retroperitoneoskopi: endikasyonlar, teknik ve komplikasyonlar
TRANSCRIPT
T.C. Sağlık Bakanlığı
Haseki Eğitim ve Araştırma Hastanesi Üroloji Kliniği
Şef: Doç. Dr. Ahmet Yaser Müslümanoğlu
RETROPERİTONEOSKOPİ:
ENDİKASYONLAR, TEKNİK VE KOMPLİKASYONLAR
(Uzmanlık Tezi)
DR. ADEM TOK
İSTANBUL – 2008
3
ÖNSÖZ
Uzmanlık eğitimim boyunca her türlü teorik ve pratik bilgi ve deneyimini bizimle
paylaşan, fikir ve görüşleriyle mesleki ve sosyal ufkumun genişlemesinde büyük katkısı olan
ve daha da önemlisi, bana olan güvenini ve desteğini her zaman arkamda hissettiğim değerli
hocam Doç. Dr. Ahmet Yaser Müslümanoğlu’na sonsuz saygılarımı sunar ve tez
danışmanlığımı yapan Doç. Dr. Ahmet Hamdi Tefekli’ye teşekkürlerimi bildiririm.
İhtisasım boyunca mesleki ve akademik alanda yetişmemde pay sahibi olan şef
muavinleri, başasistan ve uzman ağabeylerime ve birlikte çok şeyler paylaştığımız klinik
hemşire ve personeline teşekkür ediyorum.
Uzmanlık eğitimime ilk başladığım günden itibaren benimle o güzel dostluklarını
paylaşan, yardımlarını hiçbir zaman esirgemeyen ve ileride çok daha iyi mertebelerde beraber
olacağımıza inandığım değerli asistan arkadaşlarıma tüm destek ve yardımlarından dolayı
teşekkür ederim.
Bugünlere gelmemi sağlayan aileme ve desteğini hiçbir zaman esirgemeyen sevgili
eşime de şükranlarımı sunarım.
Dr. Adem Tok
4
İÇİNDEKİLER
AMAÇ 5
GENEL BİLGİLER 6
• Ürolojide retroperitoneal laparoskopinin tarihçesi 6 • Lomber retroperitoneal anatomi 8 • Laparoskopik aygıtlar 9
* Görüntüleme cihazları 9 * İnsuflasyon sistemi 12 * Giriş ve çalışma aletleri 13
• Laparoskopi öncesi hasta seçimi ve kontrendikasyonları 21 • Ameliyat öncesi hazırlık 23
*Hastaya pozisyon verme 23 • Retroperitoneal giriş teknikleri 24
* Açık (Hasson) Teknik 24 * Kapalı (Veres) Teknik 26
*İkincil trokarların yerleştirilmesi 27
HASTALAR VE YÖNTEM 30
BULGULAR 38
TARTIŞMA 42
ÖZET 54
KAYNAKLAR
5
AMAÇ
Günümüzde ürolojik cerrahide laparoskopinin yerleşmesiyle ve günden güne gelişen
yeni tekniklerle açık yapılan girişimlerin yerini laparoskopik yöntemler almaya başlamıştır.
Laparoskopi, ürolojide ilk kullanılmaya başladığında daha çok ablatif cerrahilere yönelikdi
fakat ürologların bu alandaki becerilerinin artması ve buna paralel olarak gelişen laparoskopik
aygıtlar ve teknikler sayesinde artık bir çok ürolojik rekonstrüktif cerrahi de başarılı bir
şekilde yapılmaktadır.
Hemen hemen tüm ürolojik girişimler laparoskopik olarak yapılabilmektedir.
Laparoskopik yöntemler açık yöntemler ile karşılaştırıldığında benzer başarı oranlarının yanı
sıra, ameliyat sonrası aneljezik gereksinimlerinin azalması, yara kozmetiğinin daha iyi olması,
iyileşme ve hastanede kalış süresinin kısalığı üstünlük olarak sayılabilir. Bunun yanı sıra bazı
endikasyonlarda maliyet laparoskopinin dezavantajı olarak görülebilir.
Laparoskopik ürolojik cerrahiler transperitoneal veya retroperitoneal olarak yapılabilir.
Transperitoneal yaklaşım daha iyi görüş alanı ve daha geniş çalışma sahası nedeniyle üstünlük
gösterse bile, batın içi organ komplikasyonları retroperitoneal girişimlere göre daha fazladır.
Retroperitoneal girişimler batın cerrahisi geçirenlerde rahatlıkla uygulanabilmekte ve daha
erken pedikül kontrolü sağlanmaktadır.
Çalışmamızda kliniğimizde uyguladığımız retroperitoneoskopik girişimleri
endikasyonları, uygulanan teknik ve komplikasyonlar göz önüne alınarak inceledik.
6
GENEL BİLGİLER
ÜROLOJİDE RETROPERİTONEAL LAPAROSKOPİNİN TARİHÇESİ:
Günümüzde uygulanan modern laparoskopinin temelleri, 1805 yılında Bozzini’nin
üretrayı incelemek için geliştirdiği endoskop ile başlamış1 ve Nitze’nin 1877 yılında
görüntüyü büyütmek için cam optikleri tanıtmasıyla devam etmiştir.
İlk laparoskopi Kelling’in 1901 yılında köpek batınının incelemesiyle yapılmıştır.2 Bu
teknik sonraki yüzyılda değişik branşlarda birçok işlem için uygulanmaya başlandı.
Laparoskopinin ilk uygulamaları daha çok tanısal amaçlarla sınırlıydı ve bu yüzden daha çok
gastroenterologlar tarafından kullanılıyordu. Cerrahi alanında ise tedavi amaçlı ilk olarak
jinekologlar tüp ligasyonu ve teropatik düşük amacıyla kullanmaya başladı.3,4
Genel cerrahi alanında ise 1980’lerin ortalarında Filipi ve Mouretin girişimi ile gelişen
ilk laparoskopik kolesistektomi ile dünyada insizyon ameliyatları devri de kapanmaya
başlamıştır. Filipi 1985’de laparoskopik kolesistektomiyi bir hayvan üzerinde uygulamıştır.5
Fransa Lyon’dan Mouret, ilk klinik laparoskopik kolesistektomiyi gerçekleştirmiştir.
Olgusunu hiç yayınlamamış ancak bir toplantıda sunmuştur. Bu gelişmelerden sonra, Dobois
1988’de ilk klinik olgularını gerçekleştirmiştir.6
İlk retroperitoneoskopik inceleme ise 1969’da Bartel’in kısa endoskopun flank
insizyonundan içeri sokularak alanın gözlemlenmesiyle yapılmıştır.7 İlk minimal invaziv
retroperitonoskopik girişim 1973 yılında Wittmoser tarafından lomber sempatektomi yapmak
için künt ve CO2 ile pnömatik diseksiyon yaparak uygulanmıştır.8 Retroperitoneoskopi’nin
ürolojide ilk uygulanması üreterolitotomi için 1979’da Wickham tarafından yapılmıştır.9 Hald
ve Rasmussen 1980’de pelvik lenf düğümlerinden örnek almak için ekstraperitoneal
yaklaşımı başarıyla uygulamışlardır.10 Fantoni ve arkadaşları 1982’de lokal anestezi altında
kısa bir mediastinoskopu tuberkulum pubicum ve üst-ön iliak çıkıntı arasından alt
retroperitona girerek aort bifurkasyonuna kadar gözlemlediler.11
7
İlk olarak retroperitonda gaz böbrek ve adrenal tümörlerin tanımlanması için
pnömoradyografi amaçlı kullanıldı.12,13 Bu yöntem invaziv olması ve yeterli duyarlılığa sahip
olmaması nedeniyle terkedildi.
Gaur’un atravmatik balonu yönlendirerek preperitoneal alanda hızlı, hasarsız ve geniş
bir çalışma alanı oluşturması retropeitoneal laparoskopide çığır açtı ve tüm dünyada
kullanılmaya başlandı.14 Endoskopik uygulamalar için retroperitonda birbirine bağlı yağlı ve
gözenekli dokunun pnömoretroperitonyum oluşturularak kırılması oldukça zor bir işlemdir.15
Nitekim McDougall cerrahi eldivenin parmağını izotonik serumla doldurup retroperitoneal
çalışma alanı oluşturarak Gaur’un tekniğini modifiye etti.16 Günümüzde bu amaçla
laparoskopun içinden geçmesine izin veren özel tasarlanmış balon trokarlar vardır.17
Wurtz 1989’da 3 yıl içinde 106 hastaya tanısal doğrulama amacıyla uyguladığı 135
retroperitoneoskopik girişimlerin sonuçlarını yayınladı.18 İlk retroperitoneoskopik
adrenelektomi dömuzda CO2 ile retroperitoneal alan oluşturularak yapıldı.19 Uchida ve
arkadaşları yedi primer aldosteronizmli hastaya (bir hastada pnömotoraks gelişmesi dışında)
başarılı bir şekilde retroperitoneoskopik adrenelektomi uyguladılar.20
İlk laparoskopik nefrektomi Ralph Clayman ve arkadaşları tarafından 1990 yılında
transperitoneal olarak başarılı bir şekilde gerçekleştirilmiştir.21 Seksenbeş yaşında bir kadın
hastada 3 cm’lik bir tümör (onkositom) için 6 saat 45 dakikada tamamlanmıştır. Bu teknik
bazı değişiklikler eklenerek tüm dünyada yaygın bir şekilde kullanılmaya başlandı.22,23
Nefrektomi çeşitli endikasyonlarda özellikle benign durumlarda ürologlar arasında dünyada
yaygın olarak uygulanmaya başlandı.24,25
8
LOMBER RETROPERİTONEAL ANATOMİ
Lomber retroperitoneal alan anteromedialde periton tarafından, arkadan ve yandan ise
paraspinal ve bel kasları tarafından, üstten ise diyafram ile çevrelenmiştir. Bu potansiyel
boşluktaki ana organ böbreklerdir ve bunun yanında adrenal bez, büyük damarlar ve
proksimal üreteride içermektedir. Böbrek, adrenal bez ve perirenal yağ dokusu Gerota
fasyasıyla sarılmıştır. Bu fasya kranyal de sağ tarafda karaciğer sol tarafta ise diyaframa
yapışarak kapanır. Kranyal bölgenin aksine distal tarafta ise açıktır. Lateralde posterolateral
paryatel peritona bağlanır, sağ tarafta çıkan kolon ve sol tarafta inen kolon ile kapalı olarak
iştiraklidir.
Gerota fasyasının lateral olarak genişlemesi laterokonal fasya olarak adlandırılır ve
gerota fasyasını lateral peritona bağlar.26 Laterokonal fasya ile ön taraftaki periton arasındaki
alan ön pararenal boşluk, arka-yan taraftaki alan ise arka pararenal boşluk olarak adlandırılır
ve retroperitoneoskopi esnasında balon ile arka pararenal alan genişletilir (Şekil 1). Mediyalde
böbrek pedikül damarlarının geçişine izin vermek için gerota fasyası açıktır.
Şekil 1: Arka pararenal alan.27
9
Hastaya lomber pozisyon verildiğinde, sırt üstü yatar durumdan farklı olarak iç
organlar yer çekiminin etkisiyle alt tarafa doğru yer değiştirir. Bu da çalışılacak retroperiton
alanının 2 kat daha artmasına neden olur28. Lomber pozisyonda mezokolonun alt tarafa doğru
yer değiştimesi ile yan peritoneal refleksiyon ön tarafa doğru yer değiştirir. Her ne kadar
pozisyonla ön-arka retro peritoneal boşluk artışı önemli olsa da bu durum operatif
retroperitoneoskopinin amaçları için yeterli değildir. Balon dilatasyon veya enstrüman
disseksiyonuyla travma oluşturmaksızın bu alanın daha fazla genişletilmesi ve bağ dokusu
septasının mekanik ayrılması, retroperitoneoskopiyi uygulayabilmek için kesinlikle gereklidir.
Bu alan genişletilmesi sonra retroperitonda tesbit edilebilen hedef oluşumlar ve görülme
sıklıkları: Psoas kası (%100), gerota fasyası (%100), peritoneal refleksiyon (%83), üreter
(%61), renal arter (%56), sol tarafta aort (%50), sağ tarafta vena cava inferior (%25)
şeklindedir.29
LAPAROSKOPİK AYGITLAR
Temel laparoskopik donanım 4 ana başlıkta incelenmektedir bunlar;
1. Görüntüleme cihazları ( Endokamera ± kayıt sistemi, monitör, laparoskop, soğuk ışık
kaynağı ve ışık kablosu)
2. İnsuflatör
3. Giriş ve çalışma aletleri
Görünteleme cihazları:
Endokamera sistemi; kamera kafası, kamera kontrol ünitesi ve kayıt sisteminden
oluşmaktadır. Kamera kafaları laparoskopun göz parçasına oturarak CCD sensör yardımıyla
görüntüyü yakalar ve kamera kontrol ünitesine gönderir. Ünitede optik bilgiler tekrar
yapılandırıldıktan sonra görüntü bir veya iki monitörde gösterilir. Eski tip kamera kafaları
steril edilemiyorlardı bu nedenle laparoskopun göz parçasına ve kameranın üzerine steril
10
plastik kamera kılıfı geçirilip laparoskopun gövdesine geri çıkmayacak şekilde tutturuluyordu.
Günümüzde üretilen kamera kılıfları hem gaz hemde sıvı olarak sterilize edilebilmektedir bu
şekilde ameliyat esnasında olası buharlaşma da engellenmektedir. Son zamanlarda değişik
özellikleri olan kameralar üretilmiştir. Bunlar; tek çip, tek çip/dijitalleştirilmiş, üç çip, üç çip/
dijitalleştirilmiş, kendisinden değiştirilebilir tek odaklı mercekler, zoom mercekler, hüzme
ayırıcı ve doğrudan çiftleştirici olarak sıralanabilir. Üç çipli kameralar yüksek kalitede
görüntü ve daha üstün renk çözünürlüğü nedeni ile tek çiplilerden daha üstündür. Kameradan
odaklama, yakınlaştırma, beyaz ayarı, parlaklık ayarı ve görüntü filtresi ayarları yapılabilir.
Kameradan gelen çıkış kablosu kamera kontrol ünitesindeki giriş yerine takılır.
Kameradan gelen görüntünün odaklama, parlakalık, renk , keskinlik ve kontrast ayarları
kontrol ünitesinde yeniden yapılandırılır.
Video kaset kaydedici (VCR), DVD kaydedici ve bilgisayarlı kayıt sistemleri
laparoskopik işlemlerin belgelenmesini sağlarlar. Kaydedilen görüntüler akademik alanda
eğitim amaçlı, mediko-legal durumların gözden geçirilmesi ve hasta isteği üzerine kendine
verilmesi için kullanılabilir.
Ortamdan görüntü almak için çeşitli çap ve derecelerde laparoskoplar kullanılır.
Görüntünün iletimi için laparoskop; objektif lens, rod-lens sitemi, göz kısmı ve fiber optik
kablodan oluşur. Yeni entegre sistemli laparoskoplarda lens sistemi yoktur ve aldığı
görüntüyü ucundaki CCD çipi vasıtasıyla doğrudan kablo ile kamera kontrol ünitesine
ulaştırır. Entegre sistemlerde görüntü kalitesi daha iyi ve görüntü kaybı yoktur. Bu sistemli
laparoskoplar görüntü kalitesi değişmeden çok daha ince yapılabilirler. Laparoskopların çapı
2 ila 12 mm arasında değişmektedir fakat en sık 5 ve 10 mm olanları kullanılır. Çap arttıkça
görüş alanı ve optik çözünürlük artarak daha parlak ve aydınlık bir görüntü sağlanır. Son
zamanlarda teknoloji ile birlikte daha ince olanlarda bile kaliteli görüntü elde
edilebilmektedir. En yaygın kullanılan laparoskoplar 0º ila 30º lensler olup, 45º ve 70º lensli
11
olanlarda mevcuttur. Farklı ve özel bir model, temel laparoskopik aletlerin geçişine imkan
tanıyan çalışma kanalı olan laparoskoplarda kullanılabilmektedir. Bu laparoskop içinden el
aleti geçtiği için belirli ameliyatlarda trokar sayısını azaltabilir fakat görüntü kalitesi biraz
daha düşüktür. Ayrıca bükülebilir videolaparoskoplar ve 2 boyutlu görüntüye derinliğin de
eklendiği 3D laparoskoplar da bulunmaktadır. Videolaparoskoplarda kamera ve teleskop tek
ünite halindedir ve görüntü kalitesi daha iyidir. 3D laparoskoplarda iki paralel lens sistemi
mevcuttur, iki farklı görüntü ayrı ayrı yakalanır, bir araya getirlir ve özel gözlüklerle derinlik
hisside algılanacak bir biçimde izlenir. Işık fiberoptik kablo aracılığı ile ışık kaynağından
alınarak laparoskopun ışık haznesine aktarılır.
Işık kaynağı; lamba, ısı filtresi, mercek ve otomotik veya elle ayarlanabilen ışık şiddeti
ayarından oluşmaktadır. Işığın kalitesi kullanılan lambaya bağlıdır ve kuartz halojen, ısınan
telli (inkandesan), xenon ve metal halid lambalar mevcuttur. En sık halojen ve xenon soğuk
ışık kaynağı kullanılır. Bu ampullerden elde edilen ışık fiberoptik veya likid kristel jel kablo
aracılığıyla laparoskopa iletilir. İşlem esnasında ışık kablosunun ucu hastaya ve örtülere temas
etmemelidir aksi halde ciddi yanıklara neden olabilir.
Video monitörler 13-19 inç büyüklüğündedirler ve katod ışınlı tüp (CRT) ve likid
kristal diyot (LCD) tipleri vardır. Aynı satır sayısına sahip küçük monitörde büyük monitöre
göre çözünürlük daha iyidir. Kaliteli görüntü elde edebilmek için, daha fazla çözünürlük
çizgisi gerekir.
Ameliyat sahasının gerçek dikey görüntüsünü elde edebilmek için, kamera
yönlendirme ayarının saat 12 pozisyonuna getirilmesi gerekir. 0º laparoskopların
döndürülmesiyle görüntü değişmez. 30º laparoskoplarda kamera asistanı, bir eliyle kamera
kafasını saat 12 hizasında tutarken diğer eliylede 30º laparoskopu çevirerek çevreyi daha
geniş olarak görüntüleyebilir. Genel görüntü elde etmek ve çalışma aletlerinin geniş hareketi
esnasında laparoskop uzaktan tutulur, diseksiyonun başladığı bölgede ise yakınlaştırılır. Dar
12
alanda çalışılıyorsa aletlerin çakışmasını önlemek amacıyla uzaktan zoom yapılabilir.
Laparoskopi esnasında oluşabilecek olumsuz bir durumda merceğin buğulanmasıdır. Bunu
önlemek için çalışılan boşluğa girmeden önce laparoskop ılık serum dolu bir kap içerisinde
ısıtılır. Ayrıca bu amaç için özel üretilmiş solüsyonlar veya povidon-iyot solüsyonuda
kullanılabilir. Eğer kamera ucunda buğulanma var ise kamera kafasını laparoskoptan ayırarak
kurulanması gerekir.
İnsuflasyon sistemi:
Pnömoperitonyum veya pnömoretroperitonyum oluşturmak için insüflasyon sistemine
ihtiyaç vardır. Sistem; CO2 tüpü, basınç hortumu, insuflatör, bakteri filtresi, silikon hortum ve
hasta tarafındaki Luer-lock bağlantı ucundan oluşur. Sıklıkla insuflasyon için CO2 gazı
kullanılır, bu gaz yanmaya neden olmaz, kanda eriyebilir ve solunumla çabuk atılır.30 Kronik
akciğer problemleri olan hastalarda CO2 dolaşımda aşırı miktarda birikebilir bu durumda
kanda daha az eriyebilen ve hiperkarbiye neden olmayan helyum gazı kulanılabilir31. Bir
zamanlar insuflasyon için kullanılan oda havası, oksijen ve azot oksit hava embolisi ve
intraabdominal patlama gibi yan etkilerinden dolayı artık kullanılmamaktadır. Xenon, argon,
kripton gibi soy gazlar hareketsiz ve yanıcı değillerdir, fakat çok pahalı olmaları ve kanda zor
erimelerinden dolayı emboli riski artttığından kullanılmazlar.
Sistemden 3 mmHg ile 30 mmHg arasında basınç elde edilir. Eğer ayarlanan basınç
aşılırsa sistem sesli uyarı verir ve gaz akışını keser ve fazla gaz geri emilir. İnsuflatör
üzerinde; basınçlı gazın hastaya akış hızı (L/dk), hasta içindeki gaz basıncı (mm Hg) ve
kullanılan toplam gaz hacmini (L) gösteren bölümler vardır.
13
Giriş ve çalışma aletleri;
Trokarların 3 temel görevi vardır;
1. Laparoskopik işlemde kullanılan el aletlerinin yerleştirilmesi.
2. Pnömoperitonyum veya pnömoretroperitonyumun sürdürülmesi için insuflant iletimi.
3. Ameliyat esnasında diseke edilen dokuların dışarı çıkarılması.
Trokar, içi boş bir dış kılıf (kanül veya port) ve dış kılıfın kaviteye girmesi ile
çıkartılan obturator olmak üzere temel olarak iki kısımdan oluşur (Şekil 2). Özelliklerine göre
piyasada çok çeşitli trokarlar bulunmaktadır. Tek kullanımlık trokarların kullanımı kolay ve
bıçağı keskin olmasına rağmen, çoğunda güvenli giriş sistemi mevcuttur. Tekrar kullanılabilir
olanlara göre daha pahalıdır. Çok kullanımlı trokarlar daha ucuz ve dayanıklıdır fakat güvenli
giriş sistemleri çoğunda yoktur ve çap düşürücüye ihtiyaç duyarlar. Trokarların çapları 2 ile
20 mm arasında boyları ise 5-15 cm arasında değişmektedir.
Şekil 2: A) Obturator B) Port veya kanül.32
Değişik tiplerdeki valfler port vasıtası ile büyük miktarlarda gaz kaçışı olmaksızın
cerrahın kullandığı aletleri değiştirmesine izin verir. Flep valf tek kullanımlık portlarda
bulunur buradan doku veya iğneleri geri çekerken valv levyesine bastırarak valvi sonuna
kadar açmak gereklidir ve çap düşürücüye ihtiyaçları vardır. Trompet valf sistemi ise tekrar
kullanılabilen trokarlarda bulunuri bunlarda çap düşürücüye gereksinim duyarlar. Slit ve
değişken çaplı valflerin en büyük avantajı çap düşürücüye ihtiyaç olmadan 5 veya 10 mm lik
el aletlerinin rahatlıkla kullanılabilmesidir.
14
Keskin obturator uçlu trokarlar kaviteye hızlı ve kolay giriş sağlar. Keskin konik uçlu
olanlarda doku zedelenmesi, vasküler yaralanma ve ameliyat sonrası herni olasılığı azdır fakat
kaviteye geçiş için döndürülüp daha fazla kuvvet uygulanması gerekir. Keskin piramidal uçlu
obturator döndürülmeden kaviteye girer, bunlarda doku ve vasküler yaralanma riski fazladır.
Eksantrik ve iğnemsi uçlu keskin obturatorlarda piyasada bulunmaktadır. Tek kullanımlık
trokarların birçoğunun keskin ucunda plastik bir güvenlik kılıfı bulunur. Bu kılıf obturator
ucunun kaviteye geçişi sırasında geri çekilir fakat trokar kaviteye girdiği esnada öne doğru
fırlayıp kilitlenir ve ilk halini alarak kavite içindeki oluşumları yaralamadan korur.
Laparoskopide güvenli bir açık giriş için künt obturator uçlu Hasson trokarı kullanılır. Ayrıca
konik künt uçlu dilatasyon trokarlarıda bazı girişimler için kullanılabilir. Künt uçlu trokarlar
dokuları radyal olarak dilate eder fakat giriş için bıçaklı olanlardan daha fazla kuvvet
uygulanması gerekir, çıktıktan sonra fasya kapatılmasına ihtiyaç duyulmaz.
Visiport® (US Surgical Autosuture) laparoskopun içinden geçmesine izin veren tetik
mekanizmalı bıçağı olan ve her tetiklemede 1,5 mm derinliğinde kesi yaparak direk görüş
altında yerleştirilen bir trokardır. Ucu balonlu olan trokarlar kaviteye girdiği zaman uca yakın
olan balon şişirilir ve proksimale yakın olan sünger kaydırılarak insizyon sıkıştırılır ve hava
kaçışı engellenmiş olur. Balonlu trokarlar retroperitoneal ve preperitoneal yaklaşımlarda
faydalıdır.
Balon diseksiyon sistemli trokarlar retroperitoneal alan oluşturmak için kullanılır
(Resim 1). Alan oluşturulurken laparoskop ile gözlem yapılabilir. Gaz kaçağını önlemek için
dilatasyon ve sabitleme balonlu olanlarda kullanılabilir. Eldiven parmağı bağlanmış nelaton
veya trokarda bu amaçla kullanılabilir.
15
Resim 1: Retroperitoneal dilatasyon balonu PDB 1000.33
Termanian™ Endotip Cannule (Karl Storz); doğrudan laparoskopik görüş altında
güvenli bir şekilde vida gibi döndürülüp ilerletilerek yivleri vasıtasıyla dokuyu künt olarak
dilete edip kaviteye giren bir trokardır.
İkincil trokarların sayısı, çapı ve yerlerleri yapılacak işleme göre değişir. Düzenleme
ameliyat sırasında aletlerin çakışmayacağı şekilde planlanmalıdır. Bu trokarlar ya direk optik
kontrolle yada parmak rehberliğinde yönü cerrahi alana olacak şekilde kaviteye yerleştirlir.
Yapılan cilt insizyonu trokarın girebileceği büyüklükten fazla olmamalıdır. Trokarlar kaviteye
girdiği zaman geri çıkmaması ve hava kaçağının olmaması için tesbit edilmelidirler. Yivli,
balon sabitlemeli ve grip tip olanlar kavitede sabitlenir fakat kendinden sabitleme sistemi
olmayan trokarlar cilt insizyonundan geçilen sütürlerle tesbit edilir. Laparoskopik işlem
tamamlandığında trokar kesileri kapatılır. Keskin trokarların çapı 6 mmden büyükse fasya
kapatılır fakat çocuklarda trokarların çapı ne olursa olsun mutlaka fasya kapatılmalıdır. Künt
trokar girişlerinin kapatılmasına eğer çıkışta kanama yoksa gerek olmayabilir. Fasyalar el ile
sütür kullanılarak kapatılabileceği gibi bu amaç için özel üretilmiş; Carter-Thomason cihazı,
16
Berci sütür iğnesi, Maciol sütür iğnesi seti, PCD (Puncture Closure Device), TSIL (Tahoe
Surgical Instruments Ligature Device), Intracatch (Angiocath) gibi cihazlarlada kapatılabilir.
Laparoskopik aletler 2 kısımda incelenebilir;
1. Laparoskopik el aletleri;
2. Hemostaz aletleri
El aletleri; tutucular (grasper, klinch, babcock vs), dissektörler, makas, retraktörler,
Hook ve aspirasyon-irrigasyon sistemleridir. Yakalama ve künt diseksiyon aletleri çoğunlukla
5 mm boyutlarında kullanılırlar (3-12 mm), tek ve çok kullanımlık çeşitleri vardır. Yakalama
aletlerinin uçları ya tek taraflı yada çift taraflı hareket edebilir. Bu aletlerin çene yüzeyi
karakterleri (künt-kaba, sivri uçlu, düz uçlu, kıvrık uçlu, açılı uçlu), el parçasının dizaynı ve
elektrocerrahi özellikleri farklılık gösterebilir. Tırtıklı veya düz uçlu atravmatik tutucular
barsak gibi nazik dokuların yakalanması ve diseksiyonunda kullanılırlar. Dişli yada çentikli
yüzeye sahip travmatik yakalayıcılar ise dokuları sabit bir şekilde tutmaya yarar.
Laparoskopik makasların uçları kestiği veya spetüle ettiği dokuya göre değişebilir
(Resim 2). Kıvrık uçlu olanlar monopolar elektrocerrahi diseksiyon veya mekanik doku
diseksiyonu, mikromakaslar özellikle nazik dokuların (üreter gibi) spatülasyonu, testere
şeklinde olanlar sert dokuların (fasya gibi) kesilmesinde, çengel uçlu olanlar ise dikişlerin
kesilmesi için kullanılırlar. İnsizyon için laparoskopik bistüride kullanılabilir (üreterolitotomi,
radikal prostatektomi). Elektrocerrahi elektrodlar hem kesme hemde hemostaz amaçlı
kullanılır.
17
Resim 2: Laparoskopik makas.33
Laparoskopik makaslardan başka kesme ve hemostaz amaçlı kullanılan enerji
kaynakları monopolar ve bipolar elektrokoter, ultrasonik enerji, LigaSure (Valleylab,
Boulder, CO), hidrodisektör ve argon beam koagülatördür. Bipolar aletlerde elektrik akımı
sadece bir uçtan diğer uca geçtiği için çevre yapılara zarar verme riski monopolar olanlara
göre daha azdır. Yinede dokularda yanık oluşturma riski vardır.34
LigaSure (Valleylab, Boulder, CO) damar kapatma yapan bipolar elekrocerrahinin bir
başka tipidir. Bu sistemde 5 mm’lik Maryland stilinde bir disektor bulunur ve radyofrekans
bir jeneratöre bağlanır. Damar yapısı tutulduğunda sistem otomotik değerlendirme yaparak
aletin uçları arasında protein bazlı yapıştırma için en ideal düşük voltaj ve yüksek akımlı
enerjiyi göndererek koagülasyon yapar. Çapı 7 mm ye kadar olan damarlarda güvenli bir
şekilde kullanılır.35 Ürolojide; seçilmiş vakalarda lumbar, gonadal ve adrenal damarlarda
cerrahi kliplerin yerine kullanılabilir.36 Çok sayıda alet kullanımını ortadan kaldırması, geride
klip gibi yabancı cisim bırakmaması avantajları arasında sayılabilir.
Ultrasonik enerji de laparoskopik işlemlerde başarılı bir şekilde kullanılır.37 Ultrasonik
enerji elektrokoterle karşılaştırıldığında çok daha düşük ısılarda (50-100 ºC) kesme ve
koagülasyon yapar. Özellikle hassas dokuların çevresinde çalışırken veya kardiak pacemakerı
18
olan hastalarda monopolar elektrocerrahiye alternatif olarak kullanılır.38 Düşük ısıdan dolayı
doku yanığının azalmasıyla, ameliyat sonrası yapışıklık oranı azalabilir.39 Ultrasonik enerji
Cushing hastalarında adrenalektomi yapılırken adrenal bez etrafındaki aşırı yağı temizlemek
için kullanılmıştır.40-42 Konvansiyonel elektrokoterle karşılaştırıldığında maliyeti fazla
ekipman gerektirmesi ve daha yavaş olması dezavantajları arasında sayılabilir.
Argon Beam koagülasyon kanayan yüzeylerde yaygın ve üstün bir koagülasyon
sağlar.43 Özellikle karaciğer, böbrek, dalak ve kas gibi parankimal organların yüzeyindeki
hafif ve yavaş kanamalarında kullanılır. Ürolojide ise parsiyel nefrektomi ve küçük böbrek
tümörlerinin wedge rezeksiyonu ile çıkarılmasında kullanılır.
EndoGIA (U.S.Surgical, Norwalk, BT) lineer kesme yapan manuel bir staplerdir
(Resim 3). EndoGIA 30, 12 mmlik port gerektirirken, 2 sıra üçlü stapler içeren EndoGIA 60
için 15 mmlik port gerekir. Tek kullanımlık olan bu aletlerde vasküler amaçlı daha küçük (2.5
mm) üreter, mesane gibi daha kalın dokular için büyük (3.8 veya 4.8 mm) çaplı staplerler
kullanılır.
Resim 3: Tipik bir GIA stapler.33
Cerrahi klipler laparoskopik işlem esnasında çoğunlukla orta ve büyük damarların
kontrolü için kullanılır. Titanyum veya polimer-plastik yapıdadırlar ve çeşitli ebatları vardır
19
(Resim 4). Titanyum klip aplikatörleri, elle yüklenen (çok kullanımlık) veya otomatik
kendinden yüklü (tek kullanımlık) olabilir. Titanyum klipler diseksiyon veya
manuplasyonlarda çok sayıda klip kullanılması gereken yerlerde sıklıkla tercih edilir.
Klipleme işleminin fonksiyonel olabilmesi için klipin damarın uzun eksenine dik olarak
yerleştirlirilip uçlarının damar ötesinde birleştiğinin görülmesi lazımdır. Klip konulduktan
sonra o damarda elektrokoterizasyondan kaçınmak lazım aksi takdirde klip elektriği ileterek
nekroza neden olur ve sonunda klip yer değiştirebilir.
Plastik klipler tek atışta damarı tamamen kuşatır ve kendi üzerine klitlenerek orta ve
büyük boy damarlarda güvenli kontrol sağlar. Bunların ebatları 5, 10 ve 16 mmdir. Klip
aplikatörleri tekrar doldurulabilme özelliğine sahiptir. Hem-O-Lok™ (Weck Closure System,
Research Triangle Park, NC) klipler günümüzde ürolojide sıklıkla kullanılır hale gelmiştir.
Resim 4: Hemolok klip ve otomotik titanyum klip aplikatörü.33
Laproskopide birçok biyolojik yapıştırıcı ve hemostatik ajanlarda kullanılır. Bunlardan
octylcyanoacrylate (OCA) port giriş yerinin kapatılması, cilt yapıştırılması ve subkutan sutur
amaçlı kullanılabilir, ameliyat süresini kısaltmaları avantajları arasında sayılır.44 Diğer bir
yapıştırıcı ajan olan N-butyl-2-cyanoacrylate (NBCA) da benzer etkilere sahiptir fakat sadece
OCA FDA (Food and Drug Administration) onayı almıştır. Dezavantajları arasında belli bir
öğrenim eğrisi gerektirmesi ve bazende yabancı cisim reaksiyonuna neden olması sayılabilir.
20
Laparoskopik cerrahide böbrek parankim defektlerinin kapatılmasında cerrahi onarım ile
birlikte fibrin glue ve Gelfoam beraber kullanıldığında etkin bir hemostaz sağlarlar.45 Tisseel
(Baxter Inc.) doku sızdırmazlığını önleyen hemostatik bir ajandır ve parsiyel nefrektomide
kanama kontrolü ve idrar kaçağını önlemek için kullanılabilir.46 Seçilmiş vakalarda kullanılan
gelatin matrixs trombin parsiyel nefrektomi komplikasyonlarını önemli derecede azaltabilir.47
İleri laparoskopik cerrahi için sütür atma ve düğüm bağlama zor ve beceri isteyen
işlemlerden biridir.48 Laparoskopik portegülerin (iğne tutucular) bir tane sabit uçları birde
aletin yaylı sapını sıkarak açılan hareketli ucu bulunmaktadır (Resim 5). Bunların gövdeleri
uzun ve dar olduğu için uçlarını güvenlik altına alan kilitleme mekanizmalarına sahiptir.
Endoloop™ (Ethicon, Inc., Somerville, NJ.) bir plastik iticiyle loop şeklindeki düğüm
kaydırılarak özellikle lümenli organların bağlanmasında kullanılr. Düğümler vücut içinde
atılabileceği gibi vücut dışındada atılabilir. Sütür materyalleri ve iğne 10 veya 12 mm lik
portlardan geçebilmelidir. Uzun sütür materyali vücüt içinde düğüm atmayı zorlaştırır.
Resim 5: Laparoskopik portegü (Ethicon, model E705R).33
Aspirasyon ve irrigasyon sistemleri ; çapları 5-10 mm olan plastik veya metal tüpden
oluşur (Resim 6). Emme işlemi tek yönlü bir vana veya yay kontrollü bir valv ile kontrol
edilir. İyi bir görüntü elde etmek için irrigasyon sıvısı kanayan bölgeye veya pıhtılı ortama
21
250 ila 700 mmHg arasındaki basınç ile gönderilir ve aspire edilir. Genellikle irrigasyon sıvısı
olarak serum fizyolojik kullanılır. Kanamadan dolayı pıhtı oluşmasını engellemek için
irrigasyon sıvısının içine heparin (500 Ünite/L) eklenebilir.
Resim 6: Aspirasyon irrigasyon sistemi.33
LAPAROSKOPİ ÖNCESİ HASTA SEÇİMİ VE KONTRENDİKASYONLAR
Laparoskopik cerrahinin başarılı olabilmesi için hasta seçiminin dikkatli yapılması,
kesin ve göreceli kontrendikasyonların iyice belirlenmesi gerekmektedir. Bu durumda
yapılacak ilk adımlar çok iyi alınmış özgeçmiş ve fizik muayenedir. Hastalar genel anestezi
alacağından ameliyat öncesi değerlendirme aynen açık cerrahi gibi olmalı ve hastanın gerekli
labaratuar tetkikleri, elektrokardiyogramı ve akciğer grafisi yapılmalıdır. Kronik obstrüktif
akciğer hastalığı ve kardiyak problemleri olan hastalar, ameliyat esnasında hiperkarbiden ve
bunun sonucu oluşacak asidozdan dolayı meydana gelebilecek miyokard hasarı ve pulmoner
yetmezlikten dolayı daha ayrıntılı irdelenmeli ve arter kan gazı, solunum fonksiyon testleri,
ekokardiyografi gibi ileri incelenmeler ilgili dal uzmanları tarafından dikkatlice değerlindirilip
operasyona hazırlanmalıdır.
22
Laparoskopik cerrahide kesin kontrendikasyonlar;
• Düzeltilemeyen koagülopati
• Peritonit
• Abdominal duvar enfeksiyonu
• Şüpheli maligniteye bağlı asit
• İntestinal obstrüksiyon
Göreceli kontrendikasyonlar ise;
• Morbid obezite
• Geçirilmiş abdominal yada pelvik cerrahi
• Pelvik fibrozis
• Organomegali
• Asit
• Gebelik
• İliak yada aort anevrizmasıdır.
Yukarıda sayılan komplikasyonlar tüm laparoskopik cerrahi için geçerlidir. Önceden
geçirilmiş böbrek cerrahisi, genitoüriner tüberküloz ve ksantogranulomatöz piyelonefrit
nedeniyle meydana gelen perirenal fibrozis retroperitoneoskopi için göreceli
kontrendikasyonlardır. Buna rağmen geçirilmiş cerrahi ve biyopsi durumlarında da
retroperitoneoskopi başarılı bir şekilde uygulanmaktadır.
Laparoskopik cerrahi sıklıkla daha az ağrı ve morbidite ile minimal invaziv bir işlem
gibi görünse de çok ciddi hatta ölümcül komplikasyonlarlada karşılaşılabilir. Bu nedenle
hastalara uygulanacak yöntemin üstünlükleri ve dezavantajları, işleme ve anesteziye özgü
oluşabilecek komplikasyonlar iyice anlatılmalı ve bilgilendirilmiş onam formu alınmalıdır.
23
AMELİYAT ÖNCESİ HAZIRLIK
Hastanın ameliyat öncesi kan grubu ve Rh tayini yapılmalıdır. Tanısal girişimler için
çoğunlıkla kan gereksinimi olmamakla beraber daha kompleks girişimler (Nefrektomi,
nefroüreterektomi gibi) için önceden en az iki ünite kan hazır bulundurulmalıdır. Son
zamanlarda artan tecrübeyle radikal laparoskopik girişimlerde kan gereksinimi oldukça
düşüktür (%3 ila %12 arası).49-52 Eğer laparoskopik adrenal cerrahi yapılacaksa, iyi bir
endokrin değerlendirme ve hazırlığı yapılmalıdır. Feokromostomalı hastalarda cerrahi öncesi
bol hidrasyon ve kalsiyum kanal blokerleri verilir, seçilmiş hastalarda da alfa blokerler
kullanılabilir. Aldosteromalı hastalarda potasyum desteği ve potasyum tutucu diüretikler
verilir. Cushing hastalığında ameliyat esnasında steroide gereksinim duyulabilir. Ameliyattan
önceki gün hastaya bağırsak temizliği yapılır (Magnezyum sitrat veya likide enema). Riskli
hastalarda veya ameliyatın uzayacağı durumlarda kompresyon çorapları giydirilir. Hastalara
üretral katater ve bir doz proflaktik antibiyotik yapılır.
HASTAYA POZİSYON VERİLMESİ
Hastaya üreteral stent (J stent, açık uçlu katater) gereken (Pyeloplasti, üreterolitotomi)
veya üreterin ve orifis etrafının tam olarak çıkartılması gereken (Radikal nefroüreterektomi)
durumlarda sistoskopi için hastaya laparoskopi öncesi litotomi pozisyonu verilir.
Retroperitoneoskopide hastaya standart tam lomber (lateral dekübit) pozisyon verilir
(Resim 7). Ameliyat sonrasında sinir-kas hasarını en aza indirmek için masa retroperitoneal
erişimi mümkün kılacak en az açıyla bükülür. Retroperitoneal erişim için gerekli alan, üst
tarafta 12. kot, altta ilyak krest, arka-dış yanda paraspinal kasların yan sınırı ve ön-orta tarafta
periton refleksiyonu arasındaki bölgedir. Bu erişim bölgesinin boyutları ameliyat masasının
bükülüp yükseltilmesiyle artırılabilir. Vücudun basınç noktaları olan kafa-boyun, kalçalar,
dizler, topuklar en iyi biçimde yastıkla desteklenir, aksiller bölgeyede bir destekleyici konur.
24
Hasta göğüslerden ve kalçadan bir emniyet kemeri veya yapışkan bir band ile masaya sağlam
bir şekilde tesbit edilir.
Hastaya saha temizliği yapılıp steril örtülerle örtülür. Cerrah ve kamera operatörü
(birinci asistan) hastanın arkasına doğru geçer, ikinci asistan gerekli ise hastanın karın tarafına
cerrahin karşısına yerleşir. Ameliyat hemşiresi masanın ayak tarafında durur. Monitör
cerrahın karşına konulur eğer ikinci monitör varsa hastanın diğer tarafına yerleştirilir.
Resim 7: Retroperitoneal girişim için hasta pozisyonu (tam lomber pozisyon).27
RETROPERİTONEAL GİRİŞ TEKNİKLEKLERİ
Açık (Hasson) Teknik: Retroperitoneal boşluğun oluşturulmasında en etkin giriş olmasından
dolayı en çok kullanılan giriş yöntemidir.53,54 İlk giriş onikinci kotun ucunun hemen altındaki
orta koltuk altı çizgisi üzerindeki 15-20 mm’lik enine yapılan bir insizyondan yapılır.
Lumbodorsal fasyanın ön tabakasına ulaşmak için arka tabaka kesilip kas lifleri iki adet S
ekartör ile ayrılır. Ön lumbodorsal fasya işaret parmağı veya bir hemostat yardımıyla nazikçe
delinir ve retroperitoneal boşluğa girilir. Oluşturulan bu delik ne parmağı sıkacak kadar dar,
nede gaz kaçağı oluşturacak kadar geniş olmalıdır. Parmak diseksiyonunun uygun planda
yapıldığının doğrulanması için psoas ve erektör spina kasları, retroperitona yerleştirilmiş
işaret parmağıyla hastanın arkasına yerleştirilmiş zıt elin parmak uçları arasında palpe
25
edilerek elde edilir (Şekil 3). Böbreğin alt polü yukarı doğru sağ retoperitonda parmağı saat
yönünde çevirerek palpe edilebilir.55
A) B)
Şekil 3: A) Sağ retroperitoneuma erişim. İlk port insizyonundan girilerek balon genişleticinin
sokulması için parmak diseksiyonu uygulanır.32 B) Açık Hasson tekniği ile retroperitoneal
erişim sonrasında peritonu ortaya itmek ve böylelikle öndeki portun güvenli biçimde
yerleştirilmesi için parmak diseksiyonu uygulanır.32
Balon distansiyon sisteminin yerleştirilmesi için uygun yer parmak ile oluşturulduktan
sonra, balonlu trokar alana yerleştirilir ve yaklaşık 800 cc (40 pompa) hava ile balon arka
perirenal alanda şişirilir (Şekil 4A).. Üreterin diseksiyonunu gerektiren cerrahilerde ise ikincil
balon genişletme aşağıya doğru uygulanır (Şekil 4B). Eğer adrenalektomi gibi bir işlem
yapılacaksa diyaframın alt yüzeyi boyunca yukarı doğru bir balon genişletme daha yapılır
(Şekil 4C). Bu işlemler birkaç defa tekrarlanır.
26
A) B)
C)
Şekil 4: A) Arka pararenal alandaki balon genişletmesi (koronal görünüm).32 B) Kaudal
bölgeye doğru ikincil balon genişletilmesi (özellikle retroperitoneal üreterik diseksiyon
gereken radikal nefroüreterektomi ve canlı dönör nefrektomisi gibi işlemlerde kullanışlıdır).32
C) Vücudun yukarısına doğru ikincil bir balon genişletilmesi (retroperitoneoskopik
adrenalektomi uygulandığında).32
Kapalı (Veres) Teknik: Retroperitona, petit üçgenine bir veres iğnesi yerleştirilerek giriş
sağlanır ve CO2 ensuflasyonu ile çok az bir pnömoretroperitonyum oluşturulur.55,56 Birincil
trokar kör bir şekilde yerleştirilir, sekonder trokarların yerleştirilmesi için gerekli alan
laparoskop eşliğinde oluşturulur. Burada transperitoneal girişten farklı olarak iğnenin kesin
bir biçimde yerleştirileceği bir doğal boşluk yoktur. Bu yüzden iğnenin ucu bazen kuadrotus
lumborum kası içinede girip istenmeyen durumlara yol açabilir. Eğer bu yalnış girişte CO2
insufle edilecek olursa travmaya ve kas liflerinin eğrilmesine neden olarak retroperitona
ulaşımı imkansız hale getirebilir ve transperitoneal yaklaşıma geçmeyi gerekli kılar.57 Veress
27
iğnesi çok derin yerleştirilirse pnomoperitonyum oluşturulur ve retroperitonoskopiyi tamamen
yapılamaz hale getirir.
İki teknik karşılaştırıldığında açık teknik daha güvenli, daha kesin ve hızlıdır. Bu
nedenle açık teknik retroperitoneal işlemler için tercih edilen bir teknik haline gelmiştir.53,54
İKİNCİL TROKARLARIN YERLEŞTİRİLMESİ
Retroperitoneal alan balonla oluşturulduktan sonra, balon genişletici çıkarılır ve yerine
10 mm’lik Bluntport™ (Origin MedSystem, Menlo Park, CA.) yerleştirilir. Bu trokarın iç
tarafta fasyaya tutunan bir balonu ve dış tarafta ayarlanabilen köpük bir manşonu vardır. Bu
ikili özellik port giriş yerinden CO2 kaçağını önler ve deri altı amfizem riskini oldukça
azaltır. Başka trokarlar kullanıldığında, port kenarından derin bir çarpraz dikiş geçilmeside
hava kaçağını önler. Retroperitoneoskopi için temel olarak üç trokarlı bir yaklaşım
uygulanır53,55. İlk porttan 15 mmHg basınç olacak şekilde 10 mm ve 30º lik laparoskopla
retroperitona girilir. İlk girişte psoas kası, gerota fasyası, periton refleksiyonu, üreter, böbrek
arteri pulsasyonu, solda aort pulsasyonu, sağda vena kava dalgalanması gibi anatomik yer
belirleyiciler tanımlanabilir. İkincil portlar laparoskopik kontrol altında yerleştirilir. Arka
tarafa yerleştirilen ikincil port onikinci kaburganın alt kenarında, paraspinal kasların yan sınırı
boyunca yerleştirilir (Şekil 5). Ön tarafa yerleştirilen port da ön aksiller hatta yakın,
anterosüperior iliak kıvrımın 3 cm yukarısına yerleştirilir (Şekil 5). Ön tarafa yerleştirilen port
eğer ilik kreste çok yakın yerleştirlirse aletlerin hareket kabiliyetini kısıtlayabilir. Cerrah
baskın eliyle büyük çaplı çalışma aletlerini kullandığından uygun port 10-12 mm’lik
olmalıdır. İşlemin beklenen teknik zorluklarının yanı sıra, hastanın kilosu ve tümör çapının
büyüklüğüne bağlı olarak bir üçüncü port daha gerekebilir. İkincil trokarların
yerleştirilmesinde diğer bir teknikte bimanuel palpasyon tekniğidir. Burada laparoskop ve
künt uçlu trokar ilk giriş yerinden çıkarılır, sol işaret parmağı ilk giriş yerinden retroperitona
28
sokularak yukarıda tarif edilen ikincil port yerleri parmakla belirlenir. Sağ ele alınan trokar
parmakla belirlenen alana yerleştirilir. Sol işaret parmağının yaralanmasını önlemek için S
retraktörde kullanılabilir. Retroperitoneal rekonstrüktif işlemlerde bazen ek trokar gereksinimi
olabilir. Bu ek trokar ön aksiller hat boyunca onbirinci kaburganın ucuna 2 veya 5 mm’lik
port yerleştirilir. Bazı cerrahlar retroperitoneoskopik işlem için rutin beş port kullanırlar.58
Retroperitoneoskopi esnasında yanlışlıkla oluşan bir peritoneotomi, sıklıkla ameliyatın
ilerlemesine engel olmaz ve transperitoneal yaklaşıma geçiş gerekmez.59
Şekil 5: Retroperitoneal laaproskopi için tam flank pozisyonu ve üç portlu bir yaklaşımda
port yerleri.32
Retroperitoneoskopik Nefrektomi; Retroperitona yapılan uygun balon dilatasyonu ile
böbrek ön tarafa yerleşmiş olabilir. Yukarıda tariflenen yer göstericiler görülür. Psoas kası
üzerindeki dokular temizlenip üreter bulunur. Sonra medial ve üst tarafa doğru ilerleyerek
arterin oluşturduğu pulsasyon gözlenip renal hilus görülür. Gerota fasyası insize edilerek hilus
iyice görünür hale getirilir. Eğer radikal nefrektomi yapılacaksa gerota fasyasına dokunulmaz.
Hilus çevresinden başlayan diseksiyon sonunda renal arter ve renal venin klip ligasyon veya
Endo-GIA ile bağlanması takip eder. Sol tarafta renal arterden önce posterior assendan lumbar
ven fark edilerek diseke edilip dört adet klip konulur ve kesilir. Böbrek çevre yapılardan iyice
29
serbestleştirilir. Eğer radikal nefrektomi yapılacaksa diseksiyon sefale doğru devam ettirilerek
sağ tarafta adrenal vene ulaşılır diseke edilip üç veya dört klip konularak kesilir. Üretere bir
çift klemp konularak kesilir. Geri kalan yapışıklıklarda ayrılarak böbrek serbestleştirilir.
Eğer böbrek bütün halde çıkarılacaksa ilk portun yerleştiği alan 6-8 cm kadar
büyütülür ve bir torba içine konularak dışarı alınır. Böbrek büyük olduğunda parçalanmak
istenirse böbrek geçirgen olmayan torba içerisine alınır. Parçalamak için alan dar ise
peritoneal kavite açılabilir. Retroperitoneal alandan sistematik bir şekilde çıkmak önemlidir.
İşlem bitirildikten sonra 12-15 mmHg olan CO2 basıncı 5 mmHg’ya düşürülür ve operasyon
sahası ile trokar giriş yerleri kanama kontrolünden emin olmak için kontrol edilir. Direkt
görüş altında portlar çıkarılıp port yerleri serum fizyolojik ile yıkanarak cilt subkutikuler
sütürle kapatılır.
30
HASTALAR VE YÖNTEM
Kasım 2003 – Kasım 2007 tarihleri arasında Haseki Eğitim ve Araştırma Hastanesi
Üroloji kliniğinde 128 hastaya (78 Erkek, 50 Kadın) retroperitoneoskopik işlem uygulandı.
Olguların yaş ortalaması 44,1 + 14,5 yıl ve yaş sınırı 12 – 75 yıl arasındaydı. Tüm hastalar
yaş, cinsiyet, vücut kitle indeksi (VKİ) , Amerikan anestezi skorlama sistemi (ASA),
endikasyon, yapılan operasyon, laparoskopik işlemin zorluk derecesi (Europan Scoring
System for Laparoscopic Operations in Urology’ye göre),60 hastanede kalış süresi, ameliyat
öncesi ve sonrası biyokimyasal (üre, kreatinin, hematokrtit, hemoglobin) veriler göz önünde
bulundurularak değerlendirildi.
Komplikasyonlar Clavien sınıflandırma sistemini kullanarak derecelendirildi.61 Buna
göre; derece 1 komplikasyonlar, farmakolojik, endoskopik veya cerrahi müdahaleye gerek
duyulmayan posoperatif dönemdeki normal dışı değişiklikleri kapsamaktadır. Derece 1’de
kullanılabilen ilaçlar diüretikler, antiemetikler, antipiretikler, antiinflamatuvarlar ve
elektrolitlerdir. Derece 2 komplikasyonlar ise diğer medikal ilaçların kullanılmasını gerektiren
durumlardır. Örneğin total paraenteral nutrisyon (TPN) ürünleri, kan transfüzyonu veya diğer
antihipertansif ilaçların kullanımı bu gruba girer. Derece 3 komplikasyonlar ise cerrahi veya
endoskopik müdahale gerektiren durumları kapsar. Bunun ise 2 alt sınıfı mevcuttur. Derece
3A lokal anestezi altında girişim yapılan komplikasyonlarken, 3B ise genel anestezi altında
girişim gerektiren durumlardır. Derece 4 komplikasyonlar ise organ disfonksiyonlarını kapsar.
Derece 4A tek organ disfonksiyonuyken, derece 4B ise çoklu organ disfonksiyonudur. Derece
5 ise hastanın kaybıdır.
Hastalar operasyon öncesinde tam kan sayımı, serum üre - kreatinin, kanama ve
koagülasyon profili, serolojik testler (HBV,HCV,HIV) ve idrar kültürü ile değerlendirildi.
İdrar kültüründe üreme olan hastalar uygun antibiyotikle tedavi edildikten sonra operasyona
31
alındı. Hastalar operasyondan 7-10 gün öncesinde, aspirin veya antikoagülan ilaç
kullanmamaları konusunda uyarıldı. Hastayla ameliyat sırasında oluşacak komşu organ hasarı
dahil istenmeyen yan etkiler tartışıldı ve işlemin güvenle sonlandırılabilmesi için açık
cerrahiye dönüşümün gerekli olabileceği konusunda bilgilendirildi ve aydınlatılmış onamı
alındı.
TEKNİK:
Ön hazırlık: Hastalara 1 gün öncesinde fleet-fosfo soda ile hafif bağırsak temizliği yapıldı.
Operasyon odasına alınan hastaya genel anestezi yapıldıktan sonra proflaksi amaçlı
intravenöz geniş spektrumlu antibiyotik uygulandı. Her hastaya üretral foley sonda takıldı ve
gereğinde nazogastrik tüp yerleştirldi. Pyeloplasti ve üreter taşı ve/veya böbrek taşı
operasyonlarından önce hastaya üreteral çift J stent yerleştirebilmek amacıyla litotomi
pozisyonunda 5 F açık uçlu üreter katateri yerleştirildi. Hastalar standart lumbotomi
pozisyonunda hafif fleksiyon yapılarak ameliyat masasına masaya tesbit edildi (Resim 8).
Resim 8: Hastaya operasyon
öncesi verilen pozisyon.
32
Retroperitona Giriş: Hastaya pozisyon verildikten sonra eksternal oblik ve latissimus dorsi
kasının kenarı ve 12. kaburga ile krista iliaka arasında kalan kassız Petit üçgeninden (Resim
9) yaklaşık 1,5-2 cm büyüklüğünde bir insizyonla künt olarak lumbodorsal fasya açılıp işaret
parmağıyla kanal genişletilip lumbodorsal fasya ve gerota fasyası arasına girildi periton
mediale itilip (Resim 10) daha geniş çalışma alanı elde etmek için ulaşılan tüm
retroperitoneal alan balon distansiyon sistemi ile genişletildi (Resim 11).
İkincil trokarların yerleştirilmesi: Balon genişletme sistemi ilk insizyondan çıkarılarak, sol
işaret parmağı rehberliğinde cerrahın baskın olarak kullandığı sağ eline 10 mm ve sol eline 5
mm’lik olmak üzere 2 ve 3 nolu trokarlar yerleştirildi(Resim 12). 10 mm’lik optik trokar ilk
insizyondan yerleştirildi (Resim 13) ve gaz kaçağının ve trokar hareketinin engellenmesi için
port kenarına matres sütür konuldu ve trokar sabitlendi. Optik trokara CO2 insuflatörü
bağlanarak pnömoretroperitoneum (erişkinlerde 3,5 L/dk, 12 mm Hg) oluşturuldu. Böbreğin
kaldırılması gereken durumlar veya böbrek damarlarının kontrollü klemplenmesi gereken
nefron koruyucu cerrahi yapıldığı durumlarda direk görüş altında periton mediyaline bir 5mm
veya 10 mm’lik dördüncü bir trokar yerleştirildi.
Resim 9: Eksternal oblik ve
latissimus dorsi kasının kenarı ve 12.
kaburga ile krista iliaka arasında
kalan kassız Petit üçgeni
Resim 10: Parmakla retroperitoneal
alan Oluşturulması ve peritonun
mediale itilmesi
33
Basit nefrektomide; retroperitona girildikten sonra ilk basamak olarak psoas kası
görüldü ve gerota fasyası yatay olarak kesildi. Psoas kası keskin ve künt diseksiyonlarla
diyaframa kadar görünülür hale getirildi. Daha iyi çalışma alanı elde edebilmek için diğer
Resim 11: Retroperitoneal alanın balon distansiyon sistemi ile çeşitli yönlerde birkaç seferde
genişletilmesi.
Resim 12: Sol işaret parmağı rehberliğinde cerrahın baskın olarak kullandığı sağ eline 10
mm ve sol eline 5 mm’lik olmak üzere 2 ve 3 nolu trokarlar yerleştirilmesi.
Resim 13: Sağ nefrektomi yapılan hastada tüm trokarların yerleştirilmiş hali.
5 mm çalışma trokarı
10 mm çalışma trokarı
10 mm optik trokar
34
anatomik mihenk taşları olan lumbar üreter, spermatik/ovarik ven ve böbrek alt polü ortaya
konuldu. Büyük retroperitoneal işlemlerde böbrek damarları, vena cava inferior ve aorta
ortaya konuldu. Vena kavanın dalgalanma hareketine rağmen böbrek arterinin yağlı kılıf
içinde daha sert atımı yerlerinin belirlenmesine yardımcı oldu. Üreter ve böbreğin alt polü
kaldırılıp hilusa girildikten sonra arter tanınıp nazikce diğer dokulardan ayrıldı ve takiben
böbrek veni bir right-angle klemple ortaya konuldu. Gonadal, lumbar ve aksesuar venöz
damarlar gereğinde kliplenip kesildi. Önce arter olmak üzere renal hiler damarlar tek tek
damar çaplarına göre ( <12mm) hem-o-lok klip veya titanyum klip ile vücut tarafına 2 adet,
böbrek tarafında 1 adet konup ve aralarında yeterli kesme alanı olacak şekilde klipler
konuldu ve endo makas ile kesildi. Böbrek çevre yapılardan künt ve keskin olarak diseke
edildi ve üreterede klipler koyulup kesilerek tamamen serbest hale getirildi. Retroperitoneal
gaz basınçı iyice düşürülerek kanama kontrolünden tamamen emin olundu, sonra böbrek ve
üreter tamamen serbestleştirildi böbrek bir tutucuyla iyice tutularak optik trokar girişi böbrek
çıkışına izin verecek kadar genişletilip bir klemple vücut dışına çıkarıldı. Genelde 5 mm’lik
trokar giriş yerinden retroperitona bir adet dren konulup trokar yerleri, trokarlar çıkarılıp fasya
cilt altı cilt kapatılarak ameliyat bitirildi.
Basit böbrek kisti eksizyonunda; daha önce anlatılan şekilde pozisyon verilip, balon
diseksiyon yöntemiyle retroperitoneal boşluk oluşturulduktan sonra, tarif edildiği gibi üç adet
trokar yerleştirildi. Böbrek açığa çıkarıldıktan sonra gerota fasyası kist lokalizasyonunda
açıldı. Böbrek yüzeyinden kabarık, düzgün sınırlı, genelde mavi kubbeli kist görüldü. Kist
makasla kesilerek sıvı içerik aspire edildi. Kist duvarı parankim ile birleşme yerinden eksize
edilerek kistin toplayıcı sistem ile devamlılığı olup olmadığı görüldü. Retroperitoneal basınç
düşürülerek kist duvarları koterize edildi ve hemostaz sağlandı. Optik trokar insizyonundan
eksize edilen kist çıkarıldı. Retroperitona trokarların birinden dren konularak, trokarlar
çıkarıldı ve trokar yerleri kapatılıp ameliyat bitirildi.
35
Pyeloplastide; hastaya flank pozisyon verilmeden önce litotomi pozisyonunda
üreteropelvik bileşke darlığı olan böbreğe 5 F açık uçlu üreter katateri takıldı ve içinden
kılavuz tel gönderildi. Hasta yukarıda anlatıldığı gibi pozisyon verilip trokarlar yerleştirildi.
Üreter ve pelvis iyice açığa çıkarıldı. Pelvis darlık üzerinden çepeçevre kesildi ve açık uçlu
katater içindeki kılavuz tel dışarı alındı. Sonra üreter arka kısmından dikkatlice kesilerek
pelvisten tamamen ayrıldı. Proksimal üreter laparoskopik makasla spatüle ederek kesildi.
Çarprazlayan damar varlığında üreter damarın ön tarafına alındı. Büyük pelvislerde çapı
azaltmak için kesildi. Sonra spatüle edilen üreterin apeksine 4/0 vikril ile dikiş atıldı ve
böbrek pelvisinin yapısına dayandırılarak bağlandı. Bu dikiş üreter ve pelvis önüne doğru
sürekli sütürlerle atıldı. Anastomuzun arka kısmıda aynı teknikle kapatıldı. Açık uçlu katater
kılavuz teli üreterde kalmak üzere çıkarıldı. Kılavuz tel üzerinden 26 cm 4,8 F çift J katater
gönderilerek, pyelotominin üst kısmı kapatılmadan önce böbrek pelvisine yerleştirildi ve
kılavuz tel çıkarıldı. Pyelotomini üst kısmıda sürekli sütülerle kapatılarak anastomoz
tamamlandı. Retroperitona trokarların birinden dren konularak, trokarlar çıkarıldı ve trokar
yerleri kapatılıp ameliyat bitirildi.
Sağ retroperitoneal adrenelektomide, psoas kası bulundu. Psoasın medialindeki vena
kava tanımlanarak, çevresindeki yağ, fibröz ve lenfatik doku diseke edilerek renal hilum
görüldü. Renal venin üzerinde vena kavanın posterolateralinde ana adrenal ven bulundu ve
hemoklipsler ile kontrol edildi. Bu sırada karşılaşılan aberran damarlarda kontrol altına alındı.
Surrenal bezin alt sınır ve medial kenarı renal ven ve vena kavadan diseksiyon forsepsleri ile
ayrıldı. Bu esnada görülen arterler dikkatlice kontrol altına alındı. İnferior frenik ven görüldü
klipslendi ve kesildi. Adrenal bez posteriordan böbrek üst polünden serbestleştirildi. En son
lateral kenarda serbestleştirilerek bez tamamen serbest hale getirldi. Kanama açısından
gözlem yapıldıktan sonra doku organ torbası yardımı ile dışarı alındı ve retroperitona trokar
36
yerlerinin birinden dren konularak, trokarlar çıkarıldı ve trokar yerleri kapatılıp ameliyat
bitirildi.
Parsiyel nefrektomide; kamera ve çalışma portları retroperitoneal nefrektomide tarif
edildiği gibi yerleştirildi. Öncelikle üreter bulundu ve gerota fasyası direk olarak kesildi ve
böbrek açığa çıkarıldı. Hilus kontrolü için böbrek arteri ve veni iyice açığa çıkarıldı. Böbrek
serbestleştirilirken tümör üzerinde yağ bırakılmaya çalışıldı. Kitle tamamen ortaya
çıkarıldıktan sonra bir miktar normal böbrek parankimini içine alacak şekilde laparoskopik
makasla elektrokoter uygulanarak lezyon belirlendi. Sonra kitle çevre dokusuyla birlikte
merkeze doğru dikkatlice diseke edildi. Bu sırada görülen küçük damarlar elektrokoter ile
kontrol altına alındı. Kitle tamamen böbrekten çıkarıldıktan sonra organ dokusuna konuldu ve
bir kenara alındı. Toplayıcı sistemin kontrolü pozisyon önceden yerleştirilen açık uçlu üreter
katateri yardımıyla dilüe metilen mavisi verilerek yapıldı. Eğer toplayıcı sistem açıldıysa 2-0
vikril ile sı sızdırmaz şekilde sürekli sütürlerle kapatıldı. Önceden hazırlanan spongostan
rezeksiyon yatağına konuldu ve sütürlerle tesbit edildi. Retroperitondaki basınç düşürülerek
kanama kontrolü sağlandı. Kitle torbayla beraber optik trokar giriş yerinden dışarı alındı ve
retroperitona trokarların birinden dren konularak, trokarlar çıkarıldı ve trokar yerleri kapatılıp
ameliyat bitirildi.
Retroperitoneoskopik üreterolitotomide; önceden anlatıldığı gibi retoperiton
oluşturulup trokarlar yerleştirildikten sonra taşın lokalize olduğu üreter tanımlandı ve üreter
çevresindeki damarlara zarar verilmeden künt diseksiyon yapılarak serbestleştirildi. Taşın
bazen dilate olan proksimale kaçmamasına özen gösterilerek laparoskopik bistüri veya makas
ile taşın üzerinden çıkarılacağı büyüklükte kesi yapıldı ve parçalanmadan retroperitona alındı.
Gerekli olduğu durumlarda önceden yerleştirilen kılavuz tel yardımıyla çift J stent takıldı.
Üreter tüm kat olarak 4-0 vikril ile tek tek kapatıldı. Taş büyük olduğu zaman torba
37
yardımıyla optik trokar giriş yerinden çıkarıldı retroperitona trokarların birinden dren
konularak, trokarlar çıkarıldı ve trokar yerleri kapatılıp ameliyat bitirildi.
38
BULGULAR
Uygulanan 128 retroperitoneoskopik girişim zorluk derecesine göre
sınıflandırıldığında; 43’ü (%33 ) basit, 81’i (%64) zor, 4’ünün (%3) çok zor işlemler olduğu
görüldü. Ortalama operasyon süresi 108±23,6 (55-270) dakika olarak hesaplandı. Ortalama
hastanede kalış süresi 3,6±1,5 (1-10) gündü. Olguların %71,8’inde (n:92) ASA skoru 1 veya 2
iken, %28,2’sinde (n.36) ASA skoru 3 veya 4 olarak tesbit edildi. Vücut kitle indeksi
ortalama 24,8±4,2 (20-40,4) olarak hesaplandı ve bunların %25’inde (n:32) VKİ 30’dan
büyüktü. Tüm girişimlerin ortalama ameliyat süresi ve hastanede kalış süreleri Tablo 1’de
verilmektedir. Majör komplikasyon 2 (%1,5) hastada görüldü. Bunlardan adrenal gland
yaralanması olan 1 hasta ameliyat esnasında tamir edildi. Taşlı böbrek nefrektomisi esnasında
vena kava yaralanması olan diğer hastada açık cerrahiye geçilerek vena kava onarıldı.
Nefrektomi yapılan 2 hastada önceden geçirilmiş taş cerrahisi öyküsü mevcuttu. Açık
cerrahiye 3 hastada (%2,3) gereksinim duyuldu. Bunlar; bir hastada vena kava yaralanması,
bir hastada ksantogranulomatöz pyelonefrit ve bir hastada insuflatörün bozulmasıyla oluşan
teknik imkansızlıkdı.
Ameliyat endikasyonlarına baktığımızda, polikistik böbrek hastalığı (PKB) olan bir
hastada ağrı nedeniyle tek böbrekte toplam 3 adet basit kist rezeke edildi ve irili ufaklı çok
sayıda kistde patlatıldı. Toplam 3 hastaya üreteropelvik bileşke (ÜPB) darlığına bağlı
nonfonksiyone böbrek tanısıyla basit nefrektomi uygulandı.Taşlı nonfonksiyone böbreği olan
8 hastaya ve basit nefrektomi yapıldı. Vezikoüreteral reflüye bağlı atrofik böbreği olan 2
hastaya da basit nefrektomi uygulandı. Radikal nefrektomi yapılan 4 hastanın ikisinde tümör
alt pol posterolateralde, birinde orta polde santral, diğeride üst pol yerleşimli T1 tümörlerdi ve
tümör boyutları 4 ila 7 cm arasında değişiyordu. Parsiyel nefrektomi yapılan 3 hastada
tümörlerin hepsinin boyu 4 cm’den küçüktü ve ortalama tümör boyutu 3,1 cm olarak
hesaplandı. Tümörlerin hepsi alt polde periferal’di, 2’si posterior ve 1 tanesi lateral
39
yerleşimliydi. ESWL’nin başarısız olduğu üretere impakte ve 2 cm’den büyük, 5 üst üreter, 2
orta üreter taşına üreterolitotomi yapıldı. 1 hastaya ileri derecede dilate üst kaliks grubu
nedeniyle heminefrektomi uygulandı.
Komplikasyonlar gözden geçirildiğinde 21 hastada (%16,4) çeşitli Clavien derecelerde
komplikasyon görüldü. Derece 1 komplikasyon olarak 4 hastada (%3,1) antipiretik
kullanmakla düzelen ateş, 1 olguda (%0,7) 24 saatte kendiliğinden emilen cilt altı anfizem
görüldü. Derece 2 komplikasyon olarak 4 hastada (%3,1) kan transfüzyonu gerektiren kanama
(kan ihtiyacı duyulan olgulardan biri basit nefrektomi yapıldıktan 7 gün sonra ameliyat
alanında ağrı şikayetiyle başvurdu ve lojda hematom varlığı-düşük hemoglobin nedeniyle kan
verilerek takip edildi), 3 hastada (%2,3) antibiyotik devamı gerektiren port yerlerinde
enfeksiyon, piyeloplasti yapılan 1 hastada da (%0,7) antibiyotikle düzelen üriner sistem
enfeksiyonu görüldü Derece 3a komplikasyon 4 vakada (%3,1) lokal olarak D-J stent
takılması gereken uzamış idrar kaçağı (toplayıcı sistemle alakası olan büyük üst pol kisti,
heminefrektomi uygulanan böbrek, pyelolitotomi yapılan hasta ve üreterolitotomi yapılan
vaka) görüldü. Derece 3b komplikasyon D-J kataterin orta üretere kaçmasına bağlı idrar
kaçağı görülen ve Üreteroskopi yardımıyla aşağı çekilen 1 hastada (%0,7) mevcuttu. Derece
4a komplikasyon, ksantogranulamatöz böbrekte nefrektomi sırasında vana kava yaralanması
ve taşlı nonfonksiyone böbrekte ameliyat esnasında laparoskopik olarak düzeltilebilen adrenal
gland yaralanması olan 2 hasta da (%1,5) görüldü. Hiçbir hastada derece 4b (çoklu organ
yetmezliği) ve derece 5 (ölüm) komplikasyonu görülmedi (Tablo 2).
40
Tablo 1: Retroperitoneoskopi uygulanan 128 işlemin zorluk dereceleri, ortalama operasyon
ve hastanede kalış süreleri.
Laparoskopik İşlem n (%) Ortalama Ortalama
ameliyat süresi dk hast. kalış süresi gün
Basit 43(%33)
Böbrek Kist Eksizyonu 43 89,6±19,2 (56-112) 1,8±0,3 (1-3)
Zor 81(%64)
Radikal Nefrektomi 4 162,3±24,6 (120-190) 2,5±0,5 (2-3)
Adrenalektomi 1 120 3
Piyeloplasti 5 238,2±24,3 (210-270) 5,2±1,7 (3-10)
Basit Nefrektomi 61 126,7±32,5 (55-190) 2,8±0,4 (1-5)
Üreterolitotomi 7 108,4±26,2 (75-200) 3,8±0,7 (2-8)
Piyelolitotomi 2 180±30 (150-210) 4,5±1,5 (3-6)
Nefrolitotomi 1 150 7
Çok zor 4(%3)
Parsiyel Nefrektomi 3 118,3±21,7 (92-150) 3±1 (2-4)
Heminefrektomi 1 76 6
Toplam 128 (%100) 108±23,6 (55-270) 3,6±1,5 (1-10)
41
Tablo 2: Ameliyatın zorluk derecesine göre komplikasyonların modifiye Clavien sisteme
göre değerlendirilmesi.
Komplikasyon Hasta Basit Zor Çok zor
n (%) n (%) n (%) n (%)
Grade I 5 (%24) 1 (%4.8) 3 (%19.2) 0 (%0)
Ateş yükselmesi 4 1 3 0
Cilt altı amfizem 1 0 1 0
Grade II 8 (%38.4) 0 (%0) 8 (%38.4) 0(%0)
Kan transfüzyonu 4 0 4 0
Yara enfeksiyonu 3 0 3 0
Üriner enfeksiyon 1 0 1 0
Grade IIIa 4 (%19.2) 1 (%4.8) 2 (%9.6) 1 (%4.8)
D-J tatbiki 4 1 2 1
Grade IIIb 2 (%9.6) 0 (%0) 2 (%9.6) 0 (%0)
D-J Migrasyonu 2 0 2 0
Grade IVa 2 (%9.6) 0 (%0) 2 (%9.6) 0 (%0)
Vena kava yaralanması 1 0 1 0
Sürrenal yaralanması 1 0 1 0
Grade V (ölüm) 0 (%0) 0 (%0) 0 (%0) 0 (%0)
Toplam 21 (%100) 2 (%9.6) 18 (%85.6) 1 (%4.8)
42
TARTIŞMA
Üst ve alt retroperitona endoskopik girişler yapılmasına rağmen başlangıçta pek ilgi
görmemiştir.62-64 Bu durumun ana sebebi pnömoretroperitonyumun eksikliğinden dolayı
endoskopik görüşün yetersiz oluşuydu. CO2 insuflasyonuyla pnömoretroperitonyum
oluşturulduktan sonra bu problem ortadan kalktı.24
Retroperitoneal yaklaşım ilk tanımlandığından bu yana, böbrek, adrenal bez, üreter,
vena kava, aorta ve bitişik lenfatik doku gibi retroperitoneal yapılar için minimal invaziv
tedavi yaklaşımı haline gelmiştir.65 Bu yolla basit böbrek kisti eksizyonundan daha zor ve
karışık olan sinir koruyucu retroperitoneal lenf nodu diseksiyonuna kadar çok sayıda girişim
yapılabilmektedir.66,67 Uygulanan işlem zorluğu uluslar arası tanınmış bir akademik
enstitünün ilk 200 ve son 692 retroperitoneoskopik girişimi karşılaştırıldığında, başlangıçta
%38 basit, %51 zor ve %11 çok zor iken, son seride %10,9 basit, %68 zor ve %20,9 çok zor
olduğu görülmektedir.54,65 Serimizde de, %33 basit, %64 zor ve %3 çok zor girişimler
uygulandı. Çok zor girişimlerin özellikle serinin sonunda uygulanmaya başlanması, artan
tecrübeyle bu oranın geniş serilerle benzerlik göstereceğini düşündürmektedir.
Obez hastalar açık yada laparoskopik cerrahi için artmış komplikasyon riskine sahip
olmasına rağmen,68 laparoskopik işlemler için kontrendikasyon teşkil etmez. Fugita ve
arkadaşlarının laparoskopik nefrektomi uyguladığı 32 obez (VKİ>30) ve 69 obez olmayan
hasta retrospektif olarak incelendiğinde, ameliyat süresi, komplikasyon oranları, açığa dönüş
oranları, ameliyat sonrası iyileşme süreleri arasında bir fark olmadığı bulundu.69 Bir başka
çalışmada laparoskopik donör nefrektomi uygulanan 40 hasta içinde obez ve obez
olmayanların sonuçları ve komplikasyon oranlarının benzer olduğu kaydedildi.70
Hastalarımızın çoğunu obez olmayan hastalar oluşturuyordu ve sadece %25’inde VKİ 30’dan
büyüktü.
43
Retroperitoneal basit nefrektomi, peritoneal kaviteye girmeksizin geleneksel açık
cerrahiyi taklit eder. Endikasyonları, renovasküler hipertansiyon, hidronefroz, son dönem taşlı
böbrek, kronik pyelonefrit, obstrüktif -reflüksif nefropati54 ve böbrek transplantasyonu sonrası
hipertansiyon,71 böbrek tüberklozu,72-74 ksantogranulomatöz pyelonefrit,75 otozomal dominant
polikistik böbrek hastalığı76,77 gibi sıralanabilir. Kliniğimizde basit nefrektomi %47,6 (n:61)
en sık yapılan operasyondu ve endikasyonlarımızın çoğu son dönem atrofik ve obstrüktif
hidronefrotik böbreklerden oluşturmaktadır. Transperitoneal yaklaşımla karşılaştırıldığında,
retroperitoneal yaklaşımın sonuçlarının komplikasyon oranları, ağrı tedavisi ihtiyacı,
hastanede kalış süresi ve ameliyat sonrası normal hayata dönüş sürelerinin benzer olduğu
görülmektedir.78,79 Kronik enfeksiyonlu böbreklerde, perihiler ve perinefritik fibrozis
nedeniyle laparoskopik girişimlerde güçlük yaşanabilir. Bu durumlarda transperitoneal
yaklaşım, daha iyi görüş alanı ve geniş çalışma sahası nedeniyle retroperitoneal girişime
tercih edilir.80 Açık cerrahiyle kıyaslandığında daha az ağrı kesici gereksinimi, hastanede yatış
süresinin daha kısa olması ve normal yaşama dönüşün daha kısa olması üstünlükleri arasında
sayılabilir. Başlangıçta ameliyat süresinin uzun olması, artan tecrübe ve teknolojik olarak
daha verimli aletlerin kullanıma girmesi ile artık açık cerrahiden daha kısa sürede işlemin
bitirilmesine olanak sağlamaktadır.81
İlk laparoskopik nefrektominin 1990 yılında Clayman tarafından uygulanmasından
sonra,21 Coptcoat ve arkadaşları aynı tekniği T2 böbrek tümörü olan bir olguda
kullanmışlardır.82 Takip eden zamanlarda teknik transperitoneal, retroperitoneal ve el yardımlı
olmak üzere 3 farklı gelişim göstermiştir. Laparoskopik radikal nefrektomiden (LRN) sonra
teknik olarak daha zor olan ilk laparoskopik parsiyel nefrektomi (LPN) serileride
yayınlanmaya başladı.83,84 LRN’de tümör büyüklüğü kısıtlayıcı bir faktör değildir. Fakat 10
cm’den büyük tümörlerde retroperitoneal teknik daha zor olacağından diğer girişimler tercih
edilmelidir. Ciddi hapato veya splenomegali transperitoneal girişim için göreceli
44
kontrendikasyondur. Aşırı yağlı karaciğer varlığında böbrek retrakte edilemeyebilir ve bu
hastalarda retroperitoneal giriş uygun olabilir. Renal vende trombüs varlığında bildirilmiş
başarılı uygulamalar vardır.85 Halen daha laparoskopi için değişmeyen komplikasyon vena
kava inferior da trombüs varlığıdır.86 Retroperitoneaskopik radikal nefrektomi yaptığımız
vakalar, tümör boyutları 4-7 cm olan klinik T1 tümörlerdi.
Transperitoneal radikal nefrektomi sağladığı geniş çalışma alanı nedeniyle dünyada en
fazla tercih edilen yöntemdir. Çok sayıda çalışmada hastanede kalış süresinin ve iyileşme
oranlarının transperitoneal ve retroperitoneal radikal nefrektomide benzer olduğu ve ameliyat
süresinin transperitoneal grupta %30 daha fazla olduğu ifade edilmektedir.87 Yayınlarda
retroperitoneoskopik LRN için ortalama hastanede kalma süresi 1.6 ila 3,6 gün arasında
bildirilmektedir.88,89 Uyguladığımız LRN olgularında ortalama hastanede kalış süresi 2,5 gün
olarak hesaplandı ve diğer sonuçlarla benzer olduğu görüldü. Retroperitoneoskopik LRN
renal arter ve vene çabuk ulaşım ve erken damar ligasyonu sağlaması, peritoneal kaviteden
uzak durulması ve böbreğin tam olarak çıkarılmasını kolaylaştırdığından tercih
edilmektedir.90,91 Transperitoneal yaklaşıma göre ana dezavantajı çalışma alanının dar
olmasıdır. Büyük kitlelerin çıkarılması için morselatör kullanılabilir. Organ çıkarılması için
transvajinal yol ve Pfannenstiel insizyon kullanılabilir.92,93
Makhoul ve arkadaşları, T1 böbrek tümörü olan 39 retroperitoneal LRN ve 29 açık
radikal nefrektomiyi karşılaştırdıkları çalışmalarında ortalama ameliyat süresinin sırasıyla 134
ve 133 dakika, tahmini kan kaybının 133 ve 357 ml, ortalama hastanede kalış süresinin 5,5 ve
8,8 gün olduğunu bildirmektedir.94 Çalışmalarda ortalama iyileşme süreleri laparoskopi
uygulananlar da 23-25 gün açık radikal nefrektomide ise 57-59 gün olarak verilmektedir.95,96
Radikal nefrektomi uyguladığımız vakalarda ortalama operasyon süresi yayınlarla uyumlu
olarak 162 dakika olarak hesaplandı.
45
Geniş laparoskopi serilerinde açığa geçme oranları %1,597 ve %3,696 olarak
bildirilmektedir. Ameliyat sonrası ağrı gidermek için kullanılan morfin sülfat oranlarına
bakıldığında retroperitoneal girişimlerde 21mg,88 transperitonealde 30mg,98 el yardımlı
yapılanlarda ise 41mg’a99 yükseldiği görülmektedir.
Laparoskopik radikal nefrektomi’nin onkolojik sonuçlarına bakıldığında Saika ve
arkadaşları, 195 transperitoneal veya retroperitoneal radikal nefrektomiyi içeren geniş
serisinde 5 yıllık kansere özgü sağkalımın %94 olduğunu bildirmektedir.96 Diğer benzer
çalışmalarda oranlar %8697 ve %98100 arasında değişiklik gösteriyordu. Açık cerrahide ise 5
yıllık sağkalım oranları %83 ve %94 arasında değişmektedir.101,102 Bu oranlar laparoskopik
radikal nefrektomi’nin açık cerrahiyle benzer onkolojik sonuçları olduğunu göstermektedir.
Nefron koruyucu cerrahide özellikle küçük böbrek tümörlerinin tedavisinde açık
parsiyel nefrektomi altın standart olarak kabul görmektedir.103 Buna rağmen laparoskopik
parsiyel nefrektomi, açık cerrahi ve onkolojik prensiplere bağlı kalınarak küçük renal kitleler
için geçerli bir alternatif tedavi haline gelmiştir.104,105 İlk retroperitoneal parsiyel nefrektomi
Gill ve arkadaşları tarafından tanımlandı.106 Açık parsiyel nefrektomi ile laparoskopik
parsiyel nefrektominin karşılaştırıldığı bir çalışmada, laparoskopik grupta cerrahi süre ve
sıcak iskemi süresinin daha uzun olduğu, ameliyat esnasındaki komplikasyonların daha sık
olduğu gözlendi.107 Sıcak iskemi süresi laparoskopik grupta açık cerrahiye kıyasla daha uzun
olmasına rağmen, 30 dakikanın altında kalan sürenin güvenli olduğu ifade edilmektedir.108
Bhayani ve arkadaşları laparoskopik parsiyel nefrektomi uyguladığı 118 hastanın 6 ay
sonunda böbrek fonksiyonlarını değerlendirdikleri çalışmalarında, 55 dakikaya kadar olan
sıcak iskeminin uzun dönemde böbrek fonksiyonlarını etkilemediğini bildirdi.109
Yaklaşım tercihinde primer tümör lokalizasyonu önemli bir yer tutmaktadır. Anterior
ve lateral lezyonlarda transperitoneal yaklaşım tercih edilirken posterior ve posterolateral
lezyonlarda retroperitoneal girişim tercih edilir. Ng ve arkadaşları 100 transperitoneal ve 63
46
retroperitoneal parsiyel nefrektomiyi retrospektif olarak karşılaştırdı.110 Çalışmada
posteriordaki tümörlerin %77’sine retroperitoneal, anteriorda yerleşmiş olanların %97’sine
transperitoneal giriş yapıldığı bildirilmektedir.110 Ayrıca transperitoneal yaklaşımda
retroperitoneal yaklaşıma göre; daha büyük tümör boyutu (3,2 cm’ye karşı 2,5 cm), daha fazla
kalisiyel tamir (%79’a karşı %57), daha uzun iskemi zamanı (31 dakika’ya karşı 28 dakika),
daha uzun ameliyat süresi (3,5 saat’e karşı 2,9 saat) ve daha fazla hastane kama süresi (2,9
gün’e karşı 2,2 gün) olduğu görülmektedir.110 Uyguladığımız 3 parsiyel nefrektomide
tümörlerin hepsi alt polde ve periferal yerleşimliydi ve ortalama tümör boyutu 3,1 cm olarak
hesaplandı. Ortalama operasyon süresi yaklaşık 2 saat ve ortalama hastanede kalış süresi 3
gündü.
Parsiyel nefrektomi uygulanan hastalarda, cerrahi sınır pozitifliği önemli bir sorundur.
Laparoskopik parsiyel nefrektomi uygulanan 201 (%67) transperitoneal ve 99 (%33)
retroperitoneal toplam 300 hastada pozitif cerrahi sınır sadece 3 (%1) olguda
bildirilmektedir.111 Abukora ve arkadaşları 78 hastada %1,2 oranında cerrahi sınır pozitifliği
bildirdi.112 Parsiyel nefrektomini etkinliğini gösteren önemli bir bulguda lokal nükstür.
Ortalama takip süresi 15 ila 42 ay arasında değişen toplam beş çalışmanın hiçbirinde lokal
nükse rastlanmamaktadır.112-116 Sadece Allaf ve arkadaşları, 37,7 ay takip ettikleri toplam 48
hastanın 2’sinde (%4,2) nokal nüks bildirdiler.117 Yayınlanan tüm serilerde kansere özgü
sağkalımın %100 oduğu görülmektedir. Bu seriler her ne kadar daha uzun takip gerektirse de,
erken dönemde laparoskopik parsiyel nefrektominin güvenli bir teknik olduğu söylenebilir.
İlk laparoskopik pyeloplasti 1993’de Schuesler ve arkadaşları tarafından
uygulanmıştır.118 Yöntem transperitoneal veya retroperitoneal olarak uygulanabilir. Genellikle
en sık tercih edilen rekonstrüktif yöntem laparoskopik "dismembered" Anderson-Hynes
pyeloplastidir.119 Üreteropelvik bileşke darlıklarının (ÜPBD) tedavisinde % 90 başarıyla açık
pyeloplasti altın standarttır.120,121 Morbiditenin azaltılması için daha az invaziv olan
47
endoskopik retrograd ve antegrad perkutanöz yöntemler geliştirilmiştir fakat bunların başarı
oranları açık cerrahi ile karşılaştırıldığında %66 ile %90 arasında kalmaktadır.122,123
Retroperitoneoskopik dismembered pyeloplasti uygulanan ortalama yaşı 35 olan 124
vakalık geniş bir seride, ortalama ameliyat süresi 143,9 dakika, hastanede kalış süresi
ortalama 2,8 gün ve ameliyat sonrası komplikasyon %4,1 oranındaydı, hastalar ortalama 19,7
ay takip edildi ve başarı oranı %94,5 olarak bildirilmektedir.124 Zhang ve arkadaşlarının
retroperitoneoskopik dismembered pyeloplasti uyguladığı ortalama yaşı 23 olan 50 hastada,
ortalama ameliyat süresi 81,6 dakika, hastanede kalış süresi ortalama 7,6 gün ve ameliyat
sonrası komplikasyon oranları %4 olarak hesaplandı, ortalama 22 ay takip sonrası başarı
oranlarını %98 olarak bildirdiler.125 Retroperitoneoskopik dismembered pyeloplasti
uyguladığımız 5 hastada ortalama ameliyat süresi 238 dakika ve ortalama hastanede kalış
süresi 5,2 gün olarak hesaplandı. Olguların 1 tanesinde ÜPBD ile beraber böbrek pelvis taşı
mevcuttu ve taş boyutu küçük olduğu için parçalanma ihtiyacı duyulmadı ve ameliyat
sonrasında optik trokar insizyonundan dışarı alındı. Ramakumar ve arkadaşları laparoskopik
pyeloplasti ile eş zamanlı pyelolitotomi (taşın parçalanması ve dışarı alınması için holmiyum
lazer, basket tutucu ve kaşık forseps kullanıldı) olgularını yayınladılar.126
Laparoskopik transperitoneal 106 dismembered, 39 dismembered dışı pyeloplasti
uygulanan ortalama yaşı 35,7 olan toplam 145 olguluk uzun dönem sonuçları olan geniş bir
seride 24 aylık takip sonrası başarı oranı %95 olarak bildirilmektedir.127 Soulie ve arkadaşları
25 retroperitoneoskopik ve 28 açık pyeloplasti olgusunu karşılaştırdı ve benzer operasyon ve
başarı sonuçları bildirdiler fakat normal yaşam dönmenin retroperitoneoskopik grupta daha
hızlı olduğu görülmektedir.128 Son zamanlarda laparoskopik pyeloplasti başarılı sonuçları ile
gündemde olsada, endopyelotomi gibi daha az invaziv tedavilerin varlığıda göz önünde
bulundurulmalıdır ve ÜPBD’da böbrek fonksiyonları, hidronefroz derecesi, çarprazlayan
48
damar varlığı, hastanın ve doktorun tercihide göz önünde bulundurularak tedavi
planlanmalıdır.129
Üriner sistem taş hastalığında açık cerrahi girişim yapılması gereken durumlarda
vakalar iyi değerlendirildiği zaman en uygun alternatifi laparoskopik cerrahidir. Vücut dışı
şok dalga tedavisine dirençli taşlar, perkutan böbrek cerrahisi ve üreterorenoskopi ile tedavi
edilemeyecek anatomik böbrek anomalileri (pelvik böbrek gibi), taşlı fonksiyon göstermeyen
böbrekler, pelvis taşı ile birliktelik gösteren üreteropelvik bileşke darlıkları ve parçalanmaya
dirençli böbrek taşlarında laparoskopik cerrahiden faydalanılır.130
Retroperitoneoskopik girişim yapılan 114 üriner sistem taş hastasında (40
üreterolitotomi, 7 pyelolitotomi, 53 nefrektomi, 14 nefroüreterektomi) %83 (n=95) oranında
başarı bildirilmektedir.131 Aynı çalışmada öğrenme eğrisinin başında 10 üreterolitotomi, 2
pyelolitomi, 5 nefrektomi, 2 nefroüreterektomi vakasında açık cerrahiye geçildi.131 Bizim
serimizde 8 taşlı nonfonksiyone böbreğe nefrektomi, beden dışı şok dalga tedavisine dirençli,
üretere impakte, 2cm’den büyük 5 üst ve 2 orta üreter taşına üreterolitotomi, 2 pyelolitotomi ,
1 üst kaliks taşına nefrolitotomi ve 1 hastayada üreteropelvik bileşke darlığı ile birlikte olan
pelvis taşı için pyeloplasti ile birlikte pyelolitotomi olmak üzere toplam 19 taş hastalığına
laparoskopik reroperitoneal girişim uygulandı. Ksantogranulomatöz pyelonefritli bir vaka
dışında hiçbir hastada açığa geçilmedi. Pyelolitotomi uygulanan bir hastada uzamış drenaj
dışında herhangi bir komplikasyon oluşmadı.
Retroperitoneoskopik (n=55) ve açık üreterolitotominin (n=26) prospektif olarak
karşılaştırıldığı bir çalışmada, operasyon zamanı ve kan kaybı arasında istatistiksel anlamlı bir
fark yokken, analjezi kullanımı, hastanede kalma süresi ve normal işe dönmede laparoskopi
lehine anlamlı fark olduğu bildirilmektedir.132 Keeley ve arkadaşları, laparoskopik
üreterolitotomi için ideal lokalizasyonun böbrek alt sınırı ile kommon ilik damarların
arasındaki taşlar olduğunu, üst tarafta kalan taşlar için perkutan, iliak damarları altında kalan
49
taşnlar içinde üreteroskopik girişimlerin daha uygun olacağını bildirmektedirler.133 Üriner
sistem taş hastalığı tedavisinde retroperitoneoskopik girişim, daha hızlı giriş sağlaması,
ameliyat sonrası oluşabilecek idrar kaçağının ve buna bağlı gelişebilecek enfeksiyondan
periton içi organların etkilenmemesinen dolayı transperitoneal girişime göre daha üstündür.131
Goel ve arkadaşları, 16 retroperitoneoskopik pyelolitotomi ve 12 perkutan
nefrolitotomiyi karşılaştırdıkları çalışmalarında , retroperitoneoskopik grupta daha uzun
ameliyat süresi, daha uzun iyileşme süresi, daha kötü kozmetik sonuçlar olduğunu ve iki
vakada taşın kaliks içine kaçması ve böbrek çevresindeki yapışıklıklardan dolayı açığa
geçildiğini bildirdiler.134 Laparoskopik pyelolitotomi, ektopik, konjenital anomalili veya
beraberinde başka bir laparoskopik girişim (pyeloplasti gibi) uygulanması gereken böbrek
pelvis taşlarında uygulanır.135-138
Seçilmiş hastalarda, tatminkar sonuçlarıyla laparoskopik üreterolitotomi,
piyelolitotomi, piyeloplasti, taş hastalığına bağlı nonfonksiyone böbrek nedeniyle yapılan
retroperitonoskopik nefrektomi ve nefroüreterektomi, açık cerrahiye tercih edilebilir.
Laparoskopik adrenalektomi ilk kez 1991 yılında adrenal hematomu olan bir hastaya
uygulanmıştır.139 Gagner ve arkadaşları neoplasm nedeniyle ilk adrenalektomiyi rapor
ettiler.140 Tek taraflı ve iki taraflı adrenalektomi transperitoneal veya retroperitoneal yolla
uygulanabilir fakat açık cerrahiyle yakınlığından dolayı sıklıkla transperitoneal yol tercih
edilir.141,142 Aldesteronoma, kortikal adenoma bağlı Cushing sendromu, feokromasitoma gibi
iyi huylu hastalıklarda143,144 ve adrenokortikal karsinoma, metastatik lezyonlar gibi malign
hastalılarda145 laparoskopik adrenalektomi uygulanabilmektedir.
Feokromasitoma nedeniyle yapılan laparoskopik adrenalektomi ve açık
adrenalektominin karşılaştırıldığı bir çalışmada, hemodinamik etkilerin benzer fakat
laparoskopik grupta daha az cerrahi travma ve daha kısa iyileşme süresi olduğu
bildirilmektedir.146
50
Takeda ve arkadaşlarının fonksiyonel kortikal adenomlu 11 retroperitoneal ve 27
transperitoneal laparoskopik adrenelektomiyi karşılaştırdıkları çalışmada, retroperitoneal
grupta 1 vakada açığa ve 1 vakada transperitoneal yaklaşıma geçilmesi, 1 hastada pankreas
yaralanması dışında hastanede kalış süresi, normal aktiviteye dönme süresi ve oral alım
açısından her iki grup arasında farklılık bulunmadığı bildirilmektedir.147 Sol adrenalektomide
laparoskopik taransperitoneal yaklaşımda ameliyat süresi daha uzun iken sağ adrenalektomi
uygulananlarda transperitoneal ve retroperitoneal yaklaşım arasında fark bulunmamaktadır.148
Semptomatik böbrek kistlerinde, laparoskopik dekortikasyonun avantajları ilk olarak
Hulbert ve arkadaşları tarafından tanımlanmıştır.149 Laparoskopik böbrek kist ablasyonu,
semptomatik, tıbbi tedaviye yanıtsız ağrı (analjezikler,nonsteroidal anti-enflamatuarlar,
narkotikler) kistlerde endikedir. Tedavide laparoskopik eksplorasyon ve ablasyondan önce
perkutan drenaj ve/veya sklerozan ajanlar (alkol, tetrasiklin, minosiklin, povidine-iod)
kullanılabilir. Fakat bu tedavilerden sonra yüksek tekrarlama riski vardır.150-152 Özellikle
parapelvik kistlerde sklorozan ajan kullanıldığında toplayıcı sistemde darlık ve skatris
oluşturacağından kullanılmaması gerektiği bildirilmektedir.150
Hangi laparoskopik yaklaşımın seçileceğinde kistin yerleştiği alan önemli bir
belirleyicidir. Böbreğin ön yüzü ve peripelvik kistlerde transperitoneal, arka ve arka-yan yüz
kistlerinde retroperitoneal yaklaşım tercih edilir.153 Çok sayıda kist varlığında (Otozomal
Dominant Polikistik Böbrek Hastalığı gibi) böbreğin her yüzeyinde kist olabileceğinden
transperitoneal yaklaşım kulanılabilir.153 Çalışmamızda uyguladığımız 43 laparoskopik
retroperitoneal kist dekortikasyonunda kist yerleşimi çoğunlukla arka ve arka-yan
lokalizasyondaydı. Parapelvik yerleşimli olanlarda transperitoneal yaklaşım uygulandı. Tıbbi
tedaviye yanıt vermeyen ağrısı olan bir otozomal dominant polikistik böbrek hastasında çok
sayıda periferal yerleşimli kist retroperitoneoskopik yaklaşımla dekorte edilerek hastanın
şikayetlerinde azalma sağlandı.
51
Roberts ve arkadaşlarının 11 peripelvik, 21 periferal böbrek kistinde yapılan
laparoskopik girişimi karşılaştırdığı çalışmalarında, peripelvik kistlerde ameliyat süresi ve kan
kaybının anlamlı derecede daha fazla olduğu bildirilmektedir.154 Ürolojik laparoskopik
girişimlerdeki komplikasyonların değerlendirildiği çok merkezli bir çalışmada, laparoskopik
böbrek kist dekortikasyonu (n=139) için komplikayon oranı %3,5 olarak verilmektedir.155 Bir
çok serinin değerlendirilmesi sonucu ortalama semptomatik başarı oranı %97 ve radyolojik
başarı oranı % 92 olarak bildirilmektedir.153
Retroperitoneoskopi komplikasyonları hasta pozisyonu, giriş ve diseksiyon esnasında
gerçekleşen komplikasyonlar olarak değerlendirilebilir. Küçük damar yaralanmaları (gonadal,
lumbar damarlar vs.) pnömoretroperitonyal basınça 20 mmHg’ya çıkarılıp kanama tamponize
edilerek başarılı bir şekilde onarılır ve ameliyat bitiminde tekrar kontrol edilmelidir.65
Hastalarımızda oluşan küçük damar yaralanmaları açık ameliyata geçmeden yukarıda
anlatılan teknikle başarılı bir şekilde onarıldı.
Damar yaralanmaları üroloijk laparoskopik girişimlerde nadir görülmekte fakat büyük
komplikasyonlar arasında sık görülen bir durumdur.155-157 Büyük damar yaralanmalarında
genellikle açık ameliyata geçme ihtiyacı duyulur. Yayınlarda diseksiyon esnasında meydana
gelen büyük komplikasyonlar, damar (%1,7) ve organ (%0,25) yaralanması olarak
bildirilmektedir.158 Geniş bir retroperitoneoskopi serisinde ameliyat esnasında meydana gelen
büyük komplikasyon oranı %2,2 ve açığa geçme oranı %1,4 olduğu görülmektedir.65
Retroperitoneoskopi komplikasyonlarını değerlendiren 316 girişimi içeren bir başka çalışma,
büyük damar yaralanması %2,2, organ yaralanması %0,3 ve açığa geçme oranı %11,7 olarak
bildirmektedir.159 Bizim olgularımızda, 1 hastada vena kava yaralanması, 1 hastada surrenal
yaralanması olmak üzere 2 hastada (%1,6) büyük komplikasyon görüldü.
Hastaya pozisyon verilirken özellikle aksilla, bacak ve koldaki çıkıntılı bölgeler
yumuşak olarak desteklenirse bu bölgelerde basınç azaltılır ve nörolojik komplikasyonlar
52
önlenebilir.160 Ürolojik laparoskopik girişim yapılan 1651 hastayı içeren çok merkezli bir
çalışmada nöromuskuler komplikayon (periferal nöropati, rabdomiyoliz) oranı %2,7 olarak
bildirilmektedir.161 Özellikle bu risk küçük vücut yapısı olanlarda ve şişman kişilerde daha
fazladır.161
Retroperitoneoskopik giriş esnasında ve trokar yerleştirilmesi sırasında meydana gelen
komplikasyonlar oldukça nadirdir. Çünkü peritonyum manuel olarak mediale itilmektedir
buda batına girmeyi engeller. Eğer başlangıçta peritonda yırtık olursa retroperitonda görüş ve
çalışma alanı daralır ve işlemin ilerlemesinde zorluk çekilebilir. Bu durumda ya peritona
intravenöz kanul ile girilirek CO2 basıncı düşürülerek işleme devam edilir. Bir diğer alternatif
de periton yırtığı genişletilerek her iki alandaki basıncın eşitlenmesidir.159 Eğer
retroperitonyumun balon ile genişletilmesi esnasında balon yanlışlıkla abdominal duvara
yerleştirilirse duvardan ciddi kanamalar ve ameliyat sonrası herni görülebilir.156,159 Diğer bir
tipik retroperitoneoskopi komplikasyonuda port kenarından CO2’nin cilt altına kaçmasına
bağlı meydana gelen cilt altı amfizemdir.162,163 Sadece basit nefrektomi yapılan 1 hastada
ciddi olmayan cilt altı amfizem görüldü ve takip edilerek 24 saatte düzeldi.
Retroperitoneoskopide ciddi olmayan komplikayon oranının %15,8 olduğu
bildirilmektedir.159 Birkaç çalışmada laparoskopi komplikasyonları Clavien sınıflandırma
sistemi kullanılarak derecelendirilmiştir.65,164 Retroperitoneoskopik girişim yapılan 692
olguluk bir seride toplam komplikasyon oranı %10,9 olarak bildirilmektedir.65 Aynı
çalışmada komplikasyonlar, Clavien derece 1 %1.7, derece 2 %7.3, derece 3a %0.2, derece
3b %1.4, derece 4 %0.1 olduğu görülmektedir.65 Bu geniş serideki açığa geçme oranının
%1.4 olduğu bildirilmektedir.65 Toplam komplikasyon oranımız %16.4’dü ve bunlar; Derece
1 komplikasyon %3.1, derece 2 komplikasyon %3.1, derece 3a %3.1, derece 3b komplikasyon
%0.7, derece 4a komplikasyon %1.5 şeklinde hesaplandı ve sınıflandırıldı. Hiçbir hastada
derece 4b (çoklu organ yetmezliği) ve derece 5 (ölüm) komplikasyonu görülmedi.
53
Komplikasyon oranlarımız ve dereceleri literatür ile uyumlu olarak en sık derece 1 ve 2
olduğu görüldü. Retroperitoneoskopik girişimlerde açığa geçme oranları %1.4 ile % 11.7
arasında değişmektedir.65,159 Bizim olgularda ameliyat esnasında 3 hastada (%2,3) açık
ameliyata geçildi.
Sonuç olarak, günümüzde böbrek, adrenal bez ve üreter gibi retroperitoneal organlara
yönelik açık, endoskopik ve laparoskopik cerrahi girişimler yapılmaktadır.
Retroperitoneoskopi; geçirilmiş abdominal cerrahisi olan olgulardaki uygulanabilirliği,
abdominal komplikasyonların en az oluşu ve erken böbrek pedikül kontrolü gibi
üstünlükleriyle tercih edilen bir yaklaşım haline gelmiştir. Retroperitoneal laparoskopik
cerrahi bu üstünlüklerinden dolayı çok sayıda ürolojik endikasyonda başarılı bir şekilde
uygulanmaktadır.
54
ÖZET
Laparoskopik ürolojik girişimler transperitoneal veya retroperitoneal olarak
yapılabilir. Çalışmamızda kliniğimizde uyguladığımız retroperitoneoskopik girişimleri
endikasyonları, uygulanan teknik ve komplikasyonları göz önüne alarak inceledik.
Kasım 2003 – Kasım 2007 tarihleri arasında Haseki Eğitim ve Araştırma Hastanesi
Üroloji kliniğinde 128 hastaya (78 Erkek, 50 Kadın) retroperitoneoskopik işlem uygulandı.
Uygulanan 128 retroperitoneoskopik girişim zorluk derecesine göre sınıflandırıldığında; 43’ü
(%33 ) basit, 81’i (%64) zor, 4’ ünün (%3) çok zor işlemler olduğu görüldü.
Ortalama operasyon süresi 108±23,6 (55-270) dk olarak hesaplandı. Majör
komplikasyon 2 (%1,5) hastada görüldü. Bunlardan adrenal gland yaralanması olan 1 hasta
ameliyat esnasında tamir edildi. Taşlı böbrek nefrektomisi esnasında vena kava yaralanması
olan diğer hastada açık cerrahiye geçilerek vena kava onarıldı. Açık cerrahiye 3 hastada
(%2,3) gereksinim duyuldu. Bunlar; bir hastada vena kava yaralanması,bir hastada
ksantogranulomatöz pyelonefrit ve bir hastada insuflatörün bozulmasıyla oluşan teknik
imkansızlıkdı. Toplam komplikasyon oranımız %16.4’dü ve bunlar; derece 1 komplikasyon
%3.1, derece 2 komplikasyon %3.1, derece 3a %3.1, derece 3b komplikasyon %0.7, derece 4a
komplikasyon %1.5 şeklinde hesaplandı ve sınıflandırıldı. Hiçbir hastada derece 4b (çoklu
organ yetmezliği) ve derece 5 (ölüm) komplikasyonu görülmedi.
Sonuç olarak, günümüzde böbrek, adrenal bez ve üreter gibi retroperitoneal organlara
yönelik açık, endoskopik ve laparoskopik cerrahi girişimler yapılmaktadır.
Retroperitoneoskopi; geçirilmiş abdominal cerrahisi olan olgulardaki uygulanabilirliği,
abdominal komplikasyonların en az oluşu ve erken böbrek pedikül kontrolü gibi
üstünlükleriyle tercih edilen bir yaklaşım haline gelmiştir. Retroperitoneal laparoskopik
cerrahi bu üstünlüklerinden dolayı çok sayıda ürolojik endikasyonda başarılı bir şekilde
uygulanmaktadır.
55
KAYNAKLAR
1) Bozzini P, Lichleiter, eine Erfindung Zur Anschung Innerer Theile und Krankheiten Nebst
Abbildung. J Pract Arzehunde 1806; 24: 107,
2) Kelling GU. Uber Oesophagoskopie, gastroskopie and zolioskopie. Munchene Med.
Wochenschrift 1902; 49: 21-24.
3) Gunning JE: The history of laparoscopy. J Reprod Med 1974; 12: 222-226.
4) Semm K: Operative Manual for Endoscopic Abdominal Surgery: Chicago, Year Book
Medical, 1987, pp 61-76.
5) Davis CJ, Filipi CJ: A history of endoscopic surgery. In Arregui ME, Fitzgibbons RJ Jr,
Katkhouda N, et al (eds): Principles of Laparoscopic Surgery. Basic and Advanced
Techniques. New York, Springer-Verlag, 1995, p 15.
6) Dubois F, Berthelot G, Levard H: Cholecystectomy par celioscopy. Presse Med 1989; 18:
980-982.
7) Bartel M. Die retroperitoneoscopie. Eine endoscopische Methode zur Inspektion und
bioptischen Untersuchung des retroperitonealen Raumes. Zentralbl Chir 1969; 94: 377-83.
8) Wittmoser R: Die Retroperitoneoskopoie als neue methode der lumbalen sympathicotomie.
Fortsch der Endoskopie 1973; 4: 219-223
9) Wickham JEA: The surgical treatment of renal lithiasis. In Urinary Calculous Disease.
New York, Churchill Livingstone, 1979, pp 145–198.
10) Hald T, Rasmussen F: Extraperitoneal pelviscopy: A new aid in staging of lower urinary
tract tumors. A preliminary report. J Urol 1980; 124: 245-248.
11) Fantoni PA, Tognoli S, Astuni M et al. A technique of low retroperitoneoscopy.
Endoscopy 1982; 14: 102-104.
12) Sowerbutts JG. Some uses for presacral oxygen insufflation. J Fac Radiol 1959; 10: 201-
206.
56
13) Saxton HM, Strickland B. Presacral pneumography. In: (eds) Practical Procedures in
Diagnostic Radiology, 2nd edn. London: HK Lewis, 1972: 160-168.
14) Gaur DD: Laparoscopic operative retroperitoneoscopy: use of new device. J Urol 1992;
148: 1137-1139.
15) Wickham JEA, Miller RA. Percutaneous renal Access. In: Miller RA (ed) Percutaneous
Renal Surgery. New York: Churchill Livingstone, 1983; 33-39.
16) McDougall EM, Clayman RV, Fadden PT. Retroperitoneoscopy: the Washington
University Medical School experience. Urology 1994; 43: 446-452.
17) Hirsch IH, Moreno JG, Lotfi MA, Gomella LG. Controlled balloon dilation of the
extraperitoneal space for laparoscopic urologic surgery. J Laparoendosc Surg 1994; 4: 247-
251.
18) Wurtz A. L’endoscopie de l’escape retroperitoneal. Techniques, resultats et indications
actuelles. Ann Chir 1989; 43: 475-480.
19) Brunt LM, Molmenti EP, Kerbl K, Soper NJ, Stone MS, Clayman RV. Retroperitoneal
endoscopic adrenelectomy: an experimental study. Surg Laparosc Endosc 1993; 3: 300-306.
20) Uchida M, Imaide Y, Yoneda K at al. Endoscopic adrenalectomy by retroperitoneal
approach for primary aldosteronism. Hinyokika Kiyo 1994; 40: 43-46.
21) Clayman RV, Kavoussi LR, Soper NJ, Dierks SM., Meretyk S, Darcy MD, Roemer FD,
Pingleton ED, Thomson PG and Long SR: Laparoscopic nephrectomy: initial case report. J.
Urol 1991; 146: 278-282.
22) Coptcoat MJ and Wickham JEA.: Laparoscopy in urology. Min. Inv. Ther. 1992; 1: 337,
23) Rassweiler JJ, Fornara P, Fahlenkamp D, Weber M, Beer M, Lampel A, Janetschek G and
Stackl W: Laparoscopic nephrectomy-the Austrian-German experience. J. Urol., part 2, 157:
403, abstract 1582, 1997.
57
24) Kerbl K, Figenshau RS, Clayman RV at al. Retroperitoneal laparoscopic nephrectomy:
laboratory and clinical experience. J Endourol 1993; 7: 23-26.
25) Kerbl K, Clayman RW, McDougall EM, Kavoussi LR. Laparoscopic nephrectomy. Br
Med J 1993; 307: 1488-1499.
26) Himpens J: Techniques, equipment and exposure for endoscopic retroperitoneal surgery.
Semin Laparosc Surg 1996; 3: 109-116.
27) Hoznek A, Salomon L, Abbou CC: Extraperitoneal laparoscopic radical nephrectomy. In:
Rosette JD, Gill IS (eds). Laparoscopic Urologic Surgery in Malignancies, Springer, Berlin
Heidelberg, 2005, pp 29-38.
28) Capelouto CC, Moore RG, Silverman SG, et al: Retroperitoneoscopy : Anatomical
rationale for direct retroperitoneal access. J Urol 1994; 152: 2008-2010.
29) Sung GT, Gill IS, Soble JJ, et al: Anatomical landmarks and time management during
retroperitoneoscopic radical nephrectomy. J Endourol 1998; 12: 7-10.
30) Bordelon BM, Hunter JG: Laparoscopy in the pregnant patient. In Ballan-tyne GH, Leahy
PF, Modlin IM (eds): Laparascopic Surgery. Philadelphia, WB Saunders, 1994, p 69.
31) Leighton TA, Liu SY, Bongard FS: Comparative cardiopulmonary effects of carbon
dioxide versus helium pneumoperitoneum. Surgery 1993; 13: 527-531.
32) Gill IS, Kerbl K, Meraney AM, Clayman RV (Çeviri Kural AR): Laparoskopik ürolojik
cerrahinin temel prensipleri. Campbell Üroloji Sekizinci baskı, Cilt 4, Bölüm 100, sayfa
3455-3505, 2005.
33) Aron M, Desai MM, Rubinstein M, Gill IS: Laparoscopic Instrumentation. In: Rosette JD,
Gill IS (eds). Laparoscopic Urologic Surgery in Malignancies, Springer, Berlin Heidelberg,
2005, pp 271-285.
34) Gossot D, Buess A, Cuschieri E, et al: Ultrasonic dissection for endo-scopic surgery. Surg
Endosc 1999; 13: 412-417.
58
35) Romano F, Caprotti R, Franciosi C, et al. The use of LigaSure during pediatric
laparoscopic splenectomy: a preliminary report. Pediatr Surg Int 2003; 19(11): 721-724.
36) Desai MM: Laparoscopic instrümentation. In Inderbir S. Gill (edt): Tekstbook of
Laparoscopic Urology. New York, Informa Healthcare, 2006, pp 67-75.
37) Todorov G, Baev S, Velev G. Dissection with an ultrasonic disector during laparoscopic
cholecystectomy. Khirurgiia (Sofiia) 1997; 50 (2): 43-44.
38) Strate T, Bloechl C, Broering D, et al: Hemostasis with the ultrasonically activated
scalpel. Surg Endosc 1999; 13: 727,
39) Amaral JF, Chrotstek C: Experimental and laser surgery for laparoscopic use. Minim
Invasive Ther Allied Technol 1997; 6: 324-331.
40) Takeda M, Go H, Watanabe R, et al: Retroperitoneal laparoscopic adrenalectomy for
functioning adrenal tumors: Comparison with conventional transperitoneal adrenalectomy. J
Urol 1997; 157: 19-23.
41) Takeda M, Go H, Imaı T, Komevama T: Experience with 17 cases of laparoscopic
adrenalectomy: Use of ultrasonic aspirator and argon beam coagulator. J Urol 1994; 152: 902-
905.
42) Suzuki K, Fujita K, Ushiyama T, et al: Efficacy of an ultrasonic surgical system for
laparoscopic adrenalectomy. J Urol 1995; 154: 484-486.
43) Kwon AH, Matsui Y, Inui H, Imamura A, Kamiyama Y. Laparoscopic treatment using an
argon beam coagulator for nonparasitic liver cysts. Am J Surg 2003; 185(3): 273-277.
44) Matin SF. Prospective randomized trial of skin adhezive versus sutures for closure of 217
laparoscopic port site incisions. J Am Coll Surg 2003; 196(6): 845-853.
45) Patel R, Caruso RP, Taneja S, Stifelman M. Use of fibrin glue and Gelfoam to repair
collecting system injuries in a porcine model: İmplications fort he technique of laparoscopic
partial nephrectomy. J Endourol 2003; 17: 799-804.
59
46) Bak JB, Singh A, Shekarriz B. Use of jelatin matrix thrombin tissue sealant as an
effective hemostatic agent during laparoscopic partial nephrectomy. J Urol 2004; 171: 780-
782.
47) Pruthi RS, Chun J, Richman M. The use of a fibrin tissue sealant during laparoscopic
partial nephrectomy. BJU Int 2004; 93: 813-817.
48) Eswar C, Badillo FL. Vascular control of the renal pedicle using the hem-o-lok polymer
ligating clip in 50 consecutive hand-assisted laparoscopiv nephrectomies. J Endourol 2004;
18(5): 459-461.
49) Dunn MD, Portis AJ, Shalhav AL, et al: Laparoscopic versus open radical nephrectomy:
A 9 year experience. J Urol 2000; 164: 1153-1159.
50) Jeschke K, Wakonig J, Pitzler C, Henning K: Laparoscopic radical nephrectomy: A
single-center experience of 51 cases. Tech Urol 2000; 1: 9-11.
51) Ono Y, Kinukawa T, Hattori R, et al: Laparoscopic radical nephrectomy for renal cell
carsinoma: A five year experience. Urology 1999; 53: 280-286.
52) Shalhav AL, Dunn MD, Portis AJ, et al: Laparoscopic nephroureterectomy for upper tract
transitional cell cancer: The Washington University experience. J Urol 2000; 163: 1100-1104.
53) Gıll IS: Retroperitoneal laparoscopic nephrectomy. Urol Clin North Am 1998; 25: 343-
360.
54) Rassweiler JJ, Seman O, Frede T, Henkel TO, Alken P. Retroperitoneoscopy: experience
with 200 cases. J Urol 1998; 160: 1265-1269.
55) Hsu TH, Sung GT, Gill IS: Retroperitoneoscopic approach to nephrectomy. J Endourol.
1999; 13: 713-718.
56) Capelouto CC, Moore RG, Silverman SG, et al: Retro-peritoneoscopy: Anatomical
rationale for direct retroperitoneal Access. J Urol 1994; 152: 2008-2010.
60
57) McDougall EM, Clayman RV, Fadden PT: Retroperitoneoscopy: The Washington
University Medical School experience. Urology 1994; 43: 446-452.
58) Abbou CC, Cicco D, Gasman D, et al: Retroperitoneal laparoscopic versus open radical
nephrectomy. J Urol 1999; 161: 1776-1780.
59) Gill IS, Schweizer D, Hobart MG, et al. Retroperitoneal laparoscopic radical
nephrectomy: The Cleveland Clinic experience. J Urol 2000; 163: 1665-1670.
60) Guillonneau B, Abbou CC, Doublet JD, et al. Proposal for a "Europan Scoring System for
Laparoscopic Operations in Urology". Eur Urol 2001; 40: 2-7.
61) Dindo D, Demartines N, Clavien PA. Classification of surgical complications: A new
proposal with evaluation in a cohort of 6336 patients and results of a survey. Ann Surg
2004; 240: 205-213.
62) Sommerkamp H.: Lumboskopie: ein neues diagnostisch-therapeutisches Prinzip der
Urologie. Akt. Urol. 1974; 5:183,
63) Bay-Nielsen H. and Schultz A. Endoscopic retroperitoneal removal of stones from the
upper half of the ureter. Scand. J. Urol. Nephrol. 1982; 16: 227-228.
64) Mazeman E, Lemaitre L, Wurtz A and Giliot P Lymph node exploration in prostatic and
bladder cancers. Progr. Urol 1991; 1: 321-332.
65) Teber D, Tefekli A, Eskicorapci S, Gözen AS, Bujosevic S, Sugiono M, Stock C,
Rassweiler JJ. Retroperitoneoscopy: A Versatile Access for Many Urologic Indications. Eur
Urol 2006; 5(supp): 975-982.
66) Tefekli A, Altunrende F, Baykal M, Sarilar O, Kabay S, Muslumanoglu AY.
Retroperitoneal laparoscopic decortication of simple renal cysts using bipolar PlasmaKinetic
scissors. Int J Urol 2006; 13: 329-334.
67) Le Blanc E, Caty A, Dargent D, Querleu D, Mazeman E. Extraperitoneal laparoscopic
para-aortic lymph node dissection for early stage non seminomatous germ cell tumour of the
61
testis with introduction of a nerve sparing technique description and results. J Urol 2001; 165:
89-92.
68) Fazeli-Matin S, Gill IS, Hsu TH, et al: Laparoscopic renal and adrenal surgery in obese
patients: Comparison to open surgery. J Urol 1999; 162: 665-669.
69) Fugita OE, Chan DY, Roberts WW, et al. Laparoscopic radical nephrectomy in obese
patients: outcomes and technical considerations. Urology 2004; 63(2): 247-252.
70) Kou PC, Plotkin JS, Stevens S, et al. Outcomes of laparoscopic donor nephrectomy in
obese patients. Transplantation 2000; 69(1): 180-182.
71) Fricke L, Doehn C, Steinhoff J, et al: Treatment of post-transplant hypertension by
laparoscopic bilateral nephrectomy. Transplantation 1998; 65: 1182-1187.
72) Hemal AK, Gupta NP and Kumar R: Comparison of retroperitoneoscopic nephrectomy
with open surgery for tuberculous nonfunctioning kidneys. J Urol 200; 164: 32-35.
73) Kim HH, Lee KS, Park K and Ahn H: Laparoscopic nephrectomy for nonfunctioning
tuberculous kidney. J Endourol 2000; 14: 433-437.
74) Zhang X, Zheng T, Ma X, Lı HZ, Lı LC, Wang SG, Wu ZQ, Pan TJ and Ye ZQ:
Comparıson of retroperitoneoscopic nephrectomy versus open approaches to nonfunctioning
tuberculous kidneys: A report of 44 cases. J Urol 2005; 173: 1586-1589.
75) Barcowsky E, Shalhav AL, Portis A, et al. Is the laparoscopic approach justified in
patients with xantogranulomatous pyelonephritis? Urology 1999; 54(3): 437-442.
76) Dunn MD, Portis J, Elbahnasy AM, et al. Laparoscopic nephrectomy in patients with end-
stage renal disease and autosomal dominant policystic kidney disease. Am J Kidney Dis 2000;
35(4): 720-725.
77) Gill IS, Kaouk JH, Hobart MG, et al. Laparoscopic bilateral synchronos nephrectomy for
autosomal dominant policystic kidney disease: the initial experience. J Urol 2001; 165(4):
1093-1098.
62
78) McDougall EM, Clayman RV: Laparoscopic nephrectomy for benign disease. J Endourol
1996; 10: 45-49.
79) Rassweiler JJ, Fornara P, Weber M, et al: Laparoscopic nephrectomy: The experience of
the laparoscopic working group of the German Urologic Association. J Urol 1998:160: 18-21.
80) Kim M, Moore DK and Moore RG: Laparoscopic simple nephrectomy current status. In
Inderbir S. Gill (edt): Tekstbook of Laparoscopic Urology. New York, Informa Healthcare,
2006, pp 241-245.
81) Rassweiler JJ, Frede T, Henkel TO, et al: Nephrectomy: A comparative study between the
transperitoneal and retroperitoneal laparoscopic versus the open approach. Eur
Urol 1998; 33: 489-496.
82) Coptcoat M, Joyce A, Rassweiler J, et al. Laparoscopic nephrectomy: the Kings clinical
experience. J Urol 1992;147 (pt 2):433.
83) Winfield HN, Donovan JF, Lund GO, et al. Laparoscopic partial nephrectomy: initial
experience and comparison to the open surgical approach. J Urol 1995; 153: 1409-1414.
84) McDougall EM, Clayman RV, Anderson K. Laparoscopic wedge resection of a renal
tümör: initial experience. J Laparoendosc Surg. 1993; 3: 577-581.
85) Hsu T, Jeffrey RB, Chon C, et al. Laparoscopic radical nephrectomy incorporating
ultrasonography for renal cell carcinoma with renal vein tumor thrombus. Urology 2003; 61:
1246-1248.
86) Evans H, Hobart MG: Laparoscopic radical nephrectomy retroperitoneal technıque. In
Inderbir S. Gill (edt): Tekstbook of Laparoscopic Urology. New York, Informa Healthcare,
2006, pp 483-491.
87) Lee SE, Ku JH, Kwak C, Kim HH, Paick SH. Hand asisted laparoscopic radical
nephrectomy: comparison with open radical nephrectomy. J Urol 2003; 170: 756-759.
63
88) Nelson CP, Wolf JS. Comparison of hand asisted versus standard laparoscopic radical
nephrectomy for suspected renal cell carcinoma. J Urol 2002; 167: 1989-1994.
89) Baldwin DD, Dunbar JA, Parekh DJ, et al. Single center comparison of pure laparoscopic,
hand asisted laparoscopic, and open radical nephrectomy in patients at high anesthetic risk. J
Endourol 2003; 17: 161-167.
90) Novick AC. Laparoscopic radical and partial nephrectomy. Clin Cancer Res 2004; 10:
6322-6327.
91) Desai M, Strzempkowski B, Martin S, et al. Prospective randomized comparison of
transperitoneal vs retroperitoneal laparoscopic radical nephrectomy. J Urol 2005; 173: 38-41.
92) Gill IS, Cherullo EE, Meraney AM, Borsuk F, Murphy DP, Falcone T. Vaginal extraction
of the intact specimen following laparoscopic radical nephrectomy. J Urol 2002; 167: 238-
241.
93) Matin SR, Gill IS. Modified Pfannenstiel incision for intact specimen extraction after
retroperitoneoscopic renal surgery. Urology 2003; 61: 830-832.
94) Makhoul B, De laTaille A, Vordos D, et al. Laparoscopic radical nephrectomy for T1
renal cancer: the gold standard? A comparison of laparoscopic vs open nephrectomy. Br J
Urol Int 2004: 93; 67-70.
95) Dunn MD, Portis AJ, Shalhav AL, et al. Laparoscopic versus open radical nephrectomy: 9
year experience. J Urol 2000; 164: 1153-1159.
96) Saika T, Ono Y, Hattori R, et al. Long-term outcome of laparoscopic radical nephrectomy
for pathologic T1 renal cell carcinoma. Urology 2003;62: 1018-1023.
97) Chan DY, Cadeddu JA, Jarret TW, Marshall FF, Kavoussi LR. Laparoscopic radical
nephrectomy: cancer control for renal cell carcinoma. J Urol 2001; 166: 2095-2100.
98) Batler RA, Campbell SC, Funk JT, Gonzalez CM, Nadler RB. Hand-assisted vs.
retroperitoneal laparoscopic nephrectomy. J Endourol 2001; 15: 899-902.
64
99) Gill I, Strzempkowski B, Kaouk J, et al. Prospective randomized comparison:
transperitoneal vs. retroperitoneal laparoscopic radical nephrectomy. J Urol 2002; 167:
abstract 78.
100) Portis AJ, Yan Y, Landman J, et al. Long-term followup after laparoscopic radical
nephrectomy. J Urol 2002; 167: 1257-1262.
101) Javidan J, Stricker HJ, Tamboli P, et al. Prognostic significance of the 1997 TNM
classification of renal cell carcinoma. J Urol 1999; 162: 1277-1281.
102) Tsui K-H, Shvarts O, Smith RB, Figlin RA, deKernion JB, Belldegrun A. Prognostic
indicators for renal cell carcinoma: a multivariate analysis of 643 patients using the revised
1997 TNM staging criteria. J Urol 2000; 163: 1090-1095.
103) Rubinstein M, Colombo JR, Finelli A, et al: Laparoscopic partial nephrectomy for
cancer: techniques and outcomes. Braz J Urol 2005; 31: 100-104.
104) Desai MM, Gill IS, Kaouk JH, et al. Laparoscopic partial nephrectomy with suture repair
of the pelvicalyceal system. Urology 2003; 61: 99-104.
105) Weld KJ, Venkatesh R, Huang J, et al: Evalution of surgical technique and patient
outcomes for laparoscopic partial nephrectomy. Urology 2006; 67: 502-506.
106) Gill IS, Delworth MG, Munch LC. Laparoscopic retroperitoneal partial nephrectomy. J
Urol 1994; 152: 1539-1542.
107) Gill IS, Martin SF, Desai M,et all. Comparative analysis of laparoscopic versus open
partial nephrectomy for renal tumors in 200 patients. J Urol 2003; 30: 551-579.
108) Desai MM, Gill IS, Ramani AP, et al. The impact of warm ischemia on renal function
after laparoscopic partial nephrectomy. BJU Int 2005; 95: 377-383.
109) Bhayani SB, Rha KH, Pinto PA, et al. laparoscopic partial nephrectomy: Effect of warm
ischemia on serum creatinine. J Urol 2004; 172: 1264-1266.
65
110) Ng CS, Ramani AP, Desai MM, et al. Transperitoneal versus retroperitoneal
laparoscopic partial nephrectomy: Patient selection and perioperative outcomes. J Urol 2005;
174: 846-849.
111) Spalivier M, Finelli A, Moinzadeh A, et al. Laparoscopic partial nephrectomy: trends
assesment in tumor selection and outcomes in 300 cases. J Urol 2005: 173(suppl)A835: 227.
112) Abukora F, Nambirajan T, Albqami N, et al. Laparoscopic nephron sparing surgery:
evolution in a decade. Eur Urol 2005; 47: 488-493.
113) Seifman BD, Hollenbeck BK, Wolf JS. Laparoscopic nephron sparing surgery for a renal
mass: 1-year minimum follow-up. J Endourol 2004; 18: 783-786.
114) Moinzadeh A, Gill IS, Finelli A, et al. Laparoscopic partial nephrectomy: 3-year
followup. J Urol 2006; 175: 459-462.
115) Weld KJ, Venkatesh R, Huang J, et al. Evolution of surgical technique and patient
outcomes for laparoscopic partial nephrectomy. Urology 2006; 67: 502-506.
116) Willie A, Tüllman M, Roigas J, et al. Laparoscopic partial nephrectomy in renal cell
cancer results and reproducibility by different surgeons in a high volume laparoscopic center.
Eur Urol 2006; 49: 337-343.
117) Allaf ME, Bhayani SB, Rogers C, et al. Laparoscopic partial nephrectomy: evaluation of
long-term oncological outcome. J Urol 2004; 172: 871-873.
118) Schuessler WW, Grune MT, Tecuanhuey LV, et al: Laparoscopic dismembered
pyeloplasty. J Urol 1993;150:1795-1799.
119) Janetschek G, Peschel R, Franscher F: Laparoscopic pyeloplasty. Uro Clin North Am
2000; 27: 695-704.
120) Notley RG, Beaugie JM. The long-term follow-up of Anerson-Hynes pyeloplasty for
hydronephrosis. Br J Urol 1973; 45: 464-467.
66
121) Persky L, Krause JR, Boltuch RL. Initial complications and late results in dismembered
pyeloplasty. J Urol 1977; 118: 162-165.
122) Motola JA, Badlani GH, Smith AD. Results of 212 consecutive endopyelotomies: an
eight-year follow-up. J Urol 1993; 149: 453-456.
123) Nakada SY, Johnson M. Ureteropelvic junction obstruction: retrograde endopyelotomy.
Urol Clin North Am 2000; 27: 677-684.
124) Eden C, Gianduzzo T, Chang C, et al: Extraperitoneal laparoscopic pyeloplasty for
primary and secondary ureteropelvic junction obstruction. J Urol 2004; 172: 2308-2311.
125) Zhang X, Li H, Wang S, et al: Laparoscopic dismembered pyeloplasty: Experience with
50 cases. Urology 2005; 66: 514-517.
126) Ramakumar S, Lancini V, Chan DY, Parsons JK, Kavoussi LR, Jarret TW. Laparoscopic
pyeloplasti with concomitant pyelolithotomy. J Urol 2002; 167: 1378-1380.
127) Inagaki T, Koon H, Albert M: Laparoscopic pyeloplasty: Current status. BJU Int 2005;
95: 102-105.
128) Soulie M, Thoulouzan M, Seguin P, et al: Retroperitoneal laparoscopic versus open
pyeloplasty with a minimal incision: Comparison of two surgical approaches. Urology 2001;
57: 443-447.
129) Ost MC, Kaye JD, Gittman MJ, et al: Laparoscopic pyeloplasty versus antegrade
endopyelotomy comparison in 100 patients and a new algorithm for the minimally invasive
treatment of ureteropelvic junction obstruction. Urology 2005; 66: 47-51.
130) Hemal AK: Laparoscopic surgery for calculous disease: Technique and results. In
Inderbir S. Gill (edt): Tekstbook of Laparoscopic Urology. New York, Informa Healthcare,
2006, pp 279-293.
131) Hamal AK, Goel A, Kumar M, Gupta NP. Evaluation of laparoscopic retroperitoneal
surgery in urinary stone disease. J Endourol 2001; 15: 701-705.
67
132) Goel A, Hemal AK. Upper and mid ureteric stone: a prospective randomised comparison
of retroperitoneoscopic and open ureterolithotomy. BJU Int 2002; 89(6): 636-637.
133) Keeley FX, Gialis M, Pillai M, Chirisofors M, Tolley DA. Laparoscopic
ureterolithotomy: the Edinburgh experience. BJU Int 1999; 84: 765-769.
134) Goel A, Hemal AK. Evaluation of role of retroperitoneoscopic pyelolithotomy and its
comparison with percutaneous nephrolithotripsi. Int Urol Nephrol 2003; 35(1): 73-76.
135) Chang TD, Dretler SP. Laparoscopic pyelolithotomy in an ectopic kidney. J Urol 1996;
156: 1753-1756.
136) Harmon WJ, Kleer E, Segura JW. Laparoscopic pyelolithotomy for calculos removal in
a pelvic kidney. J Urol 1996; 155: 2019-2020.
137) Turk I, Deger S, Winkelmann B, Schonberger B, Loening SA. Laparoscopic bilateral
pyelolithotomy in a horseshoe kidney. BJU Int 2001; 88: 442-445.
138) Troxel SA, Low RK, Das S. Extraperitoneal laparoscopy-assisted percutaneous
nephrolithotomy in a left pelvic kidney. J Endourol 2002; 16(9): 655-657.
139) Snow LL. Endoscopic general surgery: an update. Laser Highlights 1991; 2(1): 1-3.
140) Gagner M, Lacroix A, Bolte E. Laparoscopic adrenalectomy in Cushing’s syndrome and
pheochromacytoma. N Engl J Med 1992; 327(14): 1003-1006.
141) Lezoche E, Guerrieri M, Paganini AM, et al. Laparoscopic adrenalectomy by the anterior
transperitoneal approach: results of 108 operations in unselected cases. Surg Endosc 2000; 14:
920-925.
142) Baba S, Ito K, Yanaihara H, et al. Retroperitoneoscopic adrenalectomy by a lumbodorsal
approach: clinical experience with solo surgery. World J Urol 1999; 17: 54-58.
143) Baba S, Iwamura M. Retroperitoneal laparoscopic adrenalectomy. Biomed Pharmacother
2002; 56: 113-119.
68
144) Guazzoni G, Cestari A, Montorsi F, et al. Eight-year experience with transperitoneal
laparoscopic adrenal surgey. J Urol 2001; 166: 820-824.
145) Gill IS. The case for laparoscopic adrenalectomy. J Urol 2001;166:429-436.
146) Matsuda T, Murota T, Oguchi N, et al. Laparoscopic adrenalectomy for
phaeocromacytoma: a literature review. Biomed Pharmacother 2002; 56: 132-138.
147) Takeda M, Go H, Kurumada S, et al. Retroperitoneal laparoscopic adrenalectomy for
functioning adrenal tumors: Comparison with conventional transperitoneal laparoscopic
adrenalectomy. J Urol 1997; 157: 19-23.
148) Lezoche E, Guerrieri M, Feliciotti F, et al. Anterior, lateral and posterior retroperitoneal
approaches in endoscopic adrenalectomy. Surg Endosc 2002;16: 96-99.
149) Hulbert JC, Shepard TG, Evans RM. Laparoscopic surgery for renal cystic disease. J
Urol 1992; 147(suppl): 443 (abstract 882).
150) Holmberg G, Hietala SO. Treatment of simple renal cysts by percutaneous puncture and
instillation of bismuth-phosphate. Scand J Urol Nephrol 1989 ;23: 207-212.
151) Liatsikos EN, Siablis D, Karnabatidis D, et al. Percutaneous treatment of large
symptomatic renal cysts. J Endourol 2000; 14: 257-261.
152) Ohkawa M, Tokunaga S, Orioto M, et al. Percutaneous enjection sclerotheraphy with
minocycline hydrochloride for simple renal cysts. Int Urol Nephrol 1993; 25: 37-43.
153) Su LM: Laparoscopic renal cyst ablation: Technique and results. In Inderbir S. Gill (edt):
Tekstbook of Laparoscopic Urology. New York, Informa Healthcare, 2006, pp 259-278.
154) Roberts WW, Bluebond-Langner R, Boyle KE, Jarrett TW, Kavoussi LR. Laparoscopic
ablation of symptomatic parenchymal and peripelvic renal cysts. Urol 2001; 58: 165-169.
155) Fahlenkamp D, Rassweiler J, Fornara P, Frede T, Loenig SA. Complications of
laparoscopic procedures in urology: experience with 2407 procedures at 4 German centers. J
Urol 1999; 162: 765-771.
69
156) Simon S, Castle E, Ferrigni R, et al. Complications of laparoscopic nephrectomy: the
Mayo clinic experience. J Urol 2004; 171: 1447-1450.
157) Siqueira TM, Kuo RL, Gardner TA, et al. Major complications in 213 laparoscopic
nephrectomy cases: the Indianapolis experience. J Urol 2002; 168: 1361-1365.
158) Meraney AM, Samee AA, Gill IS. Vascular and bowel complications during
retroperitoneal laparoscopic surgery. J Urol 2002; 168: 1941-1944
159) Kumar M, Kumar R, Hemal AK, Gupta NP. Complications of retroperitoneoscopic
surgery at one center. BJU Int 2001; 87: 607-612.
160) Gill IS, Kavoussi LR, Clayman RV, et al. Complications of laparoscopic nephrectomy in
185 patients: a multi-institutional review. J Urol 1995; 154: 479-483.
161) Wolf JS, Marcovich R, Gill IS, et al. Survey of neuromuscular injuries to the patient and
surgeon during urologic laparoscopic surgery. Urology 2000; 55: 831-836.
162) Ng CS, Gill IS, Sung GT, Whalley DG, Graham R, Schweizer D. Retroperitoneoscopic
surgery is not associated with increased carbon dioxide absorbtion. J Urol 1999; 162: 1268-
1272.
163) Streich B, Decailliot F, Perney C, Duvaldestin P. Increased carbon dioxide absorption
during retroperitoneal laparoscopy. Br J Anaesth 2003; 91: 793-796.
164) Permpongkosol S, Ring RE, Su LM, Romero FR, Bagga HS, Pavlovich CP, Jarret TW,
Kavoussi LR: Complications of 2,775 urological laparoscopic procedures: 1993 to 2005. J
Urol 2007; 177(2): 580-585.