NOVEMBRE 1999 RELATIF A LA BONNE



DOCUMENTS RELATIFS AUX INSTRUMENTS ET A

LEUR MAINTENANCE

3 ANS A L’EXPIRATION DE LA DUREE

D’UTILISATION




DOCUMENTS RELATIFS AUX REACTIFS ET AU

MATERIEL CONSOMMABLE

PENDANT LA DUREE D’UTILISATION ARRETE DU 26 NOVEMBRE 1999 RELATIF A LA BONNE



BLOCS D’INCLUSION ET DOCUMENTS MICROSCOPIQUES

HISTOPATHOLOGIQUES ET DOCUMENTS MICROSCOPIQUES

CYTOPATHOLOGIQUES AYANT PERMIS D’ETABLIR UN

DIAGNOSTIC, QUE CELUI-CI AIT FAIT OU NON APPARAITRE

UNE PATHOLOGIE

COMPTES RENDUS HISTOCYTOPATHOLOGIQUES

SIGNES ET DATES

10 ANS

30 ANS



Chambres mortuaires





Annexes




RAPPORTS D’AUTOPSIE 20 ANS ARRETE DU 11 MARS 1968 PORTANT REGLEMENT DES

ARCHIVES HOSPITALIERE : SERIE R

ACTES DE DECES (INCLUS DANS LE DOSSIER

PATIENT)

20 ANS APRES LA DERNIERE VENUE POUR LES

PATIENTS MAJEURS

28 ANS APRES LA DERNIERE VENUE POUR LES

PATIENTS MINEURS

DEMANDES D’AUTOPSIE ET DE PRELEVEMENT

D’ORGANES A BUT THERAPEUTIQUE

10 ANS


REGISTRES DE SUIVI DES CORPS DECEDES OU

ENFANTS SANS VIE

50 ANS ARTICLE R 1112-76-1 DU CODE DE LA SANTE PUBLIQUE

ARRETE DU 5 JANVIER 2007 RELATIF AUX PRESCRIPTIONS

TECHNIQUES APPLICABLES AUX CHAMBRES MORTUAIRES DES

ETABLISSEMENTS DE SANTE

SCELLES JUDICIAIRES A LA DISCRETION DE LA JUSTICE

Blocs et stérilisations





Annexes




CAHIERS DE BLOC 20 ANS

FEUILLE D’ANESTHESIE DU PATIENT MAJEUR 20 ANS

FEUILLE D’ANESTHESIE DU PATIENT MINEUR 28 ANS

FEUILLE D’OCCUPATION DES SALLES (FOSOP) 5 ANS

SUIVI TECHNIQUE DES AUTOCLAVES DE BLOC 5 ANS

FEUILLES DE STERILISATION 5 ANS

REGISTRES DE MAINTENANCE DES BLOCS

OPERATOIRES

INDEFINIMENT ARRETE DU 11 MARS 1968 PORTANT REGLEMENT DES

ARCHIVES HOSPITALIERES : SERIE J

Archives à caractère social

Type de documents Délai de conservation Textes de référence

Dossier du service social 70 ans

Arrêté du 11 mars 1968 portant règlement des archives

hospitalières : série R

Enquêtes sociales Indéfiniment

Arrêté du 11 mars 1968 portant règlement des archives

hospitalières : série R




Partie D : Le Séjour des Patients


Partie D : Le Séjour des Patients. 1/2







- Partie D -

Le Séjour des

Patients








Comité

médicale

d’établissement

(CME)

20 décembre 2017

Comité

d'hygiène, de

sécurité et des

conditions de

travail

(CHSCT)

9 novembre 2017

Comité

technique

d’établissement

(CTE)

21 novembre 2017


Conseil de







Table des matières

Règlement intérieur - Janvier 2018 - Version 1

Partie D : Le séjour des Patients - Table des Matières. 1/3

TABLE DES MATIERES

FICHE D.1. LES DROITS DU PATIENT HOSPITALISE ......................................................................................... 1

D.1.1. LE RESPECT DE LA DIGNITE ET DE L’INTIMITE .........................................................................1

D.1.2. LA LIBERTE D’ALLER ET VENIR ........................................................................................................2

D.1.3. LES DROITS CIVIQUES ........................................................................................................................3

D.1.3.1 LE DROIT DE VOTE PAR PROCURATION ........................................................................... 3

D.1.3.2 LE MARIAGE IN EXTREMIS ......................................................................................................... 3

D.1.4. LA NEUTRALITE ET LA LAICITE DU SERVICE PUBLIC ...........................................................3

D.1.5. L’EXERCICE DES CULTES ...................................................................................................................4

D.1.6. L’EGALITE ENTRE LES HOMMES ET LES FEMMES - LE PRINCIPE DE NON

DISCRIMINATION ......................................................................................................................................................4

D.1.7. LES INTERVENTIONS DU SERVICE SOCIAL ................................................................................5

FICHE D.2. LES REGLES DE VIE AU SEIN DE L’ETABLISSEMENT .................................................................... 1

D.2.1. LES REGLES GENERALES .....................................................................................................................1

D.2.2. LE DEPOT DES BIENS APPARTENANT AU PATIENT - RESPONSABILITE EN CAS DE

VOL, PERTE OU DETERIORATION D’UN BIEN APPARTENANT AU MALADE...................................2

D.2.3. LA GESTION DES BIENS ET LA PROTECTION DES MAJEURS ..............................................2

D.2.4. LA POURSUITE DE LA SCOLARITE .................................................................................................2

D.2.5. LES AUTORISATIONS DE SORTIE EN COURS D’HOSPITALISATION ...............................3

D.2.6. LES AUTORISATIONS DE SORTIE DES MINEURS EN COURS D’HOSPITALISATION ..3

D.2.7. LE SIGNALEMENT DES TRAITEMENTS MEDICAMENTEUX ...................................................3





Table des matières



D.2.8. L’INTERDICTION DES GRATIFICATIONS ....................................................................................4

D.2.9. PRODUITS TOXIQUES ET ILLICITES ..............................................................................................4

D.2.10. LES EFFETS PERSONNELS ...................................................................................................................4

D.2.11. LES JOUETS ..............................................................................................................................................4

D.2.12. LES ANIMAUX.........................................................................................................................................4

FICHE D.3. L’ACCES DES PERSONNES ETRANGERES A L’HOPITAL ............................................................. 1

D.3.1. LES VISITES ...............................................................................................................................................1

D.3.2. LES RECOMMANDATIONS AUX VISITEURS ...............................................................................2

D.3.3. LES STAGIAIRES EXTERIEURS ...........................................................................................................2

D.3.4. LES ASSOCIATIONS CONVENTIONNEES ET BENEVOLAT A L’HOPITAL .......................2

D.3.5. L’ACCES DES PROFESSIONNELS DE LA PRESSE .........................................................................3

D.3.6. L’INTERDICTION D’ACCES AUX DEMARCHEURS, REPRESENTANTS ET

ENQUETEURS ..............................................................................................................................................................3

D.3.7. ACCES DES AGENTS COMMERCIAUX AGISSANT AU NOM D’ENTREPRISES

PRODUISANT OU COMMERCIALISANT DES PRODUITS DE SANTE « VISITEURS MEDICAUX »

………………………………………………………………………………………………………………………….….4

D.3.8. L’INTERVENTION DES NOTAIRES ..................................................................................................4





Table des matières



FICHE D.4. LES PRESTATIONS DE SERVICE AU SEIN DE L’ETABLISSEMENT ........................................... 1

D.4.1. LE COURRIER..........................................................................................................................................1

D.4.2. LE TELEPHONE .......................................................................................................................................1

D.4.3. LA TELEVISION .......................................................................................................................................2





Fiche D.1.Les droits du patient hospitalisé


Partie D : Le séjour des Patients – Fiche D.1. 1/5

PARTIE D - LE SEJOUR DES PATIENTS

FICHE D.1. LES DROITS DU PATIENT HOSPITALISE

D.1.1. LE RESPECT DE LA DIGNITE ET DE

L’INTIMITE376

Le respect de la dignité et de l’intimité doit être préservé par tous les professionnels à tout moment

du séjour hospitalier du patient. Cela implique que le patient soit reçu, examiné, soigné et traité avec

le respect de son intimité et de sa vie privée, sans discrimination377. L'intimité doit être préservée

lors des soins, des toilettes, des consultations, des visites médicales et des transports.

Les personnels et les visiteurs extérieurs frappent avant d’entrer dans la chambre du patient et n’y

pénètrent, dans toute la mesure du possible, qu’après y avoir été invités par l’intéressé.

Les professionnels doivent se présenter : nom et fonction. Tout tutoiement et toute forme de

familiarité avec les malades sont proscrits, sauf en cas de volonté expresse exprimée par ces derniers

à ce sujet.

Les malades hospitalisés ne peuvent être amenés à participer à des présentations de cas destinées à

des étudiants ou stagiaires, ou à recevoir des soins en présence d’un proche, sans avoir donné au

préalable leur consentement. Il ne peut être passé outre à leur refus378.

Les conditions d’hébergement matérielles et environnementales sont aménagées de façon optimale.

Le patient a à sa disposition sonnette, téléphone, lumière, eau,… sauf situation thérapeutique

exceptionnelle exigeant le contraire.

Des mesures sont prises pour assurer la tranquillité des patients et réduire au mieux les nuisances

liées notamment au bruit et à la lumière, en particulier aux heures de repos et de sommeil.

Une personne hospitalisée peut demander que sa présence dans l'établissement ne soit pas divulguée

et peut refuser des visites.

Le respect de la confidentialité du courrier, des communications téléphoniques et des entretiens avec

des visiteurs ou des professionnels de santé est garanti.

Le respect de la dignité inclue également le respect du droit à l’information (Cf. Article C.1 du

présent règlement intérieur), la prise en charge de la douleur et le respect des directives anticipées

(Cf. Article C.2.2.1 du présent règlement intérieur).

376

Circulaire n°DHOS/E1/DGS/SD1B/SD1C/SD4A/2006/90 du 2 mars 2006, article L1110-2 du Code Santé Publique. 377


Article L.1111-4 Code de la Santé Publique.


Partie D : Le séjour des Patients – Fiche D.1.2/5

Le droit à la prise en charge de la douleur : l’article L. 1110-5 du code de la santé publique dispose

que : « toute personne a le droit de recevoir des soins visant à soulager sa douleur ».

Désormais, la personne souffrante peut opposer ce droit et bénéficier des méthodes et produits

aptes à soulager sa douleur. Ce droit des patients implique des obligations pour les professionnels

de santé : en toutes circonstances, le médecin doit s’efforcer de soulager les souffrances du malade

et l’assister moralement, il doit le faire par des moyens appropriés à son état379. Le médecin doit

être attentif à son patient et aux derniers protocoles et produits susceptibles de calmer la douleur

des patients.

L’AP-HM doit donc assurer la formation initiale et continue des professionnels de santé afin qu’ils

soient aptes à prendre en charge la douleur des patients.

D.1.2. LA LIBERTE D’ALLER ET VENIR

La liberté d’aller et venir est un droit inaliénable de la personne humaine. Tout doit être mis en

œuvre pour favoriser l’exercice de ce droit.

Dans tous les cas, toute restriction de liberté, à l’admission ou pendant le séjour, doit être expliquée

et le consentement ou la participation de la personne à la décision doit être recherché par tout

moyen le plus en amont possible.

Lorsque la personne n’est pas en mesure de donner son consentement à l’admission, les procédures

suivies pour aboutir à l’approbation de la personne et de sa famille doivent être explicites.

Les motifs médicaux de restriction à la liberté d’aller et venir sont rares et doivent être des

exceptions (par exemple contagiosité).

En santé mentale, les patients hospitalisés librement bénéficient aussi de la liberté d’aller et venir à

l’intérieur de l’établissement où ils sont soignés. Cette liberté fondamentale ne peut pas être remise

en cause car il s’agit de patients qui ont eux-mêmes consenti à recevoir des soins psychiatriques.

Les personnes hospitalisées sans leur consentement doivent bénéficier de façon rapide et homogène

d’informations relatives à leurs droits et voies de recours prévues par la loi sous une forme adaptée

et accessible. La liberté de correspondance des malades hospitalisés sans consentement ne peut être

remise en cause, y compris pour répondre à des objectifs de soins et de protection des personnes.

L’organisation des services permet l’accompagnement des malades hospitalisés sans consentement,

afin qu’ils soient en mesure de prendre part aux activités thérapeutiques.

Les méthodes de contention et d’isolement représentent une réduction significative de la liberté de

la personne, et nécessitent un cadre médical, législatif et institutionnel. Il est important de rappeler

que ces mesures doivent rester thérapeutiques et relationnelles, et ne jamais devenir répressives ni

punitives.

L’exercice de la liberté d’aller et venir comprend l’accessibilité et la circulation dans l’établissement

des personnes à mobilité réduite ou ayant un déficit sensoriel. Les nouvelles constructions et la

modernisation des bâtiments prennent en compte les aménagements pour permettre la libre

circulation de toutes les personnes y compris les personnes handicapées.

379

Article R. 4127-37 du Code de la Santé Publique.



D.1.3. LES DROITS CIVIQUES

D.1.3.1 LE DROIT DE VOTE PAR PROCURATION

Les patients hospitalisés qui, en raison de maladies ou d'infirmités graves, ne peuvent se déplacer le

jour d’un scrutin, peuvent exercer leur droit de vote sur place, par procuration380.

Les officiers et agents de police judiciaire compétents pour établir les procurations, ou leurs

délégués, se déplacent à la demande des personnes qui ne peuvent manifestement comparaître

devant eux381.

Cette demande doit être formulée par écrit et accompagnée d'un certificat médical ou de tout

document officiel justifiant que l'électeur est dans l'impossibilité manifeste de comparaître.

L’établissement de la procuration est sans frais. Le mandant doit s’assurer d’avoir avec lui une pièce

d’identité382.

D.1.3.2 LE MARIAGE IN EXTREMIS

Le mariage civil à l’hôpital peut s’envisager en cas de péril imminent de mort de l'un des futurs

époux383. L'officier d'état civil pourra célébrer le mariage à l’hôpital avant toute réquisition ou

autorisation du procureur de la République. Il devra ensuite dans les plus brefs délais faire part à ce

dernier de la nécessité de cette célébration en urgence afin de justifier la dispense de la publication

des bans384.

Il est recommandé d’établir un certificat médical justifiant la situation de péril imminent de mort de

l’un des époux.

D.1.4. LA NEUTRALITE ET LA LAICITE DU SERVICE

PUBLIC

Au sein de l’institution hospitalière, toute personne est tenue au respect du principe de neutralité et

de laïcité du service public dans ses actes comme dans ses paroles.

Les rassemblements publics de quelque nature qu’ils soient, sont interdits au sein du site, sauf

autorisation expresse du Directeur d’établissement.

Conformément à ce principe :

- Les visites d’élus dans l’enceinte d’un site hospitalier ne peuvent donner lieu à aucune

manifestation présentant un caractère politique ;

380Article L71 A du Code électoral. 381Article R72 al 2 du Code électoral modifié par le Décret n° 2012-220 du 16 février 2012 portant diverses dispositions de droit électoral. 382Article R73 du Code électoral modifié par le Décret n° 2012-220 du 16 février 2012 portant diverses dispositions de droit électoral. 383 Article 75 alinéa 2 du Code civil. 384 Article 169 du Code civil.



- Les membres du Conseil de Surveillance de l’Assistance Publique – Hôpitaux de Marseille ne

peuvent effectuer ès qualité des visites au sein d’un site que lorsqu’ils sont mandatés à cet

effet par le Conseil de Surveillance ;

- Les signes d’appartenance religieuse - quelle qu’en soit la nature - sont acceptés au sein de

l’hôpital, qu’ils soient arborés - individuellement ou collectivement - par les malades, leurs

familles, les visiteurs, sous réserve que ces signes ne constituent pas un acte de pression, de

provocation, de prosélytisme ou de propagande, ou qu’ils perturbent le déroulement des

activités hospitalières et, d’une manière générale, l’ordre et le fonctionnement normal du

service public385 ;

- L’apposition de signes ou emblèmes religieux sur ou dans l’enceinte des Hôpitaux (hormis

dans les espaces réservés aux cultes) est interdite386.

D.1.5. L’EXERCICE DES CULTES387

Un lieu facile d’accès et de dimensions suffisantes est mis à la disposition des malades des différentes

confessions pour leur permettre d’exercer le culte de leur choix.

Les veillées funéraires ne sont pas autorisées dans ce lieu ni dans les chambres mortuaires.

La liste des représentants des différents cultes, agréée par l’AP-HM, est affichée dans chaque service.

Ces représentants sont à la disposition des patients sur simple demande de ceux-ci ou par

l’intermédiaire du cadre du service.

Les patients doivent pouvoir, dans la mesure du possible, suivre les préceptes de leur religion. Ce

droit s’exerce dans la limite du respect de la liberté des autres patients et du principe de continuité

des soins.

D.1.6. L’EGALITE ENTRE LES HOMMES ET LES

FEMMES388 - LE PRINCIPE DE NON DISCRIMINATION

Les demandes de non mixité peuvent être refusées au nom du principe de l’égalité entre les femmes

et les hommes et l’interdiction des discriminations.

Cependant il existe des exceptions à ce refus éventuel :

-la protection des victimes de violences à caractère sexuels

-les considérations liées au respect de la vie privée et de la décence, la promotion de l’égalité des

sexes ou des intérêts des hommes et des femmes.

385 Circulaire DHOS/G no 2005-57 du 2 février 2005 relative à la laïcité dans les établissements de santé. 386 Article 28 de la loi du 9 décembre 1905 concernant la séparation des Eglises et de l'Etat. 387 Circulaire DHOS/G no 2005-57 du 2 février 2005 relative à la laïcité dans les établissements de santé, article R1112-46 du Code Santé Publique. 388

Loi n° 2014-873 du 4 août 2014 pour l'égalité réelle entre les femmes et les hommes



D.1.7. LES INTERVENTIONS DU SERVICE SOCIAL

Le Service Social, composé de cadres supérieurs socio-éducatifs, de cadres et d’assistants de service

social, a pour mission de faciliter, sous tous ses aspects, la vie des patients à l’hôpital, ainsi que de

rechercher et de proposer les actions nécessaires à leur accès aux soins et à leur réinsertion sociale,

familiale, professionnelle ou scolaire.

A la disposition des malades, des familles et des proches sur chaque site, ce service participe à la

prévention, au dépistage et au traitement des répercussions familiales, économiques et

psychologiques inhérentes à la maladie, au handicap et à l’âge.

Il favorise l’accès ou le maintien des droits sociaux et participe à la résolution des difficultés

administratives ou juridiques en œuvrant au fonctionnement des PASS (Permanence d’Accès aux

Soins de Santé).

Il aide à la mise en place des procédures de protection des personnes et des biens, lorsqu’elles

s’avèrent nécessaires.

Il prépare, en collaboration avec les autres intervenants, le retour et le maintien à domicile et

organise si nécessaire, l’admission dans une structure sanitaire ou sociale adaptée à la situation

particulière des malades.

Pour mettre en œuvre ces différentes missions, une assistante socio-éducative intervient dans le

service, elle pourra intervenir sous le respect du secret professionnel sur les points suivants :

- Accueil et accompagnement du patient ;

- Assistance aux patients et/ou aux familles pour l’insertion ou la réinsertion sociale ;

- Montage et instructions de dossiers relatifs aux droits ;

- Information et conseil aux patients et/ou aux familles ;

- Rédaction et transmission de l’intervention sociale ;

- Organisation de la sortie du patient vers les structures de soins ou vers son domicile ;

- Prise en compte de la complexification supplémentaire des aspects sociaux dans la prise en

charge de la maladie ;

- Mise en place de liens entre le centre hospitalier, les pôles d’activités et la ville.





Fiche D.2.Les règles de vie au sein de l’établissement


Partie D – Le séjour des Patients – Fiche D.2.1/4

FICHE D.2. LES REGLES DE VIE AU SEIN DE

L’ETABLISSEMENT

D.2.1. LES REGLES GENERALES

La vie hospitalière impose de se conformer aux règles essentielles de la vie en collectivité

nécessitant le respect des autres personnes hospitalisées et du personnel. Cela implique également

l’interdiction de porter atteinte aux biens, équipements et installations de l’établissement.

Les patients doivent respecter une certaine discipline dans l’intérêt général, ils doivent veiller pendant

leur séjour à l’Hôpital à :

- Adopter un comportement et tenir des propos n’apportant aucune gêne aux autres malades

ou au fonctionnement du service ;

- Ne proférer aucune injure, attaque, menace389 ou violence390 envers les personnels dans

l’exercice de leurs fonctions ;

- Respecter une stricte hygiène corporelle391 ainsi que les recommandations reçues dans le

cadre de la prévention des infections nosocomiales (c’est-à-dire pouvant être acquises au sein

du site) ;

- Porter une tenue vestimentaire décente au cours des déplacements dans l’enceinte

hospitalière ;

- Maintenir en bon état les locaux et objets392 mis à leur disposition.

Le directeur peut exercer son pouvoir disciplinaire à l’égard des usagers de l’hôpital. Ainsi, lorsque le

comportement d’un malade l’exige, le directeur peut, en concertation avec le médecin responsable

du pôle, prendre les mesures allant jusqu’à la sortie du patient. Le patient peut également faire l’objet

de poursuites pénales lorsque son comportement est de nature à constituer une infraction. Le

patient peut également voir sa responsabilité civile engagée.

389

Article 433-3 du Code Pénal :sanctions des menaces de commettre un crime ou délit contre les personnes ou les biens à l’égard du

professionnel de santé-menace de mort ou atteinte aux biens- menaces ou intimidation du professionnel de santé - Loi n°2003-239 du 18 mars 2003 – art. 59. 390

Articles 222-7 à 222-13 du code pénal : aggravation des peines lorsque des violences sont commises à l’encontre d’un professionnel de

Santé. 391


Article R.1112-50 alinéa 1 du Code Santé Publique.

http://www.legifrance.gouv.fr/affichTexteArticle.do;jsessionid=741E374793FF5A1B57631C9BAB78B9E8.tpdjo10v_1?cidTexte=JORFTEXT000000412199&idArticle=LEGIARTI000006528951&dateTexte=20120610&categorieLien=id#LEGIARTI000006528951

http://www.legifrance.gouv.fr/affichTexteArticle.do;jsessionid=741E374793FF5A1B57631C9BAB78B9E8.tpdjo10v_1?cidTexte=JORFTEXT000000412199&idArticle=LEGIARTI000006528951&dateTexte=20120610&categorieLien=id#LEGIARTI000006528951



D.2.2. LE DEPOT DES BIENS APPARTENANT AU

PATIENT - RESPONSABILITE EN CAS DE VOL, PERTE OU

DETERIORATION D’UN BIEN APPARTENANT AU

MALADE393

Lors de son admission, le malade est informé, oralement et par une note écrite, du régime de

responsabilité de l’Assistance Publique – Hôpitaux de Marseille en cas de vol, perte ou détérioration

d’un bien lui appartenant, selon qu’il ait été ou non déposé, conformément à la réglementation.

Aucune somme d’argent ne doit être versée aux personnels par les malades ou leur famille, à titre de

dépôt394.

Le patient est informé qu’il peut déposer ses valeurs, moyens de paiement, papiers d’identité et

bijoux auprès du régisseur du site.

Lors du dépôt, il lui est remis un reçu portant inventaire. L’AP-HM devient responsable de plein droit

s’il y a vol, perte ou détérioration des biens inventoriés, ceci dans la limite d’un plafond fixé par

référence au plafond de la Sécurité Sociale, qui n’est plus applicable en cas de preuve d’une faute de

l’établissement ou de ses personnels.

En dehors des cas évoqués ci-dessus, le patient reste responsable des ses effets personnels. En outre,

la responsabilité de l’AP-HM n’est pas engagée lorsqu’une perte ou détérioration résulte de la nature

ou d’un vice du bien, ou lorsque le dommage s’est avéré inévitable pour la réalisation d’un acte

médical ou de soins.

La régie de recettes des hôpitaux ne conserve les biens et valeurs qu’un nombre de jours limités. A

défaut d’être réclamés, les dépôts sont ensuite transférés à la Trésorerie de l’AP-HM.

D.2.3. LA GESTION DES BIENS ET LA PROTECTION

DES MAJEURS395

Le préposé en charge de mesures de protection juridique appelé mandataire judiciaire à la protection

des majeurs est choisi par le directeur parmi le personnel administratif titulaire. Sauf mention

expresse contraire, la mesure de protection juridique porte à la fois sur la protection des biens et

sur la protection de la personne. Le mandataire appelé communément « gérant de tutelle » ne manie

aucun fonds. Seul le régisseur est habilité à percevoir les fonds du majeur protégé et à assurer le

dépôt des biens placés conformément aux directives données par le mandataire judicaire à la

protection des majeurs.

D.2.4. LA POURSUITE DE LA SCOLARITE396

Les enfants en âge scolaire ont droit à un suivi scolaire adapté au sein de l’hôpital lorsque leurs

conditions d’hospitalisation le permettent ; la scolarité est organisée en lien avec l’éducation

393

Articles R.1113-1 à R.1113-9, L.1113-1 à L.1113-10 du Code Santé Publique. 394






nationale, au sein des sites hospitaliers Nord et Timone, en tenant compte des contraintes d’ordre

médical.

D.2.5. LES AUTORISATIONS DE SORTIE EN COURS

D’HOSPITALISATION

Par décision du Directeur de site sur avis favorable du médecin chef de service, les malades peuvent

en fonction de leur état de santé et de la longueur de leur séjour - bénéficier de permissions de

sortie d’une durée limitée (48 H au plus)397.

Les horaires de départ et de retour et, le cas échéant, l’identité de l’accompagnant doivent être

notés au sein de l’unité de soins.

Lorsqu’un malade ne rentre pas dans les délais impartis, l’administration le porte sortant, sauf cas de

force majeure, et il ne peut être admis à nouveau que dans la mesure où une place est disponible.

Lorsqu’un malade relève d’une hospitalisation en psychiatrie sans consentement, les autorisations de

sorties sont régies par des textes spécifiques.

Les patients de psychiatrie peuvent également jouir d’autorisations de sorties qui n’excèderont

cependant pas 12h. Le malade sera accompagné d’un ou plusieurs membres du personnel de

l’établissement ainsi que d’un membre de la famille ou de la personne de confiance.398

Si le patient a fait l’objet d’une hospitalisation à la demande du représentant de l’Etat, le directeur

devra faire parvenir au représentant de l’Etat la demande d’autorisation de sortie ainsi que l’avis d’un

psychiatre participant à la prise en charge du patient, et ce 48h avant la date prévue de la sortie. Le

représentant de l’Etat peut accepter ou non la demande de sortie.

D.2.6. LES AUTORISATIONS DE SORTIE DES

MINEURS EN COURS D’HOSPITALISATION

Des permissions de sortie peuvent être accordées au bénéfice des mineurs en cours

d’hospitalisation, dans les mêmes conditions (durée et certificat médical).

Les mineurs sont confiés à leur père, mère, ou autre personne disposant de l’autorité parentale.

Cette personne doit préciser à la Direction de l’hôpital si le mineur doit être confié à une tierce

personne expressément autorisée par elle399,. La personne se présentant pour emmener l’enfant doit

présenter les justificatifs nécessaires (pièce d’identité, éventuel extrait de jugement).

Toutefois le mineur voulant garder le secret sur son hospitalisation et maintenant son refus sur

l’information de ses parents ou de son tuteur (Cf. articles B.8.3.2 ; B.8.3.3 et B.8.3.4 du présent

règlement intérieur) peut se faire accompagner par la personne majeure de son choix lors de ces

sorties.

D.2.7. LE SIGNALEMENT DES TRAITEMENTS

MEDICAMENTEUX

Le patient doit signaler, le cas échéant, au plus tôt à l’équipe médicale le traitement médical suivi.

Dans ce cas, pour assurer la continuité et la compatibilité des soins, il apportera et confiera à l’équipe

soignante les ordonnances et les médicaments en cours.

397

Article R.1112-56 Code Santé Publique. 398

Article L. 3211-11-1 du Code de la santé publique.

399 Article R1112-57 Code Santé Publique.



D.2.8. L’INTERDICTION DES GRATIFICATIONS

Aucune somme d’argent ne doit être versée aux personnels par les malades ou leur famille, à titre de

gratification400.

D.2.9. PRODUITS TOXIQUES ET ILLICITES

Depuis le 1er février 2007, il est interdit de fumer dans tous les lieux publics, notamment à l’hôpital.

L’AP-HM propose des consultations d’aide au sevrage tabagique. Le patient peut se renseigner à

propos de celles-ci auprès du personnel du service.

En outre, la détention et la consommation d’alcool, de drogue et de tous les produits illicites est

formellement interdite dans l’enceinte hospitalière. Des consultations de prise en charge des

addictions peuvent être proposées. Les sanctions applicables aux contrevenants sont identiques à

l’intérieur et à l’extérieur de l’hôpital.

D.2.10. LES EFFETS PERSONNELS

Les malades doivent prévoir pour leur séjour hospitalier du linge personnel et un nécessaire de

toilette.

Sauf cas particuliers, son entretien n’incombe pas à l’hôpital et sa conservation obéit aux règles

générales de la responsabilité hospitalière.

En cas de nécessité, des vêtements appropriés sont mis à la disposition des patients pour la durée de

leur hospitalisation.

D.2.11. LES JOUETS

Les jouets appartenant aux enfants hospitalisés ou qui leur sont apportés leur sont remis après

accord du service.

D.2.12. LES ANIMAUX

Les dispositions interdisant l’introduction d’animaux dans l’enceinte hospitalière ne font pas obstacle

à ce que des chiens-guides d’aveugles ou malvoyants soient autorisés à pénétrer au sein de l’hôpital,

dans les limites fixées par la réglementation et dans les conditions définies avec le Comité de Lutte

contre les Infections Nosocomiales401.

400

Article R1112-51 Code de la Santé Publique 401






Fiche D.3.L’accès des Personnes étrangères à l’Hôpital


Partie D – Le séjour des Patients – Fiche D.3. 1/4

FICHE D.3. L’ACCES DES PERSONNES ETRANGERES A

L’HOPITAL

D.3.1. LES VISITES

Le droit aux visites fait l’objet de dispositions arrêtées par le Directeur de l’établissement en

concertation avec les chefs de service concernés, (notamment en ce qui concerne l’aménagement s’il

y a lieu des horaires et du nombre de visiteurs). Les horaires de visites applicables dans chaque

service médical sont affichés à l’entrée du Service. Des dérogations à ces dispositions peuvent être

accordées nominativement, pour des motifs exceptionnels, par le cadre de santé avec l’accord du

Chef de service.

Pour les mineurs, les parents demeurent responsables pour les faits ou actes de leurs enfants qui

causeraient un préjudice à l’hôpital ou à un tiers.

Afin de préserver la tranquillité des patients, il convient d'éviter qu’ils ne reçoivent plus de deux

personnes à la fois.

Le malade peut avoir demandé de ne pas permettre aux personnes qu’il désigne d’avoir accès à lui.

Les plages horaires des visites sont fixées de 12H à 20H, sous réserve des nécessités d’ordre médical

ou des contraintes exceptionnelles d’organisation.

Des restrictions peuvent être apportées au droit de visite, principalement pour des motifs liés à l’état

des malades qui justifie notamment l’interdiction d’accès de certains visiteurs : mineurs en dessous

d’un certain âge pour lesquels l’avis du personnel soignant est requis, accès restreint des visiteurs

dans certains services spécialisés.

Les patients en détention dans un établissement pénitentiaire faisant l’objet d’une hospitalisation

peuvent recevoir des visites uniquement si elles sont autorisées par l’escorte policière agissant sur

instruction et sous l’autorité du commandement interne de son institution.

Il appartient à l’établissement pénitentiaire d’informer les services de police quand ils sont chargés

d’assurer la surveillance, de la liste des personnes bénéficiant des permis de visite. Dans l’attente de

réception des permis de visites, aucune visite ne saura autorisée en vertu du principe de précaution.



D.3.2. LES RECOMMANDATIONS AUX VISITEURS402

Les visiteurs doivent respecter le repos des malades, éviter de gêner le fonctionnement du service,

accepter sur demande du personnel de se retirer des chambres des malades ou d’autres locaux

pendant l’exécution des soins et examens, s’abstenir d’imposer leur présence aux malades contre

leur gré, garder une tenue correcte et propre, éviter de provoquer tout bruit intempestif, et

respecter strictement l’interdiction de fumer.

Il est interdit aux visiteurs d’introduire dans l’hôpital des médicaments (sauf accord express du

médecin), des boissons alcoolisées ou des produits illicites ou toxiques de quelque nature qu’ils

soient.

Il leur est fortement déconseillé par ailleurs, sauf autorisation particulière et consignes données par

l’équipe soignante (médecins, IDE, diététiciens…). d’apporter aux malades des denrées alimentaires

de toute nature et des boissons, même non alcoolisées qui pourraient être incompatibles avec leur

régime alimentaire.

Les produits apportés à l’hôpital, s’ils sont inappropriés, peuvent être détruits à la vue du malade ou

de sa famille.

Tout produit stocké dans les endroits appropriés doit obligatoirement être étiqueté (date, nom du

patient, nature du produit). Tout produit frais, non consommé, doit être jeté en fin de journée.

La responsabilité de l’administration ne peut être engagée à l’occasion de tels faits, si les principes

énoncés ci-dessus ne sont pas respectés.

Si les visiteurs ne se conforment pas aux prescriptions du Règlement Intérieur, le personnel

hospitalier peut interrompre immédiatement la visite et saisir la Direction pour décider l’expulsion

du visiteur, avec éventuellement une interdiction de visite ultérieure.

D.3.3. LES STAGIAIRES EXTERIEURS

Les stages d’étudiants, élèves et professionnels extérieurs à l’AP-HM au sein d’un des sites

hospitaliers doivent faire l’objet d’une convention entre l’AP-HM et l’établissement ou l’organisme

dont dépend le stagiaire.

Les stagiaires placés sous la conduite de la personne responsable de leur stage, sont tenus de

respecter les dispositions du présent règlement intérieur

Lorsqu’ils sont en contact avec les patients dans les unités de soins, ils sont soumis aux mêmes

contraintes que les personnels hospitaliers.

D.3.4. LES ASSOCIATIONS CONVENTIONNEES ET

BENEVOLAT A L’HOPITAL403

Les associations de bénévoles à l’hôpital agissent en accord avec les établissements et signent

obligatoirement une convention cadre.

Les associations signataires s’engagent à :

- Agir dans le respect des convictions et des opinions de chacun ;

- N’intervenir ni dans le domaine médical, ni paramédical, ni administratif ;

402

Articles R.1112-47 et R.1112-48 du Code de la Santé Publique. 403

La liste des associations conventionnées avec l’APHM est disponible sur le site internet : http://fr.ap-hm.fr/vie-a-l-hopital/les-associations,

article L.1112-5 du Code de la Santé Publique.

http://fr.ap-hm.fr/vie-a-l-hopital/les-associations



- Respecter la confidentialité des informations qui pourraient leur parvenir, concernant tant

l’établissement et le personnel que le patient lui-même ;

- Travailler en liaison permanente avec l’équipe soignante, notamment en sollicitant

l’autorisation expresse du chef de service pour toutes les actions auprès des jeunes patients ;

- Veiller à ce que leurs membres portent un badge nominatif avec le nom de l’association et le

logo de l’AP-HM.

La liste des associations404 conventionnées avec l’Assistance Publique - Hôpitaux de Marseille est

disponible sur le portail APHM.

Les associations assurent la sélection des bénévoles qu’elles mandatent, proposent une formation

adaptée, garantissent le suivi et l’encadrement de leurs équipes et assurent une régularité et une

continuité dans le cadre de l’engagement prévu.

D.3.5. L’ACCES DES PROFESSIONNELS DE LA

PRESSE405

L’accès des professionnels de la presse, des sociétés de production et des artistes (journalistes et

photographes) et les modalités d’exercice de leur profession au sein d’un site hospitalier, doivent

préalablement faire l’objet d’une demande exprimée auprès de la Direction de la Communication. Si

cette demande est acceptée, elle fait l’objet d’une autorisation écrite transmise au demandeur, ou

bien d’un accord oral, après information du Directeur du site concerné.

Pendant les jours fériés et les week-ends, le personnel de la Direction de la Communication participe

au système d’astreintes hospitalières afin de répondre aux demandes des professionnels de la presse.

D’une façon générale, l’activité médicale d’urgence peut amener à la suspension d’une autorisation de

tournage ou de prise de vue en cours, voire à son annulation, particulièrement en cas d’événement à

caractère exceptionnel (catastrophe, plan blanc, manifestation, etc.…).

L’accès des professionnels de la presse auprès du patient est subordonné d’une part au

consentement libre et éclairé de ce dernier et d’autre part, à l’avis du médecin en charge de la santé

du patient pendant son séjour. Pour les mineurs et les majeurs protégés, il est soumis à l’accord du

représentant légal et du médecin traitant.

Les images (télévisées ou photographiques) concernant des patients, ne peuvent être réalisées sans

une autorisation écrite et signée par ces patients.

Les images des patients sont réalisées sous l’entière responsabilité des professionnels ; l’AP-HM ne

saurait en aucune manière être appelée en garantie en cas de litige consécutif à leur utilisation.

D.3.6. L’INTERDICTION D’ACCES AUX

DEMARCHEURS, REPRESENTANTS ET ENQUETEURS406

L’accès au sein d’un site hospitalier de démarcheurs, représentants et enquêteurs (démarcheurs,

agents d’affaire, enquêteurs, vendeurs et photographe) est interdit, sauf accord du malade et

autorisation spécifique de l’administration.

404

Article L.1110-11 du Code de la Santé Publique. 405

Article R.1112-47 alinéa 2 du Code de la Santé Publique. 406

Article R.1112-47 alinéa 2 du Code de la Santé Publique.



Ceux-ci s’exposent à une expulsion immédiate s’ils pénètrent (dans l’intention d’y exercer leur

activité), sans autorisation écrite du Directeur, dans les chambres et les locaux hospitaliers.

Aucune enquête notamment téléphonique ne peut être menée auprès des patients sans l’accord du

Directeur du site ; les patients ne peuvent en aucun cas être tenus d’y répondre.

D.3.7. ACCES DES AGENTS COMMERCIAUX AGISSANT AU

NOM D’ENTREPRISES PRODUISANT OU COMMERCIALISANT DES

PRODUITS DE SANTE (« VISITEURS MEDICAUX »)

Selon les possibilités du service, les visiteurs médicaux sont autorisés à pénétrer dans l’établissement,

conformément aux recommandations de la Haute autorité de santé407, sous réserve du respect des

règles suivantes :

- port obligatoire d’un badge professionnel afin de les identifier ;

- respect des règles d’identification, d’accès et de circulation dans l’établissement ;

- assurance que le professionnel de santé connaît la personne qu’il rencontre ;

- organisation et planification préalable du rendez-vous ;

- autorisation des professionnels de santé en cas de visite accompagnée ;

- respect des horaires et modalités des visites prévus par l’APHM;

- respect du secret professionnel ;

- interdiction de pénétrer dans les structures internes à accès restreint de l’hôpital ;

- autorisation nécessaire du praticien encadrant pour rencontrer les internes et le personnel en

formation ;

- interdiction de rechercher des données de consommation ou de coûts propres à l’établissement ;

- interdiction de remettre des cadeaux en nature ou en espèces, d’inciter ou dédommager afin

d’obtenir un droit de visite, de remettre des échantillons de tout produit de santé ;

- limiter l’utilisation du téléphone portable et ne pas entraver la dispensation des soins.

D.3.8. L’INTERVENTION DES NOTAIRES

Lorsqu’un malade hospitalisé sollicite son intervention, un notaire peut se rendre auprès de celui-ci,

quel que soit son état de santé, sans avoir à demander l’autorisation de l’administration hospitalière.

Il lui appartient d’apprécier sous sa responsabilité, la capacité de son client à accomplir des actes

juridiques, et tout abus pouvant être constitutif d’une faute professionnelle relèverait de la seule

compétence de l’autorité judiciaire.

407

Référentiel de la HAS relatif à « L’activité d’information par démarchage ou prospection visant à la promotion des médicaments » de

Mars 2017, pour le consulter cliquez ici.

https://www.has-sante.fr/portail/upload/docs/application/pdf/2017-04/dir3/referentiel_de_certification_ip_mars_2017.pdf





Fiche D.4.Les prestations de service au sein de l’établissement



FICHE D.4. LES PRESTATIONS DE SERVICE AU SEIN DE

L’ETABLISSEMENT

Des prestations de service assurées par des entreprises conventionnées avec l’AP-HM sont

proposées aux malades dans les conditions fixées par la Direction Générale et la Direction du Site.

La liste de ces prestations figure dans le livret d’accueil remis aux patients hospitalisés.

D.4.1. LE COURRIER

Le vaguemestre est à la disposition des personnes hospitalisées pour toutes leurs opérations

postales408 :

- La distribution des lettres ordinaires est faite par son intermédiaire et elle est organisée au

sein du service ;

- Les mandats, lettres ou paquets recommandés sont remis personnellement par le

vaguemestre aux intéressés s’ils sont conscients et qu’ils jouissent de la plénitude de leur

faculté mentale. Selon les sites d’hospitalisation, un cahier spécifique pourra être signé par le

patient prouvant la remise du courrier ;

- Concernant les mandats, ils peuvent être déposés à la recette, l’intéressé en est informé au

plus tôt ;

- Dans le cas où le malade est sous tutelle ou curatelle les mandats sont remis au gérant

concerné ;

- Le courrier destiné aux mineurs non émancipés leur est distribué, sauf opposition des

parents.

Sur demande expresse du patient, une procuration peut être établie au nom du vaguemestre pour la

durée de l’hospitalisation ou ponctuellement, pour réaliser des opérations spécifiques au niveau de la

Poste.

D.4.2. LE TELEPHONE409

Des appareils téléphoniques sont mis à la disposition des malades dans les chambres d’hospitalisation

ou à proximité. Pour les postes installés dans les chambres, les frais de téléphone sont facturés

suivant les modalités fixées par délibération du Conseil de Surveillance, avec délivrance d’un reçu.

408





En raison notamment des risques de perturbation avec les dispositifs médicaux fonctionnant avec des

systèmes électroniques, les personnes en possession de téléphones portables sont tenues de les

mettre et de les maintenir sur la position « arrêt » dans les locaux présentant ces risques et signalés

comme tels410. L’usage des téléphones portables est soumis à des restrictions spécifiques définies par

la Direction de l’Assistance Publique- Hôpitaux de Marseille suivant l’avis des responsables médicaux

concernés. A cet effet l’établissement met en place une signalétique adaptée pour informer patients,

visiteurs et personnels de cette interdiction dans les locaux concernés et prend toutes mesures

nécessaires pour contrôler en permanence sa stricte application en toutes circonstances.

Les personnes faisant usage d’un téléphone portable au sein de l’Assistance Publique- Hôpitaux de

Marseille doivent veiller à ne pas provoquer de ce fait de gêne pour les autres personnes tout

particulièrement en soirée et la nuit.

Elles conservent personnellement leur téléphone portable, la responsabilité de l’Assistance Publique-

Hôpitaux de Marseille ne pouvant être engagée en cas de faute commise par les personnes

accueillies.

Sous certaines conditions, les malades peuvent être autorisés, sous leur propre responsabilité, à

utiliser leur matériel informatique mobile (tablette, ordinateur portable …).

D.4.3. LA TELEVISION

Les malades désirant regarder la télévision dans leur chambre peuvent s’informer auprès du

personnel de leur service d’hospitalisation des modalités d’utilisation de ce service payant à la charge

du patient.

Le personnel hospitalier veille à ce qu’en aucun cas, l’usage des récepteurs de radio, de télévision ou

autres appareils sonores ne gêne le repos des autres malades.

410

Bulletin officiel du ministère de la santé publique et de l’assurance maladie, du ministère de l’intégration et de la lutte contre l’exclusion

et du ministère de la solidarité entre les générations (non paru au JO) relatif à la Circulaire DH/EM1 n°40 du 9 octobre 1995.




Partie E : La sortie des patients

Table des matières


Partie E La sortie des patients - Table des matières - 1/3





Table des matières



- Partie E -

La sortie des

patients





Table des matières




Comité

médicale

d’établissement

(CME)

20 décembre 2017

Comité

d'hygiène, de

sécurité et des

conditions de

travail

(CHSCT)

9 novembre 2017

Comité

technique

d’établissement

(CTE)

21 novembre 2017


Conseil de







Table des matières



TABLE DES MATIERES

PARTIE E - LA SORTIE DES PATIENTS 1

FICHE E.1. LA SORTIE DES PATIENTS EN FIN DE SEJOUR………………………………………….1

E.1.1. LA DECISION DE SORTIE ...................................................................................................................1

E.1.2. L’ORGANISATION DE LA SORTIE DES MALADES ADULTES ................................................1

E.1.3. LA SORTIE DES MINEURS EN FIN D’HOSPITALISATION ..................................................2

E.1.4. LA SORTIE DES MINEURS CONTRE AVIS MEDICAL.................................................................3

E.1.5. LA SORTIE DES NOUVEAU-NES ......................................................................................................3

FICHE E.2. LES CAS PARTICULIERS DE SORTIE…………………………………………………………….1

E.2.1. LA SORTIE CONTRE AVIS MEDICAL ..............................................................................................1

E.2.2. LA SORTIE SANS AVIS MEDICAL (A L’INSU DU SERVICE) .....................................................1

E.2.3. LA SORTIE DISCIPLINAIRE .................................................................................................................2

E.2.4. LES AUTORISATIONS DE SORTIE DES PATIENTS HOSPITALISES EN PSYCHIATRIE....2






Partie E - La sortie des patients – Fiche E.1. - 1/1





Fiche E.1. La sortie des patients en fin de séjour



PARTIE E - LA SORTIE DES PATIENTS

FICHE E.1. LA SORTIE DES PATIENTS EN FIN DE SEJOUR

E.1.1. LA DECISION DE SORTIE411

Lorsque l’état du malade ne requiert plus son maintien à l’hôpital, sa sortie est prononcée par le

directeur d’établissement sur proposition du médecin chef de service avec mention dans le dossier

du patient et le dossier administratif.

La sortie d’un militaire est signalée à sa hiérarchie ou, à défaut, à la gendarmerie.

Le cas échéant, sur proposition médicale et en accord avec le malade et sa famille, les dispositions

sont prises pour un transfert immédiat du malade dans un autre établissement adapté à son cas.

La sortie des patients hospitalisés en psychiatrie sans consentement relève de modalités spécifiques

définies par les textes en vigueur (Cf. Article E2.4 du présent règlement intérieur ).

E.1.2. L’ORGANISATION DE LA SORTIE DES

MALADES ADULTES

La sortie donne lieu à la remise au malade d’un bulletin de sortie indiquant les dates de son séjour

(sans aucune mention d’ordre médical) 412 ainsi qu’à la délivrance des certificats médicaux nécessaires

à la justification de ses droits413 et des ordonnances indispensables à la continuation des soins.

411

Article R.1112-58 alinéa 1 du Code Santé Publique. 412





Le médecin traitant reçoit le plus tôt possible toutes les informations propres à lui permettre de

poursuivre s’il y a lieu la surveillance du malade414.

En cas de nécessité médicale, une prescription de transport par ambulance ou autre véhicule sanitaire

peut être établie par un médecin hospitalier. Lorsque le coût du transport est à la charge du malade,

le malade dispose du libre choix de l’entreprise ; la liste complète des entreprises de transport

sanitaire agréées du département, est tenue à la disposition des malades415.

En cas de dépôt à la régie de recettes, le malade ou une personne mandatée par ses soins doit se

présenter au cours des heures d’ouverture pour effectuer le retrait de l’argent et/ou des objets de

valeur en dépôt soit sur place à la régie, soit à la Recette des Finances de l’AP-HM.

Le questionnaire annexé au livret d’accueil est destiné à recueillir les appréciations et observations

du malade. Il peut éventuellement être anonyme. Il est adressé à l’administration du site hospitalier,

sous pli cacheté. Il peut être déposé dans l’unité ou au bureau des entrées. Ces questionnaires sont

exploités et peuvent être consultés par les autorités de tutelle416.

E.1.3. LA SORTIE DES MINEURS EN FIN

D’HOSPITALISATION417

En principe, la personne exerçant l’autorité parentale418 est informée de la sortie prochaine du

mineur. Si le mineur devra être confié à une tierce personne expressément autorisée de sa part, elle

doit en informer la Direction du Site. Dans ce cas, des pièces justificatives (mandat, justificatifs

d’identité) sont exigées à la sortie.

Les mêmes règles s’appliquent lorsque l’état d’un mineur examiné au niveau d’un service d’accueil des

urgences ne justifie pas son hospitalisation.

Toutefois ces règles ne s’appliquent pas lorsque le mineur s’est opposé à l’information des personnes

titulaires de l’autorité parentale et est accompagné lors de sa sortie par une personne majeure de

son choix.

414


Article R.1112-66 Code Santé Publique. 416



Articles R.1112-57 et L1111-5 du Code de la Santé Publique.



E.1.4. LA SORTIE DES MINEURS CONTRE AVIS

MEDICAL

Si la sortie contre avis médical est demandée pour un mineur par son représentant légal, le médecin

responsable de la structure médicale concernée saisit le procureur de la république afin de

provoquer les mesures d’assistance qu’il juge nécessaires. Les modalités de la sortie sont consignées

dans le dossier patient.

Si elle est demandée par un mineur opposé à l’information des personnes titulaires de l’autorité

parentale, elle ne peut intervenir qu’avec l’accompagnement d’une personne majeure419, et le

médecin responsable saisit également le Procureur à la même fin.

La sortie d’un mineur contre avis médical (fugue) fait l’objet d’un signalement auprès des autorités de

police.

E.1.5. LA SORTIE DES NOUVEAU-NES

Au sein des sites hospitaliers comportant une maternité, le nouveau né quitte l’établissement en

même temps que sa mère, sauf en cas de nécessité médicale (notamment pour les enfants

prématurés) ou en cas de force majeure420.

419







Fiche E.2.Les cas particuliers de sortie



FICHE E.2. LES CAS PARTICULIERS DE SORTIE

E.2.1. LA SORTIE CONTRE AVIS MEDICAL421

Sauf cas particuliers, les malades peuvent, sur leur demande, quitter à tout moment le site hospitalier.

Toutefois, si de l’avis du médecin chef de service, elle est prématurée et présente un danger pour la

santé, cette sortie sur décision du malade est assimilée à un refus de soins.

Il est alors demandé au malade de signer une décharge consignant sa volonté de sortir contre avis

médical malgré sa connaissance des risques éventuels ainsi encourus ; en cas de refus de signer cette

décharge, un procès-verbal est établi.

Le responsable médical présent informe le médecin traitant dans les délais les plus courts de la sortie

prématurée du malade.

Les modalités de la sortie sont consignées dans le dossier patient et dans le dossier administratif.

Pour les patients hospitalisés en psychiatrie, le médecin peut prendre des dispositions pour mettre

fin à une hospitalisation sans consentement422.

E.2.2. LA SORTIE SANS AVIS MEDICAL (A L’INSU

DU SERVICE)

Si un malade a quitté l’établissement sans prévenir, des recherches sont effectuées sur le périmètre

hospitalier ; si ces recherches demeurent vaines, la Direction du site prévient le commissariat de

police si la situation l’exige sur le plan médical ou légal. Dans ces cas, elle informe également sans

délai la famille ou le représentant légal du malade.

Lorsqu’il s’agit d’un mineur s’étant opposé à l’information de sa famille sur son hospitalisation et

ayant refusé les soins malgré son accompagnement par la personne de son choix, la Direction

prévient uniquement le commissariat de police. Dans ces cas, un courrier est adressé au malade si

421

Article R.1112-62 Code Santé Publique, Article 223-6 Code Pénal. 422

Articles L.3211-11, L.3212-8, L.3213-5 Code Santé Publique.



possible à son domicile dans les délais les plus courts, pour l’informer des risques encourus pour sa

santé et l’inciter à réintégrer le service ou à se faire soigner. Le médecin traitant est aussi informé de

la sortie prématurée du patient.

Les modalités de la sortie sont consignées dans le dossier patient et dans le dossier administratif.

E.2.3. LA SORTIE DISCIPLINAIRE423

A l’exclusion des cas où l’état de santé ne le permettrait pas et lorsque le transfert dans un autre

service n’est pas possible ou suffisant, la sortie d’un malade peut être prononcée par le Directeur,

après avis médical, pour un manquement grave aux dispositions du présent règlement intérieur.

Dans ces circonstances, la continuité des soins doit être assurée en organisant une alternative dont le

malade est informé.

E.2.4. LES AUTORISATIONS DE SORTIE DES

PATIENTS HOSPITALISES EN PSYCHIATRIE

Les autorisations de sortie des patients hospitalisés dans le cadre d'une mesure de soins sans

consentement, sont soumises à des conditions très précises.

Les personnes faisant l'objet de soins psychiatriques en application des chapitres II et III du présent

titre ou de l'article 706-135 du code de procédure pénale sous la forme d'une hospitalisation

complète peuvent bénéficier d'autorisations de sortie de courte durée424 :

-Soit sous la forme de sorties accompagnées n'excédant pas douze heures. Les personnes malades

sont accompagnées par un ou plusieurs membres du personnel de l'établissement d'accueil, par un

membre de leur famille ou par la personne de confiance qu'elles ont désignée pendant toute la durée

de la sortie ;

-Soit sous la forme de sorties non accompagnées d'une durée maximale de quarante-huit heures.

Pour les personnes hospitalisées à la demande d’un tiers ou en cas de péril imminent, la sortie doit

être autorisée par le Directeur de l’établissement qui prend sa décision sur la base de l’avis médical

favorable d’un psychiatre de l’unité. Pour les patients hospitalisés sur décision du représentant de

l’état, le Directeur transmet la demande au préfet accompagné de l’avis médical favorable, au moins

48 heures avant la sortie. La sortie est autorisée sauf avis contraire du Préfet notifiée au plus tard

douze heures avant la date prévue.

423


Article L. 3211-11-1 du Code Santé Publique.

http://www.legifrance.gouv.fr/affichCodeArticle.do;jsessionid=16CDEBF8E109BEF9EC6E7ACC4A68E4B3.tpdjo06v_2?cidTexte=LEGITEXT000006071154&idArticle=LEGIARTI000018165471&dateTexte=&categorieLien=cid




Partie F : Les Naissances et les Décès


Partie F : Les naissances et les décès 1/1







- PARTIE F-

Les Naissances

et

Les Décès








Comité

médicale

d’établissement

(CME)

20 décembre 2017

Comité

d'hygiène, de

sécurité et des

conditions de

travail

(CHSCT)

9 novembre 2017

Comité

technique

d’établissement

(CTE)

21 novembre 2017


Conseil de







Table des matières


Partie F : Les naissances et les décès- Table des matières. 1/1

TABLE DES MATIERES

PARTIE F - LES NAISSANCES ET LES DECES

FICHE F.1. LES DISPOSITIONS RELATIVES AUX NAISSANCES…………………………………1

F.1.1. LA DECLARATION DE NAISSANCE - CAS GENERAL .......................................................................1

F.1.2. LES DECLARATIONS SPECIFIQUES AUX ENFANTS DECEDES DANS LA PERIODE

PERINATALE ...................................................................................................................................................................1

FICHE F.2. LES DISPOSITIONS RELATIVES AUX DECES………………………………………………1

F.2.1. L’ATTITUDE A L’APPROCHE DU DECES .............................................................................................1

F.2.2. L’INFORMATION SUR LE DECES ...........................................................................................................1

F.2.3. LES FORMALITES ENTOURANT LE DECES..........................................................................................2

F.2.4. LA GESTION DES BIENS DU DEFUNT ..................................................................................................2

F.2.5. LE DON DU CORPS A LA SCIENCE ......................................................................................................3

F.2.6. LA LIBERTE DES FUNERAILLES - LES DISPOSITIONS TESTAMENTAIRES .......................................3

F.2.7. LE DEPOT DES CORPS A LA CHAMBRE MORTUAIRE ......................................................................4

F.2.8. L’ORGANISATION DES OPERATIONS FUNERAIRES -LE LIBRE CHOIX DES OPERATEURS 4

F.2.9. LA MISE EN BIERE ET LE TRANSPORT APRES MISE EN BIERE .........................................................5

F.2.10. LE TRANSPORT DE CORPS SANS MISE EN BIERE ..............................................................................5

F.2.11. LES DISPOSITIONS SPECIFIQUES AUX ENFANTS DECEDES DANS LA PERIODE PERINATALE

6






Partie F : Les naissances et les décès –Fiche F1. 1/1





Fiche F.1.Les dispositions relatives aux naissances


Partie F : Les naissances et les décès –Fiche F1. 1/1

PARTIE F.LES NAISSANCES ET LES DECES

FICHE F.1. LES DISPOSITIONS RELATIVES AUX

NAISSANCES

F.1.1. LA DECLARATION DE NAISSANCE - CAS

GENERAL

La déclaration de la naissance d’enfant(s) au sein de l’hôpital est effectuée auprès du Service de l’Etat

civil dans les trois jours suivant l’accouchement425.

F.1.2. LES DECLARATIONS SPECIFIQUES AUX

ENFANTS DECEDES DANS LA PERIODE

PERINATALE

Cas d’un enfant décédé avant que sa naissance ne soit déclarée à l’état civil : l’officier d’état civil

établit un acte de naissance et un acte de décès sur production d’un certificat médical indiquant que

l’enfant est né vivant et viable et précisant le lieu, les jours et heures de sa naissance et son décès.

Cas d’un enfant né vivant non viable ou d’un enfant mort-né : en l’absence de certificat médical

attestant que l’enfant est né vivant et viable, l’officier d’état civil établit, sur production d’un certificat

attestant de l’accouchement de la mère, un acte d’enfant sans vie, inscrit sur les registres de décès426

qui énonce notamment le jour, l’heure et le lieu de l’accouchement.

Le décès de l’enfant sans vie est inscrit sur le registre des décès du site hospitalier.

Il sera précisé aux parents lors de la remise du document, que la déclaration éventuelle de l’enfant

sans vie à l’état civil repose sur une démarche volontaire et qu’elle n’est contrainte par aucun délai.

425

Article 55 alinéa 1 du Code Civil. 426

Article 79-1 alinéa 2 du Code Civil. Décret n°2008-800 du 20 aout 2008 relatif à l’application du second alinéa de l’article 79-1 du

Code civil.





Fiche F.2.Les dispositions relatives aux décès


Partie F : Les naissances et les décès -Fiche F.2. 1/6

FICHE F.2. LES DISPOSITIONS RELATIVES AUX DECES

F.2.1. L’ATTITUDE A L’APPROCHE DU DECES

Lorsque l’état d’un malade hospitalisé s’est aggravé et qu’il est en danger de mort, il est transporté,

dans la mesure du possible avec toute la discrétion souhaitable, dans une chambre individuelle427 du

service. A défaut, toute mesure utile devra être prise afin de respecter l’intimité du malade et de sa

famille.

La famille ou les proches doivent être prévenus sans délai, par le professionnel habilité et par tous

moyens appropriés, de l’aggravation de son état.

Le malade peut être transporté à son domicile si lui-même ou sa famille en expriment le désir428.

La famille ou les proches peuvent demeurer auprès de lui et l’assister dans ses derniers instants ; la

mise à disposition éventuelle d’un lit d’accompagnant ne donne pas lieu à facturation ; en revanche,

les repas fournis sont à la charge des bénéficiaires.

F.2.2. L’INFORMATION SUR LE DECES

La famille ou les proches sont prévenus sans délai et par tous moyens appropriés de l'aggravation de

l'état du malade et du décès de celui-ci, médicalement constaté429. Cette information est

communiquée à la famille, ou aux proches identifiés, ou à la « personne à prévenir » désignée par ce

dernier lors de son admission (cette personne ne correspond pas nécessairement à la « personne de

confiance »).

La notification du décès est faite :

- En l’absence de famille connue et dans le cas de personne de nationalité étrangère, au

consulat ou à l’ambassade la plus proche ;

- Pour les militaires, à l’autorité militaire compétente ;

- Pour les mineurs relevant du service départemental d’aide sociale à l’enfance, au directeur

de l’action sanitaire et sociale ;

427





Partie F : Les naissances et les décès - Fiche F.2. 2/6

- Pour les mineurs relevant des dispositions relatives à la protection de l’enfance et de

l’adolescence en danger, au Directeur de l’établissement dont relève le mineur ou à la

personne chez laquelle le mineur a son domicile habituel ;

- Pour les personnes placées sous sauvegarde de justice, à la famille et au mandataire spécial,

- Pour les personnes placées sous tutelle ou curatelle, au tuteur ou au curateur ;

- Pour les personnes non identifiées, aux services de Police (avec mention sur le certificat de

décès de l’obstacle médico-légal).

Par ailleurs, l’autorité judiciaire est avisée immédiatement par le directeur du site prévenu par le

médecin chef du service en cas de signes ou d’indices de mort violente ou suspecte d’un malade

hospitalisé 430(avec mention sur le certificat de décès de l’obstacle médico-légal).

Le service d’Etat Civil de la mairie du lieu de décès est informé dans le délai légal de 24H431. Le

décès est enregistré sur le registre des décès du site.

F.2.3. LES FORMALITES ENTOURANT LE DECES432

Le décès est constaté par un médecin réglementairement habilité dans le cadre de ses fonctions de

diagnostic. Deux documents sont établis :

un « certificat de décès », établi sur un document officiel, qui est

remis à la famille (ou à son mandataire) en vue d’accomplir les

formalités de déclaration du décès auprès du service de l’Etat civil,

une « fiche de liaison- attestation de décès» à usage interne, destinée

à la chambre mortuaire, et remise à l’agent assurant le transport du

corps de l’unité de soins vers la chambre mortuaire.

Dès que le décès a été constaté, le personnel soignant procède à la toilette mortuaire et à l’habillage

du défunt dans le respect des croyances de ce dernier et/ou selon la volonté des proches (et en

l’absence d’obstacle médico-légal).

L’inventaire de tous les biens dressé à l’admission est vérifié.

Un bracelet d’identification est placé sur le corps.

F.2.4. LA GESTION DES BIENS DU DEFUNT433

Aucun bien du défunt ne peut être remis directement aux héritiers par le personnel du service.

L’inventaire de tous les biens du défunt est réalisé avec inscription sur le « Registre des objets, effets

ou valeurs appartenant aux malades », au niveau de l’unité de soins.

Les sommes d’argent et objets de valeur sont remis au régisseur à destination du Trésor Public. Les

autres biens sont conservés soit dans l’unité de soins sous la responsabilité de l’encadrement, soit

pour le site de Nord à la chambre mortuaire.

430

Article R.1112-73 du Code de Santé Publique. 431

Article R.1112-71 du Code de la Santé Publique, et articles 71, 80 du Code Civil. 432


Article R.1113-6 et R.1113-7du Code de la Santé Publique.



Si un dépôt chez le régisseur avait été effectué avant le décès, seul le Trésor Public peut restituer ce

dépôt aux héritiers sur présentation d’un certificat d’hérédité.

Les biens non réclamés sont, suivant leur nature, remis un an après le décès, soit à la Caisse des

Dépôts et Consignations434, soit au service départemental des Domaines (pour vente) ; si le service

des Domaines refuse la remise des biens, ceux-ci deviennent la propriété de l’Assistance Publique –

Hôpitaux de Marseille435.

Les actes constatant des créances ou des dettes mais non enregistrés devant notaire sont quant à

eux conservés par l’AP-HM, pendant une durée de cinq ans après le décès. Au delà, ils peuvent être

détruits.

Lorsque des mesures de police sanitaire y obligent436, les effets et objets mobiliers ayant appartenu

au défunt sont incinérés par mesure d’hygiène. Dans ce cas, aucune réclamation ne peut être

présentée par les ayants-droits qui ne peuvent exiger le remboursement de la valeur desdits objets et

biens.

Toutes ces opérations de conservation des biens du défunt sont tracées du dépôt à la sortie sur un

registre dédié à cet effet.

F.2.5. LE DON DU CORPS A LA SCIENCE

Une personne peut avoir fait don de son corps au bénéfice d’un établissement d’enseignement et de

recherche (faculté de Médecine).

Pour la faculté de médecine de Marseille, ce don ne peut être accepté que si la personne décédée en

a fait la déclaration écrite, datée et signée de sa main, à l’Association pour la Promotion de Dons des

Corps (Service Commun des Corps Donnés à la Science - Faculté de médecine de Marseille 27

Boulevard jean Moulin 13005 Marseille) qui – en cas d’accord – délivre une carte de donateur à

conserver sur soi en permanence.

Le transport de corps sans mise en bière vers la faculté de Médecine, quelque soit le lieu de

destination, doit être réalisé dans un délai maximum de 48H.

F.2.6. LA LIBERTE DES FUNERAILLES - LES

DISPOSITIONS TESTAMENTAIRES

Le droit d’organiser librement ses funérailles et de choisir son mode de sépulture est une liberté

fondamentale de l’individu qui peut l’exercer soit en consignant ses volontés dans un testament, soit

en souscrivant un contrat d’obsèques.

Les malades peuvent demander au notaire de leur choix de venir sur le site hospitalier pour y

recueillir à leur chevet leurs dernières volontés (au besoin, le personnel du service peut servir de

témoin).

Les malades peuvent aussi faire des dons ou léguer tout ou partie de leurs biens à l’Assistance

Publique - Hôpitaux de Marseille, en assortissant ces libéralités, le cas échéant, de conditions qui

434


Article R.1113-7 dernier alinéa du Code de la Santé Publique. 436

Article R 1112-74 Code de la Santé Publique



seront strictement respectées par l’AP-HM, dès lors que le don ou legs aura été accepté

conformément aux dispositions règlementaires.

Par contre, les administrateurs, médecins et agents ne peuvent bénéficier de telles libéralités en leur

faveur par des personnes hospitalisées. Il en est de même pour les médecins, et pharmaciens, ayant

traité une personne pendant la maladie, cause de son décès437.

F.2.7. LE DEPOT DES CORPS A LA CHAMBRE

MORTUAIRE438

L’inventaire des biens du patient se fait lors de l’admission à l’hôpital et est vérifié au moment du

décès.

Lors du décès, le corps est admis à la chambre mortuaire. Elle peut être spécifique au site (Hôpital

Nord) ou commune à plusieurs sites (Timone pour le secteur centre et les hôpitaux Sud).

Des dispositions particulières sont mises en œuvre en cas d’indisponibilité provisoire de la chambre

mortuaire (transfert du défunt à la charge de l’AP-HM, vers l’une ou l’autre des chambres

mortuaires).

Les agents du service mortuaire prennent en compte, après entretien avec la famille du défunt, les

souhaits exprimés au sujet des pratiques religieuses.

La présentation du corps est faite dans un lieu conforme aux exigences de discrétion et de

recueillement.

Elle s’effectue durant les heures d’ouverture affichées sur la porte d’entrée et mentionnées dans le

guide des démarches et des formalités, remis aux familles par le personnel hospitalier.

Le règlement intérieur de la chambre mortuaire est affiché et consultable dans les halls d’accueil des

chambres mortuaires. La version papier est remise sur simple demande.

Le séjour dans la chambre mortuaire d’une personne décédée ne donne pas lieu à facturation dans la

limite de 3 jours (non compris les dimanches et jours fériés inclus dans la période de gratuité).

F.2.8. L’ORGANISATION DES OPERATIONS

FUNERAIRES – LE LIBRE CHOIX DES OPERATEURS

La famille organise les funérailles en s’adressant directement à l’opérateur funéraire de son choix

auquel elle règle directement les frais de convoi et d’obsèques. L’agent de service mortuaire qui

reçoit la famille, lui remet la liste des opérateurs funéraires (régies, entreprises, associations) et

chambres funéraires habilités, par agrément préfectoral, à fournir ces prestations. Ces listes sont

affichées dans les locaux des chambres mortuaires.

Il est formellement interdit439 même sur sollicitations des familles de pénétrer au sein de l’hôpital, de

négocier et de conclure un contrat en vue d’obsèques. Les opérateurs funéraires ne sont habilités sur

le périmètre hospitalier et au sein de la chambre mortuaire que pour l’exécution du mandat conclu

en dehors de l’hôpital avec la personne ayant qualité pour pourvoir aux funérailles. En conséquence,

la présence d’un opérateur funéraire sur le périmètre hospitalier n’est acceptable qu’au seul niveau

437

Article 909 alinéa 1 du Code Civil. 438

Articles L2223-39, R.2223-89 à R.2223-97 du Code Général des Collectivités Territoriales. 439

Article L2223-33 du Code Général des Collectivités Territoriales.



de la chambre mortuaire desservant l’établissement sous réserve de la présentation d’un mandat

explicite dûment établi et signé en dehors de l’hôpital par la famille du défunt.

Les personnels de l’hôpital ont la charge, sous peine de sanctions sévères, de faire respecter cette

interdiction. Les opérateurs funéraires qui ne respecteraient pas cette interdiction seraient

reconduits aux portes de l’hôpital par son service de sécurité et ils feraient l’objet sans délai d’un

signalement aux services préfectoraux assorti d’une demande de retrait des entreprises habilitées.

Il est également strictement interdit aux agents du site qui - à l’occasion de l’exercice de leurs

fonctions - ont connaissance d’un décès, de solliciter ou d’agréer, directement ou indirectement, des

offres - promesses - dons - présents ou avantages - de n’importe quelle nature pour faire connaître le

décès aux opérateurs funéraires ou pour recommander aux familles les services d’un de ces

opérateurs.

L’inhumation doit avoir lieu 6 jours au plus, après le décès (dimanche et jour férié non compris), sauf

dérogation préfectorale limitée à des circonstances particulières440. Si, dans un délai de 10 jours au

maximum441, un corps n’a pas été réclamé par la famille ou les proches, l’Assistance Publique-

Hôpitaux de Marseille fait procéder à l’inhumation, en appliquant les dispositions concernant les

personnes dépourvues de ressources. Dans le cas d’un décès de militaire, l’autorité militaire

compétente est avertie.

F.2.9. LA MISE EN BIERE ET LE TRANSPORT APRES

MISE EN BIERE442

Le défunt est mis en bière au niveau de la chambre mortuaire avant son transport pour inhumation

ou crémation. Si le défunt est porteur d’une prothèse fonctionnant avec des radioéléments ou à pile,

un médecin ou un thanatopracteur procède au préalable à son retrait.

La fermeture du cercueil est autorisée par l’officier d’état civil du lieu du décès, sur production du

certificat de décès parallèlement aux formalités de déclaration de décès et d’obtention du permis

d’inhumer443.

Le transport du corps en cercueil doit avoir été autorisé par le Maire de la commune du lieu de

fermeture du cercueil, ou par le préfet du département quand le corps doit être transporté en

dehors du territoire métropolitain.

F.2.10. LE TRANSPORT DE CORPS SANS MISE EN

BIERE

Tout transport sans mise en bière n’est possible que dans le délai de 48 heures à compter du décès

(délai pouvant être porté à 72 heures en cas de demande d’autopsie médicale pour suspicion de

maladie de CREUTZFELDT-JAKOB). Sauf cas particulier, et avec autorisation du directeur de garde,

le départ du corps à partir de la chambre mortuaire doit se faire au cours des plages horaires

d’ouverture de celle-ci.

440

Article R.2213-33 alinéa 1e et 2 du Code Général des Collectivités Territoriales. 441

Articles R.1112-75 et R.1112-76 du Code Général des Collectivités Territoriales. 442

Articles R.2213-15 à R.2213-24 du Code Général des Collectivités Territoriales. 443

Article 78 du Code Civil.



Le transport de corps sans mise en bière peut s’effectuer à destination du domicile du défunt ou d’un

membre de sa famille mais également du site hospitalier vers une chambre funéraire. En l’absence de

place disponible dans l’une des chambres mortuaires, le corps peut être transféré vers l’autre

chambre mortuaire de l’hôpital, à la charge de l’Assistance Publique - Hôpitaux de Marseille.

Le transport de corps avant mise en bière n’est plus soumis à autorisation mais à une simple

déclaration préalable, écrite par tous moyens, auprès du maire du lieu de dépôt du corps444.

Le médecin responsable de la structure médicale en charge du patient, peut s’opposer à ce transport,

s’il estime que :

- Le décès soulève un problème médico-légal ;

- L’état du corps ne permet pas un tel transport ;

- Le défunt était atteint de l’une des maladies contagieuses requérant des mesures sanitaires

particulières et visées par arrêté ministériel.

Le médecin doit dans ce cas avertir sans délai et par écrit la famille et le directeur de son opposition.

F.2.11. LES DISPOSITIONS SPECIFIQUES AUX

ENFANTS DECEDES DANS LA PERIODE

PERINATALE

Les dispositions qui précèdent concernant les adultes s’appliquent aux enfants nés vivants et viables

mais décédés avant que leur naissance ne soit déclarée à l’état civil, c’est-à-dire aux enfants ayant fait

l’objet d’un acte de naissance et d’un acte de décès.

Dans le cas d’un enfant mort-né ou né vivant et non viable pouvant faire l’objet d’une déclaration

« d’enfant sans vie » aux services de l’état civil445, la famille dispose d’un délai de 10 jours au

maximum pour réclamer le corps en vue d’organiser des obsèques, le recours à un opérateur

funéraire est possible. En cas de non réclamation du corps aux termes de ce délai, l’hôpital prend les

mesures pour faire procéder à sa charge à la crémation du corps, en principe dans un délai de 2

jours446.

444

Article R.2213-7 du Code Général des Collectivités Territoriales, Décret 2011-121 du 28 janvier 2011 relatifs aux opérations

funéraires, Circulaire du 4 novembre 2002 relative au transport de corps avant mise en bière. 445

Circulaire n°DHOS/EI/DGS/DACS/DGCL/2008/18 du 25 janvier 2008 relative à l’enregistrement à l’état civil des enfants décédés avant

la déclaration de naissance et de ceux pouvant donnés lieu à un acte d’enfant sans vie, à la prise en charge des corps des enfants décédés,

des enfants sans vie et des fœtus et à l’accompagnement du deuil périnatal. 446

Articles R1112-75 et R1112-76 du Code Santé Publique.




Partie G : Les Dispositions financières


Partie G : Les dispositions financières. 1/1







- Partie G -

Les Dispositions

Financières








Comité

médicale

d’établissement

(CME)

20 décembre 2017

Comité

d'hygiène, de

sécurité et des

conditions de

travail

(CHSCT)

9 novembre 2017

Comité

technique

d’établissement

(CTE)

21 novembre 2017


Conseil de







Table des matières


Partie G : Les dispositions financières – Tables des Matières 1/1

TABLE DES MATIERES

PARTIE G LES DISPOSITIONS FINANCIERES

FICHE G.1. LES TARIFS DES CONSULTATIONS EXTERNES………………………………………..1

FICHE G.2. LES FRAIS DE SEJOUR HOSPITALIER…………………………………………………………...1

G.2.1. LES TARIFS DES PRESTATIONS ..............................................................................................................1

G.2.2. LE FORFAIT JOURNALIER .......................................................................................................................1

G.2.3. LE PAIEMENT DES FRAIS DE SEJOUR ET PROVISIONS ......................................................................1

G.2.4. LES DISPOSITIONS PARTICULIERES A CERTAINS PATIENTS ..........................................................2

G.2.5. LES PRESTATIONS FOURNIES AUX ACCOMPAGNANTS ................................................................2

G.2.6. LES HONORAIRES DES MEDECINS AU TITRE DE LEUR ACTIVITE LIBERALE ..............................2





Fiche G.1.Les tarifs des consultations externes


Partie G : Les dispositions financières – Fiche G.1 1/1

PARTIE G LES DISPOSITIONS FINANCIERES

FICHE G.1. LES TARIFS DES CONSULTATIONS EXTERNES

Les tarifs des consultations et actes pratiqués à titre externe à l’hôpital correspondent aux tarifs

publics fixés par conventions entre l’Assurance Maladie et les professionnels de santé, sur la base des

nomenclatures en vigueur.

Les tarifs des actes non prévus par ces nomenclatures sont fixés par l’hôpital.

Tout patient ne bénéficiant pas d’une couverture sociale ou ne pouvant justifier de l’ouverture de

droits à un quelconque organisme de prévoyance, doit s’acquitter de l’intégralité des soins externes

auprès de l’hôpital.

Lorsqu’il bénéficie d’un ‘‘tiers payant’’ pour la part sécurité sociale, le patient paie seulement le ticket

modérateur sauf situation d’exonération spécifique ou de prise en charge par un autre organisme

tiers.

La Permanence d’Accès aux Soins de Santé ou le service social hospitalier peuvent intervenir pour

l’accès aux consultations des personnes dépourvues de ressources suffisantes.





Fiche G.2. Les frais de séjour hospitalier



FICHE G.2. LES FRAIS DE SEJOUR HOSPITALIER

G.2.1. LES TARIFS DES PRESTATIONS

Les frais de séjour résultent de l’application de tarifs de prestations représentant le coût d’une

journée d’hospitalisation dans une discipline médicale donnée.

Il existe un tarif par discipline d’hospitalisation, fixé par l’Agence Régionale de Santé, commun à

l’ensemble des sites hospitaliers de l’Assistance Publique - Hôpitaux de Marseille, facturable et facturé

pour toute journée d’hospitalisation au patient ou à un tiers payeur447.

G.2.2. LE FORFAIT JOURNALIER448

Le forfait journalier, fixé par arrêté interministériel, représente une participation du malade à ses frais

de séjour qui est dû en plus des tarifs de prestations pour chaque journée d’hospitalisation à temps

complet.

L’installation dans une chambre particulière constitue une prestation soumise à facturation. Sauf

prescription médicale imposant l’isolement, elle est systématiquement facturée au patient, sur la base

d’un tarif forfaitaire fixé par décision du Directeur Général.

Le forfait journalier et le supplément pour chambre particulière doivent être réglés au bureau des

admissions du site le jour de la sortie (sauf prise en charge par un tiers payant).

G.2.3. LE PAIEMENT DES FRAIS DE SEJOUR ET

PROVISIONS

Lors de l’admission, si les frais de séjour ne peuvent être pris en charge par un organisme tiers, un

engagement de payer doit être souscrit, avec versement immédiat et renouvelable - sauf dans les cas

d’urgence médicalement constatée - d’une provision calculée sur la base de la durée estimée du

séjour.

447

Article L.174-3 du Code de la sécurité sociale. 448

Article L.174-4 du Code de la sécurité sociale.



Toujours, sauf dans les mêmes cas d’urgence, les malades étrangers non résidents sont tenus au

dépôt préalable et intégral de cette provision à défaut d’un document attestant d’une prise en charge

par leur pays d’origine qui soit accepté par l’Assistance Publique - Hôpitaux de Marseille.

Le non paiement des frais de séjour oblige la Recette des Finances de l’Assistance Publique -

Hôpitaux de Marseille à exercer des poursuites contre les malades, contre leurs débiteurs ou contre

les personnes tenues à l’obligation alimentaire.

G.2.4. LES DISPOSITIONS PARTICULIERES A

CERTAINS PATIENTS

Le Bureau des admissions du site peut fournir des précisions sur les règles spécifiques applicables à

diverses catégories de patients en matière de prise en charge des frais de séjour.

G.2.5. LES PRESTATIONS FOURNIES AUX

ACCOMPAGNANTS

Les frais d’hébergement et de repas engagés par l’hôpital pour les personnes accompagnant les

malades hospitalisés sont facturables sur la base d’un tarif forfaitaire fixé annuellement.

La mise à disposition d’un lit d’accompagnant ne donne néanmoins pas lieu à facturation pour les

personnes assistant un enfant ou bien un malade en fin de vie.

G.2.6. LES HONORAIRES DES MEDECINS AU TITRE

DE LEUR ACTIVITE LIBERALE

Ces honoraires, à régler indépendamment des frais de séjour hospitalier, sont fixés par entente

directe entre le praticien et le malade avec tact et mesure. Le malade reçoit une information à ce

sujet, préalablement à son choix de prise en charge médicale.

Ces honoraires ne comprennent pas le supplément pour chambre particulière qui est réglé à la sortie

du patient, au bureau des admissions, sauf prescription médicale imposant l’isolement.




Partie H : Dispositions relatives au personnel


Partie H : Dispositions relatives au personnel 1/1

-Partie H-

Dispositions

Relatives

au Personnel




Partie H : Dispositions relatives au Personnel

Table des matières


Partie H : Dispositions relatives au personnel – table des matières 1/1


Comité

médicale

d’établissement

(CME)

20 décembre 2017

Comité

d'hygiène, de

sécurité et des

conditions de

travail

(CHSCT)

9 novembre 2017

Comité

technique

d’établissement

(CTE)

21 novembre 2017


Conseil de







Table des matières



FICHE H.1. LES REGLES FONDEES SUR LE RESPECT DU PATIENT ............................................................... 1

H.1.1. LES DEVOIRS GENERAUX DU PERSONNEL ................................................................................1

H.1.1.1L’obligation de discrétion professionnelle ...................................................................................... 1

H.1.1.2 Le devoir de réserve .....................................................................................................................................1

H.1.1.3 La liberté de conscience et d’opinion .......................................................................................................2

H.1.1.4 L’obligation de neutralité .............................................................................................................................2

H.1.1.5 Le respect du principe de laicite ................................................................................................................2

H.1.1.6 Le principe d’égalite et de non discrimination ........................................................................................3

H.1.2. LE SECRET PROFESSIONNEL .............................................................................................................3

H.1.2.1. Le partage d’informations couvert par le secret professionnel ............................................... 6

H.1.2.2. L’échange d’informations personnelles couvertes par le secret professionnel entre

professionnels de santé .................................................................................................................................... 7

H.1.2.3. Le droit d’opposition du patient au partage et a l’échange d’informations le concernant 7

H.1.3. LE DEVOIR D’INFORMATION DU PUBLIC ..................................................................................7

H.1.4. LA DIGNITE ET L’INTEGRITE DU MALADE HOSPITALISE .....................................................8

H.1.5. LE RESPECT DU CONFORT DES MALADES ................................................................................8

H.1.6. DEONTOLOGIE .....................................................................................................................................8

H.1.7. L’EXIGENCE D’UNE TENUE PROFESSIONNELLE ......................................................................8

H.1.8. L’ACCUEIL ET LE RESPECT DU LIBRE CHOIX DES FAMILLES ...............................................9

H.1.9. LA PROMOTION DE LA BIENTRAITANCE ..................................................................................9





Table des matières



FICHE H.2. LES PRINCIPES DE BONNE CONDUITE PROFESSIONNELLE – PRINCIPE DE

DESINTERESSEMENT ................................................................................................................................................. 1

H.2.1. L’OBLIGATION DE DECLARATION D’INTERETS......................................................................1

H.2.1.1 L’obligation de desinteressment....................................................................................................... 1

H.2.1.2 Prévention des conflits d’interet ...................................................................................................... 1

H.2.2. L’INTERDICTION D’EXERCER UNE ACTIVITE PRIVEE LUCRATIVE ...................................2

H.2.3. L’INTERDICTION DE BENEFICIER D’AVANTAGES EN NATURE OU EN ESPECES .......3

H.2.4. L’OBLIGATION DES AGENTS CONCOURANT AUX ACHATS PUBLICS .........................3

FICHE H.3. LES REGLES DE COMPORTEMENT AU SEIN DE L’ETABLISSEMENT ...................................... 1

H.3.1. L’EXECUTION DES INSTRUCTIONS REÇUES ..........................................................................1

H.3.2. L’ASSIDUITE – LA PONCTUALITE ET LES HORAIRES DE TRAVAIL ...................................1

H.3.3. L’INFORMATION DU SUPERIEUR HIERARCHIQUE ..................................................................2

H.3.4. L’OBLIGATION DE SIGNALEMENT DES INCIDENTS OU RISQUES ....................................2

H.3.5. LE TEMOIGNAGE EN JUSTICE OU AUPRES DE LA POLICE..............................................2

H.3.6. LE BON USAGE DES BIENS DE L’HOPITAL ..................................................................................3

H.3.7. LA BONNE UTILISATION DU SYSTEME D’INFORMATION...................................................3

H.3.8. L’OBLIGATION DE DEPOSER LES BIENS CONFIES PAR LES MALADES OU TROUVES

DANS L’HOPITAL .......................................................................................................................................................3

H.3.9. LE RESPECT DES REGLES D’HYGIENE ET DE SECURITE .........................................................3

H.3.10. L’INTERDICTION DE FUMER ............................................................................................................4





Table des matières



H.3.11. ALCOOL ETAUTRES SUBSTANCES PSYCHOACTIVES (SPA) ................................................4

H.3.12. TELEPHONES PORTABLES .................................................................................................................6

H.3.13. LES ASTREINTES MEDICALES ............................................................................................................6

ANNEXE 1 : REGLEMENT INTERIEUR DU FONCTIONNEMENT DES ASTREINTES MEDICALES A

L’ASSISTANCE PUBLIQUE-HOPITAUX DE MARSEILLE .................................................................................... 2

ANNEXE 2 : CHARTE D'ACCES ET D'USAGE DES SYSTEMES D'INFORMATION « CAUSI » ................. 11




Partie H : Dispositions relatives au personnel

Fiche H.1. Les règles fondées sur le respect du patient


Partie H : Dispositions relatives au personnel- Fiche H.1 1/9

PARTIE H - LES DISPOSITIONS RELATIVES AUX

PERSONNELS

FICHE H.1. LES REGLES FONDEES SUR LE RESPECT DU

PATIENT

H.1.1. LES DEVOIRS GENERAUX DU PERSONNEL

Les agents publics sont tenus de respecter les principes de dignité, probité, impartialité, intégrité,

neutralité, laïcité et d’égalité449.

La direction générale est garante de ces principes et veille à leur respect au sein des services sous

son autorité.

H.1.1.1L’OBLIGATION DE DISCRETION PROFESSIONNELLE450

Indépendamment des règles instituées en matière de secret professionnel, les personnels de l’hôpital

sont liés par l’obligation de discrétion professionnelle sur tous les faits et informations dont ils ont

connaissance à l’occasion de l’exercice de leurs fonctions.

En dehors des cas expressément prévus par la réglementation en vigueur, notamment en matière de

liberté d’accès aux documents administratifs, les personnels ne peuvent être déliés de cette

obligation de discrétion professionnelle que par décision expresse de l’autorité dont ils dépendent.

Ces dispositions s’appliquent notamment à l’égard des journalistes, des agents d’assurance et des

démarcheurs.

H.1.1.2 LE DEVOIR DE RESERVE

Tout agent doit observer, dans l’expression de ses sentiments et de ses pensées, une réserve

compatible avec l’exercice de ses fonctions.

449

Article 1 de la loi 2016-483 du 20 avril 2016 relative à la déontologie et aux droits et obligations des fonctionnaires. 450

Article L 1110-4 CSP ; Article 26 de la Loi n°83-634 du 13.07.1983 Version consolidée au 19 juin 2008 – fiche 9 de la charte du patient

hospitalisé.


Partie H : Dispositions relatives au personnel – Fiche H.1 2/9

Il doit s’abstenir de tous propos, discussions ou comportements excessifs ou déplacés, susceptibles

d’importuner ou de choquer les malades, les visiteurs et les autres agents du site.

H.1.1.3 LA LIBERTE DE CONSCIENCE ET D’OPINION

Le droit syndical des personnels de l’hôpital s’exerce conformément à la réglementation en vigueur

en tenant compte des nécessités de service et dans le respect du principe de neutralité du service

public vis-à-vis des usagers.

La liberté de conscience et d’opinion est rigoureusement respectée. Aucune propagande ou pression,

quel qu’en soit l’objet, ne doit être exercée sur les malades ou sur leurs familles.

H.1.1.4 L’OBLIGATION DE NEUTRALITE

L’agent public, dans l’exercice de ses fonctions est tenu à l’obligation de neutralité451.

Ainsi il doit d’abstenir de manifester ses opinions. Aucune marque extérieure d’appartenance

religieuse ou politique n’est acceptée sur les lieux de travail. Les personnels ne doivent à aucun

moment de leur activité professionnelle faire état d’un éventuel engagement et leur comportement,

tant dans le service qu’à l’extérieur de celui-ci, doit respecter le principe de neutralité.

La manifestation – sous quelque forme que ce soit - d’une croyance pendant l’exercice des fonctions

constitue une faute disciplinaire qui peut faire l’objet d’une sanction.

H.1.1.5 LE RESPECT DU PRINCIPE DE LAICITE

L’agent public exerce ses fonctions dans le respect du principe de laïcité. Ainsi, il s’abstient de

manifester, dans l’exercice de ses fonctions, ses opinions religieuses452.

La manifestation – sous quelque forme que ce soit - d’une croyance pendant l’exercice des fonctions

constitue une faute disciplinaire qui peut faire l’objet d’une sanction. Ce principe de laïcité étant lié à

la notion d’espace public, il s’applique à l’ensemble des personnels qui travaillent dans un des sites de

l’AP-HM, même si ceux-ci sont embauchés par des sociétés de service liées par contrat à l’AP-HM.

De plus, en application de la réglementation, la dissimulation du visage est interdite dans l’espace

public. Par espace public, il faut entendre notamment les lieux affectés à un service public. Par

conséquent la dissimulation du visage est interdite dans l’enceinte des hôpitaux. Afin d’informer le

public sur ces dispositions, des affiches et des dépliants sont mis en place dans les locaux accueillant

le public ou ouverts au public. En cas de refus d’obtempérer, la direction de l’établissement devra en

être informée et prendra les mesures prévues par la réglementation.

451

Article 1 de loi du 20 avril 2016 rédige l’article 25 de la loi du 13 juillet 1983. Sous l’alinéa 2 « Dans l'exercice de ses fonctions, il est tenu à

l'obligation de neutralité ».

452 Article 1 de loi du 20 avril 2016 rédige l’article 25 de la loi du 13 juillet 1983.Sous l’alinéa 3 « Le fonctionnaire exerce ses fonctions

dans le respect du principe de laïcité. A ce titre, il s'abstient notamment de manifester, dans l'exercice de ses fonctions, ses opinions

religieuses. »



H.1.1.6 LE PRINCIPE D’EGALITE ET DE NON DISCRIMINATION

Tout agent public traiter de façon égale toutes les personnes et respecter leur liberté de conscience

et leur dignité453. Il doit garantir l’accès de tous aux soins qu’il dispense. Les établissements publics

hospitaliers sont ouverts à toutes les personnes dont l’état requiert leurs services ; ils ne peuvent

établir aucune discrimination entre les malades en ce qui concerne l’accès à la prévention et aux

soins.

H.1.2. LE SECRET PROFESSIONNEL456

Institué dans l’intérêt des malades, qui ont droit au respect de leur vie privée et du secret des

informations les concernant, le secret professionnel s’impose à tous.

C’est un principe fondamental dont la violation est passible de sanctions non seulement sur le plan

disciplinaire mais également sur le plan pénal.

Le secret médical est une composante du secret professionnel concernant tous les professionnels de

santé.

Ce secret étant un droit absolu, personne ne peut s’en délier, même le patient lui-même.

Le secret couvre tout ce qui est venu à la connaissance des personnels dans l’exercice de leur

activité, c'est-à-dire non seulement ce qui a été confié, mais également ce qu’ils ont vu, entendu ou

compris.

Le secret professionnel concerne tous les professionnels de santé mais également toutes les

personnes qui interviennent auprès du patient dans le cadre de leurs activités professionnelles ainsi

que les bénévoles au sein de l’établissement hospitalier et également les représentants des usagers.

Il convient de préciser que les informations concernant une personne prise en charge par une équipe

de soins dans un établissement hospitalier sont réputées confiées par le malade à l’ensemble de

l’équipe.

Le principe du secret professionnel connaît cependant quelques dérogations obligatoires ou

facultatives. La loi prévoit une obligation de révélation lorsque l’intérêt primordial de la société

l’emporte sur la nécessité du secret.

Le médecin peut s’affranchir de son obligation de secret dans les cas limitativement prévus

par la loi :

• la déclaration de naissance ;

• le certificat de décès ;

• la déclaration de certaines maladies contagieuses figurant sur une liste arrêtée par décret ;

• la déclaration des infections sexuellement transmissibles ;

• le certificat d’accident du travail ;

• le certificat de maladie professionnelle ;

453

Article 1 de loi du 20 avril 2016 rédige l’article 25 de la loi du 13 juillet 1983. Sous l’alinéa 4 « Le fonctionnaire traite de

façon égale toutes les personnes et respecte leur liberté de conscience et leur dignité ».

456 Article L.1110-4 al 1 Code Santé Publique ; Articles 226-13 et 226-14 Code Pénal ; Articles R.4127-4 et R.4127-73 relative à la

déontologie médicale du Code Santé Publique.



•le certificat attestant d’une maladie mentale dont la nature et la gravité imposent une

hospitalisation ;

• la déclaration visant au placement d’un majeur sous sauvegarde de justice ;

• la déclaration de l’état dangereux des alcooliques ;

• le certificat de santé rédigé au titre de la surveillance sanitaire des enfants en bas âge ;

• la déclaration de l’interruption d’une cure de désintoxication, pour les patients toxicomanes traités

dans le cadre d’une injonction thérapeutique.

Le médecin peut s’affranchir de son obligation de secret en cas de protection de la victime

d’une infraction :

Le « médecin ou tout autre professionnel de santé457 » est délié de son obligation de secret professionnel

dans le cas où, « avec l’accord de la victime, [il] porte à la connaissance du Procureur de la République ou

de la cellule de recueil, de traitement et d’évaluation des informations préoccupantes relatives aux mineurs en

danger ou qui risquent de l’être458, les sévices ou privations qu’il a constatés, sur le plan physique ou

psychique, dans l’exercice de sa profession et qui lui permettent de présumer que des violences physiques,

sexuelles ou psychiques de toute nature ont été commises. »

Lorsque la victime est un mineur ou une personne qui n’est pas en mesure de se protéger en raison

de son âge ou de son incapacité physique ou psychique, son accord n’est pas nécessaire.

En outre, est délié de son obligation de secret professionnel « celui qui informe les autorités judiciaires,

médicales ou administratives de privations ou de sévices, y compris lorsqu’il s’agit d’atteintes ou mutilations

sexuelles, dont il a eu connaissance et qui ont été infligées à un mineur ou à une personne qui n’est pas en

mesure de se protéger en raison de son âge ou de son incapacité physique ou psychique » 460

Est également délié de son obligation de secret professionnel les « professionnels de la santé ou de

l'action sociale qui informent le préfet et, à Paris, le préfet de police du caractère dangereux pour elles-

mêmes ou pour autrui des personnes qui les consultent et dont ils savent qu'elles détiennent une arme ou

qu'elles ont manifesté leur intention d'en acquérir une. » 461

Enfin, le médecin traitant est délié de son obligation de secret professionnel pour informer le juge

d’application des peines ou l’agent de probation que le patient, condamné pour infraction sexuelle

grave avec obligation de soins, a interrompu son traitement. Dans ce cas, lorsque le médecin traitant

informe l’autorité judiciaire, il en avise sans délai le médecin coordonnateur462.

Lorsque le refus ou l’interruption du traitement intervient contre l’avis du médecin traitant, ce

dernier le signale sans délai au médecin coordonnateur qui en informe immédiatement le juge

d’application des pleine. En cas d’indisponibilité du médecin coordonnateur, le médecin traitant peut

informer directement l’autorité judiciaire du refus ou de l’interruption du traitement par le patient

intervenu contre son avis463.

457

Article 226-14 2° du code pénal 458

Article L. 226-3 alinéa 2 du code de l’action sociale et des familles. 460



Articles L. 3711-3 alinéa 1e du code de la santé publique 463

Article L. 3711-3 alinéa 2 du code de la santé publique



Par ailleurs, le médecin traitant peut également informer de toutes difficultés survenues dans

l’exécution du traitement le médecin coordonnateur qui est habilité, dans ces mêmes conditions, à

prévenir l’autorité judiciaire464.

Dans ces trois hypothèses, le signalement aux autorités compétentes effectué en application de

l’article 226-14 du code pénal ne peut engager la responsabilité civile, pénale ou disciplinaire de son

auteur, sauf s’il est établi qu’il n’a pas agi de bonne foi.

Si le médecin estime ne pas devoir révéler les sévices ou privations dont il a eu connaissance, il doit

alors prendre toute mesure pour en limiter les effets et en empêcher le renouvellement.

En leur qualité d’autorité constituée, les cadres de direction du site et les médecins chefs de service -

à charge pour ces derniers d’en informer le directeur du site - doivent porter à la connaissance des

autorités judiciaires les crimes et délits dont ils ont eu connaissance dans l’exercice de leurs

fonctions.

Le médecin peut s’affranchir de son obligation de secret en cas de protection de la santé

publique :

- dérogation au principe du secret qui concerne la recherche465, l’évaluation et l’analyse des

activités de soins et de prévention ainsi que la lutte contre la toxicomanie.

Par exemple, l’autorité sanitaire peut être saisie du cas d’une personne usant de façon illicite de

stupéfiants par le biais du certificat établi par un médecin466.

Cas d’action dans l’intérêt du patient :

- désignation de la personne de confiance : celle-ci peut assister aux entretiens médicaux467, ce

qui représente une levée possible du secret.

- communication de données médicales aux services administratifs chargés d’instruire un

dossier de pension pour faciliter l’instruction dudit dossier.

Il faut souligner que dans l’intérêt du patient, il y a des situations où le secret ne peut s’appliquer

totalement et où le dialogue doit s’instaurer entre l’équipe médicale et les proches :

cas de diagnostic ou de pronostic grave : le secret médical ne s’oppose

pas à ce que la famille, les proches du patient ou la personne de

confiance reçoivent les informations nécessaires destinées à leur

permettre d’apporter un soutien direct au patient, sauf opposition de

sa part,

cas d’informations médicales concernant une personne décédée

délivrées à ses ayants-droits dans la mesure où elles sont nécessaires

pour connaître les causes de la mort, défendre la mémoire du défunt

ou faire valoir leurs droits (sauf volonté contraire exprimée par la

personne décédée avant son décès),

cas d’un diagnostic génétique révélant une anomalie dans le

patrimoine génétique familial qui peut être révélée à la famille avec

l’accord du patient.

464

Article L. 3711-3 alinéa 3 du code de la santé publique 465

Loi n°94-548 du 1er juillet 1994. 466

Article L 3412-1 du Code de la Santé Publique. 467




En outre, le secret médical absolu n’est pas opposable aux médecins contrôleurs de la sécurité

sociale comme aux médecins de contrôle de l’Assistance Publique Hôpitaux de Marseille.

Concernant la demande des autorités judiciaires, il est parfois difficile de concilier le secret médical

avec les intérêts de l’instruction ou de l’enquête de justice. L’Assistance Publique - Hôpitaux de

Marseille a d’ailleurs signé en 2014 un protocole « Hôpital-Police-Justice » consultable sur le site de

la direction des affaires juridiques.

H.1.2.1. LE PARTAGE D’INFORMATIONS COUVERT PAR LE SECRET

PROFESSIONNEL

La loi du 26 janvier 2016 de modernisation de notre système de santé élargit la notion d’équipe de

soins comme étant « un ensemble de professionnels qui participent directement au profit d’un même

patient à la réalisation d’un acte diagnostique, thérapeutique, de compensation du handicap, de soulagement

de la douleur ou de prévention de perte d’autonomie, ou aux actions nécessaires à la coordination de

plusieurs de ces actes, et qui :

- Soit exercent dans le même établissement de santé ;

- Soit se sont vu reconnaître la qualité de membre de l’équipe de soins par le patient qui s’adresse à

eux pour la réalisation des consultations et des actes prescrits par un médecin auquel il a confié sa

prise en charge ;

- Soit exercent dans un ensemble, comprenant au moins un professionnel de santé, présentant une

organisation formalisée et des pratiques conformes à un cahier des charges fixé par un arrêté du

ministre chargé de la santé469. ».

Cet élargissement a pour conséquence de modifier le partage d’informations entre les professionnels

de santé.

Dans le cadre du partage d’informations couvert par le secret professionnel, la loi prévoit trois

situations possibles :

1. Le partage d’informations entre professionnels, qu’ils soient professionnels de santé ou non, à

la condition qu’ils concourent tous à la prise en charge du patient 470;

2. Le partage d’informations au sein d’une équipe de soins471 ;

3. Le partage d’informations entre professionnels ne faisant pas partie de la même équipe de

soins472.

Dans les deux premières situations, une condition supplémentaire et impérative s’impose à tous : les

informations partagées doivent être strictement nécessaires à la coordination ou à la continuité des

soins ou au suivi médico-social.

469

Article L. 1110-12 du code de la santé publique modifié par la loi du 26 janvier 2016. 470

Article L. 1110-4 II du Code Santé Publique 471

Articles L. 1110-4 III alinéa 1e et L. 1110-12 du CSP 472

Articles L. 1110-4 III alinéa 2 du CSP créé par la loi n° 2016-41 du 26 janvier 2016 de modernisation de notre système de santé



Dans la troisième situation, l’information nécessaire à la prise en charge d’une personne impose

qu’elle ait donné son consentement préalable, recueilli par tout moyen, y compris de façon

dématérialisée.

H.1.2.2. L’ECHANGE D’INFORMATIONS PERSONNELLES COUVERTES

PAR LE SECRET PROFESSIONNEL ENTRE PROFESSIONNELS DE SANTE

L’échange de données soumises au secret médical se définit comme la communication d’informations

relatives à une même personne prise en charge à un destinataire clairement identifié.

Cet échange peut avoir lieu entre plusieurs professionnels de santé identifiés à la condition que ces

informations qui doivent être strictement nécessaires à la coordination, prévention, continuité ou

suivi médico-social du patient.

La lettre de liaison matérialise cette communication473.

H.1.2.3.LE DROIT D’OPPOSITION DU PATIENT AU PARTAGE ET A

L’ECHANGE D’INFORMATIONS LE CONCERNANT474

Le patient dispose du droit de s’opposer à tout moment à l’échange et au partage d’informations.

La personne est dûment informée de son droit d'exercer une opposition à l'échange et au partage

d'informations la concernant. Elle peut exercer ce droit à tout moment.

Le fait d'obtenir ou de tenter d'obtenir la communication de ces informations en violation de la

règlementation en vigueur est puni d'un an d'emprisonnement et de 15 000 euros d'amende.

H.1.3. LE DEVOIR D’INFORMATION DU PUBLIC

Les personnels hospitaliers répondent aux demandes d’information des usagers dans le respect des

règles concernant le secret et la discrétion professionnelles. Ils participent ainsi à la transparence des

décisions et des dossiers.

Lors de leur admission, les malades sont tenus de recevoir de l’établissement de santé qui les

accueille un livret d’accueil (Cf. article B.2.4 du présent règlement intérieur ).

De plus, les règles garantissant les droits des patients, réunies pour la plupart d’entre elles dans le

code de la santé publique, doivent être portées à la connaissance des usagers par le présent

règlement intérieur qui doit être tenu à la disposition de toute personne qui en fait la demande475 .

Concernant les informations de nature financière, le patient doit pouvoir se déterminer librement

sur le choix d’une thérapeutique ou d’une prise en charge hospitalière en fonction des conséquences

financières de sa décision. Il est désormais prévu que toute personne a droit, à sa demande, à une

473

Décret du 20 juillet 2016 concernant les informations contenues dans cet échange 474

Article l1110-4 IV Code Santé Publique. 475

Article R.1112-78 Code Santé Publique.



information sur les frais auxquels elle pourrait être exposée à l’occasion d’activités de prévention, de

diagnostic et de soins et les conditions de leur prise en charge476. Il est désormais prévu que toute

personne doit recevoir une information sur les frais auxquels elle pourrait être exposée à l’occasion

d’activités de prévention, de diagnostic et de soins et les conditions de leur prise en charge et de

dispense d’avance des frais477.

H.1.4. LA DIGNITE ET L’INTEGRITE DU MALADE

HOSPITALISE

Les personnels de santé mettent en œuvre tous les moyens à leur disposition pour assurer à chacun

une fin de vie digne jusqu’à la mort et accompagnée du meilleur apaisement possible de la

souffrance486.

H.1.5. LE RESPECT DU CONFORT DES MALADES493

Les personnels s’efforcent, sans distinction de grade ou de fonctions, d’assurer au mieux le confort

physique et moral des malades dont ils ont la charge.

D’une manière générale, ils prennent toutes les dispositions, dans l’exercice de leurs fonctions, pour

contribuer personnellement au climat de sécurité et de calme indispensable au sein de locaux

hospitaliers.

Le soulagement de la souffrance des patients doit être une préoccupation constante de tous les

personnels.

Chaque membre du personnel doit, par son comportement, participer activement à la lutte contre le

bruit, tout particulièrement la nuit, dans les unités de soins.

H.1.6. DEONTOLOGIE

Les professionnels de santé disposant d’un ordre national ont l’obligation de respecter les règles

déontologiques de leurs ordres respectifs.

H.1.7. L’EXIGENCE D’UNE TENUE

PROFESSIONNELLE

La tenue est un élément du respect dû aux malades et permet l’identification du professionnel de

santé intervenant auprès du patient. Les tenues fournies par l’établissement sont adaptées aux

emplois et secteurs d’activité. Les personnels sont dans l’obligation de les porter pendant toute la

durée de leur service.

476


Article L. 1111-3-1 du code de la santé publique créé par la loi n° 2016-41 du 26 janvier 2016 de modernisation de notre système de

santé 486 Article L. 1110-5 alinéa 2 du code de la santé publique. 493

Charte de la personne hospitalisée



Afin de se faire connaître aux patients et à leurs familles sauf dans certains services ciblés (urgences,

psychiatrie..) décidés par le Directeur Général, les personnels de l’hôpital en contact avec les

hospitalisés ou le public portent, pendant l’exécution de leur service, la tenue personnalisée et laisse

apparents un badge ou tout autre moyen d’identification précisant leur nom, leur prénom et leur

qualité.

Il est interdit de porter les tenues professionnelles à l’extérieur de l’établissement ou pour se rendre

au self hospitalier pour des raisons de sécurité et d’hygiène.

Une tenue correcte, tant dans l’habillement que dans le langage, est exigée de l’ensemble des

personnes travaillant à l’hôpital.

Pour le personnel non astreint à une tenue professionnelle fournie par l’établissement, une tenue

correcte est exigée.

Ces dispositions s’appliquent également aux personnels des associations visées dans le présent

règlement (Cf. Article D.3.4 du présent règlement intérieur).

H.1.8. L’ACCUEIL ET LE RESPECT DU LIBRE CHOIX

DES FAMILLES

L’accueil et l’information des familles s’effectuent avec tact et ménagement, en toute circonstance.

Les patients ont, d’une manière générale et sous réserve des contraintes liées à l’organisation du

service public, le libre choix de leur praticien. Mais le service n’est nullement tenu de donner suite à

ces demandes si cela nuit au fonctionnement du service ou à la qualité des soins. Les patients qui

manifestent une intransigeance que le service public ne peut satisfaire, peuvent choisir de recourir à

d’autres établissements de santé, y compris privés, qui peuvent choisir de répondre favorablement à

ces demandes.

Sous peine de sanctions, le libre choix des familles est rigoureusement respecté lorsque celles-ci

désirent faire appel à une entreprise de transport sanitaire ou à un opérateur funéraire ; les listes des

entreprises agréées par la Préfecture leur sont communiquées. De même les personnels de l’hôpital

s’abstiennent de servir d’intermédiaire pour des associations ou entreprises proposant la mise à

disposition de produits de santé (appareillages inclus).

H.1.9. LA PROMOTION DE LA BIENTRAITANCE

Les personnels agissent dans le souci constant du patient. Ils sont attentifs à ses besoins, à ses

demandes et respectent ses choix et ses refus. Ils mettent en œuvre des actions qui rendent

concrètes et effectives la mise en œuvre des droits des patients et l’amélioration de leur vie

quotidienne. L’Etablissement hospitalier veille en toutes circonstances à la prévention, au diagnostic

et au dépistage de la maltraitance y compris dans ses formes non intentionnelles ou passives.




Partie H – Dispositions relatives au personnel

Fiche H.2.Les principes de bonne conduite professionnelle


Partie H : Dispositions relatives au personnel - Fiche H.2 1/4

FICHE H.2. LES PRINCIPES DE BONNE CONDUITE

PROFESSIONNELLE – PRINCIPE DE DESINTERESSEMENT

H.2.1. L’OBLIGATION DE DECLARATION

D’INTERETS

H.2.1.1 L’OBLIGATION DE DESINTERESSMENT

Les personnels de l’hôpital ne peuvent prendre, par eux-mêmes ou par personnes interposées, des

intérêts dans une entreprise ou un opérateur public en relation avec l’AP-HM de nature à

compromettre leur indépendance.

S’ils ont un intérêt direct ou indirect dans le fonctionnement d’une telle entreprise, ils doivent en

informer l’Administration pour lui permettre de gérer le risque de conflit d’intérêts, dès lors qu’ils

participent au sein de l’hôpital à des activités susceptibles de les mettre en relation directe ou

indirecte avec cette entreprise ou cet opérateur public.

Ils réalisent cette information en remplissant l’imprimé adéquat (dénommé « déclaration d’intérêts »)

et en le transmettant à la Direction du site. Ils procèdent annuellement à l’actualisation de la

déclaration d’intérêts.

Sont applicables dans ce domaine des sanctions non seulement disciplinaires mais pénales.

H.2.1.2 PREVENTION DES CONFLITS D’INTERET

Constitue un conflit d'intérêts toute situation d'interférence entre un intérêt public et des intérêts

publics ou privés qui est de nature à influencer ou paraître influencer l'exercice indépendant,

impartial et objectif de ses fonctions496.

Il est interdit au fonctionnaire de prendre ou de détenir, directement ou par personnes interposées,

dans une entreprise soumise au contrôle de l'administration à laquelle il appartient ou en relation

avec cette dernière, des intérêts de nature à compromettre son indépendance497.

496 Article 25 bis de loi 83-634 du 13 juillet 1983 modifiée par la loi n°2016-483 du 20 avril 2016 - art. 7 497

Article 25 septies 4° de loi 83-634 du 13 juillet 1983 modifiée par la loi n°2016-483 du 20 avril 2016 - art. 7

Règlement intérieur – Janvier 2018– Version 1


H.2.2. L’INTERDICTION D’EXERCER UNE ACTIVITE

PRIVEE LUCRATIVE 499

L’article 25 du statut impose aux personnels de l’hôpital de consacrer l’intégralité de leur activité

professionnelle aux tâches qui leur sont confiées.

Il leur est interdit d’exercer, à titre professionnel, une activité privée lucrative, de quelque nature

qu’elle soit502.

Il ne peut être dérogé à cette interdiction que dans les conditions prévues par la réglementation

générale503 sur les cumuls d’emplois ou de rémunération ainsi que sur l’activité libérale des praticiens

plein temps. Les dérogations aux cumuls sont possibles dans des situations précises et sont soumises

à l’examen préalable de l’administration gestionnaire qui le cas échéant, saisit la commission de

déontologie. Les exceptions aux cumuls concernent :

- Les activités accessoires504 : le fonctionnaire peut cumuler son emploi, sur autorisation,

avec une activité accessoire, lucrative ou non, auprès d’une personne ou d’un organisme public ou

privé, à la condition qu’elle soit compatible avec les fonctions principales et qu’elle n’affecte pas leur

exercice.

Cette activité accessoire ne doit en aucun cas porter atteinte au fonctionnement normal, à

l’indépendance ou à la neutralité du service. Elle doit s’exercer en dehors des heures ou obligations

de service. Les activités autorisées sont :

-des expertises ou consultations auprès d’une entreprise ou d’un organisme privé,

-des activités d’enseignement ou de formation, à caractère sportif ou culturel,

-des activités agricoles,

-des travaux d’extrême urgence,

-des travaux ménagers de peu d’importance réalisés chez des particuliers,

-l’aide à domicile à un ascendant, descendant, conjoint partenaire lié par un pacte civil de solidarité,

concubin, permettant au fonctionnaire de percevoir le cas échéant les allocations afférentes à cette

aide,

-l’activité de conjoint collaborateur au sein d’une entreprise artisanale ou commerciale ou libérale505,

-le service à la personne506,

-la vente de biens fabriqués par un agent,

-une activité d’intérêt général exercée auprès d’une personne publique ou d’une personne privée à

but non lucratif,

-une mission d’intérêt public de coopération internationale.

- Le cumul pour la création ou la reprise d’une entreprise : le fonctionnaire ou agent

non titulaire de droit public peut, tout en demeurant dans son emploi public, exercer une activité

privée lucrative pendant une durée maximale de deux ans à compter de la création ou de la reprise

de l’entreprise. Cette période peut être prolongée pour une durée maximale d’un an. Il peut

également bénéficier d’un temps partiel de droit pour une durée maximale d’un an renouvelable une

fois.

499 l’article 25 de la loi du 13 juillet 1983 -Loi 2007-148 du 2 février 2007 de modernisation de la fonction publique - Décret 2007-658 du 2

mai 2007 relatif au cumul d’activités des fonctionnaires, des agents non titulaires de droit public et des ouvriers des établissements industriels de l’Etat –Circulaire n°2157 du 11 Mars 2008 sur le cumul d’activités des fonctionnaires - Décret 2011-82 du 20 janvier 2011. 502 Loi n° 83-634 du 13.07.1983 (article 25 I) 503 Loi n° 83-634 du 13.07.1983 (article 25 II) et décret n° 2007-658 du 2 mai 2007 - décret 2011-82 du 20 janvier 2011 504 Article 6 Décret n° 2017-105 du 27 janvier 2017 relatif à l'exercice d'activités privées par des agents publics et certains agents

contractuels de droit privé ayant cessé leurs fonctions, aux cumuls d'activités et à la commission de déontologie de la fonction publique. 505 Article R121-1 du code du commerce. 506 Article L.7231-1 du code du travail.

http://www.legifrance.gouv.fr/affichTexte.do?cidTexte=JORFTEXT000000649834&fastPos=1&fastReqId=115449970&categorieLien=cid&oldAction=rechTexte

http://www.legifrance.gouv.fr/affichTexte.do?cidTexte=JORFTEXT000000649834&fastPos=1&fastReqId=115449970&categorieLien=cid&oldAction=rechTexte



- Le cumul temporaire d’activités des dirigeants de sociétés recrutés dans la

fonction publique

- Le cas des agents à temps partiel : les agents titulaires ou non, qui occupent un emploi

à temps non complet peuvent exercer des activités accessoires et une ou plusieurs activités privées

lucratives sous réserve de la compatibilité avec leurs obligations de service et de non atteinte au

fonctionnement normal, à l’indépendance ou à la neutralité du service.

Observation : La réglementation exclut du champ de l’interdiction des cumuls les œuvres de l’esprit

et la gestion de patrimoine.

H.2.3. L’INTERDICTION DE BENEFICIER

D’AVANTAGES EN NATURE OU EN ESPECES

Il est interdit aux personnels de l’hôpital de bénéficier d’avantages en nature ou en espèces, sous

quelque forme que ce soit, d’une façon directe ou indirecte, provenant d’entreprises qui assurent des

prestations, produisent ou commercialisent des produits pris en charge par les régimes obligatoires

de Sécurité Sociale507 .

Cette interdiction générale ne concerne pas les activités de recherche ni d’évaluation scientifique dès

lors que ces avantages matériels prévus par convention restent accessoires par rapport à l’objet

scientifique et professionnel et qu’ils ne sont pas étendus à des personnes autres que les

professionnels directement concernés.

Les agents ne peuvent accepter des malades ou de leurs familles aucune rémunération liée à

l’exécution de leur service508.

Les entreprises produisant ou commercialisant des produits de santé à finalité sanitaire ou

cosmétique doivent rendre publics les avantages accordés aux différents acteurs intervenant dans le

champ de la santé, notamment aux professionnels de santé, ainsi que l’existence des conventions

conclues avec ces acteurs et les rémunérations versées509.

H.2.4. L’OBLIGATION DES AGENTS

CONCOURANT AUX ACHATS PUBLICS

Chaque agent participant directement ou indirectement aux processus de la fonction achat-

approvisionnement au sein de l’AP-HM (y compris l’utilisateur), respecte les exigences

d’indépendance, d’objectivité, de neutralité et d’impartialité ainsi que d’efficacité dans l’organisation

de la fonction et dans les relations avec les fournisseurs. Ces exigences sont précisées dans la Charte

déontologique de l’achat et l’ensemble de ses annexes.

507

Articles L.4113-6, L.4113-8, L.4113-13, L.4163-2, R.4127-5, R.4127-24, R.4127-26, R.4235-3, R.4235-18 , R. 4312-9, R.4312-17, R.4312-

18 et R.4312-21 du Code de la santé publique. 508

Cf D.2.8 du présent règlement intérieur. 509




Dès leur entrée en fonctions, ou lors de leur participation au processus d’achat-approvisionnement,

les agents concernés signent ladite Charte et le formulaire de « déclaration d’intérêts » (annexe 8)

et la transmettent à leur Direction de site. Ils procèdent annuellement à l’actualisation de la

déclaration d’intérêts.

Afin d’aider au respect de ses obligations déontologiques, le fonctionnaire a la droit d’être

accompagné d’un référent déontologue510 chargé de le conseiller en la matière.

510

Article 2 Bis du Décret n° 2017-519 du 10 avril 2017 relatif au référent déontologue dans la fonction publique


Partie H : Dispositions relatives au personnel – H.3 1/16

FICHE H.3. LES REGLES DE COMPORTEMENT AU SEIN DE

L’ETABLISSEMENT

H.3.1. L’EXECUTION DES INSTRUCTIONS REÇUES

Tout agent de l’hôpital, quel que soit son rang dans la hiérarchie, est responsable de l’exécution des

tâches qui lui sont confiées. Il a l’obligation de se conformer aux instructions de son supérieur

hiérarchique, sauf dans le cas où l’ordre donné est manifestement illégal et de nature à

compromettre gravement un intérêt public.

Il n’est dégagé d’aucune des responsabilités qui lui incombent par la responsabilité propre de ses

subordonnés.

En cas d’empêchement d’un agent chargé d’un travail déterminé et en cas d’urgence, aucun autre

agent ayant reçu l’ordre d’exécuter ce travail ne peut s’y soustraire pour le motif que celui-ci n’entre

pas dans sa spécialité ou n’est pas en rapport avec ses attributions ou son grade511. L’application de

cette disposition ne peut faire échec aux règles d’exercice des professions réglementées par des

dispositions législatives512.

C’est le cas en ce qui concerne les professions dotées de pouvoir propres et de compétences

spécifiques protégées par la règlementation513. Ainsi, les textes listent les professions paramédicales

réglementées pour lesquelles l’exercice illégal et l’usurpation de titre sont sanctionnés pénalement.

Par exercice illégal, il faut entendre l’accomplissement d’actes professionnels entrant dans le champ

de compétence de la profession sans remplir les conditions légalement exigées.

Concernant le corps infirmier, il faut rappeler que celui-ci applique et respecte la prescription

médicale écrite, datée et signée par le médecin prescripteur ainsi que le protocole thérapeutique et

les soins d’urgence que celui-ci a déterminés514, dans le respect des règles professionnelles

applicables au corps infirmier.

H.3.2. L’ASSIDUITE – LA PONCTUALITE ET LES

HORAIRES DE TRAVAIL

Tout agent est tenu d’exercer ses fonctions au sein de l’hôpital avec l’assiduité et la ponctualité

indispensables au bon fonctionnement du service public hospitalier ; il respecte ses horaires de travail

établis en application des dispositions fixées au niveau national515 et communiqués par la transmission

et l’affichage du planning Agiletime par le cadre du service. Conformément au guide de la Gestion du

Temps de Travail : « Dans la mesure du possible, et sauf contrainte impérative du fonctionnement du

service ou impossibilité matérielle, toute modification du planning donne lieu a une rectification du

tableau et à une information immédiate des agents concernés 48H avant son entrée en vigueur.»

511

Loi 86-33 du 9 janvier 1986 portant dispositions statutaire relative à la fonction publique hospitalière article 99. 512

Loi N° 83-634 du 13.07.1983 (article 28) ; Loi N° 86.33 du 9.01.1986 (article 99) 513

Ordonnance n° 2005-1040 du 26 aout 2005 et la circulaire DHOS/P2 n° 2005-225 du 12 mai 2005. 514

Article R4312-29 Code de Santé Pubique. 515

Ordonnance n° 82-272 du 26.03.82 modifiée (personnels non médicaux)



H.3.3. L’INFORMATION DU SUPERIEUR

HIERARCHIQUE

Tout agent avise son supérieur hiérarchique, dans les meilleurs délais, des situations le plaçant dans

l’impossibilité d’assurer une vacation de travail planifiée ainsi que des incidents de toute nature dont il

a connaissance à l’occasion de son service.

De même, tout agent amené à conduire un véhicule de l’Administration dans le cadre de ses

fonctions doit obligatoirement et immédiatement informer son supérieur hiérarchique de toute

mesure de suspension ou d’annulation du permis de conduire dont il peut être l’objet. Il doit aussi

informer son supérieur hiérarchique des contraventions dont il aurait été l’objet lors de la conduite

du véhicule de l’administration.

H.3.4. L’OBLIGATION DE SIGNALEMENT DES

INCIDENTS OU RISQUES

Tout agent qui a constaté ou suspecté la survenue d’un effet indésirable grave ou inattendu, d’un

incident ou d’un risque d’incident516 lié à l’utilisation d’un médicament, d’un produit sanguin labile ou

d’un dispositif médical est tenu d’en alerter immédiatement le correspondant institutionnel assurant

au sein de l’Assistance Publique- Hôpitaux de Marseille la vigilance sanitaire pour la catégorie de

produits concernée517.

Tout agent qui a connaissance d’un événement indésirable concernant tout secteur de la vie

hospitalière est tenu de le signaler dans le logiciel dédié. Il adresse son signalement, selon les

procédures définies et en l’absence de toute autre procédure de signalement spécifique à

l’événement déclaré, à la Direction du site à l’attention de la cellule locale de gestion des risques.

H.3.5. LE TEMOIGNAGE EN JUSTICE OU AUPRES

DE LA POLICE

Lorsqu’ils sont appelés à témoigner en justice ou auprès des autorités de police sur des affaires ayant

un rapport avec le fonctionnement du service, les personnels préviennent le Directeur et l’informent

des suites à l’issue de leur audition.

516

Articles L.5126-5, L.5144-1 à L.5144-3 (pharmacovigilance) ; L.1221-13, R 1221-40 (hémovigilance) L.5212-2 ; R 665-48 à 51

(matériovigilance) ; Décret n°96-351 du 19.04.1996 (réactovigilance) 517

Articles L 5126-5, R 5144-1, R 5144-22 (pharmacovigilance) ; L 1221-13, R 1221-40 (hémovigilance) L 5212-2 ; Décret n°96-351 du

19.04.1996 (réactovigilance)



H.3.6. LE BON USAGE DES BIENS DE L’HOPITAL

Les membres du personnel veillent à conserver en bon état les locaux, le matériel, les effets et objets

de toute nature mis à leur disposition par l’hôpital. L’hôpital est amené à exiger un remboursement

en cas de dégradation volontaire ou d’incurie caractérisée.

H.3.7. LA BONNE UTILISATION DU SYSTEME

D’INFORMATION

Chaque agent, dans ses propres situations de travail, doit se conformer aux bonnes pratiques

d’utilisation du système par lequel l’institution met à sa disposition les technologies de l’information

et de la communication. Il doit appliquer la politique de sécurité du système d’information de

l’Assistance Publique- Hôpitaux de Marseille intégrant les dispositions légales en la matière518. Tous

les utilisateurs personnels de l’APHM ou liés par un contrat ou une convention à l’APHM doivent

respecter la Charte d’accès et d’utilisation du Système d’Information (CAUSI).Cette charte est

conforme aux informations et validations par les instances. Elle est opposable et annexée au présent

règlement Intérieur519. De plus, tous les utilisateurs doivent respecter les Conditions générales

d'utilisation (CGU) spécifiques à certains services proposés par l’APHM et nécessitant une

acceptation exprès individuelle, notamment la messagerie sécurisée de santé et les portails d’accès

spécifiques520. Dans le respect des lois et notamment après information préalable, l’administration

exerce la surveillance du système d’information et de l’utilisation qui en est faite par ses agents.

H.3.8. L’OBLIGATION DE DEPOSER LES BIENS

CONFIES PAR LES MALADES OU TROUVES DANS

L’HOPITAL

Aucun agent hospitalier ne doit conserver par-devers lui des objets, documents ou valeurs qui lui

seraient confiés exceptionnellement par des malades.

Ces biens sont déposés sans délai auprès du régisseur du site ou, en dehors des heures d’ouvertures

de la régie, dans un coffre destiné à cet usage (Cf. Article D.1.2 du présent règlement intérieur).

Tout objet, document ou valeur découvert ou trouvé au sein de l’hôpital est directement remis au

cadre désigné par le Directeur, pour en organiser la conservation et en assurer la restitution.

H.3.9. LE RESPECT DES REGLES D’HYGIENE ET DE

SECURITE

Le comité d’hygiène, de sécurité et des conditions de travail visé au paragraphe A.1.3.2 a notamment

pour mission de contribuer à la protection de la santé et de la sécurité des personnels de

518

Loi n°78-17 du 06.01.1978 relative à l’informatique, aux fichiers et aux libertés, modifiée notamment par la Loi n°2004-81 du

06.08.2004 519

Cf. annexe 2 de la partie H du présent règlement intérieur. 520

Charte Internet, Charte «Libertés Individuelles et Technologies de l’Information et de la Communication», Charte du poste de travail

publiées sur le site Intranet.

http://www.linternaute.com/dictionnaire/fr/definition/conditions/

http://www.linternaute.com/dictionnaire/fr/definition/general/

http://www.linternaute.com/dictionnaire/fr/definition/d/

http://www.linternaute.com/dictionnaire/fr/definition/utilisation/



l’établissement, y compris les personnels temporaires, ceux des entreprises extérieures ainsi qu’à

l’amélioration de leurs conditions de travail. Il a également pour mission de veiller à l’observation des

prescriptions législatives et réglementaires prises dans ce domaine.

Les personnels de l’hôpital doivent observer strictement les règles d’hygiène et de sécurité qui les

concernent pendant l’exécution de leur service. Ils doivent notamment à cet effet porter en présence

des patients les tenues fournies par l’établissement et respecter l’interdiction de fumer (Cf. Article

A.3.3.4 du présent règlement intérieur).

Ils ont l’obligation de participer aux mesures de prévention prises pour assurer l’hygiène et la

sécurité générale de l’établissement et de ses usagers ; ils se soumettent aux mesures de surveillance

de leur état de santé et de prévention des risques professionnels qui sont organisées sur les lieux de

travail en fonction de leur emploi (visite médicale périodique, examens spéciaux pour les

professionnels affectés dans des secteurs à risque particulier, mesures spécifiques à certains postes

de travail telles que test d’alcoolémie pour les conducteurs de véhicules).

Un membre du personnel peut se retirer d’une situation de travail présentant à son avis un danger

grave et imminent pour sa vie ou sa santé sous réserve de ne pas créer pour autrui une nouvelle

situation de risque grave et imminent et d’en informer la Direction du site521.

H.3.10. L’INTERDICTION DE FUMER

Les établissements de santé sont soumis à une interdiction totale de fumer dans l’intégralité de leur

enceinte525 y compris dans les véhicules de service lors des transports ou des accompagnements

professionnels, ainsi que dans les bureaux.

Les établissements publics ont également l’interdiction d’installer dans leur sein un emplacement pour

fumer.

Les contrevenants s’exposent à des sanctions pénales (amendes de 135 à 750 euros)526.

Le vapotage (cigarette électronique) est strictement interdit dans les lieux accueillant des mineurs,

ainsi que dans les lieux clos et couverts à usage collectif527.

H.3.11. ALCOOL ETAUTRES SUBSTANCES

PSYCHOACTIVES (SPA)

En application de l’article R4228-20 du Code du travail, « aucune boisson alcoolisée autre que le vin,

la bière, le cidre et le poiré n’est autorisée sur le lieu de travail ».

521

Article L4131-3 Code du Travail. 525

Décret 2006-1386 du 15 novembre 2006 et article R3511-1 et R3511-2 du Code de la Santé Publique, Décret 2016-1117 du 11 août

2016 relatif à la fabrication, à la présentation, à la vente et à l'usage des produits du tabac, des produits du vapotage et des produits à fumer à base de plantes autres que le tabac 526 Note de service n°JCP/MAP/221/09 DQGRC du 10 mars 2009 interdiction de fumer à l’hôpital. 527 Ordonnance n°2016-623 du 19 mai 2016 portant transposition de la directive 2014/40/UE sur la fabrication, la présentation et la vente

des produits du tabac et des produits connexes



Il est formellement interdit de consommer de l’alcool pendant le service en dehors d’évènements

autorisés par la direction (« pots de l'amitié ») ; à cet effet le formulaire d’« autorisation

exceptionnelle d’évènement sur le lieu de travail » sera complété et signé par le supérieur

hiérarchique.

Selon l’article R4228-20 du Code du travail528, l’employeur peut prévoir des mesures telles que

l’interdiction de l’introduction et de la consommation de toute boisson alcoolisée si un impératif de

sécurité le justifie, et que la santé et la sécurité des agents et des usagers en dépendent.

Ceci concerne les postes « à risque » tels que la conduite de véhicules, la manipulation de machines

ou produits dangereux… recensés dans le document unique d’évaluation des risques

professionnels529.

Les agents contrevenant à l’interdiction de l’introduction et de la consommation de substances

prohibées s’exposent à des sanctions pénales et disciplinaires.

Conformément à l’article R4228-21du Code du travail, « il est interdit de laisser entrer ou séjourner

dans les lieux de travail des personnes en état d'ivresse ».

Lorsqu’un agent présente un comportement évoquant fortement une prise d’alcool ou autres

substances psycho actives, il doit être reçu par son supérieur hiérarchique pour une analyse de la

situation.

Une grille d’entretien et une fiche descriptive des signes constatés doivent être remplies et transmis

au médecin du travail ; en effet, toute demande par l’employeur d’une visite médicale pour un salarié

suspecté de troubles liés a la consommation de SPA doit être motivée par écrit avec une description

précise des circonstances de survenue et du comportement observe .

Le médecin du travail analysera l’adéquation entre l’état de santé de l’agent et son poste de travail, et

pourra orienter l’agent vers un accompagnement thérapeutique ou médicosocial.

Au delà du repérage des usages de substances psycho actives et de leurs conséquences, les médecins

du travail recherchent également à prévenir les facteurs professionnels susceptibles d’initier,

favoriser ou renforcer ces conduites de consommation.

En cas de suspicion d’imprégnation alcoolique aigue, la Direction peut demander à ce que soient

réalisés, par une personne désignée par elle, habilitée et formée à cet effet, une mesure du taux

d’alcool dans l’air expiré et un dosage de l’alcoolémie par prélèvement sanguin en cas de positivité.

Les tests doivent être pratiqués de façon discrète, garantissant le respect de la dignité et le droit de

la défense, et l’agent soumis au dépistage peut faire appel à un témoin de son choix.

Les agents doivent être informés, par tout moyen approprié, que l’ensemble des informations,

confidences, observations cliniques et conclusions des tests de dépistage sont couverts par le secret

médical.

L’agent contrôlé peut contester les résultats et demander à bénéficier d’une contre-expertise par

une prise de sang, effectuée dans les plus brefs délais par un laboratoire de son choix.

Selon les mêmes dispositions, et pour des postes de travail bien ciblés (postes de sécurité définis par

l’employeur après avis des représentants du personnel), les agents peuvent être soumis à un test de

dépistage de la consommation de SPA autres que l’alcool. Les méthodes validées (en 2012) pour les

substances psycho actives (alcool, cannabis, cocaïne, opiacés, phencyclidine, benzodiazépines,

amphétamines, methamphétamines et traitements de substitution aux opiacés) reposent sur le

prélèvement de sang (sang total ou sérum) ou d'urine. Insuffisamment fiables, les tests salivaires ne

peuvent pas être recommandés.

528Article R4228-20 du Code du travail modifié par décret n° 2014-754 du 1er juillet 2014. 529

Article R4121-1 du Code du travail.



Le refus d’un salarié de se soumettre aux tests, lorsque ces derniers sont assortis de conditions

permettant le respect de ses droits et de sa dignité humaine, peut entraîner une sanction

disciplinaire.

Un contrôle positif peut aboutir à l’éloignement de l’agent de son poste de travail et à la mise en

sécurité de celui-ci. Il peut donner lieu à une sanction, se basant sur le manquement à l’obligation de

prendre soin de sa santé et de sa sécurité ainsi que de celles des autres personnes concernées par

ses actes ou ses omissions au travail530.

La hiérarchie devra s’assurer que l’agent en état d’ébriété ou sous l’emprise d’une SPA ne reprend

pas son véhicule personnel, et il lui appartient de le faire raccompagner à son domicile par tout

moyen jugé adéquat.

Dans le cadre de l’évaluation des risques professionnels et du Document unique, la Direction doit

identifier les risques liés à l’emprise de l’alcool ou autre SPA, et prendre les mesures de prévention

en concertation avec le médecin du travail.

H.3.12. TELEPHONES PORTABLES

L’usage du téléphone portable à des fins non professionnelles est prohibé sur le lieu de travail531.

Cependant, un usage personnel limité avec tact et mesure est toléré. La violation répétée de cette

disposition pourra donner lieu à des sanctions disciplinaires.

H.3.13. LES ASTREINTES MEDICALES

L’arrêté du 8 novembre 2013532 et l’instruction du 31 mars 2014533 modifient l’organisation et

l’indemnisation des astreintes.

Les modalités534 de déclinaison opérationnelle de ces nouvelles dispositions en matière d’astreintes

médicales s’articulent autour de deux principes :

-un encadrement plus important du temps de travail additionnel qui passe par la contractualisation du

temps additionnel et par l’obligation de mettre en place dans chaque établissement hospitalier un

registre du temps de travail additionnel

-une modification en profondeur du décompte et de l’indemnisation des astreintes : le temps

d’intervention sur place et le temps de trajet réalisé au cours d’une astreinte constituent du temps de

travail effectif. Les modalités d’indemnisation du temps réalisé pendant les déplacements en astreinte

sont fondées sur l’instauration d’un système d’équivalence par plage de 5 heures. Le repos quotidien

de 11 heures après la fin du dernier déplacement est garanti au praticien. Il s’agit donc d’un droit

pour le praticien et d’une obligation pour l’hôpital.

530

Article L4122-1 du Code du travail. 531

Charte d’Accès et d’Usage des Systèmes d’Information (CAUSI) 532

Arrêté du 8 novembre 2013 relatif à l'organisation et à l'indemnisation de la continuité des soins et de la permanence pharmaceutique

dans les établissements publics de santé et les établissements publics d'hébergement pour personnes âgées dépendantes 533

Instruction ministérielle n°DGOS/RH4/2014/101 du 31 mars 2014 534

Le Règlement intérieur des astreintes médicales


Partie H : Dispositions relatives au personnel - Annexe

Annexes




Partie H – Dispositions relatives au personnel

Fiche H.3.Les règles de comportement au sein de l’établissement


Partie I : La procédure d’adoption et de modification

ANNEXE 1 : REGLEMENT INTERIEUR DU

FONCTIONNEMENT DES ASTREINTES MEDICALES A

L’ASSISTANCE PUBLIQUE-HOPITAUX DE MARSEILLE

REGLEMENT INTERIEUR DU FONCTIONNEMENT

DES ASTREINTES MEDICALES

A L’ASSISTANCE PUBLIQUE-HOPITAUX DE MARSEILLE

Rédigé par la Commission de l’Organisation et de la Permanence des soins (COPS) et la Direction des Affaires Médicales de l’AP-HM (DAM)

Version validée par la COPS le 7/10/2014 Version validée par la CME le 15/10/2014

Version concertée en Directoire le 27/10/2014


Partie I : La procédure d’adoption et de modification - Annexe

Références réglementaires :

▪ Directive 2003/88/CE du 4 novembre 2003 concernant certains aspects de

l’aménagement du temps de travail

(http://www.legifrance.gouv.fr/affichTexte.do;jsessionid=C6041B8CD6BBC0BCDE82A6316DDB6C8B.tpdjo15v

_3?cidTexte=JORFTEXT000000888204&dateTexte=) ;

▪ Code de la santé publique

(http://legifrance.gouv.fr/affichCode.do?cidTexte=LEGITEXT000006072665) ;

▪ Arrêté du 30 avril 2003 relatif à l’organisation et à l’indemnisation de la continuité

des soins et de la permanence pharmaceutique dans les établissements publics de santé et

dans les établissements publics d’hébergement pour personnes âgées dépendantes dans sa

version consolidée au 8 novembre 2013

(http://www.legifrance.gouv.fr/affichTexte.do;jsessionid=A10EB78624B6B7E7C928DAEE12C9CD0A.tpdjo15v_2?cidTex

te=JORFTEXT000028200670&categorieLien=id) ;

▪ Instruction n° DGOS/RH4/2014/101 du 31 mars 2014 relative à la mise en œuvre

de l’arrêté du 8 novembre 2013 modifiant l’arrêté du 30 avril 2003 relatif à l’organisation et

à l’indemnisation de la continuité des soins et de la permanence pharmaceutique dans les

établissements publics de santé et dans les établissements publics d’hébergement pour

personnes âgées dépendantes

(http://circulaire.legifrance.gouv.fr/pdf/2014/04/cir_38181.pdf) ;

▪VU les propositions présentées par la Commission de l’Organisation et de la Permanence

des soins,

▪ VU l’avis de la Commission Médicale d’Etablissement en date du 15/10/2014

▪ VU l’avis du Directoire en date du 27/10/2014

Objet et champ d’application :

L’arrêté du 8 novembre 2013 et l’instruction du 31 mars 2014 modifient l’organisation et

l’indemnisation des astreintes. Les déplacements réalisés dans le cadre des astreintes sont

décomptés comme du temps de travail effectif.

Le présent règlement intérieur a pour objet de déterminer les modalités de déclinaison

opérationnelle de cette nouvelle réglementation, en matière d’astreintes médicales. Ces

modalités concerneront :

la mise en œuvre et le suivi du nouveau dispositif de fonctionnement des astreintes en

fonction de la nature des organisations médicales, des activités et des spécificités propres

aux différentes spécialités ;

http://www.legifrance.gouv.fr/affichTexte.do;jsessionid=C6041B8CD6BBC0BCDE82A6316DDB6C8B.tpdjo15v_3?cidTexte=JORFTEXT000000888204&dateTexte

http://www.legifrance.gouv.fr/affichTexte.do;jsessionid=C6041B8CD6BBC0BCDE82A6316DDB6C8B.tpdjo15v_3?cidTexte=JORFTEXT000000888204&dateTexte

http://legifrance.gouv.fr/affichCode.do?cidTexte=LEGITEXT000006072665

http://www.legifrance.gouv.fr/affichTexte.do;jsessionid=A10EB78624B6B7E7C928DAEE12C9CD0A.tpdjo15v_2?cidTexte=JORFTEXT000028200670&categorieLien=id

http://www.legifrance.gouv.fr/affichTexte.do;jsessionid=A10EB78624B6B7E7C928DAEE12C9CD0A.tpdjo15v_2?cidTexte=JORFTEXT000028200670&categorieLien=id

http://circulaire.legifrance.gouv.fr/pdf/2014/04/cir_38181.pdf



le cadre dans lequel devront s’inscrire les dérogations au repos quotidien, par déclinaison de

ce règlement au sein des pôles ;

les conditions de réalisation de temps de travail additionnel en lien avec les astreintes et les

déplacements exceptionnels.

Ce règlement a pour objectif premier de garantir, conformément à la réglementation en

vigueur et au principe de la continuité du service et des prises en charges médicales, le

respect du repos des praticiens participant aux astreintes.

Il trouve à s’appliquer à l’ensemble des praticiens de l’établissement participant aux

astreintes.

Les règles définies s’appliqueront pour les déplacements exceptionnels, dans les mêmes

conditions que tout déplacement dans le cadre d’une astreinte.

Préalable :

La mise en œuvre de la réglementation sur les astreintes devra s’appuyer sur les tableaux

quadrimestriels et annuels de service qui seront arrêtés sous responsabilité du chef de structure

du chef de pôle et du directeur.

Elle s’accompagne nécessairement d’une réflexion sur la rationalisation des lignes d’astreinte

permettant de les adapter au plus près des besoins de la permanence des soins.

1. Astreintes et repos réglementaire

Le temps médical mobilisé durant une astreinte (temps de trajet forfaitisé compris) par un

déplacement du praticien est considéré comme constituant du temps de travail effectif.

Cette qualification implique des effets sur le repos qui est garanti au praticien suite à la

réalisation de ce temps de travail.

Principe du repos réglementaire

L’arrêté du 8 novembre 2013 prévoit un repos règlementaire pour le praticien ayant réalisé

un déplacement durant une astreinte. Le respect du principe de repos doit permettre de

garantir au praticien la possibilité de bénéficier d’un repos d’une durée suffisante lui

permettant de préserver sa santé et sa sécurité.

Sont distingués deux types de repos en fonction du statut du praticien concerné.

1.1.1 Le repos quotidien (médecin mono-appartenant hospitalier)

Le repos quotidien s’applique aux personnels mono-appartenant : praticiens hospitaliers,

assistants des hôpitaux, praticiens attachés, praticiens contractuels.

Il se définit comme la cessation durant onze heures consécutives de toute activité quelle

qu’elle soit par période de vingt-quatre heures.

Lors de la participation à une astreinte, ce repos quotidien est garanti au praticien à l’issue

du dernier déplacement réalisé au cours de l’astreinte. Lorsqu’une activité quelle qu’elle soit



était prévue pour ce praticien au lendemain de cette astreinte, elle doit conséquemment de

principe être reportée. L’application du repos quotidien peut ainsi impacter la réalisation des

obligations de service du praticien, ainsi que les activités du service.

1.1.2 Le repos de sécurité (médecin enseignants et hospitaliers)

Le repos de sécurité s’applique aux personnels enseignants et hospitaliers, employés à la fois

par l’Université de la Méditerranée et l’AP-HM.

Il consiste en une interruption de toute activité clinique de onze heures consécutives

intervenant à l’issue du dernier déplacement. Ce repos de sécurité ne fait pas obstacle à la

réalisation par le praticien d’activités non cliniques (administratives, d’enseignements ou de

recherche).

Déclinaisons opérationnelles propres à l’Assistance Publique-Hôpitaux de Marseille

Afin de tenir compte de l’organisation et de la nature de l’activité des services, l’instruction

DGOS du 31 mars 2014 prévoit la possibilité pour les établissements d’adapter les

conditions de mise en œuvre de ce repos en concertation avec les praticiens. La

Commission d’Organisation de la Permanence des Soins (COPS) détermine le cadre dans

lequel pourront être prévues des dérogations à l’application stricte du principe de repos

après avis de la C.M.E et du Directoire dans le respect de la continuité et de l’intérêt du

service.

1.2.1 Application du repos suffisant

Le principe de repos du praticien après une période de temps de travail se justifie par des

préoccupations de santé et de sécurité. L’organisation à l’Assistance Publique - Hôpitaux de

Marseille s’inscrit dans la volonté de garantir ce repos, en limitant l’impact potentiellement

désorganisant pour les services et la prise en charge des patients de son application stricte,

conformément à la réglementation nationale et européenne.

Il est retenu pour définition du repos garanti au praticien la disposition de la directive

européenne N° 2003/88/CE du 4 novembre 2003, servant de base à la réglementation sur le temps de travail des praticiens, faisant référence au repos suffisant.

Ce repos est défini comme « le fait que les travailleurs disposent de périodes de repos régulières

dont la durée est exprimée en unités de temps et qui sont suffisamment longues et continues pour

éviter qu’ils ne se blessent eux-mêmes ou ne blessent leurs collègues ou d’autres personnes et qu’ils

ne nuisent à leur santé, à court ou à plus long terme, par suite de la fatigue ou d’autres rythmes de

travail irrégulier ».

Dans le cadre du présent règlement intérieur, le praticien appréciera sa capacité à travailler

dans de bonnes conditions de sécurité à l’issue de sa période d’astreinte.

1.2.2 Définition et encadrement des dérogations

Les modalités d’application du repos compatibles avec l’organisation et l’activité du service

sont déterminées à trois niveaux :



▪ L’Assistance Publique - Hôpitaux de Marseille fixe, sur proposition de la COPS, le

cadre général des dérogations pouvant être envisagées dans le respect des textes ;

▪ Les pôles médicaux déclinent, selon leurs spécificités et contraintes propres, les

dispositions du règlement intérieur dans la limite des principes généraux énoncés ;

▪ Le praticien apprécie sa capacité à travailler à l’issue de sa période d’astreinte dans

de bonnes conditions de sécurité et dans le respect du cadre arrêté par son pôle.

1.2.3 Organisation des astreintes

a/ Cadrage général

Le temps de trajet est pris en compte pour l’attribution du repos quotidien sur la base

forfaitaire de 1 heure (30 minutes aller / 30 minutes retour).

Pour les astreintes déplacées fréquemment et particulièrement en deuxième partie de nuit,

l’organisation de la permanence des soins ne devra pas permettre à un praticien d’assurer

l’ensemble de la semaine.

Il est recommandé que la semaine d’astreintes soit organisée avec un praticien différent

chaque soir de la semaine ; une organisation en jours « fixes » peut être envisagée pour

faciliter la réalisation des tableaux de service.

Lorsque l’effectif médical ne permet pas de positionner un praticien différent pour chacun

des jours de week-end (du vendredi 18h30 au lundi 8h30), un même praticien peut prendre

plusieurs astreintes successives et effectuer la totalité du week-end.

Lorsqu’une garde suit directement une astreinte, le praticien de garde sur place ne devra pas

être celui assurant l’astreinte de la veille.

Il est recommandé de limiter le regroupement d’astreintes à trois jours et de prévoir au

moins deux praticiens lorsqu’un jour férié suit un week-end.

L’ensemble des déplacements réalisés dans le cadre de l’astreinte (y compris pour les

astreintes forfaitisées) fait l’objet d’une déclaration dans le logiciel de Gestion du Temps de

travail Médical Equitime, selon les modalités déclinées dans le guide méthodologique

institutionnel. La saisie de l’information doit être faite par le praticien le plus rapidement

possible et dans tous les cas au plus tard le 5 du mois suivant afin que le tableau de service

soit validé par le chef de service ou son représentant au plus tard le 10 du mois suivant.

La possibilité de forfaitisation est maintenue. Cette forfaitisation n’exonère pas de la tenue

du décompte du temps d’intervention réellement effectué, indépendamment du forfait fixé,

de façon à vérifier le non dépassement de la durée maximale de temps de travail

hebdomadaire de 48 heures et d’intervenir si la santé et la sécurité des praticiens sont

affectées. Ce temps d’intervention doit donc être décompté dans les obligations de service

mais ne peut faire l’objet d’aucune autre forme de rémunération en sus du forfait perçu au

titre de l’indemnisation de l’astreinte « forfaitisée ».

b/ Dérogations au repos

Les dérogations à un repos de 11 heures consécutives par période de 24 h sont justifiées par

la nécessité de garantir la continuité des prises en charge des patients. Ces dérogations sont



en particulier justifiées par le respect de la continuité et de l’intérêt du service lorsque les

effectifs médicaux sont insuffisants (nombre de médecins limité en raison d’absences malgré

une planification rationnelle de ces dernières).

Elles devront toutefois permettre de respecter le repos suffisant du praticien.

Ces dérogations sont liées :

soit aux horaires des déplacements

- lorsque qu’il n’y a pas eu de déplacement entre 0h30 et 6h30 (forfait de ½ h de

temps de trajet aller inclus), le praticien pourra débuter sa journée de travail à l’horaire

initialement prévu dans la mesure où il a bénéficié d’un repos qu’il considère comme

suffisant.

- lorsque le déplacement a lieu après 6h30 (forfait de ½ h de temps de trajet aller

inclus) et si l’astreinte a été déplacée dans la nuit le praticien pourra commencer son activité

du matin à l’issue de ce déplacement et prendre son repos l’après-midi.

- lorsque, au cours d’une astreinte de week-end assurée du vendredi 18h30 au lundi 8h30, le

praticien n’a pas pu bénéficier d’un repos quotidien de onze heures consécutives par période

de vingt-quatre heures, il pourra bénéficier d’un report de ce repos durant la journée du

lundi suivant le week-end.

soit à la nature de l’activité réalisée, lorsque l’activité suivant le déplacement en astreinte ne

prévoit pas d’activité clinique. Le repos peut alors être reporté.

2. Décompte et indemnisation du temps de travail réalisé en astreinte

2.1 Pour les Mono-appartenants

Le temps de travail effectif réalisé au cours d’une astreinte est, au choix du praticien :

intégré dans ses obligations de service avec rémunération des indemnités de sujétion

ou rémunéré sous forme de temps de travail additionnel, sous réserve de la réalisation, par

le praticien, des obligations de service.

La mise en œuvre des règles de décompte du temps travail effectif est réalisée en conformité

avec l’instruction N° DGOS/RH4/2014/101 du 31 mars 2014. Le présent règlement

s’applique quelle que soit la modalité du choix retenu par le praticien (obligation de service

ou temps de travail additionnel).

Cependant, l’arrêté du 30 avril 2003 dans sa version modifiée le 8 novembre 2013, maintien

dans son article 17, la possibilité de récupération des astreintes. Les périodes d’astreinte qui

ont donné lieu à récupération ne sont alors indemnisées ni au titre de l’indemnité forfaitaire

de base ni au titre du déplacement.



2.1.1. Modalités de recours au temps de travail additionnel lié aux déplacements en astreinte

ou au déplacement exceptionnel en période de permanence ou continuité des soins (TTA lié

aux astreintes)

Le temps de travail additionnel concerne uniquement les personnels mono-appartenant. Il ne

peut y avoir du temps de travail additionnel que si les obligations de services (fixées

quadrimestriellement et annuellement dans le tableau de service) sont réalisées.

a/Décompte et contractualisation du TTA

Il est rappelé que la dérogation à la durée maximale du travail, c’est-à-dire au-delà des

obligations de service de 10 demi-journées ou 48h hebdomadaires pour les services

organisés en temps continu, est possible via la réalisation de TTA.

La réalisation de TTA par les praticiens qui le souhaitent est encadrée par un contrat

individuel établi à cette fin.

b/Principe de volontariat

La participation à la permanence et continuité des soins constitue une obligation

réglementaire. La réalisation de temps de travail additionnel repose toujours sur le

volontariat du praticien. La réglementation rappelle que « le médecin doit être préservé de

tout préjudice en cas de refus de s’engager contractuellement dans le recours au temps de

travail additionnel ».

c/Modalités de contractualisation

Le contrat est établi entre le praticien, le responsable de la structure à laquelle il est affecté,

le chef de pôle et le directeur de l’Assistance Publique Hôpitaux de Marseille pour une durée

de un an renouvelable par tacite reconduction (au premier lundi de chaque année civile) sauf

demande de modification expresse par l’une des parties dans le respect d’un préavis d’un

mois avant la fin de l’année civile en cours. Ce choix ne pouvant être modifié en cours

d’année.

La contractualisation porte sur le choix du praticien d’intégrer le temps de travail réalisé en

astreinte dans ses obligations de service ou d’en être rémunéré sous forme de temps de

travail additionnel (sous réserve de la réalisation de ses obligations de service).

2.1.2. Suivi du recours au TTA

L’Assistance Publique - Hôpitaux de Marseille établit un registre du temps de travail

additionnel comportant les contrats individuels signés de recours au TTA, précisant les

spécialités concernées ainsi que les périodes de TTA effectuées par chacun des praticiens.

Le suivi du recours au TTA est assuré par la Direction des Affaires Médicales (DAM) sur la

base de l’organisation du temps de présence médicale déterminée en fonction des

caractéristiques propres aux différentes structures. Cette organisation ou cartographie des

services est arrêtée annuellement par le directeur de l’AP-HM après avis de la CME.

La COPS examinera le registre périodiquement (au moins tous les quatre mois) et en rendra

compte au minimum annuellement à la CME. La CME sera notamment alertée si elle

constate des situations non conformes à la protection des travailleurs. Le CHSCT pourra

également être saisi en cas de situations non conformes à la protection des travailleurs.



2.2 Pour les Personnels enseignants et hospitaliers

Le temps d’intervention sur place et le temps de trajet réalisés au cours d'une astreinte sont

pris en compte pour l'attribution du repos de sécurité. Le temps de travail réalisé en

astreintes donne lieu à un repos de sécurité. Les personnels enseignants et hospitaliers ne

sont pas éligibles au temps de travail additionnel.

Le temps de travail effectif réalisé au cours d’une astreinte est rémunéré en conformité avec

l’instruction N° DGOS/RH4/2014/101 du 31 mars 2014.

Cependant, l’arrêté du 30 avril 2003 dans sa version modifiée le 8 novembre 2013, maintien

dans son article 17, la possibilité de récupération des astreintes. Les périodes d’astreinte qui

ont donné lieu à récupération ne sont alors indemnisées ni au titre de l’indemnité forfaitaire

de base ni au titre du déplacement.

3. Validation et suivi du dispositif

3.1. Rôle de la COPS – Information de la CME

La COPS propose le règlement intérieur des astreintes et veille, conjointement avec la

Direction des Affaires Médicales, à son application. La COPS informe la CME du suivi du

dispositif.

Le règlement intérieur, proposé par la COPS, est soumis pour avis à la CME et fait l’objet

d’une concertation en directoire. Il est intégré au règlement intérieur de l’établissement

arrêté par le Directeur Général.

3.2. Dérogations au sein des pôles d’activités médicales

Toute éventuelle dérogation, au sein des pôles, au présent règlement intérieur doit être

soumise à la COPS pour validation préalable. Ces éventuelles dérogations au sein des pôles

ne peuvent en aucune manière être en contradiction avec le présent règlement.

3.3. Modalités de recours des praticiens

Les praticiens qui estimeraient que les conditions d’organisation de la permanence des soins

dans leur structure ne permettent pas de garantir le respect de leur santé et de leur sécurité

d’exercice sont invités à saisir la COPS qui en liaison avec la Direction des Affaires

Médicales devra instruire leur demande. Cette instruction s’inscrit dans le cadre du suivi de

l’application du présent règlement intérieur.

4. Révision du règlement intérieur



Le présent règlement intérieur pourra être révisé sur proposition de la COPS. Toute

modification substantielle fera l’objet d’un avis CME et sera adoptée après concertation en

Directoire par le Directeur Général.



ANNEXE 2 : CHARTE D'ACCES ET D'USAGE DES

SYSTEMES D'INFORMATION « CAUSI »



Table des matières

PREAMBULE

I. OBJET DU DOCUMENT .................................................................................................................... 4

II. DOMAINE D’APPLICATION ......................................................................................................... 4

III. DOCUMENTS DE REFERENCE – CADRE REGLEMENTAIRE.................................... 5

IV. LES PRINCIPES FONDAMENTAUX DE LA SECURITE ET LEUR MISE EN

OEUVRE A L’AP-HM ................................................................................................................................. 5

4.1 Rappel des Principes fondamentaux ....................................................................................... 5

4.2 Organisation de la sécurité du système d’information ...................................................... 5

V. REGLES DE SECURITE ...................................................................................................................... 6

5.1 Conditions d’accès au SI ........................................................................................................... 6

5.2 Confidentialité et l’information et obligation de discrétion .............................................. 7

5.3 Protection de l’information ...................................................................................................... 7

5.4 Usage des ressources informatiques ...................................................................................... 8

5.5 Usage des outils de communication ....................................................................................... 9

5.5.1 Usage du téléphone et du fax .............................................................................................. 9

5.5.2 Usage d’internet ................................................................................................................... 10

5.5.3 Usage de la messagerie ...................................................................................................... 10

5.5.4 Usage des login et des mots de passe (ou de cartes CPS ou équivalent)............... 11

5.5.5 Image de marque de l’établissement ............................................................................... 12

VI. INFORMATIQUE ET LIBERTES ................................................................................................ 12

VII. SURVEILLANCE DU SYSTEME D’INFORMATION ..................................................... 13

7.1 Contrôle .................................................................................................................................... 13

7.2 Traçabilité .................................................................................................................................. 13

VIII. GESTION ET RESTITUTION DES MOYENS ET DONNEES

INFORMATIQUES …………………………………………………………………………….... 14

8.1 Règles d’accès en cas d’absence ........................................................................................... 14

8.2 Départ d’un agent .................................................................................................................... 14

8.3 Décès d’un agent .................................................................................................................... 15

8.4 Alertes ........................................................................................................................................ 15

IX. RESPONSABILITES ET SANCTIONS ................................................................................... 15



X. PROCESSUS D’ADOPTION ET DE PUBLICITE ............................................................... 15

XI. GESTION DU DOCUMENT ........................................................................................................ 16

XII. HISTORIQUE DU DOCUMENT ............................................................................................. 16

XIII. ANNEXES .......................................................................................................................................... 17

ANNEXE 1 : Glossaire ....................................................................................................................... 17

ANNEXE 2 : Rappel des principales lois françaises spécifiques au droit de l'informatique 20

ANNEXE 3 : Sanctions ....................................................................................................................... 23



PREAMBULE

La sécurité et le bon fonctionnement du Système d’Information sont l’affaire de tous et découlent

d’une action à la fois collective et individuelle. Chacun doit être conscient de ses droits mais aussi de

ses devoirs tant vis-à-vis des propriétaires des informations manipulées (notamment les patients) que

de l’Institution.

La présente charte s’inscrit dans le cadre de la Politique de Sécurité du Système d’Information (PSSI).

Elle est de ce fait, un document de référence pour l’ensemble des entités de l’Assistance Publique des

Hôpitaux de Marseille (AP-HM) et constitue une annexe au règlement intérieur.

La présente charte ne peut couvrir de façon exhaustive tous les cas de figures possibles mais fixe les

principes généraux d’utilisation du Système d’Information permettant de protéger les ressources de

l’AP-HM.

La présente charte s’applique à l’ensemble des utilisateurs du Système d’Information (SI) de l’AP-HM.

Est considérée comme « Utilisateur du SI », toute personne amenée à utiliser les ressources du SI

quel que soit son statut (par exemple le salarié de l’AP-HM, le personnel intérimaire, le stagiaire,

l’étudiant, le prestataire ou le partenaire), son niveau hiérarchique et son lieu d’accès.

La charte doit, par conséquent, être prise en compte par le personnel des entités sous-traitantes et

des partenaires externes accédant au SI de l’AP-HM. Les services chargés des relations avec ces sous-

traitants ou partenaires, doivent donc s’assurer du respect de la charte sur le périmètre d’actions

impactant le SI de l’AP-HM.

Le Système d’Information est considéré dans son ensemble, c’est-à-dire comme la totalité des

moyens informatiques ou de télécommunications (postes de travail, dont les ordinateurs du

biomédical, réseaux, Internet, téléphones, supports papier, …) visant à créer, acquérir, traiter,

stocker, archiver, diffuser ou détruire de l’Information en rapport avec l’activité professionnelle des

Utilisateurs du SI.

Les règles présentées dans ce document, s’appliquent également à l’utilisation de l’ensemble des

équipements informatiques non fournis par l’AP-HM et interagissant avec le SI de l’Institution. Il s’agit,

à titre d’illustration des équipements personnels, ou fournis par des partenaires, et autorisés à être

connectés au SI de l’Institution, comme décrit dans la suite du document.

Par ailleurs, la charte couvre le Système d’Information de l’AP-HM, et non la sécurité dans son

ensemble, c’est-à-dire la sécurité des personnes ou des moyens autres qu’informatiques (hygiène,

sûreté des locaux et des outils de travail, respect de la législation du travail, …).



I. OBJET DU DOCUMENT

La présente Charte a pour objet de décrire les règles d'accès et d’utilisation des ressources

informatiques et des services Internet de l’AP-HM et rappelle à ses utilisateurs les droits et les

responsabilités qui leur incombent dans l’utilisation du système d’information.

Elle pose des règles permettant d’assurer la sécurité et la performance du système d’information de

l’établissement, de préserver la confidentialité des données dans le respect de la réglementation en

vigueur et des droits et libertés reconnus aux utilisateurs, conformément à la politique de sécurité du

système d’information définie par l’établissement.

Cette Charte a été validée par la Direction Générale de l’établissement. Préalablement, elle a été

soumise aux instances selon la même procédure de consultation et d’adoption que le règlement

intérieur de l’AP-HM. Les membres du personnel et les personnels extérieurs sont réputés a en avoir

pris connaissance. La Charte est mise à leur disposition sur l’Intranet de l’AP-HM et en tant que

pièce contractuelle des marchés publics et conventions.

II. DOMAINE D’APPLICATION

La présente Charte concerne les ressources informatiques, les services internet et téléphoniques de

l’AP-HM, ainsi que tout autre moyen de connexion à distance permettant d’accéder, via le réseau

informatique, aux services de communication ou de traitement électronique interne ou externe.

Il s’agit principalement des ressources suivantes :

Ordinateurs de bureau ;

Ordinateurs portables ;

Terminaux portables ;

Imprimantes simples ou multifonctions ;

Tablettes ;

Smartphones ;

Matériels Biomédicaux et stations connectées ;

Supports de stockage amovibles ;

Téléphonie ;

Et plus largement tout objet connecté ;

Cette Charte s’applique à l’ensemble du personnel de l’établissement de santé, tous statuts

confondus, et concerne notamment les agents permanents ou temporaires (stagiaires, étudiants,

internes, doctorants, prestataires, fournisseurs, sous-traitants, …) utilisant les moyens informatiques

de l’établissement et les personnes à qui il est possible d’accéder au système d’information à distance

directement ou à partir du réseau administré par l’établissement.



Dans la présente Charte, sont désignés sous les termes suivants :

Ressources informatiques : les moyens informatiques, ainsi que ceux auxquels il est possible d’accéder à distance, directement ou en cascade à partir du réseau administré par l’entité ;

Outils de communication : la mise à disposition par des serveurs locaux ou distants de moyens d’échanges et d’informations diverses (web, messagerie, forum...) ;

Utilisateurs : les personnes ayant accès ou utilisant les ressources informatiques et les services internet de l’établissement.

III. DOCUMENTS DE REFERENCE – CADRE REGLEMENTAIRE

Le cadre réglementaire de la sécurité de l’information est complexe. Il porte sur les grands thèmes

suivants :

Le traitement numérique des données, et plus précisément :

Le traitement de données à caractère personnel et le respect de la vie privée ;

Le traitement de données personnelles de santé ;

Le droit d’accès des patients et des professionnels de santé aux données médicales ;

L’hébergement de données médicales ;

Le secret professionnel et le secret médical ;

La signature électronique des documents;

Le secret des correspondances ;

La lutte contre la cybercriminalité ;

La protection des logiciels et des bases de données et le droit d’auteur.

La présente Charte d’accès et d’usage du système d’information tient compte de la réglementation

sur la sécurité de l’information en vigueur et des droits et libertés reconnus aux utilisateurs (un

extrait des textes applicables est fourni en annexe).

IV. LES PRINCIPES FONDAMENTAUX DE LA SECURITE ET LEUR MISE EN ŒUVRE A

L’AP-HM

4.1 RAPPEL DES PRINCIPES FONDAMENTAUX

Un établissement de santé héberge des données et des informations médicales et administratives sur

les patients (dossier médical, dossier de soins, dossier images et autres dossiers médico-

techniques…), et sur les personnels (paie, gestion du temps, évaluations, accès à Internet et à la

messagerie…).



L’information se présente sous de multiples formes : stockée sous forme numérique sur des supports

informatiques, imprimée ou écrite sur papier, imprimée sur des films (images), transmise par des

réseaux informatiques privés ou internet, par la poste, oralement et/ou par téléphone...

La sécurité de l’information est caractérisée comme étant la préservation de :

Sa disponibilité : l’information doit être accessible à l’utilisateur, quand celui-ci en a besoin;

Son intégrité : l’information doit être exacte, exhaustive et conservée intacte pendant sa durée de

vie ;

Sa confidentialité : l’information ne doit être accessible qu’aux personnes autorisées à y accéder ;

Sa traçabilité : les systèmes doivent comporter des moyens de preuve sur les accès et opérations

effectuées sur l’information.

4.2 ORGANISATION DE LA SECURITE DU SYSTEME

D’INFORMATION

La Direction des Services Numériques de l’AP-HM fournit un système d’information qui s’appuie sur

une infrastructure informatique. Elle doit assurer la mise en sécurité de l’ensemble c’est-à-dire

protéger ces ressources contre des pannes, des erreurs ou des malveillances. Elle doit aussi protéger

les intérêts économiques de l’établissement en s’assurant que ces moyens sont bien au service de la

production de soins. Elle doit donc définir et empêcher les abus.

Un RSSI (Responsable de la Sécurité du Système d’Information) est nommé à l’AP-HM. il identifie les

risques et définit et contrôle le plan de traitement des risques. Il veille au suivi des projets

transverses et des incidents de sécurité. Il propose la politique de Sécurité du Système d’Information

(PSSI) à la gouvernance de l’AP-HM et Il instruit les demandes de dérogation en en référant aux

acteurs concernés si besoin, il participe aux dispositifs d’alerte SSI externes à l’AP-HM. Une équipe

SSI est mise en place au sein de l’AP-HM, elle est pilotée par le RSSI. Elle a pour objectif de

coordonner les activités liées à la sécurité. Elle relaye les décisions institutionnelles et fournit la

visibilité nécessaire sur l'état des lieux de la sécurité du système d’information en regard des règles

de sécurité.

Un CIL (Correspondant Informatique et Libertés) est nommé à l’AP-HM, il est l’interface et

l’interlocuteur privilégié avec la CNIL.

Toute déclaration de traitements de données à caractère personnel relevant du régime de la

déclaration simplifiée peut être mise au registre CIL de l’AP-HM par le CIL après analyse conjointe

avec le RSSI (une procédure est mise à disposition sur l’intranet).



V. REGLES DE SECURITE

5.1 CONDITIONS D’ACCES AU SI

L’accès au système d’information de l’établissement est soumis à autorisation. Pour les personnels de

l’AP-HM, le compte utilisateur est créé automatiquement à l’embauche et inclut l’accès aux

applications et services nécessaires dans l’exécution de ses fonctions.

Pour l’attribution d’un accès spécifique complémentaire à une application ou aux services Internet et

de télécommunication (qui ne seraient pas dans les accès fournis automatiquement), une demande

préalable écrite est requise ; la demande exprimée par l’utilisateur est au préalable validée par son

supérieur hiérarchique, qui précise les accès et habilitations nécessaires à son collaborateur et la

transmet à la Direction des Services Numériques de l’AP-HM.

Pour les autres utilisateurs (prestataires, stagiaires…) une demande de création de compte d’accès

doit être effectuée par le cadre dont ils dépendent ou qui assure le suivi de la mission.

La Direction des Services Numériques attribue alors au demandeur son droit d’accès et ses

habilitations et lui communique. A la première connexion la présente Charte d’accès et d’usage du

système d’information est portée à la connaissance de l’utilisateur et ce tant qu’il n’acquitte pas de sa

lecture. Les droits d’accès sont strictement personnels et concédés à l’utilisateur pour des activités

exclusivement professionnelles. Ils ne peuvent être cédés, même temporairement à un tiers. Ils

prennent fin lors de la cessation, même provisoire, de l’activité professionnelle de l’utilisateur, ou en

cas de non-respect des dispositions de la présente Charte par l’utilisateur.

L’obtention d’un droit d’accès au système d’information de l’établissement de santé entraîne pour

l’utilisateur les droits et les responsabilités précisées dans les paragraphes ci-dessous.

5.2 CONFIDENTIALITE ET L’INFORMATION ET OBLIGATION

DE DISCRETION

Les personnels de l’établissement, stagiaires, intérimaires, prestataires et partenaires liés par marché

publics ou conventions sont soumis au secret professionnel et/ou médical. Cette obligation revêt une

importance toute particulière lorsqu’il s’agit de données de santé. Les personnels se doivent de faire

preuve d’une discrétion absolue dans l’exercice de leurs missions.

Un comportement exemplaire est exigé dans toute communication, orale ou écrite, téléphonique ou

électronique, que ce soit lors d’échanges professionnels ou au cours de discussions relevant de la

sphère privée, cette dernière englobant l’utilisation de réseaux sociaux, des forums de discussion et

des blogs.



L’accès par les utilisateurs aux informations et documents conservés sur les systèmes informatiques

doit être limité à ceux qui leur sont propres, ainsi que ceux publics ou partagés. Il est ainsi interdit de

prendre connaissance d’informations détenues par d’autres utilisateurs, même si ceux-ci ne les ont

pas explicitement protégées. Cette règle s’applique en particulier aux données couvertes par le

secret professionnel, ainsi qu’aux conversations privées de type courrier électronique dont

l’utilisateur n’est ni directement destinataire, ni en copie.

L’accès aux données de santé à caractère personnel des patients par des professionnels habilités se

fait avec une carte CPS lorsqu’elle est techniquement utilisable. A défaut, l’usage d’un compte et d’un

mot de passe personnel et confidentiel s’impose.

L’utilisateur doit assurer la confidentialité des données qu’il détient. En particulier, il ne doit pas

diffuser à des tiers, au moyen d’une messagerie non sécurisée ou tout autre moyen de partage de

données (service de partage sur internet, offre de cloud non validée par la DSN…), des informations

nominatives et/ ou confidentielles couvertes par le secret professionnel.

Tout utilisateur s’engage en particulier à :

ne pas utiliser les données auxquelles il peut accéder à des fins autres que celles prévues par

sa mission ;

ne divulguer ces données qu’aux personnes dûment autorisées, en raison de leurs fonctions,

à en recevoir communication, qu’il s’agisse de personnes privées, publiques, physiques ou

morales ;

ne faire aucune copie de ces données sauf nécessité liée à l’exécution de sa mission ;

prendre toutes les mesures conformes aux usages et à l’état de l’art dans le cadre de sa

mission afin d’éviter l’utilisation détournée ou frauduleuse de ces données ;

prendre toutes précautions conformes aux usages et à l’état de l’art pour préserver la

sécurité matérielle de ces données ;

s’assurer, dans la limite de ses attributions, que seuls des moyens de communication

sécurisés seront utilisés pour transférer ces données ;

protéger ses codes d’accès personnels au système d’information d’AP-HM ;

informer sans délai la personne de l’AP-HM supervisant sa mission de toute situation ou

irrégularité susceptible de compromettre la confidentialité des informations ;

à l’issue de sa mission, restituer intégralement les données, fichiers informatiques et tout

support d’information relatif à ces données.

5.3 PROTECTION DE L’INFORMATION

Les postes de travail permettent l’accès aux applications du système d’information. Ils permettent

également d’élaborer des documents bureautiques. Il est important de sécuriser les données

confidentielles et nécessaires au fonctionnement du service sur les espaces de stockage informatiques

centralisés fournis par la DSN dont l’accès est restreint aux seules personnes autorisées. Les

données sont ainsi protégées en accès mais aussi sauvegardées régulièrement. Les données stockées

localement (sur le poste de travail) ne sont pas sauvegardées.



Les espaces centralisés sont à usage professionnel uniquement. Le stockage de données personnelles

y est interdit.

Les matériels portables (exemples : ordinateur, tablette, smartphone…) ne doivent pas être mis

en évidence pendant un déplacement, leur contenu ne doit pas être exposé à la vue de tiers; ces

matériels doivent être rangés en lieu sûr. De même pour tout support mobile de données

(exemples : CD, clé USB, disque dur…).

Le chiffrement des ordinateurs portables, smartphone et supports mobiles doit être réalisé lorsqu’il

est possible techniquement. Cette opération est prise en charge par la DSN pour les ordinateurs. Un

code d’accès doit être systématiquement configuré pour limiter l’accessibilité en cas de perte ou de

vol.

Aucune donnée de santé à caractère personnel de patients ou de personnels ne doit être stockée

sur des postes ou périphériques personnels. Il faut également mettre sous clé tout dossier ou

document confidentiel lorsque l’on quitte son espace de travail.

Les medias de stockage amovibles (exemples : clefs USB, CD-ROM, disques durs …) présentent

des risques très forts vis-à-vis de la sécurité : risques importants de contamination par des

programmes malveillants (virus) ou risques de perte de données. Leur usage doit être fait avec une

très grande vigilance. L’établissement se réserve le droit de limiter voire d’empêcher l’utilisation de

ces médias en bloquant les ports de connexion des outils informatiques. La DSN met à disposition

des utilisateurs les moyens de chiffrement afin que la mise sur un système de stockage amovible si ce

dernier est nécessaire puisse être sécurisé.

Tout échange de données sensibles (messagerie, site de téléchargement/dépôt, …) doit faire

l’objet de protections adaptées à valider avec la DSN (chiffrement des fichiers ou pièces jointes pour

la messagerie, …).

5.4 USAGE DES RESSOURCES INFORMATIQUES

Seules des personnes habilitées ont le droit d’installer de nouveaux logiciels, de connecter de

nouveaux postes de travail au réseau de l’établissement et plus globalement d’installer de nouveaux

matériels informatiques dans les infrastructures informatiques de l’AP-HM.

L’utilisateur s’engage à ne pas modifier la configuration des ressources (matériels, réseaux, …)

mises à sa disposition, sans avoir reçu l’accord préalable et l’aide des personnes habilitées de

l’établissement (ou par son intermédiaire la société avec laquelle l’AP-HM a contracté).



Les logiciels commerciaux acquis par l’établissement ne doivent pas faire l’objet de copies de

sauvegarde par l’utilisateur, ces dernières ne pouvant être effectuées que par les personnes habilitées

de l’établissement.

La connexion de matériel personnel est interdite par défaut et doit faire l’objet d’une

autorisation de la DSN garantissant la sécurité de l’opération et la responsabilité de son usage dans le

cas d’une nécessité de service.

La connexion de matériels professionnels (ou logiciels) non fournis par la DSN est soumis

à autorisation et doivent faire l’objet d’une demande préalable qui conditionne l’intégration sur le

réseau AP-HM à des règles d’usage professionnelles et de sécurité strictes. La demande sera

effectuée par l’utilisateur à son responsable hiérarchique qui l’instruira auprès de la DSN.

5.5 USAGE DES OUTILS DE COMMUNICATION

Les outils de communication tels que le téléphone, le fax, internet ou la messagerie sont destinés à

un usage exclusivement professionnel. L’usage à titre personnel, dans le cadre des nécessités de la vie

privée, est toléré à condition qu’il soit très occasionnel et raisonnable, qu’il soit conforme à la

législation en vigueur et qu’il ne puisse pas porter atteinte à l’image de marque de l’établissement de

santé. Il ne doit en aucun cas être porté à la vue des patients ou de visiteurs et accompagnants.

5.5.1 USAGE DU TELEPHONE ET DU FAX

L’AP-HM met à disposition de ses agents des moyens de télécommunications (téléphone fixe, mobile)

à usage professionnel dans le cadre de leurs missions.

Le téléphone et le fax sont des moyens potentiels d’échanges de données qui présentent des risques

puisque l’identité de l’interlocuteur qui répond au téléphone ou de celui qui réceptionne un fax n’est

pas garantie.

Il est demandé la plus grande vigilance dans la communication d’information par téléphone,

notamment des informations nominatives, médicales ou non, ainsi que des informations ayant trait au

fonctionnement interne de l’établissement.

La communication d’informations médicales (exemples : résultats d’examens, …) aux patients et aux

professionnels extérieurs est strictement réglementée. Les utilisateurs concernés doivent se

conformer à la réglementation et aux procédures de l’établissement en vigueur.

Un usage personnel du téléphone est toléré à condition qu’une telle utilisation demeure raisonnable

et ne soit pas préjudiciable au bon fonctionnement du système de téléphonie ni à l’AP-HM.



Un suivi des consommations téléphoniques pourra être réalisé, notamment pour permettre

d’imputer et de contrôler par service ou par poste les dépenses téléphoniques de l’AP-HM.

Des restrictions d’appels (à l’international ou vers les mobiles par exemple) pourront être mises en

place.

Les téléphones portables mis à disposition du personnel doivent respecter les conditions d’utilisation

suivantes :

Un code d’accès doit être configuré ;

Les réglages du téléphone réalisés par la DSN ne doivent pas être modifiés ;

Les ajouts de fonctionnalité ou de programmes doivent respecter le cadre légal et

réglementaire et ne doivent nuire ni à la sécurité, ni à l’usage professionnel

Des contrôles pourront également être réalisés afin de s’assurer que les moyens télécoms mis à

disposition par l’AP-HM à ses agents sont utilisés de manière conforme à leurs missions.

5.5.2 USAGE D’INTERNET

L’accès à l’Internet a pour objectif d’aider les personnels à trouver des informations nécessaires à

leur mission usuelle, ou dans le cadre de projets spécifiques.

D’une manière générale toute communication de données de santé à l’extérieur de l’AP-HM est

interdite en dehors des applications informatiques institutionnelles (diffusées sur le poste de travail

ou l’intranet par la DSN). La plus grande vigilance est recommandée pour des saisies d’information

sur internet. En cas de doute sur l’origine d’une application alerter le support de la DSN pour

vérification.

L’accès à internet est soumis à autorisation, il est conditionné par la nécessité du service ou pour un

besoin spécifique lié aux missions. Il peut être ouvert de fait lorsqu’il est corrélé avec l’activité

professionnelle.

Il faut être particulièrement vigilant lors de l’utilisation de l’Internet et ne pas mettre en danger l’image ou les intérêts de l’établissement de santé. L’usage privé d’internet doit rester résiduel. La CNIL considère « qu’un usage raisonnable, non susceptible d’amoindrir les conditions d’accès professionnel au réseau ne mettant en cause la productivité est généralement et socialement admis par la plupart des entreprises

ou administrations », cf. Guide pratique pour les employeurs : CNIL octobre 2005, p. 13.

Par ailleurs, les données concernant l’utilisateur (exemples : sites consultés, messages échangés,

données fournies à travers un formulaire, données collectées à l’insu de l’utilisateur, …) peuvent être

enregistrées par des tiers, analysées et utilisées à des fins notamment commerciales. Il est donc

recommandé à chaque utilisateur de ne pas fournir son adresse électronique professionnelle, ni

aucune coordonnée professionnelle sur Internet, si ce n’est strictement nécessaire à la conduite de

son activité professionnelle.



Il est interdit de se connecter ou de tenter de se connecter à Internet par des moyens autres que

ceux fournis par l’établissement. Il est interdit de participer à des forums, blogs et groupes de

discussion à des fins non professionnelles, et de se connecter sur des sites à caractère injurieux,

violent, raciste, discriminatoire, pornographique, diffamatoire ou manifestement contraire à l’ordre

public et aux valeurs du service public.

Des filtrages de site portant sur les thématiques ou usages cités précédemment sont appliqués.

Tous les accès Internet sont tracés et enregistrés et conservés par un dispositif de filtrage et de

traçabilité. Il est donc possible pour l’établissement de connaître, pour chaque salarié, le détail de son

activité sur l’Internet.

Le contrôle des accès aux sites visités permet de filtrer les sites jugés indésirables, notamment des

sites dangereux pour la sécurité et la charge du réseau. Il permet de détecter, de bloquer et ou de

signaler les accès abusifs (en matière de débits, volumes, durées), ou les accès à des sites illicites

et/ou interdits.

5.5.3 USAGE DE LA MESSAGERIE

L’usage de la messagerie est soumis à autorisation, il est conditionné par nécessité du service ou

pour un besoin spécifique lié aux missions. Il peut être ouvert de fait lorsqu’il est corrélé avec

l’activité professionnelle.

Les utilisateurs doivent garder à l’esprit que leurs messages électroniques peuvent être stockés,

réutilisés, exploités à des fins auxquelles ils n’auraient pas pensé en les rédigeant, constituer une

preuve ou un commencement de preuve par écrit ou valoir offre ou acceptation de manière à former

un contrat entre l’hôpital et son interlocuteur, même en l’absence de contrat signé de façon

manuscrite.

Un usage privé de la messagerie est toléré s’il reste exceptionnel. Les messages personnels doivent

comporter explicitement la mention « personnel » dans l’objet. A défaut, les messages seront

réputés relever de la correspondance professionnelle. Les messages marqués « personnel » ne

doivent pas comporter de signature d’ordre professionnel à l’intérieur du message.

L’usage des listes de diffusion définies par l’institution doit être strictement professionnel.

Il est strictement interdit d’utiliser la messagerie pour des messages d’ordre commercial ou

publicitaire, du prosélytisme, du harcèlement, des messages insultants ou de dénigrement, des textes

ou des images provocants et/ou illicites, ou pour propager des opinions personnelles qui pourraient

engager la responsabilité de l’établissement ou de porter atteinte à son image. Les utilisateurs sont

tenus par leurs clauses de confidentialité et de loyauté contractuelles dans le contenu des

informations qu’ils transmettent par email.



Afin de ne pas surcharger les serveurs de messagerie, les utilisateurs doivent veiller à éviter l’envoi

de pièces jointes volumineuses, notamment lorsque le message comporte plusieurs destinataires.

Seules les pièces jointes professionnelles de type « documents » ou « images » sont autorisées. Il est

rappelé que le réseau Internet n’est pas un moyen de transport sécurisé. Il ne doit donc pas servir à

l’échange d’informations médicales nominatives en clair. En l’absence de dispositif de chiffrement de

l’information de bout en bout, les informations médicales et plus généralement sensibles doivent être

rendues anonymes.

Chaque messagerie est associée à un compte personnel et ne peut être utilisé par un tiers sauf

accord exprimé du titulaire dans l’intérêt du service.

5.5.4 USAGE DES LOGIN ET DES MOTS DE PASSE (OU DE

CARTES CPS OU EQUIVALENT)

Chaque utilisateur dispose de comptes nominatifs lui permettant d’accéder aux applications et aux

systèmes informatiques de l’établissement. Ces comptes sont personnels. Il est strictement interdit

d’usurper une identité en utilisant ou en tentant d’utiliser le compte d’un autre utilisateur ou en

agissant de façon volontairement anonyme dans le système d’information.

Pour utiliser son compte nominatif, l’utilisateur soit dispose d’un login et d’un mot de passe, soit

utilise une carte de professionnel de santé ou d’établissement (CPS, CPE) ou équivalent (avec un

code personnel).

Le mot de passe est le seul rempart contre la violation des informations, en conséquence il doit

répondre aux règles suivantes. Le mot de passe choisi doit être robuste (recommandation de la

CNIL : 8 caractères minimum, mélange de majuscules, minuscules, chiffres et caractères spéciaux), de

préférence simple à mémoriser, mais surtout complexe à deviner. Il doit être changé régulièrement.

Le mot de passe est strictement confidentiel. Il ne doit pas être communiqué à qui que

ce soit : ni à des collègues, ni à sa hiérarchie, ni au personnel en charge des systèmes

d’information, même pour une situation temporaire.

Chaque utilisateur est responsable de son compte et son mot de passe, et de l’usage qui en

est fait. Il ne doit ainsi pas mettre à la disposition de tiers non autorisés un accès aux systèmes et aux

réseaux de l’établissement dont il a l’usage.

La plupart des systèmes informatiques et des applications de l’établissement assurent

une traçabilité complète des accès et des opérations réalisées à partir des comptes sur les

applications médicales et médico-techniques, les applications administratives, le réseau, la messagerie,

l’Internet, … Il est ainsi possible pour l’établissement de vérifier a posteriori l’identité de l’utilisateur

ayant accédé ou tenté d’accéder à une application ou des données au moyen du compte utilisé pour

cet accès ou cette tentative d’accès.



C’est pourquoi il est important que l’utilisateur veille à ce que personne ne puisse se connecter avec

son propre compte. Pour cela, sur un poste dédié, il convient de fermer ou verrouiller sa session

lorsqu’on quitte son poste. Il ne faut jamais se connecter sur plusieurs postes à la fois. Pour les

postes qui ne sont pas utilisés pendant la nuit, il est impératif de fermer sa session systématiquement

avant de quitter son poste le soir.

Il est interdit de contourner ou de tenter de contourner les restrictions d’accès aux

logiciels. Ceux-ci doivent être utilisés conformément aux principes d’utilisation communiqués lors

de formations ou dans les manuels et procédures remis aux utilisateurs.

L’utilisateur s’engage enfin à signaler toute tentative de violation de son compte personnel au support

de la DSN.

5.5.5 IMAGE DE MARQUE DE L’ETABLISSEMENT

Les utilisateurs de moyens informatiques ne doivent pas nuire à l’image de marque de l’établissement

en utilisant ces moyens, que ce soit en interne ou en externe, à travers des communications

d’informations à l’extérieur de l’établissement ou du fait de leurs accès à Internet.

VI. INFORMATIQUE ET LIBERTES

Toute création ou modification de fichier comportant des données nominatives ou indirectement

nominatives doit, préalablement à sa mise en œuvre, être déclarée auprès du Correspondant

Informatique et Libertés (CIL) de l’AP-HM, qui étudie avec le Responsable de la Sécurité du Système

d’Information (RSSI), la pertinence des données recueillies, la finalité du fichier, les durées de

conservation prévues, les destinataires des données, le moyen d’information des personnes fichées et

les mesures de sécurité à déployer pour protéger les données. Le CIL procède ensuite aux

opérations de déclaration et d’information réglementaires.

Il est rappelé que l’absence de déclaration de fichiers comportant des données à caractère personnel

est passible de sanctions financières et de peines d’emprisonnement.

En cas de non-respect des obligations relatives à la loi Informatique et Libertés, le CIL serait informé

et pourrait prendre toute mesure temporaire de nature à mettre fin au traitement illégal ainsi

qu’informer le responsable hiérarchique de l’utilisateur à l’origine du traitement illégal.

Une fiche de déclaration CIL est disponible pour initier le processus de déclaration au sein de

l’établissement. Cette fiche est remplie par le demandeur puis analysée par le CIL et le RSSI pour

vérifier sa recevabilité. Cette procédure simplifiée gérée au sein de l’institution permet d’enregistrer



et ainsi de mettre en conformité avec la CNIL (Registre CIL/AP-HM consultable sur l’intranet) les

traitements dont l’usage se limite strictement au périmètre du SI de l’institution.

En cas de traitement à déclarer dont les données sont susceptibles de sortir du SI de l’institution et

pour des demandes d’autorisation ou d’avis, les démarches restent à faire directement auprès de la

CNIL par le demandeur du traitement après en avoir informé le CIL et le RSSI.

VII. SURVEILLANCE DU SYSTEME D’INFORMATION

7.1 CONTROLE

Pour des nécessités de maintenance et de gestion, l’utilisation des ressources matérielles ou

logicielles, les échanges via le réseau, ainsi que les rapports des télécommunications peuvent être

analysés et contrôlés dans le respect de la législation applicable, et notamment de la loi Informatique

et Libertés.

7.2 TRAÇABILITE

La Direction des Services Numériques de l’AP-HM assure une traçabilité sur l’ensemble des accès

aux applications, aux données et aux ressources informatiques qu’elle met à disposition pour des

raisons d’exigence réglementaire de traçabilité, de prévention contre les attaques et de contrôle du

bon usage des applications et des ressources.

Par conséquent, les applications de l’établissement, ainsi que les réseaux, messagerie, accès Internet,

téléphonie et les contrôles d’accès intègrent des dispositifs de traçabilité permettant d’enregistrer :

L’identifiant de l’utilisateur ayant déclenché l’opération ;

L’heure de la connexion ou d’accès ;

Le système auquel il est accédé ;

Le type d’opération réalisée ;

Les informations consultées, ajoutées, modifiées ou supprimée des bases de données en réseau

et/ ou des applications de l’hôpital ;

La durée de la connexion (notamment pour l’accès Internet) ;

Les personnels de la Direction des Services Numériques respectent la confidentialité des données et

des traces auxquelles ils sont amenés à accéder dans l’exercice de leurs fonctions, mais peuvent être

amenés à les utiliser pour mettre en évidence certaines infractions commises par les utilisateurs.



Pour des besoins de sécurité, des analyses des traces informatiques peuvent être menées par les

administrateurs des systèmes coordonnés par le RSSI.

Les analyses portant sur les usages d’utilisateurs précis ciblés, ne pourront être réalisées qu’après

validation du directeur général ou de son délégué sur la base d’une note d’opportunité ou d’une

réquisition. Le RSSI sera alors missionné par la direction générale pour organiser ces analyses et

réquisitionner les personnels techniques pertinents.

VIII. GESTION ET RESTITUTION DES MOYENS ET DONNEES INFORMATIQUES

8.1 REGLES D’ACCES EN CAS D’ABSENCE

Définition de l’absence

Tout fonctionnaire, agent public (y compris personnel médical), qui ne se trouve pas sur son lieu de

travail pour cause d’autorisation d’absence ou de congés définis par l’article 41 de la loi 86-33 et par

l’article 26 du Décret 91 -155, ainsi que dans les statuts respectifs des médecins hospitaliers définis

dans le code de la santé publique ou pour cause de déplacements professionnels, est considéré

comme absent.

Identification du caractère professionnel ou personnel du message ou des répertoires de fichiers

par l’agent

Tout ce qui n’est pas identifié comme « personnel » est réputé être professionnel de sorte que

l’employeur peut y accéder librement. Il appartient à l’agent d’identifier les contenus qui sont

personnels. À défaut d’une telle identification, les contenus sont présumés être professionnels.

Processus de demande d’accès au poste informatique ou à la messagerie

Dans le cas où l’agent n’a pu permettre l’accès à l’information nécessaire au service malgré une prise

de contact en ce sens, l’accès au poste informatique ou à la messagerie est demandé par écrit par le

chef de service au directeur général ou à son délégué. Cet écrit précise le motif et le nom de l’agent

concerné. Au regard des motifs invoqués et de la durée de l’absence de l’agent, le directeur général

ou son délégué valide l’accès. Le RSSI est alors missionné pour réaliser cette demande et requérir les

administrateurs techniques permettant cette opération.

Information de l’agent

L’agent sera obligatoirement informé de cet accès par courrier.



8.2 DEPART D’UN AGENT

La date de départ de l’agent correspond à l’échéance du contrat, du stage ou au changement de

position statutaire de l’agent (détachement, disponibilité, mise à disposition. retraite …).

L’agent est informé qu’à son départ, il est de sa responsabilité de vider sa messagerie et son poste

informatique de ses messages ou documents personnels.

A la date de départ, l’adresse électronique nominative de l’agent est suspendue et son compte est

désactivé sauf autorisation spécifique préalable.

Tout matériel mis à disposition (ordinateur, téléphone, support de sauvegarde, …) doit être restitué

avant le départ auprès du responsable hiérarchique ou du service informatique de site (SIS DSN) qui

établit à cette fin un procès-verbal de restitution.

Tout changement de personnel devra être signalé à la DSN par le responsable du personnel

concerné (cadre) pour mise à jour des droits et habilitation.

8.3 DECES D’UN AGENT

En cas de décès d’un agent, les moyens informatiques sont récupérés par son supérieur hiérarchique

et mis à disposition de la DSN via son RSSI. Toutes les données contenues dans le matériel

informatique mis à disposition de l’agent sont effacées.

En cas de décès d’un agent avec réserve médico-légale ou donnant lieu à enquête administrative et /

ou judiciaire, les données sont conservées et mises sous séquestre par le RSSI jusqu’à clôture des

enquêtes.

8.4 ALERTES

Tout constat de vol de matériel ou de données, d’usurpation d’identité, de détournement de moyen,

de réception de messages interdits, de fonctionnement anormal ou de façon plus générale toute

suspicion d’atteinte à la sécurité ou manquement substantiel à cette charte doit être signalé sans délai

au Responsable de la Sécurité du Système d’Information via le SVP (84 444).

Suivant les dispositions possibles pour l’appareil ayant subi un sinistre, des actions pourront être de

l’initiative de l’utilisateur (exemple : appel pour blocage d’un téléphone perdu ou volé).

La sécurité de l’information met en jeu des moyens techniques, organisationnels et humains. Chaque

utilisateur de l’information se doit d’avoir une attitude vigilante et responsable afin que les patients

bénéficient d’une prise en charge sécurisée et que leur vie privée ainsi que celle des personnels

soient respectées.



IX. RESPONSABILITES ET SANCTIONS

Les règles définies dans la présente Charte ont été élaborées en concertation avec le CIL et le RSSI

et fixées par la Direction générale de l’établissement de santé dans le respect des dispositions

législatives et réglementaires applicables (CNIL, ASIP Santé,…) et des statuts afférents à chaque

catégorie de personnel.

L’établissement ne pourra être tenu pour responsable des détériorations d’informations ou des

infractions commises par un utilisateur qui ne se sera pas conformé aux règles d’accès et d’usage des

ressources informatiques et des services internet décrites dans la Charte. En cas de manquement aux

règles de la présente Charte, la personne responsable de ce manquement est passible de sanctions

applicables au statut dont il dépend.

Outre ces sanctions, la Direction de l’AP-HM est tenue de signaler toutes infractions administratives

ou pénales commises par son personnel aux autorités compétentes et au procureur de la

République.

X. PROCESSUS D’ADOPTION ET DE PUBLICITE

La présente charte pourra être modifiée en fonction du contexte législatif et réglementaire de la

politique de sécurité de l’AP-HM. Elle est annexée au règlement intérieur de l’AP-HM.

Conformément à l’article L. 6143-7 du Code de la santé publique, le Directeur Général de l’AP-HM a

arrêté la présente charte après :

Présentation au Comité d’hygiène, de sécurité et des conditions de travail central, lors de la

séance du 6/11/2014

Présentation au Comité technique d’établissement central, lors de la séance du 9/03/2015

Présentation à la Commission médicale d’établissement, lors de sa séance du 8/04/2015

Soumission pour concertation au Directoire lors de la séance du 01/02/2016

Soumission pour avis au Conseil de Surveillance lors de la séance du 25/02/2016

La présente charte entre en vigueur à compter de la date de publication mentionnée sur la page de

garde.

La présente charte est publiée sur l’espace documentaire de l’institution.

Pour toute question relative au document, le Responsable du Service Informatique de Site (SIS) de

votre établissement ou le RSSI de l’AP-HM peuvent être consultés.



XI. GESTION DU DOCUMENT

Diffusion du document :

Ce document a fait l’objet :

D’une diffusion générale D’une diffusion contrôlée

Classement du document :

L’exemplaire original du document est conservé sur le logiciel de gestion documentaire NORMEA®.

XII. HISTORIQUE DU DOCUMENT

Identification de la

procédure

HISTORIQUE des modifications apportées

%CODE% Création



XIII. ANNEXES

ANNEXE 1 : GLOSSAIRE Archivage : Action de recueillir, de classer et de conserver des documents à des fins de

consultation ultérieure

Arobase : @

Authentifiant : Attribut permettant de vérifier que l’accédant qui souhaite se connecter à un

système est bien celui qu’il prétend être. Il s’agit généralement d’un mot de passe.

Bien : Élément unitaire (logiciel, matériel, service) pour lequel s’applique la Charte Utilisateur du SI

de l’AP-HM.

Cheval de Troie : Trojan en anglais. Programme malveillant qui se masque en un programme

favorable. Sa particularité par rapport à d’autres codes malveillants est qu’il ne se multiplie pas. Il peut

notamment offrir à un attaquant :

Un accès complet au système

Des informations de types mots de passe ou adresse de messagerie

La liste de toutes les actions exercées par l’utilisateur

Chiffrement (appelé aussi improprement "cryptage") : Moyen à utiliser pour préserver la

confidentialité des Informations sous forme électronique. Le contenu d'un message, d'un document,

est alors rendu illisible pour quiconque ne possède pas la clé permettant de le déchiffrer.

CIL : Correspondant Informatique et Libertés. Parmi les missions du CIL, celui-ci doit s’assurer que

toutes les précautions utiles ont été prises pour préserver la sécurité des données et, notamment,

empêcher qu’elles soient déformées, endommagées, ou que des personnes non autorisées y aient

accès. La désignation d’un CIL permet de bénéficier d’un allègement des formalités. L’organisme est

exonéré de l’obligation de déclaration préalable des traitements ordinaires et courants. Seuls les

traitements identifiés comme sensibles dans la loi demeurent soumis à autorisation et continuent à

faire l’objet de formalités.

CNIL : Commission Nationale de l’Informatique et des Libertés. Autorité administrative

indépendante chargée de veiller au respect de la vie privée et des libertés dans le monde numérique.

Code PIN : Numéro d'identification personnel composé de plusieurs chiffres permettant

d’authentifier le propriétaire d’une ressource (téléphone portable, carte de paiement, etc.)

Compte : Ensemble des éléments d’une connexion à une ressource, permettant à son titulaire

d’utiliser ladite ressource. Il s’agit généralement d’un identifiant, d’un authentifiant, et des droits

associés.

Confidentialité : Un des critères de sécurité permettant de s’assurer que l’information ne soit

accessible qu’aux personnes autorisées à y accéder.

Contrôle d’accès : Fonctionnalité de sécurité visant à autoriser l’accès à un bien ou un traitement

en fonction de l’identifiant et l’authentifiant fournis et des droits associés.

Disponibilité : Un des critères de sécurité, aptitude d’une fonction à rendre le service attendu en

temps voulu et dans les conditions d’usage prévues.

Droits d’accès : Ensemble de droits accordés sur une ressource, permettant d’effectuer des actions

sur celle-ci (création, consultation, modification, suppression).

Fraude informatique : Toute conduite qui implique la manipulation d’un ordinateur ou des

Informations informatiques, quelle que soit la méthode utilisée, dans le but d’obtenir de façon

malhonnête de l’Information, de l’argent, des biens ou tout autre avantage, ou dans l’intention de



nuire (ex : captation ou suppression d’Informations, copie pirate de logiciels ; accès, entrave ou

altération d’un traitement automatisé des Informations…)

Habilitation : Attribution à un utilisateur de droits d’accès à des biens informatiques par une entité

autorisée.

Hameçonnage : Phishing en anglais. Technique visant à usurper l’identité d’une personne et / ou à

récupérer des informations confidentielles (numéro de compte, authentifiant, code de carte bleue,

ect.). Il se pratique essentiellement par de faux messages électroniques.

Identifiant : Login en anglais. Attribut unique permettant à une personne de s’identifier à un

système. Il s’agit, à titre d’illustration, du Code AP-HM pour les agents. Il est généralement associé à

un authentifiant.

Incidents de sécurité : on appelle incident de sécurité des systèmes d’information tout événement

affectant ou pouvant affecter la disponibilité, l’intégrité, la confidentialité ou la traçabilité des systèmes

d’information de l’AP-HM. Il peut s’agir de vol d’information, de corruption de données, ou

d’infection virale d’un poste de travail par exemple.

Informations à caractère personnel : Toute Informations relative à une personne physique

identifiée, directement ou indirectement, par référence à un numéro d’identification ou à un ou

plusieurs éléments qui lui sont propres (art. 2 de la loi du 6 janvier 1978 modifiée en août 2004).

Intégrité : Un des critères de sécurité, garantie de l’exactitude, de la fiabilité et de l’exhaustivité des

informations et des méthodes de traitement.

Nom de domaine ou adresse URL : Correspond à l’adresse d’un site Internet. Il est composé

deux parties : le nom du site et un suffixe tel que « .fr », « .org », etc.

Pare-feu : Firewall en anglais. Outil matériel ou logiciel permettant de définir les typologies de

communications autorisées sur un réseau.

Partenaire : Entité externe qui intervient en liaison avec l’AP-HM sur un domaine donné (exemple :

les associations).

Pourriel : Spam en anglais. Message électronique non sollicité, le plus souvent à caractère

commercial, adressé à des personnes avec lesquelles l’expéditeur n’a jamais eu de contact et dont il à

obtenu l’adresse électronique dans les espaces publics de l’Internet.

Responsable de la Sécurité du Système d’Information (RSSI) : Il assure la gouvernance et le

pilotage de la sécurité à l’échelle de son entité en identifiant les risques, portant les projets de

sécurité, et en apportant le support concernant les problématiques de sécurité. Le rôle des RSSI est

défini dans la Politique de Sécurité du SI de l’AP-HM.

Sous-traitant : Entités ou organismes externes en relation contractuelle avec l’AP-HM. Le sous-

traitant travaille à la demande et sous le contrôle de l’AP-HM.

Spam : cf. pourriel

Système d’Information : ensemble organisé de ressources (données, procédures, matériel,

logiciel, personnel, etc.) permettant d'acquérir, traiter, stocker, diffuser ou détruire les informations

utilisées par les entités dans leurs métiers, et ceci quel que soit le support des informations.

Tiers : Entités ou organismes externes en relation contractuelle avec l’AP-HM. Sont ainsi considérés

comme des tiers : les prestataires, les intérimaires, les partenaires…

Traçabilité : Un des critères de sécurité, garantit le suivi des actions des utilisateurs lors de

l’utilisation ou de l’accès aux ressources matérielles ou informatiques.

Utilisateur : Désigne toute personne susceptible de pouvoir accéder au SI de l’AP-HM. Sauf

mention contraire, désigne également les administrateurs, les exploitants et les prestataires externes

intervenant sur le SI.

Ver : Programme autonome dont la vocation première est de se répliquer. Il intègre ses propres

fonctions de réplication et d'infection. Il peut ainsi se transmettre en tant que pièce jointe à un

courrier électronique (« mass-mailer »), ou se propager via le réseau.

VPN ou Virtual Private Network : Il s’agit d’un réseau privé virtuel mis en place par les

organismes souhaitant interconnecter leur réseau à celui d’un organisme tiers. Le VPN peut être

considéré comme une extension du réseau permettant de préserver le niveau de sécurité de celui-ci.



Virus : Programme hostile susceptible d’infecter les fichiers, de saturer les réseaux. Il peut en

résulter des dysfonctionnements divers : par exemple l’effacement du disque dur, la suppression ou la

compromission de fichiers.

WIFI : Ensemble de protocoles de communication sans fils permettant de faire communiquer

plusieurs équipements informatiques.

ANNEXE 2 : RAPPEL DES PRINCIPALES LOIS FRANÇAISES

SPECIFIQUES AU DROIT DE L'INFORMATIQUE

Il est rappelé que toute personne sur le sol français doit respecter la législation française en

particulier dans le domaine de la sécurité informatique :

La loi du 6/1/78 dite "informatique et libertés" (http://www.cnil.fr/) modifiée par la loi

n°2004-801 du 6 août 2004 relative à la protection des personnes physiques à l'égard des traitements

de données à caractère personnel.

La législation relative à la fraude informatique, complétée par la loi n°2004-575 du 21 juin 2004

pour la confiance dans l'économie numérique, reprise dans le Code pénal aux articles 323-1 à 323-7

(http://www.legifrance.gouv.fr/html/frame_codes1.htm - Choisir "Les Codes" Puis "Code Pénal -

Partie législative"):

Article 323-1 :

Le fait d'accéder ou de se maintenir, frauduleusement, dans tout ou partie d'un système de

traitement automatisé de données est puni d'un an d'emprisonnement et de 15000 euros

d'amende. Lorsqu'il en est résulté soit la suppression ou la modification de données contenues

dans le système, soit une altération du fonctionnement de ce système, la peine est de deux ans

d'emprisonnement et de 30000 euros d'amende.

Article 323-2 :

Le fait d'entraver ou de fausser le fonctionnement d'un système de traitement automatisé de

données est puni de trois ans d'emprisonnement et de 45000 euros d'amende.

Article 323-3 :

Le fait d'introduire frauduleusement des données dans un système de traitement automatisé

ou de supprimer ou de modifier frauduleusement les données qu'il contient est puni de trois

ans d'emprisonnement et de 45000 euros d'amende.

http://www.cnil.fr/

http://www.legifrance.gouv.fr/html/frame_codes1.htm



Article 323-4 :

La participation à un groupement formé ou à une entente établie en vue de la préparation,

caractérisée par un ou plusieurs faits matériels, d'une ou de plusieurs des infractions prévues

par les articles 323-1 à 323-3 est punie des peines prévues pour l'infraction elle-même ou pour

l'infraction la plus sévèrement réprimée.

Article 323-7 :

La tentative des délits prévus par les articles 323-1 à 323-3 est punie des mêmes peines.

La législation relative à la propriété intellectuelle prévue dans le Code de la propriété

intellectuelle, modifiée par la loi n° 2009-1311 du 28 octobre 2009 dite loi Hadopi 2 relative à la

protection pénale de la propriété littéraire et artistique sur internet. Elle vise à lutter contre la fraude

informatique en réprimant notamment les accès ou le maintien frauduleux dans un système

informatique, la falsification de documents informatisés et leur usage.

(http://www.legifrance.gouv.fr/html/frame_codes1.htm - Choisir "Les Codes" Puis "Code de la

propriété intellectuelle - Partie législative"):

Article L 335-4 :

Est punie de trois ans d'emprisonnement et de 300 000 euros d'amende toute fixation,

reproduction, communication ou mise à disposition du public, à titre onéreux ou gratuit, ou

toute télédiffusion d'une prestation, d'un phonogramme, d'un vidéogramme ou d'un

programme, réalisée sans l'autorisation, lorsqu'elle est exigée, de l'artiste-interprète, du

producteur de phonogrammes ou de vidéogrammes ou de l'entreprise de communication

audiovisuelle. Est punie des mêmes peines toute importation ou exportation de

phonogrammes ou de vidéogrammes réalisée sans l'autorisation du producteur ou de l'artiste-

interprète, lorsqu'elle est exigée. Est puni de la peine d'amende prévue au premier alinéa le

défaut de versement de la rémunération due à l'auteur, à l'artiste-interprète ou au producteur

de phonogrammes ou de vidéogrammes au titre de la copie privée ou de la communication

publique ainsi que de la télédiffusion des phonogrammes. Est puni de la peine d'amende prévue

au premier alinéa le défaut de versement du prélèvement mentionné au troisième alinéa de

l'article L. 133-3. Lorsque les délits prévus au présent article ont été commis en bande

organisée, les peines sont portées à cinq ans d'emprisonnement et à 500 000 euros d'amende.

Article L 335-4-2 :

I.-Est puni de 3 750 euros d'amende le fait de supprimer ou de modifier, sciemment et à des

fins autres que la recherche, tout élément d'information visé à l'article L. 331-11, par une

intervention personnelle ne nécessitant pas l'usage d'une application technologique, d'un

dispositif ou d'un composant existant, conçus ou spécialement adaptés à cette fin, dans le but

http://www.legifrance.gouv.fr/html/frame_codes1.htm

http://www.legifrance.gouv.fr/affichCodeArticle.do;jsessionid=47E9730EEA6E3C2A4173FBEEC928F2D9.tpdjo09v_3?cidTexte=LEGITEXT000006069414&idArticle=LEGIARTI000006279019&dateTexte=&categorieLien=cid

http://www.legifrance.gouv.fr/affichCodeArticle.do;jsessionid=47E9730EEA6E3C2A4173FBEEC928F2D9.tpdjo09v_3?cidTexte=LEGITEXT000006069414&idArticle=LEGIARTI000006279222&dateTexte=&categorieLien=cid



de porter atteinte à un droit voisin du droit d'auteur, de dissimuler ou de faciliter une telle

atteinte. II.-Est puni de six mois d'emprisonnement et de 30 000 euros d'amende le fait de

procurer ou proposer sciemment à autrui, directement ou indirectement, des moyens conçus

ou spécialement adaptés pour supprimer ou modifier, même partiellement, un élément

d'information visé à l'article L. 331-11, dans le but de porter atteinte à un droit voisin du droit

d'auteur, de dissimuler ou de faciliter une telle atteinte, par l'un des procédés suivants : 1° En

fabriquant ou en important une application technologique, un dispositif ou un composant, à des

fins autres que la recherche ; 2° En détenant en vue de la vente, du prêt ou de la location, en

offrant à ces mêmes fins ou en mettant à disposition du public sous quelque forme que ce soit

une application technologique, un dispositif ou un composant ; 3° En fournissant un service à

cette fin ; 4° En incitant à l'usage ou en commandant, concevant, organisant, reproduisant,

distribuant ou diffusant une publicité en faveur de l'un des procédés visés aux 1° à 3°. III.-Est

puni de six mois d'emprisonnement et de 30 000 euros d'amende le fait, sciemment,

d'importer, de distribuer, de mettre à disposition du public sous quelque forme que ce soit ou

de communiquer au public, directement ou indirectement, une interprétation, un

phonogramme, un vidéogramme ou un programme, dont un élément d'information mentionné

à l'article L. 331-11 a été supprimé ou modifié dans le but de porter atteinte à un droit voisin

du droit d'auteur, de dissimuler ou de faciliter une telle atteinte. IV.-Ces dispositions ne sont

pas applicables aux actes réalisés à des fins (Dispositions déclarées non conformes à la

Constitution par la décision du Conseil constitutionnel n° 2006-540 DC du 27 juillet 2006) de

sécurité informatique, dans les limites des droits prévus par le présent code.

Article L335-2 :

Toute édition d'écrits, de composition musicale, de dessin, de peinture ou de toute

autre production, imprimée ou gravée en entier ou en partie, au mépris des lois et

règlements relatifs à la propriété des auteurs, est une contrefaçon et toute

contrefaçon est un délit. La contrefaçon en France d'ouvrages publiés en France ou à

l'étranger est punie de trois ans d'emprisonnement et de 300 000 euros d'amende.

Seront punis des mêmes peines le débit, l'exportation et l'importation des ouvrages

contrefaisants. Lorsque les délits prévus par le présent article ont été commis en

bande organisée, les peines sont portées à cinq ans d'emprisonnement et à 500 000

euros d'amende.

Article L335-2-1:

Est puni de trois ans d'emprisonnement et de 300 000 euros d'amende le fait : 1°

D'éditer, de mettre à la disposition du public ou de communiquer au public, sciemment

et sous quelque forme que ce soit, un logiciel manifestement destiné à la mise à

disposition du public non autorisée d'œuvres ou d'objets protégés ; 2° D'inciter

sciemment, y compris à travers une annonce publicitaire, à l'usage d'un logiciel

mentionné au 1°.

Article L335-3 :

http://www.legifrance.gouv.fr/affichTexte.do;jsessionid=47E9730EEA6E3C2A4173FBEEC928F2D9.tpdjo09v_3&dateTexte=?cidTexte=JORFTEXT000000460053&categorieLien=cid



Est également un délit de contrefaçon toute reproduction, représentation ou diffusion, par

quelque moyen que ce soit, d'une œuvre de l'esprit en violation des droits de l'auteur, tels

qu'ils sont définis et réglementés par la loi. Est également un délit de contrefaçon la violation

de l'un des droits de l'auteur d'un logiciel définis à l'article L. 122-6.

ANNEXE 3 : SANCTIONS

L’AP-HM se doit d’assurer la mise en œuvre de la réglementation ayant donné lieu à agrément

ministériel portant sur l’hébergement des données de santé présentant un caractère personnel. En

cas de manquement grave à ses obligations d’hébergeur, l’agrément pourrait être suspendu ou retiré

par le ministère.

Par ailleurs l’AP-HM peut voir sa responsabilité contractuelle engagée par ses cocontractants et leur

patient.

En cas de faute ou d’infraction aux dispositions de la présente Charte, l’AP-HM se réserve le droit

d’engager des procédures disciplinaires à l’encontre du personnel non médical, médical et des

sanctions contractuelles à l’encontre de ses prestataires de service qui interviennent sur le système

d’information.

Il est rappelé aux agents et commis des prestataires que les procédures disciplinaires et sanctions ci-

dessus ne sont pas exclusives de poursuites et de sanctions judiciaires si les usagers déposent plainte

pour atteinte au secret médical protégé expressément par l’article 226-3 du Code pénal ou si la faute

est détachable du service.

S’agissant des employés par des prestataires liés par un marché de service et de fourniture à l’AP-HM

La présente charte est annexée au cahier des charges des marchés de prestation de service et de

fourniture et est donc opposable à leurs titulaires.

Tout manquement aux obligations rappelées dans la présente charte par le titulaire du marché ou ses

préposés fera l’objet d’une sanction contractuelle prévue dans le cahier des charges.

La présente charte est applicable aux marchés en cours par voie d’avenant qui fixe les sanctions

contractuelles en cas de manquement à ses prescriptions par le titulaire ou l’un de ses préposés.

http://www.legifrance.gouv.fr/affichCodeArticle.do?cidTexte=LEGITEXT000006069414&idArticle=LEGIARTI000006278918&dateTexte=&categorieLien=cid



-Partie I-

La procédure

d’adoption

et

de modification




Comité

médicale

d’établissement

(CME)

20 décembre 2017

Comité

d'hygiène, de

sécurité et des

conditions de

travail

(CHSCT)

9 novembre 2017

Comité

technique

d’établissement

(CTE)

21 novembre 2017


Conseil de


22 décembre 2017 Décision du Directeur Général n°331





Table des matières


Partie I La procédure d’adoption et de modification – Table des matières - 1/1

TABLE DES MATIERES

PARTIE I. LA PROCEDURE D’ADOPTION ET DE MODIFICATION ................. 1

FICHE I.1. LA PROCEDURE D’ADOPTION DU REGLEMENT INTERIEUR .............................. …………………1

FICHE I.2. LA PROCEDURE DE MODIFICATION DU REGLEMENT INTERIEUR……….1

ANNEXE

ANNEXE 1 : DEMANDE DE MODIFICATION DU REGLEMENT INTERIEUR ................................................. 1





Fiche I.1 La procédure d’adoption et de modification


Partie I La procédure d’adoption et de modification – Fiche I.1. - 1/1

PARTIE I. LA PROCEDURE D’ADOPTION ET DE

MODIFICATION

FICHE I.1. LA PROCEDURE D’ADOPTION DU REGLEMENT

INTERIEUR

Après concertation avec le directoire et consultation des instances, le directeur général arrête le

règlement intérieur.

Cette décision est exécutoire dès sa réception par le Directeur Général de l’Agence Régionale de

Santé.





Fiche I.2 La procédure de modification du règlement intérieur


Partie I La procédure d’adoption et de modification – Fiche I.2. - 1/1

FICHE I.2. LA PROCEDURE DE MODIFICATION DU

REGLEMENT INTERIEUR

Les modifications à apporter au règlement intérieur de l’AP-HM sont adoptées dans la même forme

et selon la même procédure que celles décrites ci-dessus.

Elles sont proposées par un Comité de Suivi qui se réunit une fois par an au minimum, pour

examiner les projets de mise à jour des rubriques qui sont transmis par les Directions désignées

responsables de leur maintenance par référence au tableau en vigueur de répartition des thèmes.

La composition de ce Comité est la suivante :

le Directeur Général de l’Assistance Publique - Hôpitaux de Marseille

ou son représentant, Président ;

un Médecin représentant la C.M.E ;

les Directeurs de site (ou leurs représentants délégués) ;

le Coordonnateur Général des Soins (ou son représentant délégué) ;

le Directeur de la Direction de la Qualité de la Gestion des Risques et

de la Clientèle ;

le Directeur des Affaires Juridiques.

S’ajoute à ces membres permanents le Directeur (ou son représentant) de toute autre Direction

concernée par les thèmes à l’ordre du jour de la réunion.





Annexe


Partie I La procédure d’adoption et de modification – Annexe - 1/2





Annexe



Annexe





Annexe



ANNEXE : DEMANDE DE MODIFICATION DU REGLEMENT

INTERIEUR

DEMANDE DE MODIFICATION DU REGLEMENT INTERIEUR

Nom :…………………………………………………………………………………………………

Prénom :………………………………………………………………………………………………

Grade :………………………………………………………………………………………………..

Service : ………………………………………………………………………………………………

Etablissement :………………………………………………………………………………………..

Coordonnées :………………………………………………………………………………………..

MODIFICATION DEMANDEE

Page……………………………………………………………………………………………………….

Thème……………………………………………………………………………………………………

……………………………………………………………………………………………………………

Paragraphe………………………………………………………………………………………………

…

Nouvelle rédaction souhaitée : ………………………………………………………………………….

……………………………………………………………………………………………………………

……………………………………………………………………………………………………………

……………………………………………………………………………………………………………

……………………………………………………………………………………………………………

……………………………………………………………………………………………………………

……………………………………………………………………………………………………………

……………………………………………………………………………………………………………

……………………………………………………………………………………………………………

……………………………………………………………………………………………………………

……………………………………………………………………………………………………………

……………………………………………………………………………………………………………

Date et Signature :

FORMULAIRE A ADRESSER A LA DIRECTION DES AFFAIRES JURIDIQUES

Le : Signature :




Index thématique


Index thématique - 1/2

-Index Thématique-




Index thématique




Comité médicale

d’établissement (CME)

20 décembre 2017

Comité d'hygiène, de

sécurité et des conditions

de travail (CHSCT)

9 novembre 2017

Comité technique

d’établissement (CTE)

21 novembre 2017


Conseil de Surveillance 22 décembre 2017

22 décembre 2017 Décision du Directeur

Général n°331




Index thématique



A Partie Fiche Article

Accès à l'hôpital A A.3 A.3.2.1

Accès aux origines personnelles - CNAOP B B.9 B.9.2

Accès aux soins B B.1

Accompagnement Mineurs B B.8 B.8.4

Accord parental soins - Mineurs C C.3 C.3.1.1 C.3.1.2 C.3.2

Accord soins tiers mandaté - Mineurs C C.3 C.3.1.3

Accouchement anonyme B B.9 B.9.2

Accréditation A A.4 A.4.2

Accueil en Urgence B B.3

Accueil et prise en charge des usagers -

structure organisationnelle

A A.1 A.1.3.3

Achats publics H H.2 H.2.4

Activité Libérale des Médecins B B.5

Activité privée lucrative H H.2 H.2.2

Admission B B.2

Admission IVG B B.9 B.9.3

Admission Maternité B B.9 B.9.1

Admission Mineurs B B.8 B.8.3




Index thématique



Admission - Secret B B.2 B.2.3

Admission - Urgences B B.3 B.3.4

Admission - Inventaire des biens du

patient

B B.3 B.3.4.4

AFSSAPS - Agence Française de Sécurité

Sanitaire des Produits de Santé

C C.7

Allogreffes cellules hématopoîétique C C.6 C.6.2.2

Alternatives à l'hospitalisation temps complet B B.6

Anonymat B B.2 B.2.3

Animaux D D.2 D.2.1.2

AP-HM : Etablissement Public de Santé A A.1 A.1.1

Archives hospitalières - durées de conservation C Annexe 2

Astreinte technique A A.3 A.3.3.2

Associations D D.3 D.3.4

Attitude à l'approche du décés F F.2 F.2.1

Autorités judiciaires (rapports avec) A A.3 A.3.2.7

Autorités de Police (rapports avec) A A.3 A.3.2.8

Avantages en nature ou en espèce

(interdiction)

H H.2 H.2.3

B Partie Fiche Article

Bénèvoles D D.3 D.3.4

Biens du défunt F F.2 F.2.4




Index thématique



Biovigilance A A.4 A.4.3.2

Blocs opératoires (Commission des blocs

opératoires - charte de fonctionnement )

A A.1 A1.3.4

C Partie Fiche Article

Calme à l'Hôpital A A.3 A.3.2.2

CCSIRMT A A.1 A.1.3.2 - Annexe 4 Partie A

Centre de coordination en Cancérologie (3C) A A.1 A.1.3.3

Centre de Régulation et de Réception des

Appels (CRRA)

B B.3 B.3.1.1

Centres de Rétention Administrative (CRA) B B.10 B.10.2

Certification A A.4 A.4.2

Chambre mortuaire F F.2 F.2.7

Charte de fonctionnement des Blocs

Opératoires

A A.1 A1.3.4

Chef de pole (attributions) A A.2 A.2.2

Choix du praticien B B.1 B.1.3

CHSCT A A.1 A1.3.2

CHSCTL A A.1 A1.3.4

Cigarettes A A.3 A.3.3.4

Circonstances exceptionnelles A A.3 A.3.2.9

Circulation A A.4 A.3.4

CLIN A A.1 A.1.3.3




Index thématique



CLIN LOCAL A A.1 A1.3.4

CLAN A A.1 A1.3.3

CLUD A A.1 A1.3.3

CLUD LOCAL A A.1 A1.3.4

CME A A.1 A1.3.1 - A.1.3.2 -Annexe 2

Partie A

CMEL A A.2 A1.3.4 -Annexe 5 Partie A

CMU B B.8 B.8.3.4 - B.9.3

Comité central d’hygiène de sécurité et des

conditions de travail,

A A.1 A1.3.2

Comité Central d’Hygiène, de Sécurité et des

Conditions de Travail local,

A A.1 A1.3.4

Comité de Liaison en Alimentation et en

Nutrition,

A A.1 A1.3.3 -

Comité de Lutte contre la Douleur, A A.1 A1.3.3 - A1.3.4

Comité de Lutte contre la Douleur local A A.1 A1.3.4

Comité de Lutte contre les Infections

Nosocomiales

A A.1 A1.3.3 - A1.3.4

Comité de Lutte contre les Infections

Nosocomiales local

A A.1 A1.3.4

Comité de Sécurisation des Produits de Santé, A A.1 A1.3.3

Comité Qualité et Sécurité des Soins de site A A.1 A1.3.4 A.4.3.1

Comité Technique d’Etablissement, A A.1 A1.3.2 - A.1.3.4 - Annexe 3

Partie A




Index thématique



Commission Centrale des Soins Infirmiers, de

Rééducation et Médico-technique

A A.1 A.1.3.2 -Annexe 4 Partie A

Commission d’Accès aux Documents

Administratifs,

C C.1 C.1.6.2

Commission de l'urgence et des admissions

non programmées

A A.1 A1.3.3 -

Commission des Blocs opératoires A A.1 A1.3.4

Commission des relations avec les usagers et

de la qualité de la prise en charge,

A A.1 A.1.3.3 -A.4.3.6-A.4.3.7 -

B.2.4

Commission locale de surveillance et de

distribution des gaz à usage médical

A A.1 A1.3.4

Commission Médicale d’Etablissement A A.1 A1.3.1 - A.1.3.2 -Annexe 2

Partie A

Commission Médicale d’Etablissement Locale, A A.1 A1.3.4 - Annexe 5 Partie A

Commission Régionale de Conciliation et d'

Indemnisation

A A.4 A.4.3.6 - A.4.3.8

Commissions Qualité Sécurité des Soins de

Sites (CQ3S)

A A.4 A.4.3.1

Communication Dossier Patient C C.1.6

Communication Dossier Patient aux tiers C C.1.6 C.1.6.3

Communication Dossier Patient au patient C C.1.6 C.1.6.2

Confort des malades H H.1 H,1,5

Conseil de Blocs opératoires A A.1 A1.3.4

Conseil de surveillance A A.1 A.13.1




Index thématique



Conseil national pour l’accès aux origines

personnelles, 1

B B.9 B.9.2

Consentement aux soins C C.2

Consentement aux soins patient mineur C C.3

Consentement aux soins-majeur protégé C C.4

Consultations B

Consultations et Soins Externes B B.4

Consultations mineurs B B.8 B.8.2

Continuité des Soins Médicaux A A.2 A2.4

Coordination des soins A A.2 A2.9

Coordination des vigilances et des risques liés

aux soins

A A.4 A.4.3.1

COSEPS A A.1 A1.3.3

Courrier D D.4 D.4.1

Couverture Maladie Universelle B B.8 B.8.3.4 - B.9.3

CQSSS A A.4 A.4.3.1

CRCI A A.4 A.4.3.6 - A.4.3.8

CRUQPC A A.1 -

A.4

A.1.3.3 - A.4.3.6 - A.4.3.7

B B.2 B.2.4

CTE A A.1 A1.3.2 - A.1.3.4 -Annexe 3

Partie A

CUANP A A.1 A1.3.3 -




Index thématique



Cultes (exercice) D D.1 D.1.5

D Partie Fiche Article

Décision d'admission B B.2 B.2.1

Décision de sortie E E.1 E.1.1

Dépôt des biens des patients D D.2 D.2.2

Dépôt des biens des patients (service des

urgences)

B B.3 B.3.4.4

Décès F

Décès - Biens du défunt F F.2 F.2.4

Décès - Dons du corps à la science F F.2 F.2.5

Décès - Enfants décédés pendant la

période périnatale

F F.2 F2.11

Décès - Formalités F F.2 F.2.3

Décès - Information F F.2 F.2.2

Décès - Mise en bière F F.2 F2.9

Décès - organisation funérailles / Libre

choix opérateurs funréraires

F F.2 F.2.8

Décès - Testament F F.2 F.2.6

Décès - Transport de corps arpès mise

en bière

F F.2 F.2.9

Décès - Transport de corps sans mise en

bière

F F.2 F.2.10




Index thématique



Décès - Dépôt de corps à la chambre

mortuaire

F F.2 F.2.7

Déclaration de naissance F F.1 F.1.1

Déclaration des évènements indésirables A A.4 A.4.3.1 - A.4.3.3

Démarcheur à l'hôpital (interdiction) D D.3 D.3.6

Déclaration spécifiques aux enfants décédés

dans la période périnatale

F F.1 F.1.2

Dépositoire (Chambre mortuaire et Décès) F F.2 F.2.7

Dépôt des objets du malade D D.2 D.2.2

Détenus B B.10 B.10.1

Devoir du personnel hospitalier (Obligations

professionnelles)

H

Dignité patient (respect) D D.1 D.1.1

Directeur Général A A.1 A.1.3.1

Direction Générale de la Santé C C.7

Directives anticipées C C.2 C.2.2.1

Directoire A A.1 A1.3.1

Discrétion professionnelle H H.1 H.1.3

Discrimination B B.1 B.1.2

Documents remis aux patients B B.2 B.2.4

Dommage lié aux soins C C.1 C.1.3

Don du corps à la science F F.2 F.2.5




Index thématique



Don du sang C C.5 C.5.1

Dons d'organes - mineurs C C.6 C.6.2.2

Dons d'organes sur personnes vivantes C C.6 C.6.2

Dons d'organes et de tissus C C.6 C.6.1

Dons et prélèvements C C.6

Dossier patient C C.1.6 C.1.6.1

Dossier patient - communication au

patient

C C.1.6 C.1.6.2

Dossier patient - communication aus

tiers

C C.1.6 C.1.6.3

Dossier patient communication C C.1.6

Dossier Patient composition C C.1.6 Annexe 1/ Partie C

Douleur (soulagement) C C.2 C.2.4.4

Droit à la protection de la santé B B.1 B.1.1

Droit à l'information - majeurs protégés C C.4

Droit de vote D D.1 D.1.3.1

Droit des patients hospitalisés D D.1

Droits civiques patient D D.1 D.1.3

Durée de conservation des archives

hospitalières

C Annexe Annexe 2

E Partie Fiche Article

Effet personnel D D.2 D.2.10




Index thématique



Elèves et étudiants écoles et institus para-

médicaux

A A.2 A.2.6.2

Enquêteur à l'hôpital (interdiction) D D.3 D.3.6

Espace Arthur B B.8 B.8.3

Etudiants en Médecine A A.2 A.2.6.1

Evènements indésirables A A.4 A.4.3.1 - A.4.3.3

Expulsion D D.3 D.3.2 - D.3.6

F Partie Fiche Article

Fin de vie du patient C C.2 C.2.4

Fin de vie - Directives anticipées C C.2 C.2.2.1

Fin de vie - Traitement de la douleur C C.2 C.2.4.4

Fin de vie - Soin palliatif C C.2 C.2.4.5

Fin de vie - Refus de soin C C.2 C.2.3

Forfait journalier G G.2 G.2.2

Formalités F F.2 F.2.3

Funérailles F F.2 F.2.6 - F.2.8

G Partie Fiche Article

Gardés à vue B B.10

Gestion des biens (majeur protégé) D D.2 D.2.3

Gestion des Risques A A.3 A.3.3.1 - A.4.3

A A.4 A.4.1 - A.4.2 - A.4.3




Index thématique



Grossesse secret B B.2 B.2.3.2

H Partie Fiche Article

Hémovigilance A A.4 A.4.3.2

Horaire de travail H H.3 H.3.2

Hospitalisation B

Hospitalisation à domicile B B.7

Hospitalisation - Alternatives B B.6

Hospitalisation à la demande d'un tiers B B.2 B.2.6.1

Hospitalisation à la demande du

représentant de l'état

B B.2 B.2.6.2

Hospitalisation péril imminent B B.2 B.2.6.1

Hospitalisation sans consentement en

Psychiatrie

B B.2 B.2.6

I Partie Fiche Article

Identito-vigilance A A.4 A.4.3.2

Incendie A A.3 A.3.3.3

Information et consentement aux soins C

Information du patient C C.1 C.1.1 - C.1.3

Information malades hospitalisés en urgence B B.3 B.3.4.3

Information Patient Mineur C C.3

Information proches du malade C C.1 C.1.4




Index thématique



Instances A A.1 A.1.3

Instances locales concertation et consultation A A.1 A.1.3.4

Instances représentatives centrales A,1.3.2

Interdiction de fumer A A.3 A.3.3.4

Internes A A.2 A2.5

Interruptions volontaires de grossesse B B.9 B.9.3

Intervention à proximité de l'Hôpital B B.3 B.3.3

Intimité patient (respect), D D.1 D.1.1

Inventaire Urgences B B.3 B.3.4.4

IVG B B.9 B.9.3

J Partie Fiche Article

Jouets D D.2 D.2.11

Journalistes D D.3 D.3.5

Justice A A.3 A.3.2.7

L Partie Fiche Article

Laicité du Service Public D D.1 D.1.4

Libérale - activité - médecins B B.5

Liberté d'aller et venir du patient D D.1 D.1.2

Liberté des funérailles F F.2 F.2.6

Linge personnel D D.2 D.2.10




Index thématique



Livret d’Accueil B B.24 B.2.4

M Partie Fiche Article

Majeurs protégés C C.4 C.4.1- C4.2 - C.6.2.2

Majeurs protégés -Consentement aux

soins

C C.4

Majeurs protégés -Droit à l'information- C C.4

Majeurs protégés - Gestion des biens D D.2 D.2.3

Majeurs protégés -Refus de soins C C.4 C.4.2

Malades amenés par la police B B.3 B.3.4.1

Malades et fin de vie C C.2 C.2.4

Marché publics - obligation agents H H.2 H.2.4

Mariage in extremis D D.1 D.1.3.2

Matériovigilance A A.4 A.4.3.2

Maternité -Admission B B.9 B.9.1

Médecin traitant A A.2 A2.7

Médecin-Activité libérale B B.5

Médiateur A A.4 A.4.3.6

Mineurs B B.8

Mineurs - Accompagnement B B.8 B.8.4

Mineurs - Accord parental soins C C.3 C.3.1.1 C.3.1.2 C.3.2

Mineurs - Accord soins tiers mandaté C C.3 C.3.1.3




Index thématique



Mineurs - Admissions B B.8 B.8.3

Mineurs - Consultations B B.8 B.8.2

Mineurs - Secret Admission B B.2 B.2.3.1

Mineurs - Soins Confidentiels B B.8 B.8.3.2

Mineurs - IVG B B.8 B.8.3.3

Mineurs - CMU B B.8 B.8.3.4

Mineurs -consentement aux soins C C.3

Mineurs refus de soins C C.3 C.3.2

Mineurs - Dons d'organes C C.6 C.6.2.2

Mineurs - Droit à l'Information C C.3

Mineurs - Sortie E E.1 E.1.3

Mineurs - Sortie contre avis médical E E.1 E.1.4

Mineurs Urgences B B.8 B.8.3.1

Mise en bière et transport après mise en bière F F.2 F.2.9

Missions de l'AP-HM A A.1 A.1.2

N Partie Fiche Article

Naissance F F.1 F.1.1

Naissance secret B B.2 B.2.3.2

Neutralité du service public D D.1 D.1.4

Notaires D D.3 D.3.7




Index thématique



O Partie Fiche Article

Objet trouvé H H.3 H.3.8

Obligations professionnelles H

- Information du public H H.1 H.1.1

- Secret professionnel H H.1 H.1.2

- Discretion professionnelle H H.1 H.1.3

- Devoir de réserve H H.1 H.1.4

- Prinicpe de laicité H H.1 H.1.4

- Confort de malades H H.1 H.1.5

- Tenue professionnelle H H.1 H.1.7

- Obligation de désintéressement H H.2 H.2.1

- Obligation des agents concourrant aux

marchés publics

H H.2 H.2.4

- Obligation de déclaration d'intérêts H H.2 H.2.1

- Interdiction d'exercer une activité

privée lucrative

H H.2 H.2.2

- Oblgation de signalement des incidents

ou risques

H H.3 H.3.4

- Ponctualité H H.3 H.3.2

- Interdiction de fumer H H.3 H.3.10

- Respect charte internet H H.3 H.3.7

Obligations du patient hospitalisé C C.1 C.1.2

Opérateurs funréraires – Libre choix des

opérateurs

F F.2 F.2.8




Index thématique



Organisation des soins A A.2

P Partie Fiche Article

Patient décédé -Prélèvement C C.6 C.6.3

Patient Biens D D.2 D.2.2

Patient - liberté d'aller et venir D D.1 D.1.2

Patient Détenu B B.10 B.10.1

Patient - Dignité D D.1 D.1.1

Patient - fin de vie C C.2 C2.4 - C.2.4.1 - C.2.4.2 -

C.2.4.3 - C.2.4.4

Patient gardé à vue B B.10

Patient - information C C.1 C.1.1 - C.1.3

Patient Intimité D D.1 D.1.1

Patient majeur protégé C C.4

Patient majeur protégé -consentement aux

soins

C C.4 C.4.1

Patient majeur protégé -droit à l'information C C.4 C.4.1

Patient majeur protégé -refus de soins C C.4 C.4.2

Patient obligations C C.1 C.1.2

Patient retenu B B.10 B.10.2

Patient toxicomane B B.2 B.2.3.3

Patient - Droit de vote D D.1 D.1.3.1

Patient - Droits civiques D D.1 D.1.3




Index thématique



Patient - exercice du culte D D.1 D.1.5

Patient - Mariage in extremis D D.1 D.1.3.2

Péril imminent Psychiatrie B B.2 B.2.6.1

Permanence d'Accès aux Soins de Santé

(PASS)

B B.1 B.1.2

Permanence des soins A A.1 A.1.2 - A.2.4

Personne de confiance C C.1 C.1.5

Personnels de Sécurité Générale A A.3 A.3.2.3

Pharmacovigilance A A.4 A.4.3.2

Plaintes A A.4 A.4.3.4

Plan Blanc B B.3 B.3.2

Plan d'Urgence A A.3 A.3.2.9

Pole A A.1 A.2.1 - A.2.2 - A.2.3

Pôle Qualité A A.1 A.1.3.3

Police judiciaire A A.3 A.3.2.7 - A.3.2.8

Police judiciaire Urgences B B.3 B.3.4.1

POLQUA A A.1 A.1.3.3

Praticien, choix B B.1 B.1.3

Prélèvement sang placentaire C C.6 C.6.4

Prélèvements - personne décédée C C.6 C.6.3

Président de la Commission Médicale

d'Etablissement

A A.1 A1.3.1




Index thématique



Presse D D.3 D.3.5

Principes Constitutionnels A A.1 A.1.2

Principes et accès aux soins B B.1

Produit toxique et illicite à l'hôpital D D.2 D.2.9

Programme d’Amélioration de la Qualité et de

la Sécurité des Soins (PAQSS),

A A.4 A.4.1

Promotion de la bientraitance H H.1 H.1.9

Protection de la Santé B B.1 B.1.1

Protection des mineurs B B.8 B.8.1

Protection des personnels A A.3 A.3.2.6

Protection fonctionnelle A A.3 A.3.2.6

Psychiatrie - Hospitalisation B B.2 B.2.6

Psychiatrie - Sectorisation B B.1 B.1.3

Q Partie Fiche Article

Qualité A A.4

Questionnaire de satisfaction B B.2 B.2.4

R Partie Fiche Article

Recherches Biomédicales (participation à) C C.7

Réclamations A A.4 A.4.3.4

Refus de soins C C.2 C.2.3

Refus de soins -patient mineur C C.3 C.3.2




Index thématique



Refus de soins -majeur protégé C C.4 C.4.2

Règlement Intérieur de l'APHM (procédure

adoption et modification)

I I.2 I.I - I.2

Règlement Intérieur Conseil de

Surveillance

A Annexe Annexe 1

Règlement Intérieur Commission

Médicale d'Etablissement

A Annexe Annexe 2

Règlement Intérieur Commission

Médicale d'Etablissement Locale

A Annexe Annexe 5

Règlement Intérieur Comité Technique

d'Etablissement

A Annexe Annexe 3

Règlement Intérieur Commission de

Soins Infirmiers Rééducation et Médico-

techniques

A Annexe Annexe 4

Repas A A.2 A2.10

Respect du malade H H.1 H.1.5

Responsables des Relations avec les Usagers

(RRU)

A A.4 A.4.3.4 - A.4.3.5 - A.4.3.6

Retenus B B.10 B.10.2

Risques A A.3 A.3.3.1 A.4.3

RRU A A.4 A.4.3.4 - A.4.3.5 - A.4.3.6

S Partie Fiche Article

SAMU B B.3 B.3.1.1

SMUR B B.3 B.3.1.2




Index thématique



Sang placentaire à visée allogénique -

prélèvements

C C.6 C.6.4

Scolarité (poursuite) D D.2 D.2.4

SDT B B.2 B.2.6

SDRE B B.2 B.2.6

Secret Admission Mineur B B.2 B.2.3.1

Secret Grossesse B B.2 B.2.3.2

Secret Naissance B B.2 B.2.3.2

Secret professionnel H H.1 H.1.2

Sectorisation Psychiatrie B B.1 B.1.3

Sécurité à l'hôpital A A.3

Sécurité Générale A A.3 A.3.2

Sécurité de fonctionnement A A.3 A.3.3

Sécurité Incendie A A.3 A.3.3.3

Sécurité transfusionnelle C C.5 C.5.3

Séjour des patients D

Service d’Aide Médicale d’Urgence (SAMU) B B.3 B.3.1.1

Service de soins A A.2 A2.8

Service Mobile d’Urgence B B.3 B.3.1.2

Service Social (intervention du) D D.1 D.1.6

Services de Soins A A.2 A2.8




Index thématique



Services Médico-Psychologiques Régionaux

(SMUR)

B B.10 B.10.1

Signalisation A A.3 A.3.4.3

Soins (organisation) A A.2

Soins à la Demande d'un Tiers B B.2.6

Soins à la Demande Du Représentant de l'Etat B B.2.6

Soins confidentiels mineurs B B.8 B.8.3.2

Soins dommage C C.1 C.1.3

Soins -Permanence A A.2 A.2.4

Soins Palliatifs C C.2 C.2.4.5

Soins Externes B B.4

Sortie des patients E E.1

Sortie des nouveau-nés E E.1 E.1.5

Sortie des mineurs E E.1 E.1.3

Sortie contre avis médical des mineurs E E.1 E.1.4 - E.2.2

Sortie sans avis médical E E.1 E.1.4 - E.2.2

Sortie contre avis médical E E.2 E.2.1

Sortie disciplinaire E E.2 E.2.3

Sortie en psychiatrie - autorisation de

sortie

E E.2 E.2.4

Stationnement A A.3 A.3.4

Structures Médicales A A.2 A2.1




Index thématique



T Partie Fiche Article

Tabac (interdiction) A A.3 A.3.3.4

Tarifs des prestations G G.2 G.2.1

Téléphone D D.4 D.4.2

Télèvision D D.4 D.4.3

Testament F F.2 F.2.6

Témoignage en justice H H.3 H.3.5

Tenue professionnelle H H.1 H.1.7

Toxicomane B B.2 B.2.3.3

Toxicovigilance A A.4 A.4.3.2

Traitements médicamenteux (signalement) D D.2 D.2.7

Transfusions sanguines C C.5 C.5.2

Transport de corps sans mise en bière F F.2 F.2.10

U Partie Fiche Article

Unité Hospitalière Sécurisée Interrégionale

(UHSI)

B B.10 B.10.1

Unités de Consultation et de Soins

Ambulatoires (UCSA)

B B.10 B.10.1

Urgences B B.3

Urgences mineurs

B B.8 B.8.3.1




Index thématique



V Partie Fiche Article

Vigeris A A.4 A.1.3.3 - A.4.3.1 - A.4.3.3

B B.3 B.3.4.2

Visite D D.3 D.3.1

Vendeurs l'hôpital (interdiction) D D.3 D.3.6

Vigilances sanitaires A A.4 A.4.3.2

Voirie Hospitalière A A.3 A.3.4.1

Vote par procuration D D.1 D.1.3.1