RESUME ASUHAN KEPERAWATAN PADA PASIEN “AW”

DENGAN DIAGNOSA MEDIS SERUMEN AS

DI POLIKLINIK THT RUMAH SAKIT INDERA PROVISI BALI

PADA TANGGAL 19 DESEMBER 2014

OLEH :

NI PUTU WULAN NATALIANI

PO7120013046

2.2 REGULER

POLITEKNIK KESEHATAN KEMENKES DENPASAR

JURUSAN KEPERAWATAN

2014

RESUME ASUHAN KEPERAWATAN PADA PASIEN “AW”

DENGAN DIAGNOSA MEDIS SERUMEN AS

DI POLIKLINIK THT RUMAH SAKIT INDERA PROVISI BALI

PADA TANGGAL 19 DESEMBER 2014

A. PENGKAJIAN

Pengkajian dilakukan pada tanggal 19 Desember 2014 pada pukul 11.00 WITA di

ruang Poliklinik THT Rumah Sakit Indera Provinsi Bali. Dengan sumber informasi

dari pasien, observasi dan catatan medis pasien. Pasien tiba di ruang Poliklinik THT

RS Indera Provinsi Bali pada tanggal 15 Desember 2014 pukul 10.50 WITA dengan

No. RM 107897.

Pasien datang ke poliklinik THT dengan keluhan telinga kiri tersumbat sejak

kemarin dan gatal

1. Identitas Pasien : Penanggungjawab :

Nama : AW : TA

Umur : 19 tahun : 16 tahun

Jenis Kelamin : Laki-laki : Perempuan

Pekerjaan : Mahasiswa : Pelajar

Alamat : Jalan Jetayu No. 10 Denpasar Timur

Status : Belum Menikah : Belum Menikah

Agama : Hindu : Hindu

Suku Bangsa : Indonesia : Indonesia

Diagnosa Medis : Serumen AS

Sumber Biaya : UMUM

No. RM : 107897

2. Keluhan Pasien ke Poliklinik

Pasien datang ke Poliklinik THT mengeluh telinga kirinya terasa tersumbat sejak

kemarin dan gatal.

Terapi obat : Forumen 2 x III tts AS

Data Fokus :

a. Data Subyektif :

1) Pasien mengeluh telinga kirinya terasa tersumbat sejak kemarin dan

gatal.

2) Pendengaran pasien baik

3) Pasien mengatakan tidak nyaman dengan kondisinya

b. Data Obyektif :

1) Pasien tampak cemas dan bertanya tentang penyakit yang dialaminya

2) Inspeksi: tampak serumen berbentuk agak mengeras namun masih

lunak

Pemeriksaan Fisik

a. Telinga

Inspeksi

Pemeriksaan AD AS

Benjolan pada telinga luar - -

Hiperemis - -

Edema - -

Serumen - +

Kelainan konginetal - -

Palpasi

Pemeriksaan AD AS

Nyeri tarik Auricula - -

Otoskopi

Pemeriksaan AD AS

Laserasi Meatus Eksternus - -

Hiperemis - -

Serumen - +

b. Hidung

Inspeksi

Pemeriksaan AD AS

Deviasi septum nasi - -

Oedem - -

Hiperemis - -

Kongesti - -

Hiperemis - -

Palpasi

Pemeriksaan AD AS

Nyeri tekan - -

krepitasi - -

c. Tenggorokan

Mukosa lidah Dalam batas normal, tidak tedapat gambaran peta

Mukosa faring Hiperemis (-), granuler (-), oedem (-)

Uvula Ditengah, tidak hiperemis

Tonsil Tidak membesar, T1-T1, hiperemis (-)

B. DIAGNOSA KEPERAWATAN

1. Ansietas berhubungan dengan kurangnya pengetahuan klien tentang penyakit

atau kondisi medikasi perawatan dan prosedur tindakan medis, ditandai

dengan pasien mengeluh telinga kirinya terasa tersumbat sejak kemarin dan

gatal. Pasien mengatakan tidak nyaman dengan kondisinya. Pasien tampak

cemas dan bertanya tentang penyakit yang dialaminya. Inspeksi telinga :

tampak serumen berbentuk agak mengeras namun masih lunak

2. Risiko perluasan infeksi berhubungan dengan infeksi meatus eksternal

ditandai dengan pasien mengeluh telinga kirinya terasa tersumbat sejak

kemarin dan gatal. Pasien mengatakan tidak nyaman dengan kondisinya.

Inspeksi telinga : tampak serumen berbentuk agak mengeras namun masih

lunak

C. INTERVENSI

NO.DIAGNOSA

KEPERAWATANTUJUAN INTERVENSI RASIONAL

1 Ansietas

berhubungan dengan

kurangnya

pengetahuan klien

tentang penyakit atau

kondisi medikasi

perawatan dan

prosedur tindakan

medis, ditandai

dengan pasien

mengeluh telinga

kirinya terasa

tersumbat sejak

kemarin dan gatal.

Pasien mengatakan

Setelah diberikan

tindakan

keperawatan

selama 1x5menit

diharapkan

kecemasan pasien

dapat berkurang ,

dengan kriteria

hasil:

a. Pasien

memahami

kondisinya.

b. Cemas pasien

berkurang

1. Beri posisi yang

nyaman

2. Beri KIE/ HE

kepada pasien

tentang penyakit

atau kondisi

medikasi,

perawatan,

pelaksanaan,

pencegahan

bahaya, cara

meneteskan obat

1. Agar pasien

nyaman saat

melakukan

pemeriksaan

2. Agar pasien

mengerti tentang

penyakitnya serta

pasien

memahami

kondisinya saat

ini.

tidak nyaman dengan

kondisinya. Pasien

tampak cemas dan

bertanya tentang

penyakit yang

dialaminya. Inspeksi

telinga : tampak

serumen berbentuk

agak mengeras

namun masih lunak

forumen dan

bila telinga sakit

setelah ditets

forumen segera

datang ke

Rumah Sakit

3. Ajarkan teknik

relaksasi dan

distraksi

4. Tindakan

delegatif dalam

pemberian obat

tetes telinga :

Forumen 2 x III

tts AS

3. Untuk

mengurangi rasa

cemas pasien.

4. Mempercepat

proses

penyembuhan

2 Risiko perluasan

infeksi berhubungan

dengan infeksi

meatus eksternal

ditandai dengan

pasien mengeluh

telinga kirinya terasa

tersumbat sejak

kemarin dan gatal.

Pasien mengatakan

tidak nyaman dengan

kondisinya. Inspeksi

telinga : tampak

serumen berbentuk

agak mengeras

namun masih lunak

Setelah diberikan

asuhan

keperawatan

selama 1x5 menit

diharapkan tidak

terjadi risiko

infeksi dengan

keriteria hasil:

a. Pasien

nampak

tenang

b. Pasien

memahami

tentang

resiko

pencegahan

infeksi

1. Beri KIE/ HE

kepada pasien

agar tidak

membersihkan

atau mengorek

telinga terlalu

sering

2. Lakukan toilet

telinga.

1. Untuk

menghindari

terjadinya infeksi

akibat alat dan

cara

membersihkan

telinga yang

salah.

2. Untuk

membersihkan

telinga pasien

dari kotoran

yang dapat

mengakibatkan

terjadinya

3. Lakukan suction

telinga.

infeksi.

3. Untuk

membersihkan

telinga dari

kotoran.

D. IMPLEMENTASI

NO HARI/TGL/JAMDIAGNOSA

KEPERAWATAN

TINDAKAN

KEPERAWATAN

EVALUASI

FORMATIFPARAF

1 Jumat

19 Desember 2014

Pukul 11.10 WITA

Ansietas

berhubungan

dengan kurangnya

pengetahuan klien

tentang penyakit

atau kondisi

medikasi perawatan

dan prosedur

tindakan medis,

ditandai dengan

pasien tampak tidak

nyaman dan cemas,

tampak serumen

yang agak

mengeras namun

masih lunak

1. Memberi KIE/

HE kepada

pasien dan

keluarga tentang

penyakit atau

kondisi

medikasi,

perawatan,

pelaksanaan,

pencegahan

bahaya, cara

meneteskan

obat forumen

dan bila telinga

sakit setelah

ditetes forumen

segera datang ke

Rumah Sakit

2. Memberi posisi

yang nyaman

3. Memberi

dorongan mental

pada pasien

1. Pasien dan

keluarga

memahami

penjelasan

perawat.

2. Pasien

kooperatif

3. Mengatakan

pada pasien

agar tenang

saat

pemeriksaan

jangan

gugup.

Pemeriksaan

4. Melakukan

tindakan

delegatif dalam

pemberian obat

tetes telinga :

Forumen 2 x III

tts AS

dilakukan

agar pasien

sembuh

4. Pasien

kooperatif

2 Jumat

19 Desember 2014

Pukul 11.10 WITA

Risiko perluasan

infeksi

berhubungan

dengan infeksi

meatus eksternal.

1. Memberi

KIE/HE kepada

pasien agar tidak

membersihkan

atau mengorek

telinga terlalu

sering untuk

menghindari

terjadinya luka

pada telinga.

2. Melakukan toilet

telinga.

3. Melakukan

suction telinga

1. Pasien

tampak

mengangguk

kan kepala

2. Pasien

kooperatif.

3. Pasien

kooperatif.

E. EVALUASI

NO HARI/TANGGAL/JAM NO EVALUASI SUMATIF PARAF

DX

1 Rabu,

3 Desember 2014

Pukul 08:35 WITA

1

S: Pasien dan keluarga mengatakan sudah

mengerti tentang penjelasan perawat,

penatalaksanaan, pencegahan bahaya, cara

meneteskan obat forumen dan bila telinga

sakit setelah ditetes forumen segera datang

ke Rumah Sakit

O: Pasien tampak tenang

A: Tujuan tercapai

P: Pertahankan Kondisi pasien

2 Rabu,

3 Desember 2014

Pukul 08:35 WITA2

S: Pasien dan keluarga mengatakan mengerti

tentang pencegahan risiko infeksi dan mau

melakukan pembersihan telinga

O: Pasien tampak tenang, tidak gelisah

A: Tujuan tercapai

P: Pertahankan kondisi pasien

Mengetahui Denpasar,20 Desember 2014

Pembimbing Praktek Mahasiswa

Ni Putu Wulan Nataliani

NIP: NIM:PO7120013046

Mengetahui

Pembimbing Akademik

NIP: