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Recomendaciones de vacunación en pacientes inmunodeprimidos
Maria Esteve PardoServicio de Medicina Preventiva Hospital Germanas Trías i Pujol Barcelona, 6 de febrero, 2020.
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Vacunas en pacientes con inmunodeficiencias Introducción
˗ Alteración inmunocompetencia:
˗ Inmunodeficiencias primarias
˗ Inmunodeficiencias secundarias y/o
˗ Tratamiento inmunosupresor
˗ Riesgo más elevado de sufrir infecciones graves
˗ Personas inmunocomprometidas: población heterogénea y dinámica
˗ Vacunación pacientes con inmunodeficiencia:
˗ Tolerancia y seguridad de las vacunas
˗ Respuesta inmune inducida por la vacuna
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Vacunas en pacientes con inmunodeficiencias
- Aspectos generales de vacunación
- Deficiencias inmunitarias primarias/congénitas
- Deficiencias inmunitarias secundarias:
- Asplenia anatómica o funcional
- Infección por el virus de la inmunodeficiencia humana (VIH)
- Tratamiento con tratamientos biológicos
- Trasplante de progenitores hematopoyéticos (TPH)
- Trasplante de órgano sólido
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Vacunas de gérmenes atenuados
Constituidas por bacterias o virus
modificados para perder poder patógeno.
Tienen capacidad de replicarse y estimular
respuesta inmune
Vacunas inactivadas
Constituidas por gérmenes enteros o
fracciones antigénicas, inactivados por
métodos físicos o químicos.
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Tipos de vacunas
• Vacuna hepatitis A
• Vacuna gripe
• Vacuna neumococo 23v
• Vacuna neumococo 13v
• Vacuna hepatitis B
• Vacuna tétanos-difteria
Vacunas inactivadas, subunidades, polisacáridos, conjugadas,
recombinantes, toxoides
• Vacuna triple vírica
• Vacuna varicela• Vacuna rotavirus
• Vacuna fiebre amarilla• Vacuna antitifoidea oral
Vacunas vivas atenuadas
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La vacunación precoz comporta una serie de ventajas:
- Mejor respuesta inmunitaria a las vacunas.
- Todavía no están contraindicadas las vacunas atenuadas.
- Protección frente a potenciales situaciones de riesgo.
Vacunas en pacientes con ID Inicio vacunación
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- Fecha y lugar nacimiento: calendario vacunación infantil
- Calendario Catalunya: - nacidos a partir 1980: vacunados VHB- nacidos a partir 1987: vacunados VHA+VHB- niñas nacidas a partir 1998: vacuna completa VPH- nacidos a partir del 2000 vacunación completa MnC
- Antecedentes vacunas del adulto: patología, viajes, ocupación.
- Antecedentes personales: enf inmunosupresoras, asplenia funcional
- Fármacos: inmunosupresores- Fármacos- Fecha inicio- Dosis
Vacunación en pacientes con inmunodeficiencias Anamnesis.
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Vacunación en pacientes con déficit inmunitario Determinaciones serológicas
Agente biológico Serologías previas
Virus de la hepatitis B HBsAg, HBcAc, HBsAc
Virus de la hepatitis A IgG VHA
Virus de la varicela IgG varicela
Virus del sarampión IgG sarampión
Neumococo, meningococo, Hib, VPH No existe marcador
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- Vacuna anual: fuertemente recomendada
- Indicada en todos los pacientes inmunodeprimidos y convivientes
- Protección frente complicaciones de la gripe
- Menor inmunogenicidad
- Vacuna tetravalente, vacuna adyuvada
- Contraindicada: vacuna intranasal
- Embarazada en cualquier trimestre
Vacuna antigripal en pacientes con ID
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Vacunas antineumocócicas pauta secuencial.Esquema de vacunación
PNC 13v
PNP 23v
PNP 23v
2m - 1a 5 años
PNP
23v
PNC
13v1 año
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Vacuna MACWY. Se vacunaran los adolescentes de 11-12 años . También se vacunaran , durante los 2 próximos años, los niños y niñas
de 14 años en los centros educativos y se hará repesca hasta los 18 años en los centros de salud..
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Vacunas en pacientes inmunodeficiencias primarias
- Los pacientes con IDP presentan riesgo elevado de infecciones graves y
recurrentes
- Grupo muy heterogéneo de enfermedades respecto a susceptibilidad a
infecciones y respuesta a inmunización
- Las vacunas con gérmenes atenuados, en general estas contraindicadas
- Menor inmunogenicidad de las vacunas inactivadas: valorar
individualmente necesidad de dosis de recuerdo
- Vacunar a conviventes !
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INMUNODEFICIENCIA CARACTERISTICAS VACUNAS INACTIVADAS VACUNAS ATENUADAS VACUNAS EN CONTACTOS
FAMILIARES
INMUNODEFICIENCIA HUMORAL GRAVE
- Inmunodeficiencia común variable
- Agammaglobulinemia ligada
cromosoma X
- Déficit grave de anticuerpos
Efectividad dudosa con cualquier
vacuna
IGIV interfieren respuesta TV y VZ
Vacunas inactivadas indicadas según
calendario
Neumococo 13v y 23v, gripe
Vacunas atenuadas
contraindicadas.
Recomendada vacuna gripe,
triple vírica y varicela
(si susceptibles)
INMUNODEFICIENCIA HUMORAL MODERADA
- Déficit selectivo IgA
- Déficit subclases IgG
- Déficit de producción Ac
Respuesta vacunal parcialmente
disminuida, pero generalmente eficaz
No contraindicaciones vacunales
(calendario habitual).
Neumococo 13v y 23v y gripe muy
recomendadas
Contraindicación VPO y FA
Las otras vacunas atenuadas
parecen eficaces
Recomendada vacuna gripe,
triple vírica y varicela
(si susceptibles)
INMUNODEFICIENCIAS CELULAR/HUMORAL
- Inmunodeficiencia combinada severa
- Sde de Digiorge completo,
- Defectos parciales: Sde de Wiscyott-
Aldrich, ataxia telangiectasia
Alto riesgo de infecciones por
microorganismos intracelulares.
Respuesta vacunal muy pobre
depende del grado de
inmunosupresión
Vacunas inactivadas según calendario
Neumococo 13v y 23v y gripe muy
recomendadas
Vacunas atenuadas
contraindicadas.
Valorar individualmente TV y VVZ
puede administrase en defectos
parciales(>500 CD4+)
Recomendada vacuna gripe,
triple vírica y varicela
(si susceptibles)
DEFECTOS DEL COMPLEMENTO
- Fracciones iniciales C1-C4
- Fracciones tardía C5-C9
- Properdina,
- Factor B
Alto riesgo de infecciones por
bacterias capsuladas
Respuesta vacunal adecuada
No contraindicaciones vacunales
(calendario habitual).
Muy recomendables: neumococo 13v
y 23v, Mn B, MnACYW, Hib y
antigripal anualNO contraindicadas!! Gripe
ALTERACION DE LA FAGOCITOSIS
- Enfermedad granulomatosa crónica**
- Sde de hiper IgE
- Déficit de moléculas de adhesión
- Neutropenia crónica
Mayor riesgo de infecciones
bacterianas y fúngicas.
Respuesta vacunal adecuada
No contraindicaciones vacunales
(calendario habitual).
Vacuna neumocócica 13v y 23v,
antigripal anual (muy recomendadas)
VVZ
Vacunas bacterianas atenuadas
contraindicadas Gripe
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VACUNAS EN PACIENTES ASPLENICOS
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Vacunas en pacientes con asplenia
Trastornos de inmunidad en pacientes asplénicos:
- alteraciones del sistema de complemento
- trastornos funcionales de los neutrófilos
- mayor susceptibilidad a padecer infecciones graves, frente a bacterias capsuladas:
- S. pneumoniae**
- Hemophilus influenzae b
- N. menigitidis
Este riesgo persiste toda la vida, aunque es superior en:
− 2 primeros años tras esplenectomía
− <16 años y >50 años.
− enfermedades hematológicas-neoplásicas > traumáticos.
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VACUNA Inicio Mínimo 2m Dosis recuerdo
Neumococo 13V X
Neumococo 23v X A los 5 años
Meningococo B X X *
Meningococo ACYW X X A los 5 años*
Hib X
Gripe En temporada Anual
Vacunas recomendadas en pacientes asplénicos
Bonanni P, Grazzini M, Niccolai G, et al. Recommended vaccinations for asplenic and hyposplenic adult patients.Hum Vaccin Immunother 2017; 13: 359-368.
Rubin LG, Schaffner W. Care of the asplenic patient. N Engl J Med. 2014;371:349-56
No contraindicación vacunas atenuadas
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Vacunas en pacientes con infección VIH
- Los avances en el tratamiento han mejorado el estado inmunitario y el
pronóstico de la infección
- Riesgo incrementado de enfermedades inmunoprevenibles
- La mayoría de vacunas son bien toleradas, seguras (excepto les atenuadas en
caso de inmunodepresion grave) y eficaces
- La respuesta immunitaria puede no ser óptima: dosis o pautas diferentes,
evaluar respuesta inmunitaria o la necesidad dosis de recuerdo.
- Se recomienda vacunación precoz
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VACUNA PAUTA VACUNAL SEROLOGIAS NOTAS
Neumococo PNC 13v + PNC 23v No Pauta secuencial
Gripe 1 dosis anual No Tetravalente, adyuvada
Hepatitis B 0-1-6m Pre y postvacuna
Doble carga antigénica, adyuvada.
No respondedor: 3 dosis adicionales.
DR si <10 UI/ml
Hepatitis ASi CD4 >350: 0-6m
Si CD4 <350: 0-1-6mPre y postvacuna
Si persiste riesgo exposición
DR cada 10a
VPH 0-2-6m No Hasta los 26a en ambos sexos
Meningococo ACYW 0-2m NoVacuna MnACYW.
Valorar DR a los 5a
Triple vírica 0-1m Pre y postvacunaCD4 >200 mantenidos durante al menos 6m
Pauta 2 dosis (0, 1 mes)
Varicela 0-3m PrevacunaCD4 >200/mm3 mantenidos durante al menos 6m
Pauta 2 dosis (0, 3 meses).
Vacunas en adultos con infección VIH
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Tratamientos biológicos: proteínas producidas con métodos biológicos (no químicos) dirigidas a
componentes específicos del sistema inmune: LsT, LsB, citoquinas
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Administración de vacunas en pacientes con ID
• NO contraindicadas en situación inmunosupresión
• Se recomienda vacunar como mínimo 15 días antes del inicio del tratamiento .
• Plantear revacunación al finalizar el tratamiento
Vacunas inactivadas
• Contraindicadas en situación inmunosupresión y durante tratamiento inmunosupresor
• Completar pauta vacunal 4 semanas antes de iniciar el tratamiento
• Después del tratamiento deben pasar mínimo 1-3 meses
Vacunas vivas
atenuadas
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Dosis y efecto inmunosupresorContraindicación vacunas atenuadas
Se considera que las personas que reciben tratamiento con MTX a dosis ≤0.4 mg/kg/sem, azatioprina ≤3 mg/kg/día o 6 mercaptopurina ≤1.5 mg/kg/día presentan inmunosupresión de bajo nivel
Kroger AT, Duchin J, Vázquez M. General Best Practice Guidelines for Immunization. Best Practices Guidance of the Advisory Committee on Immunization Practices (ACIP), 2017.
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Intervalos para administrar vacunas atenuadas en personas en
tratamiento con corticoides y fármacos inmunomoduladores*.
• Las vacunas inactivadas no precisan interrupción del tratamiento
Vacunación en grupos de riesgo de todas las edades y en determinadas situaciones. Comisión de Salud Pública del Consejo
Interterritorial del Sistema Nacional de Salud. Ministerio de Sanidad, Consumo y Bienestar Social, julio 2018.
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Vacunas en pacientes con TPH
- Recomendación independientemente de
- Tipo de trasplante: autólogo/alogénico
- Fuente de progenitores: sangre periférica, médula o cordón
- Régimen de acondicionamiento recibido
- Repetición completa calendario vacunación: eliminación memoria
inmune
- Excepto para varicela y triple vírica no se precisan serologías previas
- No existe evidencia de que la vacunación del donante mejora la
respuesta a la vacunación del receptor
Carpenter PA, Englund JA. How I vaccinate blood and marrow transplant recipients. Blood. 2016;127:2824-32
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Vacunas en trasplante órgano sólido (TOS)
- Tratamiento inmunosupresor permanente:
- disminución de inmunidad humoral y celular.
- El grado deinmunosupresión varia según órgano trasplantado
- En función de la enfermedad que origina TOS y tratamientos asociados
algunos pacientes presentan ya inmunodepresión previa al trasplante
- Las vacunas atenuadas están contraindicadas después del trasplante
- Las vacunas inactivadas son menos inmunógenas tras el trasplante
Danziger-Isakov L, Kumar D. Vaccination in solid organ transplantation. Am J Transpl.2013;13(Suppl 4):311-7
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Vacunas recomendadas en convivientes y sanitarios
VACUNA RECOMENDACIÓN
Gripe
Todos los convivientes. Anual
Niños > 6meses
Varicela
Convivientes > 12 meses
(excepto embarazadas inmunodeprimidos)
Sarampión, Rubeola,
Parotiditis
Convivientes > 12 meses
(excepto embarazadas e inmunodeprimidos)
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Viajeros con inmunosupresión (4.2-13.2%):
- Mayor riesgo de complicaciones y gravedad patología adquirida en viaje
- Menor respuesta a inmunizaciones
Menos del 50% de viajeros a zonas de riesgo solicitan consulta pre-viaje
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Vacunas en pacientes con inmunodeficiencias Resumen
˗ Comprobar estado vacunal y realizar serología prevacunación
˗ Vacunación precoz en el dx de la enfermedad o antes de iniciar tratamiento inmunomodulador.
˗ Valorar indicación vacunas inactivadas y atenuadas
˗ Contraindicación de vacunas vivas atenuadas
˗ Los viajeros inmunodeprimidos: experto en consulta pre-viaje
˗ Concienciar a sanitarios y familiares de la importancia de la vacunación
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