rehabilitacion intervencionista

Simposium sobre rehabilitación intervencionista SERMEF 2010 Las Palmas de Gran Canaria: Rehabilitación Intervencionista: una luz en el horizonte

17/6/2.010

Dr. J. M Climent. Hospital General Universitario de Alicante 1

Rehabilitación Intervencionista:

una luz en el horizontePresentación I Simposio de Rehabilitación Intervencionista

48 congreso SERMEFLas Palmas, 17-7-2010

José M ClimentHospital General Universitario de [email protected]

La especialización en medicina (S XIX)

� Focalización de conocimientos:

� Ojo

� Focalización tecnológica:

� Oftalmoscopio

� Entorno social


� Incapacidad


� Máquinas gimnásticas

� Entorno social


� Ojo


� Oftalmoscopio

� Entorno social


� Ojo


� Oftalmoscopio

� Entorno social


� Ojo


� Oftalmoscopio

� Entorno social


� Ojo


� Oftalmoscopio

� Entorno social


� Ojo


� Oftalmoscopio

� Entorno social


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¿Cómo ha evolucionado la tecnología en el S. XX?

� Del oftalmoscopio a la facoemulsificación

� Del endoscopio a la polipectomía

� Del cateterismo al stent

� De las máquinas gimnásticas a....

� De la electroterapia a....

� De las ortoprótesis a...

Planos del especialismo

� Saber

� Erudición

� Conocimiento

� Investigación

� Restricción funcional

� Dolor (incapacitante)

� Saber hacer

� Actividad

� Tecnología

� Procedimientos

� Habilidades

� Intervenciones


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Saber hacer

� Específicos:

� Artroplastia

� Esfinterectomía

� Compartidos:

� Intervencionismo desde la imagen

� Intervencionismo desde la C. del Dolor

� Intervencionismo desde la RHB

Perfil del intervencionismo en RHB

� El fundamento: mejorar la función

� Bloqueos

� Infiltraciones guiadas con toxina

� Movilizaciones bajo anestesia

� Procedimientos mínimamente invasivos

� Infiltraciones epidurales

� Radiofrecuencia

� Bombas

� El colofón: aliviar el dolor incapacitante


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Retos y Exigencias

� Aprendizaje de habilidades

� Acentos en el concepto de especialidad

� Cambios en el plan docente

� Red formativa

� Búsqueda activa de recursos

� Sistema sólido de acreditaciones

� Entorno tecnológico en los servicios

� Dotación de espacios y materiales

� Programación específica

RHB en el S. XIX

� De las máquinas gimnásticas a....

� De la electroterapia a....

� De las ortoprótesis a...

� Tecnologia de análisis del movimiento

� Radiofrecuencia, implantes

� Robótica

Intervencionismo para mejorar la función


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¿Por qué quiere usted escalar el Everest?"

"Porque está ahí”

George Mallory, 1923

Simposium sobre rehabilitación intervencionista SERMEF 2010 Las Palmas de Gran Canaria: Definición, ámbito, requisitos y dificultades

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Dr. Alfredo Rodríguez Pérez. Fundación Hospital de Calahorra. Zaragoza 1

Las Palmas, 17 de junio de 2010XLVIII CONGRESO NACIONAL DE LA SOCIEDAD XLVIII CONGRESO NACIONAL DE LA SOCIEDAD

ESPAESPAÑÑOLA DE MEDICINA FOLA DE MEDICINA FÍÍSICA Y REHABILITACISICA Y REHABILITACIÓÓNN

REHABILITACIREHABILITACIÓÓN INTERVENCIONISTA N INTERVENCIONISTA

““REHABILITACIREHABILITACIÓÓN N

INTERVENCIONISTAINTERVENCIONISTA””

DefiniciDefinicióón. n. ÁÁmbito. Requisitos. Dificultadesmbito. Requisitos. Dificultades

Alfredo RodrAlfredo Rodrííguez Pguez PéérezrezMédico Rehabilitador.Unidad de Aparato Locomotor Fundación Hospital de Calahorra

XLVIII CONGRESO NACIONAL DE LA SOCIEDAD XLVIII CONGRESO NACIONAL DE LA SOCIEDAD ESPAESPAÑÑOLA DE OLA DE

MEDICINA FMEDICINA FÍÍSICA Y REHABILITACISICA Y REHABILITACIÓÓNN


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�� DefiniciDefinicióónn

�� ÁÁmbitombito

�� RequisitosRequisitos

�� DificultadesDificultades

�� ConclusionesConclusiones


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�� DefiniciDefinicióónn

� Ámbito

� Requisitos

� Dificultades

� Conclusiones


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RehabilitaciRehabilitacióónn::Es el proceso encaminado a ayudarayudar a una persona a alcanzar el mel máás completo potencial fs completo potencial fíísico, sico, pspsííquico, social, profesional, educativo y de ocioquico, social, profesional, educativo y de ociocompatible con su ddééficit anatficit anatóómicomico o funcionalfuncional, con las limitaciones del entornolimitaciones del entorno y con sus deseosdeseosy planes de vidaplanes de vida. (De Lisa, Currie, Martin. 1998).

DefiniciDefinicióónn


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IntervencionismoIntervencionismoRealizaciRealizacióón de tratamientos n de tratamientos mmíínimamentenimamente invasivosinvasivos guiados de forma guiados de forma precisa por tprecisa por téécnicas de imagen.cnicas de imagen.

RehabilitaciRehabilitacióón Intervencionistan IntervencionistaConjunto de ttéécnicas cnicas invasivasinvasivas, propias (que no exclusivas)de la especialidad de RehabilitaciRehabilitacióón y Medicina Fn y Medicina Fíísicasicaorientadas a proporcionar el más completo potencial físico, psíquico, social, profesional, educativo y de ociocompatible con su déficit anatómico o funcional, con las limitaciones del entorno y con sus deseos y planes de vida

DefiniciDefinicióónn

Capa, A. Rehabilitación Intervencionista. En: http:rehabilitacionmedica.blogspot.com


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� Definición

� Ámbito

� Requisitos

� Dificultades

� Conclusiones

ÁÁmbitombito

Las si

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Subspecialty CertificationHospice and Palliative Medicine

Neuromuscular Medicine

Pain MedicinePediatric Rehabilitation Medicine

Spinal Cord Injury MedicineSports Medicine

ObjetivosObjetivos�� EspasticidadEspasticidad

�� ArtrosisArtrosis

�� Dolor Dolor

DolorDolor Una experiencia sensorial y emocionaldesagradable, asociada con un daño tisular, realo potencial, o descrita en términos de dicho daño

AsociaciAsociacióón Mundial para el Estudio del Dolor (IASP),n Mundial para el Estudio del Dolor (IASP),

ÁÁmbitombito

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Educational Guidelines forInterventionalSpinal Procedures

WhatWhat isis a a PhysiatristPhysiatrist??Physiatrists,are doctors who are:

� Experts at diagnosing andtreating pain

PainPain MedicineMedicineEstablecida en 1998, subespecialidad de PM&R, Anestesia, Psiquiatría y Neurología

1315 especialistas certificados.1315 especialistas certificados.

ÁÁmbitombito

Chiodo, A. Physiatrists as Pain Medicine Physicians. PM&R Vol 2. 171-173. March 2010

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ÁÁreas de Competencia de RHBreas de Competencia de RHB

Climent, JM. La Rehabilitación como especialidad médica. En: Manual SERMEF de Rehabilitación y Medicina Física. E. Panamericana. 2006 p. 5

Específicas

� Dolor CrónicoGenerales

� Neurológica

� Músculoesquelética

ÁÁmbitombito

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Papel del mPapel del méédico dico rehabilitadorrehabilitadorUnidades del dolorUnidades del dolor

Consultas MonogrConsultas Monográáfica de Dolorfica de Dolor

TTéécnicas encnicas en• Consulta• Quirófano

ÁÁmbitombito

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Artrocentesis:Evacuar un derrame intraarticular

BloqueoAdministración a distancia de donde se espera obtener el efecto

Colas C; Técnicas de anestesia local: infiltración y bloqueo de campo. Anal SSNavarra 9, 22 (Supl. 2): 37-42.

InfiltraciónAdministración en el lugar donde se espera obtener el efecto

Conceptos básicos

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Tipos de BloqueosPeriféricos

� Articulación

� S. NerviosoN. Periféricos

Ganglio

Vertebrales� Articulación

� S. Nervioso

� Musculares

• Cervicales• Lumbares

� Cuerpo Vertebral

Ramo Medial LumbarGanglio raíz dorsalEpidurales

FacetasSacroiliacas

PiramidalCuadrado LumbarPsoas

Angular escápulaTrapecio

CifoplastiaVertebroblastoa

SuprescapularIntercostalesIlioinguinal

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Se clasifican en:

� Diagnósticos

� Pronósticos

� Terapéuticos.

Bloqueos

� Anestésico

� Previo a un tratamiento

� Tratamiento definitivo

Duración más prolongadade lo esperado

Técnicas intervencionistas en el dolor reumático. Bloqueo neural y articular: técnicas y evidencias. Abejón D. Reumatol Clin 2006;2 Supl 1:S23-7

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Bloqueos

Constituyen el 44ºº EscalEscalóónn en el tratamiento del dolorActúan:�� Interrumpiendo de la vInterrumpiendo de la víía a nociceptivanociceptiva en su origen� Bloqueando la conducción de los nervios espinales� Bloqueando las fibras aferentes � Interrumpiendo mecanismos reflejos del dolor

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� Definición

� Ámbito

� Requisitos

� Dificultades

� Conclusiones

ÁÁmbitombito

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¿Cómo hacerlo?:Consentimiento Informado

Técnica� Ciega

� Control ecográfico

� Control radiológico

• Arco-C

• TAC y RM

� Neuroestimulación

Uso muy limitado

Nebreda CL el al, Técnicas de bloqueos en dolor osteoarticular. Rev Soc Esp Dolor 2010 17 (Espec Cong 1): 32-33

Pauza, K. Educational Guidelines forInterventional Spinal Procedures. 2001. AAPMR

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Control EcográficoVentajas

Limitaciones

� Mayor accesibilidad

� Sin radiación

� Planos profundos

� Aprendizaje

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� Sencillez técnica

� Sala Especial

� Radiación

Quirófano y Arco Cparece la mejor opción

Salas de Telemando

Control RadiológicoVentajas

Limitaciones

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Esta diapositiva habla de radioprotección.

La imagen de la izquierda corresponde a un arco C. Es más seguro porque lel rayo viene desde abajo y cunado choca con el cuerpo del paciente, se dispersa por abajo, lejos de órganos vitales

En cambo, el telemando, la radiación viene desde arriba, choca con el paciente y se dipersa afectando cara y cuello del operador.

Hay que usar elementos de protección, incluyendo delantal, protección d etiroides y gafas. Hay que recordar que la lesión mejor establecida en relación con so Rayos X son las cataratas

Los guantes no son útiles: protegen poco y dan una falsa sensación de seguridad. Dejan pasar mucha radiación

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NeuroestimulaciónVentajas

Limitaciones

� Seguridad abordaje

� Radiofrecuencia

� Dolor

� Troncos nerviosos


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• Agujas Espinales

Para casi todos los procedimientos.

• Agujas de Chiba

Para bloqueo musculares profundos

• Aguja de neuro-estimulación

Para el bloque NSE e inguinales

• Aguja de radiofrecuencia

MaterialMaterial20 (0.9 mm) y 22 GA (0.7 mm)

90 mm a 178 mm

1 2

Fenton, D and Czervionke. Image-Guided Spine Intervention


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� Agentes de radiocontraste

� Anestésicos localesLidocaina

Bupivacaina

� CorticoidesTriamcinolona

Celestone

� Toxina botulínica

�OtrosBaclofeno

Opiáceos

Ácido Hialurónico

Ozono

PRFCT

FarmacologFarmacologííaa


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ContraindicacionesContraindicaciones� Infección local o sistémica

� Trastornos de la coagulación

• Tratamiento con anticoagulantes o antiagregantes.

� Insuficiencia cardiaca descompensada

� Diabetes mal controlada

� Alergia a fármacos

• Reacción adversa a radiocontraste

((www.icsi.orgwww.icsi.org 2004)2004)

RELATIVAS


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Radiofrecuencia

Camba,MA;Varela,M;López-Rodríguez,MA;Aplicaciones de la radiofrecuencia en el tratamiento del dolor crónico benigno. Una revisión de las publicaciones de los últimos 6 años. Rev Soc Esp Dolor 8 (2001);6 :397 - 411

� Una corriente de baja energía y alta frecuencia que provoca una lesión en el nervio

� Se considera que el bloqueo es positivo cuando el paciente mejora subjetivamente un 50% de su dolor durante al menos 6 horas tras el procedimiento

Insausti,J;Contreras,R;Abejón,D;Reig,E;del Pozo,C;Utilización de la radiofrecuencia en el tratamiento de la patología cervical crónica.Estudio retrospectivo.Rev Soc Esp Dolor 13 (2006);1:2


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Radiofrecuencia

Niemisto L et al ,. Denervación por radiofrecuencia para el dolor de cuello y lumbar (Revisión Cochranetraducida). En: La Biblioteca Cochrane Plus, 2008 Número 4. Oxford: Update Software Ltd.

Insaust J. Técnicas intervencionistas en el dolor reumático. Radiofrecuencia: técnicas y evidencias. Reumatol Clin. 2006;2 Supl 1: S28-33

TiposTipos• Convencional (n. sensitivos)

Efecto térmico. 38ºC a 90ºC

• Pulsada (n. motores o mixtos)

Efecto electromagnético

Dreyfuss P, et al. Efficacy and Validity of Radiofrequency Neurotomy for Chronic Lumbar Zygapophysial JointPain. Spine. 2000;1270-77


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Programación

Consentimiento informadoCoagulación (Solo en epidurales)

Suspender:Suspender:-Sintrom: 5 días antes.-Antiagregantes: 7-10

Clexane 40 (12h libres) Hibor 3500 2h. antes y 6h. después

Pauza, K. Educational Guidelines for Interventional Spinal Procedures. 2001. AAPMR

Acedo M, Galán P. Prevención de las complicaciones hemorrágicas. Manejo de los antoagregados y anticoagulados. Rev Soc Esp Dolor 2010 17 (Espec Cong 1): 175-176

No suspender:No suspender:- AAS 100 mg 5 días antes- AAS 300: disminuir a 100


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ANTES DE LA TÉCNICA

Asegurar una acceso IV

DURANTE LA TÉCNICA Monitorizar al paciente (FC-Pulsioximetría)


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� Identificar estructuras

� Marcar piel� Limpiar la piel� Anestesia local

� Piel

� Trayecto

� Introducir aguja� Comprobación imagen� Infiltrar medicación


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ComplicacionesComplicacionesReacción vasovagal

Shock Anafiláctico

Hemorragia

Inyección intravascular

Dolor

Parada respiratoria


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ComplicacionesComplicacionesReacción vasovagal

1. Elevar las piernas (Tre.

2. Soluciones intravenosas: fisiológica, Hartman.

3. Oxígeno suplementario 10 L/in

4. Si la FC < 50: Atropina 0.6 mg i.v

Si persiste la bradicardia,., cada 5 minutos, con dosis máxima de 3 mg.


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Comprehensive Evidence-Based Guidelines for Interventional Techniques in the Management of ChronicSpinal Pain. Pain Physician 2009; 12:699-802 • ISSN 1533-3159

Bodguk N. Practice guidelines for spinal diagnostoc and treatment procedures. International SpineIntervention Society. 2004

¿Cómo hacerlo?

Catalá E (Editor) Manual de Tratamiento del Dolor (2ª Edición) Publicaciones Permanyer 2008


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CONCLUSIONESCONCLUSIONES� El tratamiento tratamiento invasivoinvasivo del dolordel dolor debe formar parte del arsenal

terapéutico de los médicos rehabilitadores.

� Son técnicas sencillassencillas y reproductiblesreproductibles

� Es recomendable hacerlo con control de imagen (ECO-Escopia)

� Las complicacionescomplicaciones son poco frecuentespoco frecuentes y de escasa gravedad.escasa gravedad.

� Es necesario formaciformacióónn en este campo


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Simposium sobre rehabilitación intervencionista SERMEF 2010 Las Palmas de Gran Canaria: Técnicas raquídeas

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Dr. Pedro Fenollosa Vázquez. Unidad Terapéutica del Dolor. Hospial Universitari La Fe 1

RehabilitaciRehabilitacióón Intervencionista:n Intervencionista:

TTéécnicas Raqucnicas Raquíídeasdeas

Pedro Fenollosa VPedro Fenollosa Váázquezzquez

Unidad TerapUnidad Terapééutica del utica del DolorDolor

Hospital Universitario La FeHospital Universitario La Fe

Analgesia Analgesia invasivainvasiva

•• Bloqueos epiduralesBloqueos epidurales

•• Ozonoterapia Ozonoterapia IntradiscalIntradiscal

•• RadiofrecuenciaRadiofrecuencia

•• NeuroestimulaciNeuroestimulacióón medularn medular

•• InfusiInfusióón intratecaln intratecal


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Bloqueos epiduralesBloqueos epidurales

•• InyecciInyecci óón de anestn de anest éésicos y sicos y corticoides de depcorticoides de dep óósito en el espacio sito en el espacio epidural.epidural.–– LumbociatalgiasLumbociatalgias en periodo en periodo subagudosubagudo , o , o

crcr óónicas reagudizadas.nicas reagudizadas.

•• VVíía caudal (hiato sacroa caudal (hiato sacro --coxiscoxis ))–– Imposibilidad vImposibilidad v íía lumbara lumbar–– RaRaííces L5ces L5 --S1 o inferioresS1 o inferiores–– CoccigodiniasCoccigodinias , Algias suelo p, Algias suelo p éélvicolvico .


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EpiduralesEpidurales--MBEMBE

•• Eficacia controvertida.Eficacia controvertida.

•• Evidencia Evidencia moderada moderada de utilidad en:de utilidad en:–– HD con radiculopatHD con radiculopat íía.a.–– Estenosis de canal.Estenosis de canal.

•• DuraciDuraci óón de eficacia n de eficacia ≤≤ 6 semanas.6 semanas.•• Evidencia de beneficio < 3 meses.Evidencia de beneficio < 3 meses.

American Academy of Neurology. Neurology 2007;68:723

OzonoterapiaOzonoterapia

•• Intramuscular (SDM)Intramuscular (SDM)

•• Tendones Tendones -- bursasbursas

•• IntraarticularIntraarticular

•• IntradiscalIntradiscal -- foraminalforaminal


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Ozonoterapia intradiscalOzonoterapia intradiscalresumenresumen bibliogrbibliográáficofico

159

306

1.665

150

2.200 (7 ã)

600

n

74 % (3)6 m.Radiology-07Gallucci M

82 % (2)6 m.Am. J. Neuroradiol-05Bonetti M

80 %11 ã (rev)

Rev. Soc. Esp. Dolor-05

Murga M

70 % 36 m.Acta Neurochir-05Paradiso R

75 %18 m.J. Neuroradiol-04Muto M

78,3 % (1)6 m.Am. J. Neuroradiol-03AndreulaCF

Buen resultadoSeguim.Revista-añoAutor

(1): O3 comparativo c/s cortic. 300 x grupo. Revisor ciego para los 2 grupos.(2): O3 vs cortic. Foraminal. Aleatorizado, randomizado doble ciego. (3): 03 + cortic. vs corti. Aleatorizado, randomizado doble ciego.

0022--0033: mecanismo de acción: mecanismo de acción

1. Mecánico: deshidratación discal.1. Mecánico: deshidratación discal.

2. Antiinflamatorio:2. Antiinflamatorio:

•• Bloqueo de PLABloqueo de PLA

•• Disminución del TNFDisminución del TNF

•• Neutraliza el NONeutraliza el NO

•• Descenso de Descenso de metaloproteasasmetaloproteasas


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Ozono Ozono intradiscalintradiscal


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EVOLUCIÓN

MEJORÍA

SIN MEJORÍA

EMPEORAMIENTO

TIEMPO DE MEJORÍA CLÍNICA

0

2

4

6

8

10

12

ASINTOM ATICOS 2 AÑOS 1AÑO 6 M ESES 3 M ESES

2007-2008: 33 pacientesEvolución a largo plazo

Corriente alterna de baja intensidad y alta Fc 500 Kz

Cuerpo ⇒⇒⇒⇒ Resistencia ⇒⇒⇒⇒Calor

�� Temp. tejido ⇒⇒⇒⇒ �� Temp. Punta electrodo.

Destrucción de los tejidos nerviosos, que reduce los impulsos dolorosos y alivia el dolor.

Lesión cuantificable y controlada.

RadiofrecuenciaRadiofrecuencia


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EstimulaciónRF (Lesión/P)

TemperaturaConexiones Control

TemperaturaTiempoSalida RF

Salida Estimulación

Impedancia

El sistema de radiofrecuenciaEl sistema de radiofrecuencia

Mecanismos de acciMecanismos de accióónn

•• CalorCalor

•• Campo elCampo elééctricoctrico

•• C. electromagnC. electromagnééticotico


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Mecanismos de seguridadMecanismos de seguridad

•• Imagen radioscImagen radiosc óópica (en raquis)pica (en raquis)•• Impedancia del tejidoImpedancia del tejido•• EstimulaciEstimulaci óón sensitiva: 50 n sensitiva: 50 HzHz•• EstimulaciEstimulaci óón motora: 2 n motora: 2 HzHz

Lesión por RF:Lesión por RF:-- Convencional:Convencional: 8080ºCºC –– 80 seg.80 seg.-- Pulsante: Pulsante: 4242ºCºC –– 120 seg.120 seg.

1 mseg

Depende de…

La temperatura alcanzada.La temperatura alcanzada.

El tiempo de lesiEl tiempo de lesióón: el equilibrio tn: el equilibrio téérmico (entre el calor generado rmico (entre el calor generado

y el calor disipado) se alcanza a los 60 sy el calor disipado) se alcanza a los 60 s

El diEl diáámetro y longitud de la punta del electrodo activo.metro y longitud de la punta del electrodo activo.

De la De la VascularizaciVascularizacióónn y conductividady conductividad

El tamaEl tamañño de la lesio de la lesióónn


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TamaTamañño lesio lesióón frente a tiempo n frente a tiempo de leside lesióónn

Tº punta (W/ºC)

Conducción

Circulación

Radiofrecuencia: tiposRadiofrecuencia: tipos

Radiofrecuencia continua o convencionalRadiofrecuencia continua o convencional

Radiofrecuencia pulsadaRadiofrecuencia pulsada

2 Hz20 ms 480 ms


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RF pulsada:RF pulsada:

No es destructiva.No es destructiva.

Menos molesta. Menos molesta. IntraoperatorioIntraoperatorioPostoperatorioPostoperatorio

AplicaciAplicacióón en dolor neuropn en dolor neuropáático :tico :Nervios perifNervios perifééricosricosGDRGDRMMúúltiples nivelesltiples niveles

RF: Indicaciones en RHBRF: Indicaciones en RHB

�� SSííndrome ndrome facetariofacetario�� RadiculopatRadiculopat ííasas�� Hombro dolorosoHombro doloroso�� DisfunciDisfunci óón n sacroilsacroil ííacaaca�� Neuralgia de Neuralgia de ArnoldArnold�� Algias de suelo pAlgias de suelo p éélvicolvico�� MeralgiaMeralgia parestparest éésicasica�� SDRCSDRC


17/6/2010


Ramo medial lumbarRamo medial lumbar

Radicular (GRD)Radicular (GRD)


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Hombro doloroso crHombro doloroso cróóniconico

Neuralgia de Neuralgia de ArnoldArnold


17/6/2010


Facetas cervicalesFacetas cervicales

Nervio pudendoNervio pudendo


17/6/2010


DisfunciDisfuncióón n sacroilsacroilííacaaca

Futuro inmediato: RF bipolarFuturo inmediato: RF bipolar


17/6/2010


Evidencia de la RF en raquisEvidencia de la RF en raquis

Facetas Lumbares: Evidencia moderadaFacetas Lumbares: Evidencia moderada

Facetas cervicales: Evidencia limitadaFacetas cervicales: Evidencia limitada

Ganglio dorsal de la raGanglio dorsal de la raííz: Evidencia limitadaz: Evidencia limitada

Muchas graciasMuchas gracias

Simposium sobre rehabilitación intervencionista SERMEF 2010 Las Palmas de Gran Canaria: Rehabilitación Intervencionista: Infiltración de puntos gatillo, bloqueos musculares y nerviosos

17/6/2.010

Dr. Tomislav Kranjcec 1

Infiltración puntos gatillo

Bloqueos nerviosos y muscularesTomislav Kranjcec, Dr.

Infiltración punto gatillo


17/6/2.010



Referencias

� El síndrome de dolor miofascial es un cuadro doloroso

regional que afecta a partes blandas, caracterizado por la

presencia de zonas hipersensibles a la presión llamadas

puntos gatillo.

� Cuando se estimulan estos puntos, son capaces de

descadenar una respuesta dolorosa – dolor referido

� Clave diagnóstica de esta entidad clínica


Características

� Sensibilidad local incrementada en una banda muscular

tensa

� Reproducción del dolor local espontaneo y dolor referido

a una región muscular

� Respuesta espasmódica local de la banda muscular tensa

cuando se oprime el punto gatillo


17/6/2.010



Aplicación

� Se localiza el punto

gatillo , se fija entre

los dedos y se

introduce una aguja

de 25-27G

perpendicularmente

a la piel.


Aplicación

� Se realiza

infiltración en

abanico.


17/6/2.010



Realización

� Anestésico y/o corticoides

� Toxina botulínica:

� 100 U.I. diluido en 10 o 20 ml del suero

� El volumen de la solución debe abordar solamente al

punto gatillo no a toda una zona, por tanto con pequeños

volúmenes hay suficiente (1-2ml)


Indicaciones Contraindicaciones

� Dolor miofascial � Infección local

� Dolor generalizado

� Coagulopatías


17/6/2.010


Bloqueo musculo piramidal


Anatomía

� Origen: cara interna

sacro

� Inserción: Trocanter

mayor del fémur

� Función:

Rotación lateral EI con

la cadera en extensión

Abducción EI con la

cadera flexionada 90º


17/6/2.010



Clínica

� Dolor en glúteo, cadera, parte posterior del muslo que

aumenta con la actividad, al sentarse , sedestación y

bipedestación prolongada.

� Compresión del nervio glúteo superior e inferior - dolor y

atrofia del glúteo.

� Compresión del nervio ciático – parestesias, disestesias

hasta el pie.

Bloqueo músculo piramidal

Clínica

� Disfunción articulación sacroilíaca, dolor en región

sacroilíaca


17/6/2.010



Exploración

� En sedestación:

- dificultad en cruzar la pierna del lado

afectados obre la otra rodilla

- dificultad de separar la pierna del lado afectado

contra resistencia

Bloqueo del musculo piramidal

Exploración

� En decúbito supino:

� Dolor en rotación interna pasiva de la pierna con cadera

estirada.

� Dolor en el trayecto n ciático a realizar rotación interna con

aducción de la pierna.

� En decúbito lateral

� Dolor en el muslo.

� Flexionar la pierna 90º y estabilizando la pelvis con una mano y

realizando aducción pasiva provoca dolor en el muslo.


17/6/2.010



Exploración

� Puntos gatillo:

� Palpación en la línea entre la parte superior del trocánter

mayor y la parte inferior de la espina ilíaca posteroinfe.rior

Bloqueo muscular piramidal

Técnica

� Paciente en decúbito

prono o lateral

� Localizar parte superior

del cótilo ( por enzima de

la cadera, a medio camino

entre trocánter mayor y el

sacro)


17/6/2.010



Técnica

� Realizar punción

perpendicular en este

punto hasta contacto

óseo

� Retirar unos milímetros

y se inyecta 0,3 ml del

contraste yodado


Técnica


17/6/2.010



Técnica

� Se inyectan:

� 5 ml de anestésico local

� Ropivacaina 0,375% o Bupivacaina 0,25%

� 50 - 100 U.I. toxina botulínica en 5 ml de suero fisiológico


Indicaciones

Contraindicaciones

� Síndrome m. piramidal

� Infección en la zona de

punción

� Coagulopatias severas


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Bloqueo musculo cuadrado lumbar

Bloqueo cuadrado lumbar

Anatomía

� Origen: cresta ilíaca y

ligamento iliolumbar

� Inserción: 12º costilla y

apófisis transversas de las

vértebras lumbares

� Función:

� flexión lateral de la

columna (unilateral)

� extensión de la columna

( bilateral)


17/6/2.010


Bloqueo m. cuadrado lumbar

Clínica

� Dolor lumbar que aumenta en extensión y lateroflexiónes

� Dolor en bipedestación, deambulación y al girarse en la

cama

� Aparece al toser y estornudar

� Puede irradiarse a escroto o territorio n ciático


Exploración

� Compresión de la zona de la cresta ilíaca , a nivel de apof.

transversa de L3 y 2 cm por encima de la espina ilíaca

posterosuperior, produce dolor irradiado a sacroilíaca y

glúteo.

� La presión de la zona próxima a la 12º costilla produce

dolor irradiado a cresta ilíaca y en ocasiones al cuadrante

inferior ipsilateral del abdomen.

� La palpación 1-2- cm por encima de la cresta ilíaca

posterior ( nivel L4) dolor referido a trocánter mayor.


17/6/2.010



Técnica

� Decúbito prono con una

almohada debajo de las

crestas ilíacas

� RX en AP


Técnica

� Punción:� 2 cm por encima del punto

más alto de cresta ilíaca y espina ilíaca posterosuperior(disco L4/L5)

� Aguja espinal 22G de 90 mmde longitud se introduce perpendicular a la piel

� Comprobar RX en posición lateral

� Avanzar la aguja hasta que la punta llega a nivel de las láminas

� Comprobar RX en AP


17/6/2.010



Técnica

� Se inyecta 0,2 ml de contraste


Técnica

� Se inyecta 5ml de ropivacaina 0,375% o 100 U.I. de

toxina botulínica diluidas en 5 ml de suero fisiológico.


17/6/2.010



Indicaciones

Contraindicaciones

� Dolor lumbar


punción

� Coagulopatias severas

Bloqueo nervio intercostal


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Anatomía

� Corresponden a los ramos interiores de los nervios T1 a T12

� Tienen la distribución metamérica

� Los 2 primeros nervios inervan la ES

� 10 siguientes nervios intercostales clásicos

� Los nervios 3º a 6º discurren hasta el borde de esternón

� 6 inferiores alcanzan el abdomen hasta la línea alba

Bloqueo n. intercostal

Anatomía

� 11 nervios intercostales discurren en el correspondiente espacio intercostal por delante del ligamento costotransversosuperior y por la parte posterior de la fascia endotorácica

� Se sitúan en la parte inferior del borde costal de la costilla superior junto con la arteria y vena intercostal – paquete vásculonerviosos

� El paquete discurre entre los planos musculares del intercostal oblicuo interno y del transverso

� Tres ramos cutáneos: posterior, lateral, anterior


17/6/2.010



Técnica

� Sentado

� Decúbito lateral

� Decúbito prono con los brazos caídos a ambos lados de la

camilla


Referencias

� A 6-10 cm de la línea

interespinosa para

bloqueo de los ramos

lateral y anterior


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Referencias

� Nivel de la línea

axilar media bloqueo

del ramo anterior

� Nivel de la línea

anterior ( bloqueo

del ramo anterior)


Referencias

� Palpación de la costilla

y espacio intercostal

� Identificación de

espacio intercostal y

del borde inferior de

la costilla


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17/6/2.010


Bloqueo n intercostalDosis/ Volumen

� 3-5 ml del anestésico local seleccionado

� - 0,75% Ropivacaína o

� - 0,25% - 0,5 % Bupivacaina o

� - 0,25% - 0,5% Levo- Bupivacaina o

� - 1- 2% Lidocaína

� No realizar mas que 3 niveles



� Lesiones cutáneas

� Fracturas costales

� Drenaje de pericarditis

� Analgesia postoperatoria

� Dolor neuropático

intercostal ( neuritis)


punción

� Coagulopátias severas


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Complicaciones

� Hematoma

� Neumotórax

� Toxicidad sistémica


� Aguja a traumática 22G de 40 mm de longitud


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Bloqueo Nervio Supraescapular

Bloqueo N. supraescapular

Anatomía

� Proviene de la metameras C5/C6

� Nervio colateral de plexo braquial , se origina ene le tronco superior y se dirige posteriormente , por debajo de los músculos trapecio y omohioideo , hacia la hendidura o escotadura coracoidea del omóplato en la fosa supraespinosa.

� Inerva los músculos supraescapular , infraescapular y redondo menor

� Sensitivo: glena humeral, bursasubacromial y la zona acromioclavicular


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Bloqueo N. Supraescapular

Técnica

� Paciente sentado con los brazos relajados

� Se traza una línea que recorre la espina de la escápula ( del borde acromial a su parte medial)

� En su punto medio se traza otra línea perpendicular a ella

� La hendidura coracoidea y el punto del punción quedan unos 2 centimetros por encima y por fuera de la intereacción de estas 2 líneas

Bloqueo N. Supraescapular

Técnica

� Se infiltra la piel con

anestésico local

� Se introduce la aguja

en la dirección

marcada hasta hacer

contacto óseo

� Retiramos 0,2 mm y

administramos la

sustancia elegida


17/6/2.010



Dosis

Aguja

� De 8-10 ml de anestésico local (ropivacaina 0,20

o bupivacaina 0,25%) solo o con corticoides.

� 22G de diámetro y 90 mm de longitud.

Bloqueo n. supraescapular


� Hombro doloroso por

múltiples patologías

� Analgesia

postoperatoria

� Infección en el lugar de

la punción

� Coagulopatías


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Complicaciones

� Punción art supraescapular

� Neumotórax

Bloqueo nervio ciático


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Bloqueo n. ciático

Anatomía

� Emerge en la pelvis por

el agujero ciático mayor.

� En la nalga se sitúa por

detrás del músculo

piramidal

� Desciende hacia él

situándose entre el

isquión y el trocánter

mayor

Bloqueo n. ciático

Técnica - Posición de SIM


17/6/2.010


Bloqueo n. ciático

Técnica

� Se dibuja una línea entre

la espina ilíaca

posterosuperior y la parte

más prominente del

trocánter mayor.

� El punto de punción sitúa

en una perpendicular

desde el punto medio de

dicha línea y a unos 5 cm

en dirección al muslo

Bloqueo n. ciático

Técnica

� Se introduce la aguja de

neuroestimulación

perpendicular y a unos 4-6

cm de profundidad

� Se obtienen 2 respuestas

motoras:

� la flexión dorsal del pie

(n. peroneo)

� la flexión plantar del pie (n.

tibial)


17/6/2.010


Bloqueo n. ciático

Nervio Sural

Nervio Tibial

Nervio peroneosuperficial

Nervio peroneoprofundo

Nerviio CutaneoPosterior muslo

Bloqueo n. ciático

Dosis

Aguja

� Bolus inicial :

20 ml bupivacaina 0,125 – 0,25%

o Ropivacaina 0,2 – 0,375%

� Bloqueo continuo:

6-8 ml/h de bupivacaina 0,125 %

o Ropivacaina 0,2%

� 22G de 100mm


17/6/2.010


Bloqueo n. ciático

Indicaciones Contraindicaciones� SDRC de pierna o pie

� Neoplasias de EI

� Dolor neuropático

� Infección local en el

lugar de punción

� Coagulopatías

Bloqueo n. ciático

Complicaciones

� Inyección intraneural

� Inyección intravascular


17/6/2.010


Bloqueo nervio femoral

Bloqueo n. femoral

Anatomía

� El nervio femoral llega a

la extremidad inferior

justo por fuera de la

arteria femoral y por

debajo del ligamento

inguinal.


17/6/2.010


Bloqueo n. femoral

Referencias

� Por fuera de la arteria femoral en el trayecto entre el ligamento inguinal y el pliegue inguinal.

� El ligamento inguinal se ubica entre la apófisis ilíaca anterosuperior por fuera y el tubérculo del pubis por dentro.

� El pliegue inguinal es paralelo al ligamento inguinal y se sitúa a unos 4-5 cm del lig. Inginal en dirección distal, en el lugar de flexura de la extremidad

Bloqueo n. femoral

Técnica


supino con el muslo en

ligera abducción

� El punto de punción se

sitúa a 1 cm por fuera

del latido de la arteria

femoral y a unos 3-4 cm

por debajo del

ligamento inguinal


17/6/2.010


Bloqueo n. femoral

Técnica

� Aguja:

Dirección proximal y

paralelo con art.

Femoral , ángulo 45º

� Neuroestimulador:

contracción del

musculo cuadriceps

� Ecógrafo

Bloqueo n. femoral

Zona de anestesia cutanea

Nervio Femoral

Nervio Safeno


17/6/2.010


Bloqueo n. femoral

Dosis

Aguja

� 10-20ml bupivacaína 0,125 – 0,25 %

� Ropivacaina 0,2 – 0,375%

� Bólus: 10-20 ml seguido de una perfusión continua entre 5 y 10 ml/h

� 21G de 50mm

� Cánula con catéter para técnica de infusión continua.

Bloqueo n. femoral


� Rehabilitación del miembro inferior

� Síndrome del miembro fantasma

� SDRC

� Neuralgias

� Dolor vascular

� Dolor neoplásico

� Analgesia postoperatoria

� Infección local en el

lugar de punción

� Coagulopatías


17/6/2.010


Bloqueo n. femoral

Complicaciones

� Inyección intraneural ( nuropraxia)

� Inyección intravascular

� Hematoma local

Bloqueo del nervio Femorocutáneo


17/6/2.010


Bloqueo n. femorocutaneo

Anatomía

� Rama de plexo lumbar

� Transcurre en la pelvis

sobre el músculo ilíaco y

emerge en la extremidad

inferior por debajo del

ligamento inguinal junto a

la espina ilíaca

anterosuperior

Bloqueo n. femorocutaneo

Anatomía

� Desciende unos

centímetros más por

encima del sartorio

hasta atravesar la

fascia lata e inervar

la cara anteroexterna

del muslo


17/6/2.010


Bloqueo n. femorocutáneo

Técnica


supino con EI en

posición neutra

� El punto de punción se

sitúa por debajo y

medial a la espina ilíaca

anterosuperior


Técnica

� Se introduce la aguja

perpendicularmente

hasta notar la pérdida

de resistencia al

atravesar la fascia lata a

una profundidad de 2-4

cm.

� Se administra una

inyección en abanico


17/6/2.010



Zona de anestesia cutanea

Nervio Femorocutáneo


Dosis

Aguja

� 10-15 ml bupivacaína 0,125 -0,25%

� Ropivacaina 0,2 – 0,375 %

� 22G 50-90 mm


17/6/2.010



Indicaciones

Contraindicaciones

� Meralgia parestética

� Infección local en lugar del punción

� Coagulopatías


Complicaciones

� Inyección neural

� Hematoma


17/6/2.010


Imágenes:

Ponente:Tomislav KRANJCEC, Dr.

ACTIVA MUTUACLINICA DE DOLOR BARCELONA

Simposium sobre rehabilitación intervencionista SERMEF 2010 Las Palmas de Gran Canaria: Rehabilitación intervencionista: Infiltración de toxina botulínica guiada por ecografía

17/6/2010

Dr. Serdar Kocer St Maurice Hospital. Paris 1

Serdar KOCER, France 48 congreso SERMEF

2010

Infiltración de toxina botulínica guiada por ecografía

Introduction

� BoNTA injections play an important role in the treatment of the spasticity among all therapeutic options.

� Injection into the muscle belly is the prerequisite for the success and safety of the treatment.

� Reaching the target muscle is not always easy, especially for the deep seated muscles.

� Identification of the target muscle is usually done by palpation alone or using EMG - electrical stimulation.

� Another approach, ultrasound guiding, provides reliable and quick identification of the target muscles for the BoNTA injections.


17/6/2010


Necessary conditions for effective treatment by BoNTA injections

• Patient evaluation, goal setting, defining a treatment strategy, determining the muscles for injection

• Technique of injections: reaching the target muscles precisely and avoiding iatrogenic damage.

• Completing the treatment by other techniques: serial casting, physical therapy , orthoses etc.

• Following up and updating the treatment strategy according to the progress.

• « Management of the spasticity needs a multidisciplinary approach »

Injection techniques : lack of evidence for the superiority of a certain technique

Identification of the target muscle by palpation alone is regarded as insufficient by some authors. Molloy in 2002 reported 37% of correct needle placement on the upper limb of 14 patients controlled by EMG

Chin in 2005, evaluated the accuracy of manual needle placement compared with electrical stimulation in 226 children with cerebral palsy (1,372 separate injections for upper and lower limb spasticity).

The palpation technique was acceptable only for gastroc-soleus (>75%);it was unacceptable for the hip adductors (67%), medial hamstrings

(46%), tibialis posterior (11%), biceps brachii (62%), and forearm and hand muscles (13% to 35%).


17/6/2010


EMG – electrical stimulation:

Identification by EMG is difficult in the case of lack of patient cooperation, diffuse severe spacticity and lack of selective command.

Electrical stimulation is a well adapted technique, the material is mobile,not expensive and easy to use.

However, identification of the deeper muscles is sometimes difficult and stimulation can be unpleasant.

The stimulation of the fascia or closer to the nerve can producesame response and may cause localisation errors.

Why to use ultrasound guidance:

• US is a dynamic imaging methode, in real time and without ionizing radiation, thus well-adapted for interventional guidance.

• Also well-adapted for the study of the musculotendinous system and the periphereal nerves due to excellent spatial resolution

• Relatively low-cost examination, accessible to the clinician.

• Disadvantages: access to the ultrasound device and training time.


17/6/2010


Muscles: hypoechoic muscle tissue, separeted by fine hyperechoic fibroadipose septa or perimysium, which surrounds the hypoechoicmuscle bundles.Echostructure of the muscle: The angle of pennation and the muscular size (cross section area) are two important parameters in the evaluation of the muscular force.Tendon : hyperechoic with a fiber-like echotexture.

The degenerated muscle appears hyerechogenic and atrophic. This hyperechogenicity is releated to fatty involution and may modify thetreatment


17/6/2010


Material and technique:

• Ultrasound with a high frequency linear probe (≥7,5 mHz)

• The muscles are viewed on the transversal plane.The muscles appear hypoechogenic surrounded with a echogenic fascia.

• Identified by their specific shape, by the view of the neighbouring structures and sometimes by the help of passive movements.

• The needle introduced tangentially to the probe and followed on the screen . The solution appears as an echogenic or hyperechogenic images.

• We inject into the belly of the target muscle. The points and the number of injections depend on the volume and structure of the muscle fiber.

INJECTION TECHNIQUE:-Ultrasound with a high frequency linear probe (≥7,5 mHz). -Use of a sterile gel, after adequate skin and probe cleansing. -Injection can be done by one person with the probe in one hand and needle in the other one.


17/6/2010


The muscles are viewed on the transversal plane. The muscles appear hypoechogenic surrounded with a echogenic fascia. Identified by their specific shape, by the view of the neighbouring structures and sometimes by the help of passive movements.

The needle introduced tangentially next to the probe (short or longer side) and followed on the screen.

The solution appears as anechogenic or hyperechogenic images. We inject into the belly of the target muscle. The points and the number of injections

depend on volume and structure of muscle fibers.


17/6/2010


Where to inject in the muscle ?

In theory the BT is more efficient if injected near the motor endplate

areas. Coers demonstrated in 1958 that in mammals striated muscle fibers, the motor endplates are located at the midpoint of the fiber.

Most of the lower limb muscles have a complex fiber structure . As a result it needs more than one point of injection for an optimal treatment.

Ultrasound guiding benefits:• Ultrasound guiding provides rapid and reliable identification of the

target muscles even the deep seated ones as iliopsoas ( Willenborg, 2002, Westhoff, 2003).

• The injection is visualised in real time and can be documented. In case of a non response of a treatement an off target injection possibility is eliminated.

• Reduction of the risk of iatrogenic injections (vascular etc) with the help of the visibility of the neighbouring structures.

• Information about depth of the muscle ,also about his echostructure and his volume.

• Good acceptence of the technic especially in children.

• The use of the ordinary needles.

Técnicas intervencionistas periféricas en rehabilitación. Dr. Francisco Manuel Martín del Rosario

Simposium acerca de rehabilitación intervencionista en Congreso SERMEF Las Palmas 2010 1

Complejo Hospitalario Insular Materno Complejo Hospitalario Insular Materno Infantil de Gran CanariaInfantil de Gran Canaria

RehabilitaciRehabilitacióón n Intervencionista: TIntervencionista: Téécnicas cnicas

intervencionistas perifintervencionistas perifééricasricasDr. Francisco Manuel MartDr. Francisco Manuel Martíín del Rosarion del Rosario

Hospital Universitario Insular de Gran Hospital Universitario Insular de Gran CanariaCanaria




Índice1. Seguridad del procedimiento. 2. Material necesario para técnicas intervencionistas

periféricas3. Punción y aspiración ecoguiada de calcificaciones

de hombro4. Hidrodilatación del hombro5. Movilización bajo anestesia de hombro6. Lavados articulares7. Microtenotomía percutánea ecoguiada8. Infiltración de sangre autóloga y/o plasma rico en

plaquetas en tendinopatías9. Lo que viene nuevo: Tratamiento percutáneo para la

enfermedad de Dupuytren10. Conclusiones

Índice1. Seguridad del procedimiento.

2. Material necesario para técnicas intervencionistas periféricas

3. Punción y aspiración ecoguiada de calcificaciones de hombro

4. Hidrodilatación del hombro

5. Movilización bajo anestesia de hombro

6. Lavados articulares

7. Microtenotomía percutánea ecoguiada

8. Infiltración de sangre autóloga y/o plasma rico en plaquetas en tendinopatías

9. Lo que viene nuevo: Tratamiento percutáneo para la enfermedad de Dupuytren

10.Conclusiones




Seguridad del procedimiento• Consentimiento informado• Checklist para infiltración.• Vigilar contraindicaciones y alergias• Nivel de monitorización básico (necesario para algunas

técnicas):Acceso venosoMonitorización FC-pulsioximetríaCarro parada.

• Conocimientos de técnicas básicas-avanzadas RCP. • Pasos para técnicas intervencionistas:

Identificación previa de las estructurasMarcar la piel.Limpiar la piel. Asegurar asepsia. Anestesia localIntroducir aguja. Aspirar y retirar si punción hemática. Comprobación imagenInfiltrar medicación

Seguridad del Procedimiento•Consentimiento informado

•Checklist para infiltración.•Vigilar contraindicaciones y alergias

•Nivel de monitorización básico (necesario para algunas técnicas):Acceso venoso

Monitorización FC-pulsioximetría

Carro parada.

•Conocimientos de técnicas básicas-avanzadas RCP. •Pasos para técnicas intervencionistas:

Identificación previa de las estructuras

Marcar la piel.

Limpiar la piel. Asegurar asepsia.

Anestesia local

Introducir aguja. Aspirar y retirar si punción hemática.

Comprobación imagen

Infiltrar medicación

BIBLIOGRAFÍA•Márquez Navarro J.Listados de verificación de medicación y material de infiltración. Check list de infiltración. Ponencia LVII congreso SAMFYRE.

•Pauza, K. Educational Guidelines for Interventional Spinal Procedures. 2001. AAPMR




Material para técnicas intervencionistas periféricas. Técnica de control

• Arco de fluroscopia en C• Ventajas: Fácil uso.

• Inconvenientes:

Radiación.

Precisa quirófano o sala especial

Requiere uso de mandiles y protecciones plomadas

Requiere titulación de Director de Instalaciones de radiodiagnóstico (RD 1132/1990, de 14 de septiembre, por el que se establecen medidas fundamentales de protección radiológica de las personas sometidas a exámenes y tratamientos médicos.)

• Otras: RMN, TAC

Material para técnicas intervencionistas periféricas. Técnica de control

•Arco de fluroscopia en C

•Ventajas: Fácil uso.

•Inconvenientes:

Radiación.

Precisa quirófano o sala especial

Requiere uso de mandiles y protecciones plomadas

Requiere titulación de Director de Instalaciones de radiodiagnóstico (RD 1132/1990, de 14 de septiembre, por el que se establecen medidas fundamentales de protección radiológica de las personas sometidas a exámenes y tratamientos médicos.)

•Otras: RMN, TAC




Material para Técnicas intervencionistas periféricas. Ecógrafos

• Ventajas:Sin irradiaciónMayor accesibilidad

• Inconvenientes:Dificultad para ver planos profundosMayor curva de aprendizaje.

• Sondas• Lineales• Convexas• Frecuencia: de 7 a 13 MHZ para zonas superficiales; de 3-7 para regiones profundas.

• Modos:• Modo B• Modo TM (Time Motion)• Modo bidimensional (BD): Para punciones ecoguiadas.

• Modo Doppler color

Material necesario para técnicas intervencionistas periféricas: Ecógrafos

•Ventajas:

Sin irradiación

Mayor accesibilidad

•Inconvenientes:

Dificultad para ver planos profundos

Mayor curva de aprendizaje.

•Sondas

•Lineales: imágenes lineales, en la misma dirección.Necesarias para valorar anisotropía (tendones)

•Convexas

•Microconvexas

•Frecuencia: de 7 a 13 MHZ para zonas superficiales; de 3-7 para regiones profundas.

•Modos:

•Modo B

•Modo TM (Time Motion)

•Modo bidimensional (BD): Para punciones ecoguiadas.

•Modo Doppler color




Material para Técnicas intervencionistas periféricas. Agujas

• Tipos de agujas necesarias: Agujas cortas y largas (90 mm a 178 mm).Las largas, espinales y de bloqueo oftálmico.Agujas de Chiba (para bloqueos musculares profundos)Agujas de neuroestimulaciónAgujas de radiofrecuencia.

• Como estándar se usan agujas 20-21 G. Vainas tendinosas: 23-25 G. Aspiración de abscesos, quistes mucoides,…: 18-20 G

• Existen agujas recubiertas específicas para ecografía.

• Conveniente el uso de agujas de seguridad.

Material para Técnicas intervencionistas periféricas. Agujas Agujas cortas y largas (90 mm a 178 mm).

Las largas, espinales y de bloqueo oftálmico.

Agujas de Chiba (para bloqueos musculares profundos)

Agujas de neuroestimulación

Agujas de radiofrecuencia.•Como estándar se usan agujas 20-21 G. Para infiltración de vainas tendinosas: 23-25 G. Para aspiración de líguidos espesos (abscesos, quistes mucoides,…): 18-20 G•Maecken el al (2.007)sólo ve aceptables 3 marcas: Plexolong ® (Pajunk, comercializada en España por Grifols), Stimuplex® A-B y D (Braun). •Con posterioridad se han desarrollado agujas recubiertas y con marcas para aumentar su visibilidad con ecografía: EchoBlock® MSK Echogenic Ultrasound Needles (Havel), SonoPlex ® (Pajunk), SampleMASTER ® - HiLiter® (Inrad)•Sin embargo, su relación coste-beneficio está más que discutida.•Es conveniente el uso de agujas de seguridad (BD Eclipse™ )

BIBLIOGRAFÍA

•Chin KJ, Perlas A, Chan VW, Brull R. Needle visualization in ultrasound-guided regional anesthesia: challenges andsolutions. Reg Anesth Pain Med. 2008 Nov-Dec;33(6):532-44.

•Maecken T, Zenz M, Grau T. Ultrasound Characteristics of Needles for Regional Anesthesia. Regional Anesthesia andPain Medicine, 5, 2007: pp 440–447.




Material para Técnicas intervencionistas periféricas. Neuroestimuladores

• Condiciones ideales:Debe tener un tamaño de bolsilloDisplay electrónico. Idealmente con puntero y pedal. Tiene que ser capaz de generar un voltaje entre 1 y 10 V y un amperaje de entre 0,1 y 5 mA.Se debe trabajar con una frecuencia entre 1 a 4 Hz.Los aparatos más precisos poseen pulsos de 0,1-0,2 ms.Debe ser esterilizable.

• Antes de la técnica se debe autochequear. • El ánodo se conectará a un electrodo de ECG

convenientemente colocado y el cátodose conectará al cono de estimulación de la aguja y jeringa con la solución a infundir a la alargadera de plástico.

Material para Técnicas intervencionistas periféricas. Neuroestimuladores

Las condiciones ideales del neuroestimulador deben serlas siguientes:

Debe tener un tamaño de bolsillo

Display electrónico.

Idealmente con puntero y pedal.

Tiene que ser capaz de generar un voltaje entre 1 y 10 V y un amperaje de entre 0,1 y 5 mA.

Se debe trabajar con una frecuencia entre 1 a 4 Hz.

Los aparatos más precisos poseen pulsos de 0,1-0,2 ms.

Debe ser esterilizable.

•Antes de la técnica se debe autochequear.

•El ánodo se conectará a un electrodo de ECG convenientemente colocado y el cátodose conectará al cono de estimulación de la aguja y jeringa con la solución a infundir a la alargadera de plástico.

•Los parámetros prefijados en el estimulador para el inicio serán: frecuencia de 1-2 Hz, intensidad de 1 a 1,5 mA y duración de estímulo entre 0,05-0,1 ms.

•Para localización de nervios motores es mejor emplear duración de impulso de 0,1 ms. Y amperaje de 0,2 mA.

•Para nervios sensitivos, inicialmente 0,05 mA para una amplitud de impulso de 1,0 ms.




Material para Técnicas intervencionistas periféricas. Punciones ecoguiadas

• Fármacos: anestésicos locales (lidocaína, bipivacaína, ropivacaína), corticoides , toxina botulínica, ácido hialurónico, agentes de contraste, otros (Baclofeno, opiáceos, ozono,…)

• Además se necesitan campos, guantes estériles y gasas.

• Para mantener la sonda esteril podemos usar una funda estéril o :– Poner encima un apósito Tegaderm 3M. – Poner un guante esteril o preservativo esteril.

• El gel de ultrasonidos estándar no se puede usar para bloqueos nerviosos.

Material para Técnicas intervencionistas periféricas. Otros materiales para punciones ecoguiadas

•Fármacos: agentes de contraste,anestésicos locales (lidocaína, bipivacaína, ropivacaína), corticoides (triamcinolona, Celestone), toxina botulínica, ácido hialurónico, otros (Baclofeno, opiáceos, ozono,…) •Además se necesitan campos, guantes estériles y gasas.

•Para mantener la sonda esteril podemos usar una funda estéril o :

•Poner encima un apósito Tegaderm 3M.

•Poner un guante esteril o preservativo esteril.

•Con ambos métodos debemos asegurarnos de que no quede aire entre ellos y la sonda. Para ello podemos poner una pequeña cantidad de gelen medio.

•El gel de ultrasonidos no es estéril y puede ser neurotóxico, y por tanto, no se puede usar para bloqueos nerviosos. Se debería usar gel estéril (preferiblemente monodosis) (pe. Aquasonic® de Parker).




Punción y aspiración ecoguiada de calcificaciones de hombro.

• Indicada sobre todo en calcificaciones en estadios II y III

• No se han demostrado lesiones tendinosas debidas a esta técnica.

• Alivio y mejoría de la discapacidad a corto-medio plazo pero a largo plazo no hay diferencias con los controles.

• Parece que la punción de la calcificación sin la aspiración puede ser igual de efectiva.

• Se puede hacer bajo radioscopia o con control ecográfico.

Punción y aspiración ecoguiada de calcificaciones de hombro.

•Indicada sobre todo en calcificaciones en estadios II y III

•No se han demostrado lesiones tendinosas debidas a esta técnica.

•Alivio y mejoría de la discapacidad a corto-medio plazo pero a largo plazo no hay diferencias con los controles.

•Parece que la punción de la calcificación sin la aspiración puede ser igual de efectiva.

BIBLIOGRAFÍA•Lin JT, Adler RS, Bracilovic A, Cooper G, Sofka C, Lutz GE. Clinical Outcomes of Ultrasound-Guided Aspiration andLavage in Calcific Tendinosis of the Shoulder. HSS J. 2007;3:99-105.

•del Cura JL; Torre I; Zabala R; Legórburu A. Sonographically Guided Percutaneous Needle Lavage in Calcific Tendinitisof the Shoulder: Short - and Long - Term Results. Am J Roentgenol. 2007;189:128-134.

•Zhu J, Jiang Y, Hu Y, Xing C, Hu B. Evaluating the long-term effect of ultrasound-guided needle puncture withoutaspiration on calcifying supraspinatus tendinitis. Adv Ther. 2008 Nov;25(11):1229-34.

•Cacchio A, Rompe JD, Serafini G, Sconfienza LM, Sardanelli F. US-guided percutaneous treatment of shoulder calcifictendonitis: some clarifications are needed. Radiology. 2010 Mar;254(3):990.

•Sconfienza LM, et al "Ultrasound (US)-guided percutaneous approach to the therapy of calcific tendinitis of rotatorcuff" RSNA Meeting 2007; SST15-09.




Punción y aspiración ecoguiada de calcificaciones de hombro. Técnica con una aguja.

Lin JT, Adler RS, Bracilovic A, Cooper G, Sofka C, Lutz GE. Clinical Outcomes of Ultrasound-Guided Aspiration and Lavagein Calcific Tendinosis of the Shoulder. HSS J. 2007;3:99-105. del Cura JL; Torre I; Zabala R; Legórburu A. Sonographically

Guided Percutaneous Needle Lavage in Calcific Tendinitis of theShoulder: Short - and Long - Term Results. Am J Roentgenol. 2007;189:128-134. Zhu J, Jiang Y, Hu Y, Xing C, Hu B. Evaluating the long-term

effect of ultrasound-guided needle puncture without aspirationon calcifying supraspinatus tendinitis. Adv Ther. 2008 Nov;25(11):1229-34. Cacchio A, Rompe JD, Serafini G, Sconfienza LM, Sardanelli F.

US-guided percutaneous treatment of shoulder calcifictendonitis: some clarifications are needed. Radiology. 2010 Mar;254(3):990.Sconfienza LM, et al "Ultrasound (US)-guided percutaneous

approach to the therapy of calcific tendinitis of rotator cuff" RSNA Meeting 2007; SST15-09.

Punción y aspiración ecoguiada de calcificaciones de hombro. Técnica con una aguja.

•Se realiza el tratamiento con el paciente sentado.

•Para calcificaciones del SE o IE, se coloca el hombro en RI, con el brazo detrás de la espalda. Para calcificaciones del subescapular, se coloca en RE, con la mano supinadasobre el muslo.

•En calcificaciones bilaterales, tratar la que más discapacidad produce.

•Se realiza con un abordaje anterior y craneocaudal.

•Se limpia y esteriliza la piel. Se introduce una aguja de 20 G con guía ecográficasiguiendo el plano de la sonda. La aguja estará conectada a una jeringa con anestésico local (pe. Lidocaína 1%).

•Se anestesia el trayecto de la aguja y la bursa subacromial-subdeltoidea.

•Después, se introduce la aguja dentro de la calcificación. La aspiración directa de la calcificación no debe hacerse para no obstruir la aguja.

•Se introduce suero fisiológico (2 ML) en la calcificación hasta ver aparecer el líquido en el sonograma.

•Posteriormente hay que realizar movimientos de la aguja dentro de la calcificación (para producir una fragmentación mecánica) acompañándose de pequeños movimientos de la jeringa de empuje y aspiración.

•Se debe aspirar toda la calcificación, comprobando ecográficamente su desaparición. Si existe una segunda calcificación también hay que realizar el mismo procedimiento.

•Finalmente hay que inyectar un corticoide de depósito (Trigón Depto, Celestone,…) en el lecho dela calcificación y en la bursa subacromio-subdeltoidea.

•El procedimiento dura aproximadamente 15 minutos.




Punción y aspiración ecoguiada de calcificacionesde hombro. Técnica con dos agujas.

Punción y aspiración ecoguiada de calcificaciones de hombro. Técnica

con dos agujas.•Si se utilizan dos agujas (20G) por una se instila suero fisiológico y por la otra se produce la salida del suero + calcio, que se puede dejar sin drenaje o conectada a un drenaje sin aspiración.

•Posteriormente hay que prescribir AINES durante unos días.

•Es conveniente hacer una Rx hombro tras el procedimiento




Hidrodilatación del hombro • Presenta un adecuado nivel de evidencia,

disminuyendo el dolor a corto plazo y mejorando el rango de movimiento y la función.

• La vía de infiltración es la misma que en las infiltraciones intracapsulares.

• Se debe inyectar previamente un anestésico local.

• El volumen a inyectar varía de 20-80 mL de suero salino.

• Hialurónico?• Mejores resultados añadiendo corticoides.• No debe repetirse salvo en casos muy

seleccionados, con beneficio leve tras la primera, y siempre después de seis semanas.

• Debe combinarse con un programa de fisioterapia y ejercicios

Hidrodilatación del hombro•La distensidistensióón n artrogrartrográáficafica ((intracapsularintracapsular) del hombro) del hombro, con suero salino (con o sin anestésicos locales y/o corticoides) presenta una adecuado nivel de evidencia, disminuyendo el dolor a corto plazo y mejorando el rango de movimiento y la función.

•La vía de infiltración es la misma que en las infiltraciones intracapsulares.

•Mejor usar guía ecográfica.

•Se debe inyectar previamente un anestésico local, usando una aguja 18-20-21 G.

•El volumen a inyectar varía de 20-80 mls de suero salino, aunque es importante conseguir la máxima distensión capsular.

•Se obtienen mejores resultados añadiendo corticoides de depósito al suero salino en la hidrodilatación.

•Por lo general, la hidrodilatación no debe repetirse salvo en casos muy seleccionados, con beneficio leve tras la primera, y siempre después de seis semanas.

•Debe combinarse con un programa de fisioterapia y ejercicios (http://bjsm.bmj.com/content/suppl/2007/02/26/bjsm.2006.028431.DC1/413167appendix.pdf).

BIBLIOGRAFÍA•Buchbinder R, Green S, Youd JM, Johnston RV, Cumpston M. Arthrographic distension for adhesive capsulitis (frozen shoulder). Cochrane Database Syst Rev. 2008 23;CD007005.

•Buchbinder R, Green S, Forbes A, Hall S, Lawler G. Arthrographic joint distension with saline and steroid improves function andreduces pain in patients with painful stiff shoulder: results of a randomised, double blind, placebo controlled trial. Ann Rheum Dis. 2004;63:302-9.

•Buchbinder R, Green S. Effect of arthrographic shoulder joint distension with saline and corticosteroid for adhesive capsulitis. Br J Sports Med. 2004;38:384-5.

•Tveitå EK, Tariq R, Sesseng S, Juel NG, Bautz-Holter E. Hydrodilatation, corticosteroids and adhesive capsulitis: a randomizedcontrolled trial. BMC Musculoskelet Disord. 2008;19;9:53.

•Trehan RK, Patel S, Hill AM, Curtis MJ, Connell DA. Is it worthwhile to offer repeat hydrodilatation for frozen shoulder after 6 weeks? Int J Clin Pract. 2010;64:356-9.




Movilización bajo anestesia del hombro• Su objetivo es hacer una liberación de las adherencias presentes en la articulación.

• Combinadas con movilizaciones y ejercicios de forma precoz tras la misma, puede ser útil en pacientes con severa limitación de movilidad y funcionalidad que no han mejorado con otros tratamientos.

• Sin embargo, es menos eficaz que un programa de ejercicios en pacientes sin afectación severa.

• Menos efectiva que las manipulaciones bajo hidrodilatación.

Movilización bajo anestesia del hombro•El objetivo de la manipulación bajo anestesia es hacer una liberación de las adherencias presentes en la articulación.

•La movilización también se puede realizar asociada a un bloqueo interescalénico, con lo que se logran resultados similares respecto a los tratados bajo anestesia general, pero incluso con menor dolor posoperatorio por la latencia de la medicación.

•La manipulacimanipulacióón bajo anestesian bajo anestesia, combinada con movilizaciones y ejercicios de forma precoz tras la misma, puede ser útil en pacientes con severa limitación de movilidad y funcionalidad que no han mejorado con otros tratamientos.

•Sin embargo, es menos eficaz que un programa de ejercicios en pacientes sin afectación severa.

•Menos efectiva que las manipulaciones bajo hidrodilatación.

•Bajo índice de complicaciones si se realiza con la secuencia de la paradoja de Codman.

•Realizada antes del noveno mes del inicio de los síntomas proporciona mejores resultados que cuando se realiza posteriormente.




Manipulación bajo anestesia del hombro

• Se puede realizar asociada a un bloqueo interescalénico, con resultados similares a las realizadas con anestesia general, y con menos dolor postoperatorio.

• Habitualmente se realiza siguiendo una secuencia denominada Paradoja de Codman.

• Bajo índice de complicaciones si se realiza con esta secuencia.

Movilización bajo anestesia del hombro•Habitualmente se realiza siguiendo una secuencia denominada Paradoja de Codman:

–Movilización en plano escapular con brazo en RI hasta llegar a plano coronal, sujetando el brazo lo más proximal posible al codo.

–Posteriormente desplazar el hombro hasta 0ª (neutro), movilizándola por el plano coronal para lograr RE.

–Después, a 90º, desplazar el brazo hasta medial, hasta lograr que el codo atraviese la línea media.

–Por último, en 90ª de abducción manipular suavemente la extremidad hasta lograr 90º de RE y RI.

•En el posoperatorio se deja la extremidad libre, iniciando movilizaciones precoces.

•Para controlar el dolor tras la movilización se pueden hacer bloqueos del nervio supraescapular, además de analgésicos vo.




Movilización bajo anestesia del hombro• Realizada antes del noveno mes

del inicio de los síntomasproporciona mejores resultados que cuando se realiza posteriormente.

• En el postoperatorio se deja la extremidad libre, iniciando movilizaciones precoces.

• Para controlar el dolor tras la movilización se pueden hacer bloqueos del nervio supraescapular, además de analgésicos vo.

BIBLIOGRAFÍA•Placzek JD, Roubal PJ, Kulig K, Pagett BT, Wiater JM. Theory andtechnique of translational manipulation for adhesive capsulitis. Am J Orthop . 2004 ;33:173-9.

•Castellarin G, Ricci M, Vedovi E, Vecchini E, Sembenini P, Marangon A, Vangelista A. Manipulation and arthroscopy under general anesthesiaand early rehabilitative treatment for frozen shoulders. Arch Phys MedRehabil. 2004 ;85:1236-40.

•Kivimäki J, Pohjolainen T, Malmivaara A, Kannisto M, Guillaume J, SeitsaloS, Nissinen M. Manipulation under anesthesia with home exercises versus home exercises alone in the treatment of frozen shoulder: a randomized, controlled trial with 125 patients. J Shoulder Elbow Surg. 2007;16:722-6.

•Quraishi NA, Johnston P, Bayer J, Crowe M, Chakrabarti AJ. Thawing thefrozen shoulder. A randomised trial comparing manipulation underanaesthesia with hydrodilatation. J Bone Joint Surg Br. 2007; 89:1197-200.

•Flannery O, Mullett H, Colville J. Adhesive shoulder capsulitis: does thetiming of manipulation influence outcome? Acta Orthop Belg. 2007;73:21-5.

•Vargas Lara R, Paez García J. Hombro rígido posoperatorio de cirugía del manguito rotador asistida por artroscopia.Rev Col Or Tra. 2007; (21) 4: 232-240.




Lavados articulares• Consiste en la incorporación lentamente de suero

fisiológico entre 4 y 8ºC o con una solución de Ringer Lactato hipertónico.

• Indicado en artrosis de rodilla y artritis reumatoide, psoriásica, microcristalinas y sépticas.

• La artrocentesis hay que realizarla con anestesia local previa .

• Se puede hacer con una aguja, con dos o con artroscopia.

• Se puede seguir de infiltración con ác. Hialurónico.• Con guía ecográfica se puede marcar la zona de

entrada y profundidad antes de la introducción de la aguja o artroscopio o bien hacer punción ecoguiada en tiempo real.

Lavados articulares•Consiste en la incorporación lentamente de suero fisiológico entre 4 y 8ºC o con una solución de Ringer Lactato hipertónico.

•Indicado en artrosis de rodilla y artritis reumatoide, psoriásica, microcristalinas y sépticas.

•La artrocentesis hay que realizarla con anestesia local previa (>90% de los pacientes prefieren con anestesia previa a sin anestesia).

•Se puede hacer:

•Con una aguja para pequeños derrames, con una jeringa con una jeringa grande reciprocadora. En este caso cambiar la jeringa hasta que el líquido salga limpio.

•Con dos agujas o trocares, uno de entrada superointerno y otro de salida inferoexterno, conectado a recipiente estéril vacío.

•Con artroscopia. En estos casos irrigar hasta 3 L en 8 h.

•Se puede seguir de infiltración con ác. Hialurónico.

•Con guía ecográfica se puede marcar la zona de entrada y profundidad antes de la introducción de la aguja o artroscopio o bien hacer punción ecoguiada en tiempo real.




Lavados articulares

Lavados articularesBIBLIOGRAFÍA•H T Draeger HT, Twining JM, Johnson CR,Kettwich SC, Kettwich LG, Bankhurst AD.A randomised controlled trial of the reciprocating syringe in arthrocentesis. Ann Rheum Dis 2006;65:1084-1087

•Sibbitt W Jr, Sibbitt RR, Michael AA, Fu DI, Draeger HT, Twining JM, Bankhurst AD. Physician control of needle and syringe during aspiration-injection procedures with the new reciprocating syringe. J Rheumatol April2006 33(4):771-778.

•Park KS et al:Should local anesthesia be used for arthrocentesis and joint injections? Rheumatol Int. 2009 Apr;29(6):721-3.

•Sibbitt WL Jr, Peisajovich A, Michael AA, Park KS, Sibbitt RR, Band PA, Bankhurst AD. Does sonographic needle guidance affect the clinicaloutcome of intraarticular injections? J Rheumatol. 2009 Sep;36(9):1892-902.




Microtenotomía percutánea ecoguiada• Para tendinopatías resistentes a

otros tratamientos conservadores antes de la cirugía.

• Se ha usado sobre todo para epicondilitis y tendinitis aquílea, aunque también para fascitisplantar y Sd. Subacromial.

• Pequeña tasa de complicaciones (excepcionalmente rotura tendinosa).

• Tras anestesia local, con una aguja 18-20G se hacen fenestraciones de la zona tendinósica del tendón.

Microtenotomía percutánea ecoguiada•Para tendinopatías resistentes a otros tratamientos conservadores antes de la cirugía.

•Se ha usado sobre todo para epicondilitis y tendinitis aquílea, aunque también para fascitisplantar y Sd. Subacromial.

•Se puede hacer bloqueos nerviosos asociados (pe. En pie u hombro) o infiltración previa con anestésico local (epicóndilo).

•Se puede hacer con radiofrecuencia. El uso de RF no dificulta un abordaje quirúrgico posterior

•Pequeña tasa de complicaciones (excepcionalmente rotura tendinosa).

•Antes hacer una isquemia transitoria con vendaje elástico compresivo y manguito de tensión.

•Tras anestesia local, con una aguja 18-20G se hacen fenestraciones de la zona tendinósica del tendón.

•Se coloca la aguja paralela al plano longitudinal del tendón desde inferior a superior. Las primeras veces se encontrará una resistencia y se producirá un ruido audible y crepitación. Con los sucesivos pases el tejodo se volverá más blando y la resistencia y crepitación disminuirán.

•Si hay calcificaciones en el tendón o en su entesis deben ser fragmentadas mecánicamente. Con el bisel de la aguja se realizará un raspado del periostio del epicóndilo, hasta suavizar las irregularidades óseas.

•El procedimiento termina cuando el tendón ha sido tratado ecográficamente y hay un reblandecimiento palpable del tejido.

•Después hay que inyerctar en la zona un corticoide de depósito y colocar un vendaje compresivo.

•El paciente debe ponerse hielo varias veces al fía. Durante las 2 primeras semanas no se permite la carga y se deben hacer ejercicios de estiramiento pasivo. Después de la 2ª semana se permite la marcha progresiva.




Microtenotomía percutánea ecoguiada

• El procedimiento termina cuando el tendón ha sido tratado ecográficamente y hay un reblandecimiento palpable del tejido.

• Después hay que inyectar en la zona un corticoide de depósito y colocar un vendaje compresivo.

• Se puede hacer con radiofrecuencia. El uso de RF no dificulta un abordaje quirúrgico posterior

• Durante las 2 primeras semanas no se permite la carga y se deben hacer ejercicios de estiramiento pasivo.

• Después de la 2ª semana se permite la marcha progresiva.

Microtenotomía percutáneaecoguiada

BIBLIOGRAFÍA•McShaneJM, Nazarian LN, Harwood MI, Sonographically Guided Percutaneous NeedleTenotomy for Treatment of Common Extensor Tendinosis in the Elbow. J Ultrasound Med2006; 25:1281–1289

•McShane JM, Shah VN, Nazarian LN. Sonographically guided percutaneous needletenotomy for treatment of common extensor tendinosis in the elbow: is a corticosteroidnecessary? J Ultrasound Med. 2008 Aug;27:1137-44.

•Housner JA, Jacobson JA, Misko R. Sonographically guided percutaneous needletenotomy for the treatment of chronic tendinosis. J Ultrasound Med. 2009 Sep;28(9):1187-92. •Testa V, Capasso G, Benazzo F, Maffulli N. Management of Achilles tendinopathy by ultrasound-guided percutaneous tenotomy. Med Sci Sports Exerc 2002;34:573-80.

•Yeap EJ, Chong KW, Yeo W, Rikhraj IS. Radiofrequency coblation for chronic foot andankle tendinosis. Journal of Orthopaedic Surgery 2009;17(3):325-30.

•Whipple TL. From mini-invasive to non-invasive treatment using monopolarradiofrequency: the next orthopaedic frontier. Orthop Clin North Am. 2009 Oct;40(4):531-5

•Meknas K, Odden-Miland A, Mercer JB, Castillejo M, Johansen O. Radiofrequencymicrotenotomy: a promising method for treatment of recalcitrant lateral epicondylitis. Am J Sports Med. 2008 Oct;36(10):1960-5.

•Taverna E, Battistella F, Sansone V, Perfetti C, Tasto JP. Radiofrequency-based plasma microtenotomy compared with arthroscopic subacromial decompression yieldsequivalent outcomes for rotator cuff tendinosis. Arthroscopy. 2007 Oct;23(10):1042-51.

•Tasto JP, Cummings J, Medlock V, Hardesty R, Amiel D. Microtenotomy using a radiofrequency probe to treat lateral epicondylitis. Arthroscopy. 2005 Jul;21(7):851-60.




Infiltración de sangre autóloga y/o plasma rico en plaquetas en tendinopatías

•Procedimiento experimental, aunque de uso creciente. •Bastante seguro.•Evidencia escasa para la sangre autóloga (dudosa, pero mayor a corto plazo que los corticoides en epicondilitis) e incierta para el plasma rico en plaquetas.•Las infiltraciones con sangre autóloga o plasma rico en plaquetas se usan en tendinopatías crónicas con mala respuesta a otros tratamientos. •Su objetivo es promover la curación mediante la activación de reclutamiento de células madre, la angiogénesis y estimulación de los fibroblastos.

Infiltración de sangre autóloga y/o plasma rico en plaquetas en tendinopatías

•Procedimiento experimental, aunque de uso creciente.

•Bastante seguro.

•Evidencia escasa para la sangre autóloga (dudosa, pero mayor a corto plazo que los corticoides en epicondilitis) e incierta para el plasma rico en plaquetas.

•Las infiltraciones con sangre autóloga o plasma rico en plaquetas se usan en tendinopatías crónicas con mala respuesta a otros tratamientos.

•Su objetivo es promover la curación mediante la activación de reclutamiento de células madre, la angiogénesis y estimulación de los fibroblastos.

BIBLIOGRAFÍAde Vos, RJ, Weir A, van Schie H, Bierma-Zeinstra S, Verhaar JA, Weinans H, Tol J. Platelet-Rich Plasma

Injection for Chronic Achilles Tendinopathy: A Randomized Controlled Trial. JAMA. 303(2):144-149, January 13, 2010.

Kazemi M, Azma K, Tavana B, Rezaiee Moghaddam F, Panahi A. Autologous Blood Versus Corticosteroid Local Injection in the Short-Term Treatment of Lateral Elbow Tendinopathy: A Randomized Clinical Trial of Efficacy. American Journal of Physical Medicine & Rehabilitation.




Infiltración de sangre autóloga en tendinopatías• Se extrae sangre del propio paciente que se inyecta alrededor del tendón afecto.

• Se precede de infiltración con anestésico local y habitualmente se realiza con control ecográfico.

• Posteriormente a la infiltración se suele realizar micropunciones o rascado del tendón (dryneedilng).

• El procedimiento puede repetirse varias veces.

Infiltración de sangre autóloga en tendinopatías

Se extrae sangre del propio paciente que se inyecta alrededor del tendón afecto.

Se precede de infiltración con anestésico local y habitualmente se realiza con control ecográfico.

Posteriormente a la infiltración se suele realizar micropunciones o rascado del tendón (dry needilng).

El procedimiento puede repetirse varias veces.

BIBLIOGRAFÍA•National Institute for Health and Clinical Excellence (NICE). Autologous blood injection for tendinopathy. Interventional Procedure Guidance 279. London, UK: NICE; January 2009. Available at: http://www.nice.org.uk/nicemedia/pdf/IPG279Guidance.PDF.

•James SL, Ali K, Pocock C, Robertson C, et al. Ultrasound guided dry needling and autologous bloodinjection for patellar tendinosis. Br J Sports Med. 2007;41(8):518-521; discussion 522.

•Suresh SP, Ali KE, Jones H, Connell DA. Medial epicondylitis: Is ultrasound guided autologous bloodinjection an effective treatment? Br J Sports Med. 2006;40(11):935-939; discussion 939.

•Connell DA, Ali KE, Ahmad M, et al. Ultrasound-guided autologous blood injection for tennis elbow. Skeletal Radiol. 2006;35(6):371-377.




Infiltración de plasma rico en plaquetas• Se extrae la sangre del paciente (5- 20 cc). • Centrifugación 800 rpm durante 15 min. • El plasma rico en plaquetas (PRP) se extrae con una jeringa una vez mezclado.

• Después se inyecta PRP (2- 5 mL) en la zona a tratar, usando una aguja 21- 22 G.

• En Aquiles, en tres puntos con 5 pequeñas infiltraciones en zonas degenerativas del tendón (con Eco doppler).

Infiltración de plasma rico en plaquetas•Se extrae la sangre del paciente (5-20 cc).

•Se mezcla la sangre con citrato (6 mL).

•Se centrifuga a 800 rpm.

•Existen centrifugadoras especialmente diseñadas para esto (Autologel®, SafeBlood®, SmartPReP 2 de Harvest®,…)

•Se centrifuga durante 15 min. Posteriormente se añade 0.3 mL of 8.4% de bicarbonato sódico para equilibrar el pH. Las plaquetas se separan de los glóbulos rojos y blancos de la sangre y el plasma en una centrifugadora especial.

•Los glóbulos rojos se van al fondo del tubo. Los glóbulos blancos y plasma van a la mitad. El plasma amarillento va a la parte de arriba. Se desecha 2/3 del plasma. Se vuelve a mezclar en resto. Se le añade CaCl2 y fibrin glue.

•El plasma rico en plaquetas (PRP) se extrae con una jeringa una vez mezclado.

•Después se inyecta PRP (2-5 mL) en la zona a tratar, usando una aguja 21-22 G.

•En Aquiles, en tres puntos con 5 pequeñas infiltraciones en zonas degenerativas del tendón (con Eco doppler).




Infiltración de plasma rico en plaquetas-Pasos

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Infiltración de plasma rico en plaquetasCuidados postinfiltración: •Semirreposo durante 2 semanas en el caso del codo, con vendaje compresivo o férula. En tobillo, marcha dentro de casa las primeras 48 h. Del 3-7º día,marcha 30 min. A partir de la primera semana hasta la 12 estiramientos y excéntricos. Evitar deporte hasta 4ªsemana.

•Iniciar tratamiento fisioterápico (sobre todo estiramientos) a partir de la 2º semana.

•No usar AINES en 4 semanas.

•No ponerse calor.

•Puede observarse un aumento de dolor entre el 3-5 días postinfiltración.

BIBLIOGRAFÍARabago D, Wilson J, Zgierska A. Platelet-Rich Plasma for Treatment of Achilles Tendinopathy. JAMA. 303(17):1696-1697, May 5, 2010.

Creaney L, Platelet-Rich Plasma for Treatment of Achilles Tendinopathy. JAMA. 303(17):1696, May 5, 2010.

de Vos, RJ, Weir A, van Schie H, Bierma-Zeinstra S, Verhaar JA, Weinans H, Tol J. Platelet-RichPlasma Injection for Chronic Achilles Tendinopathy: A Randomized Controlled Trial. JAMA. 303(2):144-149, January 13, 2010.

Mishra A, Pavelko T. Treatment of chronic elbow tendinosis with buffered platelet-rich plasma. Am J Sports Med. 2006;34(11):1774-1778.

Rompe JD, Furia JP, Maffulli N. Mid-portion Achilles tendinopathy -- current options for treatment. Disabil Rehabil. 2008;30(20-22):1666-1676.

Rabago D, Best TM, Zgierska A, et al. A systematic review of four injection therapies for lateral epicondylosis: Prolotherapy, polidocanol, whole blood and platelet rich plasma. Br J Sports Med. 2009 Jan 21.




Tratamiento percutáneo para la enfermedad de Dupuytren

• Xiaflex®, de Auxilium y comercializado en Europa por Pfizer.

• Aprobado por FDA 2/2.010.• Colagenasa de clostridium histolyticum (AA4500). • Porcentaje de mejoría de la movilidad 44-66%.• Usar con precaución en tnos. Coagulación. • Efectos secundarios y adversos (>25%):

– Edema, inflamación y/o sangrado en la zona de inyección

– Dolor en la zona de inyección– No se han observado reacciones alérgicas severas,

que no se pueden excluir.– Rotura tendinosa (0,3% con dosis de 0,58 mL)


•Xiaflex®, de Auxilium y comercializado en Europa por Pfizer.

•Aprobado por FDA 2/2.010.

•Colagenasa de clostridium histolyticum (AA4500).

•Porcentaje de mejoría de la movilidad 44-66%.

•Usar con precaución en tnos. Coagulación.

•Efectos secundarios y adversos (>25%):

•Edema, inflamación y/o sangrado en la zona de inyección

•Dolor en la zona de inyección

•No se han observado reacciones alérgicas severas, que no se pueden excluir.

•Rotura tendinosa (0,3% con dosis de 0,58 mL)

•Se debe mantener en nevera 2-8º. Para su constitución hay que dejarlo a Tª ambiente >15 y <60 min.

•Requiere su constitución con un diluyente específico, sin agitar o invertir el bote.

•Dura 4 h constituido.

•La dilución se hará con distinto volumen en función de la articulación a tratar.

•Desechar jeringas, agujas y bote de cristal en contenedor para basura biológica (AR)

Tutorial disponible online (inglés): http://www.xiaflex.com/includes/injection_training_video.jsp





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•Las art. MCF se infiltrarán con 0,25 mL (reconstituído con 0,39mL) y las IFP con 0,20 mL(reconstituído con 0,31 mL).

•Para la 5º IFP infiltrar cerca del pliegue palmar digital.

•Se infiltrará en la cuerda, no en el tendón. Inyectar perpendicular 1/3 de la dosis. Mover la aguja 2-3 mm distal e inyectar 1/3 de la dosis y luego 2-3 mm proximal e inyectar el 1/3 restante.

•Se puede infiltrar con guía ecográfica.

•Después de la infiltración colocar un vendaje compresivo por la palma, que se puede retirar en 12 h.

•El paciente debe mantener elevada la mano y volver al Hospital en 24 h.

•Puede aparecer inflamación, sangrado o dolor.

•Al día siguiente retirar el vendaje, poner en tensión la cuerda con un estiramiento de 10-20 seg.

•La cuerda se romperá con un sonido.

•Comprobar que el paciente pueda abrir y cerrar bien la mano (descartando rotura tendinosa).

•Se puede volver a repetir el procedimiento una 2ª y hasta una 3ª vez tras 5-10 min. No hacer más de 3 intentos.

•Se puede colocar una férula de extensión unos días.

•Se puede repetir la infiltración si no se rompe la cuerda en 4 semanas.

•Se pueden administrar más de 3 infiltraciones por cuerda.




Conclusiones• Existe todo un arsenal terapéutico de técnicas intervencionistas para patología del aparato locomotor.

• Estas técnicas son reproducibles y accesibles al médico rehabilitador.

• Como especialidad, no podemos dejar que el tren pase.

Conclusiones•Existe todo un arsenal terapéutico de técnicas intervencionistas para patología del aparato locomotor.

•Estas técnicas son reproducibles y accesibles al médico rehabilitador.

•Como especialidad, no podemos dejar que el tren pase.




“Si quieres construir un barco, no empieces por buscar madera, nireclutes a los hombres para ordenarles tareas. Mejor háblales del mar hasta despertar en ellos la añoranza de su infinita inmensidad.”

Antoine de Saint-Exupery

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