ressarcimento_saram
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SARAM
Do: Organização Militar: (Nome completo/Posto ou Graduação)
CPF:: Nº SARAM:
Obs. O não preenchimento dos campos abaixo exime a SARAM de responsabilidade, relativa a atrasos ou erros no processo do ressarcimento.
Dados Cadastrais (Preenchimento obrigatório) Endereço: Bairro: Cidade: UF: CEP: Telefone: ( ) *Email(Internet/Intraer): Dados Bancários (Preenchimento obrigatório com Nº da conta do pagamento COMAER**) Banco – Nome: Código: Agência – Nome: Código:
Nº Conta Corrente
Ao: Exmo. Sr. Subdiretor da SARAM. Assunto: Ressarcimento de Despesas Médicas ou Odontológicas Requeiro a V.Exa.o ressarcimento da importância de R$ ( _____________________________________________________________________________),
(valor por extenso)
de acordo com a legislação em vigor referente à _________________________________________(internação/ cirurgia/ outros)
realizado(a) no(a)_________________________________________________________________ (próprio ou dependente – nome por extenso – grau de parentesco)
atendido no(a) ___________________________________________________________________,(hospital / clínica / outros)
Anexando os seguintes documentos originais __________________________________________
(Nota Fiscal ou Recibo/ Fatura discriminativa de Materiais, Medicamentos, outros/ Relatório Analítico; RPA)
Autorizo a transferência para a minha conta corrente, da importância a receber
DATA: ______/______/___________ Assinatura do militar / pensionista Autorizo a entrada com a(s) seguinte(s) ressalva(s).
Recebido, em
Assinatura / Carimbo Assinatura ...............................................................................................................................................................................................
Para uso da SARAM Data de recebimento: Nome: Rubrica: Prazo previsto para ressarcimento: 30 (trinta) dias, a contar da data de entrada na SARAM. Informações nos telefones 2139-9688/89/90/91 ou [email protected] (Internet) e [email protected] (Intraer), tendo em mãos o CPF do beneficiário.
* E-mail de Internet (Usuários Civis e/ou aqueles que não possuem email intraer). E-mail de Intraer (Militares da ativa) ** Conta em que a Aeronáutica deposita o pagamento do Militar/Pensionista