BAB 1

PENDAHULUAN

1.1 Latar Belakang

Diare masih menjadi masalah kesehatan masyrakat dan merupakan salah

satu penyebab kematian tertinggi di negara berkembang termasuk Indonesia pada

anak, terutama usia dibawah 5 tahun.1

Diare akut masih merupakan salah satu diantara penyebab-penyebab

utama dari morbiditas dan mortalitas anak-anak di negara berkembang, dengan

perkiraan sebanyak 3-5 milyar kasus setiap tahun di dunia (WHO 1982) dan

sekitar 5-18 juta kematian setiap tahunnya adalah disebabkan diare akut.

Kematian ini dapat disebabkan karenadehidrasi akut atau karena lingkaran sebab

akibat dari diare – malnutrisi – infeksi. Pada anak di bawah umur 2 tahun

enteropatogen didominas oleh Rotavirus dan E.coli.2

Pada 1970an, infeksi bakteri diperkirakan masih menjadi penyebab diare

pada anak terbanyak di Indonesia. Penelitian selanjutnya memberikan bukti

bahwa penyebab terbanyak adalah virus. Hal ini mengingatkan kita bahwa

antibiotika bukan terapi utama pada diare. Diare menyebabkan hilangnya

sejumlah besar air dan elektrolit dan sering disertai dengan acidosis metabolic

karena kehilangan basa.3

Meskipun angka kejadian diare kronik adalah relatif kecil bila

dibandingkan dengan diare akut namun diare kronik sangat berperan dalam

morbiditas, mortalitas, dan malnutrisi terutama pada anak.2

Diare karena infeksi virus umumnya bersifat self limiting, sehingga yang

harus diperhatikan adalah mencegah terjadinya dehidrasi atau memberikan

rehidrasi bagi pasien yang dehidrasi serta memberikan nutrisi yang tepat.3

Diare juga erat hubungannya dengan kurang gizi, setiap episode diare

dapat menyebabkan kekurangan gizi oleh karena adanya anoreksia dan

berkurangnya kemampuan enyerap sari makanan, sehingga apabila episodenya

berkepanjangan akan berdampak terhadap pertumbungan dan kesehatan anak.1

BAB 2

1

LAPORAN KASUS

2.1 Identitas Pasien

Nama : An. S

Jenis kelamin : Perempuan

Usia : 1 tahun 5 bulan

BB : 10 kg

Alamat : Gebang Lor Kanoman No.I

Ayah : Tn. W

Usia : 35 tahun

Pekerjaan : Supir

Ibu : Ny. M

Usia : 26 tahun

Pekerjaan : Ibu rumah tangga

Tanggal MRS : 26 Agustus 2015 pukul 16.00

Tanggal pemeriksaan : 2 September 2015 pukul 10.00

2.2 Anamnesis

Keluhan Utama: Mencret

Riwayat Penyakit Sekarang:

- Pasien datang ke IGD dengan keluhan mencret pada 6 jam SMRS.

Sebanyak >10x, konsistensi cair sebanyak ± ½ gelas aqua berwarna

kuning keabuan, sedikit ampas berwarna kuning, lendir (-), darah (-), dan

bau amis (-).

- Pasien muntah bersamaan dengan diarenya. Pasien muntah setiap kali

pasien minum susu, muntah cair, berisi susu ± ¼ gelas aqua, dan sudah

>6x. Pasien terus merasa kehausan sehingga walaupun muntah pasien

terus meminta minum.

- Demam 1 hari SMRS, demam hanya sumer-sumer saja. Demam terus

menerus, dan belum diberi obat. Pasien demam terlebih dahulu baru diare

dan muntah.

2

- Batuk (grok2) 1 hari SMRS, tapi tidak bisa mengeluarkan dahak. Pasien

batuk tidak terus-terusan.

- Pilek 1 hari SMRS, ingus berwarna putih bening, dan cair.

- Selama 6 jam terakhir orangtua pasien tidak tau seberapa banyak BAKnya

karena pampersnya berisi dengan mencret setiap kali mengganti pampers.

Bibir pasien kering, rewel, menangis sedikit mengeluarkan air mata, dan

terlihat mata cowong. Pasien tidak mau makan.

- Sesak nafas (-), kejang (-), keluar cairan/nyeri di telinga (-), kalau pipis

anak menangis (-), gusi berdarah (-), merah-merah dikulit (-).

- Belum diberi pengobatan untuk diare dan demam sebelumnya,

- Tidak ada riwayat bepergian ke daerah endemis sebelumnya.

Riwayat Penyakit Dahulu:

- Sebelumnya tidak pernah sakit diare seperti ini

- Beberapa hari sebelumnya tidak ada yang menderita diare dalam keluarga

yang tinggal serumah

- Beberapa hari sebelumnya tetangga dan teman bermainjuga tidak ada yang

menderita diare

- Riwayat kejang, alergi disangkal

- 3 hari SMRS pasien rawat inap di RS Haji dengan keluahan demam dan

nyeri saat makan

Riwayat Penyakit Keluarga:

- Riwayat alergi makanan dan obat : disangkal

- Riwayat asma, rinitis alergi : disangkal

Riwayat Sosial:

- Pasien merupakan anak pertama

- Pasien tinggal di kos dengan ventilasi yang kurang baik bersama dengan

ayah dan ibunya dan diasuh sendiri oleh ibunya

3

- Sumber air menggunakan air PDAM dan minum menggunakan air galon

isi ulang.

Riwayat Kehamilan:

- Ibu pasien rutin kontrol di bidan selama hamil.

- Tidak pernah menderita sakit selama hamil.

- Tidak pernah minum obat atau jamu selama hamil.

Riwayat Kelahiran:

Pasien lahir di bidan, usia kehamilan 9 bulan, SC, berat lahir 3500 gr, nafas

spontan dan langsung menangis.

Riwayat Neonatal:

Lahir langsung menangis, warna kulit kemerahan, sianosis (-), anemis (-),

ikterik (-).

Riwayat Imunisasi:

Ibu pasien tidak membawa KMS, dan menurut pengakuan ibu pasien

imunisasi lengkap diikuti sesuai KMS di puskesmas, kecuali campak.

Riwayat Tumbuh Kembang:

Pasien sudah bisa berjalan sendiri perlahan-lahan.

Berbicara 2 kata, sudah bisa meminta susu, makan jika lapar dan berkata

kenyang

Riwayat Nutrisi:

- ASI 0 – 1 minggu.

- Formula 1 minggu – sekarang >10 botol/hari @90cc

- MPASI mulai umur 6 bulan

- Riwayat gizi sekarang : Nasi + Lauk pauk tercukupi menurut pengakuan

ibunya, 3x sehari dengan menu bervariasi.

4

- Karbohidrat : nasi, sayur dan buah suka, protein : ikan dan telur, susu

formula ± 10 botol. Anak sangat lahap, setelah diare ini nafsu makan anak

menurun.

Status Gizi

Umur 1 tahun 5 bulan, BB = 10 kg, PB = 80cm

Berdasarkan Standar Antropometri WHO 2005

IMT : BB/PB2 = 10/0,64 = 15,625

IMT/U = -1 SD s/d Median

Jadi, status gizi tergolong normal

2.3 Pemeriksaan Fisik (tanggal 2 September 2015, MRS hari ke 8)

Keadaan Umum : tampak sakit sedang

Kesadaran : compos mentis

GCS : 456

Tanda Vital

- RR : 27x/menit

- Nadi : 123x/menit

- Suhu axila : 37,1°C

Berat badan : 10 kg

Panjang badan : 80 cm

Status Generalis:

Kepala Normosefal, lesi (-), rambut hitam tidak mudah dicabut.

A/I/C/D : -/-/-/-

Ubun-ubun besar menutup

Mata Sklera ikterik (-), konjungtiva anemis (-), lensa keruh (-), mata

cowong (-)

THT Bentuk normal, sekret hidung (-), sekret telinga (-), tonsil dbN,

faring dbN, hiperemis (-), lidah kotor (-).

5

Leher Pembesaran KGB (-), deviasi trakhea (-).

Thorak Normochest, simetris, retraksi (-).

Paru Gerak nafas simetris, retraksi (-), suara nafas vesikular, ronkhi (-/-),

wheezing (-/-).

Jantung S1S2 tunggal, murmur (-), gallop (-).

Abdomen - Inspeksi: distensi (-), lesi (-).

- Palpasi: supel, hepar dan lien tidak teraba, nyeri tekan (-), turgor :

cukup

- Perkusi: timpani pada seluruh lapang abdomen.

- Auskultasi: bisung usus (+) normal.

Ekstremitas Akral hangat/kering/merah (+), edema (-), sianosis (-), CRT < 2”

2.4 Pemeriksaan Penunjang

Lab 26 Agustus 2015 (MRS hari ke 1)

Darah Lengkap:

Hb 13,1 g/dl

Leukosit 10.040 /mm3

Hematokrit 37,6 %

Trombosit 308.000 /mm3

Lab 28 Agustus 2015 (MRS hari ke 3)

Urine lengkap:

- Bj : 1,015

- pH : 5,0

- Nitrit, Protein, Keton, Bilirubin : negatif

- Glukosa, Urobilin : normal

6

- Sedimen Ery, Leko, Epithel : 0-1; Cylind, Bact, Cryst, Lain-lain : negatif

Feses lengkap:

- Makroskopis :

Bentuk : lembek

Warna : kuning

Lendir : negatif

Darah : negatif

Lain-lain : negatif

- Mikroskopis :

Eritrosit : 0-1

Leukosit : 1-2

Telur cacing, larva, trophozoit, amoeba, cysta : negatif

2.5 Resume

- Anak S, perempuan usia 1 tahun 5 bulan, BB 10 kg.

- Mencret>10x, konsistensi cair sebanyak ± ½ gelas aqua berwarna kuning

keabuan, sedikit ampas berwarna kuning, lendir (-), darah (-), dan bau amis (-).

- Muntah >6x setiap minum susu, cair, berisi susu ± ¼ gelas aqua

- Mata cowong (+), mukosa mulut kering. Anak tidak mau makan, anak merasa

sering haus (keinginan minum lebih sering), rewel, saat menangis sedikit

mengeluarkan air mata. Bak sulit dievaluasi karena pampers berisi mencret.

- Keadaan umum tampak sakit sedang, kesadaran compos mentis. RR 28x/menit;

nadi 123x/menit; suhu axila 37,1°C.

- Laboratorium : Hb : 13,1 g/dl; Leukosit : 10.040 /mm3; Hematokrit : 37,6 %;

Trombosit : 308.000 /mm3; Pemeriksaan mikroskopis feses leukosit 1-2.

2.6 Problem List

- Diare

- Muntah

- Dehidrasi

7

- Demam

- Batuk, Pilek

2.7 Assesment

Diare Berkepanjangan dengan Dehidrasi sedang (status terehidrasi)

2.8 Planning

A. Diagnosis

- Kimia klinik

- Kultur feses

B. Terapi

- KAEN 3B 1000cc/24 jam

- Zinc syrup 1 x I cth

- L-Bio 2 x 1 sachet

C. Monitoring

- Keluhan pasien

- Tanda vital (TD, RR, nadi, suhu)

- Input dan output cairan

- Makan dan minum pasien, masuknya obat

D. Edukasi

- Menjelaskan kepada keluarga pasien mengenai penyakit pasien.

- Menjelaskan kepada keluarga pasien mengenai pemeriksaan dan

pengobatan pasien.

- Menjelaskan kepada keluarga pasien mengenai komplikasi yang dapat

terjadi.

- Menjelaskan kepada keluarga pasien bahwa pasien membutuhkan asupan

cairan dan makanan yang cukup, perlunya menjaga hygiene anak dan

snitasi lingkungan, menjaga kebersihan peralatan minum seperti dot dan

minimal memiliki 3 – 4 botol susu dan setelah dipakai langsung dicuci,

memasak air yang akan digunakan.

8

- Menjelaskan kepada keluarga pasien agar memberikan makanan yang

sehat dan seimbang.

- Orang tua diminta untuk membawa kembali anaknya ke Pusat Pelayanan

Kesehatan jika ditemukan hal sebagai berikut : Demam, Tinja berdarah,

Makan/minum sedikit, Sangat haus, Diare makin sering dan tidak

membaik dalam 3 hari.

2.9 Prognosis

- Ad vitam : dubia ad bonam

- Ad fungtionam : dubia ad bonam

- Ad sanationam : dubia ad bonam

9

BAB 3

PEMBAHASAN

Anak perempuan usia 1 tahun 5 bulan, datang dengan keluhan utama

mencret. Pasien datang ke IGD dengan keluhan mencret pada pagi hari pukul

10.00 WIB. Pasien diare >10x, konsistensi cair sebanyak ± ½ gelas aqua berwarna

kuning keabuan, sedikit ampas berwarna kuning, lendir (-), darah (-), dan bau

amis (-).

Dari anamnesis keluhan utama terpenuhi sebagai kriteria diare. Diare akut

adalah meningkatnya frekuensi, bertambah cairnya, atau bertambah banyaknya

tinja yang dikeluarkan relatif terhadap kebiasaan yang ada pada penderita (dan

berlangsung tidak lebih dari seminggu. Apabila diare berlangsung antara 1

minggu – 2 minggu maka dikatakan sebagai diare yang berkepanjangan

(Prolonged Diarrhea). Berdasarkan WHO tahun 2009 pembagian diare adalah

Diare akut, diare kronik, dan diare berdarah. Diare akut adalah diare lebih dari 3

kali sehari berlangsung kurang dari 14 hari dan tidak mengandung darah

sedangkan diare persisten adalah diare yang berlangsung selama 14 hari atau

lebih.2,7

Pada anamnesa, tidak didapatkan darah dan lendir. Penyebab diare tanpa

darah dan lendir bisa karena virus. Virus seperti rotavirus menginvasi dan

berkembang biak di dalam epitel vili usus halus, sehingga menyebabkan

kerusakan sel epitel dan pemendekan vili. Hilangnya sel vili yang secara normal

mempunyai fungsi absorbsi dan penggantian sementara oleh sel kripta yang belum

matang, menyebabkan malabsorbsi, sekresi air dan elektrolit oleh sel kripta imatur

dan defek transpor akibat efek toksin protein virus. Keadaan ini tampak pada tinja

penderita yang berbentuk cair dan tidak terdapat darah pada tinja penyembuhan

terjadi bila vili mengalami regenerasi dan epitel vili menjadi matang.5

10

Pada pasien terjadi diare berkepanjangan yaitu diare berlangsung selama 8

hari. Prolonged diare dapat terjadi karena kerusakan mukosa usus berkepanjangan

dengan akibat malabsorbsi, peningkatan absorbsi protein asing, hormon enterik

berkurang serta pertumbuhan kuman berlebihan. Terjadi suatu sindrom “post

enteritis” yang merupakan sebab dan akibat sejumlah faktor yang multikompeks.8

Ibu pasien juga mengeluhkan bahwa anaknya muntah setiap kali minum

susu, muntah cair, berisi susu ± ¼ gelas aqua, dan sudah >6x bersamaan dengan

mencretnya. Muntah dapat menyebabkan hilangnya elektrolit sehingga terjadi

ketidak seimbangan elektrolit Na dan K. Pasien tidak mengalami kembung

sehingga bisa menyingkirkan hipokalemia. Pasien juga tidak mengalami kejang

sehingga bisa menyingkirkan adanya hipo atau hipernatremia. Tanda sesak nafas

dan pola nafas cepat juga tidak didapatkan yang biasanya terjadi pada gangguan

keseimbangan asam basa dan elektrolit.4

Pasien terus merasa kehausan sehingga walaupun muntah pasien terus

meminta minum. Selama 6 jam terakhir pasien belum BAK karena pampersnya

masih kering. Bibir pasien kering, rewel, menangis sedikit mengeluarkan air mata,

dan terlihat mata cowong.

Tanda dehidrasi yang dialami anak tergolong dehidrasi ringan/sedang

menurut kriteria WHO. Tanda-tandanya anak memiliki dua atau lebih kriteria

sebagai berikut, rewel/gelisah, mata cekung, minum dengan lahap/haus, dan

cubitan kulit kembali lambat. Berdasarkan IDAI dan UNAIR klasifikasi dehidrasi

dibagi menjadi dehidrasi ringan, sedang, dan berat dan anak tersebut tergolong

sebagai dehidrasi sedang. Dehidrasi ringan ditandai degan rasa haus dan oligouria

ringan. Dehidrasi sedang ditambah dengan tanda jaringan seperti turgor kulit

menurun, ubun-ubun besar cekung, dan mata cekung.2,5,7

Penyebab dehidrasi pada pasien karena hilangnya dalam jumlah besar air

dan elektrolit, terutama natrium dan kalium. Terjadi perubahan absorbsi dan

sekresi.2 Penyebab dari diare Enteral seperti infeksi virus : Rotavirus, adenovirus,

Bakteri : Salmonella, shigella, E-Coli, Yersinia, Campylobacter. Parasit, protozoa,

jamur, dan intosikasi makanan. Infeksi parenteral seperti ISPA (pasien mengeluh

batuk pilek serta sumer dan 2 hari SMRS pasien rawat inap karena demam dan

nyeri telan), ISK (pasien menyangkal jika menangis saat BAK), OMA (nyeri

11

telinga dan pengeluaran sekret disangkal). Komplikasi seperti intoleransi laktosa

dengan gejala pantat merah disangkal. Feses bau asam disangkal. 5

Diare mempengaruhi keseimbangan cairan tubuh. Sehingga kebutuhan

nutrisi sangat dibutuhkan dalam penanganan diare. Dalam kasus ini anak berusia 1

tahun 5 bulan dengan BB 10kg. Dengan rumus 2n+8 maka nilainya adalah 10.

10/10 x 100% = 100. Status gizi anak tergolong baik.

Penatalaksanaan anak pada kasus ini berupa :

1. Rehidrasi / cairan

2. Zinc

3. Nutrisi

4. Ab selektif (pada kasus ini tidak diberikan karena tidak ada indikasi)

5. Edukasi kepada ibu

1. Cairan KAEN 3B 1000cc / 24 jam

Pemilihan KAEN 3B sebagai larutan rumatan untuk memenuhi kebutuhan

harian air dan elektrolit dengan kandungan cukup untuk mengganti ekskresi

harian, pada keadaan asupan oral terbatas. Untuk memantau respons terhadap

cairan tersebut menggunakan pengamatan klinik seperti tangisan anak, aktivitas,

turgor kulit, nadi, dan tekanan darah.5

2. Zinc syr 1 x I cth

Zinc diberikan selama 10-14 hari berturut-turut terbukti mengurangi lama

dan beratnya diare, mencegah berulangnya diare selama 2-3 bulan. Dosis zinc

untuk anak-anak : anak dibawah umur 6 bulan : 10 mg(1/2 tablet) per hari; anak

diatas umur 6 bulan : 20mg (1 tablet) per hari; diberikan selama 10-14 hari

berturut-turut. Cara pemberian tablet zinc : unutk bayi, tablet zinc dapat dilarutkan

dengan air matang, ASI, atau oralit. Untuk anak-anak yang lebih besar, zinc dapat

di kunyah atau dilarutkan dalam air matang atau oralit.

3. Nutrisi

Makanan tetap diteruskan sesuai umur anak dengan menu yang sama pada

waktu anak sehat untuk pengganti nutrisi yang hilang serta mencegah agar tidak

menjadi gizi buruk. Adanya perbaikan nafsu makan akan menandakan fase

kesembuhan, jika masih minum ASI, ASI tetap diberikan dengan frekuensi lebih

12

sering dari biasanya. Anak umur 6 bulan ke atas sebaiknya mendapat makan

seperti biasanya.

4. Antibiotik

Antibiotik tidak diberikan pada pasien ini kecuali dengan indikasi yaitu

diare berdarah dan kolera. Pemantauan dilakukan setelah 2 hari pengobatan,

dilihat apakah ada perbaikan tanda-tanda seperti tidak adanya demam, diare

berkurang, dan peningkatan nafsu makan. Jika tidak ada perbaikan maka amati

adanya penyulit, hentikan pembeian antibiotik yang sensitif berdasarkan area.

5. Edukasi

Orangtua diminta untuk membawa kembali anaknya ke Pusat Pelayanan

Kesehatan bila ditemukan demam, tinja berdarah, makan/minum sedikit, sangat

haus, diare makin sering atau tidak membaik dalam 3 hari. Indikasi rawat inap

pada penderita diare akut berdarah adalah malnutrisi, usia kurang dari satu tahun,

menderita campak pada 6 bulan terakhir, adanya dehidrasi dan disentri yang

datang sudah dengan komplikasi.5

Pemeriksaan penunjang yang dilakkan pada pasien ini adalah kimia klinik

dan kultur feses. Kimia klinik dilakukan untuk mengetahui kadar elektrolit darah.

Kultur feses dilakukan karena pada pemeriksaan mikroskopis feses

ditemukan leukosit 1-2, dan secara klinis diare pada anak ini menjadi diare

berkepanjangan.

Selama diare terjadi beberapa perubahan yang berhubungan dengan nutrisi

yaitu maldigesti, penurunan aktivitas absorbsi, kehilangan nutrien langsung ke

dalam usus, kompetisi terhadap nutrien meningkat, masukan makan peroral

menurun sehinga penambahan berat badan setelah perawatan mungkin tidak dapat

mencapai berat badan sebelum diare. Pemberian probiotik juga menguntungkan

pada pasien diare. Probiotik berisi flora normal usus yang diharapkan dapat

kompetitif terhadap kuman patogen yang ada diusus, meningkatkan sekresi IgA,

dan memiliki sifat proteolitik kuman patogen. Dan pada penelitian diare dengan

menggunakan probiotik dapat menurunkan lama perawatan ± 1 hari.

Selama pengobatan yang diberikan selama MRS 9 hari hingga pasien

KRS, gejala klinis pasien menalami perbaikan. Keluhan menret, muntah, demam,

batuk dan pilek serta komplikasi tidak didapatkan dari diare berkepanjangan yang

13

diderita oleh pasien. Nafsu makan dan minum pasien membaik dan sudah tidak

rewel. Prognosis (ad Vitam, Sanationam, dan Functionam) tergolong dubia ad

bonam.

FOLLOW UP

2 September 2015

S - An S / P / 1 tahun 5 bulan / 10 kg

- Mencret 3x, berwarna kuning, konsistensi lembek, lendir (-), darah (-),

volume ¼ gelas aqua

- Muntah (-), demam (-), Batuk (-), Pilek (-)

- Mata cowong (-), anak sudah tidak rewel, makan dan minum dbN, BAK

dbN sehari mengganti pampers 5-7x dengan volume penuh.

O KU: cukup

Kesadaran: compos mentis

GCS: 456

RR: 24x/menit

Nadi: 123x/menit

Suhu axila: 37,1°C

Kepala/Leher : a/i/c/d : -/-/-/-

UUB menutup, mata cowong : -/-

Faring hiperemia (-), lidah kotor (-)

Thorax :

Pulmo : bentuk simetris, gerak nafas

simetris, retraksi (-), Rh -/-, Wh-/-,

Ves/ves

Cor : S1S2 tunggal, murmur (-),

gallop (-)

Abdomen :

I : distended (-)

P : supel, nyeri tekan (-)

P : meteorismus (-)

A : bising usus (+) normal

Ext : akral hangat, edema (-),

CRT < 2”, sianosis (-)

14

A Diare berkepanjangan dengan dehidrasi sedang (status terehidrasi)

P - Infus KAEN 3B 1000cc/24 jam

- Zinc syr 1 x I cth

- L-Bio 1 x 1 sachet

3 September 2015

S - An S / P / 1 tahun 5 bulan / 10 kg

- Mencret (-), Muntah (-), demam (-), Batuk (-), Pilek (-), Mata cowong

(-), anak sudah tidak rewel, makan dan minum dbN, BAK dbN sehari

mengganti pampers 5-7x dengan volume penuh.

O KU: cukup

Kesadaran: compos mentis

GCS: 456

RR: 24x/menit, Nadi: 120x/menit, Suhu axila: 36,8°C

Kepala/Leher : a/i/c/d : -/-/-/-, UUB menutup, mata cowong : -/-

Faring hiperemia (-), lidah kotor (-)

Thorax :

Pulmo : bentuk simetris, gerak nafas simetris, retraksi (-), Rh -/-, Wh-/-,

Ves/ves

Cor : S1S2 tunggal, murmur (-), gallop (-)

Abdomen :

I : distended (-)

P : supel, nyeri tekan (-)

P : meteorismus (-)

A : bising usus (+) normal

15

Ext : akral hangat, edema (-), CRT < 2”, sianosis (-)

A Diare berkepanjangan dengan dehidrasi sedang (status terehidrasi)

P Pasien KRS

16