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S Resúmenes PropedéuticaT
1. Rapport y Relación Médico
Paciente
2. Reglas y Normatividad
3. Ficha Clínica, Motivo de Consulta
y PEPA
4. Antecedentes y Sumarios Clínicos
5. Deontología Médica
6. Semiología del Dolor
7.
Tumor y Fiebre8. Interrogatorio por Aparatos y
Sistemas
9. Signos Vitales
10. Historia Clínica Dermatológica
11. Exploración de Cráneo
12. Exploración de Cara y Facies
13. Exploración Nasal
14. Exploración de Oído
15. Exploración de Ojo
16. Exploración de Orofaringe
17. Exploración de Cuello
18. Exploración de Tórax Óseo y
Neumológica
19. Exploración Cardiogénica
20.
Exploración del Sistema VascularPeriférico
21. Exploración de Pulsos
22. Exploración de Mama
23. Exploración de Abdomen
24. Exploración de Aparato Digestivo
25. Exploración de Hígado y Vesícula
Biliar
26. Exploración de Páncreas y Bazo
27. Exploración de Aparato Urinario
28. Puntos Dolorosos en Abdomen
29. Exploración de Hernias
30. Exploración de Genital Masculino
31. Exploración de Genital Femenino
32. Exploración de Columna
33. Exploración de Miembro Escapular
34. Exploración de Miembro Pélvico
35. Introducción e Historia Clínica a
Exploración Neurológica
36. Escala de Glasgow y Evaluación del
Lenguaje
37. Exploración de Pares Craneales
38. Exploración de Sistema Motor
39. Exploración de Sensibilidad
40. Exploración de Reflejos y
Coordinación
41. Exploración de Marcha
42. Historia Clínica Neurológica
Pediátrica
43.
Sistema WEED
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RAPPORT Y RELACIÓN MÉDICO PACIENTE1.
Nadia Stephani Acevedo Juárez
P
La medicina es una ciencia y un arte que
gira siempre entorno de una persona, un
paciente, y su objetivo principal, el sanar y
regresar la salud al mismo. De esta manera,
es evidente que el contacto con el paciente
es necesario e importante. Nuestra formade hablar, de explicar y de interactuar con
el paciente va a definir la relación que
vamos a crear con este, por lo que
debemos procurar que nuestro
desenvolvimiento sea el más acertado, y de
esta manera poder obtener la información y
la confianza necesaria para dar un
diagnóstico certero.
¿Qué es el rapport?
El rapport es la capacidad de establecer una
relación de confianza y simpatía con otra
persona.
Hoy múltiples estudios han demostrado
que una buena comunicación mejora los
resultados sanitarios al resolver los
síntomas y reducir el sufrimiento
psicológico del paciente. En cambio,
también se ha visto que la mayoría de las
demandas levantadas en contra de un
profesional de la salud por negligencia se
deben realmente al hecho de que el
paciente se sintió descontento por el trato
proporcionado por el profesional, en lugarde una negligencia realmente.
¿A qué nos referimos por relación
médico-paciente?
Es la interacción que se establece entre el
médico y el paciente con el fin de
devolverle a éste la salud, aliviar su
padecimiento y prevenir la enfermedad.
Esta relación, como es de esperar, ha
sufrido cambios a lo largo de los años, y los
factores más determinantes en la actualidad
son:
1. La accesibilidad del paciente al
conocimiento: donde el pacientegracias a las múltiples herramientas
tiene la capacidad de informarse y,
por ende, de cuestionar al médico,
quitándole el rango de
incuestionable que por mucho
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tiempo sostuvo y, obligándolo así, a
estar más preparado.
2. La relación médico-tercero-
paciente: donde se incluye alguien o
algo en esta relación, causando
fricciones. Observamos por
ejemplo la relación médico-
institución-paciente, médico-
norma-paciente, etc.
Una vez analizado lo anterior es correcto
preguntarnos…
¿Cuál es la mejor manera de
abordar a nuestro paciente?
Primero es importante tomar en
consideración los siguientes puntos:
a) ¿Qué es lo que espera el paciente de
ti y de la consulta?
b) Tienes que tener la capacidad deidentificar las preocupaciones
subyacentes, creer en ellas e
intentar abordarlas.
c) Debes tener siempre en cuenta que
tú representas para el paciente
confianza y esperanza, por lo tanto
deberás actuar de concorde a esta
consideración.
d) Para poder entender realmente al
paciente será necesario percibir el
mundo con él lo hace. Esto será
diferente en cada paciente y es
importante no perseverar con esta
visión.
e) Mucho se ha hablado que la
tecnología en algún momento
convertirá obsoleto al médico, sin
embargo, el contacto, la interacción
y la percepción que existe persona-
persona difícilmente será sustituida.
La tecnología deberá ser utilizada
por el médico como herramienta de
apoyo.
f)
El arte de hablar y escuchar seráesencial en la atención al paciente.
g) Debemos simpatizar con el
paciente, sin embargo, tienes que
tener en claro tus convencimientos
y opiniones personales, de tal
manera que no te veas manipulado
por ellos y, de la misma manera, tu
no de deberás intervenir en su
manera de pesar.
h) Ante el paciente tanto la conducta
verbal como la no verbal será de
gran importancia.
i) “Escucha más, habla menos e
interrumpe poco”
Obtención de la Anamnesis
La anamnesis es el proceso de la
exploración clínica que se ejecuta mediante
el interrogatorio. Uno de sus objetivos es la
identificación de las cuestiones que el
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paciente define como problemas, tantos
evidentes como sutiles. La anamnesis es
vital para una apropiada interpretación de
la exploración física.
Este procedimiento deberá ser un esfuerzo
conjunto del médico y el paciente, el
medico guiando adecuadamente la
entrevista y haciendo las preguntas
adecuadas, el paciente contestando con
soltura y honestidad.
Para que la anamnesis sea lo mejor posibleel médico tiene la difícil tarea de, además de
escuchar atentamente, saber interpretar y
captar las sensaciones que el paciente nos
transmite con su relato. Por ello es
importante permitir que el paciente que se
exprese con sus palabras.
Esquema de Anamnesis
1. Queja principal o motivo para
buscar atención
2. Antecedentes de la enfermedad o
del problema actual
3. Antecedentes médicos
4. Antecedentes familiares
5. Antecedentes personales y sociales
6. Revisión de sistemas
7. Preguntas de conclusión
Obtención de una Buena
Anamnesis
Para la obtención de una buena anamnesis
se deberá tener en cuenta los siguientesapartados.
1. El contexto ético
Por medio de la ética podremos obtener
una mejor relación con nuestro paciente.
Autonomía: aquello que tu sugieras
no será necesariamente lo mejor, olo más conveniente, por lo tanto el
paciente, o el tutor, tiene la opción
de elegir libremente.
Prestación de ayuda: en ocasiones
podemos tener la impresión de
saber mejor como llevar la situación
de una persona, adquiriendo una
actitud paternalista. Esta no está del
todo incorrecta, sin embargo,
deberás identificar hasta qué punto
llegan tus responsabilidades.
Ausencia de perjuicio: tu actuar
nunca deberá ser enfocado a causar
algún daño al paciente.
Utilitarismo: se refiere a darle unuso adecuado a los recursos para
alcanzar el bien máximo.
Equidad y justicia: reconocer un
equilibrio en recursos.
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Imperativos deontológicos: las
responsabilidades serán variantes
según la cultura y tradición.
2. Comunicación Eficaz
La comunicación eficaz se verá sustentada
por 4 pilares.
Amabilidad Comodidad
-Llame antes de entrar en una habitación
-En principio, diríjase formalmente. Siempre es correcto estrechar
la mano
-Preséntese, defina sus funciones y grado de participación
-Apréndase los nombres
-Asegure la confidencialidad
-No deberá preocuparse por irse demasiado pronto.
-No tome demasiadas notas; anote palabras clave
-Respete la necesidad de moderación
-De tiempo al paciente para que se vista y se siente cómodamente
tras la exploración.
-Garantice la comodidad física, incluida la suy
-Procure que haya un mínimo de muebl
entre usted y el paciente
-Mantenga la privacidad con cortinas
mamparas
-Compruebe que haya una temperatu
agradable
-Garantice la buena iluminación
-Asegure la calma necesaria
-Cuando resulte oportuno, procure no cans
al paciente. No siempre es oportuno hacer
todo en una única visita
Conexión Confirmación
-Mantenga un buen contacto visual si las prácticas culturales lo
permiten-Vigile su lenguaje. Evite la jerga profesional, así como la
condescendencia
-No adopte una postura dominante en la conversación
-No acepte un diagnóstico previo como motivo principal de
consulta
-Deduzca si el paciente ha desistido de asistir a otros lugares por
acudir a consulta
-Realice la anamnesis y exploración física antes de mirar estudiosanteriores
-Procure plantear preguntas abiertas, en un principio
-No sea critico
-Respete los silencios
-Busque pistas de problemas a partir de la conducta verbal del
-Pida al paciente que resuma la conversació
Debe haberla comprendido con claridad haber despejado sus dudas.
-Deje la posibilidad de prolongar
conversación “¿Hay algo más que quie
decirme?”
-Si el paciente plantea alguna duda que n
pueda responder de inmediato, dígaselo.
asegúrese de contestarla más adelante, si le
posible-Si le parece que ha cometido algún error, hag
todo lo posible por corregirlo.
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paciente y su lenguaje corporal
-Busque preocupaciones ocultas en relación con las principales
-Defina completamente todas las preocupaciones: ¿Dónde? ¿Con
que intensidad? ¿Cuánto duro? ¿En qué contexto? ¿Qué factores
mejoran o agravan el problema?Tabla 1. Modificada de Manual Seidel de Exploración Física, 2015
3. Estímulo a las respuestas del
paciente
La variabilidad de pacientes es amplia.
Llegará aquel paciente que hable mucho,
que hable poco, el que no quiera compartir
nada o el que no pueda hacerlo; y con cada
uno de ellos nosotros debemos tener la
capacidad de obtener una buena anamnesis.
Para ello existen 3 tipos de preguntas en las
que nos podemos apoyar.
1. Tribuna libre (pregunta abierta):
con ella obtendremos gran cantidad
de información. Por ejemplo: ¿Y
entonces que sucedió?
2. Dirigida (pregunta cerrada): es la
forma más rápida pero puedes
perder muchos detalles. Por
ejemplo: ¿Cuánto tiempo hace que
sucedió?
3.
Inducida (pregunta guiada): lamenos recomendada ya que puedes
encaminar al paciente hacia cierta
perspectiva. Por ejemplo: Me da la
impresión de que eso le preocupa
bastante ¿no es así?
4. Momentos de Tensión
Debido a la situación del paciente no es
raro que en la consulta se presenten
momentos de tensión, por ello es
importante saber reaccionar ante ellos.
Curiosidad sobre usted: es normal
que el paciente se sienta curioso de
usted, puede hacer algunos
cometarios como “a mí también me
ha ocurrido”.
Ansiedad: un paciente que acude a
consulta se puede encontrar
ansioso por diversos factores, es
importante que usted sepa
identificarlo y mantenga una actitud
de calma, para transmitírsela al
paciente.
Silencio: el silencio le concede al
paciente un momento de reflexión.
Hay que saber identificarlos y saberen qué momento debe y no
terminar con ellos. No se debe
sentir intimidado por los silencios.
Depresión: especialmente cuando
se sufre una enfermedad crónica,
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no es raro sentirse deprimido.
Usted puede ahondar en preguntas
como: ¿Cómo se siente ahora? ¿Ha
dejado de disfrutar cosas que ante
disfrutaba?, entre otras.
Intimidad física y emocional: es
normal encontrar barreras al
inmiscuir en estos temas. Usted
debe explicar, sin pedir disculpas, la
necesidad y el beneficio de ese
proceder.
Llanto y momentos sensibles: dejeal paciente desahogarse y que se
tome su tiempo. No dude en decir
que lo siente por el paciente.
Pregunte sin presuponer la
respuesta
Ira: los pacientes enojados serán
normalmente los que más necesiten
de ti. Trata de identificar el motivo
del enojo del paciente “Parece que
está enojado. Por favor indíqueme
el motivo. Me gustaría saber por
qué.” Hable con suavidad, no
intente discutir.
Seducción: deberá aclarar que la
relación es puramente profesional. No contarlo todo: cuando sospeche
que no se lo están contando todo
no presione demasiado, siga con la
entrevista y retome posteriormente
la duda con sensibilidad.
Consideraciones financieras: esto
puede ocasionar estrés en el
paciente. Hable con franqueza y
con un conocimiento preciso.
5. Cuestiones Sensibles
Algunos temas pueden no resultar sencillos
de abordar: sexo, alcohol, consumo de
drogas, violencia doméstica, espiritualidad.
Cuanto tenga que abordar alguno de estos
temas usted:
Deberá garantizar la
confidencialidad
No use palabrería. Sea directo y
firme
No pida disculpas por plantear una
pregunta
No pontifique. Evite el
enfrentamiento
Utilice un lenguaje comprensible
para el paciente, aunque sin
condescendencia
No presione en exceso al paciente
Después, documente el caso de
forma minuciosa, con las palabrasdel paciente
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6. Adaptaciones según la Edad, el
Sexo y las Discapacidades
Lactantes y niños
Cuando haga anamnesis a niños deberá
saber que, a partir de los 7 años, el niño es
perfectamente capaz de comunicar su
problema, deje que tenga la mayor
participación durante la entrevista posible.
Tiene que tener en cuenta que nunca podrá
estar dentro del consultorio a solas con un
menor, su padre o tutor deberá estarsiempre acompañándole.
Cuando el menor este en una situación de
acogida o adopción, debe saber que es una
situación sensible, y tendrá que informarse
acerca de que tanto si o no puede hablar
con el niño.
Adolescentes
Hablar con los adolescentes puede no
resultar siempre sencillo. Existen algunos
cuestionarios que pueden auxiliar en caso
de que la conversación se dificulte. Por
ejemplo el cuestionario HEEADSSS y el
PACES, entre otros.
Si el adolescente es menor de edad y
sospechas que no quiere hablar de algún
tema por la presencia de sus padres se les
puede pedir que esperen fuera, siempre y
cuando haya alguien más del mismo sexo
del paciente, dentro del consultorio, por
ejemplo una enfermera.
Mujeres gestantes
En el esquema de la anamnesis además
deberá incluirse:
Información Básica
Edad de la paciente, etnia
Estado civil, pareja o relación
Ultimo periodo menstrual
Periodo menstrual anterior habitual
Fecha esperada del parto
Ocupación
Padre del bebé y ocupación
Antecedentes Obstétricos
Antecedentes Menstruales
Antecedentes Ginecológicos
Valoración Del Riesgo
Postparto
Adultos Mayores
Deberás identificar si tiene la capacidad de
tomar decisiones o no, y de cuidar por sus
necesidades.
Pacientes con Discapacidades
Trate de que el paciente tenga la mayor
participación posible durante la entrevista,
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no subestime la capacidad del mismo.
Cuando no sea posible apóyese con sus
familiares o acompañantes. Acceda a otros
recursos para comunicarse adecuadamente.
7. Primera Cita
Por último, recuerde que la primera
impresión será importante para la relación
que construirá con el paciente por lo tanto:
Recuerde tener una actitud abierta,
flexible y clara para abordar
preguntas y dar explicaciones.
Explique las reglas de la consulta y
el grado de disponibilidad.
La presentación personal siempre
es importante, se sabe que los
pacientes confían más en alguien
bien presentado que en el que no.
Puedes hacer preguntas personalesantes de iniciar, y sacarlas a relucir
en la siguiente cita, así el paciente se
sentirá considerado.
X
Bibliografía Sánchez-Gonzales J (2007). La
relación médico-paciente. Algunos
factores asociados que la afectan.
12(1).
Seidel HM, Ball JW, Dains JE,
Flynn JA, Solomon BS, Stewart RW
(2011). Manual Mosby de
exploración física. España: Elsevier.
Swartz MH (2010). Tratado de
semiología anamnesis y
exploración. Barcelona: Elservier.
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REGLAS Y NORMATIVIDAD2.
Mónica Elizabeth Alva Navarro
P
El Reglamento de la Ley General de Salud
en Materia de Prestación de Servicios en
Atención Médica:
1.- En su Capítulo III establece las
Disposiciones para la prestación de
servicios en Consultorios:
Consultorio es el establecimiento
público, privado o social
independiente o ligado a un
hospital que presta atención médica
a pacientes ambulatorios y la
actividad se restringe a desarrollar
procedimientos de atención médica
que no necesitan hospitalización.
Estipula que los consultorios deben
tener por lo menos un área
destinada a la entrevista del
paciente y otra para la exploración
física, un área de control
administrativo, instalacionessanitarias adecuadas y las fijadas por
normas técnicas (todo esto
necesario para obtener licencia
sanitaria, incluyendo equipo e
instrumental establecido en la
normas técnicas). Los consultorios
pertenecientes a hospitales no se
requiere licencia sanitaria propia,
sino que se respaldan con la del
establecimiento.
Se debe llevar un registro diario depacientes.
Se debe contar con un botiquín con
los insumos establecidos por las
normas técnicas.
Las recetas médicas deben contener
nombre del médico, de la
institución que expidió el título
profesional, cédula, domicilio del
establecimiento y fecha de
expedición (en caso de especialidad
también debe contener el número
de registro de la especialidad).
2.- En su Capítulo IV establece las
Disposiciones para la prestación de
servicios en hospitales:
Hospital es el establecimiento
público, social o privado que
atiende enfermos que se internan
para su diagnóstico, tratamiento o
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rehabilitación; puede atender
enfermos ambulatorios y formar o
desarrollas personal para la salud e
investigación.
Los hospitales se clasifican así: a)
Hospital General, b) Hospital de
especialidades, c) Instituto.
Establecimientos que brinden
servicio de internamiento deben
prestar atención a usuarios en caso
de urgencia que ocurra en sus
cercanías. El responsable delservicio de urgencias debe tomar las
medidas necesarias para dar un
tratamiento completo al usuario
para ser transferido cuando los
recursos del establecimiento no
permitan la resolución del
problema, el transporte puede
realizarlo el establecimiento emisor
o el receptor.
Debe contarse con un responsable
para el manejo de estupefacientes y
psicotrópicos de uso clínico.
Debe mantenerse un registro
actualizado de los médicos que
prestan sus servicios. Debe existir una dotación de
medicamentos para su operatividad
las 24 horas todo el año.
Para proporcionar una atención médica de
calidad, es necesario que los
establecimientos donde se lleva a cabo la
prestación de servicios médicos cuenten
con ciertas características de
infraestructura.
La NOM-005-SSA3-2010 establece los
requisitos mínimos de infraestructura y
equipamiento de establecimientos para
la atención médica de pacientes
ambulatorios, donde como disposiciones
generales encontramos:
Se debe presentar aviso de
funcionamiento a la Secretaría de
Salud durante los 10 días posteriores
al inicio de operaciones.
Contar con un responsable sanitario.
Las facilidades arquitectónicas para
realizar las actividades médicas, así
como una sala para espera de
pacientes y usuarios deben respetar la
NOM-016-SSA3-2012.
En áreas con riesgo de fenómenos
naturales la infraestructura y
materiales de construcción deben
poder resistir dichas condiciones paramantener la funcionalidad y capacidad
de atención médica.
Erradicación de fauna nociva una vez
al año (con comprobante).
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Arquitectura que facilite acceso y
salida del establecimiento, respetando
especialmente a personas
discapacitadas y adultos mayores
según la NOM-233-SSA1-2003.
Asegurar suministro de recursos
energéticos y de consumo para la
atención médica.
Manejo adecuado de RPBI según la
NOM-087-SEMARNAT-SSA1-2002.
Especificaciones:
1.- Consulta de medicina general o familiar:
Área de interrogatorio y exploración
(con lavadero con jabón y toallas
desechables) separada por un medio
físico para proteger la privacidad.
Área, espacio o mueble para guardar
y disponer de expedientes clínicossegún la NOM-004-SSA3-2012.
Mobiliario, materiales y equipo
enlistado en el Apéndice Normativo
“A”.
2.- Consultorio de medicina preventiva:
Además de los lineamientos para elconsultorio general debe existir un
sistema de refrigeración para
garantizar la conservación de
biológicos.
Tratamiento:
1.- Atención del parto
Condiciones geográficas lejanas
permiten la atención de partos de
urgencia en el consultorio de
medicina general.
Como mínimo contar con las áreas
de recepción, observación,
expulsión en condiciones asépticas,
reanimación del recién nacido y de
recuperación. Sistema de esterilización para los
materiales necesarios o uso de
material estéril desechable.
Mobiliario, materiales y equipo en el
Apéndice Normativo “F”.
2.- Atención de urgencias
Contar con un botiquín de
urgencias (Medicamentos,
materiales y equipo en el Apéndice
Normativo “G” y “H”).
La NOM-016-SSA3-2012 establece las
características mínimas de
infraestructura y equipamiento de
hospitales y consultorios de atención
médica especializada.
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1.- Disposiciones generales
aplicables a los establecimientos
para la atención médica hospitalaria
Existencia de licencia sanitaria yaviso de funcionamiento.
Responsable sanitario (vigila la
organización y funcionamiento del
establecimiento).
Manejo adecuado de RPBI según la
NOM-087-SEMARNAT-SSA1-
2002.
Delimitación de las diferentes
unidades, áreas y servicios que lo
integran.
Tuberías identificables según la
NOM-026-STPS-2008.
Acabados arquitectónicos que sean
de fácil limpieza y mantenimiento,
así como piso antiderrapante, y
superficies repelentes al agua.
Facilidades arquitectónicas para la
fácil circulación, movilización,
entrada, salida y traslado de personal
y pacientes, poniendo especial
atención en instalaciones adecuadas
para discapacitados y adultosmayores según la NOM-233-SSA1-
2003.
Señalización, para identificación de
áreas y servicios de uso público.
Protección contra fauna nociva
según la NOM-005-SSA3-2010.
Suministro de recursos de fluidos
energéticos y gases medicinales de
forma ininterrumpida.
Mantenimiento preventivo y
correctivo de equipo médico.
Las disposiciones de infraestructura y
equipamiento deben aplicarse según lo
establecido en la Ley General de Salud en
materia de prestación de servicios de
atención médica:
Conductores, alambrado,
receptáculos y sistemas eléctricos
para suministrar energía eléctrica
deben apegarse a la NOM-001-
SEDE-2005.
Debe disponerse de una central de
gases (oxígeno con etiqueta verde y
óxido nitroso de azul) en el exterior
del establecimiento, lejos del calor y
electricidad, con acceso restringido y
con monitoreo de presión de gases.
Debe estar techada, ventilada, con
piso de cemento y limitada
perimetralmente.
Debe garantizarse la disponibilidad y
calidad de agua (con un análisis
microbiano, y fisicoquímico según la
NOM-127-SSA1-1994), cisternas o
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tinacos deben tener la capacidad
suficiente para que en la
interrupción de los servicios de
suministro de agua se pueda
mantener la función hospitalaria al
menos 24 horas.
Los auxiliares de diagnóstico:
laboratorios clínicos, de
histopatología, anatomía patológica
y citología deben tener
infraestructura para la recepción,
procesamiento, análisis, realización,reporte y archivo de estudios así
como el mobiliario y equipo
necesario según sus requerimientos.
En imagenología el área de rayos X
debe respetar la NOM-001-SEDE-
2005, mamografía, tomografía y
mastografía deben apegarse a la
NOM-229-SSA1-2002, mientras que
ultrasonografía deben respetar la
NOM-208-SSA1-2002.
En el área de tratamiento las disposiciones
según el área son las siguientes:
Central de enfermeras: libre y
rápido acceso a áreas donde esténpacientes internados, su área no
debe tener fuentes de
contaminación y debe contar con
mobiliario para guardar
medicamentos, soluciones y
material de curación.
Unidad quirúrgica: área restringida,
debe cumplir condiciones de
asepsia y ambiente estéril. Debe
contar mínimo con un área de
transferencia (con barrera física),
vestidores y sanitarios para personal
de salud (funcionan como área de
acceso a la unidad quirúrgica),
pasillo de circulación blanca
(equipo de lavado y asepsiaprequirúrgica), sala de operaciones
(que facilite su limpieza), área gris y
locales para guarda de ropa.
Ventilación debe ser artificial
(inyectado superiormente, extraído
inferiormente). Puertas de doble
abatimiento con mirillas en sala de
operaciones. Debe respetarse la
NOM-006-SSA3-2011 para la
práctica de anestesiología.
Central de Esterilización y equipos:
debe contar con área de lavado de
instrumental, preparación de ropa y
materiales, ensamble para
formación de paquetes yesterilización, zona con gavetas y
anaqueles para guardado de
material estéril. Ventanilla de
comunicación al pasillo de
circulación blanca para entrega de
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material. Mínimo contar con un
autoclave.
Obstetricia/tocología: Debe contar
con área de valoración obstétrica
(en el servicio de urgencias, en
combinación directa con la sala de
labor con un baño y regadera
anexa), área de preparación, labor,
expulsión (contigua al lavado de
manos para médicos obstetras) y
recuperación, además contacto con
central de enfermeras, cuarto deaseo y cuarto séptico. Debe existir
suministro de oxígeno y aspiración
controlada.
Tocoquirúrgica: Cercana al área de
labor, con las características
mínimas de la unidad quirúrgica.
Cuidados intensivos/terapia
intensiva: Fácil acceso a área de
cirugía, tococirugía, urgencias y
hospitalización; cercanía a la central
de enfermeras. Control de acceso a
visitantes y familiares con filtro de
acceso (colocación de bata, gorro y
cubrebocas, lavado de manos). En
cada cubículo debe haber enchufesde grado médico y tomas de
oxígeno. Debe existir un cuarto
séptico, un área de lavado de
instrumental y una sala de espera.
Hospitalización de adultos: Debe
contar con central de enfermeras,
sala de curaciones, sanitarios para el
personal, oficina de trabajo médico,
cuarto séptico y de aseo. Toma fija
por cama para suministro de
oxígeno, aire comprimido y
aspiración. Sistema de
comunicación bidireccional y
llamado de emergencia. En áreas
colectivas deben existir materiales
divisorios antibacterianos de fácillimpieza e impermeables así como
un baño y regadera cada seis camas.
Hospitalización pediátrica: Baño de
artesa si hay atención a neonatos y
lactantes, mobiliario acorde a
tamaño de pacientes. (Mismas
disposiciones generales que para la
hospitalización de adultos).
Servicio de urgencias: Sebe
apegarse a la NOM-206-SSA1-
2002. Esta área se ubicará en la
planta baja del establecimiento, con
acceso rápido a vehículos. Su áreas
mínimas deberán ser la estación de
camillas y sillas de ruedas, junto alpasillo de ambulancias y vehículos
cercanas al módulo de recepción y
control, consultorios o cubículos
para valoración y priorización de
atención con elementos divisorios,
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central de enfermeras, sala de
curaciones, sala de espera con
sanitarios.
Otros servicios: inhaloterapia
(atención a pacientes ambulatorios,
servicio las 24 hrs.), nutriología
(cercano al servicio de consulta
externa), radioterapia y hemodiálisis
respetando la NOM-002-SSA3-
2007 y NOM-003-SSA3-2010.
Unidad de rehabilitación: Ubicación
en la planta baja, existir al menosun consultorio médico y área de
terapia física con sub-áreas tales
como sala de espera con sanitarios,
baño y vestidores para pacientes,
hidroterapia, electroterapia,
mecanoterapia, guarda de ropa y
utilería, cuarto de aseo.
2.- Disposiciones generales
aplicables a consultorios de
atención médica especializada
Los consultorios ligados a un
hospital o pertenecientes a él
necesitan una licencia sanitaria o
aviso de funcionamiento. Los consultorios especializados
independientes necesitan contar
con un aviso de funcionamiento y
un responsable sanitario (médico
especialista en el área de que se
trate).
Existen tres tipos de consultorios de
especialidad:
Tipo 1: áreas, espacios, mobiliario,
y equipo básico para desarrollar las
actividades de entrevista,
interrogatorio y exploración física.
Tipo 2: Lo anterior más un
sanitario para el paciente.
Tipo 3: Lo anterior más uno o máslocales anexos para realizar
actividades complementarias de
diagnóstico, tratamiento o
rehabilitación propias de la
especialidad.
Se debe contar con los requerimientos y
mobiliario básico señalados en la NOM-005-SSA3-2010, Que establece los
requisitos mínimos de infraestructura y
equipamiento de establecimientos para la
atención médica de pacientes ambulatorios,
así como acatar la NOM-004-SSA3-2012
del expediente clínico.
Debe contarse con una sala de esperacompartida por los consultorios que se
encuentren en una misma planta (mínimo 6
lugares de espera por consultorio) que
cuente con sanitarios para público y
pacientes, separados por sexo, con un
-
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inodoro especial para personas con
discapacidad.X
Bibliografía
Requisitos mínimos de
infraestructura y equipamiento de
establecimientos para la atención
médica de pacientes ambulatorios.
Norma Oficial Mexicana NOM-
005-SSA3-2010. Diario Oficial de laFederación, 24 de junio de 2010.
Características mínimas de
infraestructura y equipamiento de
hospitales y consultorios de
atención médica especializada.
Norma Oficial Mexicana NOM-
016-SSA3-2012. Diario Oficial de la
Federación, 22 de agosto de 2010.
Secretaría de Salud, Diario Oficial
de la Federación. Ley General de
Salud, Secretaría de Salud.
Secretaría de Salud, Reglamento de
la Ley General de Salud en Materia
de Prestación de Servicios de
Atención Médica.
-
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FICHA CLÍNICA, MOTIVO DE CONSULTA Y PEPA3.
Liliana Guadalupe Barajas Zúñiga
P
Ficha Clínica
La ficha clínica es la primera parte que
conforma la historia clínica. Es un
documento privado de tipo universaldonde debe quedar perfectamente
registrada toda actuación profesional que el
equipo de salud brindó al paciente.
En este apartado se incluye la información
con la cual podemos identificar y reconocer
al paciente o a la propia historia clínica.
Además es el primer contacto que tenemoscon el paciente, por lo tanto tenemos que
establecer un buen rapport médico, para
conocer al paciente y abordar la consulta
correctamente.
Los datos mínimos que debe contener la
ficha clínica son:
Nombre
Edad
Fecha de nacimiento
Sexo
Estado civil
Lugar de nacimiento
Lugar de residencia
Religión (esta información, resulta
relevante porque hay
procedimientos que no se pueden
realizar en algunas religiones)
Ocupación
Escolaridad (para saber la manera
en la que nos debemos dirigir al
paciente)
Nacionalidad
Viajes recientes (nos guiara, para
pacientes que pudieron haber
contraído alguna infección, en
países extranjeros)
Motivo de consulta
Es la causa por la cual el paciente decidióacudir al servicio médico. Se realizara una
pequeña entrevista al paciente de tal modo
que conteste Las preguntas: qué, cuándo,
cómo, dónde, cuál, quién y por qué, de su
padecimiento. Ejemplo:
-
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¿Por qué está usted aquí?
¿Cuánto tiempo ha sucedido esto?
¿Cuándo comenzaron los síntomas?
¿Qué es lo que en realidad llevo al
paciente a buscar atención medica?
¿miedo, preocupación?
Habrá pacientes que no tengan un motivo
de consulta especifico, el medico tendrá
que indagar un poco más, para poderidentificar al paciente y darse cuenta si
tiene un padecimiento real, o fue otro
motivo el que los llevo a solicitar ayuda,
por ejemplo: depresión, ansiedad, etc.
Se utilizara el método científico para
obtener la información del paciente y poder
llegar a una hipótesis, esta es la equivalenteal motivo de consulta. La información que
obtengamos del paciente, se registrara en
orden cronológico y se utilizaran términos
médicos para plasmar la información, en
caso de no encontrar el termino médico, se
utilizara el término del paciente, y se
escribirá entre comillas. Podemos enumerar
los signos y síntomas de acuerdo a la
importancia que el Medico le dé a cada
uno, esto va a variar de acuerdo al paciente
y al padecimiento. Ejemplo:
Refiere el paciente de iniciar su
padecimiento actual con diarrea el
día 20 de enero de características
liquido-mucosas, sin sangre. Se auto
medica con bismuto, no hubo
mejora, por lo cual decidió acudir al
servicio, no hay factores agregados.
Dolor en el pecho desde hace 5
días
Náuseas y vómito importante desde
hace 2 días
Dolor de cabeza intermitente desdehace una semana
Revisión de rutina
Principio y Evolución del
Padecimiento Actual
Este apartado de la anamnesis es un relato
completo, claro y cronológico de los
problemas que motivan la solicitud de
atención del paciente. El relato debe incluir
el inicio del problema, el contexto en que
apareció, sus manifestaciones y los posibles
tratamientos. Describe la información
relevante al motivo de consulta principal.
Los síntomas principales se caracterizarán
adecuadamente describiendo sus 1)
localización; 2) calidad; 3) cantidad o
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intensidad; 4) cronología, es decir, inicio,
duración y frecuencia; 5) contexto en que
ocurren; 6) factores que agravan o alivian
los síntomas, y 7) manifestaciones
asociadas. Estos siete atributos son
fundamentales para entender todos los
síntomas del paciente. Es importante
incluir los resultados «positivos
pertinentes» y «negativos pertinentes» de
los apartados de la revisión por sistemas
relacionados con el motivo de la consulta.
Éstos indican la presencia o ausencia desíntomas relevantes para el diagnóstico
diferencial, que identifica los diagnósticos
más probables que explican el estado del
paciente.
Ejemplo de preguntas auxiliares para
PEPA:
Localización corporal
«¿En qué parte de la
espalda le duele?» «¿Puede
decirme dónde nota el
dolor?» «¿Lo nota en alguna
otra parte?»
Factores precipitantes
«¿Qué lo empeora?» ¿Qué
parece desencadenar el
dolor?» «¿Ha notado si se
presenta en algún momento
concreto del día?» «Aparte
del ejercicio, ¿hay algo más
que lo empeore?» «¿El
ejercicio empeora su
ahogo?» «¿El estrés
precipita el dolor?
Factores paliativos
«¿Qué hace para reducir la
molestia?» «¿Se siente
aliviado si se tumba en la
cama?» «¿El reposo le
ayuda?
Manifestaciones asociadas
«¿El dolor se asocia en
alguna ocasión con
náuseas?» «¿Ha notado
otras molestias cuandoempieza a sudar?» «Antes
de comenzar la cefalea,
¿percibe algún olor o sabor
extraño?»
Gravedad
«¿Qué quiere decir "un
montón”?» «¿Cuántas
compresas utiliza?»
«¿Cuántas veces vomitó?»
«¿Cómo afecta el dolor a su
vida laboral?» «¿Cómo es el
-
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dolor en comparación con
el que tuvo cuando se
fracturó la pierna?» «¿El
dolor le permite conciliar el
sueño?» «¿Cómo ha
afectado el dolor a su estilo
de vida?» «Sobre una escala
del 1 al 10, siendo 10 el
peor dolor que pueda
imaginar, ¿cómo considera
que es su dolor?»
Calidad
«¿Qué es lo que siente?»
«¿Puede describir cómo es
el dolor?» «¿Qué quiere
decir que tiene un dolor
"como si le clavaran algo"?»
«¿Era agudo (pausa), sordo
(pausa) o constante?»«Cuando le duele, ¿el dolor
es continuo o cambia?
Inicio (cronología)
«¿Cuándo lo notó por
primera vez?» «¿Cuánto
tiempo le duró?» «¿Tiene el
dolor desde ese momento?»
«¿Qué ocurrió después?»
«¿Se ha dado cuenta si el
dolor empeora durante el
período menstrual?»
PEPA se plasmara a manera de redacción,
ejemplo:
El caso de Pepe, de 34 años de edad, el cual
llega a consulta con dolor, tumor y fiebre.
Refiere la presencia de dolor desde hace 30
días, por las mañanas, en la región
epigástrica, de forma súbita, el cual
apareció después de la ingesta de alimentos
grasos y condimentados, de intensidad
moderada, de carácter quemante, que se
acompaña de náuseas y aumenta con la
ingesta de lácteos y mariscos y disminuye
con el estómago vacío.
Además, nota la presencia de tumoración
desde hace 10 días, estacionaria, en el
hipocondrio izquierdo, de forma ovoide,
con diámetro mayor a 5cm y diámetro
menor de 3cm, de superficie lisa,
consistencia dura, no móvil, ligeramente
dolorosa cuando la toca o respira hondo.
Hace 6 días comienza con hipertermia
vespertina, de clasificación intermitente,
comprobada con termometría de 39.5 °C,
acompañada de escalofríos, sudoraciónprofusa, cefalea y malestar general.
Actualmente, el enfermo refiere que ha
sufrido un aumento notorio en la
sintomatología antes mencionada, el cual
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persiste en el momento de su ingreso a este
hospital. X
Bibliografía Bickley, L. S. (2013). Bates Guía de
exploración física e historia clínica.
Barcelona: Lippincot Williams &
Wilkins
Camacho Contreras, E (2013).
Examen Clínico Propedéutica, semiología
y metodología diagnóstica. Colima:
Universidad de Colima.
Seidel et al, H. M. (2011). Manual de
Mosby de exploración física. Barcelona:
Elsevier.
Swartz, M.H. (2010). Tratado de
semiología, anamnesis y exploración física.
Barcelona: Elsevier.
-
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ANTECEDENTES Y SUMARIOS CLÍNICOS4.
Kyoko Patricia Barba Hiramuro
P
ANTECEDENTES
Los antecedentes son información de
hechos pasados que nos sirve para
comprender y valorar circunstancias
posteriores. En una historia clínica, los
antecedentes nos ayudan a comprender el
contexto en el que se desarrolla el paciente,
para comprender de una mejor manera su
padecimiento actual.
Existen distintas maneras de clasificar los
antecedentes de una historia clínica, en este
caso, los dividiremos en heredofamiliares,
ginecobstétricos, personales patológicos y
personales no patológicos.
Heredofamiliares
En este apartado se busca principalmente la
existencia de una predisposición genética oadquirida de contraer enfermedades.
Etiología y edades de morbi-mortalidad en
abuelos, padres, hijos, cónyugues,
hermanos, colaterales y convivientes.
Ejemplo:
Padre: Vivo. Aparentemente sano.
Madre: Finado. Desconoce causas,
padeció hepatopatía.
Hermanos: 2 mujeres.
Aparentemente sanas.
Investigar: Consanguinidad,
malformaciones, abortos, alergias,
antecedentes de cáncer, obesidad,
desnutrición, cirugías, hospitalizaciones,
alcoholismo y toxicomanías.
Revisar si algún miembro de la familia ha
padecido o no las siguiente enfermedades:
Hipertensión, enfermedad coronaria,
hipercolesterolemia, ictus, diabetes,
enfermedades de la tiroides o de los
riñones, cáncer (especifique el tipo), artritis
y artrosis, tuberculosis, asma o
enfermedades pulmonares, cefaleas,
trastornos epilépticos, enfermedades
mentales, suicidio.
-
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Se deben tomar en cuenta sustratos étnicos
y raciales.
Personales
Ginecobstétricos
-Fecha de menarca
-Menstruación: Ritmo, apósitos, días
-Fecha última menstruación
-Inicio de la vida sexual activa
-Fecha del último parto
-Fecha probable de parto (en caso de
embarazos)
-Gesta, Embarazos llevados a término,
Cesárea, Aborto: Fecha de cada uno
-Óbitos
-Complicaciones
-Lactancias
-Contracepción: tipo y tiempo
-Menopausia
-Fecha de la última citología exfoliativa.
Patológicos
-Tipo de sangre
-Enfermedades Congénitas :
Malformaciones, criptorquidea, etc.
-Enfermedades propias de la infancia:
Difteria, escarlatina, paperas, roseola,
rubeola, sarampión, tosferina, varicela,
epilepsia, fiebre reumática; y edad en la que
se padeció.
-Intervenciones quirúrgicas: Fecha, motivo
y tipo.
-Eventos traumáticos: Fecha, magnitud y
tratamiento
- Alergias → Deben resaltarse en la carátula
de la historia clínica y especificar la
reacción.-Transfusiones: Sangre/ suero/ plasma/
plaquetas, motivo
-Intoxicaciones
-Psiquiátricas: enfermedades y fechas,
diagnóstico, hospitalizaciones, tratamientos
-Vacunación: Igualmente se debe preguntar
si se apliaron los refuerzos. Las principales
vacunas por las cuales se debe preguntar
son: tétanos, tos ferina, difteria,
poliomielitis, sarampión, rubeóla,
parotiditis, varicela, gripe, hepatitis B,
neumococo, herpes zóster.
-Hospitalizaciones previas: Fecha y motivo
-Estudios de laboratorio y gabinete:
Citología vaginal (fecha), mamografía,
sangre oculta en heces, análisis de
colesterol... Y las fechas de realización.
-
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-Terapéutica previa: Dosis diaria, total y vía.
-Enfermedades: Se debe intorragor sobre
padecimientos previos, principalmente:
Hepatitis, ETS, amigdalitis, otitis, sinusitis,
enfermedades respiratorias frecuentes,
tuberculosis, anemia, enfermedades
hemorrágicas, cáncer, diabetes mellitus,
hipertensión, enfermedades
cardiovasculares y nefropatías.
No patológicos-Lugar de nacimiento y residencia
-Casa habitación:
Medio: Rural/ urbano
Material de construcción de los
muros (y si están enjarrados) y techo.
Si tiene ventilación adecuada
Baños y cocina separados
Personas que comparten habitación
con el paciente. (2x1: dos personas por
cuarto)
Servicios básicos: Agua → si/
no (¿De dónde se obtiene? ¿Qué
tratamiento recibe?)
Luz → Importante para verificar la
conservación de los alimentos
Gas → Combustible para cocinar
Drenaje → si/ no (¿Dónde
depositan los desechos? ¿Qué tratamiento
reciben?
-Contacto con animales: especie y cantidad
-Escolaridad
-Ocupación: Oficio, lugar, horario
-Pasatiempos y hobbies
-Núcleo familiar: estado civil, fechas de
casamiento, hijos, integración familiar.
-Alimentación: tipo, calidad, cantidad yhorario.
-Intolerancias alimentarias
-Apetito: hiperoxia, hiporexia, anorexia.
-Deposiciones: Frecuencia e intervalos,
estreñimiento, diarrea, ingesta de laxantes,
cambios de coloración.
-Diuresis: Frecuencia e intervalos, cambios
(frecuencia, coloración, olor), espuma,
turbiedades, sangre.
-Sueño: Horas de sueño normales,
insomnio, hipersomnia, somnolencia
-Toxicomanías: Consumo de alcohol
(cantidad y frecuencia), tabaco (paquetes-año) , drogas
-Consumo de infusiones: té o café.
-Medicamentos: analgésicos,
tranquilizantes, laxantes, uso de medicina
-
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alternativa.
-Hábitos de higiene
- Actividad física
-Prótesis: lentes, dentaduras, etc
-Fuentes de Estrés
-Preferencias religiosas o culturales
-Acceso a la atención médica
-Viajes realizados en los seis meses
anteriores
SUMARIO CLÍNICO
El documento elaborado por un médico, en
el cual, se registran los aspectos relevantes
de la atención médica de un paciente,
contenidos en el expediente clínico.
Todo sumario clínico deberá contener:
-Nombre del paciente
-Fecha y hora de elaboración
-Edad y sexo
-Signos vitales: Peso, talla, tensión arterial,
frecuencia cardiaca, frecuencia respiratoria,
temperatura
-Resumen del interrogatorio-Exploración física
-Resultados de estudios
-Diagnóstico
-Plan y tratamiento (indicaciones médicas,
vía, dosis, periodicidad)
-Pronóstico
-Nombre completo, cédula profesional y
firma del médico
Las disposiciones y requisitos de un
sumario clínico se localizan en la Norma
Oficial Mexicana NOM-004-SSA-2012, que
estable que los resúmenes clínicos son
propiedad de la institución que los emite, a
quien se le está estrictamente prohibido
divulgarlos sin el consentimiento del
paciente, quien, en caso de necesitarlo,deberá solicitar por escrito una copia.
Los resúmenes médicos deberán estar
redactados a manera de narración,
utilizando lenguaje técnico médico sin
hacer uso de abreviaturas, con letra legible
y sin enmendaduras o tachaduras.
-
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Página 27
X
Bibliografía
lvarez, M. E., & Argente, H. A.
(2008). Semiología médica. Buenos
Aires, Argentina: Ed. Médica
panamericana.
Seidel, H. M., Ball, J. W., Dains, J.
E., Flynn, J. A., Solomon, B. S., &
Stewart, R. W. (2011). Manual
Mosby de exploración física (7°
ed.). Barcelona, España: Elsevier
Rodríguez R, A. (2005). La historia
clínica completa (6° ed.). México
DF, México: ScyMed
Jinich, H. (2009). Síntomas y signos
cardinales de las enfermedades (5°
de). México: Manual Moderno.
Bickey, L. S. Bates guía de
exploración física e historia clínica
(11° ed.). Barcelona, España:
Lippincott Williams & Wilkins
NORMA Oficial Mexicana NOM-
004-SSA3-2012, Del expedienteclínico, § Cuatro (2012)
Instituto Nacional de Nutrición.
(n.d.). Retrieved January 21, 2016,
from
http://innsz.mx/opencms/conteni
do/transparencia/ResumenClinico.
htm
-
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DEONTOLOGÍA MÉDICA5.
Oscar Adrian Castellanos Avalos
P
A continuación se presentaran los
significados de ética, bioética y lex artis esto
con la finalidad de darnos una idea más
concisa de la relación que tienen las
disciplinas antes mencionadas con la
deontología.
Ética
¿Qué es exactamente la ética y cómo ayuda
al médico a responder estas interrogantes?
Dicho de manera simple, la ética es el
estudio de la moralidad – una reflexión y
análisis cuidadosos y sistemáticas de las
decisiones y comportamiento morales, sean
pasados, presentes o futuros. La moralidad
es la dimensión valórica de la toma de
decisiones y del comportamiento. El
lenguaje de la moralidad incluye
substantivos como “derechos”,
“responsabilidades” y “virtudes” y adjetivos
como “bueno” y “malo”, “correcto” y“equivocado”, “justo” e “injusto”. De
acuerdo a estas definiciones, la ética es
principalmente una cuestión de saber,
mientras que la moralidad es hacer. Su
estrecha relación consiste en la
preocupación de la ética por entregar
criterios racionales para que la gente decida
o se comporte de cierta manera.
Bioética
Para la fijación de la lex artis, también
concurren elementos de deontología
médica, la deontología se encuentra
íntimamente relacionada con la Bioética y
al respecto resulta de interés hacer algunas
referencias a dicha disciplina.
La expresión bioética tiene una raíz griega:bios (vida) y éthos (ética). La acuñación de
este término denota su campo de estudio:
la reflexión ética sobre la vida humana.
Históricamente, la bioética ha surgido de la
ética médica, centrada en la relación
médico paciente. Respecto a ésta última, la
bioética supone un intento de conseguir unenfoque secular, interdisciplinario,
prospectivo, global y sistemático, de todas
las cuestiones éticas que conciernen a la
investigación sobre el ser humano y en
especial a la biología y la medicina. Algunos
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ponen de relieve la necesidad de responder
a los nuevos problemas planteados por las
ciencias biomédicas. Así, "la bioética es la
búsqueda ética aplicada a las cuestiones
planteadas por el progreso biomédico";
otros acentúan los aspectos sociales o
comunitarios: "La bioética es el estudio
interdisciplinar del conjunto de condiciones
que 2 exige una gestión responsable de la
vida humana (o de la persona humana) en
el marco de los rápidos y complejos
progresos del saber y de las tecnologíasbiomédicas". O señalan su papel de
solución a "los conflictos de valores" en el
mundo de la intervención bio-médica
(Durant, 1992).
Otros van más lejos y ven en la bioética
como una "búsqueda normativa" del deber
ser en el ejercicio profesional. Dentro deesta búsqueda de normas que orienten la
acción, cabe una posición pragmática que
considera imposible el consenso en las
cuestiones de fondo dentro de una
sociedad pluralista, y propone por tanto
una ética de mínimos aceptables que siga el
parecer de la mayoría, en la búsqueda de
compromisos prácticos. "La bioética es la
ciencia normativa del
Comportamiento humano aceptable en el
dominio de la vida y de la muerte". En esta
posición, se borra prácticamente la
diferencia entre ética y derecho.
Esta última posición tiene para los efectos
del Derecho Sanitario, y en especial parafines prácticos, enorme trascendencia, pues
se refiere a la búsqueda en cada caso
concreto de la regla aceptable en la
ejecución del acto médico y en tanto tal,
forma parte de la lex artis ad hoc , en tanto
sea generalmente aceptada.
Lex artis
El término lex artis proviene del latín que
significa “ley del arte”, ha sido empleada
para referirse a un cierto sentido de
apreciación sobre si la tarea ejecutada por
un profesional es o no correcta o se ajusta
o no a lo que debe hacerse. la doctrina
española nos ha definido la Lex Artis como
la aplicación de las reglas generales médicas
acasos iguales o parecidos o la actuación
conforme a cuidado objetivamente debido.
El profesional de la salud, para actuar
dentro de la Lex
Artis, deberá dominar las materias
estudiadas en su carrera, es decir, tener los
conocimientos necesarios y exigibles para
poder ejercer la medicina sin temeridad, lo
contrario llevaría al enfermo a agravar su
-
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dolor con peligro y grave riesgo para su
salud y vida. Deberán seguir criterios
suficientemente experimentados,
internacionalizados y propios en el
ejercicio, sin olvidar su criterio personal
como mejor conocedor del enfermo, es
decir de su arte. ”
Deontología
Etimológicamente, la palabra deontología
viene de deontos que significa lo debido, el
deber y de logos , tratado o discurso. Así
tenemos una ciencia que trata de los
deberes.
La deontología es un término creado por
Jeremy Bentham, filosofo inglés, en su libro
deontología o ciencia de la moralidad
(1834) para designar una ciencia de lo
“conveniente”, es decir, una moral fundada
en la tendencia a huir del dolor y perseguir
al placer, y que, prescinde de toda apelación
a la conciencia. Por ello la ética de
Bentham se considera como utilitarista,
más tarde el filosofo italiano Rosmini
entendió por deontología las ciencias
normativas, las que indagan “cómo debe
ser el ente para ser perfecto”.
La deontología debe estar basada en cuatro
pilares: reflexión personal, la
responsabilidad, los valores y la relación
médico paciente, sin embargo Debe
provenir del cumplimiento que ordena la
conciencia como una valiosa convicción,
antes de que alguna autoridad lo ordene o
le imponga una ley o procedimiento.
Deberes de los médicos en general
El médico debe, mantener siempre el más
alto nivel de conducta profesional.
El médico no debe, permitir que motivos
de ganancia influyan el ejercicio libre e
independiente de su juicio profesional de
sus pacientes.
El médico debe, en todos los tipos de
práctica médica, dedicarse a proporcionar
un servicio médico competente, con plenaindependencia técnica y moral, con
compasión y respeto por la dignidad
humana.
El médico debe, tratar con honestidad a
pacientes y colegas, y esforzarse por
denunciar a los médicos débiles de carácter
o deficientes en competencia profesional, o
a los que incurran en fraude o engaño.
El médico debe, respetar los derechos del
paciente, de los colegas y de otros
profesionales de la salud, y debe
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salvaguardar las confidencias de los
pacientes.
El médico debe, actuar sólo en el interés
del paciente cuando preste atención médicaque pueda tener el efecto de debilitar la
condición mental y física del paciente.
El médico debe, obrar con suma cautela al
divulgar descubrimientos o nuevas técnicas,
o tratamientos a través de canales no
profesionales.
El médico debe, certificar sólo lo que él ha
verificado personalmente.
Deberes de los médicos hacia los
enfermos
El médico debe, recordar siempre la
obligación de preservar la vida humana.
El médico debe, a sus pacientes todos los
recursos de su ciencia y toda su lealtad.
Cuando un examen o tratamiento
sobrepase su capacidad, el médico debe
llamar a otro médico calificado en la
materia.
El médico debe, guardar absoluto secreto
de todo lo que se le haya confiado, incluso
después de la muerte del paciente.
El médico debe, prestar atención de
urgencia como deber humanitario, a menos
de que esté seguro que otros médicos
pueden y quieren prestar dicha atención.
Deberes de los médicos entre si
El médico debe, comportarse hacia sus
colegas como él desearía que ellos se
comportasen con él.
El médico no debe, atraer los pacientes desus colegas.
El médico debe, observar los principios de
la "declaración de ginebra", aprobada por la
asociación médica mundial.
Declaración de ginebra
En el momento de ser admitido como
miembro de la profesión médica:
Prometo solemnemente consagrar mi vida
al servicio de la humanidad, otorgar a mis
maestros el respeto y gratitud que merecen,
ejercer mi profesión a conciencia y
dignamente, velar ante todo por la salud de
mi paciente, guardar y respetar los secretos
confiados a mí, incluso después del
fallecimiento del paciente, mantener
incólume, por todos los medios a mi
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alcance, el honor y las nobles tradiciones de
la profesión médica, considerar como
hermanos y hermanas a mis colegas, no
permitiré que consideraciones de afiliación
política, clase social, credo, edad,
enfermedad o incapacidad, nacionalidad,
origen étnico, raza, sexo o tendencia sexual
se interpongan entre mis deberes y mi
paciente, velar con el máximo respeto por
la vida humana desde su comienzo, incluso
bajo amenaza, y no emplear mis
conocimientos médicos para contravenirlas leyes humanas, hago estas promesas
solemne y libremente, bajo mi palabra de
honor.
X
Bibliografía
Hernandez J. (2005). Bioética
general. Mexico: Manual moderno.
Asamblea Médica Mundial. (1994).
código internacional de ética
médica. Recuperado de:
http://www.wma.net/es/30publica
tions/10policies/c8/17a_es.pdf
González G. (2014). Deontología.
Recuperado de:
http://www.deontologia.org/
Asociación médica mundial (2015).
Manual de ética médica.
Recuperado de:http://www.wma.net/es/30publica
tions/30ethicsmanual/pdf/ethics_
manual_es.pdf
Pinzón G. (2001). La lex artis.
Recuperado de:
http://www.medicolegal.com.co/p
df/esp/2001/7/3/asp_resp_2_v7_
r3.pdf
http://www.wma.net/es/30publications/30ethicsmanual/pdf/ethics_manual_es.pdfhttp://www.wma.net/es/30publications/30ethicsmanual/pdf/ethics_manual_es.pdfhttp://www.wma.net/es/30publications/30ethicsmanual/pdf/ethics_manual_es.pdfhttp://www.medicolegal.com.co/pdf/esp/2001/7/3/asp_resp_2_v7_r3.pdfhttp://www.medicolegal.com.co/pdf/esp/2001/7/3/asp_resp_2_v7_r3.pdfhttp://www.medicolegal.com.co/pdf/esp/2001/7/3/asp_resp_2_v7_r3.pdfhttp://www.medicolegal.com.co/pdf/esp/2001/7/3/asp_resp_2_v7_r3.pdfhttp://www.medicolegal.com.co/pdf/esp/2001/7/3/asp_resp_2_v7_r3.pdfhttp://www.medicolegal.com.co/pdf/esp/2001/7/3/asp_resp_2_v7_r3.pdfhttp://www.wma.net/es/30publications/30ethicsmanual/pdf/ethics_manual_es.pdfhttp://www.wma.net/es/30publications/30ethicsmanual/pdf/ethics_manual_es.pdfhttp://www.wma.net/es/30publications/30ethicsmanual/pdf/ethics_manual_es.pdf
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SEMIOLOGÍA DEL DOLOR6.
Alan Iván Chávez Mayoral
P
Glosario
Alodinia. Sensación de dolor en respuesta
a un estímulo normalmente inocuo.
Hiperalgesia. Respuesta acentuada a unestímulo nocivo.
Lancinante. Adj. Dícese del dolor con
sensación de lanzadas o pinchazos
Urente. Adj. Dícese de un dolor que
produce una sensación quemante
Fulgurante. Adj. Que aparece y
desaparece con la rapidez del relámpago
Definición de “Semiología”
Es la ciencia que se ocupa de la búsqueda y
reconocimiento de los signos y síntomas
tendientes al diagnóstico.
Definición de “Dolor”
La International Association for the Study
of Pain define el dolor como una
«experiencia sensorial y emocional
desagradable» asociada a lesión tisular que
implica un procesamiento sensorial,
emocional y cognitivo, pero puede no tener
una causa física específica.
Clasificación del Dolor
Dolor agudo. Tiene un inicio repentino y
es de corta duración.
Dolor crónico. Es persistente, dura 6
meses o más y a menudo se asocia a un
proceso patológico prolongado.
Anatomía y Fisiología
El dolor agudo intenso y localizado es
transmitido rápidamente por las fibras A-δ,
de gran diámetro y mielinizadas. El dolor
sordo, urente, difuso y crónico es
transmitido lentamente por las fibras C-
polimodales, de pequeño diámetro y sin
mielinizar. Las fibras de nocirreceptores
experimentan sinapsis en las neuronas del
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asta dorsal de la medula espinal. Los axones
de las neuronas del asta dorsal (de segundo
orden) cruzan la línea media y ascienden en
el cuadrante ventrolateral de la medula
espinal, donde forman la vía espinotalámica
ventrolateral. Las fibras de esta vía forman
sinapsis en el nucleó ventral posterolateral
(VPL). De aquí, neuronas de tercer orden
envían impulsos hacia el área sensitiva
primaria (poscentral). A lo largo de la vía de
conducción nerviosa existen ≪puertas≫
que controlan el número de impulsosenviados al cerebro. Los impulsos no
dolorosos (p. ej., hielo, masaje) pueden
competir con los dolorosos por la
transmisión a lo largo de los tractos
espinales hasta el cerebro, y alterar de este
modo la percepción del dolor.
CONSIDERACIONES
Lactantes. La mayoría de los impulsos
dolorosos son transmitidos por las fibras C
no mielinizadas, más lentas, en lugar de por
las fibras A-δ, que siguen mielinizándose
después del nacimiento. No obstante, la
distancia de transmisión al cerebro es corta.Los neonatos poseen, además, una
capacidad menor de modificación de los
impulsos dolorosos por lo que pueden ser
más sensibles a los estímulos dolorosos.
Mujeres gestantes. Durante la gestación,
algunas mujeres experimentan: 1) dolor de
espalda (ligamentos laxos, aumento de
peso, hiperlordosis, inclinación anterior de
la pelvis), 2) los calambres o la sensación de
presión pueden ser signos de trabajo de
parto prematuro o de contracciones de
Braxton Hicks, 3) dolor epigástrico (por la
presión ejercida por el útero grávido), 4) el
dolor del ligamento redondo y presión
sobre la vejiga y 5) trabajo de parto
(dilatación del cuello del útero, hipoxia decélulas musculares uterinas, presión de la
cabeza del feto sobre el suelo de la pelvis, la
vagina y el perineo).
Adultos mayores. No comunican el dolor
por distintas razones: 1) piensan que es un
componente normal del envejecimiento, 2)
no quieren causar molestias, 3) lacomunicación del dolor puede conducir a
costosas pruebas o a la hospitalización y 4)
se muestran inseguros ante la posibilidad de
tomar fármacos para el dolor.
Tipos de Dolor
El dolor nociceptivo (somático) se
relaciona con una lesión tisular de la piel, el
sistema musculoesquelético o las vísceras
(dolor visceral), pero el sistema nervioso
sensitivo se mantiene intacto. Puede ser
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agudo o crónico. Los nociceptores
aferentes involucrados son sensibilizados
por mediadores inflamatorios y modulados
por procesos psicológicos y por
neurotransmisores como las endorfinas, las
histaminas, la acetilcolina, la serotonina, la
noradrenalina y la dopamina.
El dolor neuropático es consecuencia
directa de una lesión o una enfermedad que
afecta al sistema somatosensitivo. Adquiere
una cualidad urente, lacinante o como un
calambre, y puede persistir una vez curada
la lesión original. Los mecanismos
propuestos para el dolor neuropático
incluyen una lesión cerebral o medular
causada por ictus o traumatismos;
trastornos del sistema nervioso periférico
que producen un atrapamiento con presión
de los nervios raquídeos, los plexos o losnervios periféricos, y síndromes de dolor
referido.
En el dolor por sensibilización central
hay una alteración en el procesamiento de
la sensación por parte del sistema nervioso
central que lleva a una amplificación de las
señales dolorosas. Un ejemplo es la
fibromialgia.
El dolor psicógeno se relaciona con
factores que influyen en cómo el paciente
describe su dolor: trastornos psiquiátricos
como la ansiedad o la depresión,
personalidad y estilo de afrontamiento,
normas culturales y sistemas de apoyo
social. El dolor idiopático es un dolor sin
causa conocida.
Dolor Referido
La irritación de un órgano visceral a
menudo produce dolor que se percibe no
en la zona sino en una estructura somática
que puede estar a cierta distancia. Tal dolor
se dice que es referido a la estructura
somática ( dolor referido ). Uno de los
ejemplos mejores conocidos es la referencia
del dolor cardiaco a la superficie interna del
brazo izquierdo. Otros ejemplos son el
dolor en el vértice del hombro causado por
la irritación de la porción central del
diafragma y el dolor testicular por
distensión del uréter. Por lo general es a
una estructura que se desarrolló a partir del
mismo segmento embrionario o
dermatoma que el de la estructura donde se
origina el dolor. Por ejemplo, el corazón y
el brazo tienen el mismo origen
segmentario y el testículo emigro con suinervación desde el reborde urogenital
primitivo a partir del cual también se
desarrollaron el riñón y el uréter.
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REVISIÓN DE LOS
ANTECEDENTES
RELACIONADOS
Problema Actual
En los antecedentes del problema actual
deben incluirse:
Inicio: fecha de inicio, repentino o
gradual, momento del día, duración,
factores precipitantes, variación,
ritmo (constante o intermitente).
Calidad: pulsátil, fulgurante,
incisivo, agudo, espasmódico,
mordiente, caliente o urente,
persistente, intenso, dolor a la
presión, taladrante, agotador,
enfermizo, que produce temor,
duro o brutal.
Intensidad: oscila entre ligero e
intenso, dentro de una escala del
dolor que va de 1 a 10 o de poco
dolor al mayor jamás
experimentado.
Localización: identifique todas las
localizaciones. ¿Puede el paciente
señalarlo con un dedo? ¿Se mueve
o irradia?
Síntomas asociados: nauseas,
fatiga, cambio de conducta,
irritabilidad, causas de dolor por
sufrimiento.
¿Cuál cree el paciente que es la
causa de su dolor? Efecto del dolor sobre las
actividades diarias: limitación de
actividad, interrupción del sueño,
necesidad de incrementar el
descanso, alteración del apetito.
Efecto del dolor sobre la mente:
cambios de humor o en lasrelaciones sociales, falta de
concentración, solo puede pensar
en el dolor; irritabilidad.
Medidas de control del dolor:
distracción, relajación, hielo, calor,
masajes, estimulación eléctrica,
acupuntura.
Fármacos: opioides, ansiolíticos,
antiinflamatorios no esteroides,
medicamentos sin prescripción.
Antecedentes Personales y
Sociales
NIÑO:
• Palabra(s) que utiliza el niño para
referirse al dolor, como ≪ay ≫,
≪pupa≫ o≪duele≫
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• ¿Qué quieres que hagan cuanto te
duele algo?
• ¿Qué tipo de cosas le causaron
dolor en el pasado? ¿Qué hizo quese sintiera mejor?
• Conductas de dolor (expresiones
faciales, muecas, postura de
protección) que los padres
identifican en el lactante o niño.
MUJER GESTANTE:
• Molestias asociadas a aumento de
tamaño del feto
ADULTOS MAYORES:
• Considere detenidamente todos los
trastornos médicos conocidos y las
limitaciones físicas para identificar
las fuentes potenciales de doloragudo o persistente.
• Palabra que utiliza el adulto mayor
para referirse al dolor como,
≪dolorido≫, ≪molestia≫ o
≪malestar≫. Utilice esta palabra
sistemáticamente durante la
valoración del dolor.
• Si el adulto mayor presenta déficit
cognitivo, pida a un familiar que
describa los signos de expresión del
dolor del paciente.
EXPLORACIÓN Y HALLAZGOS
Escala de Clasificación del Dolor
Se han desarrollado diversas escalas de
clasificación del dolor para que los
pacientes refieran y valoren su percepción
del dolor en cuanto a su calidad y su
intensidad. La clasificación realizada por el
paciente debe ser considerada el ≪estándar
de oro≫ para ese paciente en futuras
comparaciones después del tratamiento del
dolor. Como ejemplo de algunas escalas seencuentran las siguientes:
Escala visual analógica. Se utiliza una
línea de 10 cm con palabras de calificación
( ≪Sin dolor≫ y ≪El peor dolor≫ ) en
cada extremo. Pida al paciente que marque
sobre la línea el grado de dolor que siente.
A continuación, utilice una regla paraobtener una valoración numérica que
pueda emplearse en futuras comparaciones.
El dolorímetro. Se trata de un método de
medición multidimensional del dolor que
permite cuantificar su intensidad y su
calidad, al tiempo que ofrece la
oportunidad de localizarlo.
Wong/Baker Faces Ratin Scale.
Explique al paciente que cada cara
corresponde a una persona que está
contenta porque no tiene dolor (daño) o
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triste porque siente poco dolor o mucho
dolor. La cara 0 está muy contenta porque
a la persona no le duele nada. La cara 1
siente un poco de dolor. La cara 2, un poco
más. La cara 3, más aún. La cara 4 tiene
mucho dolor. A la cara 5 le duele más de lo
que se puede imaginar, aunque no hace
falta que el paciente este llorando para
sentirse tan mal. Diga al paciente que elija
la cara que mejor describe cómo se siente.
Su uso está recomendado en pacientes de 3
años de edad y mayores.
FLACC. En niños que no hablan, puede
utilizarse la FLACC Behavioral Pain
Assessment Scale (fig. 7-8). FLACC es un
acrónimo de las cinco categorías de
valoración en inglés: face ( ≪cara≫ ), legs
( ≪piernas≫ ), activity ( ≪actividad≫ ), cry
( ≪llanto≫ ) y consolability( ≪consolabilidad≫ ). Esta escala es la que
más suele utilizarse para valorar el dolor
agudo asociado a cirugía en niños entre los
2 meses y los 7 años de edad. Se pide a los
padres que traten de recordar algún
episodio doloroso previo del niño, así
como que piensen en los indicios claros de
dolor en relación con las categorías de la
FLACC. Después, el progenitor ha de
puntuar de 1 a 10 el comportamiento
dentro de cada categoría.
X
Bibliografía • Argente, H. A. & Álvarez, M. E.
(2008) Semiología médica:
Fisiopatología, Semiotecnia y
Propedéutica: Enseñanza basada en el
paciente . Buenos Aires: Médica
Panamericana.
• Barrett, K. E., Barman, S.M.,
Boitano, S. & Brooks, H. (2013)
Ganong Fisiología médica. D.F: Mc
Graw Hill.
• Bickley, L. S. (2013) Bates. Guía de
exploración física e historia clínica .
Barcelona: Lippincott Williams &
Wilkins.
• Seidel, H. M., Ball, J. W., Dains, J.
E., Flynn, J. A., Solomon, B. S. &
Stewart, R. W. (2011) Manual Mosby
de Exploración Física . Barcelona:
ELSEVIER.
• “Lancinante, urente & fulgurante.”
Diccionario médico. 2007.Impreso.
-
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TUMOR Y FIEBRE7.
Fabricio Estrada Cuevas
P
TUMOR
La aparición de un tumor, en cualquier
parte del cuerpo, requiere una evaluaciónexhaustiva y cuidadosa.
La palabra “tumor” viene del latín tumoris ,
significa hinchazón morbosa, es decir, un
aumento de volumen, relacionado con un
proceso patológico. Debe aclararse que el
término tumor se utiliza como sinónimo de
“neoplasia”, benigna o maligna.
Otra definición un poco más detallada, es
una neoformación no inflamatoria,
superficial o profunda, de tamaño variable,
de consistencia sólida o de contenido
líquido, con tendencia a persistir y crecer
indefinidamente”. Pueden ser de tamaño y
localización variables.
Generalmente, hay tres formas por las
cuales se puede detectar un tumor:
El propio paciente lo ha
descubierto y acude al médico por
esa razón;
Puede ser un hallazgo del examen
físico o inclusive;
Pueden ser descubiertos,
frecuentemente, por medio de un
estudio radiográfico o con isótopos.
Los comentarios que a continuación se
presentan se refieren especialmente a
aquellas masas que, por su localización o
tamaño, están al alcance clínico.
Las características a considerar, en la
evaluación de cualquier masa tumoral, son
descritas a continuación. Es importante
recalcar que, se recomienda al estudiante al
iniciar utilizar una guía para no olvidar
ninguna característica, debido a que es de
vital importancia para el desarrollo de un
futuro diagnóstico.
- Fecha de aparición.
- Localización.
-
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- Evolución.
- Forma.
- Tamaño.
- Superficie.
- Consistencia.
- Bordes.
- Movilidad.
- Fenómenos asociados.
Fecha de aparición: Debe
determinarse lo más exactamente posible,
sin embargo, frecuentemente este sato será
imposible de obtener y el médico habrá de
darse por satisfecho con el registro de la
fecha en que el paciente se percató por
primera vez de la presencia de una masa
anormal, sin que lo anterior sea
necesariamente coincidente con la
verdadera fecha en que la masa apareció.
Localización: se refiere a la situación
más exacta y posible de la masa tumoral en
cuanto a la región anatómica y topográfica
correspondiente, y si es posible, en cuanto
al órgano o estructuras anatómicas
interesadas. Debe comentarse la distancia
de la masa respecto a los tegumentos,donde el tumor se calificará como
superficial o profundo.
Evolución: Implica una descripción
cronológica y detallada del curso que ha
seguido la tumoración desde que el
paciente se percató de la presencia de la
misma. Puede ser progresiva, estacionaria o
regresiva, en caso de que el tumor haya
aumentado de tamaño, permanezca con las
mismas dimensiones o se haya reducido.
Hay ocasiones en las que la evolució será
intermitente, que es cuando las masas
aumentan o disminuyan de tamaño
alternativamente.
Forma: La forma deberá describirse
usando figuras geométricas conocidas.
Habrá casos en los que la comparación con
la forma de un objeto conocido sea útil
(huevo, salchicha o pera). Sin embargo,
para el reporte deberá describirse con una
figura geométrica. Aquí también podrán
describirse los bordes, si son bordes bien
definidos, netos, imprecisos, redondos ocortantes.
Tamaño: Deberá tratar de señalarse el
tamaño del tumor usando los tres planos
espaciales (longitud, anchura y grosor). En
el caso de los tumores esferoidales, se
deberá calcular el diámetro aproximado de
las mismas. En todos los casos, las medidas
se reportarán en cm o mm. Debe evitarse la
comparación del tamaño con el de objetos
que puedan ser variables (por ejemplo un
limón). Estas comparaciones si pueden ser
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útiles si son usadas por el propio paciente
para describir la masa.
Superficie: Se refiere a la impresión
que deja al tacto la superficie de la masa, lacual puede ser lisa, irregular, rugosa,
nodular, áspera, aterciopelada, entre otras.
Consistencia: Primordialmente, se
deberá describir, si es dura o blanda. Si es
dura, pueden utilizarse comparaciones con
la dureza de objetos conocidos, como
“elástica, cartilaginosa, leñosa o pétrea”. Dela misma manera con tumoraciones
blandas.
Movilidad: Es el grado de
desplazamiento que deja el tumor, ya sea
por sí mismo o con relación a las
estructuras vecinas. Si la tumoración es
desplazable, se dice que móvil o movible.Hay que tomar en cuenta y, aclarar si la
movilidad e espontánea o acompaña a
movimientos, que podrían suponer la
cercanía a estructuras vecinas.
Fenómenos asociados: los cambios
de coloración, el dolor, cambios locales de
temperatura, la salida de material purulento,
entre otros, debe especificarse en este
apartado.
Por último, el estudio de una masa tumoral
recurrentemente implica el uso de medios
paraclínicos, tales como biopsias,
punciones, exploraciones quirúrgicas,
exámenes post-mortem.
FIEBRE
La Temperatura
Es uno de los signos vitales tanto de
naturaleza diagnóstica como de pronóstico.Se plasma en la hoja frontal del expediente
clínico, para su interpretación clínica.
Propiedad física que nos permite saber
cuánto frío o calor presenta el cuerpo de
una persona. La temperatura normal, en
nuestro medio, oscila alrededor de 36.2 a
37.2 con ciertas variaciones debidas a
diferentes factores como:
• Cada persona en particular.
• Lugar anatómico donde se tome.
• Actividad.
• Clima y hora del día.
•
Factores hormonales.
• Estado emocional.
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Para la comprobación y medición de la
temperatura corporal se utilizan
instrumentos llamados termómetros.
Actualmente existen varios tipos:
- Termómetro de mercurio: Existen
varios tipos de acuerdo al sitio
donde se usará.
- Termómetro electrónico: Se coloca
en el dedo índice o anular para
monitoreo continuo.- Termómetro digital: Dos
presentaciones más usuales, una a
la membrana timpánica y la otra,
directamente a la piel a través de
un complejo de rayos antirrojos.
El mantenimiento de la temperatura
corporal depende del calor producido por
la actividad metabólica y el perdido por los
mecanismos corporales, así como de las
condiciones ambientales.
La termogénesis, o generación de la
temperatura se realiza por dos vías:
1. Rápida: termogénesis física,
producida en gran parte por el
temblor y el descenso del flujo
sanguíneo periférico
2. Lenta: termogénesis química, de
origen hormonal y movilización de
sustratos procedentes del
metabolismo celular.
Los órganos involucrados principalmente
en esta acción son principalmente, el
hígado y el corazón, a éstos se les une el
músculo estriado.
El segundo mecanismo, la termólisis,
proviene de las palabras griegas termos(temperatura) y lisis (disolución), hace
referencia a la pérdida de calor corporal
hacia el medio ambiente. El principal
órgano encargado de esta acción es la piel;
esto se logra por medio de la irradiación,
evaporación, convección y conducción.
Estos dos mecanismos, están equilibradosgracias al centro termorregulador,
localizado en el núc