Rekommendationer för handläggning av misstänkta fall av mers Reviderad version 2015-07-23

Rekommendationer för

handläggning av misstänkta fall av

mers

Reviderad version 2015-07-23

Bindningar och jäv

För Folkhälsomyndighetens egna experter och sakkunniga som medverkat i rapporter bedöms

eventuella intressekonflikter och jäv inom ramen för anställningsförhållandet.

När det gäller externa experter och sakkunniga som deltar i Folkhälsomyndighetens arbete med

rapporter kräver myndigheten att de lämnar skriftliga jävsdeklarationer för potentiella intressekonflikter

eller jäv. Sådana omständigheter kan föreligga om en expert t.ex. fått eller får ekonomisk ersättning

från en aktör med intressen i utgången av den fråga som myndigheten behandlar eller om det finns ett

tidigare eller pågående ställningstagande eller engagemang i den aktuella frågan på ett sådant sätt att

det uppkommer misstanke om att opartiskheten inte kan upprätthållas.

Folkhälsomyndigheten tar därefter ställning till om det finns några omständigheter som skulle försvåra

en objektiv värdering av det framtagna materialet och därmed inverka på myndighetens möjligheter att

agera sakligt och opartiskt. Bedömningen kan mynna ut i att experten kan anlitas för uppdraget

alternativt att myndigheten föreslår vissa åtgärder beträffande expertens engagemang eller att

experten inte bedöms kunna delta i det aktuella arbetet.

De externa experter som medverkat i framtagandet av denna rapport har inför arbetet i enlighet med

Folkhälsomyndighetens krav lämnat en deklaration av eventuella intressekonflikter och jäv.

Folkhälsomyndigheten har därefter bedömt att det inte föreligger några omständigheter som skulle

kunna äventyra myndighetens trovärdighet. Jävsdeklarationerna och eventuella kompletterande

dokument utgör allmänna handlingar som normalt är offentliga. Handlingarna finns tillgängliga på

Folkhälsomyndigheten.

_________________

Denna titel kan laddas ner från: www.folkhalsomyndigheten.se/publicerat-material

Citera gärna Folkhälsomyndighetens texter, men glöm inte att uppge källan. Bilder, fotografier och

illustrationer är skyddade av upphovsrätten. Det innebär att du måste ha upphovsmannens tillstånd

att använda dem.

© Folkhälsomyndigheten, 2015.

Artikelnummer: 15054

ISBN 978-91-7603-498-9 (pdf)

Förord Hösten 2012 konstaterades i Saudi-Arabien ett första fall av ett nytt coronavirus.

Det har kommit att kallas Middle East Respiratory Syndrome Corona Virus

(MERS-coronavirus) och hittills har alla rapporterade fall av mers kunnat spåras

tillbaka till Arabiska halvön eller dess grannländer.

Smittspridning mellan människor har främst skett inom vården. Bland annat pågår

sedan slutet av maj 2015 ett omfattande sjukvårdsrelaterat mers-utbrott i Sydkorea,

vilket föranlett en ändring av hur ett misstänkt fall av mers definieras. Därför

kommer nu en ny version av rekommendationerna med mindre förändringar. Dessa

rekommendationer riktar sig till smittskyddsläkare och verksamma inom hälso- och

sjukvården och är tänkta att fungera som ett stöd vid handläggningen av misstänkta

fall.

Här betonas vikten av att alltid fråga efter reseanamnes hos personer som söker

vård med infektionssymtom och att det finns rutiner som säkerställer att patienterna

slussas in i vården och omhändertas på ett korrekt sätt.

Rekommendationerna är en uppdatering av tidigare versioner från 2013-06-20

respektive 2014-02-28 utgivna av Socialstyrelsen.

Folkhälsomyndigheten

Anders Tegnell

Avdelningschef

Innehåll

Bakgrund ..................................................................................................................... 9

Coronavirus ............................................................................................................. 9

Smitta från djur ........................................................................................................ 9

Smitta mellan människor ......................................................................................... 10

Epidemiologi .......................................................................................................... 10

Råd vid resa ........................................................................................................... 11

Klinisk bild ............................................................................................................. 11

Handläggning ............................................................................................................. 13

Misstänkta fall under utredning ................................................................................ 13

Falldefinition ...................................................................................................... 13

Hantering av misstänkta fall ........................................................................................ 14

Transport till sjukhus .............................................................................................. 14

Vårdhygienrutiner ................................................................................................... 14

Personlig skyddsutrustning ...................................................................................... 15

Skyddsåtgärder vid hantering av prover .................................................................... 15

Desinfektion, städning och avfallshantering ............................................................... 16

Hantering vid dödsfall ......................................................................................... 16

Provtagning ............................................................................................................... 17

Indikation för provtagning ....................................................................................... 17

Analysmetod .......................................................................................................... 17

Provtagningsanvisningar ......................................................................................... 17

Transport av prov ............................................................................................... 18

Behandling............................................................................................................. 18

Handläggning av kontakter .......................................................................................... 19

Kontaktspårning ..................................................................................................... 19

Rapportering .......................................................................................................... 19

Länkar ....................................................................................................................... 20

Referenser ................................................................................................................. 22

Figurer ...................................................................................................................... 24

9

Bakgrund Det har nu gått närmare tre år sedan det (i september 2012) konstaterades ett första

fall med en allvarlig luftvägsinfektion orsakad ett nytt coronavirus. Det har sitt

ursprung på Arabiska halvön med omgivande länder och har kommit att benämnas

Middle East Respiratory Syndrome Corona Virus (MERS-coronavirus).

Fram till 15 juni 2015 har det laboratoriebekräftats fler än 1 200 fall av mers hos

människor i 25 länder, där alla kunnat spåras tillbaka till Mellanöstern1 och framför

allt från Saudiarabien. Samtliga fall av mers som rapporterats från andra delar av

världen har varit patienter som bott eller rest i Mellanöstern, eller som har haft

kontakt med resande från detta område.

Coronavirus

Coronavirus är en grupp av olika virus som kan infektera fåglar och däggdjur och

är spridda över hela världen. Mänskliga coronavirus smittar främst övre

luftvägarna och mag-tarmkanalen. De resulterar ofta i övre luftvägsinfektioner

(enkla förkylningar) hos människor, orsakar lindriga sjukdomar, vanligen av kort

varaktighet med snuva, hosta, halsont, samt feber. Hos människa kan överföring av

coronavirus mellan en infekterad individ och andra ske via sekret från luftvägarna.

Detta kan ske antingen direkt via droppar vid hosta eller nysning, eller indirekt

genom att man vidrör förorenade föremål eller ytor samt nära kontakt, såsom att

skaka hand.

Allvarlig sjukdom orsakad av mänskliga coronavirus har rapporterats, framför allt

hos barn, äldre och personer med försvagat immunförsvar. Sars coronavirus

(SARS-CoV) orsakade 2003 ett internationellt utbrott med allvarlig

luftvägsinfektion som omfattade 8 422 fall, varav 916 avled.

Studier har visat att den nya varianten av coronavirus, MERS-coronavirus, sedan

åtminstone mars 2012 har cirkulerat i länder på Arabiska halvön och omgivande

länder. MERS-coronavirus är inte genetiskt närbesläktat med SARS-coronavirus.

Smitta från djur

Data talade tidigt för att MERS-coronavirus hade en djurreservoar i Mellanöstern,

från vilken människor sporadiskt smittades (1).

En fylogenetisk studie (kartläggning av släktskap och relation) av fall i

Saudiarabien indikerar att virusets förekomst är geografiskt spridd och att smitta

från djur skett vid flera tillfällen (3). Allteftersom har tillkommit fynd, som talar

för kameler (dromedarer) som naturlig källa för mers-infektion hos människa,

direkt eller indirekt. Neutraliserande antikroppar mot MERS-coronavirus, eller ett

1 Alla hitintills rapporterade fall är direkt eller indirekt länkade till besök i Mellanöstern i följande länder: Saudiarabien, Förenade Arabemiraten, Qatar, Jordanien, Oman, Kuwait, Yemen,

respektive Libanon och Iran.

10

virus som liknar MERS-coronavirus, har påträffats i prov från infekterade

dromedarer i områden där fall hos människa inträffat, redan innan något fall av

mers hos människa rapporterats (4, 5), t.ex. i Jordanien (6) och Saudiarabien (7),

men även andra ställen, t.ex. Kanarieöarna (8). Viruset har påvisats med RT-PCR

och sekvensering hos dromedarer i Qatar (9). Exakt hur smittöverföring av MERS-

coronavirus sker mellan djur och människa är dock ännu oklart.

Smitta mellan människor

Förutom sporadiska fall, då människa smittats av djur, är vårdrelaterade mers-

infektioner den vanligaste smittvägen och vårdrelaterade utbrott finns beskrivna

från ett flertal länder med sekundärfall bland såväl vårdpersonal som medpatienter,

förutom hushållskontakter.

Ett stort vårdrelaterat utbrott konstaterades i Al-Ahsa i Saudi-Arabien med totalt 23

konfirmerade fall (10).

Den 20 maj 2015 rapporterades från Sydkorea att en person insjuknat i mers efter

ett besök på Arabiska halvön. Sedan dess har det skett en snabb och omfattande

spridning inom sjukvården i Sydkorea, till både personal och medpatienter, samt

till familjemedlemmar. I slutet av juli 2015 verkar detta utbrott nu vara över efter

omfattande insatser, men en risk för fler fall kvarstår.

Ett flertal länder har rapporterat kluster av fall och att viruset kan smitta mellan

människor är klarlagt. Hos de som insjuknat förekommer MERS-coronavirus i

höga nivåer i nedre luftvägarna vilket talar för att smittspridning framför allt sker

genom droppsmitta i samband med hosta och genom direkt eller indirekt kontakt

med sekret från nedre luftvägarna. MERS-coronavirus överlever upp till 48 timmar

på ytor och i aerosol, men är känsligt för värme och för flertalet desinfektionsmedel

(se avsnittet om desinfektion, städning och avfallshantering) (11). Spridning sker

alltså nästan enbart i sjukvården, men erfarenheten talar för att den snabbt

kontrolleras när den uppmärksammas och vårdhygieniska rutiner skärps.

Epidemiologi

Det finns ett antal anhopningar av mersfall dokumenterade, men virusets

smittsamhet har bedömts som begränsad (Ro 0,69; beräkningen baserad på de

första 77 fallen (13)) och mers har inte haft spridning ut i samhället. Inte heller

finns något som talar för att den signifikanta ökningen av antalet fall, t.ex. under

våren 2014 (10) orsakats av att MERS-coronavirus muterat.

Smittspridning har alltså förekommit i sjukhusmiljö (10) och inom hushåll (14)

samt på arbetsplatser (15) men utan tecken till vidare spridning i samhället.

Den europeiska smittskyddsmyndigheten (ECDC) uppdaterar kontinuerligt sin

lägesbeskrivning avseende mers

(http://ecdc.europa.eu/en/healthtopics/coronavirus-

infections/Pages/news_and_epidemiological_updates.aspx). Där finns bl.a.

11

illustrationer till reserelaterat insjuknande i mers samt det sjukvårdsrelaterade

mers-utbrottet i Sydkorea, se bilaga med figurer.

Totalt sett har fler män än kvinnor insjuknat och genomsnittsåldern är 40 år (1–99

år gamla). Övervikten av manliga fall verkar framför allt gälla indexfall med

möjlig zoonotisk smitta. Bland sekundärfallen har färre haft ett allvarligt förlopp

och medelåldern, liksom andelen med underliggande sjukdomar, har varit lägre än

bland indexfallen (14).

Inkubationsperioden vid zoonotisk smitta är okänd. Vid sekundärfall (person-till-

person smitta) är inkubationstiden bedömd till drygt fem dagar, men kan vara så

kort som två dagar och upp till två veckor.

Råd vid resa

Det finns inga rekommendationer om reserestriktioner med anledning av mers,

men det är viktigt att resenärer tagit till sig allmänna råd om en god handhygien, att

tillämpa god hostetikett i händelse av luftvägssymtom, samt att äta väl tillagad mat.

WHO rekommenderar att resande till Arabiska halvön och omgivande länder är

extra noga med sin handhygien vid all djurkontakt, särskilt med

kameler/dromedarer (inklusive besök på kamelfarmer) och undviker produkter från

kameler, t.ex. opastöriserad kamelmjölk.

Det gäller i synnerhet personer med underliggande sjukdomar, såsom diabetes,

hjärtsvikt, kronisk lungsjukdom, njursvikt, cancer eller dåligt immunförsvar, som

riskerar att bli svårare sjuka av MERS-coronavirus. I dessa fall rekommenderas att

läkare rådfrågas inför eventuell resa till länder där mers förekommer.

Saudiarabiens hälsoministerium rekommenderade inför 2014 års pilgrimsresor att

personer med ”grundsjukdom som innebär ökad risk för allvarlig mers-infektion”

skulle avstå från hajj/umrah.

Om en person som rest till Arabiska halvön eller omkringliggande länder eller haft

sjukvårdskontakt i Sydkorea eller annat land med pågående smittspridning i

sjukvården och insjuknar med feber och luftvägssymtom (t.ex. hosta) under resan

eller inom 14 dagar efter hemkomsten bör denne söka sjukvård – om möjligt

telefonkontakt med närmast infektionsklinik – och berätta om sin resa.

Allmänt gäller att personer bör uppmanas att informera om sina resor och

eventuella sjukvårdskontakter, i händelse av vårdbehov med anledning av

infektionssymtom efter hemkomsten.

Klinisk bild

De flesta patienter har haft svår luftvägssjukdom men milda besvär, och även

asymtomatiska fall har diagnostiserats, framför allt i samband med utbrott och vid

kontaktspårning. I typiska fall debuterar sjukdomen med feber och hosta som följs

av tilltagande andningsbesvär som inte sällan kräver andningsstöd. Så gott som

samtliga patienter vilka sökt sjukvård har haft luftvägssymtom vid ankomst (20).

12

Mag-tarm symtom rapporteras i ca en tredjedel av fallen. Andra relativt vanliga

symtom är halsont och ont i kropp och leder.

Lungröntgenbilden varierar, men är förenlig med vad man ser vid viral pneumonit

och s.k. ARDS (acute respiratory distress syndrome). Vanliga laboratoriefynd

inkluderar leukopeni, framför allt lymfopeni, och förhöjda levertransaminaser (14,

21).

13

Handläggning

Misstänkta fall under utredning

Falldefinition

Klinisk bild

Allvarlig luftvägsinfektion

(lunginflammation eller ARDS)

med feber eller anamnes på

feber (≥ 38 °C) och hosta

eller

misstanke om nedre

luftvägsinfektion baserad på

kliniska eller radiologiska fynd2.

OCH

Epidemiologi

Inom 14 dagar före

insjuknandet besök

i Arabiska halvön

eller

sjukvårdskontakt

i Sydkorea.

eller

Klinisk bild

Luftvägssymtom oavsett

allvarlighetsgrad

eller

misstanke om nedre

luftvägsinfektion baserad på

kliniska eller radiologiska fynd2.

OCH

Epidemiologi

Nära kontakt3 inom 14 dagar

före insjuknandet med ett

laboratorieverifierat fall

och/eller

sjukvårdskontakt i land där

spridning av MERS-coronavirus

konstaterats.

2 Observera att patienter med nedre luftvägsinfektion kan presentera utan luftvägssymtom (t.ex. med feber, allmänpåverkan och symtom från mag-tarm kanalen) vid mers liksom vid

annan etiologi. Patienter med nedsatt immunförsvar kan uppvisa en atypisk bild.

3 Som nära kontakt räknas

– alla som har vårdat patienten, inklusive familjemedlem, eller som har haft liknande nära kontakt

– alla som bott eller vistats på samma ställe som ett misstänkt eller bekräftat fall

– alla som har haft mer än 5 minuters kontakt och/eller kontakt ansikte till ansikte (< 1 meters avstånd) med ett fall i någon form av slutet rum.

14

Hantering av misstänkta fall Personer som uppfyller definitionen för misstänkta fall enligt ovan bör inskränka

sina kontakter med andra till ett minimum. Kontakt med sjukvården – om möjligt

genom direkt kontakt med närmaste infektionsklinik – tas i första hand via telefon

för instruktioner om fortsatta åtgärder. Misstänkt fall hänvisas till sjukhus med

möjlighet till isolering i enkelrum, företrädesvis på infektionsklinik.

Transport till sjukhus

Om patienten färdas på egen hand till sjukhus är det viktigt att undvika att fler

personer utsätts för smitta. Exempelvis bör patienten uppmanas att undvika att

utnyttja taxi och allmänna kommunikationsmedel.

Vid ambulanstransport bör luckan mellan förarhytt och patientutrymmet vara

stängd. Patienten bör ha tillgång till engångsnäsdukar att hosta i och möjlighet att

desinfektera händerna, alternativt kan patienten förses med munskydd. Misstanke

om mers anges vid beställning av ambulans. Ambulanspersonal bör ha

skyddsutrustning enligt rubriken ”personlig skyddsutrustning” nedan.

Vårdhygienrutiner

Det är viktigt att vårdcentraler och akutmottagningar har rutiner för att kunna ta

emot oanmälda patienter med smittsam sjukdom. I dessa triagerutiner ingår att för

patienter med infektionssymtom fråga om resor och eventuella sjukvårdskontakter.

Förse patienten med engångsnäsdukar att hosta i och möjlighet att desinfektera

händerna.

Vid all kontakt med patient med misstänkt mers bör lämplig personlig

skyddsutrustning (PPE) användas, se nedan. För att minska smittrisken är det en

fördel om det finns ett enkelrum med egen toalett, helst med sluss till rummet,

beläget nära ingången till mottagningen så att kontakter med övriga patienter

undviks eller minimeras. Föranmälda patienter med misstanke om mers undersöks

på enkelrum, utan att passera väntrum. Patienter som kräver inneliggande vård

läggs med fördel in direkt på vårdavdelning i enkelrum med sluss, helst med

negativt lufttryck i förhållande till omgivningen.

På vårdavdelningen är det viktigt att begränsa antalet kontakter så länge patienten

bedöms vara smittsam. Lungröntgen, EKG etc. utförs om möjligt på patientrummet

och antalet personal runt patienten begränsas, liksom antalet besök.

Särskild förteckning över all personal, som har nära kontakt med patient med

misstänkt eller verifierad mers, ska upprättas enligt 21§ i AFS 2005:1.

För närmare information och lokala riktlinjer, kontakta landstingets

vårdhygienenhet.

15

Personlig skyddsutrustning

Basala hygienrutiner tillämpas med tillägg av stänkskydd (tättslutande

skyddsglasögon eller visir) och tillpassat andningsskydd (FFP3) alternativt PAPR

(powered air purifying respirator) samt långärmad engångsskyddsrock med

förstärkt front och ärm, långärmat engångsplastförkläde alternativt långärmad

skyddsrock i kombination med plastförkläde. Samma skyddsutrustning gäller för

ambulans- och annan transportpersonal, liksom för städpersonal.

Extra försiktighet iakttas vid åtgärder som kan tänkas medföra aerosolbildning,

t.ex. inhalationsbehandling, slemsugning, bronkoskopi, intubation, aspirat. Det är

då särskilt viktigt att antalet närvarande personer minimeras. I avsaknad av adekvat

möjlighet att tillpassningstesta, alternativt att ansiktsform, skäggväxt eller annat

hindrar god tillpassning av vanligt FFP3 andningsskydd, bör PAPR särskilt beaktas

vid aerosolbildande åtgärder.

Rutiner säkerställs för säker avklädning enligt nedan:

1. Om förkläde har använts tas det av

2. Ta av handskar

Desinfektera händerna

3. Ta av skyddsglasögon/visir (tas av bakifrån)

Desinfektera händerna

4. Ta av skyddsrock (ta av så att den hamnar ut och in)

Desinfektera händerna

5. Ta av andningsskydd (ta båda remmar bakifrån och lyft dem fram över huvudet)

Desinfektera händerna

För närmare information och lokala riktlinjer, kontakta landstingets

vårdhygienenhet.

Skyddsåtgärder vid hantering av prover

Vid all kontakt med kroppsvätskor ska god mikrobiologisk praxis enligt

Arbetsmiljöverkets föreskrifter (AFS 2005:1) om mikrobiologiska

arbetsmiljörisker tillämpas. Det innebär bl. a. användning av handskar och väl

täckande skyddskläder. Vid risk för stänk av kroppsvätskor ska även stänkskydd

användas.

Vid hantering av prov som misstänks innehålla MERS-coronavirus bör

skyddsåtgärderna utökas med arbete i mikrobiologisk säkerhetsbänk klass I eller II.

Om detta inte är möjligt kompletteras den personliga skyddsutrustningen med

stänkskydd såsom visir eller skyddsglasögon och munskydd. Moment som kan

alstra stänk och aerosoler bör undvikas. Om sådana moment ändå måste utföras bör

ytterligare barriärskydd mot stänk och aerosol användas. Vid centrifugering bör

säkerhetskoppar som öppnas i den mikrobiologiska säkerhetsbänken användas. För

16

mer information se Arbetsmiljöverkets vägledning Rutiner för hantering av prov

från patienter med befarad sars, mers eller influensa A H5N14.

Desinfektion, städning och avfallshantering

MERS-coronavirus kan överleva flera dagar på ytor i rumstemperatur, men

coronavirus har ett lipidhölje som gör dessa virus känsliga för flertalet

desinfektionsmedel.

För ytdesinfektion används alkohol med tensid men även t.ex. klorbaserade eller

oxiderande medel kan användas. Desinfektionsmedlet ska uppfylla kraven från

CEN (European Committee for Standardization) standard EN 14476.

Det är viktigt med tydliga städrutiner och välutbildad städpersonal, som även har

kunskap om och har övat på- och avklädning av skyddskläder, korrekt

handskanvändning och användning av andningsskydd. Städning utförs dagligen

och utöver det bör punktdesinfektion utföras vid behov. Det är särskilt viktigt att

desinfektera tagytor och ytor kring patientsängen. Slutstädning sker enligt ordinarie

rutiner förutsatt att punktdesinfektion utförts. För närmare information och lokala

riktlinjer, inklusive städrutiner, kontakta landstingets vårdhygienenhet.

Avfall hanteras enligt rutiner för smittförande avfall dvs. deponeras i slagtåliga,

fukttäta förpackningar eller behållare, som autoklaveras på plats eller transporteras

för omhändertagande märkta med smittförande avfall (UN3291). Det är varje

verksamhets ansvar att se till att dess producerade avfall omhändertas på korrekt

sätt.

Använd engångsmaterial när det är möjligt och om flergångsmaterial används bör

detta desinfekteras före disk. Tvätt hanteras enligt lokala rutiner för smittförande

tvätt.

Hantering vid dödsfall

Vid eventuella dödsfall vid misstänkt eller verifierad mers bör kroppen behandlas

som smittförande och läggas i bisättningssäck, s.k. astronautpåse med blixtlås som

används vid smittrisk, innan transport från vårdrummet. Vid all hantering av

kroppen, inklusive eventuell obduktion, bör skyddsutrustning enligt avsnittet om

personlig skyddsutrustning ovan bäras. Alla moment som kan alstra stänk och

aerosoler bör undvikas. Övrig hantering sker enligt lokala rutiner för hantering av

avlidna med smittrisk.

4 www.av.se/teman/mikrobiologiska/dokument/provhantering_sars_H5N1.aspx

17

Provtagning

Indikation för provtagning

Personer som uppfyller falldefinitionen för misstänkta fall under utredning provtas

för MERS-coronavirus. Dessutom bör provtagning avseende MERS-coronavirus

ingå i den etiologiska utredningen vid spridning av oklar svår luftvägsinfektion

inom vården och vid kluster av oklar svår luftvägsinfektion i samhället. Resenärer

med lättare symtom, och som inte uppfyller falldefinitionen, men som vistats på

den Arabiska halvön och omgivande länder eller i Sydkorea, handläggs och provtas

avseende MERS-coronavirus utifrån klinisk misstanke. Då det finns risk för

samtidig infektion med influensavirus och MERS-coronavirus, utesluter inte

identifiering av influensavirus provtagning för MERS-coronavirus. Analys av

prover för att diagnostisera andra luftvägsvirus kan göras innan negativt svar

erhållits, förutsatt att laboratoriet följer försiktighetsprincipen och tillämpar de

rutiner som specificeras på Arbetsmiljöverkets webbplats5.

Analysmetod

Viruset påvisas med realtids-PCR vid Folkhälsomyndighetens säkerhets-

laboratorium. Påvisande av två separata gener i MERS-coronavirusgenomet krävs

för positivt utfall. Virusets arvsmassa är relativt stabilt för att vara ett RNA-virus

och hittills har inga justeringar av metoden krävts baserat på tillkomst av

mutationer.

Virus replikerar i nedre luftvägarna, fynd av virus från andra lokaler såsom blod,

urin och faeces verkar förekomma framför allt vid avancerad sjukdom. Vid ett

flertal fall som debuterat med feber och luftvägssymtom har initial provtagning

från luftvägar utfallit som negativ och upprepad provtagning under 1–2 dygn krävts

för påvisande av MERS-coronavirus trots att analysmetoden i sig har hög

känslighet.

Provtagningsanvisningar

Högst virusmängder påträffas i nedre luftvägarna varför prov från personer som

uppfyller falldefinitionen för misstänkta fall under utredning i första hand tas från

nedre luftvägarna, t.ex. sputum/inducerat sputum, trakealsekret eller BAL.

Fallrapporter från Saudiarabien talar för att prov från övre luftvägarna,

nasopharynxsekret/aspirat, är av värde men känsligheten är lägre än vid prov taget

från nedre luftvägarna. Vid samtliga provtagningar från luftvägarna bör även ett

blodprov (EDTA-rör) bifogas för analys avseende MERS-coronavirus RNA och

för att i eventuellt senare prov iaktta serokonversion.

5 www.av.se/teman/mikrobiologiska/dokument/provhantering_sars_H5N1.aspx?AspxAutoDetectCookieSupport=1

18

Upprepade prover tas vid negativt svar hos patienter som uppfyller falldefinitionen

för misstänkta fall under utredning. Det gäller särskilt i de fall patienten försämras

utan att annan etiologi identifierats som till fullo förklarar patientens kliniska bild. I

dessa fall bör även provtagning från urin och avföring övervägas.

Vid konfirmerade fall rekommenderas fortsatt regelbunden provtagning för att följa

virusutsöndring, bedöma smittsamhet och öka kunskapen om mers, se WHO6.

Transport av prov

Proven skickas som biologiskt ämne, kategori B (UN3373) och kulturer från prov,

som efter uppodling misstänks kunna vara MERS-coronavirus, skickas som

smittförande ämne kategori A (UN2814) till Folkhälsomyndighetens

säkerhetslaboratorium, efter föregående telefonkontakt (08.00–16.30 vardagar

kontaktas Folkhälsomyndighetens växel 010-205 20 00, övrig tid kontaktas klinisk

mikrobiolog i beredskap (KiB) på telefonnummer 010-205 24 00).

Prov kan skickas med kurir till Folkhälsomyndighetens säkerhetslaboratorium för

omedelbar analys alla tider på dygnet, eller med vanlig provtransport för analys

dagtid vardagar – beroende på klinisk bild och smittskyddsaspekter. Notera att

reguljär provtransport kan ta 1–2 vardagar. Se Folkhälsomyndighetens webbplats

och Packa provet rätt7 för ytterligare information.

Behandling

Ett flertal farmakologiska substanser har visats ha en hämmande effekt på MERS-

coronavirus i cellkultur (22, 23) och ribavirin och alfa-interferon har haft gynnsam

effekt vid försök på Rhesusapor (24), men ännu saknas behandling för klinisk

praxis. Högdos systemisk kortisonbehandling har provats men verkar inte ha

påverkat förloppet eller förhindrat utvecklingen av lungfibros (14).

Behandlingen är således understödjande och syftar till att stödja organfunktion,

framför allt lungor och njurar, samt att förhindra och behandla komplikationer. För

mer information om klinisk handläggning se WHO8.

6 http://www.who.int/csr/disease/coronavirus_infections/MERS_Lab_recos_16_Sept_2013.pdf

7 http://www.folkhalsomyndigheten.se/pagefiles/12867/packa-provet-ratt.pdf

8 http://www.who.int/csr/disease/coronavirus_infections/InterimGuidance_ClinicalManagement_NovelCoronavirus_11Feb13u.pdf

19

Handläggning av kontakter

Kontaktspårning

Kontaktspårning utförs för att identifiera personer som haft nära kontakt med ett

konfirmerat eller misstänkt fall under utredning efter symtomdebut (25). Som nära

kontakter räknas vårdpersonal eller familjemedlem som ger direkt patientvård eller

någon som har haft en långvarig (> 15 minuter) kontakt ansikte-mot-ansikte med

ett troligt eller bekräftat symptomatisk fall i en sluten miljö.

PCR från nasopharynx och akut serum tas på alla nära kontakter. Det finns i

nuläget inga belägg för att sjukdomen smittar i presymtomatiskt eller tidig

symtomatisk fas. Frivillig isolering av asymtomatiska kontakter rekommenderas

därför inte.

Nära kontakter informeras om att under 14 dagar efter sista kontakt vara observant

på symtom, framför allt feber, luftvägssymtom såsom hosta eller andfåddhet samt

diarré. Alla kontakter erhåller klara instruktioner om hur kontakt med sjukvården

ska tas i händelse av symtom.

Rapportering

Vid klinisk misstanke om mers tas kontakt med landstingets smittskyddsenhet. Om

patienten uppfyller definitionen för misstänkta fall under utredning enligt ovan tar

landstingets smittskyddsenhet kontakt med Folkhälsomyndighetens tjänsteman i

beredskap (TiB)9.

9 I överensstämmelse med lagen (2006:1570) om skydd mot internationella hot mot människors hälsa.

20

Länkar Epidemiologiska uppdateringar

WHO Middle East respiratory syndrome coronavirus (MERS-CoV) [Internet].

World Health Organization; 2015 (12 June 2015).

www.who.int/mediacentre/factsheets/mers-cov/en/

ECDC News and epidemiological

ecdc.europa.eu/en/healthtopics/coronavirus-

infections/Pages/news_and_epidemiological_updates.aspx

Riskvärderingar

WHO Global Alert and Response, Coronavirus infections

www.who.int/csr/disease/coronavirus_infections/en/index.html

ECDC Risk assessments

www.ecdc.europa.eu/en/healthtopics/coronavirus-

infections/Pages/publications.aspx

HPA Risk assessment of MERS-CoV (10 June, 2015)

www.gov.uk/government/publications/mers-cov-risk-assessment

Vårdhygien

WHO. Infection prevention and control during health care for probable or

confirmed cases of novel coronavirus (nCoV) infection. Interim guidance, 6

May 2013. Geneva: WHO; 2013.

www.who.int/csr/disease/coronavirus_infections/IPCnCoVguidance_06May13.

pdf.

PHE Infection Control Advice Middle East respiratory syndrome coronavirus

(MERS-CoV)

www.gov.uk/government/uploads/system/uploads/attachment_data/file/361569/

MERS-CoV_infection_control.pdf

Socialstyrelsen Att förebygga vårdrelaterade infektioner. Svår akut

respiratorisk sjukdom, sid 427–9

www.folkhalsomyndigheten.se/publicerat-material/publikationer/Att-

forebygga-vardrelaterade-infektioner---Ett-kunskapsunderlag/

Arbetsmiljöverket

www.av.se/teman/mikrobiologiska/

21

Provtagning

Folkhälsomyndigheten Packa provet rätt

www.folkhalsomyndigheten.se/amnesomraden/laboratorieanalyser/information-

for-bestallare/

Remiss Folkhälsomyndigheten Remiss för speciell diagnostik

www.folkhalsomyndigheten.se/amnesomraden/laboratorieanalyser/information-

for-bestallare/

Arbetsmiljöverket Rutiner för hantering av prov från patienter med befarad

SARS-CoV, MERS-CoV eller influensa A H5N1

www.av.se/teman/mikrobiologiska/dokument/provhantering_sars_H5N1.aspx

WHO Laboratory Testing for Middle East Respiratory Syndrome Coronavirus

www.who.int/csr/disease/coronavirus_infections/WHO_interim_recommendati

ons_lab_detection_MERSCoV_092014.pdf?ua=1

22

Referenser 1. Cauchemez S, Van Kerkhove MD, Riley S, Donnelly CA, Fraser C, Ferguson NM. Transmission

scenarios for Middle East Respiratory Syndrome Coronavirus (MERS-CoV) and how to tell them

apart. Euro Surveill. 2013 pii=20503;18(24).

2. Memish ZA, Mishra N, Olival KJ, Fagbo SF, Kapoor V, Epstein JH, et al. Middle East respiratory

syndrome coronavirus in bats, Saudi Arabia. Emerg Infect Dis. 2013;Nov;19(11):1819-23.

3. Cotten M, Watson SJ, Kellam P, Al-Rabeeah AA, Makhdoom HQ, Assiri A, et al. Transmission and

evolution of the Middle East respiratory syndrome coronavirus in Saudi Arabia: a descriptive

genomic study. Lancet. 2013 Dec 14;382(9909):1993-2002. PubMed PMID: 24055451.

4. Alagaili AN, Briese T, Mishra N, Kapoor V, Sameroff SC, Burbelo PD, et al. Middle East respiratory

syndrome coronavirus infection in dromedary camels in Saudi Arabia. MBio. 2014;5(2):e00884-14.

5. Meyer B, Muller MA, Corman VM, Reusken CB, Ritz D, Godeke GJ, et al. Antibodies against MERS

Coronavirus in Dromedary Camels, United Arab Emirates, 2003 and 2013. Emerg Infect Dis. 2014

Apr;20(4):552-9.

6. Reusken C, Ababneh M, Raj V, Meyer B, Eljarah A, Abutarbush S, et al. Middle East Respiratory

Syndrome coronavirus (MERS-CoV) serology in major livestock species in an affected region in

Jordan, June to September 2013. Euro surveillance: bulletin Europeen sur les maladies

transmissibles = European communicable disease bulletin. 2013;18(50). PubMed PMID: 24342516.

7. Hemida M, Perera R, Wang P, Alhammadi M, Siu L, Li M, et al. Middle East Respiratory Syndrome

(MERS) coronavirus seroprevalence in domestic livestock in Saudi Arabia, 2010 to 2013. Euro

surveillance : bulletin Europeen sur les maladies transmissibles = European communicable disease

bulletin. 2013;18(50). PubMed PMID: 24342517.

8. Reusken CB, Haagmans BL, Muller MA, Gutierrez C, Godeke GJ, Meyer B, et al. Middle East

respiratory syndrome coronavirus neutralising serum antibodies in dromedary camels: a

comparative serological study. The Lancet infectious diseases. 2013 Oct;13(10):859-66. PubMed

PMID: 23933067.

9. Haagmans BL, Al Dhahiry SH, Reusken CB, Raj VS, Galiano M, Myers R, et al. Middle East

respiratory syndrome coronavirus in dromedary camels: an outbreak investigation. The Lancet

infectious diseases. 2013 Dec 16. PubMed PMID: 24355866.

10. Drosten C, Muth D, Corman VM, Hussain R, Al Masri M, HajOmar W, et al. An observatorial,

Laboratory-Based Study of Outbreaks of Middle East Respiratory Syndrome Coronavirus in Jeddah

and Riyadh, Kingdom of Saudi Arabia, 2014. CID. 2015 Feb 1 (60):369-377.

11. van Doremalen N, Bushmaker T, Munster VJ. Stability of Middle East respiratory syndrome

coronavirus (MERS-CoV) under different environmental conditions. Euro surveillance: bulletin

Europeen sur les maladies transmissibles = European communicable disease bulletin. 2013;18(38).

PubMed PMID: 24084338.

12. Goh GK, Dunker AK, Uversky V. Prediction of Intrinsic Disorder in MERS-CoV/HCoV-EMC Supports a

High Oral-Fecal Transmission. PLoS currents. 2013;5. PubMed PMID: 24270586. Pubmed Central

PMCID: 3828228.

13. Memish ZA, Al-Tawfiq JA, Assiri A, Alrabiah FA, Hajjar SA, Albarrak A, et al. Middle East Respiratory

Syndrome Coronavirus Disease in Children. Pediatr Infect Dis J. 2014 Apr 23;Apr 23. [Epub ahead

of print].

14. The Who Mers-Cov Research G. State of Knowledge and Data Gaps of Middle East Respiratory

Syndrome Coronavirus (MERS-CoV) in Humans. PLoS currents. 2013;5. PubMed PMID: 24270606.

Pubmed Central PMCID: 3828229.

15. Memish ZA, Zumla AI, Al-Hakeem RF, Al-Rabeeah AA, Stephens GM. Family cluster of Middle East

respiratory syndrome coronavirus infections. The New England journal of medicine. 2013 Jun

27;368(26):2487-94. PubMed PMID: 23718156.

23

16. Puzelli S, Azzi A, Santini MG, Di Martino A, Facchini M, Castrucci MR, et al. Investigation of an

imported case of Middle East Respiratory Syndrome Coronavirus (MERS-CoV) infection in Florence,

Italy, May to June 2013. Euro surveillance : bulletin Europeen sur les maladies transmissibles =

European communicable disease bulletin. 2013;18(34). PubMed PMID: 23987829.

17. Hemida MG, Chu DK, Poon LL, Perera RA, Alhammadi MA, Ng HY, et al. MERS Coronavirus in

Dromedary Camel Herd, Saudi Arabia. Emerg Infect Dis. 2014 Jul;20(7).

18. Hemida MG, Chu DK, Poon LL, Perera RA, Alhammadi MA, Ng HY, et al. MERS Coronavirus in

Dromedary Camel Herd, Saudi Arabia. Emerg Infect Dis. 2014 Jul;20(7).

19. van Doremalen N, Bushmaker T, Karesh WB, Munster VJ. Stability of middle East respiratory

syndrome coronavirus in milk. Emerg Infect Dis. 2014 Jul;20(7):1263-4.

20. Mailles A, Blanckaert K, Chaud P, van der Werf S, Lina B, Caro V, et al. First cases of Middle East

Respiratory Syndrome Coronavirus (MERS-CoV) infections in France, investigations and

implications for the prevention of human-to-human transmission, France, May 2013. Euro

surveillance : bulletin Europeen sur les maladies transmissibles = European communicable disease

bulletin. 2013;18(24). PubMed PMID: 23787161.

21. Assiri A, McGeer A, Perl TM, Price CS, Al Rabeeah AA, Cummings DA, et al. Hospital outbreak of

Middle East respiratory syndrome coronavirus. The New England journal of medicine. 2013 Aug

1;369(5):407-16. PubMed PMID: 23782161.

22. de Wilde AH, Raj VS, Oudshoorn D, Bestebroer TM, van Nieuwkoop S, Limpens RW, et al. MERS-

coronavirus replication induces severe in vitro cytopathology and is strongly inhibited by

cyclosporin A or interferon-alpha treatment. The Journal of general virology. 2013 Aug;94(Pt

8):1749-60. PubMed PMID: 23620378. Pubmed Central PMCID: 3749523.

23. Falzarano D, de Wit E, Martellaro C, Callison J, Munster VJ, Feldmann H. Inhibition of novel beta

coronavirus replication by a combination of interferon-alpha2b and ribavirin. Scientific reports.

2013;3:1686. PubMed PMID: 23594967. Pubmed Central PMCID: 3629412.

24. Falzarano D, de Wit E, Rasmussen AL, Feldmann F, Okumura A, Scott DP, et al. Treatment with

interferon-alpha2b and ribavirin improves outcome in MERS-CoV-infected rhesus macaques. Nature

medicine. 2013 Oct;19(10):1313-7. PubMed PMID: 24013700.

25. Drosten C, Seilmaier M, Corman VM, Hartmann W, Scheible G, Sack S, et al. Clinical features and

virological analysis of a case of Middle East respiratory syndrome coronavirus infection. Lancet

Infect Dis. 2013 Sep;13(9):745-51.

24

Figurer

Figur 1. Karta över Mellanöstern.

Källa: www.un.org/Depts/Cartographic/map/profile/mideastr.pdf

Figur 2. Karta över reserelaterat insjuknande i mers och sannolikt smittort.

Källa: ECDCs lägesrapport 150611

25

Figur 3. Smittkedja för 59 MERS-coronavirus infekterade vid olika vårdinrättningar i

Sydkorea 20 maj–10 juni 2015.

Källa: ECDCs lägesrapport 150611

Solna Nobels väg 18, SE-171 82 Solna Östersund Forskarens väg 3, SE-831 40 Östersund.

www.folkhalsomyndigheten.se

Rekommendationer för handläggning av mers är en uppdatering av tidigare utgivna versioner

från 2013 och 2014 som utgivits av Socialstyrelsen. Dessa rekommendationer riktar sig till

smittskyddsläkare och verksamma inom hälso- och sjukvården och är tänkt att fungera som ett

stöd vid handläggningen av misstänkta fall av mers.