REQUERIMENTO – CARTÃO EUROPEU DE SEGURO DE DOENÇA

Nos termos dos Regulamentos Comunitários aplicáveis, solicito da ADMG a emissão do CESD – Cartão Europeu de Seguro de Doença, de acordo com os elementos por mim indicados nos respectivos campos:

(A preencher em letra maiúscula)

1. □ Só para o titular □ Só para o(s) familiar(es) □ Para o titular e para o(s) familiar(es)

2. NÚMERO DE IDENTIFICAÇÃO DO TITULAR – □□□□□□□□□□ NOME DO BENEFICIÁRIO TITULAR: □□□□□□□□□□□□□□□□□□□□□□□□□□□□□□□□□□□□□□□□□□□□□□□□□□□□□□□□□□□□□□□□□□□□ DATA DE NASCIMENTO DO BENEFICIÁRIO TITULAR – □□/□□/□□□□ MORADA PARA ENVIO DO CARTÃO: □□□□□□□□□□□□□□□□□□□□□□□□□□□□□□□□□□□□□□□□□□□□□□□□□□□□□□□□□□□□□□□□□□□□ Código Postal: □□□□ – □□□ Localidade: □□□□□□□□□□□□□□□□□

3. NÚMERO DO BENEFICIÁRIO FAMILIAR – □□□□□□□□□□

DATA DE NASCIMENTO DO BENEFICIÁRIO FAMILIAR – □□/□□/□□□□ NOME DO BENEFICIÁRIO FAMILIAR: □□□□□□□□□□□□□□□□□□□□□□□□□□□□□□□□□□□□□□□□□□□□□□□□□□□□□□□□□□□□□□□□□□□□ _______________________________________________________________________________________________________________

NÚMERO DO BENEFICIÁRIO FAMILIAR – □□□□□□□□□□ DATA DE NASCIMENTO DO BENEFICIÁRIO FAMILIAR – □□/□□/□□□□ NOME DO BENEFICIÁRIO FAMILIAR: □□□□□□□□□□□□□□□□□□□□□□□□□□□□□□□□□□□□□□□□□□□□□□□□□□□□□□□□□□□□□□□□□□□□ _______________________________________________________________________________________________________________

NÚMERO DO BENEFICIÁRIO FAMILIAR – □□□□□□□□□□ DATA DE NASCIMENTO DO BENEFICIÁRIO FAMILIAR – □□/□□/□□□□ NOME DO BENEFICIÁRIO FAMILIAR: □□□□□□□□□□□□□□□□□□□□□□□□□□□□□□□□□□□□□□□□□□□□□□□□□□□□□□□□□□□□□□□□□□□□

4. DATA DE SAÍDA PARA O ESTRANGEIRO: – □□/□□/□□□□

PAÍS DO ESPAÇO ECONÓMICO EUROPEU A QUE SE DESLOCA: □□□□□□□□□□□□

5. Declaro que o presente pedido não se funda na necessidade expressa de obtenção de cuidados de saúde. O Requerente,

Data – □□/□□/□□□□ ____________________________

* Necessário para os seguintes países:

Alemanha, Áustria, Bélgica, Chipre, Dinamarca, Eslováquia, Eslovénia, Espanha, Estónia, Finlândia, França, Grécia, Holanda, Hungria, Irlanda,

Chefia do Serviço de Assistência na Doença

Avenida Infante D. Henrique, nº. 18 1100-282 – Lisboa

Linhas de atendimento: - 218843020/1/2 – Fax. - 218875652 – E-Mail: - csad.inscricoes@gnr.pt

e Reino Unido. Islândia, Itália, Letónia, Lichtenstein, Lituânia, Luxemburgo, Malta, Noruega, Polónia, Republica Checa, Suécia, Suiça