revista chilena de psiquiatria y neurologia de ......todos los derechos reservados rev. chil....

87Todos los derechos reservados Rev Chil Psiquiatr Neurol Infanc Adolesc Volumen 24 Nordm 2 Agosto 2013

REVISTA CHILENA DEPSIQUIATRIA Y NEUROLOGIA

DE LA INFANCIA YADOLESCENCIA

ISSN-0718-3798Versioacuten impresa

Publicacioacuten Oficial de laSOCIEDAD DE PSIQUIATRIacuteA Y NEUROLOGIacuteA

DE LA INFANCIA Y ADOLESCENCIA

Volumen 24 ndash Ndeg2 ndash Agosto 2013

88 Rev Chil Psiquiatr Neurol Infanc Adolesc Volumen 24 Nordm 2 Agosto 2103 Todos los derechos reservados

DIRECTORIO

PresidentaDra Alicia Espinoza Abarzuacutea

VicepresidentaDra Viviana Venegas Silva

TesoreraDra Keryma Acevedo Gallinato

Secretaria GeneralPsp Gloria Valenzuela Blanco

Past - PresidentDra Maritza Carvajal Gameacute

DirectoresDra Dolly Figueroa EllingerDra Marcela Concha CaacuteceresDr Juan Francisco Cabello AndradeDr Juan Enrique Gonzaacutelez Gastelluacute

GRUPOS DE ESTUDIO

Grupo de Estudio Trastornos del Desarrollo GTDPresidentaPs Andrea Moyano

Grupo de Estudio Adolescencia y AdiccionesPresidenteDr Alejandro Maturana

Grupo de Estudio Trastornos del Suentildeo en PediatriacuteaPresidenteDr Tomaacutes Mesa

Grupo de Estudio Enfermedades Neuromusculares y Trastornos Motores de la Infan-cia y AdolescenciaPresidenteDr Ricardo Erazo

Grupo de Estudios Enfermedades DesmielinizantesPresidentaDra Andrea Schlatter


STAFF

COMITEacute EDITORIAL REVISTA

Dr Ricardo Garciacutea SEditor GeneralUniversidad de ChileCliacutenica las Condes

Dra Muriel Halpern GEditora Asociada de Psiquiatriacutea Universidad de Chile

Dra Isabel Loacutepez SEditora Asociada de Neurologiacutea Cliacutenica las Condes

Dra Freya Fernaacutendez KPast-Editorconsulta privada

Dra Marcela MatamalaAsistente Editora de Psiquiatriacutea

Dr Ximena Varela Dr Juan Francisco Cabello AAsistentes Editores de Neurologiacutea

Dra Mariacutea de los Aacutengeles Avaria BAsesora Resuacutemenes en Ingleacutes Hospital Roberto del Riacuteo

Dra Viviana Herskovic MAsesora Resuacutemenes en Ingleacutes Cliacutenica las Condes


Staff

COMITEacute EDITORIAL NACIONAL

Dr Carlos Almonte V Universidad de Chile SantiagoDra Marcela Larraguibel Q Cliacutenica Psiquiaacutetrica Universitaria SantiagoDr Tomaacutes Mesa L Universidad Catoacutelica de Chile SantiagoDr Fernando Novoa S Hospital Carlos Van Buren ValparaiacutesoPs Gabriela Sepuacutelveda R Universidad de Chile SantiagoDr Mario Valdivia P Hospital Regional de ConcepcioacutenDr Hernaacuten Montenegro A Universidad de Santiago USACHDra Moacutenica Troncoso Sch Hosp Cliacutenico San Borja Arriaraacuten SantiagoDra Karin Kleusteuber S Universidad de Chile Cliacutenica Las CondesDra Flora de la Barra M Universidad de Chile Santiago

COMITEacute EDITORIAL INTERNACIONAL

Neurologiacutea

Dr Jaime Campos Hosp Cliacutenic de San Carlos Madrid EspantildeaDra Patricia Campos Universidad de Cayetano Heredya PeruacuteDra Lilian Czornyj Hospital de Nintildeos Garrahan ArgentinaDr Philip Evrard Clinique Saint-Joseph FranciaDr Agustiacuten Legido Universidad de Philadelphia USADr Jorge Malagoacuten Academia Mexicana de Neurologiacutea MeacutexicoDr Joaquiacuten Pentildea Hospital Cliacutenico la Trinidad Venezuela

Psiquiatriacutea

Dra Susana Bradley Universidad de Toronto CanadaacuteDr Pablo Davanzo Univ De California UCLA USADr Gonzalo Morandeacute Hospital Nintildeo Jesuacutes EspantildeaDr Francisco de la Pentildea Universidad Nacional Autoacutenoma de MeacutexicoDr Daniel Pilowski Universidad de Columbia USA


INFORMACION GENERAL

Origen y GestioacutenLa revista Chilena de Psiquiatriacutea y Neurologiacutea de la Infancia y la Adolescencia SOPNIA es el oacutergano oficial de expresioacuten cientiacutefica y fue creada en 1989 bajo el nombre de Bo-letiacuten La gestioacuten editorial estaacute delegada a un Editor de la revista un Editor asociado de Psiquiatriacutea y otro de Neurologiacutea maacutes un comiteacute Editorial quienes tienen plena libertad e independencia en este aacutembito

Misioacuten y objetivosLa revista tiene como misioacuten publicar artiacuteculos originales e ineacuteditos que cubran las aacutereas de Psiquiatriacutea y Neurologiacutea de la Infancia y Adolescencia y otros temas afines Pediatriacutea Neurocirugiacutea Infantil Psicologiacutea y Educacioacuten de modo de favorecer la integracioacuten de miradas y el trabajo interdisciplinario

Se considera ademaacutes la relacioacuten de estas especialidades con la eacutetica gestioacuten asistencial salud puacuteblica aspectos legales epidemioloacutegicos y socioloacutegicos

Las modalidades de presentacioacuten del material son artiacuteculos de investigacioacuten casos cliacute-nicos revisiones de temas enfocados a la medicina basada en la evidencia comentarios sobre artiacuteculos de revistas y libros cartas contribuciones y noticias

PuacuteblicoMeacutedicos especialistas Psiquiatras y Neuroacutelogos de la Infancia y la Adolescencia otros meacutedicos profesionales de salud afines investigadores acadeacutemicos y estudiantes que re-quieran informacioacuten sobre el material contenido en la revista

Modalidad EditorialPublicacioacuten trimestral de trabajos revisados por pares expertos (peer review) que cum-plan con las instrucciones a los autores sentildealadas al final de cada nuacutemero

Resuacutemenes e indexacioacutenLa revista estaacute indexada en Lilacs (Literatura Latinoamericana y del Caribe en Ciencias de la Salud httpwwwbiremeorgabdEchomepagehtm) Iacutendice bibliograacutefico meacutedico Chileno Sitio WEB Ministerio de SaludAcceso a artiacuteculos completos on line wwwsopniacom

AbreviaturaRev Chil Psiquiatr Neurol Infanc Adolesc ISSN 0718 ndash 3798

Disentildeo Juan Silva jusilva2gmailcom Cel 9-799 5964

Toda correspondencia editorial debe dirigirse a Dr Ricardo Garciacutea Sepuacutelveda Editor Re-vista Chilena de Psiquiatriacutea y Neurologiacutea de la Infancia y Adolescencia Esmeralda 678 2degpiso interior fonofax 26320884 email sopniatiecl sitio Web wwwsopniacom San-tiago Chile

Latindex (Sistema Regional de Informacioacuten en Liacutenea para Revistas Cientiacuteficas de Ameacuterica Latina El Caribe Espantildea y Portugal)


INDICE

Editorialbull SaludMentalInfantoJuvenilCoacutemoavanzamos ChildandAdolescentMentalHealthHowaswemove Dra Graciela Rojas 93

Trabajos Originalesbull Sindromesdemicrodelecioacutenenfoquedesdefonotiposconductualesy trastornos psiquiaacutetricos Microdeletion syndromes focus on behavioral phenotypes and psychiatric disorders Dra Mariacutea Raquel Lipchak Dr Juan Enrique Sepuacutelveda 95

bull EstudioDescriptivodelusodeantidepresivosenpacientesbipolaresenuna unidad de trastornos afectivos bipolares en el sistema puacuteblico Descriptive study of the use of antidepressants in bipolar patients in an affective disorders unit in the public system DraCarolina Obreque S DrRauacutel Hernaacutendez M DrJoseacute Antonio Gonzaacutelez Dr Daniel Silva N Hernaacuten Silva I 107

bull AutorreportedeAnsiedadenNintildeosyAdolescentesChilenosno Consultantes Anaacutelisis de sus Dimensiones Anxiety self-report on non-consulting chilean children and adolescents dimensional analysis Dra GloriaToledo Dra Consuelo Aldunate Dra Soledad Von Muumlhlenbrock Dra Marcela Larraguibel Dra Irene Schiattino 118

bull DueloenunaUnidaddeNeonatologiacuteaDescripcioacutendeuntallergrupalpara una intervencioacuten adecuada Bereavement in a neonatology unit description of a group intervention Dra Laura Kamei Dra Claudia Torres Dra Moacutenica Kimelman 125

Casos Cliacutenicosbull PsicosisenunadolescenteVulnerabilidadalolargodeldesarrollo Psychosis in an adolescent vulnerability troughout development DraPaula Zomosa C-M Dra Muriel Halpern G 142

Revisiones de Temasbull EfectosdelaTelevisioacutenennintildeosmenoresdedosantildeos Effects of television on children younger than two years old Dr Joseacute Villanueva Dr Ricardo Garciacutea 148

bull SiacutendromedeAltoRiesgodePsicosisestadodelarte High risk for psychosis syndrome state of the art Dra Caterina Pesce Aroacuten Dra Melina Vogel 158

Reuniones y Congresos 164Grupo de Estudios 166Noticias 167Instrucciones a los Autores 169

raquel
Resaltado


EDITORIAL

Salud Mental Infanto Juvenil iquestCoacutemo avan-zamosChild and Adolescent Mental Health How as we moveDra Graciela Rojas Castillo1

Las enfermedades mentales son un problema de salud puacuteblica en el mundo en-tero Aproximadamente 350 millones de personas sufren alguacuten grado de depre-sioacuten 90 millones trastornos mentales por abuso de substancias y 50 millones alguacuten tipo de demencia

El problema se agrava si consideramos que la mayoriacutea de las personas que padecen alguna enfermedad mental no tiene acceso a tratamiento a pesar que en la actualidad hay tratamientos disponibles

Los sistemas de salud no han logrado enfrentar la carga de enfermedad que conllevan los trastornos mentales Se sabe que en los paiacuteses de ingresos bajos y medios entre un 76 y un 85 de las personas con trastornos mentales se-veros no reciben tratamiento en los paiacuteses de ingresos altos esta cifra es entre un 35 y un 50

Los trastornos mentales son frecuentes tienen impacto sobre la familia y sobre la sociedad y las personas que padecen estas enfermedades no estaacuten recibien-do los tratamientos disponibles

Un factor que explica lo anterior es que la mayoriacutea de los paiacuteses no tienen los recursos disponibles para atender la necesidades de salud Los datos del Atlas de Salud Mental 2011 de la OMS demuestran que los paiacuteses no cuentan con los recursos necesarios que la distribucioacuten de eacutestos es inequitativa y que hay un uso ineficiente de los recursos disponibles En los paiacuteses de ingresos bajos el gasto anual en salud mental por persona es inferior a US$ 025 y el 67 de esos recursos econoacutemicos se asigna a hospitales exclusivamente psiquiaacutetricos Casi la mitad de la poblacioacuten mundial vive en paiacuteses en los que por teacutermino medio hay un psiquiatra para atender a 200 000 o maacutes personas otros prestadores de atencioacuten sanitaria mental capacitados para utilizar las intervenciones psico-sociales son auacuten maacutes escasos Del mismo modo la proporcioacuten de paiacuteses que disponen de poliacuteticas planes y legislacioacuten sobre la salud mental es mucho maacutes elevada entre los de ingresos elevados que entre los de ingresos bajos

La 66ordf Asamblea de la Salud de la OMS aproboacute un Plan de Accioacuten Integral so-bre Salud Mental para el periacuteodo 2013-2020 Se trata del primer plan de accioacuten sobre salud mental presentado por la OMS y tiene cuatro objetivos

1 Reforzar un liderazgo y una gobernanza eficaces en el aacutembito de la salud mental

1 Profesora Titular Psiquiatriacutea Facultad de Medicina Universidad de Chile


2 Proporcionar en el aacutembito comunitario servicios de asistencia social y de salud mental completos integrados y con capacidad de respuesta

3 Poner en praacutectica estrategias de promocioacuten y prevencioacuten en el campo de la salud mental

4 Fortalecer los sistemas de informacioacuten los datos cientiacuteficos y las investiga-ciones sobre la salud mental

Este Plan de Accioacuten se basa en seis principios y enfoques transversales

1 Cobertura universal2 Derechos humanos3 Praacutectica basada en evidencias4 Enfoque que abarque la totalidad del ciclo vital5 Enfoque multisectorial y6 Emancipacioacuten de las personas con trastornos mentales y discapacidades

psicosociales

En los uacuteltimos 20 antildeos nuestro paiacutes logroacute incorporar la salud mental a las po-liacuteticas puacuteblicas y establecer acceso universal para algunas patologiacuteas y para segmentos de la poblacioacuten que las padece

El Plan de Accioacuten Integral sobre Salud Mental de la OMS nos brinda la oportu-nidad de avanzar para enfrentar los problemas de salud mental de la poblacioacuten chilena en un antildeo en el cual las elecciones presidenciales son una oportunidad para discutir las medidas que seraacuten implementadas en los proacuteximos cuatro antildeos en el paiacutes

Un marco de referencia para esta discusioacuten lo entrega el Movimiento de Salud Mental Global que se ha organizado a nivel mundial y que partioacute el antildeo 2007 a propoacutesito de la publicacioacuten de las Series de artiacuteculos de Salud Mental Global en la Revista Lancet (2007-2008) El objetivo fue llamar a un plan de accioacuten para implementar tratamientos adecuados para los trastornos mentales la protec-cioacuten de los derechos humanos de los afectados e impulsar la investigacioacuten en el aacuterea de salud mental en los paiacuteses de medianos y bajos recursos El lema fue ldquoNo hay salud sin salud mentalrdquo

Hemos avanzado pero auacuten nos queda camino por recorrer Un aacutembito en el que debemos avanzar es en la implementacioacuten de programas de salud mental para la poblacioacuten infanto-juvenil Tenemos datos que nos indican que esta poblacioacuten tiene tasas de trastornos mentales significativas que tenemos un nuacutemero redu-cido de especialistas en psiquiatriacutea infanto-juvenil y que la mayoriacutea de nuestra poblacioacuten es beneficiaria del sistema puacuteblico de salud iquestEs posible entonces im-plementar programas de salud mental para la poblacioacuten infanto-juvenil con de-legacioacuten de funciones Es decir iquestpodemos organizar servicios de salud mental para esta poblacioacuten y asignarle a los escasos especialistas un rol de supervisioacuten para prestaciones que realiza un equipo de salud general entrenados y supervi-sados por los especialistas Son preguntas que esperan respuestas

Editorial


Siacutendromes de microdelecioacuten enfoque desde feno-tipos conductuales y trastornos psiquiaacutetricos

Microdeletion syndromes focus on behavioral phenotypes and psychiatric disordersDra Mariacutea Raquel Lipchak1 Dr Juan Enrique Sepuacutelveda2

ResumenLos siacutendromes de microdelecioacuten en conjunto constituyen una importante causa de deacuteficit cognitivo asociado a variadas malformaciones de distintos sistemas Para diag-nosticarlos se requiere no soacutelo conocer su fenotipo fiacutesico sino tambieacuten el fenotipo con-ductual que caracteriza a cada patologiacutea lo que a su vez permitiraacute que realicemos una intervencioacuten integral maacutes efectiva y por ende con mayor impacto en la calidad de vida del paciente y su familia En el presente trabajo se revisa un grupo de trastornos por microdele-cioacuten de intereacutes dado su caracteriacutestico perfil neuroloacutegico y la psicopatologiacutea asociada a cada uno de ellos describieacutendose ademaacutes las principales caracteriacutesticas fiacutesicas que permiten su reconocimientoPalabras clave fenotipo conductual siacutendrome de microdelecioacuten del22q11 Williams Pra-der- Willi Smith- Magenis Cri du chat

AbstractMicrodeletion syndromes as a whole are an important cause of cognitive impair-ment associated with various malformations of different systems Diagnosis suspicion re-quires not only to reconize the physical phenotype but also the behavioral phenotype that characterizes each syndrome which in turn enable us to make a comprehensive and more effective intervention and therefore with greater impact on the quality of life of the patient and their family In this paper we review a group of microdeletion disorders given its characteristic neurological and psychopathological profile associated with each of them also describing the main physical characteristics that allow its recognitionKeywords behavioural phenotype microdeletion syndrome del22q11 Williams Prader- Wi-lli Smith- Magenis Cri du chat

TRABAJOS ORIGINALES

1 Post-becada Neuropediatriacutea Hospital Roberto del Riacuteo - Universidad de Chile2 Cliacutenica Psiquiaacutetrica Universitaria - Hospital Cliacutenico Universidad de ChileCorrespondencia a Dra Mariacutea Raquel Lipchak Profesor Alberto Zantildeartu 1085 Unidad de Neurologiacutea Santiago Chile mrlipchakgmailcom

INTRODUCCIOacuteN

Los siacutendromes de microdelecioacuten corres-ponden a entidades originadas por peacuterdida de un bloque contiguo de genes de entre 1 a 3 millones de pares de bases de DNA que no son detectables a traveacutes de un cariogra-ma Suelen ser de ocurrencia esporaacutedica pero existen casos de herencia autosoacutemica dominante (1)

Es frecuente en estos grupos encontrar alguacuten grado de deacuteficit intelectual malfor-maciones de distintos oacuterganos dismorfias faciales y fenotipos conductuales caracte-riacutesticos Los pacientes con deacuteficit cognitivo presentan niveles de auto y heteroagresioacuten mayores que la poblacioacuten general (4-25) especialmente cuando existe concomitan-cia con conductas impulsivas o dificultades en la comunicacioacuten lo cual hace necesario


su pesquisa activa (2) Durante la uacuteltima deacutecada se ha hecho eacutenfasis en la descrip-cioacuten de los patrones cognitivos y psiquiaacute-tricos especiacuteficos para una serie de trastor-nos geneacuteticos entre los que se incluye el grupo de cuadros que se tratan en este do-cumento (3) El estudio del fenotipo con-ductual que se manifiesta en cada patologiacutea permite caracterizarla mejor pero tambieacuten ha contribuido a dilucidar la influencia ge-neacutetica en algunos trastornos psiquiaacutetricos presentes en la poblacioacuten general (4)

A continuacioacuten se presentaraacute una revisioacuten de los siacutendromes de microdelecioacuten que tie-nen un fenotipo conductual caracteriacutestico

Los objetivos son1 Dar a conocer los perfiles conductuales

de cada patologiacutea2 Conocer las caracteriacutesticas fiacutesicas de

cada enfermedad que nos permitan sospecharla cuando nos enfrentemos a uno de los fenotipos conductuales de los que se describiraacuten a continuacioacuten

1 Siacutendrome de microdelecioacuten 22q112Este siacutendrome de microdelecioacuten tiene un amplio espectro fenotiacutepico englobando los fenotipos descritos previamente como siacuten-drome de Di George siacutendrome velocardio-facial siacutendrome de facies alterada asociado a anomaliacuteas conotruncales algunos casos de siacutendrome de Opitz GBBB y el siacutendrome cardiofacial de Cayler (o facies de llanto asimeacutetrico) todos ellos originados en un mismo trastorno geneacutetico (15) Su inci-dencia es de 1 4000 recieacuten nacidos vivos (RNV) convirtieacutendose en el cuadro de mi-crodelecioacuten maacutes frecuente en los seres hu-manos (1 5 6 7) El patroacuten de herencia es autosoacutemico dominante pero sobre el 90 de los casos son mutaciones de novo (1 6)

Las manifestaciones cliacutenicas son conse-cuencia del desarrollo anormal de los ar-cos branquiales y bolsas fariacutengeas Es ca-racteriacutestica la malformacioacuten del paladar con insuficiencia velofaringea seguido en frecuencia por las cardiopatiacuteas que son severas en el 40 de los casos A esto se puede adicionar hipocalcemia secundaria

a disfuncioacuten de paratiroides hipotiroidis-mo o inmunodeficiencia por hipoplasia tiacutemica (1 5 7) La epilepsia es cinco veces maacutes frecuente que en la poblacioacuten general y se estaacute estudiando la relacioacuten con el siacuten-drome de Parkinson de inicio precoz (5) Suele sospecharse en el periacuteodo de recieacuten nacido en base a la malformacioacuten cardiacuteaca yo velofariacutengea pero se sabe que muchos casos pueden pasar desapercibidos hasta la adultez

A pesar de muacuteltiples estudios no se ha logrado relacionar el fenotipo conductual con el tamantildeo de la microdelecioacuten ni con el fenotipo fiacutesico Un tercio de los pacien-tes presenta retraso mental leve a mode-rado mientras que el resto alcanza niveles de normalidad Durante la infancia son frecuentes las dificultades de aprendizaje siendo el aacuterea maacutes afectada la no verbal Es comuacuten tambieacuten durante esta etapa del de-sarrollo la presencia de deacuteficit atencional trastorno ansioso dificultades en la socia-lizacioacuten pataletas y perseveracioacuten es decir comportamiento repetitivo lo que suele ir mejorando hacia la adolescencia (5 7) Las principales fallas en la socializacioacuten estaacuten dadas por la incapacidad de compensar las dificultades del habla con lenguaje no ver-bal el poco disfrute junto a otros y las miacute-nimas habilidades para leer las expresiones faciales Estas dificultades estaacuten influen-ciadas por el nivel socioeconoacutemico de los padres la presencia de trastorno de ansie-dad generalizada deacuteficit atencional u otra patologiacutea psiquiaacutetrica no asiacute con su nivel cognitivo (7 8)

Maacutes del 60 desarrolla a lo largo de su vida alguacuten trastorno psiquiaacutetrico que requiere tratamiento Pueden presentar episodios depresivos mayores (especialmente du-rante la adolescencia) trastorno obsesivo compulsivo y los siacutentomas ansiosos se ob-servan 2-3 veces maacutes frecuentemente que en la poblacioacuten general pudiendo llegar a constituir un trastorno de ansiedad gene-ralizada Es relevante sentildealar que alrededor de un 25 de estos pacientes son diagnos-ticados de esquizofrenia o trastorno esqui-zoafectivo en alguacuten punto de su evolucioacuten

Trabajos Originales


lo que es 20 veces maacutes que el resto de la po-blacioacuten y conlleva un deterioro en las capa-cidades intelectuales y habilidades sociales (5-8) Desde la otra mirada cerca del 1 de los pacientes esquizofreacutenicos presentan esta delecioacuten La edad de debut la sinto-matologiacutea presentada y la respuesta a trata-miento no difiere de los otros pacientes es-quizofreacutenicos sin embargo se deben tener siempre presente las condiciones meacutedicas asociadas para realizar un enfrentamiento oacuteptimo Dado el alto riesgo de trastornos psicoacuteticos se ha tratado de identificar pre-dictores encontraacutendose relacioacuten con los niveles de ansiedad durante la infancia y errores no perseverantes en el Test de clasi-ficacioacuten de cartas de Wisconsin (5)

Dada la multiplicidad de alteraciones po-sibles la evaluacioacuten inicial de estos pa-cientes incluye el estudio cardioloacutegico otorrinolaringoloacutegico renal y revisioacuten pe-rioacutedica del estado inmunitario Se requiere de intervenciones precoces y constantes en el aacuterea del lenguaje y aprendizaje (1) a lo que deberiacutea agregarse pesquisa precoz de patologiacuteas de salud mental y anunciar a los padres las posibles complicaciones en esta esfera (6)

2 Siacutendrome de WilliamsTiene una incidencia aproximada de 120000 RNV se origina por la delecioacuten de la regioacuten 7q1123 y es de ocurrencia es-poraacutedica (1 9 10 11)

Se describen con una ldquocara de delfiacutenrdquo (12) tosca con un diaacutemetro bifrontal estrecho protrusioacuten periorbitaria nariz pequentildea puente nasal bajo hipoplasia del tercio medio facial filtrum largo labios gruesos y boca amplia (1)

Dado que dentro de la regioacuten criacutetica de la zona con delecioacuten se encuentra el gen de la elastina estos pacientes presentan alte-raciones cardiovasculares (que permiten la sospecha precoz) siendo lo maacutes frecuen-te la estenosis aoacutertica supravalvular pero puede estenosarse cualquier arteria lo que finalmente determina que la mitad de los pacientes desarrolle hipertensioacuten arterial

Debido a este mismo deacuteficit pueden pre-sentar hiperlaxitud articular y hernias (1 9)

Se ha visto que existen muacuteltiples altera-ciones asociadas pudiendo verse afectado casi cualquier oacutergano de nuestra econo-miacutea trastornos endocrinoloacutegicos (hiper-calcemia hipotiroidismo alteracioacuten en metabolismo de glucosa) malformaciones renales malformacioacuten de Chiari tipo I hi-peracusia otitis media recurrente en la in-fancia con hipoacusia sensorioneural en la adultez patologiacutea oftalmoloacutegica denticioacuten anormal reflujo gastroesofaacutegico yo cons-tipacioacuten (1 9) Un porcentaje importante presenta restriccioacuten del crecimiento intra-uterino (9) evolucionando posteriormen-te con talla baja por lo que se han creado curvas especiales de crecimiento para estos pacientes (1 11)

El retardo mental es variable pero gene-ralmente leve con CI promedio de 50-60 existiendo mejor desempentildeo en el aacuterea verbal que viso-espacial por lo que existen dificultades en matemaacuteticas motricidad fina y apreciacioacuten del espacio alcanzando habilidades en las actividades de la vida diaria equivalentes a las propias de un nintildeo de 6 antildeos (1 9 10 11)

Su fenotipo conductual es conocido como ldquococktail partyrdquo ya que presentan alta em-patiacutea deseo de establecer relaciones con otros habilidades en el reconocimiento de caras y un lenguaje fluido aunque de con-tenido pobre (3 9 10 13) Esto los hace parecer excesivamente amistosos sin em-bargo existen muacuteltiples reportes de excep-ciones en que este trastorno geneacutetico se ha asociado al autismo (12) Esta facilidad en el contacto social puede constituir riesgo para abuso yo embarazo tema que debe trabajarse con los padres

Hasta el 80 de estos nintildeos cumplen cri-terios para alguacuten trastorno psiquiaacutetrico siendo lo maacutes frecuente el trastorno por deacuteficit atencional ampliamente reportado en nintildeos con deacuteficit cognitivo indepen-diente de su origen Varios autores desta-

Trabajos Originales


Trabajos Originalescan la alta presencia de fobias especiacuteficas relacionadas especialmente a sonidos fuer-tes y los trastornos ansiosos con ansiedad anticipatoria y siacutendrome de ansiedad gene-ralizada en maacutes del 50 de los casos a lo cual pueden sumarse siacutentomas obsesivos existiendo contradiccioacuten en los estudios acerca de la evolucioacuten de estos cuadros (3 9 10 11 14)

Muchas veces la esfera de la salud mental queda postergada ya que la percepcioacuten de esta sintomatologiacutea por parte de los padres es baja (14) asociado a la alta concomitan-cia de patologiacuteas meacutedicas sin embargo es determinante en el desempentildeo diario de los pacientes por lo que debe daacutersele un lugar dentro de los controles de salud

3 Siacutendrome de Prader WilliEste siacutendrome tiene una incidencia de 110000-15000 RNV (1) Se debe a la au-sencia de contribucioacuten paterna de la re-gioacuten cromosoacutemica 15q112-113 El origen corresponde en el 70 de los casos a una delecioacuten en el 25 a una disomiacutea unipa-rental en un 5 a un defecto en el centro de control de la impronta genoacutemica (im-printing o sello) y en un 1 a una traslo-cacioacuten cromosoacutemica (1 15) La disomiacutea uniparental implica que ambos cromoso-mas 15 son maternos mientras que la alte-racioacuten en el centro de control de la impron-ta genoacutemica tiene como consecuencia una transcripcioacuten alterada de los genes prove-nientes del padre yo la madre dando lugar a expresioacuten de genes que no deberiacutean estar activos e inactivando otros que debiesen transcribirse

El riesgo de recurrencia en delecioacuten diso-miacutea uniparental y traslocaciones esporaacutedi-cas es menor al 1 en el caso de una tras-locacioacuten recurrente en la familia aumenta a 25 y si se trata de un defecto en el cen-tro de control de la impronta genoacutemica a 50 (1 15)

Cliacutenicamente se manifiesta en dos etapas hipotoniacutea severa dificultad en la alimen-tacioacuten hipogonadismo y letargia en el periacuteodo de recieacuten nacido y lactante para

luego dar paso a deacuteficit cognitivo leve e hiperfagia evidenciables despueacutes de los 2 antildeos Ademaacutes de estos elementos centrales en la etapa preescolar aparece trastorno de conducta talla baja manos y pies peque-ntildeos y obesidad moacuterbida Existe un consen-so sobre criterios diagnoacutesticos que se basa en la cliacutenica (Tabla 1) a lo cual se suman criterios de apoyo pudiendo realizarse la confirmacioacuten diagnoacutestica por medio de un test de metilacioacuten de ADN en el 99 de los casos los pacientes con traslocacioacuten pueden ser detectados por medio de un ca-riograma (1 15)

La compulsioacuten por comer es de tal magni-tud que los lleva a mentir o robar comida y determina una mayor tasa de mortalidad al compararlos con otros pacientes con re-traso mental (15 16 17) Se acepta que esto se debe a una alteracioacuten en los mecanismos de saciedad maacutes que en los del hambre lo que estariacutea en el contexto de una disfun-cioacuten hipotalaacutemica que tambieacuten es respon-sable de los trastornos hormonales que lle-van a la falta de crecimiento y de desarrollo de caracteres sexuales (16 17)

Dentro del perfil conductual la mayor for-taleza son los bajos niveles de hiperactivi-dad comparado con otros trastornos ge-neacuteticos (4) En general las habilidades de comunicacioacuten son buenas y se relacionan con el nivel intelectual de cada paciente sin embargo este potencial va declinando con la edad (3)

Se ha evidenciado que los nintildeos con Pra-der Willi tienen conductas autoagresivas especialmente comerse las untildeas rascarse pellizcarse y frotarse en forma repetitiva lo que puede generar lesiones cutaacuteneas de tal magnitud que requieran hospitalizacioacuten A esto se asocia agresividad fiacutesica con otras personas y pataletas lo cual se acentuacutea en casos de mayor deterioro cognitivo (2 15 16 17)

Las mayores dificultades adaptativas estaacuten dadas por las muacuteltiples compulsiones que van maacutes allaacute de la esfera de la alimenta-cioacuten como lo es la simetriacutea la necesidad


Tabla 1Criterios diagnoacutesticos de Siacutendrome de Prader-Willi (1)

Criterios mayores (1 punto cada uno)

bull Hipotoniacutea central neonatal y del lactante con mala succioacuten que mejora con la edadbull Trastorno de alimentacioacuten con mal ascenso pondoestatural de lactante con necesidad de

SNG o teacutecnicas especiales de alimentacioacutenbull Raacutepida ganancia de peso entre 1 a los 6 antildeos generando obesidad centralbull Hiperfagiabull Caracteriacutesticas faciales diaacutemetro bifrontal estrecho ojos almendrados boca con comisu-

ras hacia abajobull Hipogonadismo

Criterios menores (05 puntos)bull Disminucioacuten de movimientos fetales y letargia post natal que mejora con la edadbull Trastorno de conducta tiacutepica temper tantrums conducta obsesiva compulsiva riacutegidos

roban mientenbull Trastorno apnea del suentildeobull Talla baja en relacioacuten a la familiabull Hipopigmentacioacutenbull Manos pequentildeas con borde cubital rectobull Esotropia miopiacuteabull Saliva espesa viscosabull Defecto de articulacioacuten de la palabrabull Prurito de la piel

Hallazgos de apoyobull Alto umbral al dolorbull Disminucioacuten de voacutemitosbull Escoliosis o cifosisbull Adrenarquia tempranabull Osteoporosisbull Capacidad inusual de resolver puzzlesbull Estudio neuromuscular normal

En lt 3 antildeos total de 5 puntos con al menos 4 criterios mayoresEn gt 3 antildeos total de 8 puntos con al menos 5 criterios mayores

Trabajos Originales


Tabla 2 Frecuencia de los trastornos en Smith Magenis (22)

Frecuencia Hallazgos cliacutenicos

Maacutes del 75 de los individuos con SMS

bull Braquicefaliabull Hipoplasia medio facialbull Prognatismo relativo con la edadbull Cara ancha y cuadradabull Labio superior evertido en ldquotienda de campantildeardquobull Ojos hundidosbull Manos cortas y anchasbull Anomaliacuteas del oiacutedo mediobull Voz ronca y profundabull Retraso psicomotor retraso mentalbull Retraso de lenguajebull Hipotoniacuteabull Disfuncioacuten oromotorabull Trastornos del suentildeo (ritmo circadiano de la melatonina inver-

tida)bull Estereotipiasbull Conductas autoagresivasbull Hiporreflexia

50-75

bull Talla bajabull Sorderabull Escoliosisbull Ventriculomegalia cerebralbull Insuficiencia velopalatinabull Anomaliacuteas ocularesbull Hipercolesterolemia hipertrigliceridemiabull Estrentildeimiento

25-50

bull Anomaliacuteas cardiacuteacasbull Trastornos tiroiacutedeosbull Convulsionesbull Deacuteficit inmunoloacutegicos (descenso IgA)

Menos del 25

bull Anomaliacuteas renales tracto urinariobull Fisura labial palatinabull Desprendimiento de retinabull Anomaliacuteas del antebrazo

Trabajos Originales


Trabajos OriginalesTabla 3 Caracteriacutesticas evolutivas de Siacutendrome de Smith- Magenis

(adaptado de ref 21)

Cliacutenica Neurodesarrollo Comportamiento

Lactante Braquicefalia dismorfismo medio facial cara cuadrada fisuras palpebrales hacia arriba labio superior arqueado apariencia de que-rubiacuten pies y manos pequentildeosVentriacuteculos encefaacuteli-cos grandes

Dificultad en alimentacioacuten con mal incremento ponderalHipotoniacutea hiporeflexiaRetraso motor fino y grueso

Poca vocalizacioacuten y llantoComplacienteLetargiaDisminucioacuten horas totales de suentildeo

Pre Escolar Otitis media croacutenicahipoacusia de con-duccioacutenMiopiacuteaPiel y pelo maacutes cla-ros que la familiaBaja estatura voz ronca marcha en punta de pieHipercolesterolemia

RDSM mayor dificultad en lenguaje expresivo retraso en control esfinterianoPoca sensibilidad al dolorAlteracioacuten de la integracioacuten sensorial

Estereotipias lamer ldquoautoabrazordquoAutoagresiones Trastorno del suentildeoPersonalidad atractiva

Escolares Prognatismo relativoCejas abundantesVoz roncaMiopiacutea progresivaHipoacusia de con-duccioacuten yo senso-rioneuralEscoliosisMarcha con amplia base de sustentacioacuten

Debilidadesprocesamiento secuencial y memoriaa corto plazoFortalezas memoria a largo plazoPie plano o pie cavoEnuresis nocturnaAlteracioacuten de la integracioacuten sensorial

Preferencia por adultosPataletas cambios de humor agresioacuten impulsividad hiperactividadTrastorno del suentildeoEstereotipias comerse las untildeas insercioacuten de objetosAfinidad por objetos electroacutenicos

Adolescencia Y adultez

Cuenca ocular pro-funda Miopiacutea progresivaHipoacusiaMenarquia prematura y menstruacioacuten irre-gularObesidadMarcha con amplia base de sustentacioacuten

Deacuteficit cognitivoMala adaptacioacutenPoca tolerancia al ejercicio

Cambios de humor autoagresioacuten patale-tas contestador des-truccioacutendesobediente Trastorno del suentildeoBruxismoHojear libros balan-ceoComunicativosAfinidad por objetos electroacutenicos


de rehacer las cosas muchas veces y las pre-guntas repetitivas lo que estaacute dado en un contexto de perseveracioacuten maacutes que con el objetivo de calmar una idea obsesiva Esto llega a perjudicar incluso las actividades cotidianas dado el tiempo que le dedican Ademaacutes se suman los trastornos del suentildeo y el mal control de las emociones todo lo cual los hace parecer maacutes incapaces que lo esperado por su nivel intelectual (3 16 17) Es frecuente que reaccionen agresivamente cuando se intentan contener sus compul-siones especialmente al negarles la comi-da Se plantea que las dificultades para en-tender las claves sociales se explicariacutean por una deficiencia en la ldquoteoriacutea de la menterdquo lo cual originariacutea las malas relaciones con los pares y adultos llevaacutendolos finalmente al aislamiento social (18) sin embargo no se ha aclarado si esta dificultad estaacute en super-posicioacuten al espectro autista o se relaciona maacutes bien con su discapacidad cognitiva

Dado que la informacioacuten geneacutetica difiere levemente seguacuten cuaacutel sea el mecanismo por el cual se produce el siacutendrome se ha estudiado si esto influye en el fenotipo en-contraacutendose que los pacientes con Prader Willi secundario a disomiacutea uniparental lo-gran mejor nivel expresivo de lenguaje se pellizcan menos pero tienen peor memoria visual y mayor riesgo de siacutentomas del es-pectro autista como intereses restringidos y dificultad en el cambio de rutinas (16 19)

En esta misma liacutenea durante la uacuteltima deacutecada se ha descrito que el 16 de los pacientes con esta enfermedad presentan episodios psicoacuteticos (15 20) que pueden ir desde la esquizofrenia hasta la psicosis deficitaria Todos los casos se han visto en Prader Willi causado por disomiacutea unipa-rental o alteracioacuten en el centro de control de la impronta genoacutemica no asiacute en los que se originan por delecioacuten La asociacioacuten con el mecanismo geneacutetico es de tal magnitud que maacutes del 75 de los pacientes con di-somiacutea uniparental o errores de impronta presentan cuadros psicoacuteticos lo que ha llevado a plantear que la doble expresioacuten de ciertos genes paternos en el cromosoma

15 seriacutea responsable de las psicosis en estos pacientes como tambieacuten en la poblacioacuten general (16) El inicio es precoz y todos los pacientes han presentado fase prodroacutemica (19 20) Por otro lado en los pacientes que presentan delecioacuten del segmento es maacutes frecuente el trastorno depresivo (16)

El manejo de estos pacientes estaacute centra-do inicialmente en la teacutecnica de alimenta-cioacuten para luego dar paso al manejo de la conducta llevando una dieta balanceada y realizando ejercicio logrando estos ob-jetivos desde una limitacioacuten heteroacutenoma dado que perfil psicocognitivo no les per-mite una regulacioacuten autoacutenoma Se deben realizar todos los esfuerzos por prevenir la obesidad y sus complicaciones asociadas (1) por lo que las intervenciones deben ser precoces El reemplazo con hormona de crecimiento normaliza la estatura y la masa muscular (1 16) En este caso los trastor-nos psiquiaacutetricos tambieacuten son relegados a un segundo plano sin embargo su mane-jo oacuteptimo mejora la calidad adaptativa del paciente y por ende su calidad de vida y la de toda la familia (16)

4 Siacutendrome de Smith MagenisEsta patologiacutea ocurre por la delecioacuten de 17p112 en su gran mayoriacutea de novo (1 21) aunque se han descrito casos secun-darios a la mutacioacuten puntual de RAI1 gen situado en esta regioacuten cromosoacutemica (22) Tiene una incidencia 125000 RNV y afec-ta a todas las razas por igual (1 21 22) El riesgo de recurrencia es cerca del 1 ya que debe considerarse la posibilidad de mosaicismo germinal o gonadal (22)

Se caracteriza por retraso mental modera-do a severo asociado a muacuteltiples anoma-liacuteas congeacutenitas de frecuencia variable (ver anexo 2) braquicefalia hipoplasia medio-facial frente y mandiacutebula prominentes fisuras palpebrales hacia arriba anorma-lidades oculares de oiacutedo medio y laringe sinofris voz ronca y talla baja lo que va variando en los distintos estadios de desa-rrollo (ver anexo 3) (1 21 22)

Dado su deacuteficit cognitivo presentan un

Trabajos Originales


importante retraso del lenguaje el que ade-maacutes puede estar en contexto de hipoacusia dada las alteraciones del oiacutedo medio (21) Las dificultades en el lenguaje junto a las estereotipias y los trastornos de la integra-cioacuten sensorial los hacen parecer autistas pero la intencioacuten comunicativa e interac-cioacuten social estaacuten preservadas y una vez que logran lenguaje se convierten en ince-santes conversadores (21 22 25)

Dentro de su fenotipo conductual presen-tan inicialmente letargia y un temperamen-to faacutecil para dar paso a elevados niveles de hiperactividad impulsividad estereotipias trastorno del suentildeo y conductas autoagre-sivas La estereotipia maacutes caracteriacutestica es ldquoauto-abrazarserdquo cuando estaacuten contentos La autoagresioacuten se presenta en casi todos los nintildeos y difiere de lo visto en otros gru-pos siendo caracteriacutesticas la onicotiloma-niacutea (arrancarse las untildeas) y la poliembolo-maniacutea (insercioacuten de objetos en distintos agujeros del cuerpo) que estaacuten presente en el 75 y 25 de los pacientes respectiva-mente (2 4 21 22 23 24) La agresividad con los otros es maacutes frecuente que en otros trastornos geneacuteticos pero no maacutes severa y suele ser reactiva asociada a la alta impul-sividad de estos pacientes (23)

Padecen de un severo trastorno del suentildeo determinado por un patroacuten de secrecioacuten de melatonina invertido Esto hace que tengan disminucioacuten en las horas totales de suentildeo con episodios fragmentados de dor-mir excesivas siestas ronquidos y enuresis (21 22 26) Su presencia es un predictor de problemas de comportamiento (24) Se ha intentado intervenir dando melatoni-na nocturna y betabloqueadores diurnos (para inhibir la liberacioacuten de la melatoni-na) sin eacutexito alguno Se desconoce el ori-gen de este trastorno ya que el resto de los ritmos bioloacutegicos como la secrecioacuten de cortisol y hormona de crecimiento no se encuentran alterados (21 22)

Estaacute descrito que en la adolescencia y adul-tez presentan pensamientos obsesivos y alta frecuencia de siacutentomas ansiosos (21) como inquietud cuando deben asistir a

control meacutedico o frente al cambio de ru-tina Los estabilizadores del aacutenimo y los antipsicoacuteticos han demostrado tener utili-dad en mejorar los problemas de compor-tamiento pero no existen estudios respecto al uso de ansioliacuteticos (21)

5 Siacutendrome de Cri du chatEste es un siacutendrome geneacutetico raro con una incidencia de 115000-50000 RNV (27) causado por la delecioacuten de 5p151-5p153 Se manifiesta por llanto similar a un gato bajo peso al nacer dificultades en la ali-mentacioacuten microcefalia facies redondea-da escoliosis congeacutenita trastornos cardio-vasculares yo gastrointestinales y retraso mental moderado a severo (28 30)

Dentro del perfil de comportamiento cabe destacar que son pacientes con mayor hi-peractividad que otros nintildeos de igual nivel cognitivo lo que se mantiene a lo largo de la vida (30) Ademaacutes presentan gran im-pulsividad movimientos estereotipados (golpear objetos balancearse girar objetos entre otros) apego obsesivo a los objetos hipersensibilidad a los estiacutemulos y torpeza motora por lo que presentan graves difi-cultades adaptativas y pocas posibilidades de intervencioacuten (2 4 27 28) Las conduc-tas agresivas hacia ellos mismos y los de-maacutes son frecuentes destacando dentro de las primeras el golpearse la cabeza y mor-derse (30) Las fortalezas considerando el nivel intelectual y las dificultades del habla son las habilidades comprensivas y la capa-cidad para seguir normas (2 4 27 28)

Los trastornos del suentildeo son una queja frecuente en relacioacuten a los pacientes con deacuteficit cognitivo sin ser este grupo la ex-cepcioacuten Lo maacutes frecuente son desperta-res nocturnos y alteraciones respiratorias como ronquidos que llevan a un dormir poco reparador (28 29)

Estudios han demostrado que en la adultez estos pacientes presentan importantes pro-porciones de afecto positivo anormal (4) Dado la baja frecuencia del siacutendrome no existen estudios especiacuteficos respecto al ma-nejo sin embargo se recomienda abordar

Trabajos Originales


Trabajos Originalestanto las necesidades meacutedicas las psicoloacute-gicas y las educativas (30)

CONCLUSIOacuteN

A lo largo del texto quedan manifiestas las caracteriacutesticas cliacutenicas que unen a los trastornos de microdelecioacuten como lo es el retraso mental las muacuteltiples malforma-ciones y la mayor prevalencia de patologiacutea psiquiaacutetrica especialmente los problemas conductuales destacando en forma positi-va la ausencia de hipersexualizacioacuten que pudiera complejizar cualquiera de estos cuadros Quedan explicitados tambieacuten aquellos fenoacutemenos que nos permiten dis-tinguir una condicioacuten de otra tanto en las caracteriacutesticas fiacutesicas como en el fenotipo conductual

Llama la atencioacuten la alta frecuencia con la que se describen siacutentomas o trastornos ansiosos asociados a estos cuadros geneacuteti-cos ya que el nivel intelectual en muchos casos limita la capacidad de abstraccioacuten y de percibir el mundo como una situacioacuten amenazante Esto podriacutea deberse a que la mayoriacutea de los trabajos se basan en en-cuestas aplicadas a los padres pudiendo existir un sesgo de interpretacioacuten Si bien en la cliacutenica uno constata que los nintildeos tienen cambios conductuales frente a cier-tas situaciones como ponerse inquietos o irritables vale la pena cuestionarse si esto traduce un trasfondo ansioso o correspon-de a una estructura de pensamiento maacutes concreta y reactiva propia de un retardo mental

Se hace evidente lo complejo de la inte-raccioacuten de los distintos elementos que participan en la formacioacuten maduracioacuten y modelacioacuten del sistema nervioso central considerando que parte de la expresioacuten cliacute-nica corresponde a fenoacutemenos epigeneacuteti-cos maacutes que a una consecuencia directa de la delecioacuten A esto debe sumarse el hecho de que gran parte de la psicopatologiacutea se debe a una alteracioacuten mental asentada so-bre un cerebro con malformaciones macro o microscoacutepicas no habieacutendose aclarado aun que tan determinante es la malforma-

cioacuten estructural en relacioacuten a la patologiacutea psiquiaacutetrica especiacutefica asociada a cada tras-torno

Independiente de cuaacutel sea la arista por la que nos aproximemos a alguno de estos nintildeos es importante que realicemos el diagnoacutestico etioloacutegico Esto nos permiti-raacute buscar dirigidamente las condiciones asociadas y prevenir las complicaciones esperadas en cada patologiacutea y asiacute ofrecer intervenciones oacuteptimas y oportunas con-siderando al paciente en forma integral e incorporando tambieacuten a su entorno en-tendiendo que auacuten no es posible realizar un tratamiento etioloacutegico como lo seriacutea la terapia geacutenica pero recordando que las medidas preventivas o sintomaacuteticas que to-memos tienen impacto en la vida de nues-tros pacientes

REFERENCIAS BIBLIOGRAacuteFICAS

1 Mellado C Siacutendromes por microdelec-ioacuten Rev Chil Pediatr 2004 75 (5) 473-482

2 Arron K Oliver C Moss J Berg K Bur-bidge C The prevalence and phenome-nology of self-injurious and aggressive behaviour in genetic syndromes J In-tellect Disabil Res 2011 Feb55(2)109-20

3 Di Nuovo S Buono S Behavioral phe-notypes of genetic syndromes with intellectual disability Comparison of adaptive profiles Psychiatry Research 2011 189 440ndash445

4 Oliver C Berg K Moss J Arron K Burbidge C Delineation of Behavior-al Phenotypes in Genetic Syndromes Characteristics of Autism Spectrum Disorder Affect and Hyperactivity J Autism Dev Disord 2011 411019ndash1032

5 Philip N Bassett A Cognitive Be-havioural and Psychiatric Phenotype in 22q112 Deletion Syndrome Behav Genet 2011 May 41(3) 403ndash412

6 Martin N Mikhaelian M Cytrynbaum C Shuman C Chitayat D Wesberg R et al 22q112 Deletion syndrome At-titudes towards Disclosing the Risk of


Trabajos OriginalesPsychiatric Illness J Genet Counsel published online 26 July 2012

7 Baker K Vorstman J Is there a core neuropsychiatric phenotype in 22q112 deletionsyndromeCurrOpinNeurol2012 25131ndash137

8 Shashi V Veerapandiyan A Schoch K Kwapil T Keshavan M Ip E et al Social skills and associated psychopathology in children with chromosome 22q112 deletion syndrome implications for interventions J Intellect Disabil Res 2012 sept volume 56 part 9 865ndash878

9 Smoot L Zhang H Klaiman C Schultz R Pober B Medical overview and ge-netics of Williams-Beuren syndrome Progress in Pediatric Cardiology 2005 20 195-205

10 Leyfer O Woodruff-Borden J Klein Tasman B Fricke J Mervis C Preva-lence of Psychiatric Disorders in 4 - 16-Year-Olds with Williams Syndrome Am J Med Genet B Neuropsychiatr Genet 2006 September 5 141B(6) 615ndash622

11 Green T Avda S Dotan I Zarchi O Ba-sel-Vanagaite L Zalsman G Weizman A Gothelf D Phenotypic Psychiatric Characterization of Children With Williams Syndrome and Response of Those With ADHD to Methylpheni-date Treatment Am J Med Genet 2012 Part B 159B13ndash20

12 Tordjman S Anderson G Botbol M Toutain A Sarda P Carlier M et al Autistic Disorder in Patients with Wil-liams-Beuren Syndrome A Reconsid-eration of the Williams-Beuren Syn-drome Phenotype PLoS ONE 7(3) e30778

13 Klein-Tasman B Mervis C Distinctive Personality Characteristics of 8-9- and 10-Year-Olds With Williams Syn-drome Dev Neuropsychol 2003 23(1-2) 269ndash290

14 Dykens E Anxiety Fears and Phobias in Persons With Williams Syndrome Dev Neuropsychol 2003 23(1-2) 291ndash316

15 Hiraiwa R Maegaki Y Oka A Ohno K Behavioral and psychiatric disorders in Prader-Willi syndrome A population

study in Japan Brain Dev 2007 29 535ndash542

16 Whittington J Holland A Neurobe-havioral Phenotype in PraderndashWilli Syndrome Am J Med Genet Part C Se-min Med Genet 2010 154C438ndash447

17 Dykens E Shaha B Psychiatric Disor-ders in Prader-Willi Syndrome Epide-miology and Management CNS Drugs 2003 17 (3) 167-178

18 Mantoulan C Payoux P Diene G Glat-tard M Rogeacute B Molinas C Sevely A et al PET scan perfusion imaging in the PraderndashWilli syndrome new insights into the psychiatric and social distur-bances J Cereb Blood Flow Metab 2011 31 275ndash282

19 Dykens E Roof E Behavior in Prad-er-Willi syndrome relationship to ge-netic subtypes and age J Child Psychol Psychiatry 2008 49-9 1001ndash1008

20 Vogels A De Hert M Descheemaeker M Govers V Devriendt K Legius E et al Psychotic Disorders in PraderndashWil-li Syndrome Am J Med Gen A 2004 127238ndash243

21 Gropman A Duncan W Neurolog-ic and Developmental Features of the Smith-Magenis Syndrome (del 17p112) Pediatr Neurol 2006 34337-350

22 Gener B Siacutendrome de Smith-Magenis Protoc diagn ter pediatr 2010 137-43

23 Sloneem J Oliver C Udwin O Wood-cock K Prevalence phenomenology aetiology and predictors of challeng-ing behaviour in Smith-Magenis syn-drome J Intellect Disabil Res 2011 55 part 2138ndash151

24 Laje G Bernet R Morse R Pao M Smith A Pharmacological Treatment of Disruptive Behavior in Smith- Ma-genis Syndrome Am J Med Genet C Semin Med Genet 2010 November 15 154C(4) 463ndash468

25 Blanco-Barca M Gallego-Blanco M Ruiz-Ponte C Barros-Angueira F Es-quete-Loacutepez C et al Siacutendrome de Smith-Magenis aportacioacuten de dos nuevos casos y aproximacioacuten a su car-acteriacutestico fenotipo conductual Rev Neurol 2004 38 1038-42


Trabajos Originales26 Potocki L Glaze D Tan D Park S

Kashork C Circadian rhythm abnor-malities of melatonin in Smith-Ma-genis syndrome J Med Genet 2000 37428ndash433

27 Teixeira M Emerich D Orsati F Rimeacuterio R Gatto K Chappaz I et al A description of adaptive and maladap-tive behaviour in children and adoles-cents with Cri-du-chat syndrome J Intellect Disabil Res 2011 february 55 part 2 132ndash137

28 Maas A Didden R Korzilius H Braam W Smits M Curfs L Sleep in individu-als with Cri du Chat syndrome a com-

parative study J Intellect Disabil Res 2009 53 part 8 704ndash715

29 Maas A Didden R Korzilius H Braam W Smits M Curfs L Exploration of differences in types of sleep distur-bance and severity of sleep problems between individuals with Cri du Chat syndrome Downrsquos syndrome and Ja-cobsen syndrome A case control study Res Dev Disabil 2012 33 1773ndash1779

30 Cornish K Bramble D Cri du chat syn-drome genotypendashphenotype correla-tions and recommendations for clinical management Dev Med Child Neurol 2002 44 494ndash497


Estudio descriptivo del uso de antidepresivos en pacientes bipolares en una unidad de trastornos afectivos bipolares en el sistema puacuteblicoDescriptive study of the use of antidepressants in bipolar patients in an affective disorders unit in the public system DraCarolina Obreque S 1 DrRauacutel Hernaacutendez M2 DrJoseacute Antonio Gonzaacutelez 3 DrDaniel Silva N 4 DrHernaacuten Silva I 5

Resumen El uso de antidepresivos en la fase depresiva bipolar es controversial Actualmen-te existen dos posturas la purista proclive a evitarlos y la liberal que apunta a ventajas en su uso El objetivo es dilucidar cual postura prevalece en un hospital del sistema puacuteblico de salud Meacutetodo Estudio descriptivo de corte transversal Se analizaron fichas de 81 pacien-tes con diagnoacutestico de trastorno bipolar del Hospital Higueras Talcahuano Variables sexo subtipo de Trastorno Bipolar edad de inicio intentos suicidas hospitalizaciones e indica-cioacuten de psicofaacutermacos diferenciando estabilizadores del aacutenimo antidepresivos antipsicoacute-ticos y ansioliacuteticos Para el anaacutelisis se usoacute programa SPSS 170 utilizando las pruebas de Chi-cuadrado y estadiacutesticos descriptivos Resultados Un 54 3 presentan el diagnoacutestico de Trastorno Afectivo Bipolar (TAB) tipo I y un 457 al TAB tipo II Un 506 del total de pacientes usaban alguacuten tipo de antidepresivo De ellos un 657 presentaron al menos un intento suicida y un 372 nunca presentaron lo que es estadiacutesticamente significativo En los pacientes que presentaron intento suicida no hubo diferencia significativa entre los que usaban o no litio Discusioacuten La mitad de los pacientes estudiados recibiacutean alguacuten tipo de antidepresivos lo que nos permite concluir que en el establecimiento se conduce una postu-ra liberal en relacioacuten al uso de antidepresivos a pesar de capacitar al personal meacutedico en la postura purista Litio fue el estabilizador maacutes indicado sin evidenciarse eficacia antisuicida Palabras Claves trastorno bipolar antidepresivos tratamiento AbstractThe use of antidepressant in the depressive phase of bipolar disorder is controver-sial Currently there are two conflicting positions the purists are inclined to avoid them and the liberals find advantages in its use The objective is to elucidate what position prevails in a hospital in the public health system Method A descriptive study of cross section Cards of 81 patients with diagnosis of bipolar disorder from ldquoLas Higuerasrdquo Hospital in Talcahuano were analyzed different data was obtained sex bipolar disorder subtype suicide attempts and indication of psychotropic drugs like mood stabilizers antidepressants antipsychotics and anxiolytics Data analysis program SPSS170 was used using χ2 tests and descriptive statistics Outcome 543 have a Bipolar Affective Disorder type I diagnosis and 457 has type II 506 of all patients used some type of antidepressants In this group 657

TRABAJOS ORIGINALES

1 Psiquiatra del nintildeo y del adolescente Servicio de Psiquiatriacutea Infantoadolescente Hospital Regional Guillermo Grant Benavente Concepcioacuten

2 Psiquiatra Servicio de Psiquiatriacutea y salud mentalHospital Las HiguerasTalcahuano3 Psiquiatra Jefe Servicio Psiquiatriacutea Hospital de Coquimbo Coquimbo4 Meacutedico General CESFAM Nongueacuten Concepcioacuten5 Psiquiatra Profesor titular Cliacutenica Psiquiaacutetrica Universitaria Universidad de Chile sede NorteCorrespondencia Dra Carolina Obreque SE-mail cobrequevtrnet


Trabajos Originaleshad at least one suicide attempt while 372 never had This turned out to be statistically significant There was no significant difference between patients who received lithium from those who were not in suicide attempt Discussion Half of the studied patients were recei-ving some type of antidepressant which allows to conclude that in this hospital there is a liberal position in relation to its use in spite of the medical personnel being trained in the purist position Lithium was the most suitable stabilizer though there was no effectiveness against suicide attemptKey Words bipolar disorder antidepressants treatment

INTRODUCCIOacuteN

El trastorno bipolar es una enfermedad croacutenica de difiacutecil manejo terapeacuteutico que genera altos iacutendices de discapacidad Hasta un 30 de la poblacioacuten puede padecer de un trastorno depresivo en cualquier mo-mento de su vida un 5 a 10 de la po-blacioacuten padece de trastorno bipolar1 La recurrencia de sus episodios provoca un deterioro importante del entorno laboral y social del paciente bipolar con hospitaliza-ciones frecuentes y altas tasas de suicidio que van del 10 ndash 1523 Este es el riesgo maacutes importante presente en el 20de los pacientes que no reciben tratamiento o cuando la terapeacuteutica es inadecuada y debe ser considerada una complicacioacuten poten-cialmente prevenible4

Los episodios depresivos predominan en la vida del paciente con trastorno bipolar tanto el subtipo I como el II Estos episo-dios son similares cliacutenicamente a los epi-sodios depresivos del trastorno depresivo unipolar y ademaacutes el trastorno bipolar sue-le comenzar en torno a un 60 de los casos por un episodio depresivo567

La discusioacuten actual gira en el rol que ocu-pariacutean los antidepresivos en la fase depresi-va de la enfermedad bipolar y en la fase de mantencioacuten de eacutesta

En la historia de la psicofarmacologiacutea la primera vez que se observaron efectos antidepresivos fue en 1952 por E Albert Zeller y sus colaboradores de Northwes-tern University Medical School (Chicago Illinois) quienes observaron que pacientes que usaban iproniazida para el tratamien-to de tuberculosis mejoraban sustancial-

mente su aacutenimo 8 Contemporaacuteneamente el investigador suizo Roland Kuhn9 del Can-tonal Psychiatric Clinic de Munsterlingen observoacute las propiedades antidepresivas de un nuevo antihistamiacutenico que estaba tes-teando al que denominoacute imipramina que se constituyoacute en el primer antidepresivo triciacuteclico hecho que constituyoacute un antes y un despueacutes en el tratamiento de los cua-dros depresivos que hasta ese momento teniacutean escasa respuesta cuando el trata-miento maacutes eficaz era la terapia electro-convulsiva a la cual se sometiacutean una gran cantidad de pacientes Desde entonces se han sintetizado una gran variedad de an-tidepresivos con distintos mecanismos de accioacuten Sin embargo se ha observado a traveacutes del tiempo que no todos los cuadros depresivos responden y esto se presenta principalmente en la depresioacuten bipolar Durante mucho tiempo se han extrapolado los datos encontrados en la literatura sobre Depresioacuten Unipolar a la Depresioacuten Bipolar lo que ha llevado a interpretaciones y ob-servaciones cliacutenicas erroacuteneas con desafor-tunados resultados en los pacientes10

En la actualidad la discusioacuten gira en queacute papel juegan los antidepresivos en el trata-miento de la Fase Depresiva del Trastorno Bipolar Al tratar una fase depresiva se co-rre el riesgo de precipitar una fase maniacuteaca sumaacutendose la evidencia actual de provocar un cambio en el patroacuten de la enfermedad acelerando la velocidad de ciclaje y afec-tando la remisioacuten de los cuadros11

El manejo de la Depresioacuten bipolar se ha transformado en el mayor desafiacuteo cliacutenico y psicofarmacoloacutegico generando diversos enfoques terapeacuteuticos En la actualidad existen dos posturas frente al uso de anti-


Trabajos Originalesdepresivos en la Depresioacuten Bipolar

bull Purista que propone evitarlos sostenien-do una farmacoterapia basada en el uso de estabilizadores (Postura americana encabezada entre otros por N Ghaemi)

bull Liberal postula que los antidepre-sivos podriacutean utilizarse en ocasio-nes con margen adecuado de segu-ridad y eacutexito (Postura europea) 12 El consenso internacional de quienes sostienen que los antidepresivos deben usarse con mucha precaucioacuten en la en-fermedad bipolar se basan en variados aspectos a considerar tanto cliacutenicos como conceptuales entre los que desta-can - El uso de antidepresivos en pacientes

que cursan depresioacuten bipolar aumen-tan significativamente el riesgo de vi-raje a hipomaniacutea o maniacutea 131415

- No logran remisioacuten total de la sinto-matologiacutea depresiva y a largo plazo no tienen una mayor eficacia en la pre-vencioacuten de recaiacutedas que los estabiliza-dores del aacutenimo1617

- Existen estabilizadores del aacutenimo que logran eficacia en el tratamiento de episodios agudos de depresioacuten bipo-lar 1819

- El uso de antidepresivos no se ha cons-tituido en una medida efectiva para le prevencioacuten de los intentos de suicidio en los pacientes bipolares a diferencia del litio que ha demostrado su utilidad en este sentido 2021

- El uso de AD no seriacutea recomendable en la Depresioacuten Bipolar pues provo-cariacutea aumento del ciclaje en la evolu-cioacuten de la enfermedad2223

Por otra parte se discute que el riesgo de actos suicidas que es tan prominente en la depresioacuten bipolar ha sido subestimado Ademaacutes el hecho que los estabilizadores del aacutenimo no han demostrado claramente su eficacia antidepresiva conduce no soacutelo al riesgo de comportamiento suicida rela-cionado con la depresioacuten sino tambieacuten el riesgo de cronicidad de siacutentomas depre-sivos debido a la falta de un tratamiento efectivo de estos siacutentomas24Se debe consi-

derar tambieacuten el hecho que aparentemente los inhibidores selectivos de serotonina y posiblemente algunos otros antidepresivos modernos tienen soacutelo un bajo riesgo de inducir un viraje a maniacutea Se postula que deberiacutean revisarse las directrices sobre el tratamiento de psicofaacutermacos en la depre-sioacuten bipolar aguda de una manera menos restrictiva sobre el uso de antidepresivos25

26

Estudios internacionales demuestran que el uso de antidepresivos en bipolaridad se presenta siguiendo las diferentes posturas en base a la ubicacioacuten geograacutefica donde se realiza las investigaciones siguiendo una liacutenea ldquopuristardquo (americana) o ldquoliberalrdquo (eu-ropea) sin embargo no existen en la litera-tura chilena trabajos que describan el uso de antidepresivos en Depresioacuten bipolar en poblacioacuten nacional dentro del sistema puacute-blico El presente trabajo recoge esa inquie-tud y busca conocer las liacuteneas terapeacuteuticas utilizadas por psiquiatras chilenos en el uso de antidepresivos en depresioacuten bipolar El objetivo del siguiente estudio es deter-minar cuaacutel de las posturas existentes preva-lecen en la praacutectica terapeacuteutica en la uni-dad de Trastornos Bipolares del Servicio de Psiquiatriacutea y Salud Mental del Hospital Las Higueras de Talcahuano establecimiento representativo de un hospital puacuteblico chi-leno y observar si a pesar de la amplia di-fusioacuten realizada sobre los riesgos asociados al uso de antidepresivos en pacientes bipo-lares se continuacutea con esta praacutectica cliacutenica

MATERIAL Y MEacuteTODO

Estudio descriptivo de corte transversal Los datos fueron obtenidos directamente de la revisioacuten completa de fichas cliacutenicas por psiquiatras con la autorizacioacuten y co-nocimiento del meacutedico psiquiatra Jefe del Servicio de psiquiatriacutea y Salud Mental del Hospital Las Higueras Servicio de Salud Talcahuano La revisioacuten se llevoacute a cabo entre el 1 de diciembre del 2009 al 31 de marzo del 2010

Sujetos El universo del estudio compren-dioacute la totalidad de los pacientes con el


diagnoacutestico de Trastorno Afectivo Bipolar pertenecientes al programa de trastornos mentales severos de la unidad de Salud Mental y Psiquiatriacutea del Hospital Las Hi-gueras de Talcahuano a Enero de 2010 lo que corresponde a 194 individuos La muestra se obtuvo al azar con un total de 81 individuos obteniendo un error mues-tral de 835 considerando un 95 de confianza

Variables De la revisioacuten de las 81 fichas cliacutenicas se recogieron los siguientes datos Sexo edad subtipo de Trastorno Bipolar (I oacute II seguacuten criterios DSM - IV) edad de ini-cio de la sintomatologiacutea calidad de adhe-rencia al tratamiento intento de suicidio hospitalizacioacuten previa por la patologiacutea indicacioacuten de psicoterapia y psicofaacutermacos utilizados en el tratamiento diferenciando las categoriacuteas antidepresivos estabilizado-res del aacutenimo antipsicoacuteticos y ansioliacuteticos

Adherencia a tratamiento Se debe consi-derar que dentro del programa de atencioacuten de la Unidad de Trastorno Afectivo Bipolar se realizan por protocolo 8 controles anua-les por meacutedico psiquiatra maacutes las atencio-nes por el equipo psicosocial compuesto por psicoacutelogo tratante asistente social y enfermera eacutestas con el fin de velar por el cumplimiento terapeacuteutico y adherencia al tratamiento En caso de no presentarse a un control meacutedico se realiza rescate tele-foacutenico asignando una nueva hora de aten-cioacuten y en un segunda ausencia se realiza una visita domiciliaria al paciente Para definir Buena adherencia se consideroacute la asistencia de maacutes del 80 de dichos con-troles adherencia regular entre 50 - 70 y mala adherencia asistencia inferior al 40 A su vez el intento de suicidio fue por de-claracioacuten propia del paciente consignado en la ficha cliacutenica

Anaacutelisis estadiacutestico Para el anaacutelisis de los datos se utilizoacute el programa SPSS 170 utilizando las pruebas de Chi-cuadrado y estadiacutesticos descriptivos

RESULTADO

De la muestra estudiada se extraen los si-guientes resultados la edad de inicio del Trastorno bipolar corresponde a una me-dia de 3116 antildeos siendo un 778 (n=63) al sexo femenino y un 222 (n=18) al masculino (tabla 1) Un 544 3 (n=44) presentan el diagnoacutestico de Trastorno Afectivo Bipolar (TAB) tipo I y un 457 (n= 37) al TAB tipo II (tabla 2) Un 716 (n= 58) de los individuos asistiacutean a psi-coterapia y un 617 (n=50) habiacutean sido hospitalizados a lo menos en una oportu-nidad a causa del TAB En relacioacuten a la ad-herencia al tratamiento un 481 (n= 39) del total de la muestra presentoacute una buena adherencia al tratamiento 383 (n=31) regular y un 136 (n=11) mala Un 469 (n=38) de los pacientes presentaron a lo menos un intento suicida durante la evolu-cioacuten del cuadro

En relacioacuten al uso de psicofaacutermacos un 852 (n=6 ) tiene indicados estabiliza-dores del aacutenimo (EA) De los individuos en tratamiento con EA 519 (n=42) uti-lizan carbonato de litio 198 (16) aacutecido valproico 86 (n=7) lamotrigina y 49 (n=4) carbamazepina (tabla 3)

El uso de antidepresivos (AD) se presenta en un 506 (n=41) de la muestra corres-pondiendo un 16(n= 13) a fluoxetina 136 (n=11) sertralina 49 (n=4) a pa-roxetina y soacutelo un 37 (n=3) recibiacutea bu-propioacuten (tabla 4)

Un 704 (n=57) de la muestra utilizaba antipsicoacuteticos correspondiendo un 309 (n=25) a risperidona 123 a olanzapi-na (n=10) 111 (n= 9) a clorpromazina y 49 (n=4) a quetiapina entre los indi-cados con mayor frecuencia (tabla 5) El uso de ansioliacuteticos se presenta en un 618 (n=50) de la muestra con un 593 (n=48) de uso de clonazepam como la benzodiace-pina maacutes frecuentemente indicada

Trabajos Originales


Tabla 1 Distribucioacuten por sexo de pacientes con Trastorno Bipolar en el Serviciode Psiquiatriacutea del Hospital Higueras Talcahuano a marzo 2010

Frecuencia Porcentaje Porcentaje vaacutelido Porcentaje acumulado

Vaacutelidos Masculino 18 222 222 222Femenino 63 778 778 1000

Total 81 1000 1000

Tabla 2 Distribucioacuten por subtipos cliacutenicos de Trastorno Bipolar de pacientes en tratamiento en el Serv de Psiquiatriacutea del Hospital Higueras Talcahuano a marzo 2010


Vaacutelidos TAB 1 44 543 543 543TAB 2 37 457 457 1000

Total 81 1000 1000

Tabla 3 Distribucioacuten del uso de estabilizadores del aacutenimo en pacientes con Trastorno Bipolar en control en el Servicio de Psiquiatriacutea a marzo 2010


Vaacutelidos No 12 148 148 148Litio 42 519 519 667Ac Valproico 16 198 198 864Lamotrigina 7 86 86 951Carbamazepina 4 49 49 1000

Total 81 1000 1000

Tabla 4 Distribucioacuten del uso de antidepresivos en pacientes con Trastorno Bipolar en el Servicio de Psiquiatriacutea Hospital Las Higueras Talcahuano a marzo 2010


Vaacutelidos No 40 494 494 494Fluoxetina 13 160 160 654Sertralina 11 136 136 790Paroxetina 4 49 49 840Venlafaxina 4 49 49 889Citalopram 3 37 37 926Bupropion 3 37 37 963Amitriptilina 1 12 12 975Imipramina 1 12 12 988Duloxetina 1 12 12 1000

Total 81 1000 1000

Trabajos Originales


Tabla 5 Distribucioacuten del uso de antipsicoacuteticos en pacientes con Trastorno Bipolar en control en el Servicio de Psiquiatriacutea Hospital Las Higueras Talcahuano a marzo 2010

Frecuencia Porcentaje Porcentaje vaacutelido

Porcentaje acumulado

Vaacutelidos No 24 296 296 296Risperidona 25 309 309 605Clorpromazina 9 111 111 716Olanzapina 10 123 123 840Quetiapina 4 49 49 889Tioridazina 2 25 25 914Aripiprazol 2 25 25 938Haloperidol 2 25 25 963Flufenazina 3 37 37 1000

Total 81 1000 1000

Tabla 6 Tabla de contingencia distribucioacuten uso de antidepresivos seguacuten subtipo cliacutenico de pacientes con Trastorno Bipolar Hospital Las Higueras Talcahuano a

marzo 2010

RecuentoUso de antidepresivos

TotalNo Si

DiagnoacutesticoTAB I 24 20 44TAB II 16 21 37

Total 40 41 81

Pruebas de chi-cuadrado

Valor gl Sig asintoacutetica (bilateral)

Sig exacta (bilateral)

Sig exacta (unilateral)

Chi-cuadrado de Pearson 1027a 1 311Correccioacuten por continuidadb 625 1 429Razoacuten de verosimilitudes 1030 1 310Estadiacutestico exacto de Fisher 375 215Asociacioacuten lineal por lineal 1014 1 314N de casos vaacutelidos 81

a 0 casillas (0) tienen una frecuencia esperada inferior a 5 La frecuencia miacutenima esperada es 1827

b Calculado soacutelo para una tabla de 2x2

Trabajos Originales


Tabla7 Tabla de contingencia Distribucioacuten de intento de suicidio en pacientes con Trastorno Bipolar seguacuten uso de antidepresivos en el Servicio de Psiquiatriacutea del

Hospital Higueras Talcahuano a marzo 2010


TotalNo Si

Intento de SuicidioNo 27 16 43Si 13 25 38

Total 40 41 81








Tabla 8 Distribucioacuten de intento de suicidio en pacientes con Trastorno Bipolar seguacuten uso de litio en el Servicio de Psiquiatriacutea del Hospital Higueras Talcahuano a marzo

2010Recuento

Intento de SuicidioTotal

No Si

LitioNo 19 20 39Si 24 18 42

Total 43 38 81

Trabajos Originales


Del total de pacientes con diagnoacutestico TAB I un 4545(n=24) teniacutea indicado un anti-depresivo de igual forma un 5675 (n= 16) con TAB II tambieacuten lo recibiacutean (tabla 6)

Un 657 (n=25) de los individuos que pre-sentaban a lo menos un intento suicida es-taban con terapia antidepresiva y un 372 (n=16) de los que nunca habiacutean presentado intento suicida tambieacuten los recibiacutean(tabla 7) El anaacutelisis de estas variables resultoacute es-tadiacutesticamente significativo seguacuten la prue-ba de chi-cuadrado de Pearson

De los pacientes con uso de litio un 428 (n= 18) presentoacute a lo menos un intento sui-cida mientras lo recibiacutea a su vez un 5128 de los individuos que no usaban litio tuvie-ron intentos suicidas (tabla 8) Este hallaz-go no fue estadiacutesticamente significativo

DISCUSIOacuteN

La prevalencia por sexo del trastorno afec-tivo bipolar independiente del subtipo I o II fue significativamente mayor en mujeres que en la mayoriacutea de los estudios revisa-dos lo que podriacutea corresponder a un sub-diagnoacutestico de la enfermedad bipolar en los hombres por presentarse con comorbi-lidad con consumo de alcohol y sustancias ademaacutes consultariacutean con menor frecuencia por patologiacutea psiquiaacutetrica


Valor glSig

asintoacutetica (bilateral)






En el presente estudio el TAB I tiene una prevalencia mayor que el TAB II debido a que en el servicio de psiquiatriacutea del Hospi-tal Higueras por protocolo de derivacioacuten se considera el derivar a nivel primario a todos los TAB II con buena respuesta y es-tabilizacioacuten cliacutenica por lo que gran parte de ellos se encuentran en atencioacuten primaria de salud (APS)

En relacioacuten a la edad de inicio los resulta-dos encontrados muestran una media ma-yor a la descrita en la literatura extranje-ra(2728) pero similar a trabajos nacionales en relacioacuten a atencioacuten en el sistema puacuteblico(29) Se puede hipotetizar que este hallazgo se debe a un subdiagnoacutestico de la enfermedad bipolar en etapas precoces por no recono-cer en su momento la cliacutenica del cuadro de inicio infantil a la sobreposicioacuten semio-loacutegica con trastornos de personalidad del Cluster B llevando a confusioacuten diagnoacutes-tica a la dificultad en el seguimiento de estos pacientes por baja adherencia a los controles falta de oportunidad de atencioacuten especializada etc Estas variables podriacutean explicar tambieacuten el intervalo de tiempo que se produce entre el inicio de la enfer-medad y su diagnoacutestico con el consiguiente agravamiento del cuadro

Se observa que la mayor parte de la mues-tra se encuentra con alguacuten estabilizador del aacutenimo siendo el maacutes frecuente el carbona-

Trabajos Originales


to de litio que alcanza a maacutes de la mitad de los pacientes (519) no se observa un claro efecto antisuicida lo que podriacutea expli-carse por la difiacutecil adherencia al uso de este EA debido a los efectos secundarios y en la tolerancia al faacutermaco y por lo tanto no se obtienen niveles plasmaacuteticos terapeacuteu-ticos y mantenidos en el tiempo Aquellos que no recibiacutean estabilizadores del aacutenimo se encontraban en tratamiento con antip-sicoacuteticos atiacutepicos de efecto estabilizante y sobre el control de la impulsividad como se observa en la muestra estudiada con el uso de risperidona

La prescripcioacuten de antidepresivos en los pacientes estudiados alcanzan al 506 de la muestra lo que permite concluir que en el Hospital Higueras de Talcahuano se seguiriacutea una postura liberal ( europea) en relacioacuten al uso de antidepresivos a pesar que todo el equipo de psiquiatras del servi-cio ha recibido capacitacioacuten tanto formal como informal orientado a que se debe seguir una liacutenea maacutes purista ( americana) donde las evidencias indican que no seriacutea recomendable su uso por las consecuencias en relacioacuten al empeoramiento de la evolu-cioacuten a largo plazo de la enfermedad Las motivaciones del equipo por continuar con esta praacutectica se desconocen y seriacutea intere-sante realizar un estudio que diera luces sobre el particular asiacute como porqueacute entre los antidepresivos usados los maacutes frecuen-tes son fluoxetina y sertralina por sobre el bupropion o paroxetina que seguacuten la literatura seriacutean la eleccioacuten por su menor riesgo de viraje Podriacutea argumentarse en relacioacuten al bupropioacuten que su existencia es irregular dentro del arsenal terapeacuteutico por lo que no estaacute disponible permanen-temente y sobre paroxetina su uso no ha sido de primera liacutenea considerando el au-mento de peso especialmente en mujeres y por el siacutendrome de discontinuacioacuten que se presentariacutea por la asistencia irregular a controles y que provocariacutea desercioacuten en el tratamiento

Una explicacioacuten para entender este com-portamiento tipo ldquoliberalrdquo en el uso de AD puede ser que frente a un paciente que

cursa con una Depresioacuten Bipolar el riesgo de un empeoramiento cliacutenico maacutes el alto riesgo suicida hace que se opte por obte-ner una raacutepida respuesta frente a los siacuten-tomas aniacutemicos del paciente con AD y no administrar EA considerando el tiempo en dosis de carga para llegar a niveles terapeacuteu-ticos y a la latencia en la accioacuten Tambieacuten se debe considerar el perfil de efectos se-cundarios de los EA lo que tambieacuten incide sobre la decisioacuten de indicarlos

Es importante destacar la presencia de co-morbilidad con el eje II o rasgos anorma-les de la personalidad en la liacutenea cluster B donde se usan los IRSS para el manejo de la impulsividad Los IRSS muestran una clara accioacuten sobre los sistemas serotonineacutergicos y su eficacia en la depresioacuten ansiedad y el control de conductas impulsivas

Esta pudiera ser la realidad de muchos otros establecimientos de nivel secunda-rio de la red de salud puacuteblica chilena por lo que a futuro seriacutea interesante realizar un estudio multiceacutentrico con un tamantildeo muestral importante que a su vez conside-re como variable el argumento de los psi-quiatras en relacioacuten al uso o no de AD en pacientes bipolares

BIBLIOGRAFIacuteA

1 Akiskal HS The clinical necessity of a return to Kraepelinrsquos broad schema of manic depression Psychiatr Clin North Am 22 3 xi 1999

2 Hirschfeld RMA Bowden CL Gitlin MJ Keck PE Perlis RH Supess T et al Practice guidelines for treatment of patient with Bipolar Disorder Am J Psychiatry 2002 1591-50

3 AD AD Herrera Polo A Santos Bar-rero C Pou Matarranz Mordf J Elvira de la Morena S Teba Peacuterez D Miguel Ruiz Trayectoria cliacutenica en pacientes con diagnoacutestico de trastorno bipolar tipo I Interpsiquis -1 (2008)

4 Rihmer Z Pestality P Bipolar II dis-order and suicidal behavior Psychiatr Clin North Am 199922 667-73

5 M Bousontildeo E Baca Baldomero E

Trabajos Originales


Aacutelvarez I Eguiluz M Martin M Roca M Urretavizcaya Manejo de la depresioacuten a largo plazo la depresioacuten bipolar Actas Espantildeolas de psiquiatriacutea 2008 Mar 36 (2)

6 Boghos I Yerevanian Ralph J Kock Jim Mintz Hagop S Akiskal Bipo-lar pharmacotheraphy and suicidal behavior Part 2 The Impact of anti-depressant J Affects Dis September 2005 (vol 88 issue 1 pages 47-63)

7 Franco Benazzi Department of Psy-chiatry National Health Service Forlı Italy Clinical differences between bi-polar II depression and unipolar major depressive disorder lack of an effect of age Journal of affective disorders Vol-ume 75 Issue 2 Pages 191-195 (July 2003)

8 Loacutepez-Muntildeoz F Alamo C CuencaE La ldquodeacutecada de orordquo de la psicofarma-cologiacutea (1950-1960) trascendencia histoacuterica de la introduccioacuten cliacutenica de los psicofaacutermacos claacutesicos Congreso Virtual de Psiquiatriacutea 1 de Febrero - 15 de Marzo 2000 Conferencia 34-CI-C

9 Ronald Kunh MD The treatment of depressive states with G22355 (Imip-ramine hydrochloride) Am J Psychia-try 115 459-464 November 1958

10 Moller HJ Grunze H Have some guidelines for the treatment of acute bipolar depression gone too far in the restriction of antidepressants Eur Arch Psychiatry clin neurosci 2000 250 57-68

11 7Ghaemi SN Rosenquist KJ Ko JY Baldassano CF Kontos NJ Baldessari-ni RJ Antidepressant treatment in bi-polar versus unipolar depression Am J Psychiatry 2004 Jan161(1)163-5 ghaemihmsharvardedu

12 R Bottlender D Rudolf M Jaumlger A Strauss y H-JMoumllleriquestSon los paci-entes con depresioacuten bipolar I menos sensibles al tratamiento con antidepre-sivos que los pacientes con depresioacuten unipolar Resultados de un estudiode casos y controles Departamento de Psiquiatriacutea Universidad Ludwig-Max-imilians Nussbaumstrasse 7 80336 Munich Alemania

13 Golberg JF Truman CJ Antidepressant induced mania an overview of current controversies Bipolar Dis 2003 5 407-20

14 Joseph F Goldberg Roy H Perlis S Nassir Ghaemi Joseph R Calabrese Charles L Bowden Steve Wisniews-ki Davoid J Miklowitz Gary S Sachs Michael E Thase Uso complementa-rio de antidepresivos y recuperacioacuten sintomaacutetica en los pacientes con de-presioacuten bipolar con siacutentomas maniacutea-cos concomitantes resultados STEP-BD American Journal of Psychiatry 2007 164(9)

15 JM Crespo Blanco El fenoacutemeno del ldquoswitchrdquo o induccioacuten de virajes mani-acos en el trastorno bipolar Mono-grafiacuteas de Psiquiatriacutea 2002 sep (4) httpwwwpsiquiatriacomartiacuteculostrastorno_bipolar9504

16 Rosa AR Cruz N Franco C Haro JM Betsch J Reed C Aarre TF Saacutenchez Moreno J Vieta E Why do clinicians maintain antidepressant in some pa-tients with acute mania Hints fromthe European mania in Bipolar Lon-gitudinal Evaluation of Medication (EMBLEM) a large naturalistic study J Clin Psychiatry 2010 mar 23

17 Ghaemi S Nassir Lenox Mara S Baldessarini Ross J Effectiveness and safety of long-term antidepressant treatment in bipolar disorder Journal of Clinical Psychiatry Vol 62(7) Jul 2001 565-569

18 Ryan J Van Lieshout Glenda M Mac Queen Efficacy and acceptability of mood stabilisers in the treatment of acute bipolar depression Systematic review British journal of psychiatry 2010 ABR196(4)266-273

19 LA Smith VR Cornelius JM Azo-rin(etal) Valproate for the treatment of acute bipolar depression Systematic review and meta-analysis Journal of affective disorders 2010 abr122(2)1-9

20 Eduardo Correa D y Juan Carlos Martiacutenez ALithium as an antisuicidal drug Trastor aacutenimo 2005 Vol 1 Nordm 1 58-66

Trabajos Originales


21 Jorge Loacutepez-Castroman Enrique Ba-ca-Garciacutea Mariacutea A OquendoBipolar disorder What effect does treatment adherence have on risk of suicidal be-haviorRevistadepsiquiatriacuteaysaludmental 20092(1)42-48

22 S Nassir Ghaemi Douglas J Hsu Federico Soldani Frederick K Good-win Antidepressant in bipolar disor-der the case for caution Bipolar Dis 2003 dic 5(6) 421-433

23 Juan Carlos Martiacutenez Claudia Gonzaacutelez Antidepressant treatment and manic switch Rev Chil Neu-ro-Psiquiat 2004 42(3) 177-182

24 Akiskal HS Benazzi F Perugi G Rih-mer Z Agitaded ldquounipolarrdquo depression re-conceptualized as a depressive mix-ted state implications for the antide-pressant-suicide controversy J Affect Dis 2005 85 245-58

25 S Nassir Ghaemi MDErica E Boiman BA and Frederick K Good-win MD Diagnosing Bipolar Disor-der and the Effect of Antidepressants A naturalistic Study J Clin Psychiatry 6110 October 2000

26 Hadjipavlou G Mok H Yatham LN Pharmacotherapy of bipolar II dis-order a critical review of current evidence Bipolar Disord 2004 Feb 6(1)14-25

27 Karno M Hough RL Burman MA et al Lifetime prevalence of specific psychiatric disorders among Mexican Americans and non Hispanic white in Los Angeles Arch Gen Psychiatry 1987 44695-701

28 Vega WA Kolody B Aguilar-Gaxiola SA et al Lifetime prevalence of DSMIII-R psychiatric disorders among ur-ban and rural Mexican Americans in California Arch Gen Psychiatry 1998 55 771-8

29 Retamal P Humphreys D Montt A Astudillo L Caracteriacutesticas de los pa-cientes con Trastorno del Aacutenimo Bipo-lar en la Unidad de Enfermedades del aacutenimo Hospital El Salvador ndash Santiago ChileBipolar Illness in Santiago Chile Acta psiquiaacutetrica Psicol Am Lat 46 (1) 60-6 mar 2000 tabgraf

Trabajos Originales


TRABAJOS ORIGINALES

Autorreporte de Ansiedad en Nintildeos y Adolescentes Chilenos no Consultantes Anaacutelisis de sus Dimen-sionesAnxiety self-report on non-consulting chilean children and adoles-cents dimensional analysisDra Gloria Toledo1 Dra Consuelo Aldunate2 Dra Soledad Von Muumlhlenbrock M3 Dra Marcela Larraguibel4 Dra Irene Schiattino5

Resumen Los trastornos ansiosos en la poblacioacuten chilena infantojuvenil son de alta pre-valencia y frecuentemente subdiagnosticados Han existido variados intentos para crear instrumentos que ayuden a su tamizaje dentro de estos el SCARED es uno de los maacutes uti-lizados Para la poblacioacuten hispanoamericana se adaptoacute este autoreporte de nintildeos y adoles-cente (AANA) con caracteriacutesticas psicomeacutetricas adecuadas El objetivo del presente trabajo es analizar la capacidad para discriminar entre Trastorno ansioso y sus distintas dimensiones (paacutenicosomaacutetico ansiedad de separacioacuten ansiedad generalizada fobia social y fobia esco-lar) del AANA en poblacioacuten infantojuvenil chilena no consultante Los resultados obtenidos mostraron que el instrumento estudiado es capaz de determinar un uacutenico constructo (ansie-dad) y que los distintos iacutetems logran determinar las 5 dimensiones encontradas en el estudio original De acuerdo a los resultados es posible concluir que el AANA es un instrumento ade-cuado para pesquisar trastornos ansiosos en la poblacioacuten infantojuvenil chilena estudiadaPalabras Claves Trastornos ansiosos ansiedad infantojuvenil AANA Anaacutelisis factorial ex-ploratorio

Abstract Anxiety disorders in chilean children and adolescents are highly prevalent and of-ten underdiagnosed Various attempts have been made to design tools which contribute in the screening of these conditions among these the SCARED is one of the most popular ones An adaptation of this instrument has been developed for hispanic population the AANA (anxiety self-report for children and adolescents) which has proven adequate psychome-tric characteristics The aim of this article is to analyzethe AANAlsquos discriminant capacity for anxiety disorders and its various dimensions (panic somatic separation anxiety generalized anxiety social phobia and school phobia) in Chilean non consulting children and adolescents Our results showed that this instrument was able to determine a single construct (anxiety) and its items succeeded in identifying the 5 dimensions found in the original study According to these results we can conclude that the AANA is a suitable instrument for anxiety disorders screening in the chilean child and adolescent population studiedKey words Anxiety disorders self-reporting SCARED exploratory factor analisyschildren and adolescents

1 Psiquiatra infanto juvenil Universidad de Chile Asesora Externa Servicio Nacional para la Prevencioacuten y Rehabili-tacioacuten del Consumo de Drogas y Alcohol

2 Meacutedico Cirujano Alumna programa Doctorado en Ciencias Meacutedicas y Especialidad en Psiquiatriacutea Infanto Juvenil Universidad de Chile

3 Meacutedico Cirujano Residente de Psiquiatriacutea Infanto Juvenil Cliacutenica Psiquiaacutetrica Universidad de Chile4 Psiquiatra Infanto Juvenil Profesor adjunto Cliacutenica Psiquiaacutetrica Universidad de Chile5 Profesora asociada Departamento Salud Puacuteblica Universidad de ChileCorrespondencia Gloria Keryma Toledo Casarino Mail dragtoledogmailcom Direccioacuten Holanda 3730 Depto 116 Ntildeuntildeoa Santiago Chile


Trabajos OriginalesINTRODUCCION

Los trastornos ansiosos en nintildeos y adoles-centes presentan siacutentomas que pueden ser confundidos con las caracteriacutesticas propias de algunas etapas del desarrollo Por esta razoacuten pueden ser percibidos como con-ductas normales generando un subdiag-noacutestico de estos trastornos (1) (2)

Estos cuadros psicopatoloacutegicos presentan una alta prevalencia en la poblacioacuten in-fantojuvenil tanto como cuadro primario como comorbido (3)(4)(5)

En Chile se ha detectado que un 83 de nintildeos y adolescentes presentan trastornos ansiosos asociado a limitacioacuten funcional (6) lo que es coherente con lo encontrado en la literatura internacional (7) (8)

La importancia de la deteccioacuten precoz de los trastornos ansiosos radica en la pre-vencioacuten de las dificultades psicosociales escolares y de auto imagen que pueden surgir en relacioacuten a estos cuadros cliacutenicos En la literatura nacional e internacional se ha documentado que estas dificultades se asocian a un incremento del riesgo de comorbilidad con otros trastornos psiquiaacute-tricos como depresioacuten suicidio y abuso de sustancias (9) (10) En este contexto se hace necesario proporcionar herramientas a los cliacutenicos de faacutecil y raacutepida aplicacioacuten para la deteccioacuten de probables trastornos ansiosos facilitando asiacute una oportuna de-rivacioacuten y tratamiento (12)

Dentro de estos instrumentos el SCA-RED (Screen for Child Anxiety Related Emotional Disorders) disentildeado a partir de criterios del DSM-IV ha sido el maacutes di-fundido y tiene por finalidad discriminar entre cuadros ansiosos y otras psicopatolo-giacuteas que se pueden presentar en la nintildeez y adolescencia (19)(20) En la poblacioacuten in-fantojuvenil hispanoamericana se han rea-lizado diversos estudios para su adaptacioacuten y validacioacuten que confirman su uso en po-blacioacuten cliacutenica y consultante (11)(13)(14)

A nivel latinoamericano se realizoacute en Meacute-

xico un estudio de traduccioacuten y valida-cioacuten de la escala de ansiedad SCARED en poblacioacuten adolescente no consultante creaacutendose el Autorreporte de ansiedad para adolescente (AANA) (11) La versioacuten final consta de 41 iacutetems que conforman 5 factores que determinan psicopatologiacuteas ansiosas descritas en el DSM IV (paacutenicosomaacutetico ansiedad generalizada ansiedad de separacioacuten fobia social y fobia escolar)

En Chile se realizoacute la validacioacuten explo-ratoria del AANA en una muestra de 100 nintildeos y adolescentes entre 8 y 18 antildeos consultantes a un Centro Privado de Sa-lud Mental A partir de este anaacutelisis que consideroacute homogeneidad capacidad dis-criminativa de cada uno de los iacutetems con-sistencia interna y validez de constructo se ratificoacute que este instrumento presenta una alta consistencia interna (α= 088) la pre-sencia de los cinco factores descritos (14)

En una segunda etapa se disentildeo este tra-bajo con el objetivo de analizar la capaci-dad discriminante para Trastorno ansioso y sus distintas dimensiones del AANA en poblacioacuten infantojuvenil chilena no con-sultante

METODO

Se obtuvo una muestra representativa a traveacutes de un muestreo aleatorio estratifi-cado de una poblacioacuten de nintildeos y adoles-centes que cursaban entre segundo baacutesico y cuarto medio de cuatro establecimientos educacionales particulares subvenciona-dos de la comuna de Independencia en Santiago de Chile

Los estratos se definieron seguacuten el tipo de colegio y el nivel de ensentildeanza El marco muestral utilizado para la seleccioacuten de la muestra fue el directorio de colegios pro-porcionado por el Ministerio de Educacioacuten del antildeo 2008

Las unidades de muestreo en cada estrato (tipo de colegio y el nivel de ensentildeanza) se definieron como los elementos que se-rian seleccionados para el estudio De esta


forma la muestra final determinada fue de 855 nintildeos y adolescentes de ambos sexo entre 7 y 17 antildeos 11 meses que cursaban entre segundo y cuarto antildeo de ensentildeanza media Los criterios de inclusioacuten fueron lecto-escritura adquirida y consentimiento in-formado firmado por los apoderados Se excluyeron de la muestra los nintildeos y ado-lescentes con trastorno ansioso retardo mental psicosis y aquellos que declara-ran el deseo de no participar o no estaban presentes en el momento de la toma de la muestra

El equipo de investigacioacuten solicitoacute autori-zacioacuten para realizar el estudio a los Direc-tores yo Jefe de la Unidad Teacutecnico Peda-goacutegica de los cuatro colegios particulares subvencionados seleccionados de la co-muna de Independencia y aplicoacute el instru-mento a todos los nintildeos y adolescentes en sus respectivas salas de clase

ANALISIS ESTADISTICO

El anaacutelisis de la informacioacuten fue realizado usando el STATA 12 (15) Para lograr los objetivos propuestos se aplicoacute un anaacutelisis factorial exploratorio (AFE) evaluando la pertinencia de este modelo mediante el iacutendice Kaiser-Meyer-Olkin (KMO) Pos-teriormente en base a los resultados obte-nidos se aplicoacute un anaacutelisis factorial confir-matorio (AFC) en el marco de los modelos de ecuaciones estructurales (SEM) Dada la distribucioacuten de las mediciones se usoacute el meacutetodo de estimacioacuten ADF (Asymptotic Distribution Free) que permite la no nor-malidad multivariante y que es una forma del meacutetodo WLS (Weigthes Least Squares) (16)

El ajuste de este modelo se evaluoacute median-te el iacutendice RMSEA (Root Mean Squared Error Aproximation) Si los valores de RMSA son inferiores a 005 el ajuste es bueno y entre 005 y 008 podriacutea consi-derarse como razonable Si el valor de este iacutendice estaacute sobre 01 entonces el ajuste no es bueno

Previamente seguacuten la distribucioacuten de las puntuaciones del instrumento se aplicaron pruebas parameacutetricas o no parameacutetricas para establecer diferencias significativas entre las puntuaciones del instrumento se-guacuten geacutenero y grupos de edad Tambieacuten se estudioacute la consistencia interna de los datos y de cada una de las dimensiones mediante el iacutendice α de Cronbach (17)

RESULTADOS

La muestra final quedoacute constituida por 560 nintildeos y adolescentes que corresponde al 654 de la muestra inicialmente seleccio-nada (855) La mediana de edad fue de 12 antildeos (Rango Intercuartiacutelico 6 antildeos) que-dando bajo esta mediana un 449 de la muestra La distribucioacuten por sexo fue ho-mogeacutenea con un 497 de sexo masculino

En la muestra total la mediana de los pun-tajes en el instrumento fue de 24 puntos con un rango intercuartiacutelico de 15 puntosSe observaron diferencias en estas puntua-ciones totales por sexo y rangos de edad siendo eacutestas significativamente maacutes alta en las mujeres y en los menores de 12 antildeos (p le 005) (Tabla 1)

Para el anaacutelisis de la validez del constructo (AANA) se consideraron cinco variables que representan cada una de las dimen-siones consideradas por el instrumento (paacutenico somaacutetico ansiedad generalizada ansiedad de separacioacuten fobia social y fobia escolar)

La consistencia interna de cada una de las dimensiones del autorreporte fueron Paacute-nico somaacutetico 078 (13 iacutetems) Ansiedad generalizada 074 (9 iacutetems) Ansiedad de separacioacuten 071 (8 iacutetems) y Fobia social de 072 (7 iacutetems) En el caso de fobia es-colar (4 iacutetems) el α de Cronbach obtenido fue de 042 debajo de lo aceptado estadiacutes-ticamente para esta prueba situacioacuten que no afecta la consistencia interna final de las cinco variables que presentan una consis-tencia global de 080 (Tabla 2)

Para evaluar la validez del constructo se

Trabajos Originales


aplicoacute el anaacutelisis factorial de componentes principales el cual confirmoacute que las cinco variables determinadas por la suma de los iacutetems en cada dimensioacuten conforman un uacutenico constructo o factor latente ansiedad Los coeficientes de cada una de las varia-bles en este factor fueron paacutenico somaacutetico 075 ansiedad generalizada 070 ansiedad de separacioacuten 073 fobia social 063 y fobia escolar 053 El valor del iacutendice KMO fue 084 lo que es indicativo de un buen ajuste

Luego se realizoacute el anaacutelisis factorial con-firmatorio (AFC) usando el meacutetodo ADF (Asymptotic Distribution Free) aplicado al modelo conformado por las cinco varia-bles (paacutenico somaacutetico ansiedad de separa-cioacuten ansiedad generalizada fobia social y fobia escolar) que confirman la existencia de un soacutelo factor latente ansiedad (Figura 1 Diagrama de trayectoria) En este modelo los coeficiente de corre-lacioacuten entre ansiedad (factor latente) son para paacutenico somaacutetico de 077 ansiedad generalizada de 072 ansiedad de separa-cioacuten 075 fobia social 066 y fobia esco-lar 053 Esto puede ser interpretado como una existencia de una alta correlacioacuten entre el factor latente y las distintas dimensiones Los valores de los test de bondad de ajuste RMSEA (0047) y TLI (0913) del mo-delo parecen confirmar la hipoacutetesis que el constructor Ansiedad podriacutea estar com-puesto por las cinco dimensiones a saber paacutenico-somaacutetico ansiedad generalizada ansiedad de separacioacuten fobia social fobia escolar

DISCUSIOacuteN

La presente investigacioacuten permite exponer la relevancia de realizar estudios de valida-cioacuten para distintos instrumentos dentro de la poblacioacuten chilena infantojuvenil a modo de facilitar el quehacer cliacutenico y de-tectar en forma precoz cuadros psicopato-loacutegicos

Los resultados obtenidos tras el anaacutelisis factorial exploratorio y confirmatorio del

autorreporte de ansiedad para nintildeos y adolescentes indican que este instrumen-to logra discriminar un uacutenico constructo (ansiedad) dentro de una poblacioacuten infan-tojuvenil no consultante Conjuntamente se observoacute que todos los iacutetems evaluados conforman las 5 dimensiones (paacutenico so-maacutetico ansiedad de separacioacuten ansiedad generalizada fobia social y fobia escolar) descritas en la literatura internacional

En el estudio realizado se visualizoacute que la fobia escolar presenta una baja consisten-cia interna lo cual podriacutea ser explicado por el escaso nuacutemero de iacutetems destinados para este cuadro en el autorreporte Tambieacuten es posible desde la observacioacuten cliacutenica y lo encontrado en otras investigaciones (18) que el comportamiento de esta dimensioacuten puede deberse a que los iacutetems de fobia es-colar quedariacutean comprendidos dentro de las otras dimensiones ya que la sintoma-tologiacutea caracteriacutestica puede ser secundaria a otro tipo de trastorno ansioso

Ademaacutes se encontraron diferencias sig-nificativas por geacutenero entre los puntajes totales y de cada una de las dimensiones excepto fobia social lo cual es explicable por la mayor prevalencia de psicopatologiacutea con sintomatologiacutea internalizante en las mujeres como lo son los trastornos ansio-sos y depresivos (21) Sin embargo se debe tener en cuenta que en ocasiones siacutentomas conductuales maacutes frecuentes en hombres tambieacuten pueden corresponder a cuadros ansiosos

En relacioacuten a la edad se observoacute que los menores de 12 antildeos presentan mayores puntajes tanto en las dimensiones paacutenico somaacutetico y ansiedad de separacioacuten como en el puntaje total siendo esta diferencia significativa

Ambas diferencias encontradas por geacute-nero y rango de edad son similares a lo descrito en el estudio epidemioloacutegico de prevalencia de trastornos psiquiaacutetricos en nintildeos y adolescentes chilenos (6)

Las limitaciones de este estudio son prin-

Trabajos Originales


cipalmente en relacioacuten a la muestra La seleccioacuten de eacutesta se realizoacute de manera aleatoria utilizando el software computa-cional Stata 12 quedando constituida por 4 colegios pertenecientes al sistema edu-cacional particular subvencionado de un sector de la regioacuten metropolitana con un nivel socioeconoacutemico bajo (estrato D) Es necesario considerar que dentro la Regioacuten Metropolitana la comuna de Independen-cia es una de las con mayor porcentaje de poblacioacuten inmigrante (22) Ambos fac-tores nivel socioeconoacutemico y porcentaje de inmigrantes puede dificultar la extra-polacioacuten de estos resultados a la poblacioacuten general

Tabla 1 Medianas y Rangos Intercuartiacutelicos de las puntuaciones del instrumento com-pleto y por dimensiones en la muestra total seguacuten geacutenero y grupos de edad

Puntaje total

AANA Dimensiones

Med (RI)

Paacutenico

Somaacutetico

Med (RI)

Ansiedad

Generalizada

Med (RI)

Ansiedad de

Separacioacuten

Med (RI)

Fobia

Social

Med (RI)

Fobia

Escolar

Muestra total (n=560) 24(15) 4(4) 8(4) 5(5) 5(4) 2(2)Seguacuten geacutenero

Hombre (n=279) 22(13) 4(4) 7(5) 4(5) 4(4) 2(2)Mujeres(n=281) 27(16) 5(5) 8(5) 5(4) 5(4) 2(1)

Grupos de edad en la muestra total7 a 12 antildeos (n=308) 26(17) 5(5) 8(6) 6(4) 5(5) 2(2)

13 a 18 antildeos (n=252) 23(11) 4(5) 8(4) 4(4) 5(4) 2(2)Hombres seguacuten grupos de edad

7 a 12 antildeos(n=172) 235(15) 4(45) 7(5) 6(4) 45(4) 2(2)13 a 18 antildeos (n=107) 21(11) 4(3) 8(5) 3(3) 4(4) 2(2)

Mujeres seguacuten grupos de edad7 a 12 antildeos(n=136) 28(17) 5(6) 8(6) 7(3) 6(4) 2(3)

13 a 18 antildeos (n=145) 25(14) 5(5) 8(5) 5(4) 5(5) 2(1)

diferencias significativas (p le 005)

Tambieacuten es posible considerar como otra limitante la recoleccioacuten de la muestra ya que de un tamantildeo inicial calculado de 855 nintildeos y adolescentes soacutelo un 654 participaron del estudio dado que el resto de la poblacioacuten no cumplioacute con los crite-rios de inclusioacuten o bien no asistieron el diacutea en que se aplicoacute el instrumento

Dentro de los proacuteximos estudios seriacutea im-portante evaluar el comportamiento del instrumento en una poblacioacuten cliacutenica a modo de evidenciar su capacidad discrimi-nante entre los trastornos ansiosos y otros cuadros psicopatoloacutegicos

Trabajos Originales


Tabla 2 Consistencia interna de las cinco dimensiones consideradas como suma de puntajes de los iacutetems

Items ObsItem-test

correlation

Items-rest

correlationalpha

Paacutenico-Somaacutetico 560 084 068 073AGeneralizada 560 080 064 074ASeparacioacuten 560 080 066 073Fobia social 560 073 058 076Fobia escolar 560 057 048 071Test scale 080

Figura 1 Diagrama de trayectoria (AFC para un factor) de la escala de Ansiedad para nintildeos y adolescentes (AANA) y las dimensiones PS=Paacutenico somaacutetico AG=Ansiedad

generalizada AS=Ansiedad de separacioacuten FS=Fobia social FE=Fobia escolar

BIBLIOGRAFIA

1 Lewis M Child and Adolescent A Comprehensive Textbook Baltimore Williams and Wilkins 2002 67821-34

2 Rutter M Bishop D Pine D Scott S Stevenson J Taylor E Thapar A edi-tores Rutterrsquos Child and Adolescent Psychiatry Reino Unido Editorial

Blackwell 20083 Kashani J HampOrvaschel H A com-

munity study of anxiety in children and adolescent Am J Psychiatry 1990 147313-318

4 Bernstein GA Borchardt CM Anx-iety Disorder in Childhood and Ad-olescent A Critical Review J Am Acad Child Adolesc Psychiatry 1991

Trabajos Originales


30 519-5325 Simon E Bogels SM Screening for

anxiety in children Eur Child Adolesc Psychiatry 2009 Oct 18(10)625-34

6 Vicente B Saldivia S de la Barra F Kohn R Pihan R Valdivia S Rioseco P Melipillan R Prevalence of child and adolescent mental disorders in Chile Journal of Child Psychology and Psy-chiatry 2012 Oct 56 (10) 1026-1035

7 Costello EJ Child Psychiatry Dis-orders and their Correlates A Pri-mary Care Pediatric Sample J Am Acad Child Adolesc Psychiatry 1989 28851-855

8 Kashani JH Orvaschel H Anxiety Disorders in Midadolescence A Com-munity Sample Am J Psychiatry 1988 145960-964

9 Reinherz HZ Giaconia RM Pakis B Silverman AB Frost AK Psychosocial Risk for Mayor Depression in Late Ad-olescent A Longitudinal Community Study J Am Acad Child Adolesc Psychiatry 1993 321155-1163

10 Bird HR Canino G Rubio-Stipec M et al Estimates of the Prevalence of Childhood Maladjustment in a Com-munity Survey in Puerto Rico Arch Gen Psychiatry 1993 451120-1126

11 Saacutenchez S (2001) Validez y confiabili-dad de la escala de ansiedad (SCARED) para nintildeos y adolescentes Tesis para subespecialidad de psiquiatriacutea infantil y de la adolescencia Universidad Na-cional Autoacutenoma de Meacutexico

12 Lipsitz JD Martin L Mannuza S et al Childhood Separation Anxiety Disor-ders in Patients with Adult Anxiety Am J Psychiatry 1994 151927-929

13 J Vicuntildea MD Del Bosque J MD Traduccioacuten sensibilidad y confiabili-dad de la escala de ansiedad para nintildeos y adolescentes (SCARED)Trabajo de tesis para subespecialidad en Psiqui-atriacutea infantil Hospital Navarro 1997

14 Larraguibel M Toledo G Schattino I Evaluacioacuten de validez de escala de ansiedad para nintildeos y adolescentes en poblacioacuten Chilena Revista Hos-pital Cliacutenico Universidad de Chile Larraguibel Marcela Toledo Gloria

Schiattino Irene Evaluacioacuten de vali-dez de escala de ansiedad para nintildeos y adolescetes en poblacioacuten chilena Rev Psiquiatr Clin 45(12)48-58 dic 2008

15 Stata structural equation modelling Reference manual Release 12 (2011) A Stata Press Publication Stata Corp LP College Station Texas

16 Brown T A (2006) Confirmatory factor analysis for applied research The Guilford Press New York

17 Von Muumlhlenbrock M Toledo G Al-dunate C Schiattino I Correa C Peralta E Larraguibel M Descrip-cioacuten del comportamiento de la Esca-la de Ansiedad para Nintildeos y Adoles-centes (AANA) en Poblacioacuten Chilena Psiquiatriacutea y Salud Mental 2011 XX-VIII (1) 13-23

18 Vigil-Colet A Canals J Cosi S Lo-renzo-Seva U Ferrando PJ (2009) The factorial structure of the 41-item version of the Screen for Child Anx-iety Related Emotional Disorders (SCARED) in a Spanish population of 8 to 12 years-old International Journal of Clinical Health Psychology 2009 9313ndash327

19 Boris Birmaher MD Suneeta Khetar-phal MD David Brent MD et al The Screen for child anxiety related emotional disorders (SCARED) Scale contruction and psychometric charac-teristics J Am Acad Child Adolesc Psichciatry 1997 364 545-549

20 Birmaher B Brent DA Chiappetta LBridge Jet al Psychometric prop-erties of the Screen for Child Anx-iety Related Emotional Disorders (SCARED) a replication studyJ Am Acad Child Adolesc Psychiatry 1999 Oct38(10)1230-1236

21 Almonte C Montt ME Psicopa-toloacutegica infantil y de la adolescencia2deg Edicioacuten Editorial Mediterraacuteneo Santi-ago Chile 2012 114- 125

22 Adimark (2003) Mapa Socioeconoacutemi-co de Chile Nivel socioeconoacutemico de los hogares del paiacutes basados en datos CENSO

Trabajos Originales


Duelo en una Unidad de Neonatologiacutea Descripcioacuten de un Taller grupal para una intervencioacuten adecuada

Bereavement in a neonatology unit description of a group inter-vention Dra Laura Kamei1 Dra Claudia Torres1 Dra Moacutenica Kimelman1

Resumen El adecuado manejo del duelo de los padres ante el fallecimiento de su hijo en la Unidad de Neonatologiacutea constituye un desafiacuteo para cada uno de los integrantes del equipo de salud que conforman la unidadPara apoyar y facilitar este desafiacuteo la Unidad de Neonatologiacutea del Hospital Barros Luco Tru-deau cuenta con un protocolo de manejo emocional de los padres ante la muerte de un paciente y la colaboracioacuten de la Unidad de Psiquiatriacutea Infanto- Juvenil de la Universidad de Chile campus Sur Debido a las dificultades percibidas por el equipo de neonatologiacutea para hacer frente a una serie de fallecimientos de pacientes y las reacciones emocionales de sus padres solicitan capacitacioacuten en duelo a la Unidad de Psiquiatriacutea Infanto-Juvenil de la Universidad de Chile lo que motivoacute a preguntarnos como enfrentaban el duelo de ellos mismos como equipo y hasta que punto conociacutean y aplicaban el protocolo existente Secundariamente tambieacuten se planteoacute el objetivo de actualizar dicho protocolo con la literatura actual para lo cual se realizoacute una buacutesqueda bibliograacutefica usando la base de datos Medline de ensayos y estudios cliacutenicos centrados en el tema de duelo en el periodo neonatal Limitando a la informacioacuten publicada en espantildeol e ingleacutes desde el antildeo 2000 a 2009 y se comparoacute la informacioacuten recabada con el protocolo existentePara satisfacer la demanda planteada y responder nuestras interrogantes se elaboroacute e im-plementoacute un taller grupal semi-estructurado sobre manejo de duelo en neonatologiacutea diri-gido a todos los funcionarios de la Unidad de Neonatologiacutea del Hospital Barros Luco Trudeau que se realizoacute en 3 sesiones durante el periacuteodo Agosto - Noviembre de 2009 En estas sesiones se abordaron los siguientes temas Impacto de la muerte de un paciente en la unidad el proceso de duelo y procedimientos recomendados en el manejo del duelo de los padres en la unidad Como resultado los participantes relataron sus vivencias frente a la muerte de un paciente y como sienten que afecta su ejercicio profesional Destaca que aunque la mayoriacutea desconociacutea la existencia de un protocolo de duelo teniacutean conocimiento sobre la importancia del manejo inicial de la muerte con los padres para su proceso de duelo e implementaban conductas acertadas al respecto tales como el uso de lenguaje simple permitir el contacto directo con el paciente tolerar reacciones de rabia o negacioacuten de los padres y el uso de ldquola sala de due-lordquo (una sala privada decorada con una cuna)Tambieacuten refirieron no contar con instancias de autocuidado y que los afectos personales no eran abordados como parte del ejercicio cliacutenicoAl realizar los grupos de discusioacuten de los temas planteados los participantes se dividieron espontaacuteneamente por estamentos (Meacutedicos matronas y teacutecnicos parameacutedicos) lo que per-

TRABAJOS ORIGINALES

1 Universidad de Chile Facultad de Medicina Departamento de Psiquiatriacutea y Salud Mental Campus SurCorrespondencia Dra Laura Kamei laurakameigmailcom


mitioacute incluir secundariamente esta variable en el anaacutelisis de los resultados En forma general todos expresaban la necesidad de capacitacioacuten en el manejo del duelo ante la muerte de un paciente En este punto a los meacutedicos les interesaba adquirir herramientas para informar la muerte (o inminente muerte del paciente) y como contener la reacciones emocionales de los padres Mientras que las matronas refirieron sentirse maacutes seguras en su capacidad de contencioacuten con los padres y los teacutecnicos se centraron maacutes en sus propias emociones ante la muerte de un paciente y en coacutemo elaborarlas para que no afectaran su vida personal y laboralOtro aspecto fue el grado de involucramiento emocional con el paciente donde los meacutedicos reportaron ejercer un distanciamiento afectivo activo para evitar que sus afectos afectaran su juicio cliacutenico lo que no se presentoacute en los otros estamentos donde incluso tendiacutean al sobre-involucramiento con reaccioacuten emocional intensa ante la muerte del pacienteEn los ejercicios de expresioacuten emocional los meacutedicos presentaron dificultad en expresar sus sentimientos ante la muerte recurriendo a argumentos racionales en tanto el resto se desenvolvioacute en forma maacutes espontaacutenea La mayoriacutea se identificoacute con las emociones del otro y sintioacute el espacio como una instancia de catarsisComo resultado de esta experiencia fue posible establecer cuaacuteles son las actuales interven-ciones que se realizan en esta unidad frente a la muerte de un paciente y las diversas dificul-tades que existen en el equipo para hacer frente a esta peacuterdida tanto en el plano personal como en el profesional en teacuterminos del manejo de la interaccioacuten con los padres del recieacuten nacido De acuerdo a nuestro anaacutelisis la Unidad de Neonatologiacutea del Hospital Barros Luco Trudeau se encuentra bien preparada para afrontar la muerte de un paciente en lo que respecta al manejo y contencioacuten de los padres cumpliendo en gran medida y sin saberlo con los proce-dimientos establecidos en el protocolo de duelo de dicha unidadSin embargo queda de manifiesto la dificultad de abordar la experiencia de duelo dentro del mismo equipo de salud lo que podriacutea explicar la sensacioacuten de inseguridad respecto al manejo de los padres Dado que se evidencioacute que el equipo no dispone de otras instancias de autocuidado o con-tencioacuten emocional se sugiere continuar con los talleres intentando crear un espacio tanto para la reflexioacuten en torno al trabajo realizado con los padres en duelo como para el autocui-dado del equipo frente a situaciones de gran carga emocional Junto con crear una instancia de apoyo psicoloacutegico para el equipo tratante tras la muerte de un pacienteAunque el equipo aplica las recomendaciones del protocolo actualizado de duelo recomen-damos que eacuteste sea difundido de forma sistemaacutetica para aumentar la confianza del equipo sobre su actuar en dueloPalabras Claves duelo unidad de neonatologiacutea equipo taller grupal

Abstract The proper management of grief of parents upon the death of his son in a Neonatal Unit is a challenge for each of the health members To support and facilitate this challenge the Neonatal Unit of the Hospital Barros Luco Tru-deau has a protocol of parental emotional management over the death of a patient and the collaboration of the Child and Adolescent Psychiatry Unit at the Universidad de Chile South CampusBecause of the barriers identified by the neonatal team to address a number of patient deaths and emotional reactions of their parents request training to the Child and Adolescent Psychiatry at the University which led to wonder how they faced the duel as a team and to what extent they knew and applied the existing protocol Secondarily also pose the aim of updating the protocol with the current literature for which we performed a literature search using the Medline database of clinical trials and studies focusing on the theme of mourning in the neonatal period Limiting the information published in Spanish and English from the year 2000-2009 and compared the collected information with the existing protocol

Trabajos Originales


To satisfy these demand and answering our questions we developed and implemented a semi - structured workshop on managing neonatal duel directed to all the staff of the Neona-tal Unit of the Hospital Barros Luco Trudeau This Workshop was held in 3 sessions during the period from August to November 2009 These sessions covered the following topics Impact of the death of a patient in the unit the grieving process and actions in the management of grieving parents in the unitAs a result the participants shared their experiences about the death of a patient and how they felt that affected their job Most of them were unaware of the existence of a protocol of mourning however they were aware of the importance of initial management of grievings parents to help them to endure their loss And implemented successful behaviors about it such as the use of simple language allowing direct contact with the patient tolerate anger or denial reactions of parents and the use of the ldquo mourning hall ldquo ( a private room furnished with a cot)They had also reported no instances of self-care and personal affections were not addressed as part of clinical practice When the discussion of the issues raised participants spontaneously split in estates (Phy-sicians midwives and paramedical) allowing include this variable in the analysis of results In general all expressed the need for training in the management of grief at the death of a patient At this point the physicians were more interested in acquiring tools to report the death to the parents (or imminent death of the patient) and how contain the parentsrsquo emotional re-actions While midwives said they felt secure about their capacity with parents in these topic And technicians were focused more on their own emotions at the death of a patient and how to develop them so they do not affect their work and personal lifeAnother aspect was the degree of emotional involvement with the patient where physicians reported an active exercise of emotional distance to keep their emotions to affect their clini-cal judgment which did not occur in the other levels where even tended to overinvolvement with intense emotional reaction at the death of the patientIn emotional expression exercises physicians had difficulty expressing their feelings about death using rational arguments while the rest was developed in a more spontaneous way Most identified with the emotions of others and felt the space as an instance of catharsisAs a result of this experience was possible to establish which are the interventions made by this unit to handle the grief from the death of a patient and the various difficulties that exist in the staff to deal with this loss both personally and in the professional management in terms of interaction with the parents of the newbornAccording to our analysis the Neonatal Unit of the Hospital Barros Luco Trudeau is well prepared to face the death of a patient with respect to the management and control of pa-rents largely fulfilling the procedures protocol established in the unit even though they were unaware of ItWas also demonstrated the difficulty to address the duel experience within the staff which could explain the feeling of insecurity regarding the management of the parentsSince it was evident that the staff has no other instances of self-care or emotional support it is suggested to continue with the workshops trying to create a space for reflection on the work done with parents and the staff self-management of emotionally charged situations Along with creating an instance of psychological support to the medical team after the death of a patientAlthough the staff implements the recommendations of the updated protocol of mourning we recommend that it be spread systematically to increase the confidence of the staff on their actions in mourningKey words grief neonatal unit staff workshop

Trabajos Originales


INTRODUCCIOacuteN El teacutermino duelo se emplea para denomi-nar una serie de procesos psicoloacutegicos de-bido a la peacuterdida de una persona amada o una abstraccioacuten que haga sus veces (1)

El duelo se desarrolla progresivamente en etapas desde el dolor de la peacuterdida hasta la aceptacioacuten de eacutesta y reorganizacioacuten de la vida psiacutequica sin la persona amada

Existen diversos factores que pueden alte-rar el desarrollo adaptativo de este proceso Estos factores de riesgo pueden ser tanto personales como contextuales

Cuando fallece un recieacuten nacido en una unidad de neonatologiacutea se presentan las siguientes particularidades que pueden constituir un factor de riesgo para un pro-ceso de duelo sanobull Pacientes con mayor vulnerabilidad bio-

loacutegica y por tanto una tasa de morbimor-talidad alta (2)

bull Situaciones cliacutenicas que estaacuten en el liacutemi-te de las capacidades teacutecnicas actuales y que generan una serie de dilemas eacuteticos (34)

bull Dificultad en establecer pronoacutestico con el grado de certeza deseado (5)

bull Interaccioacuten permanente del equipo con los padres como sujetos estrechamente implicados en el proceso de enfermedad y responsables de la vida del recieacuten na-cido (6)

bull Fallecimiento de un ser en una etapa del ciclo vital en que no se espera que ocu-rra

El modo como el equipo de salud vivencie su duelo y aborde la muerte del recieacuten na-cido con los padres influiraacute significativa-mente en la elaboracioacuten del duelo de estos (7) He aquiacute la importancia de abordar la potencial muerte de un paciente como una intervencioacuten coordinada entre los miem-bros del equipo y no de forma improvisada Uno de los aspectos para lograr lo anterior de forma adecuada es que los integrantes del equipo tratante reconozcan y expresen

sus propias emociones respecto a la muer-te del recieacuten nacido adecuadamente entre ellos y los padres

El Departamento de Psiquiatriacutea Infanto-Juvenil de la Universidad de Chile sede sur trabaja desde hace antildeos con la Uni-dad de Neonatologiacutea del Hospital Barros Luco Trudeau en la pesquisa y tratamiento de diacuteadas de alto riesgo relacional y en la atencioacuten y manejo de duelo inicial en neo-natologiacutea En el contexto de estas activida-des se solicitoacute al equipo de Psiquiatriacutea la realizacioacuten de una capacitacioacuten en duelo ya que a propoacutesito de una serie de falleci-mientos de pacientes en un breve periodo de tiempo varios miembros del equipo de neonatologiacutea presentaron dificultades para manejar sus propios sentimientos de peacuterdi-da y el sufrimiento de los padres

De este modo surge la necesidad de abor-dar la problemaacutetica que presenta el falleci-miento de un paciente en esta unidad su impacto en los funcionarios que trabajan en ella y los recursos con los que cuentan para enfrentar esta situacioacuten a nivel perso-nal y con los padres Ademaacutes se planteoacute la necesidad de revaluar el protocolo de ma-nejo de duelo existente para actualizarlo con la literatura actual respecto al manejo del duelo en neonatologiacutea

OBJETIVOS

Objetivo General

Determinar el manejo actual que realiza la Unidad de Neonatologiacutea del Hospital Ba-rros Luco Trudeau cuando se ve enfrenta-da a la muerte de un paciente mediante la evaluacioacuten cualitativa del cumplimiento de pautas miacutenimas necesarias de manejo en duelo en teacuterminos de procedimientos y recursos basaacutendonos en las recomenda-ciones existentes en la literatura

Objetivos especiacuteficos

bull Proporcionar a los funcionarios un espa-cio de reflexioacuten y expresioacuten emocional para abordar el impacto de la muerte en

Trabajos Originales


ellos mismos y dentro del equipo de sa-lud

bull Facilitar el intercambio de experiencias entre los distintos estamentos y reflejar las ventajas de compartirlas con el resto del equipo

bull Comprender la importancia de abor-dar la situacioacuten de fallecimiento de un paciente para enfrentar el estreacutes y el po-tencial agotamiento del equipo de salud

bull Dar a conocer las necesidades de los pa-dres ante el fallecimiento de un hijo para brindarles un apoyo oportuno y eficaz

bull Aprender estrategias para hablar con los padres sobre la muerte de su hijo de forma empaacutetica y contenedora y asiacute fa-cilitar la comunicacioacuten con ellos durante su estadiacutea en neonatologiacutea con el fin de posibilitar una adecuada elaboracioacuten de la memoria del nintildeo fallecido

bull Comprender las percepciones que los padres tienen del equipo de salud y de los procedimientos llevados a cabo por estos para comprender sus reacciones emocionales

bull Conocer los procedimientos miacutenimos necesarios recomendados por la literatu-ra para el manejo del duelo en Unidades de Neonatologiacutea

bull Comprender la importancia de seguir un protocolo de apoyo para las familias que estaacuten en duelo

bull Dejar a disposicioacuten del equipo de neona-tologiacutea una actualizacioacuten del protocolo de duelo ya existente en base a las re-comendaciones de la literatura interna-cional y la experiencia recogida en estos talleres

Variables

1 Recursos Humanos- Grado de conocimiento de la existencia

de procedimientos protocolizados y re-comendados para el manejo del duelo en la unidad

- Nuacutemero de profesionales de apoyo del aacuterea de salud mental con los que cuenta la unidad

2 Procedimientos- Existencia de un protocolo de procedi-

mientos miacutenimos necesarios para el ma-nejo del duelo en una unidad de Neona-tologiacutea

- Grado de cumplimiento del protocolo de duelo de la unidad

3 Infraestructura- Condiciones miacutenimas de estructura de la

planta fiacutesica en teacuterminos de la existencia de

Sala de duelo dentro de la unidad Espacio privado dentro de la unidad

para la entrevista del equipo de salud con los padres

Marco teoacuterico

El nacimiento de un ser humano no soacutelo presenta una dimensioacuten bioloacutegica sino que tambieacuten una dimensioacuten simboacutelica social a traveacutes de la cual dos individuos adquieren el rol social de padres (3) Por esta razoacuten se convierte en un acontecimiento que exi-ge la adaptacioacuten y reorganizacioacuten tanto a nivel individual familiar como social (8)Entonces la alteracioacuten con resultado de muerte en el curso natural y esperado de esta etapa generaraacute un impacto enorme ya que en definitiva nadie espera que un bebeacute muera (8)

Aunque la mayoriacutea de los embarazos ter-mina con el nacimiento de un bebeacute sano hasta el 15 de los embarazos se pierden en el 1ordm trimestre 1 - 2 en el 2ordm trimestre y otro 1 en el 3ordm trimestre y el 1ordm mes des-pueacutes del nacimiento (9)

Respecto a esto uacuteltimo (muerte despueacutes del nacimiento) En la actualidad los na-cimientos prematuros han aumentado y por ende la morbilidad neonatal lo que contribuye a la mortalidad infantil Por ejemplo en nuestro paiacutes en el antildeo 2000 se registraron 248368 nacidos vivos de ellos 09 correspondioacute a menores de 32 semanas 09 a menores de 1500 gramos y 05 a mayores de 1500 gramos pero menores de 32 semanas (10) Esto tam-bieacuten se ha observado en Chile (11)

La sobrevida de estos neonatos variacutea con-

Trabajos Originales


siderablemente La sobrevida global para los recieacuten nacidos (RN) menores de 1500 gramos es alrededor de 60 y para los me-nores de 1000 gramos es aproximadamente de 28 (10) Del mismo modo en neona-tos con edad gestacional menor o igual a 32 semanas se ha estimado 3 veces maacutes riesgo de morir bajo los 1000 g en tanto y espe-ciacuteficamente se ha estimado 22 veces maacutes riesgo en neonatos con un peso bajo 600 g respecto de nintildeos con un peso entre 900 y 999 g (11)

A traveacutes de estas estadiacutesticas es posible observar de queacute manera han cambiado los liacutemites de viabilidad en el uacuteltimo tiempo aumentando el grado de complejidad de las unidades de neonatologiacutea y con ello la posibilidad de enfrentarse a situaciones de muerte y duelo neonatal

De esta forma la muerte neonatal califica-da como una peacuterdida devastadora y pro-funda (2) se convierte en una situacioacuten factible de ser enfrentada por el equipo de salud complejizado auacuten maacutes el trabajo en una unidad de Neonatologiacutea

El duelo por siacute mismo ya es un tema com-plejo Se reconoce la variedad de experien-cias de duelo que difieren considerable-mente en intensidad y duracioacuten entre los distintos grupos culturales y de persona a persona (12)

Se sabe que es un proceso normal y dinaacutemi-co que permite integrar la peacuterdida y apren-der a vivir sin la persona fallecida (13) y cuyo espectro de alteraciones emocionales cognitivas sociales y conductuales es muy amplio pudieacutendose observar desde altera-ciones apenas perceptibles hasta estados de profunda angustia (12)

En el caso de la muerte neonatal el duelo se experimenta como un proceso que difie-re en muchos aspectos de aquel asociado con otras peacuterdidas (14)

Desde la perspectiva parental es un pro-ceso emocionalmente difiacutecil para los pa-dres que deben enfrentar las esperanzas y

suentildeos construidos durante el embarazo y comprender que no tendraacuten la oportu-nidad de disfrutar el futuro en compantildeiacutea de su hijo En ellos se describen reacciones inmediatas de duelo tales como shock ne-gacioacuten ira depresioacuten incluyendo ademaacutes la sensacioacuten de peacuterdida de control culpa y sensacioacuten de ineficacia (15)

Como ya se sentildealoacute este es un proceso natural y dinaacutemico que suele resolverse progresivamente sin embargo en ocasio-nes puede derivar en un proceso de duelo complicado con todas las consecuencias que ello conlleva tanto para el individuo como para la familia (15)

Diversos estudios han mostrado que el mayor riesgo de presentar un duelo com-plicado estaacute asociado a padres con bajos niveles de apoyo (red social percibida) y a aquellos con antecedentes de problemas de salud mental (16) De modo que los profe-sionales de salud deberiacutean alentar a estos padres no soacutelo a expresar sus sentimien-tos sino que a buscar ayuda si es necesario evitando con esto la aparicioacuten de un duelo complicado

Desde la perspectiva del equipo de salud tratante el proceso no es menos difiacutecil porque se entiende el sentido de lo irreme-diable y se puede anticipar el dolor de la peacuterdida

Es asiacute como dentro de los integrantes del equipo de salud se observan una diversi-dad de emociones que pueden dar lugar a obstaacuteculos en su interaccioacuten con la fa-milia y a un posterior distanciamiento de eacutesta situacioacuten preocupante si se considera que las interacciones de los integrantes del equipo de salud con los padres en el mo-mento de la muerte de un nintildeo pueden (717)bull Modificar coacutemo la familia se adapta y

enfrenta esta situacioacutenbull Aliviar o exacerbar la cantidad de culpa

que la familia puede experimentar

Por lo tanto es fundamental mejorar la educacioacuten sobre el manejo de situaciones

Trabajos Originales


de muerte y duelo en los equipos de salud neonatal al saber que los acontecimien-tos que en general rodean el nacimiento y muerte del bebeacute modifican el duelo de los padres (7)

En el uacuteltimo tiempo la intervencioacuten con padres en duelo ha cambiado significativa-mente (9 1318) Hace unos antildeos predomi-naba un modelo en que se negaba el dolor donde el objetivo era que la madre no se vinculara con el hijo muerto eliminando cualquier sentildeal de su existencia de modo que se evitaba que la madre estuviera en contacto con el cuerpo del bebeacute y durante el proceso muchas veces era sedada Ade-maacutes se recomendaba a la madre buscar otro embarazo raacutepidamente para que un hijo sustituyera al otro

A diferencia de lo que sucediacutea hace 30 antildeos atraacutes los modelos actuales de afrontamien-to del duelo enfatizan el beneficio que sig-nifica para los padres construir y preservar el viacutenculo con su hijo (91718) centraacuten-dose en la creacioacuten del sentido de peacuterdida facilitando la expresioacuten de dolor y propor-cionando un ambiente favorable (13)

Han sido publicadas varias recomendacio-nes para el manejo del duelo en unidades de neonatologiacutea Sin embargo las reco-mendaciones difieren considerablemente en su alcance y enfoque y hay una escasa evaluacioacuten respecto a si estas recomenda-ciones se ponen en praacutectica (9) Auacuten asiacute varias unidades de neonatologiacutea en el mundo ya cuentan con procedimientos normados para enfrentar un proceso de duelo A modo de ejemplo en EEUU se ha informado que el 82 de los equipos neonatales encuestados en 125 hospitales teniacutean un protocolo de duelo (19)

Al hacer una revisioacuten de la literatura dis-ponible respecto a las intervenciones praacutec-ticas para el apoyo de los padres en duelo se constata que han sido descritos una se-rie de procedimientos miacutenimos necesarios a seguir frente a la muerte de un paciente en una unidad de Neonatologiacutea Estos son

1 Comunicacioacuten clara y consistenteEl primer paso es evaluar las expectativas y miedos de los padres No hay que olvidar que esta puede ser la primera experien-cia de los padres en un contexto como la UCIN en donde se deben familiarizar conbull Personas desconocidas (funcionarios)

con quienes deben empezar a conversar diariamente

bull Tecnologiacutea desconocida hasta ese mo-mento (tubos incubadoras respirado-res etc)

Luego de esta primera evaluacioacuten hay que tener presente quebull Se sabe que el contenido y el estilo de la

entrega de la informacioacuten afecta la com-prensioacuten y aceptacioacuten de eacutesta por los pa-dres porque cuando los padres entien-den las complejidades del diagnoacutestico la ansiedad asociada con lo lsquodesconocidorsquo es menor (20)

bull Los padres pueden necesitar escuchar la informacioacuten maacutes de una vez en un len-guaje claro y sencillo adecuado a su ni-vel de educacioacuten

bull Se deben evitar los eufemismos y juicios de valor

bull El equipo debe mostrarse sin incomo-didad al usar la palabra muerte con los padres la fuerza de la palabra ayuda a validar la experiencia (613)

bull El uso del nombre del bebeacute es funda-mental para validar su identidad (21)

bull Por lo tanto durante todo el proceso el bebeacute debe ser llamado por su nombre

La comunicacioacuten no debe ser percibida como unidireccional es importante per-mitir a los padres hablar (13) Esto porque hay una relacioacuten directa entre la cantidad de tiempo que la familia habla durante una reunioacuten y la satisfaccioacuten de la familia con esa reunioacuten (22) Esta interaccioacuten mutua permite a los padres hacer preguntas e identificar los puntos que requieren acla-racioacuten

Por otro lado muchos padres sienten que es uacutetil incluir a los miembros de su familia extendida en las reuniones en torno al diag-noacutestico pronoacutestico y cuidados finales (20)

Trabajos Originales


Los padres valoran que se les entregue un pronoacutestico claro aunque eacuteste sea sombriacuteo (2324) Sin embargo ellos tambieacuten desean aferrarse a una esperanza por lo que el equilibrio en la entrega de la ldquocantidad co-rrecta de esperanzardquo sigue siendo un desa-fiacuteo para el equipo de salud (620) Pueden surgir problemas sobre todo cuando el pronoacutestico es incierto lo que puede suce-der a menudo (5) Incluso entonces los pa-dres prefieren que esta incertidumbre sea comunicada de manera clara (6 25)

Los padres valoran la comunicacioacuten cons-tante con el equipo y reportan la importan-cia de la continuidad en la atencioacuten esto uacuteltimo en teacuterminos de los posibles cambios en el tratamiento o los eventuales cambios en los miembros del equipo (524)

Los padres a menudo reportan frustracioacuten por mensajes contradictorios recibidos de los diferentes miembros del equipo (26)

2 Toma de decisiones compartidaLa mayoriacutea de los padres desea estar invo-lucrados en la toma de decisiones en rela-cioacuten a los cuidados finales proporciona-dos a su bebeacute Sin embargo no todos los padres desean la responsabilidad de tener que tomar la decisioacuten final (6)

Por otro lado las percepciones del equipo respecto al deseo de participacioacuten de los padres en la toma de decisiones son a me-nudo inexactas (20 27)

Los padres confiacutean maacutes en el equipo meacutedi-co que en familiares y amigos para orien-tarlos en la toma de decisiones (24) Un enfoque para la toma de decisiones es con-ceptualizar la conversacioacuten en teacuterminos de los objetivos de la atencioacuten Los objetivos se originan en la esperanza y valores de los padres Es tarea del meacutedico ayudar a la fa-milia a explorar cuaacuteles de esos objetivos son realistas y cuaacuteles pueden implicar un sufrimiento prolongado

Este enfoque con frecuencia evita el con-flicto dando igual peso en la conversacioacuten a la familia y al equipo meacutedico Los padres

se sienten escuchados porque la conversa-cioacuten se inicia con sus esperanzas de re-cuperacioacuten Al mismo tiempo el equipo tiene la oportunidad de dar recomenda-ciones claras en base a sus conocimientos (6 25)

El proceso de toma de decisiones compar-tidas no termina con la consecucioacuten de la decisioacuten El equipo debe tratar de ayudar a los padres a considerar que han tomado la decisioacuten correcta

3 Apoyo fiacutesico y emocional en el momento de la muerteCuando la muerte es un resultado espe-rado es importante preparar a los padres para los cambios fiacutesicos del proceso de morir que incluyen cambios en el color de la piel la temperatura y el patroacuten respira-torio Esta guiacutea anticipatoria puede aliviar los temores comunes acerca de los siacutento-mas de la muerte (28)

Igualmente importante es explicar que el momento exacto del fallecimiento es im-posible predecir con precisioacuten Esto es uacutetil para proporcionar la seguridad de que la ausencia de una muerte raacutepida no implica que la informacioacuten o el diagnoacutestico entre-gado sea incorrecto

Los padres tambieacuten deben estar prepara-dos para la sobrevida inesperada de un RN a pesar de su ldquomal pronoacutesticordquo despueacutes del retiro del apoyo vital Una vez maacutes una co-municacioacuten permanente es fundamentalSe ha constatado que en el momento de la muerte los padres valoranbull La expresioacuten emocional de los miembros

del equipobull El tratamiento cuidadoso y respetuoso

del cuerpo del bebeacute incluyendo el lava-do y preparacioacuten para el transporte a la morgue

bull El apoyo verbal y emocional a la familia animaacutendoles a expresar sus emociones y daacutendoles un espacio de privacidad cuan-do sea necesario

Al revisar la literatura disponible es posi-ble plantear 4 puntos claves durante el pe-

Trabajos Originales


riodo peri-mortem Estos sona Contacto fiacutesico con el bebeacute La mayoriacutea de los padres valoran el po-

der tomar en brazos a su hijo incluso si tienen dudas en un inicio (23 2930) Los padres de los bebeacutes muertos que fueron disuadidos de tomar en brazos a su bebeacute por parte del personal despueacutes lo lamentaron (9) Sin embargo se debe respetar si los padres no desean hacerlo

b Apoyo a los padres y familiares para despedirse

El apoyo fiacutesico y emocional en el mo-mento de la muerte incluye un entorno privado y confortable (7)

c Creacioacuten de recuerdos Se ha descrito como el mayor temor de

las madres el que sus hijos sean olvida-dos (13) La creacioacuten de recuerdos es un paso valioso en el proceso de duelo Algunos padres han lamentado no ha-ber tomado fotos cuando recuerdan su experiencia (9) Aquiacute el equipo estaacute lla-mado a facilitar el proceso (6)

d Entierro y funeral Los rituales funerarios llevan consuelo y

paz a familias (2131) Es uacutetil servir de guiacutea a los padres respecto a los servicios funerarios para sus bebeacutes

4 Seguimiento meacutedico y atencioacuten psicoloacute-gica y socialHay dos aacutereas clave en el seguimientoa Tratamiento meacutedico despueacutes de la muer-

tebullAsesoramiento en torno a cuestiones

praacutecticas tales como la inhibicioacuten de la lactancia

bullEntrega de informacioacuten respecto alriesgo de recurrencia de una determi-nada patologiacutea en futuros embarazos

b Afrontamiento emocional


Materiales - Buacutesqueda bibliograacutefica usando la base

de datos Medline de ensayos y estudios cliacutenicos centrados en el tema de duelo en el periodo neonatal Limitada a la infor-macioacuten publicada en espantildeol e ingleacutes desde el antildeo 2000 a 2009

- Protocolo de duelo de neonatologiacutea del Hospital Barros Luco Trudeau

- Taller de duelo neonatal realizado por Unidad de psiquiatriacutea perinatal y diri-gido a funcionarios del Servicio de Neo-natologiacutea del Hospital Barros Luco Tru-deau

DisentildeoEstudio de tipo Descriptivo

Identificacioacuten de la muestraLa muestra correspondioacute a los funciona-rios de la Unidad de Neonatologiacutea del Hos-pital Barros Luco Trudeau

Criterio de InclusioacutenFuncionarios pertenecientes a los 3 esta-mentos (neonatoacutelogos matronas auxiliar parameacutedico) que trabajen en la unidad de Neonatologiacutea del Hospital Barros Luco Trudeau

Criterio de exclusioacutenFuncionarios que trabajen en la unidad de Neonatologiacutea del Hospital Barros Luco Trudeau que se nieguen a participar en nuestro estudio

Obtencioacuten de la muestraAsistieron en promedio 20 personas por sesioacuten la mayoriacutea en forma continua 10 matronas 5 neonatoacutelogos 5 auxiliares

ProcedimientoNuestro estudio se realizoacute durante el perio-do comprendido entre los meses de Agosto y Noviembre de 2009

Las etapas para la realizacioacuten del estudio fueron1 Reunioacuten con Dra Moacutenica Kimelman

Jefa de la unidad de Psiquiatriacutea Infan-to - Juvenil de la Universidad de Chile dando a conocer la solicitud espontaacute-nea planteada por los funcionarios de la Unidad de Neonatologiacutea del Hos-pital Barros Luco Trudeau respecto a la necesidad de abordar la problemaacutetica del duelo a propoacutesito de una serie de fallecimientos en la unidad

2 Decisioacuten de utilizar la modalidad de

Trabajos Originales


taller grupal semi-estructurado para abordar la problemaacutetica sentildealada

3 Planificacioacuten de 1 sesioacuten mensual de una duracioacuten aproximada de 90 minu-tos con asistencia voluntaria y diri-gida a los funcionarios de la Unidad de Neonatologiacutea conformados p o r Neonatoacutelogos matronas y teacutecnicos pa-rameacutedicos

4 Solicitud de Autorizacioacuten dirigida al Jefe de la Unidad de Neonatologiacutea del Hospital Barros Luco Trudeau para lle-var a cabo el taller planificar y coordi-nar fechas y lugares de reunioacuten

6 Convocatoria voluntaria de funciona-rios

7 Ejecucioacuten del taller a traveacutes de sesiones mensuales

8 Registro por escrito de la informacioacuten y experiencia obtenida en cada una de las sesiones

9 Elaboracioacuten de las discusiones y con-clusiones del taller implementado

10 Actualizacioacuten del Protocolo de manejo de la muerte y duelo en la Unidad de Neonatologiacutea

11 Reunioacuten final con la Dra Moacutenica Ki-melman con los resultados de nuestro estudio dando a conocer el estado ac-tual de la Unidad de Neonatologiacutea en relacioacuten al enfrentamiento y manejo de las situaciones de muerte y duelo neo-natal

RESULTADOS

El taller constoacute de 3 sesiones cuyo conteni-do se describe a continuacioacuten y se resumen en la Tabla 1

Aunque la asistencia fue voluntaria a los funcionarios que participaron se les solici-toacute que se comprometieran a asistir a tantas sesiones como fuera posible para permitir la continuidad de los temas abordados y el desarrollo de una dinaacutemica de grupo cohesionado Participaron en su mayoriacutea funcionarias mujeres con un promedio de 20 personas por sesioacuten la mayoriacutea en for-ma continua 10 matronas 5 neonatoacutelogos y 5 auxiliares

Descripcioacuten de sesiones

1deg sesioacutenEl tema para desarrollar en esta sesioacuten fue el impacto que representa la muerte y el duelo neonatal con el objetivo de brindar un espacio que facilitara la expresioacuten emo-cional de los funcionarios de la Unidad de Neonatologiacutea

Se alentoacute a explorar el impacto que las muertes teniacutean en sus propias vidas a nivel profesional y personal Para esto se dividioacute a los asistentes en grupos cada uno con un monitor los cuales se conformaron espon-taacuteneamente por funcionarios pertenecien-tes al mismo estamento

Se plantearon una serie de preguntas du-rante la sesioacuten que debiacutean ser respondidas Las preguntas formuladas fueroniquestQueacute experiencias de duelo le han afectado maacutesenlaunidaddeNeonatologiacuteaiquestCoacutemolasvivioacuteiquestQueacutelehabriacuteareconfortadoiquestComparte Ud sus experiencias de duelo enneonatologiacuteaconelrestodelequipoiquestConquienes

Cabe destacar que gracias a la espontaacutenea divisioacuten de los grupos por estamento fue posible comparar los estilos de enfrenta-miento a la muerte y el duelo dentro de cada estamento participante

a Grupo NeonatoacutelogosEn este grupo se observoacute que gran parte de las experiencias eran relatadas en for-ma racional intentando evaluar la situa-cioacuten ldquoformalmenterdquo El anaacutelisis se centroacute en determinar si las palabras empleadas durante las entrevistas con los padres o si las conductas asumidas en el momento de la muerte del paciente fueron las apropia-das (queacute y coacutemo se dijo) manifestando su preocupacioacuten e inseguridad por no haber actuado de modo correcto reconociendo ademaacutes que la interaccioacuten con los padres no siempre fue faacutecil

No se observoacute que la experiencia de la muerte de un paciente fuera percibida

Trabajos Originales


como un fracaso personal sino maacutes bien como un desenlace esperado en la mayoriacutea de los casos dada la gravedad del cuadroEnfatizaron la falta de espacio y tiempo para discutir estos temas con el resto del equipo y expresaron ademaacutes la necesidad de apoyo y capacitacioacuten en los temas de la muerte y el morir

b Grupo MatronasHubo un relato detallado de los casos maacutes recordados en la unidad recono-ciendo abiertamente la dificultad en abordar este tema debido al dolor auacuten presente al recordarlos

Expresaron abiertamente sus sentimientos frente a la muerte de un paciente siendo la tristeza el maacutes frecuentemente mencio-nado

Fueron enfaacuteticas en sentildealar el profundo impacto emocional que les ha generado estar presentes en la muerte de un pacien-te en particular aquellos que habiacutean per-manecido maacutes tiempo en la unidad cuyos nombres a pesar del tiempo transcurrido (en algunos casos 2 antildeos) todaviacutea recor-daban

Hubo tambieacuten un cuestionamiento res-pecto al grado de involucramiento con el paciente por el costo emocional que eso les generaba y que ellas consideraban alto No obstante reconocieron su dificultad en establecer liacutemites

Manifestaron su molestia por no existir una instancia formal para compartir el impacto a nivel personal o profesional sin embargo reconocieron que esto se daba igualmente de manera espontaacutenea entre personas afines del equipo

Expresaron su deseo de contar con un es-pacio de autocuidado para poder compar-tir sus experiencias y recibir apoyo emo-cional

c Grupo Teacutecnicos-parameacutedicosLos funcionarios de este grupo no tuvie-ron dificultad en expresar abiertamente el profundo impacto que ha tenido la muerte de un paciente mostrando gran labilidad emocional al referirse al tema y recono-ciendo su dificultad en manejar el proceso de duelo tanto en el aacutembito personal como laboral

Fueron capaces de identificar los senti-mientos generados por la muerte de un paciente mencionando la tristeza como el maacutes importante

Relataron que por su trabajo son quienes mantienen un contacto maacutes frecuente y estrecho con los pacientes razoacuten por la cual cuando uno de ellos ha muerto se han visto muy conmovidas lo que no obstante soacutelo han compartido en escasas oportuni-dades con los otros estamentos del equipo

Un gran porcentaje de las participantes

Trabajos OriginalesTabla 1 Temas y Objetivos de cada sesioacuten

Nordm Sesioacuten Tema Objetivo

1 Impacto de la muerte y duelo en la Unidad neonatal

Facilitar la expresioacuten emocional de los participantes

2 El proceso de dueloAmpliar la informacioacuten de los funcionarios respecto al proceso de Duelo

3Procedimientos miacutenimos necesarios recomendados en el manejo del duelo en Unidades Neonatologiacutea

Entregar herramientas baacutesicas para el manejo del duelo en la unidad


de este grupo expresaron su necesidad de asistir incluso a los funerales de algunos pacientes relatando su experiencia al res-pecto quienes asiacute ya lo habiacutean hecho

Hubo un reclamo generalizado por la fal-ta de espacios para el autocuidado mani-festando su intereacutes en compartirlos con el resto de los estamentos y expresando la ne-cesidad de apoyo

El cierre de la sesioacuten se hizo en conjunto con todos los estamentos y en eacutel se realizoacute contencioacuten y validacioacuten emocional refle-jaacutendose los beneficios de compartir el do-lor con el resto del grupo

2ordm sesioacutenEl objetivo de esta sesioacuten fue aumentar y profundizar la informacioacuten manejada por los funcionarios respecto al proceso de duelo las distintas etapas de eacuteste y las ra-zones de por queacute es un proceso importante que requiere especial manejo por parte del equipo

La sesioacuten se planificoacute de modo tal que du-rante la 1ordm parte se realizoacute una exposicioacuten sobre el duelo explicando las distintas eta-pas de un proceso de duelo no complicado las conductas y sentimientos esperados en cada una de ellas y coacutemo estos pueden afectar la comunicacioacuten con el equipo de salud

Al teacutermino de esto y siguiendo la moda-lidad empleada en la 1ordm sesioacuten se separoacute a los funcionarios en grupos quedando conformados espontaacuteneamente por esta-mentos Tras esto se guioacute la discusioacuten con preguntas que teniacutean el objetivo de permi-tir relatar las experiencias con padres en duelo las habilidades y dificultades que ellos percibiacutean en el manejo con estos

Las preguntas planteadas fueroniquestQueacute hace y coacutemo actuacutea frente a los padres endueloiquestCuaacutelesconsiderasonsushabilidadesiquestHay alguacuten aspecto de su actuar que le gus-tariacuteamodificar

a Grupo NeonatoacutelogosManifestaron como principal preocupa-cioacuten no tener la certeza de si la forma en que entregaban la informacioacuten a los padres era la correcta insistiendo en aprender el modo preciso de hacerlo Reportaron te-mor a equivocarse y con esto producir maacutes dolor en los padres En definitiva sentiacutean que no contaban con las habilidades sufi-cientes para lograr una buena interaccioacuten con los padres No obstante al comparar lo realizado por ellos (Uso de lenguaje simple permitir el contacto directo con el pacien-te tolerar reacciones de rabia o negacioacuten de los padres y el uso de ldquola sala de due-lordquo) y lo recomendado para este tipo de si-tuaciones se vieron sorprendidos al darse cuenta de que actuaban adecuadamente

Ademaacutes mencionaron cierta dificultad en la entrega del pronoacutestico a los padres por falta de certeza existente en muchos ca-sos lo que no les permitiacutea ser categoacutericos en cuanto a la expectativa de sobrevida (ldquocuaacutentos diacuteas de vida le quedanrdquo) y para graduar ldquocuaacutenta esperanza dar a los pa-dresrdquo

Todo esto los haciacutea sentir que en ocasiones los padres no comprendiacutean la gravedad de la situacioacuten haciendo difiacutecil la interaccioacuten con ellos

b Grupo MatronasAl relatar sus distintas experiencias con los padres en duelo en general fueron ca-lificadas como positivas en teacuterminos de percibir la existencia de una buena comu-nicacioacuten con los padres en particular con aquellos a quienes ellas percibiacutean maacutes comprometidos y preocupados por su hijoRefirieron que muchas veces eran ellas quienes explicaban en teacuterminos maacutes senci-llos la informacioacuten entregada previamente por el meacutedico y que como ademaacutes no eran quienes entregaban rdquolas malas noticiasrdquo la interaccioacuten lograda con los padres se daba en un plano de maacutes cercaniacutea afectiva

Pese a esto sentildealaron sentir que en muchas ocasiones actuaban intuitivamente maacutes que siguiendo un protocolo o las normas

Trabajos Originales


establecidas para una situacioacuten de duelo lo que generaba en ellas inseguridad y temor a equivocarse expresando su deseo de con-tar con la informacioacuten miacutenima necesaria para enfrentar este tipo de escenarios

c Grupo Teacutecnicos-parameacutedicosManifestaron que dado el trabajo que rea-lizan ellos no entregan informacioacuten de la evolucioacuten cliacutenica ni del pronoacutestico del pa-ciente

El contacto maacutes estrecho se establece con el paciente y no con los padres quienes cuan-do estaacuten presentes en la unidad en cierta forma realizan el trabajo que ellos deben hacer durante la ausencia de estos (mudar alimentar etc)

Por esta razoacuten ellos no interactuacutean ma-yormente con los padres y si lo hacen es para aconsejarles coacutemo mudar o alimentar al RN situacioacuten que reconocen a veces les ha traiacutedo problemas con algunos padres quienes se sienten evaluados Auacuten asiacute ca-lifican de buena la relacioacuten que establecen con la mayoriacutea de los padres

3ordm sesioacutenEl objetivo de esta sesioacuten fue entregar herramientas miacutenimas necesarias para el adecuado manejo del duelo

Para esto se llevoacute a cabo una revisioacuten bi-bliograacutefica de la literatura existente a la fecha respecto a los procedimientos ade-cuados en la muerte y duelo neonatal con-sensuados a nivel internacional

La informacioacuten reunida se sintetizoacute y se expuso a los funcionarios en formato PowerPoint proporcionaacutendoles una serie de pautas baacutesicas para el manejo del duelo en la unidad Esto permitioacute al teacutermino de la exposicioacuten comparar los procedimien-tos llevados a cabo en la unidad con aque-llos sugeridos por la literatura internacio-nal demostraacutendoles a los funcionarios que ellos ya estaban realizando sin saber gran parte de los procedimientos miacutenimos ne-cesarios recomendados La sesioacuten en este caso se realizoacute sin separar en grupos a los

participantes

Durante ella se subrayoacute el hecho de que esta unidad cuenta con una sala de duelo desde hace varios antildeos y que se utiliza siempre en el caso del fallecimiento de un paciente Junto con esto se recordoacute de la existen-cia en la unidad de un protocolo de duelo elaborado hace unos antildeos atraacutes y que cabe destacar pocos funcionarios conociacutean

Auacuten asiacute gran parte de los procedimientos para manejar la muerte y el duelo neonatal que ellos describieron durante las sesiones formaban parte de dicho protocolo situa-cioacuten que sorprendioacute a todos los estamen-tos

Concluyeron finalmente que era primor-dial ldquorescatarrdquo el protocolo ya confecciona-do para poder realizar un trabajo maacutes riguroso que pueda contar con todos los procedimientos miacutenimos necesarios para la atencioacuten de los padres en duelo

DISCUSIOacuteN

El manejo de la muerte y del duelo neona-tal en la Unidad de Neonatologiacutea del Hos-pital Barros Luco Trudeau se puede anali-zar a traveacutes de las siguientes variables

1 Recursos Humanos

a Grado de conocimiento de la existencia de procedimientos protocolizados y reco-mendados para el manejo del duelo en la unidad

Auacuten cuando todos los funcionarios habiacutean estado involucrados en el cuidado de al-guacuten paciente que finalmente habiacutea muerto un porcentaje alto de ellos afirmaron no conocer con certeza los procedimientos miacutenimos necesarios recomendados por la literatura en la muerte y duelo neonatal Sin embargo estos procedimientos en la praacutectica siacute eran llevados a cabo por los funcionarios de la unidad

Esto evidencia la escasa utilidad de las ca-pacitaciones aisladas y fuera del marco de

Trabajos Originales


una educacioacuten permanente sobre el tema en particular si existe una alta rotacioacuten del personal De ahiacute entonces la necesidad de una capacitacioacuten permanente en este tema a todos los miembros del equipo

2 Procedimientos

a Existencia de un protocolo de pro-cedimientos miacutenimos necesarios para el manejo del duelo en una unidad de Neonatologiacutea

En la unidad existe un protocolo de duelo confeccionado hace unos antildeos atraacutes con la ayuda del equipo de Psi-quiatriacutea Perinatal de la Universidad de Chile pero que no es conocido por la mayoriacutea de los funcionarios en servicio actual en la unidad de Neonatologiacutea En este protocolo se normaron todos aque-llos procedimientos necesarios en caso de muerte neonatal

b Grado de cumplimiento del protocolo de duelo de la unidad

A pesar de afirmar no conocer el pro-tocolo existente en la unidad los fun-cionarios de los 3 estamentos realizan normalmente los procedimientos en eacutel estipulados

3 Infraestructura

a Condiciones miacutenimas de estructuraLa Unidad de Neonatologiacutea del Hospital Barros Luco Trudeau cuenta desde hace ya varios antildeos con una sala de duelo ade-cuadamente implementada que es uti-lizada siempre en todas las situaciones de fallecimiento dentro de la unidad

Llama la atencioacuten la ausencia de un espacio privado dentro de la unidad en donde el equipo de salud pueda realizar las diversas entrevistas a los padres y familiares

Tampoco existen hasta ahora espacios de autocuidado en la unidad a pesar de ser muy demandados por todos los estamen-tos

Por otro lado al analizar algunos aspectos

de las intervenciones brindadas normal-mente por los funcionarios de esta unidad se pueden evidenciar algunas diferencias seguacuten el estamento al que pertenezca el funcionario tal como se describe a conti-nuacioacuten

1 Manejo de los padres

Es la principal dificultad manifestada por los meacutedicos los que refieren temor a no utilizar las palabras apropiadas ni realizar las conductas adecuadas en el momento de discutir con los padres a cerca del pronoacutes-tico y la proximidad del fallecimiento de su hijo situacioacuten que se complica por el he-cho de no contar siempre con un pronoacutes-tico certero

Esta dificultad no se observa en otros es-tamentos lo que grafica de alguacuten modo la jerarquizacioacuten de las responsabilidades y en donde quienes mejor se relacionan con los padres son las matronas las que pese a sentir tambieacuten cierto grado de inseguridad en el manejo de padres en duelo no mani-fiestan el mismo grado de preocupacioacuten y logran un buen nivel de comunicacioacuten con eacutestos

Con todo al comparar el manejo realizado en la unidad con lo recomendado en la lite-ratura se observa que todos los estamen-tos estaacuten realizando los procedimientos recomendados para un manejo adecuado

2 Grado de involucramiento con el pa-ciente

Todos los meacutedicos que participaron reali-zaron cuestionamientos en torno a la ne-cesidad de poner liacutemites al grado de invo-lucramiento emocional con los pacientes optando en algunos casos por mantener distancia emocional con el fin de poder seguir funcionando y cumpliendo con sus obligaciones Esta situacioacuten se puede explicar por la ausencia de espacios de au-tocuidado en la unidad los que de existir podriacutean ayudar a facilitar el reconocimien-to y el tratamiento del duelo en el personal de salud

Trabajos Originales


Esto no ocurre en los otros estamentos en particular con los teacutecnicos-parameacutedicos quienes reconocen una ausencia de liacutemi-tes en este aspecto llegando a involucrarse emocionalmente con los pacientes de ma-nera muy importante a pesar del costo que eso implica para ellos

3 Expresioacuten emocional

La principal dificultad en este aspecto fue observada en el grupo de meacutedicos quienes fueron los uacutenicos a quienes en la primera sesioacuten se les debioacute preguntar dirigidamen-te por sus sentimientos frente a una situa-cioacuten de muerte y duelo neonatal debido a su tendencia a racionalizar el tema Una situacioacuten distinta se observoacute en los otros estamentos en quienes se observoacute una adecuada expresioacuten emocional respecto a situaciones de duelo vividas en la unidad

RECOMENDACIONES

Basaacutendose en la informacioacuten recabada du-rante la realizacioacuten del taller de duelo se ofrecen las siguientes sugerencias1 Un plan de capacitacioacuten sistemaacutetico y

permanente sobre el manejo de la muer-te y el duelo neonatal a todos los miem-bros del equipo de salud

2 Esto no soacutelo incidiraacute en el autocui-dado y bienestar de los funcionarios sino que mejoraraacute la relacioacuten equipo de salud - paciente

3 Despueacutes de cada muerte neonatal los meacutedicos matronas y teacutecnicos-parameacute-dicos que estaban estrechamente vin-culados con el cuidado del paciente debieran recibir apoyo emocional por alguacuten profesional del aacuterea de salud mental para evaluar las reacciones emocionales y las dificultades que pu-dieran surgir Junto con esto debieran contar con la posibilidad de compartir sus experiencias con el resto del equipo

4 En tales condiciones los funcionarios pueden explorar sus propias ansiedades y temores en torno a la muerte y el mo-rir ademaacutes de experimentar una sensa-cioacuten de validacioacuten dentro de su equipo de trabajo

5 Para disminuir el grado de inseguridad de los funcionarios respecto a su manejo de la muerte y duelo neonatal sugerimos publicar en el servicio la actualizacioacute del protocolo ya existente confeccionado a partir de este estudio y el cual se anexa al final de este trabajo

CONCLUSIONES

El equipo en general ha implementado de manera rutinaria acciones adecuadas fren-te a la muerte de un paciente brindando un ambiente de respeto y contencioacuten a pe-sar de sentirse inseguros al respecto e igno-rar que varias de sus conductas son parte del protocolo ya existente en la unidad

Sin embargo no se dispone de instancias de autocuidado ni de contencioacuten necesa-rias para el manejo del estreacutes emocional al que estaacuten expuestos constantemente por lo que es recomendable la realizacioacuten de talleres como el descrito en el presente trabajo

REFERENCIAS BIBLIOGRAFICAS

1 S Freud ldquoDuelo y melancoliacuteardquo (wwwphi los ophia c l bib l iote caf reud1917DueloymelancolEDapdf )

2 Kendall A Evidence-Based Neonatal Bereavement Care Newborn amp infant nursing reviews 2008 8 131-135

3 Dinerstein A Gonzaacutelez MA Brundi M Humanizacioacuten en la atencioacuten neonatal Rev Hosp Mat Inf Ramoacuten Sardaacute 2000 19 173-176

4 Grzona M Prematuros extremos iquestes posible establecer un liacutemite de viabili-dadActaBioethica200612101-111

5 Carter BS Hubble C Weise KL Pallia-tive medicine in neonatal and pediatric intensive care Child Adolesc Psychiatr Clin N Am 2006 15759-77

6 Williams C et al With care teaching compassionate withdrawal of life sup-port in the NICU What do parents wantBarcelonaAbstractPresentationEuropean Society for Pediatric Re-search 2006

7 Munson D Leuthner SR Palliative care

Trabajos Originales


for the family carrying a fetus with a life-limiting diagnosis Pediatr Clin North Am 200754787-98

8 Hernaacutendez G Kimelman M Montino O Salud mental perinatal en la asisten-cia hospitalaria del parto y puerperio Rev Meacuted Chile 2000 128 1283-9

9 Gold KJ Dalton VK Schwenk TL Hospital care for parents after perinatal death Obstet Gynecol 20071091156-66

10 Caro J Flores G Ortiacutez E Anwandter C Rodriacuteguez D Pronoacutestico neonatal del recieacuten nacido de muy bajo peso Hospi-tal Regional de Puerto Montt Rev Chil Obstet Ginecol 200772283-91

11 Mendoza Y Santander G Paacuteez V Bar-riacutea R Sobrevida de neonatos de ex-tremo bajo peso al nacer en una regioacuten del sur de Chile Rev Chil Obstet Gine-col 2009 74 225 ndash 23

12 Zisook S Shear K Grief and bereave-ment what psychiatrists need to know World Psychiatry 2009 8 67-74

13 Leask K Evidence for healing interven-tions with perinatal bereavement MCN AmJ Matern Child Nurs 200530389-96

14 Harvey S Snowdon C Elbourne D Ef-fectiveness of bereavement interven-tions in neonatal intensive care A re-view of the evidence Seminars in Fetal amp Neonatal Medicine (2008) 13 341-356

16 Janssen H Cuisinier M De Graauw K A prospective study of risk factors pre-dicting grief intensity following preg-nancy loss Arch Gen Psychiatry 1997 5456-61

17 Williams C Munson D Zupancic J Kirpalani H Supporting bereaved parents practical steps in providing compassionate perinatal and neona-tal end-of-life care -A North American perspective Seminars in Fetal amp Neo-natal Medicine 2008 13335-340

18 Davies R New understandings of pa-rental grief literature review J Adv Nurs 200446506-13

19 Engler AJ Cusson RM Brockett R et al Neonatal staff and advanced practice nursesrsquo perceptions of bereavement

endof- life care of families of critically ill andor dying infants Am J Crit Care 200413489-98

20 Kavanaugh K Savage T Kilpatrick S Kimura R Hershberger P Life support decisions for extremely premature in-fants report of a pilot study J Pediatr Nurs 200520347-59

21 Brosig CL Pierucci RL Kupst MJ Leuthner SR Infant end-of-life care the parentsrsquo perspective J Perinatol 200727510-6

22 Cordero M Palacios P Mena P Medina L Perspectivas actuales del duelo en el fallecimiento de un recieacuten nacido Revis-ta Chilena de Pediatriacutea 2004 75 67-74

23 Badenhorst W Hughes P Psychological aspects of perinatal loss Best Pract Res Clin Obstet Gynaecol 200721(2)249-59

24 Gold KJ Navigating care after a baby dies a systematic review of parent ex-periences with health providers J Peri-natol 200727230-7

25 Moro T Neonatal end-of-life care a re-view of the research literature J Perinat Neonatal Nurs 200620262-73

26 Kaempf JW TomlinsonM Arduza C et alMedical staff guidelines for perivia-bility pregnancy counseling and med-ical treatment of extremely premature infants Pediatrics 200611722-9

27 Zupancic JAF KirpalaniHBarrett J et al Characterizing doctor-patient com-munication in counseling for impend-ing preterm delivery Arch Dis Child Fetal Neonatal Ed 200287F113-7

28 Wocial L Life support decisions in-volving imperiled infants J Perinat Neonata Nurs 20001473-86

29 Leuthner SR Fetal palliative care Clin Perinatol 200431649-65

30 Pector EA Views of bereaved multi-ple-birth parents on life support deci-sions the dying process and discus-sions surrounding death JPerinatol 200424(4)4-10

31 Jacobs C Spirituality and end of life care practice for social workers In Berzoff JS editor Living with dying New YorkColumbia University Press 2004 p 188-205

Trabajos Originales


ANEXOPROTOCOLO DE MANEJO DE DUE-LO EN SERVICIO DE NEONATOLOGIacuteA

HBLT

Este protocolo es una actualizacioacuten del ya existente en la unidad que fue llevada a cabo en base a la literatura disponible res-pecto al tema

bull La informacioacuten entregada por el meacutedi-co sobre la condicioacuten del bebeacute debe ser conocida por el resto del equipo para evitar informacioacuten contradictoria

bull Fomentar el apego madre-hijo auacuten cuando un desenlace fatal sea inevi-table esto incluye permitir la creacioacuten de recuerdos concretos (fotos ropa etc)

bull Permitir la visita expedita de padres y abuelos

bull Dentro de lo posible permitir e incenti-var a los padres a que participen de los cuidados y procedimientos (Ej Alimen-tar limpiar)

bull Informar siempre a los padres sobre la gravedad del RN e idealmente hacerlo en una oficina privada Dicha informacioacuten seraacute entregada por el meacutedico tratante o de turno

bull Durante la hospitalizacioacuten de un bebeacute en estado criacutetico se entregaraacute informacioacuten las veces que sea necesario ya que los padres pueden ser reiterativos en estas circunstancias respondiendo siempre a las dudas y aprensiones que los padres demuestren

bull Dejar a los padres en contacto con el nintildeo debiendo el personal mantener distancia pero mostraacutendose disponibles cuando los padres lo requieran

bull Si la muerte es inminente solicitar la presencia de los padres y permitirles despedirse de su hijo y permanecer a su lado

bull Sugerir y facilitar rituales religiosos se-guacuten creencias

bull El pediatra de la unidad o de turno seraacute el encargado de confirmar e informar a los padres el fallecimiento de su hijo

bull Se mantendraacuten sin retirar los equipos meacutedicos en uso previo al fallecimiento en la unidad hasta que a los padres se les confirme el fallecimiento y deseen tomar a su hijo

bull Luego del fallecimiento se trasladaraacute al bebeacute a la sala de duelo

bull Se informaraacute a los padres que pueden ver y tocar a su bebeacute fallecido Puede in-centivarse esta conducta pero no se debe presionar ni obligar a hacerlo

bull Se entregaraacuten pertenencias del bebeacute bra-zalete de identificacioacuten ropa y objetos personales ocupados identificacioacuten en la unidad huella plantar junto a tarjeta con datos de nacimiento y causa de in-greso a la UCIN

bull Se entregara informacioacuten clara verbal y escrita en relacioacuten a pasos a seguir para cumplir con las disposiciones legales de la sepultacioacuten de su hijo fallecido

bull Se identificaraacute a la persona responsable de guiarlos durante el proceso (psicoacutelo-ga yo asistente social de la unidad)

bull Se procederaacute al traslado del bebeacute falleci-do a la morgue del Hospital una vez que los padres se hayan despedido y se les haya explicado la necesidad de autopsia de acuerdo a las Normas Teacutecnicas vigen-tes en relacioacuten a las Auditorias de muerte en el menor de un antildeo de edad

bull Si los padres se negaren a la autopsia eacutesta no podraacute ser realizada y se deberaacute extender el certificado de defuncioacuten

bull Se sugiere mantener en la unidad un libro de registro de estas actividades para permitir la evaluacioacuten de este pro-tocolo y de esta forma perfeccionarlo de acuerdo a las necesidades que vayan sur-giendo

bull Capacitar al personal nuevo para que tome conocimiento de este protocolo

bull Mantener el protocolo en un lugar de faacute-cil acceso para los funcionarios

Trabajos Originales


CASOS CLINICOS

Psicosis en un adolescente Vulnerabilidad a lo lar-go del desarrolloPsychosis in an adolescent vulnerability throughout developmentDra Paula Zomosa C-M 1 Dra Muriel Halpern G 2

Resumen Se presenta un caso cliacutenico complejo en el que confluyen factores de vulnerabi-lidad familiares psicosociales y psicopatoloacutegicos evolutivos que van modulaacutendose mutua-mente a lo largo del desarrollo en el contexto de un sistema asistencial que no logra brindar intervenciones oportunas Se trata de un varoacuten de 16 antildeos que presenta un cuadro de 2 antildeos de evolucioacuten caracterizado por inicio insidioso de aislamiento social bajo rendimiento e ideacioacuten paranoide siendo manejado en forma inicial como un trastorno depresivo Pos-teriormente se agregan siacutentomas psicoacuteticos inestabilidad afectiva e ideacioacuten suicida que hacen suponer un cuadro bipolar o incluso procesal iniciaacutendose tratamiento antipsicoacutetico y antidepresivo siendo derivado a hospitalizacioacuten Se descarta organicidad Destacan al-teraciones en muacuteltiples aacutereas como la cognicioacuten construccioacuten identitaria autonomiacutea y re-laciones sociales En los antecedentes del desarrollo existen elementos sugerentes de una alteracioacuten del neurodesarrollo en el contexto de eventos vitales estresantes y viacutenculos alte-rados Se plantean intervenciones terapeacuteuticas multimodales que no pueden ser ejecutadas en su totalidad al no ser cubiertas por el sistema previsional del paciente Este evoluciona estable sin conciencia de enfermedad con cierto desgano y siacutentomas psicoacuteticos atenuados No se logra clasificar el cuadro en una categoriacutea diagnoacutestica uacutenica Se invita a reflexionar sobre el estado de nuestro sistema de salud en materias de deteccioacuten precoz y prevencioacuten en psicosisPalabras clave Psicosis desarrollo vulnerabilidad prevencioacuten

AbstractThis is a case report that shows the complex crossroads of family psychosocial and developmental psychopathology vulnerabilities ranging modulating each other throug-hout the development of a patient and his family in the context of a health care system that fails to provide timely interventions This is a 16 years old man who has a 2-year evolution insidious onset characterized by social isolation underachievement and paranoid ideation which is handled in the first instance as a depressive disorder Subsequently added psychotic symptoms affective instability and suicidal ideation which suggest a picture of a bipolar di-sorder or even schizophrenia beginning antidepressant and antipsychotic treatment and be referred for hospitalization Discard organicity Highlights include alterations in multiple areas such as cognition identity construction autonomy and social relations In the background of the development there are elements suggestive of a neurodevelopmental disorder in the context of stressful life events and bonds altered Multimodal therapeutic interventions are proposed which can not be executed because they are not being covered by the security system of the patient The patient evolving stable without disease awareness with some apathy and attenuated psychotic symptoms No sorting is achieved in a box single diagnos-

1 Psiquiatra infantil y de la adolescencia Unidad de Terapia Familiar Hospital Luis Calvo Mackenna Universidad de Chile

2 Psiquiatra infantil y de la adolescencia Profesor Asistente Unidad de Psiquiatriacutea del nintildeo y del adolescente Cliacute-nica Psiquiaacutetrica Universitaria Universidad de Chile

Correspondencia a Dra Paula Zomosa Corteacutes-Monroy Estoril 50 oficina 216 e-mail pzomosagmailcom


tic category We invited to reflect on the state of our health care system specially in areas of early detection and prevention in psychosisKey words Psychosis vulnerability prevention

Casos Cliacutenicos

CASO CLIacuteNICO

Paciente de 16 antildeos sexo masculino miembro de una familia nuclear ensambla-da compuesta por su madre su padrastro y su medio hermano de 2 antildeos Es llevado a consultar ambulatoriamente tras una no-che de hospitalizacioacuten por observacioacuten de una Psicosis luacutecida

HISTORIA DE LAS DIFICULTADES AC-TUALES Y PASADAS

Al realizar un anaacutelisis retrospectivo el cua-dro actual se habriacutea iniciado en forma in-sidiosa a los 14 antildeos de edad del paciente caracterizaacutendose por aislamiento social progresivo bajo rendimiento escolar irritabilidad ideacioacuten paranoide y au-torreferencial La madre relaciona el co-mienzo de los siacutentomas con un asalto que este sufre en la calle lo que ademaacutes coinci-de con el nacimiento de su medio herma-no Consulta en atencioacuten primaria donde se diagnostica un trastorno depresivo y se inicia psicoterapia individual la que se lle-va a cabo en forma irregular

Al antildeo siguiente se describe que los siacuten-tomas habriacutean empeorado agregaacutendose ademaacutes inestabilidad afectiva con siacutento-mas depresivos y episodios de disforia descontrol impulsos ideacioacuten suicida y homicida y autoagresiones Durante este periacuteodo comenta sobre ldquovocesrdquo que refiere escuchar desde los 5 antildeos las que lo acon-sejaban y acompantildeaban pero que a partir del antildeo anterior lo insultariacutean y le dariacutean oacuterdenes describiendo ademaacutes voces dialo-gadas y que comentan sus actos Dado este cuadro es derivado desde el consultorio general al de salud mental donde se inicia tratamiento farmacoloacutegico con Sertralina 25 mgdiacutea presentando disforia verborrea y angustia por lo que se agrega Risperido-na 2mgdiacutea Debido a la escasa respuesta y mala adherencia a tratamiento 8 meses

despueacutes es referido para Hospitalizacioacuten psiquiaacutetrica con el diagnoacutestico presuntivo de esquizofrenia No es posible concretar esta indicacioacuten debido a que la familia so-licita el alta en forma prematura y decide consultar ambulatoriamente a otro centro

El examen mental al momento de esa eva-luacioacuten era el siguientebull Aspecto acorde a la edad cronoloacutegica

aseado viste de negro Constitucioacuten ec-tomorfa

bull Cooperador establece contacto ocular en forma intermitente trato formal y en ocasiones suspicaz

bull Vigil orientado en tiempo y espacio Deacute-ficits en la atencioacuten selectiva y sostenida

bull Psicomotricidad disminuida hipomi-mia amaneramiento

bull Sensopercepcioacuten Pseudoalucinacio-nes auditivas en forma de pensamiento sonoro y una voz insultante con la que dialoga

bull Lenguaje notificativo (en ocasiones co-municativo) formal prosodia peculiar y escaso relato espontaacuteneo

bull Pensamiento Concreto pueril idiosin-craacutetico disarmoacutenico Ambivalente con presencia de asociaciones laxas Pensa-miento maacutegico e ideas de persecucioacuten

bull Juicio realidad oscilantebull Humor y afectividad Afecto restringido

anhedoniabull Conciencia de enfermedad Ausente

ldquoNo me interesardquo ldquomi mamaacute dice que es un reto de Dioshellip creo que tiene razoacutenrdquo

bull Necesidad de ayuda ldquoSacarme la floje-rahellip pero no quierordquo

bull Propositividad vital Ausente ldquoNo seacutehellip lo tengo que descubrirrdquo

bull Apatiacutea abulia pasividadbull Contratransferencia Adolescente pecu-

liar fraacutegil

Considerando un posible viraje median-te el uso de Sertralina y con el objetivo de controlar los siacutentomas psicoacuteticos y la


Casos Cliacutenicosinestabilidad afectiva se decide suspender Sertralina aumentar Risperidona hasta 3 mgdiacutea y agregar Quetiapina 50 mgdiacutea El paciente evoluciona menos suspicaz y lo-gra reincorporarse al colegio persistiendo con alucinaciones auditivas ocasionales Dos meses despueacutes presenta un episodio agudo de disforia ideas paranoideas alu-cinaciones auditivas y visuales acompa-ntildeadas de vivencias de escisioacuten y posesioacuten psicoacutetica sugerentes de un trastorno de la conciencia de unidad del yo Su familia intenta curarlo en una ceremonia religiosa pero debido a la persistencia de los siacutento-mas finalmente acceden a hospitalizarlo

ANTECEDENTES DEL DESARROLLO

Periacuteodo PerinatalEl paciente es producto de un embarazo adolescente que se lleva cabo en un con-texto de condiciones psicosociales adver-sas y exposicioacuten a noxas cerebrales durante la gestacioacuten (infeccioacuten materna) Nace en invierno por parto normal sin complica-ciones Es descrito como un bebeacute de tem-peramento extremadamente pasivo y poco demandante presentando un viacutenculo sim-bioacutetico con su madre Su desarrollo psico-motor fue normal aunque con alteraciones en la psicomotricidad (dispraxias)

Periacuteodo PreescolarEs descrito como poco autoacutenomo muy dependiente de su madre quien mediaba por eacutel ante su relacioacuten con otros Presen-taba apegos a objetos anormales (como piedras) y conductas bizarras Lo anterior contrasta con una memoria muy desarro-llada e hiperlexia A los 5 antildeos su abuelo materno quieacuten habiacutea asumido el rol pater-no se traslada a vivir a otra ciudad frente a ello el paciente presenta siacutentomas emo-cionales intensos y conductas desorganiza-das (se golpeaba la cabeza contra la pared y presentoacute un gesto suicida) Es evaluado en su consultorio donde se diagnostica un trastorno depresivo y se indica psicoterapia individual

Periacuteodo EscolarA pesar de manifestar dificultades en la

concentracioacuten y disfunciones ejecutivas presenta un buen rendimiento escolar hasta cuarto baacutesico en que comienza un deterioro en su rendimiento En el aacutembito social teniacutea pocos amigos y era viacutectima de hostilidad por sus pares Pasaba la mayor parte del tiempo solo refugiado en intere-ses en torno a fenoacutemenos sobrenaturales Durante este periacuteodo estuvo expuesto di-recta e indirectamente a violencia fiacutesica y psicoloacutegica por parte de su madre y la pareja de eacutesta el que constituyoacute su figura paterna en esta etapa

Periacuteodo de AdolescenciaDurante la pre-adolescencia su madre presenta psicopatologiacutea grave con siacutento-mas psicoacuteticos siendo diagnosticada con un ldquoSiacutendrome de Dioacutegenesrdquo e indicaacutendo-se hospitalizacioacuten psiquiaacutetrica lo que no se lleva a cabo En este contexto viven en condiciones de pobreza existiendo negli-gencia en los cuidados baacutesicos del paciente A pesar de esta situacioacuten destaca el hecho que este no habriacutea manifestado quejas ex-pliacutecitamente pero presenta un gesto sui-cida por ahorcamiento A los 14 antildeos su madre logra salir de la situacioacuten en la que se encuentran y se inicia un periacuteodo de estabilidad econoacutemica y emocional para la familia que coincide con el inicio de los siacutentomas actuales

Anaacutelisis del sistema familiarPertenece a una familia aglutinada con marcados patrones evitativos y sobrepro-teccioacuten En el subsistema parental destaca la ausencia del padre bioloacutegico durante su desarrollo existiendo confusioacuten de roles y alternancia en el rol parental En el sub-sistema parento-filial existe una simbiosis madre hijo mientras que en la fratriacutea se aprecia rivalidad y celos del paciente por su medio hermano

Antecedentes meacutedico-quiruacutergicos rele-vantesPresentoacute un traumatismo enceacutefalo cranea-no con peacuterdida de conciencia a los 14 antildeos

Antecedentes familiares Destacan en la liacutenea paterna su abuelo con


Casos Cliacutenicosantecedentes de un cuadro psicoacutetico y al-coholismo quien se suicidoacute a los 50 antildeos El padre del paciente presenta el diagnoacutesti-co de Esquizofrenia y un primo paterno de 15 antildeos inicioacute un cuadro de agresividad y aislamiento auacuten sin un diagnoacutestico claro

En la liacutenea materna la madre presenta an-tecedentes de depresioacuten recurrente y ldquoSiacuten-drome de Dioacutegenesrdquo

EvolucioacutenEl paciente permanece hospitalizado du-rante 50 diacuteas evoluciona estable y sin pro-ductividad psicoacutetica

Se realizan exaacutemenes de laboratorio gene-ral un escaacutener de cerebro y un electroen-cefalograma con privacioacuten de suentildeo todos los cuales arrojaron resultados dentro de lo normal

La evaluacioacuten cognitiva (WISC-III) infor-ma un coeficiente intelectual normal lento con un rendimiento disarmoacutenico intra e interescala a favor del desempentildeo manual Se reportan importantes dificultades en la resolucioacuten de ejercicios de aritmeacutetica atencioacuten concentracioacuten y un pobre juicio social y sentido comuacuten

El Test de Rorschach informa un iacutendice de realidad conservado con una baja capaci-dad ideoasociativa Su pensamiento se des-cribe como estereotipado y poco praacutectico La afectividad estariacutea inhibida con presen-cia de elementos depresivos Se sentildeala la configuracioacuten de una identidad difusa

En el Inventario cliacutenico para adolescentes de Millon destaca un prototipo de perso-nalidad Esquizoide con una importante difusioacuten de identidad y desvalorizacioacuten por si mismo presentando un afecto de-presivo preponderante

Se decide optimizar la terapia antipsicoacutetica (Risperidona hasta 45 mgdiacutea y Quetia-pina hasta 150 mgdiacutea) y se inicia trabajo sisteacutemico con la diacuteada madre-hijo Es dado de alta con los diagnoacutesticos de un Siacutendro-me Esquizomorfo una observacioacuten de un

Trastorno del desarrollo de la personalidad y una Simbiosis materno-filial

Se analiza el caso en una reunioacuten cliacutenica general de psiquiatriacutea no lograacutendose llegar a un consenso en cuaacutento a la naturaleza del cuadro psicoacutetico Se sugieren intervencio-nes dirigidas a mejorar su iniciativa y fun-cionamiento cognitivo y social mediante una evaluacioacuten y terapia de estimulacioacuten neurocognitiva terapia de habilidades sociales y cambio al antipsicoacutetico atiacutepico Aripiprazol Sin embargo no fue posible llevar a cabo estas intervenciones debido a que estas no eran cubiertas por el sistema previsional del paciente y la familia no se encontraba en condiciones de costearlas en forma particular

Se mantiene el tratamiento antipsicoacutetico y se trabaja mediante un enfoque sisteacutemico potenciando su autonomiacutea e individua-cioacuten En el colegio se indican adecuacio-nes curriculares y apoyo psicopedagoacutegico

El paciente evoluciona con siacutentomas psi-coacuteticos atenuados faltas de motivacioacuten y energiacutea no acompantildeados de bajo aacutenimo o tristeza Se resiste a asistir a controles meacute-dicos y al colegio pero logra pasar de curso y terminar el antildeo escolar Al antildeo siguiente presenta un mayor nivel de autonomiacutea e iniciativa Ha logrado integrarse a un gru-po selecto de pares con quienes establece relaciones superficiales y comparte intere-ses en torno a lo paranormal Persiste sin conciencia de enfermedad con tendencia al aislamiento cierto desgano apatiacutea y pensamiento maacutegico

Dado lo complejo y polimorfo del cuadro cliacutenico resulta difiacutecil en este momento clasificarlo en una categoriacutea diagnoacutestica uacutenica

DISCUSIOacuteN

La psicosis es una alteracioacuten grave del fun-cionamiento psiacutequico que puede obedecer a diferentes causas A pesar de los gran-des avances que se han realizado en torno a su tratamiento un nuacutemero considerable


de pacientes presenta un curso croacutenico y deteriorante (12) Se asocia a altos costos directos e indirectos para la sociedad e im-plica un considerable impacto para los pa-cientes y sus familias (345)

Durante los uacuteltimos antildeos la psiquiatriacutea y especiacuteficamente el estudio de la psicosis ha cambiado su foco desde el diagnoacutestico y tratamiento a la deteccioacuten y estimacioacuten del riesgo de desarrollar la enfermedad prede-cir su inicio y desarrollar estrategias dirigi-das a evitar o retrasar sus manifestaciones (6 7 8 9 10)

Se han establecido una serie de factores de riesgo neurobioloacutegicos geneacuteticos ambien-tales y psicosociales para el desarrollo de psicosis y especiacuteficamente para esquizo-frenia (10) En base a estudios retrospecti-vos se han descrito ademaacutes vulnerabilida-des del desarrollo presentes mucho antes del inicio de la enfermedad incluyendo la existencia de pequentildeas pero perceptibles desviaciones en el desarrollo motor social y cognitivo en nintildeos que maacutes adelante ma-nifestaron cuadros psicoacuteticos (11)

Sin embargo ninguno de los factores de riesgo ni de los indicadores de vulnerabi-lidad estudiados aparece como suficiente y necesario para el desarrollo de psicosis y ninguno satisface por siacute solo los criterios epidemioloacutegicos de relacioacuten causa-efecto (1012) Consecuentemente no existe evi-dencia ni consenso respecto a acciones orientadas a la prevencioacuten selectiva en pa-cientes asintomaacuteticos Recomendaciones de expertos y guiacuteas cliacutenicas sugieren entre-gar consejeriacutea y capacitacioacuten a familias de alto riesgo focalizando en la identificacioacuten de siacutentomas tempranos de un episodio psicoacutetico y en la prevencioacuten de factores de riesgo (10 13)

Por otra parte se ha descrito que en un 70-100 de los pacientes el inicio de la psicosis es precedido por un estado deno-minado de ldquoalto riesgo de psicosisrdquo caracte-rizado por deterioro en el funcionamiento psicosocial y fenoacutemenos psicopatoloacutegicos subcliacutenicos (10) Estos hallazgos han dado

lugar a numerosas investigaciones dirigi-das a la prevencioacuten indicada en pacientes que presenten un estado de alto riesgo de psicosis con el objetivo atenuar el impacto de los siacutentomas prodroacutemicos en el sujeto y prevenir o al menos retrasar el desarrollo de la psicosis En este sentido centros in-ternacionales especializados sentildealan que estos individuos deben ser reconocidos precozmente y ser sujetos de tratamiento Recomiendan la implementacioacuten de in-tervenciones psicosociales (como terapia cognitiva conductual) en pacientes con siacutentomas prodroacutemicos tempranos (no psi-coacuteticos) Sin embargo ante la aparicioacuten de siacutentomas psicoacuteticos atenuados o transito-rios estariacutea justificado el uso de antipsicoacute-ticos atiacutepicos con pocos efectos adversos y bien tolerados (10 14 15)

En el caso cliacutenico se describen distintos indicadores de vulnerabilidad a lo largo del desarrollo del paciente y su familia que no fueron considerados en las oportunidades en que estos accedieron a los servicios de salud Dentro de estos destacan factores de riesgo geneacutetico y epigeneacuteticos para psicosis y desviaciones del desarrollo manifestadas a temprana edad en distintas aacutereas como aislamiento social alteraciones en la psi-comotricidad deacuteficits atencionales ideas peculiares y refugio en la fantasiacutea Por otra parte al presentar siacutentomas reconocidos como de alto riesgo para el desarrollo de psicosis la implementacioacuten de un trata-miento adecuado fue tardiacutea lo que pudo haber repercutido en el difiacutecil manejo de los siacutentomas y alto impacto en la funciona-lidad del paciente

Esta historia cliacutenica nos invita a reflexio-nar y cuestionarnos sobre coacutemo nuestro sistema de salud estariacutea operando en temas de prevencioacuten e intervencioacuten precoz en pa-cientes con psicosis Impresiona que existi-riacutea una grave falencia en este tema Consti-tuye un importante desafiacuteo el sensibilizar y capacitar a los profesionales de salud gene-ral y particularmente a los equipos de salud mental en el reconocimiento de factores de vulnerabilidad y siacutentomas tempranos de un episodio psicoacutetico de modo de mejorar

Casos Cliacutenicos


el pronoacutestico y calidad de vida de nuestros pacientes en forma precoz y oportuna

REFERENCIAS

1 Haumlfner H an der Heiden W Course and outcome In Mueser KT Jeste DV (eds) Clinical handbook of schizophrenia New York Guilford 2008100-13

2 Harrison G Hopper K Craig T et al Recovery from psychotic illness a 15- and 25-year international follow-up study Br J Psychiatry 2001178506-17

3 Roumlssler W Salize HJ van Os J et al Size of burden of schizophrenia and psychotic disorders Eur Neuropsy-chopharmacol 200515399- 409

4 Gutieacuterrez-Maldonado J Caqueo-Uriacutezar A Kavanagh D Burden of care and general health in families of pa-tients with schizophrenia Soc Psychi-atry Psychiatr Epidemiol 200540899-904

5 Samnaliev M Clark RE The econom-ics of schizophrenia In Mueser KT Jeste DV (eds) Clinical handbook of schizophrenia New York Guilford 2008507-15

6 Bundesministeriums fuumlr Gesundheit Maszlignahmen des Bundesministeriums fuumlr Gesundheit zur Umsetzung natio-naler Gesundheitsziele Berlin Bunde-sministerium fuumlr Gesundheit 2007

7 Commonwealth Department of Health and Aged Care Promotion prevention and early intervention for mental health a monograph Canber-ra Commonwealth Department of Health and Aged Care 2000

8 European Commission Green Paper Improving mental health of the pop-ulation towards a strategy on mental health for the European Union Brus-sels European Commission 2005

9 Prevention of mental disorders Effec-

tive interventions and policy options A report of the World Health Orga-nization Dept of Mental Health and Substance Abuse in collaboration with the Prevention Research Centre of the Universities of Nijmegen and Maas-tricht Geneva World Health Organi-zation 2004Disponiblehttpwwwwhointmental_healthevidenceenprevention_of_mental_disorders_srpdf

10 Klosterkotter J Schultze-Lutter F Be-chdolf A Ruhrmann S Prediction and prevention of schizophrenia what has beenachievedandwhere togonextWorld Psychiatr 2011 10(3)165ndash 174

11 Jones P Rodgers B Murray R Marmot M Child development risk factors for adult schizophrenia in the British 1946 birth cohort Lancet 19943441398-1402

12 Jim Van OsMD PhD Philippe De-lespaul MA PhD Toward a world consensus on prevention of schizo-phrenia Dialogues in clinical neuro-science Early Stages of Schizophrenia 2005 Volume 7 No1

13 Ministerio de Salud ldquoGuiacutea cliacutenica para el tratamiento de Personas des-de primer episodio de Esquizofreniardquo Santiago Minsal 2009

14 Seidman LJ Giuliano AJ Meyer EC et al Neuropsychology of the prodrome to psychosis in the NAPLS consor-tium relationship to family history and conversion to psychosis Arch Gen Psychiatry 201067578-88

15 Addington J Cadenhead KS Can-non TD Cornblatt B McGlashan TH Perkins DO Seidman LJ Tsuang M Walker EF Woods SW Heinssen R North American Prodrome Longitu-dinal Study a collaborative multisite approach to prodromal schizophre-nia research Schizophr Bull 2007 May33(3)665-72

Casos Cliacutenicos


REVISIONES DE TEMAS

Efectos de la televisioacuten en nintildeos menores de dos antildeosEffects of television on children younger than two years old Dr Joseacute Villanueva 1 Dr Ricardo Garciacutea 2

Resumen Con la creciente exposicioacuten a la televisioacuten en la poblacioacuten infantil menor de 2 antildeos han surgido preguntas sobre los posibles efectos positivos y negativos El presente trabajo realiza una revisioacuten de la evidencia actual con el objetivo de contribuir a determinar las implicancias de la televisioacuten en el desarrollo de los lactantes menores y mayores Puede producir alteraciones en el juego y el suentildeo y no se relaciona con un trastorno de deacuteficit aten-cional e hiperactividad (TADH) Afecta la interaccioacuten activa con su entorno En un contexto modelado por los padres puede favorecer el aprendizajePalabras claves Televisioacuten lactantes mayores lactantes menores atencioacuten juego

Abstract With increased television exposure in children less than two years questions have arisen about the possible positive and negative effects This paper makes a review of the cu-rrent evidence in order to help determine the implications of television in the development of infants and toddlers While television does not generate attention-deficithyperactivity disor-der (ADHD) produces alterations in the game and sleep It also affects active interaction with their environment In a context guided by parents television can enhance learningKeywords Television toddlers infants attention infant play

1 Residente Psiquiatriacutea Adultos Facultad de Medicina Universidad de Chile Meacutedico cirujano Universidad de Chile2 Profesor Asociado Facultad de Medicina Universidad de Chile Unidad de Psiquiatriacutea Nintildeos y Adolescentes

Cliacutenica Psiquiaacutetrica UniversitariaCorrespondencia Dr Joseacute Villanueva jmvillanugmailcom

INTRODUCCIOacuteN

El acelerado y exponencial desarrollo de los medios audiovisuales ha planteado una serie de interrogantes a los padres res-pecto a los efectos que ejerce la televisioacuten en sus hijos Frente a estas inquietudes la Academia Norteamericana de Pediatriacutea (AAP) (12) ha recomendado que los nintildeos menores de 2 antildeos no vean televisioacuten ni sean expuestos a otro tipo de material au-diovisual Sin embargo existe una elevada prevalencia de lactantes que comienzan a ver televisioacuten ya desde los 3 meses de edad viendo en promedio 1 a 2 horas diarias Se estima que el 43 de los nintildeos entre los 6 meses y los 2 antildeos ven televisioacuten a diario (34) Mientras que otro estudio informoacute que entre el 74 y 90 de los nintildeos estaacuten expuestos a la televisioacuten antes de los 2 antildeos de edad (5)

Un anaacutelisis de los resultados de un amplio estudio longitudinal en nintildeos entre 0 y 35 meses en Estados Unidos reportoacute que el 17 de los nintildeos entre 0 y 11 meses ven te-levisioacuten al menos 1 hora al diacutea en el rango de 12 a 23 meses el 48 ve al menos 1 hora diaria y el 22 maacutes de 3 horas diarias y en los nintildeos entre 24 y 35 meses el 41 ve maacutes de 3 horas y el 16 maacutes de 5 horas diarias Asiacute mismo el bajo nivel educacional ma-terno se asocia en forma significativa con un mayor tiempo de televisioacuten en los lac-tantes menores y mayores (6)

En nuestro mundo tecnificado actual los nintildeos conviven con los medios de comu-nicacioacuten desde las edades maacutes tempranas siendo parte de su entorno cotidiano Al-rededor del 19 de los lactantes mayores posee un televisor en su dormitorio 38 puede encenderlo por sus propios medios


Revisiones de Temasy 40 sabe cambiar canales con el control remoto (7)

En Chile la encuesta AdimarK-Time Ibope y Mindshare (2007) reveloacute que los nintildeos de 4 a 12 antildeos ven 4 horas de TV por diacutea mientras que el 70 de nintildeos menores de 3 antildeos ve TV en forma habitual y el 75 de nintildeos tiene TV en su pieza La Sexta Encuesta Nacional del Consejo Nacional de Televisioacuten (2008) reportoacute que existen 24 televisores por hogar y 53 de ellos posee computador Un 577 dijo haber visto contenidos inadecuados tales como vocabulario grosero escenas de sexo vio-lencia trato discriminatorio y contenidos de adultos en horario para menores En la televisioacuten abierta de nuestro paiacutes el 89 de las caricaturas en el horario infantil tienen escenas de violencia ya sea fiacutesica psicoloacute-gica o verbal (8)

La industria audiovisual ha promovido los videos de contenido infantil como facili-tadores del aprendizaje en lactantes Esta afirmacioacuten se basa en una extrapolacioacuten de la evidencia que demuestra los efectos positivos en el aprendizaje observado en escolares y adolescentes que utilizaban di-chos videos desde la edad preescolar Asiacute mismo se debe considerar que la industria de los videos infantiles constituye un lucra-tivo negocio que genera millones de doacutela-res anualmente (9)

Existen diversas posiciones respecto a los efectos que la televisioacuten puede generar en la poblacioacuten de nintildeos menores de 2 antildeos tanto positivos como negativos Sin em-bargo incluso las maacutes extremas posturas como las recomendaciones de la AAP y la de la industria de videos infantiles no se basan en evidencia clara si no maacutes bien constituyen preconcepciones y opiniones difundidas por grupos de intereacutes tanto a favor como en contra del uso de la televi-sioacuten a esta edadEn el presente trabajo se realiza una revi-sioacuten de la evidencia cientiacutefica actual con el objetivo de determinar cuaacuteles son los po-tenciales beneficios y posibles dantildeos que puede generar la televisioacuten en los lactantes

menores y mayores teniendo en cuenta este periodo como la etapa de mayor de-sarrollo psicomotor y mayor sensibilidad al efecto de los factores socio ambientales

DESARROLLO COGNITIVO Y TELEVI-SIOacuteN

Desde el punto de vista cognitivo el ver televisioacuten puede considerarse como una tarea sofisticada que requiere madura-cioacuten y desarrollo de capacidades visuales y ejecutivas siendo en comparacioacuten una experiencia muy distinta para los adultos recieacuten nacidos y lactantes (10)

Los recieacuten nacidos pueden orientar su atencioacuten hacia imaacutegenes en movimiento y sonidos gracias a que poseen un mayor desarrollo de la visioacuten perifeacuterica y de la audicioacuten Sin embargo la inmadurez de las capacidades viso espaciales (visioacuten en profundidad sensibilidad al contraste per-cepcioacuten cromaacutetica agudeza visual) les im-piden comprender el contenido de las imaacute-genes (7) Entre los 3 y 6 meses mejoran las capacidades viso espaciales y aumenta el periodo de atencioacuten sostenida aumen-tando asiacute la capacidad de la televisioacuten para mantener la concentracioacuten de los nintildeos Es en este periodo en que la mayoriacutea de los lactantes se inician como telespectadores (10) Alrededor de los 6 meses los bebeacutes pueden reconocer personas y objetos en la pantalla al mismo tiempo que integran el sonido con la imagen visual A los 2 antildeos ya son capaces de entender secuencias simples de video y van desarrollando una mayor comprensioacuten linguumliacutestica de los pro-gramas (9)

A pesar de lo anterior los nintildeos menores de 2 antildeos presentan una mayor dificul-tad para aprender de los medios visuales que de la experiencia con el mundo real Este concepto llamado ldquodeacuteficit del videordquo desaparece en los preescolares quienes ya pueden aprender gran cantidad de in-formacioacuten desde la televisioacuten para bien o para mal al lograr entender los coacutedigos del lenguaje televisivo (1011)


Revisiones de TemasA los 18 meses es cuando la televisioacuten co-mienza a ser capaz de retener la atencioacuten en funcioacuten de que los contenidos son maacutes comprensibles y adquieren un significado para ellos Adquieren asiacute preponderan-cia los contenidos por sobre los aspectos formales de la televisioacuten (imaacutegenes cam-biantes sonidos movimiento) a la hora de captar la atencioacuten del lactante (7) Existen estudios que demuestran que desde los 18 meses los nintildeos desarrollan una mayor sensibilidad frente a los contenidos diri-giendo su atencioacuten mayormente a los pro-gramas fabricados especialmente para su edad Cleveland y Striano encontraron que nintildeos de 18 meses prestaban mayor tiempo de atencioacuten a videos que incluiacutean un per-sonaje o humano que simulaba interactuar socialmente con el espectador indicando una mayor sensibilidad a las claves sociales a esta edad en comparacioacuten con los nintildeos menores de 18 meses (12) Estos hallazgos demuestran la importancia que la interac-cioacuten social tiene para el aprendizaje en los lactantes siendo considerada un elemento crucial para el adecuado desarrollo en esta etapa de la vida Un estudio longitudi-nal que analizoacute los efectos del tiempo de exposicioacuten y del tipo de contenido de los programas de televisioacuten en nintildeos de 6 a 14 meses pertenecientes a familias de ba-jos recursos demostroacute que la exposicioacuten mayor a 1 hora diaria desde los 6 meses de edad se relacionaba luego a un bajo nivel de desarrollo cognitivo a los 14 meses Asiacute mismo solo los contenidos para adultos se asociaron a problemas cognitivos y de len-guaje en nintildeos de 14 meses Estos efectos negativos no se replicaron en familias de nivel socioeconoacutemico alto (13) Por su par-te Mendelsohn y colegas reportaron que en familias de bajos ingresos el promedio de exposicioacuten en nintildeos de 6 meses fue de 2 horas diarias siendo maacutes de la mitad pro-gramas de contenido para adultos (14)

Las horas de televisioacuten estaacuten de esta forma en desmedro de las interacciones entre pa-dres e hijos disminuyendo el tiempo dedi-cado a actividades que favorecen el desa-rrollo en lactantes tales como jugar cantar leer Los contenidos para adultos disminu-

yen la atencioacuten que los padres prestan a sus hijos

En contraste en un estudio prospectivo no se encontroacute una asociacioacuten significativa entre el tiempo de exposicioacuten a la televisioacuten en recieacuten nacidos hasta los 2 antildeos de edad y la incidencia de trastornos del lenguaje posteriormente a los 3 antildeos Tampoco se asocioacute a una mejoriacutea en el aprendizaje Los efectos negativos reportados por estudios previos se normalizaron al ajustar las va-riables individuales maternas y socio am-bientales Sin embargo el estudio no con-sideroacute el contenido de los programas (15)

APRENDIZAJE Y TELEVISIOacuteN

Estudios sobre el efecto de la televisioacuten y el aprendizaje a traveacutes de la imitacioacuten han demostrado que los lactantes presentan una mayor imitacioacuten de conductas realizadas directamente por otra persona en compa-racioacuten a las conductas observadas en una pantalla Existe evidencia empiacuterica que in-dica que los nintildeos no tienen la capacidad de aprender de un video hasta alrededor de los 18 meses A dicha edad aprenden maacutes efi-cientemente de la interaccioacuten directa con otra persona que de un video Este aspecto constituye el deacuteficit del video el cual se ex-plicariacutea por la inmadurez de las capacidades perceptivas y cognitivas (16) Sin embargo la imitacioacuten mejora si las imaacutegenes son acompantildeadas por claves verbales entre-gadas por los padres al ver la televisioacuten en forma conjunta o al ser entregadas por una voz de fondo en el video La repeticioacuten de la exposicioacuten a los videos tambieacuten contribuye a mejorar el rendimiento (5 17 18)

Durante el segundo antildeo de vida los nintildeos adquieren una mayor capacidad para obte-ner informacioacuten y aprender desde la interac-cioacuten social por lo que la falta de contingen-cia de los programas de televisioacuten influye en el deacuteficit del video a esta edad (19)El ver televisioacuten en forma compartida e in-teractuando con el lactante se ha asociado a un aumento del tiempo y de la calidad de las interacciones entre padres e hijos Esto es apoyado por estudios disentildeados por la


Revisiones de Temasindustria de videos infantiles que han de-dicado fondos al desarrollo de la investiga-cioacuten sobre la televisioacuten y el aprendizaje en lactantes Dichos estudios concluyen que el aprendizaje desde los videos se optimi-za si es mediado por los padres entregan-do claves verbales cantando y bailando lo cual estimulariacutea el desarrollo del lenguaje Tambieacuten se destacan sus ventajas costo-beneficio en comparacioacuten a programas de educacioacuten de habilidades parentales Por otra parte algunos estudios destacan que el tiempo dedicado a estos videos va en desmedro de otras actividades en las que la interaccioacuten directa entre el lactante y los padres es primordial Ademaacutes se enfatiza el uso de los videos educacionales como punto de partida para la interaccioacuten con el hijo (20)

Existe una amplia evidencia respecto al impacto de los programas con contenidos violentos en el desarrollo de conductas agresivas en nintildeos preescolares y adoles-centes (21) En los lactantes la imitacioacuten de conductas observadas es una caracteriacutestica central en su desarrollo cognitivo Se ha demostrado la asociacioacuten entre exposicioacuten a medios visuales violentos y conductas ex-ternalizantes en nintildeos latinos menores de 3 antildeos pertenecientes a familias de bajos recursos (22)

ATENCIOacuteN Y TELEVISIOacuteN

Diversas preguntas respecto a la capaci-dad de la television de captar y retener la atencioacuten de los lactantes han dado estiacutemu-lo para diversos estudios que buscan esta-blecer los posibles efectos que la televisioacuten puede generar en la atencioacuten de los espec-tadores maacutes joacutevenes (7)

Christakis junto a diversos colegas han pu-blicado una serie de reportes basados en grandes estudios longitudinales realizados en Estados Unidos concluyendo que los lactantes menores y mayores que son ex-puestos desde temprana edad y por perio-dos prolongados de tiempo a la televisioacuten tienen mayor riesgo de desarrollar proble-mas atencionales en la edad escolar (9) Es

asiacute como el 2004 Christakis y Zimmerman describieron la asociacioacuten entre la exposi-cioacuten a la televisioacuten en edades tempranas 1 a 3 antildeos y el desarrollo de problemas aten-cionales a la edad de 7 antildeos Sin embargo los autores reconocen la baja especificidad de los criterios utilizados para determinar la existencia de un deacuteficit atencional Tam-bieacuten refieren que los datos son correlacio-nales y que no establecen una causalidad entre las variables Dicho informe desatoacute una ldquoepidemia de TADHrdquo lo que atrajo la atencioacuten de la ciencia sobre los efectos de la television en los nintildeos menores (23) En contraste a lo anterior anaacutelisis de otras bases de datos han fallado en replicar di-chos hallazgos no encontrando asociacioacuten entre la cantidad de televisioacuten vista en la infancia y el desarrollo de trastornos aten-cionales (24)

El 2007 Christakis y Zimmerman refinan sus conclusiones afirmando que la exposi-cioacuten temprana a la televisioacuten en nintildeos me-nores de 3 antildeos y el posterior desarrollo de problemas atencionales se correlacionaba significativamente con los contenidos vio-lentos Establecen asiacute como periodo criacutetico los 3 primeros antildeos de vida en los cuales la exposicioacuten a programas no educativos alte-rariacutea la sinaptogeacutenesis cerebral y el proce-so de atencioacuten (25) La evidencia actual ha descartado dicha hipoacutetesis demostrando que los lactantes mayores pueden regular su atencioacuten durante la exposicioacuten prolon-gada a la televisioacuten (10 11) Posteriormen-te un re-anaacutelisis del estudio de Christakis realizado por Foster y Watkins el 2010 en-controacute una significativa correlacioacuten entre la cantidad de televisioacuten vista y siacutentomas de TADH en nintildeos con maacutes de 7 horas diarias de televisioacuten (26)

FUNCIOacuteN EJECUTIVA

Las ldquocaricaturas aceleradasrdquo corresponden a dibujos animados con un alto porcentaje de estiacutemulos visuales raacutepidamente cam-biantes La exposicioacuten de preescolares de 4 antildeos a una caricatura acelerada de 9 mi-nutos afectoacute negativamente el rendimiento en pruebas de funcioacuten ejecutivas realizadas


Revisiones de Temasinmediatamente a continuacioacuten del video Esto se explicariacutea por la raacutepida sucesioacuten de estiacutemulos que captan la atencioacuten a ni-vel sensorial pero que no involucran un procesamiento prefrontal interfiriendo la atencioacuten mantenida Se desconoce queacute as-pectos de este tipo de programa influyen en la funcioacuten ejecutiva y si producen con-secuencias en los lactantes (27)

JUEGO Y TELEVISIOacuteN DE FONDO

El juego es esencial para el desarrollo de las habilidades atencionales en el lactante el cual puede verse interrumpido por el rui-do y la televisioacuten Incluso cuando no estaacuten viendo la televisioacuten activamente los nintildeos estaacuten frecuentemente expuestos a un tele-visor encendido en alguna parte de la casa Si bien los padres refieren que el material televisivo que sus hijos lactantes observan es principalmente de contenido dirigido al puacuteblico infantil (ldquotelevisioacuten directardquo) los nintildeos a esta edad estaacuten expuestos tambieacuten a una ldquotelevisioacuten de fondordquo que no estaacute di-rigida directamente a ellos si no que a ni-ntildeos mayores o adultos (28)

La exposicioacuten a la televisioacuten de fondo ocu-rre cuando el televisor permanece encen-dido en la misma habitacioacuten o en las cer-caniacuteas mientras el nintildeo estaacute realizado otras actividades Se le asocia a disminucioacuten de la atencioacuten sostenida durante el juego me-nor calidad de las interacciones padre-hijo y deacuteficit en las pruebas cognitivas Un es-tudio demograacutefico realizado por Matthew y cols en una poblacioacuten de 1454 nintildeos de 8 meses a 8 antildeos de edad reportoacute una gran prevalencia de televisioacuten de fondo siendo significativamente mayor en lactantes de 8 a 24 meses quienes estaban expuestos a 55 horas diarias de televisioacuten de fondo Esta mayor prevalencia se asocia a menor nivel socioeconoacutemico familias monoparentales y bajo nivel educacional de los padres La televisioacuten en el dormitorio de los nintildeos se asocioacute con una mayor exposicioacuten a televi-sioacuten de fondo y trastornos del suentildeo (29)

Existe una amplia evidencia que demuestra que la ldquotelevisioacuten de fondordquo interrumpe el

juego en los lactantes menores y mayores disminuyendo el tiempo y profundidad de los periodos de atencioacuten focalizada en los juegos (7) En un estudio realizado por Evans y colegas se observoacute que la duracioacuten del juego y el tiempo de atencioacuten prestado a eacuteste se ven disminuidos por la presencia de un ldquotelevisor de fondordquo en comparacioacuten a los momentos de juego en que el televisor estaacute apagado (30)

Los lactantes son inherentemente seres sociales y gran parte de su desarrollo cog-nitivo emerge en un contexto social Ya desde los 2 meses de edad los nintildeos son progresivamente sensibles a las claves so-ciales que reciben de otras personas res-ponden a los gestos faciales y expresiones emocionales de los adultos (31) La pre-sencia de un televisor funcionando en la misma habitacioacuten o en otra parte de la casa interrumpe tanto el juego libre individual como el juego en conjunto con los padres (32) De esta forma durante el juego en conjunto con los padres la atencioacuten y la sociabilizacioacuten pueden verse afectadas por la televisioacuten de fondo Kirkorian y colegas demostraron que los padres disminuyen las interacciones con el nintildeo tanto en la cantidad de tiempo de juego como en la calidad de la interaccioacuten mientras la tele-visioacuten permanece encendida en la misma habitacioacuten (33)

Faltan estudios sobre el efecto que el ruido ambiental persistente como el generado por el televisor de fondo puede generar en el desarrollo cognitivo de los lactantes (7)Un informe de Vandewater y cols ha dado las primeras evidencias concretas que apo-yan las recomendaciones de la AAP demos-trando que la cantidad de tiempo utilizado en ver televisioacuten se asocia negativamente al tiempo dedicado a otras actividades con los padres o los hermanos especialmente a menor tiempo de juego creativo en los lac-tantes y pre escolares (34)Courage y cols evaluaron el efecto de la televisioacuten en el juego de lactantes de 6 a 18 meses y la interaccioacuten con sus padres encontraacutendose que si bien los lactantes de ambas edades prestan mayor atencioacuten a los


Revisiones de Temasjuguetes la televisioacuten aumenta la frecuen-cia de miradas a la pantalla interrumpien-do el juego La duracioacuten de la interaccioacuten de los padres con sus hijos fue mayor cuan-do la televisioacuten estaba apagada Plantean que la distraccioacuten que produce la televisioacuten del proceso de jugar tendriacutea potenciales consecuencias negativas considerando que interrumpe la atencioacuten focalizada la cual cumple un rol importante en el pro-ceso de explorar y manipular los objetos aprender de la causa y efecto y desarrollar habilidades motoras (16)

La ldquotelevisioacuten directardquo posee contenidos y una estructura visual orientados directa-mente a los lactantes por ende presenta mayor capacidad de lograr la atencioacuten y concentracioacuten de los lactantes Esto puede ser utilizado para favorecer el aprendizaje La ldquotelevisioacuten de fondordquo carece de las ca-racteriacutesticas anteriores por lo que solo lo-grariacutea captar la atencioacuten del lactante pero no involucrar un procesamiento de infor-macioacuten Esta distincioacuten entre ambos tipos de televisioacuten es importante al momento de evaluar los efectos en el desarrollo cogniti-vo distincioacuten que pocos estudios utilizan (7)

Para reducir la exposicioacuten de los lactantes a la televisioacuten de fondo se recomienda a los padres apagar el televisor cuando nadie lo estaacute viendo y evitar el televisor en el dormi-torio de los nintildeos (35)

SUENtildeO Y TELEVISIOacuteN

El suentildeo estaacute considerado como un factor esencial para el crecimiento y desarro-llo Estudios en poblacioacuten estadouniden-se reportan que existe un televisor en el dormitorio del 17 de los lactantes 30 preescolares y 43 de los escolares lo cual se asocia a mayor latencia del suentildeo re-duccioacuten del tiempo de suentildeo nocturno y mayor riesgo de desarrollar trastornos del suentildeo trastornos del aacutenimo trastornos de aprendizaje y de conducta (36 37)

Muchas familias (75) refieren que la tele-visioacuten ayuda a dormir a sus hijos utilizaacuten-

dola como parte de la rutina al acostarse Ademaacutes un 90 de los padres afirma que no es nociva para el suentildeo de sus hijos Ver televisioacuten a la hora de dormir resulta en una mayor activacioacuten autonoacutemica del nintildeo debido a una produccioacuten alterada de melatonina secundaria al efecto del brillo de la pantalla que junto con la estimula-cioacuten propia de los contenidos alterariacutean la arquitectura del suentildeo prolongando la latencia (38)

Un estudio realizado en Japoacuten sobre los haacutebitos del suentildeo en nintildeos demostroacute que la presencia del televisor en el dormitorio se correlaciona con retrasos en la hora de acostarse y de levantarse Asiacute mismo a mayor nuacutemero de horas invertidas vien-do televisioacuten disminuiacutea el tiempo total de suentildeo y aumentaba la prevalencia de tras-tornos del suentildeo (39)

Garrison y cols encontraron que los con-tenidos violentos y la exposicioacuten vesperti-na a la televisioacuten se correlacionan con tras-tornos del suentildeo No se observan dichos efectos negativos con los contenidos no violentos y el uso durante el diacutea (38)

DISCUSIOacuteN

A partir de la revisioacuten de la evidencia exis-tente se puede concluir que para los nintildeos menores de 2 antildeos el ver televisioacuten implica efectos negativos positivos y otros que me-recen mayor investigacioacuten

Entre los efectos negativos se ha demos-trado que la televisioacuten en especial la ldquote-levisioacuten de fondordquo interrumpe el juego en los lactantes interfiriendo con los procesos de atencioacuten focal y concentracioacuten indis-pensables para adquirir y procesar infor-macioacuten a partir del juego siendo este una actividad esencial para el desarrollo en esta etapa de la vida

La interaccioacuten con los padres tambieacuten se ve afectada disminuyendo tanto el tiempo de intercambio como la calidad de las accio-nes compartidas El lactante aprende prin-cipalmente a traveacutes de la interaccioacuten activa


Revisiones de Temascon su entorno real especialmente con las otras personas

Considerando las capacidades viso espa-ciales y cognitivas propias de este periodo y las limitaciones propias del formato audio-visual se ha demostrado que hasta alrede-dor de los 18 meses los nintildeos no aprenden de la televisioacuten En cambio presentan una gran capacidad para aprender de su expe-riencia directa con su entorno El tiempo dedicado a la televisioacuten resta horas a la in-teraccioacuten directa en los lactantes que es lo que maacutes les beneficia en su desarrollo

Los lactantes imitan las conductas obser-vadas tanto por las otras personas en direc-to como a traveacutes de un televisor Los pro-gramas con contenido violento se asocian a imitacioacuten de conductas violentas ya desde las edades tempranas A edades mayores contribuye a la insensibilizacioacuten frente a la violencia y disminucioacuten de la empatiacutea

La televisioacuten no produce TADH en los ni-ntildeos sin embargo los nintildeos que ven maacutes de 7 horas diarias presentan mayor prevalen-cia de siacutentomas de TADH Esto es maacutes sig-nificativo si los contenidos son violentos

La exposicioacuten a contenido no educativo con una alta frecuencia de imaacutegenes y es-tiacutemulos cambiantes se asocia a peor rendi-miento en funciones ejecutivas viso cons-tructivas en preescolares Se desconoce si estos efectos son presentados en lactantes

El ver televisioacuten constituye un factor de riesgo para desarrollar haacutebitos sedentarios y obesidad (40 41)

El dormir cumple un rol primordial en el desarrollo psicomotor de los nintildeos La ex-posicioacuten a la pantalla en las horas previas al dormir y la visualizacioacuten de contenidos violentos a cualquier horario se asocia a mayor prevalencia de trastornos del suentildeo en los lactantes disminuyendo el tiempo total de descanso

Entre los aspectos positivos existe consen-so en que la televisioacuten puede ser utilizada

como una instancia que favorezca la inte-raccioacuten entre los lactantes y sus padres o cuidadores La industria de la televisioacuten infantil ha incorporado en sus programas educativos los nuevos hallazgos cientiacuteficos desarrollando asiacute programas maacutes interac-tivos y que estimulan a los padres a can-tar jugar bailar y conversar con sus hijos Se han empezado a utilizar dichos videos como parte de programas de capacita-cioacuten en habilidades parentales El objeti-vo central es que el ver televisioacuten sea una actividad en conjunto entre padres e hijos constituyeacutendose como un estiacutemulo para la interaccioacuten y el juego El rol de los padres es central como agente modelador de la te-levisioacuten

El ver televisioacuten es una actividad compleja y activa que exige un desarrollo cognitivo adecuado y que involucra diversas varia-bles bioloacutegicas psicoloacutegicas y socio am-bientales Meta anaacutelisis en los que se han ajustado todas las variables demuestran que la cantidad de horas de exposicioacuten a la televisioacuten ldquoper serdquo no es perjudicial (42) El nivel educacional de la madre las familias monoparentales y con menores ingresos presentan las tasas maacutes elevadas de horas diarias de televisioacuten en nintildeos de 0 a 24 me-ses Llama la atencioacuten en diversos estudios poblacionales el hallazgo de una alta pre-valencia de televisioacuten en lactantes hijos de madres profesionales Faltan estudios para establecer asociaciones al respecto

Los distintos estudios realizados a la fe-cha presentan limitaciones y criacuteticas a su metodologiacutea cuestionaacutendose la validez ecoloacutegica de los estudios en medios cuasi experimentales en un laboratorio (en don-de los padres saben que seraacuten evaluados en su interaccioacuten con los hijos frente al televi-sor) y estudios realizados en los hogares de los nintildeos participantes Muacuteltiples reportes que correlacionan problemas atencionales y televisioacuten se basan en registros antiguos de extensos estudios longitudinales que si bien cuentan con una metodologiacutea oacuteptima y una gran muestra poblacional no fueron disentildeados originalmente para establecer asociaciones entre la televisioacuten y el TADH


Revisiones de TemasLos autores de los distintos estudios reco-nocen que es necesario estudiar los efec-tos de la televisioacuten a partir del anaacutelisis del contexto particular en que ocurre la expo-sicioacuten en cada poblacioacuten para lo cual es necesario considerar las diversas variables ya mencionadas

Frente al desarrollo de programas para reducir la exposicioacuten a la televisioacuten en ni-ntildeos surge la necesidad de incentivar el uso familiar de la televisioacuten en una forma que favorezca la comunicacioacuten e intercambio entre sus miembros sin ir en desmedro de otras actividades socialesFinalmente considerando que los profe-sionales de la salud deben estar informa-dos sobre los efectos de la televisioacuten en los nintildeos de menor edad se presentan las si-guientes recomendaciones

1 Considerar el cuaacutento el queacute y el coacutemo se ve televisioacuten

2 El tiempo destinado no debe superar las 2 horas diarias idealmente fraccio-nadas a fin de no restar tiempo a otras actividades maacutes interactivas

3 Escoger los contenidos acordes a la edad y desarrollo prefiriendo los edu-cativos No encender el televisor al azar

4 Ver televisioacuten en forma conjunta y ac-tiva estimulando la interaccioacuten (nom-brando sentildealando bailando cantando jugando)

5 Los nintildeos menores de 2 antildeos no deben ver televisioacuten Se debe explicar que es el periodo de mayor desarrollo psicomo-tor y que el tiempo frente a la pantalla es un tiempo perdido en este importan-te proceso No es una actividad necesa-ria para su desarrollo y presenta efectos negativos demostrados

6 Favorecer el tiempo destinado a la in-teraccioacuten directa del lactante con su entorno Desarrollar actividades posi-tivas como el juego creativo la lectura de cuentos contacto con la naturaleza actividad fiacutesica asistir a museos y ex-posiciones

7 Favorecer la higiene del suentildeo No ex-poner a los lactantes a la televisioacuten en las horas de descanso (antes y durante

el suentildeo) y evitar tener un televisor en el dormitorio del nintildeo Los lactantes no deben ver televisioacuten en horario vesper-tino

8 Apagar el televisor si nadie lo estaacute utili-zando o evitar que el nintildeo juegue en la misma habitacioacuten

9 Transformar el ver televisioacuten en una instancia familiar de comunicacioacuten y aprendizaje comentando los conteni-dos y disfrutando en conjunto

10 Los padres deben ser modelos positivos en el consumo de los medios de tal ma-nera que cuando los imiten obtengan resultados satisfactorios y alentadores

11 Se necesitan poliacuteticas puacuteblicas para ga-rantizar la calidad de la televisioacuten in-fantil y regular la publicidad dirigida a los nintildeos

CONCLUSIONES

El actuar de los medios es propio de nues-tra cultura actual y conlleva un cambio en la forma en que la poblacioacuten infantil se re-laciona con su mundo ya desde las edades maacutes tempranas como son los nintildeos meno-res de 2 antildeos

La televisioacuten en un fenoacutemeno complejo en la vida de los lactantes que requiere ser modulado por los padres a fin de poten-ciarla como una instancia que favorezca el desarrollo y reducir los potenciales efectos negativos

Los estudios sobre el impacto de la televi-sioacuten en los lactantes menores y mayores han aportado un avance en las ciencias del desarrollo y conducta en especial en el de-sarrollo cognitivo de la atencioacuten

Los profesionales de la salud mental debe-mos estar atentos al rol que interpreta la te-levisioacuten en nuestra poblacioacuten infantil a fin de proteger y asegurar el sano desarrollo ya desde las edades maacutes tempranas

REFERENCIAS

1 American Academy of Pediatrics


Revisiones de TemasCommittee on public education Media education Pediatrics 1999 104341ndash343

2 American Academy of Pediatrics Committee on public education Chil-dren adolescents and television Pedi-atrics 2001 107423ndash425

3 RideoutVJ Vandewater EA amp War-tella EA(2003) Zerotosix Electronic media in the lives of infants toddlers and preschoolers Childrenrsquos Digital Media Centers The Henry JKaiser Family Foundation (Report)

4 RideoutVJampHamelV(2006) The me-dia family Electronic media in the lives of infants toddlers preschoolers and their parents Childrenrsquos Digital Media Centers The Henry J Kaiser Family Foundation (Report)

5 Barr R Wyss N Reenactment of tele-vised content by 2-year olds Toddlers use language learned from television to solve a difficult imitation problem Infant Behavior amp Development 2008 31696ndash703

6 Certain L Kahn R Prevalence Cor-relates and Trajectory of Television Viewing Among Infants and Toddlers Pediatrics 2002 109634

7 Courage M Setliff A When babies watch television Attention-getting at-tention holding and the implications for learning from videomaterial De-velopmental Review 2010 30220ndash238

8 Rojas V Influencia de la televisioacuten y videojuegos en el aprendizaje y con-ducta infanto-juvenil Rev Chil Pediatr 2008 79 Supl (1) 80-85

9 Courage M Howe M To watch or not to watch Infants and toddlers in a brave new electronic world Develop-mental Review 2010 30101ndash115

10 Anderson D Hanson K From bloom-ing buzzing confusion to media litera-cy The early development of television viewing Developmental Review 2010 30239ndash255

11 Wartella E Richert R Robb M Ba-bies television and videos How did we get here Developmental Review201030116ndash127

12 Cleveland A Striano T Televised so-

cial interaction and object learning in 14 and18-month-oldinfants Infant Be-havior amp Development 2008 31326ndash331

13 Tomopoulos S Dreyer B Infant Me-dia Exposure and Toddler Develop-ment Arch Pediatr Adolesc Med 2010 164(12)1105-1111

14 Mendelsohn A Berkule S Tomopoulos S Tamis-LeMonda C et al Infant Tele-vision and Video Exposure Associated With Limited Parent-Child Verbal In-teractions in Low Socioeconomic Sta-tus Households Arch Pediatr Adolesc Med 2008 162(5)411-417

15 Evans M Rich M Television Viewing in Infancy and Child Cognition at 3 Years of Age in a US Cohort Pediatrics 2009 123e370ndashe375

16 Courage M Murphy A Goulding S Setliff A When the television is on The impact of infant-directed video on 6-and18-month-oldsrsquo attention during toy play and on parentndashinfant interac-tion Infant Behavior amp Development 2010 33176ndash188

17 Barr R Muentener P Garcia A Chavez V Fujimoto M The effect of repetition on imitation from television during in-fancy Developmental Psychobiology 2007 49

18 Krcmar M Grela B Lin K Can tod-dlerslearnvocabularyfromtelevisionAn experimental approach Media Psy-chology 2007 1041ndash63

19 Troseth GL Saylor MM Archer AH Young childrenrsquos use of video as a source of socially relevant information Child Development 2007 77786ndash799

20 Pempek T Demers L Hanson K The impact of infant-directed videos on parentndashchild interaction Journal of Applied Developmental Psychology 2011 3210ndash19

21 Bandura A Ross D Ross S A Imitation of film-mediated aggressive models J Abnormal Social Psychol 1963663ndash11

22 Tomopoulos S Media Contentand Ex-ternalizing Behaviors in Latino Tod-dlers Ambulatory Pediatrics 2007 7(3)

23 ChristakisDA Zimmerman FJ Di-Giuseppe DL McCarthy CA Early


Revisiones de Temastelevision exposure and subsequent at-tentional problems in children Pediat-rics 2004 113708ndash713

24 Stevens T Mulsow M There Is No Meaningful Relationship Between Television Exposure and Symptoms of Attention-DeficitHyperactivity Disor-der Pediatrics 2006 117665

25 Zimmerman FJ Christakis DA As-sociation between content types of early media exposure and subsequent attention problems Pediatrics 2007 120986ndash992

26 Foster EM Watkins S The value of reanalysis Television viewing and at-tention problems Child Development 81 368ndash375

27 Lillard A Peterson J The Immediate Impact of Different Types of Television on Young Childrenrsquos Executive Func-tion Pediatrics 2011 128644ndash649

28 Anderson DR Evans MK Peril and potential of media for infants Zero to Three 2011 2210ndash16

29 Lapierre M Taylor J Linebarger D Background Television in the Homes of US Children Pediatrics 2012 130839ndash846

30 Evans MK Pempek TA Kirkorian HL Frankenfield AE Anderson DR The impact of background tele-vision on the complexity of play Pre-sented at the 14th Biennial International Conference on Infant Studies Chicago IL (2004 May)

31 Baldwin DA Moses LJ Links be-tween social understanding and early word learning Challenges to current accounts Social Development 2001 10309ndash329

32 Masur E Flynn V Infant and moth-erndashinfant play and the presence of the television Journal of Applied Develop-mental Psychology 2008 2976ndash83

33 Kirkorian HL Pempek TA Mur-phy LA Schmidt ME Anderson DR The impact of background televi-

sion on parentndashchild interaction Child Development 2009 80(5)1350ndash1359

34 Vandewater E Bickham D Lee J Time WellSpentRelatingTelevisionUsetoChildrenrsquos Free-Time Activities Pediat-rics 2006117

35 Jordan AB Hersey JC McDivitt JA Heitzler CD Reducing childrenrsquos tele-vision viewing time a qualitative study of parents and their children Pediatrics 2006118(5)

36 Mindell J Meltzer L Carskadon M Chervin R Developmental aspects of sleep hygiene Findings from the 2004 National Sleep Foundation Sleep in America Poll Sleep Medicine 200910771ndash779

37 Thompson D Christakis D The As-sociation Between Television Viewing and Irregular Sleep Schedules Among Children Less Than 3 Years of Age Pe-diatrics 2005116851

38 Garrison M Liekweg K Christakis D Media Use and Child Sleep The Impact of Content Timing and Environment Pediatrics 201112829ndash35

39 Ikeda M Kaneita Y Kondo S Itani O Ohida T Epidemiological study of sleep habits among four-and-a-half-year-old children in Japan Sleep Med-icine 201213787ndash794

40 Oppenheimer S Chang H Kanarek R ObesiTV How television is influencing the obesity epidemic Physiology and Behavior 2012107146ndash153

41 Castillo-Lancellotti C Peacuterez-Santiago O Rivas-Castillo O Fuentes-Garciacutea R Tur-Mariacute J Anaacutelisis de la publicidad de alimentos orientada a nintildeos y adoles-centes en canales chilenos de televisioacuten abierta Rev Esp Nutr Comunitaria 2010 16(2)90-97

42 Munasiba A Bhattacharya S Is the lsquoId-iotrsquosBoxrsquoraisingidiocyEarlyandmid-dle childhood television Watching and child cognitive outcome Economics of Education Review 2010 29873ndash883


Siacutendrome de alto riesgo de psicosis estado del arteHigh risk for psychosis syndrome state of the artDra Caterina Pesce Aroacuten1 Dra Melina Vogel 2

Resumen El Siacutendrome de alto riesgo de psicosis es un grupo de siacutentomas inespeciacuteficos que confieren a las personas que las presentan un riesgo de desarrollar un episodio psicoacute-tico mayor al de la poblacioacuten general Este riesgo llega a ser de hasta un 54 seguacuten los estudios de seguimiento longitudinal Las investigaciones actuales en torno a este tema buscan encontrar herramientas que ayuden a hacer un diagnoacutestico maacutes certero del riesgo de utilizando ademaacutes de la cliacutenica otras herramientas como imaacutegenes estructurales imaacutege-nes funcionales evaluaciones neuro-cognitivas y neuro-fisioloacutegicas La evidencia en torno a las intervenciones en las etapas tempranas para los grupos de riesgo se inclinan hacia las medidas no farmacoloacutegicas Dentro de ellas las intervenciones comunitarias y la suplemen-tacioacuten con OMEGA-3 han mostrado ser beneficiosas Se recomienda cautela en el uso de antipsicoacuteticos como medida uacutenica en pacientes con alto riesgo de psicosis pues luego de retirarlos podriacutea aumentar la tasa de conversioacuten a psicosis en comparacioacuten con las medidas no farmacoloacutegicasPalabras Clave High Risk Syndrome Proacutedromo de psicosis Ultra high risk syndrome

Abstract High Psychosis Risk Syndrome is a non-specific group of symptoms Patients who present this syndrome have a higher risk than the regular population to develop a chronic psychotic disease with up to a 54 conversion rate There are strong efforts oriented to find useful tools other than clinical evaluation to identify the group of patients that will actua-lly develop a chronic psychosis These strategies include structural and functional images together with neurocognitive and neurophysiological assessments The evidence regarding treatment in the High Risk Syndrome group of patients support non-pharmacological inter-ventions over pharmacological ones Within the former group community interventions and OMEGA-3 supplementation have shown significant benefit compared with control groups The use of atypical antipsychotics as a unique intervention in these early stages should be used with caution since they could induce a higher conversion rate to psychosis once sus-pended compared to non-pharmacological interventionsKey Words High Risk Syndrome Proacutedromo de psicosis Ultra high risk syndrome

REVISIONES DE TEMAS

1 Residente de Psiquiatriacutea de la Infancia y la Adolescencia Pontificia Universidad Catoacutelica de Chile2 Instructor adjunto del Depto De Psiquiatriacutea Pontificia Universidad Catoacutelica de ChileCorrespondencia catypescegmailcom

INTRODUCCIOacuteN

Dentro de las patologiacuteas psiquiaacutetricas la esquizofrenia y las psicosis croacutenicas en ge-neral han sido identificadas como unas de las maacutes invalidantes debido a su gran im-pacto en el funcionamiento de quienes las padecen asiacute como tambieacuten por las limita-ciones del tratamiento una vez instalado el cuadro croacutenico1 Junto con lo anterior se

ha reconocido que la gran mayoriacutea de los pacientes en los que se ha diagnosticado es-quizofrenia presentan siacutentomas inespeciacutefi-cos ya sea en la esfera de la cognicioacuten de la conducta o de la sensopercepcioacuten mucho antes de que se instale el cuadro psicoacutetico propiamente tal2 Estos dos hechos suma-dos a la evidencia de que el pronoacutestico de los pacientes con esquizofrenia parece ser mejor si es que se realizan intervenciones


Revisiones de Temasprecozmente ha motivado a diferentes grupos de investigacioacuten a orientar sus es-fuerzos justamente a identificar a aquellos siacutentomas que podriacutean estar avisando sobre el eminente desarrollo de un cuadro de esquizofrenia y de otros cuadros psicoacute-ticos croacutenicos con la esperanza de poder disentildear y realizar intervenciones que me-joren su pronoacutestico o que sean capaces de retrasar o prevenir la aparicioacuten de psicosis en sub-grupos de pacientes identificados como de alto riesgo para la ocurrencia de eacutesta1

Desde alliacute nace la iniciativa de identificar y nombrar a estos siacutentomas inespeciacuteficos de aparicioacuten previa a la psicosis como ldquoproacutedromordquo de psicosis entendieacutendolos como algo que ocurre ldquoantes derdquo un cua-dro establecido Estudios de seguimiento de pacientes con siacutendrome de alto riesgo de psicosis muestran tasas de conversioacuten a psicosis de entre un 6 a un 541 Es de-cir en el peor de los escenarios no maacutes allaacute de la mitad de los pacientes con siacutentomas inespeciacuteficos desarrollaraacute un cuadro psicoacute-tico croacutenico Maacutes auacuten los meta-anaacutelisis de seguimiento muestran que existe una clara tendencia en los estudios en la que a me-dida que va pasando el tiempo y se hacen estudios maacutes recientes las tasas de con-versioacuten a psicosis desde los grupos de alto riesgo han ido disminuyendo5 Esto podriacutea explicarse por una mayor sensibilizacioacuten de los equipos de salud en relacioacuten al siacuten-drome de alto riesgo lo que permite detec-ciones maacutes tempranas con siacutentomas maacutes sutiles e inespeciacuteficos y que por tanto re-quieren un mayor tiempo de observacioacuten para desarrollar la psicosis yo que se han ido instalando intervenciones precoces en los grupos de alto riesgo que podriacutean ser exitosas evitando asiacute la aparicioacuten de psi-cosis

Por lo tanto si bien el teacutermino de ldquoproacutedro-mordquo ha sido uno de los maacutes difundidos pa-rece ser poco preciso pues sugiere la ocu-rrencia de psicosis como algo inevitable cuando este grupo de pacientes representa maacutes bien a personas con una probabilidad

mayor que la poblacioacuten general de desarro-llar psicosis De ahiacute se desprende que ac-tualmente se prefiera usar los teacuterminos ldquoul-tra alto riesgo de psicosisrdquo (ultra high risk state for psychosis) en Europa ldquoalto ries-go cliacutenico de psicosisrdquo (clinical high risk) en USA o Siacutendrome de riesgo de psicosis como se ha propuesto usar para la clasifica-cioacuten DSM V 2 3

Se utiliza el concepto de ldquoriesgo de psico-sisrdquo y no ldquoriesgo de esquizofreniardquo pues los estudios de seguimiento muestran que si bien la gran mayoriacutea de ellos presentaraacute un trastornos del espectro de la esquizofrenia existe un porcentaje cercano al 10 en el que la psicosis se observaraacute en el contexto de un cuadro afectivo4

1 iquestQUEacute SE ENTIENDE POR SIacuteNDROME DERIESGODEPSICOSIS

Existen algunas diferencias sutiles entre los distintos grupos de trabajo para definir el Siacutendrome de Riesgo de Psicosis (SRP) Sin embargo los criterios podriacutean resumirse en cuatro grupos de siacutentomas11 Los llamados ldquoBLIPSrdquo (brief limited in-

termittent psychosis syndrome) que se refiere a episodios que no cumplen los criterios ya sea de tiempo o de intensi-dad para un episodio psicoacutetico breve

2 Siacutentomas positivos atenuados3 Riesgo geneacutetico (ie presencia de rasgos

esquizotiacutepicos de personalidad o un fa-miliar de primer grado con un trastorno psicoacutetico croacutenico) maacutes un deterioro del funcionamiento global (GAF) mayor al 30

4 La presencia de los llamados ldquosiacutentomas baacutesicosrdquo que se refieren a sensacioacuten sub-jetiva de cambios cognitivos yo de alte-raciones perceptuales

La presencia de cualquiera de eacutestas cons-telaciones sintomaacuteticas situacutean al cliacutenico en el escenario de un Siacutendrome de Riesgo de Psicosis Los estudios de seguimiento muestran que las conversiones ocurren con una mayor frecuencia entre los 6 a 12 meses de identificados estos siacutentomas4


Revisiones de Temas2 MODELO DE ETAPIFICACIOacuteN DE LAS PSICOSIS

Algunos autores han propuesto etapificar el desarrollo de psicosis desde siacutentomas leves pasando por el siacutendrome de riesgo de desarrollar psicosis hasta llegar a los cua-dros floridos de psicosis croacutenicas1 5

Los modelos de etapificacioacuten de enferme-dades han probado ser uacutetiles en otras pa-tologiacuteas en medicina como por ejemplo en enfermedades cardiovasculares y en oncologiacutea El supuesto detraacutes de este con-cepto radica en que las enfermedades son un continuo progresivo que inicialmente se presentan con siacutentomas leves e inespe-ciacuteficos para ir avanzado a cuadros maacutes severos que van requiriendo de estrategias diferentes de tratamiento En este sentido pareciera que el hecho de pesquisar etapas tempranas de alguna enfermedad permite ajustar las estrategias de intervencioacuten de manera que tengan una mayor probabili-dad de eacutexito y que tengan a la vez menos efectos adversos que las intervenciones que se requieren en etapas maacutes tardiacuteas

En el caso de los cuadros psicoacuteticos croacute-

nicos se han planteado asiacute mismo la ne-cesidad de distinguir diferentes etapas en su desarrollo e instalacioacuten y consecuente-mente estrategias diferentes seguacuten la etapa de presentacioacuten que sean ajustadas al nivel de complejidad de los siacutentomas sopesando al mismo tiempo lo efectos adversos que eacutestos conllevan

Uno de los modelos es el que ha planteado el grupo australiano liderado por McGo-rry6

El caso de las intervenciones tempranas propuestas en el Siacutendrome de Alto Riesgo de Psicosis se ubicariacutean en los pacientes que cumplen criterios para las etapa Ia y Ib de la etapificacioacuten del modelo de McGorry evitando o retrasando que los pacientes avancen hacia la etapa II

3 MARCADORES ESTRUCTURALES Y BIOLOacuteGICOS EN GRUPOS DE RIESGO PARA PSICOSIS

En los grupos de pacientes en los que even-tualmente se desarrollaraacute un episodio psi-coacutetico no soacutelo se altera la cliacutenica Tambieacuten se han descrito en ellos alteraciones en

Tabla 1 Etapas cliacutenicas en el desarrollo de la psicosis

Etapa Definicioacuten Ejemplo de poblacioacuten

0 Aumento de riesgo de psicosis Asintomaacutetico

Adolescentes con familiares de primer grado con psicosis croacutenica

Ia

Siacutentomas leves o inespeciacuteficos incluyendo deacuteficits neurocognitivos experiencias ldquopsychotic likerdquo sub-umbrales asociado con alteracioacuten leve del funcionamiento

Joacutevenes derivados a servicios de salud mental por prestadores de Atencioacuten primaria

IbPacientes con ldquoultra high riskrdquo de psicosis Siacutentomas moderados pero sub-umbrales Con alteracioacuten de su funcionamiento

Pacientes cumplen criterios de riesgo de psicosis

IITrastorno sobre el umbral son siacutentomas moderados a severos deacuteficit cognitivos y deterioro en el funcionamiento

Cumple criterios para cuadro psicoacutetico inicial

III Remisioacuten incompleta del cuadro psicoacutetico o recurrencia recaiacuteda Episodio psicoacutetico recurrente

IV Enfermedad persistente que no remite Paciente con EQZDeterioro funcional establecido


Revisiones de Temasneuroimaacutegenes estructurales neuroimaacutege-nes funcionales en algunas funciones neu-rocognitivas asiacute como tambieacuten en algunos indicadores neurofisioloacutegicos1 4 7

El hecho de contar con herramientas adi-cionales a la cliacutenica para detectar con una mayor precisioacuten a los pacientes que real-mente desarrollaraacuten cuadros psicoacuteticos croacutenicos supone una gran ayuda pues per-mitiriacutea ajustar las intervenciones aumen-tado de este modo su eficiencia

Estudios de neuroimaacutegenes han encon-trado alteraciones en substancia gris pre-dominantemente en la corteza frontal y tambieacuten en substancia blanca en las eta-pas tempranas del siacutendrome de riesgo de psicosis que muestran un patroacuten de agra-vamiento a medida que se avanza a etapas maacutes tardiacuteas4 Se piensa que estos hallazgos seraacuten maacutes robustos a medida que se dis-ponga de tecnologiacuteas que utilicen cortes maacutes finos y anaacutelisis de unidades estructu-rales maacutes pequentildeas6

En cuanto a las funciones neurocognitivas se han encontrado alteraciones de la ve-locidad del procesamiento de la informa-cioacuten dificultades en la memoria de trabajo y en la memoria verbal en los grupos de alto riesgo

Se han hecho algunos avances incipientes en el estudio de imaacutegenes funcionales en pacientes con riesgo de psicosis que han encontrado una disminucioacuten de la activa-cioacuten de la corteza pre-frontal relacionada a una tarea a medida que se va progresando en las etapas de riesgo Asiacute mismo se ha avanzado en el estudio de espectroscopiacuteas que buscan medir ciertos neurotrasmiso-res de intereacutes en el desarrollo de psicosis como el glutamato y el aacutecido gama-ami-nobutiacuterico En cuanto a los indicadores neurofisioloacutegicos algunos estudios han encontrado alteraciones en ondas elec-troenceacutefalograacuteficas como predictoras del desarrollo de psicosis especiacuteficamente se ha encontrado disrupcioacuten de amplitud y latencia de las ondas P300 junto con su-presioacuten y desajuste negativo de las ondas

P50 y N1001

Si bien la evidencia sobre marcadores bio-loacutegicos y funcionales para psicosis no es auacuten lo suficientemente robusta como para usarlas en la evaluacioacuten cliacutenica habitual se trata sin duda de liacuteneas de investigacioacuten importantes que probablemente den lu-ces en el futuro de coacutemo detectar de for-ma maacutes precisa a quienes desarrollaraacuten un trastorno psicoacutetico croacutenico de manera de poder seleccionar mejor coacutemo orientar los esfuerzos terapeacuteuticos de prevencioacuten y de tratamiento oportuno

4 EVIDENCIA PARA ALGUNAS DE LAS INTERVENCIONES PROPUESTAS

Una revisioacuten sistemaacutetica realizada por Pret-ti y Cella8 buscaba responder la pregun-ta sobre cuaacutel es la efectividad de distintas intervenciones para reducir la transicioacuten a psicosis de los pacientes con Siacutendrome de Alto Riesgo Se definioacute como tratamiento focalizado aquellas intervenciones desti-nadas a prevenir la aparicioacuten de la psicosis Dos de ellas fueron basados en farmacote-rapia (Olanzapina 5-15mgdiacutea por un antildeo vs placebo y Risperidona 1-2 mgdiacutea vs terapia cognitivo conductual por 6 meses) Otra analizoacute la efectividad de la terapia cognitivo conductual (TCC) vs soacutelo mo-nitorizacioacuten durante 6 meses tambieacuten se analizoacute una intervencioacuten comunitaria in-tensiva de dos antildeos de duracioacuten consisten-te en visitas domiciliarias controles perioacute-dicos psico-educacioacuten entrenamiento en habilidades sociales y apoyo en el consumo de substancias vs ldquotratamiento habitualrdquo y tambieacuten el efecto la administracioacuten de una dosis de 12 gm de aacutecidos grasos po-liinsaturados OMEGA-3 durante 3 meses vs placebo1 siguiendo a los pacientes por 1 antildeo

Respecto a los resultados de esta revisioacuten los autores concluyen que analizando como grupo a todas las intervenciones fo-calizadas en su conjunto eacutestas muestran

1 Placebo consistente en aceite de coco vitamina E y 1 de aceite de pescado para imitar el sabor al omega-3


Revisiones de Temasglobalmente un efecto positivo en cuanto a disminuir la transicioacuten a psicosis de los pacientes de alto riesgo observaacutendose un 11 de transicioacuten a psicosis para los tra-tamientos focalizado vs 316 de transi-cioacuten en los grupos controles Sin embargo al analizar cada estudio por separado se aprecia que las diferencias encontradas en los estudios que consideran la efectividad de faacutermacos y de terapia cognitivo con-ductual si bien muestran una tendencia no mostraron diferencias significativas respecto de los controles en retrasar la apa-ricioacuten de psicosis Por el contrario la inter-vencioacuten comunitaria intensiva y en el uso de OMEGA-3 siacute mostraron ser efectivas significativamente en reducir la transicioacuten a psicosis a los doce meses de observacioacuten

Por otro lado esta misma revisioacuten mostroacute que las intervenciones basadas en el uso de antipsicoacuteticos presentaron una mayor pro-porcioacuten de pacientes que desarrollaron psi-cosis una vez que eacutestos fueron suspendidos (161 para olanzapina 193 para rispe-ridona) en comparacioacuten con la suspensioacuten de las intervenciones no farmacoloacutegicas (57 para TCC y 48 para suplementa-cioacuten con Omega-3)

5 DISCUSIOacuteN

Resulta interesante observar coacutemo parecie-ra haber maacutes evidencia que avala el uso de intervenciones no-farmacoloacutegicas en pa-cientes con alto riesgo de psicosis en rela-cioacuten al uso de faacutermacos Al analizar dichas intervenciones no farmacoloacutegicas salta a la vista que la intervencioacuten comunitaria posee muacuteltiples aristas de abordaje e invo-lucra un gran despliegue de recursos y de horas profesionales lo que hacen que este plan de abordaje sea difiacutecil y costoso de im-plementar Sobretodo si se compara con la sola administracioacuten de un suplemento alimenticio (OMEGA-3) que en general es bien tolerado a un precio accesible y que no posee el estigma de los psicofaacutermacos en particular de los antipsicoacuteticos Si bien su mecanismo de accioacuten no ha sido clara-mente dilucidado es sabido que se requiere de su presencia para el desarrollo sano del

cerebro y se ha propuesto que tendriacutea un efecto neuroprotector A la luz de la evi-dencia presentada la suplementacioacuten con OMEGA-3 aparece entonces como una intervencioacuten sencilla segura y con una buena relacioacuten costo-beneficio en los pa-cientes con riesgo de desarrollo de psicosis

Otro aspecto interesante de la revisioacuten es el anaacutelisis en relacioacuten a potencial efecto dantildeino de los antipsicoacuteticos La sugeren-cia de los autores es la de tener precaucioacuten al indicar antipsicoacuteticos en pacientes del grupo de riesgo pues no soacutelo podriacutea au-mentar la tasa de conversioacuten a psicosis en comparacioacuten con otras intervenciones una vez suspendidos eacutestos sino que ademaacutes se debe considerar que el uso de faacutermacos tie-ne importantes efectos adversos junto con un no despreciable efecto de estigmatiza-cioacuten reportado por los pacientes Si bien se plantea que la asignacioacuten de los pacien-tes a los distintos grupos de tratamiento fue al azar es posible que haya existido de todas formas alguacuten tipo de sesgo que ter-minara concentrando en el grupo de uso de faacutermacos a pacientes cliacutenicamente maacutes graves y que por tanto corresponderiacutean a sub-grupo dentro del grupo de riesgo con un particular mayor riesgo de desarrollar psicosis

6 CONCLUSIONES E IDEAS FINALES

El concepto de ldquoproacutedromordquo de psicosis ha sido desplazado por el de siacutendrome de riesgo de psicosis Eacuteste estariacutea conforma-do por un grupo de siacutentomas inespeciacutefi-cos presentes en personas que tendriacutean un riesgo mayor que la poblacioacuten general para desarrollar psicosis con una tasa de conversioacuten de hasta un 54 Dicha tasa de conversioacuten ha tendido a disminuir en el tiempo a medida que este concepto ha sido difundido en el medio y que se han instalado programas destinados a pesqui-sar tempranamente a este grupo de riesgo proponiendo intervenciones dirigidas y oportunas que finalmente buscan la inte-gracioacuten funcional de estas personas

Dado lo inespeciacutefico de los siacutentomas del


Revisiones de Temassiacutendrome se trabaja actualmente en en-contrar herramientas que ayuden en el diagnoacutestico ademaacutes de la cliacutenica como imaacutegenes estructurales imaacutegenes funcio-nales evaluaciones neurocognitivas y neu-rofisioloacutegicas

Se ha propuesto un modelo de etapificacioacuten de la psicosis similar a la utilizada en otros cuadros meacutedicos La evidencia en torno a las intervenciones en las etapas tempranas para los grupos de riesgo se inclinan maacutes bien hacia las medidas no farmacoloacutegicas Dentro de ellas las intervenciones comu-nitarias y la suplementacioacuten con OME-GA-3 han mostrado ser beneficiosas Eacutesta uacuteltima parece tener ventaja respecto a las intervenciones comunitarias en cuanto a disponibilidad de las estrategias comple-jidad de eacutesta y relacioacuten costo-beneficio El uso de antipsicoacuteticos en pacientes con alto riesgo de psicosis podriacutea incluso ser da-ntildeino en comparacioacuten con las medidas no farmacoloacutegicas pues al retirarlos podriacutea aumentar la tasa de conversioacuten a psicosis por lo que se recomienda cautela en su uso como medida uacutenica en estas etapas

BIBLIOGRAFIacuteA

1 Correll C Hauser M Auther A Corn-blatt B Research in People with the Psychosis Risk Syndrome A Review of the Current Evidence and future Direc-tions J Child Psychol Psychiatry 2012 April 51(4)390-431

2 Woods S Carlson J McGlashan T

DSM-5 and the ldquoPsychosis risk siacuten-dromerdquo The DSM-IV proposal is better than DSM-IV Psychosis 2010 October 2 (3) 187-190

3 wwwnamiorg National Alliance on Mental Illness Comments on the APAacutes draft revisioacuten of the DSM-V Proposed new diagnosis Psychosis risk Syndrome

4 Fusar-Poli P Bechdolf A Taylor M Bonoldi I Carpenter W Yung A Mc-Guire P At risk for schizoprenic or af-fective psychoses A Meta-Analysis ofDSMICD diagnostic outcomes in indi-viduals at high clinical risk Schizophre-nia Bulletin Advanced online acces published may 2012

5 Wood S Yung A McGorry P Pantellis C Neuroimaging and treatment evi-dence for clinical staging in psychotic disordes from the at-risk mental state to chronic schizophrenia Biol Psychia-try 201170619-625

6 McGorry P Hickie IB Yung AR Pan-telis C Jackson HJ Clinical Staging of psychiatric disordes A heuristic frame-work for choosing earlier safer and more effective interventions Aust N Z J Psychiatry 2006 40616-622

7 Fusar-Poli P Voxel-wise meta-analy-sis of MRI studies in pacients at clini-cal high risk for psychosis J Psychiatry Neurosci 201237(2)106-12

8 Preti A Cella M Randomizad-con-trolled trials in people at ultra high risk of psychosis a review of treatment effectiveness Schizophrenia Research 201012330-36


REUNIONES Y CONGRESOS

XXXl Congreso de la Sociedad de Psi-quiatriacutea y Neurologiacutea de la Infancia y la AdolescencialdquoMaacutes allaacute de la evidenciardquo nuevos avan-ces en Neurologia y Psiquiatriacutea Transla-cional Chile

Lugar Hotel Sheraton Miramar Vintildea del MarFecha 23 al 26 de octubre de 2013Informaciones Sociedad de Psiquiatriacutea y Neurologiacutea de la Infancia y AdolescenciaFonoFax 2- 632 08 84E-mail sopniatiecl

En relacioacuten al cumplimiento de la Ley de deberes y derechos de los pacientes vi-gente a contar de octubre de 2012 toda investigacioacuten Cligravenica prospectiva inter-vencional y casos cliacutenicos debe realizarse con CONSENTIMIENTO INFORMADO requisito que deberaacute quedar expresado en el meacutetodo

ldquoMaacutes allaacute de la Evidenciardquo Psiquiatriacutea y Neurologiacutea Translacional

La medicina translacional es un paradig-ma emergente de la praacutectica meacutedica y la epidemiologiacutea intervencionista y se fun-damenta en el proceso de la investigacioacuten translacional La conjuncioacuten de las inves-tigaciones baacutesicas orientadas al paciente junto con las investigaciones precliacutenicas y las cliacutenicas se denomina investigacioacuten translacional

La Neurologiacutea y Psiquiatriacutea translacional es la versioacuten actualizada de la medicina basada en evidencias con la aplicacioacuten integrada de herramientas novedosas en genoacutemica proteoacutemica farmacologiacutea bio-marcadores disentildeos meacutetodos y tecnolo-giacuteas cliacutenicas que aumentan la comprensioacuten patofisioloacutegica de las enfermedades

Esta integra la participacioacuten de los domi-nios de investigacioacuten biomeacutedica con los dominios cliacutenicos ademaacutes las modifica-ciones de los comportamiento sociales y

poliacuteticos que permiten optimizar el cuida-do integral del paciente uno de los reque-rimientos son reprogramar la educacioacuten biomeacutedica de grado y posgrado asi como la participacioacuten de organizaciones cientiacutefi-cos legisladores inversionistas y bioeticis-tas entre otros

En el antildeo 2008 se fundoacute Clinical and Translational Science Institute at Childrenrsquos National (CTSI-CN) para desarrollar una perspectiva pediaacutetrica uacutenica y especiacutefica

La investigacioacuten translacional es una de las actividades maacutes importantes en la me-dicina moderna y ha permitido mejorar la praacutectica cliacutenica uno de sus principales ejemplos son los beneficios logrados de la aplicacioacuten de las ceacutelulas troncales (stem cells) El eacutexito de la transferencia de infor-macioacuten genoacutemica es una leccioacuten valiosa que augura que la investigacioacuten translacio-nal beneficiaraacute la praacutectica de la medicina actual

Numerosos hospitales de alta especialidad en el mundo cuentan con unidades de in-vestigacioacuten translacional las cuales han generado o se encuentran integradas a liacute-neas de investigacioacuten baacutesicas o precliacutenicas de los centros de investigacioacuten biomeacutedicos o de las industrias farmaceacuteuticas biotecno-loacutegicas

Lo cual remarca la interaccioacuten entre la in-vestigacioacuten baacutesica y la medicina cliacutenica su-perando con ello la tradicional separacioacuten entre la investigacioacuten baacutesica y la praacutectica cliacutenica en medicina

Se ha aceptado actualmente que la investi-gacioacuten en seres humanos es necesaria para el avance de nuevos tipos de tratamiento y particularmente los ensayos cliacutenicos con-trolados constituyen la mejor herramienta para demostrar la eficacia de nuevas me-didas terapeacuteuticas La aplicacioacuten de los principios de la medicina translacional en los ensayos precliacutenicos y en los estudios cliacutenicos fases I y II aumenta tambieacuten el iacuten-


dice de resultados satisfactorios inversioacuten econoacutemica

La generacioacuten de informacioacuten sobre in-vestigacioacuten translacional estaacute impactando internacionalmente a los acadeacutemicos bio-meacutedicos cerca de 6000 artiacuteculos relacio-nados publicados en revistas indizadas en Pub- Med

Para nosotros los cliacutenicos meacutedicos pro-fesionales de laboratorio y pacientes esta herramienta es necesaria para acelerar y alcanzar beneficio de las investigaciones acortando la brecha entre ldquocuanto se sabe y cuanto podemos aplicar a la praacutectica cliacuteni-ca Es decir que los avances diagnoacutesticos y terapeacuteuticos prueben ser efectivos en ensa-yos cliacutenicos para la praacutectica meacutedica diaria y por consiguiente en la salud puacuteblica

Queden todos invitados

Dra Lucila AndradePresidenta XXXI Congreso

XI Jornadas de Neurofisiologiacutea Cliacutenica de la Sociedad Chilena de Neurofisiolo-giacutea

Fecha 6 y 7 de diciembre 2013Lugar Facultad de Medicina de la Univer-sidad de ChileInformaciones sochineurofisiolvtrnet

Taller Baacutesico de PECS en conjunto con Pyramid Educational Consultans (Espa-ntildea)

Fecha 23 y 24 de octubreLugar por definir en el sur del paiacutes

Conferencia Internacional RedEAmerica trastornos del espectro Autista (TEA)

Fecha 10 y 11 de septiembre de 2013

Lugar Facultad de Medicina de la Univer-sidad de Chile

53ordm Congreso Chileno de Pediatriacutea

Fecha 7 al 9 de noviembre de 2013Lugar Centro de Convenciones Centro Parque Santiago

LXVII Congreso Chileno de Neurologiacutea Psiquiatriacutea y Neurocirugiacutea SONEPSYN

Fecha 16 al 19 de octubre de 2013Lugar Hotel Enjoy Vintildea del Mar ChileInformaciones presidenciasonepsyncl

60deg Congreso de la Academia America-na de Psiquiatriacutea Infantil y Adolescente AACAP

Fecha 22 al 27 de octubre de 2013Lugar Walt Disney World Dolphin Hotel

22deg Congreso Europeo de Psiquiatriacutea EPA

Fecha 1 al 4 de marzo de 2014Lugar Munich Alemania

XXI Simposio Internacional sobre Ac-tualizaciones y Controversias en Psiquia-triacutea

Fecha 14 y 15 de marzo de 2014Lugar ldquoinsigth en psicosisrdquo Barcelona Ca-talunya EspantildeaInformaciones wwwcontroversiasbarce-lonaorg secretariacontroversiasbarcelo-naorg

X Congreso de Trastornos de la Persona-lidadFecha 2324 y 25 abril 2014Lugar Barcelona EspantildeaInformaciones wwwgeysecoes admin2geysecoes

Reuniones y Congresos


REUNIONES MENSUALES

Grupo Chileno Trastornos del Desarro-llo GtdSe reuacutenen el uacuteltimo saacutebado de cada mes a las 900 hrs en el auditorio de la Liga Chi-lena Contra la Epilepsia Erasmo Escala 2220 (entre Cumming y Matucana) metro repuacuteblicaPresidenta Ps Andrea Moyano

Grupo de Enfermedades Neuromuscula-res y Trastornos Motores de la Infancia y AdolescenciaSe reuacutenen el uacuteltimo mieacutercoles de cada mes a las 1345 hrsCoordinador Dr Ricardo Erazo

Grupo Trastornos del Suentildeo en PediatriacuteaSe reuacutenen el segundo mieacutercoles de cada mes a las 1230 hrs en MGM Los Leones 1366 Providencia SantiagoCoordinador Dr Tomaacutes Mesa

Grupo Adolescencia y AdiccionesSe reuacutenen el uacuteltimo mieacutercoles de cada mes a las 2100 hrs en las dependencias del Ho-tel Regal PacificCoordinador Dr Alejandro Maturana

Grupo Enfermedades Desmielinizantes Proacutexima reunioacuten jueves 5 de octubre a las 1930 hrsAuditorio Cliacutenica Alemana

GRUPOS DE ESTUDIO


SITIOS DE INTEREacuteS A TRAVEacuteS DE PAacute-GINA WEB

Sociedades

Sociedad de Psiquiatriacutea y Neurologiacutea de la Infancia y Adolescenciawwwsopniacom

Sociedad Chilena de Pediatriacuteawwwsochipecl

Sociedad Chilena de Psicologiacutea Cliacutenicawwwsociedadchilenadepsicologiaclinicacl

Sociedad Chilena de Psiquiatriacutea Neurolo-giacutea y Neurocirugiacuteawwwsonepsyncl

Sociedad Chilena de Salud Mentalwwwschilesaludmentalcl

Academia Americana de Psiquiatriacutea del Nintildeo y del Adolescentewwwaacaporg

Academia Americana de Neurologiacutea (sec-cioacuten Pediaacutetrica)httpwwwaancomgoaboutsectionschild

Sociedad Europea de Psiquiatriacutea del Nintildeo y del Adolescentewwwescap-netorg

Sociedad Europea de Neurologiacutea Pediaacute-tricawwwepnsinfo

Escuela de Postgrado de la Facultad de Me-dicina de la Universidad de Chilewwwpostgradomedicinauchilecl

Revistas

Revista Chilena de Psiquiatriacutea y Neurolo-giacutea de la Infancia y la Adolescenciawwwsopniacomboletinphp

Revista Chilena de Neuropsiquiatriacuteawwwsonepsynclindexphpid=365wwwscieloclscielophppid=0717-9227-ampscript=sci_serialRevista Pediatriacutea Electroacutenicawwwrevistapediatriacl

Child and Adolescent Psychiatry (ingleacutes)wwwjaacapcom

Child and Adolescent Clinics of North America(ingleacutes) wwwchildpsychtheclinicscom

European Child amp Adolescent Psychia-try (ingleacutes) wwwspringerlinkcomcon-tent101490

Development and Psychopathology (in-gleacutes)httpjournalscambridgeorgactiondisplayJournaljid=DPP

Seminars in Pediatric Neurology (ingleacutes)httpwwwsciencedirectcomsciencejournal10719091

Pediatric Neurology (ingleacutes)wwwelseviercomlocatepedneu

Epilepsia (ingleacutes) wwwepilepsiacom

Revista Europea de Epilepsia (ingleacutes)wwwseizure-journalcom

Sitios recomendados en Psiquiatriacutea

Seminario Internacional Viacutenculo Trauma y Salud Mental de la Neurociencias a la In-tenvencioacutenInformacioacuten e inscripciones Sra Jessica Mazuelajmazuelaredclinicauchilecl

V Simposio Internacional Cliacutenica Psiquiaacute-trica Hospital Cliacutenico Universidad de ChileContacto sdiasclinicauchilecl

Paraacutemetros praacutecticoswwwaacaporgpagew

NOTICIAS


wsection=Practice+Parametersampname=Practice+Parameters

Conflictos de intereacutes (ingleacutes)wwwaacaporgcsrootphysicians_and_allied_professionalsguidelines_on_con-flict_of_interest_for_child_and_adoles-cent_psychiatrists

Autismo (ingleacutes)wwwautismresearchcentrecom

Suicidalidad (ingleacutes) wwwafsporg

Deacuteficit atencionalwwwtdahlatinoamericaorg(ingleacutes) wwwchaddorg

Sitios recomendados en Neurologiacutea

Neurologiacutea Infantil Hospital Roberto del Riacuteowwwneuropedhrrioorg

Otros sitios recomendados para resi-dentes

Temas y clases de neurologiacuteahttpsitesgooglecomaneuropedhrrioorgdocencia-pregrado-medicina

Artiacuteculos seleccionados del BMJwwwbmjcomcgicollectionchild_and_adolescent_psychiatry

Sitios recomendados para pacientesRecursos generales (ingleacutes)wwwaacaporgcsrootfacts_for_familiesinformacion_para_la_familia wwwaacaporgcsresourcecenters

Trastorno afectivo bipolar (ingleacutes)httpwwwbpkidsorglearnresources

Salud MentalPrograma Habilidades para la Vida httpwwwjunaebclprontus_junaebsitear-tic20100112pags20100112114344html

Chile Crece Contigo wwwcrececontigoclCONACE wwwconaceclOctavo estudio nacional de consumo de drogas en poblacioacuten general de Chile 2008httpwwwconaceclportalindexphpoption=com_contentampview=articleampid=384descarga-el-octavo-es-tudio-nacional-de-consumo-de-dro-gas-en-poblacion-general-de-chile-2008ampcatid=74noticiasampItemid=559

OMSAtlas de recursos en Salud Mental del Nintildeo y del Adolescente httpwwwwhointmental_healthresourcesChild_ado_atlaspdf

Noticias


(Actualizado en Octubre de 2009)

Estas instrucciones han sido preparadas considerando el estilo y naturaleza de la Revista y los ldquoRequisitos Uniformes para los Manuscritos sometidos a Revista Bio-meacutedicasrdquo establecidos por el International Comiteacute of Medical Journal Editors actuali-zado en noviembre de 2003 en el sitio web wwwicmjeorg

Se favoreceraacute la educacioacuten continua de los profesionales de la SOPNIA mediante tra-bajos originales revisiones bibliograacuteficas y casos cliacutenicos comentados

Se enviareacute el trabajo en su versioacuten comple-ta incluidas tablas y figuras dirigidas a Dr Ricardo Garciacutea Sepuacutelveda Editor de la Re-vista Chilena de Psiquiatriacutea y Neurologiacutea de la Infancia y Adolescencia a los e-mails sopniatieclSe incluiraacute identificacioacuten del autor principal incluyendo direccioacuten teleacute-fonos fax direccioacuten de correo electroacutenicoEl trabajo se enviaraacute a doble espacio con letra arial 12 Para facilitar el proceso edi-torial todas las paacuteginas seraacuten numeradas consecutivamente comenzando por la paacute-gina de tiacutetulo en el aacutengulo superior dere-cho

El enviacuteo del trabajo se consideraraacute eviden-cia de que ni el artiacuteculo ni sus partes tablas o graacuteficos estaacuten registrados publicados o enviados a revisioacuten a otra publicacioacuten En caso contrario se adjuntaraacute informacioacuten de publicaciones previas expliacutecitamente cita-da o permisos cuando el caso lo amerite Todos los trabajos originales seraacuten some-tidos a revisioacuten por pares Los trabajos re-chazados no seraacuten devueltos al autor

ESTILO

Los trabajos deben escribirse en castellano correcto sin usar modismos locales o teacuter-minos en otros idiomas a menos que sea absolutamente necesario Las abreviaturas deben ser explicadas en cuanto aparezcan en el texto ya sea dentro del mismo o al

pie de tablas o graacuteficos El sistema interna-cional de medidas debe utilizarse en todos los trabajos

El texto se redactaraacute siguiendo la estructu-ra usual sugerida para artiacuteculos cientiacuteficos denominada ldquoMIRADrdquo (introduccioacuten meacute-todo resultados y discusioacuten) En artiacuteculos de otros tipos como casos cliacutenicos revi-siones editoriales y contribuciones podraacuten utilizarse otros formatos

1 Paacutegina de tiacutetulo

El tiacutetulo debe ser breve e informativo Se listaraacute a continuacioacuten a todos los autores con su nombre apellido paterno principal grado acadeacutemico grado profesional y lugar de trabajo

Las autoriacuteas se limitaraacuten a los participantes directos en el trabajo La asistencia teacutecni-ca se reconoceraacute en nota al pie En paacuterrafo separado se mencionaraacute donde se realizoacute el trabajo y su financiamiento cuando co-rresponda Se agregaraacute aquiacute si se trata de un trabajo de ingreso a SOPNIA Se agre-garaacute un pie de paacutegina con nombre comple-to direccioacuten y correo electroacutenico del autor a quieacuten se dirigiraacute la correspondencia

2 Resumen

En hoja siguiente se redactaraacute resumen en espantildeol e ingleacutes de aproximadamente 150 palabras cada uno que incluya objetos del trabajo procedimientos baacutesicos resultados principales y conclusiones

3 Palabras Claves

Los autores proveeraacuten de 5 palabras claves o frases cortas que capturen los toacutepicos principales del artiacuteculo Para ello se sugie-re utilizar el listado de teacuterminos meacutedicos (MeSH) del Index Medicus

4 Trabajos Originales

Extensioacuten del texto y elementos de apoyo

INSTRUCCIONES A LOS AUTORES


hasta 3000 palabras 40 referencias y 5 ta-blas o figurasContaraacuten con la siguiente estructura

a IntroduccioacutenSe aportaraacute el contexto del estudio se plan-tearaacuten y fundamentaraacuten las preguntas que motiven el estudio los objetivos y las hipoacute-tesis propuestas Los objetivos principales y secundarios seraacuten claramente precisados Se incluiraacute en esta seccioacuten soacutelo aquellas re-ferencias estrictamente pertinentes

b MeacutetodoSe incluiraacute exclusivamente informacioacuten disponible al momento en que el estudio o protocolo fue escrito Toda informacioacuten obtenida durante el estudio pertenece a la seccioacuten Resultados

Seleccioacuten y Descripcioacuten de ParticipantesSe describiraacute claramente los criterios de seleccioacuten de pacientes controles o anima-les experimentales incluyendo criterios de eligibidad y de exclusioacuten y una descripcioacuten de la poblacioacuten en que se toma la muestra Se incluiraacute explicaciones claras acerca de coacutemo y por queacute el estudio fue formulado de un modo particular

Informacioacuten teacutecnicaSe identificaraacute meacutetodos equipos y procedi-mientos utilizados con el detalle suficiente como para permitir a otros investigadores reproducir los resultados Se entregaraacute re-ferencias y o breves descripciones cuando se trate de meacutetodos bien establecidos o descripciones detalladas cuando se tra-te de meacutetodos nuevos o modificados Se identificaraacute con precisioacuten todas las drogas o quiacutemicos utilizados incluyendo nombre geneacuterico dosis y viacutea de administracioacuten

c EstadiacutesticasSe describiraacute los meacutetodos estadiacutesticos con suficiente detalle como para permitir al lector informado el acceso a la informa-cioacuten original y la verificacioacuten de los resul-tados reportados

Se cuantificaraacute los hallazgos presentaacutendo-los con indicadores de error de medida Se

haraacute referencia a trabajos estaacutendares para el disentildeo y meacutetodos estadiacutesticos Cuando sea el caso se especificaraacute el software com-putacional utilizado

d ResultadosSe presentaraacute los resultados en una secuen-cia loacutegica con los correspondientes textos tablas e ilustraciones privilegiando los hallazgos principales Se evitaraacute repetir en el texto la informacioacuten proveiacuteda en forma de tablas o ilustraciones soacutelo se enfatizaraacute los datos maacutes importantes Los resultados numeacutericos no soacutelo se daraacuten en la forma de derivados (peporcentajes) sino tambieacuten como nuacutemeros absolutos especificando el meacutetodo estadiacutestico utilizado para anali-zarlos Las tablas y figuras se restringiraacuten a aquellas necesarias para apoyar el trabajo evitando duplicar datos en graacuteficos y ta-blas Se evitaraacute el uso no teacutecnico de teacutermi-nos tales como ldquoal azarrdquo ldquonormalrdquo ldquosignifi-cativordquo ldquocorrelacioacutenrdquo y ldquomuestrardquo

e Discusioacuten Siguiendo la secuencia de los resultados se discutiraacuten en funcioacuten del conocimiento vigente se enfatizaraacute los aspectos nuevos e importantes del estudio y las conclusiones que de ellos se derivan relacionaacutendolos con los objetivos iniciales No se repetiraacute en detalle la informacioacuten que ya ha sido ex-puesta en las secciones de introduccioacuten o resultados Es recomendable iniciar la dis-cusioacuten con una descripcioacuten sumaria de los principales hallazgos para luego explorar los posibles mecanismos o explicaciones para ellos A continuacioacuten se compararaacute y contrastaraacute los resultados con aquellos de otros estudios relevantes estableciendo las limitaciones del estudio explorando las implicaciones de los hallazgos para futuros estudios y para la praacutectica cliacutenica Se vin-cularaacute las conclusiones con los objetivos del estudio evitando realizar afirmaciones o plantear conclusiones no debidamen-te respaldadas por la informacioacuten que se presenta En particular se sugiere no hacer mencioacuten a ventajas econoacutemicas y de costos a menos que el manuscrito incluya infor-macioacuten y anaacutelisis apropiado para ello

Instrucciones a los autores


Instrucciones a los autoresf Referencias bibliograacuteficasSiempre que sea posible se privilegiaraacute las referencias a trabajos originales por sobre las revisiones Se optaraacute por nuacutemero pe-quentildeo de referencias a trabajos originales que se consideren claves Deberaacute evitarse el uso de abstracts como referencias Cuando se haga referencia a artiacuteculos no publica-dos deberaacuten designarse como ldquoen prensardquo ldquoen revisioacutenrdquo o ldquoen preparacioacutenrdquo y deberaacuten tener autorizacioacuten para ser citados Se evi-taraacute citar ldquocomunicaciones personalesrdquo a menos que se trate de informacioacuten esencial no disponible en forma puacuteblica

Estilo y formato de referenciasLas referencias se numeraraacuten consecutiva-mente seguacuten su orden de aparicioacuten en el texto Las referencias se identificaraacuten con nuacutemeros aacuterabes entre pareacutentesis Los tiacute-tulos de las revistas deberaacuten abreviarse de acuerdo al estilo usado en el Index Medi-cus (httpwwwnlmnihgov)

Artiacuteculo de revista cientiacuteficaEnumerar hasta los primeros seis autores seguidos por et al tiacutetulo del artiacuteculo en su idioma original el nombre de la revista Usando las abreviaturas del index medicus abreviations separados por comas el antildeo separado por coma volumen poner dos puntos y las paacuteginas comprendidas sepa-radas por guioacuten Ejemplo Salvo L Rioseco P Salvo S Ideacioacuten suicida e intento sui-cida en adolescentes de ensentildeanza media Rev Chil Neuro-Psiquiat19983628-34

Maacutes de 6 autoresEjemplo Barreau M Aacutengel L Garciacutea P Gonzaacutelez C Hunneus A Martiacuten A M et al Evaluacioacuten de una unidad de Atencioacuten Integral del adolescente en una cliacutenica pri-vada Boletiacuten SOPNIA 200314(2)25-32Cuando se cita el capiacutetulo de un libro Ape-llido e inicial de los autores mencione los autores con igual criterio que para las re-vistas El tiacutetulo en idioma original luego el nombre del libro los editores el paiacutes el antildeo de publicacioacuten paacutegina inicial y final

Ejemplo Pinto F Diagnoacutestico cliacutenico del siacutendrome de Deacuteficit Atencional (SDA)

Siacutendrome de Deacuteficit Atencional Loacutepez I Troncoso L Foumlrster J Mesa T Editores Editorial Universitaria Santiago Chile 199896-106Para otro tipo de publicaciones ateacutengase a los ejemplos dados en los ldquoRequisitos Uni-formes para los Manuscritos sometidos a Revistas Biomeacutedicasrdquo

g TablasLas tablas reuacutenen informacioacuten concisa y la despliegan en forma eficiente La inclusioacuten de informacioacuten en tablas contribuye a re-ducir la longitud del texto Las tablas se pre-sentaraacuten en formato word a doble espacio cada una en hoja separada y se numeraraacuten consecutivamente seguacuten su orden de apa-ricioacuten Se preferiraacute no usar liacuteneas divisoras internas Cada columna tendraacute un corto encabezado Las explicaciones y abrevia-ciones se incluiraacuten en pies de paacutegina Para los pies de paacutegina se usaraacuten los siguientes siacutembolos en secuencia daggerDaggersect||paradaggerdaggerDaggerDaggerSe identificaraacute medidas estadiacutesticas de va-riacioacuten (desviaciones estaacutendar o errores estaacutendar de medida)

h IlustracionesLas figuras seraacuten dibujadas o fotografia-das en forma profesional No deben estar incluidas en el texto Tambieacuten podraacuten re-mitirse en forma de impresiones digitales con calidad fotograacutefica En el caso de ra-diografiacuteas TAC u otras neuroimaacutegenes asiacute como fotos de especiacutemenes de patologiacutea se enviaraacute impresiones fotograacuteficas a co-lor o blanco y negro de 127 x 173 mm Las figuras deberaacuten ser en lo posible autoex-plicatorias es decir contener tiacutetulo y expli-cacioacuten detallada (barras de amplificacioacuten flechas escalas nombres y escalas en los ejes de las graacuteficas etc) Las figuras seraacuten numeradas consecutivamente de acuerdo a su orden de aparicioacuten en el texto Si una figura ha sido publicada previamente se incluiraacute un agradecimiento y se remitiraacute un permiso escrito de la fuente original independientemente de su pertenencia al propio autor

i Abreviaciones y SiacutembolosSe usaraacute abreviaciones estaacutendar evitando


su uso en el tiacutetulo En todos los casos se explicitaraacute el teacutermino completo y su co-rrespondiente abreviacioacuten precediendo su primer uso en el texto

5 Revisioacuten de Temas Extensioacuten del tema y elementos de apoyo hasta 3500 palabras 80 referencias y 5 ta-blas o figurasRevisioacuten bibliograacutefica actualizada de temas de intereacutes seguacuten las instrucciones ya des-critas

6 Casos CliacutenicosExtensioacuten del texto y elementos de apoyo hasta 2000 palabras 10 referencias y 3 ta-blas o figurasDe intereacutes praacutectico con una revisioacuten del tema y comentarios al respecto en lo de-maacutes esquema semejante al anterior

7 ContribucionesExtensioacuten del texto y elementos de apoyo hasta 2000 palabrasPueden incluir experiencias de trabajo te-mas en relacioacuten a nuestras especialidades como aspectos eacuteticos gestioacuten asistencial salud puacuteblica aspectos legales epidemio-loacutegicos y socioloacutegicos u otros que se consi-deren de intereacutes

8 Cartas al DirectorExtensioacuten del texto y elementos de apoyo hasta 1500 palabras incluyendo hasta 6 re-ferencias y una tabla o figura

Espacio abierto en que los socios pueden plantear inquietudes opiniones e ideas

9 Archivos electroacutenicosSe aceptan archivos electroacutenicos en Micro-soft Word En archivos electroacutenicos deben anexarse los archivos de las figuras como un mapa de bits archivos TIF JPEG o al-guacuten otro formato de uso comuacuten Cada fi-gura debe tener su pie correspondiente

10 Publicaciones duplicadasPodraacuten publicarse artiacuteculos publicados en otras revistas con el consentimiento de los autores y de los editores de estas otras re-vistas Las publicaciones duplicadas en el mismo u otro idioma especialmente en otros paiacuteses se justifican y son beneficiosas ya que asiacute pueden llegar a un mayor nuacuteme-ro de lectores si se cumplen las condiciones que se detallan a continuacioacutenAprobacioacuten de los editores de ambas revis-tasEn algunos casos puede ser suficiente una versioacuten abreviadaLa segunda versioacuten debe reflejar con ve-racidad los datos e interpretaciones de la primera versioacutenUn pie de paacutegina de la segunda versioacuten debe informar que el artiacuteculo ha sido pu-blicado totalmente o parcialmente y debe citar la primera referencia Ej Este artiacuteculo estaacute basado en un estudio primero repor-tado en (Tiacutetulo de la revista y referencia)


OLE_LINK1

_GoBack


DIRECTORIO

PresidentaDra Alicia Espinoza Abarzuacutea

VicepresidentaDra Viviana Venegas Silva

TesoreraDra Keryma Acevedo Gallinato

Secretaria GeneralPsp Gloria Valenzuela Blanco

Past - PresidentDra Maritza Carvajal Gameacute

DirectoresDra Dolly Figueroa EllingerDra Marcela Concha CaacuteceresDr Juan Francisco Cabello AndradeDr Juan Enrique Gonzaacutelez Gastelluacute

GRUPOS DE ESTUDIO

Grupo de Estudio Trastornos del Desarrollo GTDPresidentaPs Andrea Moyano

Grupo de Estudio Adolescencia y AdiccionesPresidenteDr Alejandro Maturana

Grupo de Estudio Trastornos del Suentildeo en PediatriacuteaPresidenteDr Tomaacutes Mesa

Grupo de Estudio Enfermedades Neuromusculares y Trastornos Motores de la Infan-cia y AdolescenciaPresidenteDr Ricardo Erazo

Grupo de Estudios Enfermedades DesmielinizantesPresidentaDra Andrea Schlatter


STAFF











Staff




Neurologiacutea


Psiquiatriacutea



INFORMACION GENERAL













INDICE










raquel
Resaltado


EDITORIAL
















psicosociales





Editorial






TRABAJOS ORIGINALES


INTRODUCCIOacuteN














Trabajos Originales












Trabajos Originales






















Trabajos Originales







50-75


25-50


Menos del 25


Trabajos Originales



























Trabajos Originales











Trabajos Originales



CONCLUSIOacuteN














































TRABAJOS ORIGINALES





INTRODUCCIOacuteN



















26










RESULTADO





Trabajos Originales





Total 81 1000 1000




Total 81 1000 1000




Total 81 1000 1000




Total 81 1000 1000

Trabajos Originales






Total 81 1000 1000


marzo 2010


TotalNo Si


Total 40 41 81








Trabajos Originales





TotalNo Si


Total 40 41 81









2010Recuento


No Si

LitioNo 19 20 39Si 24 18 42

Total 43 38 81

Trabajos Originales





DISCUSIOacuteN



Valor glSig










Trabajos Originales








BIBLIOGRAFIacuteA






Trabajos Originales


















Trabajos Originales











Trabajos Originales


TRABAJOS ORIGINALES


















METODO











RESULTADOS






Trabajos Originales




DISCUSIOacuteN









Trabajos Originales




Puntaje total

AANA Dimensiones

Med (RI)

Paacutenico

Somaacutetico

Med (RI)

Ansiedad

Generalizada

Med (RI)

Ansiedad de

Separacioacuten

Med (RI)

Fobia

Social

Med (RI)

Fobia

Escolar







13 a 18 antildeos (n=145) 25(14) 5(5) 8(5) 5(4) 5(5) 2(1)




Trabajos Originales



Items ObsItem-test

correlation

Items-rest

correlationalpha




BIBLIOGRAFIA






Trabajos Originales






















Trabajos Originales





TRABAJOS ORIGINALES





Trabajos Originales



Trabajos Originales















OBJETIVOS

Objetivo General




Trabajos Originales











Variables











Marco teoacuterico





Trabajos Originales

















Trabajos Originales



















Trabajos Originales


















Trabajos Originales





























Trabajos Originales











RESULTADOS










Trabajos Originales

































Trabajos Originales









participantes




DISCUSIOacuteN


1 Recursos Humanos




Trabajos Originales



2 Procedimientos





3 Infraestructura












Trabajos Originales





RECOMENDACIONES







CONCLUSIONES











Trabajos Originales



























Trabajos Originales



HBLT























Trabajos Originales


CASOS CLINICOS









Casos Cliacutenicos

CASO CLIacuteNICO




















liar fraacutegil



























DISCUSIOacuteN











Casos Cliacutenicos



REFERENCIAS

















Casos Cliacutenicos


REVISIONES DE TEMAS






INTRODUCCIOacuteN



















































DISCUSIOacuteN































CONCLUSIONES





REFERENCIAS





















































REVISIONES DE TEMAS


INTRODUCCIOacuteN






























Ia















P50 y N1001









5 DISCUSIOacuteN










BIBLIOGRAFIacuteA



















































REUNIONES MENSUALES






GRUPOS DE ESTUDIO



Sociedades











Revistas















NOTICIAS

















Noticias







ESTILO







2 Resumen


3 Palabras Claves





































OLE_LINK1

_GoBack


STAFF











Staff




Neurologiacutea


Psiquiatriacutea



INFORMACION GENERAL













INDICE










raquel
Resaltado


EDITORIAL
















psicosociales





Editorial






TRABAJOS ORIGINALES


INTRODUCCIOacuteN














Trabajos Originales












Trabajos Originales






















Trabajos Originales







50-75


25-50


Menos del 25


Trabajos Originales



























Trabajos Originales











Trabajos Originales



CONCLUSIOacuteN














































TRABAJOS ORIGINALES





INTRODUCCIOacuteN



















26










RESULTADO





Trabajos Originales





Total 81 1000 1000




Total 81 1000 1000




Total 81 1000 1000




Total 81 1000 1000

Trabajos Originales






Total 81 1000 1000


marzo 2010


TotalNo Si


Total 40 41 81








Trabajos Originales





TotalNo Si


Total 40 41 81









2010Recuento


No Si

LitioNo 19 20 39Si 24 18 42

Total 43 38 81

Trabajos Originales





DISCUSIOacuteN



Valor glSig










Trabajos Originales








BIBLIOGRAFIacuteA






Trabajos Originales


















Trabajos Originales











Trabajos Originales


TRABAJOS ORIGINALES


















METODO











RESULTADOS






Trabajos Originales




DISCUSIOacuteN









Trabajos Originales




Puntaje total

AANA Dimensiones

Med (RI)

Paacutenico

Somaacutetico

Med (RI)

Ansiedad

Generalizada

Med (RI)

Ansiedad de

Separacioacuten

Med (RI)

Fobia

Social

Med (RI)

Fobia

Escolar







13 a 18 antildeos (n=145) 25(14) 5(5) 8(5) 5(4) 5(5) 2(1)




Trabajos Originales



Items ObsItem-test

correlation

Items-rest

correlationalpha




BIBLIOGRAFIA






Trabajos Originales






















Trabajos Originales





TRABAJOS ORIGINALES





Trabajos Originales



Trabajos Originales















OBJETIVOS

Objetivo General




Trabajos Originales











Variables











Marco teoacuterico





Trabajos Originales

















Trabajos Originales



















Trabajos Originales


















Trabajos Originales





























Trabajos Originales











RESULTADOS










Trabajos Originales

































Trabajos Originales









participantes




DISCUSIOacuteN


1 Recursos Humanos




Trabajos Originales



2 Procedimientos





3 Infraestructura












Trabajos Originales





RECOMENDACIONES







CONCLUSIONES











Trabajos Originales



























Trabajos Originales



HBLT























Trabajos Originales


CASOS CLINICOS









Casos Cliacutenicos

CASO CLIacuteNICO




















liar fraacutegil



























DISCUSIOacuteN











Casos Cliacutenicos



REFERENCIAS

















Casos Cliacutenicos


REVISIONES DE TEMAS






INTRODUCCIOacuteN



















































DISCUSIOacuteN































CONCLUSIONES





REFERENCIAS





















































REVISIONES DE TEMAS


INTRODUCCIOacuteN






























Ia















P50 y N1001









5 DISCUSIOacuteN










BIBLIOGRAFIacuteA



















































REUNIONES MENSUALES






GRUPOS DE ESTUDIO



Sociedades











Revistas















NOTICIAS

















Noticias







ESTILO







2 Resumen


3 Palabras Claves





































OLE_LINK1

_GoBack


Staff




Neurologiacutea


Psiquiatriacutea



INFORMACION GENERAL













INDICE










raquel
Resaltado


EDITORIAL
















psicosociales





Editorial






TRABAJOS ORIGINALES


INTRODUCCIOacuteN














Trabajos Originales












Trabajos Originales






















Trabajos Originales







50-75


25-50


Menos del 25


Trabajos Originales



























Trabajos Originales











Trabajos Originales



CONCLUSIOacuteN














































TRABAJOS ORIGINALES





INTRODUCCIOacuteN



















26










RESULTADO





Trabajos Originales





Total 81 1000 1000




Total 81 1000 1000




Total 81 1000 1000




Total 81 1000 1000

Trabajos Originales






Total 81 1000 1000


marzo 2010


TotalNo Si


Total 40 41 81








Trabajos Originales





TotalNo Si


Total 40 41 81









2010Recuento


No Si

LitioNo 19 20 39Si 24 18 42

Total 43 38 81

Trabajos Originales





DISCUSIOacuteN



Valor glSig










Trabajos Originales








BIBLIOGRAFIacuteA






Trabajos Originales


















Trabajos Originales











Trabajos Originales


TRABAJOS ORIGINALES


















METODO











RESULTADOS






Trabajos Originales




DISCUSIOacuteN









Trabajos Originales




Puntaje total

AANA Dimensiones

Med (RI)

Paacutenico

Somaacutetico

Med (RI)

Ansiedad

Generalizada

Med (RI)

Ansiedad de

Separacioacuten

Med (RI)

Fobia

Social

Med (RI)

Fobia

Escolar







13 a 18 antildeos (n=145) 25(14) 5(5) 8(5) 5(4) 5(5) 2(1)




Trabajos Originales



Items ObsItem-test

correlation

Items-rest

correlationalpha




BIBLIOGRAFIA






Trabajos Originales






















Trabajos Originales





TRABAJOS ORIGINALES





Trabajos Originales



Trabajos Originales















OBJETIVOS

Objetivo General




Trabajos Originales











Variables











Marco teoacuterico





Trabajos Originales

















Trabajos Originales



















Trabajos Originales


















Trabajos Originales





























Trabajos Originales











RESULTADOS










Trabajos Originales

































Trabajos Originales









participantes




DISCUSIOacuteN


1 Recursos Humanos




Trabajos Originales



2 Procedimientos





3 Infraestructura












Trabajos Originales





RECOMENDACIONES







CONCLUSIONES











Trabajos Originales



























Trabajos Originales



HBLT























Trabajos Originales


CASOS CLINICOS









Casos Cliacutenicos

CASO CLIacuteNICO




















liar fraacutegil



























DISCUSIOacuteN











Casos Cliacutenicos



REFERENCIAS

















Casos Cliacutenicos


REVISIONES DE TEMAS






INTRODUCCIOacuteN



















































DISCUSIOacuteN































CONCLUSIONES





REFERENCIAS





















































REVISIONES DE TEMAS


INTRODUCCIOacuteN






























Ia















P50 y N1001









5 DISCUSIOacuteN










BIBLIOGRAFIacuteA



















































REUNIONES MENSUALES






GRUPOS DE ESTUDIO



Sociedades











Revistas















NOTICIAS

















Noticias







ESTILO







2 Resumen


3 Palabras Claves





































OLE_LINK1

_GoBack


INFORMACION GENERAL













INDICE










raquel
Resaltado


EDITORIAL
















psicosociales





Editorial






TRABAJOS ORIGINALES


INTRODUCCIOacuteN














Trabajos Originales












Trabajos Originales






















Trabajos Originales







50-75


25-50


Menos del 25


Trabajos Originales



























Trabajos Originales











Trabajos Originales



CONCLUSIOacuteN














































TRABAJOS ORIGINALES





INTRODUCCIOacuteN



















26










RESULTADO





Trabajos Originales





Total 81 1000 1000




Total 81 1000 1000




Total 81 1000 1000




Total 81 1000 1000

Trabajos Originales






Total 81 1000 1000


marzo 2010


TotalNo Si


Total 40 41 81








Trabajos Originales





TotalNo Si


Total 40 41 81









2010Recuento


No Si

LitioNo 19 20 39Si 24 18 42

Total 43 38 81

Trabajos Originales





DISCUSIOacuteN



Valor glSig










Trabajos Originales








BIBLIOGRAFIacuteA






Trabajos Originales


















Trabajos Originales











Trabajos Originales


TRABAJOS ORIGINALES


















METODO











RESULTADOS






Trabajos Originales




DISCUSIOacuteN









Trabajos Originales




Puntaje total

AANA Dimensiones

Med (RI)

Paacutenico

Somaacutetico

Med (RI)

Ansiedad

Generalizada

Med (RI)

Ansiedad de

Separacioacuten

Med (RI)

Fobia

Social

Med (RI)

Fobia

Escolar







13 a 18 antildeos (n=145) 25(14) 5(5) 8(5) 5(4) 5(5) 2(1)




Trabajos Originales



Items ObsItem-test

correlation

Items-rest

correlationalpha




BIBLIOGRAFIA






Trabajos Originales






















Trabajos Originales





TRABAJOS ORIGINALES





Trabajos Originales



Trabajos Originales















OBJETIVOS

Objetivo General




Trabajos Originales











Variables











Marco teoacuterico





Trabajos Originales

















Trabajos Originales



















Trabajos Originales


















Trabajos Originales





























Trabajos Originales











RESULTADOS










Trabajos Originales

































Trabajos Originales









participantes




DISCUSIOacuteN


1 Recursos Humanos




Trabajos Originales



2 Procedimientos





3 Infraestructura












Trabajos Originales





RECOMENDACIONES







CONCLUSIONES











Trabajos Originales



























Trabajos Originales



HBLT























Trabajos Originales


CASOS CLINICOS









Casos Cliacutenicos

CASO CLIacuteNICO




















liar fraacutegil



























DISCUSIOacuteN











Casos Cliacutenicos



REFERENCIAS

















Casos Cliacutenicos


REVISIONES DE TEMAS






INTRODUCCIOacuteN



















































DISCUSIOacuteN































CONCLUSIONES





REFERENCIAS





















































REVISIONES DE TEMAS


INTRODUCCIOacuteN






























Ia















P50 y N1001









5 DISCUSIOacuteN










BIBLIOGRAFIacuteA



















































REUNIONES MENSUALES






GRUPOS DE ESTUDIO



Sociedades











Revistas















NOTICIAS

















Noticias







ESTILO







2 Resumen


3 Palabras Claves





































OLE_LINK1

_GoBack


INDICE










raquel
Resaltado


EDITORIAL
















psicosociales





Editorial






TRABAJOS ORIGINALES


INTRODUCCIOacuteN














Trabajos Originales












Trabajos Originales






















Trabajos Originales







50-75


25-50


Menos del 25


Trabajos Originales



























Trabajos Originales











Trabajos Originales



CONCLUSIOacuteN














































TRABAJOS ORIGINALES





INTRODUCCIOacuteN



















26










RESULTADO





Trabajos Originales





Total 81 1000 1000




Total 81 1000 1000




Total 81 1000 1000




Total 81 1000 1000

Trabajos Originales






Total 81 1000 1000


marzo 2010


TotalNo Si


Total 40 41 81








Trabajos Originales





TotalNo Si


Total 40 41 81









2010Recuento


No Si

LitioNo 19 20 39Si 24 18 42

Total 43 38 81

Trabajos Originales





DISCUSIOacuteN



Valor glSig










Trabajos Originales








BIBLIOGRAFIacuteA






Trabajos Originales


















Trabajos Originales











Trabajos Originales


TRABAJOS ORIGINALES


















METODO











RESULTADOS






Trabajos Originales




DISCUSIOacuteN









Trabajos Originales




Puntaje total

AANA Dimensiones

Med (RI)

Paacutenico

Somaacutetico

Med (RI)

Ansiedad

Generalizada

Med (RI)

Ansiedad de

Separacioacuten

Med (RI)

Fobia

Social

Med (RI)

Fobia

Escolar







13 a 18 antildeos (n=145) 25(14) 5(5) 8(5) 5(4) 5(5) 2(1)




Trabajos Originales



Items ObsItem-test

correlation

Items-rest

correlationalpha




BIBLIOGRAFIA






Trabajos Originales






















Trabajos Originales





TRABAJOS ORIGINALES





Trabajos Originales



Trabajos Originales















OBJETIVOS

Objetivo General




Trabajos Originales











Variables











Marco teoacuterico





Trabajos Originales

















Trabajos Originales



















Trabajos Originales


















Trabajos Originales





























Trabajos Originales











RESULTADOS










Trabajos Originales

































Trabajos Originales









participantes




DISCUSIOacuteN


1 Recursos Humanos




Trabajos Originales



2 Procedimientos





3 Infraestructura












Trabajos Originales





RECOMENDACIONES







CONCLUSIONES











Trabajos Originales



























Trabajos Originales



HBLT























Trabajos Originales


CASOS CLINICOS









Casos Cliacutenicos

CASO CLIacuteNICO




















liar fraacutegil



























DISCUSIOacuteN











Casos Cliacutenicos



REFERENCIAS

















Casos Cliacutenicos


REVISIONES DE TEMAS






INTRODUCCIOacuteN



















































DISCUSIOacuteN































CONCLUSIONES





REFERENCIAS





















































REVISIONES DE TEMAS


INTRODUCCIOacuteN






























Ia















P50 y N1001









5 DISCUSIOacuteN










BIBLIOGRAFIacuteA



















































REUNIONES MENSUALES






GRUPOS DE ESTUDIO



Sociedades











Revistas















NOTICIAS

















Noticias







ESTILO







2 Resumen


3 Palabras Claves





































OLE_LINK1

_GoBack


EDITORIAL
















psicosociales





Editorial






TRABAJOS ORIGINALES


INTRODUCCIOacuteN














Trabajos Originales












Trabajos Originales






















Trabajos Originales







50-75


25-50


Menos del 25


Trabajos Originales



























Trabajos Originales











Trabajos Originales



CONCLUSIOacuteN














































TRABAJOS ORIGINALES





INTRODUCCIOacuteN



















26










RESULTADO





Trabajos Originales





Total 81 1000 1000




Total 81 1000 1000




Total 81 1000 1000




Total 81 1000 1000

Trabajos Originales






Total 81 1000 1000


marzo 2010


TotalNo Si


Total 40 41 81








Trabajos Originales





TotalNo Si


Total 40 41 81









2010Recuento


No Si

LitioNo 19 20 39Si 24 18 42

Total 43 38 81

Trabajos Originales





DISCUSIOacuteN



Valor glSig










Trabajos Originales








BIBLIOGRAFIacuteA






Trabajos Originales


















Trabajos Originales











Trabajos Originales


TRABAJOS ORIGINALES


















METODO











RESULTADOS






Trabajos Originales




DISCUSIOacuteN









Trabajos Originales




Puntaje total

AANA Dimensiones

Med (RI)

Paacutenico

Somaacutetico

Med (RI)

Ansiedad

Generalizada

Med (RI)

Ansiedad de

Separacioacuten

Med (RI)

Fobia

Social

Med (RI)

Fobia

Escolar







13 a 18 antildeos (n=145) 25(14) 5(5) 8(5) 5(4) 5(5) 2(1)




Trabajos Originales



Items ObsItem-test

correlation

Items-rest

correlationalpha




BIBLIOGRAFIA






Trabajos Originales






















Trabajos Originales





TRABAJOS ORIGINALES





Trabajos Originales



Trabajos Originales















OBJETIVOS

Objetivo General




Trabajos Originales











Variables











Marco teoacuterico





Trabajos Originales

















Trabajos Originales



















Trabajos Originales


















Trabajos Originales





























Trabajos Originales











RESULTADOS










Trabajos Originales

































Trabajos Originales









participantes




DISCUSIOacuteN


1 Recursos Humanos




Trabajos Originales



2 Procedimientos





3 Infraestructura












Trabajos Originales





RECOMENDACIONES







CONCLUSIONES











Trabajos Originales



























Trabajos Originales



HBLT























Trabajos Originales


CASOS CLINICOS









Casos Cliacutenicos

CASO CLIacuteNICO




















liar fraacutegil



























DISCUSIOacuteN











Casos Cliacutenicos



REFERENCIAS

















Casos Cliacutenicos


REVISIONES DE TEMAS






INTRODUCCIOacuteN



















































DISCUSIOacuteN































CONCLUSIONES





REFERENCIAS





















































REVISIONES DE TEMAS


INTRODUCCIOacuteN






























Ia















P50 y N1001









5 DISCUSIOacuteN










BIBLIOGRAFIacuteA



















































REUNIONES MENSUALES






GRUPOS DE ESTUDIO



Sociedades











Revistas















NOTICIAS

















Noticias







ESTILO







2 Resumen


3 Palabras Claves





































OLE_LINK1

_GoBack

revista chilena de psiquiatria y neurologia de ......todos los derechos reservados rev. chil....

Documents