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RECOMENDACIONES EN LA PRESCRIPCIÓN DE EJERCICIO FÍSICO EN LA ENFERMEDAD Y EJERCICIO FÍSICO EN LA ENFERMEDAD Y

PREVENCIÓN CARDIOVASCULAR

Luis Carrascal GarcíaGdT Actividad Física y Salud SoMaMFyC y SEMFyC

ESCENARIO IDEAL: PACIENTE AL QUE RECOMENDAMOS HACER EJERCICIO Y…


VAYAMOS A LA REALIDAD: A PROPÓSITO DE UN CASO

Varón de 57 años que acude a consulta tras alta de Ingreso en Cardiología con los siguientes diagnósticos:

��EPISODIO DE ICC GRAVE Y EAP CON FLUTTER AURICULAR TRATADO CON CVE REVIRTIENDO A RS.


CVE REVIRTIENDO A RS.��ENFERMEDAD CORONARIA MODERADA DE DOS VASOS (CD Y CX).��FEV1 45%.��LOS PREVIOS: -OBESIDAD

-HTA-DMNID-TABAQUISMO Y ENOLISMO

El paciente consigue realizar Rehabilitación Cardíaca en su Fases I y II:

Se lee una ergometría final que se finaliza a los 7,5 METS, clínicamente negativa pero eléctricamente indeterminada con aparición de BCRIHH dependiente de la FC, a FC de 105 y que desaparece tras reposo (77lpm).


dependiente de la FC, a FC de 105 y que desaparece tras reposo (77lpm).

Al paciente se le recomienda que realice Actividad Física.

A tenor de la anterior ergometría, señale cuál es la respuesta más adecuada en cuanto a la prescripción de ejercicio físico en este contexto:

1) El paciente tiene indicado la realización de ejercicio físico moderado a la intensidad que tolere, para mejorar cuanto antes la forma física y que se acerque su riesgo cardiovascular al del paciente activo.

2) Dada la ergometría anormal que presenta, no tiene indicada la prescripción de ejercicio físico por el riesgo de aparición de síntomas tales como mareos, arritmias


ejercicio físico por el riesgo de aparición de síntomas tales como mareos, arritmias y/o angina de pecho.

3) Al paciente se le entrenará en la Rehabilitación Cardíaca a largo plazo (fase III y IV) proporcionando supervisión durante 4 – 6 meses.

BENEFICIOS DEL EJERCICIO FÍSICO Y REHABILITACIÓN CARDÍACA EN LA ENFERMEDAD CARDIOVASCULAR:

Cardiopatía isquémica:

-La rehabilitación cardíaca ha mostrado reducción de recurrencia de eventos y la mortalidad del 25% a tres años.


-La actividad física vigorosa puede llegara a frenar las lesiones arterioscleróticas coronarias.

-Aumenta el volumen cardíaco y la FEV y disminuye la FC.

-Incrementa la capilarización periférica.

-Mejora el metabolismo lipídico, control del peso, de la HTA y otros FRCV.


Hipertensión arterial:

-Desde hace 40 años se sabe que la TAD puede disminuir hasta 10-20 mmHg a los dos años.


-Esta disminución ocurre 30-40 minutos tras el ejercicio y dura de 3 a 9 horas.

-Se han postulado diferentes causas de la disminución de la TA con el ejercicio físico: · Disminución del tono adrenérgico y del volumen sistólico.· El estado de bienestar físico y de relajación mental resultante.· Efecto vasodilatador directo periférico.· Disminución de la resistencia a insulina: reducción de reabsorción tubular de Na+, mejor manejo del NO, y de la función endotelial.


Insuficiencia Cardíaca:

-Incremento en la actividad física parasimpática y reducción de umbral anaeróbico.

-Aumento de la tolerancia al ejercicio y percepción más benigna del esfuerzo.


-Aumento de la tolerancia al ejercicio y percepción más benigna del esfuerzo.

-Disminución de 5-10 latidos por minuto la FC para el mismo nivel de esfuerzo.

-Adopción para una misma FC de mayores actividades físicas y mejora de los diferentes patrones de movimiento.

-Aumento de la clase funcional ya comprobada incluso en las ergometrías y FEV .


Arritmias tipo flutter o fibrilación auricular:

-En la fibrilación auricular paroxística sin cardiopatía de base, no hay impedimento en la intensidad del ejercicio y los beneficios son los mismos que en la población general.


general.

-En la crónica o con cardiopatía de base la actividad física moderada mejora los patrones de su enfermedad en base al diagnóstico previo.

-Las informaciones sobre la actividad física vigorosa y el riesgo de aparición de fibrilación auricular no son consistentes .

ANTES DE LA PRESCRIPCIÓN DE EJERCICIO FÍSICO ESPECÍFICA DEBEMOS ESTABLECER EL RIESGO DEL PACIENTE (Criterios de la SEC para la

Rehabilitación Cardíaca):

¿Qué tipo de riesgo tiene el paciente?:

1) Riesgo leve.


1) Riesgo leve.

2) Riesgo moderado.

3) Riesgo elevado.

ESTABLECEMIENTO DEL RIESGO DEL PACIENTE (Criterios de la SEC para la Rehabilitación Cardíaca):

(Siempre se contará con la Hª clínica, explorac física, ECOCG y ergometría):

Riesgo bajo: - Capacidad de esfuerzo >7 MET . - Ausencia de isquemia o angina en la prueba de esfuerzo.


- Ausencia de isquemia o angina en la prueba de esfuerzo. - Ausencia de arritmias graves y respuesta tensional normal durante el ejercicio. - Fracción de eyección >50%. - Curso hospitalario sin problemas.

Estos pacientes no necesitarán monitorización cardíaca y se les puede recomendar realización de una actividad física moderada de forma progresiva.

ESTABLECEMIENTO DEL RIESGO DEL PACIENTE (Criterios de la SEC para la Rehabilitación Cardíaca):

Riesgo moderado:- Capacidad de esfuerzo de 5,1-6,9 MET. - Prueba de esfuerzo positiva eléctrica o clínicamente o equivalentes. - Caída de la presión arterial durante el ejercicio. - Fracción de eyección de 36-49%.


- Fracción de eyección de 36-49%. - Patología asociada que pueda empeorar la cardiopatía.

Riesgo elevado: - Capacidad de esfuerzo < 5 MET. - Angina a nivel de esfuerzo baja. - Enfermedad multivaso con lesiones graves. - Arritmias graves durante el ejercicio. - Fracción de eyección <35%.

A tenor de la anterior caso clínico, señale cuál es la respuesta más adecuada en cuanto a la prescripción de ejercicio físico en términos de Rehabilitación Cardíaca a largo plazo:

1) Caminará al menos 150 mins semanales idealmente repartidas en 5 sesiones en una frecuencia de entrenamiento del 60 – 80% de la FC de Reserva.


sesiones en una frecuencia de entrenamiento del 60 – 80% de la FC de Reserva.

2) Caminará al menos 150 mins semanales idealmente repartidas en 5 sesiones en una frecuencia de entrenamiento en torno y sin superar el 60% de la FC de Reserva.

3) Caminará 60 minutos diarios alcanzando una frecuencia de entrenamiento en torno a 95 lpm, pero sin superarla.

OBJETIVOS DE LA REHABILITACIÓN CARDÍACA EN LA ENFERMEDAD CARDIOVASCULAR:

- Determinar la FC máx, arritmias y cambios en el ECG mediante Ergometría .- Determinar el perfil de riesgo.- Entrenar en automonitorización mediante supervisión en unidades especializadas .- 3 veces en semana mínimo.- Llegar sin problemas a un pulso de entrenamiento del 60-80 % de la FC Reserva.


- Llegar sin problemas a un pulso de entrenamiento del 60-80 % de la FC Reserva.- Se puede ir incrementando 5-10% la FC según los progresos.- En angor: FC de hasta 10 lat/min por debajo del umbral de isquemia.- Se implementa psico-educación, charlas educativas y técnicas de relajación.- Lograr un compromiso para siempre de realización de ejercicio físico y de estilos de vida saludables (estos programas tienen unas tasas de abandono del 20%).- Mejorar la función cardiovascular, la capacidad de trabajo físico y su perfil de riesgo cardiovascular y en última instancia, la morbi-mortalidad cardiovascular.

¿ESTÁN INDICADOS LOS EJERCICIOS DE FUERZA EN LA REHABILITACIÓN CARDÍACA EN LA ENFERMEDAD CARDIOVASCULAR?

1) No, porque se basan en ejercicios de tipo anaeróbico, con gran parte de los componentes de los ejercicios fundamentados en contracciones isométricas, lo que impide una circulación fluida de la sangre por los tejidos y sube la TA además de activar el sistema adrenérgico.


2) Sí, los ejercicios de fuerza han demostrado descensos de la TA y mejora de la perfusión coronaria y se realizarán con cargas moderadas.

3) Si, los ejercicios de fuerza han demostrado descensos de la TA y mejora de la perfusión coronaria y acudirá a su gimnasio más cercano para realizar, en forma de circuito, uso de las diferentes máquinas para trabajar los principales grupos musculares.

PRESCRIPCIÓN DE LOS EJERCICIOS DE FUERZA EN LA REHABILITACIÓN CARDÍACA EN LA ENFERMEDAD CARDIOVASCULAR:

-El entrenamiento en calentamiento o en fases iniciales se realizarán con cargas bajas (40 – 60% de la carga máxima).- Es recomendable un buen control de la TA, comenzar cuando la TAD sea inferior a 105 mmHg.


inferior a 105 mmHg.- No trabajar a intensidades con porcentajes de FC similares a la máxima.- La base son 10-12 repeticiones con la carga máxima que pueda levantar para dicha serie.- Se trabajarán los diferentes grupos musculares con 5 – 10 ejercicios.- Se realizarán 3 series por ejercicio y la pausa entre series sería de 1-3 minutos y la pausa entre ejercicios de 3-5 minutos.- Al menos 2 (lo ideal son 3) días no consecutivos para entrenamiento en fuerza.

WHAT IF?...


WHAT IF?...

Revisado el historial del paciente el paciente presentaba los siguientes diagnósticos desde hace 7 años coincidiendo con su prejubilación:

-OBESIDAD-HTA-DMNID-TABAQUISMO Y SOSPECHA DE ENOLISMO


-DMNID-TABAQUISMO Y SOSPECHA DE ENOLISMO

El paciente estaba en tratamiento con enalapril 20mg/d y metformina 850 mg/12h que venía recogiendo mediante el circuito de recetas de larga duración acudiendo a las revisiones con DUE de forma errática, pero con relativo control de las cifras tensionales y de glucemia.

En este escenario de “prevención secundaria”, un programa de ejercicio:

1) No hubiera modificado el curso de la enfermedad puesto que el sedentarismo no es un factor de riesgo cardiovascular independiente.

2) Pudiera haber reducido a la mitad el desarrollo de la enfermedad


2) Pudiera haber reducido a la mitad el desarrollo de la enfermedad cardiovascular puesto que la inactividad física es uno de los factores de riesgo cardiovascular independiente y de los más importantes, duplicando el riesgo de enfermedad cardiovascular.

Porcentajes de reducción en la incidencia de infartos al controlar los diversos factores de riesgo cardiovascular (adaptado de Banegas et al).


Adaptado de Banegas et al, 2006.

WHAT IF?...


WHAT IF?...

El paciente, antes de los diagnósticos previos y con motivo del aumento de peso y el hábito tabáquico recibe consejo médico al que accede y a seguir planes de entrenamiento en ejercicio físico.

El paciente va acudiendo a las citas programadas donde se va objetivando descensos progresivos de peso. Asimismo, verbaliza un mayor bienestar general y mejor percepción de su estado de salud.


general y mejor percepción de su estado de salud.

En un momento dado, el paciente nos pide consejo para el cese de hábito tabáquico, para poder progresar en intensidad en su ejercicio habitual.

En una cita de demanda nos confiesa que abandonó su hábito tabáquico, que consiguió participar y finalizar una prueba de 10km a la que llevó a sus hijos. El paciente nos transmite su gratitud y nos reta para la próxima San Silvestre.

Prevención primordial o primaria


Modelo de comportamiento del corazón de una persona de 40 años sedentaria frente a personas activas tra s programas de entrenamiento de resistencia y de la fuerza.

La mejor medicina

BIBLIOGRAFÍA:

- Cardiac Rehabilitation 2012: Advancing the Field Through Emerging Science. Gene Kwan y Gary J. Balady. Circulation. 2012; 125: e369-e373.- De Pablo y Zarzosa C et al. Prevención cardiovascular y rehabilitación cardiaca. Rev Esp Cardiol. 2007;60(Supl 1):68-78.-Schairer JR, Keteyian SJ, Ehrman JK, Brawner CA, Berkebile ND. Leisure time physical activity of patients in maintenance cardiac rehabilitation. J Cardiopulm Rehabil. 2003; 23 (4): 260-5.- Thompson PD. Exercise prescription and prescription for patients with coronary


- Thompson PD. Exercise prescription and prescription for patients with coronary artery disease. Circulation 2005; 112 (15): 2354-63.- Pescatello LS, Franklin BA, Fagard R, Farquhar WB, Kelley GA, Ray CA. American College of Sports Medicine position stand. Exercise and hypertension. Med Sci Sports Exerc. 2004; 36 (3): 533-53.- Piña IL, et al. American Heart Association Committee on exercise, rehabilitation, and prevention. Exercise and heart failure: A statement from the American Heart Association Committee on exercise, rehabilitation, and prevention. Circulation. 2003 Mar 4;107(8):1210-25.

- Osbak PS, Mourier M, Kjaer A, Henriksen JH, Kofoed KF, Jensen GB. A randomized study of the effects of exercise training on patients with atrial fibrillation. Am Heart J. 2011.-Swanson DR. Atrial fibrillation in athletes: implicit literature-based connections suggest that overtraining and subsequent inflammation may be a contributory mechanism. Med Hypotheses. 2006;66(6):1085-92.- Randy W. Braith and Kerry J. Stewart. Resistance Exercise Training: Its Role in the Prevention of Cardiovascular Disease. Circulation. 2006.


Prevention of Cardiovascular Disease. Circulation. 2006.- José R Banegas, et al. Epidemiología de las enfermedades cardiovasculares en España. Rev Esp Cardiol. 2006;6(Supl G):3-12. - Vol.6 Núm Supl.G.- Izquierdo M, Hakkinen K, Ibañez J, Kraemer WJ, Gorostiaga EM. Effects of combined resistance and cardiovascular training on strength, power, muscle cross-sectional area, and endurance markers in middle-aged men. Eur J Appl Physiol. 2005; 94(1-2): 70-5.

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