refka 2 lbp
DESCRIPTION
Low Back Pain-Merupakan nyeri yang dirasakan daerah punggung bawah, dapat merupakan nyeri lokal maupun nyeri radikular atau keduanya.TRANSCRIPT
-
REFLEKSI KASUS
Konsulen: dr. NURFAISAH, Sp. S, M. Kes
AHMAD RAHMAT RAMADHAN
N 111 14 055
-
Identitas
Nama: Ny. A
Umur: 57 tahun
Jenis Kelamin: Wanita
Agama: Islam
Alamat: jl. Moh. Yamin
Suku/Bangsa: Kaili
-
Anamnesis
Keluhan Utama:
nyeri tungkai kaki dari paha ke telapak kaki
Informasi tentang keluhan utama:
Anamnese Terpimpin:
Pasien datang dengan keluhan nyeri tungkai kaki daripaha sampai telapak kaki. Pasien merasa telapak kakitebal, keram dan sakit seperti tertusuk-tusuk sejak 3hari yang lalu pada saat duduk. Nyeri terasa sakit padasaat duduk dan berkurang saat berbaring dan beridiri.Mual (-), Muntah (-), Pusing (-), Sakit Kepala (+) Ringan,BAB dan BAK lancar.
-
- Riwayat penyakit terdahulu
- Riwayat trauma (+) Jatuh terduduk 1 tahun yang lalu
- Riwayat Hipertensi (+)
- Riwayat DM (-)
- Riwayat Pekerjaan:
- Urusan Rumah Tangga (Pensiunan PNS)
-
Pemeriksaan Fisik
Pemeriksaan Umum Kesan: Baik Kesadaran: Composmentis Gizi: Baik TD: 150/90 mmHg N: 60 x/menit S: 36,5o C R: 14x/menit Anemi (-), Ikterus (-), Sianosis (-)
-
Thorax
Inspeksi: Respirasi dada simetris/bilateral
Palpasi: Massa (-), Pergerakan dada bilateral
Perkusi: Paru (Sonor), Batas jantung normal, bunyi pekak
Auskultasi: Paru (Vesikuler) dan Jantung (S1 dan S2, bunyi tambahan (-)
-
Abdomen
Inspeksi: Massa (-), dalam batas normal
Auskultasi: Peristaltik usus (+)
Perkusi: Bunyi tympani di 4 kuadran, Pembesaran hepar (-), lien (-)
Palpasi: Nyeri tekan epigastrium(-)
-
Pemeriksaan Khusus
Status Neurologis
GCS: E4 V4 M6
Nervus kranial
N.I (olfaktorius) : Penghidu : Normosmia
- N.II (optikus) : OD OS
- Lapangan Penglihatan normal normal
-
N.III, IV, VI Celah kelopak mata
Ptosis : - Exoftalmus : -
Posisi bola mata : Central Pupil : OD OS
- Ukuran/bentuk 3mm/bulat 3mm/bulat - Isokor/anisokor isokor isokor - Refleks cahaya langsung n/n n/n /tak langsung Refleks akomodasi normal normal Gerakan bola mata :
Parese kearah - -Nistagmus - -
-
N.V (Trigeminus) :
*Sensibilitas : D S
- N.V1 : normal normal
- N.V2 : normal normal
- N.V3 : normal normal
*Motorik : Inspeksi
(istirahat/menggigit) Normal
*Refleks dagu/masseter : normal
*Refleks Cornea : normal
-
- N.VII (Facialis) :
*Motorik :
m. Frontalis m. Orbik. okuli m. orbik. Oris
n/n n/n n/n
*Pengecap 2/3 lidah bagian depan : TDP
- N. VIII (Auskultasi) :
*Pendengaran: normal | normal
*Test rinne/weber : tidak dilakukan
-
N. IX/X (Glossopharingeus/vagus) :
*Posisi arkus pharinks (istirahat/AAH) : DBN
*Refleks telan/muntah : TDP
*Pengecap 1/3 lidah bagian belakang : TDP
*Fonasi : Normal
*Takikardi/bardikardi : Normal
-
N. XI (Accecorius) :*Memalingkan kepala dengan/tanpa tahanan :
TDP*Angkat bahu : normal N. XII (Hypoglosus)*Deviasi lidah : -*Fasciculasi : -*Atrofi : -*Tremor : -*Ataxia : -
Tanda meninges : Kaku kuduk : - dan Kernig Sign: -Kelenjar lymphe : Tidak ada pembesaran
-
Kolumna Vertebralis:
- Palpasi : Tidak terasa nyeri
Pemeriksaan:
Lasegue : -
Patrick : +
Kontrapatrick : +
-
extremitas superior extremitas inferior
Motorik:
Pergerakan: n/n n/n
Kekuatan: 5/5 5/5
Bentuk otot: eutrofi/eutrofieutrofi/eutrofi
Tonus otot: n/n n/n
Refleks Fisiologis
Biceps: Normal | Normal
Triceps: Normal | Normal
-
Extremitas superior Extremitas inferior
Refleks patologis
Hoffman: -/- -/-
Tromner: -/- -/-
Babinski: -/- -/-
Chaddock: -/- -/-
Gordon: -/- -/-
Schaefer: -/- -/-
Oppenheim: -/- -/-
Sensibilitas
-
Pemeriksaan penunjang
Darah
Pemeriksaan Darah Lengkap
Kolesterol 313
HDL 69
LDL 208
Pemeriksaan Penunjang
Foto Pelvis
-
Diagnosa
Diagnosa klinis : Low Back Pain, N. Ischiadicus
Diagnosis topis : Discus Intervertebralis Setinggi Sacrum
Diagnosis etiologi : Low Back Pain
DD: HNP (Hernia Nucleus Pulposus)
-
Kriteria Diagnosis
535.full.pdf (Jurnal Red Flag dan Yellow Flag)
-
Low Back Pain
Merupakan nyeri yang dirasakan daerah punggung bawah, dapat merupakan nyeri lokal maupun nyeri radikular atau keduanya.
Nyeri ini terasa diantara sudut iga terbawah dan lipatan bokong bawah (lombo-sakral) dan sering disertai nyeri menjalar hingga ke tungkai kaki.
Perhimpunan Dokter Spesialis Saraf Indonesia. 2006. Standar Pelayanan Medik (SPM).
-
Penatalaksanaan
Pemberian Terapi
Golongan NSAID : Na-Diklofenac
Golongan Benzodiazepin : Diazepam 2 mg
Golongan Kortikosteroid : Metilprednisolon
Golongan CCB (Calsium Channel Blocker) : Amlodipine
-
Prognosa
Ad Vitam: Bonam
Ad Sanationam: Dubia ad Bonam