Kulak Burun Boğaz İhtisas Dergisi Ağustos 1997, Yı l 7, Cilt 4, Sayı 3, s. 180-182

DENEYSEL ÇALIŞMA

Recessus Frontalis: Anatomik Disseksiyon Çalışması

Frontal Recess: An Anatomical Dissection Study

Burhan DADAŞ 1, Güler K. YILDIRIM2, Zeki YILDIZ^2, Ahmet H. KEPEKÇİ 1, 3 . . .. 3 1

Ismail YAŞAR , Ergün OKÇUN , Turgay HAN

Amaç: Recessus frontalise ait yapıların birbirleri ile ilişkileri

değişkenlik göstermektedir. Frontal ostium ile arteria ethmo­idalis anterior arasındaki mesafe sabit değildir. Endoskopik sinüs cerrahisinde büyük önemi bulunan bu bölgedeki fark­lılıkların ortaya konması amaçlandı.

Objectives: The relationship of the structures of the frontal re­cess is variable. The distance between the frontal ostium and the anterior ethmoidal artery is not constant. The object of this study was to show the anatomical differences in this re­gion, which is of particular significance in endoscopic sinus surgery. Çalışma Planı ve Yöntemler: Orta hattan sagital olarak ke­

silmiş dokuz kadavra başında disseksiyon yapıldı. Bulgular bir araştırma formu kullanılarak kaydedildi. Recessus fron­talisin duvarları, buraya açılan hücre ve ostiumlar belirlendi. Bulgular: Beş olguda (%55) recessus frontalis orta konka ile processus uncinatus arasına . dört olguda (%45) ise etmoid infundibulum üst bölümüne açılıyordu . Frontal ostium arka duvarı ile a. ethmoidalis anterior arasındaki mesafe 0-8 mm. (ortalama 3.6 mm) bulundu.

Design and Methods: Nine cadaver heads splitted sagitally from the midline were dissected and the findings were re­corded. The walls of the frontal recess, the cells and ostiums which epen to the frontal recess were noted. Results: in five specimens (55%) the frontal recess opened between the middle turbinate and the uncinate process, whereas in four cases (45%) it opened to the superior part of the ethmoidal infundibulum. The distance between the pos­terior wall of the frontal ostium and the anterior ethmoidal ar­tery measured between O and 8 mm (mean 3.6 mm).

Sonuç: Kafatabarı ve orbita gibi önemli komşu oluşumların bulunması ve anatominin değişkenlik göstermesi nedeniyle bu bölgeye yapılacak cerrahi girişimin tam bir preoperatif değerlendirme, anatomi bilgisi ve cerrahi tecrübe gerektiği sonucuna varıldı.

Conclusion: Because of the important adjacent structures such as the skull base and the orbit, surgical procedures in this region require a complete preoperative examination , an­atomical knowledge and experience in surgery.

• Haseki Hastanesi KBB Kliniği, 1Uzm. Dr .. 3 Asist. Dr.; İ. Ü. Cerrah paşa Tıp Fakültesi Anatomi Anabilim Dalı. 2Doç. Dr.

Dergiye geliş tarihi: 02.04.1997 Yayın için kabul tarihi: 12.08.1997

İletişim adresi: Dr. Burhan Dadaş Şevketdağ Sok. No:918 Bahçelievler, 34590 İstanbul Tel : 0212- 642 41 04 Faks : 0212-635 4 7 34

Endoskopik sinüs cerrahisinin ge­lişmesiy le birlikte paranazal sinüslerin anatomisi daha fazla önem kazanmış­tır . Recessus frontalis genellikle fanus şeklinde bir boşluktur. Frontal sinüsü meatus nasi medius yoluyla burun boşluğuna bağlar.

Recessus frontalis (frontal recess) terimi ilk defa Killian tarafından kul­lanılmıştır. Nazofrontal kanal, frontal infundibulum da denilmektedir.

Frontal resesin şekil ve genişliği

komşu dokuların gelişmesine bağlı

olarak değişiklikler gösterir. Bir kanal şeklinde bulunması nadirdir. Bulla ethmoidalis iyi gelişmiş ve öne doğru çıkmışsa, agger nasi belirgin şekilde pnömatize olmuşsa ve frontoetmoid hücreler varsa frontal reses daralır ve kanal şeklinde olabilir.

180

Frontal reses, dış yanda lamina papiresea ve bazı olgularda processus uncinatus (unsinat çıkıntı), iç yanda orta konka kökü arasında olmak üzere kafatabanına ilerler. Önünde agger nasi, arkasında ise genellikle bulla etmoidalis kökü bulunur.

Unsinat çıkıntının üst yapışma ye­rine bağlı olarak frontal reses, unsinat çıkıntıyla orta konka kökü arasına ya da doğrudan etmoid infundibulumun üst bölümüne açılır. Frontal reses' e ag­ger nasi hücresi, diğer ön etmoid hücre­ler ve konka bulloza hücresi açılabilir.

GEREÇ VE YÖNTEM

Formol ile fikse edilmiş altı kadav­ranın kafaları sagital olarak orta hattan kesildi. Sağlı, sollu 12 olgunun dokuzu incelendi. Geri kalan üç olgu uygun ol-

B. Dadaş ve ark., Recessus Frontalis: Anatomik Disseksiyon Çalışması

ŞEKİL 1. Üst: Frontal reses, unsinat çıkıntı ile orta konka arasına açılıyor (orta konka kesilmiş).

ŞEKİL 2. Orta: Frontal reses, etmoid infundibulumun üst bölümüne açılıyor.

ŞEKİL 3. Alt: Anterior etmoid arter ile frontal sinüs ostiumu arasında ve frontal sinüs arka bölümünde büyük bir etmoid hücre bulunuyor.

fs : frontal sinüs, ok: orta konka, pu: processus uncinatus, be: bulla etmoidalis, ei : etmoid infundibulum, aeh: anterior etmoid hücreler, fo : fossa olfactoria, aea: anterior etmoid arter, kavuniçi kablo: frontal reses.

181

TABLO I

FRONT AL OSTİUM VE FRONT AL RESES ÖLÇÜLERİ

Frontal ostium Frontal reses

Ön-arka çapı (mm)

Ortalama En küçük En büyük

Dış yan-iç yan çapı (mm)

3.6 1.2 7.0

Ortalama 3.1 En küçük 2.0 En büyük 4.0

6.9 5.5 8.0

3.3 2.5 5.0

madığı için çalışılamadı. Olguların her birinde aşa­ğıda kendi hazırladığımız formda belirtilen özellikler incelenerek fotoğrafları çekildi. Ölçümlerde cetvel ve kumpas kullanıldı.

Araştırma formu 1. Frontal reses duvarları: ön, arka, iç yan, dış yan. 2. Frontal resese açılan hücre ve ostiumlar. 3. Frontal ostium ile anterior etmoid arter ilişkisi

ve mesafesi. 4. Frontal ostium ve frontal reses ölçüleri. 5. Frontal ostium, frontal reses, unsinat çıkıntı ve

etmoid infundibulum ilişkileri. 6. Frontal sinüs, etmoid hücre ilişkileri .

BULGULAR

Olguların tamamında frontal resesin ön duvarının agger nasi tarafından oluşturulduğu ve %55 oranında hücreli olduğu görüldü. Kompakt yapıdaki agger nasi'ler açılmadı.

Frontal resese iki olguda agger nasi hücresi, bir ol­guda hem agger nasi hücresi hem de bir ön etmoid hücresi, üç olguda ise sadece ön etmoid hücresi açıl­makta idi.

Frontal sinüs ostiumunun arka duvarı ile anterior etmoid arter arasındaki mesafe ortalama 3.6 mm olarak bulundu. En küçük mesafe O, en büyük mesafe ise 8 mm idi (Tablo I) .

Beş olguda (%55) frontal reses, orta konka ile un­sinat çıkıntı arasına açılmaktaydı ve bu olgularda unsinat çıkıntı üst bölümü kafatabanına kadar ulaş­maktaydı (Şekil 1). Dört olguda (%45) frontal reses, etmoid infundibulum üst bölümüne açılmaktaydı (Şekil 2) .

Sekiz olguda (%88) frontal sinüsün posteriorunda ve posteromedialinde etmoid hücre vardı (Şekil 3).

TARTIŞMA

Anatomi kitaplarında "recessus frontalis" yerine genellikle "canalis nasofrontalis" terimi kullanılmak-

B. Dadaş ve ark., Recessus Frontalis: Anatomik Disseksiyon Çalışması

tadır ve frontal sinüslerin nazofrontal kanal yoluyla etmoid infundibuluma açıldığı belirtilmektedir.1

-3

Stammberger ve Salan tin, 1,4 nazofrontal kanal terimi kullanılmasına rağmen, bu anatomikoluşumun ço­ğunlukla kanal şeklinde değil, fanus şeklinde bir ya­rık olduğunu vurgulamaktadırlar. Çalışmamızda %88 olguda fanus şeklinde, % 12 olguda kanal şeklin­de bir reses bulunduğunu belirledik. Frontal resesin yapısı komşu anatomik oluşumların gelişmelerine bağlıdır. Lang ve ark.5 1988'de yaphkları bir çalış­mada ise %77 olguda nazofrontal geçişin duktus şek­linde, %23 olguda ise ostium şeklinde olduğunu bil­dirmişlerdir.

Frontal sinüsün burun içine açılış yerleri, özel­likle unsinat çıkınhnın üst yapışma yerine göre iki farklı şekilde olmaktadır.1,2 Kasper4 100 disseksiyo­nun %62'sinde frontal sinüsün doğrudan frontal re­sese, %38' inde ise etmoid infundibuluma açıldığını bildirmiştir. Çalışmamızda frontal sinüsün %55 olgu­da orta konka ile unsinat çıkınh arasına olmak üzere doğrudan frontal resese, %4S'inde ise etmoid infun­dibulumun üst bölümüne açılmaktaydı. Bu durumun belirlenmesi frontal reses cerrahisinde önemlidir.

Frontal resese açılan hücrelerin belirlenmesi de cerrahi açıdan önemlidir. Çünkü patolojik dokular arasında gerçek frontal ostiumu belirlemek zor ola­bilir. Frontal ostium zannederek frontoetmoid hücre ostiumu açılabilir veya frontal sinüs yerine etmoid hücreye girilebilir.1.6.7

Frontal resesin açılması, patolojik dokuların çıka­rılması ve ostiurnun belirlenerek drenajın sağlanması fonksiyonel endoskopik sinüs cerrahisinin bir bölü­müdür.1,6,7 Stammberger,1 frontal ostiurnun genişletil­mesinin Messerklinger tekniğinin bir parçası olma­dığını belirtmektedir. Wigand ise özellikle reses ve ostiurnun genişletilmesi üzerinde durarak çeşitli en­doskopik frontal sinüzotomi teknikleri tarif etmek­tedir.7,8

Rice,3 frontal ostium çapının 2-10 mm arasında, ortalama 5 mm'nin altında olduğunu belirtmektedir. Çalışmamızda ise frontal ostium ortalama 3.6x3.1 mm, frontal reses ise 6.9x3.3 mm bulundu.

Çalışmamızda frontal ostiumla ön etmoid arter arasındaki mesafe ortalama 3.66 mm bulundu. Wigand 7.8 frontal sinüzotomi için ön etmoid arteri çalışmanın arka sının olarak kabul etmektedir. Olguların %88'inde frontal sinüsün arka bölümünde etmoid hücre bulunmaktadrr.

182

Bir olguda ön etmoid arter ostiumun hemen arka­sında bulunmuştur ve kafa tabanı ile ostium arasında mesafe yoktur.

Frontal ostiumun açılış yeri ve unsinat proçesin kafatabanı ile ilişkisi korona} planda çekilmiş BT incelenerek anlaşılabilir . 1 •9•1 ° Frontal resese müdahale planlandığında bu bölgenin ameliyat öncesi çok iyi incelenmesi gerekir. Sagital plandaki kesitler kafa­tabanı, ön etmoid arter ile frontal ostium ilişkisini göstermede çok yararlı olabilir. Ancak teknik prob­lemlerden dolayı sagital planda BT yapılama­maktadır. MR veya korona! ve aksiel BT'nin sagital rekonstrüksiyonundan yararlanılabilir. 1 •6.s

Sonuç olarak, frontal resesin incelenmesi değişik frontal reses yapılarının tanınmasında faydalı olmuş­tur.

Sadece nazofrontal kanal teriminin yeterli olma­dığı kanısına varılmıştır.

Kafatabanı ve orbita gibi çok önemli komşu ya­pıların bulunmasından dolayı bu bölgede yapılacak cerrahi girişimler çok iyi preoperatif inceleme ve ana­tomi bilgisi gerektirir. Bu konuda klinik çalışmaların artması daha fazla bilgi birikimi sağlayacakhr.

KAYNAKLAR

1. Stammberger H. Endoscopic endonasal surgery-­concepts in treatment of recurring rhinosinusitis. Part I. Anatomic and pathophysiologic considerations. Otol­aryngol Head Neck Surg 1986; 94:143-7.

2. Woodharn JD, Doyle PW. Surgical landrnarks and re­sections for the safe perforrnance of conservative endo­scopic sinus surgery. JOtolaryngol 1991;20:451-4.

3. Rice DH, Schaefer SD. Endoscopic paranasal sinus sur­gery. New York: Raven Press, 1988:

4. Salantin ML. Anatorny and Ernbryology. in: Blitzer A, Lowson W, Friedrnan Wilt, eds. Surgery of the par­anasal sinuses. Philadelphia: W.B. Saunders,1985:12-21 .

5. Lang J. Paranasal sinuses in clinical anatorny of the nose, nasal cavity and paranasal sinuses. New York: Thierne Medical Publishers, 1989:56-130.

6. Schaefer SD, Close LG. Endoscopic managernent of fron­tal sinus disease. Laryngoscope 1990;100(2 Pt 1 ): 155-60.

7. Wigand ME. Transnasal ethrnoidectomy under endo­scopical control. Rhinology 1981;19:7-15.

8. Wigand ME. Endoscopic surgery of the paranasal si­nuses and anterior skull base. Stuttgart: George Thierne Verlag, 1990:60-5.

9. Hawke M, Bingharn B. Surgical anatorny of the lateral nasal wall. Otolaryngol Head Neck Surg 1991;105:135.

10. Vogt-Hohenlinde CH. Topographical anatorny for sinus surgery. Acta Otolaryngol Suppl (Stockh) 1991;484:1-16.