resume kasus cendana bella

Resume Kasus Pasien Cendana12 Oktober 2013

Nama : Ny. DUmur : 59 tahunS :pasien datang ke RSMS pada tanggal kamis 10 oktober dengan keluhan nyeri kepala sejak 10 hari yang lalu, nyeri kepalanya sangat hebat, sebelum pasien dirawat di RSMS, pasien sempat di rawat di rawat di RS daerah kebumen, karena tidak ada perbaikan pasien di rujuk ke RSMS. Pasien juga mengeluhkan mata kanan tidak dapat membuka, ketika melihat cahaya terasa sakit, dan pandangan menjadi kabur. Pasien sempat pingsan, tidak ada penurunan kesadaran, muntah. Pasien memiliki riwayat tekanan darah tinggi.O : Ku/kesadaran : sakit berat/ compos mentisGCS : E4M6V5VS : TD : 160/100 mmHg., N : 80 x/menit., RR : 18x/menit., S : 36,5oCSt. Generalis: COR : S1 > S2, reguler, G-, M- Pulmo : SD vesikuler, Rh -, W -St, Neurologis: Mata: RC +/+, anisokor, 4mm/3mm Leher: kaku kuduk N. Cranialis : parese N.III dextraMotorikSuperiorInferior

GerakB/BB/B

Kekuatan 555/555555/555

TonusNormal/Normal Normal/Normal

TrofiEutrofi/EutrofiEutrofi/Eutrofi

Reflek Fisiologis+/++/+

Reflek Patologis-/--/-

Klonus-/-

Sensibilitas : Dbn Fungsi vegetatif : BAB +., BAK +., Flatus +.A :DK : chepalgia, parese N.III dextra, ptosis palpebra dextraDT : regio oksipital bilateral, pons dextraDE : Sub Arachnoid Hemoragik

Nama : Tn.RUmur : 31 tahunHari Perawatan ke-2S :Pasien datang ke IGD RSMS tgl 10 Oktober 2013 dengan keluhan penurunan kesadaran. Dari hasil alloanamnesis didapatkan kronologis pasien mengalami penurunan kesadaran sejak 2 hari yang lalu. Sejak 2 minggu yang lalu pasien mengeluhkan nyeri kepala dan demam.Lalu 1 minggu kemudian menjadi tidak dapat berbicara, muntah-muntah namun tidak disertai kejang. Pasien tidak memiliki riwayat tekanan darah tinggi.O: KU/KES: Apatis/E3M5Vsulit dinilaiVital sign:Tekanandarah: 150/90Nadi: 93 kali/menitRR: 36 kali/menitSuhu: 39,90CelciusStatus generalis:Cor: S1>S2, Gallop -, Murmur Pulmo: SD Vesicular, Wheezing -/-, Ronki -/-Abdomen: Datar, Bisingusus + NormalStatus neurologis:Mata: RC +/+, Pupil Isokor 3mm/3mmLeher: Kakukuduk +N. Cranialis : parese N.III dextraMotorikSuperiorInferior

GerakB/BB/B

Kekuatan Sdnsdn



Reflek FisiologisMeningkat/meningkatMeningkat/meningkat

Reflek Patologis-/-+/+

Klonus-/-

Sensibilitas : sdnFungsi vegetatif : BAB -, BAK +., Flatus +.Ass :DK: Penurunan Kesadaran, Febris, cephalgia, vomitusDT: Meningens-encephalon, VentrikelDE: Meningoencephalitis + Hidrocephalus

II. Hipertensi Grade II

Nama : Tn.TUmur : 40 tahunHari Perawatan ke-1S :Pasien datang ke IGD RSMS Tanggal 11 Oktober 2013 dengan keluhan kelemahan anggota gerak sebelah kiri, keluhan dirasakan mendadak namun pasien masih dapat berjalan. Keluhan dirasakan tiba-tiba saat pasien bangun tidur. Selain itu pasien mengeluh bibir merot, tidak terdapat nyeri kepala, muntah, ataupun kejang. Pasien tidak memiliki riwayat DM maupun hipertensi, namun pasien merokok.O: KU/KES: Composmentis/E4M6V5 Vital sign:Tekanandarah: 130/80Nadi: 76 kali/menitRR: 20 kali/menitSuhu: 36,30CelciusStatus generalis:Cor: S1>S2, Gallop -, Murmur Pulmo: SD Vesicular, Wheezing -/-, Ronki -/-Abdomen: Datar, Bising usus + Normal Status neurologisMata: RC +/+, Pupil Isokor 3mm/3mmLeher: Kaku kuduk nn. cranialis: pharese n.VII dan XII sinistra central

MotorikSuperiorInferior

GerakB/BB/B

Kekuatan 555/444555/444





Klonus-/-

Sensibilitas : DbnFungsi vegetatif : BAB +, BAK +., Flatus +.Ass :DK: Phareses n.VIIdan XII sinistra central, hemipharese sinistra spastikDT: Lacuner di capsulainternadextraDE: Stroke Non Hemoragic

Nama : Tn.S MUmur : 70 tahunHari Perawatan ke-1S :Pasien datang ke IGD RSMS Tanggal 11 Oktober 2013 dengan keluhan pusing berputar, keluhan dirasakan mendadak saat pasien sedang kondangan dan makan rujak. Pasien merasa lingkungan sekitarnya berputar. Keluhan dirasakan hanya beberapa menit, namun tidak lebih dari 5 menit. Selain itu pasien mengeluh terdapat mual, muntah, lemas, keringat dingin dan seolah ingin pingsan. Riwatat keluhan yang sama sebelumnya disangkal. Tidak terdapat penurunan pendengaran, bunyi berdenging maupun gangguan pendengaran. Pasien menyangkal adanya memiliki riwayat trauma, DM dan darah tinggi.O: KU/KES: Composmentis/E4M6V5 Vital sign:Tekanandarah: 150/90Nadi: 80 kali/menitRR: 18 kali/menitSuhu: 36,10CelciusStatus generalis:Cor: S1>S2, Gallop -, Murmur Pulmo: SD Vesicular, Wheezing -/-, Ronki -/-Abdomen: Datar, Bising usus + Normal Status neurologisMata: RC +/+, Pupil Isokor 3mm/3mm, nistagmus -Leher: Kaku kuduk nn. cranialis: dbn

MotorikSuperiorInferior

GerakB/BB/B

Kekuatan 555/555555/555





Klonus-/-

Sensibilitas : DbnRomberg test -, Romberg dipertajam -, Tidak ada dismetri dan tidak terdapat disdiadokokinesis.Fungsi vegetatif : BAB +, BAK +., Flatus +.Ass :DK: Pusing berputar, nausea, vomitus, lemasDT: Sistem VestibularDE: Vertigo Perifer (BPPV)

II. Hipertensi Grade I

Nama : Ny. KUmur : 45 tahunS :pasien datang ke RSMS pada tanggal kamis 10 oktober dengan keluhan kelemahan anggota gerak kiri sejak 7 hari yang lalu, sebelum pasien dirawat di RSMS, pasien sempat di rawat di rawat di RS Moga pemalang karena penurunan kesadaran, setelah dirawat selama dua hari dirumah sakit moga pasien dibawa pulang kerumah. Dirumah pasienjuga sempat tidak sadarkan diri selama dua hari dan sadar. Pasien lalu dibawa ke RSMS. Pasien juga mengeluhkan pusing. Tidak ada muntah. Pasien mempunyai riwayat penyakit jantung.O : Ku/kesadaran : sakit berat/ compos mentisGCS : E4M6V5VS : TD : 120/80 mmHg., N : 80 x/menit., RR : 18x/menit., S : 36,5oCSt. Generalis: COR : S1 > S2, reguler, G-, M- Pulmo : SD vesikuler, Rh -, W -St, Neurologis: Mata: RC +/+, isokor, 3mm/3mm Leher: kaku kuduk N. Cranialis : dbnMotorikSuperiorInferior

GerakB/TBB/TB

Kekuatan 555/333555/222





Klonus-/-

Sensibilitas : Dbn Fungsi vegetatif : BAB +., BAK +., Flatus +.A :DK : hemiparese sinistra spastik, chepalgiaDT : lobus temporoparietal sinistraDE : Suspek Glioma

Nama : Ny. JUmur : 45 tahunNo. CM : 452676S :pasien datang ke RSMS pada tanggal selasa 8 oktober ke poli saraf dengan keluhan kedua tungkai terasa berat, bicara pelo. Dari poli saraf pasien dirujuk untuk dirawat. Pasien juga mengeluhkan pusing, tidak ada muntah. Pasien pernah mengalami riwayat pelo pada tahun 2012, riwayat tekanan darah tinggi tidak ada.O : Ku/kesadaran : sakit sedang/ compos mentisGCS : E4M6V5VS : TD : 130/90 mmHg., N : 84x/menit., RR : 20x/menit., S : 36,7oCSt. Generalis: COR : S1 > S2, reguler, G-, M- Pulmo : SD vesikuler, Rh -, W -St, Neurologis: Mata: RC +/+, isokor, 3mm/3mm, nistagmus + Leher: kaku kuduk N. Cranialis : parese N.VII dextra central, parese N.XII dextraMotorikSuperiorInferior

GerakB/BB/B

Kekuatan 555/555555/555





Klonus-/-

Sensibilitas : Dbn Fungsi vegetatif : BAB +., BAK +., Flatus +.A :DK : disartria, parese N.VII dextra central, parese N.XII dextra, nistagmusDT : intrakranial (infark minimal)DE : SNH

Nama : Ny. RUmur : 50 tahunS :pasien datang ke RSMS dengan keluhan nyeri kepala sejak 10 hari yang lalu. Pasien juga mengeluhkan nyeri dirasakan tiap malam, leher kaku, mual namun tidak sampai muntah. Riwayat darah tinggi, DM tidak diketahui.O : Ku/kesadaran : sakit sedang/ compos mentisGCS : E4M6V5VS : TD : 130/80 mmHg., N : 80x/menit., RR : 20x/menit., S : 36,5oCSt. Generalis: COR : S1 > S2, reguler, G-, M- Pulmo : SD vesikuler, Rh -, W -St, Neurologis: Mata: RC +/+, isokor, 3mm/3mm, nistagmus + Leher: kaku kuduk N. Cranialis : dbnMotorikSuperiorInferior

GerakB/BB/B

Kekuatan 555/555555/555





Klonus-/-

Sensibilitas : Dbn Fungsi vegetatif : BAB +., BAK +., Flatus +.A :DK : cephalgia, nauseaDT : lobus temporoparietal dextraDE : SH

Nama : Ny. SUmur : 54 tahunS :Pasien datang ke IGD RSMS dengan keluhan penurunan kesadaran, tidak bisa bicara dan merespon pertanyaan, tidak bisa berjalan sejak 3 hari yll. Terjadinya secara tiba tiba saat pasien bangun tidur. Riwayat stroke 1 th yang lalu. Riwayat darah tinggi dan DM disangkal. Hari ini pasien masih mengeluh Tangan dan kaki kiri masih terasa lemas.O : Ku/kesadaran : sakit sedang/ compos mentisGCS : E4M6Vafasia globalVS : TD : 150/100 mmHg., N : 80x/menit., RR : 20x/menit., S : 36,5oCSt. Generalis: COR : S1 > S2, reguler, G-, M- Pulmo : SD vesikuler, Rh -, W -St, Neurologis: Mata: RC +/+, isokor, 3mm/3mm, nistagmus + Leher: kaku kuduk N. Cranialis : pharese n.VII dan XII sinistra centralMotorikSuperiorInferior

GerakB/BB/B

Kekuatan 555/222555/222




Reflek Patologis-/--/+

Klonus-/-

Sensibilitas : sdn Fungsi vegetatif : BAB +., BAK +., Flatus +.A :DK : hemipharese sinistra spastik, susp.afasia global, pharese n.VII dan XII sinistra centralDT : thalamus dextra, ganglia basalis, ventrikelDE : SH

resume kasus cendana bella

Documents