Mª Isabel Diges

JORNADA TÉCNICA DEACTUALIZACIÓN DEL AUDIOPROTESISTA

Rehabilitación Auditiva: Mecanismos y estrategias terapéuticas

Rehabilitación Auditiva

1. Introducción2. Mecanismos: Plasticidad neuronal3. Evidencias científicas4. Estrategias Terapéuticas

. Alteraciones Procesamiento auditivo . Hipoacusias neurosensoriales . Acúfeno . Hiperacusia

Introducción

Introducción

Rehabilitación Auditiva

Adaptación de audífonos Implantes cocleares

Compensar la pérdida auditiva, restablecerla

Mejorar la audición

Pero…………

la Rehabilitación auditivaes mucho más…………

Introducción

Rehabilitación Auditiva

Proceso a través del cual se intenta recuperar ypotenciar los mecanismos o estructurasrelacionadas con el deterioro de las FUNCIONESAUDITIVAS y COGNITIVAS secundarias o no apérdidas de audición.

¿Por qué es importanterehabilitar?

Introducción

Objetivo:

Mejorar el proceso de comunicaciónmediante el entrenamiento y la estimulaciónauditiva de las habilidades deterioradas.

Knaster J, 1985, Joris Arlene C. Neuman, PhD2005,Collet 2006

Kricos PB. 2006

Activar los procesos cognitivos para mejorarel procesamiento de la información.

Mecanismos: Plasticidad Neuronal

Plasticidad Neuronal

El cerebro es como una masa de plastilinafácilmente moldeable

Plasticidad Neuronal

Si no estimulamosatrofiamos

La estimulaciónfavorece el crecimiento

Plasticidad Neuronal

Si no estimulamosSi no estimulamosatrofiamosatrofiamos

La estimulaciónLa estimulaciónfavorece el crecimientofavorece el crecimiento

PLASTICIDAD CEREBRALPLASTICIDAD CEREBRAL

Plasticidad Neuronal

ConceptoCapacidad que tiene el sistema nervioso paraexperimentar cambios estructurales y funcionalesen su red neuronal en respuesta a cambiosinternosy/o externos. Aguilar F.20032003

MÉTODOS DE EVALUACIÓN

ElectrofisiológicosElectrofisiológicos: Potenciales evocados auditivos

- Ondas P1, N1, P2 y P 300- Mismatch negativity (MMN): Detección cerebral del cambio de un estímulo.- Magnetoencefalografía (MEG): medida y localización de campo eléctrico generado por actividad sincrónica neuronal. - N1m - MMN magnéticoImagen funcionalImagen funcional:- RM-funcional: cambios en oxigenaciónsanguínea- PET- SPECTMétodos combinadosMétodos combinados- RM / PET o SPECT- TAC / PET o SPECT

Equilibrio Funcional

Conectividad neuronalsináptica

No conectividad neuronal sináptica

Organización Reorganización

Formación de circuitos y estructurasGrupos neuronales específicos

Mecanismos decompensación

AlteraciónFuncional.

Aguilar F. 2003Aguilar F. 2003

Plasticidad Neuronal

Desarrollo de habilidades

Herráiz C. 2005, Arlene C. 2005, D.Gabriel et al2006

Fenómenos de plasticidad:

Falta deestimulación auditiva

Atención, Memoria yAprendizaje

DesaferenciaciónEstimulación

RehabilitaciónAuditiva

Proceso alterado Proceso normal

Reorganización:Evidencias Científicas

Reorganización

Reorganización tonotópica del córtex

Dietrich 01

Córtex: estructura dinámica:

Adaptación a los cambios a través de la plasticidad

Lavigne

Lesión coclear Adaptación cortical

Reorganización

Lavigne

Robertson 89, Rajan 93, Schwaber 93

Sobrerrepresentación cortical de las frecuencias del límite de la lesión

Lesión periférica - Cambios en estructuras subcorticales / corticales - Incremento del número de neuronas corticales que responde al tono frecuencial del límite de la lesión audiométrica

SNC

Cóclea

Hipoacusia Reorganización

Reorganización

Lavigne

Pantev 98, MEG (N1m)

Actividad cortical Num. neuronas

Sincronización neural

Músicos Población control

Notas musicales0,262 khz0,5231,0462,093

Notas musicalesNotas musicales = Tonos

Actividad normal

Tonos0,25 khz0,51,02,0

Tonos actividad normal

J Am Acad Audiol. 2005 Jul-Aug;16(7):494-504. J Am Acad Audiol. 2005 Jul-Aug;16(7):494-504.

Efficacy of individual auditory training in adults: a systematicEfficacy of individual auditory training in adults: a systematicreview of the evidence.review of the evidence.

Sweetow R, Palmer CV.

University of California, San Francisco 94143, USA. Robert.sweetow@ucsfmedctr.orgUniversity of California, San Francisco 94143, USA. Robert.sweetow@ucsfmedctr.orgA systematic review of the literature was conducted addressing the following question,A systematic review of the literature was conducted addressing the following question,"Is there evidence of improvement in communication skills through individual auditory"Is there evidence of improvement in communication skills through individual auditorytraining in an adult hearing-impaired population?"training in an adult hearing-impaired population?"

Metaanálisis

Conclusión

Existe evidencia en la mejora de las funciones auditivas a través delentrenamiento auditivo, sugiriendo además que el uso activo deestrategias de escucha pudiera favorecer las funciones psicosociales.

La Rehabilitación Auditiva aparece comouna nueva aproximación Terapéutica.

HANS

Pero……………….. es esto suficiente?

Audifonos inteligentes

Estrategias terapéuticas

Procesamiento Auditivo Hipoacusias Neurosensoriales Acúfenos Hiperacusias

Procesamiento auditivo

PAC

Problemas auditivos

no sólo se manifiestan

por alteraciones de la sensibilidad auditiva

La función del oído no se limitaa

la detección del sonido.

PAC

ASHA 1996 – OMS2001Lateralización y Localización de SonidosDiscriminación auditivaReconocimiento de patrones auditivosReconocimiento de aspectos temporales de la audiciónReconocimiento auditivo frente a señales competitivas .Desempeño auditivo frente a señalesdegradadas.

PAC

ConceptoConcepto

Mecanismo activo responsable de la realización de lasfunciones o habilidades auditivas cuyo objetivo escomprender la información sonora que recibimos.

¿Por qué es importanteevaluar y restablecer

estas funciones?

PAC

Funciones auditivas

Porque cada una de ellas constituyen lasprimeras bases para el desarrollo y

mantenimientode funciones superiores como la atención,memoria y aprendizaje necesarias para

una correcta ejecución y desarrollo dellenguaje y del habla

PAC

La evaluación y el diagnóstico de las alteraciones delProcesamiento auditivo son una herramienta básica para:

- Establecer nuevos criterios de indicación de audífonos - Mejorar la selección de audífonos - Ofrecer expectativas más reales del beneficio que obtendrán los pacientes.

IMPORTANTE !!!

La evaluación y el diagnóstico de las alteraciones delProcesamiento auditivo son una herramienta básica para:

- Establecer nuevos criterios de indicación de audífonos

Haskins y Hardy 1960

Describieron casos en los que el tratamiento binauralno compensaba eficazmente la audición.

Binauralidad comprometida

¿Cómo vamos a rehabilitarestas funciones?

EntrenamientoAuditivo

Modulación acústica en frecuencia , intensidad y ritmo de presentación mediante el uso de filtros. Ejercicios de discriminación del habla (ambientes con ruido de fondo) Pruebas dicóticas Ejercicios de localización de sonido (con ojos cerrados) Ejercicios de discriminación de sonidos Tareas de Atención auditiva

Audífonos e Implantes Cocleares.Generadores de sonido.

Rehabilitación Audiológica

Instituto de Acústica Torres-Quevedo.Madrid

THE UNIVERSITY OF AUCKLANDFacultad de Medicina y ciencias de la SaludNueva Zelanda

En colaboración con:

Hipoacusia Neurosensorial

MÉTODO KNASTER

Dr.Julio Knaster

Metodología de entrenamiento yestimulación auditiva en hipoacusiasneurosensoriales con reclutamiento.

Reconocimientos y Trabajos

1er. Premio Nacional deInvestigación en Acústica

C.S. Investigaciones Científicas (1988)

Tesis Doctoral Dr. L.J. Domínguez:Modificaciones audiométricas en

hipoacusiasNeurosensoriales sometidas a

entrenamiento auditivocon ruido blanco de banda ancha. (1998)

HANS

Objetivo

Mejorar problemas de distorsión para aumentarel aprovechamiento de los audífonos.

Problemática:

“Oigo pero no entiendo”

Déficit auditivo

Problemas deDistorsión . Intensidad . Frecuencia

RECLUTAMIENTO

dB 0 10 20 30 40 50 60 70 80 90100

100

90 80 70 60

50

40 30

20

10

0

% INTELIGIBILIDAD

125 250 500 1K 2K 4K 8K

750 1,5K 3K 6K

-10 0

10

20

30

40

50

60

70

80

90

100

110120

125 250 500 1K 2K 4K 8K

750 1,5K 3K 6K

-10 0

10

20

30

40

50

60

70

80

90

100

110120

OIDO DERECHO OIDO IZQUIERDO

ALGIACUSIA VALORESESPERADOS

Weber

HANS Método

CabinaCabina: Según pérdida auditiva.EquipoEquipo: Entrenador KT 100 ó audiómetro 2 canales independientes.Intensidad: Intensidad: Voz Máxima discriminación. Ruido K 10 a 15 db por debajode la voz. (flexible)Sesiones: Sesiones: 15 a 20 sesiones de 30 minutos diarias.

Pasamos texto ó lista de palabras que el paciente ha derepetir. Si se equivoca :Interrupción brusca del ruido (tipo morse) Elevación brusca del ruido, bajando su intensidad posteriormente a nivel de trabajo ó dejando silenciototal durante unos segundos.

HANS

Conclusiones

1. Mejoría de la inteligibilidad2. Ampliación del campo dinámico3. Disminución del reclutamiento.4. Mejores adaptaciones de audífonos

Knaster J. et al 2001

Reducción del coeficiente de reclutamientoPat. Unilateral: 59% casosPat. Bilateral: 94% casos

Reducción de reclutamiento mejoría en discriminación

N = 48

Domìnguez JL. et al,2001

Resultados

Acúfenos

RHB Acúfenos

Terapia de discriminación auditiva. TDA

En colaboración con:Pedro CoboInstituto de Acústica Torres-Quevedo,Madrid

Basada en la Reorganización Cortical que sepudiera producir tras la estimulación de zonasfrecuenciales auditivas dañadas.

Objetivo: incremento de las áreas corticales correspondientes alas frecuencias reentrenadas (cercanas al timbre del acúfeno) yreducción del tamaño de las áreas vecinas (coincidentes con eltimbre del acúfeno)

RHB Acúfenos

Tareas de discriminación acústica(requiere la atención del paciente)

CDs PARES DE SONIDOS (4, 6 y 8 Khz )

Tiempo: 20m/d 4 semanas

Objetivo:

El paciente en una planilla ha de marca cuando los pares de tonos que escuche son iguales odiferentes entre ellos.

LentoRápido

4000Hz

8000Hz

6000Hz

Método

RHB Acúfenos

Prog Brain Res. 2007;166:467-71

Auditory discrimination therapy (ADT) for tinnitusmanagement.

Herraiz C, Diges I, Cobo P.Unidad de Otorrinolaringología, Fundación Hospital Alcorcón, Madrid, Spain.

Auditory discrimination training (ADT) designs a procedure to increase corticalareas responding to trained frequencies (damaged cochlear areas with corticalmisrepresentation) and to shrink the neighboring over-represented ones (tinnituspitch). In a prospective descriptive study of 27 patients with high frequency tinnitus,the severity of the tinnitus

La atención puede ser un factor importanteinvolucrado en la eficacia de TDA y no depende de la

etiología del acúfeno

Rehabilitación AuditivaACÚFENOSRESP

THI (Tnnitus HandicapInventory)

EVA (escala visual analógica)

N = 40 Dos grupos: 18 CD,coincidente con la frec. delacúfeno 22 CD, no coincidente con la frec. del acúfeno

COINCIDENTE / NO COINCIDENTE

0

10

20

30

40

50

SAME NONSAME

27.8 % 54.5 %

05101520253035404550

SAME NONSAME

32.1% 30.1% 41% 29.18 %

*0

1

2

3

4

5

6

7

8

9

10

SAME NONSAME

*P<0.001

5.89 - 5.61 5.23 - 4.55

Hiperacusia

Hiperacusia

Concepto

Respuesta exagerada o inapropiada a sonidos que no son molestospara una población sana.

Alteración en el proceso de amplificación del sonido

Umbrales de disconfort al sonido < 90 dBHLen 2 ó más frecuencias (0,25-8 kHz) Goldstein 96

Otros autores < 100 dBHLen 2 ó más frecuencias (0,25-8 kHz) Jastrebof 00

Criterios indicación

Hiperacusias leves/ moderadas

Hiperacusia

Material

• Reproductor CD• Cascos• Cds• Generadores• Audífonos

WTN NBN

Aplicación de sonido gradual 2 horas / día, 3 a 6 m

Inicio con volumen tolerable, incremento semanal

Tipo de sonido: WTN inicialmente.

Según evolución y según caso, sonidos de banda estrecha:

1-12 khz, 4-8 khz, etc…

Hiperacusia

Nuestro protocolo. HUFA – Hospital Quirón

Comprobada su utilidad en la reducción de U.I.

Rehabilitación

1. Hipoacusias en frecuencias agudas2. Trauma acústico agudo3. Sordera súbitas

Prevención de alteraciones corticales porla falta de estimulación acústica periférica

Otras entidades clínicas:

Tenemos un largo camino que recorrer