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Resumen de BeneficiosSCAN Balance (HMO SNP)

Condados de Los Angeles y Orange

1 de enero de 2018 31 de diciembre de 2018

SCAN Balance (HMO SNP) es un plan HMO con un contrato con Medicare. La inscripcin en SCAN Health Plan depende de la renovacin del contrato.

La informacin de beneficios proporcionada es un resumen de lo que cubrimos y de lo que usted paga. No enumera cada servicio que cubrimos ni cada limitacin o exclusin. Para obtener una lista completa de servicios que cubrimos, solicite la Evidencia de cobertura llamando a nuestro Departamento de Servicios para Miembros al nmero de telfono que figura en este documento o en lnea en www.scanhealthplan.com.

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2018

RESUMEN DE BENEFICIOS 1 DE ENERO DE 2018 31 DE DICIEMBRE DE 2018

PRIMA Y BENEFICIOS SCAN BALANCE LO QUE DEBE SABER

Prima mensual del plan de salud Usted paga $0 Debe continuar pagando la prima de la Parte B de Medicare.

Deducible Usted paga $0 Este plan no tiene deducible.

Responsabilidad de desembolso directo mximo (esto no incluye medicamentos recetados)

$1,500 anualmente Lo mximo que usted paga por copagos y coseguro por servicios mdicos cubiertos por Medicare para el ao.

Cobertura hospitalaria para paciente hospitalizado

Usted paga $0 Nuestro plan cubre un nmero ilimitado de das para una estada de hospital de paciente hospitalizado. Se aplican reglas de autorizacin previa.

Servicios hospitalarios para pacientes ambulatorios

Se requiere autorizacin previa para servicios hospitalarios para pacientes ambulatorios.

Centro de ciruga ambulatoria Usted paga $0

Hospital para pacientes ambulatorios

Usted paga $0

Visitas al mdico

Atencin primaria Usted paga $0

Se requiere autorizacin previa para visitas al especialista.

Especialistas Usted paga $0

Atencin preventiva Usted paga $0 Cualquier servicio preventivo adicional aprobado por Medicare durante el ao del contrato estar cubierto. Se aplican reglas de autorizacin previa.

Atencin de emergencia Usted paga un copago de $80 por visita

El copago de la sala de emergencias ser exonerado si usted es admitido inmediatamente al hospital. Usted est cubierto para servicios de emergencia en todo el mundo.

Servicios mdicos urgentemente necesarios

Usted paga un copago de $20 por visita

Usted est cubierto para servicios de atencin de urgencia en todo el mundo.


Servicios de diagnstico/laboratorio/por imgenes

Servicios de laboratorio Usted paga $0

Se requiere autorizacin previa para servicios de diagnstico, laboratorio y escaneo.

Pruebas y procedimientos de diagnstico

Usted paga $0

Rayos X para pacientes ambulatorios

Usted paga $0

Radiologa teraputica Usted paga un copago de $50 por visita

Radiologa de diagnstico (por ej., MRI, CT)


Servicios de audicin

Examen de diagnstico de equilibrio y audicin cubierto por Medicare

Usted paga $0

Se requiere autorizacin previa para exmenes de diagnstico de audicin y equilibrio cubiertos por Medicare.

Debe ir a un proveedor contratado por SCAN para obtener un examen de audicin de rutina y audfonos. Examen de audicin (de

rutina) no cubierto por Medicare

Usted paga $0 por hasta 1 visita por ao

Audfonos (de rutina) no cubiertos por Medicare

Usted paga $699 de copago por audfonos Flyte 770 o $999 de copago por audfonos Flyte 990

Usted est cubierto por hasta 2 audfonos cada ao

Servicios dentales

Servicios dentales cubiertos por Medicare

Usted paga $0

Se requiere autorizacin previa para servicios dentales cubiertos por Medicare.

SCAN ofrece beneficios dentales por un costo adicional. Vea Beneficios complementarios opcionales en la tabla que aparece al final de este documento.

Examen y limpieza oral (de rutina) no cubiertos por Medicare

Sin cobertura

Empastes dentales (de rutina) no cubiertos por Medicare

Sin cobertura

Dentaduras postizas (de rutina) no cubiertas por Medicare

Sin cobertura


Servicios de la vista

Examen de la vista cubierto por Medicare para diagnosticar/tratar enfermedades de los ojos

Usted paga $0

Se requiere autorizacin previa para los exmenes de la vista y anteojos despus de ciruga de cataratas cubiertos por Medicare.

Los servicios de la vista de rutina no requieren autorizacin previa.

Debe ir a un proveedor de la vista contratado por SCAN para obtener servicios de la vista de rutina.

Anteojos cubiertos por Medicare despus de ciruga de cataratas

Usted paga $0

Examen de la vista (de rutina) no cubierto por Medicare

Usted paga $0 por hasta 1 visita por ao

Anteojos o lentes de contacto (de rutina) no cubiertos por Medicare

Usted paga $30 de copago por par cada 2 aos

Lmite de cobertura de la vista (de rutina) no cubierta por Medicare

Usted est cubierto por hasta $175 para armazones o lentes de contacto cada 2 aos

Servicios de salud mental

Visita para paciente hospitalizado

Usted paga $0 por da durante los das 1 a 90.

Se requiere autorizacin previa para hospitalizacin de salud mental de paciente hospitalizado. Usted est cubierto por hasta 90 das por periodo de beneficios.*

Visita de terapia individual/grupal para paciente ambulatorio


Se requiere autorizacin previa para servicios de salud mental para paciente ambulatorio.

Visita a terapia individual/de grupo para pacientes ambulatorios con un psiquiatra

Usted paga $0

Centro de enfermera especializada



Se requiere autorizacin previa para servicios del centro de enfermera especializada. Usted est cubierto por hasta 100 das por periodo de beneficios.*

No se requiere hospitalizacin previa

* El periodo de beneficios comienza el da en que usted va a un hospital o Centro de enfermera especializada (SNF). El periodo de beneficios finaliza cuando usted no ha recibido ninguna atencin de hospital para pacientes hospitalizados o SNF durante 60 das seguidos.


Fisioterapia Usted paga un copago de $10 por visita

Se requiere autorizacin previa para servicios de fisioterapia.

Ambulancia Usted paga $200 de copago por viaje en una direccin

Transporte (De rutina no cubierto por Medicare)

Usted paga $0 por hasta 20 viajes en una direccin por ao

El lmite de 75 millas se se aplica para cada viaje en una direccin

Se requiere autorizacin previa para servicios de transporte de rutina.

Debe utilizar a un proveedor contratado por SCAN para obtener servicios de transporte de rutina.

Medicamentos de la Parte B de Medicare

Usted paga el 20% del costo total por medicamentos para quimioterapia y otros medicamentos de la Parte B

Se aplican reglas de autorizacin previa para medicamentos seleccionados.

MEDICAMENTOS RECETADOS PARA PACIENTES AMBULATORIOS

Usted paga lo siguiente:

SCAN BALANCE

Costo compartido de suministro para 30 das en farmacia minorista preferida

Costo compartido de suministro para 30 das en farmacia minorista estndar

Costo compartido de suministro para 90 das en farmacia minorista preferida

Costo compartido de suministro para 90 das en farmacia minorista estndar

Costo compartido de suministro para 90 das en farmacia de pedidos por correo

Etapa de cobertura inicial

Nivel 1 (Genrico preferido)

Usted paga $0

Usted paga $3

Usted paga $0

Usted paga $6

Usted paga $0

Nivel 2 (Genrico)

Usted paga $2

Usted paga $7

Usted paga $4

Usted paga $14

Usted paga $4

Nivel 3 (De marca preferido)

Usted paga $30

Usted paga $35

Usted paga $80

Usted paga $95

Usted paga $80

Nivel 4 (Medicamento no preferido)

Usted paga $95

Usted paga $100

Usted paga $275

Usted paga $290

Usted paga $275

Nivel 5 (Nivel de especialidad)

Usted paga el 33 %

Usted paga el 33 %

No disponible No disponible No disponible

Etapa de interrupcin en la cobertura

Comienza despus de que el costo anual total de medicamentos (incluido lo que nuestro plan ha pagado y lo que usted ha pagado) alcance $3,750.

Usted paga los mismos copagos que en la Etapa de cobertura inicial para medicamentos de Nivel 1 y Nivel 2. Para medicamentos en otros niveles, usted paga el 35% del precio negociado (y una parte del costo de despacho) por sus medicamentos de marca y el 44% del costo por sus medicamentos genricos.

Etapa de cobertura catastrfica Despus de que sus costos de desembolso directo anuales por medicamentos alcancen $5,000, usted pagar lo que resulte mayor:

el 5% del costo, o $3.35 de copago por medicamentos genricos (incluidos

medicamentos de marca tratados como genricos) y un copago de $8.35 por todos los dems medicamentos.

Algunas de las farmacias de nuestra red tambin ofrecen costo compartido preferido. Usted puede pagar menos por determinados medicamentos si usa estas farmacias en lugar de farmacias que ofrecen costo compartido estndar. Si reside en un centro de atencin de largo plazo, usted paga lo mismo que en una farmacia minorista estndar.Puede obtener medicamentos de una farmacia fuera de la red, pero es posible que pague ms que en una farmacia dentro de la red.El costo compartido puede cambiar dependiendo de la farmacia que elija (por ejemplo, farmacias minoristas preferidas, minoristas estndar, farmacias de pedidos por correo, de largo plazo (LTC) o de infusin a domicilio, etc.) ya sea que reciba un suministro de 30, 60 o 90 das y cuando est en otra etapa del beneficio Parte D. Para obtener ms informacin, llame a nuestro Departamento de Servicios para Miembros al nmero de telfono proporcionado este documento o acceda a la Evidencia de cobertura en lnea.

BENEFICIOS ADICIONALES


Equipo y suministros mdicos

Equipo mdico duradero (por ejemplo, sillas de ruedas, oxgeno)

Usted paga del 0 al 20% del costo total

Se requiere autorizacin previa para equipo mdico duradero, dispositivos prostticos y determinados suministros para diabticos.

SCAN cubre suministros para diabticos como monitores de glucosa, lancetas y solucin de control de fabricante seleccionado. Las lancetas tambin estn cubiertas y estn disponibles de todos los fabricantes.

Prtesis (por ejemplo, aparatos ortopdicos, extremidades artificiales)

Usted paga del 0 al 20% del costo total

Suministros para diabticos Usted paga $0

Programas de bienestar

Membresa del club de salud Usted paga $0

Usted est cubierto para clubes de salud en su rea contratados por SCAN.

BENEFICIOS COMPLEMENTARIOS OPCIONALES

Servicios dentales SCAN BALANCE

PAQUETE 1: Plan dental bsico

Prima mensual $6 por mes

Visita de rutina al consultorio dental $8 por visita

Examen dental de rutina $0 por visita

Limpieza de rutina $5 por visita por hasta 2 visitas por ao

Radiografas dentales de rutina $0 limitado a 1 serie cada 6 meses

PAQUETE 2: Plan dental mejorado

Prima mensual $16 por mes

Visita de rutina al consultorio dental $0 por visita

Examen dental de rutina $0 por visita

Limpieza de rutina $5 por visita por hasta 2 visitas por ao

Radiografas dentales de rutina $0 limitado a 1 serie cada 6 meses

SCAN Balance cuenta con una red de mdicos, hospitales, farmacias y otros proveedores. Si usa los proveedores que no estn en nuestra red, es posible que el plan no pague por estos servicios.

ACERCA DE SCAN

Quin puede afiliarse? Usted debe:

- tener la Parte A y la Parte B de Medicare

- vivir en las reas de servicio del plan (condados de Los Angeles y Orange, California)

- ser diagnosticado con diabetes mellitus

- no haberse determinado que tiene enfermedad renal en fase terminal (ESRD)

Nmero de telfono (miembros)

Nmero de telfono (no miembros)

TTY

1-800-559-3500

1-877-870-4867 (Al llamar a este nmero ser dirigido a un agente de seguros autorizado)

711

Horario de atencin Del 1 de octubre al 14 de febrero: de 8a.m. a 8p.m., los 7 das de la semana

Del 15 de febrero al 30 de septiembre:de 8a.m. a 8p.m., de lunes a viernes(los mensajes recibidos en das festivos y fuera de nuestro horario hbil se respondern en el plazo de un da hbil)

Sitio web

Enlace al Directorio de proveedores y farmacias

Enlace al Formulario

Enlace a la Evidencia de cobertura

http://www.scanhealthplan.com




Para obtener ms informacin acerca de la cobertura y los costos de Original Medicare, consulte su manual actual Medicare y usted. Valo en lnea en https://www.medicare.gov u obtenga una copia llamando al 1-800-MEDICARE (1-800-633-4227), las 24 horas del da, los 7 das de la semana. Los usuarios de TTY deben llamar al 1-877-486-2048.

Esta informacin no es una descripcin completa de los beneficios. Comunquese con el plan para obtener ms informacin. Pueden aplicarse limitaciones, copagos y restricciones. Los beneficios, las primas y/o los copagos/coseguros pueden cambiar el 1 de enero de cada ao. Estn disponibles otros proveedores en nuestra red. Debe continuar pagando la prima de la Parte B de Medicare. La lista de medicamentos (Formulario), la red de farmacias o la red de proveedores pueden cambiar en cualquier momento. Usted recibir un aviso cuando sea necesario. La prima, los copagos, el coaseguro y los deducibles pueden variar con base en el nivel de Ayuda adicional que usted reciba. Comunquese con el plan para detalles adicionales.

Puede obtener medicamentos recetados enviados a su casa, a travs de nuestro programa de entrega de pedidos por correo de nuestra red. Por lo general, debe esperar recibir sus medicamentos recetados en el plazo de 14 das desde el momento en que la farmacia de pedidos por correo recibe el pedido. Si no recibe sus medicamentos recetados en ese plazo, comunquese con Servicios para Miembros de SCAN Health Plan, al 1-800-559-3500, de 8a.m. a 8p.m., los 7 das de la semana, del 1 de octubre al 14 de febrero. Del 15 de febrero al 30 de septiembre, el horario es de 8 a.m. a 8 p.m. de lunes a viernes (los mensajes recibidos en das festivos y fuera de nuestro horario hbil se respondern en el plazo de un da hbil). Los usuarios de TTY deben llamar al 711.

SCAN Health Plan cumple las leyes de derechos civiles federales aplicables y no discrimina, excluye ni trata a las personas de forma diferente por motivos de raza, color, nacionalidad, edad, discapacidad o sexo.

SCAN Health Plan ofrece recursos y servicios gratuitos a personas que tienen dificultades para comunicarse con nosotros de manera eficaz, tales como intrpretes del lenguaje de seas calificados e informacin escrita en otros formatos (letra grande, audio, formatos electrnicos accesibles, otros formatos).

SCAN Health Plan ofrece servicios lingsticos gratuitos a personas cuyo idioma principal no es el ingls, tales como intrpretes calificados e informacin escrita en otros idiomas.

Si necesita estos servicios, comunquese con Servicios para Miembros de SCAN.

Si cree que SCAN Health Plan no le ha prestado estos servicios o lo ha discriminado de otra forma por motivos de raza, color, nacionalidad, edad, discapacidad o sexo, puede presentar un reclamo personalmente, por telfono, por correo o por fax en:

SCAN Member ServicesAttention: Grievance and Appeals DepartmentP.O. Box 22616, Long Beach, CA 90801-56161-800-559-3500 (TTY: 711)Fax: 1-562-989-5181

O bien, puede completar el formulario Presentacin de un reclamo (File a Grievance) en nuestro sitio web en: https://www.scanhealthplan.com/contact-us/file-a-grievance

Si necesita ayuda para completar un reclamo, Servicios para Miembros de SCAN est disponible para ayudarlo.

Tambin puede presentar una queja de derechos civiles ante la Oficina de Derechos Civiles (Office for Civil Rights) del Departamento de Salud y Servicios Humanos de EE. UU. (U.S. Department of Health and Human Services) de manera electrnica a travs del portal de quejas de la Oficina de Derechos Civiles disponible en https://ocrportal.hhs.gov/ocr/portal/lobby.jsf o por correo o telfono al:

U.S. Department of Health and Human Services200 Independence Avenue, SWRoom 509F, HHH BuildingWashington, D.C. 20201 1-800-368-1019 (TTY: 1-800-537-7697)

Los formularios de quejas estn disponibles en http://www.hhs.gov/ocr/office/file/index.html.

SCAN Health Plan es un plan HMO con un contrato con Medicare. La inscripcin en SCAN Health Plan depende de la renovacin del contrato.

Multi-language Interpreter Services

English: ATTENTION: If you speak a language other than English, language assistance services, free of charge, are available to you. Call 1-800-559-3500. (TTY: 711).Spanish: ATENCIN: si habla espaol, tiene a su disposicin servicios gratuitos de asistencia lingstica. Llame al 1-800-559-3500. (TTY: 711).

Chinese Traditional: 1-800-559-3500(TTY: 711)

Chinese Simplified: 1-800-559-3500(TTY: 711)Vietnamese: CH : Nu qu v ni Ting Vit, c cc dch v h tr ngn ng min ph dnh cho qu v. Xin vui lng gi s 1-800-559-3500. (TTY: 711).Tagalog: PAUNAWA: Kung nagsasalita ka ng Tagalog, maaari kang gumamit ng mga serbisyo ng tulong sa wika nang walang bayad. Tumawag sa 1-800-559-3500. (TTY: 711).

Korean: :,.1-800-559-3500 . (TTY: 711).

Armenian: , : ' 1-800-559-3500 : 711:

Persian: :.(TTY: 711) .3500-559-800-1 .

Russian: ! -, ;. 1-800-559-3500 (TTY: 711).

Japanese: 1-800-559-3500. (TTY: 711).

Arabic: : ).711( : .3500-559-800-1.

Punjabi: : ,

1-800-559-3500 (TTY: 711)

Mon-Khmer, Cambodian: 1-800-559-3500 (TTY: 711) Hmong: LUS CEEV: Yog tias koj hais lus Hmoob (Ntawv Suav - Hmoob), muaj kev pab txhais lus pub dawb rau koj. Hu rau 1-800-559-3500. (TTY: 711).Hindi: : 1-800-559-3500, (TTY: 711) Thai: : 1-800-559-3500 (TTY: 711)

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