reumatologi maria lindén.ppt [kompatibilitetsläge]¤t... · fraktur? röntgen frikostigt! anna...
TRANSCRIPT
Disposition
Artriter Systeminflammatoriska sjukdomar Lite om autoantikroppar Vad ska stå på remissen? Ansvar primärvård/reumatolog Lite om infektioner
Man 25 år
Frisk. I två veckors tid känt smärta och svullnad i vä knäled. Nyss hemkommen från semesterresa.
Vad mer vill ni veta? Vad göra?
AnamnesHereditet?Ledsvullnad? (nu, tidigare?) Morgonstelhet (hur länge?)Ryggvärk nattetid, rörelselindring? Hudutslag? Hudsår? Ögonsymptom? Lungsymtom? Feber? Infektioner? Solkänslighet? Tidigare pleuriter, pericarditer? Missfall, komplicerade graviditeter? Tidigare tromboser? Sväljningssvårigheter? Diarréer? Blå fingrar i kyla? Muskelsvaghet?Torra ögon, mun?
Ledstatus – hur gör man ?
Undersök alltid händer & fötter, utöver de leder patienten söker för
Inspektera Palpera: värme- ömhet – svullnad Kontrollera funktion
Akut mono/ oligoartrit, orsaker
Septisk artrit Kristallartrit
Gikt, pseudogikt Reaktiv artrit Borrelia Sarkoidos Nydebuterad spondylartopati Debut av RA eller systeminflammatorisk sjukdom Icke inflammatorisk grundsjukdom
Artros, trauma
Akut mono/oligo artrit, utredning
SR, CRP, Hb, Lpk, Tpk, urat, U-sticka Överväg borreliaserologi Lungrtg vid sarcoidosmisstanke Ledpunktion för aspiration och
ledvätskeanalys/odling Ev. blododling, faecesodling
Ledpunktion
Utseende Odling + direktmikroskopi Celler Glukosnormalt: ledglukos/P-glukos > ½
Kristallerurat, pyrofosfat
Ledvätska
normalt artros artrit infektion___________________________________________________
Utseende ofärgad ljusgul halmgul grön/brun
Celler <0,2 0,2 - 2 2 - 50 > 50
Poly <25% <25% 50-75% >75%
SteroidinjektionVid känd bakomliggande ledinflammatorisk sjukdom!
Spruta aldrig mot motstånd = sprängeffekt Avlasta 24h = kryckor Undvik dusch/tvätt i 24h Låg komplikationsfrekvens, infektionsrisk<1:14000
Stora leder:Lederspan 20 mg/ml (triamcinolon) 1-2 ml
Små leder:Depo-Medrol 40 mg/ml (metylprednisolon) 0,5-1 ml
Ditt mest enastående verktyg vid bedömning av en patient med misstanke om reumatisk sjukdom är och kommer alltid att vara...
Anamnes &
Status
Utredning rygg
Typisk anamnes, ålder vid debut Ingen annan förklaring till ryggvärk Led - och ryggstatus SR, CRP, blst MR SI leder och ländrygg
Anna Andersson är 24 år, gift, arbetar som lärare. Röker ca 10 cig/dag. Motionerar regelbundet på F & S. I april fick Anna sitt första barn. Under juni månad successiv utveckling av värk i flera leder. Började smygande i fötter/fotleder men på sista tiden även ont i handleder, känner sig svag, svårt att lyfta och sköta sitt spädbarn. Symptomen är värst på mornarna, klart bättre under dagen. Anna känner sig mycket trött, men har också mycket nattvak pga. av barnet.
Anna söker sin husläkare. Hon beskriver uttalad ledsmärta,stelhet i flera leder och trötthet. I status finner Du svullnader i flera små leder i händer och fötter, samt ömhet i bägge axlar.
• Vilka prover eller undersökningar kan komplettera diagnostiken?• Vad förväntar Du Dig finna i provsvaren?• Vad ska Du göra ytterligare för patienten?• Behandling i PV?• Vad kan Du förvänta Dig av besöket hos reumatolog / av remissvaret?
Utredning polyartrit SR, CRP, blodstatus, urinsticka, krea, RF och anti-CCP bara om svullna leder Autoantikroppar ger diagnostisk ledtråd
men är inte grund för diagnos Ev rtg av hand och fotskelett Undersök organsystemen
Hjärta- lungor, hud, övre luftvägar, njurar, och viscera
Kontakta reumatolog
Reumatoid artrit - RA
FörekomstOrsakVad händer i den sjuka leden?SymtomUtredningHur ställs diagnosen?FörloppBehandling
FörekomstVanligaste reumatiska sjukdomen
Prevalens: 0,5-1%Incidens: 25/100 000 /år
Alla åldrar, vanligast med debut 45-65 år2/3 är kvinnor
Orsak1. Okänd faktor/ faktorer aktiverar immun-
systemet
2. Immunsystemet orsakar inflammation som skadarlederna och omgivande strukturer
3. Arvsanlag kan ha betydelse
4. Miljöfaktorer ? T ex rökning!
Vanligaste symtomen vid RA debut
Smygande debut med symptom frånHänder : FingerlederFötter: Tåleder
Stelhet, smärta, ömhet, svullnad Morgonstelhet Kronisk trötthet
DiagnostikAnamnes:Typiska RA-symptom?Finns symtom på annan sjukdom än RA? Status:Noggrant ledstatus. Leta ledinflammationer ! Lab: Inflammationsprover (SR, CRP),Hb, vita, trombocyter, lever- njurprover,Auto-antikroppar (RF, anti-CP)Röntgen: Hand-fotskelett
Klassifikationskriterier RA enl ny algoritm (> 6 poäng för RA diagnos)
A. Ledengagement:1 stor led(0p) – 10 småleder (5p) 0 - 5p
B. SerologiNeg RF och Neg antiCP 0pLåg pos RF eller låg pos antiCP 1pHög pos RF eller hög pos antiCP 2p
C. Akut fasreaktanterNormal SR och normal CRP 0pFörhöjd SR eller förhöjd CRP 1p
D. Symptomduration < 6v 0p> 6v 1p
Grundförutsättningar för RA diagnos:
1. Minst en svullen inflammerad led= synovit
2. Andra orsaker till ledsvullnad uteslutna
Nya diagnostiska kriterier (syfte : diagnostisera RA tidigt)
FörloppVarierande förlopp och prognos -Mild - medel - svår-Extraartik.symptom -Skov
Leddestruktioner (på 3 mån)Sjukskrivning (50% inom 5 år)Ökad dödlighet (10-15 års förkortat liv)
Tidigt omhändertagandeTidig artrit mottagning: Snabbt korrekt diagnos och effektiv
behandling (DMARD)RA team: Läkare, sjuksköterska, sjukgymnast,
kurator, arbetsterapeut Trygg, välinformerad, aktiv, rätt
behandlad pat
Behandlingsmål vid RA
Minska smärta stelhet lidande Bibehålla ledfunktion Förhindra ledskador och handikapp
Tidigt insatt effektiv behandling har visat att hos 30-50% av patienterna kan sjukdomen gå i ”remission”
RA: Läkemedel “DMARD” ex methotrexate Biologiska läkemedel ex TNFα-
blockerare Kortison ex prednisolon NSAIDs Smärtstillande ex paracetamol, morfin
RA och nacke
Neurologiska symtom Huvudvärk Smärta i bakhuvudet
Instabilitet? Atlantoaxial subluxation? Röntgen akut med extensions-flexionsbilder
Systemsjukdomar
Vissa kliniska bilder är typiskaMononeuritis multiplex vid småkärlsvaskulit
Vanligt med diskreta men viktiga kliniska fyndRaynaud, sicca, ledvärk, hudutslag,
muskelsvaghet Tidigare anamnesPleurit, pericardit, trombos, missfall
Utredning systemsjukdom
Vid välgrundad klinisk misstanke om inflammatorisk systemsjukdom- remiss till reumatologen
SR, CRP, blst, krea , U-sticka Snabba förlopp-snabbt omhändertagande
Remiss från husläkare, Ögon, ÖNH, tandlk,etc
Sjögrens?
Schirmer’s test, ostimulerad saliv,ANA, SSA/SSB
Brevsvar eller besök
Svarenbedöms av
läkare
Utredning av misstänkt Sjögrens syndrom
Rökning?Mediciner?Sjukdomar?
Autoantikropparanalyseras BARA när status och anamnes ger misstanke på reumatisk
sjukdom
Riktade mot kroppsegna antigen Finns hos alla Cut off sätts utifrån normalbefolkningen Diagnostisk ledtråd Följer sällan sjukdomsaktiviteten (undantag dsDNA ak vid SLE)
ANA specifika Ak
ds-DNA SLE nefrit Sm SLE SS-A/SS-B SLE, SS, myosit Scl-70 SSc Centromerak SSc, mm Jo-1 myosit RNP SLE, MCTD, SSc
Vad ska stå på remissen?
Frågeställning! Debut - duration av symptom/sjukdom Aktuella symptom Aktuellt ledstatus Ev. given behandling Lab: SR CRP Blst Krea ALAT
RF antiCCP Ev. genomförd eller beställd röntgen
En bra remiss!Frågeställning: RA? Anamnes: 55 årig tidigare frisk rökande kvinna1-2 mån anamnes smärta stelhet händer
handleder, ont i fötter, trött. Bejakar morgonstelhet.
Status: Vid undersökning öm och svullen i flera av fingrarnas småleder liksom i handleder bilat
Lab: väs ua, Hb 110 , RF 114 E och anti CCP posBehandlingsförsök: Viss positiv effekt av NSAID
Dålig remiss ?
Kvinna som alltid har haft värk i kroppen men som har blivit mer koncentrerat till i första hand händerna. Hon är röntgad för några år sedan, man fann då inga tecken till artrit och inte heller artros. Besvären har eskalerat och hon är nu under utredning, vi har tagit labprover och funnit förhöjt Hb, vita respektive trombocyter. I övrigt väs normala värden, Då pat har väldigt besvärlig, tacksam för en bedömning av er och förslag till vidare åtgärder.
Remisser som inte får fördröjas Reumatoid artrit Akuta nackbesvär hos känd reumatiker Vaskulitsjukdomar Systemsjukdom ex SLE med lung – njur
eller annat organhot.
Reumatologens ansvar
Reumatoid artrit och andra oligo - poly artriter
Systemsjukdomar (SLE, myosit, systemisk skleros, systemiska vaskuliter m fl)
Primärvårdens ansvar
Icke-inflammatoriska sjukdomar(Artros, andra degenerativa tillstånd, fibromyalgi, lokaliserade / generaliserade smärttillstånd)
Vissa inflammatoriska tillstånd(Gikt, psoriasis-artropati, PMR , spondartriter)
Immun supprimerade patienterTNF-α blockad och andra biologiska läkemedel,
höga kortison doser och Sendoxan
Ökad risk för infektioner; tbc och opportunister
Atypisk klinik Neurologiska sjukdomsbilder kan
uppträda vid behandling med biologiska lm.
Tänk på
Att pat. med RA och SLE har ökad risk att få hjärtinfarkt i unga år
Gör artrocentes Infektionsrisken <1:14.000
Kort anamnes snabbt handläggande
Reumatologi Svensk lärobok från Studentlitteratur – bra översikt i ämnet