BAB I

PENDAHULUAN

A. Latar Belakang

Luka adalah rusaknya kesatuan atau komponen jaringan. Efek dari

timbulnya luka antara lain hilangnya seluruh atau sebagian fungsi organ,

respon stress simpatis, perdarahan dan pembekuan darah, kontaminasi bakteri,

hingga kematian sel. Tubuh yang sehat mempunyai kemampuan alami untuk

melindungi dan memulihkan dirinya. Peningkatan aliran darah ke daerah yang

rusak, pembersihan sel dan benda asing, serta perkembangan awal seluler,

merupakan bagian dari proses penyembuhan. Proses penyembuhan terjadi

secara normal tanpa bantuan, walaupun beberapa bahan perawatan dapat

membantu untuk mendukung proses penyembuhan. Akan tetapi,

penyembuhan luka juga dapat terhambat akibat banyak faktor, baik yang

bersifat lokal maupun sistemik (Monaco and Lawrence, 2003).

Penyembuhan luka yang normal memerlukan suatu rangkaian peristiwa

yang kompleks yang terjadi secara simultan pada jaringan epidermis, dermis

dan subkutis, itu suatu yang mudah membedakan penyembuhan pada

epidermis dengan penyembuhan pada dermis dan perlu diingat bahwa

peristiwa itu terjadi pada saat yang bersamaan. Proses yang kemudian terjadi

pada jaringan yang rusak ini ialah penyembuhan luka yang dibagi dalam tiga

fase yaitu fase inflamasi, fase proliferasi dan fase remodelling jaringan yang

bertujuan untuk menggabungkan bagian luka dan mengembalikan fungsinya.

B. Tujuan

1. Memahami teori tentang proses penyembuhan luka

2. Memahami jenis-jenis luka, fase-fase penyembuhan luka, gangguan-

gangguan selama proses penyembuhan luka, dan proses luka yang kronik

1

BAB II

TINJAUAN PUSTAKA

A. Definisi

Luka adalah hilang atau rusaknya sebagian jaringan tubuh. Keadaan ini

dapat disebabkan oleh trauma benda tajam atau tumpul, perubahan suhu, zat

kimia, ledakan, sengatan listrik, atau gigitan hewan. Ketika luka timbul,

beberapa efek akan muncul :

1. Hilangnya seluruh atau sebagian fungsi organ

2. Respon stres simpatis

3. Perdarahan dan pembekuan darah

4. Kontaminasi bakteri

5. Kematian sel

B. Klasifikasi

Luka dapat diklasifikasi berdasarkan kategori tertentu :

1. Berdasarkan waktu penyembuhan luka

a. Luka akut, yaitu luka dengan masa penyembuhan sesuai dengan

proses penyembuhan.

b. Luka kronis, yaitu luka yang mengalami kegagalan dalam proses

epitelisasi >30 hari,

2. Berdasarkan proses terjadinya

a. Luka insisi (Incised wounds), terjadi karena teriris oleh instrumen

yang tajam dan kerusakan sangat minimal. Misal, yang terjadi akibat

pembedahan.

b. Luka memar (Contusion Wound), terjadi akibat benturan oleh suatu

tekanan dan dikarakteristikkan oleh cedera pada jaringan lunak,

perdarahan dan bengkak.

c. Luka lecet (Abraded Wound), terjadi akibat kulit bergesekan dengan

benda lain yang biasanya dengan benda yang tidak tajam.

2

d. Luka tusuk (Punctured Wound), terjadi akibat adanya benda seperti

peluru atau pisau yang masuk kedalam kulit dengan diameter yang

kecil.

e. Luka gores (Lacerated Wound), terjadi jika kekuatan trauma melebihi

kekuatan regang jaringan.

f. Luka tembus (Penetrating Wound), yaitu luka yang menembus organ

tubuh. Biasanya pada bagian awal masuk luka diameternya kecil,

tetapi pada bagian ujung luka biasanya akan melebar (Samper ,2007;

libby, 2011).

g. Luka Bakar (Combustio), merupakan kerusakan kulit tubuh yang

disebabkan oleh api, atau penyebab lain seperti oleh air panas, radiasi,

listrik dan bahan kimia. Kerusakan dapat menyertakan jaringan bawah

kulit (Julia, 2000; Sudjatmiko, 2010).

3. Berdasarkan Derajat Kontaminasi

a. Luka bersih (Clean Wounds), yaitu luka tak terinfeksi, dimana tidak

terjadi proses peradangan (inflamasi) dan infeksi, dan kulit disekitar

luka tampak bersih. Luka bersih biasanya menghasilkan luka yang

tertutup. Kemungkinan terjadinya infeksi luka sekitar 1% – 5%.

b. Luka bersih terkontaminasi (Clean-contamined Wounds), merupakan

luka dalam kondisi terkontrol, tidak ada material kontamin dalam

luka. Kemungkinan timbulnya infeksi luka adalah 3% – 11%.

c. Luka terkontaminasi (Contamined Wounds), yaitu luka terbuka kurang

dari empat jam, dengan tanda inflamasi non-purulen. Kemungkinan

infeksi luka 10% – 17%.

d. Luka kotor atau infeksi (Dirty or Infected Wounds), yaitu luka terbuka

lebih dari empat jam dengan tanda infeksi di kulit sekitar luka, terlihat

pus dan jaringan nekrotik. Kemungkinan infeksi luka 40%.

3

C. Fase Penyembuhan Luka

Setiap proses penyembuhan luka akan melalui 3 tahapan yang dinamis,

saling terkait dan berkesinambungan, serta tergantung pada tipe/jenis dan derajat

luka. Sehubungan dengan adanya perubahan morfologik, tahapan penyembuhan

luka terdiri dari:

1. Fase Hemostasis dan Inflamasi

Fase hemostasis dan inflamasi adalah adanya respons vaskuler dan seluler

yang terjadi akibat perlukaan pada jaringan lunak. Tujuannya adalah 

menghentikan perdarahan dan membersihkan area luka dari benda asing, sel-sel

mati, dan bakteri, untuk mempersiapkan dimulainya proses penyembuhan.

Pada awal fase ini, kerusakan pembuluh darah akan menyebabkan keluarnya

platelet yang berfungsi hemostasis. Platelet akan menutupi vaskuler yang terbuka

(clot) dan juga mengeluarkan substansi vasokonstriktor yang mengakibatkan

pembuluh darah kapiler vasokonstriksi, selanjutnya terjadi penempelan endotel 

yang akan menutup pembuluh darah. Periode ini hanya berlangsung 5-10 menit,

dan setelah itu akan terjadi vasodilatasi kapiler karena stimulasi saraf sensoris

(local sensoris nerve ending), local reflex action, dan adanya substansi vasodilator

: histamin, serotonin dan sitokin.

Histamin selain menyebabkan vasodilatasi juga mengakibatkan meningkatnya

permeabilitas vena, sehingga cairan plasma darah keluar dari pembuluh darah dan

masuk ke daerah luka. Secara klinis terjadi edema jaringan dan keadaan lokal

lingkungan tersebut asidosis. Eksudasi ini juga mengakibatkan migrasi sel lekosit

(terutama netrofil) ke ekstra vaskuler. Fungsi netrofil adalah melakukan

fagositosis benda asing dan bakteri di daerah luka selama 3 hari dan kemudian

akan digantikan oleh sel makrofag yang berperan lebih besar jika dibanding

dengan netrofil pada proses penyembuhan luka. Fungsi makrofag disamping

fagositosis adalah :

a. Sintesa kolagen

b. Membentuk jaringan granulasi bersama dengan fibroblast

c. Memproduksi growth factor yang berperan pada re-epitelisasi

d. Membentuk pembuluh kapiler baru atau angiogenesis

4

Dengan berhasil dicapainya luka yang bersih, tidak terdapat infeksi serta

terbentuknya makrofag dan fibroblas, keadaan ini dapat dipakai sebagai

pedoman/parameter bahwa fase inflamasi ditandai dengan adanya eritema, hangat

pada kulit, edema, dan rasa sakit yang berlangsung sampai hari ke-3 atau hari ke-

4.

2. Fase Proliferasi (Fase Fibroplasia)

Fase proliferasi disebut juga fase fibroplasia, karena yang menonjol adalah

proses proliferasi fibroblast. Fase ini berlangsung dari akhir fase inflamasi sampai

kira-kira akhir minggu ketiga. Fibroblast berasal dari sel mesenkim yang belum

berdiferensiasi, menghasilkan mukopolisakarida, asam aminoglisin, dan prolin

yang merupakan bahan dasar kolagen serat yang akan mempertautkan tepi luka

Proses kegiatan seluler yang penting pada fase ini adalah memperbaiki dan

menyembuhkan luka dan ditandai dengan proliferasi sel. Peran fibroblast sangat

besar pada proses perbaikan, yaitu bertanggung jawab pada persiapan

menghasilkan produk struktur protein yang akan digunakan selama proses

rekonstruksi jaringan.

Pada jaringan lunak yang normal (tanpa perlukaan), pemaparan sel fibroblas

sangat jarang dan biasanya bersembunyi di matriks jaringan penunjang. Sesudah

terjadi luka, fibroblast akan aktif bergerak dari jaringan sekitar luka ke dalam

5

daerah luka, kemudian akan berkembang (proliferasi) serta mengeluarkan

beberapa substansi (kolagen, elastin, asam hyaluronat, fibronectin dan

proteoglikans) yang berperan dalam membangun jaringan baru

 Fungsi kolagen yang lebih spesifik adalah membentuk cikal bakal jaringan

baru (connective tissue matrix) dan dengan dikeluarkannnya subtrat oleh

fibroblast, memberikan tanda bahwa makrofag, pembuluh darah baru dan juga

fibroblast sebagai satu kesatuan unit dapat memasuki kawasan luka. Sejumlah sel

dan pembuluh darah baru yang tertanam di dalam jaringan baru tersebut disebut

sebagai jaringan granulasi, sedangkan proses proliferasi fibroblast dengan aktifitas

sintetiknya disebut fibroplasia. Respons yang dilakukan fibroblast terhadap proses

fibroplasia adalah:

a.       Proliferasi

b.      Migrasi

c.       Deposit jaringan matriks

d. Kontraksi luka

Angiogenesis, suatu proses pembentukan pembuluh kapiler baru didalam luka,

mempunyai arti penting pada tahap proleferasi proses penyembuhan luka.

Kegagalan vaskuler akibat penyakit (diabetes), pengobatan (radiasi) atau obat

(preparat steroid) mengakibatkan lambatnya proses sembuh karena terbentuknya

ulkus yang kronis. Jaringan vaskuler yang melakukan invasi kedalam luka

merupakan suatu respons untuk memberikan oksigen dan nutrisi yang cukup di

daerah luka, karena biasanya pada daerah luka terdapat keadaan hipoksik dan

turunnya tekanan oksigen. Pada fase ini fibroplasia dan angiogenesis merupakan

proses terintegrasi dan dipengaruhi oleh substansi yang dikeluarkan oleh platelet

dan makrofag (growth factors).

 Proses selanjutnya adalah epitelisasi, dimana fibroblast mengeluarkan

keratinocyte growth factor (KGF) yang berperan dalam stimulasi mitosis sel

epidermal. Keratinisasi akan dimulai dari pinggir luka dan akhirnya membentuk

barrier yang menutupi permukaan luka. Dengan sintesa kolagen oleh fibroblast,

pembentukan lapisan dermis ini akan disempurnakan kualitasnya dengan

mengatur keseimbangan jaringan granulasi dan dermis. Untuk membantu jaringan

6

baru tersebut menutup luka, fibroblas akan merubah strukturnya menjadi

myofibroblast yang mempunyai kapasitas melakukan kontraksi pada jaringan.

Fungsi kontraksi akan lebih menonjol pada luka dengan defek luas dibandingkan

dengan defek luka minimal

3. Fase Remodelling

Fase ini dimulai pada minggu ke-3 setelah perlukaan dan berakhir sampai

kurang lebih 12 bulan. Tujuan dari fase remodelling adalah menyempurnakan

terbentuknya jaringan baru menjadi jaringan penyembuhan yang kuat dan

berkualitas. Fibroblast sudah mulai meninggalkan jaringan grunalasi, warna

kemerahan dari jaringan mulai berkurang karena pembuluh mulai regresi, dan

serat fibrin dari kolagen bertambah banyak untuk memperkuat jaringan parut.

Kekuatan dari jaringan parut akan mencapai puncaknya pada minggu ke-10

setelah perlukaan. Sintesa kolagen yang telah dimulai sejak fase proliferasi akan

dilanjutkan pada fase remodelling. Selain pembentukan kolagen, juga akan terjadi

pemecahan kolagen oleh enzim kolagenase. Kolagen muda (gelatinous collagen)

yang terbentuk pada fase proliferasi akan berubah menjadi kolagen yang lebih

matang, yaitu lebih kuat, dengan struktur yang lebih baik (proses re-modelling).

Untuk mencapai penyembuhan yang optimal diperlukan keseimbangan antara

kolagen yang diproduksi dengan yang dipecahkan. Kolagen yang berlebihan akan

7

terjadi penebalan jaringan parut atau hypertrophic scar, sebaliknya produksi yang

berkurang akan menurunkan kekuatan jaringan parut dan luka akan selalu terbuka.

Luka dikatakan sembuh jika terjadi kontinuitas lapisan kulit dan kekuatan jaringan

kulit mampu atau tidak mengganggu untuk melakukan aktivitas yang normal.

Meskipun proses penyembuhan luka sama bagi setiap penderita, namun outcome

atau hasil yang dicapai sangat tergantung dari kondisi biologik masing-masing

individu, lokasi, serta luasnya luka

D. Cara Penyembuhan Luka

Tujuan utama dari penutupan luka yaitu untuk mengembalikan integritas

kulit sehingga mengurangi resiko terjadinya infeksi, scar dan penurunan

fungsi Proses penutupan pada luka terbagi menjadi 3 kategori, tergantung

pada tipe jaringan yang terlibat dan keadaan serta perlakuan pada luka.

1. Penutupan luka primer (Intensi Primer)

Penyembuhan primer atau sanatio per primam intentionem terjadi bila

luka segera diusahakan bertaut, biasanya dengan bantuan jahitan. Luka

dibuat secara aseptik dengan kerusakan jaringan minimum, dan dilakukan

penutupan dengan baik seperti dengan penjahitan. Ketika luka sembuh

melalui instensi pertama, jaringan granulasi tidak tampak dan

pembentukan jaringan parut minimal. Parutan yang terjadi biasanya lebih

halus dan kecil

8

2. Penutupan luka sekunder (Intensi Sekunder)

Penyembuhan luka kulit tanpa pertolongan dari luar akan berjalan

secara alami. Luka akan terisi jaringan granulasi dan kemudian ditutup

jaringan epitel. Penyembuhan ini disebut penyembuhan sekunder atau

sanatio per secundam intentionem. Cara ini biasanya memakan waktu

cukup lama dan meninggalkan parut yang kurang baik, terutama jika

lukanya terbuka lebar

3. Penutupan luka primer tertunda (Intensi Tersier)

Penjahitan luka tidak dapat langsung dilakukan pada luka yang

terkontaminasi berat atau tidak berbatas tegas. Luka yang tidak berbatas

tegas sering meninggalkan jaringan yang tidak dapat hidup yang pada

pemeriksaan pertama sukar dikenal. Keadaan ini diperkirakan akan

menyebabkan infeksi bila luka langsung dijahit. Luka yang demikian akan

dibersihkan dan dieksisi (debridement) dahulu, selanjutnya baru dijahit

dan dibiarkan sembuh secara primer. Cara ini disebut penyembuhan

primer tertunda.

Selain itu, jika luka baik yang belum dijahit, atau jahitan terlepas dan

kemudian dijahit kembali, dua permukaan granulasi yang berlawanan akan

tersambungkan. Hal ini mengakibatkan jaringan parut yang lebih dalam

dan luas dibandingkan dengan penyembuhan primer

E. Gangguan Penyembuhan Luka

Penyembuhan luka dapat terganggu oleh penyebab dari tubuh

sendiri (endogen) dan oleh penyebab dari luar tubuh (eksogen). Penyebab

endogen terpenting adalah gangguan koagulasi yang disebut koagulopati,

dan gangguan sistem imun. Semua gangguan pembekuan darah akan

menghambat penyembuhan luka, sebab homeostatis merupakan titik tolak

dan dasar fase inflamasi. Gangguan sistem imun akan menghambat dan

mengubah reaksi tubuh terhadap luka, kematian jaringan dan kontaminasi.

9

Penyebab eksogen meliputi penyinaran sinar ionisasi yang akan

mengganggu mitosis dan merusak sel dengan akibat dini maupun lanjut.

Pemberian sitostatik, obat penekan imun misalnya setelah transplantasi

organ, dan kortikosteroid juga akan mempengaruhi penyembuhan luka.

Pengaruh setempat seperti infeksi, hematom, benda asing, serta jaringan

mati seperti sekuester dan nekrosis sangat menghambat penyembuhan luka

F. Penyulit

Keloid dan jaringan parut hipertrofik timbul karena reaksi serat

kolagen yang berlebihan dalam proses penyembuhan luka. Serat kolagen

disini teranyam teratur. Keloid yang tumbuh berlebihan melampaui batas

luka, sebelumnya menimbulkan gatal dan cenderung kambuh bila

dilakukan intervensi bedah.

Parut hipertrofik hanya berupa parut luka yang menonjol, nodular,

dan kemerahan, yang menimbulkan rasa gatal dan kadang – kadang nyeri.

Parut hipertrofik akan menyusut pada fase akhir penyembuhan luka

setelah sekitar satu tahun, sedangkan keloid tidak.

Keloid dapat ditemukan di seluruh permukaan tubuh. Tempat

predileksi merupakan kulit, toraks terutama di muka sternum, pinggang,

daerah rahang bawah, leher, wajah, telinga, dan dahi. Keloid agak jarang

dilihat di bagian sentral wajah pada mata, cuping hidung, atau mulut.

Pengobatan keloid pada umumnya tidak memuaskan. Biasanya

dilakukan penyuntikan kortikosteroid intrakeloid, bebat tekan, radiasi

ringan dan salep madekasol (2 kali sehari selama 3-6 bulan). Untuk

mencegah terjadinya keloid, sebaiknya pembedahan dilakukan secara

halus, diberikan bebat tekan dan dihindari kemungkinan timbulnya

komplikasi pada proses penyembuhan luka

10

BAB III

SKIN GRAFT

A. Definisi

Skin graft yaitu suatu tindakan memindahkan sebagian (split thickness)

atau seluruh tebal kulit (full thickness) dari suatu tempat ke tempat lain secara

bebas dan untuk menjamin kehidupannya jaringan tersebut bergantung pada

pertumbuhan pembuluh darah kapiler baru di jaringan penerima. Bagian kulit

yang diangkat meliputi epidermis dan sebagian atau seluruh dermis,

tergantung dari tebal kulit yang dibutuhkan

B. Klasifikasi Skin Graft

Berdasarkan Asalnya:

1. Autograft

Graft berasal dari individu yang sama (berasal dari tubuh yang sama). Hal

ini dilakukan jika cukup tersedianya kulit sehat dan jika kesehatan pasien

memenuhi untuk perawatan tambahannya yaitu perawatan donor.

2. Homograft

Graft berasal dari individu lain yang sama spesiesnya (berasal dari tubuh

yang lain).

3. Xenograf

Berasal dari makhluk lain yang berbeda spesies

Berdasarkan ketebalannya, skin graft dibagi atas:

1. Split Thickness Skin Graft (STSG)

Skin graft yang dilakukan mencakup dermis dan sebagian dermis. Terbagi

atas tiga yaitu:

a. Thin Split Thickness Skin Graft, ketebalan kulit  0,008-0,012 mm,

terdiri dari epidermis dan ¼ bagian lapisan dermis.

b. Intermedict (medium) Split  Thickness Skin Graft, ketebalan kulit

0,012-0,018 mm, terdiri dari epidermis dan ½ bagian dermis.

11

c. Thick Split Thickness Skin Graft, ketebalan kulit 0,018-0,030 mm,

terdiri dari epidermis dan ¾ bagian dermis.

2. Full Thickness Skin Graft (FTSG)

Skin Graft yang terdiri dari epidermis dan seluruh bagian dermis.

C. Split Thickness Skin Graft

STSG merupakan tindakan definitive sebagai penutup defek yang

permanen atau hanya sebagai tindakan yang sementara sambil menunggu

tindakan yang defenitif. Tindakan ini dimaksudkan untuk mengontrol dan

mengurangi kemungkinan terjadinya infeksi dan menutup struktur vital tubuh.

STSG diindikasikan untuk menutup defek kulit yang luas. STSG

digunakan pada saat kosmetik tidak menjadi pertimbangan utama atau jika ukuran

defek terlalu luas sehingga tidak dapat dilakukan FTSG.

Keuntungan  dari STSG yaitu :

Kemungkinan take lebih besar

Dapat dipakai untuk menutup defek yang luas

Donor dapat diambil dari daerah tubuh mana saja

Daerah donor dapat sembuh sendiri/reepitelisasi

a. Kerugian dari STSG yaitu :

Mempunyai kecendrungan kontraksi lebih besar

Memiliki kecenderungan terjadi perubahan warna

Permukaan kulit mengkilat

Secara estetik kurang baik

b. Keuntungan dari penggunaan Thin STSG yaitu :

Vaskularisasi lebih mudah terjadi dan transplatasi lebih bertahan lama

Penyembuhan daerah donor lebih cepat terjadi dan bisa digunakan

kembali dalam waktu singkat, sekitar tujuh sampai sepuluh hari.

c. Kerugian dari penggunaan Thin STSG yaitu :

Kecendrungan untuk terjadi kontraksi lebih besar

Kurang menyamai tekstur kulit asli

d. Keuntungan Thick STSG yaitu :

12

Lebih sedikit terjadi kontraksi, lebih tahan terhadap trauma

Lebih menyamai seperti kulit normal

e. Kerugian dati Thick STSG yaitu :

Vaskularisasi lebih sedikit

Penyembuhan daerah donor lebih lambat, sekitar sepuluh sampai

delapan belas hari

Untuk mengambil STSG dari tempat donor dilakukan dengan menggunakan:

Pisau/Blade : semua pisau yang tajam, tipis dan rata

Pisau khusus : ketebalan graft yang diambil dapat diatur dan merata

(Humby, Braithwaite, Bodenham, Watson )

Dermatome : Dermatome tangan, dermatome listrik dan tekanan udara

D. Full Thickness Skin Graft

FTSG sering dijumpai sebagai tindakan defenitif untuk memperbaiki

kerusakan pada kulit wajah.Hal ini disebabkan karena kecendrungan kontraksi

lebih kecil, resistensi terhadap trauma lebih besar.Akan tetapi jumlah dan ukuran

donor sangat terbatas.Derah donor FTSG meliputi kepala dan leher,

retroaurikuler, supraklavikuler, dapat pula diambil dari daerah abdomen atau

paha.

Penggunaan FTSG diindikasikan pada defek dimana jaringan disebelahnya

tidak bebas, juga digunakan jika jaringan disebelahnya memiliki lesi premaligna

atau maligna dan menghalangi penggunaan flap. Lokasi yang sering digunakan

pada FTSG yaitu ujung hidung, dahi, kelopak mata, kantus medial, konka dan jari.

Keuntungan dari penggunaan FTSG yaitu :

Kecendrungan untuk terjadinya kontraksi lebih kecil

Kecendrungan untuk terjadinya berubah warna lebih kecil

Kecendrungan permukaan kulit mengkilat lebih kecil

Secara estetik lebih baik dari STSG

Kerugian dari penggunaan FTSG yaitu :

13

Kemungkinan take lebih kecil dibanding dengan STSG

Hanya dapat menutup defek yang tidak terlalu luas

Donor harus dijahit atau ditutup oleh STSG bila luka donor agak luas

sehingga tidak dapat ditutup primer’

Donor terbatas pada tempat-tempat tertentu

E. Teknik Mengerjakan Skin Graft

1. Split tickness skin graft

Donor dapat diambil dari daerah mana saja ditubuh seperti perut, dada,

punggung, bokong, ekstremitas. Umumnya yang sering dilakukan diambil dari

paha. Untuk mengambil split thickness skin graft dilakukan dengan

menggunakan :

Pisau / Blade : Yang biasa dipakai mata pisau no. 22 yang mempunyai

keuntungan yaitu tajam, tipis dan rata.

Pisau khusus : Ketebalan graft dapat diatur dan merata

Dermatome : Mempunyai kemampuan mempertahankan jarak antara mata

pisau dengan tebal kulit yang disayat.: Dermatome tangan (drum

dermatome), dermatome listrik dan tekanan udara.

Dermatome listrik : Prinsip penggunaan alat-alat diatas adalah

menggerakkan pisau untuk memotong kulit agar mendapatkan selapis kulit

yang ketebalannya tergantung pada kontrol dari operator atau berdasarkan

kalibrasi yang ada pada alat tersebut.

2. Full thickness skin graft

Defek yang ada dibuat patron dari kasa atau karet sarung tangan bedah ,

kemudian dibuat disain pada daerah donor sesuai dengan patron. Donor

dapat diambil dari retro aurikuler, supra klavikula, kelopak mata, perut,

lipat paha / inguinal, lipat siku, lipat pergelangan volar. Dilakukan

14

penyuntikan NaCl 0,9% atau lidokain dicampur adrenalin 1 : 200.000 yang

berguna untuk :

● meratakan permukaan kulit pada daerah donor yang tidak rata

●membantu pemisahan lapisan dermis dengan jaringan lemak di

bawahnya

● lapangan operasi relatif lebih bersih dari perdarahan, membuat batas

dermis dan subkutis lebih jelas sehingga mempermudah pengambilan graft

Dilakukan insisi sesuai disain sampai sedalam dermis dengan

menggunakan pisau no.15 atau no.10. Dilakukan pemisahan dermis

dengan subkutis dimana keadaan kulit dalam keadaan tegang dengan

bantuan countertraction dari asisten. Setelah kulit didapat, selanjutnya

dilakukan pembuangan jaringan lemak yang ikut terangkat saat

pengambilan graft.

F. Vaskularisasi

Skin graft membutuhkan vaskularisasi yang cukup untuk dapat hidup,

sebelum terjalin hubungan erat dengan resipien dan setelah ada jalinan dengan

resipien. Setelah kulit dilepas dari donor akan berubah menjadi pucat oleh

karena terputus dari suplai pembuluh darah dimana terjadi kontraksi kapiler

pada graft dan sel darah merah terperas keluar. Setelah graft ditempelkan ke

resipien secara perlahan tampak perubahan warna graft menjadi pink seperti

ada sirkulasi kembali, hal ini terjadi diakibatkan perpindahan pasif sel darah

merah yang bebas ke dalam kapiler graft. Efek kapiler terjadi selama 12 jam

pertama. Nutrisi pada skin graft dimulai dengan proses sirkulasi plasmatik

dimana terjadi proses inhibisi plasma / serum dan oksigen kedalam graft. Graft

secara pasif menyerap nutrient secara spons kemudian akan menjadi oedem

secara bertahap dan beratnya bertambah hingga 40%. Setelah periode

penyerapan nutrient, terjadi hubungan kapiler dari resipien ke graft.

Anastomose kapiler resipien dengan graft (revaskularisasi) terjadi mulai 22

15

jam dan menetap 72 jam setelah penempelan graft. Revaskularisasi pada skin

graft merupakan kombinasi dari ke 3 proses dibawah ini yaitu :

Hubungan anastomose langsung antara graft dengan pembuluh darah

resipien disebut proses inokulasi.

Pertumbuhan ke dalam dari pembuluh darah resipien ke dalam saluran

endothelial graft.

Penetrasi pembuluh darah resipien ke dalam dermis dari graft yang

akan membentuk saluran endothelial baru.

Revaskularisasi dari split thickness skin graft di daerah resipien lebih cepat

dibandingkan full thickness skin graft oleh karena split thickness skin graft

lebih tipis sehingga masuknya pembuluh darah dari resipien menempuh jarak

yang lebih pendek. Syarat-syarat skin graft yang baik yaitu :

● Vaskularisasi resipien yang baik

● Kontak yang akurat antara skin graft dengan resipien

G. Teknik Penempelan Skin Graft

Teknik penempelan skin graft pada STSG dan FTSG adalah sama.

Sebelum penempelan graft pada daerah resipien haus dilakukan hemostasis

dengan baik sehingga dipermukaan resipien bersih, tidak ada pendarahan atau

bekuan darah. Kemudian dilakukan penjahitan interrupted disekeliling graft.

Jahitan dimulai dari graft ketepi luka resipien. 32,33

Diatas kulit ditutupi tulle, dilapisi kasa lembab NaCl 0,9% dan selanjutnya

kasa kering steril. Dibuat lubang kecil diatas skin graft untuk jalan keluar darah

yang ada. Kemudian dilakukan irigasi untuk membuang sisa bekuan darah

dibawah graft dengan spoit berisi NaCl 0,9%. Untuk membantu keberhasilan

tindakan, dilakukan balut tekan dengan menggunakan verbal elastic. Pada daerah

yang tidak memungkinkan dipasang verban elastic seperti muka atau leher, maka

16

untuk menjamin fiksasi perlu dilakukan tie over yaitu saat penjahitan skin graft

beberapa simpul disisakan panjang untuk fiksasi.33

Masa pemulihan dari skin graft pada umumnya cepat.Yang perlu

diperhatikan yaitu daerah luka harus dilindungi dari trauma atau peregangan

selama 2-3 minggu.Tergantung pada penempatan dari skin graft, suatu penutup

luka mungkin perlu untuk 1-2 minggu.FTSG memerlukan periode kesembuhan

lebih panjang, dimana dalam banyak kasus memerlukan perawatan dirumah sakit

selama satu sampai dua minggu.34

H. Fase Penyembuhan Skin Graft

Terdapat dua tahap pemulihan skin graft yaitu :

1. Inbibisi plasmic (24-48 jam pertama setelah graft)

Dalam proses ini, jaringan donor akan mendapatkan nutrisi melalui

penyerapan plasma dari kulit dibawahnya melalui kapiler-kapiler,

sehingga STSG dikatakan memiliki kemungkinan berhasil yang lebih

besar karena cairan plasma yang diserap lebih efektif.

2. Fase penyembuhan/inokulasi (48-72 jam sampai 1 minggu setelah graft)

Kelenjar limfe akan terbentuk pada jaringan graft kira-kira 1 minggu, dan

reinervasi graft akan mulai pada minggu-minggu pertama. Proses

revaskularisasi skin graft sebagai berikut:

a) Hubungan anastomose langsung antara graft dengan pembuluh darah

resipen (autoinokulasi)

17

b) Pertumbuhan dari pembuluh darah resipie ke dalam saluran endothelial

graft.

c) Penetrasi pembuluh darah baru ke dalam dermis graft.   

I. Faktor Faktor Yang Mempengaruhi Skin graft

Yang beresiko mengalami komplikasi selama operasi skin graft diantaranya :

- Usia lanjut ( > 60 tahun ) atau bayi baru lahir

- Merokok

- Penderita penyakit kronis

- Menggunakan obat hipertensi, insulin, relaksan otot

Faktor – Faktor Penyebab Kegagalan Skin Graft

Hematoma

Hematoma dapat menghalangi proses revaskularisasi. Untuk mencegah

hematoma dapat dipakai metode mesh grafting dengan membuat insisi

kecil ultiple dengan jarak teratur untuk drainase darah atau eksudat dan

juga untuk memperluas kulit.

Faktor mekanik, berupa kegagalan imobilisasi sehingga skin graft bergeser

dan revaskularisasi tidak terjadi.

Infeksi

Tekhnik yang salah, diantaranya adalah :

- Menempelkan skin graft pada daerah yang masih berepitel

- Skin graft terbalik

- Skin graft terlalu tebal

Jika skin graft dapat bertahan dalam waktu 72 jam tanpa ada infeksi maka

umumnya tidak akanada reaksi penolakan dan umumnya skin graft dapat

berhasil.

Faktor-Faktor Keberhasilan Skin Graft

Suksesnya transplantasi dari suatu Skin Grafting berhubungan dengan take

dari graft tersebut. Take dari graft tergantung dari :

1. Vaskularisasi yang adekuat

18

Suatu skin graft memerlukan aliran darah yang adekuat dari daerah

resipien untuk dapat bertahan hidup. Skin Graft yang dilakukan pada

daerah resipien yang kaya akan pembuluh darah mempunyai kemungkinan

untuk take yang lebih besar. Aliran darah dari daerah resipien ke graft

kemudian akan melewati fase imbibisi plasmic, inoskulasi, hingga

akhirnya terbentuk bridging pembuluh darah yang baru ke graft. Untuk itu,

hal-hal yang menghalangi aliran darah ke graft seperti jaringan granulasi

harus disingkirkan terlebih dahulu.

2. Kontak yang baik antara skin graft dengan daerah resipien

Agar proses pembentukan bridging pembuluh darah yang baru dari daerah

ke graft dapat berjalan dengan baik, maka diperlukan kontak yang baik

antara skin graft dengan daerah resipiennya. Untuk itu yang harus

diperhatikan adalah tekanan yang adekuat pada graft, ada tidaknya

kumpulan cairan antara graft dengan resipien, dan pergerakan antara graft

dengan resipiennya.

- Tekanan yang adekuat

Tekanan yang adekuat dapat dicapai dengan melakukan fiksasi yang

baik yaitu dengan penjahitan interuptus dipinggir kemudian

dilanjutkan dengan beberapa jahitan kasur diatas skin graft untuk

menjamin kontak dan mencegah pergeseran. Penjahitan yang terlalu

longgar akan menyebabkan bergesernya graft sehingga tidak dapat

terbentuk bridging pembuluh darah yang baru. Sedangkan penjahitan

yang terlalu kuat akan menyebabkan tarikan yangkemudian akan

merusak graft itu sendiri.

- Mencegah timbunan cairan antara graft dengan resipien

Darah, serum dan bahan purulen akan memisahkan graft dari

resipiennya, menghalangi vaskularisasi sehingga akan menghalang

take dari skin graft tersebut dan menyebabkan kegagalan graft.

Perdarahan yang terjadi pada proses penempelan graft biasanya akan

berhenti sendiri dalam 5-10 menit, sehingga sebelum operasi

dilanjutkan, harus dilakukan evakuasi terhadap bekuan darah yang

19

mungkin terjadi. Bila dicurigai akan adanya seroma, hematoma atau

pus di bawah kulit, sebaiknya dalam 24-48 jam dilakukan pengamatan

skin graft. Seroma, hematoma atau bekuan darah harus segera di

evakuasi dengan melakukan insisi kecil pada graft tepat di atas seroma,

hematoma atau bekuan darah tersebut, selanjutnya dilakukan

pembalutan lagi. Perawatan dan penggantian pembalut dilakukan tiap

hari sampai seroma, hematoma dan bekuan darah tidak ada lagi di

bawah skin graft.

- Imobilisasi yang baik

Adanya pergerakan antara graft dengan daerah resipien akan

menghancurkan bridging kapiler yang baru sehingga mengalami

terbentuknya vaskularisasi graft. Untuk menjaga agar tidak terjadi

pergerakan antara graft dengan resipien dapat digunakan spalk untuk

daerah ekstrimitas, leher dan aksila, untuk melindungi skin graft dari

gerakan-gerakan tubuh yang dapat merusak skin graft serta mencegah

kontraksi yang terjadi karena posisi anatomis. Pada daerah wajah,

imobilisasi dapat dilakukan dengan balutan tie over.

3. Tidak adanya infeksi

Sukses tidaknya penutupan luka tergantung pada ada tidaknya infeksi luka.

Infeksi luka ditentukan oleh keseimbangan antara daya tahan luka dan

mikroorganismenya. Bila jumlah mikroorganismenya lebih dari 104 / gram

jaringan, maka resiko infeksi adalah sebesar 89%. Skin graft yang

dilakukan pada jaringan yang mengandung lebih dari 105/gr jaringan akan

selalu gagal. Streptococcus beta hemolyticus masih dianggap sebagai

faktor infeksi yang menyebabkan kegagalan skin graft. Demam yang tidak

tinggi disertai adanya bau atau kemerahahn pada pinggir skin graft antara

hari ke-2 dan hari ke-4 pasca bedah apalagi bilai disertai rasa nyeri yang

semakin bertambah akan lebih menyokong adanya infeksi pada daerah

operasi. Pada pasien dibetes atau mereka yang mendapat terapi

imunosupresan lebih mudah mendapatkan infeksi. Pencegahan infeksi

20

dilakukan dengan kompres NaCl 0.9% dan memberikan antbiotik yang

sesuai dengan mikroorganisme yang dapat merusak graft.

J. Perawatan Skin Graft Pada Donor dan Resipien

a. Daerah resipen

Bila diyakini tindakan hemostatis daerah resipen telah dilakukan dengan

baik dan fiksasi skin graft telah dilakukan dengan baik, balutan dibuka hari ke-

5 untuk mengevaluasi hasil dari skin graft dan benang fiksasi/jahitan dicabut.

Skin grafttake yang dimaksud adalah terjadi revaskularisasi dimana skin

graft memperoleh cukup vaskularisasi untuk hidup seperti parasit ditempat

baru. Apabila baik dilakukan perawatan tiap 2-3 hari. Disarankan pada

penderita tindakan skin graft diekstremitas tetap memakai pembalut elastic

sampai pematangan graft kurang 3-6 bulan.

Bila diduga akan adanya hematoma atau bekuan darah dibawah kulit

sebaiknya dalam 24-48 jam dilakukan pengamatan skin graft. Karena bila

terjadi seroma, hematoma atau bekuan darah dibawah skin graft akan

mengurangi kontak skin dengan resipen sehingga akan menghalangi take dari

skin grat tersebut. Pada pengamatan ini dilakukan pembukaan balutan dengan

hati-hati jangan sampai merusak skin graft (terangkat atau tergeser). Seroma,

hematoma atau bekuan darah harus segera dievakuasi dengan melakukan insisi

kecil pada skin graft tepat diatas seroma/hematoma/bekuan darah tersebut

selanjutnya dilakukan pembalutan lagi. Perawatan dan pergantian balutan

dilakukan tiap hari sampai seroma/hematoma bekuan darah tidak ada lagi

dibawah skin graft. Bila evakuasi seroma/hematoma/bekuan darah dilakukan

dalam 24 jam pertama, graft masih dapat terjamin take 100%. Infeksi pada

skin graft tidak akan menimbulkan kenaikan suhu badan dalam 24 jam

pertama pasca bedah. Demam yang tidak tinggi disertai adanya bau atau

kemerahan pada pinggir skin graft antara hari ke-2 dan ke-4 pasca bedah.

b. Daerah donor

Pada donor split thickness skin graft balutan luka dibuka setelah proses

epitelisasi. Pada daerah donor terjadi penyembuhan atau epitelialisasi. Pada

21

daerah donor terjadi penyembuhan atau epitelialisasi untuk thin split thickness

skin graft 7- 9 hari, intermediate split thickness skin graft 10 – 14 hari

sedangkan thick split thickness skin graft memerlukan 14 atau lebih.

Perawatan split thickness skin graft secara umum diambil rata-rata 14 hari.

Balutan dibiarkan sekitar 14 hari kecuali bila balutan kotor diganti bagian

luarnya saja. Balutan pada donor biasanya melekat erat dengan kulit. Saat

melepas balut/tulle harus hati-hati dan jangan dipaksa. Bila balutan masih

melekat erat tidak diangkat. Hal yang terbaik balutan dapat terpisah/terlepas

spontan. Bagian yang masih melekat dibiarkan sampai dapatterlepas sendiri

karena telah terjadi epitelisasi bila pelepasan balut/tulle dipaksa akan berdarah

disertai rasa nyeri, ini merusak proses epitelisasi dan penyembuhan akan

bertambah lama.

Luka donor full thickness skin graft diperlakukan seperti luka jahitan biasa

yaitu hari ke-3 kontrol luka dan hari ke-7 jahitan dapat diangkat atau bila

diyakini hasil tindakan tidak akan timbul masalah control dapat langsung hari

ke-7. Pada donor full thickness skin graft yang tidak dapat ditutup primer,

dilakukan penutupan dengan split thickness skin graft, perawatannya seperti

perawatan luka split thickness graft.

 

22

BAB IV

FLAP

A. Definisi

Flap kulit adalah pemindahan jaringan kulit dan jaringan lemak di

bawanya yang diangkat dari tempat asalnya untuk menutup suatu defek dan

mempunyai vaskularisasi sendiri. Flap dipilih untuk menutup defek yang tidak

bisa ditutup dengan penjahitan primer karena ukuran defek terlalu besart atau

defek yang tidak dapat ditutup dengan skin graft yang adekuat.

B. Indikasi

Terdapat beberapa indikasi absolut untuk dilakukan flap pada pembedahan

rekonstruksi. Diantara adalah terdapat terdapatnya defek yang menyebabkan

tulang, pembuluh darah, jaringan otak, persendian atau implant nonbiologi yang

terpapar kepada dunia luar. Flap juga diperlukan pada preasure sore dimana

terdapat tulang yang terekspose. Pada kondisi ini penutupan luka secara langsung

tidak direkomendasikan karena memberikan tekanan pada luka akibat penonjolan

tulang yang dapat menghambat penyembuhan luka

Indikasi Penggunaan Flap:

1. Recipient bad yang vascularisasinya jelek (misalnya diatas tulang, fascia,

tendo, saraf, pembuluh darah).

2. Kebutuhan rekonstruksi pada daerah wajah pasca kegagalan dengan skin

graft / full thickness skin graft misalnya pada kelopak mata,bibir, telinga,

hidung dll)

3. Kebutuhan akan jaringan penunjang (Padding).

4. Kebutuhan akan restorasi sensitasi / vasculair.

5. Kebutuhan akan dilakukannya reoperasi kembali dike-mudian hari, guna

perbaikan struktur dibawahnya.

C. Klasifikasi

Terdapat bermacam sistem klasifikasi yang digunakan untuk

menggolongkan flap. Secara garis besar klasifikasi flap dapat dibagi menjadi tiga

23

kategori yaitu berdasarkan tipe vaskularisasi, tipe jaringan yang dipindahkan, dan

lokasi donor. Berikut adalah penjelasan dari klasifikasi berdasarkan kategori

tersebut :

1. Berdasarkan vaskularisasi

1. Flap acak (pembuluh darah tidak memiliki nama anatomis)

2. Axial (pembuluh darah memiliki nama anatomis)

Klasifikasi Mathes and Nahai

I. Satu tangkai pembuluh darah (misalnya, tensor fascia lata)

II. Tangkai dominan dan tangkai minor (misalnya, gracilis)

III. Dua tangkai dominan (misalnya, gluteus maximus)

IV. Tangkai vaskular segmental (misalnya, sartorius)

V. Satu tangkai dominan dan tangkai segmental sekunder (misalnya,

latissimus dorsi)

2. Berdasarkan jaringan yang digunakan

1. Kulit (kutaneus)

2. Fasia

3. Otot

4. Tulang

5. Viseral (misalnya, kolon, usus halus, omentum)

6. Gabungan

Fasiokutaneus (misalnya, flap lengan radial)

Miokutaneus ((misalnya, flap TRAM)

24

Osseokutaneus (misalnya, flap fibula)

Tendokutaneus (misalnya, flap dorsalis pedis)

Flap yang dipersarafi (misalnya, flap pedis dorsalis dengan

nervus peroneal dalam)

2. Berdasarkan lokasi donor

1. Lokal (misalnya flap kutaneus)

Pivotal (geometrik)

o Rotasi

o Transposisi

o Interpolasi

Advancement

o Pedikel tunggal

o Bipedikel

o V-Y

2. Jauh

Pedikel (misalnya flap groin)

Bebas (misalnya, TRAM bebas)

D. Pemantauan Flap

Setelah rancangan dan prosedur flap yang sukses, pemantauan flap untuk

viabilitas sebagai deteksi awal iskemik sangat penting untuk mencegah nekrosis

flap, yang dapat mengakibatkan kegagalan flap. Observasi klinik adalah metode

yang terbaik untuk menilai flap. Flap yang terlalu pucat mungkin menandakan

insufisiensi arteri dan flap yang berwarna kebiruan mungkin merupakan

kegagalan sekunder dari aliran vena. Dua tes tambahan yang sering digunakan

untuk menilai viabilitas adalah capillary refill dan suhu. Penilaian perdarahan dari

25

flap setelah penusukan dengan jarum yang kecil dipercaya sebagai salah satu

metode yang dapat diandalkan untuk penilaian secara klinis. Sebagai tambahan

untuk penilaian klinis, tes objektif seperti monitoring PH dan monitoring PO2

transkutaneus dapat membantu untuk mendeteksi secara dini iskemia flap.

Doppler sering digunakan, sedangkan laser Doppler makin meningkat

penggunaannya. Teknik yang lain yaitu dengan mengawasi temperatur

permukaan. Pewarnaan fluoresen dan iluminasi dengan lampu Wood juga

berguna, meskipun terdapat laporan mengenai efek samping pewarnaan

E. Komplikasi

Faktor-faktor yang menyebabkan kegagalan flap, yaitu :

1. Pre operasi

Rancangan flap yang buruk merupakan salah satu penyebab kegagalan flap

terbanyak. Ukuran flap yang tidak adekuat, terganggunya suplai darah ke flap,

atau rancangan flap pada jaringan yang mengalami trauma sering

mengakibatkan masalah awal pada prosedur bedah. Sebagai tambahan, faktor

yang terkait pasien seperti merokok, hipertensi, dan kesehatan umum yang

buruk dapat ikut menyebabkan komplikasi flap.

2. Intra Operasi

Teknik yang salah seperti merusak suplai darah pada saat diseksi,

mengakibatkan flap menjadi terlalu tegang, serta menekuk atau memutar pedikel

flap dapat mengakibatkan flap menjadi iskemik dan nekrosis.

3. Post Operasi

hematoma dapat mengakibatkan penekanan pada flap dan mengakibatkan

nekrosis. Sisi donor adalah salah satu sumber potensial dari berbagai

komplikasi.

Potong flap dalam lapisan yang dimana anda harus meninggalkan lemak di

bawah kulit pasien. Jika anda memotong kulitnya saja, maka flap tentu akan

26

rusak. Yang perlu diperhatikan dalam pembuatan flap (1) Buatkan insisi yang

bersih dengan pisau tajam pada sudut berbentuk siku-siku terhadap permukaan

kulit, (2) Tangani semua flap, terutama pada sudut. Angkat dengan pengait, atau

benang jahitan sutera. Jangan menggunakan forsep ibu jari. (3) Potong sudut

setumpul mungkin, lebih baik dengan sudut kurang dari 450. Gunakan jarum dan

benang jahitan yang halus. (5) Pastikan bahwa flap tidak kisut, terputar, tegang,

tertekan , dan tidak terdapat hematoma di bawahnya.

Jika terdapat daerah yang kosong ketika anda menyelesaikan flap, maka

tutupi dengan split skin graft. Biarkan flap dalam keadaan terbuka pada tingkat

dini, sehingga abnda dapat melakukan inspeksi dan menguji vaskularisasinya.

F. Penganganan Komplikasi

Infeksi tidak umum terjadi, namun biasanya ditandai dengan adanya nyeri

pada hari ke-4 hingga 8. Dapat ditangani dengan pemberian antibiotik dan

perawatan luka. Hematoma dan seroma dapat terjadi dan bisa meningkatkan

terjadinya nekrosis flap. Jika kita memperkirakan bahwa pasien cenderung untuk

mengalami hal tersebut, sebaiknya menempatkan drain untuk sementara waktu.

DAFTAR PUSTAKA

27

1. Sjamsuhidajat R, de Jong W. Dalam: Buku Ajar Ilmu Bedah. Edisi 2.

Jakarta: EGC, 2000. hal. 313-17.

2. Schwartz I. Seymour. Principles Of Surgery. Volume 2. 7th ed. McGraw-

Hill. New York.

3. Chrysopoulo HT. Flaps Classification. [Online]. 2005 June 26 [cited 2007

Oct 24]; Available from: URL: http://www.emedicine.com.

4. Downs BW. Skin Flaps Design. [Online]. 2006 August 30 [cited 2007 Oct

24]; Available from: URL: http://www.emedicine.com.

5. Sabiston, David C. Buku Ajar Bedah Essential Of Surgery. Jakarta : EGC,

1994

6. Mallefet P and Dweck A.C. 2008. Mechanisms involved in wound

healing. Biomed Scient. 609-15.

7. Grande D. Skin grafting. April 29, 2002. www.emedicine.com.

8. Revis DR. Skin, Grafts. August 1, 2001, volume 2, Number 8.

www.emedicine.com

28