revista de obstetricia y ginecología de venezuela - rotura de vasa previa_ a propósito de un caso

7/9/2015 RevistadeObstetriciayGinecologadeVenezuelaRoturadevasaprevia:apropsitodeuncaso

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RevistadeObstetriciayGinecologadeVenezuelaversinimpresaISSN00487732

RevObstetGinecolVenezv.65n.1Caracasmar.2005

Roturadevasaprevia:apropsitodeuncaso

Drs.PastorGalicia,YolyQuintero,ThatianaDaz

DepartamentodeObstetriciayGinecologa.HospitalCentralUniversitario"Dr.AntonioMaraPineda".Barquisimeto.

RESUMEN

Vasapreviaesunacondicinraravezreportada,enlacual,vasossanguneosaberrantes procedentes de la placenta o del cordn umbilical, cruzan laentradadelcanaldelpartopordelantedelapresentacin.Ocurreen1:3000nacimientos,conunaelevadamortalidadperinatal.Sepresentaelcasodeunamultparade38aosdeedad,quieningrescondiagnsticodehemorragiagenitaldelIIItrimestre.SeprogramcesreadeurgenciaobteniendoneonatovivofemeninoatrminoyApgarde8puntosal1minuto.Comohallazgodelaintervencindestacaplacentafndicanormoinserta con roturadevasaprevia.Madreyneonato fueronalojados conjuntamenteenmaternidad conunaevolucin intrahospitalaria satisfactoria. Se concluye que el diagnstico y la conducta oportuna, darn lugar aresultadossatisfactorios,lograndodisminuirnotablementelamortalidadporestararaperoigualmenteletalentidadclnica.

Palabras clave: Rotura de vasa previa. Placenta. Cordn umbilical. Embarazo. Sangramiento genital. Cesreasegmentaria.

SUMMARY

Vasapreviaisararelyconditioninwhich,aberrantbloodvesselscomingfromtheplacentaortheumbilicalcord,crosstheentranceofthechildbirthchannelbeforepresentation.Ithappensin1:3000births,withahighperinatalmortality.Acaseofa38yearsoldmultigravidaisreportedwhoenteredtothehospitalwithdiagnosticofthirdtrimestergenitalbleeding.Cesareansectionwasperformedobtainingatermfemalealivenewbornwith8pointsfromApgarscaleatthefirstminute.Asdiscoveryoftheinterventionithighlightsnormalinsertandfundicalplacentawithvasapreviarupture.Motherandnewbornwerehousedjointlyinmaternityroomwithasuccessfulevolution.Itconcludesthatadiagnosisandanopportunebehavior,theywillgiveplacetosatisfactoryresults,beingabletodiminishthemortalitynotablyforthisstrangebutequallylethalclinicalentity.

Keywords:Vasapreviarupture.Placenta.Umbilicalcord.Pregnancy.Vaginalgenitalbleeding.Cesareansection.

INTRODUCCIN

Vasaprevia(VP)esunacondicinraramentereportadaenlacuallosvasossanguneosdelaplacentaodelcordnumbilicalcruzanlaentradadelcanaldepartopordebajodelapresentacin(Figura1).Ocurreen1:3000nacimientosytieneunaelevadatasademortalidad(hastael95%),lacualesproductodehipoxiaohemorragiadebidoalaroturadeunodeestosvasosalmomentodelaamniorrexisoduranteeltrabajodepartooparto(1,2)

FIGURA1

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Estaentidadnosolgicaestrelacionadaamenudoconunaplacentadeinsercinbaja,unavariacinanatmicadelaplacenta(bilobuladaosuccenturiada),unembarazoproductodeunafecundacininvitrooembarazomltiple(3).Losvasosumbilicales,quenormalmentediscurrendesdelamitaddelaplacentahaciaelfeto,ahoralohacenalolargodelasmembranasantesdequesejuntenenelcordnumbilicalydesprotegidasporlagelatinadeWharton(4).

LaVPpuedenosersospechadasinohastaquelarupturadelosvasosumbilicalessucede.Cuandoeshalladaantesdel trabajo de parto, el producto tiene unamayor oportunidad de sobrevivir (4). La VP puede ser detectada tantempranocomoalas16semanasdegestacinconelusodeecosonografatransvaginalencombinacinconDopplercolor(59).

Debidoa la relacinanatmica tancercanadeestosvasosalsegmentouterino inferior, la rupturade losmismospuedeocurrirencualquiermomento,msamenudodurantelaamniotoma(10).CuandolaVPesdiagnosticada,larealizacindeunaoperacincesreaoportuna,antesdeiniciareltrabajodeparto,puedesalvarlavidadelnuevoser(3).

Desdeelprimerreporteconocidoenlaliteratura,elcualdatade1831,sehandescritopocomsde250casosdeVPen la literaturamundial, slo tresdeellosenVenezuela (1113), raznpor la cual se considera justificableelesfuerzorealizadopordescribiryactualizarlosaspectosdiagnsticosylasconductasaseguirenestapotencialmentedeletreacondicin.

CASOCLNICO

Se tratadegestantede38aos, soltera,natural yprocedentedel caseroElGuaycal,municipioAndrsEloyBlanco,EstadoLara,Venezuela,deocupacinoficiosdelhogar,quienrefierecontraccionesuterinasdolorosasdesdelamaanadel29092002,asociadasasangramientogenitallevedesdelas18h,porlocualacudialHospital"JosMaraBengoa"deSanare,desdedondeesreferidaa laAdmisinObsttricadelHospitalCentralUniversitario"Dr.AntonioMaraPineda"deBarquisimeto,dondeingresalas22h30mindelreferidoda.

Antecedentes personales no contributorios. Antecedentes ginecobsttricos: menarquia 13 aos, ciclos 5/30dismenorreicos,fechadeltimamenstruacin28122001,sexarqua17aos,unasolaparejasexual,VIIIgestasVIparasIIabortos,embarazonocontrolado,niegausodemtodoscontraceptivosyltimacitologaunaoantessinanormalidadesaparentes.

El examen fsico pone de manifiesto: gestante hemodinmicamente estable. Aparentes buenas condicionesgeneralesdesalud.Traxdentrodelonormal.Abdomengloboso,terogestante,dinmicauterinaleveeirregular,fetonico,ceflico, izquierdo,fococardacofetalnormal.Genitalesexternosdeaspectoyconfiguracinnormal.Altactocuelloposterior,grueso,blando,dilatado4cm,membranasovularesntegras,amniorrexisaccidental,dejandover lquidoamniticohemticoabundante,sinevidenciadealmohadilladoplacentario,presentacinceflica,mvil.Miembrosinferioressinedemas.Restodelaexploracinsinlesionesaparentes.

Ingresaconlosdiagnsticosde:embarazosimplede39semanas,trabajodepartoyhemorragiagenitaldeltercertrimestre.

Es evaluada por equipo de guardia, programndose cesrea segmentaria de urgencia con diagnstico dehemorragia del III trimestre: desprendimiento prematurodeplacenta vs. rotura de vasaprevia (RVP).Se obtuvorecinnacidovivofemeninoatrmino,Apgar8puntosalprimerminuto.Comohallazgosdelaintervencindestacan:adherenciaslaxas,focosdeendometriosisyplacentafndicanormoinsertaconRVP,estoltimocorroboradoporelServiciodeAnatomaPatolgica(Figuras2y3).



FIGURA2

FIGURA3

Lamadre y el neonato fueron alojados conjuntamente enmaternidad. La purpera recibi como tratamientoantibiticoterapiaintravenosa,analgsicoscomunesyferroterapiaoral.Elrecinnacido,lactanciamaternaexclusivaalibredemanda.Elcursoposoperatoriodelapacienteylaevolucinintrahospitalariadelneonatofuesatisfactoria,egresandoel01102002conlosdiagnsticos:a)Partodistcicosimple.Recinnacidovivofemeninoatrminob)Puerperioquirrgicoinmediatoc)Endometriosisd)Roturadevasaprevia.

DISCUSIN

Enlaactualidad,seafirmaquelacondicindeVPafectaaproximadamenteunodecadatresmilembarazos,sinembargo,talincidenciapudierasermayor,todavezqueesundiagnsticoquemuchasvecesesretrospectivoopasadesapercibido al ser errneamente concluido como placenta previa, desprendimiento prematuro de placenta,cervicitis,traumaobsttrico,neoplasiaosencillamentecomohemorragiagenitaldelIIItrimestre(2,3).Porotrolado,algunos autores, han propuesto y demostrado el uso de la ecografa transvaginal y Doppler en el diagnsticoantenataldeestaentidad(59).

Enesteordendeideas,unadecuadocontrolprenatalqueincluyaunestudiodetalladodelaplacentayelcordnumbilical (insercinyvariacionesanatmicas),asociadoaunabuenaanamnesis (antecedentede legradouterino,cesreaanterioroinfertilidad),enpacientesquecursenenlaactualidadconembarazomltiple,fecundacininvitro,placentade insercinbaja o variacionesplacentarias anatmicas detectadas con ecografa (placentabilobuladaosuccenturiada), entre otros, permitira al clnico tener la impresin diagnstica oportuna de VP y por ende, lavaloracindelriesgoimplcitoaestapotencialmentedeletreacondicin.

Sialmomentode lavaloracinclnicaseevidenciasangramientogenital,sedescribequeelmismopuedeservariable(deleveaabundante),conescasooningndolor,sinevidenciadealmohadilladoplacentarioaltactovaginalyenausenciadehipertonauterina.El foco cardaco fetal puede sernormalo taquicrdico (2,3).Enestos casospuedenserdeutilidadpruebasbioqumicastalescomoel testdeOgita,el testApt, testdeLoendersloot, testde



Kleinhauerolaelectroforesisdehemoglobina,quepermitendemostrarlapresenciadehemoglobinafetalyestablecereldiagnsticodesangramientogenitalproductodeRVP(14).

Sinembargo,unavezqueel sangramientogenitalocurre, lasposibilidadesdesupervivenciadelproductosonmnimasporloqueesobligantetomarrpidasdecisiones,esdecirlaevacuacinporvaalta(3,5).Lacesreaesasmismolaconductadeeleccin,unavezdiagnosticadaporecografaestaentidadnosolgicaypreviademostracindelamadurezpulmonarfetal(15,16).

Deseguirseestasrecomendaciones,elpronsticoneonataldejadesersombro, logrndoseunfelizresultado,pueslaVPpasadeserunacondicinconunamortalidadcercanaal100%,aunaendondeseobtieneun100%deneonatossincomplicaciones(16).

Enelcasodescrito,lapacienteeraprocedentedelmedioruralyconunembarazonocontrolado,raznporlacualno fueposibleel diagnsticoprenatal deesta condicin.Sinembargoel antecedentededosabortosasociadoalsangramiento genital activo con membranas rotas sin evidencia de almohadillado placentario y en ausencia dehipertonauterina,permitialequipodeguardiaplantearseeldiagnsticodeRVPytomarlaconductadeevacuarelteroporvaalta,talycomolopostulanlosautoresconsultados(3,5,15,16).

EltestdeOgita(14),consideradoelpatrnoroporsurapidezysensibilidad,nofueconsideradoenestaocasin,enprimerlugarporlaausenciadereactivosenlaSaladePartosyensegundolugarporelvolumenapreciabledelsangrado,porloquecadaminutoinvertidoeradevitalimportancia.

ElresultadofinalfueunneonatofemeninosanoysincomplicacionesderivadasdelacondicindeRVP,locualesdeporsisatisfactorio,conocidalaelevadamortalidadperinatalasociadaaestecuadroclnico,comoyalohemoscitado(2).Porotrolado,enelcasopresentado,laubicacindelaplacentaerafndicaynormoinserta,locualdifieredeloreportadoenlaliteratura(3).

Envirtuddelodiscutido,seconcluyequelaVPdebesospecharseentodagestanteconantecedentedelegradouterino,cesreaanterioroinfertilidad,yenaquellasquecursenenlaactualidadconembarazomltiple,fecundacininvitro,placentadeinsercinbajaovariacionesplacentariasanatmicasdetectadasconecografa.Asmismo,engestantes con sangramientogenital leveoabundante, conescasooningndolor, sin evidenciadealmohadilladoplacentarioaltactovaginal,enausenciadehipertonauterinayconfococardacofetalnormalotaquicrdico,sobretodosieliniciodelreferidosangradoocurriinmediatamentedespusdelaamniorrexis.Laconductaatomareslaevacuacinuterinaporvaalta,unavezdiagnosticadaporecografaestaentidadnosolgicaypreviademostracindelamadurezpulmonarfetal,oantes,unavezqueelsangramientogenitalocurre.SomospartidariosdelarealizacindepruebascomoeltestdeOgita,siempreycuandoelsangradonoseatanimportanteypermitadiferirporunosminutosladecisinderealizarunacesreadeurgencia.Adems,mientrasseestalaesperadelturnoquirrgico,debecumplirselavigilanciadelfococardacofetalmediantecontrolelectrnicocontinuo.

Sesugiereunadetalladaevaluacindelaplacentaluegodelalumbramientoyelasentamientodesudescripcinenla nota de parto, lo cual permitir unamayor precisin diagnstica y traer consigo una sensible disminucin delsubregistrodeestacondicin.

REFERENCIAS

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Correspondencia:Dr.PastorGalicia.CalleNeverconCalleNaricual,N28.Urb.FundalaraII,BarquisimetoEstadoLara,Venezuela.Cel:(0414)530.75.14

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