reflect - remisdental.com · Коррекция диастемы с помощью системы...

Путь к эстетикеНекоторые аспекты изготовления цельнокерамических реставраций

передних зубов

Минимально инвазивное лечениеКоррекция диастемы с помощью системы IPS e.max

Высокие технологии также и для полных съемных протезов

Реабилитация пациента с полной адентией при помощи SR Phonares II и IvoBase

REFLECTREFLECT1/13

2

Этот номер журнала Reflect выходит в свет одновременно с открытием Между-народной стоматологической выставки (IDS) 2013 в Кёльне, Германия. Каждыедва года IDS представляет высшие достижения всемирного стоматологическогорынка. Здесь непосредственно конкурируют друг с другом лучшие инновацииисследовательских отделений международных компаний и научных лаборато-рий. Все производители представляют свою новую продукцию на современныхвыставочных стендах, используют новейшие презентационные возможности икоммуникационные технологии и создают таким образом для посетителейвыставки особенную эмоциональную атмосферу.

С постоянно возрастающим количеством посетителем IDS превратилась в мощ-ный магнит для широкого круга специалистов. Это доказывает, что даже в циф-ровую эпоху личное общение не потеряло свое значение. IDS — это местообщения и специализированная площадка, на которой посетители получаютподробную информацию о новейших продуктах и производственно-технологи-ческих разработках для современной стоматологии и зубной техники.

Компания Ivoclar Vivadent также использует IDS в качестве платформы дляпредставления своих инноваций в таких категориях, как «прямое восстановле-ние», «несъемное протезирование» и «съемное протезирование». При этом дляпроизводителя чрезвычайно большое значение имеет непосредственный кон-такт с посетителями. На IDS любой посетитель может лично убедиться в том, чтомы разрабатываем продукцию, которая предоставляет им новые возможности.Мы уверены: инновации обеспечивают преимущество и гарантируют большеуспеха, эстетики и экономической эффективности.

Я желаю Вам получить максимум удовольствия от этого номера Reflect. Егоавторами являются всемирно известные профессионалы, которые проводятпрактические исследования с нашими инновациями. К таким инновациям отно-сятся Tetric EvoCeram Bulk Fill, IvoBase и SR Phonares II. Естественно, в этомномере подробно описывается и наша система для изготовления цельнокера-мических реставраций IPS e.max. Статья «Путь к эстетике» зубного техника Оли-вера Брикса (Oliver Brix) и доктора Сергея Чикунова (Sergey Chikunov) являетсякульминацией номера. Мы подготовили и расширенную версию этой статьи,которая доступна для iPad.

Пусть наши материалы станут для Вас дополнительным стимулом и источникомвдохновения.

С наилучшими пожеланиями

Norbert Wildкоммерческий директорIvoclar Vivadent GmbH, Германия

Дорогие читательницы и читатели!

ОТ РЕДАКЦИИ

3

Минимально инвазивное лечениеКоррекция диастемы с помощью системы IPS e.maxDr. Roberto Yoshida, Marcos Celestrino ........................................................... 04

Каждый случай уникаленЭстетичная реставрация с индивидуальным абатментом из стеклокерамики на основе дисиликата литияDr. Marco Bartolini, Gianfranco Bartolini .......................................................... 08

Путь к эстетикеНекоторые аспекты изготовления цельнокерамических реставрацийпередних зубовOliver Brix и Dr. Sergey Chikunov....................................................................... 12

Синергетический эффектРеабилитация пациента с полной адентией при помощи условно съемныхмостовидных протезов из оксида циркония с опорой на имплантатыSergej Starchiy ................................................................................................... 16

Высокие технологии также и для полных съемных протезовРеабилитация пациента с полной адентией при помощи SR Phonares II и IvoBaseJu..

rg Hengartner .................................................................................................. 20

СОДЕРЖАНИЕ

СТОМАТОЛОГИЯ

КОМАНДНАЯ РАБОТА

ЗУБНАЯ ТЕХНИКА

Страница 6 Страница 10 Страница 17

ВЫХОДНЫЕДАННЫЕ

Ответственный Ivoclar Vivadent AGредактор Bendererstr. 2

9494 Schaan/LiechtensteinTel. +423 / 2353535Fax +423 / 2353360

Периодичность 3 раза в год

Тираж 72 000(языки: немецкий, английский, французский,итальянский, испанский, русский, греческий)

Координатор Lorenzo RigliacoTel. +423 / 2353698

Редакция Dr. R. May, N. van Oers,L. Rigliaco, T. Schaffner

Сервиснаяслужба [email protected]

Издательство teamwork media GmbH,Fuchstal/Deutschland

Издатель Информационное в России агентство Newdent

Доступность определенных продуктов зависит от страны, в которой вы находитесь.

доступнаверсия для iPad

Используйте многочисленные возможности цифрового журна-ла для планшетов и ознакомьтесь со статьей «Путь к эстетике»Oliver Brix и Dr. Sergey Chikunov (стр. 12) в версии для iPad.Просмотрите подборку интерактивных фотографий с дополни-тельными снимками, получите информацию об использован-ных продуктах и узнайте больше об авторах.

4

Безметалловые реставрации активно используются в эстетической рестав-рационной стоматологии. Современные клинические возможности позволяютуспешно реализовывать различные варианты лечения. Чтобы выбрать наибо-лее оптимальный с эстетической и с функциональной точки зрения вариантлечения, необходимо тщательно проанализировать все имеющиеся показанияи противопоказания к их применению. Благодаря значительному прогрессу вобласти адгезивных технологий и материалов, сегодня возможно проведениелечения с минимально инвазивным препарированием, а иногда даже вообщебез препарирования твердых тканей.

Описание клинического случая — исходная ситуация

31-летний пациент желает провести коррекцию эстетических характеристикпередних зубов верхней челюсти (рис. 1). Результаты клинического обследова-ния: широкая диастема между передними зубами; зубы 13, 12, 21, 22 и 23абсолютно интактны; небольшая реставрация (дистальная полость IV класса)на зубе 11; абразивный износ зубов 11, 12 и 22, возможно обусловленныйбруксизмом; уравновешенная окклюзия в области жевательных зубов; здоро-вые ткани пародонта. Общий анамнез не содержит никаких симптомов илижалоб, которые могут быть связаны с окклюзией или дисфункцией височно-нижнечелюстного сустава (TMD).

Варианты лечения

Еще несколько лет назад в такой ситуации основным вариантом леченияявлялось изготовление металлокерамических реставраций. Сегодня этот вари-ант уже практически не используется, поскольку требует препарированиязначительного количества здоровых твердых тканей зубов и большого количе-ства рабочих этапов. По мнению многих стоматологов, для таких случаев этатехника является безнадежно устаревшей.

Одним из альтернативных вариантов являются безметалловые коронки.Однако, и этот вариант с современной точки зрения не является минимальноинвазивным. Для изготовления керамических коронок также нужно препари-ровать зубы. В соответствии с диагностической Wax-up необходимо препариро-вать небольшой пришеечный уступ, удалить порядка 2 мм со стороны режущего

Минимально инвазивное лечениеКоррекция диастемы с помощью системы IPS e.max Dr. Roberto Yoshida, Londrina и Marcos Celestrino, São Paulo/Бразилия

При проведении лечения по эстетическим показаниям необхо-димо стремиться к сохранению максимального количества здоро-вых тканей зубов. Но при выборе оптимального варианта лечениянужно учитывать и другие параметры.

СТОМАТОЛОГИЯ

Выбор материалов и техники изготовления реставра-ций на основе успешного практического опыта пред-ставляет надежную основу для успеха клиническоголечения и обеспечивает безопасность и для стомато-лога, и для его пациентов.

5

края и пусть не слишком глубоко, но препарировать вести-булярную поверхность. Это, безусловно, неплохой вариантлечения, но, по мнению некоторых специалистов, такойспособ препарирования никак нельзя назвать минималь-но инвазивным.

Кардинальным решением проблемы препарированиятвердых тканей является изготовление керамических вини-ров, при котором в некоторых случаях зубы можно вообщене препарировать. Однако, этот минимально инвазивныйвариант лечения имеет некоторые ограничения с точкизрения эстетики и лабораторных рабочих этапов. Простая,на первый взгляд, задача по коррекции диастемы приболее внимательном анализе требует выбора оптимально-го варианта лечения и ответов на несколько важных вопро-сов. Возможно ли закрыть диастему полностью? Можно ливосстановить адекватный десневой профиль в межзубныхпространствах? Останутся ли в межзубных пространствахнекрасивые «черные зазоры»? Удастся ли к концу лечениявосстановить межзубные сосочки? При выборе идеальнойреставрации мы должны стремиться к достижению наилуч-шего эстетического результата с минимальным препариро-ванием твердых тканей зубов — только в этом случаеможно говорить об оптимальном лечении.

Для достижения такой цели в данном случае мы решилиизготовить керамические виниры. Это позволяет исполь-зовать минимально инвазивную технику препарированиябез пришеечного уступа и минимальным препарированиемтвердых тканей со стороны режущего края, на вестибуляр-ной и проксимальных поверхностях. Препарирование осу-ществляется исключительно для формирования направ-ляющих поверхностей и создания оптимальных условий дляизготовления виниров в зуботехнической лаборатории.

Основные этапы лечения

Для точного планирования лечения и для изготовлениядиагностической Wax-up, а также для проведения первыхэтапов лечения необходимо тщательно изготовить первыйслепок из А-силикона (Virtual®). В лаборатории изготавли-вается диагностическая Wax-up, ее структура фиксируетсяс помощью силиконового шаблона и на его основе изго-тавливается Mock-up (Systemp®.c&b II). С ее помощью про-порции и параметры зубов Wax-up контролируются в поло-сти рта. Результаты планирования показывают, что разме-ры и форму зубов можно оптимизировать и сформироватьгармоничный и естественный внешний вид зубного ряда(рис. 2).

Силиконовый шаблон используется также в качествеориентира для препарирования, которое начинается с уда-ления эмали с кромки режущего края на глубину порядка1 мм. С установленным шаблоном хорошо видно, что нанекоторых участках твердые ткани нужно лишь немногосгладить, поскольку места в области режущего края вполнедостаточно (рис. 3). Для создания направляющих поверх-ностей для виниров необходимо слегка препарироватьпроксимальные области зубов. При этом проксимальныеграницы немного сдвигаются на вестибулярную поверх-ность. Препарирование вестибулярной поверхности вклю-чает в себя только сошлифовывание кромок между про-ксимальными и вестибулярной поверхностью и удалениетонкого слоя эмали для моделирования виниров (рис. 4,5). Финишная обработка области препарирования осу-ществляется шлифовальным диском при пониженнойчастоте вращения. Для контроля наличия свободного про-странства, необходимого для изготовления виниров,используется силиконовый шаблон (рис. 6).

Рис. 1. Исходная ситуация. Пациент желаетпровести коррекцию диастемы.

Рис. 2. Полимерный аналог будущих виниров(Mock-u) из материала Systemp.c&b II цвета А1.

Рис. 3. Контроль степени препарирования режу-щего края с помощью силиконового шаблона.

Рис. 4. Препарирование вестибулярной поверхно-сти и сошлифовывание кромок, образовавшихсяв процессе препарирования проксимальных по-верхностей.

Рис. 5. С помощью силиконового шаблона конт-ролируются результаты препарирования вести-булярной поверхности, …

Рис. 6. … а также наличие свободного простран-ства на проксимальных участках и в области ре-жущего края.

6

Рабочий слепок для изготовления виниров в лаборато-рии снимается с помощью А-силикона (Virtual) и техникификсации двух ретракционных шнуров (рис. 7).

Изготовление и фиксация виниров

Для изготовления виниров мы используем материалысистемы IPS e.max®. Каркасы виниров изготавливаются изпрессованной керамики IPS e.max Press, HT и индивиду-

ально облицовываются керамическими массами IPS e.maxCeram. Из-за дефицита свободного пространства обе этиоперации требуют богатого опыта и высокого мастерствазубного техника (рис. 8, 9).

В ходе примерки виниров контролируеся точность ихфиксации, гармоничность формы и цвета, а также выбира-ется цвет композитного цемента: в данном случае лучшевсего подходит цемент Variolink® N цвета «transparent».

Рис. 10. Поверхность зубов в течение 30 секунд протравливается 37%-гелем фосфорной кислоты.

Рис. 12. Фиксация винира на зубе 21. Рис. 13. Удаление излишков композита.

Рис. 11. Нанесение адгезива ExciTE F.

Рис. 9. Готовые виниры из IPS e.max Press.

Рис. 7. Слепок изготавливается с помощью А-силикона итехники фиксации двух ретракционных шнуров.

Рис. 8. Индивидуализация (тщательная послойная облицовка) виниров.

И примерка, и выбор цвета композита осуществляются спомощью Try-In-паст системы Variolink N.

Перед цементированием поверхность зубов в течение30 секунд протравливается 37% гелем фосфорной кисло-ты, остатки геля тщательно смываются водой, после чегоповерхность зубов сушится потоком воздуха и обрабаты-вается адгезивом ExciTE® F, который распределяется поповерхности потоком воздуха и полимеризуется светом(рис. 10, 11). Виниры в течение 20 секунд протравливают-ся 5% раствором плавиковой кислоты, промываютсяводой, сушатся и силанируются адгезивом Monobond N.Фиксация виниров осуществляется с помощью композит-ного цемента Variolink N.

Виниры устанавливаются in situ по одному, цементполимеризуется лампой Bluephase® 20i (рис. 12). Для пред-отвращения контакта с кислородом воздуха и образованияингибирующего слоя кромки реставраций рекомендуетсязакрыть глицериновым гелем Airblock. После тщательногоудаления излишков композита и ретракционных шнуровпроводится финишная коррекция окклюзии и полированиеповерхности реставраций с помощью керамической поли-ровальной системы OptraFine (рис. 13, 14).

Резюме

В данном случае нам удалось полностью закрыть диа-стему при минимальном препарировании твердых тканей

(рис. 15). Благодаря оптимальному эстетическому резуль-тату, а также его высокой долговечности и функционально-сти, современные керамические системы представляютсобой оптимальный выбор для проведения эстетичногостоматологического лечения.

7

Контактные координаты:

Dr. Roberto YoshidaRua João Wyclif, 447 sala 1302, Gleba PalhanoLondrina, Paraná86050-450Brazil [email protected]

Marcos CelestrinoLaborato’rio AliançaRua Simão A’ lvares, 464, PinheirosSão Paulo, São Paulo05417-020Brazil [email protected]

Рис. 15. Эстетичный и чрезвычайно естественный результат. Диастема полностью закрыта.

Рис. 14. Удаление рет-ракционного шнура.

8

С момента внедрения имплантологии в стоматологии произошли серьезныеизменения. Качество остеоинтеграции значительно улучшилось и изготовлениереставраций с опорой на имплантаты во всем мире стало неотъемлемойсоставной частью ежедневной стоматологической практики. Благодаря посто-янным научным исследованиям и совершенствованию используемых материа-лов и технологий, популярность и успех этого вида лечения постоянно увеличи-вается. С не меньшей скоростью, чем появляются новые разработки увеличи-вается и количество производителей стоматологических имплантатов и соот-ветствующих компонентов для изготовления реставраций. К сожалению, уве-личение количества различных систем не приводит к автоматическому улучше-нию эстетических и функциональных результатов лечения. Увеличение количе-ства поставщиков и предлагаемого ассортимента зачастую запутывает потре-бителя и затрудняет выбор наиболее подходящих компонентов.

Коронки с опорой на имплантаты не похожи одна на другую — у каждогопациента имеются специфические условия, которые нужно учитывать длявыбора оптимального индивидуального решения. Сегодня в нашем распоряже-нии находятся различные возможности для успешного лечения. Принципиальноразличают стандартные и индивидуализированные абатменты из различныхматериалов (титан, оксид циркония и т.д.). Уже из названия ясно, что стандарт-ные абатменты представляют собой компоненты стандартной формы и разме-

Каждый случай уникален

Эстетичная реставрация с индивидуальным абатментом из стеклокерамики на основе дисиликата литияDr. Marco Bartolini и Gianfranco Bartolini, Riccione/Италия

Биосовместимость материалов способствует достижению клиниче-ской долговечности реставраций с опорой на имплантаты. Эффек-тивная технология изготовления обеспечивает успех для членовлечащей команды.


Рис. 1, 2. Исходная ситуация: перелом корня и сильное потемнение коронки зуба 11.

Правильный выбор абатмента может иметьрешающее значение для успеха лечения при изготовлении реставрации с опорой на имплантат.

9

ров, изготовленные с использованием автоматизирован-ных технологий. Индивидуализированные абатменты дора-батываются или изготавливаются для конкретного паци-ента.

Индивидуализированные абатменты

Сегодня индивидуализированные абатменты представ-ляют собой эффективное решение для изготовления оди-ночных реставраций с опорой на имплантат. Применениеиндивидуальных абатментов обеспечивает точный конт-роль эстетических и функциональных аспектов, что состандартными абатментами не всегда возможно.

Преимущества индивидуальных абатментов:— эстетический результат: воспроизведение есте-

ственного десневого контура,— оптимальный контроль точности фиксации: пози-

ционирование поддесневой кромки,— хорошее и точное удаление излишков цемента в

процессе фиксации коронок.Новые абатменты IPS e.max® Press Hybrid из стеклоке-

рамики на основе дисиликата лития (LS2) с титановымиоснованиями (Ti-Base) являются оптимальным решениемдля изготовления функциональных (прочность 400 МПа)реставраций с опорой на имплантаты с высокими эстети-ческими характеристиками. Сочетание титанового основа-ния и стеклокерамики на основе дисиликата лития позво-ляет изготавливать индивидуальные реставрации с опоройна имплантаты. Надежное соединение обоих компонентовTi-Base и LS2 обеспечивается за счет использования само-твердеющего композитного цемента Multilink® Implant сопциональной световой полимеризацией.

Ниже на примере конкретного клинического случая мырассмотрим эффективную технологию изготовления

реставрации переднего зуба с опорой на имплантат сиспользованием индивидуального абатмента (техникапрессования) и эстетичной коронки, которая также изго-тавливается методом прессования.

Клинический случай

42-летний пациент обратился в нашу клинику с жалоба-ми на потемнение твердых тканей зуба 11 вследствие пере-лома корня (рис. 1, 2). В процессе диагностики было уста-новлено, что поврежденный зуб сохранить невозможно.После согласования с пациентом плана лечения осуществ-ляется удаление зуба и установка на его месте имплантата NanoTite™ Certain® диаметром 4,1 мм (Biomet 3i) (рис. 3).Остеоинтеграция имплантата протекает в течение 90 дней,на этот период времени в полости рта устанавливается вре-менная реставрация (рис. 4). Она позволяет оптимизиро-вать структуру прилегающих мягких тканей и сформироватьидеальное основание для постоянной реставрации. Послеуспешной остеоинтгерации имплантат раскрывается и нанем устанавливается временная реставрация, изготовлен-ная в лаборатории. Для стабилизации мягких тканей вобласти имплантации временная реставрация припасовы-вается по конкретной ситуации. На следующем этапе осу-ществляется изготовление слепка и рабочей модели потрадиционной технологии (рис. 5 а–с). Модели устанавли-ваются в артикулятор с использованием регистрирующегооттиска, фиксирующего взаимное расположение челюстей.

Для изготовления индивидуализированного абатментаиспользуется стандартное титановое основание Ti-Base,которое выбирается в соответствии с рекомендациямипроизводителя для IPS e.max Press Abutment Solution.Согласно рекомендациям для этой цели необходимоиспользовать только основания из чистого титана илититановых сплавов с шириной плечевой кромки не менее

Рис. 3. Ситуация после удаления зуба 11 и заживления тканей. Теперьможно приступать к имплантации.

Рис. 4. Временная реставрация на период остеоинтеграции имплантата.

Рис. 5 а–с. Слепок области имплантации и рабочая модель, изготовленная в лаборатории.

a b c

10

0,6 мм и высотой не менее 4 мм. В данном случае мырешили использовать основание с покрытием из нитридатитана. Этот материал имеет золотистый цвет и оченьвысокую твердость.

Идеальная форма коронки была определена с помо-щью Wax-up, поэтому нам остается только воспроизвестиее с использованием соответствующего силиконовогошаблона. Абатмент моделируется из воска, а его размерыи форма контролируются с помощью силиконового шабло-на. Затем модель прессуется из IPS e.max Press цветаLT A1. После прессования абатмент отделяется от формо-вочной массы и припасовывается на титановом основа-нии (рис. 6). Для локализации супраконтактов использу-

ется специальный спрей. После припасовки абатмент тща-тельно полируется.

На следующем этапе оба компонента — абатмент и Ti-Base — подготавливаются к склеиванию с помощьюсамотвердеющего композитного цемента Multilink Implant(рис. 7). Здесь также необходимо тщательно соблюдатьрекомендации производителя. Каждый этап подготовкиимеет одинаково важное значение: тщательная очисткаконтактных поверхностей, травление прессованного абат -мента 5% плавиковой кислотой, промывка протравленнойповерхности водой и нанесение адгезива Monobond Plus наосушенные контактные поверхности обеих деталей. Затемосуществляется склеивание деталей абатмента (рис. 8).

Рис. 10 а–d. Изготовление каркаса постоянной коронки стеклокерамики на основе дисиликата лития и его последующая облицовка массами IPSe.max Ceram.

Рис. 11. Индивидуальный абатмент и керамическая ко-ронка готовы к окончательнойфиксации …

Рис. 12. … и устанавливаются безкаких-либо проблем.

Рис. 13. Контрольный рентгенов-ский снимок.

Рис. 6. Абатмент IPS e.max Press натитановом основании после удале-ния формовочной массы.

Рис. 7. Оба компонента подготав-лены к склеиванию с помощью са-мотвердеющего композитногоцемента Multilink Implant.

Рис. 8. Индивидуальный абатментпосле склеивания.

Рис. 9. Примерка индивидуальногоабатмента в полости рта.

11

12 13

a b c d

После удаления излишков цемента проводится контрольточности фиксации абатмента и его выходного профиля вполости рта (рис. 9). Поскольку все параметры соответ-ствуют запланированным, абатмент возвращается в лабо-раторию.

Для изготовления постоянной коронки снова использу-ется силиконовый шаблон Wax-up. Каркас коронки моде-лируется из воска и прессуется из керамики на основедисиликата лития IPS e.max Press. После удаления формо-вочной массы и припасовки прессованный каркас инди-видуально облицовывается керамическими массамисистемы IPS e.max Ceram. Индивидуальная послойнаяоблицовка придает коронке максимально естественныйвнешний вид. На этапе финишной обработки особое вни-мание уделяется формированию структуры поверхностиреставрации (рис. 10 а–d).

Готовая коронка вместе с гибридным абатментомотправлются в клинику (рис. 11). Стоматолог еще раз конт-ролирует точность фиксации абатмента и устанавливаетна нем керамическую коронку. Для этого также использу-ется самотвердеющий композитный цемент MultilinkImplant. После тщательного удаления излишков цементаизготавливается контрольный рентгеновский снимок(рис. 12, 13).

Резюме

Индивидуальный гибридный абатмент из IPS e.maxPress представляет собой оптимальное решение для удов-летворения высоких эстетических требований и обеспечи-вает великолепную интеграцию реставрации, прецизион-

ную точность фиксации и возможность формированияиндивидуального десневого профиля. Для нас это наилуч-шее решение, поскольку оно не требует значительныхзатрат времени и средств. В конечном итоге пациент видитестественный зуб, коронка которого гармонично выраста-ет из десны. Однако, другие члены команды прекрасноосознают значимость «внутреннего» компонента и важ-ность его правильного выбора. Только в этом случаеможно обеспечить достижение такого результата, чтобы вполости рта реставрация была незаметна и гармоничноинтегрировалась в естественное окружение (рис. 14, 15).

11


Dr. Marco Bartolini Via Rimini,1347838 Riccione (RN)Italien [email protected]

Gianfranco Bartolini Via Rimini,1347838 Riccione (RN)Italien [email protected]

Рис. 14, 15. Форма и структура поверхности коронки имееточень естественный вид и гармоничноинтегрируется в зубной ряд.

12

Индивидуальное изготовление реставрации предполагает достижение неза-

метного, гармонично интегрированного и высокоэстетичного результата. Машины

и программное обеспечение могут нам в этом помочь, однако в конечном итоге

наиболее важным компонентом является человек и мы должны четко понимать,

что каждый клинический случай уникален.

Чтобы полностью удовлетворить пожелания и потребности пациента, необхо-

димо проанализировать и учесть большое количество различных параметров.

Совершенно недостаточно просто изготовить стереотипную реставрацию или

даже точно скопировать естественный зуб. Симметрия — это недостаточное усло-

вие; гораздо правильнее стремиться к восстановлению гармонии. Для достиже-

ния этой цели нужен комплексный подход и четкое понимание особенностей

зубо-челюстной системы.

Размышления о гармонии с «красной» эстетикой

Десневые структуры имеют очень большое значение с точки зрения обес-

печения эстетического совершенства. Ни одна, даже идеально облицованная

коронка не будет соответствовать требованиям эстетики, если прилегающие мяг-

кие ткани имеют очевидные дефекты. Гармонии можно добиться только в том слу-

чае, если реставрация окружена соответствующей «красной» рамкой из здоровых

мягких тканей. Поэтому еще на этапе планирования протезирования к работе

необходимо привлекать специалистов в соответствующей области и обеспечить

тесное методическое и практическое сотрудничество с ними.

Размышления о «белой» эстетике

Строго говоря, путь к эстетике начинается очень рано. Первый большой шаг мы

делаем в тот момент, когда начинаем изучать анатомию и строение естественных

зубов. Эти знания помогают нам лучше понять природу, интерпретировать те или

иные эффекты и получить очень важную информацию о «белой» эстетике. Структура

Путь к эстетике

Некоторые аспекты изготовления цельнокерамических реставраций для передних зубовOliver Brix, Bad Homburg/Германия и Dr. Sergey Chikunov, Moskau/Россия

Точный анализ исходной ситуации в сочетании с продуманной концепцией междисциплинарного лечения и правильным выборомматериалов позволяет восстановить гармонию природы.


Рис. 1. Исходная ситуация: молодая пациенткаочень недовольна внешним видом реставрацийпередних зубов верхней челюсти.

Рис. 2. Зубы слишком крупные. Они выглядят слишком широкими и бесформенными.

Статья доступна также для iPad

13

зубов настолько разнообразна, что рано или поздно у каждого

специалиста возникает ощущение, что он просто не в состоя-

нии точно скопировать природный образец. Однако, это пони-

мание должно не разочаровывать нас, а напротив становиться

дополнительным стимулом. Природа является прекрасным

источником профессиональной мотивации. С помощью совре-

менных систем керамических материалов мы уже можем силь-

но приблизиться к «естественным зубам».

Размышления о материале

В нашей лаборатории уже много лет успешно приме-

няется система для изготовления цельнокерамических

реставраций IPS e.max®. Концептуально это «самодостаточ-

ная система», которую можно использовать для изготовле-

ния широкого спектра реставраций — от окклюзионных

виниров, вкладок и накладок до комплексных реставраций

с опорой на имплантаты.

Почему керамика? Представьте себе еще раз структуру

естественного зуба, как переливается свет в слое дентина.

Привлекательный внешний вид естественных зубов форми-

руется в результате взаимодействия твердых тканей со све-

том. То, каким образом, лучи света рассеиваются в твердых

тканях, определяет их цвет. В сложных процессах (отраже-

ние, диффузия, флуоресценция, опалесценция и т.д.) отдель-

ные структуры соединяются в общую картину. Наша зада-

ча — воспроизвести эти эффекты и их наложение при

реставрации зуба. На наш взгляд, это возможно только с

помощью керамических материалов.

Коцепция

Интерпретация свето-оптических свойств является важ-

ным условием правильного выбора материалов. Керамиче-

ский каркас задает основу конечного результата и должен

иметь цвет, соответствующий особенностям исходной ситуа-

ции. Облицовочная керамика IPS e.max Ceram в сочетании с

профессиональным мастерством зубного техника дополняет

оптическую иллюзию. Мы можем по своему желанию сфор-

мировать структуру искусственного зуба, придать ему живой

внешний вид и дополнить эстетические характеристики

гомогенной поверхностью.

Как и в большинстве наших работ в случае, который мы

подробно рассмотрим ниже, реставрации были изготовлены

из прессованной керамики IPS e.max Press. В связи с этим

необходимо подчеркнуть, что широкий ассортимент стан-

дартных заготовок предназначен вовсе не для того, чтобы

запутать потребителя. Палитра цветов тщательно продумана

и соответствует вышеупомянутым принципам формирования

цвета естественных зубов. Кроме цвета, мы сможем выбрать

оптимальное соотношение опаковости и прозрачности —

стандартные заготовки с пониженной опаковостью имеют

повышенную прозрачность и наоборот, очень опаковые мате-

риалы естественно обладают низкой прозрачностью. Полу-

прозрачные стандартные заготовки имеют низкую маски-

рующую способность, применение такого материала при

наличии сильно окрашенных культей может привести к

фатальным последствиям.

В процессе послойной облицовки оттенок и яркость

цвета можно скорректировать не более чем на 40%. Поэтому

анализ цвета культи зуба является очень важным аспектом

протезирования. Зубной техник должен точно знать особен-

ности цвета «своих» стандартных заготовок и результаты их

применения. С этой точки зрения целесообразным является

изготовление собственного набора стандартных образцов

цвета.

Характерный клинический случай

Описываемый клинический случай можно назвать сто-

матологической сказкой. В ней описывается история моло-

дой женщины, которая из «гадкого утенка» превратилась в

«прекрасного лебедя».

Анализ и планирование

Пациентка очень недовольна внешним видом реставра-

ций передних зубов верхней челюсти. Согласно нашей кон-

цепции анализ исходной ситуации образует фундамент для

дальнейшего лечения. Портретный снимок позволяет сформи-

ровать идеальное общее впечатление и делает очевидной

любую дисгармонию. Анализ следует проводить с учетом вза-

имного расположения известных контрольных линий и плос-

костей. На исходных фотографиях нашей пациентки отчетливо

видны имеющиеся эстетические недостатки (рис. 1, 2). Слиш-

ком крупные коронки выглядят совершенно бесформенными.

Для планирования лечения мы предпочитаем использо-

вать традиционные «ручные» технологии. Ни один случай не

обходится без изготовления восковой модели (Wax-up). В

структуру Wax-up интегрируются общепринятые эстетиче-

ские параметры и индивидуальные пожелания пациентки,

после чего она направляется к стоматологу. При этом

необходимо учитывать одну важную вещь: наше профессио-

нальное техническое видение не всегда соответствует пред-

ставлениям пациентов. Главное, чтобы это противоречие не

приносило страдания пациенту.

При совместном обсуждении исходной ситуации пациент-

ке было предложено провести хирургическое удлинение коро-

нок. Форма десневого края имеет очень большое значение

для достижения гармоничного внешнего вида и соблюдения

идеального соотношения длина-ширина зубов. На рис. 3 пред-

ставлена ситуация после коррекции структуры мягких тканей.

Wax-up дублируется и воплощается в гипсовую модель. С помо-

Рис. 3. Форму десневого края не-обходимо оптимизировать. Наснимке представлена ситуация черезнесколько дней после хирургиче-ского удлинения коронок.

Выбор стандартной заготовки представляет собой основу последующейцветовой адаптации коронки.

14

щью этой модели осуществляется более точный трехмерный

анализ планируемого результата лечения. После согласования

всех параметров ситуации изготавливается так называемая

временная платформа «Template».

Mock-up

В данном случае в качестве Template используется гиб-

кая пленочная шина толщиной 1,5 мм, которая представляет

собой основу для изготовления прототипа реставрации

(Mock-up). С ее помощью стоматолог проводит предвари-

тельную примерку модели в полости рта и — с учетом клини-

ческих параметров — адаптирует технику препарирования.

Это позволяет сформировать необходимое свободное про-

странство в «правильно» выбранных местах (рис. 4, 5). К

моменту препарирования в полости рта формируется опти-

мальный десневой контур — идеальная «рамка» для «белой»

эстетики. Яркость и цвет дентина определяется с помощью

черно-белого снимка (рис. 6).

Для изготовления временной реставрации также исполь-

зуется Template. Это позволяет очень быстро и эффективно

изготовить качественную временную реставрацию из поли-

мерного материала Telio® CS C&B. Сразу становится заметно

значительное улучшение ситуации к полному удовольствию

всех членов команды. Эти изменения хорошо видны на рис. 7,

и это означает, что мы еще на один шаг приблизились к

поставленной цели. После фиксации осуществляется дополни-

тельный контроль всех важных параметров (форма, функция,

фонетика и т.п.) (рис. 8). Необходимую коррекцию можно легко

провести непосредственно в полости рта и совершенно необя-

зательно с участием зубного техника. Важным параметром

является внешний вид губ и улыбки (рис. 9). Временная

реставрация гармонично сочетается с губами и линией улыб-

ки. Анализ ситуации по отношению к контрольным линиям

лица показывает необходимость проведения небольшой кор-

рекции, что будет сделано на этапе изготовления постоянных

реставраций (рис. 10).

Изготовление реставраций

Объем санации очень хорошо виден на рабочей модели

(рис. 11). Возможности материала оцениваются с помощью

силиконового шаблона (рис. 12). Правильный выбор возмо-

жен только при условии точного анализа имеющегося сво-

бодного пространства. Силиконовый шаблон позволяет про-

вести такой анализ максимально точно и сделать правильный

выбор в пользу применения полупрозрачного, окрашенного

или даже опакового материала. В данном случае для изготов-

ления каркасов реставраций мы решили использовать стан-

дартные заготовки прессованной керамики IPS e.max Press

типа MO 0. Впоследствии они облицовываются соответствую-

Рис. 8. С помощью временной реставрацииможно точно проанализировать и скорректиро-вать все важные параметры.

Рис. 9. Взаимодействие с непосредственнымокружением. Хорошо видно гармоничное соче-тание реставрации с губами и линией улыбки.

Рис. 11. Объем санации очень хорошо виден нарабочей модели.

Рис. 12. Оценка возможностей материала с по-мощью силиконового шаблона.

Рис. 13. Готовые реставрации на модели.

Рис. 6. Результатыопределения цветазубов фиксируютсяс помощью фотогра-фий. В лабораториияркость и цвет ден-тина определяются по черно-белой фото-графии.Рис. 7. Прямая вре-менная реставрацияизготавливается с по-мощью пленочнойшины. Эстетическиеизменения очевидны.

Рис. 4, 5. Удалениестарых реставраций.В соответствии со структурой Wax-upпроводится неболь-шая коррекцияформы области пре-парирования. К этомумоменту уже сформи-ровалось идеальноедесневое соотноше-ние.

Рис. 10. Дополнительный контроль по отноше-нию к контрольным линиям лица.

4

5 7

6

щими керамическими массами системы IPS e.max Ceram.

Теперь осталось сделать только заключительный небольшой

шаг. Логичный результат реализации продуманного плана

лечения и хорошей подготовительной работы (рис. 13).

Перед примеркой постоянных реставраций в полости рта

с помощью силиконового шаблона проводится контроль их

соответствия параметрам Wax-up и временной реставрации.

В данном случае полученный результат соответствует запла-

нированному. Поэтому мы с уверенностью отправляем цель-

нокерамические одиночные коронки в клинику.

В соответствии с действующими рекомендациями фик-

сация реставраций осуществляется с использованием коф-

фердама. Для композитных материалов характерен эффект

кислородного ингибирования. Это означает, что слой, кото-

рый в процессе полимеризации контактирует с воздухом, не

отверждается. Поэтому кромки реставраций необходимо

закрывать глицериновым гелем (Liquid Strip). Шаг за шагом

все керамические реставрации последовательно фикси-

руются в полости рта цементом Variolink® II.

Конечный результат представлен на рис. 14. Все детали

дополняют друг друга и реставрации гармонично интегри-

руются в естественное окружение. Это характерный признак

цельнокерамических реставраций, которые изготовлены с

любовью к деталям (рис. 15). «Чудо» свершилось — пациентка

превратилась в «прекрасного лебедя» и в 2010 г. завоевала

титул «Мисс Россия» (рис. 16). Столь очевидное доказатель-

ство эффективности стоматологического искусства относится

к наиболее приятным моментам нашей профессии. Но иногда

чудеса продолжаются: в 2011 г. наша пациентка завоевала

титул «Мисс Мира»! Разве можно желать бо’льшего?

Резюме

Основу для цельнокерамических реставраций состав-

ляют современные технологические возможности. С помо-

щью существующих возможностей мы можем найти эффек-

тивный путь к достижению высокоэстетичного результата.

Сочетание клинических и технических приемов позволяет

изготавливать великолепные индивидуальные реставрации.

Путь к эстетике начинается уже на первой консультации с

пациентом и проходит через комплексный анализ и плани-

рование к успешному результату. Это надежная концепция,

что вовсе не означает, что в ней нет места креативности и

творческому подходу. Наши знания особенностей зубо-

челюстной системы и материалов прекрасно дополняются

креативностью и профессиональным мастерством.

15


Oliver Brixinnovative dentaldesign Oliver Brix Kisseleffstrasse 1a 61348 Bad Homburg [email protected]

Dr. Sergey Chikunov2, Gukovskogo, pl-2103062 [email protected]

Рис. 14–16. Результат наших усилий.Все детали дополняют друг друга и ре-ставрации гармонично интегрируютсяв естественное окружение.

15

1614

Только для iPad-версии(на немецком и английском языке):

Отсканируйте QR-код с помощью iPad или перейдите по ссылке:http://www.ivoclarvivadent.com/reflect

Представленный клинический случай также описан в монографии Oliver Brix «Волшебство керамики»: 292 стра-ницы, 1250 фотографий, 150 Евро. Доступна на немецком,английском, итальянском и испанском языках; заказ по [email protected].

16

Проблема успешной реабилитации пациентов с полной адентией зачастуюне ограничивается только тем фактом, что у них отсутствуют все естественныезубы. У многих таких пациентов часто возникают сопутствующие проблемы,обусловленные разнообразными причинами, например, искажение речи илинедостаточная стабильность съемных протезов при пережевывании пищи.Подобных проблем в большинстве случаев можно избежать за счет примене-ния имплантатов. При этом положение и количество установленных импланта-тов определяет и конструкцию протеза. Сегодня мы можем изготовить большоеколичество различных протезов: протезы с соединительной балкой, телескопи-ческие протезы, протезы с прямым окклюзионным винтовым соединением —и это только некоторые из возможных вариантов.

Не менее важное значение для выбора варианта конструкции имеет уро-вень гигиены полости рта и возраст пациента. Главный вопрос заключается втом, насколько пациент в состоянии правильно и эффективно очищать рестав-рацию, имплантаты и окружающие ткани. Сравнительно молодые пациенты вбольшинстве случаев готовы регулярно посещать стоматолога для контрольныхобследований и способны поддерживать высокий уровень гигиены полости ртадля длительного сохранения результатов лечения. Этой группе пациентов мыможем предложить изготовление современных, эстетичных и функциональныхполных протезов. Совершенствование CAD/CAM-программного обеспеченияпозволило расширить область применения современных технологий и исполь-зовать их для изготовления высококачественных полных протезов. С этойточки зрения, прежде всего, следует отметить возможность изготовления пре-цизионных протяженных внешних конструкций реставраций с опорой наимплантаты из гипоаллергенного оксида циркония. К таким конструкциямотносятся, например, протяженные мостовидные протезы, которые можно

Синергетический эффект

Реабилитация пациента с полной адентией с помощью условно съемных мостовидных протезов из оксида циркония с опорой на имплантатыSergej Starchiy, Jekaterinburg/Россия

Под синергией понимают комбинационное действие знаний, техно-логий и материалов. Продуманная комбинация различных материа-лов и методов оказывает положительное влияние на конечныйрезультат в различных областях, в том числе и в зубной технике.


Рис. 1, 2. Исходная ситуация: 54-летний пациент с полными съемными протезами верхней и нижней челюсти.

17

зафиксировать на индивидуальных абатментах или поадгезивной технологии, или с помощью винтового соеди-нения. Оба варианта фиксации имеют свои преимуществаи недостатки.

При облицовке керамическими материалами в про-цессе многочисленных корректирующих обжигов можетпроизойти деформация протяженной внешней конструк-ции. Кроме того, остается вопрос, что делать пациенту,например, при ремонте временной реставрации — когдався внешняя конструкция удаляется и в полости рта остают-ся только первичные телескопы или балка. Внешние кон-струкции с винтовым соединением, как правило, обладаютпрецизионной и свободной фиксацией на имплантатах.Для коррекции или ремонта их достаточно легко снять.Однако и здесь остается вопрос, что делать пациенту с тем,что после этого остается в полости рта и как лучше фикси-ровать временные реставрации.

Мои собственные исследования и опыт коллег показы-вает, что снятие и повторная фиксация внешней конструк-ции оказывает негативное влияние на имплантаты и сли-зистую оболочку. Поэтому было бы чрезвычайно целесо-образно найти компромиссное решение и сформировать

реставрацию из двух частей: постоянная часть, котораяостается в полости рта и на которой легко установить вре-менную реставрацию, и съемная часть, структуру которойлегко корректировать и ремонтировать.

Клинический случай

В нашу клинику обратился 54-летний пациент с поли-мерными полными съемными протезами. Пациент желаетзаменить старые протезы, поскольку они не соответствуютсовременным эстетическим и функциональным требова-ниям (рис. 1, 2). Пациент является руководителем крупнойкомпании, постоянно общается с большим количествомлюдей и желает, чтобы характеристики новых реставрацийсоответствовали его социальному статусу. Этот аспект обя-зательно нужно учесть при выборе варианта конструкции.

В качестве опоры для новых реставраций на верхней инижней челюсти устанавливается по 6 имплантатов NobelReplace (Nobel Biocare®). Особенность данного случаязаключается в том, что в качестве мезо-структур мы реши-ли использовать условно съемные мостовидные конструк-ции из оксида циркония с вклеенными титановыми осно-ваниями и окклюзионным винтовым соединением. Онидолжны иметь розовую десневую часть и «препарирован-ные культи зубов». Сначала на моделях с аналогамиимплантатов изготавливается диагностическая Set-upверхней и нижней челюсти (рис. 3). После одобрения ихпараметров стоматологом и пациентом Set-up дублируютсяс использованием полимерного материала (рис. 4). Затемосуществляется «препарирование» зубов и десневой частиполимерных прототипов (рис. 5). Полученные модели ска-нируются, на основе виртуальных моделей изготавливают-

Цементирование или адгезивная фиксация осложняет снятие протеза при необходимости коррекции его структуры или ремонта.

Рис. 3. Диагностическая Set-up реставрации верхней челюсти с опорой наимплантаты .

Рис. 4. Set-up верхней и нижней челюсти дублируются с использованием по-лимерного материала и полученные прототипы тщательно препарируются.

Рис. 5. Препарированные полимерные прототипы сканируются в системеCAD/CAM.

Рис. 6. Модель верхней челюсти с каркасом из оксида циркония. Титано-вые основания вклеены с помощью временного материала.

18

ся CAD/CAM-каркасы из оксида циркония, которые склеи-ваются с соответствующими титановыми основаниями(рис. 6). Затем рабочие модели с мезо-структурами сновадублируются и изготавливаются распиленные модели(рис. 7).

Внешними структурами в данном случае являются обли-цованные одиночные керамические коронки с прессован-ными каркасами. Каркасы коронок моделируются по клас-

сической технологии, формуются и прессуются из стандарт-ных заготовок керамики IPS e.max® Press типа MO. Готовыекаркасы индивидуально облицовываются керамическимимассами системы IPS e.max Ceram (рис. 8, 9). Исключениесоставляют одиночные коронки зубов 13, 35 и 45, посколь-ку здесь винтовые каналы располагаются в центре культи.Для этих культей каркасы коронок изготавливаются изоксида циркония и также облицовываются керамическими

Рис. 9. Все каркасы облицовываются керамическими массами системыIPS e.max Ceram.

Рис. 10. Десневая часть моделируется непосредственно на каркасах из оксида циркония и прессуется из розового керамического материалаIPS e.max ZirPress.

Рис. 11. Каркас реставрации верхней и …

Рис. 12. … нижней челюсти с прессованной IPS e.max ZirPress десневойчастью.

Рис. 13. Коронки из стеклокерамики на основе дисиликата лития тща-тельно наклеиваются на каркас.

Рис. 7. Каркасы из оксида циркония дублируются вместе с моделями.Затем изготавливаются распиленные модели.

Рис. 8. Каркасы одиночных коронок моделируются, формуются и прес-суются из стандартных заготовок керамики IPS e.max® Press типа MO.

массами системы IPS e.max Ceram. Решение об изготовле-нии каркасов коронок из оксида циркония обусловленотем, что на этих культях коронки будут фиксироваться вре-менным цементом. Для фиксации всех остальных одиноч-ных коронок планируется использовать цемент RelyX U100(3M Espe). Этот композитный цемент прекрасно подходитдля фиксации цельнокерамических коронок с каркасамииз керамики на основе дисиликата лития. Если бы вместоэтого мы изготовили каркасы из оксида циркония, торезультат склеивания был бы не предсказуемым. Переддальнейшей обработкой одиночные коронки с помощьюфиксирующего геля Holding Gel устанавливаются на карка-сах из оксида циркония и реставрации монтируются в арти-кулятор для контроля функциональных характеристик. Дес-невая часть моделируется непосредственно на каркасах изоксида циркония и прессуется из розового керамическогоматериала IPS e.max ZirPress (рис. 10–12).

Для протравливания облицованных каркасов из прес-сованной керамики IPS e.max Press используется специ-альный травящий гель IPS® Ceramic Etching Gel. Коронки,которые не закрывают винтовые каналы, наклеиваютсяна каркасы в лаборатории (рис. 13). Для заключительныхфотографий коронки с каркасами из оксида цирконияфиксируются на мезо-структурах с использованием HoldingGel (рис. 14, 15). В день окончательной фиксации коронкидля зубов 13, 35 и 45 устанавливаются на каркасе с помо-щью временного цемента.

Резюме

На мой взгляд, описанный в данной статье вариантконструкции удачно сочетает в себе функциональность ивозможность ремонта. Если на какой-либо из одиночных

коронок — наиболее нагружаемая часть конструкции —образуется скол или перелом, то ее достаточно легко отде-лить от мезо-структуры. Это позволяет быстро удалитькоронку и отремонтировать ее или заменить в кратчайшиесроки. При необходимости, непосредственно в полости ртаможно изготовить временную коронку, не снимая всю кон-струкцию, что, безусловно, является большим преимуще-ством.

Применение комплексной современной системы кера-мических материалов IPS e.max, несмотря на различиесостава используемых материалов, позволяет обеспечи-вать гармонию цвета и добиваться великолепного эстети-ческого результата. Высокая механическая прочность прес-сованной керамики IPS e.max Press, из которой изготавли-ваются и каркасы коронок, и десневая часть реставраций,обеспечивает их высокую стабильность и долговечность.Поскольку одиночные коронки моделируются и облицовы-ваются индивидуально, готовые реставрации обладаютпревосходными эстетическими и фонетическими характе-ристиками — к полному удовольствию пациентов (рис. 16).

Клинические рабочие этапы: S. Rjavkin , стоматолог частной клиники.

19


Sergej Starchiy Prothetika in Labul. Kuznechnaya d. 83620075 [email protected]

Рис. 14, 15. Коронки с каркасами из оксида циркония фиксируются на мезо-структурах с использова-нием Holding Gel.

Рис. 16. Фотография очевидно довольного паци-ента после завершения лечения.

20

Население постепенно стареет, однако даже пожилые пациенты предъ-являют высокие эстетические и функциональные требования к своим стомато-логическим реставрациям. Искусственные зубы SR Phonares® II и инжекцион-ная система IvoBase® позволяют сделать еще один важный шаг на пути к удов-летворению этих требований.

Исходная ситуация

71-летний пациент в течение 34 лет носил полный съемный протез верхнейчелюсти. За это время ни разу не производилась перебазировка протеза и егостабильность не соответствует современным требованиям. В области зубов с13 по 23 вследствие чрезмерных нагрузок под воздействием еще сохранив-шихся передних зубов нижней челюсти образовался так называемый «разбол-танный» гребень челюсти. Передние зубы верхней челюсти становятся виднытолько при максимально широкой улыбке. Ранее сохранившиеся передниезубы нижней челюсти с 33 по 43 были удалены примерно 8 месяцев назад.После удаления старый частичный протез нижней челюсти был модифицированво временный полный съемный протез.

Поскольку к этому моменту резорбция альвеолярного отростка уже практи-чески завершена, теперь в соответствии с пожеланием пациента мы можемприступать к изготовлению новых полных съемных протезов (рис. 1, 2).

Слепок

Первые слепки изготавливаются из альгинатного материала. Для полученияоптимального слепка в области дна полости рта и Linea mylohyoidea альгинатный

Высокие технологии также и для полных съемных протезовРеабилитация пациента с полной адентией с использованием SR Phonares II и IvoBaseJu

..rg Hengartner, Ru

..ti ZH/Швейцария

Изготовление и адаптация полных съемных протезов верхней инижней челюсти представляет собой сложную задачу и для паци-ента, и для стоматолога.


Рис. 1, 2. Исходная ситуация: характерные клинические признаки пациента

с полными съемными протезами. Короткаяверхняя губа, практически невидимые зубы,

выдвинутая позиция нижней челюсти.

Пациент должен активно участвовать во всех процедурах и принятии решений. Это позволяет емубыстрее адаптироваться к новым протезам.

21

материал замешивается немного более густой консистен-ции. При изготовлении слепка нижней челюсти пациент дол-жен на короткое время полностью открыть рот, это позволяетсделать более точный слепок щечных областей. Слепочнаяложка для нижней челюсти должна перекрывать Linea mylo-hyoidea не более чем на 1–2 мм. Если мускулатура дна поло-сти рта все равно приподнимает ложку, то ее нужно укоротитьв язычной области. В области преддверия при движениищек ложка может совсем чуть-чуть приподниматься.

Слепки для изготовления рабочих моделей снимаютсяс помощью Virtual® Heavy Body и Virtual Light Body. При этомнеобходимо следить, чтобы пациент не совершал никакихактивных мышечных движений. Такие движения в процес-се изготовления слепка приводят к уменьшению размеровбазиса. При снятии слепка с верхней челюсти верхняя губабольшим и указательным пальцем сдвигается вниз, чтобыв силиконе образовался четкий отпечаток уздечки губы.Одновременно активно напрягаются уздечки щек. На ниж-ней челюсти после первого легкого надавливания на ложкупациента нужно попросить открыть рот максимально широ-ко. Благодаря этому образуются естественные ограничи-тели вестибулярных кромок.

Изготовление моделей

Модели отливаются непосредственно после изготовле-ния слепков. Для этого используется твердый гипс 4 типа,который замешивается под вакуумом. После отверждениягипса слепочная ложка аккуратно удаляется. На поверхно-сти модели препарируется А-линия, Raphe mediana наобеих сторонах шириной до 8 мм, вблизи дорсальнойкромки глубиной до 0,8 мм.

Межчелюстное отношение

Для определения оптимального вертикального рас-стояния проводится измерение параметров старых проте-зов. При этом большое значение имеет расстояние отPapilla incisive до кромки режущего края центральных рез-цов. Слишком большое отклонение от существующего рас-стояния искажает черты лица пациента и делает новыепротезы слишком заметными. Информация о переднихзубах верхней челюсти переносится на прикусный шаблони используется при последующей постановке зубов.

Для регистрации прикуса пациент усаживается в верти-кальной позиции. Резцовая часть верхнего прикусного вали-ка в процессе примерки удлиняется на 2,5 мм, после чеговалик обрезается по камперовской плоскости. Нижнийвалик в дистальной части обрезается до «области Proglisse-ment». Для этого область Proglissement ощупывается указа-тельным пальцем и валик укорачивается таким образом,чтобы исключить любое проскальзывание. Затем позициядистальных краев нижнего валика переносится на модель.При превышении угла наклона гребня по отношению к кам-перовской плоскости более 22,5°, такая юстировка стано-вится значительно более точной и надежной, чем юстировкапо так назыаемой стоп-линии. Разогретый мягкий воскнапрессовывается до вертикального ограничителя прикусы-вающими движениями без дополнительного контроля состороны стоматолога. После коррекции структуры нижнегошаблона (мы должны иметь две скользящие друг по отноше-нию к другу плоскости) осуществляется первая фонетическаяпроба. При этом расстояние разговора должно быть доста-точно большим. Затем пациента просят сомкнуть челюсти в

«центральной позиции». Срединная линия верхнего шаблонапереносится на нижний. В области 4-х зубов также произво-дится маркировка обоих шаблонов. Контроль и финишнаяюстировка центральной позиции по нанесенным маркиро-вочным линиям осуществляются после совершения экскур-сионных движений нижней челюсти (несколько раз вперед-назад, вправо-назад, вперед-назад, влево-назад). Для болееточной регистрации прикуса на основе прикусных шаблоновизготавливаются специальные регистрирующие шаблоны. Входе следующего визита пациента стоматолог проводит точ-ную внутриоральную регистрацию с использованием техни-ки опорного штифта и регистрирующей пластины (рис. 3).

Выбор цвета и формы зубов

Цвет зубов выбирается с помощью набора стандартныхобразцов SR Phonares II. Он состоит из образцов 16 A-D и4 отбеленных оттенков цвета. Цвет нужно выбирать приестественном освещении в непрямом солнечном свете.Очень часто для новых протезов пациенты хотят использо-вать более светлые зубы, чем у старых протезов. Забываяпри этом, что естественные зубы пожилых людей, как пра-вило, являются достаточно темными. При выборе цветаобязательно нужно учитывать цвет зубов старых протезов,новые зубы не должны отличаться от них слишком сильно.

Форму зубов также нужно выбирать с учетом формызубов старых протезов. В систему SR Phonares II входят зубыверхней челюсти и зубы нижней челюсти 16 и 6 различныхформ соответственно, что позволяет удовлетворить практи-чески любые пожелания. Кроме того, существуют адаптиро-ванные наборы зубов для пациентов различных возрастовсо сглаженными и наоборот ярко выраженными отличитель-ными признаками. В состав системы входит по 3 вида жева-тельных зубов верхней и нижней челюсти нормальнойформы, но разного размера и 3 вида зубов лингвализиро-ванной формы также различного размера. В данном случаедля передних зубов мы решили использовать гарнитуру S72,а для жевательных зубов гарнитуры NU5/NL5.

Анализ моделей

При анализе моделей особое внимание следует обра-щать на линию гребня челюсти. Центральные ямки жева-тельных зубов нижней челюсти и большие нёбные бугоркижевательных зубов верхней челюсти ни в коем случае недолжны быть смещены в щечном направлении по отноше-нию к линии гребня челюсти. Количество жевательных

Рис. 3. На стреловидном регистрирующем оттиске очень хорошо видна цент-ральная позиция челюсти. Помимо правильной высоты прикуса, эта пози-ция образует фундамент для восстановления функциональной окклюзии.

зубов на дистальных участках определяется с учетомрезультатов анализа первого регистрирующего оттиска(«область Proglissement»).

Постановка зубов в Stratos 200

Постановка зубов осуществляется на основе прикус-ных шаблонов, причем восковый валик каждый разчастично препарируется и на освободившемся месте уста-навливаются выбранные зубы (рис. 4–6). Длина и распо-ложение осей передних зубов частично выбирается с уче-том структуры старых протезов. Искусственные зубы SRPhonares II изготавливаются из наногибридного материала(ПММА-основание и нано-композитный поверхностныйслой), который отличается высокой стабильностью и стой-костью к абразивному износу. С эстетической точки зрениянесомненными достоинствами этих зубов является уни-кальная текстура поверхности и гармоничное сочетаниеполупрозрачности, опалесценции и флуоресценции.

Искусственные зубы устанавливаются в традиционной

последовательности: сначала левый или правый централь-ный резец верхней челюсти. Для юстировки напротив уста-навливается соответствующий зуб нижней челюсти, кото-рый затем снова удаляется. Ось зуба ориентируется на про-тивоположную область Vestibulum. В любом случае зубыдолжны располагаться в нейтральной зоне между языком игубами. Затем по эстетическим критериям устанавливаютсявсе остальные передние зубы верхней челюсти, включаяпервые премоляры. На следующем эстапе с помощью калот-ты устанавливаются премоляры и моляры нижней челюсти.При этом нужно следить за тем, чтобы их центральные ямкини в коем случае не заходили на щечную сторону по отноше-нию к линии гребня челюсти. Кроме того, при постановке неследует переступать уже упомянутую «линию Proglissement».В противном случае протез нижней челюсти может соскаль-зывать вперед, что неизбежно приводит к атрофии альвео-лярного отростка во фронтальном отделе. Затем устанавли-ваются премоляры и моляры верхней челюсти. Завершаютпостановку передние зубы нижней челюсти (рис. 7, 8).

22

Рис. 4, 5. Результаты анализа моделей переносятся на поверхность рабочих моделей. Прикусные ва-лики последовательно частично препарируются и на освободившемся месте по функциональнымкритериям устанавливаются выбранные зубы SR Phonares II.

Рис. 6. Оптимальная структура проксимальныхучастков зубов Phonares обеспечивает эстетич-ную постановку с закрытыми межзубными про-странствами.

Рис. 7. Зубные ряды последовательно дополняются. После передних зубовверхней челюсти, включая первые премоляры, устанавливаются жева-тельные зубы нижней челюсти, жевательные зубы верхней челюсти и на-конец передние зубы нижней челюсти.

Рис. 8. Центральные ямки жевательных зубов нижней челюсти распола-гаются внутри линии гребня. Красную границу области Proglissement припостановке также не следует переступать.

Рис. 9. Модель с установ-ленными зубами подготав-ливается к изготовлениюпротеза с использованиеминжекционной техники исистемы IvoBase. Синиевосковые каналы имеютстандартный диаметр иобеспечивают свободноепространство для инжек-ции.

Рис. 10. Полностью подготовленные поло-

винки кюветы.

Достоинство такой технологии заключается в том, чтообласть передних зубов выполняет роль «демпфера». Неред-ко случается, что при недостатке свободного пространствана последнем этапе постановки выбираются зубы меньшегоразмера или устанавливается на один передний зуб нижнейчелюсти меньше. Для произношения звука «ш» большоезначение имеет область между клыками и премолярамиверхней челюсти. При произнесении этого звука язык каса-ется этих областей и образует «аэродинамический канал».Для оптимизации произношения и формирования необхо-димой опоры для языка в этой области можно дополнитель-но нанести воск или удалить его излишки.

Примерка

В ходе примерки восковой модели проводится анализвсех важных факторов, в том числе линии улыбки, срединнойлинии лица, соответствия позиции клыков и крыльев носа, атакже фонетическая проба с нормального расстояния раз-говора и, само собой разумеется, статика поверхностиокклюзии и клыков. Лучше всего, попросить пациентавыполнить обратный счет, начиная с цифры 66. Это гораздоэффективнее, чем любые слова, поскольку счет производит-ся почти неосознанно и пациент не должен концентриро-ваться на смысле произносимых фраз. Это позволяет значи-тельно лучше оценить особенности произношения. При опре-делении срединной линии лица нужно быть очень осторож-ными, поскольку ни одно лицо не является абсолютно сим-метричным. Очень часто ось носа, желобок верхней губы,Papilla incisive и середина подбородка не совпадают друг сдругом. В ходе анализа можно ориентироваться на положе-ние центральных резцов старых протезов и только скоррек-тировать позицию неправильно установленных зубов.

Окончательное изготовление

Окончательное изготовление реставраций осуществ-ляется с использованием нового гибридного базисногоматериала IvoBase и усовершенствованного компьютери-зированного инжектора IvoBase Injector. Эта перспектив-ная система объединяет традиционную технику с комфорт-ной инжекционной техникой. Кювета с полимерной капсу-лой устанавливается в инжектор, после чего нужно тольконажать кнопку для уменьшения конценрации остаточногомономера и кнопку старта инжекционного процесса. Посленажатия RMR-кнопки запускается программа, котораяуменьшает содержание остаточного мономера до 0,7%.Последующий процесс инжекции протекает полностьюв автоматическом режиме.

После завершения работы инжектора кювета остав-ляется в приборе на ночь для медленного охлаждения илибыстро охлаждается холодной водой в течение не менее

15 минут. Поскольку новый полимерный материал запрес-совывается в кювету под давлением 15 бар, достигаетсяочень высокая гомогенность поверхности базиса. Наличиесенсорных зажимов кюветы полностью исключает воз-можность неконтролируемого увеличения высоты прикуса.И инжекционный, и вентиляционные каналы снабженыфильтрами (рис. 9, 10). Для каждого прессования исполь-зуется новая капсула. Через несколько циклов операторпривыкает ко всем изменениям и новая система безбо-лезненно интегрируется в ежедневный рабочий процесс.

Гибридный базисный материал IvoBase хорошо обраба-тывается и полируется. Структура искусственных мягких тка-ней моделируется в соответствии с естественным образцом.Все острые кромки и шероховатости на поверхности поли-мерного базиса тщательно удаляются. Особое вниманиеследует обращать на то, чтобы язык не попадал на поверх-ность окклюзии жевательных зубов нижней челюсти. Дляэтого необходимо соответствующим образом скруглить пере-ход от язычной поверхности зубов к поверхности окклюзии.

Фиксация и контроль

При фиксации протезов в их структуру вносятся тольконезначительные изменения. Первичные давящие областив большинстве случаев через 5 минут уже не ощущаются.Если же их сразу удалять, то это может привести к необос-нованному изменению структуры базиса. Каналы для узде-чек губы и щек должны быть широкими и скругленными.Настоящие области избыточного давления проявляютсячерез 1–2 дня. Поэтому контрольное обследование следу-ет назначить именно на это время.

Резюме

Сочетание SR Phonares II, IvoBase и специальных зна-ний об особенностях изготовления полных съемных проте-зов позволяет добиваться превосходного конечногорезультата (рис. 11, 12). С помощью IvoBase High Impactможно успешно изготавливать и реставрации с опорой наимплантаты. Благодаря применению современных техно-логий, работа с IvoBase Injectors, постановка зубов SRPhonares II и финишная обработка реставраций протекаютлегко и приносят только положительные эмоции.

23


Ju..

rg HengartnerDipl. Zahnprothetiker Klosterhof 18630 Ru

..ti ZH

[email protected]

Рис. 11, 12. Благодаря естественной структуре, реставрации очень хорошо интег-рируются в полости рта и совершенно не вос-принимаются как искусственные зубы.

655975 www.ivoclarvivadent.com

Для тех, кто думает о будущемRefl ect. Цифровой журнал от компании Ivoclar Vivadent.

Читайте Refl ect, цифровой журнал от компании Ivoclar Vivadent — в клинике, лаборатории, дома, в дороге и в любом месте, где захотите. Цифровой журнал содержит более полную версию главной статьи, опубликованной в новом номере журнала. Почувствуйте удовольствие от прекрасных фотографий и получите информацию об использованных продуктах.

Новый выпуск Refl ect вы можете бесплатно скачать в Apple App Store. Просто наберите в поиске Ivoclar Vivadent Refl ect и скачайте номер на ваш iPad.

Статья из нового номера Refl ect

теперь доступна в версии

для iPad.

Вы можете бесплатно скачать ее

в Apple App Store

Путь к эстетикеНекоторые аспекты изготовления цельнокерамических реставраций передних зубов

Ztm. Oliver Brix, Германия и Dr. Sergey Chikunov, Россия

1/13

reflect - remisdental.com · Коррекция диастемы с помощью системы...

Documents