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Revista Digital de PodologiaRevista Digital de PodologiaG r a t u i t a - E m P o r t u g u ê sG r a t u i t a - E m P o r t u g u ê s

N° 19 - Abril 2008

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re v is ta podo log ia . c om n ° 1 9 A b r i l 2 0 0 8

Diretora c ientíficaPodologa Márcia Nogueira

Diretor comercial: Sr. Alberto Grillo

Colaboradores desta edição:

Dr. César Sánchez. ArgentinaPodologa Mariel Vázquez. ArgentinaDr. Miguel Luis Guillén Álvarez. EspanhaA.I. Kapandji. ArgentinaLic.Virginia Fedrizzi. BrasilDr. Cludio Sapoznik. Argentina

Humor Gabriel Ferrari - Fechu - pag. 35.

Capa: Capa da Revista Podologia Argentina nº 15.

Mercobeauty Imp e Exp de Produtos de Beleza Ltda.Tel: #55 19 - 3365-1586 - Campinas - Brasil

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La Editorial no asume ninguna responsabilidad por el contenido de los avisos publicitarios que integran la presente edición, no solamente por eltexto o expresiones de los mismos, sino también por los resultados que se obtengan en el uso de los productos o servicios publicitados. Lasideas y/u opiniones vertidas en las colaboraciones firmadas no reflejan necesariamente la opinión de la dirección, que son exclusiva responsabi-lidad de los autores y que se extiende a cualquier imagen (fotos, gráficos, esquemas, tablas, radiografías, etc.) que de cualquier tipo ilustre lasmismas, aún cuando se indique la fuente de origen. Se prohíbe la reproducción total o parcial del material con tenido en esta revista, salvomediante autorización escrita de la Editorial. Todos los derechos reservados.

ÍNDICEPag.

5 - Elastocompressão.

9 - Semiologia. Exploração vascular.

15 - Exploração muscular.

27 - Fisiologia articular. Músculo Interósseo e lumbrical.

33 - Cirurgia percutánea do pé.

34 - Educadores em saúde.

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1º Congresso Brasileiro de PodologiaDomingo 18 e Segunda 19 de Maio de 2008

Palestrantes e palestras

Podologo e Fisioterapeuta Rogério RomeiroRio de JaneiroTema: Iatrogenia na podologia - Principais causas e con-seqüências. Iatrogenia é uma alteração patológica provocada nopaciente por diagnóstico ou tratamento de qualquer tipo.

Podologo e Fisioterapeuta Jonas CamposRio de JaneiroTema: Ficha de Anamnese. Porque e como fazer ?A ficha de anamnese funciona como um prontuário para o podólogo, e a partir dela que se conhece o cliente, suascaracterísticas e se pode acompanhar os procedimentosrealizados.

Dr Ademir Carvalho Leite Junior - São PauloTema: Manifestações da pele e unhas nos pés de obesos.Apresentação de diversas manifestações da pele e unhasencontradas em pacientes obesos e obesos mórbidos.

Podólogo e Enfermeiro Armando Bega - São PauloTema: Laserterapia em Lesões.Este tema aborda o uso do laser terapêutico, 660 nm, "red laser", desde a historia da laserterapia, até os seus princípios físicos e químicos, bem como os mecanismosde ação nas células, tecidos, órgãos e sistemas, sua dosimetria, indicações, precauções, contra-indicações ecasos clínicos.

Podólogo Carlos Alberto Banegas - ArgentinaTema 1: Onicomicoses.Como resolver e recuperar o aparelho ungueal contami-nado em casos de unhas dolorosas, grosas e amarelassem descuidar o componente estético do resultado final.Tema 2: Onicocriptoses.Tratamento podológico não invasivo dos encravamentosperiungueais. Um detalhado passo a passo para umfinal exitoso. Trabalho de investigação. Vídeo-dissertação mostrando o antes, durante e depois.

Podologa Maria Elaine Hagino - Rio de JaneiroTema: Terapias Alternativas na podologia.O podólogo deve estar sempre apto para dar alívio, descanso e completo conforto aos pés de seus pacien-tes. Apresentação de Terapias Alternativas.

Dr. Mauro Pena - Rio de JaneiroTema: Dores nos pés: principais causas e tratamentos.Quais são as principais causas da dor, o que fazemospara detectar suas causas e quais são os seus trata-mentos.

Pdga Aparecida Maria Bombonato - São PauloTema: Técnicas e Procedimentos no Aparelho Ungueal.Abordagem dos vários tipos de lâminas ungueais comas técnicas de tratamento, causas e procedimentos naonicocriptose com e sem granuloma.

Local: Centro de Convenções Sul America - Cidade Nova - Rio de Janeiro - Brasil

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Os métodos de avaliação realizados em inu-meráveis trabalhos confirmam os efeitos da acel-eração velocimétrica do fluxo sanguíneo provoca-da pela aplicação da elastocompressão.

O calçado que corrige os vícios do ortostatismoaumenta os efeitos hemodinâmicos, em troca ocalçado inadaptado, seja por defeito de fabri-cação ou porque não se adapta ao pe, diminui acapacidade de compensação da posição do pedurante a marcha.

Isto nos leva a considerar uma minuciosa semi-ologia do pe tanto em posição de pe comodurante a caminhada.

A constatação de uma patologia estático-dinâmica do pé impõe o tratamento ortopédicode compensação a fim de manter ou aumentarao máximo os efeitos benéficos que se con-seguem com a elastocompressão.

A fim de obter os melhores efeitos hemod-inâmicos das meias elásticas, e necessário umacorreta indicação por parte do flebólogo do graude compressão decrescente em função dapatologia tratada.

As meias de contenção corretamente prescritasdiminuem o refluxo do sistema venoso insufi-ciente nas zonas de elastocompressão comoassim também a distancia.

Seu uso, prévio a toda cirurgia venosa, atenuaos efeitos dos diferentes refluxos permitindo arecuperação tissular antes do ato cirúrgico assimcomo assegura um melhor recupero pós-oper-atório.

A terapêutica da contensão tem suas exigên-cias tanto se trate do enfaixado ou das meiaselásticas.

Lutar contra a estases circulatório implica:- Redução do calibre dos troncos venosos- Redução do estases- Redução ou supressão dos refluxos- Reforço dos efeitos da contração muscular- Melhorar a pressão intersticial por reforço da

solidez dos tegumentos e a redução do volumemdo membro.

Objetivos

A elastocompressão deve exercer sobre asuperfície do membro, uma pressão que com-pense as pressões patológicas intravasculares.

No entanto não e um tratamento etiológicosenão somente sintomático (Stemmer).

Fisiopatologia

A hipertensão venosa e o denominador comumdas patologias que afetam este território. Emcondições normais a pressão varia de acordo aaltura da arvore venosa onde se é medida, daposição do corpo e do estado de atividade ou nãoda bomba muscular da panturrilha.

E assim que ela aumentara ao passar dodecúbito horizontal a posição em pé, e diminuirácom o exercício, para voltar a aumentar ao deter-se o movimento.

Não descreveremos aqui o mecanismo doretorno venoso; simplesmente assinalaremosque as pressões aumentam e diminuem por açãoda bomba muscular.

Destaquemos que a pressão da veia safena nonível do maléolo no individuo do pe e de 90mmhg.

No sujeito normovenoso em movimento apressão venosa (P.V.) e no nível do tornozelo de30 mmHg, no varicoso essencial de 45 mmHg,no varicoso essencial com insuficiência de per-furantes 65 mmHg, e no postrombótico e maiorde 70 mmHg.

Ação da compressão

A pressão que exerce o tecido sobre o membroserá diretamente proporcional a sua tensão einversamente proporcional ao radio de curvaturade esse (lei de Laplace: P = T/r).

E dizer que, igual a tensão, a pressão serámaior quanto menor seja o radio de curvatura domembro inferior variam, e por tanto as pressõestambém o fazem: se incrementam durante a con-tração e diminui na relaxação.

Certamente, a textura do material de com-pressão determinara a pressão exercida sobre omembro: esta será maior quanto menos exten-sível seja aquele, já que não respondera as vari-ações do volumem muscular ocasionado peloexercício.

A compressão se exerce tanto na superfíciecomo na profundidade.

Baixo seu efeito, no exercício muscular, a circu-lação cutânea e praticamente nula, ainda que asveias safenas permanecem permeáveis baixo

Elastocompressão.

Dr. César F. Sánchez. Argentina.


pressão de 30 mmHg, mas aumentam sua veloci-dade circulatória notavelmente.

As veias perfurantes diminuem em 30% seuvolumem sanguíneo com pressões de 40 mmHg.

Para atuar sobre o sistema venoso profundo serequerem pressões maiores: faixas de materialpouco extensível e que exercem maior pressãoainda são necessários para o tratamento dos lin-fedemas.

Por tanto, a elastocompressão atua aumentan-do a velocidade de retorno, diminuindo ahipertensão venosa e favorecendo a reabsorçãode edemas.

Ao diminuir o calibre dos condutos do sistemavenoso superficial, fixa os trombos a paredevenosa efetuando a profilaxia da extensão emigração dos mesmos.

Por ultimo, as faixas elásticas diminuem o fluxoarterial no sujeito em repouso.

Daí que no decúbito a compressão não deve sermaior de 25 mmHg. Para não entorpecer a irri-gação do membro.

Nível de compressão

O grau de compressão dependera da patologiaa tratar.

Esquematicamente os níveis serão os

seguintes:

1. Varicoso essencial sem perfurantes insufi-cientes: 35 a 55 mm Hg.

2. Varicoso essencial com perfurantes insufi-cientes: 60 a 80 mmHg.

3. Insuficiência venosa crônica: de 60 a maisde 1 00 mm Hg, dependendo do grau da mesma.

A indicação destas pressões surge do feito deque no sujeito normovenoso de pe, com umapressão venosa de 90 mmHg medida no tornoze-lo, se produz uma queda de 30 mmHg durante acaminhada; por tanto, a compressão a aplicardevera igualar a diferença entre esta (30 mmHg)e a que apresenta o sujeito ao tratar, acorde asua patologia.

Daqui surge um feito de capital importância noconceito da elastocompressão: esta sempre deveassociar-se a caminhada.

Métodos

Dois fatores são indispensáveis para lograruma efetiva compressão: o material, confec-cionado com uma textura adequada, e uma cor-reta colocação do meso. Por outra parte, existemdois métodos de elastocompressão: a faixa e asmeias.


Faixas

Existem faixas não elásticas de Lino, flanela oualgodão, pouco usadas em nosso meio e que temuma indicação precisa.

As faixas extensíveis em um sentido pode serde pouco alongamento (máximo 70%), mediano(entre 70% e 140%) e de grande alongamento(mais de 140%).

As ultimas não efetuam uma boa compressão,as de media alongação são úteis no tratamentode afecções do sistema venoso superficial,enquanto que as de escassa ou nula elasticidadedevem indicar-se no tratamento dos edemas.

Técnica de enfaixamento

Um conceito primordial a ter em conta durantea colocação da faixa, e que este deve facilitar oretorno venoso.

Por tanto, as pressões deverão ser sempremaiores distalmente e diminuir gradualmente àmedida que nos acercarmos a raiz do membro.

Deve-se cuidar de não produzir ''sulcos de con-strição'' na superfície cutânea, os que são ocasion-ados pela posta em tensão de um borde da faixa.

O enfaixamento móvel e que o paciente colocae retira ele mesmo, e dado que eles podem sermais ou menos hábeis em sua colocação, sofrerartropatias ou excesso de peso que impeça suacorreta fixação, e necessário instruí-los sobre seucorreto uso, e destacar que a elastocompressãonão e efetiva se não se associa à marcha.

O começo do enfaixamento pode fazer-se desdea raiz dos dedos, tomar o tornozelo e ascenderem forma de espirais tomadas por metades, oubem começar no tornozelo, voltar ao pe, envolverlogo o tornozelo e ascender em forma de 8 atecontornar a panturrilha.

A compressão do muslo deve começar debaixodo joelho, deixando descoberto sua cara anteriorpara facilitar a caminhada.

Para maior conforto em seu uso e evitar odeslizamento devido a forma cônica do muslo, seaconselha interpor uma capa de poliuretanoentre a faixa e a pele e efetuar o enfaixamento em8 ate o meio muslo ou a raiz do membro, segun-do necessidade.

A faixa fixa e referida por algumas Escolas,sobre todo Européias; deve realizar-se com faixaspouco elásticas, já que em repouso exercem umapressão fraca e podem ser bem toleradas.

Existe grande variedade delas.As faixas auto-adesivas se elaboram com mate-

rial hipoalergênico extensíveis em ambos senti-dos, de baixa elasticidade.

O enfaixamento cruzado com duas faixas se

realiza a efeitos de mantê-lo melhor. Umaprimeira faixa começa sobre o maléolo externo,toma o pe, volta a cruzar o tornozelo e ascendeate a dobra poplítea para descer novamente parao tornozelo.

A segunda faixa se coloca seguindo o mesmocaminho mas em sentido contrario e cobre osespaços deixados pela primeira.

Os enfaixamentos fixos devem se renovadorentre o terceiro e o quinto dia, dependendo dadiminuição do edema e da quantidade desecreções eliminadas por uma eventual lesãocutânea.

Se as secreções não são abundantes se deixamcolocados durante 1 a 3 meses.

Em algumas zonas e necessário reforçar oudiminui o grau de compressão ao exercer.

Para diminuir a pressão e necessário aumentaro raio de curvatura da área a comprimir (Lei deLaplace).

A pressão e nula sobre uma superfície plana oucôncava; as goteiras retromaleolares por tantonão são comprimidas a menos que se lhes cubracom algum material de recheio que chegue ate asuperfície externa.

O mais pratico e usar almofadinhas de espumade látex de 10 mm de espessura.

Também nas zonas induradas se deve reforçara pressão, podendo fazê-lo ademais nas áreassubmetidas a stripping ou a recessão de veiasvaricosas.

Para uma correta aplicação do enfaixamentocom a compressão desejada, tem-se desenvolvi-do uma sorte no manômetro que mede aspressões nos diferentes setores enquanto se vaicolocando o mesmo.

Meias elásticas

Tem sua indicação terapêutica uma vez que setem cumprido o objetivo do uso da faixa elástica,e dizer, reduzir o edema, cicatrizar a ulcera epassado um período pós-operatório variável, deacordo a patologia tratada no ato cirúrgico.

As meias são tecidas por maquinas circularesou tubulares; para uma determinada taxa, onumero de malhas e o mesmo em toda a distan-cia da meia; a tensão do fio elástico, ao modificaro tamanho da malha, da forma a meia.

Os critérios médicos básicos universalmentereconhecidos para a fabricação das meias elásti-cas são:

- Compressão decrescia desde o tornozelo atea raiz do membro.

- Elasticidade homogênea em todos os sentidos


para uma distribuição regulada da compressãoevitando os anéis de constrição assim como osroletes especialmente na zona do pe na base daperna e do muslo.

- Tornozelo fechado para manter uma com-pressão submaleolar.

- Ausência de compressão do dedo gordo do penas compressões medianas e fortes

- Texturas ventiladas que permitem reduzir atranspiração.

- Tinturas neutras para evitar fenômenos alérgi-cos.

- Graduação em quatro classes terapêuticasbem definidas de 1 a 4 segundo o grau de com-pressão no nível do tornozelo; esta graduação depressões perfeitamente codificadas permitedefinir imediatamente a força de compressãoprescrita em função da situação patológica.

Em quanto as meias elásticas de grau 0 e 1para mulheres e importante a textura suavetransparente e de máxima discrição, no possívelcom variedade de cores que permitem serusadas com elegância tendo em conta que amaioria de esses pacientes são laboralmente ati-vas e permanecem muitas horas sentadas ou depé.

Prescrição da elastocompressão

E necessário recalcar alguns conceitos quefazem a boa pratica da elastocompressão e ofaremos á maneira de resumo.

1. Se a flebopatia e de certa magnitude se devecomeçar com a faixa elástica (edemas de certaconsideração, hipodermites), se bem que nosEEUU o fazem de começo com meias elásticas,ainda quando o paciente seja portador de umaulcera. Para isso contam com meias especiais, jádisponíveis em nosso pais.

2. Para afecções de superfície se prescrevemfaixas de meia elasticidade, enquanto que paraas afecções profundas são efetivas as de poucaelasticidade ou as inelásticas.

3. As superfícies deprimidas deveram acochar-se aos efeitos de poder efetuar uma correta com-pressão.

4. A pressão deve exercer-se em degrade aosefeitos de favorecer o fluxo de retorno.

5. A compressão deve permitir o jogo articularnormal.

6. As faixas moveis devem retirar-se ou pelomenos diminuir sua pressão durante o repouso afim de não entorpecer o fluxo arterial.

7. Pela mesma razão as faixas fixas devemrealizar-se com faixas inextensíveis.

Ademais, devem remover-se periodicamente deacordo as diferentes situações (diminuição doedema, secreções, etc.).

8. Quem padece patologia osteoarticular dosmembros inferiores se beneficiaram com a elas-tocompressão, pois diminuíram seu edema edarão apoio aos músculos que geralmente seapresentam hipotônicos nesses casos.

E responsabilidade do flebologista fazê-lo com-preender ao paciente da necessidade da apli-cação da elastocompressão, já que sole ser inco-moda sua execução e uso, ademais de criar-seresistência por motivos estéticos.

Por tanto, uma completa informação de seubeneficio devera transmiti-la para lograr sua totalaceitação.

Toda terapêutica flebologica deve acompanhar-se de elastocompressão, salvo que uma alergiacutânea o empeça. ¤

CompressãoGrau 0: menor 10 mmhgGrau 1:10 a 15 mmhgGrau 2: 15 a 20 mmGrau 3:20 a 36 mmhgGrau 4: 36 a 50 mmhg

IndicaçõesPrevenção

Prevenção

Varices medias / Embaraçada

Varices importantes

Síndrome pós-trombótico

QUADRO

Tem outros critérios a ter em conta ademaisdos médicos: são os critérios de conforto sem osquais o paciente abandona rapidamente a elas-tocompressão:

- ''Suavidade de contato'' a fim de evitar as irri-tações cutâneas cujo risco vão crescendo com aforça de compressão.

- Extensibilidade desenvolvida para facilitar apostura principalmente em gerentes e pacientescom articulações anquilosadas.

- Por ultimo teria um critério medico que aindanão estaria satisfeito: é a compressão suave sele-tiva em zonas particulares: hipodermites infla-matórias ou lipodermatoescleroses, ulceras ecicatrizes de ulceras, atrofia branca e capilarites.

Estes são os principais critérios médicos atuaisdas meias elásticas que não só tem em conta aforça da contenção senão que esta se adequou ascondições pessoais de cada paciente.

Uma boa prescrição segundo estes critérioscondiciona o uso ou do contrario o abandono dacontenção.

Que importante é realizar antes de cada oper-ação uma boa semiologia, a mesma nos ajuda arealizar um bom diagnostico, ademais de hierar-quizar nossa profissão.

Para ele é bom lembrar alguns conceitos bási-cos, e por suposto empregá-los em cada novaatenção. Nesta oportunidade, se tratara só semi-ologia vascular sem esquecer-nos da semiologianeurológico, a qual se desenvolvera em outraentrega.

O que chamamos Semiologia ?

Semiologia é a ciência que estuda os signos eos sintomas das doenças.

Signo

É a manifestação de uma alteração orgânica ofuncional apreciável tanto pelo paciente comopelo observador, por exemplo: deformação de ummembro.

Sintoma

É a manifestação de uma alteração orgânica oufuncional apreciável somente pelo paciente, porexemplo dor.

Síndrome

É o conjunto de sintomas e signos que se apre-sentam simultaneamente e caracterizam clinica-mente um estado morboso.

Semiologia vascular

Em todo processo vascular, o diagnostico sebaseia no interrogatório e a exploração.

Estes processos são freqüentes em membrosinferiores por ser à parte do organismo mais dis-tal e pior irrigada. A respeito da pele, a zona maisdistal e por suposto o antepe, pelo que a maior-ia das lesões isquêmicas começam no mesmo.Antes de qualquer intervenção, devemos realizarsempre uma exploração de caráter circulatório.

O interrogatório e a exploração (sem adentrar-mos no terreno do angiologista) nos permitemdetectar problemas vasculares, e desta maneiratomar a precaução correspondente, já que umamá intervenção (onicocriptoses, helomas, etc)

pode desencadear a descompensação circu-latória que em um terreno predisposto pode con-cluir com a aparição de uma gangrena.

Interrogatório

Dentro do interrogatório teremos em conta:

a) Antecedentes pessoais e familiares de vas-culopatias.

b) Atividade laboral.c) Padecimento de alguma doença atual.

(Diabetes ?)d) Investigar a dor nas extremidades inferiores.Se existe uma dor suspeitosa de lesão vascular

se deverá ter em conta os seguintes dados:

- Onde se localiza a dor?- Como se irradia?- Forma de aparição?- A dor é continua?- Melhora, piora ou desaparece com repouso?- Produz impotência funcional?- Piora com a pratica esportiva?

O mesmo se é de origem vascular vão ter asseguintes características:

Isquemia inicial

As moléstias podem limitar-se a uma sensaçãode queimação, dor ou parestesias na planta dopé ou nos dedos. O paciente apresenta sensaçãode formigamento e adormecimento, pode con-fundir-se com Neuralgia de Morton.

O paciente com processos vasculares podeapresentar Claudicação intermitente: É uma dormuscular intensa, que aparece nas pernas nonível da panturrilha ou da coxa, durante um pas-seio ou depois de um exercício físico leve e quedesaparece ao parar.

A dor se produz pela falta de oxigenação dosmúsculos implicados no esforço de andar, já queé devido a um estreitamento das artérias queaportam sangue as pernas (ilíacas, femorais etibiais).

A obstrução esta produzida pela presença deplacas de ateroma, o que chamamos arterioscle-roses: é como um envelhecimento das artériasque se voltam rígidas, em um processo progres-sivo que consiste na acumulação de colesterol,

Semiologia - Exploração Vascular.

Podóloga Mariel Vazquez. Argentina.

cálcio e outras gorduras na parede das artérias.Em certas zonas das artérias o estreitamentopontual é mais intenso, chegando a tapar quasepor completo o passo do sangue.

As pernas precisam mais sangue durante oesforço, este não pode chegar e aparecer à dordos músculos na claudicação intermitente.

É importante ter em conta que:- A claudicação não aparece estando sentado

ou em repouso.- Se localiza principalmente na panturrilha,

mas em interrupções arteriais mais baixas porexemplo: Tibial posterior, pode localizar-se naplanta do pé.

Dor em repouso

- O encontramos em casos graves de isquemia,se considera como um estado de pré-gangrena. Aaparição e noturno e às vezes muito intenso, opaciente o acalma sentando-se e pendurandoseus pés.

Dor pelas trocas posturais

- Se a dor se agrava quando o paciente esta depé ou com as pernas suspendidas: é próprio deafecções linfática ou em casos de transtornos dacirculação de retorno.

- A dor de origem arterial piora com o pacienteem decúbito.

Dor condicionado aos câmbios de temperatura:

- A dor das lesões arteriais aumenta com o frio.- A dor das lesões venosas se exacerba com o

calor e as estações cálidas.

Exploração vascular: Arterial e venosa.

Arterial

Por meio da palpação, trocas da coloração,temperatura e textura da pele.

Venosa

Os signos de vasculopatias são o edema e asvarizes.

Exploração arterial por meio da palpação:tomando o pulso arterial pédio ou o tibial poste-rior.

O que é pulso arterial ?

O pulso é a transmissão a todas as artérias doorganismo do impulso cardíaco sistólico. Nocoração se observam movimentos alternados decontrações ou sístoles e dilatação ou diástole. Asístole se produz primeiro nas aurículas e logo sepropaga em forma de onda aos ventrículos,quando começa a contração desses últimos, sefecham às válvulas que os comunicam com asaurículas e quando a pressão é suficiente, osangue sai impulsionado pelas artérias aorta epulmonares.

A partir da artéria Aorta, as artérias (elásticase contrateis), convertem a intermitência em cor-rente continua.

Ao contrair-se a primeira porção da artériaexerce certa pressão sobre a porção seguinte quese dilata, e assim sucessivamente determinado aformação de uma serie de ondas, as que podemser percebidas pressionando com um dedo umaartéria perto da superfície da pele e melhor sedescansa sobre o plano duro de um osso.

Quais são as características do pulso ?

As características do pulso arterial são degrande importância na pratica medica, e são asseguintes:

Freqüência

Indica o numero de pulsações que se pro-duzem em um minuto. A freqüência normal dopulso é muito variável no adulto sadio:

- Em repouso deve ser de 60 a 80 pulsações porminuto, com variedades de ate 44 em indivíduosrobustos e treinados, e de 90 a 100 em sujeitosmais fracos ou nervosos, assim como em crianças.

Ritmo

É o espaço de tempo que mede entre uma pul-sação e outra:

- Rítmico: se as pulsações são iguais.- Arrítmico: se as pulsações não são iguais.

Igualdade

Se as ondas são ou não iguais.

Tensão

Esta determinada pela pressão que tem queexercer na artéria com o dedo para perceber oExplorção arterial


pulso: pode ser forte (duro) ou fraco (brando).Refere-se aos valores da pressão sistólica.

Amplitude

Se refere ao elevamento mais ou menos grandeda parede arterial causada pela onda:

Amplio: Quando tem esforços físicos. Quandotem excitação nervosa.

Pequeno: Quando o envio sistólico e escasso:shock ou hemorragia profunda.

Que nos indica o pulso ?

O pulso permite conhecer o estado dasartérias. Assim, algumas doenças como a arte-rioscleroses (endurecimento, perda da elastici-dade e tendência à obstrução das artérias) podedetectar-se mediante o pulso: se este e fraco, oue difícil de encontrar, pode indicar a presençadeste transtorno.

Este pode comprovar-se, por exemplo, nas per-nas, cujas artérias são as mais predispostas apadecer este tipo de doença.

Que pulsos devemos tomar no pé ?

- Pulso pédio: apalpa-se a artéria pedia.

Apalpa-se justo próximo e lateral a proeminên-cia dorsal da base do primeiro metatarsiano.Toma-se como referencia o tendão do extensorpróprio do dedo gordo, a artéria pedia esta porfora deste tendão.

A artéria pedia é a continuação da artéria tibialposterior e recebe este nome uma vez que atrav-essa o ligamento anular do tarso.

Dirige-se para frente e adentro e termina per-furando o extremo posterior do primeiro espaçointerósseo, para anastomosarse com a plantaexterna.

Exemplo tomando pulso pédio


contrações do pé, por falta de irrigação apresen-tara uma palidez cadavérica. Se as artérias estãocom boa irrigação à palidez será pouco intensa eao baixar a extremidade aos 15 seg terá umahiperemia reativa, se tem isquemia importantese produzira a hiperemia reativa com atraso ounão se produzira.

Textura - Estado da pele

- Em arterioscleroses: a pele é atrófica e fina.- Em certas isquemias: aumentam as calosi-

dades nas zonas de hiper-pressão.- Pés mal irrigados: é freqüente a presença de

micoses.- Pode existir também ulceras.

Unhas

Por falta de irrigação adequada, as unhascrescem muito lentamente com um aspectoirregular, podem engrossar-se.

Exploração Vascular Venosa

Os signos de vasculopatias venosas são:

- Edema - Varizes.

Edema

Sempre que seja discreto, se é importante sedevera pensar em outro tipo de patologia. Opaciente pode acusar dor. Nos investigamos se ador se produz ao caminhar e localizá-lo, se émuito importante e produz impotência funcionalse suspeita de uma trombose venosa. O angiolo-gista diagnosticara e tratara a lesão.

Varizes

As exploramos em bipedestação já que emdecúbito podem passar despercebidas. Ante apresença importante de varizes, nossa função selimita a derivar o profissional correspondente.

Podemos realizar a exploração de Homans (dorna panturrilha por dorsiflexão forçada do pé) queconfirma a suspeita de uma tromboses venosa. Ador produzida durante a palpação profunda dosmúsculos da panturrilha e outra prova mais detromboflebites profunda. ¤

- Pulso Tibial posterior: apalpa-se a artéria tib-ial posterior por atrás do maléolo interno (tibial)

Temperatura da pele: nos informa sobre o esta-do das arteríolas:

- Pe frio: isquemia.- Pe quente: vaso dilatação (pode ser do tipo

inflamatório).

Cambio de coloração

Traduz a cor dos capilares. Os câmbios de col-oração da pele tanto os provocados por nos comoos espontâneos nos ajudam a realizar um diag-nostico.

- Cianoses: indica acumulo de sangue poucooxigenada debaixo da pele. O pouco sangue arte-rial que chega não é suficiente para empurrá-la.No geral se localiza no hallux e mo segundo, e setrata de uma obliteração da artéria plantar inter-na.

- Rubor: vaso'dilatação capilar, se deve a:- Um processo inflamatório.- Uma tentativa do organismo para suprir a

isquemia local.- Palidez cadavérica: isquemia avançada, emi-

nente aparição de gangrena.

Pode-se realizar a seguinte prova diagnostica:

Elevamos a extremidade, o paciente realiza

Temperatura da pele

Pulso Tibial posterior

Sinal de Homans


Os músculos que intervém nos movimentos domembro inferior se estendem desde a pélvis aofêmur, e podem classificar-se em dois grupos:

1-Psoas ilíaco. O psoas ilíaco é o principal mús-culo flexor da coxa e do tronco.

2- Os músculos da região glútea. São três tipos:- Músculos glúteos.- Tensor da fáscia.- Músculos de rotação da coxa.

Os músculos glúteos são três, maior, médio emenor, e estão situados de superficial á profun-do, formando a espessura da nádega. O tensorda fáscia intervém na flexão, abdução e rotaçãointerna da coxa.

Os músculos da coxa: forma três grupos, ogrupo anterior ou músculos anteriores que sãoextensores, o grupo posterior que são flexores e

os músculos internos que são abdutores. Todosestes músculos promovem a mobilidade princi-palmente da articulação do joelho.

- Os músculos extensores são: o quadrícepsfemoral (extensor principal do joelho), o sartórioe outros como psoas ilíaco, músculos da fásciaetc.

- Os músculos flexores são: bíceps femoral,semi-tendinoso e semi-membranoso; são conhe-cidos como o passo do ganso.

Atuam sobre o joelho e o quadril, flexiona aperna e estende a coxa. Também colaboram narotação da perna.

- Os músculos adutores intervêm em movimen-tos de aproximação da coxa.

Os músculos da perna: três grupos, anterior,lateral e posterior. Estão separados pelos ossosda perna, os ligamentos interósseos e das trabé-culas intermusculares.

- No grupo anterior existem vários músculos

Exploração Muscular.

Dr. Miguel Luis Guillén Álvarez. Espanha.

Texto extraído do livro “Lesões nos Pés em Podologia Eportiva” publicado pela nossa editorial.


que se originam na perna, e por meio de longostendões acabam nos metatarsianos e nos dedos.O que fazem é flexionar dorsalmente o pé, e alémdisso tem certos músculos que estendem osdedos do pé.

- Os do grupo lateral estão situados por fora dafíbula, entre as trabéculas intermusculares, reali-zam movimentos de eversão (para fora) do pé, eflexão plantar.

- O grupo posterior é formado por músculosque por sua vez se agrupam ou reúnem dois gru-pos que são os superficiais e os profundos.

Destacam o tríceps sural superficial e o poplí-teo profundo. O tríceps sural é importante nosmovimentos do pé e necessário para andar,correr, pular, etc. O poplíteo está localizado atrásdo joelho e intervém na flexão e rotação internasda perna.

Os músculos do pe: dividem-se em músculosda região dorsal e da região plantar.

- Na região dorsal, tem um músculo, o pédio,chamado também extensor curto dos dedos;contribui para a extensão dos dedos.

- Os da região plantar são vários músculospequenos que não carecem de importância indi-vidual, mas sim a tem em conjunto para reforçare sustentar os arcos do pé durante a locomoção,os diversos movimentos e posturas.

Breve lembrança dos músculos do pé

Músculos dorsais do pé.

Músculo extensor curto do haluxOrigem: Calcâneo.Inserção: Falange proximal do halux.Inervação: Nervo fibular profundo.Movimentos: Extensor do halux.

Músculo extensor curto dos dedosOrigem: Calcâneo.Inserção: Aponeuroses dorsal dedos 2º - 4º.Inervação: Nervo fibular profundo.Movimentos: Extensor dedos 2º - 4º.Observações: O músculo extensor curto do halux mais o extensor curto dos dedos formam o músculo pédio.

Músculos interósseos dorsaisOrigem: metatarsianos.Inserção: falanges proximais.Inervação: nervo plantar lateral.Movimentos: flexor da primeira falange de todos os dedos / Abdutor dos dedos.

Músculos da região plantar

Músculo flexor curto dos dedosOrigem: calcâneo.Inserção: segunda falange dos dedos 2º - 5º.Inervação: nervo plantar medial.Movimentos: flexor dos dedos / Manutenção da abóbada plantar.Observações: é o mais superficial dos plantares

Músculos lumbricaisOrigem: tendão do músculo flexor longo dos dedos.Inserção: Falange proximal.Inervação: nervo plantar lateral (3º e 4º) e nervo plantar medial (1º e 2º).Movimentos: proteger a cabeça dos metatarsianos.

Músculo quadrado plantarOrigem: calcâneo.Inserção: nervo plantar lateral.Movimentos: corrige a atuação do músculo flexor longo dos dedos.Observações: é o mais profundo.

Músculo abdutor do haluxOrigem: calcâneo.Inserção: sesamoide medial.Inervação: nervo plantar medial.Movimentos: abdutor do halux / Manutenção da abóbada plantar.

Músculo flexor curto do haluxOrigem: segunda cunha (o feixe interno) e da terceira cunha (feixe externo).Inserção: sesamoide.Inervação: nervo plantar medial e lateral.Movimentos: flexor do halux / Manutenção da abóbada plantar.Observações: tem dois feixes.

Músculo adutor do haluxOrigem: cubóides, terceira cunha, base dos metatarsianos 2º - 4º (parte obliqua), da articulação metatarso falângica, dedos (3º - 5º) (parte transversa).

Inserção: Sesamoide lateral.Inervação: Nervo plantar lateral.Movimentos: Adutor do halux.Observações: tem duas partes: uma oblíqua e uma transversa.

Músculo opositor e flexor curto do 5º dedoOrigem: aponeurose plantar da base do 5º metatarsiano.Inserção: 5º metatarsiano (opositor) e 1º falange (flexor).Inervação: nervo plantar lateral.Movimentos: flexor da 1º falange do 5º dedo.


Músculo abdutor do 5º dedoOrigem: calcâneo.Inserção: falange proximal.Inervação: nervo plantar lateral.Movimentos: flexor e abdutor da primeirafalange do 5º dedo.

Músculo extensor curto do halux

Músculo extensor curto dos dedos

Músculo extensor do halux

Músculo extensor longo + músculo fibular

Músculos interósseos dorsais

Músculos interósseos plantares

Músculo flexor curto dos dedos

Músculos lumbricais

Músculo opositor e flexor curto do 5º dedo

Músculo flexor curto do halux

Músculo adutor do halux

Aponeurose plantar

Músculo abdutor do 5º dedo

Músculos interósseos plantaresOrigem: metatarsianosInserção: falanges proximaisInervação: nervo plantar lateralMovimentos: flexor da primeira falange detodos os dedos / Adutor dos dedos.

Lesões dos Músculos, ligamentos e tendóes

Lesões musculares

Neste sentido temos as rupturas musculares(parciais ou totais), a partir de um traumatismoexterno ou de um auto traumatismo por descom-pensação entre agonista e antagonista.

Outro tipo importante de lesões é as contratu-ras, muito freqüentes. Existe um problema infla-matório que afeta o músculo sem que existalesão anatômica da fibra muscular.

Em outras circunstâncias podem aparecer lesõesanatômicas na célula muscular, como ocorre naschamadas comumente ''agulhas'', denominadoDor Muscular Retardada, (DOMS) e que sãomicro-lesões da fibra muscular.

Outro problema, menos freqüente, que podeaparecer quando existe um traumatismo impor-tante, é a síndrome compartimental aguda. Estapatologia afeta os vasos sangüíneos e os nervosque se alojam dentro da membrana fibrosa querodeia o músculo ou fáscia muscular.

Uma inflamação do músculo comprime arté-rias e nervos, dificultando a circulação sangüí-nea. É uma urgência cirúrgica, mas é pouco fre-qüente.

Existe também uma síndrome compartimentalcrônica. Neste caso não existe um traumatismoagudo, e sim que se deve á micro traumatismos(correr sobre asfalto, etc.) com as mesmas con-seqüências: compreensão vascular e nervosa deuma superfície, por exemplo face anterior daperna.

Os tendões e as bainhas que os rodeiam (bain-has sinoviais) são estruturas muito sensíveis aoexercício físico.

Assim grandes cargas de treinamento, materialinadequado, etc., geram o aparecimento dasdenominadas tendinites ou tenosinovites, quepodem ser agudas ou crônicas.

Em algumas circunstâncias podem existirpequenos rompimentos de fibras do tendão queocasionam uma pequena hemorragia dentro dotendão. Se não for tratado adequadamente estepequeno acúmulo de sangue pode calcificar-se.

Outras lesões de maior gravidade que afetam otendão são os rompimentos parciais ou totais domesmo.

Inserções. A união do tendão ao osso se deno-mina inserção. Nestes pontos podem existir lesõ-es muito freqüentes em esportistas jovens emcrescimento, que se denominam tendinites deinserção.

Um exemplo é a inserção do tendão rotuliano


na tíbia ocasionando a doença de OsgoodSchlatter, típica de saltadores.

Tendinite de Aquiles

Esta doença se apresenta como uma dor notendão de Aquiles e na parte posterior do cal-canhar, mais comumente a dor se localiza emuma área situada a 2-3 cm. por cima do calcan-har mas pode ser á qualquer parte do tendão.

No começo da doença a dor se apresenta noinício de uma corrida. Em alguns casos a dormelhora com o exercício, mas à medida que adoença avança a dor se faz constante.

Os fatores que se associam à tendinite deAquiles são:

- Pronação excessiva do pé.- Pé cavo (arco excessivo)- Tendão de Aquiles curto e inflexível.- Má técnica de treinamento: treinamento sus-

penso, treinamento com intervalo, distâncias lon-gas, etc.

O diagnóstico se faz ao encontrar dor na pal-pação do tendão de Aquiles. Pode existir infla-mação. A diminuição da mobilidade do tornozelo(principalmente flexão dorsal) é freqüente pelador e se observa a falta de elasticidade do ten-dão.

Em geral não se necessita estudos radiográfi-cos, mas, se forem solicitados poderá ser encon-trado dado que sugerem inflamação dos tecidosmoles e em casos muito crônicos, calcificações.

Mais preciso que as radiografias são: o ultra-som ou a ressonância magnética nuclear.

É importante determinar se existe uma rupturaparcial do tendão de Aquiles, isto é mais fre-qüente em pacientes com tendinite crônica oucom antecedentes de injeções de cortisona.

O tratamento inclui:

- Massagem com gelo antes e depois do treinamento.

- Calcanheira de 1-1.5 cm. E/ou palmilhas.- Calçado adequado (acolchoado na

calcanheira).- Analgésicos antiinflamatórios.- Repouso da atividade esportiva por 3-6

semanas.- Modificação do treinamento.- Fisioterapia (alongamentos, exercícios

específico, ultra-som, fonoforese).

Nunca se deve aplicar injeções de cortisona já

que enfraquece o tendão e corre o risco de rup-tura.

O tratamento cirúrgico só se reserva para oscasos teimosos onde o tratamento conservadortiver fracassado. Nestes casos fazemos uma lim-peza aberta do tendão de Aquiles.

Tendinite do tibial

Os músculos do compartimento anterior são otibial anterior, o extensor longo do primeiro dedoe o extensor longo dos dedos. Elevam o antepé ese contraem excentricamente uma vez que o cal-canhar toca o solo. Os músculos sóleo e gêmeos,mais volumosos, jogam do pé para baixo. A forçagerada com muita carga pode lesionar os mús-culos do compartimento anterior.

A dor começa depois que o calcanhar bate con-tra o solo durante a corrida.

Se continuar correndo, a dor se faz constante.Com o tempo se produz hipersensibilidade emum ponto sob o compartimento muscular ante-rior.

O tratamento inclui repouso esportivo, alonga-mento dos músculos da panturrilha e fortaleci-mento dos músculos do compartimento anterior,realizando o exercício seguinte dias alternados:

1. Enrolar uma toalha ao redor da asa de umrecipiente sem água.

2. Sentar-se em uma mesa suficientemente altaque os pés não cheguem ao piso.

3. Colocar a asa do recipiente sobre a partefrontal do sapato.

4. Levantar lentamente a parte frontal do péflexionando o tornozelo e depois estendê-lo ligei-ramente. Fazer este exercício 10 vezes seguidas,dê uns segundos de descanso, e depois maisduas séries de 10.

5. Para aumentar a resistência, adicionar águaao recipiente.

Compartimento posteromedial

Os músculos do compartimento posteromedialsão o flexor longo do halux, o flexor longo dosdedos e o tibial posterior. Supinam o antepé eelevam e evertem o calcanhar imediatamenteantes do levantamento do pé. O aumento da tra-ção sob estes músculos se produz por uma pro-nação excessiva e por correr em pistas com incli-nação lateral. A pronação excessiva faz que oarco caia abaixo do normal, aumentando a força


necessária para elevá-lo durante a supinação.Produz-se então uma tendinite.

Ao continuar a corrida, a dor pode se estenderpara os músculos. A tração sobre o tibial poste-rior pode separar o músculo de sua origemóssea, produzindo hemorragia subperióstica eperiostite. Com a tração contínua pode-se produ-zir uma separação parcial da tíbia.

A dor geralmente começa de 2 a 20 cm. acimado maléolo tibial. Aumento de intensidade quan-do se levantam os dedos ou se everte o pé. Coma corrida contínua, a dor se espalha até afetar aface medial da tíbia, alcançando até 5 a 10 cm.do joelho. Existe uma hipersensibilidade localiza-da na face medial da tíbia em algum ponto porcima do maléolo até imediatamente abaixo dojoelho.

O tratamento consiste em interromper a corri-da para evitar a dor.

O uso de palmilhas adequadas com tênis neu-tros, com contra forte de calcanhar rígido esuporte especial para o arco para limitar a pro-nação é importante, assim como evitar a corridaem terreno com desnível lateral, e o fortaleci-mento dos músculos lesionados pelo exercício deelevação dos dedos e movimentos de pronação.

1- Levantar lentamente os dedos, estando empé, e depois descende lentamente sobre os cal-canhares. Fazer 10 vezes, seguido de um minutode descanso, e logo duas séries mais de 10vezes.

Quando realizar o exercício com facilidade,utilize pesos cada vez mais pesados.

2. Estando em pé gire os tornozelos para fora(eversão dos calcanhares), de maneira que aparte média do pé se separe do solo e logo sevolta a baixar para tocá-lo de novo. Fazer trêsséries de dez.

Se os músculos flexores longos dos dedos etibial posterior sofrem avulsão de suas inserçõesna face posterior da tíbia, o tratamento pode con-sistir em evitar a corrida durante um tempo pro-longado.

Fasceite plantar

Tem muitas causas potenciais de dor na áreado calcanhar, mas a grande maioria dos casos sedeve á irritação da inserção de um tecido forte(fáscia plantar) no osso do calcanhar (calcâneo).Este tecido suporta o arco do pé e quando suainserção inflama, pode desenvolver uma condi-

ção crônica, dolorosa e invalidante. Esta síndro-me, denominada fasceite plantar, constitui umadas causas mais freqüentes de dor no pé.

Sintomas

- O sintoma primário da fasceite plantar é a dorlocalizada especificamente na área de carga dopeso do calcanhar. Comumente é mais severodurante os primeiros passos ao levantar-se dacama, diminui em certa medida com a atividadepela distenção da fascia, e reaparece de novoapós um período de descanso.

- Raras vezes tem inflamação visível, avermelha-mento ou outras mudanças aparentes na pele. Efreqüente entre pessoas que praticam esportes,indivíduos com sobre peso, pessoas com arco ele-vado ou pé plano, e também em mulheres com péslongos e estreitos.

Anatomia

- A fáscia plantar é um tecido fibroso espesso etenso situado na planta do pé que se inserta noosso do calcanhar e se vai para á frente parafixar-se na base dos dedos. Sua sobre carga podeprovocar desgarre em sua inserção posteriorcom inflamação dos tecidos que a rodeiamincluindo o osso. Isto pode originar a aparição deum esporão, que aparece em aproximadamente50% dos casos.

- O esporão é um fenômeno secundário e não aorigem da dor.

Tratamento

RepousoUtilize a dor como guia. Diminua sua atividade

ou exercício.

Gelo

A massagem com gelo, preferivelmente duasvezes ao dia ou ao menos uma vez ao final do dia.Pode-se encher uma garrafa de plástico comágua e congelá-la. Fazer rodar o calcanhar e oarco do pé sobre a garrafa, uns 20 minutos pro-porcionam massagem, distensão e frio.

Fisioterapia

A fisioterapia pode ser útil, mas por seu custoe gasto de tempo, se emprega geralmente quan-do têm fracassado outros métodos de tratamen-to. O objetivo inicial da terapia física é diminuir ainflamação.

Mais tarde, pode-se potencializar os pequenosmúsculos do pé para que preste suporte a fásciaplantar debilitada.


Ortopédico

Existe uma grande variedade de almofadinhaspara o calcanhar ou calcanheiras, e geralmentesão úteis. As órteses rígidas, particularmenteduras e caras estão raras vezes indicadas. Ossuportes macios, com uma almofada no calcan-har são as mais eficazes. Estão especialmenteindicados em indivíduos com pé plano ou compronação do antepé.

Calçado

Os calçados com salto médio e amplo, e comsolas relativamente rígidas proporcionam a máxi-ma comodidade e proteção. No calçado esportivoé aconselhável que se utilize órteses, que sejaneutro.

Esparadrapo

A aplicação de tiras de esparadrapo em todaextensão da fáscia plantar pode ser muito eficaz,especialmente para a dor aguda e a atividadeesportiva. No começo deve ser de uso diário.

Aparelhos noturnos

Os aparelhos noturnos mantêm o pé estendidoao nível do tornozelo, e é um método eficaz detratamento. Alguns aparelhos são bastantecaros, mas tem alternativas em fibra de vidro aum preço razoável.

Gessos

Em casos extremamente agudos ou resistentes,a colocação de um gesso de marcha curto,durante três a seis semanas aliviará e ocasional-mente solucionará o problema.

Fármacos

Os analgésicos antiinflamatórios orais propor-cionam alívio a muitos pacientes. As injeções decorticóides e anestésicos locais podem ser muitoeficazes em casos resistentes. Devem ser admi-nistradas por um médico experimentando nestatécnica.

Cirurgia

Raras vezes é indicada. Porem, após 6 a 12meses de tratamento conservador, uma liberaçãocirúrgica parcial da fáscia plantar pode ser indi-cada. A recuperação após a intervenção geral-mente é lenta, geralmente não produz uma recu-peração completa, e tem algumas complicaçõespotenciais.


Exercícios

Os exercícios de distensão da fáscia plantar, dotendão de Aquiles e músculos da panturrilha sãobenéficos na maioria dos casos, e especialmenteem pessoas com tendões de Aquiles tensos, queparecem especialmente susceptíveis a esta con-dição.

Alguns exercícios recomendáveis são os seguin-tes:

Coloque uma toalha na tua frente.Com os dedos do pé afetado tente trazer a toal-

ha para você. Aumente a resistência com peso noextremo da toalha. Fazer várias repetições comdescansos entre elas.

Massagem com a perna oposta

Mover o pé doloroso lentamente pra cima e prabaixo sobre a outra perna, tratando de rodeá-lacom os dedos.

Alongamentos

Colocar-se a certa distância de uma mesaapoiando as mãos sobre a mesma, flexionandoum joelho e com o outro esticado. Lentamenteincline-se para a mesa, pressionando para frenteaté sentir uma tensão moderada nos músculosda panturrilha da perna esticada. Mantenha estaposição durante 15 segundos.

Com ambos calcanhares no piso, dobre o joel-ho da perna reta até sentir uma tensão modera-da no tendão de Aquiles e mantenha esta posiçãooutros 15 segundos.

Lesões Musculares em Geral

Existem diversos tipos de lesões musculares,cada uma de diferente gravidade:

Câimbra

É uma contração involuntária de um músculoou de vários grupos de fibras musculares comoconseqüência de tê-lo submetido a um esforçoexcessivo.

Contratura

É um acréscimo na tensão do músculo no esta-do de relaxamento após um esforço prolongado.A recuperação oscila entre os 5 e os 10 dias.

Alongamento

É um acréscimo na tensão de todo um múscu-

lo sem chegar a ocasionar um dano anatômico.Não produz hematoma e o período de recupera-ção é curto, entre 5 e 10 dias.

Ruptura fibrilar

Interrupção na continuidade de um grupo defibras musculares que ocasionam uma hemorra-gia local e a conseqüente resposta de reparação.Dependendo do músculo afetado e o número defibras rompidas o tempo de recuperação oscilaentre 15 dias e 2 meses.

Ruptura muscular

É o mesmo quadro anterior, mas afetando umnumero importante de fibras ou todo o músculo.Requer tratamento cirúrgico e o tempo de recu-peração é longo.

Contusão muscular

Ocasionada pela agressão de um agente exter-no, que bate contra o músculo e o comprime con-tra a estrutura óssea. Além da lesão muscular, ogolpe ocasiona um edema inflamatório.

Tratamento das lesões musculares

As lesões que não implicam um afetamentoanatômico, em geral evolucionam de forma natu-ral até curar em um espaço de tempo curto. Nascontusões e rupturas, onde se produz um hema-toma e é necessária uma cicatrização, a evoluçãoé mais incerta.

As lesões musculares são freqüentes, porémem geral não são diagnosticadas e tratadas ade-quadamente. Se o paciente não lembra o movi-mento que causou a lesão e pode continuar comasua atividade, são lesões banais e curam noprazo máximo de uma semana.

Pelo contrario, se lembra do movimento exatoque provocou a lesão e a dor permanece ao ten-tar continuar, a lesão pode ser mais grave. Se nãoé tratada adequadamente, a lesão pode ficar crô-nica.

A ausência de aquecimento antes de começar aprática esportiva ou a má realização deste é umfator que favorece o aparecimento deste tipo delesões.

Contraturas e alongamentos

- Repouso relativo para aquelas atividades queproduzem as dores.

- Aplicação de calor (seco) durante um períodode 2 a 5 dias.

- Aplicação de uma massagem suave.

- Pode-se administrar fármacos (relaxantesmusculares)

Contusões e rupturas

O tratamento divide-se em três fases:

Fase 1

Formou-se o hematoma e o objetivo é reduzi-lo.Se o hematoma localiza-se entre os feixes mus-culares, a lesão tem um melhor prognóstico quese estiver dentro de um feixe (hematoma intra-muscular), que tem um pior prognóstico, precisade maior período para a cura e evolui com fre-qüência para a cronificação.

Dura geralmente entre 48 e 72 horas.Recomenda-se repouso absoluto do membro ouárea afetada. Deve-se aplicar frio (crioterapia)durante as primeiras 48 horas, de 3 a 5 cessõesdiárias entre 15 e 20 minutos. É aconselhávelseparar com um pano úmido a pele e bolsa comgelo para evitar lesões pelo frio na pele.

Realizar bandagem compressiva e elevar omembro lesado quando a região o permitir.

É conveniente tomar antiinflamatório, não este-róide, e relaxante muscular.

Evitar a prática indiscriminada de massagens,já que isto pode facilitar as hemorragias e a cro-nificação da lesão.

Fase 2

É a fase da cicatrização. O tratamento deve serdirigido para que a cicatriz seja a menor e o maisfuncional possível. Nesta etapa deve-se manter abandagem compressiva, aplicar calor mediantecompressas, bolsa de água ou manta elétrica,também entre 3 e 5 sessões diárias de 15 a 20minutos.

Á partir do 3 ou 4 dia é conveniente começar arealizar contrações musculares em repouso,sempre que não ocasionem dor. Repetir váriasvezes ao dia a fim de orientar adequadamente otecido que está cicatrizando.

A fisioterapia permite encurtar o tempo derecuperação. São numerosas as técnicas usadasna atualidade: termoterapia, ultra-som, eletrote-rapia, laser terapia, cinesioterapia, etc. Deve-seinduzir as contrações com movimentos e os alon-gamentos conforme estejam sendo suportados,com mal-estar, mas sem dor.

Fase 3

Reinício progressivo da atividade esportiva.Prevenir novas lesões realizando alongamentosda musculatura afetada antes e depois do exercí-cio. ¤



Os músculos interósseos,igual que na mão, se divi-dem em dorsais e palmares(no caso do pé se lhesdenomina plantares), aindaque sua disposição é umtanto diferente (fig. 76:corte frontal, fragmentoposterior): os quatrosinterósseos dorsais (isd)estão centrados no segundometatarsiano (em vez de noterceiro como é o caso damão) e se inserta (flechasbrancas) no dedo maispróximo ao segundo: 3ºinterósseo no 3º dedo, 4º interósseo no 4º dedo(fig 83).

Os três interósseos plantares (isp) se insertatodos no borde interno dos três últimos metatar-

sianos e terminam (fig. 84) no dedo correspon-dente ao metatarsiano de origem.

A forma na que terminam os interósseos do pé(fig. 77: vista dorsal do aparto extensor e fig. 79:vista lateral dos músculos dos dedos) é parecidaà mão:

- Na parte lateral da base da primeira falange(1) e

- Mediante uma lamina tendinosa (2) na fita lat-eral (3) do tendão extensor.

Feito, o tendão do extensor comum (ecd) seinserta, como na mão, nas três falanges, pormeio de:

- Umas fibras (4) nos bordes da primeirafalange (e não na base);

- Uma fita mediana (5) na base da segundafalange e

- Duas fitas laterais (3) na base da terceira.

Na porção superior da articulação metatarso-falángica (fig. 78: vista dorsal), o tendão extensordo segundo, terceiro e quarto dedo recebem, porseu borde externo, o fino tendão do pédio (Pd).

Como na mão, existem quatro músculos lom-bricais (Figs. 76, 78, e 88) anexos aos tendões doflexor comum dos dedos do pé (homologo ao FCPdos dedos da mão). O tendão de cada lombricalse dirige para dentro (fig. 88) para finalizar (figs.78 e 79) como um interósseo: na base daprimeira falange (6) e na fita lateral (7) do exten-sor.

Fisiologia Articular. Músculos Interósseo e Lumbrical.

A. I. Kapandji. Argentina.


O tendão do flexor dosdedos, (fd) atua como o FCPdos dedos (fig. 79 e fig. 88):

Passa próximo ao fibro-cartilagem glenóideo (8) dametatarsofalángica para, acontinuação, perfura otendão do flexor plantarcurto (FPC) e finaliza nabase da terceira falange.

Por tanto, o flexor plantarcurto, músculo intrínsecodo pé, é o equivalente doFCS dos dedos da mão:superficial, esta perfuradopelo precedente e finalizanas caras laterais da segun-da falange.

O flexor dos dedos flex-iona a terceira falange sobrea segunda (fig. 81). O flexorplantar curto flexiona asegunda falange sobre aprimeira. Os interósseos eos lombricais, como namão, são (fig. 80) flexoresda primeira falange e exten-sores das duas ultimas.

Desempenham um papel fundamental na esta-bilização dos dedos.

Flexionando a primeira falange, proporcionamum ponto de apoio sólido aos extensores dosdedos como flexores do tornozelo.

Quando os interósseos e os lombricais sãoinsuficientes, se produz uma deformação em''martelo'' ou em ''garra'' dos dedos do pé (fig.82): os interósseos não estabilizam a primeirafalange, de forma que, devido a tração do exten-

sor, se hiperestende para deslizar-se pela caradorsal da cabeça do metatarsiano.

Em segundo plano, esta deformação se fixapela luxação dorsal dos interósseos, por cima doeixo (+) da metatarsofalángica.

Ademais, as duas primeiras falanges se flexion-am devido ao relativo encurtamento dos flexores,e esta deformação fica fixa quando a interfaláng-ica proximal se luxa (flecha) entre as fitas lateraisdo extensor, cuja ação se vê então invertida.

Como na mão, a posição dos dedos depende,pois do equilíbrio entre os diferentes músculos.De forma que, como afirma Duchenne deBoulogne, só o pédio é realmente extensor dos

dedos, e se os verdadeiros extensores fossem osflexores do tornozelo se tivessem fixado direta-mente nos metatarsianos (Duchenn sempredixit).


Músculos da planta do pé

Os músculos da planta do pé se dispõem,desde a profundidade ate a superfície, em trêsplanos.

- O plano profundo esta composto pelosinterósseos e os músculos anexos ao 5º dedo eao dedo gordo:

- Os interósseos dorsais (fig. 83: vista inferior)possuem, ademais de sua participação na flexo-extensão, uma ação de abdução dos dedos comrespeito ao eixo do pé (segundo metatarsiano esegundo dedo). A separação do dedo gordo arealiza no abdutor do dedo gordo (adu.g) e aablução do quinto dedo a efetua o abdutor doquinto dedo (adb.5) estes dois músculos são osequivalentes dos interósseos dorsais;

- Os interósseos plantares (fig. 84: vista inferi-or) aproximam os três últimos dedos ao segun-do. O dedo gordo se aproxima ao eixo do pémercê a seu abdutor, constituído por duasporções:

- O abdutor obliquo (abd.1) que se origina nosossos do tarso anterior.

- O abdutor transverso (abd.2) que se adere aoligamento glenóideo das terceira, quarta e quin-ta articulação metatarsofalángicas e ao ligamen-to intermetatarsiano profundo. Desloca direta-mente para fora a primeira falange do dedogordo e desempenha uma função de sustento oarco anterior.

- Os músculos anexos ao 5º dedo (fig. 85: vistainferior) são três e se localiza no compartimentoplantar externo:

- O oponente do 5º dedo (op.5) é o mais pro-fundo; estende-se desde o tarso anterior ate oquinto metatarsiano, tem uma função análoga,ainda que em menor grau, a do oponente do 5ºdedo: afunda a bóveda e o arco anterior.

- Os outros dois músculos se insertan ambosno tubérculo externo da base da primeira falangesão:

- O flexor curto do 5º dedo (FC.5) que se origi-na no tarso anterior.

- O adutor do 5º dedo (Abd.5), citado anterior-mente, cujas inserções posteriores se localizam(Fig. 86) na tuberosidade póstero-externa do cal-câneo e na estilóides do 5º metatarsiano. É umdos sustentos do arco externo.

- Os músculos anexos ao dedo gordo (Fig. 85)são três e se localizam no compartimento plan-tar interno (exceto o abdutor). Se insertan nostubérculos laterais da base da primeira falange enos dois ossos sesamoideos anexos a metatarso-

falángica do dedo gordo. Este e o motivo peloqual também se lhes denomina músculossesamoideos:

- No lado interno, sesamoideo e falangerecebem a porção interna do flexor curto (FC.p) eo abdutor (Adu.g) que se origina na tuberosidadepóstero-interna do calcâneo (Fig. 86) e constituium dos sustentos do arco interno.

- No lado externo, sesamoideo e falangerecebem as duas porções do abdutor (Abd. 1 e 2)e a porção externa do flexor curto do dedo gordo(FC,p) que se origina nos ossos do tarso anterior.

Os músculos sesamoideos são potentes flex-ores do dedo gordo, desempenham um papelimportante na estabilização do dedo gordo (insu-ficiência = garra do dedo gordo baixo a ação doextensor curto) e na primeira fase do passo.

- O plano médio esta formado pelos músculosflexores longos (fig. 87). O flexor comum (Fd)cruza por debaixo ao flexor próprio do dedogordo (F. P) na saída do canal calcâneo.Posteriormente trocam entre si umas anasto-moses tendinosa (9) trás o qual o flexor comumse divide em quatro tendões destinados aos qua-tro últimos dedos. Os lombricais nascem (fig. 88)de dois tendões vizinhos exceto o primeiro (L1).Cada tendão perfura para acabar na terceirafalange. A tração obliqua destes tendões se com-pensa por um músculo aplanado expandido peloeixo da planta (fig. 87) entre as tuberosidadesposteriores do calcâneo e o borde externo dotendão do 5º metatarsiano: trata-se do quadrocarnoso de Sylcius (S) o acessório de flexorcomum.

- Sua contração simultânea corrige as desvi-ações axiais dos tendões.

- O flexor próprio do dedo gordo (F. p, figs. 85 e87) se desliza entre os dois sesamoideos parainserir-se na segunda falange do dedo gordo aque flexiona com força.

- O plano superficial esta representado (fig. 86)por um só músculo, incluído como flexor comumno comportamento plantar médio, o flexor plan-tar curto (FPC)m fixo por trás na tuberosidadesposteriores do calcâneo e destinado aos quatroúltimos dedos.

É o equivalente do FCS dos dedos; seustendões estão perfurados (Fig. 88) e se insertana segunda falange, a que flexionam. ¤

Nota extraída do livro Fisiologia Articular de A. I.Kapandji. Editorial Médica Panamericana.

Argentina.Novas técnicas cirúrgicas



Temos a satisfação de colocar em suas mãos o primeiro livrotraduzido para o português deste importante e reconhecidoprofissional espanhol, e colaborar desta forma com o avançoda podologia que é a arte de cuidar da saúde e da estéticados pés exercida pelo podólogo.

- Podólogo Diplomado em Podologia pela Universidade Complutense de Madri.

- Doutor em Medicina Podiátrica (U.S.A.)- Podólogo Esportivo da Real Federação Espanhola de

Futebol e de mais nove federações nacionais, vinte clubes, associações e escolas esportivas.

- Podólogo colaborador da NBA (liga nacional de basquete de USA).

Autor dos livros:- Podologia Esportiva - Historia clínica, exploração e caracte-rísticas do calçado esportivo - Podologia Esportiva no Futebol - Exostoses gerais e calcâneo patológico - PodologiaEsportiva no Futebol.

Professor de Cursos de Doutorado para Licenciados em Medicina e Cirurgia, Cursos de aperfeiçoamentoem Podologia, Aulas de prática do sexto curso dos Alunos de Medicina da Universidade Complutense deMadrid e da Aula Educativa da Unidade de Educação para a Saúde do Serviço de Medicina Preventiva doHospital Clínico San Carlos de Madri.

Assistente, participante e palestrante em cursos, seminários, simpósios, jornadas, congressos e conferên-cias sobre temas de Podologia.

Introdução - Lesões do pé - Biomecânica do pé e do tornozelo.- Natureza das lesões.- Causa que ocasionam as lesões.- Calçado esportivo.- Fatores biomecânicos.

Capitulo 1 Explorações específicas.- Dessimetrias. - Formação digital.- Formação metatarsal.

Capitulo 2 Exploração dermatológica.Lesões dermatológicas.- Feridas. - Infecção por fungos.- Infecção por vírus (papilomas).- Bolhas e flictenas. - Queimaduras.- Calos e calosidades.

Capitulo 3 Exploração articular.Lesões articulares.- Artropatias. - Cistos sinoviais.- Sinovite. - Gota.- Entorses do tornozelo.

Autor: Podologo Dr. Miguel Luis Guillén Álvarez

Capitulo 4 Exploração muscular, ligamentosa etendinosa.Breve recordação dos músculos do pé.Lesões dos músculos, ligamentos e tendões.- Tendinite do Aquiles. - Tendinite do Tibial. - Fasceite plantar.- Lesões musculares mais comuns.- Câimbra. - Contratura. - Alongamento.- Ruptura fibrilar. - Ruptura muscular.- Contusões e rupturas.- Ruptura parcial do tendão de Aquiles.- Ruptura total do tendão de Aquiles.

Capitulo 5 Exploração vascular, arterial e venosa.Exploração. Métodos de laboratório.Lesões vasculares.- Insuficiência arterial periférica.- Obstruções. - Insuficiência venosa.- Síndrome pós-flebítico.- Trombo embolismo pulmonar.- Úlceras das extremidades inferiores.- Úlceras arteriais. - Úlceras venosas.- Varizes. - Tromboflebite.

Capitulo 6Exploração neurológica.Lesões neurológicas.- Neuroma de Morton. - Ciática.

Capitulo 7Exploração dos dedos e das unhas.Lesões dos dedos.Lesões das unhas.

Capitulo 8 Exploração da dor.Lesões dolorosas do pé.- Metatarsalgia. - Talalgia. - Bursite.

Capitulo 9Exploração óssea.Lesões ósseas.- Fraturas em geral.- Fratura dos dedos do pé.- Fratura dos metatarsianos.

Capitulo 10 Explorações complementares- Podoscópio. - Fotopodograma.- Pé plano. - Pé cavo.

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Indice


Trata-se de uma técnica cirúrgica através depequenas incisões (5 mm) por meio da qual serealizam diversas praticas no pé com deformi-dade.

As primeiras tentativas o desenvolveram ospediatras americanos como, Polokoff (1945),Probber (1960), Pritt (1970), mais tarde os trau-matólogos Stephen Isham (1980, maior impul-sor), Bosch (1990), De Prado e Ripoll (1995).

Como a anestesia costuma utilizar-se no blo-queio regional do tornozelo ou mais conhecidacomo anestesia local, complementando-se comuma sedação (neuroleptoanalgesia) o qual pro-porciona maior conforto ao paciente.

Patologias a tratar:- Hallux valgus (joanete)- Hallux rigidus (artroses do dedo gordo)- Lesões de ossos sesamoideos- Hallux extensus- Dedos em garra, martelo ou em maço- Metatarsalgias- Neuroma de Mortom- Doença de Freiberg- Clinodactilia- Exostoses interdigitais- Fascites plantar- Esporão calcâneo- Doença de Haglund

Detalhes do procedimento

Como detalhe do procedimento, o paciente éanestesiado minutos antes da cirurgia na regiãodo tornozelo, se efetua a operação sem proteçãohemostática ou torniquete, se controla com raiosX, terminada a mesma se utiliza uma faixa quedevera ser controlado periodicamente, se colocauma sandália para pós-operatório e se retira dosanatório, caminhando, as 2 ou 3 horas de oper-ado.

ObservaçãoComumente como na cirurgia percutánea, não

se utilizam implantes (pregos, parafusos e out-ros), o qual evita ter que retirá-los no futuro.

Vantagens- Melhor resultado cosmético- Conservação de partes brandas- Menor incidência de pseudoartroses (retardos

na consolidação)

- Menor dor pós-operatório- Melhor resultado funcional- Não requer internação (ambulatória)

- Não requer implante (por tanto não requernova cirurgia para retiro de implante)

- A anestesia a efetua o cirurgião- Menor incidência de tromboses venosas por

não utilizar proteção hemostática. ¤

*Medico especialista em ortopedia e traumatologia*Professor adjunto da Universidade Favaloro

*Prof adjunto da Universidade Aberta Interamericana*Docente da Universidade de Buenos Aires (Facu. de

Medicina e Carreira de Kinesiologia e Fisiatria)*Fellow em cirurgia percutánea do pé em Clinica ReinaFabiola de Córdoba, Chefe do Serviço Dr. Juan Sánchez

Pulgar.*Fellow em cirurgia percutánea do pé no Hospital São

Carlos de Murcia, Espanha. Chefe de Serviço Dr. Marianode Prado.

*Membro titular da comissão diretiva da SociedadeArgentina de Medicina e Cirurgia da Perna e Pé.

*Coordenador da Cirurgia do pé do Hospital ParmenioPinheiro.

Cirurgia Percutánea do Pé. (Minimal Incision Surgery - MIS).

Dr. Claudio Sapoznik - MN:91.400 - Argentina.

Antes

Depois


Estive participando de um evento de podologiarealizado no mes de abril de 2008, em PortoAlegre - RS, cujo principal objetivo era o de esta-belecer um contato direto entre médicos deáreas afins a podologia e os próprios podólogos.Algumas das principais idéias e reflexões sobreos assuntos tratados com toda propriedadeneste evento estão propostas neste artigo.

Tratou-se de um rico compartilhamento deexperiências, mais uma iniciativa positiva realiza-da em Porto Alegre, propondo a continuidade e oreforço de um relacionamento que está sendoconstruido aos poucos, com base no conheci-mento e confiança mútuos. É um importantepasso para a afirmação do podólogo em suaatuação nas áreas da saúde.

Médicos das áreas de geriatria, dermatologia,endocrinologia, oftalmologia e ortopedia trouxe-ram conhecimentos novos e complementarespara o podólogo, orientando e sugerindo camin-hos de aprofundamento e de estudo para o pro-fissional que deve acompanhar os assuntos damedicina e sua evolução.

O podólogo é o profissional que deve estarhabilitado para proporcionar qualidade de vidaaos seus pacientes, mas este é um conceito quedeve ser bem compreendido e praticado. Aindaocorre é um atendimento pontual, com muitopouco aprofundamento no envolvimento do pro-blema e seu reflexo nos pés, e suas causas deco-rrentes de problemas de saúde.

Os motivos que levam as pessoas buscar osserviços de um podólogo são inúmeros, assimsendo, as possibilidades de investigação tambémcrescem em vários níveis podendo perpassar ounão a área médica.

Realidades como a disputa que ainda existeentre a área da enfermagem e a área da podolo-gia com relação a questões como a de procedi-mentos ambulatoriais; o escasso reconhecimen-to do que é o tratamento podológico por partedos órgãos de atendimento à saúde, dentro doshospitais, UBS, entre outras, tem deixado tantoos pacientes sem acesso a este tipo de benefí-cios, quanto os podólogos sem o acesso as dife-rentes oportunidades de trabalho.

Existem muitas falhas neste processo de inser-ção em áreas da saúde, mas a articulação e con-duta dos podólogos entre si, da forma como vemocorrendo, tem contribuido para sua inexpressi-va representatividade como categoria.

Muitos deles, apesar de já terem conquistadosua certificação em cursos técnicos, continuamprocedendo de maneira questionável com rela-ção aos colegas em questões éticas e de relacio-namento. O que este profissional não tem perce-

bido é a necessidade de um desenvolvimento dacultura pessoal, de conhecer os procedimentoséticos no trato da profissão, da atenção à educa-ção e ao respeito. Seu posicionamento como umtodo depende da observação e do seu desenvol-vimento como pessoa e é este aspecto que podefazer a diferença na participação do podólogo emfrentes de trabalho que começam a aparecer naárea de saúde pública e privada.

Fundamental também é que o estudo estejasempre presente, conhecer e estudar o paciente,catalogar seus experimentos e técnicas, passo-a-passo, acompanhá-lo, desenvolvendo técnicaspróprias e posteriormente publicando-as.Somente desta forma o conhecimento prático eainda empírico deixará de estar presente apenasno relato e passará a fazer parte do registro paraestudo e servirá para qualquer profissional comoconhecimento, podendo servir para desenvolvercada vez mais procedimentos para atender osdiferentes tipos de situações.

Que existe uma dificuldade para a maioria dospodólogos na integração médico-podólogo, issojá é conhecido neste meio. Provavelmente istoocorre porque uma vez que a área médica tradi-cionalmente estuda e baseia suas decisões nosregistros e estatísticas quando há assuntos deinteresse e que a envolvem. Quando os médicosprecisam validar ou indicar procedimentos queseriam realizados por outros, e cujas fontes des-ses assuntos de podologia são escassas, e ainda,onde a comprovação e validação de qualquerprocedimento ou técnica se tornam empíricas, oreconhecimento e a indicação das mesmas paraseus pacientes torna-se praticamente improváveldevido aos riscos a que estes profissionais estãosujeitos, inclusive a nível de justiça.

A partir deste encontro foi dada uma impor-tante ênfase sobre o momento de registrar, publi-car e iniciar o processo científico do trabalhodestes profissionais.

Enquanto a medicina tem procedimentos, esta-tísticas e legislação para todos seus atos, alémde acordos vários, a podologia no Brasil ainda émuito recente, mas não menos importante.

Podólogos palestrantes praticam e incentivamo trabalho volutário como forma de prestar umserviço, sendo esta é uma maneira acessível eeficaz de divulgar esta atividade ainda poucoconhecida em nosso país, para uma faixa dapopulação que carece de cuidados.

As possibilidades são muitas, tais como asilos,associações, centros comunitários, Apae, escolaspúblicas, campanhas de rua, oportunidades reaispara desenvolver habilidades como a sensibilida-de, a paciência, a improvisação, o controle emo-cional, entre outras.

Educadores em Saúde.

Lic.Virginia Fedrizzi. Brasil.


Estes atributos devem ser desenvolvidos e valo-rizados porque todo o tipo de paciente percebeestas características em um profissional de qual-quer área, mas, principalmente muito valorizadopor aquele considerado da terceira idade.

Idoso não é uma "categoria", portanto, não sãotodos iguais, como se poderia pensar, cada umdeles requer a atenção de formas variadas,desde a percepção do tom de voz, ou o ritmousado no atendimento devido à sensibilidade dospés, tudo requer muita paciência e dedicação.

O futuro próximo reserva um percentual gene-roso da poulação na faixa dos idosos, e para estemomento é prudente estar bem preparados comos conhecimentos necessários para prestar-lheso devido atendimento.

A ênfase no COMO receber quem chega paraser atendido, sem distinção de idade, sexo, cren-ça ou raça, passa a ser fundamental porque mui-tas vezes os pacientes chegam feridos, traumati-zados, com dor, inseguros por não conhecerquem irá prestar-lhe o atendimento. É importan-te desenvolver um relacionamento a partir domomento que ele chega no consultório.

Pouco ou nada resolve tentar agir no passadocom relação aos relatos do paciente e sim anali-sar o que pode ser feito HOJE e seguir o trata-mento.

Propor perguntas, descobrir hábitos dos

pacientes faz parte do tratamento, porque umaanamnese bem feita pode revelar o panoramareal de quem está diante do podólogo e pode ser-vir para facilitar estudos, no caso de sua publica-ção, poderá servir como instrumento de consul-tas para outros profissionais, que nunca tiverame provavelmente nunca terão contato com estepaciente, mas pode vir a auxiliar na identificaçãode casos similares.

"Saúde é o todo da pessoa".

Cada paciente é único e com ele seu mundo,sua história. Saber valorizar nele este indíviduopode auxiliar no êxito de seu tratamento.

"Educadores em Saúde", são os podólogos!

Têm um papel importante a ser ocupado nasociedade, pois é através deles, sempre cada vezmais profissionalizados e preparados para "ver" opaciente através dos pés, que estarão os verda-deiros agentes da orientação dos pacientes comrelação ao calçar, caminhar, alimentar-se, enfimviver melhor. ¤

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