BAB I

PENDAHULUAN

Sekitar 8% wanita hamil memiliki cairan ketuban terlalu sedikit.

Oligohidramnion dapat terjadi kapan saja selama masa kehamilan, walau pada

umumnya sering terjadi di masa kehamilan trimester terakhir. Sekitar 12% wanita

yang masa kehamilannya melampaui batas waktu perkiraan lahir (usia kehamilan

42 minggu) juga mengalami oligohidramnion, karena jumlah cairan ketuban yang

berkurang hampir setengah dari jumlah normal pada masa kehamilan 42 minggu.1

Penyebab oligohidramnion tidak dapat dipahami sepenuhnya. Mayoritas

wanita hamil yang mengalami tidak tau pasti apa penyebabnya. Penyebab

oligohidramnion yang telah terdeteksi adalah cacat bawaan janin dan bocornya

kantung/ membran cairan ketuban yang mengelilingi janin dalam rahim. Sekitar

7% bayi dari wanita yang mengalami oligohidramnion mengalami cacat bawaan,

seperti gangguan ginjal dan saluran kemih karena jumlah urin yang diproduksi

janin berkurang. Masalah kesehatan lain yang juga telah dihubungkan dengan

oligohidramnion adalah tekanan darah tinggi, diabetes, SLE, dan masalah pada

plasenta. Serangkaian pengobatan yang dilakukan untuk menangani tekanan darah

tinggi, yang dikenal dengan nama angiotensin-converting enxyme inhibitor (mis

captopril), dapat merusak ginjal janin dan menyebabkan oligohidramnion parah

dan kematian janin. Wanita yang memiliki penyakit tekanan darah tinggi yang

kronis seharusnya berkonsultasi terlebih dahulu dengan ahli kesehatan sebelum

merencanakan kehamilan untuk memastikan bahwa tekanan darah mereka tetap

terawasi baik dan pengobatan yang mereka lalui adalah aman selama kehamilan

mereka.2

Semakin awal oligohidramnion terjadi pada kehamilan, semakin buruk

prognosisnya. Jika terjadi pada trimester II, 80-90% akan mengakibatkan

mortalitas.3

Apabila air ketuban melebihi 2000 ml maka disebut dengan polihidramnion

atau dengan singkat hidramnion. Hidramnion juga dapat menimbulkan gejala pada

1

ibu hamil yang meliputi dispnea (sesak nafas), kaki tungkai bawah membengkak,

perut membesar, dan tampak mengkilat. Penyebab terjadinya hidramnion

berkaitan dengan kelainan kongenital (anensefalus, atresia esofagus, spina bifida,

fistula usus), kelainan pada plasenta, kelainan penyakit yang menyertai

kehamilan(diabetes militus, hamil ganda). Jadi cairan amnion memegang peranan

yang cukup penting dalam proses kehamilan dan persalinan.

2

BAB II

TINJAUAN PUSTAKA

2.1 CAIRAN KETUBAN

Definisi

Cairan ketuban atau cairan amnion adalah cairan yang memenuhi rahim.

Cairan ini ditampung di dalam kantung amnion yang disebut kantung ketuban

atau kantung janin. Cairan ketuban diproduksi oleh buah kehamilan, yaitu sel-sel

trofoblas, kemudian akan bertambah dengan produksi cairan janin, yaitu air seni

janin. Sejak usia kehamilan 12 minggu, janin mulai minum air ketuban dan

mengeluarkannya kembali dalam bentuk air seni. Jadi ada pola berbentuk

lingkaran atau siklus yang berulang.6

Anatomi dan Fisiologi Cairan Ketuban

Secara mikroskopis, selaput ketuban merupakan suatu struktur berlapis lapis

yang didominasi dengan jaringan penyangga dan jaringan epitel. Jaringan-jaringan

penyangga terdiri dari substrat matriks ekstraseluler kolagen dan non kolagen,

seperti fibronectin, integrin, febrilin, laminin dan proteoglican. Dibawah ini

digambarkan struktur selaput ketuban yang membentuk kantong kehamilan, yaitu:

Lapisan khorion, merupakan lapisan yang terluar berhubungan langsung

dengan jaringan desidua maternal. Berfungsi sebagai kerangka dari

selaput. Terdiri 4 lapisan:

3

1. Lapisan Trophoblas. Lapisan ini melekat dengan lapisan sel desidua

maternal, terdiri dari 2–10 sel tropoblas dan akan mengalami penipisan

sesuai dengan usia kehamilan.

2. Lapisan Pseudobasement membrane.Lapisan tipis jaringan retikulin yang

berada antara trophoblas dengan lapisan reticular.

3. Lapisan Reticular. Lapisan jaringan retikulin ini merupakan bagian utama

dari membrane khorion yang terdiri dari sel-sel fibroblast dan sel Hofbauer

yang bertugas dalam proses transport metabolit aktif dan sebagai

makrofag.

4. Lapisan Celular. Merupakan lapisan paling dalam dari membran khorion,

berbatasan dan melekat langsung dengan lapisan amnion.

Lapisan amnion, merupakan lapisan bagian dalam selaput ketuban serta

paling elastis dibandingkan Lapisan khorion. Lapisan ini memiliki 5

lapisan:

1. Spongy layer. Lapisan yang berbatasan langsung dengan khorion.

Merupakan lapisan reticular yang terdiri dari jaringan kolagen dan mucus.

4

Mempunyai kemampuan bergeser dan meregang. Merupakan lapisan

“stress absorber” yang terdiri kolagen tipe III. Walaupun lapisan amnion

lebih tipis dbanding lapisan korion, lapisan tersebut lebih elastis.

2. Fibroblast layer. Lapisan ini terdiri dari sel-sel mesenkimal yang berasal

dari mesoderm discus embrionik. Didapat banyak makrofag yang sering

terlibat dalam proses penipisan selaput ketuban.

3. Compact layer. Merupakan bagian yang paling tebal dan mengandung

kolagen interstisiial tipe I, kolagen tipe III dan kolagen tipe V. Bersama

dengan membran basal merupakan kerangka jaringan ikat yang kokoh.

4. Basement membrane. Merupakan bagian yang terdiri dari jaringan

fibroblast kompleks dalam jaringan retikulin. Memisahkan lapisan

epithelial dengan jaringan selaput ketuban lainnya. Didapatkan sel

Hofbauer. Sangat kaya serabut kolagen tipe III dan IV.

5. Epithelial lining. Merupakan lapisan terdalam dari selaput ketuban. Terdiri

dari selapis sel kuboid yang tidak bersilia. Permukaan bebas dari sel ini

ditutupi oleh mikrovili. Antar sel dihubungkan dengan desmosom.

Embriologis berasal dari ektoderm. Pada lapisan ini disekresi kolagen tipe

III, IV dan glikoprotein nonkolagen (laminin, nidogen, fibronektin) yang

membentuk membran basal.4

Embriologi Cairan Ketuban

Hari ke 6–7 setelah fertilisasi, embrio akan nidasi kedalam endometrium sel-

sel stroma endometrium mengalami perubahan yang disebut decidual reaction,

yang ditandai dengan pembengkakan sel akibat akumulasi glikogen dan lipid

kedalam sitoplasmanya. Tujuan perubahan ini guna menyiapkan tempat untuk

nidasi dari embrio. Sel yang mengalami perubahan ini disebut sel desidua. Setelah

proses nidasi, bagian sel desidua yang menutupi lapisan atas dari kantong

khorionik disebut lapisan sel desidua kapsularis, sedangkan lapisan yang

membatasi antara kantong khorionik dengan dinding endometrium uterus disebut

lapisan sel desidua basalis. Jaringan endometrium yang mengalami desidualisasi

selain ditempat nidasi blastokist disebut lapisan sel desidua parietalis. Dinding

khorion yang berbatas dengan lapisan desidua basalis disebut khorion frondusum.

5

Sedangkan dinding khorion yang berbatasan dengan lapisan desidua kapsularis

yang nantinya mengalami regresi disebut khorion laeve. Akibat perkembangan

yang progresif pada trimester pertama, kantong khorion akan memenuhi seluruh

rongga kavum uteri dan menyebabkan lapisan sel desidua kapsularis terdorong

menjauhi pasokan darah dari dinding endometrium sehingga lapisan desidua

kapsularis mengalami degenarasi menjadi lebih tipis. Berikutnya, khorion laeve

akan kontak langsung dengan desidua parietalis dan berfusi menjadi satu pada

pertengahan trimester kedua membentuk membran khorion amnion(selaput

ketuban). Selaput Ketuban merupakan membran yang avaskuler tetapi secara aktif

terlibat dalam pengaturan jumlah cairan ketuban serta memproduksi zat-zat

bioaktif berupa peptida vasoaktif, faktor pertumbuhan dan sitokin.5

Gambar 1. Embriologi lapisan-lapisan placenta

Volume Cairan Ketuban

6

Cairan amnion pada keadaan normal berwarna putih agak keruh karena

adanya campuran partikel solid yang terkandung di dalamnya yang berasal dari

lanugo, sel epitel, dan material sebasea.3

Cairan amnion diproduksi oleh janin maupun ibu, dan keduanya memiliki

peran tersendiri pada setiap usia kehamilan. Pada kehamilan awal, cairan amnion

sebagian besar diproduksi oleh sekresi epitel selaput amnion. Dengan

bertambahnya usia kehamilan, produksi cairan amnion didominasi oleh kulit janin

dengan cara difusi membran. Pada kehamilan 20 minggu, saat kulit janin mulai

kehilangan permeabilitas, ginjal janin mengambil alih peran tersebut dalam

memproduksi cairan amnion.

Pada kehamilan aterm, sekitar 500 ml per hari cairan amnion di sekresikan

dari urin janin dan 200 ml berasal dari cairan trakea. Pada penelitian dengan

menggunakan radioisotop, terjadi pertukaran sekitar 500 ml per jam antara plasma

ibu dan cairan amnion.

Pada kondisi dimana terdapat gangguan pada ginjal janin, seperti agenesis

ginjal, akan menyebabkan oligohidramnion dan jika terdapat gangguan menelan

pada janin, seperti atresia esophagus, atau anensefali, akan menyebabkan

polihidramnion.

Volume cairan amnion pada setiap minggu usia kehamilan bervariasi, secara

umum volume bertambah 10 ml per minggu pada minggu ke-8 usia kehamilan

dan meningkat menjadi 60 ml per minggu pada usia kehamilan 21 minggu, yang

kemudian akan menurun secara bertahap sampai volume yang tetap setelah usia

kehamilan 33 minggu. Normal volume cairan amnion bertambah dari 50 ml pada

saat usia kehamilan 12 minggu sampai 400 ml pada pertengahan gestasi dan 1000

– 1500 ml pada saat aterm. Pada kehamilan postterm jumlah cairan amnion hanya

100 sampai 200 ml atau kurang.

Brace dan Wolf menganalisa semua pengukuran yang dipublikasikan pada 12

penelitian dengan 705 pengukuran cairan amnion secara individual. Variasi

terbesar terdapat pada usia kehamilan 32-33 minggu. Pada saat ini, batas

normalnya adalah 400 – 2100 ml.1,2,3,4

7

Gambar 2. Grafik yang menunjukkan perubahan volume cairan amnion sesuai

dengan penambahan usia gestasi. dikutip dari Gilbert.5

Faktor utama yang mempengaruhi volume air ketuban :

- Pengaturan fisiologis aliran oleh fetus

- Pergerakan air dan larutan didalam dan yang melintasi membrane

- Pengaruh maternal pada pergerakan cairan transplasenta

Volume air ketuban merupakan prediktor kemampuan janin menghadapi

persalinan, karena kemungkinan tali pusat terjepit antara bagian bayi dan dinding

rahim meningkat tatkala air ketuban sedikit. Hal ini akan menimbulkan gawat

janin serta persalinan diakhiri dengan bedah cesar.

Kandungan Cairan Ketuban

Pada awal kehamilan, cairan amnion adalah suatu ultrafiltrat plasma ibu. Pada

awal trimester kedua, cairan ini terdiri dari cairan ekstrasel yang berdifusi melalui

kulit janin sehingga mencerminkan komposisi plasma janin. Namun setelah 20

8

minggu, kornifikasi kulit janin menghambat difusi ini dan cairan amnion terutama

terdiri dari urin janin.

Urin janin mengandung lebih banyak urea, kreatinin, dan asam urat

dibandingkan plasma. Selain itu juga mengandung sel janin yang mengalami

deskuamasi, verniks, lanugo dan berbagai sekresi. Karena zat-zat ini bersifat

hipotonik, maka seiring bertambahnya usia gestasi, osmolalitas cairan amnion

berkurang. Cairan paru memberi kontribusi kecil terhadap volume amnion secara

keseluruhan dan cairan yang tersaring melalui plasenta berperan membentuk

sisanya. 98% cairan amnion adalah air dan sisanya adalah elektrolit, protein,

peptid, karbohidrat, lipid, dan hormon.3,7,8

Keadaan Normal Cairan Ketuban

- Pada usia kehamilan cukup bulan volume 1000-1500 cc

- Keadaan jernih agak keruh

- Steril

- Bau khas

- Terdiri dari 98-99% air, 1-2% garam-garam anorganik dan bahan organic

(protein terutama albumin), runtuhan rambut lanugo, vernix caseosa dan

sel-sel epitel

- Cirkulasi sekitar 500 cc/jam.10

Fungsi Cairan Ketuban

Cairan amnion merupakan komponen penting bagi pertumbuhan dan

perkembangan janin selama kehamilan. Pada awal embryogenesis, amnion

merupakan perpanjangan dari matriks ekstraseluler dan di sana terjadi difusi dua

arah antara janin dan cairan amnion. Pada usia kehamilan 8 minggu, terbentuk

uretra dan ginjal janin mulai memproduksi urin. Selanjutnya janin mulai bisa

menelan. Eksresi dari urin, sistem pernafasan, sistem digestivus, tali pusat dan

permukaan plasenta menjadi sumber dari cairan amnion. Telah diketahui bahwa

cairan amnion berfungsi sebagai kantong pelindung di sekitar janin yang

9

memberikan ruang bagi janin untuk bergerak, tumbuh meratakan tekanan uterus

pada partus, dan mencegah trauma mekanik dan trauma termal.

Cairan amnion juga berperan dalam sistem imun bawaan karena memiliki

peptid antimikrobial terhadap beberapa jenis bakteri dan fungi patogen tertentu.

Cairan amnion adalah 98% air dan elektrolit, protein , peptide, hormon,

karbohidrat, dan lipid. Pada beberapa penelitian, komponen-komponen cairan

amnion ditemukan memiliki fungsi sebagai biomarker potensial bagi

abnormalitas-abnormalitas dalam kehamilan. Beberapa tahun belakangan,

sejumlah protein dan peptide pada cairan amnion diketahui sebagai faktor

pertumbuhan atau sitokin, dimana kadarnya akan berubah-ubah sesuai dengan

usia kehamilan. Cairan amnion juga diduga memiliki potensi dalam

pengembangan medikasi stem cell.1,2,3,4

Ada beragam fungsi cairan ketuban, antara lain sebagai bantalan atau

peredam atau pelindung yang menjaga janin terhadap benturan dari luar. Cairan

ketuban juga memungkinkan janin leluasa bergerak sekaligus tumbuh bebas ke

segala arah. Selain itu sebagai benteng terhadap kuman dari luar tubuh ibu dan

10

menjaga kestabilan suhu tubuh janin. Cairan ketuban juga merupakan alat bantu

diagnosis dokter pada pemeriksaan amniosentesis.

Perlu diketahui, air ketuban tidak membuka apalagi mendorong janin

keluar. Yang bertugas untuk itu adalah kontraksi rahim (his). Jadi walaupun

ketuban sudah pecah atau kadar airnya sedikit , pembukaan mulut rahim dan

dorongan bayi untuk lahir tetap akan terjadi selama ada kontraksi.

Pada kehamilan normal, cairan amnion memberikan ruang bagi janin

untuk tumbuh, bergerak, dan berkembang. Tanpa cairan amnion, uterus akan

berkontraksi dan menekan janin. Jika terjadi pengurangan volume cairan amnion

pada awal kehamilan, janin akan mengalami berbagai kelainan seperti gangguan

perkembangan anggota gerak, cacat dinding perut, dan sindroma Potter , suatu

sindrom dengan gambaran wajah berupa kedua mata terpisah jauh, terdapat

lipatan epikantus, pangkal hidung yang lebar, telinga yang rendah dan dagu yang

tertarik ke belakang.

Pada pertengahan usia kehamilan, cairan amnion menjadi sangat penting

bagi perkembangan paru janin. Tidak cukupnya cairan amnion pada pertengahan

usia kehamilan akan menyebabkan terjadinya hipoplasia paru yang dapat

menyebabkan kematian.

Selain itu cairan ini juga mempunyai peran protektif pada janin, cairan ini

mengandung agen-agen anti bakteria dan bekerja menghambat pertumbuhan

bakteri yang memiliki potensi patogen. .Selama proses persalinan dan kelahiran

cairan amnion terus bertindak sebagai medium protektif pada janin untuk

memantau dilatasi servik. Selain itu cairan amnion juga berperan sebagai sarana

komunikasi antara janin dan ibu. Kematangan dan kesiapan janin untuk lahir

dapat diketahui dari hormon urin janin yang diekskresikan ke dalam cairan

amnion.

Cairan amnion juga dapat digunakan sebagai alat diagnostik untuk melihat

adanya kelainan-kelainan pada proses pertumbuhan dan perkembangan janin

dengan melakukan kultur sel. Jadi cairan amnion memegang peranan yang cukup

penting dalam proses kehamilan dan persalinan. 11

11

Distribusi Cairan Ketuban

- Urin Janin

Sumber utama cairan amnion adalah urin janin. Ginjal janin mulai

memproduksi urin sebelum akhir trimester pertama, dan terus berproduksi sampai

kehamilan aterm. Wladimirof dan Campbell mengukur volume produksi urin

janin secara 3 dimensi setiap 15 menit sekali, dan melaporkan bahwa produksi

urin janin adalah sekitar 230 ml / hari sampai usia kehamilan 36 minggu, yang

akan meningkat sampai 655 ml/hari pada kehamilan aterm.

Rabinowitz dan kawan-kawan, dengan menggunakan teknik yang sama

dengan yang dilakukan Wladimirof dan Campbell, namun dengan cara setiap 2

sampai 5 menit, dan menemukan volume produksi urin janin sebesar 1224

ml/hari. Pada tabel menunjukkan rata-rata volume produksi urin per hari yang

didapatkan dari beberapa penelitian. Jadi, produksi urin janin rata-rata adalah

sekitar 1000-1200 ml/ hari pada kehamilan aterm.1,2,3,5,7,8

- Cairan Paru

Cairan paru janin memiliki peran yang penting dalam pembentukan cairan

amnion. Pada penelitian dengan menggunakan domba, didapatkan bahwa paru-

paru janin memproduksi cairan sampai sekitar 400 ml/hari, dimana 50% dari

produksi tersebut ditelan kembali dan 50% lagi dikeluarkan melalui mulut.

Meskipun pengukuran secara langsung ke manusia tidak pernah dilakukan, namun

data ini memiliki nilai yang representratif bagi manusia. Pada kehamilan normal,

janin bernafas dengan gerakan inspirasi dan ekspirasi, atau gerakan masuk dan

keluar melalui trakea, paru-paru dan mulut. Jadi jelas bahwa paru-paru janin juga

berperan dalam pembentukan cairan amnion. 1,2,3,5,7,8

- Gerakan menelan

Pada manusia, janin menelan pada awal usia kehamilan. Pada janin domba,

proses menelan semakin meningkat seiring dengan meningkatnya usia kehamilan.

Sherman dan teman-teman melaporkan bahwa janin domba menelan secara

bertahap dengan volume sekitar 100-300 ml/kg/hari.

12

Banyak teknik berbeda yang dicoba untuk mengukur rata-rata volume cairan

amnion yang ditelan dengan menggunakan hewan, namun pada manusia,

pengukuran yang tepat sangat sulit untuk dilakukan. Pritchard meneliti proses

menelan pada janin dengan menginjeksi kromium aktif pada kompartemen

amniotik, dan menemukan rata-rata menelan janin adalah 72 sampai 262

ml/kg/hari. 1,2,4,5,7,8

Abramovich menginjeksi emas koloidal pada kompartemen amniotik dan

menemukan bahwa volume menelan janin meningkat seiring dengan

bertambahnya usia kehamilan. Penelitian seperti ini tidak dapat lagi dilakukan

pada masa sekarang ini karena faktor etik, namun dari penelitian di atas jelas

bahwa kemampuan janin menelan tidak menghilangkan seluruh volume cairan

amnion dari produksi urin dan paru-paru janin, karena itu, harus ada mekanisme

serupa dalam mengurangi volume cairan amnion. 1,2,5,7,8

Gambar 3. Distribusi cairan amnion pada kehamilan. Dikutip dari Gilbert5

- Absorpsi Intramembran

Satu penghalang utama dalam memahami regulasi cairan amnion adalah

ketidaksesuaian antara produksi cairan amnion oleh ginjal dan paru janin, dengan

konsumsinya oleh proses menelan. Jika dihitung selisih antara produksi dan

konsumsi cairan amnion, didapatkan selisih sekitar 500-750 ml/hari, yang tentu

saja ini akan menyebabkan polihidramnion. Namun setelah dilakukan beberapa

penelitian, akhirnya terjawab, bahwa sekitar 200-500 ml cairan amnion diabsorpsi

13

melalui intramembran. Gambar menunjukkan distribusi cairan amnion pada fetus.

Dengan ditemukan adanya absorbsi intramembran ini, tampak jelas bahwa

terdapat keseimbangan yang nyata antara produksi dan konsumsi cairan amnion

pada kehamilan normal. 5

Pengukuran Cairan Ketuban

Terdapat cara yang sering dipakai untuk mengetahui jumlah cairan amnion,

dengan teknik single pocket ,dengan memakai Indeks Cairan Amnion (ICA).

Pemeriksaan dengan metode single pocket pertama kali diperkenalkan oleh

Manning dan Platt pada tahun 1981 sebagai bagian dari pemeriksaan biofisik,

dimana 2cm dianggap sebagai batas minimal dan 8 cm dianggap sebagai

polihidramnion.

Metode single pocket telah dibandingkan dengan AFI menggunakan

amniosintesis sebagai gold standar. Tiga penelitian telah menunjukkan bahwa

metode pengukuran cairan ketuban dengan teknik Indeks Cairan Amnion (ICA)

memiliki korelasi yang lemah dengan volume amnion sebenarnya (R2 dari 0.55,

0.30 dan 0.24) dan dua dari tiga penelitian ini menunjukkan bahwa teknik single

pocket memiliki kemampuan yang lebih baik.

Kelebihan cairan amnion seperti polihidramnion, tidak mempengaruhi fetus

secara langsung, namun dapat mengakibatkan kelahiran prematur. Secara garis

besar, kekurangan cairan amnion dapat berefek negatif terhadap perkembangan

paru-paru dan tungkai janin, dimana keduanya memerlukan cairan amnion untuk

berkembang.6,7

14

Gambar 4. Pengukuran cairan amnion berdasarkan empat kuadran. dikutip dari

Gilbert5

Jumlah cairan ketuban dapat dipantau melalui USG, tepatnya

menggunakan parameter AFI (Amniotic Fluid Index). Pada dasarnya, cairan

ketuban sudah bisa dideteksi begitu seorang ibu terlambat haid dan dengan USG

sudah terlihat kantung janin karena itu berarti sudah terbentuk cairan ketuban.

Pada kehamilan normal, saat cukup bulan, jumlah cairan ketuban sekitar 1000 cc.

Cairan ketuban dikatakan kurang bila volumenya lebih sedikit dari 500 cc.

Hal ini diketahui dari hasil pemeriksaan USG. Istilah medisnya oligohidramnion.

Ibu harus curiga jika ada cairan yang keluar secara berlebih atau sedikit tetapi

terus menerus melalui vagina. Biasanya berbau agak anyir, warnanya jernih dan

tidak kental. Sangat mungkin itu adalah cairan yang keluar atau merembes karena

ketuban mengalami perobekan. Tanda lainnya adalah gerak janin menyebabkan

perut ibu terasa nyeri.12

Kelainan Cairan Ketuban

1. Hidramnion (polihidramnion)

2. Oligohidramnion

15

2.2 POLIHIDRAMNION

Air ketuban berlebihan, diatas 2000 cc. Dapat mengarahkan kecurigaan

adanya kelainan kongenital susunan saraf pusat atau sistem pencernaan, atau

gangguan sirkulasi, atau hiperaktifitas sistem urinarius janin.

Pengertian

Hidramnion adalah suatu keadaan dimana jumlah air ketuban jauh lebih

banyak dari normal, biasanya lebih dari 2 liter.4

Hidramnion adalah suatu jumlah cairan amnion yang berlebihan (lebih dari

2000 ml). Normal volume cairan amnion meningkat secara bertahap selama

kehamilan dan mencapai puncaknya kira-kira 1000 ml antara 34 sampai 36

minggu.3

Klasifikasi

- Hidramnion Kronis

Pertambahan air ketuban terjadi secara perlahan-lahan dalam beberapa minggu

atau bulan,dan  biasanya terjadi pada kehamilan lanjut

- Hidramnion Akut

Terjadi pertambahan air ketuban yang sangat tiba-tiba dan cepat dalam waktu

beberapa hari saja. Biasanya terjadi pada kehamilan muda pada bulan ke-4 atau

ke-5.4

Etiologi

Etiologi hidramnion belum jelas. Secara teori hidramnion bisa terjadi karena:

- Produksi air ketuban bertambah

16

Diduga menghasilkan air ketuban ialah epitel amnion, tetapi air ketuban juga

bertambah karena cairan lain masuk ke dalam ruangan amnion, misalnya air

kencing anak atau cairan otak pada anensefal.

- Pengaliran air ketuban terganggu

Air ketuban yang telah dibuat dilahirkan dan diganti dengan yang baru. Salah

satu jalan pengaliran ialah ditelan oleh janin, diabsorpsi oleh usus dan dialirkan ke

plasenta, akhirnya masuk ke peredaran darah ibu. Jalan ini kurang terbuka kalau

anak tidak menelan, seperti pada atresia esophagus, anensefal, atau tumor-tumor

plasenta.

Pada anensefal dan spina bifida diduga bahwa hydramnion terjadi karena

transudasi cairan dari selaput otak dan selaput sumsum belakang. Selain daripada

itu anak anensefal tidak menelan dan pertukaran air terganggu karena pusatnya

kurang sempurna hingga anak kencing berlebihan. Pada atresia oesophagei

hydramnion terjadi karena anak tidak menelan. Pada gemelli mungkin disebabkan

karena salahsatu janin pada kehamilan satu telur jantungnya lebih kuat dan karena

itu juga menghasilkan banyak air kencing.Mungkin juga karena luasnya amnion

lebih besar pada kehamilan kembar.

Manifestasi Klinik

1) Pembesaran uterus, lingkar abdomen, dan tinggi fundus jauh di bawah usia

kehamilan yang seharusnya.

2) Tekanan dinding uterus yang membuat terasa sulit atau tidak mungkin

untuk:

o Auskultasi denyut jantung janin.

o Palpasi gambaran dan bagian-bagian janin.

o Saat auskultasi terdengar getaran cairan uterus

3) Bila berat, terdapat , masalah mekanik seperti:

o Dispnea berat

o Edema ekstremitas bawah dan vulva

17

o Nyeri tekan pada punggung, abdomen, dan/atau paha.

o Mual dan muntah

Faktor Risiko

Hidramnion banyak ditemukan pada kasus-kasus:

- Anamali kongenital (pada anak); seperti anencepali, spina difida

atresia atau striktur esofagus, hydrocephalus dan struma blockling

oesophagus

- Gemelli uniovulair.4

Diagnosis

1) Anamnesis

o Pasien merasa perut lebih besar dan terasa lebih berat dari biasa

o Pasien merasa nyeri perut karena tegangnya uterus, mual dan muntah

o Pasien merasa oedema pada tungkai, vulva dan dinding perut

o Pada proses akut pasien merasa, sesak.4

2) Inspeksi

o Kelihatan perut sangat buncit dan tegang, kulit perut berkilat, retak-retak

kulit jelas dan kadang-kadang umbilicus mendatar.

o Jika akut, pasien akan terlihat sesak dan sianosis serta terlihat payah

membawa kandungannya.4

3) Palpasi

o Perut tegang dan nyeri tekan serta terjadi oedema pada dinding perut,

vulva dan tungkai

o Fundus uteri lebih tinggi dari umur sesungguhnya

o Bagian janin sukar dikenali

o Kalau pada letak kepala, kepala janin dapat diraba maka  balotement jelas

sekali

18

o Karena bebasnya janin bergerak dan tidak terfiksir maka dapat terjadi

kesalahan-kesalahan letak janin.4,20

4) Auskultasi

o DJJ sukar didengar dan jika terdengar hanya sekali.4

5) Pemeriksaan dalam

Selaput ketuban teraba tegang dan menonjol walaupun diluar his.4

Penatalaksanaan

Terapi hidramnion dibagi menjadi 3 fase:

- Pada masa kehamilan

Pada hidramnion ringan tidak perlu pengobatan khusus. Hidramnion

sedang dengan beberapa ketidaknyamanan biasanya dapat diatasi, tidak perlu

intervensi sampai persalinan atau sampai selaput membran pecah spontan. Jika

terjadi sesak nafas atau nyeri pada abdomen, terapi khusus diperlukan. Bed rest,

diuretik dan air serta diet rendah garam sangat efektif. Terapi indomethacin biasa

digunakan untuk mengatasi gejala-gejala yang timbul menyertai hidramnion.

Kramer dan koleganya (1994) melalui beberapa hasil penelitiannya membuktikan

bahwa indomethacin mengurangi produksi cairan dalam paru-paru atau

meningkatkan absorpsi, menurunkan produksi urine fetus dan meningkatkan

sirkulasi cairan dalam membran amnion. Dosis yang boleh diberikan 1,5-3 mg/Kg

per hari. Tetapi padahidramnion berat maka penderita harus dirawat dan bila

keluhan terlalu hebat dapat dilakukan amniosentesis (pengambilan sampel cairan

ketuban melalui dinding abdomen).Prinsip dilakukan amniosintesis adalah untuk

mengurangi distress pada ibu. Selain itu, cairan amnion juga bisa di tes untuk

memprediksi kematangan paru-paru janin.

- Pada masa persalinan

Bila tidak ada hal-hal yang mendesak maka sikap kita adalah menunggu. Jika

pada waktu pemeriksaan dalam ketuban tiba-tiba pecah, maka untuk menghalangi

air ketuban mengalir keluar dengan deras, masukanjaritangan kedalam vagina

sebagai tampon beberapa lama supaya air ketuban keluar pelan-pelan. Maksudnya

19

adalah supaya tidak terjadi solusio plasenta, syok karena tiba-tiba perut kosong

atau perdarahan postpartum karena atonia uteri.

- Pada masa nifas

Observasi perdarahan postpartum

2.3 OLIGOHIDRAMNION

Air ketuban sedikit, dibawah 500 cc, umumnya kental, keruh, berwarna

kuning kehijauan4

Definisi

Oligohidramnion adalah suatu keadaan dimana air ketuban kurang dari

normal, yaitu kurang dari 500 cc.

Definisi lainnya menyebutkan sebagai AFI yang kurang dari 5 cm. Karena

VAK tergantung pada usia kehamilan maka definisi yang lebih tepat adalah AFI

yang kurang dari presentil 5 ( lebih kurang AFI yang <6.8 cm saat hamil cukup

bulan).13

Patofisiologi

Mekanisme atau patofisiologi terjadinya oligohidramnion dapat dikaitkan

dengan adanya sindroma potter dan fenotip pottern, dimana, Sindroma Potter dan

Fenotip Potter adalah suatu keadaan kompleks yang berhubungan dengan gagal

ginjal bawaan dan berhubungan dengan oligohidramnion (cairan ketuban yang

sedikit).

Fenotip Potter digambarkan sebagai suatu keadaan khas pada bayi baru lahir,

dimana cairan ketubannya sangat sedikit atau tidak ada. Oligohidramnion

menyebabkan bayi tidak memiliki bantalan terhadap dinding rahim. Tekanan dari

dinding rahim menyebabkan gambaran wajah yang khas (wajah Potter). Selain itu,

20

karena ruang di dalam rahim sempit, maka anggota gerak tubuh menjadi abnormal

atau mengalami kontraktur dan terpaku pada posisi abnormal.

Oligohidramnion juga menyebabkan terhentinya perkembangan paru-paru (paru-

paru hipoplastik), sehingga pada saat lahir, paru-paru tidak berfungsi sebagaimana

mestinya. Pada sindroma Potter, kelainan yang utama adalah gagal ginjal bawaan,

baik karena kegagalan pembentukan ginjal (agenesis ginjal bilateral) maupun

karena penyakit lain pada ginjal yang menyebabkan ginjal gagal berfungsi.

Dalam keadaan normal, ginjal membentuk cairan ketuban (sebagai air kemih) dan

tidak adanya cairan ketuban menyebabkan gambaran yang khas dari sindroma

Potter.

Epidemiologi

Sekitar 8% wanita hamil memiliki cairan ketuban terlalu sedikit.

Olygohydramnion dapat terjadi kapan saja selama masa kehamilan, walau pada

umumnya sering terjadi di masa kehamilan trimester terakhir. Sekitar 12% wanita

yang masa kehamilannya melampaui batas waktu perkiraan lahir (usia kehamilan

42 minggu) juga mengalami olygohydrasmnion, karena jumlah cairan ketuban

yang berkurang hampirsetengah dari jumlah normal pada masa kehamilan 42

minggu.1

Etiologi

Penyebab oligohidramnion tidak dapat dipahami sepenuhnya. Mayoritas

wanita hamil yang mengalami tidak tau pasti apa penyebabnya. Penyebab

oligohydramnion yang telah terdeteksi adalah cacat bawaan janin dan bocornya

kantung/ membran cairan ketuban yang mengelilingi janin dalam rahim. Sekitar

7% bayi dari wanita yang mengalami oligohydramnion mengalami cacat bawaan,

seperti gangguan ginjal dan saluran kemih karena jumlah urin yang diproduksi

janin berkurang. Masalah kesehatan lain yang juga telah dihubungkan dengan

21

oligohidramnion adalah tekanan darah tinggi, diabetes, SLE, dan masalah pada

plasenta. Serangkaian pengobatan yang dilakukan untuk menangani tekanan darah

tinggi, yang dikenal dengan namaangiotensin-converting enxyme inhibitor (mis

captopril), dapat merusak ginjal janin dan menyebabkan oligohydramnion parah

dan kematian janin. Wanita yang memiliki penyakit tekanan darah tinggi yang

kronis seharusnya berkonsultasi terlebih dahulu dengan ahli kesehatan sebelum

merencanakan kehamilan untuk memastikan bahwa tekanan darah mereka tetap

terawasi baik dan pengobatan yang mereka lalui adalah aman selama kehamilan

mereka.

- Fetal : Kromosom, Kongenital, Hambatan pertumbuhan janin dalam

rahim, Kehamilan postterm, Premature ROM (Rupture of amniotic

membranes)

- Maternal : Dehidrasi, Insufisiensi uteroplasental, Preeklamsia, Diabetes,

Hypoxia kronis

- Induksi Obat : Indomethacin and ACE inhibitors, Idiopatik2

Faktor Risiko

Wanita dengan kondisi berikut memiliki insiden oligohidramnion yang tinggi :

- Anomali kongenital ( misalnya : agenosis ginjal,sindrom patter ).

- Retardasi pertumbuhan intra uterin.

- Ketuban pecah dini ( 24-26 minggu ).1

Manifestasi Klinik

- Uterus tampak lebih kecil dari usia kehamilan dan tidak ada ballotemen.

- Pasien merasa nyeri di perut pada setiap pergerakan janin.

- Sering berakhir dengan partus prematurus.

- Bunyi jantung janin sudah terdengar mulai bulan kelima dan terdengar

lebih jelas.

- Persalinan lebih lama dari biasanya.

22

- Sewaktu his akan sakit sekali.

- Bila ketuban pecah, air ketuban sedikit sekali bahkan tidak ada yang

keluar.16

Diagnosis

Pemeriksaan dengan USG dapat mendiagnosa apakah cairan ketuban

terlalu sedikit atau terlalu banyak. Umumnya para doketer akan mengukur

ketinggian cairan dalam 4 kuadran di dalam rahim dan menjumlahkannya. Metode

ini dikenal dengan nama Amniotic Fluid Index (AFI). Jika ketinggian amniotic

fluid (cairan ketuban) yang di ukur kurang dari 5 cm, calon ibu tersebut

didiagnosa mengalami oligohidramnion. Jika jumlah cairan tersebut lebih dari 25

cm, ia di diagnosa mengalami polihidramnion.17

Penatalaksanaan

Sebenarnya air ketuban tidak akan habis selama kehamilan masih normal

dan janin masih hidup. Bahkan air ketuban akan tetap diproduksi, meskipun sudah

pecah berhari-hari. Walau sebagian berasal dari kencing janin, air ketuban

berbeda dari air seni biasa, baunya sangat khas. Ini yang menjadi petunjuk bagi

ibu hamil untuk membedakan apakah yang keluar itu air ketuban atau air seni.

Menganjurkan ibu hamil untuk menjalani pola hidup sehat, terutama

makan dengan asupan gizi seimbang. Meskipun ketuban pecah sebelum

waktunya, tetap harus diusahakan persalinan pervaginam dengan cara induksi

yang baik dan benar. Melahirkan dengan cara operasi sesar merupakan pilihan

terakhir pada kasus kekurangan air ketuban.

Studi baru-baru ini menyarankan bahwa para wanita dengan kehamilan

normal tetapi mengalami oligohidramnion dimasa-masa terakhir kehamilannya

kemungkinan tidak perlu menjalani treatment khusus, dan bayi mereka cenderung

lahir denga sehat. Akan tetapi wanita tersebut harus mengalami pemantauan terus-

menerus. Dokter mungkin akan merekomendasikan untuk menjalani pemeriksaan

23

USG setiap minggu bahkan lebih sering untuk mengamati apakah jumlah cairan

ketuban terus berkurang. Jika indikasi berkurangnya cairan ketuban tersebut terus

berlangsung, dokter mungkin akan merekomendasikan persalinan lebih awal

dengan bantuan induksi untuk mencegah komplikasi selama persalinan dan

kelahiran. Sekitar 40-50% kasus oligohydramnion berlangsung hingga persalinan

tanpa treatment sama sekali. Selain pemeriksaan USG, dokter mungkin akan

merekomendasikan tes terhadap kondisi janin, seperti tes rekam kontraksi untuk

mengganti kondisi stress tidaknya janin, dengan cara merekam denyut jantung

janin. Tes ini dapat memberi informasi penting untuk dokter jika janin dalam

rahim mengalami kesulitan. Dalam kasus demikian, dokter cenderung untuk

merekomendasikan persalinan lebih awal untuk mencegah timbulnya masalah

lebih serius. Janin yang tidak berkembang sempurna dalam rahim ibu yang

mengalami oligohidramnion beresiko tinggi untuk mengalami komplikasi selama

persalinan, seperti asphyxia (kekurangan oksigen), baik sebelum atau sesudah

kelahiran. Ibu dengan kondisi janin seperti ini akan dimonitor ketat bahkan

kadang-kadang harus tinggal di rumah sakit.

Jika wanita mengalami oligohidramnion di saat-saat hampir bersalin,

dokter mungkin akan melakukan tindakan untuk memasukan larutan salin melalui

leher rahim kedalam rahim. Cara ini mungkin mengurangi komplikasi selama

persalinan dan kelahiran juga menghindari persalinan lewat operasi caesar. Studi

menunjukan bahwa pendekatan ini sangat berarti pada saat dilakukan monitor

terhadap denyut jantung janin yang menunjukan adanya kesulitan. Beberapa studi

juga menganjurkan para wanita dengan oligohidramnion dapat membantu

meningkatkan jumlah cairan ketubannya dengan minum banyak air. Juga banyak

dokter menganjurkan untuk mengurangi aktivitas fisik bahkan melakukan

bedrest.18

Prognosis

Semakin awal oligohidramnion terjadi pada kehamilan, semakin buruk

prognosisnya. Jika terjadi pada trimester II, 80-90% mortalitas.3

24

Komplikasi

Kurangnya cairan ketuban tentu aja akan mengganggu kehidupan janin,

bahkan dapat mengakibatkan kondisi gawat janin. Seolah-olah janin tumbuh

dalam ”kamar sempit” yang membuatnya tidak bisa bergerak bebas. Malah pada

kasus extrem dimana suah terbentuk amniotic band (benang atau serat amnion)

bukan tidak mustahil terjadi kecacatan karena anggota tubuh janin ”terjepit” atau

”terpotong” oleh amniotic band tersebut.

Efek lainnya janin berkemungkinan memiliki cacat bawaan pada saluran

kemih, pertumbuhannya terhambat, bahkan meninggal sebelum dilahirkan. Sesaat

setelah dilahirkan pun, sangat mungkin bayi beresiko tak segera bernafas secara

spontan dan teratur.

Bahaya lainnya akan terjadi bila ketuban lalu sobek dan airnya merembes

sebelum tiba waktu bersalin. Kondisi ini amat beresiko menyebabkan terjadinya

infeksi oleh kuman yang berasal daribawah. Pada kehamilan lewat bulan,

kekurangan air ketuban juga sering terjadi karena ukuran tubuh janin semakin

besar.

Masalah-masalah yang dihubungkan dengan terlalu sedikitnya cairan

ketuban berbeda-beda tergantung dari usia kehamilan. Oligohydramnion dapat

terjadi di masa kehamilan trimester pertama atau pertengahan usia kehamilan

cenderung berakibat serius dibandingkan jika terjadi di masa kehamilan trimester

terakhir. Terlalu sedikitnya cairan ketuban dimasa awal kehamilan dapat menekan

organ-organ janin dan menyebabkan kecacatan, seperti kerusakan paru-paru,

tungkai dan lengan.

Oligohidramnion yang terjadi dipertengahan masa kehamilan juga

meningkatka resiko keguguran, kelahiran prematur dan kematian bayi dalam

kandungan. Jika oligohidramnion terjadi di masa kehamilan trimester terakhir, hal

ini mungkin berhubungan dengan pertumbuhan janin yang kurang baik. Disaat-

saat akhir kehamialn, oligohydramnion dapat meningkatkan resiko komplikasi

persalinan dan kelahiran, termasuk kerusakan pada ari-ari memutuskan saluran

oksigen kepada janin dan menyebabkan kematian janin. Wanita yang mengalami

25

oligohydramnion lebih cenderung harus mengalami operasi caesar disaat

persalinannya.19

26

BAB III

PENUTUP

2.1 KESIMPULAN

Oligohidramnion adalah suatu keadaan dimana air ketuban kurang dari

normal, yaitu kurang dari 500 cc. Mekanisme atau patofisiologi terjadinya

oligohidramnion dapat dikaitkan dengan adanya sindroma potter dan fenotip

pottern, dimana, Sindroma Potter dan Fenotip Potter adalah suatu keadaan

kompleks yang berhubungan dengan gagal ginjal bawaan dan berhubungan

dengan oligohidramnion (cairan ketuban yang sedikit).

Penyebab oligohidramnion tidak dapat dipahami sepenuhnya. Mayoritas

wanita hamil yang mengalami tidak tau pasti apa penyebabnya. Penyebab

oligohydramnion yang telah terdeteksi adalah cacat bawaan janin dan bocornya

kantung/ membran cairan ketuban yang mengelilingi janin dalam rahim. Sekitar

7% bayi dari wanita yang mengalami oligohydramnion mengalami cacat bawaan,

seperti gangguan ginjal dan saluran kemih karena jumlah urin yang diproduksi

janin berkurang.

Pemeriksaan dengan USG dapat mendiagnosa apakah cairan ketuban

terlalu sedikit atau terlalu banyak. Umumnya para doketer akan mengukur

ketinggian cairan dalam 4 kuadran di dalam rahim dan menjumlahkannya. Metode

ini dikenal dengan nama Amniotic Fluid Index (AFI). Jika ketinggian amniotic

fluid (cairan ketuban) yang di ukur kurang dari 5 cm, calon ibu tersebut

didiagnosa mengalami oligohydramnion. Jika jumlah cairan tersebut lebih dari 25

cm, ia di diagnosa mengalami poluhydramnion

Sebenarnya air ketuban tidak akan habis selama kehamilan masih normal

dan janin masih hidup. Bahkan air ketuban akan tetap diproduksi, meskipun sudah

pecah berhari-hari. Walau sebagian berasal dari kencing janin, air ketuban

berbeda dari air seni biasa, baunya sangat khas. Ini yang menjadi petunjuk bagi

ibu hamil untuk membedakan apakah yang keluar itu air ketuban atau air seni.

27

Supaya volume cairan ketuban kembali normal, dokter umumnya

menganjurkan ibu hamil untuk menjalani pola hidup sehat, terutama makan

dengan asupan gizi berimbang.

Semakin awal oligohidramnion terjadi pada kehamilan, semakin buruk

prognosisnya. Jika terjadi pada trimester II, 80-90% mortalitas.

Kurangnya cairan ketuban tentu aja akan mengganggu kehidupan janin,

bahkan dapat mengakibatkan kondisi gawat janin. Seolah-olah janin tumbuh

dalam ”kamar sempit” yang membuatnya tidak bisa bergerak bebas. Malah pada

kasus extrem dimana suah terbentuk amniotic band (benang atau serat amnion)

bukan tidak mustahil terjadi kecacatan karena anggota tubuh janin ”terjepit” atau

”terpotong” oleh amniotic band tersebut.

Hidramnion adalah suatu keadaan dimana jumlah air ketuban jauh lebih

banyak dari normal, biasanya lebih dari 2 liter.4

Hidramnion adalah suatu jumlah cairan amnion yang berlebihan (lebih dari 2000

ml). Normal volume cairan amnion meningkat secara bertahap selama kehamilan

dan mencapai puncaknya kira-kira 1000 ml antara 34 sampai 36 minggu.3

Hidramnion diklasifikasikan menjadi hidramnion kronisdan hidramnion

Akut Tanda gejalanya adalah pembesaran uterus, lingkar abdomen, dan tinggi

fundus jauh di bawah usia kehamilan yang seharusnya,tekanan dinding uterus

yang membuat terasa sulit atau tidak mungkin untuk auskultasi denyut jantung

janin dan palpasi gambaran dan bagian-bagian janin,saat auskultasi terdengar

getaran cairan uterus dispnea berat,edema ekstremitas bawah dan vulva,nyeri

tekan pada punggung, abdomen, dan atau paha,mual dan muntah. Penatalaksanaan

untuk polihidramnion berbeda disetiap masanya.

28

DAFTAR PUSTAKA

1. Rustam, mochtar.1998. Sinopsis Obstetri; obstetri fisiologi, obstetri

patologi edisi ke 2. Jakarta: EGC.

2. Wikojosastro, Hanifa. 2005. Ilmu Kandungan Edisi Ke2 Cetakan Ke4.

Jakarta: YBB- SP.

3. Prawirohardjo, S.2007. Ilmu Kebidanan. Jakarta : YBP-SP.

4. Saifudin.2009. Buku Acuan Nasional Pelayanan Kesehatan Maternal dan

Neonatal. Jakarta : YBP-SP.

5. Cunningham FG, Gant NF, Leveno KJ, Gilstrap LC, Hauth JC, Wenstorm

KD. Williams obstetric. 22nd ed. New York. McGraw-Hill Companies,

Inc; 2005.

6. Fox H. The placenta , membranes and umbilical cord. In: Chamberlain G,

Steer P, editors. Turnbull’s obstetrics. 3rd ed. London: Churchil l

Livingstone; 2002.

7. Laughlin D, Knuppel RA. Maternal-placental-fetal unit;fetal & early

neonatal physiology. In: DeCherney AH, Nathan L. Current obstetric &

gynecologic diagnosis & treatment. 9th ed. New York: The McGraw-Hill

Companies;2003.

8. Chamberlain G, editor. Obstetrics by ten teacher. 16th ed. New York:

Oxford University Press;1995.

9. Gilbert WM. Amniotic fluid dynamics. NeoReviews 2006;7;e292-e299.

10. Gibbs RS, Karlan BY, Haney AF, Nygaard I, editors. Danforth’s

obstetrics and gynecology. 10th ed. Baltimore: Lippincott Williams &

Wilkins; 2008.

11. Owen P. Fetal assessment in the third trimester: fetal growth and

biophysical methods. In: Chamberlain G, Steer P, editors. Turnbull’s

obstetrics. 3rd ed. London: Churchill Livingstone; 2002;147-9;41-43.

12. Tong XL, Wang L, Gao TB, Qin YG, Xu YP. Potential function of

amniotic fluid in fetal development-Novel insight by comparing the

composition of human amniotic fluid with umbilical cord and maternal

serum at mid and late gestation. J Chin Med Assoc. 2009 Jul; 72(7) 368-

73.

29

13. Neilson JP. Fetal medicine in clinical practice. In: Ketih D, Edmons,

editors. Dewhurst’s textbook of obstetrics and gynaecology for

postgraduates. 6th ed. London: Blackwell Publishing; 1999.

14. Barbati A, Renzo GCD. Main clinical analyses on amniotic fluid. Acta Bio

Medica Ateneo Parmenese. 2004; 75 Suppl 1: 14-17.

15. Pernoll ML. Benson and Pernoll’s handbook of obstetrics and gynecology.

10th ed. New York: The McGraw-Hill Companies; 2001.

16. Rodeck CH, Cockell AP. Alloimmunisation in pregnancy: rhesus and

other red cell antigens. In: Chamberlain G, Steer P, editors. Turnbull’s

obstetrics. 3rd ed. London: Churchill Livingstone; 2002;256-7.

17. Cudleigh T, Thilaganathan B. Obstetric ultrasound: how , why, and when.

3rd ed. London. Elsevier Science Limited; 2004.

18. Al-Salami KS, Sada KA. Maternal hydration for increasing amniotic fluid

volume in hydramnions. Bas J Surg. 2007 Sept; 59-62.

19. Hacker NF, Moore JG, Gambone JC. Essentials of obstetric and

gynecology. Edinburgh. Churchill Livingstone; 2004.

20. Manuaba. 2007. Pengantar KuliahObstetri. Jakarta : EGC

30