revista de la asociacion espaÑola -...

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REVISTA DE LA ASOCIACION ESPAÑOLA DE ARTROSCOPIA (A.E.A.)

VOL. 9 - FASC. 1 - NÚM. 17 - MAYO 2002

Director: Prof. Javier Vaquero MartínRedactor Jefe: Dr. Pedro Luis Ripoll

Junta Directiva Actual:

Presidente:Dr. J. Achalandabaso Alfonso

Vice-Presidente:Dr. A. Estévez Ruiz de Castañeda

Secretario:Dr. M. Díaz Samada

Tesorero:Dr. J. Mª Altisench Bosch

Vocales:Dr. A. Calvo DíazDr. E. Estany RaluyDr. G. Garcés Martín

Copyright de los textos originales 2001. Reservados todos los derechos. Ninguna parte de esta publicación puede ser reproducida, transmitida en ninguna forma o medio alguno, electrónico o mecánico, incluyendo foto-copias, grabaciones o cualquier sistema de reproducción, sin la autoriza-ción por escrito de los titulares del Copyright. Los editores no se declaran responsables de las opiniones reflejadas en los artículos publicados.

Consejo de Redacción:

Dr. Manuel Baro (Tenerife)Dr. Joaquín Cabot (Barcelona)Dr. Ramón Cugat (Barcelona)Dr. Miguel Llobet (Barcelona)Dr. Manuel Mendoza (Barcelona)Dr. Raúl Puig-Adell (Barcelona)Dr. Juan José Rey (Pamplona)

Corresponsales:

Andalucía: Dr. Manuel Zabala GamarraAragón: Dr. Antonio LaclérigaBaleares: Dr. Félix Pons DelgadoCanarias: Dr. José Luis Pais BritoCantabria: Dr. Angel SerranoCastilla: Dr. José Díaz ValeroCataluña: Dr. José Mª Altisench BoschExtremadura: Dr. José Mª Cortés VidaGalicia: Dr. Luis Fernández GilinoMurcia: Dr. Pedro Luis RipollNavarra: Dr. J. Ramón Valentí NinPaís Vasco: Dr. J. Achalandabaso AlfonsoValencia: Dr. Enrique Gastaldi Rodrigo

Secretario de redacción:

Dr. Juan Ramón Valentí

Fundador: Dr. Enrique Galindo Andújar

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Vol. 9 - Fasc. 1 - NÚm. 17 - mayo 2002

S U M A R I OVeinte años de la Asociación Española de ArtroscopiaR. Cugat, M. García Balletbó .......................................................................................................... 10

La fijación humeral de las plastias anteriores de hombro. Estudio anatómico de la transfixión cerrada humeral.P. Golanó, J. Achalandabaso, E. Escobar, J. Uribarri, O. Fariñas ................................................................................................................... 12

Tromboflebitis en artroscopiaF.A. Peña, F. Gómez-Castresana ................................................................................................... 17

Osteocondromatosis sinovial de codo tratada mediante artroscopia A. Espejo, V. Urbano, R. López, J. Ruiz del Pino, I. Gavilán .......................................................................................................... 28

Osteocondromatosis de tobillo en un niño tratada por vía artroscópica. A propósito de un caso.A. Ríos, H. Fahandezh-Saddi, A. Villa, C. de José, A. Cubillo, J. Vaquero ............................................................................................. .... 31

Noticias .................................................................................................................................... .... 34

Agenda .......................................................................................................................................... 36


c u a r n o s

ARTROSCOPIA de

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Vol. 9 - Fasc. 1 - Num. 17 - may 2002

C O N T E N T STwenty years of the Spanish Arthroscopy AssociationR. Cugat, M. García Balletbó ........................................................................................................ 10

Humeral of anterior shoulder plasties. Anatomic study of closed humeral transfixion.P. Golanó, J. Achalandabaso, E. Escobar, J. Uribarri, O. Fariñas ................................................................................................................... 12

Thrombophlebitis in arthroscopyF.A. Peña, F. Gómez-Castresana ................................................................................................... 17

Synovial osteochondromatosis of the elbow. Arthroscopic management.A. Espejo, V. Urbano, R. López, J. Ruiz del Pino, I. Gavilán .......................................................................................................... 28

Osteochondromatosis of the ankle in a child managed by arthroscopy: report of a case.A. Ríos, H. Fahandezh-Saddi, A. Villa, C. de José, A. Cubillo, J. Vaquero ............................................................................................. .... 31

News ......................................................................................................................................... .... 34

Agenda .......................................................................................................................................... 36

c u a r n o s

ARTROSCOPIA de


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Editorial

Cuadernos de Artroscopia, Vol. 9, fasc. 1, nº 17. Mayo 2002.

a Asociación Española de Artroscopia cumple en estos días sus 20 años de existencia. Parece que fue ayer cuando un grupo de cirujanos, ilusionados por las perspectivas que esta técnica nos aportaba y deseosos de unir nues-

tras fuerzas para ampliar conocimientos, estampamos las firmas en un documento soli-citando la constitución de esta Asociación. Parodiando al viejo tango, podríamos decir que veinte años no es nada en la vida de una sociedad científica, pero la juventud ha ido acompañada, en este caso, de un gran vigor científico, un excelente clima de com-pañerismo entre los jóvenes socios y un crecimiento que entonces no podíamos imagi-nar. La historia de este periplo nos la cuenta en este número de la revista uno de sus protagonistas, el Dr. Cugat, que ha recopilado datos y anécdotas para que todos los socios seamos conscientes y nos podamos sentir orgullosos del camino recorrido y el éxito cosechado.

Sinceramente, creo que uno de los mayores logros de la Asociación ha sido la crea-ción de la revista Cuadernos de Artroscopia. Este hecho diferencial con otras socieda-des monográficas nos permite mantener una comunicación regular entre los socios, en lo concerniente a los avances técnicos, los resultados científicos y aquellos aconteci-mientos que incumben directamente a nuestra sociedad o a sus socios. Desde aquí, es mi deber pedir a esta y a las próximas juntas directivas de la Asociación que no escati-men esfuerzos para apoyar a la revista y a todos los socios una colaboración más activa y así, dentro de unos pocos años más, podremos celebrar los 20 años de Cuadernos de Artroscopia.

Os deseo a todos una feliz celebración de la entrada en la tercera década durante el Congreso de Salamanca.

Prof. Javier VaqueroDirector de la revista Cuadernos de Artroscopia

L

eis de febrero de 1982, esta fecha reza en el logotipo de la Asociación Española de Artroscopia (AEA) por-que fue cuando se creó. Cinco co-

munidades españolas estuvieron representadas en la fundación: Cataluña, Cantabria, Castilla-León, Madrid y País Valenciano. Dieciocho fueron los miembros fundacionales y la Junta estuvo constituida por: José García Cugat (Bar-celona) como Presidente; Juan José González Ortega (Madrid), Vice-Presidente; Ramón Cugat Bertomeu (Barcelona), Secretario; Juan Antonio de la Sierra Setién (Santander), Tesorero; Juan José Vázquez Solsona (Barcelona), Contador; y como Vocales figuraron: Joaquín Camarasa Isanta (Barcelona) y Montserrat García Balletbó (Barcelona).

El primer Congreso y la primera Asamblea se celebraron en el mes de junio de ese mismo año en la ciudad de Barcelona. En esa ocasión, el Congreso más bien fue una clase magistral impartida por Bertram Zarins, Profesor de Ha-vard (Boston, MA), acompañada por cirugía en directo también realizada por él.

A partir de ahí, cada año se celebró un Con-greso Anual y las Asambleas pertinentes duran-te el transcurso del mismo. Siempre hubieron Conferencias Magistrales impartidas por Profe-sores extranjeros relevantes en alguna área de-terminada y se pudo constatar que paulatina-mente la participación de ponentes nacionales se incrementaba.

Hasta 1992 siempre se realizó cirugía en di-recto durante el desarrollo de la reunión, por lo que la mayoría de ellas se celebraron en Hospi-tales o cerca de ellos para poder realizar la transmisión. En los inicios se intervenían rodi-

llas, incluso en una ocasión, fue en el 2º que se celebró en Madrid, uno de los intervenidos fue un asistente del acto que padecía una lesión en asa de cubo y a la mañana siguiente de la ciru-gía asistió a las Conferencias, demostrando así la rapidez y eficacia de la técnica quirúrgica. Creemos recordar que la cirugía del hombro se realizó por primera vez en el 6º Congreso cele-brado en Granada en 1987. La patología que se tenía que resolver era una luxación ántero-infe-rior gleno-humeral y el cirujano que actuó fue Richard B. Caspari de Richmond, VA.

El añó 1992 marcó un hito en el desarrollo de la Asociación. Celebraba el décimo aniversario y coincidía con la celebración, por primera vez, de unos Juegos Olímpicos en España. El esfuer-zo de 10 años de trabajo dió sus frutos y se consiguió que la International Arthroscopy As-sociation (IAA), máximo exponente mundial de la cirugía artroscópica en esos momentos, es-ponsorizara a la AEA permitiendo ostentar su logotipo en toda la documentación, además de estar presente con miembros de la Junta Direc-tiva; por primera vez, hubo participantes nacio-nales e internacionales. También el Comité Olímpico Internacional (COI) tuvo constancia de la celebración del “Barcelona’92 Internatio-nal Arthroscopy Congress” que así se llamó y autorizó que formara parte de la Olimpiada Cultural que se celebró paralelamente a los ci-tados Juegos Olímpicos del 92 de Barcelona.

Ese año, el Congreso no se enumeró, por eso coinciden los “ordinales” de los Congresos con la edad de la Asociación. Sin embargo, tiene 20 años y ha celebrado 21 Congresos.

¿Qué ha pasado a partir de ahí? Se inició la publicación de la revista Cuadernos de Artros-

S

10 Cuadernos de Artroscopia, Vol. 9, fasc. 1, nº 17. Mayo 2002, págs. 10-11

Veinte años de la Asociación Española de Artroscopia

R. Cugat, M. García Balletbó

Clínica del Pilar-ISAKOS Aproved Teaching Center.Mutua Montañesa.

Mutualidad de Futbolistas.Hospital del Mar. Barcelona.

copia, el Nº 0 apareció en octubre del 93. Se crearon los “delegados regionales”, que tenían que coordinar las actividades académicas que se desarrollaban en sus respectivas comunida-des. Se cambiaron los Estatutos, haciendo que el dinamismo de la Junta Directiva fuera más acelerado. La Cátedra de Anatomía Humana de la Universidad de Barcelona inició una relación con la Asociación, facilitando así la enseñanza de la técnica quirúrgica al realizar cursos bási-cos de aprendizaje usando especímenes conge-lados. La relación con otras Sociedades-Asocia-ciones nacionales se incrementó de manera que en el congreso de la SECOT siempre hay una reunión durante el día de las Sociedades. También se incrementó la relación con otras

Sociedades-Asociaciones internacionales, cele-brando actos conjuntos en algunas ocasiones: Asociación Argentina de Artroscopia, ESSKA, Société Française d’Arthroscopie, Georgian Ar-throscopy Association, Turkish Society of Sports Traumatology, Arthroscopy & Knee Surgery entre otras.

Actualmente, el Congreso y la Asamblea Anual se celebran con gran participación de ponentes nacionales, algunos extranjeros y prosiguen las conferencias magistrales de profesores naciona-les y extranjeros. No se realiza cirugía en directo y desde hace ocho años, paralelamente a la reu-nión médica, transcurre una de enfermería.

¡Felicidades!

11Cuader. Artroscopia, Vol. 9, fasc. 1, nº 17. Mayo 2002.

R. GuGat, M. GaRcÍa BalletBÓ

Cada año la AEA celebra un Congreso anual y las asambleas pertinentes.

Las reuniones de la AEA cuentan con una gran par-ticipación de profesionales.

umerosas técnicas quirúrgicas pre-cisan actos que incluyen la trans-

fixión parcial o completa del cuello quirúrgico del húmero desde su zona anterointerna para ir dirigida hacia la zona posterior. Entre ellas, las

más frecuentes están dirigidas a la osteosíntesis de las fracturas de la cabeza humeral, actuacio-nes quirúrgicas sobre la corredera bicipital o re-secciones óseas locales. Asimismo, algunas téc-nicas quirúrgicas para el tratamiento de la

En este trabajo se valoran las posibilidades de practicar una transfixión cerrada y completa de la cabeza humeral sin riesgo de lesión vascular o nerviosa. Dicha transfixión permite, mediante su ampliación con una broca, la realización de un túnel óseo para el anclaje humeral de plastias o cualquier elemento músculo tendinoso o liga-mentoso que deba ser reanclado en dicha loca-lización. Los autores realizan un estudio anató-mico de la zona y recomiendan una dirección ascendente que naciendo de la axila alcance la zona posterosuperior de la cabeza humeral. El borde posterosuperior del acromion es la refe-rencia cutánea más fiable.

Palabras clave: Anatomía, inestabilidad del hombro.

Humeral of anterior shoulder plasties. Anato-mic study of closed humeral transfixion. The present study assesses the possibility of carrying out a closed and complete transfixion of the hume-ral head without risk of vascular or neural damage. This transfixion allows, through its enlargement by means of a drill bit, the creation of a bony tunnel for the humeral anchoring of plasties or of any muscular tendinous or ligamentary element that has to be reanchored at that location. The authors present an anatomic study of the region and re-commend an ascendent path arising from the armpit and reaching up to the posterosuperior as-pect of the caput humeri. The posterosuperior edge of the acromion is the most reliable cuta-neous landmark.

Key words: Anatomy, shoulder instability.

N12 Cuadernos de Artroscopia, Vol. 9, fasc. 1, nº 17. Mayo 2002, págs. 12-16

La fijación humeral de las plastias anteriores de hombro.

Estudio anatómico de la transfixión cerrada humeral.

P. Golanó(1), J. Achalandabaso(2), E. Escobar(2), J. Uribarri(3), O. Fariñas(1)

(1)Laboratorio de Anatomía Artroscópica. Dpto. de Ciencias Morfológicas. Universidad de Barcelona.(2)Servicio de COT. Policlínica Gipuzkoa. San Sebastián.

(3)Servicio de COT. Policlínica San Antonio. Bilbao.

Correspondencia: D. José Achalandabasoc/ San Marcial 26, 1º 20005 San Sebastián

E-mail: [email protected]

inestabilidad humeral precisan el anclaje de plastias ligamentosas fijadas en él. Desde que Gallie y Le Mesurier(1) en 1948 practicaron la li-gamentoplastia anterior de hombro utilizando fascia lata, diferentes autores se han interesado en la colocación de un refuerzo capsular ante-rior que limite el avance de la cabeza humeral utilizando diversos tipos de plastias autólogas, aloplastias y sintéticas. Caspari(2,3) realizó en 1988 la técnica bajo control artroscópico. El an-claje humeral ha sido realizado de diferentes formas, incluyendo 2 túneles intraóseos(1,4,5) unidos mediante una raspa semicircular, torni-llos con arandelas(2,3,6), grapas(7) y técnicas mix-tas incluyendo suturas periósticas. La realización de una transfixión completa del húmero se ve dificultada por los elementos vasculonerviosos de la cara posterior del húmero especialmente del nervio circunflejo(8). El objetivo de esta pu-blicación es el de presentar un estudio anatómi-co de la zona así como valorar las posibilidades de actuaciones transfixiantes cerradas de la ca-beza humeral que permitan la fijación humeral de las plastias.

MATERIAL Y MÉTODO

Para este estudio, se han realizado 14 diseccio-nes anatómicas de hombros de cadáveres no preservados en el Laboratorio de Anatomía Ar-troscópica de la Universidad de Barcelona. Se realizaron disección anatómica y técnicas de li-gamentoplastia de hombro bajo control artros-cópico. Incluyen la transfixión tanto de la es-cápula como de la cabeza humeral de forma parcial y total. Para el estudio se utilizaron guías

para forzar la salida de las agujas en zonas pre-fijadas. Parte de este estudio anatómico ha sido ya publicado en al describir las bases anatómicas de las ligamentoplastias de hombro. Presenta-mos la parte específica del estudio humeral.

ESTUDIO ANATÓMICO

Numerosos estudios anatómicos y quirúrgicos han valorado tanto la anatomía de la zona como los abordajes quirúrgicos de la zona proximal del húmero. Valoraremos en este trabajo los ele-mentos más significativos de la cara anterior, donde iniciamos la transfixión como los de la zona posterior que es donde la finalizamos.

Anatomía del hombro

Las referencias cutáneas de la cara anterior del hombro corresponden al deltoides y al pectoral mayor. El borde inferior de éste último limita con la cavidad axilar (Figura 1). El siguiente pla-no permite observar el pectoral mayor y la mus-culatura coracobraquial, en cuyo borde poste-rior se localizan la mayor parte de las estructuras neurovasculares potencialmente lesionables (Figura 2). La resección del músculo pectoral permite ver con mayor detalle los elementos vasculonerviosos que permanecen en la zona posterior permitiendo un acceso de la cara ante-rior de la cabeza humeral relativamente seguro (Figura 3). Una vez seccionada la musculatura coracobraquial vemos la zona de inserción de la plastia. El borde interno de la corredera bicipital ha sido considerado por los diversos auto-res(2,3,6,7) como el más adecuado para el anclaje


P. GolanÓ et al.

Figura 1. Relieves anatómicos de la cavidad axi-lar. Se reconoce la cavidad axilar, el pectoral ma-yor y el bíceps braquial.

Figura 2. Se observa el borde posterior del coraco-bíceps y su relación directa con los elementos no-bles del plexo braquial.

de la plastia. Estudios anatómicos recientes(5) recomiendan el anclaje de la plastia en el borde interno de la corredera bicipital a la altura de la arteria circunfleja humeral anterior. El borde su-perior del dorsal ancho es también una referen-cia constante en nuestro estudio (Figura 4). Am-bos elementos son fácilmente identificables durante la cirugía.

Practicamos, con ayuda de una guía tres trans-fixiones humerales en dirección horizontal, as-cendente y descendente al objeto de valorar su salida en la cara posterior (Figuras 5 y 6). Las

referencias cutáneas de la cara posterior son los rebordes de la escápula y especialmente el relieve del acromion pidiendo palparse con facilidad el reborde posterosuperior. Se identifica fácilmente la cara posterior del músculo deltoides así como las fosas supra e infraespinosas. Las agujas se di-rigen hacia la cara posterior emergiendo a través de la piel que cubre el deltoides (Figura 7). El si-guiente plano permite ver la salida de las agujas a través de la masa muscular del deltoides que disecamos cuidadosamente a nivel de su borde posterior, siguiendo el trayecto de las agujas. En

14 Cuader. Artroscopia, Vol. 9, fasc. 1, nº 17. Mayo 2002.

la fijaciÓn humeral de las Plastias...

Figura 3. Una vez resecado el pectoral, al reclinar medialmente el bíceps, accedemos a la cara ante-rior del húmero a salvo de elementos vásculo-nerviosos.

Figura 4. Se identifica el punto humeral del ancla-je de la plastia en el borde interno de la corredera, a la altura de la arteria circunfleja humeral ante-rior. El borde superior del dorsal ancho, es tam-bién una referencia fiable.

Figuras 5 y 6. Con ayuda de una guía, pasamos tres agujas en tres direcciones variables, infe-rior. media y superior. En la imagen de la dere-cha, podemos apreciar la emergencia cutánea de las mismas.

la cara profunda del deltoides se observan nu-merosas ramificaciones del nervio circunflejo que rodean las agujas. Dicho nervio proviene del tronco posterior del plexo braquial emer-

giendo al mismo nivel que la arteria circunfleja humeral anterior dirigiéndose hacia atrás. El tronco principal del nervio se ramifica rápida-mente a medida que se va haciendo más poste-rior inervando la cara profunda del deltoides.

La disección del recorrido de las agujas per-mite observar como la aguja horizontal y la que dirigimos inferiormente pasan a través de ra-mos terminales del nervio. La aguja superior se aleja del nervio circunflejo impidiendo su le-sión (Figuras 8 y 9). Cuanto más posterior y superior sea el trayecto de la aguja más difícil será la lesión nerviosa dado la localización del nervio en el cuello humeral y la lejanía del tronco principal. La dirección demasiado supe-rior de forma que la aguja atravesara el acro-mion podría originar daño cartilaginoso en el borde posterosuperior de la cabeza humeral. La dirección hacia el borde posterosuperior del acromion, sin atravesar el mismo o la zona del abordaje artroscópico posterior parecen, a la luz de este estudio las direcciones más seguras de la aguja de transfixión.

CONCLUSIONES

La aparición de las técnicas artroscópicas en el tratamiento de la inestabilidad de hombro, ha supuesto un importante avance en el plano diagnóstico y en el de la elección del tratamien-to(2,3,5,6,7,9-11). Esos estudios sugieren la existen-cia de lesiones anatomopatológicas como la presencia de fracturas glenoideas o determina-das lesiones de Hill-Sachs que explicarían algu-nos de los fracasos del tratamiento mediante la reparación de partes blandas(12). Asimismo, a pesar de los sólidos resultados de la cirugía convencional(13,14) en el tratamiento de la le-sión de Bankart, en la laxitud capsular cabría esperar una tendencia hacia la recidiva en este tipo de patologías. En estos casos los topes óseos anteriores(15,16) arrojan excelentes resul-tados. Las plastias de refuerzo anterior de hom-bro deben encuadrarse en este tipo de técnicas para el tratamiento de la laxitud o de los defec-tos óseos. La realización de plastias para la sustitución del ligamento lesionado frente a la sutura o el retensado del mismo se ha impuesto en otras articulaciones, especialmente en la ro-dilla inestable. Las plastias de hombro son una interesante alternativa que es necesario desa-rrollar mediante el conocimiento de la anato-mía la fisiopatología y la mejora de las técnicas quirúrgicas.

P. GolanÓ et al.

Figura 7. Una vez retirada la piel, podemos ver con mayor detalle las agujas a través de la masa muscular del deltoides.

Figuras 8 y 9. La disección practicada siguiendo el recorrido de las agujas permite observar cómo la aguja inferior y media pasan a través de ramos terminales del nervio circunflejo. Cuanto más supe-rior y posterior sea la aguja más se aleja del ner-vio.


la fijaciÓn humeral de las Plastias...

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BIBLIOGRAFÍA


Aunque existen pocos trabajos comparativos, la fijación de la plastia a través de un túnel óseo rectilíneo y bicortical deben permitir el tensado y su bloqueo en el interior del túnel, con más facilidad que otros métodos de aposi-ción de la plastia al hueso y en cualquier se han impuesto en el tratamiento de la rodilla inestable. La transfixión del húmero en el an-claje de las plastias es una variante técnica que

permite el alojamiento y tensionado de la plas-tia en un túnel realizado de forma percutánea con la ayuda de una guía de agujas y brocas canuladas reproduciendo técnicas de probada eficacia. En nuestro estudio, el borde postero-superior del acromion es la referencia anató-mica recomendada que minimiza los riesgos de un potencial daño durante dicha maniobra quirúrgica.

on el desarrollo de la cirugía ar-troscópica y de nuevos instru-

mentos, esta técnica quirúrgica se ha populari-zado cada vez más y se ha convertido en una práctica común en el mundo de la Ortopedia y Traumatología. Los instrumentos de última ge-neración han contribuido a disminuir las com-plicaciones a niveles mínimos, aunque algunas de ellas continúan siendo potencialmente fata-les. De las posibles complicaciones de la ciru-gía artroscópica del miembro inferior, la que representa el mayor porcentaje de mortalidad es la trombosis venosa profunda (TVP), así co-mo su posible evolución a embolia pulmonar (EP). A medida que la popularidad de la cirugía artroscópica iba en aumento, igualmente lo

hacía el número de complicaciones, aunque la falta de datos objetivos para un análisis riguro-so era obvia.

El colectivo de científicos sospechaba que era necesario un análisis exhaustivo de las complicaciones, aunque dada la baja inciden-cia de éstas, el diseño de semejante estudio presentaba grandes dificultades. Esa circuns-tancia parece ser uno de los factores principa-les que podría explicar la gran disparidad de números reflejados en la literatura cuando se escribe sobre complicaciones en cirugía artros-cópica y, especialmente, TVP y EP.

La gran heterogeneidad de las poblaciones de estudio se refleja especialmente en grandes estu-dios retrospectivos con limitada capacidad de

Thrombophlebitis in arthroscopy. Among the possible complications of arthroscopic surgery of the lower limb, the one representing the hig-hest proportion of morbi-mortality is deep ve-nous thrombosis with its possible evolution to pulmonary embolism. The present study re-views the incidence, risk factors and prophylaxis of the deep venous thrombosis/pulmonary em-bolism complex, and proposes an algorythm for prophylactic therapy.

Key words: Arthroscopic surgery, deep venous thrombosis, pulmonary embolism, prophylaxis.

C

17Cuadernos de Artroscopia, Vol. 9, fasc. 1, nº 17. Mayo 2002, págs. 17-27

Tromboflebitis en artroscopiaF.A. Peña(1), F. Gómez-Castresana(2)

(1)Especialista en Cirugía Ortopédica y Traumatología. Clínica Santa Elena. Madrid.

(2)Prof. Titular de Cirugía Ortopédica y Traumatología. Facultad de Medicina.

Universidad Complutense de Madrid.

Correspondencia: Dr. Fernando A. Peña Gómez

Clínica Santa ElenaLa Granja, 8

28003 Madrid

Entre las posibles complicaciones de la cirugía artroscópica del miembro inferior, la que represen-ta el mayor porcentaje de morbimortalidad es la trombosis venosa profunda, con su posible evolu-ción a embolia pulmonar. En el presente trabajo se revisan la incidencia, factores de riesgo y trata-miento profiláctico de la trombosis venosa profun-da/embolia pulmonar en el contexto de la cirugía artroscópica, y se propone un algoritmo para el tratamiento profiláctico.

Palabras clave: Cirugía artroscópica, trombosis venosa profunda, embolismo pulmonar, profilaxis.

TromboflebiTis en arTroscopia

selección de pacientes. Raramente se han agru-pado los pacientes por grupos de edad, peso o factores de riesgo preoperatorios para el estudio de la incidencia de TVP.

Las características técnicas de cada interven-ción, como pueden ser el tipo de anestesia, el uso o no de torniquete, la duración y presión de inflado del torniquete y el tipo de intervención, condicionan la incidencia de TVP. La técnica utilizada para el diagnóstico de TVP también presenta sesgos en el análisis final. Algunos es-tudios se basan exclusivamente en la presencia de síntomas y signos durante un examen físico, mientras que otros usan métodos diagnósticos más sofisticados como la venografía o la ultraso-nografía. Por último, la duración del seguimien-to también contribuye a la disparidad de cifras reflejadas en la literatura con diferencias signifi-cativas en la incidencia de TVP entre los días más inmediatos a la cirugía y cinco a seis sema-nas post-artroscopia.

Es por esta razón que los valores que nos en-contramos en la literatura deben analizarse con extrema cautela, y siempre asegurarnos que es-tamos comparando casuísticas de características similares.

INCIDENCIA

Cirugía artroscópica menor

Los primeros esfuerzos de un análisis de la in-cidencia de TVP en la cirugía artroscópica fue-ron a finales de los 80 por parte de la Asocia-ción Artroscópica de Norteamérica(1,2). Esta organización publica una serie de encuestas, 2 de ellas retrospectivas y una de ellas prospecti-va, sin intervención de ningún tipo por parte de los investigadores, para estudiar la inciden-cia de TVP. Una incidencia entre el 0,1 y 0,2% de TVP y el 0,02 y 0,05% de EP se cita en las encuestas retrospectivas de 118.590 y 375.049 artroscopias de rodilla, respectivamente. Sin embargo, no hay que olvidar que esas entrevis-tas se llevaban a cabo puntualmente y sólo se le pedía al cirujano una rápida revisión retros-pectiva de su ejercicio como cirujano.

Por este motivo, existía una clara tendencia a la baja en la incidencia de TVP por la lógica tendencia a obviar el recuerdo de las complica-ciones y a percibir de una manera más optimis-ta el número de intervenciones realizadas por los cirujanos entrevistados. Para evitar la in-fluencia de esos sesgos, se diseña un estudio

prospectivo en 1988(3), donde con un total de 8.791 artroscopias de rodilla se menciona una incidencia del 0,1% de TVP y del 0,04% de EP. Los factores de riesgo no son analizados metó-dicamente en ninguno de estos tres estudios. Más adelante, a finales de los 90, se diseñaron estudios prospectivos con el objetivo de anali-zar la incidencia de TVP tras la cirugía artroscó-pica. Estos análisis demuestran un serio esfuer-zo por crear una población de estudio lo más uniforme posible y de esa forma aportar unos porcentajes que se ajusten más a la incidencia real de TVP y EP.

Tres de estos estudios(4,5,6) analizan prospec-tivamente pacientes que han sufrido cirugía artroscópica de distintos tipos y agresividad. El número de pacientes estudiados varía entre 92 y 262, según los estudios. Con una uniformidad del tipo de anestesia, endotraqueal en la gran mayoría de los casos, el uso del torniquete y con la ultrasonografía como método diagnósti-co, se cita una incidencia de TVP entre el 1,5 y el 4,8%. En los tres estudios, en todos los casos menos uno, la TVP fue por debajo de la rodilla, distal, tanto en el sistema venoso profundo co-mo en el superficial. La excepción fue un caso donde se detectó una TVP proximal 119 días tras la intervención artroscópica(4). La inciden-cia de EP fue de cero en los tres estudios, con independencia de si el paciente presentaba un TVP o no.

En un cuarto estudio(7), con un total de 101 pacientes, con la aplicación de torniquete y la administración de 5.000 unidades de heparina subcutánea diaria hasta el alta, Schippinger et al. analizan una población que, a priori, es bas-tante uniforme. Sin embargo, destaca una inci-dencia del 12,8% de TVP, siendo sólo la mitad de ellos sintomáticos. En el caso de EP, se cita una incidencia del 13,8%, aunque sólo el 11% de ellas fueron sintomáticas. La cirugía practica-da se limita a meniscectomías, condroplastias, etc., sin ninguna ligamentoplastia o trasplante condral.

Se emplea una adecuada evaluación por ima-gen pre y post-operatoria y, tras una lectura detallada del estudio, no se pueden encontrar claros factores que introduzcan un sesgo en la incidencia encontrada. Sólo el relativamente bajo número de individuos (n = 101) enrolados en el estudio y una edad media de 49 años, más alta que en los tres estudios previamente citados(4-6) podrían explicar la incidencia de TVP encontrada.


Cirugías artroscópicas mayores

Ligamento cruzado anterior (LCA)

Sólo se ha publicado una serie prospectiva con la finalidad de estudiar la incidencia de TVP/EP tras la reconstrucción del LCA. En este estudio, Culli-son et al.(8), con un total de 67 pacientes de entre 19 y 39 años, describe una incidencia de TVP del 1,5% (un paciente). No se usaba ningún tipo de profilaxis trombótica tanto química como mecá-nica tras la reconstrucción. La TVP fue detectada mediante ultrasonografía en el sistema venoso profundo proximal. Este paciente era totalmente asintomático sin signos de congestión venosa incluso tras una evaluación retrospectiva. En el resto de las más recientes y grandes casuísticas de reconstrucción del LCA, incluso siendo algu-nos de los análisis prospectivos, no se menciona ningún caso de TVP(9,10-15). Estos estudios pre-sentan entre 48 y 98 pacientes, lo que a priori, y dado el porcentaje de TVP mencionado en la mayoría de los estudios, debería ser suficiente para registrar algún caso de TVP.

En aquellos estudios donde se menciona en detalle la técnica utilizada(10-12), se observa que fundamentalmente se usa anestesia endo-traqueal y el torniquete para toda o parte de la intervención. Eriksson et al.(16) estudian pros-pectivamente 164 pacientes a los que se les realiza una reconstrucción de LCA. Una vez más, a pesar de no especificar el tipo de anes-tesia o el uso de torniquete, ni tampoco los factores de riesgo de cara a la TVP, no se men-ciona ninguna TVP en el apartado de compli-caciones post-operatorias.

Ligamento cruzado posterior (LCP) e inestabilidades posterolaterales: luxación de rodilla

No se encuentran estudios prospectivos con un análisis específico de TVP para las lesiones de LCP y/o inestabilidad posterolateral de la rodilla. Con total seguridad, que la menor incidencia de este tipo de lesiones contribuye a la ausencia de grandes series necesarias para analizar un fenó-meno que sucede con una frecuencia relativa tan baja como la de TVP. En lo que a la inestabilidad posterolateral se refiere, la incidencia de compli-cación vascular más frecuente está relacionada con las lesiones arteriales y desgarros del endo-telio tras la luxación de rodilla, como suele ser el caso durante una lesión multiligamentosa de ro-

dilla (inestabilidad posterolateral, LCP ± LCA). En las casuísticas más recientes de reconstrucciones aisladas de LCP o en combinación con la inesta-bilidad posterolateral de rodilla(17-22), el número de pacientes oscila entre los 15 y 55 pacientes.

En la gran mayoría de ellos, el énfasis del es-tudio se centra en los resultados de la estabilidad tras la reconstrucción y no se detallan ni el tipo de anestesia ni si se usó o no el torniquete du-rante la reconstrucción, así como otros factores de riesgo de interés. En aquellos estudios en los que se mencionan las complicaciones post-ope-ratorias(18-22), ningún estudio hace referencia a la TVP como parte de las complicaciones analiza-das, llamando la atención un característico pre-dominio de artrofibrosis y lesiones neurológicas (nervio peroneo). Casualmente, en el único es-tudio prospectivo revisado(17), no se hace men-ción de la presencia de ningún tipo de compli-cación post-operatoria.

Osteosíntesis de fracturas del platillo tibial con asistencia artroscópica

Pocos estudios específicos del tratamiento de fracturas del platillo tibial con ayuda artroscópica informan sobre las complicaciones relacionadas con el TVP/EP. En las casuísticas más numerosas de fracturas del platillo tibial tratadas con asisten-cia artroscópica, se mencionan muy pocos casos de TVP. La gran mayoría(23-27) son análisis retros-pectivos sin intervención activa, y sólo con un diagnóstico basado en la clínica del paciente, sin una investigación acerca de la presencia de TVP.

Las series oscilan entre los 5 y los 36 pacientes donde, por regla general, se usa el torniquete y la movilización pasiva continua post-operatoria-mente. Sin embargo, es más difícil encontrar una descripción detallada del tipo de anestesia o los factores de riesgo relacionados con la incidencia de TVP en pacientes de estas características. A pesar de ello, no se detectan TVP o EP, aunque se tiene que asumir que esa conclusión se aplica a sólo los eventos trombóticos sintomáticos, ya que en ninguno de los estudios se hace referen-cia a un screening rutinario de los pacientes es-tudiados.

Scheerlinck et al.(28) estudian un total de 52 fracturas con una intervención artroscópica en 38 de ellas. El uso de torniquete fue sistemático y no se especifica el tipo de anestesia utilizada. También se usaba la movilización pasiva conti-nua rutinariamente durante el post-operatorio más inmediato. Con estas características, se diag-


f.a. peña, f. GÓmez-casTresana

nosticaron 4 TVP, aunque no se especifica ni su localización ni el método diagnóstico empleado.

En otro estudio, Fowble et al.(29) estudian la diferencia entre el tratamiento artroscópico y la cirugía abierta de las fracturas del platillo lateral de tibia con 12 y 11 pacientes, respectivamente. Aunque no se menciona explícitamente, se pue-de deducir que las intervenciones se llevaron a cabo con el uso del torniquete. Todos los pa-cientes eran sometidos a anestesia general y post-operatoriamente eran emplazados en una máquina de movimiento continuo pasivo. En lo que a TVP respecta, a las dos semanas se read-mitió un paciente del grupo artroscópico con el diagnóstico de embolismo pulmonar, aunque nunca se pudo identificar la presencia de TVP.

Por último, Roerdink et al.(30) recoge retros-pectivamente 30 casos de pacientes mayores de 55 años. No se detallan otros factores de riesgo ni tampoco el tipo de anestesia usado o el uso de torniquete. No se menciona ninguna compli-cación relacionada con eventos vasculares, in-cluyendo TVP. A pesar de la relativa alta inciden-cia de TVP que históricamente se ha descrito con este tipo de fractura, la intervención artros-cópica no parece alterar su evolución natural.

Aloinjerto de menisco

Es la experiencia de los autores la que permite señalar que este tipo de intervención -al estar todavía en constante evolución en lo que a su aspecto técnico se refiere- todavía representa una de las intervenciones con asistencia artros-cópica de mayor duración. Es por ello que cree-mos que una revisión de algunas de las casuísti-cas publicadas merece nuestra atención. De las 4 series revisadas de relativa reciente publica-ción(31-34) , dos de ellas realizan el implante del aloinjerto de menisco mediante artrotomía, sin asistencia artroscópica(31,32). En las otras dos se-ries(33,34), la cirugía se realiza artroscópicamente en su totalidad o durante una gran parte de la intervención. El número de pacientes de cada serie es de 14 y 23, respectivamente. En ninguna de las series se comenta el tipo de anestesia em-pleada o si se usó el torniquete durante la inter-vención. Tampoco se menciona la duración de la intervención o un detallado perfil de los pa-cientes operados, como para hacer una evalua-ción de los factores de riesgo de cara a la TVP. Ninguna de las series menciona la presencia de TVP o EP durante su período postoperatorio. Aunque en cierta manera estos resultados son

decepcionantes si tenemos en cuenta la dura-ción media de una intervención de este tipo, por otra parte no debería sorprendernos mucho la ausencia de eventos tromboembólicos por los números tan pequeños de pacientes estudiados.

En resumen (Tabla I), dadas las características y detalles de las casuísticas más recientes de la cirugía artroscópica de rodilla, es difícil obtener conclusiones sólidas y de peso en ningún caso o tipo de intervención. Con unas publicaciones tan deficientes en su manera de diseñar y descri-bir los estudios y sus complicaciones pero, sobre todo, por su carácter retrospectivo y la falta de posibilidades de tener algún tipo de interven-ción activa durante el seguimiento del paciente, es bastante improbable que se pueda establecer alguna conclusión sólida. No debemos olvidar, como se comentará más adelante que, en la ma-yoría de los estudios analizados, la incidencia de TVP sintomática es de menos del 50% de la inci-dencia verdadera de TVP, la suma de asintomá-ticas y sintomáticas.

FACTORES DE RIESGO

Se han intentado identificar factores de riesgo en la incidencia de TVP y EP, con lo que una adecuada intervención en pacientes identifica-dos pre-operatoriamente sería capaz de dismi-nuir la incidencia de complicaciones tromboe-mbólicas. Por su carácter selectivo, también se evitarían los efectos secundarios del tratamien-to profiláctico en los subgrupos de población que presenta la más baja incidencia de TVP, donde semejante tratamiento no sería necesa-rio. Una vez más, la literatura presenta una amplia variación dependiendo del tipo de estu-dio y perfil de población. Los principales facto-res de riesgo mencionados son: la edad (mayor de 40, 60, 65 o 70 años según el estudio), la obesidad (definido como un body mass index (BMI) > 30), fumador, el uso de anticonceptivos orales, la insuficiencia venosa crónica, los ante-cedentes de previa TVP, la presencia de neopla-sia, la insuficiencia cardiaca, la pneumopatía crónica, la trombocitosis (> 450.000), el hemato-crito > 50%, la ausencia de proteína C o S, el déficit de anti-trombina III, el tiempo quirúrgico/tiempo de torniquete y la hospitalización pre-operatoria de más de 5 días (Tabla II). De los estudios prospectivos revisados(35-37,5,6), los fac-tores de riesgo listados presentan sólo una ten-dencia hacia una mayor incidencia de TVP, aunque sin correlación estadística.




Tabla I

IncIdencIa de TVP en las casuÍsTIcas reVIsadas

Artroscopias Autor Nº pacientes Anestesia Torniq. TVP (%) EP (%)Berg 10 6 Endo 8 Sí 0 10 4 Epid 2 No DeLee 118.950 NC NC 0,1 0,02Delis 102 NC Sí 7,8 0Jaureguito 131 NC Sí 1,5 0Small ‘86 375.069 NC NC 0,2 0,05Small ’88 8.791 NC NC 0,13 0,04Schippinger 101 53 Endo 30 Sí 12,8 13,8 48 Epid 71 NoStringer 48 NC Sí 4,2 0Williams 92 Endo/Epi Sí 4,8 0Wirth 122 Endo Sí 4,1 0

Ligamento cruzado anteriorAutor Nº pacientes Anestesia Torniq. TVP (%) EP (%)Anderson 98 NC NC 0 0Cullison 67 NC Sí 1,5 0Deehan 90 Endo Sí 0 0Eriksson 164 NC NC 0 0Frost 60 Endo Sí 0 0Jaureguito 131 NC Sí 2,8 0Nicholas 48 Endo/Epi 25 Sí 0 0 23 NoPeterson 60 NC NC 0 0

Ligamento cruzado posterior ± inestabilidad posterolateralAutor Nº pacientes Anestesia Torniq. TVP (%) EP (%)Fanelli 20 NC NC NC NCFanelli 21 NC NC 0 0Mariani 15 NC NC 0 0Sung-Jae ’99 45 NC NC 0 0Sung-Jae ’00 55 NC NC 0 0

Osteosíntesis de fracturas del platillo tibial con asistencia artroscópicaAutor Nº pacientes Anestesia Torniq. TVP (%) EP (%)Bernfeld 9 Endo NC 0 0Fowble 12 Endo NC 8,3 0Gill 25 NC Sí 0 0Guanche 5 NC Sí 0 0Jennings 21 Endo/Epi Sí 0 0Roerdink 30 NC NC 0 0Scheerlinck 38 NC Sí 10,5 0Vangsness 36 NC NC 0 0

Aloinjerto de meniscoAutor Nº pacientes Anestesia Torniq. TVP (%) EP (%)Stollsteimer 23 NC NC 0 0Veltri 14 NC NC 0 0

Endo: endotraqueal. Epi: epidural. NC: no se comenta



No está claro el papel del torniquete durante la cirugía y si ejerce un efecto protector o nocivo de cara a la incidencia de TVP. Fahmy et al.(38), estudian distintos parámetros relacionados con la cascada de coagulación en 40 pacientes con el uso de torniquetes para cirugías varias, desde simples artroscopias hasta osteotomías proxima-les de tibia. Los 40 individuos eran divididos en dos grupos de 20 pacientes cada uno, donde un grupo usaría el torniquete y el otro serviría de control.

Dos TVP sucedieron en el grupo del torniquete y 7 en el grupo control que no usaba torniquete. Sus conclusiones eran que con el uso del torni-quete se crea un efecto trombolítico a raíz de un aumento de la liberación del factor activador de plasminógeno. El mecanismo de liberación de ese factor parece estar relacionado con el mero hecho de crear una congestión venosa por el uso del torniquete. Este efecto trombolítico tiene un pico de actividad a los 15 minutos de liberación del torniquete, con una duración media de unos 30 minutos y, lo más importante, sin un efecto de rebote con una tendencia a la trombosis. Por el contrario, estudios como el de Sherman et al.(39) y mediante un análisis de regresión de múltiples variables concluían que el uso del torniquete más allá de los 60 minutos representa un claro factor de riesgo, lo que no deja de ser un mero análisis estadístico, ya que otros estudios no corroboran semejantes conclusiones(8,29,7).

La obesidad mórbida representa uno de los factores con los que más se ha especulado en relación con los factores de riesgo de TVP tras una cirugía artroscópica. Berg(35) estudia en de-talle la influencia de la obesidad en las interven-ciones artroscópicas. Define obesidad como 100 libras (46 kilos) por encima del peso ideal o superar el peso ideal en más del doble. Todas las artroscopias consistían en cirugía menor, co-mo meniscectomías, condroplastias, etc. De los 10 pacientes estudiados, 6 se hicieron con anes-tesia general y 4 con epidural. Ocho de ellos se hizo con torniquete. No se reporta la presencia de TVP, aunque una paciente murió de una pre-sunta embolia pulmonar a las 2 semanas y me-dia de la intervención. Esta paciente presentaba otros factores de riesgo, como el ser fumadora, la administración de la píldora anticonceptiva y una edad de 30 años o más, lo que para algunos autores representa el límite superior de edad del grupo de bajo riesgo. Por consiguiente, Berg(35)

recomienda el uso de anticoagulación profilácti-ca hasta el momento de restablecer las activida-

des diarias normales para todos los pacientes que presenten una obesidad mórbida.

Sherman et al.(39) crean un modelo de análisis de los pacientes por factores de riesgo tras ana-lizar retrospectivamente 2.640 artroscopias. Mediante un análisis de regresión de múltiples variables, establecen grupos de bajo, modera-do o alto riesgo, tanto para las complicaciones “menores” como “mayores”, y definen una complicación “mayor” como las infecciones, los eventos cardiovasculares (que incluye TVP y EP), los eventos neurológicos como pareste-sias/anestesias y distrofias reflejas simpáticas, la hemartrosis, los derrames, la rigidez de rodi-lla y la rotura de instrumentos. Concluyen que el tiempo de torniquete por encima de los 60 minutos, con independencia de la edad del paciente, así como las intervenciones artroscó-picas de mayor agresividad, como ligamento-plastias y osteotomías, son factores de alto riesgo. Un riesgo moderado incluye a un pa-ciente de más de 30 años y con un tiempo de torniquete entre los 40 y 59 minutos. Por deba-jo de los 30 años o con menos de 40 minutos de torniquete, el riesgo se considera bajo.

En un estudio prospectivo Delis et al.(36) anali-zan 102 pacientes, así como la influencia de

Tabla II

FacTores de rIesgo

1. Edad (mayor de 40, 60, 65 o 70 años, según el estudio) 2. Obesidad (definido como un body mass index (BMI) > 30) 3. Fumador 4. Uso de anticonceptivos orales 5. Insuficiencia venosa crónica 6. Antecedentes de previa TVP 7. Presencia de neoplasia 8. Insuficiencia cardiaca 9. Pneumopatía crónica 10. Trombocitosis (> 450.000)11. Hematocrito > 50%12. Ausencia de proteína C o S13. Déficit de anti-trombina III14. Tiempo quirúrgico/tiempo de torniquete de mas de 60 minutos15. Hospitalización pre-operatoria de más de 5 días




factores de riesgo en la incidencia de TVP. Con una incidencia del 7,8% de TVP y sin mención alguna de EP, concluye que 2 o más factores de riesgo o antecedentes de un evento tromboem-bólico previo aumentan el riesgo de TVP. Los factores de riesgo analizados son: edad mayor de 65 años, fumador, obesidad definida como un “BMI” mayor de 30, el uso de contraceptivos orales o terapia hormonal, insuficiencia venosa crónica y, por último, un historial de evento tromboembólico previo.

TRATAMIENTO PROFILÁCTICO

En lo que al tratamiento profiláctico de TVP se refiere, la literatura se vuelve más parca y difícil si cabe. Estudios publicados que combinen un análisis prospectivo de TVP durante la cirugía artroscópica con un grupo control y una inter-vención activa del investigador son bastante es-casos. No sería aconsejable obtener conclusiones para planear futuras directrices del tratamiento profiláctico basándonos en estudios con otras características a esas. Hasta el día de hoy, sólo se ha demostrado una reducción, aunque no esta-dísticamente significativa, de la incidencia de TVP con el uso de la heparina de bajo peso mo-lecular tras una artroscopia de rodilla(6). A pesar de los resultados presentados, el diseño del estu-dio no es lo suficientemente elaborado como para tener absoluta credibilidad. Los medicamen-tos utilizados son variaciones de heparina de bajo peso molecular con administración de una dosis diaria. El comienzo de la administración de heparina comienza a las horas de haber finaliza-do la intervención quirúrgica. Se recomienda el uso de profilaxis durante al menos 8 días, ya que en un estudio previo con un seguimiento de has-ta 10 días se ha observado una incidencia de TVP incluso hasta en el séptimo día post-quirúrgico. Hasta esa fecha, el séptimo día, el número de TVP era del 60% del total de las estudiadas. Se justifica ese aumento del número de TVP por la interrupción del tratamiento profiláctico durante los primeros días tras la intervención.

Irani et al.(40) estudian retrospectivamente la evolución de un total de 35 pacientes con TVP y/o EP tras una intervención quirúrgica. Inclu-yen intervenciones de varias especialidades, siendo la mayoría de ellas abdominal y trauma-tológica y, con métodos diagnósticos como ve-nografía y gammagrafía pulmonar, detectan dos picos claros de incidencia de TVP entre los días cuarto y duodécimo. A pesar de tener una inci-

dencia de DVT del 40% tras el día 14 post-inter-vención, la incidencia de TVP se extiende a lo largo de 6 semanas, lo que representa una inci-dencia relativa muy baja a partir de la tercera semana. Los pacientes analizados eran una com-binación de tratamiento profiláctico con hepari-na de alto peso molecular en bajas dosis o bien sin tratamiento alguno, según los casos. Reco-miendan el uso de heparina de bajo peso mole-cular tras la cirugía artroscópica ambulatoria durante al menos 6 semanas, sin entrar en un análisis de la presencia de los factores de riesgo.

PROTOTIPO DE ALGORITMO

Tras una revisión de la literatura es bastante ob-vio el problema que representa el tratamiento profiláctico de TVP tras la cirugía artroscópica del miembro inferior. Cualquier tipo de reco-mendación es una labor muy difícil, dada la baja incidencia de TVP combinada con las múltiples variables relacionadas con esta patología y la catastrófica y errática manera de publicar con-clusiones acerca de esta complicación post-ar-troscopia.

La incidencia de EP es menor del 1%, aunque casuísticas con un gran número de pacientes tendrían todavía que ser estudiadas prospectiva-mente para obtener una cifra más exacta. La in-cidencia de TVP parece estar alrededor del 2-3% y ligeramente superior en subgrupos de pacien-tes con factores de riesgo presentes. Definimos factores de riesgo como: edad mayor de 60 años, fumador, un BMI mayor de 30, el uso de anticonceptivos orales, insuficiencia venosa cró-nica y antecedentes de TVP. El efecto de estos factores parece tener un efecto multiplicativo más que aditivo. El factor de riesgo más determi-nante es el antecedente de un evento tromboe-mbólico previo, con un riesgo relativo de 8.1 (ocho veces más probable de presentar un nue-vo episodio tromboembólico). La terapia anali-zada con heparinas de bajo peso molecular es efectiva disminuyendo la incidencia de TVP, aunque la exacta duración del tratamiento pare-ce ser todavía una incógnita.

Teniendo en cuenta todos estos factores, reco-mendamos el uso de una heparina de bajo peso molecular en aquellos pacientes con 2 o más factores de riesgo o con antecedentes de TVP. El comienzo del tratamiento profiláctico sería a las horas de finalizar la intervención y durante un total de 2 semanas. Para el resto de pacientes sugerimos que dada la incidencia de TVP y su

bajo porcentaje de signos y síntomas, un trata-miento profiláctico no estaría justificado.

Una vez más queremos recalcar la ausencia de signos y síntomas clínicos en cerca de la mitad de los eventos tromboembólicos citados en los estu-dios revisados, independientemente de la edad del paciente y del tipo de cirugía realizada. De ahí que no aconsejamos usar el análisis de los

hallazgos clínicos durante el periodo post-opera-torio como un estímulo para la prescripción del tratamiento profiláctico de trombosis venosa pro-funda sino, por el contrario, tomar la decisión de si el tratamiento está indicado o no durante la evaluación pre-operatoria del paciente basándo-nos en los factores de riesgo del paciente y en el tipo de intervención que se planea realizar.


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a condromatosis sinovial es una meta-plasia del tejido sinovial caracterizada

por el desarrollo de nódulos cartilaginosos, que se desprenden para formar cuerpos extraños libres en la articulación(1), causando un trastorno mecá-nico que afecta, generalmente, a alguna de las grandes articulaciones, como la rodilla, la cadera, el codo, el tobillo o el hombro. Cuando estos nó-dulos se calcifican se habla de osteocondromato-sis. Es una patología relativamente infrecuente

que afecta sobre todo a hombres de edad media. Se trata de una afección monoarticular en la

que se distingue una forma primitiva (alrededor del 10% de los casos) y otra secundaria (artrosis, traumatismo, osteocondritis, osteonecrosis asép-tica, artritis, etc.) (90%)(2,3). La etiología y la pa-togenia de la forma primitiva se desconocen.

La sintomatología es muy variable y bastante inespecífica, presentando dolor intermitente me-cánico, derrame articular y episodios de blo-

La condromatosis sinovial es una patología in-frecuente que causa un trastorno mecánico arti-cular con escasa incidencia en el codo. Los nó-dulos cartilaginosos pueden sufrir una osificación encondral, denominándose entonces osteocon-dromatosis. La clínica de dolor, derrame y blo-queos hace aconsejable la cirugía, siendo la extracción de los cuerpos libres con o sin sino-vectomía el tratamiento de elección. Se presenta un caso de osteocondromatosis sinovial de codo en un joven deportista de alto nivel tratada me-diante cirugía artroscópica con resultado satis-factorio.

Palabras clave: Condromatosis sinovial, os-teocondromatosis sinovial, artroscopia de codo.

Synovial osteochondromatosis of the elbow. Arthroscopic management. Synovial chondro-matosis is an uncommon disease causing a me-chanical articular disorder, which rarely affects the elbow. The cartilaginous nodules may undergo enchondral ossification, the disorder then being termed synovial osteochondromatosis. The clini-cal manifestations of articular pain, joint effusion and decreased range of motion (blockage) ren-ders surgical management advisable, the therapy of choice being the removal of loose bodies with or without synovectomy. We present a case of syno-vial osteochondromatosis in a high-level sports-man, which was managed with arthroscopic sur-gery with satisfactory results.

Key words: Synovial chondromatosis, synovial osteochondromatosis, elbow arthroscopy.

LCuadernos de Artroscopia, Vol. 9, fasc. 1, nº 17. Mayo 2001, págs. 28-30

Osteocondromatosis sinovial de codo tratada

mediante artroscopia A. Espejo, V. Urbano, R. López, J. Ruiz del Pino, I. Gavilán

Servicio de Cirugía Ortopédica y TraumatologíaHospital Clínico Universitario Virgen de la Victoria. Málaga.

Correspondencia: D. Alejandro Espejo BaenaPaseo de Reding, 9, 1º C

29016 Málaga

28

(3

queo, aunque en ocasiones puede complicarse por una compresión de los nervios adyacentes produciendo una neuropatía por atrapamien-to(4,5). La radiología puede mostrar desde una articulación normal con cuerpos libres hasta cambios degenerativos. El diagnóstico puede completarse con otras pruebas de imagen como la TAC o la RMN.

La clínica incapacitante y la posibilidad excep-cional de degeneración sarcomatosa(6) hacen aconsejable el tratamiento quirúrgico, que con-siste en la extirpación de los cuerpos libres (ar-troscópica o a cielo abierto), ya sea de forma aislada o asociada a sinovectomía.

La importancia de la artroscopia reside en la simpleza del postoperatorio y en el hecho de de-jar menos rigidez que la artrotomía, pudiendo abordarse, igualmente, la cámara anterior y poste-rior de la articulación con mínimas incisiones(7,8). Siempre existe la posibilidad de recurrencia, pero ésta es menor si se realizó sinovectomía(9).

Se presenta un caso de osteocondromatosis sinovial de codo de etiología traumática tratado mediante cirugía artroscópica.

CASO CLÍNICO

Paciente varón de 27 años de edad jugador de alto nivel de voleibol que acude a nuestra con-sulta refiriendo dolor y bloqueo en el codo de-recho de un mes de evolución tras un traumatis-mo indirecto por hiperextensión forzada.

La exploración mostraba una discreta tumefac-ción del codo con un arco de movimiento dolo-roso de 140º (-20º).

En las radiografías practicadas se apreciaron cuerpos libres en cámara anterior y posterior con moderados cambios degenerativos (Figura 1). La

RMN confirmaba la existencia de estos frag-mentos de densidad cartilaginosa con la prime-ra impresión diagnóstica de osteocondromato-sis sinovial.

Se realizó una artroscopia del codo derecho con el paciente en decúbito lateral izquierdo apoyando el brazo derecho sobre un soporte para mantener el codo en 90º de flexión. Se usa-ron los portales anteromedial, anterolateral y dos posteriores para abordar la articulación tan-to en su cara anterior como posterior. Se pudie-ron extraer los cuerpos libres sin complicaciones (Figura 2) realizando, posteriormente, una sino-vectomía parcial.

El estudio anatomopatológico confirmaba el diagnóstico de sinovitis crónica con nódulos condroides intraarticulares parcialmente calcifi-cados.

Tras un postoperatorio sin incidencias comen-zó la rehabilitación de forma inmediata, lo que permitió que a las tres semanas la movilidad fuera completa e indolora, comenzando la acti-vidad deportiva progresivamente. Las radiogra-fías postoperatorias confirmaban la ausencia de cuerpos libres (Figura 3).

A las seis semanas fue dado de alta con com-pleta recuperación de la fuerza muscular, incor-porándose sin problemas a su nivel de competi-ción habitual.

DISCUSIÓN

El tratamiento de elección de la condromatosis sinovial con cuerpos libres que producen sinto-matología es la excisión quirúrgica(1,10,11). La mejora de la técnica artroscópica que ha permi-tido llevar esta modalidad quirúrgica a articula-ciones más pequeñas acompañado de la mayor

A. EspEjo et al.

Figura 1. Radiografías preoperatorias. Figura 2. Cuerpos libres en fosa olecraniana.


habilidad y entrenamiento de los cirujanos ha permitido cambiar la excisión a cielo abierto de estos cuerpos libres por la ablación artroscópi-ca en la mayoría de las ocasiones(12). Además, existe la ventaja de abordar tanto la cámara anterior como la posterior de la articulación del

codo sin usar grandes incisiones que produz-can retracciones(7).

El porcentaje de complicación de la artrosco-pia de codo es pequeño y, probablemente, no deba incrementarse cuando la intervención se centra en la extirpación de cuerpos libres(13). Sin embargo, hay que tener cuidado cuando este gesto se acompaña de la resección de la sinovial o incluso de la cápsula, especialmente en el compartimento anterior o en la zona cu-bital de la cámara posterior(14,15). En los casos que se acompañan de neuropatía por atrapa-miento sería conveniente realizar también la li-beración nerviosa(4,5,7).

Si el cirujano está entrenado y la intervención se realiza sin incidencias el resultado clínico de-biera ser satisfactorio con una recuperación fun-cional rápida, como en el caso que se presenta.

En el caso de condromatosis avanzada con cambios articulares artrósicos el pronóstico va-ría, aunque la mayoría de los pacientes refieren una mejoría de los síntomas(14,16).

ostEocondromAtosis sinoviAl dE codo...

Figura 3. Radiografías postoperatorias.

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BIBLIOGRAFÍA


CASO CLÍNICO

El paciente es un varón de 14 años, con antece-dentes de esguinces de tobillo derecho de re-petición, todos ellos tratados con inmoviliza-

ción con vendaje elástico. Refiere notar desde hace meses una tumoración en el tobillo, de aparición súbita, sobre todo cuando hace ejer-cicio físico, que produce dolor e impotencia funcional, y que desaparece cuando el propio

La osteocondromatosis sinovial (OS) es una me-taplasia idiopática pero benigna de la membrana sinovial que cursa con formación de cartílago. Cuando éste se osifica, hablamos de osteocon-dromatosis sinovial. La clínica es de comienzo in-sidioso. El diagnostico se basa en la clínica y la radiología, que demuestran la presencia de cuer-pos libres calcificados, aunque depende del nú-mero, tamaño y grado de calcificación de los mis-mos. Por ello, no es infrecuente que el diagnóstico definitivo se realice durante la intervención quirúr-gica. Habitualmente, el tratamiento es la extirpa-ción de cuerpos libres y la sinovectomía. Presen-tamos el caso de una osteocondromatosis sinovial de características excepcionales, por su localiza-ción en el tobillo, por la edad del paciente y por el método de tratamiento empleado.

Palabras clave: Osteocondromatosis sinovial, condromatosis, condroma.

Osteochondromatosis of the ankle in a child managed by arthroscopy: report of a case. Sy-novial osteochondromatosis (SO) is an idiopathic benign metaplasia of the synovial membrane cau-sing cartilage formation. When the latter ossifies the condition is termed synovial osteochondroma-tosis. The clinical course is insidious. The diagno-sis is based on the clinical features and on the ra-diologic findings, which disclose the presence of intraarticular calcified loose bodies, although this depends on the latterʼs number, size and degree of calcification. It is therefore not uncommon for the definitive diagnosis to be established in the course of the surgical intervention. The usual therapy is the extirpation of the loose bodies together with synovectomy. We present one case of synovial osteochondromatosis with exceptional features: the site of involvement (the ankle), the age of the patient and the therapeutic procedure used.

Key words: Synovial osteochondromatosis, chondromatosis, chondroma.

31Cuadernos de Artroscopia, Vol. 9, fasc. 1, nº 17. Mayo 2002, págs. 31-33

Osteocondromatosis de tobillo en un niño tratada

por vía artroscópica. A propósito de un caso.

A. Ríos, H. Fahandezh-Saddi, A. Villa, C. de José, A. Cubillo, J. VaqueroServicio de Cirugía Ortopédica y Traumatología.

Hospital General Universitario Gregorio Marañon. Madrid.

Correspondencia: Antonio Ríos Luna

Servicio de Cirugía Ortopédica y TraumatologíaHospital General Universitario Gregorio Marañón

Dr. Esquerdo, 46. 28007 Madrid.

paciente la reduce. El resto del tiempo es asin-tomática.

No presenta antecedentes reumáticos ni in-fecciosos.

Los exámenes de laboratorio, entre los que se incluyeron determinaciones de ácido úrico, fos-fatasa alcalina y anticuerpos antinucleares, se encontraron dentro de los límites normales.

El estudio radiológico con Rx simple demues-tra la presencia de varios cuerpos libres calcifi-cados, intraarticulares. La RMN los sitúa en la vecindad del cuello del astrágalo (Figuras 1 y 2). Todo ello sugiere que se trata de una os-teocondromatosis sinovial.

Es intervenido, realizándose una artroscopia de tobillo bajo anestesia locorregional con is-quemia neumática en el muslo. Se accedió a través de los portales anteromedial y anterola-teral. Se extraen 6 cuerpos libres, siendo el mayor de 1 cm de diámetro, además de reali-zarse una sinovectomía amplia (Figuras 3 y 4).

El resultado de la anatomía patológica confir-ma la existencia de OS (Figura 5).

El estado del paciente un año después es ex-celente, con una movilidad completa e indolora y sin que se aprecien signos de recidiva.

DISCUSIÓN

La osteocondromatosis es una entidad rara, cuya etiopatogénesis es aún incierta, aunque la teoría de la metaplasia es la más aceptada(1,2,3,4,5).

Milgram(2,5,6,7) fue el primer autor que describió las 3 fases de la enfermedad:

- Fase inicial: exclusivamente sinovial o activa.- Fase transicional o mixta: inicio de cuerpos li-

bres y actividad sinovial proliferativa.- Fase tardía: múltiples cuerpos libres osteocon-

drales con la osificación de los mismos y sin acti-vidad sinovial.

Esta enfermedad afecta habitualmente a varo-nes entre 40 y 50 años, siendo muy infrecuente


OsteOcOndrOmatOsis de tObillO...

Figura 1. Rx simple en la que se aprecian los cuer-pos libres en el tobillo izquierdo.

Figura 2. RMN de tobillo localizándose los cálcu-los en la vecindad del astrágalo.

Figura 3. Realización de la artroscopia. Figura 4. Visión artroscópica de la osteocondro-matosis sinovial.

a. rÍOs et al.


Figura 5. Cuerpos libres extraidos del tobillo.

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BIBLIOGRAFÍA

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El diagnóstico diferencial debe hacerse con la osteocondritis disecante, artritis infecciosa y procesos reumáticos(9,10,11).

La artroscopia es un método ideal para confirmar el diagnóstico inicial y extraer los cuerpos libres, salvo que sean de unas dimensiones excesivas. La poca agresividad y el buen resultado avalan esta técnica para tratar esta patología con éxito y ex-traer cuerpos libres intrarticulares(14,15).

NOTICIAS

LOS CURSOS DE FORMACIÓN EN ANATOMÍA Y CIRUGÍA ARTROSCÓPICA MEJORAN GRACIAS A LA INCORPORACIÓN A

SUS ACTIVIDADES DE LA NUEVA SALA DEL CAMPUS DE BELLVITGE EN LA UNIVERSIDAD CENTRAL DE BARCELONA

l Campus de Bellvitge de la Universi-dad de Barcelona acoge en su sala de

disección las actividades del Laboratorio de Ana-tomía Artroscópica que codirigen el Prof. Dr. Domingo Ruano Gil y el Dr. Pau Golanó Álva-rez.

Los cursos de formación en anatomía y cirugía artroscópica coorganizados con la Sociedad Espa-ñola de Artroscopia y patrocinados por Smith and Nephew y H·R , que desde 1998 han tenido lugar en la sala de disección del Departamento de Ana-tomía Humana del Campus Casanova (Universi-dad de Barcelona), han realizado el primer curso de los cuatro del año 2002 en el Campus de Bell-vitge, pudiendo ampliar así el número de asisten-tes gracias a la infraestructura que nos ofrecen unas amplias salas en las que realizar las activida-

des prácticas y conseguir, de esta manera, dismi-nuir la lista de espera para asistir a dichos cursos por parte de nuestros asociados.

El primer curso del año 2002, dedicado a la artroscopia de tobillo y pie, dirigido por el Dr. Achalandabaso, actual presidente de nuestra sociedad, se realizó con un rotundo éxito en dichas instalaciones, en las que fue posible insta-lar 9 torres de artroscopia como estación de traba-jo para los asistentes y una torre para demostra-ciones de técnicas quirúrgicas para los profesores.

Los profesores del curso fueron el Dr. Alco-cer, el Dr. Centenera, el Dr. Cugat, el Dr. Esco-bar, la Dra. Estany, el Dr. Estévez, el Dr. Pérez Carro, el Dr. Pons, el Dr. Puig Adell y el Dr. Viladot.

E

Cuadernos de Artroscopia, Vol. 9, fasc. 1, nº 17. Mayo 2002.34

l pasado mes de noviembre tuvo lugar en el Departamento de Ciencias Morfo-

lógicas de la Facultad de Medicina de la Univer-sidad Autónoma de Barcelona, el I Curso Teóri-co-Práctico de Técnicas Artroscópicas en Rodilla, iniciativa de Linvatec Spain junto con la colabo-ración de la UAB.

El Cadaver Lab Course contó con la participa-ción docente de los Dres. Raúl Puig Adell y Juan Carlos Montllau, y los anatomistas Dr. Francisco Reina y Dr. J. Soldado bajo la dirección del Dr. Sergi Massanet.

Los principales capítulos del curso se centra-ron en las técnicas artroscópicas en rodilla (meniscectomía, sutura meniscal, trasplante meniscal y reparación del LCA) y, en especial, la práctica en especímenes frescos por parte de los alumnos participantes.

Para ello, y tras una sesión teórica donde los profesores mostraron las técnicas y comentaron las experiencias a lo largo de su carrera profesio-nal, Linvatec puso a disposición de los artrosco-

pistas, seis puestos de trabajo compuestos por seis torres completas de artroscopia Linvatec y del instrumental necesario para realizar las dis-tintas técnicas.

Desde Cuadernos de Artroscopia Linvatec quiere agradecer al equipo docente su gran ayu-da y profesionalidad, y a los alumnos su interés y participación en este Curso de Técnicas Artros-cópicas en Rodilla.

35Cuadernos de Artroscopia, Vol. 9, fasc. 1, nº 17. Mayo 2002.

NOTICIAS

CURSO DE TÉCNICAS ARTROSCÓPICAS LINVATEC

JORNADAS DE ANATOMÍA ARTROSCÓPICA EN MADRID

l Departamento de Ciencias Morfológi-cas I de la Facultad de Medicina de la Universidad Complutense continúa

celebrando Jornadas de Anatomía Artroscópi-ca. Desde la firma del convenio de colabora-ción con Johnson & Johnson, en junio del año 2000, el Departamento de Ciencias Morfológi-cas I ha celebrado 10 Jornadas de Anatomía Artroscópica (cinco cursos dirigidos a la rodilla y otros tantos al hombro). Como ya conoce-réis, la Asociación Española de Artroscopia se sumó a esta iniciativa docente a partir del segundo curso, reconociendo estas actividades y concediendo una beca para un socio en cada

uno de los cursos. En estas Jornadas, la men-cionada casa comercial pone a disposición de los artroscopistas de toda España las más inno-vadoras técnicas quirúrgicas y los últimos ade-lantos en instrumental.

Las Jornadas consisten en sucintas explicacio-nes de nuevas técnicas, tratamientos y expe-riencias y, sobre todo, en mucha práctica. Los alumnos tienen la oportunidad de practicar en especímenes frescos estas técnicas quirúrgicas. Las cuatro últimas Jornadas, celebradas los días 15 y 18 de diciembre, y 16 y 23 de febrero, han estado dirigidas por los Dres. J. G. Cimiano y J. M. Vilaro.

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E

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AGENDA


ARGENTINA 2002: INSTERNATIONAL CONGRESS OF ARTHROSCOPY

AND RELATED SCIENCES23-26 de mayo de 2002

Buenos Aires Sheraton HotelBuenos Aires, Argentina

Información: Laura Expósito

Asociación Argentina de ArtroscopiaMontevideo 1546. 1º piso

1018 Capital Federal Buenos Aires, ArgentinaE-mail: [email protected]

2002 ARTHROSCOPY ASSOCIATION OF NORTH AMERICA LAERNING

CENTER COURSES (ADVANCED SHOULDER)31 mayo-1 de junio de 2002Orthopaedic Learning Center

Rosemont, Ilinois, EE UU

Información:www.aana.org

THE INTERNATIONAL SHOULDER COURSE 2002

6-8 de junioVilla Toscana

Gmunden, Austria

Información:www.shoulder.org

AGENDA


CURSOS DE FORMACIÓN EN ANATOMÍA Y CIRUGÍA ARTROSCÓPICA: CODO, MUÑECA Y MANO.

20-21 de junio de 2002Laboratorio de Anatomía Artroscópica

Barcelona

Información: Blanca Giralt

c/ Fructuós Gelabert, 208970 San Joan Despí, Barcelona

Fax: 93 373 74 53

CURSOS DE FORMACIÓN EN ANATOMÍA Y CIRUGÍA ARTROSCÓPICA:

CURSO AVANZADO DE RODILLA.27-28 de junio de 2002

Laboratorio de Anatomía ArtroscópicaBarcelona

Información: Blanca Giralt

c/ Fructuós Gelabert, 208970 San Joan Despí, Barcelona

Fax: 93 373 74 53

37

AGENDA


VI JORNADAS DE ANATOMÍA ARTROSCÓPICA DE HOMBRO Y RODILLA

Julio 2002Departamento de Ciencias Morfológicas

Universidad Complutense de Madrid

Información: Charo Velasco

Paseo de las Doce Estrellas28042 Madrid

Tfno.: 91 722 83 46Fax: 91 722 83 54

THE THIRD INTERNATIONAL HEIDELBERG ORTHOPAEDIC SYMPOSIUM:

KNEE AND SHOULDER UPDATE.4-6 de julio de 2002

KongresshausHeidelberg, Alemania

Información: Carola Schroder

Intercongress Gmbh, Wiesbaden, Germany

E-mail: [email protected]

40

NORMAS DE PUBLICACION DE ARTICULOS

Los manuscritos se deben enviar mecanografiados a doble espacio, en idioma español, en papel DIN A-4, por una so-

la cara, y 2 copias. Si es posible, también en diskette.

Se acompañará un resumen español-inglés, de un máximo de 100 palabras, en hoja aparte, y palabras clave en español e inglés.

Debajo del resumen se deben citar, e identificar como tales, de 3 a 10 palabras clave o frases cortas. Se deben utilizar los términos del Medical Subject Headings (MeSH) del Index Me-dicus.

En la primera página deberá constar el título del trabajo en español (y título abreviado del mismo) e inglés, nombre y apellidos del autor/res, centro de trabajo y direcciones a don-de interesa que se envíe la correspondencia.

Las referencias bibliográficas deberán ordenarse numérica-mente, usando caracteres arábigos, siguiendo el orden de apa-rición en el texto. Deben de seguir las normas del Index Me-dicus.

Cuando se utilicen abreviaturas, deberán ser internacional-mente conocidas, o en su caso, escribirlas entre paréntesis, después de la primera vez que aparezca el nombre a abreviar en el trabajo.

Las tablas y figuras deben adjuntarse en hojas independien-tes al texto del manuscrito, numeradas con números romanos y arábigos, respectivamente, y tituladas.

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Las fotografías se enviarán en forma de diapositivas en color de buena calidad, debidamente numeradas e identificadas, re-servándose la revista la posibilidad de publicarlas en color o en blanco y negro. Se identificarán con su número correspon-diente al texto y flecha indicativa de orientación.

Envío de trabajos a:Acción Médica, S.A.

Prof. Javier VaqueroCuadernos de Artroscopia

c/ Fernández de la Hoz, 61, entreplanta.28003 Madrid


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Three to ten key words or short phrases, identified as such, must follow the summary. The terminology of the Medical Subject Headings (MeSH) of the Index Medicus must be used.

The title of the manuscript, in spanish and english, must figu-re on the first page (along with the abbreviated title of same), as well as the christian name and surnames of the author(s), place of work and the addresses where any correspondence is to be sent.

The bibliographic references must be numeric, using arabic characters, following the order of their appearance in the text. The Index Medicus guidelines must be followed.

Any abbreviations used must be known internationally or, if necessary, written in brackets, after the first apperance in the manuscript of the name to be abbreviated.

Tables and figures must be sent on separate sheets, must ha-ve a title and be numbered with roman and arabic numbers, respectively.

Opinions expressed in the different articles are not necesa-rily those of the Journal, being the exclusive responsability of the author or authors.

Any photographs sent must be coloured disapositives of good quality, correctly numbered and identified. The Journal reserves the right of publishing them in either colour or black and whi-te. They must be identified with a corresponding number in the text as well as an arrow indicating their orientation.

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Prof. Javier VaqueroCuadernos de Artroscopia

c/ Fernández de la Hoz, 61, entreplanta.28003 Madrid

41Cuadernos de Artroscopia, Vol. 9, fasc. 1, nº 17. Mayo 2002.

revista de la asociacion espaÑola -...

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