Scurt rezumat al prezentarii

Steatoza hepatica (ficatul gras)

Reprezinta acumularea de grasimi in celulele ficatului, ce va prezenta progresiv 3 grade de afectare: 

Tip steatoza

Tip steato-hepatita (asocierea unui grad de inflamatie)

Tip fibroza-ciroza hepatica (stadiul final de evolutie al bolilor hepatice)

Factorii favorizanti sunt:

Consumul indelungat de alcool  si mai ales, in doze mari (peste 80 g alcool pur/zi)- pentru steatoza alcoolica.

Obezitatea- pentru steatoza alcoolica si nealcoolica .

Trigliceridele crescute (numele generic este dislipidemie) -pentru ambele tipuri de steatoza.

Diabetul zaharat-pentru ambele tipuri de steatoza.

Unele medicamente (Amiodarona, corticoizii, hormonii estrogeni) in doze mari si luate timp indelungat -pentru ambele tipuri de steatoza.

Rezectiile intestinale majore, nutritia venoasa timp indelungat- pentru ambele tipiri de steatoza. 

Unele boli genetice cu defect de metabolizare a grasimilor-pentru ambele tipuri de steatoza. 

Varsta, sexul (femeile au enzimele necesare metabolizarii alcoolului in cantitati mai mici decat barbatii) -pentru steatoza alcoolica.

Asocierea altor afectiuni hepatice (hepatite cronice virale-virus B sau C) - pentru ambele tipuri de steatoza.

1. Steatoza determinata de alcool :

Apare la un consum variabil, de la un pahar pe zi la peste 80 g alcool pur/zi , timp de peste 5 ani (acestea sunt valori medii, fiecare din noi are o sensibilitate mai mare sau mai mica la alcool).

Initial, ficatul este afectat doar ca steatoza simpla ce poate sa nu determine deloc simptome sau sa apara dispepsie si jena usoara in zona ficatului.

Ulterior, daca se continua consumul de alcool, leziunile produse ficatului progreseaza, ajungandu-se la steato-hepatita  iar  un consum acut exagerat va duce la hepatita acuta etanolica cu 3 grade de severitate, cea mai grava forma  manifestandu-se  prin febra, icter, chiar hemoragie digestiva, ascita (lichid in burta) - afectarea hepatica fiind uneori atat de severa incat pacientul moare prin insuficienta hepatica acuta (functiile normale ale ficatului sunt suprimate). Hepatita acuta etanolica se suprapune de regula pe un ficat cirotic, deci deja grav afectat ca functie, de unde evolutia severa in majoritatea cazurilor.

Daca evolutia este lenta, cu consum zilnic de alcool dar nu in cantitati foarte mari, ficatul se poate fibroza ajungandu-se la ciroza hepatica, cu toate simptomele si complicatiile ei.

1

In general, chiar si in acest stadiu , daca se stopeaza complet ingestia de alcool, se va produce un grad de regresie al cirozei.

Cele 3 forme ale afectarii hepatice produse de alcool poarta denumirea generica de boala alcoolica a ficatului (in engleza alcoholic liver disease).

Complicatiile steatozei alcoolice pot fi:

- sdr Zieve- la un consum acut exagerat de alcool la un dislipidemic apare icterul si usoara anemie hemolitica;

- hipertensiunea portala manifestata ca splenomegalie si trombocitopenie;

-  insuficienta hepatica acuta determinata de consum acut mare de alcool ;

-  cancerul hepatic (un mic procent din pacienti au acest risc, mai ales daca au si infectie hepatica cu virus C).

Diagnosticul steatozei alcoolice - se bazeaza pe istoricul pacientului in primul rand (evidentirea consumului crescut si indelungat de alcool), pe testele biochimice (sensibilitate mare pentru consumul cronic de etanol o au asocierea dintre macrocitoza - VEM din hemograma si GGT > 5 ori normalul). Transaminazele sunt normale/crescute de 2-3 ori normalul si pe aspectul ecografic (tomografia sau RMN nu sunt necesare).

Biopsia hepatica nu este necesara decat daca se suspicioneaza o hepatita acuta etanolica severa care necesita tratament .

Evolutia steatozei determinate de alcool- steatoza e complet reversibila la stoparea alcoolului. S-au descris insa cazuri cu evolutie la ciroza, dar putine. Hepatita acuta etanolica progreseaza de obicei spre ciroza iar forma severa are si o mortalitate mare.

Tratamentul- cel mai important pas este abstinenta.

- steatoza nu se trateaza decat prin stoparea consumul de alcool. Desigur, se pot administra hepatoprotectoare si regim igieno-dietetic daca persoana prezinta si alti factori de risc ca obezitatea sau diabetul. Hepatoprotectoarele fara incetarea consumului de alcool nu s-a dovedit ca ar aduce beneficii majore.

- hepatita acuta etanolica se trateaza doar in forma severa .

- ciroza se trateaza ca orice ciroza, cu mentiunea ca in cazul unei hepatite acute severe suprapuse pe o ciroza alcoolica si care nu raspunde la tratament, nu se indica transplantul hepatic. Acesta se poate face daca exista minim 6 luni de abstinenta din partea pacientului.

2. Steatoza determinata de obezitate, dislipidemie, diabet zaharat

Frecventa bolii este crescuta, in principal datorita alimentatiei bogate in calorii (fast-food) si lipsei de exercitiu fizic.

Cazul tipic este cel al unei femei de 40-50 ani, obeza, hipertensiva, diabetica. In ultimul timp insa, au aparut din ce in ce mai frecvent, cazuri la persoane tinere, sub 40 de ani, atat femei cat si barbati, care prezinta in plus si dislipidemie. In fapt, boala hepatica apare in cadrul asa-numitului sindrom metabolic definit ca prezenta a macar 3 din cele 5 criterii de mai jos:

-circumferinta taliei > 88 cm la femei si 102 cm la barbati;

-trigliceridele sangvine > 150mg%;

2

-HDL-Colesterol < 40 mg%;

-glicemia a jeun >110 mg%;

-TA >130/85 mmHg (tensiunea arteriala).

Leziunile hepatice sunt aceleasi ca si in cazul bolii hepatice alcoolice: steatoza, steato-hepatita nonalcoolica (denumirea in engleza este NASH- non-alcoholic steato-hepatitis) si ciroza. Numele generic al bolii hepatice produse in cadrul sindromului metabolic este NAFLD (non-alcoholic fatty liver disease= ficatul gras non alcoolic).

Evolutia leziunilor hepatice este urmatoarea:

Steatoza- cel mai frecvent stadiu-asimptomatica de obicei sau doar cu jena in partea dreapta, transaminazele fiind in limite normale sau crescute

Steato-hepatita (asocierea inflamatiei)- un procent relativ mic de pacienti cu steatoza vor ajunge in acest stadiu prin asocierea inflamatiei care duce la cresterea transaminazelor (TGP, TGO) dar acestea pot fi si normale. Poate fi de asemeni asimptomatica sau doar cu jena in dreapta. Estede dorit ca in acest stadiu sa se ia in serios regimul recomandat de medic precum si tratamentul pentru a nu se ajunge in stadiul urmator. Biopsia hepatica este singura care poate diferentia o steatoza simpla de steato-hepatita, insa nu este indicata de rutina.

Ciroza hepatica la un anumit procent mic de pacienti prin evolutia leziunilor, cu aparitia fibrozei. Ciroza hepatica prin steatoza nonalcoolica este rara, insa cum este dificil de apreciat care anume din pacientii diagnosticati initial cu steatoza vor dezvolta in timp ciroza (fie prin biopsie hepatica , fie prin teste scumpe gen Fibroscan- Fibrotest), este recomandabil sa se tina dieta si tratamentul medicamentos propus chiar de la stadiul initial (steatoza). Fibrotestul-Fibroscanul detecteaza cu acuratete buna fibroza semnificativa si daca cele 2 teste dau valori concordante, nu este necesara efectuarea biopsiei. Nu sunt insa validate.

Diagnosticul steatozei:

Explorarea cea mai la indemana este ecografia abdominala. De obicei este de ajuns pentru a pune diagnosticul. Uneori, cand aspectul ecografic nu e caracteristic pentru steatoza, tebuie facuta tomografia abdominala , RMN sau chiar punctia biopsie hepatica.

Dintre analizele de sange, transaminazele pot fi crescute. Trebuie exclus consumul de alcool (chiar daca pacientul neaga ingestia de alcool, analizele de sange evidentiaza GGT crescut si MCV-volumul eritrocitar mediu marit, aceste doua constante fiind cele mai frecvent crescute dar mai poate apare si trombopenia- scaderea numarului de trombocite, fara a exista ciroza), infectia cu virusi hepatitici B si C, bolile autoimune hepatice.

Complicatiile steatozei nonalcoolice:

-Ciroza hepatica la un grup restrans de pacienti, dar exista acest risc.

-Cancer hepatic atat pe ciroza cat si pe steato-hepatita, in proportii restranse.

-Complicatiile obezitatii, ale diabetului sau ale dislipidemiei.

Tratamentul:

Regim igieno-dietetic fara grasimi, cu calorii putine, cu efort fizic gradat.

Medicamente pentru dislipidemie, pentru diabet.

3

Ce presupune regimul alimentar?

Tratarea steatozei hepatice prin regim alimentar este esentiala, aceasta este parerea specialistilor din domeniu.

In cazul steatozei alcoolice, stoparea consumului de alcool reprezinta primul pas. Dieta celor afectati trebuie sa contina branza proaspata de vaci, sfecla rosie, salata de morcovi, carne de pasare. De asemenea, regimul zilnic trebuie sa contina neaparat o cantitate insemnata de alte legume si fructe. Alimentele interzise din acest regim alimentar sunt: grasimile de origine animala, carnea de porc, carnea de oaie, mezelurile, alimentele prajite, afumaturile si dulciurile. Alte recomandari se fac in ceea ce priveste orele de somn (minimum 8 ore), repetarea periodica a analizelor de sange, consumul mare de fructe si legume, efectuarea zilnica a exercitiilor fizice si repetarea ecografiei abdominale la 6-8 luni de la primul control. Medicamentele hepatotoxice, administrate fara recomandarea medicului, sunt complet interzise. Ele pot avea efecte adverse daca nu sunt administrate in mod corespunzator.

Dieta recomandata

Nu exista nici un tratament specific pentru vindecarea ficatului gras. In cazul in care cauza este consumul de alcool, se va renunta la acesta. Daca motivul il constituie obezitatea, se va initia un program de slabit prin care se va reduce greutatea corporala si se va preveni ingrasarea. Se vor evita anumite alimente, cum ar fi: painea, orezul alb, cerealele si zaharul concentrat. Persoanele diagnosticate cu ficat gras ar trebui sa manance alimente bogate in fibre, cu cat mai putine grasimi saturate si cu putine calorii. Mai mult, caloriile acestor alimente nu trebuie sa depaseasca 30% din totalul caloriilor zilnice.

Painea si cerealele

Pot fi consumate: paine din cereale integrale, biscuiti din grau integral, quinoa, orez brun, grau bulgur, fasole boabe. Painea alba ar trebui sa fie evitata.

Carne, legume si fructe

In cazul unor persoane ar putea fi suficient consumul carnii de pui fara piele, carnea de vita macra de vitel sau iepure slaba sau peste slab. Ar trebui sa se evite carnea rosie, bacon, carnea de porc, cremvustii, mezelurile, pestele gras cum ar fi tonul si somonul. Ar trebui sa se limiteze cantitatea de produse lactate consumate cum ar fi lapte, branza, unt, margarina si smantana. Galbenusul de ou ar trebui evitat, iar albusul de ou consumat de doua ori pe saptamana. Sunt permise din belsug fructele si legumele proaspete.

Proteine

Carnea slaba, fasolea, soia si fructele de mare contin proteine fara grasimi si pot fi consumate de catre cei care au ficatul gras.

Desert

Persoanele cu ficat gras ar trebui sa consume fructe proaspete la desert, in loc de prajituri, gogosi si alte produse de patiserie. Cei care au diabet, ar trebui sa urmeze regimul alimentar specific bolii. Diabeticii vor controla putin mai greu problema ficatului gras, trebuie sa acorde o atentie speciala acestei probleme si vor consuma doar alimente cu un continut scazut de glucide.

Supe si bauturi

Supa de legume (cartofi, broccoli, ardei, morcov) este indicata in cazul persoanelor cu ficat gras. Supa de varza ar trebui exclusa.

4

Mai mult, supa de pui nu este recomandata si nici supa de peste, ciuperci, de carne de vita. Alcoolul si bauturile carbogazoase ar trebui complet evitate. Este permis doar consumul ocazional, eventual, nu si cel regulat.

Folosind aceste repere, se pot pregati diverse meniuri pentru dieta persoanelor care au ficat gras. Pentru prepararea hranei se va evita folosirea de grasimi (mai ales cele saturate) sau prea mult ulei, dar si prajelile. Este recomandata folosirea uleiului de masline. Nu se vor depasi caloriile permise zilnic, iar activitatea fizica nu trebuie sa lipseasca.

Eliminarea alcoolului, regimul alimentar si exercitiile fizice vor atenua simptomele provocate de ficatul gras. De asemenea se va preveni ciroza hepatica sau chiar transplantul de ficat. Cu toate acestea, nu este indicata pierderea rapida in greutate, intrucat acest aspect ar putea inrautati situatia. Scaderea in greutate se va face lent si treptat si ar putea dura chiar si 6 luni sau mai mult.

Exemplu de meniu

Mic dejun: fulgi de ovaz cu lapte, o ceasca cu ceai;

Gustare: omleta cu albusuri de ou, o ceasca cu ceai de macese;

Pranz: supa de legume, carne de pui sau vita slaba, un cartof copt, fructe;

Gustare: branza telemea, ceai cu lapte;

Cina: peste fiert, piure de legume, ceai cu lapte;

Gustare: iaurt degresat.

Respectarea sfaturilor dietetice nu va contribui doar la imbunatatirea functiei ficatului ci si la scaderea in greutate, eliminarea toxinelor si instalarea unei stari de bine.

Principii generale de regim in boli de ficat:

Alimente permise

- Ciorbe si supe de carne de pui, vita, de legume, neprajite, de ovaz, de orez, gris, perisoare, galusti;

- Sote-uri si piureuri de legume - fasole verde, ardei gras, morcovi, dovlecei, gulii, conopida, spanac, salata verde, sfecla, rosii, sub forma de salate sau pregatite fara ceapa ori rantasuri si cu unt sau ulei nefiert;

- Cartofi natur, piure, copti in coaja cu putin unt sau ulei, cu branza de vaca;

- Carne fripta: pui, vita, iepure de casa, curcan, carne slaba, fara piele si grasime, peste slab alb rasol simplu sau impanat cu legume, perisoare sau chiftele fierte, peste slab, fiert, rasol cu legume;

- Mezeluri: sunca de Praga, cremwursti, parizer slab condimentat;

- Peste slab (salau, stiuca, biban);

- Grasimi: unt, ulei de floarea soarelui sau de masline neprajit;

- Oua fierte moi doua/saptamana albus sub forma de omleta in abur sau sufleuri, omleta dietetica;

- Sosuri fara grasime prajita, sos alb de rosii sau de zarzavat;

5

- Lapte si lactate: lapte dulce slabcu cafea, lapte batut, iaurt slab, kefir, branza dulce de vaca, cas, urda, telemea desarata;

- Paste fainoase de orice fel;

- Paine: paine veche de o zi, biscuiti simpli (populari), chifle, mamaliguta;

- Dulciuri si prajituri: pregatite cu putine oua si foarte putina grasime, prajituri uscate, prajituri cu miere, aluaturi fragede, tarte cu fructe sau marmelada, placinta cu mere sau branza dulce; gemuri, dulceturi, miere;

- Fructe crude, coapte la cuptor, compoturi, gem, jeleuri: mere, prune, citrice, fragi, capsuni, zmeura, pepene verde, struguri, smochine;

- Bauturi: apa plata - preferabil, sucuri si siropuri de fructe sau legume;

- Condimente: patrunjel, marar, leustean, dafin, cimbru, chimen, telina, lamaie, sar e normal daca nu este contraindicata - ciroza;

- Se recomanda 5-6 mese pe zi mai reduse cantitativ.

Alimente interzise

- Supe: supe grase de porc, rata, gasca, afumaturi;

- Ciorba de burta, fasole, afumaturi, porc;

- Legume: fasole si mazare uscata, varza, vinete, rosii in cantitati mari si necojite, ardei iute, ciuperci, ridichi, ceapa, usturoi, telina, praz, muraturile;

- Carne: de porc, rata, gasca, vanat, carnea prajita, carnea conservata prin afumare, mezeluri, sunca grasa, organe (creier, rinichi, ficat, plamani);

- Peste gras (nisetru, cega, somn, morun, sardele, heringi), icre de peste, raci, fructe de mare, peste afumat, conserve de peste;

- Grasimi: untura, slanina, kaiser si similare;

- Oua - omleta, ochiuri prajite, maioneza;

- Lapte si lactate: lapte gras,branzeturi fermentate, smantana;

- Paine: calda, paine neagra, biscuiti preparati cu grasime sau cacao;

- Dulciuri si prajituri: cu creme grase, pregatite cu oua, cacao, frisca ori grasime, tort, inghetata, ciocolata;

- Fructe cu coaja si samburi - nuci, alune, migdale, masline sarate;

- Condimente: piper, hrean, boia, dafin, mustar, otet;

- Bauturi: cafea, bauturi pe baza de cola, alcool (bere, vin, tuica, etc.), bauturi gazoase (daca exista meteorism);

6