rekonstruksjon eller ikke: klinisk vurdering · 2016. 1. 19. · individuell vurdering av hver...

/ SIDE 1 EN DEL AV STAMINA GROUP

MARC JACOB STRAUSS OUS/OLYMPIATOPPEN/NSF/NIMI

Rekonstruksjon eller ikke: Klinisk vurdering

OSLO / 2016.01.18 /


Epidemiologi (moses 2012, Prodromos 2007)

Å rlige insidensen for ACL lesjon er anslått til 85 per 100 000 individer i alders- gruppen 16-39 ar

Insidensen for ACL skade er generelt høyre for amatør atleter enn den generelle befolkning, men lavere enn hos de profesjonelle.

Female:male = 4,5:1

Lateral menisk skade hos ca. 50 % av ACL skadene

Brusk skade hos ca 33 % skadene

ORTOPEDISK AVDELING


Diagnose

Historie

Klinisk unnersøkelse

Rtg

MR

TITTEL PÅ PRESENTASJONEN


Forskjell på ACL skader

Low vs High energy

Tilleggs skade

Alder (voksen eller barn)



Historie

Contact or non-contact Ca 70% non-contact

Mekanisme

Kjent et ”pop” i kneet

Smerter

Hydrops/hemartros

Instabilitet

Låsninger

Akutt vs kronisk

ORTOPEDISK AVDELING


Kliniske test

• Lachman

• Skuffe

• Pivot

• Slocum

• Valgus / Varus stress

• Dial test



Lachman Test

”Golden Standard” test for ACL lesjon

20-30˚ fleksjon av kneet

Myk endepunkt/manglene endepunkt

Grad 1: Økt AT men endepunkt (Ev partiel ACL skade?)

Grad 2: Økt AT uten endepunkt

Grad 3: Voldsom AT uten endepunkt

ORTOPEDISK AVDELING


Lachmann Test

ORTOPEDISK AVDELING


Pivot Shift

Rotasjons instabilitet

– Kneet i ekstensjon

– Valgus stress

– Innavrotasjon

– Flektere kneet

– Ev positiv utslag skjer på ca 30˚

ORTOPEDISK AVDELING


Pivot Shift

ORTOPEDISK AVDELING


Slocums Test

Rotasjons instabilitet

– Ligge på motsatt side av skadet kne

– Valgus stress

– ROM 0-40º, sykliske bevegelser



Bilde diagnostikk

Rtg: – Utelukke ev fraktur

– Epifyse

MR: – Ødem av ACL

– Diskontinuitet av ACL

– Bølge tegn/wave sign av ACL fibre

– Ses best på sagitalt bilde/side bilde

ORTOPEDISK AVDELING


Secondary signs på ACL lesjon

Anterior tibial subluksasjon Lateral compartment bone bruise

ORTOPEDISK AVDELING


Beslutnings grunnlaget for ev operasjon Forskning

Individuell vurdering av hver pasient

Pasientens behov og ev ønsker

Yrke

Alder

Komorbiditet

Ev øvrige skader

Ev felles vurdering med fysio/MT



Pasienten sitt behov og ønsker ADL- fungere kneet bra i det daglige eller oppleves det ustabilt?

Hvis fortsatt ustabilt med gjennomført rehabilitering: ACL rekonstruksjon

Har pasienten kne krevende aktiviteter og hva kan pasienten forvente?

Idrett: Type, nivå og forventninger

Pivoterende idrett: Bør få ACL rekonstruksjon.

Er det flere gange ugentlig eller få gange på året?

Non-contact idrett: Trenger ikke nødvendigvis ACL rekonstruksjon

Har pasienten for høye forventninger



Yrke Fysisk krevende yrke: Ev ACL rekonstruksjon Handverker med fysisk krevende yrke samt ev risiko som stilas jobb eller på utsatte områder: Bør kraftig overveie ACL rekonstruksjon Toppidrettsutøvere med mye impact eller pivotering: Indikasjon for ACL rekonstruksjon Kontor jobb eller annen yrke uten høy fysisk aktivitet: Trenger sjelden rekonstruksjon



Alder • Barn:

– Bør trene og bruke skinne.

– Gjerne være utvokst for ev ACL rekonstruksjon

• Jo yngre jo mere krevende er idretten og aktivitets nivået ofte.

• Eldre kan ofte behandles konservativt med trening og ev ortose

– Huske biologien hos eldre



Komorbiditet

Husk ev øvrige sykdommer

Diabetes

Hjerte eller lunge sykdommer

Bindevevssykdommer

Artrose/arthritt

BMI



Øvrige skader

Brusk

Menisk

Større skade, ev ulykke:

Brud

Nerveskade

Karskade

Multiligamenter



Felles vurdering med fysio

Kan være veldig nyttig med ev felles vurdering av pasienter sammen med fysio.

Diskutere rehabiliterings opplegg og ev fremdrift

Ev teste pasienten før beslutning om operasjon

Spesielle ting der bør tenkes på før en ev operasjon



Timing for ACL kirurgi

Toppidretts utøvere: Så fort som mulig

Gjenopprett ROM

Må ha full ekstensjon!

Reduser hydrops

Bra quadriceps aktivering

Tidspunkt fra skaden

Øvrige: Etter å ha gjennomført rehabiliterings opplegg

ORTOPEDISK AVDELING


Hvilke pasienter skal opereres?

HOT TOPIC

Ikke alle trenger operasjon men samtidig klare ikke alle å trene seg stabil!

Vurder hver pasient individuelt

Der er forskjell på korsbåndskader (høy/lav energi, +/- kapsel skade, +/- menisk skade, ...)

ORTOPEDISK AVDELING


Operasjons indikasjon Akutt:

Menisk lesjon (innslått menisk)

Chondral lesjon med løs bitt

Multi-ligament skade (3 eller flere ligamenter)

Kronisk:

Ustabilt kne

Pivot Sports ☛

Fotball

Handball

Basketball

Alpint

ORTOPEDISK AVDELING

｛


Case

•24 år dame

•Top alpinist

• Ingen tidligere skade av venstre kne

•Fall på utfor i Østrike for 6 dage siden.



Case



Case

Rtg venstre kne

– Ingen fraktur

– Patella bipartitae



Case MR venstre kne:

– Bone bruise lateral femur kondyl

– Parsiel/subtotal MCL ruptur/lesjon

– Komplett ACL ruptur/lesjon

– Obs for lateral menisk ruptur



Klinisk • Hyddrops

• Ingen sår

• Bra quadriceps aktivering og kontakt

• Full strekk!

• Fri bøy, begrenset av hydrops og litt av smerter. Ikke mekanisk begrensning

• Lachman 2+

• Valgus stress test grd 2/2+? Vanskelig å vurdere på grunn av smerter

• Lateral stabil

• Bakre stabil.

• Ikke mulig å teste pivot

• Smerter sv.t MCL feste på femur, ikke på tibia.

• Normal nevrologi

• Bra puls i ADP et ATP



Plan?

Forslag....

• Operasjon eller ikke operasjon?

• Top alpinist med kne krevende aktivitet


OPERASJON


Plan

Timing av operasjon?

• Høy energi skade (90 km/t +)

• Stor hydrops, men bra ROM og quad aktivering

• Involvering 2 ligamenter, ACL + MCL


6-8 UKER FRA SKADES DATO


Plan Rehabilitering før operasjon

• Team med idrettsfysio

• Ortose fri ROM

• Aktiv og passiv ROM trening

• Quadriceps aktivering

• Delbelastning pga MCL skaden

• Game-ready®

• Ev Knee-hab®



Operasjon ACL rekonstruksjon med BPTB

– Ikke quadriceps pga patella bipartitae

– Ikke hamstrings pga medial skade

Peroperativ vurdering om behov for ev MCL rekonstruksjon

– Rekonstruksjon med Semi-T

Vurder og behandle ev tillegg skader som menisk og brusk om nødvendig

Forventer hun er klar for RTP etter 9-12 mdr



Hvilke pasient skal ha ACL rekonstruksjon?

• Vedvarende instabilitet, til tross for gjennomført ACL rehabilitering

• Pasienter med pivoting sport

• Toppidretts utøvere som driver high impact eller pivoterings idrett



Take home messages

• Kjenne ACL anatomi og biomekanik • Historie • Klinisk undersøkelse med bl.a. Lachman’s test • MR, ev rtg • Tidlig rehabilitering er viktig • Kirurgi: Individuell vurdering • Optimere pasienter før ev kirurgi

• Rekonstruksjon av ACL: – Pasienter med fortsatt instabilitet. – Kne krevende jobb, – Pivoterings idrett – Toppidretts utøvere.

ORTOPEDISK AVDELING


Rekonstruksjon eller ikke?

• Hvilke test vil du bruke til diagnostikk?

• Hvilke pasienter bør opereres?

• Når er pasienten klar for operasjon?



Takk for oppmerksomheten

rekonstruksjon eller ikke: klinisk vurdering · 2016. 1. 19. · individuell vurdering av hver...

Documents